Pathologie de l’appareil locomoteur
A 79
Genou douloureux
Orientation diagnostique
PR Frédéric LIOTÉ
Fédération de rhumatologie (centre Viggo-Petersen), hôpital Lariboisière, 75475 Paris Cedex 10 et université Paris VII (UFR Saint-Louis, Lariboisière).
Points Forts à comprendre
• Les articulations du genou sont l’articulation
fémoro-tibiale (interne et externe) et l’articulation
fémoro-patellaire (voir : Pour approfondir 1).
• L’articulation fémoro-tibiale comporte
2 condyles fémoraux articulés avec les glènes
tibiales externe et interne. La congruence
de l’articulation est assurée par des ménisques,
fibrocartilages insérés sur la capsule articulaire.
• L’articulation fémoro-patellaire est constituée
de la face articulaire de la rotule qui s’articule
avec les joues de la trochlée fémorale.
Examen clinique
Interrogatoire
• Il précise la gonalgie et ses caractères : siège anté-
rieur, postérieur, médial ou latéral ; circonstances d’ins-
tallation, mode de début ; rythme mécanique (douleur
augmentée par l’activité et calmée par le repos) ou
inflammatoire (douleur maximale en fin de nuit,
réveillant le malade, avec dérouillage matinal et non
calmée par le repos) ; évolution spontanée ; réponse aux
traitements administrés ; présence d’un gonflement du
genou récidivant ou permanent.
• La gène fonctionnelle est appréciée par la recherche
d’une boiterie et d’une sensation d’instabilité.
L’examen physique se fait sur un patient déshabillé de
façon comparative.
Inspection
Elle évalue l’existence de troubles statiques ou de
déformations.
• Lorsque le patient est debout, on peut observer une
déformation de face en genu varum ou en genu valgum,
de profil en genu flexum ou en genu recurvatum, et
rechercher une tuméfaction du creux poplité ainsi que
des signes d’insuffisance veineuse. La marche est aussi
évaluée à la recherche d’une boiterie d’esquive ou d’une
instabilité.
• Lorsque le patient est couché, on peut constater une
amyotrophie, une coloration anormale des téguments,
une tuméfaction du genou effaçant les reliefs osseux
normaux, une tuméfaction localisée du type bursite, une
déformation en flexum.
Palpation
Elle évalue la chaleur locale (avec le dos de la main de
façon comparative), recherche un épanchement articu-
laire (recherche d’un choc rotulien, d’un signe du flot),
une bursite prépatellaire ou infrapatellaire, un kyste
poplité, une douleur à la palpation et à la mobilisation de
l’articulation péronéo-tibiale supérieure.
La palpation recherche aussi des points douloureux de
façon méthodique : interlignes articulaires fémoro-tibiaux
coques condyliennes, plateaux tibiaux et insertion des
muscles de la patte d’oie, ligaments et tendons.
Les signes rotuliens sont aussi recherchés par la palpation
des faces inférieures et la mobilisation de la rotule.
L’amplitude articulaire s’évalue dans un seul degré de
liberté : extension 0˚ (ou recurvatum passif physio-
logique de quelques degrés) et flexion de 140˚.
La stabilité s’apprécie de façon antéro-postérieure
associée aux ligaments croisés. La recherche du tiroir
s’effectue le genou semi-fléchi, en plaçant le pied en
position neutre, en rotations externe et interne. Un tiroir
antérieur signe une lésion du ligament croisé antéro-
interne. Un tiroir postérieur signe une atteinte du ligament
croisé postéro-interne.
L’examen doit prendre en compte les signes extra-
articulaires.
À la fin de l’examen clinique, il est possible d’orienter
les hypothèses diagnostiques selon certains cadres
cliniques (voir : Pour approfondir 2) : syndrome rotulien,
syndrome fémoro-tibial, syndrome méniscal, épanchement
plus ou moins inflammatoire, kyste poplité ou autre
tuméfaction péri-articulaire.
