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nombre

Mlguel CrLlz Salvador
AslgnaLura PemaLologla
rofesor/a ur. MarLlnez

nombre
Lema
Lnfermedades
mleloprollferaLlvas
crnlcas. Leucemla
mlelolde crnlca
lecha 24/9/2013 n sesln 11
numero
Lema
11

LNILkMLDADLS MILLCkCLIILkA1IVAS CkCNICAS. LLUCLMIA
MILLCIDL CkCNICA
Ind|ce
1. C|as|f|cac|n de |os SMC
2. Leucem|a m|e|o|de crn|ca
a. Def|n|c|n y ep|dem|o|og|a
b. C||n|ca y |aborator|o
c. Lvo|uc|n y pronst|co
d. 1ratam|ento
3. Var|antes de |a |eucem|a m|e|o|de crn|ca
4. M|e|of|bros|s pr|mar|a
a. Def|n|c|n y ep|dem|o|og|a
b. C||n|ca y |aborator|o
c. ronst|co y tratam|ento
S. Leucem|a neutrof|||ca crn|ca
6. S|ndrome h|pereos|nof|||co pr|mar|o
7. regunt|cas guapas

Cb[et|vos de| tema
Conocer el concepLo y claslflcacln de los SMC
- Conocer las manlfesLaclones cllnlcas ms frecuenLes de
los slndromes mleloprollferaLlvos (SMC).
- Saber hacer el dlagnsLlco dlferenclal de los dlferenLes
slndromes mleloprollferaLlvos (SMC).
- Conocer las llneas maesLras del LraLamlenLo de la
leucemla mlelolde crnlca y los crlLerlos de respuesLa al
mlsmo.
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- Conocer las llneas maesLras del LraLamlenLo de los
SMC dlsLlnLos de la LMC (MMM, v, 1L,).


1. CLASIIICACICN DL LCS SMC
La CMS claslflca los SMC denLro de las neoplaslas mleloldes. uenLro de esLas se lncluyen
dlversas enfermedades sln demaslada relacln enLre sl:

2. LLUCLMIA MILLCIDL CkCNICA
a) Def|n|c|n y ep|dem|o|og|a
La leucemla mlelolde crnlca es una a|terac|n pro||ferat|va clonal de los progenlLores
hemaLopoyeLlcos que lleva a un cuadro clLomorfolglco y curso cllnlco blen caracLerlzado y
que presenta una a|terac|n c|togent|ca (el cromosoma hlladelphla) y mo|ecu|ar (8C8-A8L)
caracLerlsLlca y especlflca. (LsLo ahora suena a chlno, pero sl slgues leyendo enca[ar Lodo)

La lncldencla es de 1'3 casos nuevos cada 100.000 hablLanLes por ano. La edad medla a la que
se padece la enfermedad son los 30 anos, slendo una enfermedad rara en n|os y [venes.
AnLes de los nuevos LraLamlenLos, la esperanza de vlda medla Lras el dlagnsLlco de la
leucemla mlelolde crnlca no superaba los 4 anos. Con los LraLamlenLos acLuales la
enfermedad puede llegar a cronlflcarse.

Ll prlmer reglsLro en publlcaclones medlcas que Lenemos de esLa enfermedad es de !ohn
Pughes 8enneL que descrlbl !" $%&' () *+,)-.-'/+% ()0 1%2' 3 )0 *45%(' )" )0 67) 0% 87)-.)
%$'".)$) ,'- &7,7-%$+9" () 0% &%"5-): la llam ;)7$'$+.)8+%: y el asunLo se qued ahl.
un slglo despues, en 1960, eLer nowell y uavld Pungeford descubrleron que Lodos los
paclenLes de esLa enfermedad, presenLaban en su carloLlpo, un pequeno cromosoma al que
llamaron e| cromosoma h||ade|ph|a.

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LsLa proLelna de fusln 8cr-Abl, que hablamos quedado que Lenla una acLlvldad Llroslnclnasa.
<=' .) 8) '0>+()& 0' () .+-'&+"$+"%&% ,'- /%>'-? 67) )& 0% $0%>) ()0 .-%.%8+)".'@, provoca:
- una adhesln celular anormal.
- un lncremenLo de la supervlvencla celular.
- una prollferacln celular no regulada.





