DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

ESTUDIO DE ETIOLOGA DE LA DIARREA EN LAS DIRECCIONES DE SALUD CAJAMARCA, LAMBAYEQUE, LORETO Y LIMA ESTE

Informe Tcnico

Noviembre de 2001

I. INTRODUCCION
Cada ao ocurren en el mundo ms de 2 millones de fallecimientos por enfermedad diarreica aguda (EDA). En la Regin de las Amricas se estima que cada ao mueren 112,000 personas por enfermedad diarreica 1. En el Per la morbilidad por EDA prcticamente no ha sufrido cambios significativos. Las enfermedades infecciosas intestinales representan un 7% del total de motivos de consulta 2. Esta situacin se debe principalmente a la persistencia de condiciones relacionadas a pobreza: deficiente saneamiento bsico y desnutricin, sobretodo de la niez. No obstante, la mortalidad se ha reducido de manera importante, entre otras razones por las actividades del personal de salud del Ministerio de Salud del Per (MINSA) y por la labor de la comunidad organizada, que ha incorporado dentro de sus prcticas el uso de la terapia de rehidratacin oral 3. La etiologa de estas enfermedades es diversa y, en pases en desarrollo como el nuestro, es fundamentalmente infecciosa, causada por bacterias, parsitos y virus4. Las diarreas producidas por agentes bacterianos se producen mayormente en los meses de verano y los virus aumentan su frecuencia en la poca de invierno5. En el mbito nacional se ha descrito numerosos agentes enteropatgenos en los ltimos 20 aos 6-13, sealndose la presencia de bacterias como Escherichia coli (E.coli enteropatgena-ECEP, E.coli enteroinvasiva-ECEI y E. coli enterotoxignicaETEC), Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp., Aeromonas spp. y Vibrios spp., y de parsitos como Giardia lamblia, Entamoeba hystolitica y Cryptosporidium spp, entre otros; as como de Rotavirus. Estos agentes causan enfermedades desde leves y autolimitadas hasta cuadros severos de deshidratacin, toxemia o sepsis que causan gran mortalidad y morbilidad, o tienen repercusin en el estado nutricional de los nios menores de 5 aos. El tratamiento etiolgico de estas enfermedades est orientado principalmente a las especies bacterianas involucradas, sin embargo en los ltimos aos se observa el aumento de la resistencia bacteriana a los antimicrobianos14. Por otro lado, en los aos 1997 y 1998, durante el Fenmeno de El Nio, hubo varios brotes de intoxicacin alimentaria por Salmonella, Shigella y Escherichia coli, relacionados con las fiestas patronales en la Sierra Centro y Sur del pas. Adems, desde fines de 1997 y los primeros meses de 1998, nuestro pas enfrent una nueva epidemia de clera, registrndose 44,000 casos 15. Si bien se cont con apoyo de la Red de Laboratorios se haca necesario conocer mejor cual era el comportamiento espacial y temporal de los enteropatgenos. Desde 1999, la Oficina General de Epidemiologa del Ministerio de Salud (MINSA) inici la vigilancia de la Enfermedad Diarreica Aguda, con informacin semanal de las unidades notificantes, sin considerar todava el diagnstico etiolgico. En ese contexto surgi la necesidad de conocer la etiologa de las diarreas agudas para definir y monitorizar las medidas de prevencin y control, desde estrategias de vigilancia y medidas de control sanitario hasta esquemas de tratamiento especfico, lo que pasa por promover el uso racional de antibiticos sobre la base del estudio y seguimiento de la resistencia antimicrobiana. En 1999 el MINSA se plante estudiar el patrn etiolgico de la diarrea aguda y su comportamiento segn las variaciones estacionales, en funcin al comportamiento de la curva endmica. Desde 1998 se empleaba en el MINSA el trmino de

Momento epidemiolgico para designar un periodo correspondiente a una determinada situacin de la curva del comportamiento epidemiolgico de las 16 diarreas. Se definieron 4 momentos : Momento 1: Periodo de baja incidencia de diarreas Momento 2: Periodo de incremento de incidencia de diarreas Momento 3: Periodo de mxima incidencia de diarreas Momento 4: Periodo de descenso de incidencia de diarreas (M1) (M2) (M3) (M4)

Los objetivos del estudio fueron: 1) conocer el perfil etiolgico de las diarreas agudas en cuatro regiones distintas del pas, 2) identificar patrones de estacionalidad y 3) identificar patrones de resistencia a antimicrobianos; con la finalidad de adoptar medidas eficaces para la vigilancia, prevencin y control de estas enfermedades.

II. MATERIALES Y MTODOS

Ubicacin geogrfica Se realiz un estudio descriptivo longitudinal en servicios de salud que atienden pacientes con diarrea. Comenz en diciembre de 1999 y culmin en diciembre del ao 2000. Se realiz en 21 establecimientos ubicados en 04 Direcciones de Salud (DISA) del Per, para determinar la infeccin de parsitos y bacterias enteropatgenas en pacientes con diarrea aguda; en una sla DISA se estudi la presencia de virus (Rotavirus y Adenovirus). Se escogieron estas DISAS por ser representativa de grandes escenarios geogrficos y con factores ecolgicos y sociales propios en relacin a la produccin de diarreas: Cajamarca (Sierra, diarreas asociadas a fiestas patronales), Lambayeque (Costa norte, diarrea ligada a meses de verano y de zona de afluencia comercial), Lima Este (Costa centro, zona de gran afluencia de migrantes y asentamientos humanos Lambayeque: con deficientes condiciones sanitarias) y 10 estableciLoreto (Selva, diarrea luego de mientos inundaciones, zonas urbanas de escaso desarrollo). Estas zonas cuentan con Loreto: un laboratorio regional. 4 establecimientos

Seleccin de la poblacin de estudio Se incluyeron en el estudio a los pacientes que acudan a servicios de salud por diarrea y que cumplan la siguiente definicin: presencia de 3 o ms deposiciones en 24 horas y disminucin de la consistencia de las heces, y que no tuviera alguno de los siguientes criterios de exclusin: 1) diarrea por ms de 14 das, 2) uso de antibiticos durante los 7 das anteriores a la obtencin de la muestra, 3) diagnstico de infeccin por VIH, y 4) antecedente de hospitalizacin durante los ltimos 30 das.

