2013 Sociedad de Gastroenterologa del Per

Cmo evaluar la elevacin de las enzimas hepticas en personas aparentemente sanas? Su importancia para el mdico general

ARTCULO ESPECIAL

How to approach the rise of liver enzimes in healthy people? The importance for the general practitioner
Waldo Orlando Garca Ferrera
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Departamento de Medicina Interna, Clnica La Colonia. Miami, Florida, EE UU. Mdico gastroenterlogo

RESUMEN En este artculo hacemos una revisin de las causas ms frecuentes de elevacin de los niveles de las aminotransferasas, fosfatasa alcalina y gamma glutamil transpeptidasa en personas aparentemente sanas, al mismo tiempo ofrecemos una orientacin sencilla que facilite al mdico general una orientacin escueta que permita el diagnstico y manejo adecuado de estos casos. Palabras clave: Aminotransferasas; Fosfatasa alcalina; gamma-glutamiltransferasa (fuente: DeCS BIREME). ABSTRACT In this study we make a review of the most common causes of the rise of the levels of aminotransferases, alkaline fosphatase and gamma glutamil transpeptidase en healthy people, also we offer a view of the diagnosis and management of these patients as simple as possible. Key words: Transaminases; Alkaline phosphatase; gamma-glutamyltransferase (source: MeSH NLM).

Hoy da se estima que del 1% al 9% de las personas asintomticas presentan niveles elevados de enzimas hepticas en sangre usando los sistemas diagnsticos estandarizados (1). Al respecto, un estudio realizado en USA demostr que el 8,9% de la poblacin escrutada presento elevacin de los niveles de alaninoaminotransferasa (ALT) en sangre (2). En la prctica mdica, an para mdicos experimentados, resulta difcil evaluar y decidir la conducta a seguir frente a personas aparentemente sanas a las cuales se les ha detectado niveles elevados de enzimas hepticas en sangre, una evaluacin ms profunda de estos casos implica un aumento de los riesgos y de los costos, sobre todo al realizar procedimientos invasivos tales como la biopsia heptica o la colangiografia retrogada endoscpica (CPRE). Los niveles elevados de las enzimas hepticas en suero (ALT, fosfatasa alcalina y gammaglutamil transpeptidasa) son la expresin de alteraciones a nivel de las clulas hepticas o los conductos biliares. Un predominio en la elevacin de las aminotransferasas indica comnmente dao hepatocelular, sin embargo un aumento de los niveles de fosfatasa alcalina (FA) y gammaglutamil transpeptidasa (GGT) orientan hacia un dao de tipo colestsico. La elevacin conjunta de la FA y las aminotransferasas pueden orientar un patrn de dao mixto.

Evaluacin de las enzimas hepticas elevadas Para el mdico es muy importante la informacin obtenida del interrogatorio, as como del examen fsico, estos datos ofrecen una gua importante para evaluar la asociacin y posible relacin causal entre la elevacin de las enzimas hepticas y afecciones muy disimiles (ver Tabla 1). En la prctica cotidiana debe confirmarse la elevacin de las cifras de las enzimas hepticas en suero.
Tabla 1. Enfermedades del hgado asociadas a elevacin de las enzimas hepticas. I. Enfermedad Hepatocelular (Predominio de elevacin de aminotransferasas) I a) Comunes o frecuentes (mayor prevalencia): Esteatohepatitis no alcohlica. Hepatitis crnicas virales. Hepatopata por alcohol (Enfermedad Heptica alcohlica). Hepatitis txicomedicamentosa. Hepatitis autoinmune. II. Enfermedades Colestasicas (Predominio de elevacin de fosfatasa alcalina y gammaglutamil transpeptidasa) II a) Frecuentes: Cirrosis biliar primaria. Colangitis esclerozante primaria. Obstruccin maligna de vas biliares. Obstruccin benigna de vas biliares. Hepatitis txico-medicamentosa.

I b) Menos comunes o frecuentes II b) Menos frecuentes (menor prevalencia) Colangitis Autoinmune. Hemocromatosis gentica. Sarcoidosis. Enfermedad de Wilson. Dficit de alfa-1 antitripsina.

Citar como: Garca Ferrera WO. Cmo evaluar la elevacin de las enzimas hepticas en personas aparentemente sanas? Su importancia para el mdico general. Rev Gatroenterol Peru. 2013;33(3):262-4.

