GUIA CLINICA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

1. OBJETIVO

Proporcionar recomendaciones pertinentes para el manejo ambulatorio, integral y costo-efectivo del paciente con diagnostico de Enfermedad Diarreica Aguda.

2. DESCRIPCION 2.1 ALCANCE

La gua se refiere al manejo ambulatorio del paciente con diagnostico de enfermedad diarreica aguda en las unidades de Prestacin de Servicios Propias de COOMEVA Sector Salud.

2.2 TRMINOS Y DEFINICIONES

2.2.1 Diarrea aguda: Diarrea de menos cuatro semanas de duracin en su mayor parte duran menos de cuatro das. 2.2.2 Diarrea crnica: diarrea de ms de cuatro semanas de duracin se considera anormal tres o ms evacuaciones al da y el lmite superior de peso de las evacuaciones es de 200g/da.

2.3 JUSTIFICACIN La calidad en la prestacin del servicio, la tica del ejercicio profesional en el sistema de salud, la necesidad de disminuir los costos de no calidad, la seguridad que se debe brindar en la atencin de los usuarios, la normatividad del Programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad PAMEC y adicionalmente los procesos inherentes al cuidado y tratamiento, de los cuidados en salud ofrecidos por la organizacin, estn planeados teniendo en cuenta las Guas de Prctica

Clnica y/o Medicina Basada en la Evidencia que la institucin ha desarrollado, adoptado o adaptado.

La presente gua ha sido adaptada teniendo en cuenta el modelo de atencin de COOMEVA Sector Salud para EPS Y Medicina Prepagada.

2.4 POBLACIN OBJETO

Todo paciente afiliado a COOMEVA EPS o Medicina Prepagada con diagnstico de Enfermedad Diarreica Aguda que requiera atencin mdica a nivel nacional.

2.5 USUARIOS A LOS QUE ESTA DIRIGIDA LA GUA- ACTUALIZACIN Y VALIDACIN :

La gua fue adaptada por el equipo de Prestacin de servicios de COOMEVA Sector Salud quienes realizaron una revisin bibliografica del tema teniendo en cuenta Medicina Basada en la evidencia y el perfil epidemiolgico proporcionado por COOMEVA y su contenido ha sido validado por el grupo de especialistas de la red de prestadores propia de COOMEVA.

Permite orientar al equipo asistencial de las Unidades de Prestacin de Servicios en la atencin primaria de la patologa y su actualizacin se har cada tres aos por el equipo de expertos seleccionados por COOMEVA Sector Salud.

La determinacin de costos de no calidad que se pretende impactar con la elaboracin de la gua no tiene lnea de base, pero se puede obtener una referencia de su impacto con la determinacin del costo de la atencin de estos pacientes comparado con el periodo inmediatamente anterior del mismo ao y con el del mismo periodo del ao anterior.

Los beneficios de la gua se ven reflejados en la evaluacin de la pertinencia de ordenamientos en el comit de historias clnicas que debe evidenciar el manejo adecuado del paciente y el control efectivo de los costos

2.3 Definicin, etiologa y epidemiologa

Diarrea aguda: Diarrea de menos cuatro semanas de duracin en su mayor parte duran menos de cuatro das. Diarrea crnica: diarrea de ms de cuatro semanas de duracin se considera anormal tres o ms evacuaciones al da y el lmite superior de peso de las evacuaciones es de 200g/da. Cada ao ocurren mas de 450.000 hospitalizaciones a causa de gastroenteritis, lo que representa 1.5% de todas las hospitalizaciones de adultos. Diagnostico diferencial de diarrea aguda 4: infecciosa (bacteriana, viral, parasitaria), intoxicacin alimentara, medicamentos. En COOMEVA la Diarrea Aguda se encuentra como la primera causa de consulta en el servicio de Urgencias y como la quinta en el servicio ambulatorio. 2.4 Semiologa y exploracin fsica.

