Sobre estar cuerdo en un lugar demente

por David L. Rosenhan

Reproducido con permiso del autor y la revista Science, vol. 179, pp 25 !25", 19 de enero de 197#. Derechos de autor 197# por la $merican $ssociation %or the $dvancement o% Science. &l autor es pro%esor de psicolog'a y derecho en la (niversidad de Stan%ord, Stan%ord, )ali%ornia 9*# 5. +arte de estos datos se presentaron en colo,uios de los departamentos de psicolog'a en la (niversidad de )ali%ornia en -er.eley y en Santa -arbara, la (niversidad de $ri/ona, 0ucson, y la (niversidad de 1arvard, )ambridge, 2assachusetts.

&n el caso de ,ue e3istiera un estado de cordura y un estado de locura, 4c5mo habr'an de distinguirse el uno del otro6 La pregunta no es en s' misma ni super%lua, ni loca. +or m7s ,ue estamos personalmente persuadidos de ,ue podemos separar lo normal de lo anormal, las pruebas simplemente no son concluyentes. $s' es como a menudo se lee acerca de, por e8emplo, 8uicios por asesinatos en los cuales el %amoso psi,uiatra de la de%ensa contradice al no menos %amoso psi,uiatra de la acusaci5n sobre la salud mental del acusado. &3presado de manera m7s general9 &3iste una cantidad de dict7menes sobre la con%iabilidad, utilidad y signi%icaci5n de e3presiones tales como :estar sano:,:locura:, :en%ermedad mental: y :es,ui/o%renia:1. -enedict ya lo di8o all7 por 19#*9 la normalidad y la anormalidad no son conceptos de validez general 2. $,uello ,ue en una cultura se considera normal puede ser visto como completamente anormal en otra. La di%erenciaci5n de normalidad y anormalidad ,ue en la psi,uiatr'a se apoya tradicionalmente en el criterio aparentemente ob8etivo de la :adaptaci5n a la realidad: de un individuo, puede, por lo tanto, no ser tan e3acto como se considera generalmente. )on esto no deseamos poner en duda ,ue ciertas %ormas de conducta se apartan de la norma o resultan e3tra;as. &l asesinato se aparta de la norma y lo mismo es v7lido para las alucinaciones. &l hecho de %ormular estas preguntas no niega, tampoco, la e3istencia de la tortura personal ,ue suele estar unida a una :en%ermedad mental:. La angustia y la depresi5n e3isten. &l su%rimiento ps',uico e3iste. +ero la normalidad y anormalidad, el estar sano y el estar loco, as' como los diagn5sticos ,ue se deriven de ello son posiblemente menos terminantes de lo ,ue se cree generalmente.
1 P. Ash, J. Abnorm. Soc. Psychot. 44, 272 (1949); A. T. Beck, Amer. J. Psychiat. 119, 21 (19!2); A. T. Boisen, Psychiatry 2, 2"" (19"#); $. %reitman, J. &ent. Sc' 1 7, #7! (19!1); $. %reitman, P. Sainsb)ry, J. &orrisey, J. To*ers, J. Scri+ener, ibi,., -. ##7; .. /. Schmitt an, 0. P. 1on,a, J. Abnorm. Soc. Psycho2. 32, 2!2 (193!); 4. Seeman, J. $er+. &ent. 5is. 11#, 341 (193"). Para )n an62isis ,e estos arte7actos y res8menes ,e 2os con72ictos, +9ase J. :)bin, Ann). ;e+. Psycho2. 1#, "7" (19!7); '. Phi22i-s an, J. <. 5ra=)ns, ibi,. 22,447 (1971). 2 ;. Bene,ict, J. <en. Psycho2. 1 , 39 (19"4).

&n el %ondo, la cuesti5n de si es posible di%erenciar al mentalmente sano del en%ermo <y si es posible delimitar las di%erentes etapas del estar insano= es sencilla9 4Residen el propio paciente las caracter'sticas sobresalientes ,ue conducen al diagn5stico6, 4en su medio circundante6 4o bien en las circunstancias en ,ue los ven los observadores6 Desde -euler, pasando por >retschmer, y hasta los autores del Diagnostic and Statistical Manual, de la $merican +sychiatric $ssociation, recientemente revisado, cunde el %irme convencimiento de ,ue los pacientes presentan s'ntomas, ,ue estos s'ntomas son susceptibles de ser divididos en categor'as y ,ue por lo tanto es posible distinguir a los en%ermos mentales de los sanos, sin embargo, ?ltimamente este convencimiento ha sido cuestionado. -as7ndose parcialmente en re%le3iones te5ricas y antropol5gicas, pero tambi@n %ilos5%icas, 8ur'dicas y terap@uticas, creci5 la opini5n de ,ue el desci%ramiento de las en%ermedades mentales seg?n puntos de vista psicol5gicos es, en el me8or de los casos, in?til y en el peor de los casos, %rancamente per8udicial, ,ue induce a error y es contraproducente. Seg?n este modo de ver, los diagn5sticos psi,ui7tricos solamente e3isten en el cerebro del observador y no son un resumen v7lido de caracter'sticas ,ue presenta el observado#,*,5. Se puede obtener un bene%icio al decidir cu7l de ambas representaciones es m7s :real:, internando personas normales <es decir, personas ,ue no presentan lo s'ntomas de un trastorno ps',uico severo y tampoco lo han su%rido nunca= en cl'nicas psi,ui7tricas y comprobar si llaman la atenci5n como sanas mentalmente, y en caso de ,ue as' sea, por ,u@. Si se descubriera siempre la salud mental de tales pseudopacientes, ello ser'a una demostraci5n digna de cr@dito, de ,ue una persona mentalmente sana llama la atenci5n en un medio de en%ermos mentales en el ,ue se encuentra. La normalidad <y seguramente tambi@n la anormalidad= es su%icientemente concluyente como
" >ea a2 res-ecto .. Becker, /)tsi,ers? St),ies in the Socio2o=y o7 5e+iance (1ree Press, $e* @ork, 19!"); B. &. Bra=insky, 5. 5. Bra=insky, %. ;in=, &etho,s o7 &a,ness? The &enta2 .os-ita2 as a 'ast ;esort (.o2t, ;inehart A 4inston, $e* @ork, 19!9); <. &. 0rocetti an, P. >. 'emka), Amer. Socio2. ;e+. " , 377 (19!3); B. <o77man, Beha+ior in P)b2ic P2aces (1ree Press, $e* @ork, 19!3); ;. 5. 'ain=, The 5i+i,e, Se27? A St),y o7 Sanity an, &a,ness (C)a,ran=e2, 0hica=o, 19! ); 5. '. Phi22i-s, Amer. Socio2. ;e+. 2#, 9!" (19!"); T. ;. Sarbin, Psycho2. To,ay !, 1# (1972); B. Sch)r, Amer. J. Socio2. 73, " 9 (19!9); T. SDasD, 'a*, 'iberty an, Psychiatry (&acmi22an, $e* @ork, 19!"); The &yth o7 &enta2 E22ness? 1o)n,ations o7 a Theory o7 &enta2 E22ness (.oeber .ar-er, $e* @ork, 19!"). Para )na critica sobre a2=)nos ,e estos -)ntos ,e +ista, +ea 4. ;. <o+e, Amer. Socio2. ;e+. "3,#7" (197 ). * B. <o77inan, Asy2)ms (5o)b2e,ay, <ar,en 0ity, $.@., 19!1). 3 T.J. Sche77, Bein= &enta22y E22? A Socio2o=ica2 Theory (A2,ine, 0hica=o, 19!!).

para ser reconocida donde se presente, pues est7 %undada en la persona misma. &n el caso de ,ue la salud mental de los pseudopacientes no %uera descubierta, esto pondr'a en serios aprietos a los de%ensores del diagn5stico psi,ui7trico tradicional. Suponiendo ,ue el personal de la cl'nica %uera capacitado, ,ue el pseudopaciente se comportara con la misma normalidad con ,ue lo hace %uera de la cl'nica y ,ue anteriormente tampoco hubiera surgido la sospecha de ,ue deb'a reclu'rsele en una cl'nica psi,ui7trica, tal resultado inveros'mil a%ian/ar'a la opini5n de ,ue un diagn5stico psi,ui7trico revela poco sobre el paciente pero mucho sobre la realidad en ,ue el observador lo encuentra. &ste traba8o describe un e3perimento de esa clase. Acho personas mentalmente sanas consiguen ser admitidas por medios subrepticios en doce di%erentes cl'nicasB. &l procedimiento ,ue condu8o a sus respectivos diagn5sticos se describe en la primera parte de este traba8o. &l resto es una descripci5n de sus e3periencias en las instituciones psi,ui7tricas. 2uy pocos psi,uiatras y psic5logos, hasta de entre a,uellos ,ue han traba8ado en tales cl'nicas, saben lo ,ue signi%ica una e3periencia como @sta. 1ablan poco con e3 pacientes sobre el particular, seguramente por,ue descon%'an de la in%ormaci5n de ,uienes %ueron en%ermos mentales. $,uellos ,ue han traba8ado en cl'nicas psi,ui7tricas tal ve/ se acostumbraron tan completamente a las condiciones ,ue all' reinan, ,ue son insensibles al shoc. ,ue signi%icar'a esta e3periencia. Si bien ha habido, de ve/ en cuando, in%ormes de cient'%icos ,ue se e3pusieron a la permanencia en un hospital psi,ui7trico7, s5lo permanecieron internados durante per'odos breves y muchas,veces el personal de la instituci5n sab'a del e3perimento. &s di%'cil saber en ,u@ medida %ueron tratados como pacientes o como colegas cient'%icos. $ pesar de todo, sus in%ormes sobre lo ,ue pasa en un hospital psi,ui7trico %ueron ?tiles. &ste traba8o ampl'a tales ensayos.

