DERRAME PLEURAL

En 1852 Laennec escribi que "las afecciones de la pleura consisten casi siempre en alteraciones diversas de la serosidad que ella secreta en el estado normal". Esta observacin sigue siendo cierta, ya que el derrame pleural es la principal manifestacin de las enfermedades de la pleura. El lquido que ocupa el espacio pleural o derrame puede ser de diversa naturaleza y la mayora de las veces corresponde al clnico general iniciar su estudio. Transudado. Es el lquido que se forma por incremento de la ultrafiltracin al nivel capilar, debido a un aumento de la presin hidrosttica, una disminucin de la presin coloido-osmtica intracapilar o una presin intrapleural exageradamente negativa. Se caracteriza por tener una concentracin de protenas considerablemente menor que la del plasma) y por carecer de indicadores de inflamacin. Su presencia indica que el derrame se debe a una alteracin hidrosttica por una enfermedad que no reside en la pleura que , en s misma, se encuentra indemne. Exudado. Es el lquido resultante de una lesin pleural con aumento de la permeabilidad capilar, que permite la salida de protenas sanguneas al lquido pleural . Usualmente presenta indicadores de inflamacin Sangre. Proviene de la ruptura de vasos sanguneos de la pleura. La acumulacin de sangre en el espacio pleural se denomina hemotrax. Quilo. La acumulacin de quilo en la pleura se debe a lesiones del conducto torcico por trauma o infiltracin tumoral y se denomina quilotrax. MECANISMOS Y CAUSAS DEL DERRAME PLEURAL Los mecanismos responsables de la acumulacin de lquido en el espacio pleural pueden ser los siguientes: a) Aumento de la presin hidrosttica en la microvasculatura pleural. b) Disminucin de la presin onctica intravascular. c) Aumento de la negatividad de la presin intrapleural. d) Aumento de la permeabilidad capilar con salida de lquido y protenas. e) Obstculo al drenaje linftico por bloqueo a nivel de los estomas parietales o de los ganglios mediastnicos. f) Paso de transudado peritoneal (ascitis) a travs de linfticos o de pequeos orificios del diafragma. g) Ruptura de vasos sanguneos o del conducto torcico. Es posible que dos o ms de estos mecanismos se asocien en la gnesis de un derrame.

En la tabla 49-1 se anotan enfermedades de la pleura y de otros rganos que conducen a derrame pleural. Aunque no es exhaustiva puede apreciarse el alto nmero de diagnsticos que pueden barajarse ante un derrame pleural , pero debe tenerse presente que en muchas de ellas el derrame no significa mayor problema y no exige entrar a un diagnstico diferencial amplio. En cambio, en otras etiologas que son la materia de este y el prximo captulo, el derrame es el eje del cuadro clnico por su cuanta, sus sntomas o su significacin y exige una identificacin etiolgica .
Tabla 49-1 CAUSAS DE DERRAME PLEURAL TRANSUDADOS AUMENTO DE LA PRESION CAPILAR Insuficiencia cardaca congestiva * DISMINUCION DE LA PRESION ONCOTICA Sndrome nefrtico PASO DE TRANSUDADO O LIQUIDO PERITONEAL Cirrosis heptica con ascitis* Dilisis peritoneal MECANISMOS NO PRECISADOS Embolia Sarcoidosis Mixedema EXUDADOS A.- INFECCIONES Infecciones bacterianas* Tuberculosis* Virus Hongos Parsitos B.- NEOPLASIAS Propagacin directa y/o metstasis* Mesotelioma Sarcoma de Kaposi en SIDA C.- EMBOLIA PULMONAR* D.- EXTENSION DE ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO Pancreatitis Absceso subfrnico Absceso heptico Perforacin esofgica E.-ENFERMEDADES COLAGENO-VASCULARES Artritis reumatoidea Lupus eritematoso diseminado F.- DROGAS Derrame aislado o asociado a neumonitis:(nitrofurantona,

antineoplsicos, metisergida, etc.) Manifestacin de lupus inducido por drogas G.- EXUDADOS MISCELANEOS Sndrome post pericardiotoma o postinfarto (Sndrome de Dressler) Asbestosis Uremia Pulmn inexpansible Sndrome de Meiggs Sndrome de uas amarillas Sarcoidosis Radioterapia Iatrogenia: catter subclavio mal colocado H.- HEMOTORAX I.- QUILOTORAX * El asterisco indica las causas ms frecuentes

CONSECUENCIAS FUNCIONALES Dado que la mayora de las veces el derrame es manifestacin de una enfermedad pulmonar o de una insuficiencia cardaca es difcil diferenciar las alteraciones funcionales propias de la pleura y, adems, estas son muy variables. Lo mas corrientes es una limitacin de tipo restrictivo en la cual pueden intervenir varios factores: a.- Dolor pleural que interfiere con los movimientos respiratorios. b.- El volumen lquido disminuye el espacio para el pulmn que se retrae o es comprimido. lo que, por no afectar en igual grado a alvolos y vasos, conduce a trastornos /Q que pueden provocar hipoxemia c-.El peso del liquido en derrames importantes puede aplanar la cpula diafragmtica correspondiente e,incluso invertir su curvatura. d.- El aumento de tamao del hemitrax pone en desventaja acorta los msculos inspiratorios con la consiguiente desventaja mecnica.

