582 .

PsiclLtiotrtt

Captulo l9)

cos o tratmticos conduciendo r la stlperactn de pasados dolorosos y perrriitienclo exPetitl)ent1r en

ma dinnrico de histor"ia clnica sexual que permite rr n i ibrurar rpidantente cr i terios bsicos que faci I i ten
estLrdios multicntricos de investigacin clnica (Apn-

8.

nuestro cuerpo y mente Io bueno y ellloroso, aLlnque en etapas rns tempratlas. lcis ltal'anros expelimelrtado en un arnbiente replesi\{-1. lerlteloso y cutpable. Finalmente, 1a sexualidad es Lln irtttto de avance desde el cual podemos estudr1 la psicologa los indivrduos y las parejas, la fbrna de relacin ntima que se inicia, evoluciona y se disuelve. L,a sexualidad es una ventana al drallla de nuestra vrda
de

drce 9).

COMPORTAMIENTO SEXUAL
Hay ocho reas principales que influyen directarnente en el comportamiento sexual, en parte por su vigencia real, pero ms que nada por la supervivencia de suposiciones o afrrmaciones etrneas:

interior, particularmente elt nuestla lucha

para

amar. Esta lucha hasta liace poco, ha sido ignorada y reprimida por la sociedad.

1.

iVlasturbacin: las antiguas creencias sealaban

que el autoejercicio de la funcin sexual conduca a trastornos genticos, acn juvenil, alteraciones mentales y otras consecuencias tan indeseables como falsas. En realidad, Ia masturbacin fonna parte del repertorio de conductas sexuaies de hombres y mujeres individualmente o en pareja. Hoy conocelros que aquellas personas con un patrn de masturbacin adecuado y no culpabilizado tendrn ur.r mejor ajuste sexual en su vida posterior. Por otro lado, existen casos de conductas compulsivas que requielert tt atat)lientu. EI tamao del pene: se ha armado que el tama-

LaWord Pst,chiatric Associar (WPA)detlne a la salud sexual como la combinacn de actitudes. Bensamientos y conductas que penniten a la persona alcanzar un estado de bienestar, placer y satisfhccin, integrando factores biolgicos, psicolgicos. socio-culturales y "espirituales en un marco de referencia v de respeto a la dignidad humana, r-esponsabilidad y plenitud, que generalmente es producto de una buena calidad de vida, compromiso, intiu'iidad y pasin. Desde esta perspectiva, los criterios de tiempo y frecue ncia y el anlisis in dividual y de la pareja, as como las diversas tbrmas de

2.

son eletlentos expresin de la sexualidad en tln malco de refepara su satisfaccin imporlantes

l.rLrrnana,

o del pene es fundamental para una relacin

sexlial satisfactoria. En realidad, es rucho ms importante 1o que la pel'solta piensa o siente en cotn-

rencia interdependiente.

paracin con el tamao o loma de los rganos

genitales.

IMPACTO DE LOS FACTORES SOCIOCULTURALES EN LA SEXUAL]DAD

En el cuadro l9-l y gura l9-l se lrLrestr-all los indicadores de bienestar, como tesultado de la interaccin sexo-sexualidad. Se ha postulado tartt\in utl esqLle-

3.

Tipos de orgasmo: se piensa que hay dos tipos de orgasmo en la mujer: clitoridiano y vaginal. El
orgasmo es uno solo, lo que vara es el mecanismo qLre dispara la respuesta. Expectativas: se consider por mucho tiernpo la necesidad de lograr orgasmos simultneos, pero

es el
SOS
]

4.

.5.

es lc: tes e

Eda term
de re fes, ( dos. '

Cuadro 19-1 .lndicadores de salud sexual social y personal

lndicadores de salud sexual socal
Valoracin del individuo

lndicadores de salud sexual personal

"

Absolulo respeto por las caracteristicas de ; dems Aceptacin de la diversidad de normas, valores y expre siones sexuales Aceptacin de la sexualidad como fuente de placer y felicidad Promocin de la libertad y la dignidad personal y social Sociedad abrerta a nuevas experiencias; promocin de la creatividad Bsqueda de placer en olras esferas de la vida soctal Sociedad promotora de la autoestima de sus integrantes Sociedad no clasista (meritocracia) Sociedad promotora de la convencin efectiva enlre sus miembros

. . . . . . " "

t'

Promocin de la autodeterminacin de la sexualidaci

Autoestima personal y sexual Satisfaccn sexual personal Ausencia de disfunclones y Maiernidad y paternidad deseadas y responsables Comunicacin interpersonal y fan iliar efectivas Familia funcional Ausencia de temores, angustias o culpa ante lo sexpal Vivencia de la propia sexualidad y de la de los dem-s conro fuente de placer Sustitucin de mitos y falsas creencias por realidades y conocimientos adecuados acerca de la sexualidad Valoracin personal de la condicin de hombre o de muler Aceptacin y promocin de la relacin hombre-mujer igualilaria, ganancia de equidad de gnero Relacin armnica de pareia, basada en el amor, la honestidad, la intimidad, Ia confianza, el compromiso y la responsabilidad personal

de la
ms
r

para{ilias

6'

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7.