! 'os res)2ta,os ,e )n no+eno -se),o-aciente no 7)eron inc2)i,os en este in7orme -)es, si bien s) norma2i,a, no 7)e ,esc)bierta, 7a2seF -arte ,e s)s antece,entes -ersona2es, inc2)so s) esta,o ci+i2 y s) re2aciFn con s)s -a,res. S) con,)cta ,)rante e2 ensayo se a-arta asG ,e 2a ,e 2os ,em6s -se),o-acientes. 7 A. Barry, Be22e+)e Es a State o7 &in, (.arco)rt Brace Jo+ano+ich, $e* @ork, 1971); E. Be2kna-, .)man Prob2ems o7 a State &enta2 .os-ita2 (&c<ra* .i22, $e* @ork, 193!); 4. 0a),i22, 1. 0. ;e,2ich, .. ;. <i2more, B. B. Bro,y, Amer. J. /rtho-sychiat. 22,"14 (1932); A. ;. <o2,man, ;. .. Bohr, T. A. Steinber=, Pro7. Psycho2. 2,427 (197 ); Sin a)tor, ;oche ;e-ort 1 ($o. 1"), # (1971).

Los pseudopacientes y su medio &l grupo de ocho pseudopacientes era muy heterog@neo. (no de ellos era estudiante de psicolog'a y ten'a algo m7s de 2 a;os. Los otros siete eran mayores y m7s :asentados:. &ntre ellos hab'a tres psic5logos, un pediatra, un psi,uiatra, un pintor y una ama de casa. 0res de los pseudopacientes eran mu8eres y los otros cinco eran hombres. 0odos usaron seud5nimos para ,ue sus presuntos diagn5sticos no pudieran acarrearles luego situaciones embara/osas. $,uellos ,ue ten'an pro%esiones en el 7rea de la salud mental di8eron tener otras pro%esiones. Deseaban evitar ,ue el personal les dedicara atenci5n especial, por cortes'a o prudencia, por tratarse de colegas en%ermos. " )on e3cepci5n de m' mismo <%ui el primer pseudopaciente y mi presencia era conocida por el administrador del hospital y por el psic5logo en 8e%eC hasta donde puedo asegurarlo, s5lo por ellos=, la presencia de los pseudopacientes y el tipo de programa de investigaci5n permaneci5 oculto al resto del personal de las cl'nicas9. $l estructurar el ensayo se introdu8eron variaciones similaresC con el %in de ,ue los resultados tuvieran valide/ general, se busc5 acceso a cl'nicas muy di%erentes. Las doce instituciones del ensayo estaban situadas en cinco estados dela costa este y de la costa oeste de los &stados (nidos. $lgunas eran vie8as y deslucidas, otras completamente nuevas. $lgunas estaban dedicadas a la investigaci5n, otras noC algunas ten'an una buena proporci5n entre personal y pacientes, mientras ,ue en otras %altaba personal. S5lo una de las cl'nicas era completamente privada. Las dem7s obten'an subsidios del &stado, o %ederales o, en un caso, de una universidad.
# &6s a226 ,e 2os trastornos -ersona2es H)e se=)ramente se -resentan a )n -se),o-aciente en )na c2Gnica -siH)i6trica. eIisten tambi9n -rob2emas J)rG,icos y socia2es H)e habrGa H)e consi,erar antes ,e -isar 2a c2Gnica. AsG, -or eJem-2o, res)2ta ,i7Gci2 Kc)an,o no im-osib2eK ser ,a,o ,e a2ta a corto -2aDo, no obstante )na 2ey H)e ,is-one 2o contrario. A2 -oner en -r6ctica e2 -royecto, no t)+e en c)enta estas ,i7ic)2ta,es y tam-oco 2as emer=encias -ersona2es o -ro+oca,as -or 2a sit)aciFn H)e -o,Gan ,arse. &6s tar,e, se -re-arF -ara ca,a -aciente -artici-ante )n h6beas cor-)s y habGa )n abo=a,o -ara inter+enir ,)rante to,o e2 tiem-o ,e hos-ita2iDaciFn. A=ra,eDco a John %a-2an y a ;obert Barte2s -or s)s conseJos y a-oyo J)rG,ico en estos as)ntos. 9 A)nH)e e2 oc)2tamiento res)2te in,eseab2e, es )n -rimer -aso necesario -ara ana2iDar esta c)estiFn. Sin e2 secreto ,e 2as i,enti,a,es, no eIistGa nin=)na -osibi2i,a, ,e com-robar c)6n +62i,as 7)eron estas eI-eriencias. Tam-oco -o,rGa saberse si a2=8n ,esenmascaramiento se ,ebGa a 2a sa=aci,a, ,ia=nFstica ,e2 -ersona2 o a2 chismorreo ,e 2a c2Gnica. 5a,o H)e mi ,eseo es ,e inter9s =enera2, H)e +a m6s a226 ,e 2os ,i7erentes hos-ita2es y ,e s) -ersona2, he res-eta,o s) anonimato y he e2imina,o to,o in,icio H)e -),iera con,)cir a s) i,enti7icaciFn.

Despu@s ,ue el paciente concertaba tele%5nicamente una %icha de internamiento con la cl'nica llegaba a la o%icina de admisi5n y se ,ue8aba de haber o'do voces. +reguntado sobre lo ,ue dec'an las voces, contestaba ,ue en ocasiones eran poco clarasC pero ,ue en la medida de lo ,ue pod'a entenderles dec'an :vac'o:, :hueco:, y :ruido sordo:. Las voces eran desconocidas y pertenec'an aparentemente una persona del mismo se3o ,ue el pseudopaciente. Se eligieron estos s'ntomas debido a su evidente similitud con s'ntomas e3istenciales. 0ales s'ntomas derivar'an de la preocupaci5n dolorosa por sentir la insigni%icancia de la vida. &s como si, al decir de la persona ,ue padece de alucinaciones, : la vida est hueca y vaca :. La selecci5n de estos s'ntomas %ue determinada as' mismo por el hecho de ,ue, en la literatura, no existe ni una sola rese;a sobre una psicosis e3istencial. Duera de la simulaci5n de s'ntomas y de los cambios de nombre, pro%esi5n y lugar de traba8o, no se reali/aron modi%icaciones de la persona, de su vida anterior o dem7s circunstancias de su vida. Los eventos principales de la vida de los pseudopacientes %ueron presentados tal como ocurrieron realmente. La relaci5n con los padres y hermanos, c5nyuges e hi8os, compa;eros de traba8o y de escuela %ueron descritas, con las e3cepciones antes mencionadas, tal como eran o hab'an sido. Se describieron los desenga;os y los disgustos lo mismo ,ue las alegr'as y las satis%acciones. &s necesario tener presentes estos hechos. Si de alguna manera tuvieron alguna in%luencia, %ue la de apoyar m7s adelante los resultados conducentes al descubrimiento de la normalidad, dado ,ue ninguna de las anamnesis o %ormas de conducta de a,uel momento eran en alg?n sentido seriamente patol5gicas. Eusto despu@s de su internamiento en el 7rea psi,ui7trica de la instituci5n, los pseudopacientes de8aron de aparentar s'ntomas de anormalidad. &n algunos casos vivieron un breve per'odo de ligera nerviosidad y desasosiego, dado ,ue ninguno de ellos cre'a realmente ,ue ser'a admitido con tanta %acilidad. &%ectivamente, todos tem'an ser desenmascarados muy r7pido y ser e3puestos a una situaci5n muy embara/osa. $dem7s, muchos de entre ellos nunca hab'an visto un servicio psi,ui7trico y aun a,uellos ,ue ya lo conoc'an su%r'an angustias aut@nticas por lo ,ue pudiera pasarles. Su nerviosismo estaba, por lo tanto, plenamente 8usti%icado por lo di%erente de la vida hospitalaria y desapareci5 con gran rapide/.