EXAMEN FISICO Para comprender los signos fsicos y radiogrficos de derrame pleural, es preciso considerar los factores que determinan cmo se acumula y distribuye el lquido en el trax: a) A medida que se acumula lquido en el espacio pleural, la presin negativa intratorcica disminuye y el volumen del pulmn se reduce por efecto de su retraccin elstica, conservndose aproximadamente su forma. El lquido va formando un manto envolvente que alcanza su mayor grosor en la zona axilar y el menor en la cara mediastnica (Figura 49-1).

Figura 49-1. Distribucin espacial del lquido pleural en posicin de pies. El lmite superior del derrame es en realidad horizontal como se representa en el esquema a la izquierda, pero en la radiografa aparece como si fuera cncavo con su parte ms alta en la pared lateral (derecha). Un corte horizontal en la parte alta del derrame, a nivel de la lnea a-b, demostrara que la distribucin del lquido en el plano horizontal no es homognea (esquema central), constituyendo una capa ms gruesa en la zona lateral porque el pulmn se colapsa ms fcilmente en sentido transversal. Los rayos anteroposteriores que pasan por la lnea c-d y sus vecindades slo deben atravesar las delgadas capas de lquido en las caras anterior y posterior del trax, generando una opacidad poco perceptible. En cambio, los rayos que pasan por la lnea e-f deben atravesar varios centmetros de lquido, produciendo una sombra densa hacia la pared lateral. Lo expuesto tambin explica que a la percusin la matidez sea ms alta en la zona axilar que las frontal y dorsal (curva de Damoisseau). b) El lquido se acumula de acuerdo a la fuerza de gravedad, variando su distribucin segn la posicin del cuerpo. En posicin erecta, el lquido empieza por acumularse entre el pulmn y el diafragma, para luego pasar a ocupar el ngulo costofrnico posterior, que tiene la situacin ms baja, seguido por el ngulo costofrnico lateral y, finalmente, entre la cara externa del pulmn y la pared costal. Su lmite superior es horizontal pero, como se ha explicado, parece curvo en el examen fsico y radiogrfico. c) Lo anterior es vlido para una cavidad pleural libre, pero puede no cumplirse si hay adherencias que limiten el desplazamiento del lquido o si existen variaciones locales de la colapsabilidad del pulmn. Cuando la cantidad de lquido sobrepasa los 300 ml es posible detectar el derrame en el examen fsico. Sus signos ms caractersticos son la matidez y el silencio respiratorio: Matidez. La percusin sobre el rea de proyeccin del lquido acumulado origina un sonido mate, que en posicin vertical alcanza mayor altura en la lnea axilar media, donde la capa de lquido tiene mayor grosor (Figura 49-1). La matidez se desplaza con los cambios de posicin; si no lo hace, significa que el lquido se encuentra encapsulado por adherencias pleurales o que la matidez se debe a otros mecanismos. Este signo es de mediana sensibilidad, pero su especificidad es alta. Abolicin del murmullo pulmonar y de la transmisin de la voz. Se deben a la interposicin de lquido entre el pulmn y la pared. Egofona o voz de cabra. Su fisiopatologa se explica en el captulo 19. Soplo espiratorio. El parnquima condensado bajo el derrame puede dar origen a un soplo que se modifica por la interposicin del lquido pleural. Se ausculta en el borde superior del derrame donde la capa de lquido es ms delgada y puede orse como un soplo espiratorio suave. La denominacin de soplo pleurtico se ha abandonado, porque este signo no es exclusivo de compromiso pleural, ya que tambin puede auscultarse en neumonas sin derrame.

Los dos ltimos signos son de baja sensibilidad, por lo que no deben exigirse para realizar el diagnstico de derrame. En derrames de mayor cuanta, puede apreciarse un aumento de tamao del hemitrax y, si el derrame es masivo, puede acompaarse de retraccin inspiratoria costal unilateral (signo de Hoover unilateral), debido a la traccin centrpeta del hemidiafragma aplanado por el peso del lquido. EXAMEN IMAGENOLOGICO El examen radiogrfico es de alto valor para detectar derrames pequeos, determinar sus caractersticas morfolgicas y detectar alteraciones concomitantes del pulmn y corazn. Si bien es posible demostrar la acumulacin inicial de derrame entre pulmn y diafragma con estudios radiogrficos dirigidos, lo corriente es que la primera manifestacin que llama la atencin es la ocupacin de los ngulos costofrnicos. Esta se evidencia primero en el ngulo costofrnico posterior visible en la radiografa lateral (Figura 49-2), y luego se extiende al ngulo lateral en la placa frontal (Figura 49-3).

Figura 49-2. Derrame pleural pequeo de menos de 300 mL: slo es detectable en radiografa lateral como un velamiento del seno costodiafragmtico posterior, que es la parte ms dependiente del trax. En la placa frontal el velamiento queda oculto detrs del diafragma.