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uttttlo l9)

Scrologa .\' f t-d.\tottos

s,rrt

1s.s

,fS-l

Iue pernllte
ue taciliten nrca (ApnMalnutricin

Estructura y funcionabilidad del grupo familiar

desnutricin

Discrininacin sexualbaja productividad

llectalllenIe sr-r vigencia :ia de supo*______-\_ s sealaban

al condLrca
rlterac iones indeseables Lcin foma ies de hom-

I **
f",9'1,o
l

pareja. Hoy n un patrn ,ilizado tena posterior. tas compul1ue

Deficiente distribucin de ingresos

el tama-

na relacin :ho ms imnte en comlos rganos dos tipos de

Figura 19-1 . lnterrelacin sexo-sexualidad: indicadores de bienestar

vaginal. El mecanismo o tiempo la

neos, pero

es evidente que tal ob.etivo afecta en muchos ca-

al

ES

sexual

iems como
ades y conor

sos la espontaneidad de la pareja- Lo inportante es lograr la satisfaccin plena de ambos integrantes en forma compartida. Edad: se ha ciicho que la edqd es un factor que determina, con su avance, la pr$ida de la capacidad de respuesta en algunas personas, hombres y mujeres, que as han sido desfavorablemente condicionados. Se ha comprobado que mujeres mucho ms all de la menopausia, as como hombres de 80 aos y ms pueden tener un funcionamiento sexual normal. 6. Enfermedades cardiovasculares: muchos mitos existen al respecto. Lo ciefio es que Ia actividad sexual es un excelente mtodo para la rehabilitacin de caldipatas, siempre bajo supervisin mdica y de una manera sistemtica y progresiva.
7.

llaniados hmenes complacientes. El himen no se rompe en muchos casos, es elstico y no siempre hay sangrado posruptura. Esto es motivo frecuente de consulta"

FASES DE LA RESPUESTA SEXUAL HUMANA Deseo o apetito sexual

El deseo sexual es uno de los fenmenos ms difciles de conceptualizar.Las aproximaciones han sido vanrdas y los trminos tambin: entrc Ios ms socor-l'idos figuran "libido" o "motivacin sexual". Para electos de una mejor comprensin resulta til emplear palabras como "deseo, inters o apetito", ya que ms all de cumplir con funciones explicativas sirven para efectos des criptivos. As como ocurre con el hambre, lo que se expet'i menta como "deseo sexual" es resultado de la inte-

de mujer

Embarazo como factor limitante de Ia actividad sexual: salvo por condiciones mdicas conocidas, no hay razones para suspender el coito
durante el embarazo.

rujer igualita-

8.
la honestit responsabirr,

Virginidad:

tema que comporta implicaciones mo-

rales y ticas, con numerosos conllictos. El himen no mide la honertida,l de una rnujcr': eriste un por'centaje elevado (aproximadamente 30 7o) de los

raccin entre procesos cognitivos, tnecanismos neurofisiolgicos y estados de nimo. Se requiere, en

efecto, de cierto estado de excitabilidad central que de

584 , Psiquiatria

(Captulo l9)

termina la capacidad del individLto para reacclonar ante un estmulo apropiaclo con Llna respuesta de natr-traleza sexual. La naturaleza del estnlulo sexLlal depende de muchos factores, pero entre la intensidad y lo apropiedo de ste y la respuesta del individuo en tnninos de excitabilidad existe la tendencia a btrscar tanto estmuIos como procesos cognitivos que nratizall la interple-

que acta en la tnente. (Jomo conceptos en la frontera entre lo somtico y lo mental, el "instinto" o el "inrpulso" representaban para Freud demandas detennlnarlas somticatnente, hechas en la mente para eJercer funciones psquicas. En este marco terico, estas denrandas significan presiones o fuerzas que modelan los eventos mentales; estas fuetzas o presiones eran descri tas en tuuirros de energa psquica cuantificable, el sus-

tacin de los m.ismos. Pero. no slo se darl procesos cognitivos que metlian el estmulo y la interpretacin del mismo; tambin existe la capacidad de producir imgenes internas con las cuales la mujer y el hombre
crean sus propios estmulos sexuales en la fantasaLa discusin respecto de la naturaleza del deseo

tento implica la traduccin de fuerzas motivacionales

originads en ei cuerpo en fuerzas motivacionales en la mente. Estos conceptos unen los estmulos endgenos
con sus representaciones psquicas que se traducen consecuentemente en energa mental. Estas representaciones psquicas pueden inferirse a partir de actos que se

b)

no se salva de la oposrcin entre el constructivismo

social y el biodetermlnistno; se establecen as preguntas tales como si tenemos pensamientos sexuales porque tenemos deseo o si es alrevs, o si Ia fantasa sexual es un estmulo o una respuesta. Finalmente, no se puede evitar la fascinante y a veces incmoda complejidad cie las interacciones sociobiolgrcas La semiologa del deseo se realiza a travs de la ventana de los procesos cognitivos, por medio de 1a descripcin de pensamientos con contenido sexual explcito y fantasas. Se ha intentado la operacionalizacin conceptual del deseo. Bancrolt mencrona la deflnicin del deseo como: a) la ocunencia espontnea de pensamientos se1uales, b) el inters por iniciar ia actividad sexual o la aceptacin de 1a misma si sta no es iniciada por el individuo; c) el reconocimiento y bsqueda de seales
sexuales.

c)

realizan bajo el influjo de estos impulsos. En los inicios del siglo pasado Freud fall en su intento de ex

plicar los fenmenos psicolgicos en trminos

de

iactores biolgicos, pero mantuvo a lo largo de su vida la conviccin de que en algn momento las ciencias biolgicas iban a proveer el conocimiento para comprender desde otra perspectiva la pulsin sexual del
deseo.

