Neumona adquirida en la comunidad (NAC): Lesin inflamatoria del parnquima pulmonar que aparece como respuesta a la llegada de microorganismos

a la va area distal que se produce en aquellas personas inmunocompetentes y que no han estado ingresadas en ninguna institucin. En la prctica clnica se asume cuando existe una presentacin clnica infecciosa aguda compatible y su demostracin radiolgica .

E!"#L#$%& ' (&)!#*E+ ,*E-"+,#.E.!E+ $eneralmente/ el diagnstico microbiolgico es difcil de establecer incluso cuando se emplean mtodos diagnsticos comple0os e invasivos 1en general solamente se consigue identificar la causa en el 234536 de los casos7. -e forma global/ el agente ms frecuente es Streptococcus pneumoniae 18345967/ incluso se estima que hasta en el 234:36 de los casos no diagnosticados por mtodos convencionales la etiologa es neumoccica. #tros grmenes responsables son; Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila, Haemophilus influenzae, virus influenza A, Coxiella burnetii, Chlamydophila psittaci, Staphylococcus aureus y bacilos gram negativos. En una revisin/ que inclua :< publicaciones en pases europeos 1<8 espa=olas7/ la etiologa se relacion seg>n el paciente requiriera o no hospitali?acin. Las series espa=olas confirman estos datos y refle0an que la estratificacin pronstica de la .&) se correlaciona con la etiologa. @sta suele ser; monomicrobiana 1excepto en las neumonas aspirativas/ producidas por m>ltiples microorganismos de la orofaringe7 A4<:6 etiologa mixta/ la mayora S. pneumoniae pneumoniae. M. pneumoniae o C.

!ratamiento domiciliario frecuencia de M. pneumoniae similar o mayor que el propio S. pneumoniae necesario que el tratamiento emprico oral tenga cobertura y actividad adecuada para ambos.

Condiciones clnico-epidemiolgicas relacionadas con patgenos especficos

EVALUAC !N " #ANE$% &EL 'AC EN(E EN U)*ENC A+ ,asos que hay que seguir en el +BC ante la sospecha o confirmacin de una .&); 4 +ospecha tras la anamnesis. 4 Exploracin fsica; valoracin hemodinmica y respiratoria; !& 1tensin arterial7/ () 1frecuencia cardiaca7/ (* 1frecuencia respiratoria7/ !D 1temperatura7 y saturacin de oxigeno 1+at #87 por pulsioximetra. 4 )onfirmacin diagnstica y estudios complementarios. 4 Ealoracin pronstica y decisin del destino del paciente 1alta o ingreso en observacin/ planta o B)"7. 4 Eleccin y administracin del tratamiento adecuado 1siempre lo ms preco? posible en el +BC7.

+%+'EC,A ()A+ LA ANA#NE+ +: +e har especial nfasis en; edad/ situacin basal/ tratamientos antibiticos recientes/ enfermedades asociadas/ fiebre/ tos/ expectoracin/ dolor pleurtico/ sospecha de aspiracin y comorbilidad/ frmacos que toma en ese momento el paciente. La diferenciacin entre neumonas tpicas y atpicas no siempre es aceptada por todos los autores ni es clnicamente evidente/ sobre todo en ancianos y enfermos con comorbilidades/ por lo que cada ve? es menos determinante en el mane0o global del proceso y su utilidad se reduce a adultos 0venes sin enfermedades asociadas. &unque no son especficos de la .&) neumoccica/ cuando se presentan dos o ms de los siguientes criterios aumentan las posibilidades de que la bacteria causante sea S. pneumoniae; fiebre de comien?o s>bito y escalofros/ dolor pleurtico/ expectoracin purulenta o herrumbrosa/ herpes labial/ auscultacin de soplo tubrico/ imagen de condensacin lobar con broncograma areo en la radiografa de trax/ leucocitosis 1F <3.333 leucocitosGmm27 o leucopenia 1H :.333 leucocitosGmm27.