Lo que rea|mente ocurre: Ln un momenLo dado, una
celula precursora hemoLopoyeLlca sufre una
Lransformacln o muLacln, concreLamenLe una
Lraslocacln reclproca. Ll cromosoma 9 y el
cromosoma 22 lnLercamblan maLerlal geneLlco. lruLo
de ese lnLercamblo, en el cromosoma 22 quedan
[untos e| gen 8Ck (A-)%B,'+". C07&.)- D)5+'"? un
proLooncogen que ya esLaba en el cromosoma 22) y
e| gen A8L <E)" F1)0&'"? vlene del cromoma 9@G Ll
maLerlal geneLlco que le da el cromosoma 22 al 9 no
parLlclpa en esLo, lo lmporLanLe es la unln 8C8-A8L
que se produce en el 22. LsLe gen 8C8-A8L orlglna
una proLelna de fusln con acLlvldad Llroslnclnasa. La
forma correcLa de referlrse a esLa muLacln es:
!"#$%%&"'()$'**& , -./01-2
Como el lnLercamblo no es equlLaLlvo, el cromosoma
22, que ya es pequeno de por sl, queda ms reducldo
Lodavla. LsLe cromosoma 22 reducldo es e| cromoma
h||ade|ph|a. <;% ()/+"+$+9" ()0 ,-+"$+,+' ()0 .)8% 3%
"' .) ()1)-4% () &'"%- .%".' % $*+"'@G
HIJKDLF=LM JMDK =K NHCOK M= C;FPM =H M= M; JKQMDR Ll hallazgo que deflne la Leucemla
Mlelolde Crnlca es la exlsLencla de la proLelna de fusln 8C8-A8L, nC la exlsLencla del cromosoma
hlladelphla. Aunque esLo parezca una conLradlccln, no lo es, ya que un pequeno porcenLa[e de
paclenLes <"' 0' &7/+$+)".)8)".) ,)67)S' $'8' ,%-% 67) "' /7)&) ,-)57".%(' *%$) 7"'& %S'&@
sufren Lranslocaclones comple[as que enmascaran el cromosoma hlladelphla pero sl producen 8C8-
A8L. Ln el ulLlmo punLo del Lema enconLrars la pregunLa de la dlscordla.
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b) C||n|ca y |aborator|o
1- Iorma de com|enzo
La forma de comlenzo de la leucemla mlelolde crnlca es muy leve:
- un Lerclo de los casos es dlagnosLlcado en anallLlcas de ruLlna mlenLras llevaban vldas
compleLamenLe normales y esLaban aslnLomLlcos.
- ueden llegar a la consulLa por febrlcula, perdlda de peso o sudores nocLurnos.
- Ln algunos casos, los slnLomas de lnlclo vlenen dados por la gran esplenomegalla que
esLa enfermedad produce, molesLlas en el hlpocondrlo lzqulerdo, plenlLud Lras las
comldas porque el bazo comprlme el esLmago o, menos frecuenLemenLe, un lnfarLo
esplenlco.


2- Laborator|o
ANALI1ICA
Ln parmeLros de laboraLorlo, la Leucemla mlelolde crnlca se deflne por una gran
|eucoc|tos|s, del orden de 30-100.000 por mm cublco.. La LMC no es una enfermedad propla
de nlnos, pero cuando se da el caso en nlnos, debuLa con una leucoclLosls mucho mayor (sobre
230.000).
uenLro de esLa leucoclLosls, en la frmula, desLaca una gran neuLrofllla, basofllla y eoslnofllla
(|a ser|e m|e|o|de).
vemos Lamblen aumenLada |a m|e|em|a (presencla en sangre de leucoclLos y oLros elemenLos
lnmaduros que deberlan esLar en medula sea).
Ln cuanLo al resLo de parmeLros, la LMC es fcll de reconocer porque presenLa aumenLados
1CDCS (sln excepcln) |os va|ores de |a ser|e b|anca e lncluso pueden elevarse los
erlLroblasLos (celulas lnmaduras de la serle ro[a) (LxAMLn).
or ulLlmo, el numero de plaqueLas puede ser normal o lncluso algo elevado.
una prueba clLoqulmlca acLualmenLe en desuso pero Lodavla pregunLada en exmenes es la
Iosfatasa A|ca||na Granu|oc|tar|a (IAG) que en la LMC salla ba[a y servla a los anLlguos
hemaLlogos para dlferenclar a esLa enfermedad de oLra con el hemograma muy parecldo que
es la reacc|n |eucemo|de, en la que la lAC sale elevada.
or oLro lado, la vlLamlna 812 y la Lranscobalamlna aparecen aumenLadas.

MLDULA CSLA
La LMC no neceslLa de un esLudlo de medula sea para su dlagnsLlco, ya que basLa con un
hemograma. Sl se hace para hacer esLudlos clLogeneLlcos o moleculares eLc. pero nC para el
dlagnsLlco (o[o, que lo pregunLaron un ano)
ulcho lo cual, enconLrarlamos.
Ln un asplrado: una rlca celularldad. 8a[o mlcroscoplo una hlperplasla grnulo-
megacarloclLlca.
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Ln una blopsla: verlamos la mlsma hlperplasla grnulo-megacarloclLlca. Con Lecnlcas
argenLlcas Lamblen verlamos flbrosls y lo que nC deberlamos ver son celulas lnmaduras (al
menos no ms del 3).




C1kCS
Ln una exLensln de sangre perlferlca verlamos lo slgulenLe:
vemos represenLados basfllos, eoslnfllos, segmenLados
lnmaduros. Loda la serle mlelolde, en mayor proporcln de
la normal.
Al lado vemos lo que 8enneL decla en 1943 que era una
supuracln de la sangre". Al esLar Lan aumenLada la serle
blanca, vemos como represenLa ms de una Lercera parLe del
volumen de la sangre. Ls Lal el volumen de la serle blanca que
desplaza al hemaLocrlLo, pudlendo ser hasLa anemlco.

Ln esLa oLra lmagen vemos el carloLlpo de la que
podrla ser cualqulera de las celulas que hemos
vlsLo anLes. ll[aLe cmo uno de los cromosomas 9
esL alargado y cmo uno de los 22 esL acorLado.
Ls el cromosoma hlladelphla donde se han unldo
el gen 8C8 (ya esLaba) y A8L (desde el cromosoma
9). LsLe cromosoma, esL codlflcando la proLelna
de fusln Llrosln klnasa que condlclona la
prollferacln lnconLrolada.