Ponction articulaire
La ponction articulaire doit être considérée comme
le prolongement de l’examen clinique. Tout liquide
articulaire suspecté cliniquement doit être prélevé et
examiné. Jeter un liquide synovial sans l’examiner est
une faute de raisonnement.
Le liquide doit être prélevé de façon aseptique sur tubes
secs stériles ou contenant quelques gouttes de citrate de
sodium stérile. Le tube prévu pour la recherche de
microcristaux doit être conservé au mieux à - 20 ˚C pour
réduire le risque d’artefact.
L’analyse du liquide comporte :
• son aspect macroscopique : transparent, trouble,
puriforme ou hémorragique ; un liquide visqueux est
a priori de type plutôt mécanique ;
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50 1453
 GENOU DOULOUREUX
• la numération des éléments cellulaires et la formule
du liquide : prédominance de polynucléaires neutro-
philes, de lymphocytes (tuberculose, autres), de poly-
nucléaires éosinophiles (plus rare) ;
• la recherche de micro-organismes à l’examen direct
(coloration de Gram) et aux cultures ;
• la culture sur milieu de Löwenstein pour les myco-
bactéries, le bacille de Koch en particulier ;
• la recherche de microcristaux en lumière polarisée
compensée et en fond noir, avec des colorations
spéciales (rouge alizarine spécifique du calcium).
Examens complémentaires
Les examens paracliniques sont centrés sur les radio-
graphies conventionnelles et la recherche d’un syndrome
inflammatoire biologique.
Imagerie
• Les premières radiographies standard (non numérisées)
sont toujours comparatives : 2 genoux debout de face
sur une même plaque, les genoux de profil couché. Des
incidences complémentaires peuvent être nécessaires.
• En cas de gonarthrose, 2 genoux de face à 30˚ de
flexion (en position de schuss) mettent en charge la partie
postérieure des condyles fémoraux et une incidence
axiale fémoro-patellaire.
• En cas de syndrome rotulien, on observe les incidences
axiales fémoro-patellaires 30 et 60˚. Certaines gonalgies
présentent des radiographies normales.
• L’arthrographie est nécessaire pour certaines affec-
tions méniscales, synoviales voire ligamentaires. Ses
indications sont réduites avec l’utilisation de l’imagerie
par résonance magnétique nucléaire (IRM).
• L’imagerie par résonance magnétique explore les
parties molles, les ménisques, les ligaments, les
cartilages et l’os sous-chondral. Les séquences utiles
dépendent de l’indication de l’examen.
• La scintigraphie osseuse au technétium est indiquée
pour rapporter à l’os un syndrome douloureux.
• Le scanner est utile pour certaines affections osseuses
et pour préciser les angles de torsions tibiales.
Même en l’absence d’épanchement, une gonalgie chro-
nique peut justifier des explorations supplémentaires,
principalement l’IRM.
Selon le type de gonalgie (mécanique ou inflammatoire),
le caractère du liquide (mécanique, hémorragique ou
inflammatoire), l’IRM du genou doit comporter des
séquences adaptées par le radiologue au problème dia-
gnostique posé.
• L’arthroscopie est un examen invasif, non dénué de
risque (algodystrophie, infection, hématome, etc.) qui
ne doit être réalisé qu’après les examens précédents. Il
est utile au diagnostic en permettant de visualiser les
lésions, en dirigeant les biopsies synoviales et en
permettant certains gestes thérapeutiques.
• La biopsie synoviale, facile à réaliser, est indispensable
en cas de suspicion d’arthrite septique non assurée par
1454 LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50
l’examen du liquide synovial ou de tuberculose articulaire.
Effectuée sous anesthésie locale, elle permet à l’aveugle
de prélever du tissu synovial pour mise en culture et
examen anatomopathologique.
