CONTRATO PSICOTERAPEUTICO

En la Ciudad de Mxico, D.F., el da ___ de _____________________de _________, con el Instituto Hispanoamericano de Suicidologa. Dr. Alejandro guila y Asociados, A.C .Se renen las siguientes personas: El Psicoterapeuta cuyo nombre es ________________________________________________y por otra parte el (la) Paciente, cuyo nombre es _____________________________________, para establecer los lineamientos del tratamiento teraputico con base a las siguientes:

CLAUSULAS
1- El Psicoterapeuta se compromete a proporcionar apoyo psicolgico al paciente arriba mencionado (a) de acuerdo a loa principios de conocimiento y de la tica profesional, previstos en el Cdigo tico del Psiclogo en Mxico. As mismo, se compromete a orientar con claridad al paciente en cuanto a su padecimiento, fijando objetivos teraputicos claros, orientndolo y asesorndolo durante el tiempo que dure el tratamiento. El Psicoterapeuta se compromete a que la informacin que el paciente vierta en las sesiones teraputicas, ser tratada bajo los principios de confidencialidad y de respeto que marquen los cnones ticos de la Psicologa. El Psicoterapeuta se compromete a asistir puntualmente a las citas que se haya sealado con anterioridad y si por algn problema de fuerza mayor no pudiese asistir a la cita, avisar al paciente con 24 horas de anticipacin como mnimo. En caso de no hacerlo de esta forma se bonificar la cuota de consulta a la siguiente sesin teraputica 2- El Paciente se COMPROMETE a realizar todos los esfuerzos necesarios para lograr un cambio teraputico en su persona, tratando de lograr su bienestar fsico y mental. El paciente se COMPROMETE a realizar un examen mdico para proveer datos que ayuden a su recuperacin.(solo si el caso lo amerita) El (la) Paciente est de acuerdo en cubrir las sesione teraputicas que ascienden a ____________ de acuerdo al nivel socioeconmico establecido en el estudio. Por cada sesin comprometindose a asistir a diez sesiones teraputicas como mnimo. As mismo, el (la) paciente est de acuerdo en cubrir el costo de la

evaluacin Psicolgica que se practique, por medio de pruebas psicolgicas el cual tiene un costo de__________________. El Paciente se COMPROMETE a asistir puntualmente a las citas que se programen con anterioridad. En caso de no poder acudir, avisar al Terapeuta con 24 horas de anticipacin como mnimo. (SI NO LO HICIESE DE ESTA FORMA, PAGARA AL PSICOTERAPEUTA EL COSTO POR CONSULTA, COMO SI SE HUBIESE EFECTUADO EN FORMA NORMAL).

PSICOTERAPEUTA Nombre: ___________________ ___________________________ Firma: _____________________

PACIENTE Nombre: ____________________ ____________________________ Firma: ______________________

En caso de ser menor de edad o no tener una responsabilidad de sus actos. Nombre: ____________________ ____________________________ Firma: ______________________

Tipo de relacin o parentesco con el paciente:_______________ Direccin:____________________ _____________________________ _____________________________ Telfono (s): _________________ ____________________________