Ancianos; la forma de presentacin puede ser a>n ms atpica y es en ellos donde debe elevarse el grado de sospecha; la fiebre puede estar ausente 1entre otros factores/ muchos toman medicacin con antitrmicos o antiinflamatorios7/ suele faltar la expectoracin e incluso la tos puede ser escasa. .o es infrecuente que la clnica inicial de una neumona en estos enfermos sea el deterioro cognitivo/ cadas/ incontinencia de esfnteres de comien?o reciente o descompensacin inexplicada de sus patologas previas. &dems/ la presencia de cardiopata/ enfermedad cerebrovascular/ deterioro cognitivo y broncopata crnica son factores de riesgo a=adidos para determinados tipos de neumona/ como la neumoccica en la poblacin geritrica. E-'L%)AC !N ./+ CA -ebe valorar el estado general del paciente y su nivel de consciencia/ comprobando si existen criterios de sepsis y refle0ando inmediatamente la !&/ ()/ (*/ !D y +at #8. &dems/ se valorar su hidratacin/ perfusin perifrica y nutricin/ reali?ando una exploracin fsica completa y sistemtica incidiendo en la auscultacin cardiopulmonar. -ebemos buscar signos de gravedad y anotar la existencia de disnea/ taquipnea/ cianosis/ uso de musculatura accesoria/ respiracin parad0ica y edemas. C%N. )#AC !N & A*N!+( CA " E+(U& %+ C%#'LE#EN(A) %+: *adiografa de trax ,& y lateral; +olicitarse en todos los casos La afectacin bilateral o multilobar/ 0unto con la existencia de derrame/ son indicadores de gravedad. La radiologa puede ser poco demostrativa en fases iniciales de la neumona/ as como en casos de deshidratacin/ neutropenia e infeccin por determinados patgenos 1 !. "iroveci en inmunodeprimidos7. En pacientes con patologa pulmonar subyacente 1broncopata crnica/ lesiones residuales de tuberculosis/ etc.7 o cirugas torcicas previas la interpretacin puede resultar ms complicada. .o hay un patrn radiolgico que permita reconocer la etiologa. .o debe asumirse que todo infiltrado pulmonar se corresponde con una neumona y deben descartarse con datos clnicos otros procesos 1insuficiencia cardiaca/ tromboembolismo pulmonar con infarto/ hemorragia pulmonar/ etc.7. La resolucin radiolgica suele ser posterior a la clnica incluso ms de ocho semanas.

Cemograma y bioqumica; +aturacin de #8 mediante pulsioximetra yGo gasometra arterial; )oagulacin elemental; Iarcadores de respuesta inflamatoria e infeccin bacteriana; La ,)! srica es un marcador de infeccin bacteriana ms especfico que la ,)*. Los ttulos de ,)! aumentan a las : horas de una infeccin y no en la inflamacin. En las .&) causadas por agentes extracelulares o tpicos alcan?an niveles mayores que en las originadas por patgenos intracelulares. Ealores muy altos nos sugieren sepsis y bacteriemia; ,)! F 8 ngGml obliga a descartar sepsis F 9 ngGml indica que la probabilidad de sepsis yGo shocJ sptico es F K:6 F <3 ngGml/ se asocia con frecuencia a .&) bacterimica por S. pneumoniae, con una mayor tasa de bacteriemia y mortalidad/ lo que cambia el pronstico/ mane0o y eleccin del tratamiento La ,)! 0unto a otros biomarcadores como la proadenomedulina 1pro&-I7 se est utili?ando en combinacin con las escalas pronsticas me0oran la prediccin de mortalidad de las mismas y se estn postulando como necesarias para decidir el ingreso del paciente Cemocultivos; +e recomienda la extraccin de 8 muestras en los pacientes que vayan a ingresar y siempre antes del inicio del tratamiento antibitico. &nlisis del esputo 1tincin de $ram y cultivo7; La mayor rentabilidad se obtiene cuando la muestra es de buena calidad/ se toma antes del inicio del tratamiento antibitico y se transporta con rapide? al laboratorio 1en menos de 23 minutos7.

&ntgeno de neumococo en orina; Itodo rpido y puede ser >til sobre todo en casos graves. +ensibilidad; 556 1L94A96 cuando existe bacteriemia. Especificidad; F K96. El resultado se puede obtener en poco tiempo 1<9 minutos7 y cuando se hace en orina concentrada la sensibilidad es mayor/ pero es ms cara y tarda <42 horas. ,osibilidad de falsos positivos en casos de coloni?acin por neumococo o infecciones por otras especies de Streptococcus spp. &ntgeno de Legionella en orina; +olicitarse sobre todo en casos graves y epidemiolgicamente posibles/ normalmente tras comprobar la negatividad del antgeno de neumococo. El resultado es menos rpido dado que la orina se debe concentrar y aplicarse tratamiento trmico para que la sensibilidad sea adecuada. +lo detecta serogrupos del tipo < 1responsable de FK36 de casos en humanos7 1-ebemos tener en cuenta que la positividad de la antigenuria puede durar semanas o meses tras una neumona/ por lo que habr que valorar esta cuestin si surge un nuevo episodio en un paciente previamente diagnosticado de .&) por S. pneumoniae o Legionella serotipo #7

VAL%)AC !N ')%N!+( CA " &EC + !N &EL &E+( N% &EL 'AC EN(E: Coy en da el evitar al mximo tanto los ingresos innecesarios como las altas improcedentes/ reto nada fcil en los casos dudosos/ constituye un ob0etivo irrenunciable. +i se utili?an las Escalas ,ronsticas de $ravedad 1E,$7 o el 0uicio clnico como herramientas de decisin de ingreso de estos pacientes/ se sabe que; El 2A4586 de los pacientes con .&) de ba0o riesgo se ingresan 1:36 por el 0uicio clnico7 y se decide tratamiento ambulatorio en el 24<26 de las de alto riesgo. ,or ello/ es indispensable individuali?ar cada caso.