Orientation du diagnostic
Le genou est suspecté quand il est douloureux, en parti-
culier spontanément et à la mobilisation. La présence
d’un épanchement signe l’arthropathie quelle qu’en soit
la cause.
Diagnostic différentiel
1. Douleurs projetées
• La douleur de hanche est une cause rare de gonalgie.
Elle impose d’examiner de principe la hanche devant
toute douleur de genou.
• La névralgie crurale peut se traduire par une douleur
antérieure du genou. La clé du diagnostic est la
recherche des signes neurologiques caractéristiques :
hypoesthésie locale, diminution ou abolition d’un réflexe
rotulien, déficit moteur du quadriceps, signe de Léri.
2. Douleurs de voisinage
Elles concernent :
• les maladies osseuses pures : métastases, lymphomes
osseux, tumeurs primitives, maladie de Paget ;
• les maladies vasculaires, artérite et thromboses
veineuses ;
• les maladies musculaires.
Douleurs de rythme inflammatoire
La présence d’un épanchement articulaire est un élément
sémiologique capital. Seul l’examen du liquide synovial
permet d’affirmer son caractère inflammatoire et donc
de retenir le diagnostic de synovite.
Les causes urgentes et fréquentes sont les arthrites sep-
tiques et les arthrites microcristallines.
1. Arthrite septique
Ce diagnostic est à évoquer de principe devant toute
mono-arthrite et de façon plus générale, devant tout
épanchement. Aucune antibiothérapie ne doit être débutée
avant la ponction articulaire.
Certains signes sont évocateurs : genou chaud, tuméfié,
douloureux aux mouvements ; fièvre, frissons ; contexte
général (diabète sucré connu, polyarthrite rhumatoïde,
corticothérapie générale, immunodépression d’autres
causes) ; porte d’entrée potentielle (infection à distance,
soins dentaires sans prophylaxie, antécédent récent de
ponction, d’infiltration voire d’arthrographie). Une infil-
tration de cortisonique retard peut être suivie d’une réac-
tion à microcristaux dans les heures qui suivent
l’injection mais toute réaction inflammatoire survenant
au-delà de 48 h doit faire suspecter une arthrite septique
et faire vérifier le liquide. Chez le sujet jeune, il faut

évoquer les arthrites d’inoculation du toxicomane à
l’héroïne. Les autres arguments sont l’élévation de la
vitesse de sédimentation globulaire (VS) et de la protéine
C réactive (CRP), l’hyperleucocytose à polynucléaires
neutrophiles, la normalité initiale des radiographies ou
présence de signes d’arthropathie ayant justifié le
geste local.
La ponction articulaire ramène un liquide trouble ou
purulent. L’examen direct et la mise en culture permet-
tent l’identification du germe et la réalisation de l’anti-
biogramme. En cas d’antibiothérapie préalable, il faut
recourir à la biopsie synoviale par voie percutanée ou
arthroscopique.
D’autres prélèvements sont utiles : hémocultures, prélè-
vements des portes d’entrée potentielles.
D’autres localisations septiques doivent être recherchées,
valvulaires en particulier.
2. Arthrite gonococcique
Elle est évoquée dans 2 situations.
• Chez un sujet jeune, homme ou femme, avec une
arthrite aiguë fébrile du genou, on l’évoque en cas de
notion de contage sexuel ou d’infection génitale patente,
de pustules cutanées en regard (syndrome arthro-cutané).
• Chez un sujet moins jeune, éventuellement de retour
de pays exotique, on l’évoque devant le même tableau.
Ces 2 cas doivent faire rechercher le gonocoque dans le
liquide synovial (60 à 70 %), les hémocultures (50 %),
les prélèvements pharyngés et génitaux, les prélèvements
cutanés. Actuellement, en région parisienne ou au retour
de voyage outre-mer, la possibilité d’un gonocoque
résistant à la pénicilline est hautement probable.