2.4.1 Semiologa

Duracin, frecuencia, sntomas de deshidratacin o prdida de volumen (sugiere una prdida elevada de lquidos a travs de heces), perdida aguda de peso (se correlaciona con volmenes elevados de prdida a travs de heces: si la rehidratacin es subptima). Caractersticas de las heces: sanguinolentas (cncer, enteropata inflamatoria) partculas de alimentos (mal absorcin, trastornos de la digestin, transito intestinal rpido), acuosas (proceso osmtico o secretor), moco (sndrome de colon irritable), pus (infeccin inflamacin). Relacin con el consumo de alimentos, si las evacuaciones se presentan durante el da o durante la noche (la diarrea nocturna que despierta a los pacientes sugiere una causa orgnica), urgencia fecal o incontinencia (sugiere un trastorno muscular o alteracin de la distensibilidad rectal) Sntomas asociados: dolor abdominal, flatulencia, distensin abdominal, clicos, fiebre, cambios de peso Es necesario diferenciar al sndrome de colon irritable de otras causas orgnicas y funcionales; el sndrome de colon irritable se caracteriza por dolor abdominal asociado con defecacin, consistencia variable de las heces, periodos de estreimiento o diarrea de larga evolucin (de inicio en la infancia), evacuacin de moco, exacerbacin de los sntomas por la tensin emocional.

Otros problemas mdicos o antecedentes personales patolgicos y quirrgicos: medicamentos, rgimen alimentario, viajes recientes, residencia urbana o rural, origen del agua que se bebe, ocupacin, orientacin sexual, consumo del alcohol o de drogas ilegales, abuso de laxantes (fijacin sobre la imagen corporal, peso) Diagnostico Diferencial De La Diarrea Crnica Diarrea acuosa crnica: Diarrea Inflamatoria Crnica: Diarrea grasa crnica: -Diarrea osmtica: laxantes osmticos (p.ej., Mg2, PO43- ,SO42+), mal absorcin de carbohidratos. -Diarrea secretora: sndromes congnitos (p. ej., clorhidrorrea congnita), toxinas bacterianas, mal absorcin ileal de cidos biliares, enteropata inflamatoria (colitis ulcerosa, enfermedad de colon, colitis microscpica [colitis linfoctica, colitis colagenosa], diverticulitis. -Vasculitis -Frmacos y benignos -Abuso de laxantes (laxantes estimulantes) -Trastornos de la motilidad y regulacin: diarrea despus de vagotomia, diarrea despus de simpatectoma, neuropata diabtica automtica, sndrome de colon irritables -Diarrea endocrina: hipertiroidismo, enfermedad de addison, gastrinoma, tumor productor de pptido intestinal de vasoactivo, somatostatinoma, sndrome de carcinoide, carcinoma medular de tiroides, mastositosis -Otros tumores: cncer colorrectal, adenoma velloso, linfoma -Diarrea secretora idioptica: diarrea secretora idioptica -Enteropata inflamatoria: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, diverticulitis, yeyunoileitis ulcerosa. -Enfermedades infecciosas: colitis seudo membranosa, infecciones bacterianas invasivas (p. ej., tuberculosis , Yersenia), infecciones virales ulcerosas (p.ej., citomegalovirus , herpes simple), infecciones parasitarias invasivas(p.ej., amebiasis, estrongiloidiasis ) -Colitis isqumica

-Colitis por radiacin -Neoplasia: cncer colorrectal, linfoma -Sndromes de mal absorcin: enfermedades de la mucosa (e. ej., enfermedad celiaca, enfermedad de Whipple), sndrome de intestino corto, diarrea despus de reseccin intestinal, proliferacin bacteriana en el intestino delgado, isquemia mesentrica. -Mala digestin: insuficiencia pancretica exgena, concentracin inadecuada de cidos biliares en la luz intestinal

Prevalencia de la diarrea crnica aproximadamente 5% 2.4.2 Exploracin fsica:

Aspecto general (toxico no toxico); valorar el estado del volumen circulante e hipertiroidismo. Exploracin de abdomen: ruidos intestinales, distensin abdominal, dolor a la palpacin, hepatoesplenomegalia Exploracin del aparato musculosqueltico (asociacin del sndrome de colon irritable con artritis) Exploracin vascular (resultados anormales sugieren vasculopata perifrica que afecta la irrigacin mesentrica). Linfadenopata (sugiere la presencia de SIDA o linfoma). Cambios cutneos (p. ej., enfermedad de Addison) 2.5 Estudios diagnsticos y valores de laboratorio1,2,4,6-9

2.5.1 Diarrea aguda:

Exmenes de sangre: cuadro hematico completo (anemia), qumica sangunea de siete elementos (trastornos de electrolitos) las pruebas serolgicas para amebiasis (si se sospecha) sern ordenadas por el medico especialista. Estudios de heces: leucocitos en heces (los coprocultivos con poca probabilidad reportaran una proliferacin de patgenos en ausencia de leucocitos fecales), huevecillos y parsitos en heces,

