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Diagnstico y tratamiento de la distimia en nios y adolescentes


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TITULO : Diagnstico y tratamiento de la distimia en nios y adolescentes AUTOR : Nobile M, Cataldo GM, Marino C y Molteni M TITULO ORIGINAL: [Diagnosis and Treatment of Dysthymia in Children and Adolescents] CITA : CNS Drugs 17(13):927-946, 2003 MICRO : En esta resea los autores analizaron la epidemiologa, diagnstico y

tratamiento de los trastornos distmicos en nios y adolescentes.

Introduccin El trastorno distmico es un estado de nimo crnicamente depresivo que ocurre en 0.64.6% de los nios y 1.6-8% de los adolescentes. Si bien los sntomas son menos graves que los observados en la depresin mayor, el trastorno distmico que comienza en la infancia se caracteriza por un humor depresivo o irritable persistente y a largo plazo, un peor pronstico que la depresin mayor y con frecuencia que las enfermedades comrbidas. Los objetivos principales del tratamiento deben ser la resolucin de los sntomas depresivos, la reduccin del riesgo de aparicin de otros trastornos del estado de nimo y el fortalecimiento del funcionamiento psicosocial, especialmente en nios y adolescentes a fin de evitar secuelas potencialmente graves. En esta resea los autores analizaron la epidemiologa, diagnstico y tratamiento de los trastornos distmicos en nios y adolescentes. Epidemiologa Los estudios epidemiolgicos informaron tasas de prevalencia para el trastorno distmico que oscilaron entre 1.6-8% en adolescentes y 0.6-4.6% en nios y de doble depresin a los 6 meses de 9.9%. Entre los factores de riesgo que influyen sobre el inicio y el curso natural de la distimia se mencionan: alteraciones psicopatolgicas previas, factores demogrficos (sexo, edad, estado socioeconmico), familiares (psicopatologa paterna, antecedentes genticos para trastornos del humor) y psicosociales (escaso sostn, eventos vitales estresantes y mal funcionamiento materno). Los trastornos distmico y depresivo mayor presentan una fuerte agregacin familiar, aunque puedan haber distintos patrones de transmisin familiar. Las interacciones familiares anormales incrementan el riesgo de aparicin de un trastorno distmico, aun cuando no se conozca el mecanismo exacto subyacente de esta asociacin y pueda ser un factor de riesgo inespecfico para la psicopatologa infantil. Entre los eventos vitales estresantes se destacan el abuso fsico y la enfermedad o muerte de un familiar cercano como relacionados adolescencia. Diagnstico Clasificacin especficamente con el inicio del trastorno distmico durante la