3. Arthrite brucellienne
Elle est évoquée devant une arthrite aiguë du genou chez
un sujet venant de pays d’endémie (péninsule
ibérique, Moyen-Orient), ayant consommé des laitages
non pasteurisés. Le diagnostic repose sur les cultures du
liquide synovial et les hémocultures sur milieux spé-
ciaux, les sérodiagnostics. Parfois, il s’agit d’une arthrite
subaiguë dont l’examen histologique de la membrane
synoviale montre la présence de granulomes giganto-
cellulaires sans caséum.
4. Arthrite de Lyme
Elle est évoquée de principe devant toute mono-arthrite
chronique du genou en recherchant un antécédent de
séjour en zone à risque (forêts, bois, etc.), de morsure de
tique avec la précession par un érythème chronique
migrant d’un membre, d’un épisode fébrile d’allure
virale.
Le diagnostic repose sur ce contexte et les sérodiagnos-
tics de Lyme qui sont à confirmer en western blot.
5. Tuberculose articulaire
Encore possible en l’an 2000, elle se traduit par une
mono-arthrite chronique accompagnée d’une amyotrophie
quadricipitale. Un pannus est palpé. Des signes généraux
peuvent être présents au même titre que d’autres signes
Pathologie de l’appareil locomoteur
d’appel vers d’autres organes. La radiographie peut
montrer des signes d’arthrite. Le liquide est inflammatoire
et souvent lymphocytaire. La culture sur milieu de
Löwenstein n’étant que tardivement positive, il convient
de s’assurer d’un diagnostic de présomption par l’examen
du tissu synovial prélevé lors d’une biopsie à l’aiguille
ou par voie arthroscopique.
6. Arthrites microcristallines
Deux diagnostics sont évoqués selon le sexe et surtout
l’âge : la goutte et l’arthrite à cristaux de pyrophosphate
de calcium dihydraté (PPCa). Toutes les arthrites micro-
cristallines aiguës peuvent s’accompagner de fièvre,
voire de frissons. Le syndrome inflammatoire est fréquent
(élévation de la vitesse de sédimentation au-dessus de
100 mm pendant la première heure, de la protéine C
réactive) , voire hyperleucocytose.
Ces diagnostics sont portés en excluant une arthrite
septique par la culture du liquide synovial.
• L’arthrite goutteuse est définie sur les arguments
suivants : homme âgé de plus de 45 ans, voire femme
âgée sous diurétiques aux antécédents personnels ou
familiaux de goutte, de lithiase rénale (radiotransparente) ;
aux antécédents d’accès goutteux même anciens, traités
par colchicine efficacement ; présentant des tophus
(dépôts sous-cutanés d’urates blanchâtres, bosselés,
visibles en certains sites d’élection : pavillon de
l’oreille, tendons, en regard des faces d’extension des
articulations) ; porteur d’une hyperuricémie connue
voire traitée ; dont le liquide articulaire est inflammatoire
parfois très cellulaire (> 50 000 cellules/mm3, voire
100 000 éléments) mais stérile et contenant des micro-
cristaux d’urate de sodium intra- et extracellulaires.
Les radiographies sont habituellement normales aux
genoux à l’exception des tophus goutteux dans la rotule.
L’accès répond rapidement à la colchicine ou aux anti-
inflammatoires non stéroïdiens.
• L’arthrite à cristaux de pyrophosphate de calcium
dihydraté est définie par les arguments suivants : femme
ou homme plus âgé(e) ; antécédent personnel d’accès
similaires au poignet ou au genou, volontiers fébriles,
de dépôts radiologiques calciques connus (chondro-
calcinose articulaire), dont les radiographies montrent
un liseré de calcifications linéaires ou punctiformes des
cartilages fémoraux ou des plateaux tibiaux, des calcifi-
cations triangulaires à base externe des ménisques sur
les clichés de face. Sur le profil, les calcifications des
coques condyliennes sont plus visibles. Les calcifications
des facettes rotuliennes sont visibles sur les incidences
axiales. Le liquide synovial contient un liquide inflam-
matoire riche en cellules principalement des poly-
nucléaires neutrophiles et des microcristaux de
pyrophosphate de calcium à bouts carrés, intra- et extra-
cellulaires. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont
rapidement efficaces.