Figura 49-3. Derrame pleural sobre 300 mL. El mayor volumen de lquido alcanza a llenar el seno costodiafragmtico lateral. A medida que el derrame aumenta por sobre los 300 ml, la opacidad asciende adoptando un lmite superior cncavo que sube hacia el borde axilar (Figura 22-16) por las razones antes vistas. En la radiografa en decbito dorsal la imagen es menos clara, ya que el lquido se desplaza hacia la pared dorsal en una capa delgada y extensa que da un velamiento difuso y tenue. Cuando, adems de lquido, hay aire en la pleura (hidroneumotrax), la horizontalidad del lmite superior del derrame se aprecia claramente, por el contraste de la interfase aire-lquido (Figura 22-17). La disposicin usual descrita puede perderse por tabicamiento de la cavidad pleural (Figura 49-4) o por alteraciones localizadas en la consistencia del pulmn que imponen su forma al lquido acumulado.

Figura 49-4. Derrame pleural loculado. Debido a la formacin de adherencias y tabiques pleurales se forman cmaras aisladas que impiden que el lquido se desplace libremente de acuerdo a la ley de gravedad.

Si la cavidad pleural se encuentra tabicada por adherencias, el derrame puede adoptar variadas formas que pueden dar origen a confusiones. La ecografa es mas sensible para la pesquisa de derrames pequeos y para determinar su localizacin, sirviendo de gua para su puncin. Otra variante en la coleccin del lquido que puede observarse, especialmente en insuficiencia cardaca, es su acumulacin en las cisuras, dando imgenes que asemejan un tumor, que desaparecen al corregirse la congestin pulmonar causante del derrame (Figura 49-5).

Figura 49-5. Derrame intercisural. En la placa frontal la acumulacin de lquido se ve como una sombra redondeada, confundible con un tumor. En lateral su situacin cisural es clara y los extremos aguzados permiten identificarla como un derrame enquistado en la cisura menor del pulmn derecho. Ocasionalmente y por causas desconocidas, el derrame puede aumentar y, sin embargo, mantenerse en situacin exclusivamente infrapulmonar, dando una falsa imagen de ascenso diafragmtico. Por la forma especial del falso borde del diafragma y por el alejamiento de la burbuja de aire del estmago cuando el derrame es izquierdo, es posible sospechar esta eventualidad. Para demostrarla se recurre a la radiografa con rayo horizontal en decbito lateral sobre el lado afectado. Si hay lquido, ste se desplaza hacia la pared costal, formando una capa horizontal fcilmente identificable (Figura 49-6). Un espesor de 10 mm significa que la cantidad de lquido es suficiente para permitir una puncin diagnstica. La ecografa es especialmente til para demostrar esta forma de acumulacin de lquido.

Figura 49-6. Derrame infrapulmonar izquierdo. En la placa frontal se observa un aparente ascenso del hemidiafragma izquierdo con el seno costodiafragmtico libre. Sin embargo la distancia entre el presunto diafragma y la burbuja de aire del estmago mayor de 2 cm hace sospechar un derrame infrapulmonar, lo que se puede comprobar con una radiografa en decbito lateral izquierdo con rayos horizontales. En esta posicin el lquido se desplaza formando una capa horizontal sobre la pared lateral ms baja.

En los derrames de gran volumen o masivos, el mediastino se ve desplazado hacia el lado contrario (Figura 49-7).

Figura 49-7. Derrame pleural masivo. El lquido asciende hasta el vrtice, desplazando el mediastino hacia el lado contrario. Si esto no ocurre, debe pensarse en la posibilidad de una atelectasia simultnea del mismo lado del derrame, o en rigidez o congelacin del mediastino por infiltracin tumoral. Si bien cabra esperar que una radiografa tomada despus de vaciar completamente un derrame permitira conocer el estado del pulmn subyacente, en la prctica este procedimiento es de bajo rendimiento, por dificultades en su interpretacin. Con frecuencia queda lquido retenido en las zonas donde el pulmn alterado no expande de inmediato y no es fcil diferenciar entre atelectasias secundarias al derrame y condensaciones preexistentes. La tomografa axial computada (TAC) puede dar simultneamente informacin sobre el parnquima pulmonar, pleura en s misma y espacio pleural, y est indicada en casos complejos, usualmente de resorte del especialista. EXAMENES FUNCIONALES Por su inespecificidad no tienen utilidad en el diagnstico del sndrome ni en la identificacin de su etiologa. Para evaluar la gravedad funcional del cuadro se recurre a los gases en sangre arterial que dan un balance global ms til.