Cajamarca: 03 establecimientos

Lima Este: 03 establecimientos

A estos pacientes se les tom muestras de heces y se llen una ficha con datos sobre edad, sexo, fecha de sntomas, tipo de diarrea (acuosa, disentrica y sospechosa de clera) y fecha de obtencin de la muestra. Para tipo de diarrea se siguieron las definiciones siguientes: diarrea acuosa: diarrea aguda con deposiciones lquidas en nmero variable sin presencia de sangre; diarrea disentrica: diarrea aguda con presencia de sangre con o sin moco; sospechoso de clera: diarrea aguda con deposiciones lquidas abundantes asociadas a deshidratacin severa. Manejo de las muestras El estudio parasitolgico se realiz en el mismo establecimiento, mientras que el estudio bacteriolgico en Laboratorio Regional. El estudio virolgico slo se realiz en el Instituto Nacional de Salud, en Lima. Las muestras se obtuvieron en un frasco plstico estril de boca ancha por el personal del servicio clnico o del laboratorio del establecimiento, y se enviaba al laboratorio donde se realizaba el examen parasitolgico. Previo a ello la muestra se separaba con un hisopo para el medio de Cary-Blair para su transporte al laboratorio regional para cultivo, y en otro frasco para examen al fresco y luego aplicacin de fijador para los examenes parasitolgicos. Los frascos eran rotulados con los datos del paciente y se mantenan a temperatura ambiente. En los establecimientos de la DISA Lima Este se conservaron muestras sin ningn preservante y a 0 oC hasta su envo al Laboratorio Regional en que se conservaban a -20 oC. Si en estos pacientes los resultados eran negativos a bacterias y parsitos, stas muestras se remitan al Instituto Nacional de Salud para la investigacin de Rotavirus y Adenovirus. Pruebas de laboratorio Para el estudio bacteriolgico se procedi, a partir del medio Cary-Blair, a siembra directa y siembra de enriquecimiento. La siembre directa fue en agar MacConkey, agar TCBS y agar Campy. Los dos primeros se incubaron a 37 C por 24 horas y el segundo se incub a 42 C por 24 a 72 horas en un ambiente de microaerofilia; posteriormente se hicieron las lecturas de placas y se realizaron los tests bioqumicos y serolgicos. Los medios de enriquecimiento usados fueron APA y caldo selenito, se sembraron en agar TCBS y SS, para luego realizarse los tests bioqumicos y serolgicos. Las cepas aisladas fueron remitidas al INS para su confirmacin. Se determin la susceptibilidad antimicrobiana por medio de discos de difusin. Se utilizaron para Escherichia coli, Salmonella, Shigella y Campylobacter los siguientes antibiticos. Ampicilina, Trimetroprim-Sulfametoxazol (TMP-SMX), Cloramfenicol, Acido Nalidxico, Nitrofurantona, Gentamicina y Cefotaxime. La lectura de halos se compar con las tablas de interpretacin National Commitee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS 1999). Para el estudio parasitolgico, antes de aplicar el fijador concentrador se realiz un frotis en 4 lminas, dos coloreados con Ziehl Neelsen para la bsqueda de coccidios y 2 coloreadas con hematoxilina frrica de Heidenhain para la bsqueda de Entamoeba histolytica. Luego de la fijacin con formalina al 10 % o dicromato de potasio al 2.5%. Se hicieron los mtodos de concentracin por sedimientacin y concentracin por flotacin.

El estudio virolgico se realiz mediante pruebas de ELISA con kits r-biopharm, para Rotavirus y Adenovirus serotipos 40 y 41. Delimitacin de Momentos epidemiolgicos Se utiliz la informacin de casos reportados de EDA al programa de control de diarreas del MINSA para elaborar las curvas epidemiolgicas que representaban la incidencia mensual del periodo de estudio, con las que se identificaron los momentos epidemiolgicos de cada DISA, de acuerdo a la definicin dada. Lo que result se aprecia en la siguiente tabla:
Tabla N 1: Definicin de los momentos epidemiolgicos realizada por las Direcciones de Salud

DIRES M1
Cajamarca Ene-Mar Lambayeque Lima Este Loreto Nov-Dic Jul-Sep
Nov-Ene

MOMENTOS M2 M3
Abr-May Ene-Feb Oct-Dic Feb-Mar Jun-Ago Mar-Jun Ene-Mar Abr-Jun

M4
Sep-Dic Jul-Oct Abr-Jun Jul-Oct

Procesamiento estadstico y control de calidad de la informacin Los datos epidemiolgicos y los resultados de laboratorio fueron analizados con el programa epi-info versin 6.01, utilizndose el estadstico chi-cuadrado y OR cuando corresponda. En el control de calidad de la informacin se excluyeron casos que no reunan los criterios del estudio o los datos estaban incompletos. Los resultados bacteriolgicos y parasitolgicos de las DISAS se corrigieron con los resultados de confirmacin del INS.

III.

RESULTADOS

Se incluyeron 3,408 casos de diarrea aguda en el estudio, correspondiendo en su mayora a casos de EDA acuosa (79.8 %), y en menor porcentaje a EDA disentrica y casos sospechosos de clera. El nmero de casos ingresados fue diferente por cada DISA, siendo mayor en Loreto y menor en Cajamarca. Se observa una mayor proporcin de casos de disentera en las DISAS Cajamarca y Lima Este, as como una mayor proporcin de casos sospechosos de clera en Lima Este, con una diferencia estadsticamente significativa (p<0.05). Se capt un mayor nmero de nios con edad entre 1 y 4 aos. En los mayores de 5 aos aument la captacin de disenteras y casos sospechosos de clera (p<0.05). Se observa que existe un ligero predominio del sexo masculino entre los pacientes captados para el estudio, pero esta diferencia no es significativa estadsticamente.

Cajamarca Lambayeque Lima Este Loreto Masculino Femenino

Tabla No.2: Caractersticas de la muestra por tipo de diarrea, segn DISA, sexo y grupo de edad TIPO DE DIARREA TOTAL EDA ACUOSA EDA DISENTRICA SOSP. CLERA Variables N % N % N % N % DISA
599 740 575 804 78.3 85.4 69.5 84.7 81.0 78.4 85.3 80.6 74.6 162 114 189 130 289 306 131 234 230 21.2 13.1 22.9 13.7 16.2 18.8 14.5 17.9 19.2 4 13 63 15 50 45 2 19 74 0.5 1.5 7.6 1.6 2.8 2.8 0.2 1.5 6.2 765 867 827 949

22.4 25.4 24.4 27.8

Sexo

1442 1276 772 1052 894

1781 1627 905 1305 1198

52.3 47.7 26.6 38.2 35.2

Grupo de edad
Menor de 1 ao 1 a 4 aos 5 aos a ms

TOTAL

2718

79.8

595

17.4

95

2.8

3408

100.0

Resultados Microbiolgicos Se identific un mayor porcentaje de hallazgo parasitario (21%) que de aislamiento bacteriano (8.9%). El porcentaje de aislamiento bacteriano en la diarrea disentrica (15.5%) fue ms del doble que en diarrea acuosa (p<0.05), el riesgo de que las bacterias aisladas en su conjunto produzcan diarrea disentrica en comparacin con diarrea acuosa fue alto (OR=2.28, IC=1.73-3.00).
Tabla N 3: Resultados bacteriolgicos y parasitolgicos segn tipo de diarrea
TIPO DE DIARREA EDA ACUOSA AGENTES BACTERIAS Shigella E. Coli Salmonella Campylobacter Vibrio Aeromonas TOTAL Bacterias PARSITOS Giardia lamblia B. Hominis T. Trichiura Hymenolepis nana S. Stercoralis E. histolytica Cryptosporidium sp. Dientamoeba f Isospora belli Balantidium coli Total Parsitos (1) Casos parasitosis TOTAL CASOS N 48 79 31 31 8 5 202 %fp 23.8 39.1 15.3 15.3 4.0 2.5 66.7 %fc 1.8 2.9 1.1 1.1 0.3 0.2 7.4 12.0 4.0 2.8 2.2 1.9 1.4 0.6 0.2 0.1 0.1 20.8 EDA DISENTERICA N 63 8 8 8 3 2 92 %fp 68.5 8.7 8.7 8.7 3.3 2.2 30.3 %fc 10.6 1.3 1.3 1.3 0.5 0.3 15.5 11.4 2.5 2.9 2.5 2.2 3.7 0.0 0.2 0.0 0.0 SOSP. COLERA N 1 2 1 0 5 0 9 6 2 7 5 3 1 0 0 0 0 24 %fp 11.1 22.2 11.1 0.0 55.6 0.0 3.0 25.0 8.3 29.2 20.8 12.5 4.2 0.0 0.0 0.0 0.0 2.8 95 %fc 1.1 2.1 1.1 0.0 5.3 0.0 9.5 6.3 2.1 7.4 5.3 3.2 1.1 0.0 0.0 0.0 0.0 23.2 N 112 89 40 39 16 7 303 401 126 100 81 67 61 17 6 3 3 865 716 3408 TOTAL %fp 37.0 29.4 13.2 12.9 5.3 2.3 100.0 46.4 14.6 11.6 9.4 7.7 7.1 2.0 0.7 0.3 0.3 100.0 %fc 3.3 2.6 1.2 1.1 0.5 0.2 8.9 11.8 3.7 2.9 2.4 2.0 1.8 0.5 0.2 0.1 0.1 21.0