El psicoanlisis modemo se reserva con mucho cuidado el hacer correlaciones biolgicas con eventos mentales; de otro lado, ia naturaleza de la actividad de neuronas hipotalmicas dependientes de estrgeno y progesterona apunta hacia ia constiucin de un estao cbnductual dependiente de hormonas que est en
favor de la reproduccin. Desde la perspectiva neurobiolgica, endocrina, evolucionista y fisiolgica existen mecanismos moleculares relacionados con el impulso sexual, que hlogenticamente se han mantenido en distintas especies de mamferos. Las inferencias lgicas apuntan a considerar que los mecanismos neurales y endocrinos que se relacionan con el comportamiento y el impulso sexual en los animaies de laboratorio pueden conelacionarse con la expedencia humana' En Ia neurobiologa actual, unas de las principa es Ia de: por qu ios humanos o los preguntas les animales hacen Io que hacen?, qu es lo que motiva su comportamiento sexual?. Una de las aproximaciones ms prcticas para dilucidar los mecanismos neurobiolgrcos es la que se hace al explicar los instintos nrs "bajos" o "prrmitivos" que tienen componentes biolgicos claros. En la experimentacin con animales
de laboratorio, se describen fenmenos

Algunas personas pueden presentar problernas para el coito independienternente de la presencia o

usencia de1 deseo sexual, en tanto que otras pueden experimentar dtsmrnucin en el deseo sexual y tener uncoito satisfactorio. De all que se entienda que los mecanismos neurales y neuroendocrinos que regulan el apetito sexual son distintos de aqrrcllos que regulan los iomportamients consumatodos ola cpula.

d)

Indpendientemente del modelo psicolgico de adscripcin, hay distintos componentes del substrato biolgico del deseo que es importante mencionar: las
hormonas esteroideas y los mecanismos dependientes de dopamina en el estriado ventral, por ejemplo. Al respecto, Evertt et aL., demostr ar on la tuncin que desempea la amgdala en Ia adquisicin del comportarniento de apetito sexual Los estrnulos ambientales que previamente resultaban neutrales pueden faciiitar las respuestas al apetrto sexual por medio de stl asociacin con el reforzamiento sexual. Este condicionamiento reqttiere de Ia interaccin del ncleo bastlateral amigdaliano con eventos dopamino-dependientes en

molTulares que

intentan explicar los mecanismos que convrerten a una hen-rbra inactiva en una con comportamientos de cortejo y apareamiento activos. Estos fenmenos tienen que ,"i .n la relacin que se puede observal entre la mo

Los tc
danrer,

el estriado ventral La activiclad neuronal en

atnbas estructuras aumenta con la exposicin a seales que

dulacin de comportamientos sexuales por hort.nonas

sexuales:

teorizl
Ias
r, lr

han adquincio una significantlva motivacin sexual' Desde otro ngulo, Freud defina la "libido" como una fuerza que se origina en seales psicolgiclts y

relacii
L]

a)

Despus de la exposicin a estrgenos (durante 24 a48 h), la progesterona puede ampli{rcar sig-

doplrrr

'apttilo l9)
sexLral apetitivo. stlrqe
tLian los..istem,rs

n la fi'ontera

"
:o,

o el "irr-rdeter-miestas de-

las

ititlcutivntertte el electo t1e ltrs estr'ceitcs ett i'r expresitin cle cotrlportatiiet.rtos sexrrales ltrteitlillotttlotla de henibL y eti la libetacin

etr

llt pre{trrlllt

cle.

ctittlt-r lllterllc-

para ejercet
rnodelan los
eran descri--able, el sus-

de h ex .^,ns il-H) Esta arllpliticlicin reqtriete li receptor el Progesleroll' presin clei gen rala coll Itrmlcin tltle se \re lipoylidl p(rr esiLlditrs lninlrles coll sttloll ) ploee de bldqtreadores

de it.tlictir''tcirt paLa sorue ticlos al pt.oceclirtrietrto

'tivacionales ionales en 1a

el gerr qLre expresa el receptor

progesterolla

tlelttles setlstLlle:' hortlltltllis esieArttrtlr'te todrvi Loideas y los sistenlas doplnlirltgrcos ll testostercna qLle hry nr,.rcho pol'coilocer. se pieitsrt Ll I ino p li nc i pal I lnsc activa el conlpoltilnl Iellto se\ Li (e stlllestlogllicos nrer.lte a tLar's cle strs rtletltbtriiios Jiotly po, tlleclio de lir nloditlcrcrtitt tle lir trirtlsltlrsititl los cttaclopaminrgica. Uno cle Ios Itleclrrlistt.tos ilor se trsiolsicalllellte ui les estos silerlras se reliicioillll
puede atctiu nr. .n Ia hiptesis cle qtre la dopamina
1a potencialtllente el conlpoltalnlento sexLral estr'a testosterotla cle iulacin cle la arollratizacin plazo a largo accin de posible geno. Un ttlecanistno

b)

endgenos

convelsin a dillidrctestosLa testosteroua. collversin intracelLrsubsecltellte stt terotla. o

sLt

va

lllo-

aducen con-

Iar a estrircliol pLreden thciIriar corllportatnientos

rresentacioactos que se
-

c)

sexuales reProductivos' a Por ntedio cle tcnicas c1e unin de hort.t-totlas

iodria inlplicar

En los ini-

tento de ex-

rminos de"
;o de su vida 1as ciencias

'

para comr sexual dei con mucho

con eventos

evlreceptores e hibridizacin itt situ exlsten blanneLlronas las tlencias de qr-re, en el cerebro' localizan co para esti,genos y andr'genos se. se enlmbico' sistema lLrndarnentalmente en el el y moduian s entle cLtelltran intercoiiectaclas de hormopendiente de sextlal corrportamiento enel tenas. Estos grupos neuronales incluyen el rea lateral' el septLull u*iga't^. o. tlu

irnlin.rgi.,
ger.rn.rica de

Ia rl-roditlcacin de la tlansr.nisirl dosegLrida de uua alteracin de la expresir.r

la arotllatasa'

