Hospital das Clnicas da FMUSP Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia Seminrio dos Residentes 2005

Trauma do Osso Temporal

Epidemiologia Traumas temporais so leses potencialmente graves devido aos riscos de leso do nervo facial, orelha mdia e interna bem como risco de fstula liqurica e leses cerebrais associadas. Estima-se que na dcada de 80 o trauma temporal estava associado com trauma craniano fechado em 30 a 75% das vezes em adultos e 6 a 14% das vezes em crianas, dependendo do grau de complexidade do servio, com locais de referncia em trauma craniano tendendo a receber pacientes mais graves e portanto com maior percentagem de trauma temporal. Alm disso, o nmero de pacientes com esse tipo de leso tem diminudo, provavelmente devido ao uso de cintos de segurana e airbags conforme relatam Darrouzet et al que encontraram 335 pacientes com trauma temporal (30% tiveram leso secundria do nervo facial) em um perodo de 13 anos em um hospital de referncia francs em trauma craniano. Ort et al relatam incidncia de fistula liqurica em 7% de um estudo retrospectivo de faixa etria peditrica envolvendo 108 pacientes com trauma temporal. A causa mais comum de trauma temporal na populao adulta so os acidentes automobilsticos enquanto que na populao peditrica predominam as quedas. Outras causas so acidentes com bicicletas, atropelamentos, traumas contusos e penetrantes por armas, especialmente armas de fogo.

Histria Pacientes com trauma craniano que originaram trauma temporal so pacientes via de regra graves e devem ser manejados por uma equipe multidisciplinar que envolvam mdicos do trauma, neurocirurgies e otorrinolaringologistas. Na avaliao inicial o ATLS prevalece, devendo a avaliao ORL ser postergada para uma segunda etapa. Nem sempre o ORL chamado para avaliar pacientes com trauma temporal. Ort et al relatam que em somente 30% das vezes isto aconteceu no estudo supracitado. Entretanto essa prtica varia conforme a instituio e conforme o entrosamento entre neurocirurgio e otologistas. Com freqncia o otorrinolaringologista chamado para avaliar pacientes tardiamente, aps o primeiro ms, quando dependendo da seqela principalmente trauma facial o melhor tempo de tratamento j passou. de extrema importncia determinar o tempo de incio das seqelas, particularmente relacionadas com leso de nervo facial. Aps a fratura, o paciente pode apresentar-se comatoso ou no cooperativo e uma anamnese adequada torna-se difcil. Quando possvel devemos nos ater aos sintomas abaixo: a) Hipoacusia: Presente em 40% dos pacientes com trauma craniano. O grau da perda auditiva diretamente proporcional ao tipo e grau do trauma. Fraturas bilaterais tm pior prognstico.
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 Geralmente imediata, sendo principal queixa no paciente consciente. Pode ser acompanhada de zumbido, o que no altera o prognstico. Pode ser condutiva: principalmente em fraturas longitudinais (a presena de autofonia e zumbido podem sugerir perda condutiva); ou neurossensorial: principalmente em fraturas transversas, com perda em altas freqncias (4-8 mil Hz). Histopatologicamente, a hipoacusia pode ser explicada por alteraes no rgo de Corti e micro hemorragias. b) vertigem: Geralmente sintoma tardio, a menos que um trauma severo labirntico tenha ocorrido. Muitos pacientes percebem o desequilbrio quando deixam o hospital e o repouso. A diferenciao da leso em central ou perifrica pode ser difcil de ser realizada e no necessria no curso inicial do tratamento. c) paralisia facial perifrica: Determinao do tempo do incio da paralisia importante para decidir o tipo de tratamento. Pode ser difcil de diagnosticar caso haja edema, abrases ou laceraes. Paralisia imediata sugere seco do nervo e a tardia edema neural. d) otorria e rinorria: A rinorria pode ser de difcil diagnstico caso seja em pequena quantidade. A presena de mltiplas leses em face e crnio pode esconder a liquorria. e) hipoestesia facial e diplopia; Geralmente de apresentao tardia. As leses do V e VI pares so menos comuns do que as outras alteraes. Ocorrem a partir de fraturas mltiplas ou transversas que acometem a parte superior do osso temporal ou o canal sseo atravs do ligamento petroesfenoidal. Diplopia secundria fraqueza do nervo abducente, geralmente indica bom prognstico. Exame Fsico Um diagnstico presuntivo de fratura de osso temporal pode ser feito caso sejam identificados alguns sinais como: 1) Hemotmpano 2) Equimose retro auricular (sinal de Battle) 3) Equimose periorbitria 4) Otorragia (pode tambm representar leses extra-temporais) 5) Nistagmo: pode estar associado perda auditiva significativa, de direo contralateal orelha lesada. Geralmente desaparece quando a leso perifrica. 6) Leso do nervo facial: o principal sinal para indicao de cirurgia de todas as seqelas do trauma do osso temporal. Testes topogrficos tm pouco ou nenhum valor. importante diferenciar se a leso do nervo intra ou extratemporal, o que pode ser conseguido com testes eltricos que testam todos os ramos do facial. 7) Otorria liqurica: pode ser diagnosticada atravs do sinal do duplo halo, dosagem de glicose ou beta-2 transferrina. 8) Herniao do tecido cerebral visualizado atravs do conduto auditivo externo(CAE) ou em
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ouvido mdio. 9) Rinorria: no percebida se ocorrer em pequena quantidade. Implica em membrana timpnica e CAE ntegros e deiscncia anterior do osso temporal, atravs do teto da tuba auditiva. 10) Leses do V e VI pares cranianos.