327 47.4 109 15.8 76 11.0 61 8.8 51 7.4 38 5.5 17 2.5 5 0.7 3 0.4 3 0.4 690 79.8 565 2718

68 45.0 15 9.9 17 11.3 15 9.9 13 8.6 22 14.6 0 0.0 1 0.7 0 0.0 0 0.0 151 17.4 129 595

21.7 22

%fp: porcentaje de frecuencia slo entre los positivos. % fc: porcentaje de frecuencia entre los casos de cada tipo de diarrea. Los porcentajes en cursiva se refieren al total de la columna de la derecha. (1) nmero de especies parasitarias identificadas, que es diferente al nmero de casos de parasitosis.

Las bacterias aisladas fueron Shigella, Escherichia coli patgena, Salmonella, Campylobacter, Vibrios y Aeromonas. No se aisl Vibrio cholerae 01 en el estudio. Las bacterias ms frecuentes fueron: Shigella (3.3%) y Escherichia coli patgena (2.6%). En diarrea acuosa la mayor proporcin fue de E. coli, y la asociacin de riesgo para producir diarrea acuosa fue moderada (OR=2.04, IC=1.02-4.20, p=0.03). Dse aislaron En las diarreas disentricas, Shigella fue el grupo con mayor frecuencia (10.6%), con riesgo alto de asociacin con diarrea disentrica (OR=6.68, IC=4.4-9.87, p<0.0001). Se aislaron las 4 especies del gnero, con predominio de S. flexneri. En los sospechosos de clera fue ms frecuente el grupo de Vibrio (5.3%), con riesgo alto de producir cuadros sospechosos de clera (OR=16.68, IC=4.99-53.28, lmite superior no exacto). Los resultados parasitolgicos se muestran separando el total de hallazgos parasitolgicos y el nmero de casos, debido a la doble y triple infestacin. Slo se muestran aquellos parsitos diarrognicos. Giardia lamblia es el parsito encontrado con mayor frecuencia en todos los tipos de diarrea (11.8%), seguido de Blastocystis hominis (3.5%). En las diarreas acuosas el perfil es semejante. No obstante, en las diarreas disentricas, Entamoeba histolytica ocupa el segundo lugar, siendo su frecuencia de aislamiento mayor en este tipo de diarrea que en el resto. Se encontr Cryptosporidium sp solamente en casos con diarrea acuosa. Se encontraron porcentajes diferentes de aislamiento bacteriano en cada DISA, siendo Lambayeque la que presenta mayor frecuencia de aislamiento (14%) y Loreto, la menor (3.9%). Slo en Loreto la bacteria ms frecuente fue E. coli, mientras que Shigella lo fue en las dems. Campylobacter tuvo mayor presencia en Lambayeque que en el resto.
Tabla No. 4: Resultados bacteriolgicos y parasitolgicos por Direcciones de Salud
DIRECCION DE SALUD (DISA) CAJAMARCA AGENTES
BACTERIAS Shigella E. Coli Salmonella Campylobacter Vibrio Aeromonas TOTAL Bacterias PARSITOS Giardia lamblia B. Hominis T. Trichiura Hymenolepis nana S. Stercoralis E. histolytica Cryptosporidium sp. Dientamoeba f Isospora belli Balantidium coli Total Parsitos (1) Casos parasitosis TOTAL CASOS 223 41 17 42 7 18 6 5 2 0 361 290 765 61.8 11.4 4.7 11.6 1.9 5.0 1.7 1.4 0.6 0.0 41.7 37.9 29.2 5.4 2.2 5.5 0.9 2.4 0.8 0.7 0.3 0.0 51 43 3 13 5 9 11 0 1 0 136 117 867 37.5 31.6 2.2 9.6 3.7 6.6 8.1 0.0 0.7 0.0 15.7 13.5 5.9 5.0 0.3 1.5 0.6 1.0 1.3 0.0 0.1 0.0 39 15 5 18 6 1 0 1 0 0 85 73 827 45.9 17.6 5.9 21.2 7.1 1.2 0.0 1.2 0.0 0.0 9.9 8.8 4.7 1.8 0.6 2.2 0.7 0.1 0.0 0.1 0.0 0.0 88 27 75 8 49 33 0 0 0 3 283 236 949 31.1 9.5 26.5 2.8 17.3 11.7 0.0 0.0 0.0 1.1 32.7 24.9 9.3 2.8 7.9 0.8 5.2 3.5 0.0 0.0 0.0 0.3 34 23 18 3 0 2 80 42.5 28.8 22.5 3.8 0.0 2.5 26.4 4.4 3.0 2.4 0.4 0.0 0.3 10.5 40 39 7 27 8 0 121 33.1 32.2 5.8 22.3 6.6 0.0 39.9 4.6 4.5 0.8 3.1 0.9 0.0 14.0 34 10 6 9 6 0 65 52.3 15.4 9.2 13.8 9.2 0.0 21.5 4.1 1.2 0.7 1.1 0.7 0.0 7.9 4 17 9 0 2 5 37 10.8 45.9 24.3 0.0 5.4 13.5 12.2 0.4 1.8 0.9 0.0 0.2 0.5 3.9

LAMBAYEQUE N %fp %fc N

LIMA ESTE %fp %fc N

LORETO %fp %fc

%fp

%fc

%fp: porcentaje de frecuencia slo entre los positivos. % fc: porcentaje de frecuencia entre los casos de cada DISA. Los porcentajes en cursiva se refieren al total de la columna de la derecha. (1) nmero de especies parasitarias identificadas, que es diferente al nmero de casos de parasitosis.

