UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Per, DECANA DE AMERICA)

FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA ACADEMICA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA DEPARTAMENTO ACADMICO DE CIENCIAS DINAMICAS

TEMA: FISIOLOGIA DEL EMBARAZO

PROFESOR: DR. MARIO CARRIN INTEGRANTES:

SANCHEZ SOSA CLAUDIA DEL ROCIO SEVILLANO ROQUE MARYCRUZ SUAQUITA MAMANI MITSUE TEJADA SALDARRIAGA SANDRA 10010278 11010467 11010075 11010463

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Introduccin

Durante el embarazo se producen miles de cambios siologicos que repercuten prcticamente en todos los rganos y sistemas. Estas adaptaciones permiten que la madre se acomode a la demanda metablica de la unidad fetoplacentaria y resista la hemorragia del parto. El embarazo y nacimiento son procesos complejos que involucran aspectos biolgicos, sociales y psicolgicos estrechamente interrelacionados, para poder afrontarlos, la mujer presentan cambios y adaptaciones importantes influenciados en gran medida por hormonas y otros se originan por factores relacionados con el crecimiento del feto dentro del tero.

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FISIOLOGA DEL EMBARAZO

Adaptacin biolgica del embarazo- cambios locales del organismo APARATO GENITAL, MAMAS, ADAPTACION METABOLICA,

4-11 7-8 9-10 10-11

ADAPTACION HEMATOLOGICA

Adaptacin biolgica del embarazo- cambios generales del organism0 12-29 ADAPTACION CARDIOVASCULAR ADAPTACION RESPIRATORIA ADAPTACION DIGESTIVA ADATACION ENDOCRINA ADAPTACION URINARIA ADAPTACION CUTANEA ADAPTACION DEL APARATO LOCOMOTOR BIBLIOGRAFIA 13-15 16-18 19-22 23-24 25-26 27 28-29 30

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ADAPTACION BIOLOGICA AL EMBARAZO.CAMBIOS LOCALES DEL ORGANISMO CAMBIOS ANATMICOS

Inician en fase temprana (10 a 12a semanas). La pelvis renal, los clices y los urteres se dilatan, un estado referido como hidronefrosis fisiolgica del embarazo. Usualmente el urter se dilata arriba del borde renal, por lo que una posible etiologa es el efecto mecnico del tero crecido que choca sobre la porcin inferior de los urteres. Pero esta teora no explica completamente la dilatacin pues ocasionalmente se desarrolla en las etapas tempranas del embarazo antes de que el tero tenga algn efecto significativo. Algunos autores creen que la progesterona produce estos cambios debido a sus conocidas propiedades como msculo-relajante. La capacidad de la vejiga disminuye conforme avance el embarazo, lo que origina aumento de la frecuencia de miccin. El control de la excrecin de orina tambin se reduce segn crece el tero, y causa prdida de orina e incontinencia de esfuerzo.

Se ha estudiado que el promedio de peso ganado durante el embarazo es 12,5 kg; este nivel de ganancia est asociado con resultado reproductivo ptimo en mujeres saludables. El peso del feto -que representa 27% del total del peso ganado por la madre-; al lquido amnitico le corresponde 6% y a la placenta 5%. El resto corresponde al incremento del tejido materno en tero, mamas, tejido adiposo, volumen sanguneo y lquido extracelular Aproximadamente, 5% del total del peso ganado ocurre en las 10 a 13 semanas del embarazo; el resto es ganado a lo largo del segundo y tercer trimestres, con una tasa promedio de 0,450 kg por semana. La Organizacin Mundial de la Salud, en un estudio sobre antropometra materna y resultado del embarazo, concluy que el peso al nacer de 3,1 a 3,6 kg (media de 3,3 kg) estuvieron asociados a resultado fetal y materno ptimos. El rango de peso materno ganado asociado con peso ptimo al nacer fue 10 a 14 kg, con un promedio de 12 kg El peso ganado durante el embarazo est influenciado por el peso corporal previo al embarazo; as, el Instituto de Medicina de EE UU recomienda que la ganancia de peso debe guardar relacin con el ndice de masa corporal (IMC) previo a la gestacin. Por ejemplo, las mujeres con ndice de masa corporal normal deberan ganar 0,4 kg por semana, tanto en el segundo como en el tercer trimestres; las mujeres con IMC por 5

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debajo de lo normal deberan ganar 0,5 kg por semana; y a las mujeres con sobrepeso, se les debe recomendar un incremento de 0,3 kg por semana En casos de embarazo mltiple, el incremento es diferente y la ganancia ocurre desde el primer trimestre. La ganancia excesiva de peso durante el embarazo est asociada a complicaciones, como hipertensin arterial y riesgo de diabetes gestacional. La ganancia escasa de peso por la madre se asocia a recin nacido de peso bajo

CAMBIOS FISIOLGICOS
El flujo sanguneo renal y el ndice de filtracin glomerular se elevan 50 a 60 % durante la gestacin. Los niveles de aldosterona aumentan originando elevacin del agua y sodio corporales. La depuracin de creatinina est elevada debido a un flujo sanguneo renal y ritmo de filtracin glomerular aumentados; por ello, los niveles sricos de creatinina (0,8 mg/dl) y nitrgeno de la urea (12 mg/dl) estn disminuidos. La glucosuria (110 g/da) y proteinuria (<300 mg/da) no son patolgicas en la paciente embarazada. La excrecin de bicarbonato est aumentada en compensacin de alcalosis respiratoria. Presin coloidosmtica Disminuye a travs de todo el embarazo, refleja principalmente la cada de la albmina srica. Despus del parto la declinacin disminuye por 24 horas y luego empieza a recuperarse. Esto se debe a la infusin de lquidos, posicin supina, prdida de sangre y al movimiento compensatorio de lquido extravascular hacia el vascular.