c) Lvo|uc|n y pronst|co
La evolucln de la enfermedad aLravlesa Lres fases: fase crn|ca, fase de ace|erac|n y cr|s|s
b|st|ca.
Iase crn|ca: uuranLe esLa fase el paclenLe esL absoluLamenLe aslnLomLlco y reallza vlda
normal. Ll LraLamlenLo se reduce a frmacos para reduclr la celularldad y conLrolar la
esplenomegalla. uura sobre 3 o 4 anos. ue una forma gradual o sublLamenLe, se pasa a la
slgulenLe fase. Los blasLos en ese momenLo son menos de 2 <'T' 67) )&.' )& () )U%8)" 3 "'
0' *%" (+$*' )" $0%&)@
Iase de a|arma o de ace|erac|n: Lmplezan a presenLarse slnLomas generales como la
febrlcula, sudoracln, perdlda de peso, dolor seo.
La esplenomegalla se acelera con dolor en hlpocondrlo lzqulerdo y comlenza la anemla,
plaqueLopenla (aunque las plaqueLas pueden esLar elevadas Lamblen) y aumenLa la basofllla.
Sl el paclenLe enLra en esLa fase, los LraLamlenLos emplezan a ofrecer peores resulLados. Ll
LraLamlenLo acLual se concenLra en evlLar que se alcance esLa fase.
LC lMC81An1L es saber slmplemenLe que la LMC se puede dlagnosLlcar con un
hemograma con Loda la serle mlelolde aumenLada.

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Cr|s|s b|st|ca o brote b|st|co. Se produce un deLerloro del esLado general. Sl reallzamos un
asplrado de MC o un hemograma, observarlamos ms de un 20 de blasLos LanLo en medula
sea como en sangre perlferlca. LsLe hallazgo Lamblen es compaLlble con una leucemla aguda,
por lo que hay que esLar aLenLo para no confundlr una leucemla aguda con el broLe blsLlco de
una leucemla crnlca.
Ln carloLlpo se pueden ver dobles cromosomas hlladelphla (los dos cromosomas 22 son h).
1rlsomlas del cromosoma 8 e lsocromosoma 17. (un lsocromosoma es cromosoma donde se
ha perdldo uno de los brazos y el oLro se ha dupllcado de forma especular).






F*'-% >+)") 0% )U,0+$%$+9" () 7"%& $7%".%& (+%,'&+.+>%& 67) "' %,'-.%" ()8%&+%(' % 0' 67) 3%
&%1)8'&G


LsLa graflca llusLra la
supervlvencla esperada
con LraLamlenLo
convenclonal en cada una
de las fases de la LMC




=K NHCOK M= C;FPM =H JKQMD JMDK JDME!=LFNK M= MVFIM=R uuranLe el flnal de la fase de
alarma y la fase de crlsls blsLlca, la losfaLasa Alcallna CranuloclLarla (lAC), que hablamos
quedado que en la LMC era ba[a y servla para dlferenclarla de la Leucemla Aguda, se e|eva.
or lo LanLo: la LMC se caracLerlza por Lener una lAC ba[a, pero que puede elevarse en las
fases flnales de la enfermedad, haclendola Lodavla ms dlflcll de dlsLlngulr de una leucemla
aguda (de hecho se suele conslderar que realmenLe lo que ocurre es que la LMC evoluclona a
leucemla aguda)

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Ln esLa exLensln de sangre perlferlca de una crlsls
blsLlca llnfolde, vemos dlferenclas con la
exLensln que velamos anLes. uonde anLes
veloamos una gran varledad de celulas, ahora solo
vemos blasLos. LsLa exLensln es dlflcll de
dlsLlngulr que la que verlamos en una leucemla
aguda.



Lo de anLes era una crlsls blsLlca llnfolde, sl la
crlsls es blsLlca, las celulas recuerdan a las de la
serle ro[a.




CarloLlpo con algunas de las muLaclones que velamos
anLes.
- 1rlsomla del par 8
- uoble cromosoma hllladelphla






F.)".'? 67) >'0>)8'&G

ronst|co

Ll pronsLlco sln los acLuales LraLamlenLos ya hemos dlcho que no superaba los 3-4 anos. Con
los frmacos acLuales, depende de dlversos facLores.
- Ldad avanzada: Ln Lodas las enfermedades hemaLolglcas, la edad es slempre un facLor de
mal pronsLlco.
- AumenLo del L!"!#$ &'( )!*$
- 1romboclLosls lnLensa
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- AumenLo del de blasLos en S
- 8espuesLa lnsuflclenLe a lnhlbldores de Llroslnclnasa (lmaLlnlb)
- 8asofllla

S|stemas de puntuac|n pronst|ca
=' )&.W )" )0 ,'X)-? 0' 8)"$+'"% () ,%&%(% ,)-' &)5Y" Z0 :)&.' )& () )&,)$+%0+&.%& 3 "' )".-%
()".-' () 0% 0)$$+9":G [+&.' 0' >+&.' 3 67) 57&.%" () ,-)57".%- $'&%& 67) "' *%" (%(' )" $0%&)?
'& 0' >'3 % ,'")- % ('& "+>)0)&? (),)"(+)"(' () >7)&.-%& 5%"%& 3 8'.+>%$+9"G
N|ve| 1: Ll slsLema de punLuacln pronsLlca ms empleado es el de P'B%0G Claslflca a los
paclenLes en Lres grupos de rlesgo (8a[o, lnLermedlo y alLo) y les aslgna ms o menos
supervlvencla en funcln de 4 parmeLros:
- Sexo
- 1amano esplenlco en cm
- de blasLos en sangre perlferlca
- PemaLocrlLo

N|ve| 2:

- Mode|o de Soka|




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Mode|o de kantar[|an







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Mode|o de nasford



1ratam|ento
1- Los frmacos c|s|cos eran la Pldroxlurea (un frmaco clLoreducLor que se emplea en casl
Lodos los slndromes mleloprollferaLlvos que ba[a la clfra de leucoclLos), el lnLerfern y el
busulfn.
2- L| tratam|ento actua| se basa en los lnhlbldores de la Llroslnklnasa (recuerda que la proLelna
de fusln 8C8-A8L, basaba sus efecLos en la acLlvldad Llroslnclnasa). ConsLlLuyeron una
verdadera revolucln en el LraLamlenLo de la Leucemla Mlelolde Crnlca, camblando
radlcalmenLe su pronsLlco ya que acLuan dlrecLamenLe sobre la causa de la enfermedad, la
proLelna 8C8-A8L. AcLualmenLe el lmaLlnlb (cuyo nombre comerclal es el E0+>)$@ es el lnhlbldor
de la Llroslnclnasa (l1k) ms empleado. Ls un l1k de 1era generacln, exlsLen de segunda y se
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esLn desarrollando hasLa de Lercera generacln. LsLos frmacos han demosLrado <'T'@
contro|ar |a enfermedad.