Excitacin.
se enLa excitacin en la respuesta sexttal humana cLlentra ntimamente relacionada con el (la sensacin de detine en trn'rinos tanto sLlbJetivos a sentirse excitado) cotllo ll tr.rinos tisiolgicos' y (SNC)' perifrrco nivel del sistema nervioso central

deseo

se

i.n.tf

actividad de
estrgeno Y .de un estaque est en , endocrina, smos mole-

preptica medial y los nrcleos dela neurona)ninalis'.en el hipotiamo' los grupos el rodean que tuberoinfLrndibular rea les del cotallo hipotisario; en el cerebro de la rata n.rpona"n al ntcleo ventrai medial' el ncleo E'n esur.r,u,n y el ncleo ventral premamilar' obserse tudios de interconectividad ner-rronal
te

stria

r'

va que estos grupos neuronales lmbicos

al, que filotas especies

rntan a con-

de interhipotalmicos mtlestran un alto grado acefecto' en que' conecciones que strgieren que integrado fisrolgico tan como un iist.Irru la coordinacin dei control del

genital (vasocongestin) " En el SNC eiist.n diferentes regiones iuvoluctarelacionados con das en los procesos neuroqun'ricos preptica meel rea elemplo' por la excitacin- As. comporlarnien del explesin la n ial ,csrtta crtica por to sexr,ral; su pailicipacin ha sido demostrada manumerosos miodos (hormonales' peptidrgicos'

y nipulaciones farnacolgicas. .lesiones quirrgicrs neLlneurotxicas, estinulacin elctrica y reglstros

palticipa en

locrinos que el impulso

Cen correla-

lo,rpoi,rnri.rlto

de apareauiento y en la libe-

as princiPa-

oanos o los que motiva

rroximaciorismos neulos instintos

)mponentes on animales
eculares que 'ierten a una [os de cortes tienen que entre la morr hormotlas

racin de gonadotropinas hipofisarias' d) Los estrgenos pueden acivat los productos nellrognicos de pot Io menos seiS sistemas nettronas hipotalmica: qY: ton enlas Iurnicos i*portantes para la expresin motriz de dispoel gen para sicin al apareamiento (loLdosis): 1) (PR); 2) el gen para e[ receptor a progesterona y leu-enlos pptidos pioides n-ret-encet-alina ..f^tinr;3) el receptor alfa aclrenrgico;4) re-

prinates; as' la ronales unitarios) en toedores y en (APOM) en estin.rr-rlacin del rea preptica nledial Lecopulatorio' primates indr-rce el cornportamiento estado un ge.nera i,uy, .n 1993, observ que el APOM de inieroo en el macho en el cual las seales sexuales plvicos' embates y los iu t,"*U., inducen la rnonta encuenNo sugiere que las "emociotres sexuales" se

que la actividad tren lo"calizadas en el APOM' pero s y representa cerebrales reas en esta rea activa otras del compor tleltrales circuitos los un nodo crr-rcial en

talrietlto sexual
Oo

5) el gen ceptoles colinlgicos Illttscarnicos; y 6) el gen rec.eptor' sLr para la oxrtociniy para
para la hormona liberadora de gonadotropina

qu. la trsa mxilla cle actividad neuronal en el esta APM octru'e crtando se le presenta una hembra'

observa En estuclios cou pt.inlates nlachos se ha

(GnRH) Y su recePtor'
sirceden lrn Los f enmenos descritos anteriorl'llente ha en Ias regiones lnesolmbicas' y se

peneana y activiclacl elctica coincide con la ereccitl

n,r.rtol,r.nte

copartlctpan con teoriz-ado que los procesos reicrldos

l-a tasa con el inicio del conlporramiento coptrlatol'io' eyacula de desptts cle clescalga pIcticalllellte cesa rctivi la niacho' del caso el lacin; sii embargo' en ncleo el irrlyacente' rea el etl p.r,ittt Jo n.uronrl

i;; ,i;t

tos (durante

msol,nbicas de transnrisin dopantinrgica de la recompensa' relacionadas cotl ei relotzamiento '-" y Un, vez est.lllecida la participacin hormonal

rplificar sig-

del colnportamlento <lopaminrgica en la morllilacin

(HDM) A nivel tredular' dorsornedial del hipotalarnc put Lentros Iocontroladas sull las erecciones tambin (Tl2'L4) y toracolunlbares regiones las calizaclos en lrunbosacrrs (S2 54)

(Ctrpitnlt, l9 536 " Psirluiatrtt

conllenza con La excitacilt genital en las t.tltet-es
del

qrre el clti

dlrselllpea el APON'l Para errtenr'ler Ia l'r-tilt--tn qLle

.n.ti,.,l.iodelaactivttJiclsexLralhavqrrecolrocerlas y efelenci:is de este lrupo celLrlar.' para lrl

