Determinantes sociales de la salud En los ltimos aos, Chile ha diseado estrategias que han tenido resultados positivos en la reduccin

de la pobreza y muchos son los avances logrados en consolidar una red de proteccin social basada en derechos. Esto nos sita como uno de los pases con mayor crecimiento en Amrica Latina; lo que puede llevar a no dar cuenta de las brechas y retrocesos en la distribucin del ingreso, no encarar el problema del acceso desigual a prestaciones sociales y servicios de calidad, no generar mecanismos para la igualdad de oportunidades y capacidades y a convertir la participacin slo en un discurso que no tiene impacto en las decisiones polticas respecto de mbitos importantes que afectan la vida de las personas. En esta perspectiva, las polticas sociales constituyen al mismo tiempo un imperativo econmico, social y tico. Se requiere proponer y visibilizar estrategias coherentes y sistemticas en lo social pues, pese a que el crecimiento econmico gener una oportunidad para el pas, quienes lo aprovecharon son principalmente quienes tienen mayor ingreso y condiciones. Los que no pudieron tomar las oportunidades han sido los que siguen al margen de los impactos de las polticas sociales. Esta situacin hace necesario abordar los determinantes sociales causantes de estas diferencias y el Sistema de Proteccin Social, para lo cual proponemos tener en consideracin; el enfoque de determinantes sociales -para entender los procesos que conducen a las desigualdades- y el enfoque de proteccin social basado en derechos como una visin comprensiva e integral de las condiciones necesarias para el desarrollo de capacidades humanas, que persigue la igualdad de oportunidades, apoyando a los grupos ms desvalidos a alcanzar sus capacidades y ampliar sus elecciones a fin de permitir una verdadera libertad de opciones en la vida. 1. Enfoque de Determinantes Sociales de la Salud, orientaciones para la Agenda Social Cuando uno habla de nivel de salud de una poblacin, en realidad est hablando de distintos factores. Sin embargo la mitad de los factores que influyen sobre cun saludable es una poblacin tienen que ver con factores sociales; factores biolgicos (15%), factores ambientales (10%) y los asociados a atencin de salud en todas su gamas (25%), pese a ello menos del 2% de los gobiernos en el mundo han desarrollado polticas de salud que incorporen los determinantes sociales. Ej. De 1% a 5% de las familias en el mundo experimenta gastos de salud catastrficos anualmente, lo que significa que el sistema de salud genera empobrecimiento de la poblacin, y que adems no tiene conciencia de que el sistema de salud es ms que atencin mdica, si no que tienen tambin un papel redistributivo referido a el acceso equitativo a la atencin de salud. No basta con tener acceso universal, este debe ser privilegiar a los grupos ms desposedos. Equidad en salud -> ausencia de diferencia en el nivel de salud entre personas o grupos, que estn definidos de acuerdo a su nivel social o econmico, tiene un marco valorico que tiene que ver con la convencin de los derechos humanos, o sea implica reconocer la salud como un derecho.

Inequidades de salud -> relacin entre determinantes sociales y niveles de equidad. Sabemos poco sobre como se producen, los mecanismos por los cuales los factores sociales producen salud diferencial, respecto de intervenciones que buscan disminuir las inequidades en salud. Los desafos repecto de equidad en salud tienen que ver con explorar de mejor manera los mecanismos causales, con cmo implementar polticas multifacticas y multisectoriales de manera coordinada y evaluar el impacto de esas intervenciones. Cules son los desafos para hacer polticas de salud con enfoque de determinantes sociales? Avanzar desde el discurso a mecanismos concretos para desarrollar polticas de salud y no polticas para mejorar la enfermedad, para que las polticas sean una prioridad corporativa del Estado en su totalidad. El segundo desafo es cmo cambiamos el enfoque del sector salud hacia polticas que intervengan a nivel anterior; primero a travs de intervencin en poblaciones y en promocin y prevencin. Existen distintos puntos de entrada para generar polticas de salud en base a determinantes sociales. Lo primero, tiene que ver con crear cierto entendimiento sobre de que se trata esto, cul es el marco conceptual y generar un proceso poltico de que la gente quiera hacer cosas al respecto. Lo segundo tiene que ver con empezar a mirar qu programas se pueden implementar que tengan alguna capacidad de ser una especie de piloto. Lo tercero es ya empezar a aumentar la cobertura para que salud se transforme en un tema que tenga que ver con el Estado. Bajo los determinantes sociales Chile tiene los siguientes desafos; Primero, afinar el diagnstico de qu determinantes sociales estn generando inequidad en salud. Segundo, estudiar cmo estos factores se relacionan entre s para ver si hay factores crticos que son los que tenemos que prevenir. Tercero, definir claramente las prioridades y, cuarto, avanzar en traducir esto en objetivos y propuestas especficas.