E+CALA+ ')%N!+( CA+ &E *)AVE&A& La escala de (ine o ,+" y el )B*M459 son las ms validadas y recomendadas/ y se ha demostrado que poseen una capacidad similar para reconocer a los pacientes con riesgo de fallecer a los 23 das. !neumonia Severity $ndex %!S$& o ndice de severidad de la neumona elaborada por (ine et al.; combina 83 variables demogrficas/ de morbilidad/ halla?gos exploratorios/ de laboratorio y radiolgicos definiendo 9 clases de riesgo en relacin con la mortalidad a los 23 das. En funcin de la clase de riesgo asignada/ recomienda; tratamiento ambulatorio en los grupos "N""/ observacin en el +BC o en Bnidad de )orta Estancia 1B)E7 en la clase """ ingreso hospitalario en las clases "E4E Limitaciones; )onfiere mucho peso en la puntuacin a la edad para los mayores de 59 a=os y puede infravalorar la gravedad en su0etos 0venes 1p. e0; si presentan insuficiencia respiratoria grave7. -e las 83 variables para su clculo/ algunas de ellas son obtenidas de anlisis disponibles slo en hospitales. .o tiene en cuenta factores sociales o circunstancias personales de los pacientes que pueden ser importantes a la hora de decidir el ingreso en el hospital/ sobre todo en pacientes con clases "4""". -e ah que surgiera el concepto de Escala de (ine o ,+" modificado 1,+"m7/ como una actuali?acin necesaria del clsico ,+"/ que indica el ingreso de los pacientes de ba0o riesgo 1"4"""7 que presentan insuficiencia respiratoria/ y de esta forma se salva esta limitacin.

Escala )B*M459; &crnimo de confusin urea F :: mgGdl frecuencia respiratoria O 23 rpm presin arterial sistlica H K3 mmCg o diastlica P 53 mmCg edad O 59 a=os -efine 5 grupos de riesgo. -etecta me0or a los pacientes de alto riesgo que deberan ser ingresados. Limitaciones; 4 4 sobreestimar e indicar el ingreso en muchos de los mayores de 59 a=os por el criterio de la edad/ que no debe ser >nico indicador del ingreso en la actualidad tampoco valora la saturacin de oxgeno o la ,a#8.

C) (E) %+ A& C %NALE+ A VAL%)A) EN LA NAC: La estimacin de la probabilidad de bacteriemia/ la existencia de +/ +$ o ++ como estados de un proceso dinmico y la inclusin de los biomarcadores 1MI7 para colaborar en la decisin de ingreso yGo ubicacin ms adecuada. La combinacin de los MI 1 ,)!/ fundamentalmente7 con las E,$ ha demostrado aumentar la capacidad predictiva de stas/ por lo que si estn disponibles me0oran la adecuacin de los ingresos en la .&) 1no se debe olvidar el considerar si el paciente ha recibido tratamiento antibitico previamente/ ya que esta situacin altera la interpretacin y el valor predictivo tanto de las E,$ como de los MI7.

En general se considera que la escala ,+" de (ine et al ./ es ms >til para detectar pacientes de ba0o riesgo de mortalidad 1y as decidir tratamiento domiciliario7 y la )B*M459 para los de riesgo ms elevado 1y as decidir su ingreso hospitalario7.

&dems/ debe hacerse una valoracin individual en cada caso por el IB/ y es por ello por lo que la mayora de las guas recomiendan seguir 2 pasos para decidir el ingreso o el tratamiento domiciliario de la .&); 4 Ealorar posibles condicionantes que dificulten o comprometan la asistencia domiciliaria 1problemas sociales o psiquitricos que hagan sospechar mala cumplimentacin del tratamiento o intolerancia al tratamiento oral o la insuficiencia respiratoria7 y los llamados criterios adicionales. 4 Bna ve? valorado lo anterior/ evaluar el riesgo en las escalas pronsticas ,+"m o )B*M4 59. 4 ,or >ltimo/ se debe aplicar una 0uiciosa valoracin clnica con todos los elementos disponibles incluyendo las caractersticas y posibilidades de cada hospital 1existencia o no de observacin/ B)E/ consultas/ hospital de da/ etc.7/ optando en casos dudosos por la decisin ms segura para el paciente.

NAC *)AVE " LA &EC + !N &E N*)E+% EN UC .i el ,+" ni el )B*M459 son >tiles para evaluar la necesidad de ingreso en la B)". En la actualidad/ la mayora de las sociedades cientficas recomiendan los criterios &!+G"-+& de 833L de ingreso en B)" en la .&)$ que con un criterio mayor 1necesidad de EI invasiva o ++ con vasopresores7 o con tres menores indica el ingreso en B)". Los criterios &!+G"-+&4833L identifican casi el K36 de los pacientes que requieren ingreso en B)".

()A(A# EN(%: las primeras dosis adecuadas de antibitico debern administrarse siempre lo ms preco?mente posible en el propio +BC/ lo que disminuye la estancia hospitalaria y la mortalidad/ tanto en pacientes leves como en los que se presentan con sepsis grave o con shocJ sptico.

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