Evaluacin y manejo del recin nacido hemodinacamente comprometidos: uso inotropos

Tommy Leonel Prado Gmez ! Medicina Intensiva Pediatrica! Incor - EsSalud

Introduccin
El uso de inotropos, lusitropos, y vasopresores es frecuente en neonatos con
compromiso cardiovascular.!

Existe poca informacin sobre los beneficios clnicos relevantes a largo plazo
en neonatos.!

Poca

evidencia, en que pacientes?, cuando?, a qu dosis iniciar?, como titular?, que monitorear?

Al-AweelI, Pursley DM, RubinLP, et al. Variations in prevalence of hypotension, hypertension, and vasopressor use in NICUs. J Perinatol 2001; 21(5):2728. ! Kluckow M, SeriI. Clinical presentations of neonatal shock: the VLBW infant during the first post natal day. In: Kleinman CS, SeriI, editors. Hemodynamics and cardiology. Neonatal questions and controversies. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008.p.14777

Introduccin

Dopamina
Uno
de los medicamentos cardiovasculares ms comnmente usados en NICU.! 50% de su efecto inotropos positivo es causado por receptor D2, que induce liberacin de norepinefrina en las terminaciones nerviosas del sistema simptico.

Aproximadamente

Seri I. Cardiovascular, renal and endocrine actions of dopamine in neonates and children. JPediatr 1995; 126:33344! Shahab Noori, MD, Istvan Seri, MD, PhD. Neonatal Blood Pressure Support: The Use of Inotropes, Lusitropes, and Other Vasopressor Agents. Clin Perinatol 39 (2012) 221238

Dopamina

Dopamina: efecto en la presin arterial sistmica

En
un estudio randomizado controlado de dopamina vs hidrocortisona para el tratamiento de hipotensin VLBW, dopamina fue efectivo en incrementar la presin arterial en el 100% de veces.! controlados randomizados de dopamina vs dobutamina han demostrado que dopamina es ms efectivo en elevar la presin arterial.

Trabajos

RozeJC, Tohier C, Maingueneau C, et al. Response to dobutamine and dopamine in the hypotensive very preterm infant. Arch Dis Child 1993; 69:5963. ! Osborn D, Evans N, Kluckow M. Randomized trial of dobutamine versus dopamine in preterm infants with low systemic blood flow

Dopamina: efecto en gasto cardaco

Padbury and colleagues reportaron un incremento en
el GC y presin arterial en neonatos pretrminos y a trminos despus de titular dopamina a 8 ug/kg/min.!

Por aumento de la contractibilidad miocrdica, con

incremento de la fraccin de eyeccin.

Padbury JF, Agata Y, Baylen BG, et al. Dopamine pharmacokinetics in critically ill newborn infants. J Pediatr 1987; 110: 2938

Dopamina: efecto en gasto cardaco

Roz y colaboradores reportaron un incremento de la RVS, sin
cambio significativo del GC en pretrminos hipotensos tratados con infusin de dopamina 12 - 20 ug/kg/min.!

Altas dosis de dopamina puede resultar en incremento excesivo

de RVS, con disminucin del GC.!

El

incremento de presin arterial observado con dopamina (especialmente a altas dosis) es causado principalmente por incremento RVS, tambin incrementado por incremento de GC (sobretodo a moderada dosis).

RozeJC, Tohier C, Maingueneau C, et al. Response to dobutamine and dopamine in the hypotensive very preterm infant. Arch Dis Child 1993; 69:5963.! Zhang J, Penny DJ, Kim NS, et al. Mechanisms of blood pressure increase induced by dopamine in hypotensive preterm neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999; 81: F99104!

Dopamina: efecto en gasto cardaco

Falta de respuesta a altas dosis:! Dowregulation adrenoreceptores! Insuficiencia adrenalina relativa! No regulacin de vasodilatacin.
Perez CA, Reimer JM, Schreiber MD, et al. Effect of high-dose dopamine on urine output in newborn infants. Crit Care Med 1986; 14: 10459

Dopamina: efecto sobre vascular una pulmonar

Incremento de RVS,

no proporcional a RVP, con shunt PCA, puede incrementarse, flujo hacia lado pulmonar. Pero disminucin del flujo sistmico.! Un incremento de flujo en VCS (flujo sanguneo sistmico) y la disminucin del ndice resistencia de la arteria cerebral sin ningn cambio en el gasto de VI provee evidencia de disminucin del shunt I-D por Ductus.! Bouissou y colaboradores encontraron que dopamina disminuye el shunt I-D por Ductus en pretrminos hipotensos con PCA hemodinmicamente significativo y mejora la perfusin sistmica.
Bouissou A, Rakza T, Klosowski S, et al. Hypotension in preterm infants with significant patent ductus arteriosus: effects of dopamine. J Pediatr 2008; 153: 7904