Tabela 1. Sinais e sintomas associados com trauma do osso temporal. Sintomas Sinais Hemotmpano Hipoacusia Equimose retroauricular/periorbitria Vertigem Otorragia Paralisia facial perifrica Nistagmo Otoliquorria/Rinoliquorria Paralisia facial Hipoestesia facial Liquorria Diplopia Herniao cerebral em CAE Leso V e VI pares cranianos

Classificao O trauma de osso temporal pode ser classificado em fechado ou penetrante e podem gerar fraturas transversas, longitudinais ou mistas. 1) Trauma fechado Ocorre como resultado de um objeto slido ou semi slido arremessado contra a cabea, podendo tambm lesar tecido mole do CAE. Fraturas do canal auditivo externo e leses de estruturas do ouvido mdio, cpsula ptica e estruturas adjacentes podem ser acometidos. A fratura mais comum do osso temporal que ocorre em trauma fechado a fratura longitudinal. estimado que 70% a 90% das fraturas de ossos temporais so longitudinais, resultantes de traumas em direo lateral ao crnio na regio parietal da cabea. Reconhecendo que a cpsula ptica osso extremamente denso, a fratura cursar em volta da cpsula ptica, fazendo o curso de menor resistncia, geralmente envolvendo forame maior da base do crnio, principalmente o da artria cartida e o bulbo da jugular. As fraturas esto freqentemente prximas do teto do canal auditivo externo e correm paralelamente em direo ao pice petroso estendendo-se anteriormente ao forame lacerum e cartida. A linha pode tambm se estender regio da juno temporomandibular. 1a) Trauma Longitudinal

As fraturas longitudinais ocorrem em locais de menor resistncia, como na sutura petroescamosa, seguindo anteriormente at a cpsula ptica; so as fraturas mais freqentes, correspondendo a mais de 70% do total. As estruturas mais freqentemente envolvidas so a membrana timpnica, o teto do ouvido mdio e a poro anterior do pice petroso. A linha de fratura pode envolver uma poro do canal de falpio, mais freqentemente a poro timpnica, mas pode tambm ocorrer na poro mastidea (Grobman et al, 1989). O nervo facial est envolvido em 15-20% desses pacientes e a leso ocorre prximo ao gnglio geniculado ou poro
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horizontal do nervo. A paralisia facial retardada no comeo, secundariamente ao trauma e edema, em oposio interrupo direta do nervo. Fraturas longitudinais mais freqentemente atravessam algum ponto atravs do ouvido mdio e comumente pode ocorrer desarticulao dos ossculos, criando uma perda auditiva condutiva. Disacusia neurosensorial relativamente incomum em fraturas longitudinais do crnio. Schuknecht (1974) notou que perdas neurosensoriais menores, particularmente envolvendo altas freqncias (3.000 a 4.000 Hz) so vistas neste tipo de injria e acredita que tanto a perda auditiva quanto o envolvimento vestibular so devidos ao efeito concussivo sobre a cclea. Sangramento no ouvido mdio apresenta-se como sangramento no canal auditivo externo em fratura longitudinal, em oposio s fraturas transversas em que o sangue apresenta-se atrs do tmpano. Otoliquorria pode ocorrer em uma fratura longitudinal, mas menos comum que na fratura transversa.

1b) Fraturas Transversas Fraturas transversas do osso temporal so muito menos comuns que fraturas longitudinais, aproximadamente 20% a 30% de todas as fraturas. Estas fraturas mais freqentemente ocorrem por um trauma fechado severo da poro occiptal da calota, resultante de fora exercida sobre o eixo ntero-posterior; entretanto, podem tambm ocorrer por trauma frontal direto. Podem no ser imediatamente reconhecidas por causa da injria extensa que ocorre na poro frontal da cabea. A fratura transversa requer um trauma muito mais intenso do crnio e, freqentemente, inicia-se do forame jugular e se estende cruzando a pirmide petrosa em direo rea do forame espinhoso e do forame lacerum. A fratura pode cruzar a cpsula ptica ou as estruturas do canal auditivo interno, sendo muito freqentemente acompanhada por perda neurosensorial severa geralmente em altas freqncias (4000 e 8000 Hz) e comprometimento da funo vestibular. Essa perda pode ser por trauma concussivo direto do ouvido interno ou devido fratura atravs da cpsula ptica. A paralisia facial, causada por ruptura do nervo facial, ocorre em 50% dos casos; de incio precoce e pode persistir caso no seja corrigida cirurgicamente. Na fratura transversa existe freqente hemorragia na caixa timpnica; entretanto, a membrana timpnica est freqentemente intacta e, dessa forma, um hemotmpano pode ser visto sem sangramento para o exterior. Otoliquorria comum nesta fratura e muito freqentemente detectada por fluido claro drenando da tuba auditiva para a nasofaringe.