4. Significado del Enfoque de Derecho

Enfoque de derechos en la poltica pblica, marco general emergente que permite incorporar la nocin de ciudadano, de participacin y de garantas bsicas en torno a temas de desarrollo social. Esta nueva visin de ciudadana se est instalando en el ltimo perodo y considera la participacin en los distintos aspectos y momentos de la formacin de la poltica pblica, es decir, tanto en el diseo y formulacin de polticas, como en la gestin, evaluacin y control de los programas especficos. Involucra, adems, una perspectiva participativa de los procesos de implementacin y gestin, a travs de canales concretos para tal efecto, lo que puede llegar a tener consecuencias especficas respecto de los incentivos, instrumentos y dinmicas institucionales en el espacio local, regional y nacional. En el mbito de las polticas pblicas, cuando se habla de la perspectiva de los derechos, generalmente se emplea esa expresin para enunciar que el diseo e implementacin de una poltica pblica ha de responder a una pretensin legtima de las personas o colectivos beneficiados. Desde la doctrina jurdica, para hablar de derechos es preciso que exista una atribucin subjetiva, eventualmente exigible ante los tribunales. As, existir perspectiva de derechos en una poltica pblica si, frente a una omisin o a la prestacin insuficiente, los particulares estn dotados de accin para provocar la actividad jurisdiccional de los tribunales. De manera que el

enfoque de derechos implica que si un derecho no es exigible frente a los tribunales o una instancia administrativa pierde connotacin como tal y ser, a lo sumo, una pretensin o expectativa de un sujeto en armona con la visin tica de la comunidad a la cual pertenece. En materia de salud, tanto el AUGE como el Programa Chile Solidari, buscan desarrollar las acciones necesarias para entregar los beneficios de acuerdo a las condiciones de satisfaccin del derecho. Frente a esto es necesario preisar os contenidos exigiblse para que este sea un derecho efectivo y no meramente declarativo (ej, toda persona tiene derecho a la salud) podran hacerse polticas sin incoporar este enfoque, pero el agregarlo aporta elementos que surgen desde la ciencia jurdica y le dan valor agregado y vigor al concepto de derechos sociales. este enfoque permite que los aspectos centrales de la poltica estn regulados de manera permanente y, por lo tanto, reducen la discrecionalidad de quien la implementa; lo que se denomina normatividad en sentido fuerte (Quintana, 2004) al generar derechos permanentes para el ejercicio efectivo de ellos por parte de los beneficiarios de la poltica.

5. Enfoque de Determinantes Sociales de Salud y las prioridades

Salud es lo primero expresa el entendimiento de las personas sobre la importancia de la salud para el desarrollo de una vida productiva y autnoma. Siendo pre requisito al funcionamiento pleno del individuo. La equidad de salud no concierne nicamente a salud vista aisladamente, sino que debe abordarse desde un mbito ms amplio. Los determinantes sociales de la salud se
entienden como las condiciones sociales en que las personas viven y trabajan y que impactan sobre la salud, refieren tanto al contexto social como a los procesos mediante los cuales las condiciones sociales se traducen en consecuencias para la salud.