ELISA para Giardia (si existe la sospecha clnica) sern ordenanadas por el mdico especialista, bsqueda en las heces de Clostridium difficile (si el paciente recibi tratamiento con antibiticos en los ltimos tres meses o el paciente esta hospitalizado) Endoscopia Sigmoidoscopia flexible, ser ordenada por el medico internista para obtener biopsia de la mucosa en pacientes con estado toxico, con evacuaciones sanguinolentas o con diarrea aguda persistente al manejo instaurado por el medico especialista. Colonoscopia en pacientes con SIDA a fin de valorar el colon derecho ,sern ordenados por el medico tratante del centro de excelencia Radiologa: placas de abdomen para valorar el contenido de heces, colitis, evidencia de leo o megacolon. 2.5.2 Diarrea crnica: misma valoracin que para la diarrea aguda

Estudios en heces: recoleccin aleatoria o programa de heces (de preferencia programada para calcular el volumen de las evacuaciones), medicin de sodio y potasio en heces. Formula para calcular el desequilibrio osmtico en heces: desequilibrio osmtico en heces= (290 mOsm/kg 2 x ([Na]+[K]). Un desequilibrio osmtico pequeo (< 50 mOsm/kg) sugiere exceso de agua retenida en heces por absorcin incompleta de electrolitos, como se observa en las diarreas secretoras. Un desequilibrio osmtico grande sugiere diarrea osmtica por la ingestin de material mal absorbido La osmolalidad de las heces se eleva una vez que se obtiene la muestra a causa de la degradacin bacteriana; este resultado no es til para calcular el desequilibrio osmtico en heces. Un PH bajo en heces indica mal absorcin de carbohidratos La prueba de sangre oculta en heces, leucocitos u otros estudios como medicin de lactoferrina fecal, sirven para valorar diarrea inflamatoria o cncer. Grasa en heces (cuantitativa o cualitativa) contenido de grasa en heces superior a 10% sugiere insuficiencia pancretica exgena La esteatorrea (valorada por medio de la tincin de Sudn) sugiere mal absorcin en el intestino delgado. Se buscan laxantes si se sospecha abuso de estas sustancias

Perlas para el diagnostico de los tipos de diarrea

Diarrea secretora Diarrea osmtica Diarrea inflamatoria Esteatorrea

Alteracin de la absorcin de agua y sal Aeromonas y Pleisiomonas pueden causar diarrea secretora y requieren cultivos especiales.

Se necesitan estudios de laboratorio especiales para encontrar coccidias y microsporidios en heces.

Biopsia de intestino delgado en busca de otros patgenos o cultivos de aspirado de intestino delgado para valorar la proliferacin bacteriana.

Transito intestinal, endoscopia con biopsia, TC de abdomen en busca de anormalidades estructurales (intestino corto, fistula, enfermedades de la mucosa, enteropata inflamatoria, tumores) Ingestin de magnesio (Mg)

-La excrecin de mas de 15 mmol o 30 mEq de magnesio al da en heces o de magnesio en el liquido de las heces >45 mmol/L o 90mEq/L sugieren el diagnostico.

-Intencional (abuso de laxantes).

Inadvertida (anticidos, complementos de minerales)

-Mal absorcin de carbohidratos

Se observa despus del consumo de lactosa en casos de deficiencia de lactosa, ingestin de sorbitol o manitol fructosa o uso de acarbosa en diabticos. Se buscan leucocitos o sangre en heces.

Se buscan problemas estructurales con transito intestinal en la TC, o endoscopia (tubo digestivo alto, bajo o ambos) con biopsia segn sea apropiado

La causa infecciosa mas comn es Clostridium difficcile, citomegalovirus, amebiasis y tuberculosis

La esteatorrea es ocasionada por trastornos en la utilizacin, digestin o absorcin de grasa.

7 g de grasas en heces, >9% de grasa ingerida en 24 horas.

No obstante, la esteatorrea puede observarse en diarrea de otras causas.