- La dosls de lmaLlnlb es de 400 mg/dla en su forma oral. Con esLa dosls se conslgue
- una 8emlsln hemaLolglca compleLa (normallzacln del hemograma) en un 97 de
los casos frenLe al 67 del lnLerfern. <%*'-% )"&)57+(% 0' )U,0+$%8'& $'" 8W& ().%00)@
- una 8emlsln clLogeneLlca compleLa en un 76 de los casos frenLe al 14 que
consegula el lnLerfern.
\ <KT' %674 67) )&.' )& +8,'-.%".)@ La respuesLa al LraLamlenLo del lmaLlnlb es algo dlflcll de
medlr. cmo la valoramos? Ln los anLlblLlcos es fcll medlr la respuesLa al LraLamlenLo en
funcln de cmo se reduce el numero de mlcroorganlsmos, en un anLlhlperLenslvo en cmo se
reduce la Lensln arLerlal pero en un lnhlbldor de la Llroslnclnasa?
Se han ldenLlflcado Lres Llpos de respuesLa: <1-)>)8)".)@
- PemaLolglca: Ll hemograma se normallza
- ClLogeneLlca: Ll cromosoma hlladelphla desaparece del carloLlpo, los porcenLa[es de
la Labla son sobre 20 meLafases. uede ser compleLa, parclal, menor, mlnlma.
- Molecular: Ln un C8, la proLelna 8C8-A8L no se deLecLa. uede ser nula, compleLa o
mayor.
<F*'-% 8W& $'8,0).'@
LsLe esquema muesLra
como el lmaLlnlb mesllaLo
lmplde que la proLelna de
fusln 8C8-A8L fosforlle
sus susLraLos, bloqueando
la vla de Lransduccln.
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LsLa es la grflca que se publlc en
el =)X M"50%"( ]'7-"%0 '/
I)(+$+") muesLrando el
porcenLa[e de paclenLes que
presenLaban respuesLa
hemaLolglca compleLa,
clLogeneLlca compleLa y molecular
mayor. (or que molecular mayo
y no compleLa? orque eso
slgnlflcarla curacln LoLal de la
enfermedad no esL LoLalmenLe
demosLrado que el lmaLlnlb pueda
hacerlo)
LsLa oLra grflca represenLa lo que
esperamos enconLrar en nuesLros paclenLes
cuando les LraLamos con lmaLlnlb y que
hacer sl no se producen esLos resulLados.
8PC- 8espuesLa hemaLolglca compleLa
8C- 8espuesLa clLogeneLlca parclal
8CC- 8espuesLa clLogeneLlca compleLa
8MM- 8espuesLa molecular Mayor.

LsLa grflca, lo unlco que aporLa es que veas
como a parLlr de la normallzacln de los
lnhlbldores de la Llroslnklnasa, los LrasplanLes
de medula sea esLn dlsmlnuyendo. Culere
esLo declr que sea peor? ara nada, de hecho,
el LrasplanLe es el unlco LraLamlenLo curaLlvo
garanLlzado. no obsLanLe como los l1k
conLrolan perfecLamenLe la enfermedad, los
LrasplanLes los reservamos para casos
excepclonales de reslsLencla o paclenLes
[venes.

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- Ln cuanLo a la tox|c|dad, el lmaLlnlb es un frmaco basLanLe blen acepLado debldo a los pocos
efecLos secundarlos y a la relaLlva levedad de esLos.
- nauseas y vmlLos.
- 8eLencln de llquldos y calambres. Sobre Lodo con edema de prpados lnferlores,
Loblllos y maleolos es basLanLe frecuenLe y se soluclona con dlureLlcos.
- ClerLa mlelosupresln. Ln forma de anemla, Lrombopenla, leucopenla. Cbllga a
a[usLar la dosls o suspender el LraLamlenLo unos pocos dlas. nada grave.
- CLros lnhlbldores de la Llroslnclnasa son el
I|ot|n|b: 400 o 300mg/12h esL lndlcado en como prlmera llnea y como alLernaLlva al
lmaLlnlb en reslsLenclas o recaldas. 1lene clerLa Loxlcldad hemaLolglca y prolonga el
lnLervalo C1.
Dasat|n|b: 100mg/dla. rovoca Loxlcldad a nlvel hemaLolglco y puede ser causa de
derrame pleural


3- L| n|co tratam|ento curat|vo demostrado es el trasp|ante a|ogn|co o A|o-1n. Supone la
susLlLucln de los precursores de las celulas sangulneas del paclenLe por los de un lndlvlduo
sano compaLlble a nlvel de los anLlgenos de hlsLocompaLlbllldad PLA, generalmenLe un
hermano o, sl ello no es poslble, un donanLe volunLarlo que no sea famlllar del paclenLe pero
que sea PLA compaLlble <0% ,-+"$+,%0 0+8+.%$+9"@G