7. Mono-arthrite rhumatismale
Les difficultés diagnostiques surviennent en cas de mono-
arthrite isolée. La recherche d’épisodes d’arthrites,
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50 1455
 GENOU DOULOUREUX
de leur distribution, de douleurs fessières de rythme
inflammatoire à bascule évoquant des épisodes de
sacro-iliite, la notion de gonflement des orteils « en
saucisse » orientent vers une spondylarthropathie. Il faut
alors rechercher des arguments d’orientation pour une
affection associée : psoriasis cutané personnel ou familial,
antécédent personnel récent de diarrhée, de conjonctivite,
d’uréthrite ou d’infection génitale. La présence de l’anti-
gène HLA B27 oriente le cadre nosologique qui peut
rester limité à la seule mono-arthrite chronique pendant
une période prolongée.
La polyarthrite rhumatoïde débute rarement par une
mono-arthrite du genou à l’inverse de la maladie de
Behçet ou de la maladie périodique.
En l’absence de gonflement, il faut s’attacher à trouver
une lésion osseuse de type tumoral par la radiographie
ou orienter le diagnostic par une scintigraphie osseuse
avec des clichés centrés, voire une imagerie par
résonance magnétique.
Douleurs de rythme mécanique
Selon la topographie de la douleur, son intensité et les
signes associés, les diagnostics suivants sont envisagés.
1. Atteinte fémoro-patellaire
Les signes rotuliens sont présents. Selon l’âge, on
évoque des diagnostics différents.
Chez le sujet jeune, une chondromalacie rotulienne est
éventuellement associée à une dysplasie rotulienne ou
fémorale.
Dans la chondromalacie, les signes rotuliens peuvent
s’accompagner d’épanchement réactionnel. Les radio-
graphies sont souvent normales. L’arthrographie ou
l’IRM ne sont pas nécessaires car l’évolution est
souvent favorable spontanément ou avec une réédu-
cation appropriée.
Dans la dysplasie rotulienne, les sujets peuvent ressentir
outre le syndrome rotulien, une sensation d’instabilité
rotulienne voire de véritables luxations récidivantes de
la rotule. Les incidences axiales montrent divers signes
de dysplasie (rotule plate, défaut de saillie des condyles,
gorge trochléenne insuffisante, déviation externe de la
rotule dont le bord externe déborde le condyle.
Chez le sujet plus âgé, une arthrose fémoro-patellaire
souvent bilatérale est rencontrée. Les radiographies
montrent des signes d’arthrose avec un pincement externe,
une ostéophytose, voire une condensation de la facette
rotulienne.
2. Atteinte méniscale
Elle est à évoquer chez le jeune sportif. La rupture
méniscale se traduit par des douleurs souvent latérales,
associées à des épisodes de blocage à répétition,
d’hydarthrose. Il est indispensable de vérifier le caractère
mécanique du liquide. Le diagnostic de lésion méniscale
repose sur les données de l’IRM ou de l’arthrographie.
Il est souvent nécessaire d’effectuer une arthroscopie à
visée diagnostique et thérapeutique.
1456 LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50
3. Atteinte fémoro-tibiale
C’est la localisation la plus fréquente de l’arthrose.
Elle s’observe surtout chez la femme de plus de 50 ans.
Le syndrome fémoro-tibial est moins caricatural que le
syndrome fémoropatellaire. Il peut se manifester par
une douleur de topographie moins précise, latérale,
postérieure ou diffuse, et une gêne fonctionnelle à
quantifier (indice de Lequesne, voir : Pour approfondir 3).