No se aislaron Vibrios en Cajamarca, ni se aislaron Aeromonas en Lambayeque y Lima Este. Hubo diferencias significativas (p<0.05) entre el porcentaje de hallazgo parasitolgico por DISAS, mostrando Cajamarca y Loreto frecuencias marcadamente ms altas con respecto a Lima Este y Lambayeque. Giardia es el parsito ms fecuente en todas las DISAS, con un porcentaje mucho ms alto en Cajamarca (29.2%). T. Trichiura y S. Stercoralis son el segundo y tercer parsitos ms frecuentes en Loreto. La mayor proporcin de E. histolytica se distribuye en Cajamarca y Loreto. No se encontr Cryptosporidium en Lima Este ni Loreto. Entre los casos de diarrea acuosa, se observ que en general es mayor el porcentaje de aislamiento bacteriolgico en el grupo de 5 aos de edad a ms. La bacteria con mayor frecuencia de aislamiento en menores de 5 aos fue E. coli, seguida de Campylobacter y luego Salmonella. En cambio, en personas de 5 y ms aos, Shigella y E. coli son ms frecuentes. Salmonella es ms frecuente en los mayores de 5 aos. Respecto a los parsitos, los menores de 1 ao presentan un porcentaje de hallazgo parasitolgico sensiblemente menor que el resto. En este grupo y en personas de 5 y ms aos predomina G. lamblia, seguida de B. hominis; en cambio, en nios de 1 a 4 aos, T. trichura relega a B. Hominis a un tercer lugar.
Tabla N 5: Resultados bacteriolgicos y parasitolgicos de la diarrea acuosa segn grupos de edad
TIPO DE DIARREA Menor de 1 ao AGENTES BACTERIAS E. Coli Shigella Salmonella Campylobacter Vibrio Aeromonas TOTAL Bacterias PARSITOS Giardia lamblia E. histolytica B. Hominis Cryptosporidium sp. Isospora belli T. Trichiura S. Stercoralis Balantidium coli Dientamoeba f Hymenolepis nana TOTAL Parsitos Casos parasitosis TOTAL CASOS N 24 4 7 11 1 3 50 42 6 9 3 1 2 7 0 3 8 81 69 772 %fp 48.0 8.0 14.0 22.0 2.0 6.0 24.7 51.9 7.4 11.1 3.7 1.2 2.5 8.6 0.0 3.7 9.9 11.7 % fc 3.1 0.5 0.9 1.4 0.1 0.4 6.5 5.4 0.8 1.2 0.4 0.1 0.3 0.9 0.0 0.4 1.0 8.9 De 1 a 4 aos N 29 14 8 16 0 2 69 174 16 41 12 1 40 30 1 2 18 335 276 1052 %fp 42.0 20.3 11.6 23.2 0.0 2.9 34.2 51.9 4.8 12.2 3.6 0.3 11.9 9.0 0.3 0.6 5.4 48.6 % fc 2.8 1.3 0.8 1.5 0.0 0.2 6.6 16.5 1.5 3.9 1.1 0.1 3.8 2.9 0.1 0.2 1.7 26.2 De 5 a ms aos N 26 30 16 4 7 0 83 111 16 59 2 1 34 14 2 0 35 274 220 894 %fp 31.3 36.1 19.3 4.8 8.4 0.0 41.1 40.5 5.8 21.5 0.7 0.4 12.4 5.1 0.7 0.0 12.8 39.7 % fc 2.9 3.4 1.8 0.4 0.8 0.0 9.3 12.4 1.8 6.6 0.2 0.1 3.8 1.6 0.2 0.0 3.9 24.6 N 79 48 31 31 8 5 202 327 38 109 17 3 76 51 3 5 61 690 565 2718 TOTAL %fp 39.1 23.8 15.3 15.3 4.0 2.5 100.0 47.4 5.5 15.8 2.5 0.4 11.0 7.4 0.4 0.7 8.8 100.0 % fc 2.9 1.8 1.1 1.1 0.3 0.2 7.4 12.0 1.4 4.0 0.6 0.1 2.8 1.9 0.1 0.2 2.2 20.8 100.0

% fp: porcentaje de frecuencia slo entre los positivos. % fc: porcentaje de frecuencia entre los casos de cada grupo de edad. Los porcentajes en cursiva se refieren al total de la columna de la derecha. (1) nmero de especies parasitarias identificadas, diferente al nmero de casos de parasitosis.

Con relacin a las diarreas disentricas, en el perfil bacteriolgico se observa que el porcentaje de aislamiento bacteriano aumenta con la edad, llegando a 19.6 % en el

grupo de 5 a ms aos. En menores de 1 ao predomina Campylobacter en forma notoria; y Shigella en los mayores de 1 ao. La proporcin de aislamiento de Salmonella aumenta con la edad. Entre los casos sospechosos de clera no hubo aislamientos en menores de 1 ao. En cuanto al perfil parasitolgico de las diarreas disentricas, se observa en menores de 1 ao el predominio de G. Lamblia y S. Stercoralis. En los grupos de ms edad aumenta notablemente la presencia de Entamoeba hystoltica, aunque sin superar la frecuencia de G. lamblia.
Tabla N 6: Resultados bacteriolgicos y parasitolgicos de la diarrea disentrica segn grupos de edad
TIPO DE DIARREA Menor de 1 ao BACTERIAS BACTERIAS Shigella E. Coli Salmonella Campylobacter Vibrio Aeromonas PARSITOS Giardia lamblia E. histolytica B. Hominis Cryptosporidium sp. Cyclospora sp. Isospora belli T. Trichiura S. Stercoralis Balantidium coli Dientamoeba f Hymenolepis nana TOTAL Parsitos casos parasitosis TOTAL CASOS N 4 2 1 5 0 0 %fp 33.3 16.7 8.3 41.7 0.0 0.0 13.0 % fc 3.1 1.5 0.8 3.8 0.0 0.0 9.2 6.9 0.8 0.8 0.0 0.0 0.0 0.8 1.5 0.0 0.8 1.5 10.7 De 1 a 4 aos N 27 3 1 2 0 2 35 %fp 77.1 8.6 2.9 5.7 0.0 5.7 38.1 % fc 11.5 1.3 0.4 0.9 0.0 0.9 15.0 15.4 3.8 3.0 0.0 0.0 0.0 3.8 3.4 0.0 0.0 2.1 26.9 De 5 a ms aos N 32 3 6 1 3 0 45 %fp 71.1 6.7 13.3 2.2 6.7 0.0 48.9 % fc 13.9 1.3 2.6 0.4 1.3 0.0 19.6 10.0 5.2 3.0 0.0 0.0 0.0 3.0 1.3 0.0 0.0 3.5 N 63 8 8 8 3 2 92 68 22 15 0 0 0 17 13 0 1 15 151 595 TOTAL %fp 68.5 8.7 8.7 8.7 3.3 2.2 100.0 45.0 14.6 9.9 0.0 0.0 0.0 11.3 8.6 0.0 0.7 9.9 100.0 % fc 10.6 1.3 1.3 1.3 0.5 0.3 15.5 11.4 3.7 2.5 0.0 0.0 0.0 2.9 2.2 0.0 0.2 2.5 21.7

TOTAL BACTERIAS 12

9 52.9 1 5.9 1 5.9 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 5.9 2 11.8 0 0.0 1 5.9 2 11.8 17 11.3 14 131

36 48.6 9 12.2 7 9.5 0 0.0 0 0.0 0 0.0 9 12.2 8 10.8 0 0.0 0 0.0 5 6.8 74 49.0 63 234

23 38.3 12 20.0 7 11.7 0 0.0 0 0.0 0 0.0 7 11.7 3 5.0 0 0.0 0 0.0 8 13.3 60 39.7 52 230

22.6 129

% fp: porcentaje de frecuencia slo entre los positivos. % fc: porcentaje de frecuencia entre los casos de cada grupo de edad. Los porcentajes en cursiva se refieren al total de la columna de la derecha. (1) nmero de especies parasitarias identificadas, diferente al nmero de casos de parasitosis.

