POLITRAUMATIZADO ORTOPDICO NAS UNIDADES DE URGNCIA E EMERGNCIA
BATATAIS 2006
WESGLER JACINTO
CONDUTAS DO ENFERMEIRO NO ATENDIMENTO AO POLITRAUMATIZADO ORTOPDICO NAS UNIDADES DE URGNCIA E EMERGNCIA
Monografia apresentada ao Centro Universitrio Claretiano para a obteno do ttulo de bacharelado e licenciatura em Enfermagem sob a orientao da enfermeira docente Zigmar Borges Nunes.
BATATAIS 2006
Injusto eu seria se no dedicasse essa conquista a minha famlia, pois se eles no sonhassem junto comigo a chegada desse momento, seria impossvel que tudo se tornasse realidade. Portanto mame, papai, minhas irms, meu cunhado e meus sobrinhos: essa vitria no somente minha e sim de todos ns... Amo muito vocs...
Minha eterna gratido a todos que, de alguma forma, contriburam, direta ou indiretamente, em todos os aspectos para que eu alcanasse esse triunfo. Primeiramente, a Deus por dar me a oportunidade de viver, me proporcionando o dom e a misso de lutar pela manuteno da vida humana. minhas madrinhas Nossa Senhora de Aparecida e Santa Rita de Cssia, pelas suas intercesses junto a Deus para que vrias graas pudessem ser alcanadas a fim de que essa graduao fosse concluda. minha herona me Maria Umbelina, que no mediu nenhum esforo para que eu desfrutasse desse momento, sendo ela a principal responsvel deste acontecimento to especial na minha vida. Ao meu pai Jos Jacinto, pelo seu idealismo e por estar sempre pronto a oferecer seu carinho paterno e suas oraes. minha irm Drrreana e meu cunhado Rodrigo, pela tamanha receptividade de me ter como um dos seus filhos no decorrer desse curso. minha irm Katielle, pela dedicao durante toda essa luta. Aos meus sobrinhos Kamilla, Maria Gabriela e Samuel, por serem a minha fonte de inspirao nessa caminhada. Aos meus tios Jos Alves e Nvia, que foram meu verdadeiro suporte, tanto espiritual quanto em outros aspectos, para que esse sonho se realizasse. Ao amigo Daniel Machado (Dany), pela motivao constante e pelo acolhimento quando muito precisei. Ao Sr. Francisco e Dona Irene, pela ateno fraterna em vrios momentos. galera da repblica Mukifo pela fora e pacincia, em especial ao colega Leandro. Aos colegas de trabalho que foram a minha segunda famlia nesses quatro anos de luta. Aos colegas de faculdade, pelo companheirismo neste trajeto acadmico. minha orientadora Zigmar, pela gentileza de ter atendido o meu pedido de me direcionar na confeco dessa monografia. Por fim, agradeo a muitos que apesar de no serem citados, colaboraram com mais essa vitria... Dessa forma, s me basta reconhecer de corao e, com intensa emoo, dizer:
MUITO OBRIGADO!!!
RESUMO
A enfermagem uma cincia humana com campo de conhecimento, fundamentao e prtica de cuidar de seres humanos, que abrange do estado de sade ao estado de doena, dotada pela criatividade, sensibilidade, observao aguada e improvisao, com coordenao assumida por enfermeiros preenchidos pelos papis de assistencialista, de lder e de pesquisador. Uma vez aumentado a demanda e a complexidade dos atendimentos de sade, deu-se a necessidade de fracionar esse servio em diversas reas, surgindo assim, entre elas, a unidade de urgncia e emergncia e, conseqentemente, o enfermeiro emergencialista. Assim, traando o perfil epidemiolgico dos pacientes usurios desses servios em alguns estudos recentes, notrio que a maioria refere-se aos politraumatizados com o comprometimento principalmente do sistema musculoesqueltico. Dessa forma, isso induz o enfermeiro dessas unidades, mediante situaes muitas vezes crticas, a usufruir conhecimentos tcnico-cientficos para uma sistematizao da assistncia de enfermagem rica, segura e eficaz, objetivando a minimizao de seqelas incapacitantes e a ausncia de complicaes que podem levar a vtima letalidade. Com a finalidade de contribuir para a educao desses profissionais, esse trabalho foi iniciado em janeiro de 2005 por meio de uma reviso de literatura de 38 bibliografias dos dez ltimos anos (1996-2006) referente temtica proposta.
Palavras-chave: Enfermagem de Emergncia. Unidade de Urgncia e Emergncia. Politraumatizado. Ortopedia. Traumatologia.
ABSTRACT
The nursing is a human science being with knowledge field, recital and practical to take care of human beings, that it encloses of the state of health to the illness state, endowed for the creativity, sensitivity, sharpened comment and improvisation, with coordination assumed for nurses filled for the assistance papers, of leader and researcher (FIGUEIREDO, 2005; LIMA apud FIGUEIREDO, 2005). An increased the demand and the complexity of the attend of health, was given to it a necessity of fraction this service in diverse areas, appearing, between them, the unit of urgency and emergency and, consequently, the nurse emergency. Tracing the epidemiologist profile of the using patients of these services in some recent studies, he is well- known that the majority mainly mentions the multiple traumatism to it with the compromise of the muscle skeletal system. Of this form, this induces the nurse of these units, by means of situations many critical times, to usufruct technician-scientific knowledge for a systematization of the assistance of rich nursing, efficient insurance and, objectifying the minimun of incapacity sequels and the absence of complications that can take the victim to the lethality. With the purpose to contribute for the education of these professionals, this work was initiated in January of 2005 by means of a revision of literature of 38 bibliographies of the ten last years (1996-2006) referring to thematic the proposal.
Keywords: Nursing of Emergency. Unit of Urgency and Emergency. Patients Multiple Traumatism. Orthopedics. Traumatology.
SUMRIO
INTRODUO............................................................................................................................10 CAPTULO I.................................................................................................................................12 1. O Enfermeiro na Unidade de Urgncia e Emergncia: Princpios Fundamentais............12 1.1 O enfermeiro emergencialista...................................................................................................12 1.2 As unidades de urgncia e emergncia.....................................................................................17 1.3 O processo de enfermagem nas unidades de urgncia e emergncia.......................................21 CAPTULO II...............................................................................................................................25 2. O Paciente Politraumatizado: Algumas Consideraes........................................................25 2.1 Abordagem inicial do enfermeiro na estabilizao do politraumatizado.................................27 2.1.1 Avaliaes e intervenes primrias.....................................................................................29 2.1.2 Avaliaes e intervenes secundrias.................................................................................30 2.2 Os efeitos sistmicos do trauma...............................................................................................33 CAPTULO III ............................................................................................................................38 3. A Sistematizao da Assistncia de Enfermagem Frente ao Politraumatizado Ortopdico nas Unidades de Urgncia e Emergncia...........................................................38 3.1 Anamnese ortopdica...............................................................................................................39 3.2 Exame fsico ortopdico...........................................................................................................41 3.2.1 Inspeo.................................................................................................................................41 3.2.2 Palpao................................................................................................................................43 3.3 Diagnsticos de enfermagem possveis no politrauma ortopdico..........................................46
3.4 Planejamentos e implementaes relacionados ao politrauma ortopdico...............................49 3.5 Evoluo...................................................................................................................................51 DISCUSSO ................................................................................................................................53 CONSIDERAES FINAIS ......................................................................................................60 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.......................................................................................63
Nada pode se opor a um homem que deseja continuar vivendo Franz kafka 10 INTRODUO
Os cuidados prestados ao paciente, de qualquer patologia, so diretamente atribudos a profissionais de enfermagem, seja eles enfermeiros, tcnicos ou auxiliares de enfermagem. Como lder na assistncia de enfermagem ao paciente, o enfermeiro deve coordenar a sua equipe visando cuidados especficos e qualitativos a fim de proporcionar um tratamento eficaz com ausncia de complicaes. No atendimento ao politraumatizado ortopdico nas unidades de urgncia e emergncia, isso no diferente, o enfermeiro deve usufruir conhecimentos tcnico- cientficos para que o trajeto teraputico, juntamente com uma conduta ideal a esse paciente chegue ao resultado esperado. Com isso, indispensvel que uma postura eficiente e atenciosa de toda a equipe de enfermagem com esse tipo de paciente seja introduzida nas unidades de urgncia e emergncia para repelir, ao mximo, desabonos ao tratamento. Diante disso, foi inspirada a temtica desse Trabalho de Concluso de Curso somado pela minha prtica profissional trabalhando por quatro anos, como auxiliar de enfermagem, numa unidade de urgncia e emergncia de um hospital privado de uma cidade do interior do estado de So Paulo que possui cerca de 80.000 usurios conveniados, donde vivenciei o despreparo dos profissionais da enfermagem no atendimento ao politraumatizado ortopdico. Alm disso, outros fatores tambm foram motivadores para o investimento nesse tema como: a falta da disciplina de ortopedia e traumatologia na grade curricular do curso de graduao em enfermagem; a escassez de estudos cientficos destinados enfermagem ortopdica; e, principalmente, a minha vocao pela temtica. Essa monografia foi iniciada em janeiro de 2005 e concluda em novembro de 2006, com o objetivo primordial de realizar uma reviso de literatura acerca do planejamento da assistncia de enfermagem ao politraumatizado ortopdico nas unidades de urgncia e 11 emergncia, a fim de fornecer, ao enfermeiro e sua equipe, a aquisio de conhecimentos e o aprimoramento de tcnicas e cuidados prestados esses pacientes, visando a qualificao da assistncia de enfermagem nessa rea. Assim, dentro desse contexto ortopdico, o profissional de enfermagem que apreciar esse trabalho, poder buscar subsdios na execuo de procedimentos e cuidados direcionados s vitimas portadoras de politraumas ortopdico, bem como capaz de orientar ao paciente e seus familiares envolvidos no tratamento, dando-lhes o suporte necessrio. O referencial terico foi elaborado em 23 meses, utilizando a metodologia de reviso literria de assuntos referente enfermagem, unidade de urgncia e emergncia, politraumatizado geral, ortopedia e traumatologia. Para isso, foram selecionadas, analisadas e utilizadas nesse trabalho o total de 35 bibliografias (16 livros 46%, 17 artigos cientficos 48%, e 2 textos da internet 6 %) delimitadas no perodo que compreende do ano de 1996 a 2006. Dessas, 32 referncias (16 livros, 14 revistas e 2 jornais) foram encontrados por busca manual em vrias fontes como bibliotecas (Centro Universitrio Claretiano de Batatais/SP CEUCLAR, Universidade de Franca/SP UNIFRAN, Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo USP, e Hospital Unimed de Franca/SP), emprstimos de profissionais da sade e acervo prprio. As outras 3 bibliografias restantes (1 revista eletrnica e 2 textos) foram localizadas atravs de pesquisa digital na internet em sites cientficos como BIREME, LILACS, SCIELO e sites especializados. Vale ressaltar que, apesar de uma busca intensiva e detalhada, no foi possvel encontrar estudos especficos sobre a atuao do enfermeiro nos politraumas ortopdicos nas unidades de urgncia e emergncia, o que muito dificultou a elaborao dessa monografia.