)on e3cepci5n de este breve per'odo de nerviosismo, el pseudopaciente se comportaba en la instituci5n de la misma manera en ,ue lo hac'a :normalmente:. 1ablaba con los dem7s pacientes y con el personal como en circunstancias ordinarias. Dado ,ue es un servicio psi,ui7trico hay desusadamente poco ,ue hacer, intentaba entablar conversaci5n con otros. Si el personal le preguntaba c5mo se sent'a, contestaba ,ue bien, ,ue ya no ten'a s'ntomas. $cataba las indicaciones del personal de en%ermer'a y obedec'a al llamado a distribuci5n de medicamentos <aun,ue no los tomaba= y las instrucciones para el comedor. $dem7s de las actividades como las ,ue pod'a desarrollar en el servicio de admisi5n pasaba el tiempo escribiendo todas sus observaciones re%erentes al servicio, sus pacientes y el personal. $l principio lo hac'a :a hurtadillas:. 27s tarde las redactaba en libretas comunes de papel y en recintos de acceso libre, como por e8emplo la sala diurna, ya ,ue muy pronto se dio cuenta de ,ue nadie se preocupaba demasiado por lo ,ue hac'a. &stas actividades no eran secreto para nadie. Los pseudopacientes entraron en el hospital como pacientes psi,ui7tricos aut@nticos. $ cada uno de ellos se les di8o ,ue deb'an ser dados de alta por sus propios es%uer/os, %undamentalmente, convenciendo al personal de la instituci5n de su salud mental. Las tensiones ps',uicas relacionadas con la hospitali/aci5n eran considerables y todos los pseudopacientes menos uno desearon salir casi inmediatamente despu@s de haberse internado. &n consecuencia no solamente se les motiv5 para ,ue se comportaran normalmente sino para ,ue se convirtieran en modelos de cooperaci5n. Las en%ermeras con%irmaron ,ue su conducta no era de ning?n modo desagradableC %ue posible obtener estos in%ormes acerca de la mayor'a de los pacientes y en ellos se mani%estaba un7nimemente ,ue los pacientes eran :amables: y :cooperativos: y ,ue :no presentaban signos anormales:. Las personas normales no se detectan como cuerdas $ pesar del evidente :alarde: de salud mental, ninguno de los pseudopacientes %ue desenmascarado como tal. Salvo uno de los casos en el ,ue se diagnostic5 es,ui/o%renia1 , todos los dem7s %ueron dados de alta con
1 Bs interesante e2 hecho ,e H)e once ,e 2as ,oce a,misiones res-on,ieron a )n ,ia=nFstico ,e esH)iDo7renia y )na, con sGntomas i,9nticos, a )n ,ia=nFstico ,e -sicosis maniacoK,e-resi+a. Bste ,ia=nFstico tiene )n -ronFstico m6s 7a+orab2e y corres-on,e a 2a 8nica c2Gnica -ri+a,a )sa,a en n)estro ensayo. Para 2a re2aciFn entre estrato socia2 y ,ia=nFstico -siH)i6trico, +ea A. ,e B. .o22in=shea, y 1. 0. ;e,2ich, Socia2 02ass an, &enta2 E22ness? A 0omm)nity St),y (4i2ey, $@, 193#).

un diagn5stico de es,ui/o%renia :en remisi5n:. La cali%icaci5n de :en remisi5n: no debe considerarse como simple %ormalidad, ,uit7ndole importancia, ya ,ue en ning?n momento de la hospitali/aci5n de ninguno de los pacientes se puso en duda su calidad de en%ermos. 0ampoco hay indicio alguno en la documentaci5n de las cl'nicas de ,ue el estado de los pseudopacientes %uera sospechoso. 27s bien, hay ra/ones para creer ,ue habi@ndose clasi%icado una ve/ al pseudopaciente como es,ui/o%r@nico, ,ued5 considerado como tal &n caso de ,ue se le diera de alta, su a%ecci5n naturalmente deb'a estar :en remisi5n:. +ero no estaba mentalmente sano y seg?n opini5n de la instituci5n, tampoco lo hab'a estado nunca. )on esto se hab'a construido una :realidad: humana evidente. &l hecho de ,ue en ninguno de los casos se hubiera reconocido la normalidad mental no puede achacarse a la calidad de las cl'nicas. Si bien e3ist'an considerables di%erencias, algunas de ellas tienen %ama de ser e3celentes. 0ampoco puede aducirse ,ue el tiempo no %ue su%iciente para observar, a los pseudopacientes. Los internamientos tuvieron una duraci5n de entre siete y 52 d'as,con un promedio de 19 d'as. De hecho, los pacientes simulados no %ueron observados con especial proli8idad. &sta %alla se debe con seguridad, m7s bien, a las costumbres de las cl'nicas psi,ui7tricas ,ue a la %alta de oportunidades. Dinalmente, tampoco se puede decir ,ue la lucide/ mental de los pseudopacientes no %ue reconocida por,ue @stos no se comportaban de manera anormal. Si bien todos estaban sometidos claramente a una cierta tensi5n, sus visitas diarias no pudieron descubrir consecuencias ser'as en su conducta y tampoco los dem7s pacientes las advirtieron. Fo era raro ,ue los otros pacientes,:descubrieran: la normalidad de los pseudopacientes. Durante los tres primeras internamientos, en los ,ue se reali/aba a?n un estricto control, #5 de un total de 11" pacientes mani%estaron en el servicio de admisi5n esta sospecha. $lgunos de ellos en %orma vehemente9 :No ests loco. Eres un periodista o un profesor <relacion7ndolo con las continuas anotaciones=. Ests inspeccionando el hospital.: 2ientras ,ue la mayor'a de los pacientes se tran,uili/5 por las insistentes aseveraciones de los pseudopacientes, en el sentido de ,ue hab'an estado en%ermos antes de llegar all', pero ,ue ahora ya estaban bien, algunos siguieron creyendo durante toda

la permanencia en la instituci5n, ,ue los pseudopacientes estaban mentalmente sanos11. &l hecho de ,ue los pacientes reconocieran %recuentemente su estado de normalidad pero no as' el personal, da pie para importantes interrogantes. &l hecho de ,ue la normalidad de los pseudopacientes no %uera descubierta por los m@dicos durante su permanencia en el hospital puede deberse a ,ue los m@dicos tienen una %uerte inclinaci5n a lo ,ue los t@cnicos en estad'stica llaman error tipo 2 12. &sto signi%ica ,ue los m@dicos se inclinan m7s a considerar en%erma a una persona sana <resultado %also positivo, tipo 2=, ,ue sana a una persona en%erma <resultado %also negativo, tipo 1=. Las causas de esto no son di%'ciles de encontrar9 es mucho m7s peligroso no darse cuenta de la en%ermedad ,ue no darse cuenta de la salud. &s me8or errar del lado de la prudencia, suponiendo en%ermedad aun en los sanos. +ero lo ,ue es v7lido para la medicina no sirve necesariamente tanto en psi,uiatr'a. Las en%ermedades tratadas por la medicina, si bien lamentables, no tienen necesariamente consecuencias %atales. Los diagn5sticos psi,ui7tricos en cambio, conllevan estigmas personales, 8ur'dicos y sociales 1#. De all' ,ue resultaba importante comprobar si la tendencia a diagnosticar en%ermedad mental en los cuerdos pod'a ser revisada. &n un hospital escuela y de investigaci5n, cuyo personal hab'a tenido noticias de estos resultados pero ,ue dudaba de ,ue errores tales pudieran ocurrir en su cl'nica, se organi/5 el siguiente e3perimento9 Se in%orm5 a los colaboradores ,ue en alg?n momento en el curso de los siguientes # meses, uno o varios pseudopacientes intentar'an ser admitidos en el hospital psi,ui7trico. Se solicit5 a cada miembro del cuerpo m@dico ,ue 8u/gara a todos los pacientes ,ue se presentaran en la admisi5n o en el servicio de psi,uiatr'a considerando
11 $at)ra2mente H)e es -osib2e H)e 2os -acientes no se tomen tan en serio 2os ,ia=nFstico y H)e en consec)encia tien,an a consi,erar norma2es a m)chas -ersonas, a8n aH)e22as c)ya con,)cta es e+i,entemente im-roce,ente. Si bien no tenemos -r)ebas cont)n,entes ,e e22o, tenemos 2a im-resiFn c2ara ,e H)e no era este e2 caso. Bn m)chos casos 2os -acientes no sF2o nos e2i=ieron como b2anco ,e s) atenciFn, sino H)e em-eDaron a co-iar n)estra con,)cta y n)estra 7orma ,e hab2ar. 12 T.J. Sche77, Bein= &enta22y E22? A Socio2o=ica2 Theory (A2,ine, 0hica=o, 19!!). 1" J. 0)mmin= an, B. 0)mmin=, 0omm)nity &ent. .ea2th 1,1"3 (19!3); A. 1arina an, %. ;in=, J. Abnorm. Psycho2. 7 , 47 (19!3); .. B. 1reeman an, . <.Simmons, The &enta2 Patient 0omes .ome (4i2ey, $e* @ork, 19!"); 4. J. Johannsen, &ent. .y=iene 3",21# (19!9); A. S. 'insky, Soc. Psychiat. !, 1!! (197 ).

la posibilidad de ,ue %ueran pseudopacientes. Se utili/5 una escala de die/ puntos. Los puntos uno y dos de la escala signi%icaban ,ue un en%ermo era, muy probablemente, un pseudopaciente. Se recibieron 19# dict7menes sobre otros tantos pacientes ,ue %ueron admitidos para tratamiento psi,ui7trico. Se solicit5 el 8uicio de todo el personal ,ue manten'a contacto prolongado o ,ue ten'a importante responsabilidad para con el paciente es decir, asistentes, en%ermeras, psi,uiatras, m@dicos y psic5logos. *1 pacientes %ueron considerados por lo menos por un miembro del personal, como muy probablemente simulados, 2# %ueron considerados por lo menos por un psi,uiatra como sospechosos y 19 lo %ueron por un psi,uiatra y por otro miembro del personal. &n realidad no %ue admitido ning?n pseudopaciente durante ese per'odo, por lo menos ninguno de mi grupo. &l e3perimento es ilustrativo. Demuestra ,ue la tendencia a clasi%icar a personas sanas como dementes es reversible en la medida en ,ue haya cosas importantes en 8uego <en este caso, prestigio y sagacidad diagn5stica=. +ero, 4,u@ se ha de decir sobre a,uellas 19 personas de las ,ue un psi,uiatra y otro miembro del personal sospecharon ,ue estaban :mentalmente sanas:6 4&staban estas personas en realidad :mentalmente sanas: o tend'a el personal a cometer errores de tipo 1, es decir, a eti,uetar a los locos como :mentalmente sanos: para evitar la comisi5n de errores de tipo 26 Fo hay posibilidad de averiguarlo. +ero una cosa es segura9 )ual,uier procedimiento diagn5stico ,ue es susceptible de cometer errores tan graves con tanta %acilidad, no puede ser muy con%iable. Las clasificaciones psicodiagnsticas se pegan 27s all7 de la tendencia a declarar en%ermos a los sanos <una tendencia ,ue e3plica m7s %7cilmente la conducta diagn5stica en el internamiento ,ue despu@s de una observaci5n m7s prolongada=, los dict7menes se basan en el papel preponderante de la clasi%icaci5n en la %ormulaci5n de los diagn5sticos psi,ui7tricos. &n cuanto el pseudopaciente ha sido clasi%icado una ve/ de es,ui/o%r@nico, nada puede hacer para librarse de ese estigma. Se distorsiona pro%undamente la opini5n de otros acerca de @l y de su propia conducta. &n un sentido estricto, se ha creado as' una realidad.