 En

Dopamina: efecto sobre el flujo sanguneo cerebral

pretrminos hipotensos sin autorregulacin del flujo sanguneo cerebral titulacin de dopamina (u otros vasopresores) es un paso para lograr la ptima presin arterial media resulta en incremento de flujo sanguneo cerebral.! Munro y colaboradores demostr incremento de presin arterial y flujo sanguneo cerebral, la autorregulacin del flujo sanguneo cerebral no se restablece inmediatamente.! En neonatos vulnerables, especialmente despus de un episodio de hipoperfusin, incremento excesivo de FSC, puede provocar injuria por reperfusin y hemorragia
Seri I, Rudas G, Bors ZS, et al. The effect of dopamine on renal function, cerebral blood flow and plasma catecholamine levels in sick preterm neonates. Pediatr Res 1993; 34:7429! Pellicer A, Valverde E, Elorza MD,et al. Cardiovascular support for low birth weight infants and cerebral hemodynamics: a randomized, blinded, clinical trial. Pediatrics 2005; 115:150112. ! Munro MJ, Walker AM, Barfieldq CP. Hypotensive extremely low birth weight infants have reduced cerebral blood flow. Pediatrics 2004; 114: 15916

Dopamina: efecto sobre flujo mesentrico

En

neonatos, humanos, el efecto vasodilatador dosis altas dopamina pueden producir

mesentrico no ha sido demostrado!

Adems

vasoconstriccin mesentrica

Dopamina

Dobutamina

Dobutamina

Dobutamina
Neonatos
con disfuncin miocardio responden favorablemente, incrementando el GC, en los primeros minutos de iniciado, con mejora del flujo sanguneo a rganos horas despus.! Dobutamina es ms efectivo que dopamina en incrementar el GC en neonatos con disfuncin miocardio.
Noori S, Friedlich P, SeriI. Pharmacology review: the use of dobutamine in the treatment of neonatal cardiovascular. Neo Rev 2004; 5: e226! Lopez SL, Leighton JO, Walther FJ. Supranormal cardiac output in the dopamine and dobutamine-dependent preterm infant. Pediatr Cardiol 1997; 18: 2926. 55. ! Robel-Tillig E, Knu pfer M, Pulzer F, et al. Cardiovascular impact of dobutamine in neonates with myocardial dysfunction. Early Hum Dev 2007; 83: 30712

Dopamine versus dobutamine for hypotensive preterm infants (Review) ! Subhedar NV, Shaw NJ! Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3

No

hubo diferencia estadsticamente significativa en trminos de mortalidad Neonatal, RD 0.0295% CI-0.12 to 0.16! Incidencia de leucomalacia periventricular, RD-0.08, 95% CI-0.19 to 0.04! Hemorragia ventricular severa, RD-0.02,95% CI-0.13 to 0.09

Dopamine versus dobutamine for hypotensive preterm infants (Review) ! SubhedarNV, ShawNJ! Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3

Dopamina

fue ms exitoso en elevar la presin arterial que dobutamina.! Tratamiento con dobutamina fue asociado con incremento del gasto del VI! Ninguno evalu seguimiento en neurodesarrollo.

Corticosteroids for treating hypotension in preterm infants HafisIbrahim, Ian P Sinha, Nimish V Subhedar! Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 12

Pretrminos con hipotensin refractaria a volumen y

dopamina, tratados con corticoides, esta asociado significativamente con la persistencia de la hipotensin.! Adems disminuye la necesidad de inotropos. (NNT 2)

Adrenalina

Adrenalina
El efecto hemodinamica neto, incremento significativo
de la presin arterial y flujo sanguneo sistemico, causado por incremento de RVS y GC.! Incremento de FSC, en neonatos preterminos hipotensos.! La mayora de neonatlogos utiliza adrenalina luego de mala respuesta a altas dosis de dopamina. (Con o sin dobutamina)

Pellicer A, Valverde E, Elorza MD,et al. Cardiovascular support for low birth weight infants and cerebral hemodynamics: a randomized, blinded, clinical trial. Pediatrics 2005; 115:150112. !

Adrenalina
Efectos
significativos en tono vascular y contractibilidad miocrdica, de eleccin en casos donde hay disminucin de RVS con o sin disfuncin miocrdica: Shock sptico y asfixia.! Hiperglicemia asociada, a veces insulina! Incremento del consumo de oxgeno.

Adrenalina
A
altas dosis tiene un efecto diferencial en la circulacin pulmonar y sistmica, con incremento ms de la presin sistmica que la pulmonar.

Adrenalina
Adrenaline for prevention of morbidity and mortality in preterm infants with cardiovascular compromise! Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1! Mary Paradisis, David A Osborn

Dos estudios

en pretrminos hipotensos, comparando adrenalina vs dopamina.! Ningn inotropos produjo efecto estadsticamente significativo sobre la funcin ventricular izquierda o derecha.! Ambos incrementan la frecuencia cardaca y presin arterial! No datos sobre hemorragia intraventricular, neurodesarrollo, ni mortalidad.

Levosimendan versus milrinone in neonates and infants after corrective open-heart surgery: A pilot study! Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, No. 5

Doble ciego randomizado! Uso de levosimendn a 0,1ug/kg/min

y milrinone a

0,5 ug/kg/min! Incremento del GC en el grupo levosimendn y mantenimiento del GC en grupo de milrinone.! Evaluacin del GC 2,6,9,12,18,24,48 horas.

Conclusiones
Inicalmente
manejo de hipootension con retos de volumen, habitual 2 retos de 5-10 ml/kg! Uso de dopamina en paciente con hipotensin! Sospecha de disfuncin CV: uso de dobutamina! Levosimendn, uso en estado post operatorio CC! Inicio temprano de adrenalina,! Inicio temprano de hidrocortisona en shock refractario a catecolamina.