12 CAPTULO I
O Enfermeiro na Unidade de Urgncia e Emergncia: Princpios Fundamentais
1.1 O enfermeiro emergencialista
H mais de 145 anos, Florence Nightingale contrariou as regras tradicionais de sua famlia manifestando interesse de freqentar hospitais e exercer atividades que, naquela poca, no fosse para moa direita, pois, nessa poca, a enfermagem estava apenas nascendo e Nightingale no poderia, nem de longe, imaginar as complexidades dos hospitais e dos servios dos dias atuais (WARNER apud FIGUEIREDO, 2005). Em 1970, a classe da enfermagem j representava o grupo de profissionais do sistema de atendimento sade colaborando para que, em 1986, surgisse a lei 7.498 que regulamenta o exerccio profissional da enfermagem (FIGUEIREDO, 2005; COFEN, 2006). Lima apud Figueiredo (2005) conceitua que a enfermagem uma cincia humana, de pessoas e experincias, com campo de conhecimento, fundamentao e prtica de cuidar de seres humanos, que abrange do estado de sade ao estado de doena, mediado por transaes pessoais, profissionais, cientificas, estticas, ticas e polticas. Dessa forma, a enfermagem resume-se como a arte de cuidar, no qual os profissionais criam as condies para que o cliente se recupere. O executor da arte um artista. Assim, como artista na assistncia sade, o enfermeiro deve se dispor de quatro caractersticas: criatividade, sensibilidade, observao aguada e 13 improvisao (ARNHEIN apud FIGUEIREDO, 2005). A criatividade basicamente formar, provendo de meios para a prpria sobrevivncia, encontrando solues para os problemas que surgem. A sensibilidade corresponde percepo das influncias emitidas pelo meio pela utilizao de todos os sentidos. J a observao aguada refere capacidade de viso alm daquilo que est sendo mostrado. E a improvisao caminha junto com a criatividade, e se caracteriza pela capacidade de interpretao e organizao imediata atravs de recursos disponveis, sem nus para o indivduo. Para poder usufruir sua qualidade de artista, o enfermeiro deve estar completamente preenchido por uma bagagem de conhecimento e tcnicas para imprimir um carter mais realista sua obra, proporcionando um cuidado que produza sade e controle das doenas, respeitando os princpios ticos e cientficos aprendidos (SILVA apud FIGUEIREDO, 2005). Na busca incessante da perfeio, parecem esquecer que a imperfeio quem ensina, uma vez que arte , antes de tudo, um incessante experimentar. O que possvel verificar na enfermagem, bem como nas suas funes e competncias, que no se pode exercer a profisso sem saber os fundamentos cientficos e especficos que norteiam a prtica do cuidado, e nem fazer sem saber o porqu (FIGUEIREDO, 2005). Alm disso, as articulaes entre o grupo de enfermagem e outras equipes devem ser evidentes, uma vez que o sujeito do cuidado nico. De acordo com Figueiredo (2005), a articulao entre todos os profissionais importante e necessria, considerando as diferenas, o saber cientfico, as atribuies e hierarquias. Com isso, primeiramente, o enfermeiro deve saber distinguir as suas funes dentro de sua prpria equipe, diferenciando o seu papel em relao ao tcnico e auxiliar de enfermagem, e, posteriormente, diferenciar as suas atribuies de outros profissionais como, por exemplo, o mdico. O enfermeiro, por sua vez, direciona a assistncia na qual uma parte de seu trabalho 14 independente e, a outra, depende da colaborao de seu grupo e de outras equipes. Essa dependncia parcial torna importante a articulao, o que propiciar um cuidado de qualidade devido interdisciplinaridade, ou seja, a juno de todos os profissionais com conhecimentos e atribuies distintas favorecem um prognstico satisfatrio pela grande bagagem cientfica adquirida pela equipe. Dessa forma, o profissionalismo, encarado de forma tica, passa a ter um valor extremo dentro do contexto atual da enfermagem, e, qualquer ao do enfermeiro, passa a ser contextualizada como fundamental no processo de cuidar, pois a no execuo de um ato ou etapa do cuidado, prejudicar aquele que est em primeiro plano, o paciente. Na interdisciplinaridade, a equipe de enfermagem no atua sozinha. J unto, formando a equipe multidisciplinar, compartilham os profissionais da rea de medicina, farmcia, servio social, fisioterapia, psicologia, nutrio, fonoaudiologia, terapia ocupacional e servio de apoio. Na sua essncia, a equipe de enfermagem presta cuidados diretos e indiretos ao paciente por uma variedade de mtodos organizacionais sob superviso do enfermeiro envolvido em todo o processo (FIGUEIREDO, 2005). Para Smeltzer e Bare (2000), o enfermeiro, em qualquer setor de atuao, tem trs papis fundamentais: o papel assistencial, que engloba a capacidade de promover aes procedimentais atendendo as necessidades de cuidados diretos ao paciente; o papel de lder, que envolve os poderes de deciso, relacionamento, persuaso e facilitao; e o papel de pesquisador, que tem a funo de contribuir para a prtica cientfica da enfermagem. Dessa forma, embora cada papel tenha a sua responsabilidade prpria, eles se relacionam entre si e so encontrados em todos os campos da enfermagem. Alm disso, eles so estruturados para atender os cuidados imediatos e futuros, assim como as necessidades dos consumidores de cuidados de sade pacientes que so receptores dos cuidados de enfermagem. 15 Atualmente, a enfermagem est se adaptando para atender as mudanas nas expectativas e necessidades da sade, adotando medidas para melhorar a distribuio dos servios de sade e diminuir os custos da assistncia (SMELTZER; BARE, 2000). Uma dessas mediadas a ampliao do papel do enfermeiro, percebido pela abertura de vrios cursos de especializao acadmica, educao continuada e pela criao do processo de enfermagem, o que favorecem para o crescimento dessa profisso devido ao fornecimento de conhecimento em atacado a esses profissionais, tornando-os estrategistas cientficos e colaboradores no sucesso do processo sade-doena. Os servios de enfermagem so to diversificados que impossvel conseguir prtica e eficincia em todos os aspectos. Como uma parte especializada da enfermagem, o servio de emergncia no uma novidade. H muitos anos, os enfermeiros de emergncia entendem que numa melhoria de seu servio e o reconhecimento da importncia de seu papel so fatores essenciais para a qualidade do atendimento nos hospitais e nas comunidades (WEHBE; GALVO, 2001). Ao contrrio do que acontecia antigamente, hoje, o grau de conhecimento, habilidade e capacidade dos enfermeiros de emergncia reconhecido. Os enfermeiros so parte da equipe que presta servios sade, e tm correspondido ao que deles se espera, conquistando o seu lugar como hbeis profissionais especializados no atendimento de emergncia. O enfermeiro emergencialista, como a prpria nomenclatura diz, aquele habilitado para trabalhar no campo de tratamento de urgncia e emergncia. A organizao e as normas desse departamento determinam sua eficincia, mas um enfermeiro bem treinado deve ser capaz de proporcionar tratamento de emergncia, fazer a avaliao e executar um plano de ao. Diante disso, o enfermeiro da unidade de urgncia e emergncia so lderes, professores, conselheiros e coordenadores ( WEHBE; GALVO, 2001). Como coordenadores podem completar com eficincia os esforos dos administradores, dos mdicos, dos auxiliares e dos departamentos 16 pblicos no atendimento de emergncia. Alm disso, o enfermeiro emergencialista uma parte vital e integrante da equipe, pois se ele for inadequado ou incompetente, a eficcia da equipe diminui e o paciente sofre sem necessidade. As funes da enfermagem de emergncia so independentes, interdependentes e de colaborao, e todo enfermeiro deve conhecer as limitaes legais de suas atribuies e conservar-se dentro delas (FIGUEIREDO, 2005). Dessa forma, seu trabalho junto com os mdicos e outros profissionais da unidade de urgncia e emergncia deve ser amistoso, respeitando as competncias da classe alheia e acreditando que o sucesso do indivduo depende da qualidade e dos esforos de todo o grupo. Alm disso, para promover a melhora dos servios de emergncia, o enfermeiro emergencialista ter de conscientizar do seu prprio potencial na execuo do servio, tomando decises referente s suas atividades como ativo diretor da equipe. Devido contnua escassez de mdicos e a localizao geogrfica defeituosa dos existentes, as atribuies do enfermeiro do servio de emergncia dependero do local em que ele exerce o seu trabalho. As leis que determinam a esfera de suas atividades variam de estado para estado, e os decretos que regulam a profisso dos enfermeiros registrados esto sendo expandidos para definir o seu papel mais amplo, o que leva ao aumento das responsabilidades desses profissionais no servio de emergncia (VIEIRA; FIGUEIREDO; PORTO, 2004; COFEN, 2006). Outro fator colaborativo para essa situao se deve tendncia nacional de tornar acessvel um servio mdico de melhor qualidade e eficincia de enfermagem nos servios de emergncia. Como alicerces no tratamento de emergncia, os enfermeiros tm conhecimentos e prticas que os habilita coordenar a Unidade de Urgncia e Emergncia. Alm disso, a expanso do seu papel, os permite obter a histria do paciente, fazer exames fsicos e executar tratamentos, aconselhando e ensinando a manuteno da sade e orientando os enfermos para a continuidade do tratamento e medidas vitais (ALFARO-LEFEVRE, 2005). 17 Poucas profisses como a medicina e a enfermagem tm, inerente, o relacionamento de causa e efeito. Quando aceito, o trabalho de lidar com vidas humanas uma obrigao importante, e o enfermeiro deve estar sempre preparado, procurando se instruir constantemente e praticar, para estar ao nvel dessa importncia, sobretudo na Unidade de Urgncia, onde os problemas de sade surgem com mais freqncia e complexidade (WEHBE; GALVO, 2001). Afinal, sem o apoio da enfermagem, esse departamento no pode atender aos seus pacientes como de direito constitucional.
1.2 As unidades de urgncia e emergncia
A Organizao Mundial da Sade tem a definio de que o hospital a representao do direito inalienvel que o homem tem de ter sade e o reconhecimento formal por parte da comunidade de sua responsabilidade em prover meios que o conservem sadio ou que lhe restaurem a sade perdida (FIGUEIREDO, 2005). Quanto finalidade, o hospital parte de uma organizao mdica e social, cuja funo bsica consiste em proporcionar populao assistncia mdica integral, curativa e preventiva, sob quaisquer regime de atendimento, inclusive o domiciliar, contribuindo-se tambm em centro de educao, capacitao de recursos humanos e de pesquisa em sade, bem como encaminhamento de pacientes, cabendo-lhe supervisionar e orientar os estabelecimentos de sade a eles vinculados (BORBA apud FIGUEIREDO, 2005). Essa conceituao mostra a abrangncia das dimenses compreendidas por uma organizao hospitalar, cujos servios so direcionados famlia, comunidade e ao meio ambiente, sendo parte integrante de um sistema voltado para o cuidado integral do paciente. 18 Quanto classificao, Bisson e Cavallini (2002) inferem que os hospitais podem ser classificados sob diferentes aspectos como o regime jurdico, o porte e o tipo de servios prestados. J uridicamente, podem ser pblicos ou privados. Em relao ao porte, o hospital delimitado pelo nmero de leitos que oferece populao, sendo pequeno quando tem menos de 50 leitos, mdio porte quando possui de 50 a 200 leitos e grande quando contm mais de 200 leitos. J considerando o tipo de servio prestado, o hospital classificado como especializado quando atende apenas uma especialidade - como, por exemplo, os Hospitais Ortopdicos, que atendem somente pacientes portadores de patologias do sistema locomotor - e, geral quando atende mais de uma clnica. Com a evoluo dos servios de sade e do surgimento de uma assistncia fracionada, o hospital e as unidades de sade foram se dividindo em setores especficos para as especialidades adjacentes, sendo que numa dessas divises surgiu a Unidade de Urgncia e Emergncia. Nos hospitais, as Unidades de Urgncia e Emergncia uma das localidades mais importantes e que exigem um atendimento de alta complexidade devido s situaes crticas que l ocorrem freqentemente. Sabbadini e Gonalves (s. d.) revelam que a [...] crescente demanda por servios nessa rea nos ltimos anos causada por fatores como o crescimento demogrfico, o aumento da violncia urbana e a formao de plos de trfego que elevam a ocorrncia de acidentes. Assim, Richardson (2003) define a Unidade de Urgncia Emergncia como um setor multidisciplinar composto por diversas classes de profissionais da sade com percia para tratar pacientes em um estado grave. Alm dessa equipe de sade especializada, as Unidades de Urgncia e Emergncia deve dispor de uma organizao fsica que atenda todas as necessidades de seus usurios (SABBADINI; GOLALVES, s. d.). 19 Dessa forma, sua localizao deve ser num local de melhor acesso do hospital, possibilitando ao cliente externo e interno a fcil identificao no caso de uma situao de carter urgente ou emergente. Alm disso, de acordo com Potter e Perry (1999), Smeltzer e Bare (2000), Wehbe e Galvo (2001), Figueiredo (2005) e Sabbadini e Gonalves (s. d.), no interior das Unidades de Urgncia e Emergncia, devem conter reparties que atendam de forma organizada o paciente, como: a recepo, onde feita a ficha de atendimento; a sala de espera, local que os usurios aguardam pelo atendimento; sala de pr-consulta ou triagem, composta pelo enfermeiro ou por um profissional de enfermagem devidamente treinado por ele, para realizao da consulta de enfermagem e verificao das prioridades de cada paciente da sala de espera; consultrios mdicos, locais de consulta mdica; sala de emergncia, local de atendimento a pacientes em situaes crticas e que correm risco eminente de vida; sala de observao, ambiente onde o paciente repousa e recebe medicaes e cuidados pela equipe de enfermagem; posto de enfermagem, sala para preparo de medicaes e registros de enfermagem; sala de traumas, local onde so atendidos os pacientes com tramas ortopdicos, ferimentos, queimaduras, dentre outros; sala de gesso, lugar utilizado para confeccionar o aparelho gessado; sala de curativos, uma sala para realizao de curativos contaminados e outra para no contaminados; 20 sala de isolamento, nesta so acomodados os pacientes imunodeprimidos ou portadores de doenas infecto-contagiosas; salas ginecolgicas, destinadas para realizao de consultas e exames ginecolgicos; sala de parto, local reservado para efetuar partos de emergncia; sala de pequena cirurgia, departamento para proceder pequenas cirurgias por exemplo, retirada de corpo estranho, pequenas amputaes de extremidades distais; sala de procedimentos especiais, utilizadas para lavagem intestinal, toque retal, banhos, etc.; sala de coleta, onde so coletados materiais para exames laboratoriais; salas de diagnsticos por imagem, localidades de realizaes de exames radiolgicos, tomografias computadorizadas e ressonncia magntica; sala de utilidades, lugar para armazenamentos de materiais de apoio ao paciente e equipe por exemplo, papagaios, cadeira de rodas, macas, lenis, entre outros; expurgo, local onde so depositados e processados os materiais contaminados, sujos ou usado; sanitrios, alguns para uso exclusivo dos pacientes e outros para uso da equipe de profissionais; copa, local reservado para refeies e lanches; sala de reunies, espao para treinamentos, mini-cursos, educao continuada e reunies da equipe de profissionais; sala do enfermeiro, destinada para o enfermeiro(a) responsvel pela unidade de emergncia desenvolver sua funes assistencial, administrativa e de pesquisa. 21 Segundo Wilkins apud Sabbadini e Gonalves (s.d.), juntamente com a equipe de profissionais de sade e as instalaes fsicas, a equipe administrativa vem somar os fatores que a Unidade de Urgncia e Emergncia necessita para o seu funcionamento. Nessa parte burocrtica, a equipe administrativa responsvel pela operao cotidiana da unidade, da manuteno dos registros e de execuo de procedimentos da rotina administrativa.