Desde cierto punto de vista, estos diagn5sticos apenas si sorprenden, pues desde hace mucho se sabe ,ue las cosas ad,uieren su signi%icado por el conte3to en ,ue se presentan. La psicolog'a gest7ltica postula esto %uertemente y $sch1* demostr5 ,ue e3isten caracter'sticas :centrales: de la personalidad <por e8emplo, :caliente: en oposici5n a :%r'o:= tan poderosas ,ue ti;en decisivamente la signi%icaci5n de otras in%ormaciones, cuando se trata de hacerse una imagen de determinada personalidad 15. :&n%ermo mental:, :es,ui/o%r@nico:, :man'aco!depresivo: y :loco: son, seguramente, algunas de estas caracter'sticas centrales m7s %uertes. 0an pronto como una persona es catalogada como anormal, todas sus otras %ormas de conducta y rasgos caracteriol5gicos se ver7n te;idos por esta clasi%icaci5n. De hecho, la clasi%icaci5n es tan poderosa ,ue muchas de las %ormas de conducta de los pseudopacientes %ueron pasadas por alto o totalmente malinterpretadas, con el %in de ,ue correspondieran a la realidad preparada. $lgunos e8emplos arro8ar7n lu/ sobre lo anterior. $l comien/o de este traba8o hice notar ,ue nada se cambi5 en la anamnesis y en posici5n de los pacientes simulados, salvo el nombre, el empleo y, si caso %uese necesario, la pro%esi5n. +or lo dem7s se o%reci5 una descripci5n %iel de la biogra%'a y de las condiciones de vida. &sas condiciones de vida no eran psic5ticas. 4)omo se las hi/o coincidir con el diagn5stico de una psicosis6 4A se modi%ic5 el diagn5stico para ,ue se adaptara a las condiciones de vida del pseudopaciente, tal como @l las describ'a6 &n lo ,ue pude apreciar, el diagn5stico no %ue in%luido en modo alguno por la vida relativamente normal de los pseudopacientes. 27s bien ocurri5 lo contrario9 la imagen de las condiciones de vida %ue con%ormada de acuerdo con el diagn5stico. (n e8emplo claro de una construcci5n de ese tipo se advierte en el caso de uno de los pseudopacientes, ,uien tuvo durante su in%ancia una relaci5n cercana con su madre, mientras ,ue sus relaciones con el padre eran bastante distantes. Durante su 8uventud y en a;os posteriores, su
14 S. B. Asch, J. Abnorm. Soc. Psycho2. 41, 23# (194!); Socia2 Psycho2o=y (PrenticeK.a22, $e* @ork, 1932). 13 >9ase tambi9n E. $. &ensh an, J. 4ishner, J. Persona2ity 1!, 1## (1947); J. 4ishner, Psycho2. ;e). !7, 9! (19! ); J. S. Br)ner an, ;. Ta=i)ri, in .an,book o7 Socia2 Psycho2o=y, <. 'in,Dey, B,. (A,,isonK4es2ey, 0ambri,=e, &ass., 1934), +o2. 2, --. !"4K!34; J. S. Br)ner, 5. Sha-iro, ;. Ta=i)ri, in Person Perce-tion an, Enter-ersona2 Beha+ior, ;. Ta=i)ri an, '. Petr)22o, B,s. (Stan7or, Lni+. Press, Stan7or,, 0a2i7., 19!#), --. 277K2##.

padre se convirti5 en amigo entra;able y la relaci5n con su madre, en cambio, se en%ri5. Su relaci5n actual con su esposa era, en general, cercana y c7lida. )on e3cepci5n de ocasionales discusiones, los roces eran m'nimos. Los ni;os s5lo eran nalgueados espor7dicamente. Abviamente no hab'a nada particularmente patol5gico en antecedentes personales como @stos. De hecho, a muchos lectores pudo haberles ocurrido algo parecido sin ,ue ello haya tenido consecuencias %unestas. Abs@rvese, empero, c5mo %ueron traducidos tales antecedentes en el conte3to psicopatol5gico. Lo ,ue se transcribe a continuaci5n procede del resumen del caso ,ue %ue redactado despu@s de dar de alta al paciente.
"Este paciente de 39 aos [...] tiene antecedentes de larga historia de una considerable ambivalencia en sus relaciones cercanas desde su niez. La clida relacin con su madre se en ri luego! durante su adolescencia. "na relacin mis bien distante con su padre se describe como crecientemente intensa. #alta estabilidad a ect$ iva. %us intentos por dominar esa irritabilidad rente a la esposa & los hi'os estn marcados por arrebatos de ira & en el caso de los nios! por castigos corporales! %i bien mani iesta tener varios buenos amigos! se siente (ue tambi)n en este sentido sub&acen considerables ambivalencias [...]"

Las caracter'sticas del caso %ueron distorsionadas no intencionalmente por el personal, para llegar a una coincidencia con una di%undida teor'a sobre el desarrollo de una reacci5n es,ui/o%r@nica 1B. &n la relaci5n con los padres, el c5nyuge y los amigos, no se hab'a relatado nada ambivalente. &l grado en el ,ue la ambivalencia pudiera ser in%erida seguramente ,ue no eran m7s %uertes de lo,ue pueda hallarse en cual,uier relaci5n humana. &s verdad ,ue la relaci5n del pseudopaciente con sus padres cambi5 con el tiempo, pero en circunstancias normales esto apenas si ser'a digno de menci5n, hasta
1! 0omo )n eJem-2o ,e )na -ro7ecGa -areci,a H)e se a)toc)m-2e H)e =ira, en este caso, en torno a 2a caracterGstica Mcentra2M ,e 2a inte2i=encia, +9ase ;. ;osentha2 an, '. Jacobson, Py=ma2ion in the 02assroom (.o2t, ;inehart A 4inston, $e* @ork, 19!#).

resultar'a previsible. La signi%icaci5n ,ue se ad8udic5 a sus mani%estaciones <es decir, ambivalencia, inestabilidad a%ectiva= se acu;5 de%initivamente con el diagn5stico de es,ui/o%renia. Si se hubiera sabido ,ue el hombre era :normal:, se les habr'a ad8udicado un signi%icado completamente di%erente. 0odos los pseudopacientes tomaban en p?blico sus e3tensas anotaciones. &n circunstancias ordinarias, esta conducta hubiera provocado preguntas por parte de los observadores. G, esto es lo ,ue ocurri5 entre los pacientes. )omo se ten'a la absoluta seguridad de ,ue las anotaciones despertar'an sospechas, se hab'an tomado precauciones so%isticadas para sacarlas diariamente del servicio psi,ui7trico. Las precauciones resultaron super%luas. Lo m7s cercano a una pregunta por parte del personal %ue lo siguiente9 un pseudopaciente pregunt5 a su m@dico ,u@ medicamento se le administraba y tom5 nota de la respuesta. :No necesita anotarlo:, se le e3plic5 amablemente. :Si no puede recordarlo simplemente vuelva a preguntarme.: Si los pseudopacientes no eran interrogados acerca de sus constantes anotaciones, 4c5mo se interpretaba esa actitud6 Los in%ormes de las en%ermeras sobre tres pacientes indican ,ue se lo evaluaba como parte de la conducta patol5gica. :&l paciente est7 ocupado con su costumbre habitual de escribir:, dice uno de los in%ormes diarios de la en%ermera sobre uno de los pseudopacientes, ,uien nunca %ue interrogado acerca de lo ,ue escrib'a. Dado ,ue el paciente se encuentra internado en el hospital, tiene ,ue estar ps',uicamente trastornado. G como est7 trastornado, el escribir constantemente debe ser una mani%estaci5n de la patolog'a, ,ui/7 una %orma de conducta compulsiva ,ue muchas veces est7 relacionada con la es,ui/o%renia. (na caracter'stica t7cita de los diagn5sticos psi,ui7tricos es ,ue buscan la %uente de la con%usi5n mental dentro del individuo y s5lo rara ve/ en la multiplicidad de los est'mulos ,ue lo rodean. De all' ,ue las %ormas de conducta, provocadas por el entorno, sean ad8udicadas por lo general err5neamente a la en%ermedad del paciente. Halga este e8emplo9 una amable en%ermera se cru/a con uno de los pseudopacientes mientras @ste recorre reiteradamente los largos pasillos del hospital9 : !Nervioso se"or #$:, le pregunt5. :No a%urrido:, di8o @l.