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CAMBIOS DE LOS ORGANOS GENITALES Y DE LAS MAMAS

A. tero y crvix El tero no gestante tiene un peso de 70g. y una capacidad de 10ml. El volumen total del contenido uterino a trmino es de alrededor cerca de 5 litros y un peso de 1,100gr.Aproximadamente El aumento del flujo sanguneo uteroplacentario durante el embarazo es progresivo y los valores informados varan de 450 a 650 ml/min. cerca del trmino. A partir del primer trimestre pueden apreciarse contracciones uterinas irregulares de baja intensidad e indoloras llamadas contracciones de Braxton Hicks El cuello uterino est compuesto en su mayora por tejido conectivo rico en colgeno, acompaado de hiperplasia e hipertrofia de las glndulas cervicales. Esto, aunado con el aumento de ablandamiento cervical y del istmo al inicio de la gestacin se conocen como signo de Hegar que indica la probabilidad de gestacin Las glndulas del cuello segregan una gran cantidad de moco que se acumula en el canal endocervical formando un tapn mucoso, que tiene accin mecnica, y forma una barrera activa frente a la infeccin B. Ovario y trompas Durante la gestacin cesa la ovulacin y la maduracin folicular, debido a los altos niveles circulantes de estrgenos, progesterona y lactgeno placentario Ambos ovarios aumentan de tamao debido al incremento en la vascularizacin y el edema, fundamentalmente en el ovario que contiene el cuerpo lteo La musculatura de las trompas de Falopio presenta una ligera hipertrofia y el epitelio dela mucosa tubrica se aplana.

C. Vagina y la vulva Se produce un reblandecimiento, un incremento de la secrecin vaginal y una coloracin violeta caracterstico (signo de Chadwick) debido al incremento de la vascularizacin e hiperemia de la mucosa vaginal

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Las paredes vaginales presentan relajacin e hipertrofia del tejido conectivo y aumento del espesor de la mucosa, lo que aumenta la longitud vaginal, de esta manera la vagina se prepara para adquirir la distensibilidad necesaria para el momento del parto. La secrecin vaginal toma un aspecto blanco caracterstico y ligeramente espeso con un pH cido que va desde 3.7 a 6.

D. Mamas Al inicio de la gestacin puede haber hipersensibilidad y tensin mamaria, aumenta la pigmentacin del complejo areola-pezn; estos cambios son debidos al aumento de los niveles de estrgenos, progesterona y prolactina A partir del segundo mes las mamas aumentan de tamao y se hacen nodulares, resultado de la hiperplasia e hipertrofia de los alvolos mamarios. Conforme avanza la gestacin los pezones se hacen prominentes, hipersensibles y erctiles En el cuarto mes puede obtenerse mediante un masaje suave un lquido espeso y amarillento llamado calostro. Durante el quinto mes aparece un rea de pigmentacin alrededor de la areola primaria, conocida como areola secundaria de Dubois

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CAMBIOS METABOLICOS EN EL EMBARAZO

Cambios en el consumo energtico El costo energtico total del embarazo est relacionado con los depsitos grasos previos. El metabolismo basal aumenta entre un 10-15% del cual un 60% se lleva a cabo en la segunda mitad de la gestacin .Por esta razn se recomienda que la embarazada deba de incrementar el suplemento diario entre 250-350 Kcal

Cambios en el metabolismo de glucosa El metabolismo de la glucosa cambia conforme avanza el embarazo tanto niveles basales como postprandiales Durante el embarazo disminuyen los niveles de glucosa en ayuno lo que conduce a un estado de inanicin acelerada, y estos se exacerban con el ayuno prolongado, pero ocurre un aumento en la produccin de glucosa por parte del hgado que puede ser por los mecanismos de gluconeognesis y glucogenlisis, lo cual trae concomitantemente una hiperinsulinemia en ayuno. Como consecuencia ocurre una resistencia a insulina inducida por el embarazo caracterizado por una respuesta aumentada de insulina a glucosa, disminucin de la captacin perifrica de glucosa, por lo cual el embarazo condiciona un estado diabetognico Cambios en el metabolismo de lpidos La concentracin de triglicridos aumenta 2-4 veces lo normal Aumentan los niveles de colesterol total un 25%-50% Hay un aumento de LDL hasta de un 50% Aumenta HDL un 30% hasta la mitad del embarazo, a partir de ah disminuye hasta el termino 5.Hay un aumento significativo de tejido adiposo de distribucin central al inicio del embarazo

Cambios en el metabolismo del agua Hay una retencin de agua inducida por el embarazo que alcanza un mnimo de 6.5L Esto es visible con el edema de miembros inferiores de predominio vespertino que puede llegar a ser un acumulo de 1L dado por la oclusin parcial de la vena cava.