Este enfoque facilita el entendimiento de los procesos sociales en la salud de las personas con el fin de orientar intervenciones, a partir del contexto social y poltico, incluyendo las instituciones y los procesos econmicos. Es decir, es la estructura social que determina quienes tendrn educacin, un buen trabajo y el grado de proteccin social. La estratificacin de los grupos sociales por ingreso, educacin, ocupacin, gnero y otros factores lleva a la creacin de inequidades sociales en condiciones de vida y de trabajo. Los mecanismos de estratificacin socioeconmica son los denominados determinantes estructurales de inequidades en salud, son los que configuran mejores o peores oportunidades para la salud y el bienestar, segn diferencias en vulnerabilidades, exposiiones a agentes y acceso a servicios bsicos. Quiere decir que la influencia de la posicin socioeconmica del individuo sobre su salud no es directa, sino producto del actuar de factores intermediarios: condiciones materiales, como la calidad de vivienda y circunstancias psicosociales, incluyendo el estrs y los comportamientos como el hbito de fumar o de alimentarse mal (OMS, 2005). El concepto de determinantes sociales de salud puede proporcionar un marco conceptual para ponderar el significado para la comunidad de una determinada condicin en la realizacin de un derecho fundamental. La salud es un derecho humano universal y factor clave del desarrollo sustentable de las sociedades, que el Estado debe garantizar. Pero asegurar este derecho no se limita al acceso equitativo a los servicios de atencin de salud, sino a un conjunto de condiciones de vida y de trabajo que son relevantes para la salud y/o para explicar desigualdades en salud.

a) Participacin Ciudadana
La participacin ciudadana es un concepto amplio con mltiples sentidos y connotaciones. Es un concepto en construccin ya que, al estar ntimamente ligado a la concepcin de ciudadana, expresa una lucha social por definir los actores participantes y los lmites de los mbitos y niveles donde podrn tener ingerencia para hacer valer sus derechos. Desde esta perspectiva, en este texto entendemos que, en una sociedad democrtica, la participacin ciudadana consiste en el derecho de las personas a definir las reglas del juego, sus derechos y deberes y a contar con mecanismos que garanticen que estos derechos se hagan efectivos.

Si por participacin entendemos el proceso de intervencin de la sociedad civil, individuos y grupos organizados en las decisiones y acciones que los afectan a ellos y a su entorno; y por ciudadana, la reivindicacin de un sujeto de derechos y responsabilidades frente a un determinado poder; entonces la participacin ciudadana corresponde a la movilizacin de estos intereses de la sociedad civil en actividades pblicas. La participacin ciudadana reconoce intereses pblicos y polticos ante los que apela, pero lo que est demandando es precisamente el reconocimiento del carcter pblico que tiene su inters privado Participacin ciudadana como; una dimensin de ampliacin de la democracia ante la crisis de la democracia representativa, dimensin instrumental, hace eficiente y eficacaz las polticas pblicas pues le aporta pertinencia, mayores recursos, innovaciones y sustentabilidad en el tiempo. Al mismo tiempo, tambin se ha valorado desde diversas instituciones (como organismos multilaterales, sociedad civil, gobiernos, etc.) el carcter clave del capital social para el desarrollo humano integral en nuestras sociedades. La participacin ciudadana aporta a su fortalecimiento, en la medida que es un incentivo para la asociatividad y la confianza social. De este modo, es deseable que una sociedad cuente con una red amplia y diversa de organizaciones ciudadanas que constituyan su capital social, otorgndole densidad y profundidad democrtica al modelo de desarrollo. Ser ciudadano es una condicin de ser sujeto de derechos reconocibles, dentro de una cierta comunidad y, por lo tanto, este estatus tiene distintas formas de manifestarse. La forma que mejor garantiza esa condicin es el reconocimiento a travs de un marco legal o una institucionalidad. Es un proceso histrico y en evolucin, que contiene un referente tico de hacia dnde se quiere llegar. Este proceso social de construccin de la ciudadana tiene que ver, por una parte, con el acceso igualitario a ciertas oportunidades de bienes y servicios en la sociedad y, por otra, con la participacin activa en la construccin del orden social en el reconocimiento del otro y en la construccin de una comunidad ciudadana.