1.3 O processo de enfermagem nas unidades de urgncia e emergncia
Smetzer e Bare (2000) relatam que, atualmente, o processo de enfermagem considerado a essncia da enfermagem e tem sido a principal ferramenta do enfermeiro para prestao qualitativa de cuidados direitos e indiretos ao paciente. Na sua definio, dizem que se trata de um sistema deliberado para a identificao e evoluo dos problemas de sade no sentido de facilitar as condutas do enfermeiro para que seja suprida a necessidade do paciente. Alm disso, o processo de enfermagem dinamiza as aes, sistematizando-as e relacionando-as, visando a assistncia ao ser humano. Suas principais etapas incluem: o histrico de enfermagem, o diagnstico de enfermagem, o planejamento das aes de enfermagem, a implementao das aes de enfermagem e a evoluo de enfermagem. No histrico de enfermagem, Alfaro-Lefevre (2005) explica que o enfermeiro deve utilizar um roteiro sistematizado para o levantamento de dados do ser humano para tornar possvel a identificao de seus problemas. O primeiro passo a identificao pessoal do paciente (nome, idade, raa, sexo, estado civil, e outros) e feito, pelo enfermeiro ou recepcionista, logo que o paciente entrar na Unidade de Urgncia e Emergncia. Nos casos em que o paciente estiver em estado crtico, a coleta de informaes do paciente pode ser deixada em segundo plano ou 22 fornecida pelo seu acompanhante enquanto a equipe presta o atendimento de emergncia. Logo aps, o enfermeiro realizar a Anamnese, coletando sistematicamente os dados referentes sade do paciente para chegar a uma determinao das necessidades prioritrias atuais ou potenciais e do estado geral da vtima. No primeiro momento, uma entrevista planejada e um exame fsico inspecionado devem ser utilizados com o intuito de obter informaes sobre quaisquer problemas de sade do paciente, incluindo a Histria Pregressa da Doena Atual, a Queixa Principal, os Antecedentes Pessoais, os Antecedentes Familiares, dentre outros. Na abordagem, um roteiro pode facilitar a seqncia da entrevista, contribuindo para o ganho de tempo e a coleta completa das informaes. Para isso, o enfermeiro dever conquistar a confiana mtua do entrevistado. Nessa ocasio, um ambiente agradvel e a flexibilidade do entrevistador favorecero o bom relacionamento com o paciente e seus familiares. No processo de enfermagem, mais precisamente numa Unidade de Urgncia e Emergncia, o histrico de enfermagem serve como base para a identificao dos diagnsticos de enfermagem. Para Smeltzer e Bare (2000), logo depois de completar a histria sobre a sade, o enfermeiro organiza, analisa, sintetiza e sumariza os dados coletados, e determina os diagnsticos. Com isso, os diagnsticos de enfermagem tem promovido o desenvolvimento da autonomia e da credibilidade na enfermagem, e tem ajudado a delinear a pratica do cuidado ao paciente. Apesar disso, at os dias de hoje, a enfermagem no possui uma taxonomia de diagnsticos classificada que seja consenso de todos os enfermeiros, mas a North American Diagnosis Association (NANDA) tem assumido a responsabilidade formal na organizao de diagnsticos aceitveis. Dessa forma, esses diagnsticos correspondem aos problemas atuais ou potenciais do paciente, possveis na resoluo pelas aes independentes da enfermagem, 23 devendo incluir as etiologias e as caractersticas de modo a fornecer um meio adicional para esse diagnstico. Uma vez identificados os diagnsticos de enfermagem, o enfermeiro emergencialista deve desenvolver o planejamento - ou plano de cuidados - de enfermagem, nos quais esto os subcomponentes envolvidos como: prioridades, metas, prescries de enfermagem, resultados esperados e registros (SMELTZER; BARE, 2000). O levantamento das prioridades um esforo conjunto entre o enfermeiro, o paciente e, se necessrio, a famlia, desconsiderando os problemas de urgncia e focalizando nas situaes emergentes que causam risco eminente de vida, como descrita na Hierarquia das Necessidades de Maslow, sendo focada primeiramente nas necessidades fisiolgicas, seguidas pelas necessidades de segurana, afetividade, auto-estima e auto-realizao, respectivamente. Depois disso, as metas possuem papel importante, devendo ser traadas pelo enfermeiro emergencialista, visando a obteno de um resultado satisfatrio para a sade do paciente. Em seguida, as prescries de enfermagem so elaboradas com bases nas metas estabelecidas, visando o cuidado integral ao paciente. O planejamento composto tambm pela especificao dos resultados esperados, onde so afirmados os termos relativos condio de sade satisfatria que o paciente dever chegar, ao tempo no qual dever ser usado para implementao das aes de enfermagem. Por fim, surgem os registros no qual o enfermeiro emergencialista descrever, se possvel, formalmente seu plano de cuidados vtima. Por outro lado, em certas situaes de estrema emergncia, o enfermeiro dever deixar a formalidade de lado e partir para um planejamento rpido e mecanizado pelas necessidades do paciente, s vezes, sem registro temporariamente. Na opinio de Alfaro-Lefevre (2005), a fase de implementao do processo de enfermagem segue a formalizao do seu plano de cuidados. A execuo do planejamento proposto de responsabilidade do enfermeiro da unidade de urgncia e emergncia, mas inclui 24 toda a equipe de enfermagem bem como pacientes e seus familiares. Na implementao, so praticadas as aes prescritas pelo enfermeiro emergencialista, direcionadas resoluo das necessidades do paciente levantadas nos diagnsticos de enfermagem. Alm disso, nessa etapa, cabe ao enfermeiro avaliar continuamente o paciente e suas respostas ao cuidado prestado, devendo ser feitas alteraes no plano de cuidado caso no haja eficcia ou a condio de sade do paciente alterar. Essa etapa concluda quando as prescries de enfermagem formal ou informal forem implementadas e as respostas a elas registradas de modo conciso, preciso e objetivo pelo enfermeiro emergencialista. De acordo com Smeltzer e Bare (2000) e Alfaro-lefevre (2005), a ltima etapa do processo de enfermagem a evoluo de enfermagem, e consiste na determinao das respostas do paciente s intervenes de enfermagem e extenso das metas alcanadas. Dessa forma, para a determinao da evoluo, o enfermeiro emergencialista deve considerar todas as etapas anteriores do processo de enfermagem, focando na persistncia ou no dos diagnsticos inicialmente traados e no alcance ou no das metas previstas.
25 CAPITULO II
O Paciente Politraumatizado: Algumas Consideraes
O politrauma uma sndrome decorrente de leses mltiplas, com reaes sistmicas seqenciais que podem levar falha ou a disfuno de rgos ou sistemas vitais no diretamente lesados pelo trauma (CAMARGO et al, 2004). Epidemiologicamente, o trauma representa, atualmente, a terceira causa de morte mundial (PAVELQUEIRES, 1997). Segundo as estatsticas, em um dia mdio, 170.000 homens, mulheres e crianas sofrem traumatismos, e aproximadamente 400 morrem com resultado de suas leses. Leso acidental o maior assassino de pessoas entre as idades de 1 a 44 (BROWNER et al., 2000). Esses dados esto diretamente ligado exploso demogrfica juntamente com os altos ndices de violncia, os avanos tecnolgicos e a imprudncia dos dias atuais. Para Tashiro e Murayama (2001), a vtima do trauma considerada parcialmente grave, pois seu estado poder se deteriorar rapidamente atingindo vrias partes do organismo e colocando o indivduo em risco de vida. Dessa forma a gravidade da leso so determinadas pelos traumas que podem ser menores, quando atinge um nico sistema, ou maiores, quando as leses so graves e atinge mltiplos sistemas. Obviamente, os traumas menores podem ser tratados na prpria unidade de Urgncia e Emergncia devido ao risco inexistente do paciente ir a bito, enquanto o paciente com traumas maiores necessitam de atendimento complexo e imediato a fim de evitar complicaes e bito. O avano tecnolgico traz com ele os acidentes de trnsito, tornando-os muitos freqentes em nosso meio, o que eleva o ndice das leses traumticas podendo levar o indivduo 26 inatividade. Apesar dos grandes esforos das equipes responsveis pelo atendimento ao politraumatizado, as taxas de morbidade e mortalidade ainda so assustadoras. Um dos exemplos apontado no estudo feito por Sgarbi, Silva J r e Neto (2006), no qual relatam que [...] pacientes vtimas de traumatismos cranianos ou do trax, com fraturas da bacia ou com associao de traumas ortopdicos graves, representam uma populao com alta incidncia de bito. Nos politraumatismos, Pavelqueires (1997) e Oliveira, Parolin e Teixeira J r (2004) referem que a mortalidade classificada em trs nveis subseqentes: imediata, precoce e tardia. No ndice de imediata, as mortes so relativas s que acontecem logo aps o acidente devido a leses cerebrais graves, traumatismos cervicais e leses em grandes vasos ou corao. A taxa de mortalidade precoce refere s mortes ocorridas dentro de duas horas aps o trauma, causadas por traumatismos cranioenceflico, torcico, abdominal e hemorragia; nesse tempo, os pacientes ainda apresentam grandes chances de recuperao quando atendidos adequadamente. E as estatsticas de mortalidade tardia relacionam ocorrncia de septicemia e falncia mltiplas dos rgos, podendo tambm estar ligada ao traumatismo cranioenceflico. Apesar dos ndices de mortalidade ainda ser elevado, os nmeros da mortalidade imediata tem regredido nos ltimos anos. Isso decorrente de uma melhoria na qualidade e rapidez do atendimento pr-hospitalar e evoluo dos protocolos que sistematizam o atendimento inicial ao paciente politraumatizado. Atualmente, pacientes em condies de extrema gravidade podem ser recuperados no local do acidente, para depois, ento, ser encaminhados aos centros especializados para tratamento (SGARBI; SILVA J R; NETO, 2006). A criao de Equipes de Traumas que responde imediatamente solicitao para reanimao e estabilizao da vtima importante na estrutura de atendimento ao trauma. Alm disso, outro componente importante dessa estrutura a realizao de uma triagem pra essa vtima, classificando os pacientes de acordo com a gravidade e os recursos disponveis 27 (PAVELQUEIRES, 1997). As decises de triagem devem ser baseadas em protocolos previamente estabelecidos, aplicados por pessoal mdico e equipes de resgate treinadas. O atendimento ao paciente portador de politraumas tem como principal objetivo a diminuio e, se possvel, a abolio de seqelas do trauma evitando assim as complicaes que levam ao bito. Para isso, todos os profissionais enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem, mdicos, fisioterapeutas, recepcionistas, psiclogos, biomdicos, farmacuticos, dentre outros - devero estar motivados e envolvidos no atendimento, bem como atualizado cientificamente para que seus conhecimentos favoream o resultado final do tratamento. Alm disso, caracterstica do trauma ir alm do contexto hospitalar, pois engloba a participao de equipes na cena do acidente, passando pela fase hospitalar, at a existncia de programas de reabilitao para as vtimas (TASHIRO; MURAYAMA, 2001).