Se identific infeccin simultnea por bacterias y parsitos patgenos en 48 casos, lo que representa el 1.4 % del total, siendo mayor en las EDAs acuosas. Por multiinfeccin se indica a los casos en los que se presentaron ms de un agente sea bacteriano o parasitario. El total de casos, sumando la etiologa bacteriana y parasitaria, fue 971, que constituye el 28.5 % de los casos de diarrea. Esta proporcin fue ms alta en las diarreas disentricas (35.1%), y en los mayores de 1 ao (32.9-33.4%). Hubo 6 casos en los que se present infeccin por 2 bacterias simultneamente, de las cuales 4 se confirmaron por el INS, correspondiendo a Shigella y E.coli. En cuanto a los parsitos se present doble y triple infeccin en 133 y 8 casos, respectivamente. La mayor proporcin de multiinfeccin se present en las EDAs disentricas y en las personas de 5 a ms aos de edad.

Tabla N 7: Infeccin simultnea por bacterias y parsitos segn tipo de diarrea

EDA Acuosa (n=2718) ETIOLOGA Bacterias 1 Bacteria enteropatgena 2 Bacterias enteropatgenas Parsitos Monoparasitismo Biparasitismo Poliparasitismo Coinf. bacterias y parasitos Total de infecciones por parsitos y bacterias 202 4 565 448 109 8 36 731 7.4 0.1 20.8 16.5 4.0 0.3 1.3 26.9 92 2 129 107 22 0 12 209 15.5 0.3 21.7 18.0 3.7 0.0 2.0 35.1 9 0 22 20 2 0 0 31 9.5 0.0 23.2 21.1 2.1 0.0 0.0 32.6 303 6 716 575 133 8 48 971 8.9 0.2 21.0 16.9 3.9 0.2 1.4 28.5 N % EDA Disentrica Sosp. De Clera (n=595) N % N (n=95) % TOTAL N %

Tabla N 8: Infeccin simultnea por bacterias y parsitos segn grupos de edad

Menor de 1 ao (n=905) ETIOLOGA Bacterias 1 Bacteria enteropatgena 2 Bacterias enteropatgenas Parsitos Monoparasitismo Biparasitismo Poliparasitismo Coinf. bacterias y parasitos Total de infecciones por parsitos y bacterias 142 15.7 429 32.9 400 33.4 971 28.5
Los porcentajes de las tablas N7 y N8 estn calculados con respecto al total de casos de cada grupo (n)

De 1 a 4 aos (n=1305) N % 8.0 0.3 26.4 21.3 4.8 0.3 1.5

De 5 aos a ms (n=1198) N 136 1 289 229 56 4 25 % 11.4 0.1 24.1 19.1 4.7 0.3 2.1 TOTAL N 303 6 716 575 133 8 48 % 8.9 0.2 21.0 16.9 3.9 0.2 1.4

N 62 1 83 68 15 0 3

% 6.9 0.1 9.2 7.5 1.7 0.0 0.3

105 4 344 278 62 4 20

Perfil virolgico En Lima Este se investig la presencia de Rotavirus y Adenovirus. Se encontr que de casi el 28 % de los casos de diarrea tenan infeccin viral, predominando Rotavirus. Ambos virus se encontraron en proporciones similares en los tres tipos de diarrea. En cuanto a la edad la tasa ms elevada estuvo en el grupo de 1 a 4 aos (el doble de la del grupo de 5 aos a ms), en general, los virus fueron ms frecuentes entre los menores de 5 aos, con un comportamiento similar entre ambos virus.
Tabla No. 9: Resultados del estudio virolgico por tipo de diarrea y grupo de edad Rotavirus N %fc Tipo de diarrea Acuosa Disentrica Sosp. Clera Grupo de edad Menor de 1 ao De 1 a 4 aos de 5 aos a ms TOTAL 99 31 8 39 71 28 138 21.7 21.1 25.0 23.9 27.6 13.0 21.7 Adenovirus N %fc 28 9 2 7 21 11 39 6.1 6.1 6.3 4.3 8.2 5.1 6.1 Total %fc 27.9 27.2 31.3 28.2 35.8 18.1 82.2

127 40 10 46 92 39 177

10

Resistencia a antimicrobianos En el estudio de la resistencia a antimicrobianos de las cepas enviadas al INS, se probaron Ampicilina, Cotrimoxazol, Cloramfenicol, cido Nalidxico, Nitrofurantona, Cefotaxime y Gentamicina. Estas pruebas indicaron 50 % o ms de resistencia de E. coli y Shigella spp. para Ampiclina y Cotrimoxazol; ms de 50 % de resistencia de Campylobacter spp. a Cotrimoxazol. Asimismo alta resistencia de Shigella al Cloramfenicol y de Salmonella a la Nitrofurantona, aunque para stas ltimas bactetrias, no son sus drogas de eleccin. Para Campylobacter spp. se prob adems Eritromicina, encontrndose una resistencia de 31 %. Acido Nalidxico tuvo buena sensibilidad para todos las bacterias examinadas. No se encontr diferencias significativas de nivel de resistencia entre especies de Shigella para Ampicilina ni Cotrimoxazol.
Tabla N 10: Estudio de la resistencia a antibiticos
E. coli (n=66) Antibiticos Ampicilina Cotrimoxazol Cloramfenicol Acido Nalidxico Nitrofurantona Cefotaxime Gentamicina S 38 36 86 96 98 100 100 R 55 59 12 4 0 0 0 I 6 5 2 0 2 0 0 S 25 31 25 96 99 100 100 Shigella (n=87) R 74 69 72 1 1 0 0 I 1 0 2 3 0 0 0 S 97 95 100 88 39 100 92 Salmonella (n=37) R 3 5 0 12 39 0 8 I 0 0 0 0 22 0 0 S 59 45 93 33 87 71 81 Campylobacter (n=29) R 37 52 7 52 13 14 15 I 4 3 0 15 0 14 4

Los cifras representan porcentajes. Los datos de la resistencia a cido nalidxico de Shigella (n=106) y Salmonella (n=40) provienen de las DISAS (cifras en cursiva).

Perfil por Momentos Epidemiolgicos

Se recolect mayor nmero de muestras en el momento III (perido de alta incidencia de diarrea aguda). La diarrea disentrica fue ms frecuente en el momento IV (periodo de descenso de las diarreas). Tabla N 11: Distribucin de la muestra por momentos epidemiolgicos segn tipo de diarrea
TIPO DE DIARREA EDA ACUOSA N % 82.0 81.4 80.1 76.7 79.8 EDA DISENTERICA N 89 103 185 218 595 % 14.7 13.2 17.9 22.0 17.5 SOSP. COLERA N 20 42 20 13 95 % 3.3 5.4 1.9 1.3 2.8 TOTAL N 605 779 1032 992 3408 % 17.8 22.9 30.3 29.1 100.0

1 2 3 4 TOTAL

496 634 827 761 2718

Los porcentajes totales de aislamiento bacteriano son constantes a excepcin del momento III en que desciende. En el momento I predomina E. coli, en el resto predomina Shigella, seguido de E. coli. Salmonella, Campylobacyter y Vibrio tienen sus mayores porcentajes de aislamiento en el momento II (p<0.005). Shigella tiene un notable incremento en el momento IV.