1c) Fratura Mista A anatomia da base do crnio diminui a probabilidade de fratura longitudinal ou transversa isoladas e ,desta forma, suposies de injria no podem ser baseadas na apresentao da fratura. Cerca de 10% das fraturas so cominutivas ou mistas com a linha de fratura estendendo-se em mais de uma direo atravs da base do crnio. Se houver fratura cominutiva do osso temporal, herniao de tecido cerebral pode ser visto, para dentro do ouvido mdio ou atravs de distase do canal externo. Hipoestesia e diplopia podem estar presentes.

2) Trauma Penetrante Trauma penetrante do ouvido mdio e osso temporal pode variar desde uma lacerao do conduto auditivo devido ao uso de cotonetes, at ferimento por arma de fogo (FAF) do ouvido e osso temporal. Se o tiro no causa morte instantnea, pode haver comprometimento neurovascular significativo do osso temporal e base do crnio. A etiologia mais comum a auto colocao de cotonetes pelo CAE, podendo criar somente uma lacerao superficial ou perfurar a membrana timpnica (MT) envolvendo a cadeia ossicular. Pode tambm envolver o nervo facial em sua poro timpnica ou causar injria direta do sistema auditivo e vestibular. O efeito de um FAF depende da massa e velocidade do projtil, da direo, e o curso do mesmo depois de entrar no osso temporal ou tecidos moles da base do crnio. A massa importante porque substncias mais duras, como um projtil coberto por cobre, tendem a penetrar diretamente no osso temporal e tecidos moles da base do crnio ou intracraniano. O ngulo da trajetria tambm importante j que um contato com o osso temporal em ngulo reto pode causar fratura, enquanto uma trajetria mais angulada pode causar ricocheteamento, resultando em mais injria do tecido mole.

Figura 1. Tipos principais de fratura temporal. Em A vemos uma fratura longitudinal na mastide esquerda e uma transversal no lado direito. B: fratura longitudinal. C: Fratura transversal Retirado de Bailey,B.Otolaringology Head & Neck Surgery cap.123, pg 1623-1634, 1999.

Avaliao imediata Freqentemente o otorrinolaringologista no faz avaliao imediata, uma vez que esses pacientes apresentam, em sua maioria, outros traumas associados, como crnio-enceflico, abdominal ou torcico, o que implica em realizar primeiramente o ABCD do trauma. Outras vezes, quando ocorre uma leso penetrante do CAE isolada, o otorrinolaringologista pode ser o primeiro a avaliar o paciente. Deve-se estar atento a: Funo do nervo facial: se o paciente estiver consciente, pedir para que realize movimentos voluntrios com a face; se inconsciente, estimular a dor atravs da compresso do esterno e observar caretas. Observao do esforo respiratrio, particularmente se o esforo extremo, pode revelar uma assimetria da asa do nariz que pode tambm ser um indcio de injria do nervo facial. A leso pode ser central ou perifrica. Leso do sistema vestibular; em particular, movimentos dos olhos devem ser registrados. Se o paciente est consciente e queixando-se de vertigem severa, deve ser suspeitado de uma potencial emergncia otolgica, particularmente no caso de uma limitada injria penetrante do CAE. Nistagmo deve ser avaliado cuidadosamente. Registrar a direo da fase rpida. A direo do nistagmo ser em direo do labirinto dominante. Se h uma leso irritativa devido ao trauma envolvendo o ouvido, o nistagmo deveria ser em direo daquele ouvido. Entretanto, se o nistagmo est direcionado para o ouvido no envolvido, uma suspeita deveria ser uma leso destrutiva do ouvido envolvido. Observao do nistagmo todo o tempo importante, j que uma injria inicialmente pode criar uma leso irritativa com o nistagmo batendo em direo do lado envolvido e o nistagmo ento pode reverter para o ouvido oposto, indicando que uma leso irritativa est agora se tornando uma leso destrutiva. Avaliao direta do ouvido e CAE e MT so importantes. O CAE deve ser examinado, procurando-se laceraes e fraturas sseas. importante ter um aspirador para remover o sangue coagulado do CAE e avaliao profunda da pele e injria ssea do CAE. Sangramento do CAE pode ser encontrado em um paciente que tenha recebido uma pancada na snfise da mandbula. Nesta injria o cndilo da mandbula dirigido posteriormente fraturando a parede do CAE. Exame fsico: equimose retroauricular e equimose periorbitria, sangramento ativo do ouvido mdio, otoliquorria CAE deve ser limpo de cogulos sangneos e a avaliao direta da MT completada. Traumatismos da MT podem ocorrer como resultado de perfurao direta e injria compressiva do CAE. As mais comuns localizaes de perfurao traumtica da MT so ntero-inferior e pstero-inferior. Se a perfurao traumtica no quadrante pstero-superior da MT uma suspeita de possvel envolvimento da cadeia ossicular deve ser feita. Uma injria do quadrante psteroinferior da MT na presena de nistagmo faz-se explorao cirrgica. Uma injria do quadrante pstero-superior da MT, acompanhada por paresia ou paralisia facial, tambm sugere uma injria direta do nervo facial na poro timpnica.