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Homeostasia del agua corporal La volemia materna se expande durante el embarazo para que los rganos vitales, entre ellos la unidad uteroplacentaria y el feto, puedan perfundirse adecuadamente, y para prepararse frente a las prdidas de sangre asociadas al parto. El agua corporal total pasa de 6,5 L a 8,5 L al nal de la gestacin. Los cambios en la osmorregulacion y en el sistema renina-angiotensina determinan una reabsorcin activa de sodio en los tbulos renales y retencin de agua. El contenido de agua del feto, de la placenta y del lquido amnitico da cuenta de cerca de 3,5 L de agua corporal total. El resto del agua corporal total se compone de la expansin de la volemia materna en 1.500 mL a 1.600 mL, del volumen plasmtico en 1.200 mL a 1.300 mL, y de un aumento del 20 al 30% en el volumen eritroctico de 300 mL a 400 mL . La paciente gestante puede sangrar hasta 2.000 mL antes de experimentar cambios en la frecuencia cardaca o en la presin arterial. La rpida expansin del volumen sanguneo comienza entre la 6 y la 8 va semanas de gestacin y alcanza una meseta hacia las 3234 semanas. El volumen extracelular expandido supone entre 6 kg y 8 kg de incremento de peso. El mayor aumento del volumen plasmtico, en torno a 1.0001.500 mL, con relacin al volumen eritroctico, explica la hemodilucin y la anemia siologica.

CAMBIOS HEMATOLOGICOS
Volumen sanguneo El volumen sanguneo aumenta alrededor de un 50% Este comienza a elevarse progresivamente en el primer trimestre alcanzando su punto mximo al tercer trimestre mantenindose as hasta las ltimas semanas del embarazo Concentracin de hemoglobina y hematocrito La concentracin de hemoglobina y el hematocrito disminuyen de forma discreta durante el embarazo normal por hemodilucin secundaria a retencin de lquidos La concentracin de hemoglobina al termino promedia 12.5 m/dL y en aproximadamente 6 % de las mujeres es por debajo de 11.0 m/dL

Leucocitos y sistema inmune Los leucocitos por lo general se ubican entre los 5,000 a 12,000/l. y durante el trabajo de parto y puerperio inmediato pueden alcanzar niveles promedio entre 14,000-16,000/l. pero puede alcanzar niveles hasta 25,000, aun no se sabe la razn por la cual se elevan. 10

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Ocurre una supresin de una variedad de funciones inmunolgicas tanto humorales como mediadas celularmente. Se ha demostrado que disminuyen las funciones de quimiotaxis y adherencia de leucocitos polimorfonucleares que comienza en el segundo trimestre y que contina durante todo el embarazo.

Otros factores elevados durante un embarazo normal son fosfatasa alcalina leucocitaria, protena C reactiva, velocidad de sedimentacin eritrocitaria y factores complementarios como C3 y C4. Se aceptan valores normales de PCR 2mg/ml y de VSG60ml/hr FACTOR DE COAGULACION Se considera al embarazo un estado procoagulante para contrarrestar el mximo efecto hemorrgico durante el alumbramiento. Por lo tanto se observa una mayor concentracin de todos los factores de coagulacin Aumenta la concentracin de fibringeno aproximadamente 50% para promediar450mg/dl durante la parte tarda del embarazo, con lmites de 300 a 600mg/dl Ocurre un descenso de los inhibidores fisiolgicos de la coagulacin y hay disminucin de la actividad fibrinoltica. Esto conlleva a un acortamiento del TP y del TPT alrededor del20% Los cambios en el sistema hemosttico son los siguientes: Aumento de fibringeno, factores VII, VIII, X, de VonWillebrand y de los fragmentos 1 y 2 de la protrombina. Descenso de factores XI y XIII, de antitrombina III, protena C y protena S. No se modifican los factores II y V.

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ADAPTACIN CARDIOVASCULAR
Cambios mecnicos: La elevacin del diafragma por la presin del tero desplaza el corazn hacia la izquierda y hacia arriba que simula cardiomegalia. Los dimetros de ambas aurculas tambin aumentan, desde el inicio de la gestacin, adquiriendo su mximo valor en la semana 30.Se refieren valores de aurcula izquierda entre 12-14% por encima de los observados en no gestantes. Ocurren cambios en los ruidos cardiacos (soplos): Se puede escuchar aumento en la intensidad del primer ruido cardiaco desde la semana 12 a la 32 y despus una ligera disminucin. Hay desdoblamiento intensificado del primer ruido cardiaco, aparicin de un tercer ruido intenso en 84% debido al rpido llenado diastlico, y soplo sistlico paraesternal izquierdo en 92% de las mujeres por hiperflujo arterial pulmonar. La auscultacin de un tercer ruido casi siempre adquiere significacin patolgica. Estos cambios resultan manifiestos a partir de las 12-20 semanas y desaparecen luego de la primera semana de puerperio. El ECG puede revelar cambios reversibles en las ondas ST, T y Q; estas alteraciones no necesariamente indican enfermedad cardaca. Hay una alta incidencia de derrame pericrdico asintomtico durante el embarazo.