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El mayor porcentaje de infeccin parasitaria se encuentra en el momento IV. G. lamblia predominante en todos los momentos, aumenta levemente en el momento IV. En el momento I el segundo lugar lo ocupa B. hominis. T. trichiura tiene mayor frecuencia en el momento III.
Tabla N 12: Resultados bacteriolgicos y parasitolgicos segn momentos epidemiolgicos
MOMENTOS EPIDEMIOLGICOS I AGENTES BACTERIAS Shigella E. Coli Salmonella Campylobacter Vibrio Aeromonas Total BACTERIAS PARSITOS N 11 27 6 8 1 2 55 79 35 12 15 16 12 2 1 0 0 172 139 605 %fp 20.0 49.1 10.9 14.5 1.8 3.6 100.0 45.9 20.3 7.0 8.7 9.3 7.0 1.2 0.6 0.0 0.0 100.0 19.8 % fc 1.8 4.5 1.0 1.3 0.2 0.3 9.1 11.2 5.0 1.7 2.1 2.3 1.7 0.3 0.1 0.0 0.0 N 23 17 15 16 5 0 76 96 24 23 19 12 14 6 2 1 1 198 170 779 II %fp 30.3 22.4 19.7 21.1 6.6 0.0 100.0 50.8 12.7 12.2 10.1 6.3 7.4 3.2 1.1 0.5 0.5 104.8 % fc 3.0 2.2 1.9 2.1 0.6 0.0 9.8 11.5 2.9 2.8 2.3 1.4 1.7 0.7 0.2 0.1 0.1 23.8 20.4 N 27 25 7 9 6 0 74 113 31 38 25 15 18 7 3 1 2 253 207 1032 III %fp 36.5 33.8 9.5 12.2 8.1 0.0 100.0 38.0 10.4 12.8 8.4 5.1 6.1 2.4 1.0 0.3 0.7 85.2 % fc 2.6 2.4 0.7 0.9 0.6 0.0 7.2 11.1 3.0 3.7 2.5 1.5 1.8 0.7 0.3 0.1 0.2 24.8 20.3 N 51 20 12 6 4 5 98 113 29 27 21 24 17 2 0 1 0 234 200 992 IV %fp 52.0 20.4 12.2 6.1 4.1 5.1 100.0 56.8 14.6 13.6 10.6 12.1 8.5 1.0 0.0 0.5 0.0 117.6 % fc 5.1 2.0 1.2 0.6 0.4 0.5 9.9 13.2 3.4 3.2 2.5 2.8 2.0 0.2 0.0 0.1 0.0 27.4 23.4

Giardia lamblia B. Hominis T. Trichiura Hymenolepis nana S. Stercoralis E. histolytica Cryptosporidium sp. Dientamoeba f Isospora belli Balantidium coli
TOTAL Casos parasitosis TOTAL CASOS

% fp: porcentaje de frecuencia slo entre los positivos. % fc: porcentaje de frecuencia entre los casos de cada grupo de edad. Los porcentajes en cursiva se refieren al total de la columna de la derecha. (1) nmero de especies parasitarias identificadas, diferente al nmero de casos de parasitosis.

Figura N 1:
Distribucin de aislamiento bacteriano por momentos observados

% aislamiento bacteriano

6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0 I II III IV momentos observados
Shigella E. Coli Salmonella Campylobacte r Vibrio Aeromonas

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Los resultados virolgicos se refieren slo a Lima Este. Los Rotavirus fueron ms frecuentes en los momentos I y IV (de ms baja incidencia de diarreas) correspondientes a los meses de abril a septiembre, con el pico mayor entre junio y julio), mientras que la mayor frecuencia de Adenovirus fue a la inversa, en los momentos II y III (periodo de mayor incidencia diarreica, de Octubre a Marzo) (p<0.005).
Tabla N 13: Distribucin de virus por momentos epidemiolgicos MOMENTOS EPIDEMIOLGICOS I II III % tasa N % tasa N % tasa N 98.1 32.3 15 57.7 12.9 21 47.7 10.0 51 1.9 0.6 11 42.3 9.5 23 52.3 11.0 4 100.0 32.9 26 100.0 22.4 44 100.0 21.0 55 116 210 151

VIRUS N Rotavirus 51 Adenovirus 40-41 1 Total Virus 52 Total muestra 158

IV % tasa 92.7 33.8 7.3 2.6 100.0 36.4

Figura N 2:
Distribucin de Virus segn momentos epidemiolgicos
tasa de identificacin de virus por cien casos 40.0 35.0 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0

2 Momentos epidemiolgicos

4 Rotavirus Adenovirus ambos Virus

Cuando se examina la contribucin de cada grupo: bacterias, parsitos y virus a la etiologa de las diarreas en Lima Este se encuentra una tasa de aislamiento bacteriano de 7.9 %, de infeccin parasitaria de 8.8 % y de infeccin viral de 27.9 %, siendo ste ltimo el grupo ms grande. La infeccin combinada por todos los agentes mencionados en los cuadros anteriores llega a alcanzar el 44.6 %, considerando que la coinfeccin en esta DISA es escasa. Esta tasa combinada de infeccin vara de acuerdo al momento epidemiolgico, siendo ms alta en los momentos I y IV, influenciado por las altas tasas de Rotavirus, tal como se aprecia en el siguiente grfico. El grfico siguiente muestra comparativamente la distribucin de los porcentajes de aislamiento bacteriano y parasitario por momentos epidemiolgicos, incluyendo la curva de la sumatoria de infeccin por todos los agentes.

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Figura N 3:
Distribucin de las tasas de enteropatgenos por momentos epidemiolgicos
60 tasa por cien casos 50 40 30 20 10 0 1 BACTERIA PARASITO VIRUS TOTAL 2 3 4 momento epidem corregido

DISCUSIN
Comparacin de muestra El estudio capt una mayor proporcin de EDA disentrica y casos sospechosos de clera (17.5 y 2.8 %) que la proporcin de casos reportados al MINSA en el ao 2000 (14.8% Y 0.16% respectivamente)15. Probablemente se deba a que estos casos acuden ms a los servicios y que estos pacientes cooperan ms en la obtencin de muestras, por sentirse ms afectados. El estudio ha captado una mayor proporcin de casos en menores de 1 ao que la proporcin de casos reportados al Programa EDA (20%). Resultados bacteriolgicos y parasitolgicos El 28.5 % de los casos tuvo infeccin por bacterias y parsitos, sumando 8.9 % y 21 % de diagnstico bacteriolgico y parasitolgico, respectivamente, descontando 1.4% de infeccin cruzada entre parsitos y bacterias. Esta proporcin puede considerarse baja con respecto a otros estudios nacionales e internacionales. Las proporciones descritas en los estudios nacionales son variadas: Guevara y col con 18% en Pucallpa9, Begue y col17 encuentran 63%, as como Seas y col.6, 60% de etiologa bacteriana, principalmente por V. cholerae en una poca en la que exista una alta incidencia de clera en Lima. Estudios efectuados en hospitales de pases de las Amricas encuentran porcentajes mayores de aislamiento de enteropatgenos, como en Chile18 (60.5 % en verano y 38.5% en invierno) y Argentina19 (ms de 80%). Rep. Dominicana20 (22.5 %), Honduras21 (59.3% entre bacterias, parsitos y virus). En otros continentes tambin se reportan altos porcentajes de aislamiento: Un estudio en Nigeria22, report altas proporciones de bacterias enteropatgenas (90% en reas urbanas y 74 % en reas rurales), con fuerte presencia de Campylobacter spp. (28% de los casos) seguida por ECEP (22%), Salmonella spp. (17%) y Shigella spp. (14%). En Gales23, se aisl 82 % de agentes enteropatgenos en una muestra de 81 casos de diarrea disentrica, siendo los principales Salmonella (41%) y Campylobacter (39%).