La palpation d’un interligne articulaire peut déclencher
la douleur. La mobilisation peut être douloureuse et limitée.
Des poussées inflammatoires sont possibles caractérisées
par des douleurs plus nocturnes, une période de raideur
matinale et un épanchement d’habitude de caractère
mécanique.
Un seul voire les deux compartiments fémoro-tibiaux
peuvent être atteints. Une atteinte fémoro-patellaire
associée est possible.
4. Ostéonécrose
Elle touche surtout le condyle fémoral interne et est
favorisée par un genu varum. Plus rarement, le condyle
externe est touché.
Elle se traduit par une douleur localisée à un comparti-
ment, de survenue brutale (marche d’escalier) et source
d’un handicap rapide chez une femme avec une surcharge
pondérale. Un épanchement est possible. La radio-
graphie initiale est souvent normale. Scintigraphie
osseuse ou IRM sont les 2 examens utiles au diagnostic
qui peut aussi être confirmé sur des clichés répétés.
5. Algodystrophie d’un genou
La douleur est de survenue rapide, de rythme souvent
mixte et s’accompagne assez régulièrement d’un gonfle-
ment et de signes d’allure inflammatoire. La radiographie
initiale est normale mais la scintigraphie osseuse montre
une hyperfixation intense globale du genou dépassant les
épiphyses, voire localisée dans les formes parcellaires.
L’IRM montre un signal œdémateux d’un condyle ou
plus global des extrémités. Ultérieurement l’aspect radio-
logique devient caractéristique avec une déminéralisation
mouchetée et un aspect fantomatique des corticales.
6. Fissure du plateau
Le caractère brutal de la douleur, sa localisation à une
zone périarticulaire plutôt dans la région tibiale reconnue
à la palpation et un contexte à risque d’insuffisance
osseuse orientent le diagnostic. La radiographie initiale
est souvent normale. La scintigraphie fixe de façon plus
localisée. L’IRM montre la zone fracturaire et l’œdème
localisé associé.
7. La maladie de Paget osseuse
La peau est chaude en regard de la zone douloureuse et
parfois augmentée de volume, voire déformée dans la
zone tibiale supérieure. La radiographie permet un
diagnostic en montrant l’aspect remanié et fibrillaire,
grossier de la trame osseuse associée à une dédifféren-
ciation cortico-médullaire. L’articulation voisine peut
évoluer vers une arthropathie dégénérative secondaire.

Douleur d’allure périarticulaire
1. Tendinite de la patte d’oie
La douleur est localisée à la partie supérieure du tibia, à
sa face interne, où s’insèrent les tendons des 3 muscles
concernés : couturier, demi-tendineux et droit interne.
La douleur survient à la marche ou dans les escaliers.
Elle est provoquée à la palpation et à la flexion contra-
riée de la jambe. L’infiltration locale d’un cortisonique
et d’un dérivé anesthésique assure la guérison et le
diagnostic.
2. Tendinite de l’appareil extenseur
Chez le sportif, le tendon quadricipital et le tendon rotu-
lien sont concernés. La douleur peut aussi correspondre
à un effet toxique des quinolones, prescription qu’il
convient de rechercher par l’interrogatoire devant toute
tendinite non traumatique.
La douleur est spontanée ou survient à la marche, dans
les escaliers. La douleur est provoquée à la palpation
et lors de manœuvres d’extension contrariée.
3. Hygroma prérotulien
C’est un épanchement de la bourse séreuse prérotulienne.
Une profession exposée par le travail agenouillé est
fréquemment trouvée : carreleur, électricien, poseur de
moquettes, etc.
La tuméfaction a un caractère inflammatoire mais de
siège péri-articulaire car l’articulation est libre et indolore
sauf en flexion forcée. La ponction est indispensable car
une infection doit toujours être redoutée. Ailleurs, il
peut s’agir d’un accès à microcristaux. La radiographie
est inutile.