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De acuerdo al Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV) el diagnstico de trastornos del estado de nimo en nios y adolescentes puede realizarse con pocas modificaciones respecto de los adultos. Es posible establecer el diagnstico de trastorno distmico frente a la presencia de un estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da, en la mayora de los das durante un perodo de al menos un ao en nios y dos aos en adultos, en ausencia de episodios manacos o hipomanacos y depresin mayor. Luego del primer ao del trastorno distmico pueden sobreaadirse episodios de depresin mayor; en estos casos se realiza el diagnstico de depresin doble. Los criterios diagnsticos adicionales para el inicio temprano del trastorno distmico en nios y adolescentes y en adultos son idnticos y requieren dos de seis de los siguientes sntomas: prdida o aumento del apetito, insomnio o hipersomnia, falta de energa o fatiga, baja autoestima, dificultades para concentrarse o tomar decisiones y sentimientos de desesperanza. En comparacin con los nios con depresin mayor, aquellos con trastornos distmicos parecen tener menos sntomas melanclicos y una menor prevalencia de culpa, preocupaciones mrbidas o deterioro en la concentracin. La reduccin del apetito est virtualmente ausente en los pacientes peditricos con distimia y pocos experimentan hiposomnia y fatiga, mientras que la conducta desobediente, probablemente como consecuencia del humor irritable, es el signo ms prevalente. La edad media del comienzo del trastorno distmico oscila entre 10.1 4.9 y 13.8 3.1, es significativamente menor que la observada en la depresin mayor y la presencia de distimia no influye sobre la edad en la cual aparece el primer episodio de depresin mayor. El trastorno distmico en los nios ocurre por igual en ambos sexos, mientras que en los adolescentes el ndice mujer/varn es aproximadamente de 2:1, similar a lo observado en adultos. Las comorbilidades son frecuentes en nios y adolescentes con distimia tanto al inicio como durante el curso natural de la enfermedad (casi el 50% de los pacientes) e incluyen trastornos psiquitricos y conductas patolgicas tales como: trastornos de ansiedad (40%), problemas de conducta (30%) o drogadiccin, dficit de atencin con hiperactividad ([ADHD] 30%), enuresis o encopresis (15%); el 15% presenta dos o ms trastornos comrbidos. Al igual que para el trastorno depresivo mayor, la presencia de comorbilidades parece ser un factor predictivo de tratamiento adicional durante la fase aguda y una peor respuesta a la terapia durante el seguimiento. Historia natural y evolucin clnica Los estudios longitudinales demuestran que el trastorno distmico de comienzo temprano debe ser visto ms como una condicin a largo plazo con un alto riesgo de recada y recurrencia para trastornos del humor que como una patologa con sntomas leves y buena evolucin. Los episodios depresivos mayores, manacos o hipomanacos ocurren con una frecuencia significativamente mayor durante el curso natural de la enfermedad, con un intervalo promedio de 2-3 aos entre el inicio del trastorno distmico y el primer episodio. Se inform un riesgo de 76.9% y 5.8% para la superposicin de trastornos depresivos y manacos, respectivamente. Los pacientes con distimia experimentan sntomas leves pero ms prolongados, mientras que en la depresin mayor ocurre exactamente lo contrario. Las estimaciones sobre la duracin del trastorno distmico varan entre diferentes estudios entre 2.5 a 3.4 aos. Las tasas de recada se calculan en un 45.2%. En consecuencia, si bien en la distimia los sntomas son leves, desde una perspectiva longitudinal constituye una patologa ms grave que la depresin mayor y un importante problema para la salud pblica. El empleo de estrategias efectivas para el tratamiento a largo plazo del trastorno distmico es crucial para acortar la fase sintomtica del episodio, reducir los riesgos de patologas del estado de nimo recurrentes (depresin mayor y trastorno bipolar) y evitar las recadas. Las tasas de doble depresin en los nios fueron consideradas por diversos ensayos como altas (casi del 70%), moderadas (casi el 30%) y bajas (casi el 17%). Hay al menos dos explicaciones para la coexistencia de depresin mayor y distimia: 1) ambas patologas pueden ser manifestaciones diferentes del mismo trastorno o distintas etapas sobre un continuo de gravedad o 2) la depresin mayor y la distimia son trastornos diferentes y la alta probabilidad de coexistencia parece ser resultado de una labilidad compartida ambiental o gentica. Se observ que los jvenes con depresin mayor y distimia presentan episodios depresivos ms grav es y prolongados, mayores ndices de suicidio y alteraciones sociales que aquellos con ambas patologas por separado. De este