Las anotaciones de los pseudopacientes est7n llenas de descripciones de conductas de los en%ermos ,ue eran malinterpretadas por el personal sin mala intenci5n. $ menudo, un paciente :pierde los estribos: por un miembro del personal, por e8emplo. &n esos casos, una en%ermera nueva ni si,uiera suele preguntar, si,uiera super%icialmente, por la causa e3trema de la conducta del paciente. Supone m7s bien ,ue el arrebato es propio de la en%ermedad y no ,ue %ue provocado por la interacci5n con otro empleado. &n ocasiones, el personal supone ,ue la %amilia del paciente <en especial si ha recibido visitas recientemente= u otros pacientes son los causantes del estallido. +ero nunca ocurre ,ue los empleados piensen ,ue alguien de entre ellos o ,ue la estructura del hospital tuvieran algo ,ue ver con la conducta de uno de los pacientes. (no de los psi,uiatras se;al5 a un grupo de pacientes ,ue media hora antes de la comida se sentaban delante de la ca%eter'a. &3plic5 a un grupo de m@dicos 85venes ,ue tal conducta era caracter'stica de la %i8aci5n oral del s'ndrome. Fo se le ocurri5 ,ue en un hospital psi,ui7trico hay poco ,ue sea digno de ser esperado, e3cepto la comida. (na clasi%icaci5n psi,ui7trica crea una realidad propia y con ello, sus propios e%ectos. 0an pronto como se ha producido la impresi5n de ,ue el paciente es es,ui/o%r@nico, la e3pectativa es ,ue siga siendo es,ui/o%r@nico. )uando ha transcurrido su%iciente tiempo sin ,ue haya hecho algo e3travagante, se cree ,ue est7 en remisi5n y ,ue puede ser dado de alta. +ero la clasi%icaci5n lo persigue m7s all7 de los muros de la cl'nica, con la e3pectativa t7cita de ,ue volver7 a conducirse como es,ui/o%r@nico. 0al clasi%icaci5n en boca de pro%esionales de la psi,uiatr'a in%luye tanto en el paciente como en sus %amiliares y amigos y no es e3tra;o ,ue el diagn5stico act?e sobre todos ellos como una pro%ec'a ,ue se autocumple. Dinalmente, el paciente mismo acepta el diagn5stico, con todas las implicaciones y e3pectativas adicionales y se comporta correspondientemente17. $l hacerlo, tambi@n @l se ha adaptado a esta construcci5n de una :realidad: interpersonal. Las conclusiones %inales son muy simples. Del mismo modo en ,ue Iigler y +hillips demostraron ,ue los s'ntomas de pacientes a?n a ,uienes se dio diagn5sticos di%erentes coincid'an en gran medida 1", tambi@n
17 T.J. Sche77, Bein= &enta22y E22? A Socio2o=ica2 Theory (A2,ine, 0hica=o, 19!!). 1# B. :i=2er an, '. Phi22i-s, J. Abnorm. Soc. Psycho2. !", !9 (19!1). >ea tambi9n ;. %. 1re),enber= an, J. P. ;obertson, A.&.A. Arch. $e)ro2. Psychiatr. 7!, 14 (193!).

las conductas de los en%ermos mentales y las personas normales se con%unden notablemente. La persona sana no es :sana: constantemente. Somos presa de la ira :sin causa ra/onable:. &n ocasiones estamos deprimidos o angustiados, tambi@n sin causa real y ,ui/7 no nos llevamos bien con algunas personas, sin saber decir tampoco con e3actitud la ra/5n. De la misma manera, los en%ermos mentales no est7n constantemente locos. Los pseudopacientes tuvieron e%ectivamente la impresi5n, al convivir con ellos, de ,ue eran normales por largos per'odos y ,ue la conducta e3travagante en ,ue se basaba su diagn5stico s5lo representa una pe,ue;a parte de su conducta total. $s' como no es ra/onable ,ue a ra'/ de una depresi5n ocasional seamos clasi%icados como permanentemente depresivos, se necesitar7n me8ores pruebas ,ue las utili/adas en la actualidad para clasi%icar a todos los pacientes como en%ermos mentales o es,ui/o%r@nicos sobre la base de %ormas de conducta o percepciones e3travagantes. Seg?n ya lo di8era 2ischel 19, resulta m7s ?til limitar nuestro debate a :%ormas de conducta:, a los est'mulos ,ue las provocan y a los s'ntomas concomitantes. Fo resulta claro por ,u@ se crean evaluaciones e3tremas de la personalidad, tales como :loco: o :en%ermo mental:. )uando los or'genes y los est'mulos ,ue desencadenan una conducta no son claros o son desconocidos, o cuando la conducta nos parece imposible de in%luir, es comprensible ,ue sean ad8udicadas a la persona en cuesti5n. )uando, en cambio, los or'genes y los desencadenantes son conocidos y e3plicables, la discusi5n se limita a la conducta misma. Go puedo, por e8emplo, tener alucinaciones por,ue estoy durmiendo o por,ue he tomado un medicamento determinado. &n estos casos se las denomina :alucinaciones inducidas por el sue;o: o :enso;aciones:, o bien alucinaciones inducidas por el %7rmaco. Si en cambio, los est'mulos para mis alucinaciones son desconocidos, se habla de locura o de es,ui/o%renia, como si esta interpretaci5n %uera tan clara como la otra. La vivencia de la hospitalizacin psiquitrica La e3presi5n :en%ermedad mental: es relativamente nueva. Due acu;ada por personas de sentimientos humanitarios ,ue deseaban me8orar urgentemente la posici5n de los seres trastornados ps',uicamente <y la compasi5n ,ue les hac'a sentir la opini5n p?blica= y no deseaban verlos ya
19 4. &ische2, Persona2ity an, Assessment (4i2ey, $e* @ork, 19!#).

considerados como :bru8as: y :locos:, sino e,uiparados a los ,ue padecen en%ermedades %'sicas. +or lo menos en parte, tuvieron @3ito, por,ue la terapia de los en%ermos mentales se ha me8orado considerablemente en el curso de los ?ltimos a;os. +ero si bien la terapia ha progresado, resulta dudoso ,ue la gente considere en un pie de igualdad a los en%ermos mentales y a los ,ue padecen en%ermedades %'sicas. La %ractura de una pierna es recuperable, pero la en%ermedad mental dura presuntamente toda la vida 2 . (na pierna %racturada no amena/a al observador... 4y un es,ui/o%r@nico enlo,uecido6 &3isten muchas pruebas de ,ue la actitud %rente a los en%ermas mentales est7 caracteri/ada por el temor, la hostilidad, la descon%ian/a y el horror 21. Los en%ermos mentales son los parias de la sociedad. &l hecho de ,ue estos sentimientos se encuentren en la generalidad de la poblaci5n ,ui/7 no sea sorprendente, aun,ue causa consternaci5n. +ero el hecho de ,ue tambi@n los pro%esionales, asistentes, en%ermeras, m@dicos, psic5logos y traba8adores sociales, ,uienes tienen trato con en%ermos mentales y les administran las terapias, sean presa de los mismos sentimientos resulta sustancialmente m7s in,uietante, en primer lugar, por,ue tales actitudes causan da;o y en segundo, por,ue no son intencionales. La mayor'a de los pro%esionales ,ue act?an en psi,uiatr'a podr'an decir ,ue sienten compasi5n por los en%ermos mentales, ,ue no los recha/an ni sienten hostilidad hacia ellos. 27s probable es, en cambio, ,ue su relaci5n con los pacientes est@ caracteri/ada por una sutil ambivalencia, de modo ,ue esos sentimientos s5lo representan una parte de toda su actitud. 0ambi@n e3isten actitudes negativas y son %7ciles de descubrir. Fo deber'an sorprendemos. Son el resultado natural del sello ,ue llevan los pacientes y del entorno en ,ue los encontramos. Abs@rvese la estructura del t'pico hospital psi,ui7trico. &l personal y los pacientes est7n estrictamente separados. &l personal dispone de su propia 7rea, incluido comedores, ba;os y salas de reuni5n. Las 7reas de traba8o provistas de vidrios en las ,ue permanece el personal <bauti/adas por los pseudopacientes como :la &aula:=, dominan las 7reas de permanencia diurna
2 B2 eJem-2o m6s reciente y ,esa7ort)na,o ,e este -rinci-io es 2a ,e2 sena,or Thomas Ba=2eton. 21 T. ;. Sarbin an, J. 0. &anc)so, J. 02in. 0ons)2t. Psycho2. "3, 139 (197 ); T. ;. Sorbin, ibi, " 1 , 4 4 7 (19!7); J. 0. $)nna22y, Jr., Po-)2ar 0once-tions o7 &enta2 .ea2th (.o2t, ;inehart A 4inston, $e* @ork, 19!1).