4. Kyste méniscal
Il s’agit d’un kyste pseudo-synovial situé sur le versant
périphérique d’un ménisque. Son association à un clivage
horizontal du ménisque est constante. Le kyste méniscal
externe est habituellement antérieur sur l’interligne. La
douleur est lancinante parfois plus marquée en début de
nuit. La tuméfaction est visible et palpable, souvent dure
avec une peau non adhérente en regard. Le kyste méniscal
interne n’est pas décelable cliniquement. Il est facilement
confirmé à l’échographie. L’IRM permet d’affirmer la
communication entre kyste et ménisque lésé. Les
diagnostics différentiels sont l’ostéophyte marginal,
une lésion méniscale propre, une tumeur cutanée ou
sous-cutanée.
5. Kyste poplité
Appelé aussi kyste de Baker, c’est un kyste synovial qui
provient de la distension de la bourse commune du
jumeau interne et du demi-membraneux. Elle traduit
une communication avec la cavité articulaire, commune
chez 50 % des sujets normaux et d’un remplissage
excessif par du liquide synovial. Cela traduit donc des
épanchements à répétitions ou un phénomène de clapet.
Un kyste poplité impose la recherche d’une arthropathie
Pathologie de l’appareil locomoteur
chronique : arthrose, arthrite subaiguë ou chronique,
lésion méniscale. La douleur est postérieure. La palpation
détecte une masse rénitente qui peut disparaitre en flexion
de genou. La radiographie du genou est indispensable
pour identifier l’arthropathie associée. La ponction du
kyste ramène une gelée épaisse. En cas d’épanchement
du genou, le liquide synovial doit aussi être prélevé pour
orienter le diagnostic étiologique. ■
POUR APPROFONDIR
1 / Rappel anatomique
L’articulation trochléenne a un degré de mobilité (flexion-extension).
En revanche, en flexion, le genou a un mouvement de rotation qui lui
permet de s’adapter aux inégalités du terrain. C’est aussi une position
de plus grande instabilité qui disparaît en extension, position de
verrouillage articulaire.
La stabilité du genou est assurée :
– latéralement en extension par les ligaments latéraux externe et
interne ;
– transversalement en dedans par le ligament latéral interne et les
tendons de la patte d’oie (couturier, demi-tendineux, demi-mem-
braneux) ;
– transversalement en dehors par le ligament latéral externe et le
tenseur du fascia lata auxquelles s’ajoutent les expansions du
tendon quadricipital ;
– dans le sens antéro-postérieur, les systèmes comportent d’avant en
arrière, le quadriceps, le ligament croisé antérieur, le complexe
capsulo-ligamentaire postérieur (coques condyliennes, ligaments
poplités ou ligament croisé postérieur, ligaments latéraux) et les
muscles fléchisseurs (patte d’oie, biceps et jumeaux) ;
– en extension, la stabilité rotatoire dépend des ligaments croisés et
latéraux.
La mobilité normale du genou est définie par :
– une extension normale de 0 à 10˚ ; on parle de genu recurvatum
au-delà de 10˚ et de genu flessum en deçà de 0˚ ;
– une flexion de 160˚ (mesure de la distance talon-fesse en cm).
L’axe du membre inférieur comporte 2 axes essentiels à la
compréhension de la physiologie du genou :
– l’axe de la diaphyse fémorale forme un angle ouvert de 170 ˚ environ
qui explique le valgus physiologique ;
– l’axe mécanique du membre inférieur passe par les centres
articulaires de la hanche, du genou et de la cheville et forme
un angle de 3˚ en dedans de la verticale.
Deux anomalies de l’axe du genou sont à connaître :
– genu valgum défini par un angle supérieur à celui du valgus
physiologique où le centre du genou est déporté en dedans par
rapport à l’axe mécanique ;
– genu varum lorsque l’angle de valgus s’ouvre au-delà de 170˚ où
le centre du genou est déporté en dehors par rapport à l’axe
mécanique.