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modo, los pacientes con doble depresin se recuperan del episodio de depresin mayor, pero la mayora recae en un nuevo episodio, con una tasa estimada de segunda recada del 84.4%. El trastorno distmico representa un riesgo de intentos suicidas, con tasas que varan entre 9.5% a 19% en la poblacin adolescente. La presentacin clnica del comportamiento suicida incluye una amplia gama de experiencias psicopatolgicas con grados crecientes de gravedad tales como ideacin suicida persistente, amenazas e intentos de suicidio y concrecin del suicidio. Los factores del desarrollo inciden sobre los comportamientos suicidas ya que el suicidio concretado es raro antes de la pubertad, aumenta durante la adolescencia y alcanza su pico entre los 19 y 23 aos. La ejecucin del suicidio es ms comn en varones que en mujeres, mientras que los intentos de suicidio son ms frecuentes en el sexo femenino. Las conductas comrbidas o el uso de drogas incrementa el riesgo, mientras que esto no ocurre con la superposicin de un trastorno depresivo mayor. Los factores de riesgo de suicidio reconocidos, sin importar la psicopatologa asociada incluyen: antecedentes de abuso fsico o sexual, antecedentes familiares de comportamientos suicidas e intento de suicidio previo. Los problemas psicosociales (escasa relacin con hermanos, padres y pares, problemas con familiares) son frecuentes en el trastorno distmico, pero no queda claro si representan un precursor, una condicin de estado o una consecuencia a largo plazo del trastorno. El funcionamiento psicosocial se correlaciona negativamente con la duracin de la patologa y empeora con el aumento en la gravedad del diagnstico y la presencia de comorbilidades. Hay datos controvertidos ac erca de la repercusin del trastorno distmico sobre el desempeo acadmico. Las evidencias sugieren que los adolescentes con distimia o doble depresin continan experimentando dificultades significativas en el funcionamiento psicosocial, aun despus de su recuperacin, en comparacin con aquellos con antecedentes de depresin mayor o trastornos no afectivos. Esto probablemente se deba al impacto negativo de los perodos libres de sntomas ms cortos en la distimia sobre el proceso de desarrollo global. Tratamiento El objetivo principal del tratamiento del trastorno distmico es resolver los sntomas depresivos (remisin), especialmente cuando la patologa aparece a temprana edad, a fin de evitar la aparicin de otros trastornos del estado de nimo a lo largo del tiempo, reducir las consecuencias a largo plazo sobre la vida social y profesional y evitar las secuelas graves como fracaso acadmico, drogadiccin y suicidio. Se han realizado pocos estudios controlados sobre los tratamientos mdicos y psicolgicos de los nios y adolescentes con distimia o trastorno distmico comrbido y depresin mayor y ninguno defini la duracin ptima del tratamiento. En la prctica clnica, para estos pacientes se recomiendan las mismas intervenciones que para aquellos con depresin mayor. Sin embargo, las mejoras en los sntomas depresivos no necesariamente van en paralelo con la mejora funcional y como resultado de su cronicidad, el trastorno distmico puede requerir terapias a largo plazo y sesiones ms frecuentes con respecto a otros trastornos depresivos, con un mayor impacto econmico sobre las familias y los sistemas de salud. Adems, pocos ensayos determinaron los resultados teraputicos en pacientes con distimia y comorbilidades. En cuanto al enfoque general, la evaluacin diagnstica de los nios y adolescentes con trastorno distmico requiere entrevistas separadas con el paciente y sus padres, debido a que los nios son ms concientes de sus sntomas internos, mientras que los padres lo son de los problemas de conducta. La valoracin incluye una cuidadosa evaluacin de los sntomas depresivos (mediante las escalas de depresin disponibles), comorbilidades, cronicidad, factores estresantes psicosociales, el funcionamiento familiar y global, el mbito escolar y la capacidad de enfrentar situaciones amenazantes. La gravedad de los sntomas y el funcionamiento global necesitan ser evaluados antes de la terapia y durante el seguimiento. El tratamiento debe ser individualizado y, debido a que los nios con distimia a menudo tienen mltiples problemas, las intervenciones deben comprender varios niveles y medidas tales como: psicoterapia individual, terapia/educacin familiar y tratamiento farmacolgico. Tratamiento psicolgico

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Los objetivos generales del tratamiento psicolgico en nios y adolescentes se basan en la modificacin de la organizacin de personalidad mal adaptada que determina los cambios en el humor, mejorar las habilidades conductuales, cognitivas y emocionales para poder enfrentarse con los eventos vitales estresantes presentes y futuros, obtener la remisin completa de los sntomas as como evitar las recurrencias. La terapia psicolgica es la nica intervencin posible cuando la familia se niega al tratamiento farmacolgico o cuando el paciente no responde a la medicacin antidepresiva. La respuesta a la psicoterapia se relaciona con diversos factores tales como: edad de comienzo, gravedad de la depresin, presencia de trastornos psiquitricos comrbidos, grado de apoyo social, psicopatologa familiar, conflictos familiares, exposicin a eventos vitales estresantes, estado socioeconmico, calidad del tratamiento, experiencia del psicoterapeuta y motivacin del paciente, la familia y el profesional. Todos estos aspectos pueden influir sobre el inicio, mantenimiento y recurrencia de la depresin. Las intervenciones psicoeducacionales y el apoyo psicosocial son componentes