de los pacientes. Los pro%esionales salen de all', en primer lugar, para cumplir tareas tales como reparto de medicamentos, dirigir una terapia individual o de grupo, ilustrar o censurar a un paciente. +or lo dem7s, el personal permanece 8unto, casi como si la en%ermedad de sus protegidos %uera contagiosa. La separaci5n entre pacientes y personal suele ir tan le8os ,ue en cuatro cl'nicas p?blicas, en las ,ue se intent5 medir en ,u@ grado se me/claban ambas partes, :el tiempo pasado %uera de la 8aula de personal: debi5 servir como medida de traba8o. Si bien no todo el tiempo pasado %uera de la 8aula estaba dedicado al trato con los pacientes <por e8emplo, los asistentes aparec'an ocasionalmente en la sala diurna para echar una mirada=, @ste %ue el ?nico camino para obtener datos con%iables para la medici5n del tiempo. Los asistentes pasaban un promedio de 11.#J de su tiempo <entre #J y 52J= %uera de la 8aula. &sta ci%ra comprende no s5lo el tiempo dedicado al trato con los pacientes, sino tambi@n a,u@l dedicado a traba8os de roper'a, supervisi5n de pacientes mientras se a%eitan, la direcci5n de la limpie/a de las instalaciones y el env'o de pacientes hac'a sus actividades %uera del servicio. &ra bastante raro encontrar un asistente ,ue pasara su tiempo conversando con los pacientes o 8ugando con ellos. Fo se pudo determinar en porcenta8e cu7nto tiempo pasan las en%ermeras con sus pacientes, dado ,ue sus permanencias %uera de la 8aula eran muy breves. &n lugar de eso, contamos cu7ntas veces aparec'an %uera de su reducto. Las en%ermeras diurnas sal'an un promedio de 11.5 veces por turno, incluida la ve/ ,ue abandonaban el servicio de%initivamente <entre * y #9 veces=. Las en%ermeras del ?ltimo turno diurno y del nocturno se presentaban aun menos veces. $parec'an un promedio de 9.* veces por turno <entre cuatro y *1 veces=. Daltan los datos re%erentes a las en%ermeras del ?ltimo turno de la noche, ,uienes toman servicio ordinariamente despu@s de medianoche y se ,uedan hasta las ocho de la ma;ana, dado ,ue los pacientes dorm'an durante la mayor parte de ese tiempo. Los m@dicos, especialmente los psi,uiatras, estaban aun menos tiempo cerca de los pacientes. S5lo se los ve'a rara ve/ en los servicios. Formalmente s5lo se los ve'a cuando llegaban o se retiraban. &l resto del tiempo lo pasaban en sus despachos o en la 8aula. Los m@dicos se presentaban

un promedio de B.7 veces por d'a en el servicio <entre 1 y 17 veces=. Result5 di%icultoso obtener datos e3actos en este caso, ya ,ue el horario de los m@dicos les permite a menudo presentarse o retirarse a di%erentes horas. Ga hemos hablado anteriormente22 de la organi/aci5n 8er7r,uica de las cl'nicas psi,ui7tricas. Sin embargo vale la pena volver a mencionarla, dada la signi%icaci5n oculta de este tipo de organi/aci5n. Kuien posee el mayor poder es ,uien menos tiene ,ue ver con los pacientes, y ,uien menos poder tiene es ,uien m7s se ocupa de ellos. 1abr'a ,ue recordar ,ue una conducta adecuada a los roles se ad,uiere sustancialmente por observaci5n de los dem7s, teniendo los m7s poderosos la in%luencia mayor. &n consecuencia es comprensible ,ue los asistentes no solamente pasen m7s tiempo con los pacientes ,ue todos los otros miembros del personal <lo demanda su posici5n en la 8erar,u'a=, sino ,ue tambi@n pasen la menor cantidad posible de su tiempo con los pacientes, ya ,ue aprenden esto de la conducta de sus superiores. Los asistentes est7n generalmente en la 8aula, pues all' est7n sus modelos, y all' es donde est7 el poder. 2e re%erir@ ahora a otra parte de los estudios reali/ados, ,ue se ocupa de la reacci5n del personal al contacto verbal iniciado por el paciente. Se sabe desde hace mucho ,ue el tiempo ,ue alguien pasa con otro puede servir como indicio de cu7n importante es esa persona para @l. Si busca contacto visual y lo mantiene, puede creerse ,ue atiende las preguntas y las necesidades del otro. Si se detiene para charlar o hasta se pone de pie para hablar con @l se puede concluir ,ue lo toma en serio como persona. &n cuatro cl'nicas los pseudopacientes se dirig'an en la siguiente %orma a un miembro del personal9 :Disculpe por favor se"or 'o doctor o se"ora( # !podra decirme cundo me corresponde visitar el &ardn$ : <o )...!cundo ser* presentado a la reuni+n de m*dicos$: o :...!cundo cree usted ,ue ser* dado de alta$ :=. 2ientras ,ue el contenido de la pregunta variaba seg?n el ob8etivo y las necesidades ,ue <evidentemente= ten'a el pseudopaciente, la %orma ,ue representaba era, en cada caso, un pedido cort@s de importante in%ormaci5n. Se cuidaba de ,ue un determinado miembro del personal %uera abordado una sola ve/ por d'a, para ,ue nadie entrara en sospechas o se irritara. &n el an7lisis de los resultados se debe tener en cuenta ,ue la conducta de los
22 A... Stanton an, &. S. Sch*artD, The &enta2 .os-ita2? A St),y o7 Enstit)tiona2 Partici-ation in Psychiatric E22ness an, Treatment (Basic, $e* @ork, 1934).

pseudopacientes no era ni inusitada ni desagradable. Se pod'a mantener con ellos siempre una conversaci5n ra/onable. Los resultados de estos ensayos se han volcado en el cuadro 1, habi@ndose indicado por separado los datos correspondientes a los m@dicos <en la columna 1= y los de las en%ermeras y asistentes <en la columna 2=. Las di%erencias menores entre las cuatro cl'nicas se perdieron completamente, en vista de la medida en ,ue el personal evit5 consentir el contacto verbal iniciado por los pacientes. La reacci5n m7s %recuente %ue, por le8os, o bien una breve respuesta a la pregunta, arro8ada :al pasar: con la cabe/a desviada hacia otro lado, o ninguna respuesta. &l encuentro se desarrollaba %recuentemente de la siguiente e3tra;a manera9 pseudopaciente9 :Disculpe por favor doctor # !podra decirme cundo podr* visitar el &ardn$: 2@dico9 :-uenos das Dave. !.+mo se encuentra hoy$: <Sigue su camino sin esperar respuesta.= Resulta aleccionador comparar estos resultados con los ,ue se obtuvieron hace poco en la (niversidad de Stan%ord. Las universidades grandes y sobresalientes tienen %ama de ,ue su cuerpo docente est7 tan ocupado ,ue no tiene tiempo para los estudiantes. +ara nuestra comparaci5n, una 8oven se acerc5 a un miembro del cuerpo docente ,ue iba solo y muy resuelto, al parecer a su clase y le %ormul5 las siguientes seis preguntas9
1. :Disculpe, por %avor, 4podr'a indicarme c5mo se va al +abell5n &ncina6: <en la %acultad de 2edicina9 :4L. al centro de investigaciones cl'nicas6:= 2. :4+odr'a indicarme d5nde est7 el $ne3o Dish6: <Fo e3iste tal ane3o en la (niversidad de Stan%ord.= #. :4&nse;a usted a,u'6: *. :4)u7l es el tr7mite de inscripci5n6: <en ese lugar9 :...a la Dacultad de 2edicina= 5. :4&s di%'cil ingresar6: B. :41ay apoyo econ5mico6:

)omo se advierte en el cuadro 1 <columna #=, todas las preguntas %ueron contestadas. Sin importar el apuro ,ue ten'an los interrogados, no solamente todos mantuvieron el contacto visual, sino ,ue se detuvieron para hablar. 2uchos de los interrogados hasta hicieron un rodeo para indicar el camino o para acompa;ar a la interrogadora hasta la o%icina buscada, para averiguar d5nde se encontraba el :$ne3o Dish: o para conocer las posibilidades de ingreso a la universidad. Resultados similares se obtuvieron en el hospital, seg?n se consigna igualmente en el cuadro 1 <columnas *, 5 y B=. 0ambi@n en este caso la 8oven ten'a preparadas seis preguntas. Despu@s de la primera pregunta coment5, empero, a 1" de sus ocasionales interlocutores <columna *=, : estoy %uscando un psi,uiatra: y a otros 15 de ellos <columna 5=, : estoy %uscando a un especialista de medicina interna:. $l dirigirse a otras die/ personas no agreg5 e3plicaci5n alguna <columna B=. &l porcenta8e general de respuestas de cooperaci5n %ue sustancialmente superior en el grupo universitario ,ue para los pseudopacientes internados en las cl'nicas psi,ui7tricas. Sin embargo, dentro de la %acultad de 2edicina se notaron di%erencias. &n cuanto la 8oven insinuaba ,ue andaba en busca de un psi,uiatra, obtuvo menos apoyo ,ue cuando dec'a ,ue buscaba a un m@dico internista.