"l .o,', l^ uaso.ongestin vaglnal, vulvat' clitoridea'

del cltoris' inoen-,ento cle lilongitLrd y el climetro

actividad
hace del

^i...n.tuu cr-ral se ira intentaclo localizar

los liarnados ptintos po' los ctrales Ia ;;;;t (es clecir, los srlros en el cerebro enpenerrnr) La .stl,r,uia.iOn elctrica prodrrce ereccin elecel estimulacin en el r-ea septal pet rlllrri l-astrear

io t-,rr,^ el APOM. En el hipotlanio' ir estimLrlacirr (NPV ) lo rdentitl elctrica clel ncleo paraventr icLrlar ." ."*o otro de los siticls positivos para la erec-cin

estabieceu Por otro lado" algunas lletlronls del NPV pLrl y secretarl proy"..ion", hacia la netrrohiptisis el colr temporalrrente ,os d. o^ito.ina que coinciden oxnen contte que olgasmo. Otras neuronas del NPV ioilnu ptoy.ctan fibras a centros ar-rtonnricos de la

del t-lujo meaula espinal qtre participan en [a regLrlacin estableotrs y finalnlente ,ungrin"o a los^genitales. los que inervan riotoras cenionexiones con neuronas la fase en involucrados pelvis la de rsculos estriados de excitacin y en la respuesla orgsn'rica' la reguLa excitaiin genital en el horrbre implica que son perie dei hemociinmicos procesos lacir-r de ios perifrrJ.p.nOi.nt"s de seales neulales celltrales y cai, as como ia accin de neurotransmlsoles' agelltes vasoactivos y factores endocrinos. Entl'e los sinusoides que pen iten peneanos nay Lrna arteria central y venas I ia salida y .i dr.nu. del tejido erctil os mscr-rlos tiro, qu.itinean loi espacios sintrsoidales y la lrteria en el escentral se encllentlan contraclos tnicamente relaacrn la con mdo de flacidez. La ereccin se lnicia

cavernotero y probablerrlente de la uretra' E'l cuerpo y de tibr-oelstica red Llna so ctei cltoris consiste erl pliiervro del estinrulacin Le ,ro.uto trabecttlar Iiso. trabecrrlar liso lllsculo del u,.o r.srlto eri la rela.acir'r Con la y en Ia dilatacin tlel msculo liso en las arterias sangtLineo t1u.1o el en aLllllento Llll xcrtacin sexual hay collsectlente ALIcle la arteria cavemosa clitoridea y un plovoca, la tuqlle inu'acavemosa, rnento en la presin congestin de La cltoris' ciel protrLrsin yia ,r.r..n.i, en la presrn aulrento un provoca genital io uor.rt^,um del lubricacin la en y resulta raginales Je ls capitaLel .fit.fio iuperficiat de las paredes vaginales' F^studios adrei.i"nt., en animales sugieren que las tibras alfa

clenlental cron clitor

soniticos en la tltt'ttr

experienc
sexuai.

La cc amplitrca rentes sist

teractan

ejernplo.

aLllt-]entan

corelaci
que al rnis

receptores nrgicas inducen la contraccin y que los modulan Ia contraccin tanto del teji-

atfiaOrenergicos vaginal' Exiso .ur.-orlo clitorideo como del tejido una ten estudios que sugieren que el NO desempea del relajacin la en oe, ms, una'luncin importante el qLre y clitorideo mscLrlo liso del cuerpo a'"t'oto relaiala en hace (VIP) 1o vasactivo feptlAo intestinal rln . las hbras tnusculares vaginales' teido Existen otros estudios que muestran que el tambin sino VIP' al reactivo vaginal no solamente es histionina-metionina (PHM), al pptido reat

(DA) et

l;

interllere NO, el co
lil-reracir De r.l
trac i ones

crn de Ia

vioss Ito adre del rt-rsculo liso, rnerjiado por l'ibrls ner endotelio vas jurrto el corl nrgicas no colinrgicas' qrie cavernoso cuetpo el (NO) en culr liberan xido ntrico guarllonofosfato-de de1 pene. El segundo lllensaero' que NO del et'ectos los media noriro cclico [cGMP) rerelajacin Esta lrso msculo cattsa la relajacin del llenar se sinusoides y los vascular duce 1a resiitencia

(iGRp), a Ia galaiu.'ionuo con gen de Ia calcitonina parte de la forman que compuestos ninu y ot.o, o, actipituitario polipptido el VlP. clel n-lir,", lamitia y helospectila (PACAP) ,naor. A.la adenilatociclasa el embargo, se ha considerado al VIP corno

iptido

medial y bre Ia Dl dei perio,

La a' hipotaln dopamin;

de las ral
que sugit
la qr:e las tan afec

no. Sin vagi' neurottansmirr qu. modula la vasodilatacin dunal, as como la tormacin del fluido lubricante rante la excitacin sexual' El canal vaginal se lubrica inicialmente por tln vascular y trasudado que se origina en el subepitelio

Orgasr

les ocr'rtre de sar.rgre: una vez qu a los ctretpos erctrles bajo la comprinren se enlisanas veuas lo mio, las qr-reda y la sar.rgre tibroelstica albLrgnea resistente tnica

", interepiielialer, i ,"."t

atrapada en el pene. Usualmenie. la deturnescencia se drtda ion la libercin de catecolamir.ras. que ocut-te las de rante el orgasmo y Ia eyaculacrn La activacrn ilbras adrenrgicas gener a la libeLacin de noradrer.rali' nlscuna, qlte acta iobLelos adrenorreceptores en el lo liso trabecular de los cr-rerpos caverllosos ' de los capilares. Adems de la medircin de la detuntescencia. el sisterlla ldrellrgico parricillli eu el Ilratltenitlrieuto