esenciales del plan teraputico y deben implementarse siempre durante la fase aguda sin importar si se utiliza psicoterapia o medicacin. Los objetivos de las intervenciones psicoeducacionales son informar al nio, su familia y maestros acerca de los sntomas, sus consecuencias, pronstico, duracin del tratamiento y efectos adversos de los frmacos, as como brindar guas educacionales para ayudar al nio a enfrentar su humor depresivo y promover una mejor aceptacin del tratamiento. Los familiares deben ser informados sobre los aspectos clnicos y determinantes biolgicos/psicolgicos de la depresin e instruidos acerca de las necesidades de reaseguro y apoyo del nio en lugar de castigos. Adems, debe involucrarse a la familia en el diseo de los planes teraputicos. El mbito escolar requiere ser adaptado para reducir el estrs. Los objetivos de las intervenciones de sostn son establecer y mantener un acuerdo mutuo, brindar apoyo y mejorar la autoestima. Las psicoterapias demostraron ser intervenciones eficaces para tratar nios y

adolescentes con depresin leve a moderada (incluso pacientes con distimia o doble depresin). La terapia conductual cognitiva (CBT) es generalmente una intervencin de tiempo limitado (5-16 semanas), individual o grupal, dirigida especialmente a los patrones de conducta y cognitivos y las habilidades de manejo afectivo. La presuncin terica de este tipo de terapia se basa en que los pensamientos irracionales, automticos y la mala capacidad de adaptacin son responsables de los sntomas depresivos y de los trastornos del humor y que su reemplazo con pensamientos ms positivos, establecimiento de metas, participacin en actividades placenteras y mejora en la capacidad para enfrentarse con los problemas, mediante diversas tcnicas, reducir la sintomatologa depresiva. Tambin se les ensea a manejar los afectos con tcnicas de relajacin y control de impulsos. Las tasas de respuesta luego de 4 meses de CBT en adultos oscilaron entre 20-67% segn distintos ensayos. Todos los estudios clnicos de CBT en nios y adolescentes deprimidos encontraron altas tasas de recada durante el seguimiento, lo que sugiere la necesidad de continuar el tratamiento. La terapia interpersonal (IPT) tambin es una intervencin de tiempo limitado; los psicoterapeutas ayudan a los pacientes a reconocer los vnculos entre el estado de nimo y las experiencias interpersonales actuales, centrndose en diferentes reas problemticas como aflicciones, dificultades interpersonales, disputas. Su eficacia fue probada para el tratamiento agudo de los adolescentes con depresin mayor y los adultos con distimia. La terapia familiar est recomendada por la frecuente asociacin entre sntomas de depresin y disfuncin familiar, que pueden reflejar tanto factores ambientales como genticos. En las familias de nios y adolescentes deprimidos se observa a menudo una escasa comunicacin y discordia. La psicopatologa familiar es la variable predictiva ms efectiva de los resultados teraputicos en los trastornos distmicos. La psicoterapia psicodinmica puede ayudar a los jvenes a entenderse a s mismos, identificar sus sentimientos, mejorar su autoestima, cambiar los patrones de conducta mal adaptados, interactuar en forma ms positiva con los otros y enfrentar los conflictos actuales y pasados. Algunos estudios documentaron su efectividad mientras que otros