Cambios del volumen sanguneo: El volumen de sangre aumenta un 30-50 %. (600 a 1250ml) Esta elevacin se inicia en el primer trimestre y contina elevndose hasta la 30a semana de gestacin, despus de la cual se estaciona por corto tiempo, y luego disminuye hacia lo normal al final de la gestacin

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*Ocurre anemia fisiolgica por hemodilucin, ya que la proporcin del volumen plasmtico con el volumen sanguneo total aumenta proporcionalmente ms que el volumen de clulas rojas. Las concentraciones de hemoglobina varan de 11-12 g/100 ml al final del embarazo, comparadas con los valores de 13,5-14 g/100 ml en mujeres no embarazadas. La mayora presenta una anemia por deficiencia de hierro. El aumento en el volumen de plasma no se relaciona con la edad o la talla de la madre, pero se ha pensado que s con el tamao del feto. Se cree que las glndulas adrenales del feto, pueden iniciar el aumento en el volumen sanguneo, al proporcionar dehidroepiandrosterona (precursor del estrgeno) a la placenta, que produce ms estrgeno y estimula al hgado a producir angiotensina lo que eleva la produccin de aldosterona y por lo tanto la retencin de volumen. Este gran aumento en el volumen de sangre es necesario para suplir las necesidades: metablicas del feto y para compensar la prdida de sangre materna durante el parto.

Cambios del gasto cardiaco: El gasto cardiaco se incrementa de un 30 a 50% en volumen (Usualmente los valores
aumentan de 4,5 a 6,5 l/min.) hacia el final del primer trimestre. Se eleva el 10% ms

durante los dos ltimos trimestres y luego disminuye un poco durante las ltimas
semanas., cuando la gestante se encuentra en decbito lateral. Cambia la distribucin

del gasto cardiaco Se incrementa la frecuencia cardiaca. El pulso se incrementa de 10 a 15 latidos por minuto (80 a 85 / min) y llega a su mximo en el tercer trimestre. Se incrementa la filtracin renal. Se incrementa el transporte de oxgeno. Durante el periodo final del embarazo la circulacin materna placentaria recibe sangre a un volumen de 1000 ml/min, esto constituye el 10% del gasto cardiaco. La disipacin del calor fetal precede a las sensaciones de calor en la madre. La dilatacin de la mucosa nasal puede producir epistaxis. El mayor flujo de sangre hacia la piel de las manos puede producir eritema.

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Cambios circulatorios perifricos:

Disminuye la resistencia perifrica. La circulacin tero placentaria es un sistema de baja resistencia que funciona como derivacin arteriovenosa y disminuye la resistencia vascular corporal total al salvar la circulacin general. El tero comprime las venas plvicas y la vena cava inferior. Se incrementa el flujo de sangre hacia la piel. Cambios de la presin arterial: La presin sistlica y diastlica disminuye durante la primera mitad del embarazo (5 a 10 mm/Hg), despus de lo cual incrementa hasta el nivel de la no embarazada. Durante el tercer trimestre del embarazo la compresin de la vena cava inferior y de la aorta, que ocurre en las embarazadas que descansan en decbito dorsal, puede producir disminucin del gasto cardiaco.

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ADAPTACIN RESPIRATORIA
Los cambios respiratorios se pueden iniciar a partir de la cuarta semana de gestacin

Cambios anatmicos: Ocurren cambios que mejoran el intercambio de gases. Mucho antes de que sobrevenga la presin mecnica las costillas ms bajas se ensanchan para incrementar el espacio. El diafragma se eleva 4 cm, y el dimetro transverso del trax aumenta 2 cm. y un ensanchamiento de las costillas, el ngulo subcostal se amplia en un 50% (desde 68 hasta 103 al final de la gestacin) y con ello la circunferencia torcica, que aumenta 57centmetros.

Influencias hormonales: Se incrementan las concentraciones de estrgenos. Los estrgenos disminuyen la resistencia pulmonar al incrementar la flexibilidad del tejido conectivo. En el tercer trimestre del embarazo, la va area superior sufre congestin de la mucosa y aumento de las secreciones que se relaciona con los niveles de estrgenos. Podr surgir dificultades en el manejo de la va area como consecuencia del edema de la mucosa larngeotraqueal. El rea de las falsas cuerdas vocales es la parte mas estrecha de la va area superior, y se reduce an ms al final del embarazo. Se elevan las concentraciones de progesterona. La progesterona disminuye la resistencia vascular pulmonar al relajar el musculo liso( no solo progesterona tambin cortisol y relaxina) La ventilacin aumenta en un 37% por minuto. Pueden ocurrir hiperventilacin y alcalosis respiratoria El centro respiratorio es sensible a la progesterona, por lo que conserva bajas las concentraciones sricas de CO2. La concentracin plasmtica fetal de CO2 excede la del plasma materno.

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Esto facilita el paso de CO2 de la circulacin fetal a la materna. Puede ocurrir disnea a consecuencia de las bajas concentraciones de CO2. Su causa inmediata no se relaciona necesariamente con el esfuerzo. Cambios respiratorios

La ventilacin aumenta durante el embarazo y un acortamiento de la respiracin puede presentarse hacia el trmino. La congestin nasal, cambios en la voz y sntomas de infeccin del tracto respiratorio superior son comunes, motivados por el edema en la faringe nasal y oral y en la trquea (debido a congestin capilar de la mucosa). La disminucin del volumen residual (VR) y de la capacidad residual funcional (CRF) provocan una disminucin de la reserva de oxgeno y esto, unido a un aumento del consumo de O2 de un 20-35 %, provocan que la embarazada sea extremadamente sensible a la hipoxia.