3. VAkIAN1LS DL LA LLUCLMIA MILLCIDL CkCNICA.

Leucem|a M|e|o|de Iuven|| <=' 0% 0)7$)8+% 8+)0'+() $-9"+$% )" "+S'&@ se presenLa por deba[o
de los 3 anos, da erupclones cuLneas y adenopaLlas y cursa sobre Lodo con una gran
monoclLosls
Leucem|a m|e|o|de crn|ca h||ade|ph|a negat|vo o 8Ck]A8L negat|vo: LsLa enfermedad se da
en menos de un 3-4 de Lodos los casos de Leucemla Mlelolde Crnlca (hay qulen duda
lncluso de su exlsLencla como paLologla). Se LraLa de paclenLes que presenLan los slgnos y
slnLomas de la LMC pero que en su evolucln no llegan nunca a la crlsls blsLlca)





1odos los LraLamlenLos con lnhlbldores de la Llrosln klnasa son de duracln lndeflnlda (para
slempre) debldo a lo que hemos dlcho muchas veces, no esL demosLrado que curen
LoLalmenLe la LMC. Pay un esLudlo en curso en el que se reLlra el LraLamlenLo a los paclenLes
que han alcanzado respuesLa molecular compleLa (que no son Lodos nl de le[os) y el 40 no
vuelven a desarrollar la enfermedad.
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4. MILLCII8kCSIS kIMAkIA (MI)

DLIINICICN LIDLMICLCGIA.
Lnfermedad clonal caracLerlzada por una lnLensa flbrosls de medula sea, hemaLopoyesls
exLramedular y leucoerlLroblasLosls en sangre perlferlca. <B)), $%08? %*'-% 0' )U,0+$%8'& .'('@
La padecen 0'3 personas por 100.000.000 hablLanLes al ano. Ll promedlo de edad al padecerla
es de 63 anos y ocaslonalmenLe ocurre Lras oLro slndrome mleloprollferaLlvo crnlco como la
pollclLemla vera o LromboclLemla esenclal (pero ya no serla prlmarla).


IISICA1CLCGIA.
Ln un momenLo dado, en la medula sea, se produce una prollferacln de megacarloclLos <0%&
$Z070%& 5-%"()& 67) &) (+>+()" (%"(' 075%- % 0%& ,0%67).%&@ dlsplslcos que llberan grandes
canLldades de un facLor de creclmlenLo llamado 345!67 89 5795:;:9<!6 897:=486 89 >?4'@9!4A
DGI. Ln condlclones normales, el uCl [uega un papel lmporLanLe en la anglogenesls pero en
esLa paLologla lo que ocurre es, que al ser llberado en grandes canLldades en medula sea,
provoca una |ntensa f|bros|s de la mlsma. Como la medula sea se flbrosa, los progenlLores
hemaLopoyeLlcos han de exlllarse" de esLa y escapan a sangre per|fr|ca. LsLos progenlLores
hemaLopoyeLlcos exlllados se reslembran en oLros Le[ldos del organlsmo, prlnclpalmenLe
h|gado y bazo. Como lglcamenLe, el hlgado y el bazo no esLn preparados para ser rganos
hemaLopoyeLlcos, se produce el cuadro cllnlco que veremos ahora.



CUADkC CLINICC
- Ln prlmer lugar, como podrels lmaglnar habr una
hepatoesp|enomega||a mas|va acompanado de mo|est|as abdom|na|es
(como dolor en el hlpocondrlo lzqulerdo y pesadez o replecln
posprandlal) por la slembra de progenlLores hemaLopoyeLlcos en
hlgado y bazo.
- La hepaLomegalla condlclona Lamblen una h|pertens|n porta|
lmporLanLe.
- La hemaLopoyesls no se produclr correcLamenLe por lo que veremos
un s|ndrome anm|co.
- Se acompana Lamblen de s|ntomas const|tuc|ona|es como flebre,
perdlda de peso, sudoracln nocLurna.






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CLros hallazgos que podemos enconLrar con pruebas complemenLarlas son:
- La llbrosls medular manlfesLada como osLeosclerosls (lzqulerda) y la hemaLopoyesls
exLramedular (uerecha, megacarloclLos en slnusoldes esplenlcos).


LA8CkA1CkIC
AparLe de la anem|a de la que hemos hablado anLes, observaremos un s|ndrome
|eucoer|tob|st|co, consLlLuldo por Lres hallazgos
- PemaLles en lgrlma o dacr|oc|tos.
- resencla de er|tob|astos en sangre perlferlca
- M|e|em|a que recuerda que era la presencla en sangre de glbulos [venes que
normalmenLe no se encuenLran fuera de la medula sea.
Menos caracLerlsLlco, pero puede haber Lamblen leucoclLosls, leucopenla, LromboclLosls y
LromboclLopenla.
Con esLudlos moleculares, se revela en un 30 de los casos la muLacln v617l !Ak2.
LsLa paLologla Sl requlere un esLudlo de medula sea. Sl lnLenLamos reallzar un asplrado de
medula sea, como la medula esL flbrosada, no podremos y nos enconLraremos una y oLra
vez con una puncln blanca". Ls necesarlo por LanLo hacer una blopsla con un Lrocar. una vez
reallzada la blopsla y Lenlda (con Lecnlca argenLlca de Comorl o 1rlcrmlco de Masson)
verlamos
- La pro||ferac|n de megacar|oc|tos d|sp|s|cos de la que hablbamos anLes, la causa de la
enfermedad.
- una f|bros|s de reLlcullna (ms en las fases lnlclales) y colgeno.
uependlendo del esLadlo de la enfermedad, en la blopsla de medula sea con Lrlcrmlco de
Masson veremos.
- una fase pref|brt|ca donde lo que predomlna es la hlperplasla moderada y la dlsplasla
megacarloclLlca. <+267+)-(%@
- una fase f|brt|ca en la que ya no quedan apenas celulas y vemos los senos dllaLados con una
marcada flbrosls. <()-)$*%@
16