Avaliao Intermediria Uma vez o paciente tenha se estabilizado do trauma agudo, uma avaliao completa das estruturas do osso temporal deve ser feita. a) Avaliao radiolgica Tomografia computadorizada (TC) de alta resoluo em cortes axiais e coronais usando janela para osso o estudo radiolgico de escolha, para avaliar fraturas da base do crnio. A menos que haja suspeita de envolvimento intracraniano no preciso usar contraste em CT de alta resoluo. mandatria para avaliar traumas cirrgicos iatrognicos, como leso da tuba auditiva ou fistulizao no labirinto. Permite ainda avaliar o tipo de acesso cirrgico, quando necessrio, em caso de leso do nervo facial. Stone e cols (1999) fizeram um estudo retrospectivo de pacientes com fstula liqurica avaliando a tomografia de alta resoluo, cisternografia com radioistopo e cisternografia com contraste como mtodo diagnstico, chegando concluso que a CT de alta resoluo mostra 70% das fstulas e os outros mtodos deveriam ser utilizados quando a CT de alta resoluo no identificar o defeito sseo, na presena de mltiplas fraturas ou em defeitos ps-operatrios. RNM excelente para avaliar injria intracraniana, mas no til para identificar fratura. Angiografia de subtrao digital pode ser necessria. Projtil por FAF pode ocluir estruturas vasculares maiores na base do crnio como ocluso do sistema da artria cartida interna. Esta ocluso pode no ser clinicamente evidente na avaliao inicial. A mais comum leso vascular da base do crnio ocluso do bulbo jugular e seio lateral. Ocasionalmente, um aneurisma traumtico (pseudoaneurisma) da artria cartida interna intratemporal por rotura da parede vascular com sangue dissecando atravs da adventcia e parede ao redor, ou uma malformao arteriovenosa, secundrios ao trauma podem ser suspeitados. Estas leses so clinicamente evidentes pela ausculta e a angiografia intra-arterial com subtrao digital pode ser til na identificao. A tcnica de angiografia de subtrao digital mais til e pode ser feita com injeo venosa; entretanto, um arteriograma pode ser mais acurado. Com o continuado melhoramento da RNM, contrastes injetados no sero requeridos no futuro para avaliar leso vascular. b) Avaliao Medicina nuclear A avaliao de uma potencial drenagem de lquor pela tuba auditiva pode ser feita com tcnicas de medicina nuclear. Injeo intratecal de fluorescena ou uma substncia radioativa (cintilografia) pode ser til quando lquor est drenando diretamente atravs do CAE. Fluorescena pode ser visualizada sob luz ultravioleta. c) Avaliao audiolgica Quando o paciente est em condies satisfatrias, o estudo audiolgico completo deve ser realizado principalmente para acessar a audio residual caso um procedimento cirrgico tenha sido indicado. Esta avaliao deve incluir via area, ssea e avaliao da discriminao. Teste do
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reflexo acstico (estapdico) deve tambm ser realizado em casos onde h injria do nervo facial para ajudar no topodiagnstico. BERA til na tentativa de localizar o nvel da leso. d) Estudo vestibular Testes vestibulares no so importantes na deciso de conduta cirrgica precoce em caso de trauma. Estudo vestibular deveria tambm ser realizado usando a tcnica de eletronistagmografia. A presena de uma leso vestibular perifrica pode ser tanto direta ou concussiva e este exame pode tambm sugerir a possibilidade de uma leso vestibular central. Geralmente a vertigem um sintoma tardio. Leses perifricas so autolimitadas, exceto se forem bilaterais ou associadas s centrais. e) Avaliao da funo do nervo facial Estudos eletrodiagnsticos da funo do nervo facial permanecem imprecisos, mas podem ser teis na avaliao da reabilitao da funo do nervo facial no trauma osso temporal. O mais efetivo e usado a eletroestimulao percutnea (eletroneurografia). Os limiares de movimento mximo e mnimo da musculatura facial so determinados e comparados com o lado oposto ou normal. Eletroneurografia vlido somente depois de 4 dias do comeo da injria do nervo facial. Testes topogrficos no devem ser realizados, uma vez que seu valor prognstico limitado e anormalidades so melhores observadas na CT. A ausncia de resposta no lado envolvido imediatamente depois de um acidente pode ser evidncia presuntiva de uma interrupo completa do nervo facial. Depois do perodo de 4 dias, estimulao percutnea repetida indicar grosseiramente o nvel de funo do nervo facial. Se o nvel de estimulao permanece dentro dos limites do lado contralateral, o prognstico de retorno da funo excelente. Eletromiografia (EMG) pode ser usada como teste prognstico. A reduo da amplitude do potencial eletromiogrfico evocado maior que 95% indica prognstico ruim e pode ser uma indicao de interveno cirrgica para avaliar a integridade do nervo. Har e McPhee (2000) fizeram um estudo prospectivo experimental com 44 nervos faciais de 22 gatos comparando as respostas do nervo facial pr e ps trauma atravs da estimulao magntica transcraniana e concluram que a mesma pode predizer o potencial de regenerao do nervo, podendo ser utilizado imediatamente aps o trauma, uma vez que no depende da degenerao walleriana.

