Pago Fcil Autorizacin de Dbito en Cuenta y/o Cargo en Tarjeta de Crdito

Cdigo de afiliacin Fecha INFORMACIN PARA EL BANCO Datos del Titular de la cuenta
Apellido Paterno o Razn Social: Apellido Materno: Direccin: Telfono de domicilio: Correo electrnico: RUC DNI CE N Telfono celular: Nombres:

AUTORIZACIN
Mediante el presente documento autorizo a cargar en mi cuenta bancaria y/o en mi tarjeta de crdito indicadas a continuacin, el importe de las cuotas correspondientes a los seguros o planes de salud contratados con RIMAC SEGUROS y/o RIMAC EPS, segn corresponda.

Bancos
CONTINENTAL CRDITO SCOTIABANK INTERBANK FINANCIERO COMERCIO BIF

Tipo de cuenta
Ahorros N Cuenta Corriente Soles Dlares

Tarjeta de Crdito
VISA N Rastrillar tarjeta aqu AMERICAN EXPRESS MASTERCARD DINERS Vencimiento de tarjeta de crdito: Mes Ao

INFORMACIN PARA RIMAC

N PLIZA Vehculos Salud Vida Riesgos Generales EPS Tipo de Operacin: Afiliacin nueva Rehabilitacin de Pliza Cambio de va de cobro

* Slo se prodr usar un Pago Fcil para todas las Plizas que estn dentro de un mismo cdigo de cliente, a excepcin de Vida en el que se deber firmar un nuevo formulario.

Datos del Contratante de la Pliza

Apellido Paterno o Razn Social: Apellido Materno: Nmero de cuotas: 1 Corredor: 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Firma del titular de la cuenta o tarjeta de crdito (Firmar como en su DNI) Nombres:

OBSERVACIONES
- Adjuntar copia legible del DNI Vigente. - Esta autorizacin ser vlida para la Pliza vigente y para futuras renovaciones. - Esta autorizacin estar sujeta a la verificacin de la firma del Asegurado, la cual deber realizar el Banco o el Operador de la Tarjeta segn sea el caso. - El cargo para el pago de la Pliza proceder si es que la cuenta asignada presenta fondos suficientes para cubrir el importe correspondiente. - En caso que la cuenta en la cual se realizar el cargo para el pago de la Pliza sea de moneda distinta al tipo de moneda en la que se deba efectuar el pago, el Banco o el operador de la tarjeta de crdito queda autorizado a cargar el importe al tipo de cambio definido por la SBS correspondiente al da de la operacin. - La responsabilidad del importe a cargar corresponde a Rimac Internacional Compaa de Seguros y Reaseguros. - En caso de cambio del nmero de la tarjeta de crdito la presente autorizacin de cargo automtico se har extensiva a la nueva tarjeta que se emita en sustitucin de la indicada precedentemente. - En caso que el Banco modifique el N de cuenta, el N de la tarjeta, o que se realicen modificaciones referentes al Asegurado/Cliente en su respectiva base de datos, la responsabilidad de informar a Rimac Internacional Compaia de Seguros y Reaseguros, sobre dichas modificaciones recaer en el Asegurado/Cliente. - En caso que la cobranza no se haya podido concretar debido a un rechazo de la operacin, el Asegurado/Cliente ser notificado a travs del correo electrnico proporcionado en el presente formulario. - Mediante la suscripcin del presente formulario el Asegurado/Cliente se obliga a permanecer bajo esta modalidad de pago por un periodo de tiempo que no podr ser menor a 1 (uno) ao, contados desde su afiliacin.

Revisin Interna (Esta seccin debe ser completada por el rea comercial de FFVV)
VB Supervisor de Agencia VB Gerente de Agencia