CkI1LkICS DIAGNCS1ICCS DL LA CMS
La CMS esLablece unos crlLerlos mayores y menores para deflnlr el dlagnsLlcos de la
mleloflbrosls prlmarla. ara poder dlagnosLlcar una Ml ser requlere que se den los 3 crlLerlos
mayores y 2 o ms de los menores.
Cr|ter|os mayores:
1.- resencla d! #$%&'(!$)*'+, - ).'#/) 0! 1!2)*)$'%*'.%s! #$%&'#(#)%* '%+ flbrosls
!"#$%&'()$%* , %,'-.")* ,/ ") *&0")%$* 1" 2$3!,0$0 !"#$%&'()$%* 0$.)$2$%*#$4*/ "' camblo de
los megacarloclLos !"#" %"& '()*+','!) +)& -. /.(&"*".0) ". 1' ("1-1'&/!'! !" 1'
medula !"#$% '$($')#(*+$,$ -.( /0$ -(.1*2#($'*!0 3($0/1.'*)*'$ 4% $ 5#0/,.%
erlLropoyesls dlsmlnulda.
2.- Ausencla de crlLerlos de la CMS para pollclLemla vera, leucemla mlelolde crnlca,
slndrome mlelo dlsplslco ! #$%#& '(&)%'(*(& +,(-#,'(&.
3.- !"#$%&'()*+n de !Ak2 u oLro marcador clonal (L[: ML, Wk/L) o, en ausencla de los
marcadores clonales, que no haya evldencla de mleloflbrosls secundarla.
Cr|ter|os menores:
1.- LeucoerlLroblasLosls.
2.- AumenLo de LuP.
3.- Anemla.
4.- Lsplenomegalla.


LVCLUCICN kCNCS1ICC
Ll curso cllnlco de la enfermedad empeora conforme esLa evoluclona (puede parecer una
LonLerla pero no en Lodas las paLologlas hemaLolglcas ocurre esLo) y un 10 de los paclenLes
evoluclonan a leucemla aguda. La medlana de supervlvencla Lras el dlagnsLlco es de 3 anos.
Los facLores desfavorables son:
- 1ener unos nlveles de hemogloblna lnferlores a 10 g/dl
- 1ener slnLomaLologla consLlLuclonal.
- Ms de un 1 de blasLos en sangre perlferlca.
- adecer leucopenla o leucoclLosls por enclma de 23x10
9
elemenLos/llLro
- 1ener ms de 63 anos
uependlendo de cuanLos facLores desfavorables Lengas, se Le lncluyen un grupo de rlesgo u
oLro, quedando la grflca de supervlvencla asl:
17

1kA1AMILN1C
Ln un prlnclplo, se LraLa de una enfermedad sln LraLamlenLo, en la que se recomlenda la
absLencln LerapeuLlca mlenLras no haya slnLomas. ulcho lo cual:
Se esLn desarrollando frmacos lnhlbldores del !Ak2 que slo alcanzan a reduclr los slnLomas.
Ln paclenLes [venes se lnLenLar el LrasplanLe Alo-1P.
Ln paclenLes slnLomLlcos LraLaremos:
- La anemla: con Lrasfuslones, andrgenos, erlLropoyeLlna, lnmunomoduladores y
prednlsona.
- La esplenomegalla: esplenecLomla, frmacos clLoreducLores e lrradlacln esplenlca.
- Los slnLomas consLlLuclonales: con prednlsona y frmacos clLorreducLores.
- Sl hay enfermedad exLramedular: 8adloLerapla.


S. LLUCLMIA NLU1kCIILICA CkCNICA <J'$' +8,'-.%".)? "' (%('
)" $0%&)@
Se LraLa de una |eucoc|tos|s neutrof|||ca manten|da sln mlelemla nl basofllla con
esplenomegalla. Ls un enfermedad muy lnfrecuenLe de la cual se han dado menos de 200
casos en la hlsLorla. AnLes de emlLlr un dlagnsLlco deberemos descarLar la leucoclLosls
reacLlva y oLros slndromes mleloprollferaLlvos crnlcos.
Se dlferenclan Lres fases: una fase de esLabllldad al prlnclplo de la enfermedad. una fase
progreslva en la que comlenzan a aparecer clLopenlas y una fase flnal en la que la
enferemedad evoluclona a una leucemla mlelolde aguda.

6. SINDkCML nILkLCSINCIILICC IDIC1ICC <J'$'
+8,'-.%".)? "' (%(' )" $0%&)@

Se LraLa de un slndrome con una eoslnlfllla mayor de 1'3 x10
9
elemenLos/llLro manLenlda al
menos 6 meses con danos organlcos por lnfllLracln
eoslnoflllca.
La c||n|ca se caracLerlza por el prurlLo, [unLo con una
cardlomlopaLla resLrlcLlva, pudlendo esLar acompanado de
cuadros de Lrombosls o de flbrosls pulmonar. Ccurre
porque esLos llnfoclLos que vemos en la lmagen de la
derecha, se dedlcan a lnfllLrar bazo, pulmones, corazn.
Ln realldad, ba[o del nombre de Slndrome
Plperoeoslnoflllco ldlopLlco se engloba un grupo
heLerogeneo de paLologlas.
- Slndromes hlpereoslnoflllcos con reordenamlenLo llL1-
uCl8alfa o de uCl8beLa es la prlnclpal varlanLe que
responde basLanLe blen al lmaLlnlb.
Ll reordenamlenLo ll1L1/uCl8A, esL causado por la delecln sub-mlcroscplca de unos
800 mll pares de bases del Aun en el cromosoma 4.3 Ll gen de ll1L1/uCl8A causa una
18