,runrporiodo pasivamente a travs de los espacios ' conocidos con.ro canales inproductercelulares' E,s importante mencionar que la estrgenos' de cin del fluido lubricante es dependiente encuLos procesos hemodinmicos del cltoris se L5 S 1' lun-rbares segmentos netran m;dulados por los El Sl-S4 conlo as Tl2-L4' por , .n u, tltenot -etado relrclolll encuentrr se cltoris dei control neulolgico
ncleo paragigando con estructuras ceutrales como el el.ncleo de nul?tlLts' ral el plido, iocetL,laris, el rat centrll' Y el rea ventrolateral gris regin la B^,rington. pt Op,i.. media"l. Esio implica Lrn complelo circLrito son.rtica srnr multisinptico y no ttna simple conexin clitori' pi.. g-ittl, eridencias de tlbras del tejrdo erctil

El orgast -gicos col

reile3os e sensorial
se descri

cin" de
Tanl

tiilcado
lel
ac

part en la ion

del estdo de IllcrJez En las hel'nbras. el tltllttportlliiellto de Ia tasa de su reactiviciad elctrLca tlettlttlll tanlbin presenta

eI nclet lre Llrolla: sacra. b)

timulacr
orgsr.t.ti,

gistro mxin-ro al inrcrt' del e ottlptltllttrliet-rLo sexual

el irlcleIonsun'ratotio, pero. ll ciitrenci del rr.racho' doso' rlcleo r-tl el lro petsiste aciiviclatl la mento cle nledial'stnoetrelrle]et-,Vcntr.ollledixldellripotIlrtro

i.o qu. implican de nlleva cLlenta al VIP' al neLrLopptrdo hemo Y (PY) yal NO en la trsiologa de los catnbirs dinnticos y contrctiles del cltoris clel Con tkcuencia se pregunta cul es la ltrttcrotl

sriltqrtt-it

(HVM)

ttrlttal es cltr.tr'is en Ia excitacin sexLral La lespr-resta

leLt nras de lrrcin d

(tl)tLtl() l())

,'.1rlr,qiit \

:t

ttslt)t t-l()\.\t'-tlil/1

i.SZ

)ntrenz'l con

rlue el cllolis tiene r.ttla accirt lirntllruental dttrallte

ll

del cltoris. toridea. del

po cavefno-

ctii,idrcl

sexurl. ),rr rlue es

urt parte tlel ctrerpo

rltre

lstica y de I nelvio plo tlabecular'

:rirs. Con

la

hace del itcto sexrtal rttta expet.ietlcia dislrutalrle al irlcrenrentar ll lespLtesta de la rttti.ier l coitcl. Ll estinrrrlr cin clitoriderr indLrce retle.jos locrles aittontlrtcos 1' scntiiticcrs rlLre prfiicipln en il r rtst)collgestill vliginal. en la tums,--.-ncil. Ia Iubriclcrtirl y erl la consecLlellte exp.rer-iencin conforttble Y plrrcentera del encLretttro
sexLral.

rrivel cerrtlrtl la ctilidltl tloparttittigica tierte Lrn eiecio llcilitrrdor en cl tlesetlcaderllitiellto clel orgasrncl ' que la estitttulrcin cle Irr tllrrrsrrlisin serotclrritrlSicll ejer-ce ttrt et'ecto conitittio. Del ttlisttttr ttiotlo. se hlt repoltaclo Llue illttedlittilrrtente tlespttes tle qtre se des' encdcr.ut el retle.io ttiglisnticrr :c pttetl.' doctilltelltll' Lin inclenrertto de cnsi el rlt,Lrle ell llls collce lltl tcitll.ies

o sangLlueo iecLlente au

La complejiclad de los procesos neuroqunricos se

de plr-rlrctina. qtle pel ltrrrteceti r:ler,tlls hasta ptlr Io rurenos 60 nrin de sptrs. Esta observacin lla sido r ela cionda con la naturalezl y dtrlacirt del leliodo ie

ovoca la tu)n-qesiin de

ampliiica cuando

se observa la

lonua en la

qLre

los dit-

:n la presin ,ricacin del

:s. Estudios
rs alfh adre-

i receptorss
rnto del teji-. ginal. Exis:mpea una

r.entes sislenras endocrinos y de ttettrotranstnisoes itlteractan entre s pata ntodular la firncin sexual. Por ejemplo. cuando Ias concentraciones de testosterona (T) aLrrrrentan en el rea preptica medial se observa una conelacin con el increnento en la liberacin de NO' que al mismo tie mpo facilita Ia liberacin de dopaminl (DA) en la mrsna regin cerebral. Por esta caa, si se

rctalio ett Io: lrollttrres DLrrante lr estillLrlcin sexLtai y clLrrante el or' Ias concentraciones circulantes de oxitocirlil -qasr.no. aulnentalt tarlto en el honrbre colllo ell la rrlr-rjer: se
fr