ESTUDIO DEL LIQUIDO PLEURAL Establecida la existencia de un derrame, el prximo paso es obtener una muestra del lquido por puncin pleural o toracocentesis, para identificar la etiologa o estrechar el campo de posibles causas. Cuando el diagnstico clnico es claro, como suele suceder en la insuficiencia cardaca, es posible omitir la puncin y esperar el efecto del tratamiento de la condicin basal, salvo que se sospeche otra enfermedad agregada.
TORACOCENTESIS

Es el procedimiento fundamental para enfrentar el estudio de los derrames y, previo un entrenamiento supervisado, cae en el campo del clnico general. La puncin pleural puede ser diagnstica o teraputica. Su principal contraindicacin es la existencia de un dficit de coagulacin, pero en caso de necesidad puede recurrirse a una aguja fina o a corregir, aunque sea transitoriamente, el trastorno de coagulacin si este es importante(infusin de plasma, plaquetas, etc.). Tampoco debe puncionarse a travs de una piel infectada. La puncin empieza con una anestesia cutnea con aguja fina y luego de las capas musculares , habitualmente en la regin dorsal en un espacio intercostal bajo el borde superior de la matidez. La aguja debe deslizarse sobre el borde superior de la costilla inferior , de manera de evitar los vasos intercostales que corren adosados al borde inferior de la costilla situada por encima (Figura 49-8). Si el derrame es pequeo o localizado, la puncin puede hacerse bajo gua de ecografa.

Figura 49-8. Puncin pleural. La aguja debe introducirse rasando el borde superior de la costilla para evitar los vasos intercostales que corren adosados al borde inferior. La llave de tres pasos permite cambiar de jeringas para tomar muestras sin que entre aire.

La toracocentesis evacuadora o teraputica busca aliviar la disnea disminuyendo en forma importante el volumen del derrame. Para su realizacin es conveniente usar un dispositivo que consiste en un catter plstico que se introduce al espacio pleural montado sobre una aguja que acta como mandril, con lo que se evita el riesgo de lacerar el pulmn al acercarse ste a la pared. No debe evacuarse ms de 1.000 ml, salvo que se mida simultneamente la presin intratorcica y se controle que sta no baje de -20 cmH2O. Si la disminucin es mayor, puede producirse un edema pulmonar por cada excesiva de la presin intratorcica (edema ex vacuo). En el derrame secundario a ascitis, debe tenerse presente que se puede estar evacuando simultneamente el abdomen con el peligro de hipovolemia e hipoproteinemia si se saca demasiado lquido. Despus de la evacuacin de un derrame la PaO2 puede disminuir hasta en 20 mmHg, probablemente por edema alveolar subclnico o por recuperacin ms rpida de la perfusin que de la ventilacin. En los derrames pleurales en que es necesario mantener la pleura libre de lquido (empiemas, hemotrax, quilotrax, neoplsicos de rpida reproduccin) se deja colocada una sonda cuyo

extremo externo debe conectarse a una trampa de agua que impida la entrada de aire (Figura 499).

Figura 49-9. Sello o trampa de agua. El tubo que viene de la pleura est sumergido bajo el nivel de agua del frasco, lo que permite que salga el aire o lquido pleural e impide que entre aire atmosfrico hacia la pleura. Durante la inspiracin el agua del frasco sube por el tubo por efecto de la presin negativa intratorcica, por lo cual la botella debe estar siempre unos 60 cm por debajo del nivel del trax. . Entre las complicaciones de la toracocentesis cabe mencionar el dolor por anestesia inadecuada; el neumotrax que se evita con la correcta manipulacin de agujas y jeringas, la infeccin, controlable por una adecuada asepsia y el reflejo vagal con bradicardia e hipotensin grave. Para su prevencin hace algunos aos era corriente premedicar con atropina subcutnea, pero actualmente se prefiere tener a mano el medicamento e inyectarlo de inmediato si se presenta algn sntoma sospechoso. La frecuencia de las complicaciones es inversamente proporcional a la experiencia del operador, por lo que debe realizarse un entrenamiento supervisado antes de intentarla. ASPECTO MACROSCOPICO. El aspecto del lquido extrado puede dar alguna orientacin diagnstica inmediata (Figura 4910).

Figura 49-10. Elementos diagnsticos macroscpicos del lquido pleural La mayoria de los transudados y exudados son de color amarillento o cetrino y transparente . Un aspecto francamente turbio o lechoso sugiere alto contenido de clulas y detritus (empiema) o de lpidos (quilotrax). Estas condiciones pueden diferenciarse centrifugando el lquido: en el empiema el sobrenadante es claro por sedimentacin de las clulas y partculas slidas; en cambio, en el quilotrax permanece lechoso. Ocasionalmente se encuentran lquidos turbios que pueden corresponder a transudados o exudados de otras etiologas y algunos quilotorax no llegan a ser francamente lechosos. El aspecto sanguinolento debe ser interpretado con cuidado, ya que bastan 2 ml de sangre para teir de rojo un litro de lquido pleural. La contaminacin sangunea producida por el trauma de la toracocentesis puede sospecharse porque el color va aclarando a medida que se extrae el lquido. Aunque slo alrededor de un 10% de los derrames neoplsicos son hemorragicos, esta es la principal causa de ellos, siendo seguidas por trauma, neumona y embola pulmonar Cuando el aspecto hemorrgico es muy marcado, debe centrifugarse el lquido pleural y medir el espesor de la capa de eritrocitos precipitados (pleurocrito): se acepta que si ste es superior a la mitad del hematocrito sanguneo, el derrame es un hemotrax, pero si han pasado unos das en que se ha detenido el sangramiento el hematocrito pleural puede bajar rpidamente por dilucin o por lisis de eritrocitos. Igualmente s si hay otros signos o circunstancias que hagan probable un sangramiento masivo ste debe ser investigado aunque el pleurocrito sea menor. EXAMENES BIOQUIMICOS
DIFERENCIACION ENTRE EXUDADOS Y TRANSUDADOS