La excrecin de grasa fecal de 7 a 14 g/24 h tienen baja especificidad para alteracin de la absorcin de grasa en pacientes con diarrea

-Los rangos antes de mencionados deben ajustarse para pacientes con diarrea, dada la disminucin de grasa en la dieta que ha menudo se observen en estos pacientes,

2.6 Guas para el manejo agudo

Administracin de lquidos y electrolitos por va oral e intravenosa Antibiticos empricos en pacientes con alta probabilidad de causas infecciosas agudas antes de la realizacin de pruebas (p. ej., alta prevalencia de un patgeno particular en una poblacin, contacto con individuos enfermos, viajes recientes) Antibiticos empricos en pacientes txicos en los que se sospecha una causa infecciosa aguda. Antidiarreicos (loperamida, difenoxilato con atropina). No existen datos definitivos que sugieren que el uso de estos frmacos mejore la eliminacin del agente patgeno en la diarrea infecciosa aguda. En la diarrea crnica no esta justificado administrar un ciclo de metronidazol o de una fluroquinolona antes de realizar un estudio amplio. El uso de sustancias fijadoras de cidos biliares o el tratamiento de sustitucin de Enzimas pancretica puede ser diagnostica y teraputica para pacientes con esteatorrea Para pacientes con diarrea crnica sin tratamiento eficaz puede iniciarse tratamiento con opioides para el control de los sntomas (se inicia con dosis baja y se realiza el ajuste con lentitud, segn sea necesario). Los agentes formadores de masa como el psyllium o sustancias con fibra, pueden modificar la consistencia de las heces 2.7 Precauciones en la atencin a pacientes

El Tratamiento del paciente ambulatorio involucra el uso de Suero oral de forma enrgica El tratamiento inicial del paciente hospitalizado es con administracin enrgica de lquidos y electrolitos El interrogatorio y exploracin fsica amplios son fundamentales para el diagnostico y tratamiento apropiados El uso del buen juicio clnico para solicitar las pruebas diagnosticas apropiadas tan pronto como sea posible durante la hospitalizacin, hace mas expedito el diagnostico y el tratamiento 2.8 Antibiticos recomendados segn patgeno2

PATGENO

RECOMENDACIONES PARA ADULTOS

Shigella Ciprofloxacino 500 mg dos veces al da. Tratamiento 1-3 das.

(Alternativa Trimetoprim/sulfametoxazol).

Salmonella, especies no-typhi Trimetoprim/sulfametoxazol, quinolona durante 5-7 das.

E. coli Ciprofloxacino tratamiento 1-3 das, 500 mg dos veces al da.

Alternativo trimetoprim/sulfametoxazol

Yersinia Doxiciclina y aminoglucosidos. Alternativo trimetoprim/sulfametoxazol.

Vibrio cholerae

Dosis nica de doxyciclina, 300 mg. Tetraciclinas 500mg 4 veces al da durante 3 das. Alternativa dosis nica de Ciprofloxacino.

C. difficile Metronidazol 10 das, 250 mg 4 veces al da; hasta 500 mg 3 veces al da.(infeccin grave, referir a segundo nivel de atencin).

Giardia Metronidazol 7-10 das, 250 a 750 mg 3 veces al da.

E. histolytica Metronidazol, 5-10 das, 750 mg 3 veces al da.

2.8.1 Manejo de Competencias:

Actividades de Promocin y Prevencin:

Para asegurar resultados efectivos en el tratamiento de la EDA, es recomendable que el mdico general explique cuidadosamente los riesgos de un cuidado incorrecto de esta enfermedad.

La mayora de los episodios de diarrea manejados adecuadamente evolucionan favorablemente y se auto limitarn. La mayora de las muertes ocurren en el hogar como consecuencia del manejo inadecuado o sobre uso de antibiticos, al auto prescripcin y a la poca importancia que el paciente da a la hidratacin oral. Se ha documentado que el uso de medicamentos contraindicados (antidiarreicos, antimicrobianos, y antiemticos) es en promedio, dos a cuatro veces ms frecuente que el uso de hidratacin oral.5 Hacer nfasis en la relacin mdico-paciente en cuanto a escuchar las inquietudes del paciente y explicar la historia natural de las diarreas, as como, de los datos de alarma. Explicar al paciente que la gran mayora de las diarreas se auto limitan y no todas requiere de tratamiento antimicrobiano. Reforzar la importancia del apego al tratamiento, particularmente la hidratacin oral. Estar atento a las dudas post-tratamiento para garantizar una evolucin satisfactoria y solicitar al paciente que regrese al servicio de salud dentro de las 48 horas posteriores para evaluar su evolucin. Explicar al paciente que los antibiticos mal aplicados pueden traer mayores complicaciones. La primera herramienta para el diagnostico ambulatorio es la historia clnica con la aplicacin de una buena anamnesis y un examen fsico adecuado en el que se establezca claramente el grado de deshidratacin del paciente y otros signos que puedan orientar el tratamiento. El estado de hidratacin y la tolerancia de la va oral del paciente orienta el manejo de tipo ambulatorio u hospitalario En el manejo ambulatorio las sales de rehidratacin oral son las que tienen mayor evidencia de efectividad en el control de la enfermedad, fraccionar la dieta en pequeas cantidades varias veces al da y evitar alimentos con lactosa o cafena En pacientes con deshidratacin severa o con marcada intolerancia de la va oral el tratamiento debe ser hospitalario por lo que se debe remitir al servicio de urgencias. El uso de antidiarreicos depende de la frecuencia de las deposiciones y su uso se limita como mximo a tres das de forma inicial.