Frecuencia respiratoria

La frecuencia respiratoria aumenta, este efecto se inicia en el primer trimestre y llega a 48% al final del embarazo. El incremento de los niveles de progesterona y su efecto sobre el centro respiratorio parece ser el principal responsable. El desempeo del centro respiratorio se mide por medio de la presin bucal obtenida 100 milisegundos despus de la oclusin de la va area este valor aumenta en el curso del embarazo, y expresa el incremento de la quimiosensibilidad del centro.

Volmenes pulmonares

La ventilacin minuto en reposo se incrementa progresivamente en el curso del embarazo. El volumen corriente aumenta de 450 ml a 600 ml, que representa una elevacin de 40% aproximadamente, tambin la ventilacin alveolar se incrementa y llega, al final del embarazo, a70% por sobre los valores iniciales. En consecuencia, la ventilacin minuto aumenta significativamente, entre 20-50% desde el final del primer trimestre. La hiperventilacin se relaciona principalmente con el aumento del volumen corriente, ms que con el incremento de la frecuencia respiratoria y se estabiliza hacia el final de la gestacin a pesar del aumento progresivo en el nivel srico de progesterona. En parte, el incremento de la ventilacin responde a la necesidad de eliminar una mayor produccin de CO2. En efecto, en estado de reposo la produccin aumenta alrededor de 30% y llega a valores de 300 mL/min. Sin embargo, el aumento de la ventilacin minuto 17

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excede los requerimientos metablicos, como queda demostrado por la cada de la pCO2a y la leve alcalosis respiratoria resultante La elevacin de las ltimas costillas y el ensanchamiento de los dimetros torcicos unido a la conservacin de la fuerza de la musculatura diafragmtica e intercostal condicionan estos cambios. Aumenta la capacidad inspiratoria y el volumen de reserva inspiratorio. No cambia la capacidad pulmonar total.

Gases sanguneos

Un descenso en los valores de la PaCO2 hasta alcanzar 30 mmHg, son evidenciados a partir de las 12 semanas de gestacin, permaneciendo en esas cifras hasta el final del embarazo, para algunos esto ha sido denominado como disnea fisiolgica, (por el esfuerzo respiratorio) producido en gran parte por efecto de la progesterona y en menor proporcin por los estrgenos.

La PaO2 se incrementa de manera brusca durante el primer trimestre a 107 mmHg,

para luego descender progresivamente hasta 103 mmHg en el ltimo trimestre. Un descenso en el bicarbonato srico que alcanza a 20 mEq/L por incremento en la excrecin renal, modifican ligeramente los valores de pH en 0,02 a 0,06, lo cual es interpretado como una compensacin metablica a una alcalosis respiratoria.

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ADAPTACION DIGESTIVA

Los cambios que tienen lugar a nivel digestivo son unos de los ms evidentes. Un cambio fundamental es la disminucin del tono de todo el tracto digestivo, debido sobre todo a la accin de la progesterona y/o a la disminucin de la motilina que se explicara mas adelante. El estomago presenta modificaciones debido a factores mecnicos y hormonales. El elemento mecnico est representado por el tero grvido, siendo ms intenso este estimulo a medida que curva la gestacin, un efecto de comprensin, rotacin y desplazamiento hacia arriba de este rgano generan un retraso en el vaciamiento gstrico. Este proceso ese potenciado por un segundo factor (factores hormonales), representado por los elevados niveles de Progesterona, que mediante una accin directa disminuye el Peristaltismo gstrico e intestinal, e indirectamente influye en la disminucin de la motilina, la cual facilita la contraccin del musculo liso gastrointestinal. Esto repercute en digestiones lentas, estreimiento, o las tan temidas nauseas.

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La acidez tan propia del embarazo se explicara por el reflujo de secreciones gstricas hacia la parte inferior del esfago, ya que, adems de la disminucin de la motilidad digestiva ya comentada, est disminuido el tono del esfnter esofgico inferior, y el estmago, desplazado por el tero en crecimiento, est elevado y su presin interna es mayor. Tambin la vescula biliar tiene menor tono y se encuentra distendida, con la bilis ms espesa y un vaciado lento, lo que empeora aun ms las

digestiones y hace a la embarazada ms propensa a clculos biliares (piedras en la vescula). La salivacin puede aumentar y el tragar con dificultad se asocia con nuseas, el pH (acidez) de la cavidad oral disminuye, y las caries pueden producirse pero no debido a la falta de calcio; el calcio dental en el embarazo es estable y no se moviliza como el calcio del hueso. Las encas pueden volverse hipertrficas(engrosarse, hincharse), hiperhmicas (ms coloradas ,con ms circulacin sangunea) y friables ; quizs debido al estrgeno sistmico aumentado. La carencia de vitamina C tambin puede causar dolor y sangrando de las encas. Las encas estn tumefactas y sangran con facilidad, lo que favorece la aparicin de gingivitis. Por ello, y aunque ya no est tan claro que la embarazada tenga tambin una mayor tendencia a las caries, durante el embarazo es especialmente importante la higiene bucal. Apndice e Intestino grueso y delgado El desplazamiento del intestino grueso y delgado es hacia arriba y el apndice lateralmente y arriba, cambia el punto doloroso de Mc Burney. Disminuye generalmente la motilidad y el tono gastrointestinal. Vescula La funcin de la vescula tambin se altera durante el embarazo debido a la hipotona de la pared del msculo liso. Se retarda el tiempo de vaciado que adems es frecuentemente incompleto. La bilis puede ser ms espesa, y la estasis biliar puede llevar a la formacin de clculos biliares.