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Hepatitis crnica viral: Se estima que entre el 0,2% y el 0,9% de la poblacin general de USA presenta resultados positivos para el antgeno de superficie de la hepatitis B en sangre, sin embargo esta prevalencia puede ser mucho ms alta, alcanzando incluso el 20% en personas que han emigrado desde zonas endmicas. La infeccin por el virus de la hepatitis C (VHC) afecta aproximadamente el 1% de la poblacin de los Estados Unidos, aunque estas cifras suelen ser mucho ms altas en grupos de riesgo tales como personas que recibieron sangre o sus derivados antes de 1992, usaron drogas por va intravenosa, usaron cocana intranasal, fueron sometidos a hemodilisis, recibieron rganos trasplantados, etc. Los virus B y C de la hepatitis pueden ser transmitidos sexualmente aunque es conocido que esta va es muy poco eficaz en el caso de la hepatitis C. En reas endmicas de hepatitis B la infeccin ocurre generalmente durante el nacimiento. Enfermedad heptica alcohlica: El dao que el alcohol puede inducir a nivel heptico depende de varios factores, que incluyen la cantidad y duracin de la ingestin de este, factores genticos, la presencia de obesidad, infeccin por los virus B y C de la hepatitis, as como la ingestin de algunas drogas hepatotxicas. En la enfermedad heptica alcohlica el dao puede ir desde una esteatosis heptica ligera hasta la cirrosis del hgado. La cirrosis heptica se desarrolla aproximadamente en el 25% de las personas que consumen cantidades importantes de alcohol durante ms de 10 aos, se considera que la ingestin de 70 g de alcohol por da en los hombres y ms de 20 g por da en las mujeres, es capaz de inducir dao heptico significativo. Enfermedad heptica no alcohlica: Este grupo incluye pacientes con una amplia gama de dao heptico que puede ir desde una esteatosis heptica, pasando por una esteatohepatitis no alcohlica hasta la cirrosis heptica. La enfermedad heptica no alcohlica es posiblemente la causa ms comn de elevacin de las enzimas hepticas en USA. La prevalencia de esta entidad es de aproximadamente un 25% en la poblacin norteamericana siendo an ms alta en pacientes con diabetes mellitus y obesidad. La enfermedad heptica no alcohlica es histolgicamente indistinguible de los hallazgos encontrados en la enfermedad heptica alcohlica. Los mecanismos que explican la esteatohepatitis no alcohlica estn relacionados con la insulinoresistenci a,alteraciones en el metabolismo lipdico,incremento en la peroxidacin lipdica a nivel heptico, activacin de fibrocitos as como una produccin anormal de adipocina y citoquinas lo cual est relacionado con la obesidad abdominal (3). Hepatitis autoinmune: La prevalencia de la hepatitis autoinmune es muy variable en las distintas zonas geogrficas. En Hong Kong el 1% de los casos de hepatitis crnica son debidos a hepatitis autoinmune, sin embargo en Austria y Alemania se han encontrado prevalencias

que van del 34% al 62% entre los pacientes con hepatitis crnica. En Norteamrica la prevalencia estimada de hepatitis autoinmune en pacientes con hepatitis crnica es del 11 al 23% y la incidencia es de aproximadamente 0.68 por cada 100 000 personas por ao. La hepatitis autoinmune es ms frecuente en mujeres y se asocia a otros desrdenes autoinmunes. La mayora de los pacientes presentan hipergammaglobulinemia y la electroforesis de protenas puede contribuir a la sospecha diagnstica. La biopsia heptica es ms til para confirmar el diagnstico y para determinar el estadio y la extensin de la fibrosis. La presencia de marcadores serolgicos de autoinmunidad como los anticuerpos antinucleares, anticuerpos antimusculo liso y anticuerpos contra los microsomas de hgado y rin son de gran utilidad diagnstica (4). El tratamiento de la hepatitis autoinmune con corticoesteroides y otras drogas inmunosupresoras es generalmente efectivo y debe ser manejado por mdicos con experiencia en hepatologa. Enfermedad de Wilson: La prevalencia estimada de esta enfermedad es de 1 en 40 000 a 1 en 100 000. Generalmente el diagnstico se realiza antes de los 40 aos, fundamentalmente en la segunda dcada de la vida. No debe sospecharse el diagnstico despus de los 45 aos de edad. Las pruebas genticas tienen un valor limitado debido al gran nmero de mutaciones que caracteriza al gen ATP7B, el gen responsable de la enfermedad de Wilson. Es de suma importancia estudiar a los familiares de los pacientes diagnosticados (5,6). El diagnstico y manejo teraputico debe ser conducido por mdicos con experiencia en el campo de la hepatologa. Deficiencia de alfa -1-antitripsina: La prevalencia de esta enfermedad es 1 por cada 1700 nacimientos. Esta afeccin gentica es una causa comn de enfermedad heptica en la infancia y en la adolescencia, sin embargo existe un porcentaje pequeo de pacientes que desarrollan un estadio final de su enfermedad heptica en la adultez (7). El trasplante heptico es la nica medida teraputica verdadera eficaz. Hemocromatosis hereditaria: El diagnstico de esta enfermedad debe ser considerado en descendientes del norte de Europa. Los pacientes usualmente son asintomticos hasta que los depsitos de hierro causen dao heptico significativo. La flebotoma es una medida teraputica efectiva para esta enfermedad (8). Cirrosis biliar primaria: Este trastorno es ms frecuente en mujeres y se asocia con frecuencia a otras afecciones de posible etiologa autoinmune. Bioqumicamente muestra un patrn de colestasis. El tratamiento habitual para esta enfermedad es el cido ursodeoxiclico pero la solucin final es el trasplante de hgado (9). Toxicidad heptica por drogas: Los mecanismos de dao heptico por medicamentos incluyen reacciones alrgicas, autoinmunidad (Macrobit, Furadantin), reacciones de idiosincrasia y dao veno-oclusivo (10). En
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la tabla 2 aparece un listado de las drogas potencialmente hepattoxicas. Los frmacos pueden inducir dao hepatocelular, colestasis o esteatosis heptica.
Tabla 2. Hepatoxicidad por drogas. I. Dao hepatocelular.
Acetaminofen (Tylenol). Azathioprina (Inmuran). Alopurinol (Zyloprin). Diclofenaco (Voltaren). Hydralacina. Isoniazida. Methotrexate. Metildopa (Aldomet). Nitrofurantoina (Furadantin). Quinidina. Estatinas. Corticoesteroides. Amiodarona (Cordaron).