Impotencia y despersonalizacin &l contacto visual y la comunicaci5n verbal re%le8an el inter@s y el desarrollo de la personalidadC la %alta de ambos signi%ica evitaci5n y despersonali/aci5n. Los resultados ,ue he presentado hasta ahora no corresponden a los numerosos incidentes ,ue se acumularon diariamente en lo re%erente a la destrucci5n de la personalidad y la evitaci5n. +oseo testimonios escritos de pacientes ,ue %ueron castigados por el personal por haberse atrevido a iniciar un contacto verbal. Durante mi e3periencia, por e8emplo, un paciente %ue abo%eteado en presencia de otros en%ermos por haberse acercado a un asistente y decirle :usted me cae %ien:. &n ocasiones el castigo aplicado a los pacientes por una in%racci5n parec'a tan desmesurado, ,ue hasta las interpretaciones m7s radicali/adas de los c7nones psi,ui7tricos no lo hubieran 8usti%icado. Sin embargo, parec'a ocurrir sin suscitar ob8eciones. Los arrebatos de ira eran cosa de todos los d'as. (n paciente ,ue no hab'a o'do el llamado para retirar medicamentos era puesto de vuelta y media. &l asistente de la ma;ana gustaba despertar a los pacientes con las palabras9 :/0amos h1d1p1 fuera de las camas2: Fi los relatos ni los hechos :desnudos: pueden transmitir el avasallante sentimiento de impotencia ,ue embarga a una persona constantemente e3puesta a la destrucci5n de su personalidad en un hospital psi,ui7trico. $penas si importa de ,u@ hospital psi,ui7trico se trata. Las instituciones p?blicas de renombre y las elegantes cl'nicas privadas eran, en este sentido, me8ores ,ue las m7s antiguas y modestas situadas en el campo. Fo obstante es necesario decir, ,ue las caracter'sticas ,ue eran comunes a todas las cl'nicas psi,ui7tricas invalidan de le8os las aparentes di%erencias. La impotencia aparece en todas partes. )omo consecuencia de su obligaci5n psi,ui7trica, el paciente es desprovisto de muchos de sus derechos legales y, en base a su clasi%icaci5n psi,ui7trica, pierde credibilidad 2#. Su libertad de movimiento se limita. Fo puede establecer relaci5n con el personal, s5lo puede responder si @ste se acerca. +r7cticamente no e3isten es%eras privadas. Las habitaciones y los ob8etos propiedad de los pacientes pueden ser visitadas o revisados por cual,uier miembro del personal y por
2" 5.B. 4eI2er an, S. B. Sco+i22e, AriD. 'a* ;e+. 1", 1 (1971).

cual,uier motivo. Los detalles de su vida anterior y sus angustias son accesibles a todo empleado ,ue ,uiera leer su historia cl'nica, sin tomar en cuenta si el lector tiene ,ue ver terap@uticamente con el paciente <a veces incluso lo hace cual,uier :se;orita de gris: y la :ayudante voluntaria con :rayitas de caramelo:=. Su higiene personal y hasta su %unci5n intestinal es vigilada en ocasiones por lo ,ue los ba;os no suelen tener puertas. +or momentos, la despersonali/aci5n ad,uir'a ribetes tales ,ue los pseudopacientes ten'an la sensaci5n de ser invisibles o por lo menos indignos de ser tomados en cuenta. Despu@s de la admisi5n %ui sometido, al igual ,ue los otros pseudopacientes, a una primera revisi5n %'sica en un recinto semip?blico. Atros miembros del personal se dedicaban a sus asuntos como si no e3isti@ramos. &n el servicio, los asistentes somet'an a los pacientes a insultos y en ocasiones a severos malos tratos corporales, a la vista de otros pacientes. $lgunos de los ,ue observaban <los pseudopacientes= anotaban todo. Los malos tratos, sin embargo, cesaban inmediatamente cuando llegaba otro miembro del personal. Los empleados de las cl'nicas son testigos de con%iables, los pacientes no. &n presencia de todo el grupo de un servicio psi,ui7trico de hombres, una en%ermera se desabroch5 el uni%orme para reacomodar su corpi;o. Fo se ten'a la sensaci5n de ,ue deseara ser una seductora. &ra m7s bien como si no advirtiera nuestra presencia. 0ambi@n sucedi5 ,ue un grupo de empleados de la cl'nica iniciaran una agitada discusi5n sobre un paciente, en presencia de @ste, como si el ob8eto de su discusi5n no estuviera all'. Respecto de los medicamentos ,ue se administran a los pacientes veamos un e8emplo clar'simo de despersonali/aci5n y de invisibilidad. Los pseudopacientes recibieron un total de casi 2,1 tabletas, incluso &lavil, Stela/ine, )ompa/ine y 0hora/ine, para nombrar s5lo algunas. &l hecho de ,ue se administre tal variedad de medicamentos a pacientes ,ue presentan los mismos s'ntomas, ya de por s' es digno de menci5n. Solamente %ueron tragados dos comprimidos, los dem7s los ocult7bamos en los bolsillos o los arro87bamos al inodoro. &sto no s5lo lo hac'an los pseudopacientes. Fo poseo

datos e3actos de cu7ntos pacientes recha/aban su medicaci5n. Los pseudopacientes encontraban %recuentemente medicamentos de otros pacientes en el inodoro cuando arro8aban los de ellos. 2ientras los pacientes se mostraban cooperadores, su conducta, como la de los pseudopacientes, tanto en esta cuesti5n como en otras %undamentales, pasaba sin ser ob8etada. Los pseudopacientes reaccionaban intensamente a esta p@rdida de personalidad. Si bien hab'an llegado a la cl'nica como observadores part'cipes y estaban completamente conscientes de ,ue :no %ormaban parte:, se sintieron presos igualmente en el proceso de despersonali/aci5n y luchaban contra @l. $lgunos e8emplos9 (n estudiante de psicolog'a pidi5 a su esposa ,ue le llevara sus libros de te3to a la cl'nica, para poder :ponerse al d'a en sus estudios: y esto a pesar de las so%isticadas medidas de seguridad con las ,ue deseaba ocultar sus cone3iones pro%esionales. &l mismo estudiante, ,ue hab'a estado ensayando durante un tiempo relativamente largo para ser admitido en la cl'nica y ,ue hab'a puesto grandes e3pectativas en esta e3periencia, :record5: ,ue durante el %in de semana se reali/ar'an unas carreras m7s o menos aburridas ,ue hab'a deseado presenciar y se empe;5 en ser dado de alta antes de esa %echa. Atro pseudopaciente intent5 iniciar un romance con una en%ermera. &nseguida e3plic5 al personal de la cl'nica ,ue estaba haciendo los tr7mites para ingresar en la %acultad de +sicolog'a y ,ue con%iaba en ser admitido pues uno de los pro%esores lo visitaba diariamente. La misma persona inici5 una psicoterapia con otros pacientes, todo con el ?nico %in de ser persona en una realidad impersonal. La fuente de la despersonalizacin 4)u7les son las causas de la despersonali/aci5n6 Ga he mencionado dos. &n primer lugar es la actitud ,ue tenemos todos, incluidos los terapeutas y asistentes, %rente a los en%ermos mentales, una actitud ,ue est7 caracteri/ada por una parte por el temor, la descon%ian/a y las e3pectativas horribles y por otra por prop5sitos bienintencionados. Fuestra ambivalencia lleva, en este caso como en otros, a la proscripci5n. &n segundo lugar y no completamente independiente de lo anterior, la estructura 8er7r,uica del hospital psi,ui7trico contribuye a la despersonali/aci5n. Los ,ue est7n en lo alto de la 8erar,u'a son los ,ue menos

tienen ,ue ver con los pacientes y su conducta in%luye la de los dem7s colaboradores. &l contacto promedio entre paciente y psi,uiatras, psic5logos, residentes y m@dicos en general, es de #.9 a 25.1 minutos por d'a. &l promedio diario es por lo tanto de B." minutos <comprobado en seis pseudopacientes durante 129 d'as de internamiento=. Dentro de este tiempo promedio est7 comprendido el tiempo de la entrevista de admisi5n, las rondas en presencia de un miembro e3perimentado del personal m@dico, las sesiones de terapia individuales o de grupo, las reuniones en las ,ue se presentan los casos, as' como la conversaci5n en el momento de darse de alta. &s obvio ,ue los pacientes no pasan mucho tiempo en contacto personal con los m@dicosC y los m@dicos sirven de modelo para las en%ermeras y asistentes. Seguramente e3isten aun otras causas. Las instituciones psi,ui7tricas se encuentran actualmente en un grave aprieto %inanciero. &n todas partes %alta personal y el tiempo del personal es muy caro. $lgo tiene ,ue resentirse y ese algo es el contacto con los pacientes. Fo obstante ello, si bien los aprietos econ5micos e3isten, es posible ,ue se los sobrestime. 0engo la impresi5n de ,ue el personal ,ue traba8a en psi,uiatr'a, ,ue provoca la despersonali/aci5n de los pacientes, es m7s %uerte ,ue las presiones %iscales y creo ,ue un aumento del plantel de personal no me8orar'a, en este sentido, la atenci5n de los pacientes en la misma proporci5n. &l n?mero de las conversaciones entre el personal y la enorme cantidad de documentaci5n ,ue se lleva con respecto de cada paciente, por e8emplo, no se limitar'an tan dr7sticamente como el contacto directo con los pacientes. &3isten prioridades, aun cuando los tiempos sean di%'ciles y el contacto con los pacientes no posea una prioridad especial en el hospital psi,ui7trico tradicional9 de ello no tienen la culpa los problemas econ5micos. Resulta m7s probable ,ue el motivo sea la despersonali/aci5n y la proscripci5n. 0ambi@n el hecho de ,ue se use gran cantidad de psicotr5picos conduce t7citamente a la despersonali/aci5n. De esta manera, el personal se convence de ,ue se est7 reali/ando un tratamiento y de ,ue no es necesaria una mayor comunicaci5n con el paciente. +ero hasta en este punto debe interpretarse con prudencia el papel de los %7rmacos psicotr5picos. Si los pacientes en lugar de ser seres inermes %ueran poderosos, si %ueran vistos m7s como individuos interesantes ,ue como casos cl'nicos, si poseyeran una posici5n en la sociedad en lugar de ser considerados parias por sus pares, si sus angustias captaran total y globalmente nuestra simpat'a y nuestros intereses, 4no buscar'amos tener