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Hgado La morfologa, histologa y flujo sanguneo del Hgado experimenta mayores cambios durante la gestacin. Estudios en modelo animal han sealado que el embarazo disminuye el metabolismo de drogas por esta va, este efecto ha sido relacionado con un descenso en los niveles de citocromo P450 (CYP) microsomal heptico, siendo evidente unareduccin en la actividad de CYP1A2 (31). La evidencia atribuye este efecto a un factor hormonal,muy posiblemente la progesterona, la cual juega un papel importante en la regulacin del metabolismo heptico en humanos. Un estudio realizado en 12 embarazadas, cuyo objetivo fue investigar los cambios en la actividad de CYP1A2, xantina oxidasa (XO) y Nacetiltransferasa 2 (NAT2), en cuatro momentos durante la gestacin y puerperio, de la siguiente manera: al inicio (8-16 semanas), a la mitad (20-28 semanas), al final (32 a 39 semanas) y la cuarta observacin posnatal (4 a 6 semanas del puerperio). Los autores concluyen que la actividad de la CYP1A2 est disminuida en las tres etapas del embarazo, siendo esta disminucin de significancia clnica para drogas de ajustado margen teraputico. Algunas pruebas utilizadas para valorar la funcin heptica son notoriamente diferentes durante el embarazo, as la fosfatasa alcalina srica casi se duplica durante el embarazo normal mientras que las aminotransferasas, gammaglutamiltranspeptidasa y bilirrubina total tienen concentraciones ligeramente menores. La albmina srica est disminuida por mayor volumen de distribucin y puede disminuir la relacin albmina-globulina respecto a la no embarazada. La evidencia actual sugiere que los slidos y semislidos deben evitarse una vez que la embarazada entre en fase activa de trabajo de parto o requiera analgesia.

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[Seleccionar fecha] NUTRICION INICIAL DEL EMBRION

FISIOLOGIA DEL EMBARAZO

La progesterona secretada por el Cuerpo Lteo del ovario durante la segunda mitad de cada ciclo sexual mensual tiene un efecto especial sobre el endometrio, al convertir las clulas del estroma endometrial en grandes clulas hinchadas que contienen cantidad suplementarias de glucgeno, protenas, lpidos e incluso de algunos minerales necesarios para el desarrollo del producto de la concepcin. Despus, cuando el ovulo fecundado se implanta en el endometrio, la secrecin continua de progesterona hace que las clulas endometriales se hinchen todava ms y acumulen incluso mayor cantidad de nutrientes. Estas clulas se llaman entonces Clulas Deciduales y la masa total de esas clulas recibe el nombre de Decidua. A medida que las clulas trofoblasticas invaden la decidua, dirigindola y reabsorbindola, el embrin utiliza los nutrientes almacenados en ella para llevar a cabo su crecimiento y desarrollo. En la primera semana siguiente a la implantacin, este es el nico medio de que dispone el embrin para nutrirse y continua emplendolo para conseguir al menos parte de su nutricin durante 8 semanas, incluso aunque la placenta empiece tambin a mantener su nutricin del embrin desde alrededor de 16 das despus de la fecundacin.

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FISIOLOGIA DEL EMBARAZO

ADAPTACION ENDOCRINA
Durante el embarazo, la placenta forma, entre otras sustancias, grandes cantidades de Gonadotropina Corinica Humana, Estrgenos, Progesterona y Somatotropina Corinica Humana, de las cuales las tres primeras, y probablemente la cuarte tambin, son esenciales para que el embarazo transcurra con normalidad. Gonadotropina corinica humana (HCG) La funcin principal de la hCG es mantener el cuerpo lteo y que este secrete cantidades mayores de hormonas sexuales, lo que evita el desprendimiento del endometrio y permite que este siga creciendo y acumulando nutrientes. La hCG puede detectarse en suero y orina pocos das despus de la implantacin. Las concentraciones sricas aumentan rpidamente durante la primera etapa del embarazo, y llegan a su mximo 60 das despus de la concepcin. A partir de entonces, la concentracin disminuye. Estrgenos Los estrgenos se secretan en la placenta y en el cuerpo lteo, sobre todo al final del embarazo, en un proceso que implica a la madre, al feto y a la placenta. Los estrgenos sintetizados por la placenta se forman casi en su totalidad a partir de la

dehidroepiandosterona y la 16-hidroxidehidroepiandrosterona, producidas por las glndulas suprarrenales de la madre y del feto. Estos andrgenos llegan a la placenta, y all son transformados en estrgenos. Los estrgenos influyen en el desarrollo del feto y, debido a su efecto mineral-corticoide, aumentan la retencin de lquido. Progesterona Esta hormona se forma a travs del colesterol materno. El 90% de la progesterona producida en la placenta pasa a la circulacin materna, y el 10% restante a la circulacin fetal. Los niveles de progesterona a lo largo del embarazo aumentan de forma progresiva.

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FISIOLOGIA DEL EMBARAZO

Los efectos fisiolgicos de esta hormona son los siguientes: Desempea un importante papel en la nutricin del embrin en las primeras etapas del embarazo. Favorecer el desarrollo del embrin. Prepara las mamas para la lactancia. Reduce la contractilidad del tero, impidiendo las contracciones uterinas capaces de provocar un aborto espontneo.