Avaliao Tardia Se um paciente visto tardiamente aps trauma de base de crnio, uma avaliao completa do nervo facial, funo vestibular e auditiva deve ser realizada. Quando se avalia funo do nervo facial o tempo dos eventos depois do acidente importante. Se no h evidncia de retorno da funo dentro de 30 dias do acidente pode-se aceitar que degenerao do nervo facial tenha ocorrido. Esta degenerao certamente poderia explicar a interrupo direta do nervo (neurotmese); entretanto, a bainha do nervo pode ainda estar intacta com completa degenerao (axoniotmese). Se h degenerao completa, no se deve esperar retorno da funo at 3 a 4
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meses depois do acidente. Se o paciente visto at 4 meses depois do acidente e no h evidncia de retorno da funo clinicamente, uma suspeita de interrupo significante do nervo facial deve ser feita. Estudos eletromiogrficos da funo do nervo facial podem ser realizados para determinar a presena de potenciais de regenerao. Estes potenciais podem se tornar evidentes antes que aparea clinicamente retorno da funo motora do nervo facial. Ausncia de resposta eltrica ou sinais clnicos de funo do nervo facial em 1 ano indica neurotmese, que significa ausncia de retorno espontneo da funo do nervo no futuro. Estudos vestibulares (eletronistagmografia) devem ser completos para avaliao da funo vestibular e avaliao do potencial para recuperao da funo vestibular no envolvimento do ouvido. Estudos audiolgicos so importantes. Como notado por Tos (1971) em um estudo de 248 fraturas de poro petrosa do osso temporal, 26 foram transversas e 222 longitudinais; todos os pacientes com fratura transversa tinham anacusia. Em nenhum caso foi visto melhora posteriormente. Nos pacientes com fraturas longitudinais, a perda da audio foi em freqncias de 500 a 2000 Hz e foi dentro dos limites de normalidade em 24% dos casos. Em 67% dos casos, audio foi reduzida mais que 20 dbs para estas freqncias. Deste grupo de pacientes com perda de audio, 59% tinham perda condutiva, 14% sensorioneural e 4% mista. De 3 a 6 semanas aps o trauma, a audio retornou ao natural em 63% dos casos. O resultado final da audio a longo tempo indicou que em fraturas longitudinais, 80% dos casos tinham audio dentro dos limites de normalidade, 20% tinham persistncia de perda, 13% tinham deslocado ou fraturado ossculos. Tratamento a) Expectante otoliquorria se resolve espontaneamente, na maioria dos casos dentro de 2 semanas laceraes do CAE perda auditiva condutiva secundria ao hemotmpano tambm se resolve espontaneamente permanecendo nos casos de disjuno de cadeia ossicular e, neste caso, a correo pode ser feita eletivamente perdas auditivas neurosensoriais podem apresentar alguma melhora durante o passar do tempo, porm tendem a persistir, especialmente se severas desde o incio tontura melhora com a atividade e deve resolver mesmo com deaferentao perifrica completa, exceto se houver dficits sensoriais ou do sistema nervoso central (SNC) que alterem este quadro (leso bilateral, dano no sistema vestibular central ou fstula perilinftica). vertigem posicional paroxstica benigna geralmente se segue s leses ceflicas aps uma latncia de dias a semanas, mas no costumam ser severas e resolvem espontaneamente na maioria dos casos. consenso que pacientes com boa funo do nervo facial evoluiro bem, mesmo que desenvolvam paralisia mais tarde. Muitos cirurgies de trauma e neurocirurgies acreditam na terapia expectante, mesmo para pacientes com paralisia facial inicial, mas os otologistas em geral so mais agressivos quanto interveno cirrgica. Estudos comparativos so difceis e, portanto, controvrsias continuam. A indicao cirrgica na paralisia facial baseada nos testes faciais. Segundo Chang e Cass (1999), pacientes que no necessitariam de interveno cirrgica seriam aqueles que:
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1) funo do nervo facial normal documentada aps o trauma sem evidncias de deteriorao progressiva 2) paralisia incompleta do nervo facial sem progresso para paralisia completa 3) degenerao menor de 95% do nervo na eletroneurografia (ENOG) Os restantes dos pacientes, presumivelmente, apresentariam um pobre prognstico para o retorno da funo do nervo. b) Tratamento Farmacolgico Depressores da funo vestibular so utilizados se houver sintomas vegetativos associados leso vestibular aguda. O Droperidol (bloqueador alfa adrenrgico mdio de efeito anti-emtico e sedativo) parenteral (dose inicial mxima de 2,5 mg) o mais efetivo com alvio imediato dos sintomas e o Fenergan intramuscular (12,5 mg a 25 mg de 4 em 4 horas o mximo) geralmente suficiente para o tratamento subseqente. Uma avaliao eletrocardiogrfica deve ser realizada antes de ser dado o droperidol por ser contra-indicado para pacientes com Sndrome do QT longo (risco de arritmias ventriculares, torsades de pointes). Retirada progressiva em casos de pacientes nefropatas, idosos ou com risco para desequilbrios eletrolticos (excreo renal da droga). Estas medicaes devem ser interrompidas o mais breve possvel a fim de que o esforo compensatrio mximo pelo SNC seja alcanado. A deambulao deve ser precoce, exceto se houver contraindicao por outras razes. Uso de antimicrobianos controverso, mesmo na presena de fstula e se usado deve ser administrado por via endovenosa para atingir nveis adequados. So utilizados usualmente cefalosporinas de amplo espectro como ceftriaxone (1 a 2 g 12 /12 horas). Os pacientes so freqentemente interrogados sobre sintomas menngeos e puno lombar realizada se houver suspeita de infeco, antes de se iniciar antibiticos. Os corticoesterides devem ser utilizados nos casos de paralisia facial (8mg por dia de dexametasona em adultos) c) Tratamento Cirrgico O tratamento cirrgico considerado quando os resultados dos testes de avaliao da funo do nervo facial sugerem um mau prognstico ou se existem evidncias na CT de leses diretas. Alguns grupos de pacientes se beneficiam com a interveno cirrgica precoce: Paralisia imediata sem evidncias clnicas de retorno de funo do nervo facial e ausncia de resposta eltrica aps 1(uma) semana do trauma Paralisia imediata com declnio progressivo da resposta eltrica menor do que 10% em relao ao lado normal Paralisia imediata com evidncia na CT de leso de osso temporal indicando lacerao severa ou seco nervosa e leses que freqentemente so acompanhadas por liquorria