Fait important, le genou est une articulation superficielle qui
supporte le poids du corps.
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50 1457
 GENOU DOULOUREUX

POUR APPROFONDIR

2 / Syndromes rotulien et méniscal D / A la marche

Syndrome rotulien
Diagnostic clinique reposant sur 2 éléments cliniques simples :
– la localisation de la douleur à la face antérieure du ou des genoux ;
– les circonstances de survenue de la douleur – montée et surtout
descente des escaliers, tout mouvement mettant le genou en
flexion (accroupissement ou maintien prolongé en flexion appelé
« signe du cinéma »).
Examen clinique :
– douleur et sensation d’accrochage lors de la manœuvre du rabot
(mobilisation transversale passive de la rotule, muscles relâchés) ;
– douleur à l’ascension contrariée de la rotule lors de la contraction
quadricipitale ;
– signe de Smilie où la subluxation de la rotule, suivie de la flexion du
genou, déclenche douleur et ressaut.
Diagnostic différentiel :
– douleur antérieure très localisée en cas de tendinite ;
– gêne en flexion en cas de kyste de la tente des ligaments croisés.
Syndrome méniscal
Diagnostic clinique reposant sur :
– les épisodes de blocage vrai avec résistance à l’extension d’un
genou bloqué en flexion ;
– les épisodes d’épanchement mécanique récidivant ;
– la gêne à l’accroupissement ;
– la perte du recurvatum passif physiologique, le cri méniscal, la dou-
leur reproduite au griding test.
Non . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
seulement après une certaine distance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
très rapidement et de façon croissante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
E / En vous relevant d’un siège sans l’aide des bras
non . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
oui . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Périmètre de marche maximal (y compris
en consentant à souffrir)
aucune limitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
limite supérieure à 1 km . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
environ 1 km ( 15 min environ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
500-900 m (8-15 min) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
300-500 m . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
100-300 m . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
moins de 100 m . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
avec une canne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . +1
avec deux cannes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . +2
Difficultés de la vie quotidienne
pour monter un étage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 à 2
pour descendre un étage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 à 2
pour vous accroupir complètement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 à 2
pour marcher en terrain irrégulier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 à 2
0 pas de difficulté
0,5, 1 et 1,5 selon la difficulté
2 impossible à effectuer
Le score correspond à l’addition des valeurs obtenues pour chacune
des questions.

3 / Indice algo-fonctionnel de Lequesne

Points Forts à retenir
Douleur ou gêne
• Devant un genou douloureux, l’existence
A / Nocturne d’un épanchement intra-articulaire impose
non . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 la réalisation d’une ponction articulaire
aux mouvements ou à la posture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 pour analyse du liquide.
même immobile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 • La constatation d’un liquide inflammatoire
B / Dérouillage matinal
évoque de principe une arthrite septique
qui est affirmée ou écartée par l’examen direct
moins de 1 min 0
et la culture du liquide synovial.
de 1 à 15 min 1
plus de 15 min 2
• Devant des douleurs d’horaire mécanique,
on se dirige en fonction des signes d’orientation
C / À la station debout ou au piétinement pendant 1 demi-heure vers une atteinte fémoro-patellaire, fémoro-
non . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 tibiale, méniscale, osseuse ou péri-articulaire.
oui . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Erratum

Une erreur s’est glissée dans l’article « Salpingites aiguës : étiologie, diagnostic, évolution, traitement » du Pr Philippe JUDLIN
(Rev Prat 50 : 199-202). En effet, dans le chapitre « Traitement du ou des partenaires » (p. 202), c’est le
Zithromax Monodose (azithromycine) qui a pour indication les urétrites et cervicites non gonococciques
à Chlamidia trachomatis à la posologie de 1 g en prise unique (et non le Zithromax 2 g en prise unique).

1458 LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50