El uso de antibiticos se recomienda cuando la sospecha de infeccin bacteriana se sustenta por historia clnica y exmenes de laboratorio como cuadro hematico o coproscopia. El de eleccin es el trimetroprim sulfa metoxasol por 7 das y de ciprofloxacina por 5 das en diarrea del viajero. Para el manejo de la amibiasis el medicamento de eleccin es el metronidazol durante 7 das en dosis de 500 mg cada 8 horas. Los errores de tratamiento estn relacionados con una prctica clnica incorrecta Los ms frecuentes son:

Deficiente comunicacin entre el personal de salud y los pacientes. No identificar los factores de mal pronstico. No utilizar la prescripcin de terapia de hidratacin oral (slo se indica en 32 a 35% de los casos) 10 Prescribir medicamentos injustificadamente (el 70 a 82% de los casos reciben antibiticos) 11 Prescribir ayuno o dietas restrictivas (entre el 28 a 43% de los casos). Usar en forma injustificada y prolongada la va intravenosa. No trasladar al hospital de segundo nivel los casos complicados. Evitar la polifarmacia en el tratamiento de la EDA. 3. Bibliografa

Dupont HL. Guidelines on acute infectious diarrhea in adults. Am J Gastroenterol 1997;92:1962 2. Fine KD, Schiller LR. AGA technical review on the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology 1999;116:1464 3. Talley NJ, Weaver AL, Zinsmeister AR, at al. Self reported diarrhea: What does it mean? Am J Gastroenterol 1994;86:1160 4. Sciller LR. Diarrhea. Med Clin North Am 2000;84:259 5. Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, et al. Funtional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut 1999;45(Suppl 2): 43.

6. Siletti RP, Lee G, Ailey E. Role of stool screening tests in diagnosis of inflammatory bacterial enteritis and in selection of specimens likely to yield invasive enteric pathogens. J Clin Microbiol 1996;34:1161 7. Brar HS, Surawicz CM. Pseudomembranous colitis: A upate. Can J Gastroenterol 200;14:51 8. Fine KD, Fordtran JS. The effect of diarrhea on fecal fat excretion. Gastroenterology 1992;102:1936 9. Simko V. Fecal fat microscopy: Acceptable predictive value in screening for steatorrhea. Am J Gastroenterol 1981; 75:204 10. Wingate D; Phillips SF; Lewis SF; Malagelada FR et al. Guidelines for the management of acute diarrhea in adults byself-medication. Pharmacol Ther. 2001,15(6): 773-82. 11. K Armon, T Stephenson. An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management. Arch DisChild, 2001;85:132-142 4. Medicina Basada en la Evidencia:

Cada una de las referencias tienen los siguientes smbolos precedindolas, estos hacen referencia al nivel de evidencia de la siguiente forma:

Representan estudios prospectivos bien diseados, estudios de distribucin al azar y meta anlisis. Representan estudios prospectivos y retrospectivos con menor rigor. Seala informacin de consenso general. Esta gua no fue elaborada para la atencin de pacientes individuales, el cual puede ser solo determinado por personal competente de acuerdo a la informacin clnica respecto del caso y esta sujeto al avance cientfico y tecnolgico. No obstante, se recomienda que las desviaciones significativas a las recomendaciones de la gua o cualquier otro protocolo derivado de ella se sustenten debidamente en la historia clnica individual. Es necesario considerar que muchas de las prcticas sobre las que no existe evidencia pueden ser eficaces y quiz nunca se generen evidencias cientficas para su uso.