La diferenciacin entre transudado y exudado es el primer paso del estudio qumico del lquido: si resulta un transudado, la atencin debe dirigirse a otros sistemas del organismo que pueden alterar el equilibrio hdrico, no siendo necesario un mayor estudio de la pleura. En cambio, si es un exudado, la investigacin debe continuar hasta identificar la causa de la alteracin de la serosa. Protenas. La elevacin de las protenas pleurales es, por definicin, un marcador de permeabilidad capilar aumentada y, por lo tanto, de exudado. Se considera como indicadora de tal una concentracin mayor que la mitad de la del plasma. Esta forma de expresin es preferible al uso de cifras absolutas ya que la interpretacin de stas puede variar marcadamente segn cual sea el nivel de protenas plasmticas. As, 3 g/dl de protenas en la pleura en un sujeto con 5,5 g/dl de protenas plasmticas corresponden a un exudado, mientras que el mismo valor en un paciente con 7,5 g/dl de protenas plasmticas, corresponde a un transudado. LDH. Otro indicador de alteracin pleural es el incremento de la lactodehidrogenasa (LDH) asociado a la acumulacin de clulas inflamatorias o tumorales en la pleura. Ninguno de los marcadores mencionados tiene sensibilidad y especificidad absolutas, pero usados en combinacin tienen un buen rendimiento. Los criterios para su interpretacin, propuestos por Light en 1972 y reformulados en 1983, establecen que un lquido es un exudado si presenta una o ms de las siguientes caractersticas:

Relacin entre protenas del lquido y protenas del plasma superior a 0,5 Relacin entre LDH del lquido y LDH del plasma superior a 0,6 Concentracin de LDH pleural sobre 2/3 del lmite superior normal del suero

Por el contrario, si el lquido no presenta ninguna de estas alteraciones es un transudado. Estos criterios identifican correctamente a los exudados en un 98-99% de los casos en los estudios originales, pero cerca de un 20% de los transudados pueden ser errneamente calificados como exudados, lo que sucede especialmente en insuficiencia cardiacas tratadas con diurticos . En estas condiciones se concentra el lquido pleural por salida preferente de agua. Al aplicar estos criterios debe tenerse presente que el lmite superior normal del suero (LSNS) vara ampliamente segn el mtodo de medicin empleado y la edad y sexo del paciente. Esto significa que laboratorio debe informar cual es su LNNS para la edad y sexo del paciente. Si no es as el mdico tratante debe exigir esos datos. En el laboratorio de la Universidad Catlica, por ejemplo, el lmite superior normal del suero para un hombre adulto es de 225, de manera que el punto de corte para ese paciente es de 150 U/L. La diferencia por sexo es poca, pero en nios la LDH normal en la sangre es considerablemente ms alta Es importante tener presente que, no siendo la sensibilidad y especificidad de 100%, cabe la posibilidad de falsos diagnsticos, de manera que si los resultados son discordantes con el cuadro clnico debe recurrirse a la repeticin del estudio, al uso de otros ndices o a interpretar los resultados utilizando los cuocientes de probabilidad calculados para diferentes niveles de los resultados, en lugar de usar un punto de corte nico. La LDH es tambin un buen indicador de la intensidad de la infiltracin celular, de manera que su medicin seriada permite evaluar la evolucin de la inflamacin pleural. Colesterol. Dado que otros investigadores usando los criterios de Light han obtenido con rendimientos inferiores, se han estudiado diversos indicadores, entre los cuales destaca la concentracin de colesterol, que tambin dependera de la permeabilidad capilar. Por sobre 45 mg/dl indica que el lquido es un exudado, y bajo este nivel, un transudado. Usado aisladamente su sensibilidad es muy satisfactoria, pero su especificidad es menor que los criterios de Light.

En nuestro Departamento hemos demostrado que esta limitacin se compensa con la consideracin simultnea de la LDH pleural: si el colesterol est sobre 45 mg/dl o la LDH sobrepasa el 88% del lmite normal superior del suero, o sea, 200 U/L en un adulto y con nuestro mtodo de medicin, el lquido es un exudado. La sensibilidad de la combinacin es de 99% y la especificidad de 98%.En el metanlisis mas amplio que se ha hecho sobre esta materia se concluy que esta combinacin y los criterios de Light tienen similar rendimiento. En derrames crnicos pueden encontrarse concentraciones muy elevadas de colesterol, que llegan a dar al lquido un aspecto lechoso que se diferencia del quilotrax por un bajo contenido de triglicridos (pseudoquilotrax). Las limitaciones de la calificacin de resultados como positivos o negativos sobre la base de un punto de corte nico, analizada en la introduccin de Semiologa, es muy evidente para los indicadores recin vistos. Un ejemplo puede ayudar a valorar este aspecto: una relacin pleura /suero del LDH de 0.57 tendra que calificarse como excluyente de exudado, lo que se aceptara sin dificultad si el paciente presenta signos de insuficiencia cardaca. En cambio, si el enfermo tiene 20 aos y tiene un cuadro febril de 20 das en una zona de alta prevalencia de TBC, lo ms probable es que se dude del resultado excluya la probabilidad de exudado. Esto demuestra que la probabilidad clnica previa al examen influye sobre la interpretacin de un resultado cercano al punto de corte, hecho que puede ser cuantificado si, en casos difciles, se aplican los cuocientes de probabilidad de niveles cercanos al punto de corte.
OTROS INDICADORES