2.1 Abordagem inicial do enfermeiro na estabilizao do politraumatizado
O atendimento ao politraumatizado deve ser realizado em unidades de urgncia e emergncia preparadas sob o ponto de vista de materiais, instalaes e banco de sangue, como descrito no captulo 1. Acima de tudo, Pavelqueires (1997) menciona que a equipe deve ser composta por profissionais adequadamente treinados com o objetivo de dar atendimento inicial visando a estabilizao do padro ventilatrio, hemodinmico e neurolgico. Para isso, a coordenao sistematizada, a harmonia de raciocnios precisos, os objetivos comuns e o bom senso so imprescindveis para que a equipe desenvolva atendimentos de qualidade sem agredir desnecessariamente o politraumatizado. 28 Na assistncia ao politraumas, os profissionais devem usufruir conhecimentos que o permite visar situaes que representam risco imediato de vida a vitima. Desse modo, vrios sistemas so desenvolvidos em uma tentativa de triar os pacientes portadores de traumas como a pr-elaborao de protocolos destinados a anamnese do politraumatizado. Esses mtodos pr- determinados direcionam o enfermeiro e sua equipe na avaliao da gravidade das leses, orientando-os para as prioridades de condutas baseadas nas necessidades de cada politraumatizado (BROWNER et al., 2000). Nesse estabelecimento de prioridades, o enfermeiro deve utilizar os critrios seqenciais de abordagem das vias areas, ateno coluna cervical, verificao dos sinais sugestivos de comprometimento da respirao e ventilao, circulao e controle de hemorragias, avaliao do estado neurolgico, exposio completa do paciente, avaliao secundria, deciso do cuidado definitivo e ateno famlia do politraumatizado (PAVELQUEIRES, 1997). Na abordagem inicial ao politraumatizado, o atendimento deve ser prestado imediatamente na prpria maca que o paciente est, verificando o quadro geral do paciente. Browner et al (2000) diz que [...] em uma resposta de emergncia, a ressuscitao continuada deve seguir os princpios de um exame e primrio, secundrio e tercirio. Segundo o protocolo da unidade de emergncia do Ministrio da Sade (2002), o exame e os procedimentos primrio abrange a regra do ABCDE, relacionada avaliao das vias areas, respirao, circulao, incapacidade e exposio. J o exame e os procedimentos secundrio envolve uma avaliao da cabea aos ps das leses do paciente e implementao das intervenes apropriadas. O exame tercirio envolve a reavaliao seriada do estado do paciente durante sua evoluo hospitalar.
29 2.1.1 Avaliaes e intervenes primria
O primeiro objetivo no levantamento primrio estabelecer uma via area estvel e desobstruda (regra A). Ao abordar as vias areas, o enfermeiro dever utilizar as manobras de levantamento da mandbula (J aw Trust), retirada de corpos estranhos (Heilimch), insero de uma cnula orotraqueal (Guedel) e suplementao de oxignio via ambu com mscara, para fornecer um conduto de oxignio para a correo da hipoxemia alveolar (PAVELQUEIRES, 1997; BROWNER et al., 2000; SMELTZER; BARE, 2000). Nesse momento, uma ateno coluna cervical deve ser dada, como a utilizao de colar cervical e a ausncia de movimentos excessivos com o pescoo, para no comprometer ou levar a vtima a uma leso medular. Aps esse processo, Browner et al. (2000) argumenta que a manuteno da ventilao e a perfuso adequada constituem as prioridades seguintes (regra B), devendo o enfermeiro, se necessrio, preparar todos o materiais necessrios cnulas, fio guia, laringoscpio e outros - para que seja promovido a entubao endotraqueal pelo mdico emergencialista nos politraumatizados no responsivos. Nos casos onde o traumatismo facial impede a entubao orotraqueal, a cricotireoidotomia pode ser efetuada. Na manuteno da ventilao, a hiperoxigenao essencial para estabilizao da vtima, podendo ser feita pela conexo da cnula endotraqueal no ventilador mecnico ou ambu (SMELTZER; BARE, 2000). Em seguida, vem a manuteno da circulao (regra C), que tem sua importncia destacada pela funcionalidade na reverso da hipovolemia para estabilizar as funes hemodinmicas dos pacientes politraumatizados (OLIVEIRA; PAROLIN; TEIXEIRA J R, 2004). Dessa forma, o enfermeiro emergencialista tem a atribuio de: promover puno venosa (veia mediana do cotovelo, veia jugular externas ou veias femorais) com cateter perifrico de grosso calibre (n 14 ou 16); administrar solues para reposio da volemia corporal e medicamentos, 30 de acordo com prescrio mdica; coletar sangue para exames laboratoriais; notificar Banco de Sangue; controlar sangramento por compresso da ferida; realizar monitorizao cardaca e dos sinais vitais; se necessrio, inserir sonda vesical de demora para balano hdrico; e, notificar alteraes das condies do politraumatizado ao mdico (PAVELQUEIRES, 1997). A avaliao neurolgica (regra D), segundo Browner et al. (2000), realizada logo aps o controle hemodinmico. Nesse momento, o exame neurolgico deve ser preciso e enfocar o estado de alerta da vtima, as repostas a estimulaes verbais, as respostas a estimulaes dolorosas e o estado de conscincia. Dessa forma, a escala de coma de Glasgow dever ser utilizada pelo enfermeiro para direcion-lo a uma informao mais precisa e universal do estado neurolgico do politraumatizado. Completando o exame e a condutas da primeira fase da assistncia ao politraumatizado, segue a exposio completa do paciente, no qual ele despido pelo enfermeiro para que sejam pesquisados sinais como escoriaes, hematomas, ferimentos, sangramentos, afundamentos e outros (PAVELQUEIRES, 1997). Uma vez que o exame seja completado, o paciente deve ser coberto com um cobertor para proteg-lo de hipotermia (SMELTZER; BARE, 2000).
2.1.2 Avaliaes e intervenes secundrias
O enfermeiro emergencialista comea o exame secundrio e suas intervenes quando tenham sido garantidas a via area, a respirao e a circulao, e envolve uma avaliao da cabea aos ps, combinada com os diagnsticos definitivos e tratamento das leses (BROWNER et al., 2000). 31 Os exames complementares como a radiografia, a tomografia computadorizada e outros, sero realizados nessa fase aps a solicitao do mdico emergencialista. nessa etapa tambm que, se houver necessidade, o mdico emergencialista discute o caso com o mdico especialista, e o enfermeiro emergencialista entra em contato com o enfermeiro da unidade para onde possivelmente ser transferido o paciente. Pavelqueires (1997) refere que [esta avaliao] compreende a realizao de um exame fsico geral, iniciando pela observao detalhada da cabea e identificao de leses cortantes ou perfurantes, hematomas e crepitaes. Os olhos devem ser avaliados quanto abertura, dimetro e reatividade pupilar, hemorragias, edema e hematoma palpebral (EPSTEIN et al., 1998). Acessrios como lentes de contato, piercing e brincos devero ser retirados. Em seguida, procede-se exame maxilo-facial pesquisando: edemas, hematomas e crepitaes em ossos da face (OLIVEIRA; PAROLIN; TEIXEIRA J R, 2004). Pacientes com trauma maxilo-facial podem apresentar leses na coluna cervical, e o pescoo deve ser protegido e imobilizado at a confirmao diagnstica pelos raios-X da coluna cervical. Um pouco mais inferior, os ossos claviculares, os arcos costais e o esterno devem ser palpados pesquisando crepitaes e dor. Alm disso, sinais na caixa torcica como abaulamentos, afundamentos, escoriaes, leses ocultas ou mais profundas, podem ser indicativos de traumas nesse segmento. Alm disso, atravs da ausculta pode se identificar alteraes, dentre eles: abafamento das bulhas cardacas associadas distenso da veia jugular e diminuio da presso do pulso pode significar tamponamento cardaco; murmrios vesiculares ausentes com desvio da traquia para o lado contra lateral ao trauma podem indicar pneumotrax hipertensivo; e hemotrax com ausculta em base do trax posterior (PAVELQUEIRES, 1997; HEBERT; XAVIER, 1998). 32 De acordo com Browner et al. (2000), a avaliao abdominal de suma importncia, uma vez que as leses abdominais so potencialmente perigosas, e requerem condutas agressivas. Pacientes com leses neurolgicas, diminuio da memria devido ao prprio trauma, drogas ou lcool, trauma raqui-medular e fraturas de bacia, podem comprometer o exame abdominal e, se necessrio, devero ser submetidos a laparotomia pelo mdico cirurgio. lembrado por Pavelqueires (1997) que o enfermeiro tambm dever verificar a necessidade de sondagem gstrica e vesical [...]. Em relao aos traumas uretrais, sinais como edema, equimose e hematoma de perneo so evidentes e, a sondagem vesical de demora, contra indicada nesses casos. Hebert e Xavier (1998) informam que, para a identificao de fraturas, as palpaes de membros e da coluna devem ser realizadas. Os detalhes dessa avaliao sero descritos no captulo a seguir. Por fim, Pavelqueires (1997) ressalta que o politraumatizado deve ser avaliado e reavaliado continuamente, pelo enfermeiro e pelo mdico na unidade de urgncia e emergncia, na possibilidade de se fazer novos achados que no foram detectados na avaliao inicial ou secundria, ou ainda identificar problemas que podem surgir ao longo do perodo de observao. Para planejar o tratamento agudo do politraumatizado, os efeitos do trauma sobre a fisiologia do paciente devem ser apreciados (BROWNER et al., 2000). A compreenso do impacto da ferida traumtica na fisiologia do hospedeiro permite equipe otimizar o tratamento das feridas e prever problemas que o paciente pode manifestar sistematicamente por causa do traumatismo tecidual. O enfermeiro da unidade de urgncia e emergncia deve possuir um conhecimento funcional dos efeitos sistmicos do trauma a fim de planejar com segurana a recuperao do paciente, evitando complicaes posteriores.