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La comparacin de los estudios citados puede evidenciar algunas deficiencias en la toma o captacin de muestras, sin embargo si fuese as no deberan observarse diferencias entre los porcentajes de aislamiento por tipo de diarrea, como se observa en el estudio, en que el porcentaje de aislamiento bacteriano en la diarrea disentrica es el doble del de diarrea acuosa. Adems debe considerarse que muchos de estos estudios se realizaron en hospitales, en pocas de mayor incidencia de clera o estaciones de mayor incidencia diarreica bacteriana en general, a diferencia del presente estudio que incluy captacin en centros de salud y se realiz en todo el ao. El mayor porcentaje de aislamiento bacteriano se encuentra en las diarreas disentricas, lo que se relaciona con el hecho de que entre las bacterias implicadas producen mayor invasin y lesin intestinal, con mayor frecuencia que los virus y parsitos. El perfil bacteriolgico ha variado sustantivamente desde los aos de la emergencia epidmica del clera, reapareciendo agentes clsicos como Shigella spp y E. coli, con predominio del primero en las disenteras y del segundo en las diarreas acuosas. No se aisl Vibrio cholerae O1, Yersinia enterocoltica, ni Plesiomonas shigelloides. Una de las limitaciones del estudio fue no incluir el diagnstico de E. coli enterotoxignica Algunos de los estudios recientes reportan cifras diferentes para algunos agentes: Begue y col17 reportan 22% de E. coli y 10 % entre Salmonella, Shigella, Campylobacter y Aeromonas. Seas y col.6, estudiando 336 pacientes adultos durante el verano de 1995 en Lima encontraron Vibrio cholerae O1 en el 52.7%, Shigella spp. (4.8%) y Salmonella spp. (2.7%), stas ltimas cifras son comparables con nuestro resultados, los datos de Vibrio se explican por la mayor incidencia de clera que todava exista en ese ao. Shigella spp produce cuadros disentricos, pero se observ en el estudio su presencia en varias diarreas acuosas, lo cual se puede explicar por el hecho de que el cuadro 5,24 clnico puede comenzar como diarrea acuosa. Existe concordancia entre los resultados de Campylobacter, que est ms relacionado con el grupo de menores de 1 ao, con otro estudio en el Per que reporta que la infeccin por Campylobacter jejuni afecta ms a ese grupo de edad, produciendo un cuadro moderado, frecuentemente asociado a malnutricin y deficientes condiciones sanitarias;12 tambin se le asocia con sarampin, que puede afectar la respuesta inmunitaria frente a esta bacteria.11 En los primeros aos posteriores a la epidemia de clera, era comn el reporte de V. cholerae O1,7,8,25 pero su incidencia disminuy en los ltimos, lo que explicara el hallazgo slo de Vibrio parahaemolyticus y no de V. cholerae. Es posible que en la actualidad, en que no se presentan epidemias de clera, V. cholerae se mantenga viable en reservorios marinos de aguas costeras, en las que debera buscarse este 26 agente. Aeromonas spp. ha sido implicada en la etiologa de las diarreas, pudiendo llegar a 52.4% en casos de diarrea frente a 8.7% de hallazgo en pacientes sin diarreas, aunque se seala que frecuentemente se encuentran coinfectando con otros enteropatgenos conocidos hasta un 50 %10. En el presente estudio no hubo coinfeccin de aeromonas con otros agentes bacterianos, slo en 2 casos se encontr G. lamblia. Giardia lamblia es uno de los parsitos intestinales de mayor prevalencia y est diseminado en todo el pas,27 produce diarreas acuosas, sobretodo en los meses

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clidos y en menores de 5 aos,24 lo que concuerda con el estudio en el momento estimado III (alta incidencia que coincide con mayor temperatura) y con mayor porcentaje en grupo de 1 a 4 aos, no es frecuente en los menores de 1 ao. Los parsitos no mostraron variacin significativa segn tipo de diarrea, excepto E. histolytica, que pas de ocupar el sexto lugar en el perfil general al segundo lugar en 5 las diarreas disentricas. Se conoce que este parsito produce este tipo de diarrea. Resultados virolgicos El estudio demuestra una frecuencia de infeccin por Rotavirus (21.7 %) encontrada en Lima Este, menor a la reportada en otros estudios realizados en nuestro pas, como Greenberg y col11 que encontraron en 28% de pacientes con diarrea y Cama y col, que lo reporta en un 52% de casos de diarrea severa y 35% con diarrea leve.7 An as es mayor que la proporcin reportada en otros pases: Chile (5-10%),18 Argentina (11.6 %),19 Honduras (15%)21 y menor que en Cuba (48.6%)28. Con relacin a la edad, en nuestro pas se ha reportado la presencia de Rotavirus en nios menores de 5 aos7, que es concordante con los hallazgos del estudio. No se ha encontrado reportes nacionales sobre la presencia de Adenovirus en el Per, por lo tanto, ste constituye un aporte importante para su conocimiento en nuestro pas. Adenovirus fue ms frecuente en los mayores de 5 aos con respecto al resto y el porcentaje de hallazgo en otros pases es compatible con nuestros resultados5. Estacionalidad Se han descrito patrones de estacionalidad de los agentes enteropatgenos relacionados con la temperatura y humedad del ambiente, describiendo el comportamiento de los agentes bacterianos y parasitarios en una mayor presencia en meses clidos, mayor incidencia de Rotavirus en meses invernales.4,5,24 Sin embargo, no se ha estudiado la estacionalidad en funcin a los momentos epidemiolgicos, que tratan de resumir los diversos factores que influyen en las variaciones estacionales hacia la diferenciacin de periodos de alta incidencia y baja incidencia de diarreas. En ese sentido se ha encontrado variacin estadsticamente significativa en la distribucin de los enteropatgenos por momentos. En el momento de mxima incidencia no se encontr una mayor presencia de agentes bacterianos o virales, por encima de los otros momentos. Esto puede deberse a problemas de captacin de pacientes o que se debe examinar otros patgenos. La variacin en los parsitos no fue notoria. La mayor presencia de bacterias se observa en los momentos II y IV (ascenso y descenso de incidencia). En el perfil bacteriolgico Shigella es predominante en los momentos II, III y IV. Salmonella est asociado a brotes de enfermedades transmitidas por alimentos que son ms frecuentes en el periodo en el que aumentan las diarreas (momento II), por que en ese periodo aumenta la temperatura y se generan ms eventos sociales entre las personas. Campylobacter experimenta aumento en el momento II, y se observ con mayor frecuencia en Lambayeque y Lima Este; en estas DISAS este momento se encuentra alrededor de las fiestas de fin de ao, periodo en el que proliferan las ventas de aves de corral para consumo, sealada 4,24 como su reservorio principal, muchas veces sin adecuado control sanitario.