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Los programas de prevencin son implementados para evitar la distimia (intervencin primaria) y la recurrencia luego de la remisin de los sntomas. Los programas de intervencin primaria son de dos tipos: universales y dirigidos. Los primeros comprenden a todos los individuos de una poblacin sin importar su nivel de riesgo y consisten en sesiones educativas dirigidas a desarrollar habilidades sociales y fortaleza contra la depresin. Este tipo de programas no demostr beneficios significativos con respecto a la no intervencin. Los segundos estn dirigidos a la poblacin de nios y adolescentes con mayor riesgo de trastornos depresivos seleccionados de acuerdo a puntajes elevados de depresin, antecedentes familiares de depresin o conflictos familiares. Con este enfoque se obtuvieron resultados alentadores en algunos ensayos que mostraron una reduccin significativa en los sntomas depresivos durante el seguimiento de estas poblaciones de alto riesgo. No hay evidencias fuertes de los efectos preventivos del tratamiento psicolgico sobre las recurrencias, pero los datos disponibles sugieren que deben incluirse sesiones de refuerzo en los programas de tratamiento a fin de limitar el riesgo de recadas y acelerar la recuperacin de los pacientes que continan deprimidos al final de la terapia. A modo de conclusin, los autores recomiendan un curso inicial de psicoterapia de 8-12 semanas. Para los pacientes que consiguieron la remisin se aconseja la continuacin del tratamiento por 6-9 meses (sesiones de refuerzo), mientras que para aquellos que no responden o tienen una respuesta parcial debe planificarse el tratamiento farmacolgico. Tratamiento farmacolgico No hay datos que provengan de estudios controlados acerca del tratamiento

farmacolgico en pacientes peditricos con distimia. En este tipo de pacientes, slo unos pocos ensayos de tipo abierto evaluaron el efecto teraputico de los inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRSs) tales como fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram y sertralina. En adultos con depresin crnica tienen probada eficacia las drogas antidepresivas tales como antidepresivos tricclicos (ATCs), inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs), ISRSs e inhibidores de la recaptacin de norepinefrina (ISRNs). Por ende, el uso de antidepresivos en nios parece razonable debido al deterioro significativo asociado con el trastorno distmico. Los principios generales del tratamiento farmacolgico de la depresin mayor en pediatra pueden aplicarse al de la distimia. A diferencia de la depresin mayor, donde las indicaciones principales para el tratamiento farmacolgico son la gravedad de la sintomatologa depresiva y la recurrencia, para la distimia, lo son la gravedad del deterioro psicosocial con la familia y los pares, el desempeo escolar, las comorbilidades, la falta de respuesta a la psicoterapia y la concomitancia de un episodio depresivo mayor (doble depresin). El deterioro funcional parece ser ms importante para la depresin doble que para el episodio puro de depresin mayor. Antes del comienzo de la terapia con ISRSs o ISRNs no es necesaria la realizacin de pruebas basales de laboratorio, excepto un control del ltimo perodo menstrual y prueba de embarazo cuando sea necesario, mientras que antes de iniciar la terapia con ATCs debe realizarse un electrocardiograma basal y determinarse la presin arterial de reposo, la frecuencia cardaca y el peso. Es fundamental educar a los padres sobre los efectos adversos y toxicidad de las drogas. Los ISRSs constituyen el tratamiento de primera eleccin para los nios y adolescentes con depresin por su seguridad, eficacia, facilidad de empleo y perfil de efectos adversos. Estas drogas bloquean selectivamente la recaptacin neuronal presinptica de serotonina con poca o ninguna afinidad con los receptores adrenrgicos, colinrgicos o histaminrgicos. Los ISRSs disponibles son: fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram y fluvoxamina. Fluoxetina es la nica droga aprobada por la FDA (Administracin de drogas y alimentos de los EE.UU.) para el tratamiento de la depresin mayor en nios y adolescentes entre 7-17 aos. Diversos estudios realizados en forma no ciega demostraron la eficacia y buena tolerancia de ISRSs en este grupo de edad. Sin embargo, se requieren ms investigaciones para establecer la seguridad a largo plazo. Los efectos adversos ms comunes comunicados con ISRSs son alteraciones gastrointestinales, cefalea, mareo o vrtigo, insomnio e induccin de mana o hipomana.