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Cirurgia de descompresso apresenta melhor prognstico quando realizada nos primeiros 14 dias do trauma, desse modo, naqueles pacientes em que o prognstico considerado ruim, devese tentar abordagem cirrgica. Descompresso tardia no recomendada e pode ser feita nos pacientes que no obtiveram retorno adequado da funo do nervo e que gostariam de um reparo do nervo(Chang e Cass 1999). A cirurgia tambm deve ser considerada quando h fstula lqurica com drenagem contnua por mais de 14 dias. Se uma simples elevao da cabea no suficiente para parar a drenagem, deve-se tentar uma puno lombar por 72 horas. No caso de falha com estas medidas, est indicado explorao cirrgica para fechar a fstula e prevenir meningite. A explorao imediata da fstula (perilinfa) deve ser indicada nos casos de perfurao timpnica no quadrante pstero-superior com vertigem, nuseas e nistagmo importantes, devido a possibilidade nestes casos da entrada do estribo no labirinto. Nos casos de vertigem importante com mais de 1 ano ps trauma pode ser indicado neurectomia vestibular(audio aproveitvel)ou labirintectomia (anacusia). Perda condutiva auditiva persistente ou defeitos da membrana timpnica podem necessitar de correo cirrgica tardia. Os tratamentos eletivos devem ser realizados no mnimo 3 meses aps o trauma por causa do edema, sangramento e tecido frivel que podem estar presentes. Perfuraes timpnicas devem ser observadas no microscpio: uma lacerao simples geralmente fecha em 24-48hs espontaneamente em 90% dos casos. Se a leso for tipo triangular ou estrelada com um retalho de membrana timpnica na caixa este retalho deve ser colocado na sua posio anatmica e aderido com sangue no local ou colocando um pedao de papel fino embebido em gotas sobre a membrana timpnica. O paciente deve ser orientado para evitar tosse, espirros e manobras de valsalva no ps-operatrio. O uso de gotas s se justifica nos casos de ferimentos contaminados, como por exemplo, devido perfurao timpnica por jato de gua. Se ocorrer uma lacerao extensa do canal, deve ser deixado um tampo no local para evitar estenose do conduto. Nos casos de fratura com deslocamento sseo pode ser usado um espculo nasal para abrir o conduto e assim colocar o tampo mais adequadamente. Quanto leso dos ossculos, a mais comum a disjuno incudoestapediana com ou sem deslocamento da bigorna com relao ao martelo. A segunda mais freqente a fratura da crura do estapdio (perda auditiva condutiva, timpanograma tipo Ad e reflexo do estapdio presente).