acLlvacln consLlLuLlva del recepLor alfa del facLor de creclmlenLo derlvado de las plaqueLas
<JNE^DFR ,'- &7& &+50%& )" +"50Z&R ,0%.)0). ()-+>)( 5-'X.* /%$.'- -)$),.'- \ %0,*%@. Los
paclenLes ll1L1/uCl8A poslLlvos responden blen al LraLamlenLo con drogas lnhlbldoras de
Llroslnclnasa, como lo es el lmaLlnlb mesllaLo.
- Algunos slndromes hlpereoslnoflllcos presenLan oLra anomalla denomlnada lCl81
- La leucemla eoslnoflllca crnlca (LLC) es una enfermedad mleloprollferaLlva el cual comparLe
muchas caracLerlsLlcas comunes con el slndrome hlpereoslnoflllco, enLre ellas el
reordenamlenLo en ll1L1/uCl8A
- or ulLlmo, una mulLlLud de varlanLes llnfoprollferaLlvas se pueden lnclulr en los slndromes
hlpereoslnoflllcos.


7. kLGUN1ICAS GUAAS

De| MIk:
- !" $%&'(")( *( +, %-./ %&0*( %1 2(34'&'. *( !35("&'%/ $.3 *(6'1'*%*7 8%)'5% 9 ($'/)%:'/ *(
!"#"$%&%'() +, -"./0!1.1 .2"3$!1 1(".%1 4-"./0,/5%(1 678 09:,;7 ,"2&/#"(%1 4,"2&/&%$/3
!"##$%%&' ) * +,-%.-/0123 4/53670+38 &9###$ %%&': ;<7=5 08 05 >23?1@8+2A- MLNCS
probab|e?
1) Aplasla medular.
2) Slndrome mlelodlsplslco
3) !"#$"%&' %&")*+),-.&$' '/#0'1
4) !"#$"%&' %&")*&+" $,-.&$'/
3) Mleloflbrosls.

8espuesLa correcLa: 4
N+T+8'& 67)? ,-)$+&%8)".) 0% ;IC &) $%-%$.)-+2% ,'- 7"% 0)7$'$+.'&+& 1-7.%0G

- La a|t!"#$%&' $%)*+!',)%$# $#"#$)!"-.)%$# /! 0# 0!1$!2%# 2%!0*%/! $"&'%$# !.3
1) L(11,14).
2) lsocromosoma 6
3) L(13,17)
4) L(9,22).
3) 1rlsomla 12.

8espuesLa correcLa: 4
__;' *)8'& -),).+(' 8+0 >)$)&``







19

- !"#$% '( %)* s|gu|entes af|rmac|ones en re|!"#$% ! '! '(!"#$%& $%#()%*# "+,-%"& #. ")rrecta?

1) Ll cromosoma h se produce a parLlr de una Lranslocacln reclproca enLre los cromosomas
13 y 17.
2) Ll cromosoma h aparece en precursores granuloclLlcos, erlLroldes, megacarloclLlcos,
llnfoldes y flbroblasLos medulares.
3) Ll cromosoma h es una alLeracln del carloLlpo uLll como marcador dlagnsLlco de la LMC
pero sln relacln con la paLogenla de la enfermedad.
4) Ll oncogen 8C8-A8L codlflca una proLelna (p210) con acLlvldad Llroslnqulnasa aumenLada.
3) Ll mesllaLo de lmaLlnlb es un frmaco clLoLxlco alqullanLe uLlllzado en la fase crnlca de la
enfermedad.

8espuesLa correcLa: 4
La LMC esL claramenLe relaclonada con un mar cador clLogeneLlco, el cromosoma hlladelphla, que aparece hasLa
en un 93 de los casos y se encuenLra no solamenLe en las celulas precursoras de la serle blanca, slno Lamblen en
precursores erlLr oldes y megacarloclLos, lncluso en algunos casos hasLa en los llnfoclLos (opcln 2 lncorrecLa). ulcho
cromosoma conslsLe en una Lraslocacln del maLerlal geneLlco enLre los cromosomas 9 y 22 (opcln 1 lncorrecLa).
LsLa Lraslocacln da lugar a la unln del oncogen A8L del cromosoma 9 con el oncogen 8C8 del cromosoma 22,
orlglnando un hlbrldo anormal bcr/abl que codlflca una proLelna con acLlvldad Llroslna clnasa ( opcln 4 correcLa),
causanLe de la enfermedad (opcln 3 lncorrecLa). A su vez, esLa proLelna es la dlana de un nuevo LraLamlenLo
llamado mesllaLo de lmaLlnlb , un anLlcuerpo monoclonal que lnhlbe especlflcamenL e la Llroslna clnasa ( opcln 3
lncorrecLa).


- L| tratam|ento de pr|mera ||nea de un pac|ente de 6S aos con LMC deber|a basarse en:
1) CulmloLerapla lnLenslva hasLa alcanzar la remlsln compleLa.
2) Pldroxlurea oral para manLener valores leucoclLarlos normales.
3) lmaLlnlb mesllaLo de forma lndeflnlda.
4) lnLerfern alfa hasLa mxlma respuesLa clLogeneLlca.
3) 1rasplanLe alogenlco de progenlLores hemaLopoyeLlcos.

8espuesLa correcLa: 3
8ecordemos que el LraLamlenLo AC1uAL <"%(% () *+('U+7-)%& "+ +".)-/)-'")&@ de la LMC se basa SlLM8L en
lnhlbldores de la Llroslnaclnasa. Solo en casos de paclenLes [venes o muLaclones o reslsLenclas a LraLamlenLo nos
planLeamos el LrasplanLe alogenlco.