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Los trastornos gastrointestinales parecen ser ms frecuentes en pacientes con distimia, pero pueden disminuirse con el empleo de una dosis inicial ms baja o por la toma de la medicacin con la comida. La seguridad de la paroxetina est actualmente bajo investigacin, debido a estudios que evidenciaron mayores tasas de pensamientos suicidas con esta droga; por lo tanto, no debe usarse en pacientes menores de 18 aos hasta que se tenga mayor informacin. Diversos estudios no pudieron demostrar la efectividad de los ATCs con respecto al placebo en el tratamiento de la depresin en nios y adolescentes. No hay datos disponibles acerca de su uso en pacientes peditricos con distimia. Dada su relativa frecuencia de efectos adversos, mortalidad por sobredosis y cardiotoxicidad potencialmente grave, los ATCs no deben utilizarse como drogas de primera eleccin en el trastorno distmico. Hay muy pocos ensayos sobre la utilizacin de otros agentes antidepresivos como bupropion, venlafaxine, nefazodona e IMAOs para el tratamiento de la depresin en nios y adolescentes (los resultados fueron alentadores), pero ninguno en pacientes peditricos con distimia. El bupropion es un nuevo antidepresivo con efectos agonistas sobre el sistema noradrenrgico y en menor cuanta sobre el dopaminrgico, lo que lo hace relevante para el tratamiento de la depresin y ADHD. Es una droga generalmente bien tolerada, aunque se demostraron mayores efectos adversos en relacin al placebo tales como erupciones, irritabilidad, temblores y tics. Con respecto al esquema teraputico del trastorno distmico en pediatra, para la fase aguda los ISRSs constituyen las drogas de primera eleccin. Deben utilizarse durante 812 semanas y las dosis iniciales deben ser ms bajas que las empleadas en los adultos y aumentadas lentamente hasta alcanzar la dosificacin efectiva a fin de reducir la incidencia de efectos adversos (principalmente trastornos del sueo y gastrointestinales) y mejorar la colaboracin de los pacientes y familiares con el tratamiento. Si a las 4 semanas hay una mnima mejora (respuesta parcial), hay tres opciones: incrementar las dosis gradualmente por 6-8 semanas (optimizacin), sustituir un ISRS por otro (la falta de respuesta a un agente no indica que ocurrir lo mismo con otro de la misma clase) y cambio de medicacin o combinacin de antidepresivos (si hay un agravamiento de los sntomas, comorbilidad o reacciones adversas graves). En este ltimo caso debe considerarse el uso de otros agentes antidepresivos como bupropion o ATCs. Luego de la remisin de los sntomas se recomienda la continuacin de la medicacin a dosis plenas durante 6-9 meses junto con la introduccin de CBT o sesiones de psicoterapia de refuerzo para consolidar las habilidades aprendidas en la fase aguda a fin de evitar las recadas y las secuelas a largo plazo. Debe considerarse la farmacoterapia de mantenimiento a largo plazo para los pacientes que presentaron dos o ms episodios depresivos mayores en comorbilidad con el trastorno distmico o deterioro funcional persistente. Es necesario discontinuar los antidepresivos gradualmente en un perodo de 6 semanas bajo estrecha supervisin para evitar el sndrome de abstinencia o recadas. Debido a la alta probabilidad de recada, el paciente debe ser evaluado cada 24 meses. Conclusin Todos los casos de trastornos distmicos requieren una cuidadosa evaluacin de los sntomas depresivos, comorbilidades, cronicidad, deterioro funcional, factores estresantes psicosociales, funcionamiento familiar, mbito escolar y la capacidad de los pacientes para enfrentar las situaciones amenazantes. El plan teraputico debe ser individualizado e implica mltiples niveles y medidas como psicoterapia individual, terapia familiar, intervenciones psicoeducacionales, apoyo psicosocial y tratamiento farmacolgico.

Ref : INET, SAMET, PEDIAT Resumen objetivo elaborado por el Comit de Redaccin Cientfica de SIIC

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en base al artculo original completo publicado por la fuente editorial. Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica (SIIC) 2002

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