c1) Explorao do Nervo Facial e Reparo Aps indicar-se a explorao do nervo facial, o cirurgio deve determinar se a leso proximal ou distal ao gnglio geniculado. A presena ou no de audio til determinante na abordagem a ser utilizada. Nos casos de disjuno severa do osso com herniao cerebral, devemos programar a correo da encefalocele conjuntamente com a restaurao do nervo facial com a colaborao do neurocirurgio. sempre importante que o cirurgio se lembre que o local mais freqente de leso o gnglio geniculado e que geralmente encontrado mais de um stio de leso do facial. Raramente podem existir casos de pacientes com leso craniana fechada severa e paralisia facial onde a leso encontra-se na entrada do nervo no tronco cerebral. Estes pacientes geralmente permanecem inconscientes por longo perodo e acordam com paralisia do
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stimo par associados com outros dficits (ex:hemiparesia). O quadro geralmente regride, exceto a paralisia facial. Nestes casos no h como descomprimir o nervo. Em um artigo publicado no American Journal of Otology (JAN 1999) foi observado que a descompresso do nervo facial apresenta maior chance de sucesso quando realizada at 14 dias do trauma. No mesmo artigo foi constatado que pacientes que apresentam funo do nervo normal documentada aps o trauma, independente da progresso, e pacientes com paralisia completa com eletroneurografia apresentando degenerao < 90% no necessitam de cirurgia. Descompresses tardias no so normalmente recomendadas. Existem vrios acessos para a correo cirrgica. O acesso transmastideo utilizado apenas para leses perifricas em relao ao gnglio geniculado. Pacientes com fraturas transversas no so candidatos apropriados. Pacientes com equimose retroauricular (sinal de Battle) geralmente tm fratura envolvendo a crtex da mastide ou escama. Esta linha de fratura pode ser seguida medialmente at o ponto de leso do nervo facial. Se a fratura no identificada lateralmente, o nervo facial deve ser exposto abrindo o recesso do facial e a rea desde o gnglio geniculado ao segundo joelho deve ser examinada cuidadosamente. Se necessrio, a bigorna pode ser temporariamente removida para facilitar a exposio. A preservao de uma pequena ponte ssea permite o suporte do processo curto da bigorna e reaproximao fcil com pequeno ou nenhum dficit auditivo. Fragmentos sseos devem ser removidos do nervo, sendo este examinado quanto a estiramento, compresso, lacerao ou seco. Se o nervo est edemaciado, mas intacto, devemos realizar a descompresso da bainha epineural proximal e distal at que encontremos nervo com aspecto normal. Seco parcial pode ser reparado com o prprio nervo, porm separaes maiores que 50% do axnio geralmente necessitam interposio de enxerto. O nervo auricular magno ou o nervo sural so excelentes para este procedimento devido sua proximidade e tamanho. O epineuro deve ser aparado a partir da borda do nervo antes da reaproximao e os fascculos nervosos devem ser isolados e devidamente seccionados. Geralmente se faz uma ou duas suturas no epineuro, mas trombina tpica ou cola tecidual em geral so suficientes para posicionar as terminaes do nervo dentro do canal de Falpio. O comprimento adequado do enxerto de interposio deve permitir a retrao e o dimetro aproximado do nervo facial deve ser reestabelecido. O acesso transmastodeo-translabirntico reservado para paciente cuja audio no aproveitvel e o stio da leso do nervo facial proximal ao gnglio geniculado. Estes pacientes em geral tiveram fratura transversa e a vantagem da exposio translabirntica tornar visvel todo o trajeto intratemporal do nervo e a origem do tronco cerebral. O reparo realizado a partir da fossa posterior para a poro parotdea do nervo. Sutura do enxerto de interposio mais difcil na fossa posterior, sendo que suporte adicional pode ser obtido atravs do uso de colgeno ou Silastic. Fechamento da cavidade realizado com enxerto de gordura abdominal para manter bem fechado a comunicao com o lquor, como realizado aps cirurgia translabirntica de tumor acstico. O acesso pela fossa mdia do crnio pode ser usado para expor a poro do nervo facial medial ao gnglio geniculado quando a audio est intacta. Exposio do nervo distal por mastoidectomia em geral acompanha este acesso e facilita a identificao do nervo dentro do canal auditivo interno por demarcar da poro labirntica para baixo. O fechamento o mesmo que o usado para remoo de tumores.
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Acesso transmastideo epitimpnico: as fraturas podem envolver a poro labirntica do canal auditivo interno com audio preservada. Se a placa da fossa mdia suficientemente superior cpsula ptica, uma disseco transmastodea epitimpnica anterior ao canal semicircular superior pode expor esta rea. necessrio a remoo da bigorna e exposio do segmento meatal do canal auditivo interno. C2) Reparo da Fstula Liqurica Se medidas conservadoras falham no tratamento de fstula liqurica, devemos fazer uma anlise cuidadosa da CT para localizar a leso dural a fim de planejar seu reparo. Mltiplas reas de fraturas podero existir, especialmente com leso severa e ruptura. A avaliao auditiva importante no planejamento da cirurgia. O mesmo procedimento descrito para o reparo do nervo usado para expor a fossa posterior e mdia. Fraturas com extenso anterior e superior tuba auditiva podem requerer exposio adicional pela fossa mdia e pode ser corrigida por fscia ou enxerto de dura aps a sutura da falha dural. O tecido cerebral deiscente com extenso para dentro do osso temporal no funcionante e pode ser removido com cautrio bipolar. Defeitos sseos grandes so reforados com Silastic e enxerto de fascia (em sanduche), ou ainda, fragmento de msculo pode ser suturado ao redor da dura a partir do lado temporal para defeitos menores. Cuidados Ps-operatrios O cuidado com o paciente aps cirurgia de leso do osso temporal basicamente o mesmo que aquele aps procedimento para ouvido mdio crnico e mastide. Alguns autores removem todos os curativos aps 24 horas para avaliar a presena de hematomas, sada de lquor ou infeces da ferida. Os curativos podem ser refeitos, porm isto geralmente no necessrio. Cuidado com os olho importante para pacientes com paralisia facial. A manipulao do paciente varia de acordo com o tempo esperado at a recuperao, estipulado pelo cirurgio, idade do paciente e caractersticas da pele. Medidas mnimas de suporte consistem no uso de lgrima artificial e lubrificao durante noite . Cuidado a longo prazo pode requerer tarsorrafia, peso de ouro ou procedimentos oculoplsticos. Cobertura antibitica de rotina controversa, a no ser que a dura tenha sido cirurgicamente aberta. Nestes casos administrada por 48 horas. Elevao contnua da cabea til para pacientes com potencial fstula liqurica, e esterides so usados em doses moderadas e diminudos a partir de 7 a 10 dias se a dura foi aberta. Com estas medidas diminuiram-se de maneira importante as queixas de cefalias. Dficits auditivos e vestibulares podem ser investigados no perodo ps-operatrio. Pacientes com perda auditiva no corrigvel so aconselhados a usar amplificadores e aqueles com desequilbrio encaminhados para reabilitao vestibular.