endoscpica o una colangiopancreatografia magntica (colangioresonancia magntica). Estos procedimientos deben ser indicados e interpretados por mdicos expertos en hepatologa. Gammaglutamil transpeptidasa (GGT) elevada La GGT es una enzima de membrana, siendo el marcador ms sensible de enfermedad hepatobiliar. Los rangos normales son de 0 ul a 50 ul en hombres y 0 ul a 35 ul en mujeres. En la prctica habitual los niveles de GGT son determinados para monitorear la abstinencia o no en pacientes con enfermedad heptica alcohlica (11,12) . Este artculo ofrece una orientacin escueta que permite al mdico general orientar la investigacin de estos casos y referir estas personas a mdicos gastroenterlogos, internistas, pediatras dedicados al manejo de las enfermedades hepticas.

II. Colestasis.
Esteroides anablicos. Amocixillin-clavulanato Captopril (Capoten). Clorpromacina. Eritromicina. Estrgenos. Contraceptivos orales. Fenitoina. Carbamazepina. Sulfas. Tetraciclina. cido Valproico.

(Augmentin).

Fosfatasa alcalina elevada La fosfatasa alcalina (FA) proviene fundamentalmente del hgado y del tejido seo. Algunas afecciones como la enfermedad de Paget, sarcomas, metstasis oseas, hiperparatiroidismo y ricketsiosis pueden elevar ligeramente los niveles de fosfatasa alcalina en suero. Cuando la FA y la GGT estn elevadas al mismo tiempo debe pensarse en dao hepatocelular. Despues de excluir una enfermedad sea toda elevacin de la FA sugiere obstruccin de las vas biliares, rara vez puede ser originado por un proceso familiar benigno. Los rangos normales de FA srica en adultos son de 20 a 120 ul. Las causas hepatobiliares de elevacin de de la FA pueden dividirse en cuatro categoras: a) Inflamacin crnica de los conductos biliares (cirrosis biliar primaria y colangitis esclerozante primaria). Procesos infiltrativos (tuberculosis, sarcoidosis, b) neoplasias). c) Desrdenes colestasicos (hepatotoxicidad por drogas). d) Obstruccin biliar (colelitiasis, neoplasias). La ultrosonografia es muy til para iniciar los estudios de imagenologa debido a que puede excluir obstruccin biliar y puede sugerir un proceso neoplsico. Cuando se sospecha que la elevacin de la FA es causada por la ingestin de frmacos o txicos, debe retirarse la exposicin a dicha sustancia y entonces repetir la determinacin de FA ocho semanas despus de la exposicin. La positividad para marcadores serolgicos especficos (para hepatitis viral, cirrosis biliar primaria) orienta el diagnstico. Cuando estos marcadores serolgicos son negativos y los niveles de FA no regresan a la normalidad deben considerarse otros estudios como la biopsia heptica y la colangiopancreatografaretrogada

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