33 2.2 Os efeitos sistmicos do trauma
A compreenso dos efeitos sistmicos do trauma de fundamental importncia no trajeto do atendimento ao politraumatizado. O enfermeiro pode modular muitas respostas que esto acontecendo. O pronto reconhecimento das aes iniciais do choque e o pronto tratamento podem alterar os mecanismos da descompensao e os efeitos adversos da reao inflamatria (BROWNER et al., 2000). A leso sofrida pelo paciente pode ser vistas, em uma analogia coletiva, como uma ferida. A resposta metablica sistmica a este mecanismo lesivo temporal e representada inicialmente pela fase de refluxo, que denominada por instabilidade cardiovascular, alteraes no volume sanguneo circulante, comprometimento do transporte de oxignio e atividade autonmica aumentada. O choque hipovolmico - caracterizado pela progresso usualmente ordenada de palidez, extremidades frias, oligria, taquicardia, hipotenso e, finalmente, sinais cerebrais cardacos - um exemplo tpico desta fase e exige uma ressuscitao de emergncia, bem como um fornecimento de oxignio rpido devendo, se necessrio, promover a entubao endotraqueal. Depois da ressuscitao eficaz e do restabelecimento do transporte de oxignio, Browner et al. (2000) conta que [...] ocorre um grupo secundrio de respostas, a fase do fluxo. Alteraes circulatrias hiperdinmica, febre, intolerncia glicose e atrofia muscular so respostas deste perodo. Nessa fase a ferida cria uma intensa carga metablica ao paciente e, conseqentemente, h um aumento no consumo de energia. Esse hipermetabolismo aumenta a temperatura corporal central, alterando a regulao trmica nesses pacientes de tal modo que eles no so capazes de tolerar ambientes frios e necessitam de temperatura ambiente alta. Alm disso, o sistema nervoso central tambm desempenha um papel importante na regulao das 34 respostas das fases de fluxo hipermetablica* pois, quando intacto, ele proporciona a expresso completa de todos os sinais aps a leso traumtica. Em relao a ventilao, Browner et al. (2000) continua interpretando que o paciente politraumatizado freqentemente apresenta comprometimento das vias areas, podendo se instalar de forma aguda, insidiosa, progressiva ou peridica, independente do mecanismo do trauma. Assim, so comuns as causas de morte por problemas respiratrios, mas que podem ser evitveis, tais como: multiplicidade de traumatismos que mascaram os sinais respiratrios; falha na manobra a ser adotada na abordagem das vias areas; inexperincia do profissional que atende ao politraumatizado; e falta de recursos adequados para o atendimento (PAVELQUEIRES, 1997). Alm disso, os traumatismos cranioenceflico, facial, cervical e torcico podem comprometer as vias areas do politraumatizados, e, a avaliao revela que a vtima incapaz de falar, respirar ou tossir (SMELTZER; BARE, 2000). Os traumatismos na cabea podem contribuir para a deficincia ventilatria no politraumatizado, sendo esses traumas geralmente so provocados por quedas e acidentes automobilstico (SGARBI; SILVA J R; NETO, 2006). Alm do mais, os traumatismos cranioenceflico fechado contribuinte importante para a morbidade e mortalidade associada com o paciente politraumatizado (OLIVEIRA; PAROLIN; TEIXEIRA J R, 2004). Assim, a leso cerebral pode ser classificada em termos de leso primria (contuso, leses cerebrais destrutivas e fraturas) e de leso secundria (hipxia cerebral). A leso primria devida ao dano mecnico que ocorre no momento do insulto como resultado do contato entre o crebro e o interior do crnio ou um corpo estranho. J a leso secundria resulta de hipxia cerebral, presso aumentada intracerebral, e fluxo sanguneo cerebral diminudo, culminando em ainda mais dano neuronal hipxico. 35 O enfermeiro que atende ao politraumatizado deve ser previamente capacitado e estar atento para os sinais clnicos de suspeita de leso de coluna, pois a mobilizao ou imobilizao inadequada pode converter uma fratura sem comprometimento neurolgico em uma fratura com comprometimento neurolgico e alterar o prognstico (S.O.S. CUIDADOS EMERGENCIAS, 2002). Por outro lado, traumatismos vertebrais podem no estar acompanhado de leses medulares, porm os cuidados so essenciais. Sinais como respirao diafragmtica, dificuldade na extenso do antebrao, expresso facial devido estmulos de dor acima da clavcula e ausncia de dor em estimulao abaixo da mesma, flacidez do esfncter anal e vesicular, hipotenso com bradicardia especialmente sem hipovolemia, priapismo, diminuio da fora motora, choque neurognico dentre outros (PAVELQUEIRES, 1997). Outros efeitos sistmicos do trauma e que muito comum, ocorre no traumatismo torcico. As leses torcicas esto entre as quatro principais causas de bitos em politraumatizados e, normalmente, elas desencadeiam um processo de hipxia tecidual, que devida hipovolemia, hipoventilao pulmonar e contuso pulmonar (PAVELQUEIRES, 1997). Dessa forma, o pneumotrax de hipertensivo (ar no espao pleural), o pneumotrax aberto (ar na cavidade torcica), o trax instvel (fraturas de costelas), o hemotrax macio (sangue dentro do trax) e o tamponamento pericrdico (sangue no espao pericrdico), exigem intervenes teraputicas imediatas a fim de preservar a vida do paciente (BROWNER et al., 2000). Para isso, uma das principais medidas no atendimento inicial, a oxigenoterapia para manter uma presso de oxignio ideal. A rapidez na avaliao e nos procedimentos, tambm devem ser aplicadas nos traumas do abdmen. A falta de precocidade no diagnstico do trauma abdominal leva, inevitavelmente, a maioria dos pacientes morte (S.O.S. CUIDADOS EMERGENCIAIS, 2002). Isso porque, segundo Pavelqueires (1997) a cavidade abdominal um potencial reservatrio em casos de 36 perda sangunea, e, os sinais e sintomas da leso abdominal so, freqentemente, sutis e mascarados por outros traumatismos [...]. Geralmente, as leses que envolvem o rim, o fgado, o bao ou vasos sanguneos, podem levar a substancial perda de sangue para dentro da cavidade peritoneal e so manifestados clinicamente por dor mobilidade, hiperestesia de rebote e ponto mximo de dor, defesa muscular e diminuio ou ausncia de peristaltismos (BROWNER et al., 2000). Com todo esses efeitos que acometem sistematicamente o politraumatizado, existe um outro mecanismo que os profissionais de enfermagem se deparam, na maioria dos casos, dentro das unidades de urgncia e emergncia, o choque hipovolmico. Sua definio tida como a perda sbita e intensa de sangue circulante, uma vez que, a quantidade de sangue no indivduo adulto cerca de 7% do seu peso ideal e, em criana de 8 a 9% (PAVELQUEIRES, 1997). Na perda abrupta de sangue, h uma perfuso inadequada de rgos e tecidos, causando, em ltima anlise, distrbios metablicos celulares (SMELTZER; BARE, 2000). Com isso, ativado o mecanismo compensatrio de vasoconstrio perifrica (devido perda sangunea) e de formao de cido ltico (anaerbico) com o intuito de tentar preservar a irrigao dos rgos vitais como crebro rim e corao (PALVELQUEIRES, 1997). Medidas de enfermagem como desobstruo das vias areas, restabelecimentos da funo respiratrios e do padro hemodinmico so importantes no processo de recuperao do paciente chocado. Sinais e sintomas como pele hipocorada ou descorada, hipotenso arterial, taquicardia, sudorese, pulso fino, sede, oligria, hiperpnia, alterao sensorial e dficit neurolgico progressivo, so evidentes no paciente em estado de choque por hipovolemia (PAVELQUEIRES, 1997; SMELTZER; BARE, 2000). Sendo assim, o quanto antes os profissionais agirem, melhor ser a evoluo do quadro da vitima, e, por outro lado, se o atendimento tardar, o paciente poder sofrer seqelas irreparveis podendo lev- lo bito. 37 Em relao ao sistema locomotor, Pavelqueires (1997) infere que os traumatismos musculoesquelticos raramente representam risco eminente de vida, devendo ser avaliados em segundo caso, exceto nos casos onde as leses se associam outros sistemas como, por exemplo, o vascular. Nesse caso, uma ruptura de artria ilaca provocada pelos fragmentos sseos de uma fratura de bacia levar o individuo a uma hemorragia interna, que desencadear um choque hipovolmico e, posteriormente poder levar o individuo morte. Assim, como proposto nesse trabalho, os politraumatizados com leses no sistema locomotor sero abordados, especialmente, no captulo seguinte. Deve se ressaltar tambm, que h situaes que exigem dos enfermeiros um manejo mais especfico e cuidadoso nos atendimentos de politraumatizados, como o caso dos traumatismos em gestantes, crianas, queimados, dentre outros (PAVELQUEIRES, 1997). Na gestante, a equipe deve ter claro que atende dois pacientes simultaneamente, e que o prognstico do feto depende da gravidade das leses maternas. Em traumas infantis, a criana pode deteriorar rapidamente o seu estado geral e desenvolver complicaes srias, exigindo assim uma habilidade maior do enfermeiro e sua equipe. J em relao ao paciente queimado, a conduta inicial deve contemplar a permeabilidade das vias areas, ventilao, estabilizao hemodinmica e preveno de complicaes da queimadura, observando sinais e sintomas de intoxicao inalatria. Entretanto, o enfermeiro que participa do atendimento inicial ao politraumatizado ortopdico deve conhecer tambm os princpios fisiopatolgicos das complicaes clnicas possveis em unidades de urgncia e emergncia, uma vez que, um efeito sistmico pode afetar o aparelho locomotor, assim como, um dano ocorrido particularmente no sistema musculoesqueltico tambm interferir no funcionamento de outros sistemas.
38 CAPTULO III
A Sistematizao da Assistncia de Enfermagem Frente ao Politraumatizado Ortopdico nas Unidades de Urgncia e Emergncia.
Os princpios bsicos da Semiologia Ortopdica so similares a qualquer outro ramo e compreendem os estudos de todas as informaes colhidas junto ao paciente e os conhecimentos que o examinador aplica para fazer um determinado diagnstico (CAMARGO et al, 2004). O tratamento de urgncia e emergncia exige uma sistematizao da assistncia de enfermagem precisa, pois a realizao da entrevista (identificao e anamnese) e do exame fsico de enfermagem, representam uma atividade fundamental e indispensvel no que se refere ampliao das funes do enfermeiro emergencialista (TASHIRO; MURAYAMA, 2001). Para isso, dever haver uma boa interao entre o enfermeiro e o paciente para que o mximo de informao possvel possa ser colhida durante esse processo. Assim como foi descrito no captulo I, uma histria bem feita e uma boa observao de grande valia e importncia, pois com base nela que o enfermeiro, muitas vezes, pode chegar ao diagnstico e elaborar suas aes. Em ortopedia, isso no diferente. Mas para isso, Wehbe e Galvo (2001) diz que o enfermeiro que atua nesta unidade necessita ter conhecimento cientfico, prtico e tcnico, a fim de que possa tomar decises concretas, transmitindo segurana a toda equipe e principalmente diminuindo os risco que ameaam a vida do paciente. Dessa forma, aps as avaliaes e intervenes primrias identificao, anamnese geral, exame fsico geral, diagnsticos gerais, planejamentos e implementaes gerais citadas 39 no captulo III, inicia-se a sistematizao da assistncia de enfermagem das alteraes musculoesquelticas do paciente politraumatizado nas unidades de urgncia e emergncia.
3.1 Anamnese ortopdica
No histrico de enfermagem do paciente com distrbios musculoesquelticos, Smeltzer e Bare (2000) expe que o enfermeiro preocupa em assistir a vtima a fim de obter informaes que colaborem na garantia de sua homeostase sistmica, acompanhando sua capacidade de desenvolver suas atividades de vida diria e controlando suas modalidades de tratamento para prevenir problemas relacionados com a imobilidade. A observao clnica precoce permite ao enfermeiro emergencialista uma viso ampla do estado de sade do paciente portador de trauma ortopdico, ajudado por uma histria objetivando os antecedentes, o mecanismo de produo de uma leso, o tempo de evoluo e as leses associadas (TASHIRO; MURAYAMA, 2001; REIS; ISHIDA; LAREDO FILHO, 2002). Isso possvel atravs de uma inspeo rpida do sistema locomotor, na prpria maca do paciente, logo na sua admisso dentro da unidade de urgncia e emergncia, onde o enfermeiro emergencialista observa alteraes grosseiras como deformidades, leses e limitao funcional pela dor. Pavelqueires (1997), direciona o enfermeiro emergencialista na anamnese do politraumatizado ortopdico, relatando, primeiramente, que a obteno de informaes relacionadas ao paciente, deve ser coletada de acompanhantes, testemunhas do acidente, pessoal do resgate e do prprio paciente quando possvel, e que esses dados devem ser registrados na ficha de atendimento da vtima na unidade de urgncia e emergncia. Em seguida, sugere 40 algumas perguntas a serem feitas, para cada tipo de acidente, pelo enfermeiro como: nos acidentes automobilstico, pergunta-se se a vtima motorista ou passageiro, se localizava no banco de trs ou da frente, se usava cinto de segurana, se foi lanado para fora do veculo e se o pra-brisa estava quebrado; nos acidentes motociclsticos, questiona se o motoqueiro foi lanado a distncia e se ele usava capacete; nos atropelamentos, qual o tipo de veculo atropelador e se foi projetado a distncia; nos acidentes com quedas, de que altura e em qual posio caiu; nos acidentes de trabalho, pergunta que tipo de mquina causou a leso e quais as caractersticas do local. Alm disso, questes relacionadas circunstncia do acidente tambm devem ser aplicadas como o tempo de ocorrncia do acidente e o grau de exposio da vtima a contaminao. Quanto ao paciente, outras indagaes de suma importncia devem ser colocadas, dentre elas se houve a ingesto de lcool ou drogas, se tem problemas emocionais, que possui leses anteriores no segmento acometido atualmente, em qual posio a vtima foi encontrada, se teve presena de sangramento, se h presena de exposio ssea, se tem alguma deformidade, se consegue movimentar passiva ou ativamente das extremidades, se deambulou aps acidente, que houve perda de nvel de conscincia momentnea e que est com amnsia dos fatos. Em relao ao resgate, o enfermeiro emergencialista deve coletar, das equipes do atendimento pr-hospitalar, informaes primordiais quanto s mudanas das funes dos membros, perfuses distais, sinais vitais, principais localizaes e queixas de dor do paciente, aplicao de talas de curativos, aspectos das feridas traumticas, algumas suspeitas patolgicas e o tempo decorrido entre o acidente, o atendimento e a remoo. Para Camargo et al (2004):
A anamnese deve ser bem dirigida, estimulando os retrados e limitando os prolixos, evitando sugestionar o paciente a responder de forma distorcida. Ela poder ser mais ou 41 menos rica em informaes que auxiliaro para firma-se uma suspeita uma suspeita diagnstica, a qual ser reforada por meio do exame fsico.
O uso de protocolos para uma investigao dirigida tambm uma boa maneira de coletar dados e monitorar os problemas especficos ou aspectos do cuidado (ALFARO- LEFEVRE, 2002), uma vez que, facilita a obteno de informaes de forma mais rpida e segura na anamnese ortopdica.