contacto con ellos, a?n teniendo medicamentos a disposici5n, por,ue lo har'amos con gusto6 Las consecuencias de la estigmatizacin y la despersonalizacin 0oda ve/ ,ue la relaci5n entre lo ,ue sabemos y lo ,ue debemos saber se acerca a cero, nos inclinamos a inventar :conocimiento: y a asumir ,ue sabemos m7s de lo ,ue en realidad sabemos. +arecer'a ,ue no podemos aceptar ,ue simplemente no sabemos algo. La necesidad de establecer diagn5sticos y curar problemas emocionales y de conducta es enorme. +ero en lugar de admitir ,ue s5lo estamos empe/ando a comprenderlos, seguimos estigmati/ando a los pacientes con el sello de :es,ui/o%r@nico:, :man'aco! depresivo: y :demente:, como si hubi@ramos encerrado en estas palabras la esencia de la ra/5n. &n realidad sabemos desde hace mucho tiempo ,ue, a menudo, los diagn5sticos no son ni adecuados ni con%iables. $ pesar de todo, seguimos sirvi@ndonos de ellos. Sabemos ahora ,ue no podemos distinguir la en%ermedad mental de la salud. &s deprimente pensar de ,u@ manera se usar7 esta in%ormaci5n. Fo solamente es deprimente sino alarmante. (no se pregunta, 4cu7ntas personas de las ,ue se encuentran internadas en nuestros institutos psi,ui7tricos est7n mentalmente sanas y no se las ha reconocido como tales6 4$ cu7ntas de ellas se las priv5 de sus derechos civiles, de su derecho al voto, de su derecho a conducir veh'culos y del derecho a mane8ar por s' mismas sus asuntos patrimoniales6 4)u7ntas de ellas simularon ser en%ermos mentales para evitar las sanciones penales correspondientes a su conducta6, y a la inversa, 4cu7ntas de ellas %ueron catalogadas err5neamente como en%ermos mentales y pre%erir'an en%rentar un tribunal en lugar de vivir para siempre en una cl'nica psi,ui7trica6 4)u7ntas %ueron estigmati/ados por diagn5sticos bienintencionados, pero e,uivocados6 &n lo ,ue respecta a este ?ltimo punto, habr'a ,ue recordar nuevamente ,ue un :error de tipo 2: en un diagn5stico psi,ui7trico, no tiene las mismas consecuencias ,ue en un diagn5stico cl'nico. &l diagn5stico de un carcinoma es, en caso de ser err5neo, motivo de alegr'a. +ero los diagn5sticos psi,ui7tricos rara ve/ se revisan por ser err5neos. &l estigma persiste como signo de la de%iciencia perdurable.

G %inalmente, 4cu7ntos pacientes podr'an ser :normales: %uera de la instituci5n psi,ui7trica, pero parecen dementes dentro de ella, no por,ue en ellos anide la locura, como ,uerr'amos ,ue %uera, sino por,ue reaccionan a un entorno grotesco, un medio ,ue posiblemente s5lo e3ista en instituciones destinadas a personas privadas de todo privilegio6 Mo%%man 2* denomina :envilecimiento: al proceso de adaptaci5n en tales instituciones, una e3presi5n apropiada ,ue incluye el proceso de despersonali/aci5n ,ue he descrito a,u'. Si bien no se puede asegurar ,ue las reacciones de los pacientes simulados a estos hechos sean t'picas para todos los internados <hay ,ue considerar ,ue todos ellos no eran pacientes aut@nticos=, es di%'cil de creer ,ue estos procesos de adaptaci5n a una instituci5n psi,ui7trica suministren %ormas de conducta y de reacci5n ?tiles para la vida en el :mundo real:.

24 B. <o77man, Asy2)ms (5o)b2e,ay, <ar,en 0ity, $.@., 19!1).

RESUMEN Y CONCLUSIONES &s evidente ,ue en las cl'nicas psi,ui7tricas no es posible distinguir las personas cuerdas de los en%ermos mentales, la propia instituci5n crea una realidad especial, en la cual el signi%icado de las %ormas de conducta muchas veces es malinterpretado. La consecuencia para los pacientes ,ue permanecen en tal medio, es decir, el de la impotencia, la despersonali/aci5n, el aislamiento, la humillaci5n y la desvalori/aci5n, indudablemente no pueden %avorecer la terapia. Sigo a?n ahora sin entender lo su%iciente del asunto como para proponer soluciones. +ero hay dos cosas ,ue son alentadoras. La primera es el hecho de ,ue se est7n creando cada ve/ mayor n?mero de instituciones psi,ui7tricas comunales, centros de intervenci5n durante una crisis, escuelas de autorreali/aci5n y centros de terapia para problemas de conducta. Si bien estas ?ltimas tienen bastante ,ue luchar con sus propios problemas, evidentemente tienden a evitar clasi%icaciones psi,ui7tricas, a concentrarse en problemas y %ormas de conducta espec'%icos y de8an al individuo en un medio relativamente ino%ensivo. )on toda seguridad nuestra actitud %rente a estos desdichados se distorsionar7 tanto menos cuanto m7s de8emos de mandarlos al manicomio. <&l riesgo de una actitud distorsionada me parece siempre presente, dado ,ue somos sustancialmente m7s sensibles a la conducta y a las %ormas de e3presi5n de una persona ,ue a los sutiles est'mulos ,ue se relacionan con ellas y ,ue a menudo las %avorecen. $,u' se trata de un problema de magnitudes. G la magnitud de la distorsi5n es, como he demostrado, muy grande en situaciones e3tremas, como lo es la permanencia en un hospital psi,ui7trico.= &l segundo hecho ,ue podr'a ser prometedor se re%iere a la necesidad de a%inar la sensibilidad de a,uellos ,ue traba8an o investigan en el 7rea de la psi,uiatr'a %rente a la posici5n de un c'rculo vicioso 25. $ algunos ,ue investigan o act?an pr7cticamente podr'a bastar la lectura de material sobre este asunto. +ara otros ser'a de inestimable valor vivir personalmente el
23 M0atchK22 PositionM, en e2 ori=ina2. P)e,e si=ni7icar )n crculo vicioso o )n dilema sin salida. Tambi9n se ha tra,)ci,o como Trampa 22 y ,e7ine a aH)e22a sit)aciFn en 2a H)e )na -ersona se +e a7ecta,a -or )na re=2a en 2a H)e c)a2H)ier a2ternati+a H)e e2iJa 2e acaba -erJ),ican,o. B2 t9rmino (0atchK22) -roce,e ,e 2a no+e2a ,e Jose-h .e22er ,e2 mismo tGt)2o, -)b2ica,a en 19!1, en 2a H)e se narra 2a historia ,e )n -i2oto esta,o)ni,ense en 2a Se=)n,a <)erra &)n,ia2 H)e trata ,e e+itar entrar en combate haci9n,ose -asar -or 2oco.

shoc. de una permanencia en una cl'nica de en%ermos mentales. De cual,uier manera, seguir investigando la psicolog'a social de tales instituciones totalitarias servir7 tanto para %acilitar el tratamiento como para pro%undi/ar el conocimiento. Del mismo modo ,ue los dem7s pseudopacientes, tambi@n yo reaccion@ en %orma decididamente negativa al medio psi,ui7trico. Fo nos atrevemos a describir las vivencias sub8etivas de los pacientes aut@nticos. +ueden haber sido di%erentes de las nuestras, sobre todo por la duraci5n de la permanencia y el necesario proceso de adaptaci5n al medio. +ero podemos y ,ueremos hablar sobre las caracter'sticas relativamente ob8etivas de la terapia en la cl'nica. Ser'a un error, y podr'a decirse ,ue un error muy lamentable, suponer ,ue lo ,ue nos ocurri5 sucedi5 por maldad o estupide/ del personal. 2uy por el contrario, estamos convencidos de ,ue se trataba de personas ,ue se interesaban realmente, ,ue estaban comprometidas y ,ue eran e3traordinariamente inteligentes. La causa de ,ue %racasaran, y en ocasiones lo hicieron de manera penosa, debe ad8udicarse m7s bien a la realidad en la ,ue tambi@n ellos se encontraban y no a una %alta de sensibilidad personal. Sus representaciones y %ormas de conducta son determinadas m7s por la situaci5n ,ue por un car7cter malvado. &n un medio bienintencionado, en un medio ,ue estuviera menos adherido a un diagn5stico global, sus %ormas de conducta, as' como sus evaluaciones hubieran podido resultar probablemente m7s benignas y e%ectivas.

Departamento de Psicologa Universidad de Stanford Stanford, California 94305