Somatotropina corinica humana Esta hormona empieza a ser secretada en la quinta semana del embarazo, y su secrecin aumenta de forma progresiva. Tiene importantes efectos en el desarrollo de mamas y lactancia, y desempea un papel especfico en la nutricin de la madre y el feto. La Somatotropina Corinica reduce la tolerancia a los glcidos y la sensibilidad a la insulina, por lo que es responsable del aumento de glucosa disponible para el feto. Adems, aumenta la captacin de lpidos y proporciona una fuente alternativa de energa al metabolismo materno.

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ADAPTACION DEL SISTEMA URINARIO

La accin de la progesterona sobre el sistema urinario provoca una dilatacin de pelvis renales,urteres y vejiga. Esto conlleva un retraso en el vaciamiento urinario y por tanto un mayor riesgo de padecer infecciones del tracto urinario. El tamao renal aumenta muy levemente, 1-1,5 cm aproximadamente por el aumento del espacio muerto urinario, de la vascularizacion y del volumen intersticial.Urteres. Adems del efecto hormonal, la dilatacin de los urteres es debida al efecto del tero gravdico que los comprime. Se manifiesta desde las primeras semanas de gestacin y es ms pronunciada en el tercer trimestre, principalmente en el lado derecho debido a la dextrorotacin uterina. En la segunda mitad de la gestacin se produce una elevacin del trgono vesical por la comprensin uterina, aumento de la vascularizacion e hiperplasia del tejido muscular y conectivo. La presin intravesical aumenta de 8 a 20 cm H2O; esto lo compensa la uretra aumentando tambin su presin y elongandose para mantener la continencia urinaria. Sin embargo, principalmente en el ltimo trimestre, son frecuentes los episodios de incontinencia debido a una mayor debilidad del mecanismo esfinteriano uretral por la accin deestrgenos y progesterona. El acumulo de lquidos durante el da en bipedestacin es el responsable de la nicturia de la mujergestante. Puede haber episodios la hematuria al estar toda la mucosa del tracto urinario susceptible a traumatismos. La polaquiuria es consecuencia durante el primer trimestre de la presin del tero intrapelvico; mejora durante el segundo trimestre y en el tercero vuelve a aparecer por la presencia del tero grvido, que disminuye su capacidad, y por la hiperemia e irritacin vesical. La mayora de los estudios sobre funcin renal se han realizado con la mujer en decbito supino, posicin que puede producir cambios hemodinmicas sistemticos acentuados, principalmente en el ltimo trimestre. Este hecho puede justificar la controversia al respecto entre los distintos autores.Flujo plasmtico renal. De forma muy precoz (I trimestre) se incrementa en un 40% debido a ladisminucin de la resistencia vascular renal, aumento del gasto cardiaco, accin del lactogeno placentario o efecto mecnico del tero segn los distintos autores. Para algunos este aumento se mantiene hasta el final del embarazo, sin embargo para otros disminuye algo. Como consecuencia del aumento del flujo plasmtico renal la filtracin glomerular se incrementa en un 40% (hasta 50%). Esta tasa se alcanza al final del segundotrimestre, y hay controversia entre los distintos autores respecto a lo que ocurre al final de la gestacin, dependiendo fundamentalmente de la postura en la que se realizan las determinaciones, ya que el efecto hemodinamico del tero gravdico afecta la funcin renal de forma diferente si la mujer se encuentra en reposo en decbito lateral izquierdo, o se encuentra en bipedestacin o sentada.

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Sistema renina-angiotensina-aldosterona. Este sistema se encuentra activado al estar disminuida la resistencia vascular sistemtica, que origina aumento de la secrecin de aldosterona. Como consecuencia se retiene agua y sodio, de forma mas acusada en el tercer trimestre.

Repercusin en los distintos valores: Sodio. Hay una mayor absorcin. Intervienen en este hecho el aumento de estrgenos, de cortisol y aldosterona, as como la posicin de la mujer gestante. De esta forma, cuando la mujer se encuentra de pie o en decbito supino disminuye la diuresis y la eliminacin de sodio, mientras que en decbito lateral aumentan. Potasio. No hay variaciones respecto a su metabolismo, aunque existe una retencin progresiva destinada al desarrollo fetal y creacin de glbulos rojos maternos.

Acido rico y creatinina. Aumento de excrecin por disminucin de su reabsorcin por el tbulo proximal. Glucosa. Aumento de su eliminacin por disminucin de la capacidad de reabsorcin tubular. Casi el 50% de las mujeres gestantes presentan glucosuria al final de la gestacin que no se relaciona con hiperglucemia. Consideramos normal valores de 1 a 10 gr al da. Aminocidos. Aumenta su excrecin sin aumentar la proteinuria en mujeres que no presentaban de forma previa al embarazo.

Vitaminas hidrosolubles. Aumentan su excrecin.