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La mayor frecuencia de infeccin por Rotavirus, hallada en el estudio, ocurri en los momentos I y IV, que correspondieron a invierno, lo cual es similar a lo descrito en 4,5 otras partes del mundo. Se ha identificado en Lima Este hasta el 45 % de la etiologa, siendo en el momento de ms baja incidencia y de descenso de la incidencia , donde se ha obtenido el mayor hallazgo etiolgico que llega a ser mayor de 50 % (momento IV), poniendo de relieve el papel de los virus y en especial de Rotavirus en la explicacin de la etiologa de las diarreas en general y a las bacterias en las diarreas disentricas. Resistencia antimicrobiana La resistencia a antimicrobianos est en ascenso en el mundo, despertando la preocupacin de los comunidad internacional de salud pblica.29-31 Entre las causas de esta tendencia se atribuyen al uso extenso de antibiticos para tratar infecciones menores que no lo requieren, en dosis incorrectas, o por el plazo incompleto, por falta de recursos financieros para terminar el tratamiento. Adems en pases como el nuestro, un vasto sector de la poblacin afectado por diarrea leve tiende a automedicarse, situacin observada durante la ejecucin del estudio, debido a que se excluyeron numerosos pacientes del mismo por este motivo. En el caso de enteropatgenos, existe otro factor posible para el aumento de la resistencia y se relaciona con el uso de antibiticos para fines no mdicos. Cada vez existe ms consenso en que el amplio uso de antibiticos en la industria alimentaria, agricultura, ganadera y piscicultura, con fines de tratamiento, profilaxis o como fomento del crecimiento, influyen en la seleccin de cepas resistentes en esos sistemas, que luego causaran infeccin humana30-32. Esto se ha destacado para Salmonella, Campylobacter y Escherichia coli 32. Los resultados de las pruebas de sensibilidad del estudio sealan a Shigella y E. coli con alto nivel de resistencia a Ampicilina y Cotrimoxazol, sin particularidades por tipo de E. coli y especie de Shigella. Adems, sta ltima tiene alto nivel de resistencia a Cloramfenicol. Estos hallazgos se correlacionan con la tendencia de resistencia de Shigella spp. a la Ampicilina y Cotrimoxazol de incremento en el mundo, habiendo llegado en Bangladesh en 1991 a 57 % y 56% respectivamente, siendo ms notorio en 31 S. dysenteriae . Tambin se ha reportado incremento de la resistencia de E. coli comensales a varios antibiticos en portadores sanos33. Lamentablemente no se prob Furazolidona, medicamento recomendado por el MINSA debido a la falta de estndares de medicin de la sensibilidad para dicho antibitico. En el noroeste de Estados Unidos se ha reportado tambin el aumento de la resistencia de Salmonella tiphimurium al Cloramfenicol, que es la especie ms importante de Salmonella en esa regin34. Esta situacin no se ha observado en el estudio, en que se encontraron otras especies de Salmonella, todas susceptibles, excepto a Nitrofurantona. Asimismo, tambin se ha sealado que la resistencia de Campylobacter se ha incrementado, lo que vara entre 16.1 a 60 %, a Tetraciclinas (6.7 57 %) segn las diversas regiones del mundo y autores 31. Se ha reportado una resistencia menor del 10 % con Eritromicina, lo cual difiere del presente estudio, en que la resistencia lleg a 31 %. Se ha sealado, en otras partes del mundo, que la resistencia a los antibiticos de Campylobacter est asociado al uso masivo de antibiticos en la produccin de aves de corral y ganado para consumo humano, indicndose que se emplean en los Estados Unidos ms de un milln de kilogramos de antibiticos en ello 31. No existen

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cifras para nuestro pas, pero se presume que tambin sea alto el consumo de antibiticos por parte de los productores nacionales. El INS report a la OPS sobre resistencia de enterobacterias observada en 1999 -con muestras procedentes de todas las regiones del Per-35 la ocurrencia de ms de 60% de resistencia de Shigella a la Ampicilina, Cloramfenicol y TrimetroprimSulfametoxazol y alta sensibilidad de estos antibiticos para Salmonella. En Venezuela se report sensibilidad de Shigella flexneri a ampicilina (32%) y 36 trimetroprim-sulfametoxazol (31%). se encuentra concordancia con los hallazgos del estudio y seala la necesidad de orientar mejor el uso de los antibiticos en el tratamiento de estas enfermedades, dejando de lado algunos antibiticos que ya no son efectivos. Es importante considerar los hallazgos de la resistencia a antimicrobianos para la formulacin de polticas de uso de medicamentos y esquemas de tratamiento, mediante el uso de antibiticos que realmente sean eficaces contra los agentes enteropatgenos, as como explorar el uso de los antimicrobianos en otros campos, que permitan asumir medidas regulatorias hacia la prescripcin, venta y uso de antimicrobianos en la prctica mdica y veterinaria, as como en la industria alimentaria, agricultura, ganadera y piscicultura. CONCLUSIONES 1. El perfil microbiolgico de las diarreas est representado principalmente por los virus (Rotavirus), parsitos (Giardia lamblia) y bacterias (Shigella y E. coli). 2. Los agentes ms importantes son: - Para las diarreas acuosas: Rotavirus, G. lamblia y E. coli. - Para las diarreas disentricas son las bacterias, principalmente Shigella y Rotavirus. - En los menores de 1 ao: Rotavirus y entre las bacterias E.coli y Campilobacter spp - En los de 1 a 4 aos: Virus: Rotavirus, Parsitos: Giardia lamblia, Bacterias: E. coli y Shigella. - Entre las bacterias existe mayor asociacin de E. coli con diarrea acuosa, Shigella spp con diarrea disentrica. 3. Existen patrones estacionales con relacin a la incidencia de diarreas para los agentes enteropatgenos que son estadsticamente significativos. Esta hiptesis debe confirmarse por la constancia de estos hallazgos en otros estudios longitudinales. Su importancia prctica radica en la anticipacin en los lugares vigilados antes de la aparicin de brotes de estas enfermedades, al conocerse su patrn de comportamiento, y en la deteccin precoz de la circulacin de estos agentes. 4. Existen altos niveles de resistencia de Shigella, E. coli a ampicilina y Cotrimoxazol, de Campylobacter al Cotrimoxazol, y de Shigella a Cloramfenicol, lo que debe obligar a revisar el uso de estos medicamentos en las diarreas infecciosas en nuestro pas, a disear estrategias para evitar el aumento de la resistencia a antimicrobianos, que incluyan el uso racional de antibiticos en la medicina humana y veterinaria, as como otros relacionados a la produccin de alimentos, siguiendo las recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud para contener la resistencia a antimicrobianos.30 5. Todo ello nos induce a afirmar que es necesario el establecimiento de un sistema de vigilancia microbiolgica de las diarreas agudas y de la resistencia antimicrobiana,

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que permita identificar tempranamente los agentes patgenos, prevenir epidemias e identificar y limitar la expansin de cepas resistentes. Deber ser un sistema centinela, a travs de hospitales o centros de cierta complejidad, multiinstitucional y con acceso permanente de la informacin para todos los usuarios, en que el anlisis se realice en forma peridica. De acuerdo a los reportes de vigilancia, puede complementarse con investigaciones puntuales en determinados periodos del ao y lugares.

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