3.2 Exame fsico ortopdico
De acordo com Tashiro e Murayama (2001), no exame fsico do sistema musculoesqueltico, empregam-se: inspeo, palpao ssea, palpao dos tecidos moles por segmentos, grau de mobilidade [...] e exame de fora motora e sensibilidade. Para isso o enfermeiro tem que dominar os conhecimentos sobre a semiotcnica para realizar o exame de forma sistematizada, sempre comparando os lados bilateralmente a cada achado (PAVELQUEIRES, 1997; EPSTEIN et al. (1998); SMELTZER; BARE, 2000; TASHIRO; MURAYAMA, 2001; CARMARGO et al, 2004).
3.2.1 Inspeo
A inspeo a primeira tcnica a ser usada pelo enfermeiro emergencialista no exame fsico direcionado ao politraumatizado ortopdico, sendo considerada, por Tashiro e Murayama (2001), fundamental na avaliao e no planejamento da assistncia de enfermagem j que revelam informaes importantes quanto a capacidade de locomoo e de autocuidado, alm da 42 existncia de desconforto, presenas de movimentos involuntrios, assimetria dos membros e de outros segmentos corporais. Inicia-se pelo exame esttico, no qual o enfermeiro examina anatomicamente a superfcie, comparando a simetria bilateral sempre cefalocaudal, com o paciente despido em exposio mnima e explicando a ele o procedimento (CAMARGO et al, 2004). No politraumatizado ortopdico, o paciente deve ser inspecionado na posio supina logo na sua chegada unidade de urgncia e emergncia, procurando avaliar posies viciosas dos segmentos corporais, bem como os ossos e os msculos - alteraes da massa muscular pelo trauma, tendes e outros sistemas que compem o aparelho locomotor. Um dos exemplos, acontecem quando uma fratura do colo femoral leva a uma rotao lateral do membro inferior lesado. Alm disso, Tashiro e Murayama (2001) continuam ressaltando que:
As caractersticas de cada membro devem ser examinadas quanto postura adotada, bem a presena de intumescncia localizada ou difusa, abaulamentos, edemas, funo do membro (uniformidade, simetria e ritmo dos movimentos); tambm quanto s leses (lceras de decbito, queimaduras, bolhas, bolhas, cicatrizes, hematomas [ferimentos]); colorao da pele (manchas hipercrmicas e caf com leite, equimoses, cianose, palidez); sustentao e marcha; s deformidades de membros inferiores (valgo ou varo); as deformidades da coluna vertebral (cifose, lordose, escoliose, dorso curvo); aos movimentos involuntrios (oscilaes rtmicas, tremores e mioclonias, contraes espontneas).
Nessa colocao do autor, pode se observar que o enfermeiro, com sua qualidade tcnico-cientfica, pode colaborar e muito na deteco de alteraes fisiolgicas que ao serem ignoradas podem levar o indivduo a complicaes srias. Na inspeo das articulaes, Tashiro e Murayama (2001) abrange que o enfermeiro deve se restringir a observar o volume articular ou edema (derrames, espessamentos do lquido sinovial) e deformidades (luxaes ou subluxaes). 43 J na inspeo dinmica, Camargo et al (2004) e Hebet e Xavier (1998) dizem que observada a movimentao dos segmentos corporais, limitaes ou alguma assimetria e a existncia de coordenao. Dessa forma, o enfermeiro emergencialista comea avaliando a fora motora dos membros do paciente, solicitando que este eleve ativamente braos e pernas contra a resistncia imposta examinador o prprio enfermeiro e, posteriormente, analisando os movimentos articulares, atentando para a presena de rigidez ou dor rotao, inclinao, flexo, extenso, abduo ou aduo, dentre outros. Tashiro e Murayma (2001) completa que, na articulao do cotovelo, o enfermeiro emergencialista deve examinar com o antebrao em extenso, flexo e depois fazendo a pronosupinao, observando sinais dolorosos e intumescncia. No ombro, verificar assimetria e o contorno, pois sua anormalidade pode indicar, mais comumente, fraturas e deslocamento. Em relao articulao do quadril, feita a rotao interna e externa com o joelho semiflexionado para avaliao de fraturas ou luxaes. Quanto articulao do joelho, a simetria, a forma e volume, juntamente com o movimento de flexo e extenso um exame direcionado para levantar qualquer suspeita patolgica nesse segmento (BARROS FILHO; LECH, 2001). Integrando a inspeo articular, feito tambm o exame no tornozelo, devendo o enfermeiro da unidade de urgncia e emergncia realizar os movimentos de dorsiflexo e flexo plantar para notar possveis achados patolgicos, se existentes. Alm dessas articulaes, vale lembrar que outras tambm merecem ateno, como o punho e as interfalangianas.
3.2.2 Palpao
A palpao, a segunda fase do exame fsico ortopdico, fornecer ao enfermeiro emergencialista tanto formaes subjetivas, isto , aquelas que o paciente se refere, quanto as 44 objetivas detectadas por ele, como por exemplo, as crepitaes nos casos de fraturas (BARROS FILHO; LECH, 2001; TASHIRO; MURAYAMA, 2001;CAMARGO et al, 2004). Camargo et al (2004) e Epstein et al. (1998) inferem que, ao executar a palpao no politrauma ortopdico, o enfermeiro dever observar dados referentes presena de simetria de pulsos arteriais perifricos (quando ausente pode ser indicativo de ruptura arterial por trauma ou fratura), perfuso sangunea distal (sua diminuio por ser sinal de isquemia por compresso ou ruptura arterial), temperatura e umidade da pele (quando fria tambm indica isquemia tecidual), tnus muscular (contratura por exerccio fsico), aumentos de volumes (derrame articular, hematomas ps-fraturas ou leso ligamentar, e outros), ossos palpveis (observando sua forma, tamanho e continuidade), movimentaes anormais de segmentos corporais (limitao funcional como nas luxaes), crepitaes (vibraes no atrito entre ossos fraturados, por exemplo), dentre outras alteraes. Barros Filho e Lech (2001) orientam que as sensaes de dor, desconforto e falta de sensibilidade demonstrada pelo paciente durante a palpao, tambm dever ser considerada pelo enfermeiro emergencialista, uma vez que contribui para o enriquecimento do exame fsico ortopdico. No politraumatizado ortopdico, as interpretaes de Pavelqueires (1997), Hebert e Xavier (1998), Smeltzer e Bare (2000), Tashiro e Murayama (2001), Camargo et al (2004), Oliveira, Parolin, Teixeira J r (2004) podem direcionar as etapas do enfermeiro emergencialista na palpao das principais estruturas do aparelho locomotor, sendo elas: coluna cervical: deve ser realizada na posio supina, retirando o colar cervical e pedindo para que o paciente no mova ativamente o pescoo, avaliando a presena de edemas (indicativo de fraturas e luxaes) e a limitao funcional quanto flexo, extenso e a rotao lateral (diminuda e dolorosa nas fraturas e luxaes); 45 coluna torcica e lombar: ainda com o paciente na posio supina, o enfermeiro pede para que ele eleve cuidadosamente os membros inferiores e superiores em extenso (a ausncia desses movimentos ou a sua diminuio podem indicar leses na medula espinhal) e, logo aps, o paciente deve ser virado em bloco, com o colar cervical, para a posio lateral a fim de expor toda a coluna para palpar seus segmentos (vrtebras e espaos intervertebrais) observando alguma anormalidade subjetiva e objetiva como ndulos, edemas, crepitaes, dor e hipersensibilidade; ombro e cintura escapular: o paciente recolocado em posio supina para o enfermeiro palpar segmentos como clavcula, acrmio, tuberosidade umeral, msculos deltide e trapzio, escpula e pulso axilar, e exercer nele os movimentos de abduo, aduo, rotao, extenso observando a amplitude dos movimentos (a dificuldade de movimentao pode estar relacionado comprometimento de suas estruturas, como mais comumente, nas luxaes); membros superiores: palpar todos os segmentos como brao (mero, pulso braquial e tecidos adjacentes), antebrao (rdio, ulna, pulso radial, pulso ulnar e tecidos adjacentes), mo (ossos do carpo, metacarpiano, falanges e tecidos adjacentes) e avaliar os movimentos articulares do cotovelo (pronosupinao, flexo e extenso), do punho (flexo, extenso, (desvio ulnar e desvio radial) e dos digitais (flexo, extenso, aduo e abduo) que podem ser essenciais para achados patolgicos (como, por exemplo, ruptura de tendes); quadril e cintura plvica: a palpao deve abranger a crista ilaca (a dor se relaciona a fratura ou luxao da bacia), o trocanter maior (dolorosa na fratura de fmur, sendo mais comum nos idosos), o pbis (na luxao da bacia, o ligamento pubiano lesado), o pulso 46 femoral (fratura de bacia pode levar a ruptura de artria ilaca), nervo citico (a elevao dolorosa dos membros inferiores pode estar relacionada ao pinamento do nervo citico na coluna lombar), exercendo movimentos articulares como a rotao externa e interna (na fratura de fmur, a rotao externa evidente e involuntria), aduo e abduo, flexo e extenso; membros inferiores: devem ser palpados todos os ossos (fmur, tbia, fbula, ossos do tarso, metatarsianos e falanges) e seus tecidos adjacentes (msculos, tendes, ligamentos e bolsas sinoviais), atentando para as movimentaes articulares do joelho (estabilidade fmuro-tibial, flexo, extenso e rotao), do tornozelo (flexo plantar, dorsiflexo, inverso e everso) e presena de massas volumosas dolorosas como na flutuao patelar (indicativo de derrame subpatelar ps-trauma) e no edema maleolar (relacionados leses ligamentares ou fraturas, muito comum nas entorses do tornozelos).
3.3 Diagnsticos de enfermagem possveis no politrauma ortopdico
Alfaro-Lefevre (2005) conceitua o diagnstico de Enfermagem como um julgamento clnico sobre a resposta de um indivduo, uma famlia ou uma comunidade a problemas reais de sade reais ou potenciais e a processos de vida. No caso do politraumatizado ortopdico, esses diagnsticos so essenciais para uma seleo de intervenes de enfermagem precoce a fim de alcanar resultados pelo quais o enfermeiro emergencialista responsvel, os cuidados (NANDA, 2004). 47 Com base nos dados coletados na anamnese e no exame fsico ortopdico, Smeltzer e Bare (2000) inferem que os principais diagnsticos de enfermagem para o paciente com disfuno do sistema musculoesqueltico podem incluir: ansiedade relacionada com as alteraes da imagem corporal; dficit de conhecimento sobre o esquema de tratamento; dor relacionada com distrbio musculoesquelticos; perfuso perifrica alterada relacionada com as respostas fisiolgicas ao trauma, edema ou presso aumentada no espao fechado (isto , compartimento do msculo, curativo compressivo ou imobilizadores); mobilidade fsica comprometida relacionada com comprometimento musculoesqueltico; e potencial para alterao da perfuso tecidual perifrica relacionada com as respostas fisiolgicas ao trauma ou compresso dos aparelhos imobilizadores. Analisando a publicao de NANDA (2004), outros diagnsticos podem estar relacionados ao politraumatizado ortopdico, dentre eles: risco de baixa auto-estima corporal relacionado distrbio na imagem corporal e prejuzo funcional musculoesqueltico; capacidade de transferncia prejudicada caracterizada por capacidade prejudicada de transferir-se de uma superfcie para a outra relacionada a distrbios musculoesquelticos; risco de sndrome do desuso relacionado a dor intensa, imobilizao mecnica e imobilizao prescrita; risco para disfuno neurovascular perifrica relacionada a trauma, fraturas, compresso mecnica (atadura) e imobilizao; distrbio na imagem corporal caracterizado por mudana real na estrutura ou funo, no olhar para uma parte do corpo, perda de parte do corpo, trauma em parte no-funcionante, 48 recusa em verificar mudana real, preocupao com mudana ou perda, medo de rejeio ou da reao dos outros, relacionado ao trauma ou leso; risco de sentimento de impotncia relacionado a leso aguda e imagem corporal baixa ou instvel; risco de infeco relacionado a trauma, exposio ambiental a patgenos aumentada e defesas primrias inadequadas (pele rompida e tecido traumatizado); integridade da pele prejudicada caracterizada por invaso de estruturas do corpo, destruio de camadas da pele, relacionada a imobilizao fsica; risco de integridade da pele prejudicada relacionada a imobilizao fsica; integridade tissular prejudicada caracterizada por tecido lesado ou destrudo, relacionado a mobilidade fsica prejudicada; risco de leso relacionado a modo de transporte, pele lesada e mobilidade alterada; mobilidade fsica prejudicada caracterizada por capacidade limitada para desempenhar atividades motoras, amplitude limitada de movimentos e lentido dos movimentos, relacionado a restries dos movimentos prescritas, desconforto e dor, prejuzos musculoesquelticos e perda da integridade das estruturas sseas; sndrome ps-trauma caracterizada por evitao, represso, tristeza, medo e lembrana repetidas dos fatos, relacionadas a eventos fora do alcance da experincia humana habitual e acidentes graves; termorregulao ineficaz caracterizada por pele fria e tremor, relacionado a trauma.