han reportado cotr-elac iolles etltre las coucentrac iones

cie

oxitocina y la intensidad del orgasnro' sin embar.-

lajacin del
leo y qLre el en la relaja1ue

el tejido no tambin pptido re-

)), a la galar parte de la uitario actihelospecti-

IP como

el

acin vagiu-icante du-

interfier-e con las concentraciones de testosterona o de NO, el compoamiento sextlal nollnal. resultante de la Iiberacin de dopanuna, se ve at'ectado. De manera sin"rilar, el increlnento en las concentr.aciones cle prolactina (PRL) resirlta en Llna disminucin de la actividad dopaminrgica en el r ea prepticit medial y se plalttea que el antagonisr.no de Ia PRL sobre la DA pr-rede estar relacionado con la naturaleza del periodo retractario posor-qsmico La adn.tiltistracin de serotonina (5HT) en el rea hipotalrnica lateral sLrprime la liberaciu normal de doparlrina (DA) en el ncleo acctttnbetts en el cerehro cle las ratas macho. Sin embargo. existen evidencias que sugieren contradicciones lespecto de la tbnlla en la qLre las honnottas gonadales y la serotonina interac-

go. no se han observado cou'elaciones con Ia dLlracin del f'enmeno. En las ntujeres multiorgsmicas, el in cremento en las cottcetttraciones de oxitocina tanlbin se con'elaciot.ta positivanlerlte con los reportes subje tivos de la intensidad del orgasn.ro. En experinlcntos con animales macl.tos. la oxitocina iacilita ia et'eccin peneaua y redLrce la latencia eyaculatoria. La evidencit respecto de la participacin del sis tenra opioide es colttradictoria. Hay estLrdios que Ie-

portan ianto icrementos como la imposibilidad de

demostrar dit'erencias signrticativas en las concentra-

ciqde p-endorfinas: sin ernbargo, str lLrncin en

el

f'enmeno orgsniico no est del todo clara Lo que s parece bien documentado es qire el incremento en Ia activiclad opioicle plovoca un decremento en las cot-l-

tan afectando la fluncin sexual.

)nte por un
vascular y os espacios canales in: la producr

Orgasmo
El orgasmo ha sldo definido en trtn'lnos neurcfisiolgicos como una experienca sensorial"de una serie de
refleos espinales que se alcanzan cuando los estmulos sensoriales llegan a un nivel umbLal. En otros trminos, se describe como Llna experiencia sublirne de "liberacin" de la tensin sexual y de exaltacin del placer. Tanto en el hombre como en la mujer se hall identificado una serie de estlllcturas cerebrales qlle palticipan en la modulacin de los procesos neurotisiolgicos relacionados con el orgasmo Entre ellos se cuentan: a) el ncleo paragigantocel ularis, q'ue proyecLa eferenc i es neuronas plvicas e intemeuronas en la regin lr-rr.nbosacra; b) la regin septal y el cngLrlo anterior. cllya es-

centraciones de hortuonas circulantes. conlo la LH y Ia testosterona y esta redLrccin hormonal se asocia con la disluncin sexuai. As conio ocun'e en la lasd de la excitaciu, en h cLral participan una serie de cornplejos mecanismos y expedencias, en el orgasrno femenino y en el masculino se incluyen Lrna variedad de lenmenos, qLre lun-

damentalmente incluyen cambios objetivos erl los genitales, cambios en el tono nluscular y en los niovimientos semivoluntarios, cambios cardiovasculares y respiratorios, experiencias somticas y un estado aiterado de la conciencia.

estrgenos. ,ris se encLlares L5-S l, o S2-S4. El a relacionar paragiganri ncleo de ral, y el rea

Fase de resolucn
ell los cltales ven ntodique se rsiolgicas las distintas dil-nensiones talto en la respuesta de allteriores fases tlcadas por las lesexttal vlisocollgestlva cotlro muscltlar su expresin
E,sta thse coltsiste err rtlta setie de eventos,
f

ejo circuito
mtica sim-

ctilclitorieuropptido rbios hemo-

timulacin elctrica puede desencadenar el reflejo

orgsmico; c) la colleza prefiontal sanguneo alrmenta con el orgasmo. Igr-ralnrente, se han idetltificado cliferentes siste rnas de ner-trotransmisin cue participan en Ia modLr lacin del refleio: en trminos generales, se sabe que a
delecha. cr-ryo

flqo

tol-nan poco a poco a sLt estado basal. Us'raln.iente' despus clei ol-qasltlo este retorllo a las condiciolles basltles se aconrpaa cle la sensacin de calma y biene star- Si el

funcin

clel
es

|etlejo orgsnrico no se llega a infegrar, el t'etornr a Ia normalidad es ms lento, sobre todo err la mLrjer, en
cuien ia congestin cle los rganos plvicos puecle nlan-

;ta usual

588 " Ptiqui,ttriu

(C'tttrtrlo lc)

[enerse hasta por varias horas col la sensacin de lralestar. sobre todo si el orgasrirr) no ocLnr-e En el honrl-.re despLrs del orqasnro se prescnta en esta ihse lo rlLre se llanra ''peliodo efractano", en el cLral la posibilidad de respLlest1 a los estntLrlos sexLlales se ve significativanrente clrsnlinrida {si no inrposr brlrtacia)por Lrn peliodo L.a cluracicin de clicho peliodo vara colr la edad: en Ios.jvcne s pLre de durar mirLrtos.

3.

en que los procesos erriticos clislirnciorrales rertLrrban una caiidad cle vicia aceptaltle Son procesos que se n'mnitrestan de lrllnrr rei--Lr rrente y persrstente en la vicla erti(rr tle lrLs pe rsoIIAS.