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Complicaes Se a funo do nervo facial est ausente no pr-operatrio, o status ps-operatrio obviamente no deve piorar. O cirurgio deve considerar a possibilidade de mltiplos stios de leso. A funo facial deve retornar dentro de 6 a 12 meses aps o reparo, dependendo do stio da leso. Se os resultados esperados no so observados, a eletromiografia pode ser til para identificar potenciais ativos precoces. As tomografias computadorizadas devem ser reavaliadas para determinar se algum stio lesado no foi visto anteriormente. A paralisia facial pode se apresentar em pessoas com leso relativamente antigas do osso temporal, aps algum tempo algum grau de recuperao esperado. Reparo primrio deste tipo de leso geralmente falha, devido fibrose e degenerao do segmento proximal. Tcnicas de anastomose (VII para XII nervo), ou o uso de pedculo neuromuscular fornecem melhores resultados nestes pacientes. Muito importantes tambm, so as complicaes intracraniaonas, que, normalmente, so objetos de ateno primria em trauma de osso temporal, dado a sua gravidade. Alvi et al (Otolaryngol. Head Neck Surg.1998) constataram que 84% dos pacientes com trauma de osso temporal apresentam pelo menos 1 alterao intracraniana, sendo os mais encontrados: hemorragia subaracnidea, hemorragia subdural, edema cerebral e herniao para linha mdia. No mesmo estudo observou-se tambm que 44% dos pacientes necessitaram de procedimento neurocirrgico, ocorrendo 4% de mortalidade, todas por causa neurolgica. Portanto este tipo de complicao sempre deve ser lembrado e sempre tem prioridade no tratamento (vide item abaixo).

Emergncias a) herniao cerebral para o ouvido mdio ou canal auditivo externo. Aps a estabilizao neurolgica, deve ser realizado uma CT, antes da correo cirrgica. b) sangramento macio de lacerao da cartida intratemporal: uma rara complicao da fratura do osso temporal. A ocluso do vaso com balo mais rpida que a ligadura cirrgica ou o reparo.

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Tabela 2. Resumo das complicaes do trauma temporal e o seu tratamento. Complicao Tratamento inicial Tratamento tardio Emergncia/Urgncia No

Cirurgia
Explorao de cadeia ossicular em casos de desarticulao; fechamento de perfurao timpnica persistente Labirintectomia ou seco do nervo vestibular para sintomas refratrios Fechamento de fstula liqurica aps 2 semanas de falha de tratamento No Neurocirurgia aps estabilizao do paciente Ligadura arterial em falha do tamponamento 1) Paralisia imediata sem evidncias clnicas de retorno de funo do nervo facial e ausncia de resposta eltrica aps 1(uma) semana do trauma 2) Paralisia imediata com declnio progressivo da resposta eltrica menor do que 10% em relao ao lado normal 3) Paralisia imediata com evidncia na CT de leso de osso temporal indicando lacerao severa ou seco nervosa e leses que freqentemente so acompanhadas por liquorria

Hipoacusia

Observacional

AASI sn

Tontura

Observacional Uso de depressores labirnticos sn Observacional Repouso, evitar valsalva Cabeceira elevada Considerar drenagem lombar Observacional Antibiticos Tamponamento intravascular com balo Observacional

Reabilitao vestibular

No

Liquorria

No

Hipoestesia facial Herniao cerebral Lacerao da Cartida interna Diplopia

No Sim Sim

No

Paralisia Facial perifrica

Observacional Dexametasona 4mgx2

Intervir precocemente

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Bibliografia 1. Darrouzet V, Duclos JY, Liguoro D, Truilhe Y, De Bonfils C, Bebear JP. Management of facial paralysis resulting from temporal bone fractures: Our experience in 115 cases. Otolaryngol Head Neck Surg. 2001 Jul;125(1):77-84 2. Bailey,B.Otolaringology Head & Neck Surgery cap.123, pg 1623-1634, 1999. 3. Bento,R; Miniti, A; Marone, S. Tratado de Otologia - cap.6, pg 143-148, 1998. 4. Chang CY, Cass SP. Management of facial nerve injury due to temporal bone trauma. Am J Otol 1999 jan; 20 (1): 96-114. 5. Cummings et al. Otolaringology Head & Neck Surgery - cap.160, pg 2873-2884. 6. Har-El G, McPhee JR. Transcranial magnetc stimulation in acute facial nerve injurry. Laringoscope 2000 jul; 110(7); 1105-11. 7. Myers et al. Operative Otolaringology Head and Neck Surgery cap123, pg 1537-1548. 8. Stone et al. Evaluation of CSF leaks: high resolution CT compared with contrast enhanced CT and radionuclide cisternography. AJNR 1999 apr; 20(4): 706-12. 9. Benecke JE Otolaryngol Clin North Am Apr 2002; 35(2): 357-65 10. Seminrio de Trauma temporal de 2003. 11. Ort, Stuart Md; Beus, Kirt Md; Isaacson, Jon Md. Pediatric temporal bone fractures in a rural population. Otolaringology Head & Neck Surgery Volume 131(4), p 433437

Nelsoni de Almeida R3 - 2005

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