Com base nesses diagnsticos, o enfermeiro emergencialista direcionar o seu planejamento e a implementao das atividades necessrias para o atendimento imediato ao paciente politraumatizado ortopdico. 49 4.4 Planejamentos e implementaes direcionados ao politraumatizado ortopdico
Smeltzer e Bare (2000) dizem que as principais metas do paciente com disfuno musculoesqueltica podem incluir ansiedade reduzida, compreenso do protocolo de tratamento, alvio da dor, manuteno da perfuso tecidual adequada e mobilidade fsica restabelecida. Outras metas relacionadas aos diagnsticos de enfermagem elaborados por NANDA (2004), podem ser aplicadas tais como ausncia de infeces, auto-estima corporal presente, termorregulao eficaz, imagem corporal positiva, alvio ou ausncia de dor, dentre outros. As prescries de enfermagem tambm esto relacionadas aos diagnsticos sendo estabelecida uma srie intervenes para cada um deles a fim de atingir as metas precocemente proposta pelo enfermeiro emergencialista (ALFARO-LEFEVRE, 2005). O que ocorre que nem sempre possvel registrar essas prescries nos atendimentos das unidades de urgncia e emergncia, uma vez que essa etapa exige uma elaborao rpida devido a gravidade dos traumas pr-existentes. Dessa forma, na maioria das vezes, o enfermeiro emergencialista deve adotar um modelo informal de prescrever as aes de enfermagem necessrias para o atendimento dessa vtima, a verbalizao (WEHBE; GALVO, 2001). Para os diagnsticos mencionados anteriormente, Smeltzer e Bare (2000) estabelecem algumas prescries de enfermagem que so importantssimas na assistncia do politraumatizado ortopdico como: ajudar o paciente a reduzir sua ansiedade auxiliando-o no enfrentamento dos problemas associados com a disfuno musculoesqueltica; controlar edemas e aliviar a dor com aplicao de bolsa de gelo por 30 minutos no local do trauma e colocao do segmento lesado em posio confortvel, elevando a rea afetada ao nvel do corao; 50 monitorar freqentemente o pulso perifrico e a perfuso tecidual do segmento lesado a fim diagnosticar precocemente a sndrome compartimentar (isquemia perifrica) e evitar, posteriormente, a necrose dessa estrutura; aplicar os cuidados de enfermagem ao paciente imobilizado como estimulao de movimentos de segmentos no-imobilizados (por exemplo, o paciente com gesso na perna pode ser estimulado a movimentar os artelhos), elevar extremidades de segmento imobilizado para facilitar o retorno venoso e diminuir o edema, orientar o paciente a no coar a pele do local imobilizado, observar odores e pontos de presso do aparelho imobilizador, observar tipo de dor e relacion-las a imobilizao ou leso e comunicar ao mdico qualquer anormalidade; realizao de exerccios isomtricos de hora em hora quando o paciente est acordado para evitar a sndrome do desuso; tratar as laceraes e abrases cutneas antes de aplicar os imobilizadores usando tcnica de curativo estril para diminuir os risco de infeces; observar a presso de imobilizadores na regio de proeminncia ssea (malolos, processo estilide da ulna, epicndilo lateral do mero, dentre outros), comunicando ao mdico ortopedista qualquer desconforto; monitorar sinais vitais e atentar para dados de presso arterial em fraturas graves (a hipotenso associada a fratura de bacia pode indicar ruptura de artria ilaca e hemorragia interna); interromper hemorragias em ferimentos com curativo estril compressivo; e manusear o mnimo possvel o paciente politraumatizado ortopdico a fim de evitar complicaes.
A implementao dessas e outras possveis prescries de enfermagem, devem ser executadas na assistncia imediata ao paciente politraumatizado ortopdico, rapidamente, na 51 prpria maca da unidade de urgncia e emergncia, a fim de evitar complicaes das leses pr- existentes, bem como a instalao de novas leses que, posteriormente, pode levar ao aparecimento de seqelas incapacitantes vitima (S.O.S. CUIDADOS EMERGENCIAIS, 2002).
4.5 Evoluo
Essa etapa da sistematizao da assistncia de enfermagem no paciente portador de politrauma ortopdico dentro das unidades de urgncia e emergncia deve acontecer to logo a equipe de enfermagem j tenha implementado as primeiras prescries elaboradas pelo enfermeiro emergencialista (ALFARO-LEFEVRE, 2005). Dessa forma, Smeltzer e Bare (2000) levam ao entendimento que essa evoluo baseada nos resultados esperados relacionados s primeiras implementaes da equipe de enfermagem, s metas pr-estabelecidas anteriormente e aos diagnsticos de enfermagem dirigidos vtima. Assim, ainda segundo Smeltzer e Bare (2000), a evoluo de enfermagem desses pacientes refere aos resultados esperados de: exibio de ansiedade mnima, na qual o paciente parece relaxado, confiante com suas habilidades, com capacidade de enfrentamento eficaz e participativo no plano de tratamento; sensao dolorosa diminuda, nessa o paciente relata o alvio da dor e melhor conforto; manuteno de perfuso tecidual adequada, com controle de edemas, demonstrao de pulso perifrico, enchimento capilar eficaz e relato de sensibilidade normal; demonstrao da melhora mobilidade fsica, o politraumatizado j evolui para uma auto- transferncia com independncia ou com um mnimo de ajuda e participa das atividades de vida diria; participao ativa do esquema teraputico, a vtima eleva extremidade afetada, exercita de acordo com instruo, relata qualquer problema surgido, se auto-posiciona e participa das 52 atividades de auto-cuidado; demonstrao ausncia de complicaes sistmica, o paciente no apresenta risco de choque hipovolmico e choque sptico; e exibio de adaptao com aparelho imobilizador, o portador de trauma ortopdico apresenta mobilidade articular preservada abaixo do segmento imobilizado, colorao e temperatura da pele preservada, ausncia de edemas e atividade neuromuscular normal e no relata desconforto com o aparelho imobilizador. Nesse ltimo estgio da sistematizao, Alfaro-Lefevre (2005) interpreta que o enfermeiro emergencialista deve estar atento quanto satisfao dos resultados esperados, uma vez que, no atingir a meta proposta, faz-se necessria novas prescries e implementaes para que o objetivo final seja alcanado. Dessa forma, aps a eficcia da sistematizao da assistncia de enfermagem no politraumatizado ortopdico dentro das unidades de urgncia e emergncia, o enfermeiro emergencialista finaliza sua ao preocupando-se com a passagem de todas as informaes referente a vitima acidentada aos setores para onde a mesma ser transferida ou para os familiares que daro continuidade aos cuidados ao paciente em seu domiclio.
53 DISCUSSO
Considerando a realidade atual, a multiplicao da violncia e da quantidade de veculos automotores e a exploso demogrfica, vm aumentando progressivamente as patologias traumticas nas unidades de urgncia e emergncia. Braga J r et al. (2005), admite que o trauma atingiu o primeiro lugar como etiologia na populao de 0 a 39 anos. Completando as estatsticas, o Ministrio da Sade (2004) revela que, no ano de 2001, 120.819 mortes estavam relacionadas diretamente ao trauma, sendo que 80% desses pacientes foram atendidos em hospital de emergncia. Mais precisamente relacionadas aos traumas ortopdicos, as leses do sistema musculoesqueltico, freqentemente, se apresentam de forma dramtica e ocorrem em at 85% dos pacientes vtimas de traumas fechados e, apesar de raramente causarem risco eminente de vida, torna-se essencial a realizao de intervenes para preveno de leses que podem pr em perigo o segmento afetado (AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS apud BRAGA J R, 2005). Os autores Reis, Ishida e Laredo Filho (2002) dizem em seu trabalho que no interior do pas, 80% dos casos ortopdicos so de fraturas. Dessa forma, o estudo realizado por Lino J r et al. (2005) oferece uma noo dos tipos de traumas ortopdico que acometem os pblico infanto-juvenil, sendo que: os tipos de leso foram contuso em 46% dos casos, fraturas em 30% e entorses em 14%; o segmento do corpo mais lesado foram as extremidades distais dos membros superiores e inferiores (54%); das condutas adotadas, 97% correspondem a medicao e/ou imobilizao, 2,7% foram submetidos a cirurgia eletiva e 0,3% a cirurgia de emergncia; e o destinos foram a alta em 58% dos casos, enquanto 38% foram encaminhados para o segmento ambulatorial e 3% foram internados. J no estudo feito por Braga J r et al (2005) a faixa etria abrangida mais ampla (dos 2 ao 84 anos) e demonstra os seguintes resultados quanto ao trauma ortopdico: quanto ao tipo de 54 leso observou que metade dos atendimentos de trauma musculoesqueltico estava relacionada a fraturas (48%), em seguida a entorse (25%), as contuses (17%) e as luxaes (5%); quanto aos diagnsticos mdicos especficos, a entorse de tornozelo foi a patologia mais freqente, vindo logo aps a fratura de rdio distal (7%), a contuso do p (6%), a luxao do cotovelo (5%), a fratura dos ossos do antebrao (5%) e a fratura exposta (5%). Tomando como base a anlise esses dois estudos, verifica que eles esto de acordo com os estudos de Carvalho J r et al. (2000), Dellatore et al. (2001) e Grecco et al. (2002) em relao a epidemiologia dos trauma ortopdicos. A interpretao desses dados permite o enfermeiro emergencialista idealizar o perfil dos politraumatizados ortopdicos atendidos nas unidades de urgncia e emergncia, bem como direcionar a sua atuao nesse campo (BRAGA J R et al., 2005). Porm, somente o conhecimento sobre esses nmeros no suficiente, pois o enfermeiro emergencialista que atende o politraumatizado ortopdico nas unidades de urgncia e emergncia, deve saber associar as leses ortopdicas com as possveis complicaes sistmicas. A presena de trauma de grande energia pode levar ao acometimento grave do sistema musculoesqueltico atingindo outros rgos e tecidos adjacentes, colocando em risco a vida do paciente em alguns casos . Frame apud Braga J r et al. (2005) explica que o prognstico desses pacientes est diretamente relacionado qualidade de assistncia prestada, velocidade com que se presta tal assistncia e relao profissional-paciente estabelecida. Reis, Ishida e Laredo Filho (2002) tambm reforam a idia que, em alguns casos, as leses ortopdicas podem comprometer outros sistemas, gerando riscos de vida ou seqelas incapacitantes a vtima, como por exemplo, na fratura de coluna onde a instabilidade ocasionada pela falta de imobilizao adequada pode levar uma leso de medula espinhal e, conseqentemente, a seqelas neurolgicas gravssima e irreversveis como a tetraplegia ou a 55 paraplegia. Outro comprometimento especfico pode ocorrer nas fraturas e luxaes de membros superiores e inferiores, no qual o estado neurovascular prximas a essas leses devem sempre ser avaliados pelo enfermeiro, uma vez que o desvio anatmico dos ossos podem levar leses de artrias e de nervos perifricos, causando isquemia distal (tendo como conseqncia o choque hipovolmico e a necrose tecidual) e falta de sensibilidade, respectivamente. Uma ateno especial devem ser dada a fratura de bacia, a fratura de fmur, a fratura supracondiliana de mero, a luxao de cotovelo e a fratura ou luxao de punho (TASHIRO; MURAYAMA, 2001). Nos ferimentos corto-contuso, lacerante e perfurante, o enfermeiro emergencialista deve preocupar com o grau da leso e com a quantidade e tipos de tecidos lesados, como as artrias (que pode levar a hipovolemia e isquemia distal), as terminaes nervosas (que provoca a ausncia de sensibilidade), os tendes (quando lesados pode prejudicar a funcionalidade motora do segmento a que pertence), dentre outros (OLIVEIRA; PAROLIN; TEIXEIRA, 2004). Em relao as imobilizaes ortopdicas, seja elas por aparelho gessado, metlico, sinttico ou por malha de algodo, Smeltzer e Bare (2000) infere que o enfermeiro emergencialista deve ter conhecimento desses equipamentos a fim auxiliar o mdico na sua instalao e orientar o paciente sobre os cuidados de manuteno e esclarecimento de possveis complicaes com o seu uso. Uma das complicaes mais evidentes no uso de imobilizadores ortopdicos a Sndrome de Compartimento, que consiste no aumento da presso no compartimento de uma extremidade possivelmente conduzindo a dano muscular irreversvel e a isquemia tecidual, sinalizadas pela dor intensa e insensibilidade (S.O.S. CUIDADOS EMERGENCIAIS, 2002). Os principais cuidados de enfermagem direcionados s imobilizaes ortopdicas nas unidades de urgncia e emergncia requer: orientao ao paciente sobre a necessidade de imobilizao e seus cuidados; avaliao dos pulsos distais, da temperatura da pele, da funo sensorial e motora