Identificado el derrame como exudado corresponde iniciar la determinacin de su etiologa para lo cual se miden otros indicadores que pueden ayudar en esta tarea. Glucosa. En los transudados y en muchos exudados, el nivel de glucosa pleural se equilibra con el de la sangre, debiendo tenerse presente que este equilibrio demora entre 60 y 90 minutos. Esto significa que despus de una comida o de una infusin de suero glucosado, los niveles de ambos compartimentos pueden diferir importantemente. Descartada esta eventualidad, un nivel de glucosa pleural bajo 60 mg/dl o menor que la mitad de la glucemia puede producirse por dos mecanismos diferentes.

Metabolizacin de la glucosa por grmenes, leucocitos o clulas tumorales, como sucede con alta frecuencia en los empiemas (80%) y con menor frecuencia en neoplasias (30%) y tuberculosis (20%). En las neoplasias, una glucosa bajo 30 mg/dl indica la presencia de gran cantidad de clulas malignas, lo que se asocia a una evolucin ms grave y acelerada. Bloqueo selectivo de difusin de la glucosa hacia el espacio pleural, observado en la mayora (85%) de los derrames por artritis reumatoidea.

Si la muestra no va a ser analizada de inmediato, es necesario agregarle fluoruro de sodio para evitar la glicolisis in vitro. pH. En condiciones fisiolgicas el lquido pleural tiene un pH sobre 7,50 por existir normalmente una mayor concentracin de bicarbonato en la pleura que en la sangre. Los transudados tienen generalmente pH sobre 7,40 y la mayora de los exudados lo tienen sobre

7,30. Cuando el pH baja de este nivel, en ausencia de acidosis sistmica, el abanico de posibilidades etiolgicas se estrecha. En empiemas y artritis reumatoide el pH bajo es casi constante. Se lo puede observar tambin en un 30-40% de las neoplasias, 10-20% de las TBC y en un 30% de los lupus. El pH resulta del balance entre la produccin local de hidrogeniones y el intercambio de iones y tampones entre pleura y sangre. Los mayores grados de acidez se encuentran en empiemas, en los cuales se puede alcanzar pH cercanos a 5,00. En stos, el principal determinante de la acidez es la metabolizacin anaerbica de glucosa por grmenes y leucocitos, de manera que el grado de acidificacin es ndice de la intensidad de la infeccin e inflamacin pleural. En los derrames neoplsicos el determinante principal del pH bajo es tambin metablico y depende de la masa total de clulas neoplsicas. Por ello, los pacientes con lquido pleural con pH bajo 7,30 tienen una sobrevida menor, una mayor frecuencia de citologa neoplsica positiva y un peor resultado en el sellamiento qumico de las pleuras. Dada su patogenia, en las infecciones y neoplasias la cada del pH se acompaa de baja proporcional de la glucosa y alza del CO2 y de lactato. En la artritis reumatoidea y lupus no se ha demostrado mayor actividad metablica en el lquido pleural, por lo que se ha supuesto que existe un bloqueo selectivo a la difusin de iones y tampones. La muestra para la medicin de pH debe tomarse en estricta anaerobiosis y transportarse sumergida en hielo, para ser procesada con la menor demora posible. Su anlisis debe hacerse en un equipo de medicin de gases en sangre ya que los dems sistemas son menos exactos. Dado que este procedimiento es ms complejo que la obtencin de una muestra corriente, tiene ms posibilidades de error, de manera que en caso de discordancia clnica es conveniente repetirlo extremando las precauciones. Lactato. La concentracin de cido lctico es un ndice directo de metabolizacin anaerbica de la glucosa en la pleura. Su determinacin permite la diferenciacin entre derrames paraneumnicos simples, en que no hay invasin bacteriana de la pleura, y los complicados o infectados, con grmenes que se multiplican en la cavidad pleural. En los primeros slo hay una limitada actividad metablica de leucocitos, por lo que el lactato no sube de 5 mMol/L. En cambio, la multiplicacin de grmenes y actividad fagoctica leucocitaria en los empiemas lo elevan por sobre este lmite. La sensibilidad y especificidad del lactato son similares a las del pH para el diagnstico de derrame pleural complicado, pero tiene la ventaja que puede medirse en muestras corrientes, no anaerbicas. Este indicador no tiene aplicacin para el diagnstico diferencial con otras etiologas, que pueden presentar lactato elevado o bajo, dependiendo de la celularidad del derrame. Adenosindeaminasa (ADA). Es una enzima ampliamente repartida en el organismo, que se eleva especialmente en los linfocitos T activados. Estos se encuentran aumentados en los derrames por TBC, artritis reumatoidea y linfomas, de manera que los mayores incrementos de ADA se encuentran en derrames de estas etiologas. Por razones no precisadas, tambin se eleva en algunos empiemas. Los criterios usados en nuestro hospital para interpretar los resultados derivan de investigaciones locales y son los siguientes:

Bajo 30 U/L: tuberculosis extremadamente improbable. Entre 30 Y 80 U/L: Segn la prevalencia local de tuberculosis en diferentes pases se han adoptado puntos de corte entre 40 y 55 U/L, pero la especificidad se ve limitada porque existen casos de neoplasia que superan estos valores, si bien no

son frecuentes. En nuestra experiencia, la probabilidad clnica pre-test es un determinante crtico para determinar la significacin de los niveles intermedios de ADA: si se trata de un sujeto joven con un cuadro clnico infeccioso, una concentracin de ADA de 45 a 50 UL se puede considerar como un apoyo suficiente como para iniciar tratamiento, sin tener que recurrir a otros exmenes. Al contrario, en un fumador de 60 aos en riesgo de cncer, exigiremos un alto nivel de ADA para inclinarnos por tuberculosis. Sobre 80 U/L: las posibilidades etiolgicas se reducen a TBC, empiema, artritis reumatoidea y linfoma. Dado que estas tres ltimas entidades son, en general, clnicamente caractersticas, un nivel de ADA de esta magnitud permite identificar una TBC y descartar un derrame neoplsico, que es la principal alternativa diagnstica en personas mayores . Cifras extremas sobre 250 U/L se han observado solo en empiemas y linfomas

Amilasa. Este indicador debe solicitarse si el cuadro clnico es sospechoso de:

a) Pancreatitis aguda : su elevacin en la pleura se debe a la permeacin del diafragma por el exudado inflamatorio del pncreas. Generalmente el nivel pleural de amilasa es mayor que en el

plasma que est tambien elevado. b) Pseudoquiste pancretico: si este se fistuliza hacia la pleura la amilasa pleural puede llegar hasta 100.000 U/L c) Ruptura del esfago. En este caso la amilasa es de origen salival El lquido est, casi invariablemente, infectado por anaerobios, con pH muy bajo. La combinacin de amilasa alta y pH bajo 7,00 es diagnstica de esta condicin. Descartadas las alternativas anteriores una amilasa salival elevada slo en la pleura puede corresponder a un adenocarcinoma, especialmente bronquial o del ovario. Esta posibilidad se observa en un 10 a15% de esta neoplasias Marcadores inmunolgicos. El nico especfico es la presencia de clulas de lupus. El factor reumatoideo, los anticuerpos antinucleares y los niveles de complemento son sugerentes pero no especficos. Triglicridos. Su medicin est dirigida al diagnstico de quilotrax: sobre 110 mg/ml su especificidad es de 99%; bajo 50 mg/ml, es slo de 5%. Quilomicrones. Su presencia es 100% especfica para quilotrax.

Se han estudiado una multiplicidad de otros indicadores pero hasta el momento estos estn en el rea de investigacin, ya que en clnica los que hemos analizado tiene una mejor relacin costo/beneficio

EXMENES CITOLGICOS.

Leucocitos. Si bien algunas etiologas pueden asociarse con mayor frecuencia a determinados recuentos totales de leucocitos, la especificidad y sensibilidad de estas asociaciones son bajas. En cambio, la proporcin de polimorfonucleares y linfocitos permite diferenciar entre procesos agudos y crnicos. El predominio polimorfonuclear es caracterstico de los procesos agudos:

derrames paraneumnicos, embolias, pancreatitis aguda y fase inicial de una pleuresa tuberculosa. El predominio linfocitario es caracterstico en los transudados y en los exudados por tuberculosis y neoplasias de evolucin crnica. El aumento de eosinfilos es de limitado valor diagnstico por producirse en mltiples condiciones..Se han atribuido a la penetracin de aire o sangre a la cavidad pleural, pero las evidencias son controvertibles. Eritrocitos. En ausencia de trauma, un recuento sobre 100.000 eritrocitos por mm3restringe las posibilidades diagnsticas a neoplasia, embolia, TBC, sndrome post-injuria cardaca y pleuresa por asbesto, siendo la primera la causa ms frecuente. Cantidades menores carecen de valor diagnstico, ya que pueden encontrarse incluso en transudados o ser producto de la puncin. Clulas mesoteliales. Es corriente encontrar clulas mesoteliales libres en transudados, mientras que en los exudados son ms escasas. Se supone que esto se debera a su destruccin por el proceso inflamatorio, o al depsito de fibrina sobre la superficie pleural que impide su exfoliacin. Se ha dicho que un porcentaje superior al 5% excluye tuberculosis, pero existen suficientes excepciones como para no confiar exclusivamente en este dato para descartar esta etiologa. Un aspecto importante de las clulas mesoteliales es su facilidad para adoptar formas atpicas, especialmente en infartos pulmonares, lo que puede llevar a falsos diagnsticos de neoplasia si el citlogo no es experto. Clulas neoplsicas. La correcta identificacin de las clulas neoplsicas depende de la pericia del observador, lo que explica que las sensibilidades comunicadas en la literatura varen ampliamente entre 50 y 90%. Para evaluar este rendimiento debe tenerse presente que cabe esperar positividad slo cuando el derrame es producto de la invasin tumoral directa de la pleura. No se encontrar clulas malignas cuando el derrame es consecuencia de bloqueo linftico por metstasis mediastnicas o se debe a atelectasias o neumonas obstructivas originadas en un cncer bronquial. Una segunda muestra, tomada en otro da, aumenta levemente la sensibilidad . Suele ser til centrifugar el lquido pleural y examinar el block celular resultante con tcnicas histolgicas e inmunoqumicas Debe extremarse las precauciones para evitar la formacin de cogulos, que atrapen a las clulas, usando 10 UI de heparina por ml de muestra y, si estos se forman pueden ser til tratarlos como blocks celulares. Si bien parece razonable suponer que la sensibilidad del examen sera mayor a medida que aumente la cantidad de lquido examinado, las evidencias no han demostrado esta hiptesis y la bsqueda de estas clulas debe efectuarse en todas las muestras aunque sean pequeas MICROBIOLOGICOS Tincin de Gram. Ante la posibilidad de una infeccin bacteriana de la pleura, la tincin de Gram tiene la gran ventaja de su rapidez para entregar una orientacin inicial en la eleccin de antibiticos. Por no tener una alta sensibilidad, la negatividad del examen carece de valor. Cultivos aerobio y anaerobio. Son de mayor sensibilidad que el Gram y su especificidad es absoluta. Su rendimiento mejora si se siembra la muestra de inmediato al lado de la cama en un frasco para hemocultivos. Tienen el inconveniente de la demora para la toma de decisiones inmediata. Baciloscopa y cultivo. Su especificidad es absoluta, pero su sensibilidad es tan baja (10-20%), y los resultados del cultivo tan lentos, que slo excepcionalmente constituyen una ayuda til. En cambio, si se hace necesario llegar a una biopsia, el cultivo de un trozo de tejido tiene una buena sensibilidad, por lo que es conveniente hacerlo.
EXAMENES HISTOLOGICOS

Biopsia pleural por aguja. No entraremos en detalles sobre su tcnica, ya que el empleo de la aguja de Cope o de Abrams exige un entrenamiento supervisado para asegurar un buen rendimiento y evitar complicaciones. Su principal indicacin es la diferenciacin entre TBC y neoplasias. Aunque ocasionalmente puede dar diagnstico en otras enfermedades, su rendimiento es tan bajo que raramente se justifica su empleo otros diagnsticos. El mejor resultado se obtiene tomando un mnimo de 4 muestras a partir del mismo sitio de puncin. La sensibilidad para neoplasia es alrededor de 60% y es menor que la de la citologa, porque el compromiso tumoral de la pleura es irregular y el de la hoja parietal es ms tardo que el de la visceral. Para TBC la sensibilidad es sobre 75% y sube a 90% si se aade cultivo de una de las muestras, pero tiene el inconveniente de la demora de su resultado. Cuando la sospecha clnica es muy fuerte y la biopsia revela slo cambios inespecficos, es conveniente el contacto directo con el patlogo para realizar un mayor nmero de cortes histolgicos de la muestra. En caso de negatividad de la primera biopsia, una segunda en otro sitio mejora importantemente estos resultados, pero una tercera no aumenta el rendimiento. La biopsia est contraindicada en trastornos de coagulacin o cuando existe sospecha de empiema. Biopsia toracoscpica. Mediante la introduccin al trax de un endoscopio especial, es posible ver las zonas alteradas de la pleura y tomar biopsias dirigidas, con un rendimiento superior al de muestras tomadas a ciegas por aguja, especialmente en lesiones neoplsicas. Es un procedimiento de utilidad demostrada pero, por su costo e invasividad, debe indicarse en conjunto con el especialista en aquellos casos en que el estudio usual bien llevado no haya dado diagnstico. Biopsia quirrgica. Con el adecuado uso de los mtodos antes analizados, la necesidad de realizar una biopsia quirrgica se reduce, justificndose cuando ha fracasado todo el estudio anterior y hay necesidad de un diagnstico preciso. Ante la sospecha de un mesotelioma, suele ser necesario recurrir a ella con ms frecuencia, porque el diagnstico histolgico de este tumor es difcil y necesita de una muestra mayor que la obtenida con aguja. Conviene destacar que incluso despus de la biopsia quirrgica, puede quedar un pequeo nmero de pacientes sin diagnstico, de los cuales dos tercios sanan espontneamente. Posiblemente parte de estos son infecciones virales que en estudios se ha demostrado que existen, pero son difciles de comprobar en clnica..El otro tercio termina por ser una neoplasia, por lo general mesotelioma o linfoma. En los casos en que hay dificultades para establecer diagnstico, puede ser til la medicin seriada de LDH ya que si va en disminucin indica que el proceso va a regresin, mientras que si va en ascenso justifica insistir en exmenes ms invasivos