Er

culat'c
Lrna de

cubr.in

y con el avance de la eclad pLrede dular ntLrchas horas. Se ha nrencionado ya cnro el incremento en las concentraciones de prolactina (PRL) y oxitocina durante la ocunencia del orgasnro podran panicipar en Ia urturaleza del periodo refractario. La observacin de que el amil-nitrato, conocido popl l an-nente conlo pop p e r.t, puede incrernentar 1a cluracin del periodo refractar-io permite especular sobre la participacin del NO en los prcesos tisiolgicos de esti f ase. . En la mLrjer. se pueden presentar mrltiples orgasmos el.) un periodo corto Desde 1953, en las investigaciones realizadas por Kinse-v se lleg a documentar qLre hasta l4Vc de las nrujeres poclan presentar mltiples orgasnros. Inicialmente se lle-u a plantear qLre el periodo refractario era iundanrentalmente un f-enrleno masculino; sin en'rbargo, ios canrbios y el retorno de Ias rodillcaciones lisiol.qicas posor-qsmicas, si bien es cierto se presentan en fornra distinta, no son

I-a prevalencia de las disfiruciones sexrrales se lll rn crementado significativamente a nivel qltibal cn ias ltimas tres o cLratro clcadas. l.a llanracla revolircin azul" representada por el advenimiento del citrato cle sildenafil ha contlibudo signrticativanrente a crear conciencia acerca de los tiecuentes cont'lictos que en el rea de la sexLralidad Iturlana confiontan la persona y la pareja de este nuevo siglo. E,l impacto clel nLrevo
compuesto ha superado toda expectativA y su venta en los ms divel'sos escenarios. incluyendo ei iuternet. anuncios en la prensa o en los aeropuertos ha aicanzado niveles impredecibles. Hoy se eneLrentran ya en el mercado nuevos agentes vasoactivos orales inhibidores de la fostbdiestelasa 5, tales couro tadalaill. cLryo et'ecto tiende a ser ms prolongado (alcanzan<io lrasta 36 h) y el nesilato de f'entolamina y clorhidrato de

vos. lcr aos. gicas c

I

torl
E,n

el

de las
es t LId i,

turbac.

da que
j Lregos desc ub

rrollar' pertol;
ex trelr-,

Clasi
LIerra

apomorfina.

A pesar de que el trabajo de colaboracin inter

es esencial, es cierto qLre. an hoy. drsrintas especialidades abordan los problemas de nranera totalmente.diferente. Existen tambin lruchos instrumento's y manLrales de medicin del funciorarlento sexual normal y patolgico. Las conrorbilrdades son particularmente frecuentes en disfunciones sexLrales La depresin y sus efectos, asconto tantbin los efectos secnndarios qr-re producen los inhibidores selectivos de la recaptLua de serotonina (ISRS) y ios factores orgnicos (diabetes, hipertensin arterial, lesiones del SNC y del sistema nelvioso autnomo (SNA). prostatectorrias y ciruga radical, y endocrinopatas) tambin deben ser mencionados. Otro aspecto de importancia en el estudio de las disfunciones sexuales tiene que ver coit Ias clasiflcaciortes y los criterios diagnsticos, ya en revisin den-

clasi fi ' sal de,

P,

disciplinaria

lud (O
s

exclusivamcnte Irascullnos.

itlcac las sig

nreni n.

DSFUNCIONES SEXUALES
EI trmino drsluncin sexLral (DS) se retlere a problemas que afectan lundamentalrlente Ia dimensin de los procesos erticos en las distintas fases de Ia respuesta sexual huniana. La clasitlcacin de las disfunciones sexuales se ha vuelto rnucho rns compleja en luncin de la naturaleza de la respuesta sexual. Masters y Johnson conceptLlalizaron Ia rspuesta sexual como Lln proceso unidinrensiona] de naturaleza acumulativa. En el mourento actLral, se entiende que el funcionamiento sexual involucra a una enon-ne variedad de sistemas del cuerpo hLrmano y a una igualmen-

F-52. AT.

ci

42. L

.44.

E
dr

C,
e1

tro de los principales sistemas nosolgicos.

E,sto

te enonne variedad de lenrrenos psicolgicos, int-lLrenciados por thctorcs sociocultr-rrales y ambientales. En este sentido, se considera hoy a Jas disfuncioncs sexuales collo sndr.ontes y no enfermedades, en luncir.r de las distinlas etioloqlas que pLreden rranifestarse cor.t I intcirtrpciu de al-9una dc las lases de la r.espuesta scrual. Inclepcndientenrelrte de estas di lerentes etiolosas. ias clrs iu ncroues sexriales courpar
ten algLrnas caractersticas bsicas:

1.

2.

Son plocesos de natut tileza el tica. es decir. relacionados con el deseo. la e xcitacin y el or.-9asnro. Son procesos que resLrltan indesr:ables. esto es. qLre hay acuerdo entle los ruietttblos de una sociedad

refuerza la necesidad de mantener la contrdencialidad de la informacin, lo cual ahora debe tener nrayor vi -qencia, dada la mLrltiplicidad de sisteras infomrricos y de archivo. Los elementos psicosociales predictoles de DS son tambin dignos de rnencin. El estudio de elentos pos tr.aun-tticos, aluso sexual inlantil. trastol'nos de identidad de gnero, el sndrome sis.r'' boi'. as cortro tambin el gLrin y la historia de vicla. el anrilisis icleo grflco de la pelsonatidad, la cultura y sLrs etctos en la vida sexLral de los pLreblos. los lhctores relisiosos. las opoltunidades de iniornracin y orientacin. y la Iuncin que los nredios de conrunicaciil social desempean en crear ciit,ldes v e stereotipos. es absolutamente necesario.

Ill
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