antes e depois da aplicao da tala; verificao de outras leses 56 no membro a ser imobilizado; certificao que funo imobilizadora do aparelho ortopdico foi atingida; elevao do membro afetado aps imobilizao; e aviso ao mdico diante de desconforto ou complicaes (S.O.S. CUIDADOS EMERGENCIAIS, 2002). Embalado por essa assistncia que envolve vrios cuidados assistenciais, o enfermeiro tambm deve orientar a equipe de atendimento a manipular o mnimo possvel o paciente fraturado, uma vez que o rompimento da estrutura de ossos longos e largos pode levar a Sndrome da Embolia Gordurosa que provocada pela migrao de mbolos compostos de partculas gordurosas para o interior dos vasos sanguneos, resultando em insuficincia respiratria aguda, seguido de coma e morte (TASHIRO; MURAYAMA, 2001). Outro enfoque dos mais importante na atuao do enfermeiro emergencialista, deve ser em relao a sensao de dor do paciente. Isso notado por Calil e Pimenta (2005) que ressaltam que a adequada avaliao, controle e alvio da dor, alm do aspecto humanitrio, deve constituir parte vital de assistncia imediata ao acidentado e a todos os pacientes com dor. Essas condutas e tantas outras devem ser adotadas pelo enfermeiro na unidade de urgncia e emergncia frente ao politraumatizado ortopdico, estando esse profissional sempre preenchido por conhecimento cientfico, tcnico e prtico, afim de que possa tomar decises rpidas e concretas, transmitindo segurana a toda equipe e principalmente diminuindo os riscos que ameaam a integridade e a vida do paciente. O enfermeiro emergencialista como coordenador do atendimento ao politraumatizado e responsvel pelo funcionamento adequado das unidades de urgncia e emergncia, deve ser dotado de extenso conhecimento dos aspectos que envolvem os cuidados do paciente com o trauma. Isto est relacionado a importncia da qualidade de atendimento dessas unidades descrito por Andrade, Caetano e Soares (2000) , no qual eles inferem que o servio de emergncia um complexo cenrio, onde devem estar conjugados profissionais suficientemente preparados para 57 oferecerem atendimento imediato e de elevado padro clientela que dele necessita, dentre eles, o portador do politrauma ortopdico. Quanto s atividades assistencial, administrativa e de pesquisa exercida pelo enfermeiro da unidade de urgncia e emergncia (conforme descrita no captulo I), todas tm um papel fundamental, uma vez que a funo assistencial o foco prioritrio desse profissional. O que acontece, em muitas ocasies, que o enfermeiro sofre uma sobrecarga das atividades administrativa, a qual o limita a [...] a solucionar problemas de outros profissionais e atender as expectativas da instituio hospitalar, relegando a plano secundrio os objetivos de seu prprio servio (TREVISAN apud WEHBE; GALVO, 2001). Observando um exemplo clssico atualmente, cita-se a ocupao do enfermeiro emergencialista na elaborao de estatstica e documentao burocrtica, ao invs de estar na sala de emergncia coordenando um atendimento e prestando assistncia direta ao paciente portador de traumatismo mltiplo. Diante dessa problematizao, Peixoto et al. (1996) refora a idia de que:
Quando o enfermeiro assume sua funo primordial de coordenao da assistncia de enfermagem, implementando-a por meio de esquema de planejamento, est garantido o desenvolvimento de suas atividades bsicas (administrativa, assistncia e de ensino) e promovendo, conseqentemente, a melhor organizao do trabalho emequipe, que passa a direcionar seus esforos em busca de um objetivo comum que o de prestar atendimento de qualidade, atendendo s reais necessidades apresentada pelo paciente sob seus cuidados.
Para o sucesso do atendimento ao politraumatizado nas unidades de urgncia, absolutamente necessrio que o enfermeiro desta unidade esteja ciente de todos os aspectos que envolvem a assistncia, inclusive os de origem jurdica, pois uma fratura grave tratada de modo negligente e imprudente pelos profissionais de sade pode levar a complicaes posteriores vtima e, como conseqncia, a um possvel processo penal. Vieira, Figueiredo e Porto (2004) esclarecem essa importncia dizendo que: 58
Exige-se do enfermeiro que atua nos atendimentos de urgncia e emergncia pertinncia comportamental, conhecimentos da cincia e da tecnologia, bem como das leis vigentes desse pas [...]. No basta ser eficiente, cabe-lhes a incumbncia de manter-se atualizado nos assuntos que rege a profisso, afastando-se de qualquer resqucio de negligncia, impercia e imprudncia, sob pena de ficar vulnervel a pesadas penalidades em virtude da desobedincia/inobservncia da responsabilidade profissional.
Outro fator bastante observado estatisticamente e que deve ser ressaltado, est relacionado a ambulatorializao das unidades de urgncia e emergncia, na qual vrios indivduos procuram os servios de urgncia e emergncia em condies que no justifiquem o atendimento. Domiciano e Fonseca (2005) em seu recente estudo relata que [...] o cliente que busca o atendimento no Pronto Socorro para situao sem risco ou sofrimento imediato, gera uma demanda que pode superar os 85% dos atendimentos de um servio de emergncia. Isso leva a perda da identidade dessas unidades e colabora para ineficincia do atendimento, uma vez que as superlotaes majoritariamente com pacientes que podem ser atendidos em ambulatrios, ocupam os profissionais que ocasionalmente deveriam estar promovendo uma assistncia de qualidade s vtimas portadoras de politraumas ortopdicos. Com isso, essa distorcia de funo das unidades de urgncia e emergncia associadas s condies de trabalho insalubres e inseguras como o cumprimento de tarefas prioritariamente burocrticas, a falta de profissionais qualificados na equipe de enfermagem, o ambiente fsico imprprio e as caractersticas complexas dos servios de emergncia, levam o enfermeiro emergencialista situaes de estresse emocional o que contribui para a diminuio da qualidade de assistncia desse profissional e de sua equipe como um todo (BATISTA; BIANCHI, 2006). Desse modo, Galvo, Trevisan e Sawada (1998) revela que o primeiro passo para o enfermeiro efetivamente exercer uma liderana eficaz, consiste na busca de estratgia que possibilitem este profissional conhecer a si mesmo e para a eficcia do processo de liderar o 59 enfermeiro necessita conhecer as necessidades e expectativas pessoais e profissionais dos membros da equipe de enfermagem. Wehbe e Galvo apud Wehbe e Galvo (2001) contribuem para esse raciocnio com uma pesquisa ressaltando o trabalho em equipe, dizendo que os enfermeiros emergencialistas devem adotar com o pessoal auxiliar e tcnico de enfermagem estilos de liderana de participao, de compartilhamento e delegao. O que acontece, na avaliao de Wehbe e Galvo (2001), que a capacitao dos profissionais que atuam em unidades de urgncia e emergncia tem sido restrita e recente, pois vem se tornando relevantes apenas a partir de 1980. Alm disso, ainda no se encontra na literatura muitos estudos direcionados para essa rea, mais especificamente do trauma ortopdico, o que torna necessrio uma investigao mais ampla sobre o assunto (BRAGA J R et al, 2005; LINO J R et al., 2005). Entretanto, todas essas informaes devem ser levadas em considerao pelo enfermeiro emergencialista que atende propriamente a vtima portadora de politraumas ortopdicos, para que esse profissional tenha uma capacitao geral do processo de assistncia, bem como da unidade em que atua. Alm disso, a constante atualizao desses profissionais, principalmente no que se refere ao sistema musculoesqueltico, torna-se necessrio, pois os enfermeiros [...] desenvolvem com a equipe mdica e de enfermagem habilidades para que possam atuar em situaes inesperadas de forma objetiva e sincrnica na qual esto inseridos (WEHBE; GALVO, 2001).
60 CONSIDERAES FINAIS
Ao ser admitido na unidade de urgncia e emergncia, nem sempre em condies favorveis, o politraumatizado sempre se depara com uma equipe de profissionais de sade com o intuito de prestar o atendimento para o restabelecimento de suas funes vitais a fim de afastar os riscos que colocam em questo a sua vida. Mas, por outro lado, o que a vtima no sabe, do potencial cientfico que essa equipe possui, pois a mera presena desses profissionais no garante o sucesso na assistncia se eles no usufrurem de conhecimentos previamente adquiridos em sua formao acadmica ou especializao. Por isso, a impercia muitas vezes praticada, pois os profissionais assumem responsabilidades que no esto ao alcance de sua sabedoria, atitude que interfere negativamente na evoluo do estado de sade do paciente, levando-o ao comprometimento de sua integridade fsica-psquica-biolgica e, em alguns casos, ao bito. A enfermagem parte integrante e fundamental dessa equipe e o enfermeiro emergencialista o principal gestor de cuidados imediatos e qualitativos vtima politraumatizada. Ele tem a funo primordial de organizar e coordenar toda assistncia de enfermagem ao paciente que necessita do servio de urgncia e emergncia, bem como disponibilizar todos os recursos materiais e humanos necessrios para um atendimento favorvel, trazendo segurana e informao a equipe de enfermagem. Alm disso, sua responsabilidade no se limita aos conhecimentos adquiridos anteriormente, mas na constante atualizao de assuntos de interesse da sua rea de atuao, bem como no compartilhamento e envolvimento de seus conhecimentos com a equipe de profissionais da unidade de urgncia e emergncia. 61 Nos dias de hoje, a superproduo, a inovao tecnolgica, a exploso populacional e os transporte de alta velocidade combinados ou no com a imprudncia pessoal, o alcoolismo e as drogas so os fatores que mais contribuem para os elevados ndices de acidentes que levam ao acometimento dos sistemas orgnicos de indivduos que so admitidos nas unidades de urgncia e emergncia. Desses sistemas, o musculoesqueltico o que sofre, estatisticamente, a maior quantidade de agresses resultantes em patologias ortopdicas que, muitas vezes, levam a seqelas incapacitantes quando esta no complica outros sistemas causando problemas mais srios na sade do politraumatizado. fundamental que o enfermeiro emergencialista tenha uma bagagem cientfica rica em anatomia, fisiologia e nomenclatura bsica do sistema locomotor, alm de possuir informaes relacionadas s principais patologias ortopdicas e suas associaes de leses com os outros sistemas, para que a equipe de enfermagem colabore com o sucesso do prognstico do paciente, direcionadas uma recuperao mais rpida e com o mnimo de sofrimento. Com a expanso dos nmeros e das complexidades das patologias ortopdicas, urgente que todas as reas de sade criem cursos que promovam a especializao de seus profissionais, gerando investimento nas reas de pesquisas para a atualizao sistematizada. Ao realizar busca de materiais cientficos nessa rea, me deparei com a escassez de artigos publicados pela enfermagem, o que me faz questionar se no h envolvimento no progresso e na busca de informaes referentes aos cuidados ortopdicos de carter urgente e emergente, ou se esse um caminho promissor e que merece ateno dos enfermeiros que gostam de atuar na rea de urgncia e emergncia. Portanto, o que h ressaltar principalmente nesse trabalho que, no paciente politraumatizado, os traumas musculoesquelticos so majoritariamente de carter urgente, devendo o enfermeiro emergencialista e sua equipe priorizar os traumas emergentes em outros 62 sistemas que podem levar o indivduo letalidade. Alm disso, os conhecimentos tcnico- cientficos adquirido por esse profissional, ir direcionar o trabalho da equipe de enfermagem numa assistncia rpida e eficaz dentro das unidades de urgncia e emergncia, a fim de preservar a integridade fsica e, conseqentemente, a vida do indivduo lesado. Assim, uma vez concludo esse meu primeiro trabalho cientfico, digo que essa experincia aliada a minha prtica profissional muito pde enriquecer meus conhecimentos que, futuramente, tenho a pretenso de usufruir como enfermeiro assistencialista e pesquisador. Isso porque, novos interesses em estudos cientficos foram surgindo medida que essa temtica ia sendo trabalhada, ocasionada principalmente pela escassez de literatura especfica para a enfermagem ortopdica. Enfim, espero que essa monografia contribua para que vrios profissionais da enfermagem somem conhecimentos que possam direcionar a sua assistncia frente ao politraumatizado ortopdico, sobretudo nas unidades de urgncia e emergncia aonde atuam.
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