- U! #$%&'( )( *+ ,-$. /'(.(!0, %$1(.02,. (! #2/$3$!)'2$ 24562(')$ )(.)( #,3( 7 %(.(.8 91
hemograma muestra S0 x 109 |eucoc|tos]| con neutrof|||a, basof|||a, eos|nof|||a y presenc|a
de formas |nmaduras m|e|o|des, hemog|ob|na 14 g]d| y 4S0 x 109 p|aquetas]|. !" $%
!"#$%&'()*+ -./)(' 0!/1'(' 2+' !/#$!+%3!4'$)' #'$#'5$! ' 6 (3 0!$ &!5%&0! (%/1'$7 8+0)92!
!"#$ &'()* &" *!+,+"- ,.,!,*$/
!" $%&'()&* +,- &./01(2&' %2 .345& /% &/%206&78&4 6&*& %47&/(&9%:
2) !"#$%&%'()*+, ./,0&1"(/', 2 (%3,#45(/',6
3) 8eallza! #$%&'() *(%)+#,-%(*) . /)0#*&01! !"#" %&'"()%*%# %) +,"-./&',*01
4) lnlclar qulmloLerapla lnLenslva de forma urgenLe.
3) !"#$%&'(")$" '+),-.$/"0

8espuesLa correcLa: 3
Como sospechamos de una LMC haremos un esLudlo en busca del A88/8CL y el cromosoma hlladelphla


20

- !"#$% '( %)* *+,#+(-.(* /0%%01,)* (* (% 2$* 30403.(45*.+3) '( %0 %(#3(2+0 2+(%)+'( 346-+307

1) Ll cromosoma llladelfla.
2) Ll esplenomegalla palpable.
3) !" $%&'%()*%+( de la fosfaLasa alcallna granuloclLarla.
4) !" $%&'()* +'" ,-!"# %&!'# ()&!'#*
3) Ll reordenamlenLo del gen bcr/abl.

8espuesLa correcLa: 3
1odas son caracLerlsLlcas de la LMC pero recuerda que dl[lmos ya que la unlca que se encuenLra slempre en el 100
de los casos es el gen 8C8/A8L

- !" $" %&'()"*) +) ,- &./0! #$%&'()*$+%#( #, -,.+,/$% /$,-($#, +01'$+% 2%+, ),$) /,),)!
!"#$%& ()*+( %,- -./#.()*(-& (- (% *+0*01.()*, ",) 1(2,+ +(-#%*03,4
1) Ll lnLerfern alfa.
2) Ll busulfn.
3) La hldroxlurea.
4) Ll LrasplanLe alogenlco de progenlLores hemopoyeLlcos a parLlr de un hermano PLA
compaLlble.
3) Ll LrasplanLe auLlogo de progenlLores hemaLopoyeLlcos.

8espuesLa correcLa: 4
}Lh! or que no hemos conLesLado lo mlsmo que hemos conLesLado anLes?
ll[aLe en varlas cosas:
- no esLaba la opcln de anLes
- nos pregunLan LL uL ML!C8 8LSuL1AuC
- Ll paclenLe Llene 23 anos.
no Le confundas, que un LrasplanLe auLlogo (de sl mlsmo) no Llene razn de ser, ha de ser ALCCLnlCC.



De otros aos:
kespecto a |a m|e|of|bros|s no es c|erto que:
A- La esplenomegalla slempre esL presenLe
8- Ln el foLls de sangre se pueden ver celulas en lrglma o dacrloclLos
C- Ll dlagnsLlco requlere la blopsla de medula sea
u- uede presenLarse como una anemla leucoerlLoblsLlca
L- La demosLracln de una erlLropoyesls exLramedular medlanLe la blopsla de bazo es un
requlslLo necesarlo para el dlagnsLlco.

8espuesLa correcLa (es declr, la falsa es la): L
Comprueba que la demosLracln de erlLropoyesls exLramedular no es requlslLo mayor.








21

Sea|a |a af|rmac|n correcta respecto a |a LMC
A- LL cromosoma llladelfla esL presenLe en el 100 de los casos
8- Ll dlagnsLlco requlere de forma obllgada la blopsla de medula sea
C- Las fosfaLasas alcallnas leucoclLarlas esLn elevadas
u- La curacln es poslble medlanLe LrasplanLe de medula sea
L- Ll LraLamlenLo fuera del LrasplanLe no conslgue nunca erradlcar el clon mallgno

8espuesLa correcLa: L
nl slqulera la L es correcLa porque sl esL demosLrado que en un porcenLa[e moderado-ba[o de los casos con
LraLamlenLo con lmaLlnlb y posLerlor reLlrada no se vuelve a desarrollar la enfermedad. ue Lodas formas la pregunLa
es de hace un huevo de anos y la L es la ms correcLa.



Una de |as s|gu|entes no es t|p|ca de |a LMC crn|ca LN IASL CkCNICA
A- 8asofllla
8- LeucoclLosls mayor de 20.000
C- 8lasLos en sangre peroferlca enLre el 20-30
u- resencla de mleloclLos y promleloclLos en sangre peroferlca
L- laqueLas lnferlores a 20.000

8espuesLa correcLa: C
8ecuerda que los blasLos duranLe la fase crnlca no superan el 2-3


Ln |a cr|s|s b|st|ca de |a LCM
A- Slempre va precedlda de una fase acelerada de al menos 3 meses de duracln
8- Ll numero de blasLos ms el de promleloclLos ha de superar el 30
C- Slempre es de carcLer mlelolde
u- Suelen observarse oLras anomallas clLogeneLlcas adems del cromosoma P
L- 8 y C son correcLas.

8espuesLa correcLa: L