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ADAPTACIONES CUTNEAS
Por efecto de la progesterona esta aumentada la MSH. Como consecuencia hay un aumento de pigmentacin de la lnea alba abdominal o lnea nigra, vulva, areola y pezones. Tambin puede oscurecerse la cara, es denominado cloasma o melasma, mas frecuente en el segundo trimestre, y que afecta principalmente a la zona alrededor de los ojos, mejillas, frente y mentn, pudiendo aparecer tambin en nariz y cuello. La intensidad de esta pigmentacin aumenta con el sol. En la mayora de las mujeres desaparecen despus del parto. Angiomas o araas vasculares: Son pequeas tumoraciones vasculares constituidas por una arteriola que se ramifica en la epidermis. Comienzan a verse al final del primer trimestre y aumentan de tamao a lo largo del embarazo. Son mas frecuentes en la raza blanca, siendo su localizacin ms habitual en los brazos, cara, trax y cuello. Eritema palmar: Suele localizarse en eminencias tenar e hipotecar de la mano sin afectar a los dedos. Aparecen en 2/3 de las mujeres embarazadas en el primer trimestre. Al igual que los angiomas es mas frecuente en la raza blanca. Varices: Aparecen en un 40% de las gestantes por dilatacin del sistema vascular venoso superficial de las piernas. Tambin pueden localizarse en la vulva, principalmente en multparas. Estas ltimas pueden desaparecer despus del parto, mientras que las de las piernas mejoran. Tegumentos(Estras gravdicas):Se originan tanto por causas mecnicas como hormonales: el aumento de esteroides adrenales conlleva una alteracin de la relacin colgeno/sustancia fundamental. Como consecuencia la piel se adelgaza y disminuye la intensidad de las fibras elsticas, que por efecto mecnico de desgarran y elongan. La localizacin mas frecuente es abdomen, mamas, nalgas, parte interna de los muslos y caderas.Aparecen hacia la mitad del embarazo en un 90% de las mujeres blancas. Durante el embarazo tienen un color rosado y posteriormente adquieren un color blanco plateado. No existen medidaspreventivas. Cambios glandulares: Hay un aumento de las glndulas de sudor ecrinas, con lo que aumenta la transpiracin (hiperhidrosis fisiolgica del embarazo), y una disminucin de las apocrinas, situadas en axila y perine. Aumentan de forma importante las glndulas sebceas, con lo que puede haber exacerbacin del acne resistente.

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ADAPTACIN DEL SISTEMA LOCOMOTOR

Durante la gestacin, la mujer experimenta numerosos cambios destinados a adaptar su organismo al embarazo. Se produce un aumento en el volumen y peso de los pechos, un aumento del volumen uterino, la parte baja de la espalda se curva y el centro de gravedad se desplaza, aumenta el peso corporal, las articulaciones ganan elasticidad y existe un menor retorno venoso en las piernas debido al aumento de tamao del tero. Debido a la accin de la progesterona y la relaxina, las articulaciones de la pelvis estn mas laxas. Esto lleva consigo un aumento de la movilidad de la articulacin sacroiliaca (permite la nutacion y contranutacion del sacro), de la articulacin sacrocoxigea y de la pubiana (permite un aumento en 0.5-1 cm). La finalidad de estos cambios es facilitar el paso del feto en el momento del parto. Estas modificaciones se inician al principio de la gestacin y estn claramente establecidas en el tercer trimestre sin que por ello el parto tenga lugar. Como consecuencia la mujer adopta una marcha contoneante o de parto y puede presentar dificultades para permanecer de pie por periodos prolongados, adems de ser causa de lumbalgias. Cambio del centro de gravedad

Se habla de la hiperlordosis lumbar que avanza progresivamente en la mujer embaraza como consecuencia de la presencia del tero gravdico. Actualmente se interpreta como una compensacin del desplazamiento del centro de gravedad corporal, de forma que se desplaza hacia atrs todo eje crneo-caudal. Tambin se separan los pies para aumentar la base de apoyo. Molestias musculoesquelticas

Dolor lumbar y plvico. Consecuencia de la hiperlordosis aparente con contraccin de los msculos paravertebrales y relajacin de las articulaciones plvicas. Dolor dorsal. Por tensin de los msculos dorsales. Citica. Por compresin nerviosa. Calambres en miembros inferiores. Son contracciones involuntarias que afectan principalmente a pantorrillas y perineos. Son mas frecuentes por la noche. Estn relacionados con desequilibrios dietticos (bajo aporte de calcio).Parestesias y dolor en miembros inferiores. Al final de la gestacin pueden presentarse en muslo y dorso de la pierna por cambios comprensivos (edemas de las vainas). 28

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Sndrome del tnel carpiano. Se produce por compresin del nervio mediano a su paso por el tnel carpiano. Produce dolor y parestesia en el territorio inervado (1o, 2o y 3er dedo) que se puede extender a manos y muecas. Lleva consigo debilidad y disminucin de la funcin motora. Dolor de ingles. Como consecuencia de la elongacin de los ligamentos uterinos. Distasis de los msculos rectos del abdomen. Los rectos pueden separarse de la lnea media si nosoportan la tensin a la que estn sometidos. Es importante restablecer el tono despues del parto para evitar en posteriores embarazos el abdomen colgante. Por todos estos cambios es necesario, a la hora de la prctica de una actividad fsica, tener en cuenta: Evitar aquellos ejercicios que requieran la realizacin de movimientos bruscos y que puedan aumentar el riesgo de lesin. Evitar ejercicios que fuercen las articulaciones. Es recomendable practicar deportes denominados de bajo impacto, como la natacin, la marcha o pilates. En las mujeres deportistas, con partos prematuros o riesgo de parto prematuro es recomendable una reduccin de la actividad fsica en el segundo o tercer trimestre.

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Bibliografa:
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