PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA Captulo Primero. Fracturas. Fracturas del Miembro Inferior.

FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR Son aquellas que ocurren entre la epfisis proximal del fmur y un plano ubicado por debajo del trocnter menor. De acuerdo con el nivel de la fractura, se clasifican en: Fracturas de la cabeza o epfisis superior del fmur: son aqullas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartlago de crecimiento. Son de ocurrencia excepcional. Fracturas del cuello del fmur: aqullas ubicadas entre un plano inmediatamente por debajo del lmite del cartlago de crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con la cara interna del macizo trocantereano. Fracturas pertrocantereanas: son aqullas que cruzan oblcuamente el macizo troncantereano, desde el trocnter mayor al menor. Fracturas subtrocantreas: ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocnter menor.

FRACTURAS DEL CUELLO DEL FEMUR Varias son las circunstancias que obligan a que esta fractura deba ser conocida en todos sus aspectos, por todo mdico que tenga la responsabilidad de la salud de una comunidad: Probablemente sea una de las fracturas ms frecuentes; en un servicio de la especialidad del rea metropolitana fcilmente hay 6 a 8 fracturados de cadera en evolucin. Ocurren en cualquier comunidad social, especialmente donde haya personas de ms de 60 aos. El reconocimiento precoz y la adopcin inmediata de medidas teraputicas bsicas, son trascendentes en el futuro del paciente. Con elevada frecuencia, del proceder del mdico en estos primeros das despus del accidente, depende el futuro y aun la vida del enfermo. Clasificacin Han sido varios los puntos de vista que han determinado tantas clasificaciones. 1. Clasificacin anatmica: est determinada por el nivel de la lnea de fractura. As se las clasifica en: Fractura sub-capital: aquella producida en un plano inmediatamente inferior al del borde del cartlago de crecimiento; generalmente tiene una orientacin algo oblcua, de modo que compromete un pequeo segmento del cuello del fmur. Son las ms frecuentes. Fractura transcervical (o medio cervical): el rasgo compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral. Fractura basi-cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusin de la base del cuello en la cara interna del macizo trocantereano (Figuras 23 y 24).

Figura 23 Fracturas del cuello del fmur. Clasificacin anatmica. (a) Fractura sub-capital. (b) Fractura medio-cervical. (c) Fractura basi-cervical. (d) Fractura intertrocantrea. (e) Fractura sub-trocantrea.

Figura 24 Fractura subcapital de cuello del fmur. El fragmento distal se encuentra ascendido y fuertemente rotado al exterior (Tipo IV de Garden). Con frecuencia en este tipo de fractura, la epfisis femoral evoluciona hacia una necrosis asptica.

Significado antomo-clnico de esta clasificacin: los distintos niveles de cada uno de estos tres tipos de fractura, van determinando un progresivo dao en la vascularizacin del cuello y la cabeza femoral. As, en la medida que el rasgo de fractura va siendo ms proximal (ms cerca de la cabeza), mayor va siendo el nmero de arteriolas cervicales lesionadas; cuando el rasgo de fractura est ubicado en el plano sub-capital, puede tenerse la seguridad que la totalidad de los vasos nutricios de la cabeza femoral estn comprometidos; la avascularidad de la epfisis es completa y la necrosis avascular es inevitable. La vascularizacin epifisiaria aportada por la arteriola del ligamento redondo es irrelevante. 2. Clasificacin de Pauwels: tiene relacin con la orientacin u oblicuidad del rasgo de fractura, referida a la horizontal. Fracturas por abduccin: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ngulo inferior a 30 grados. Fracturas por adduccin: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ngulo superior a 50 grados. En el primer caso, el rasgo de fractura tiende a ser horizontal; en el segundo caso, tiende a ser vertical. Las fracturas por abduccin son raras; no as las por adduccin. La terminologa "por abduccin o adduccin" no tiene relacin con el mecanismo de produccin de la fractura, como lo crey errneamente Pauwels, y se mantiene por razones histricas. Importancia de la clasificacin de Pauwels: la fractura por abduccin, al presentar el plano de fractura casi horizontal, determina que los fragmentos se encuentren, con frecuencia, encajados; la contractura de los msculos pelvitrocantreos ayudan al encajamiento de los fragmentos y hacen que la fractura sea estable. Por el contrario, en la fractura por adduccin, en que el plano de fractura es casi vertical, las superficies seas pueden deslizarse una sobre la otra por accin de los msculos pelvitrocantreos; a su vez, la accin del msculo psoas-ilaco, que se inserta en el trocnter menor, le imprime al fmur un desplazamiento en rotacin externa. El ascenso, la rotacin externa, la falta de enclavamiento de las superficies seas, determina que la fractura sea de difcil reduccin e inestable; ello determina que la indicacin teraputica sea quirrgica. 3. Segn estado de reduccin y grado de estabilidad: reuniendo en uno solo los dos factores considerados (nivel de la fractura y orientacin del rasgo), se las ha clasificado en dos grupos: Fracturas reducidas y estables.

Fracturas desplazadas e inestables. 4. Segn el nivel en relacin a la insercin capsular: Fracturas intracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por dentro del plano de insercin distal de la cpsula en el permetro crvico trocantereano. Concretamente, vienen a corresponder a las fracturas subcapitales y mediocervicales. Fracturas extracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por fuera del plano de insercin de la cpsula; corresponden a las fracturas basi-cervicales y pertrocantreas. 5. Clasificacin de Garden: se basa en las caractersticas anatmicas del rasgo de fractura. As, las divide en 4 grupos, sin atender al nivel en que se producen: Fracturas por stress o por fatiga: son extraordinariamente raras. Pueden ocurrir a cualquier edad y se manifiestan como expresin de un agotamiento de la resistencia de la laminilla sea a movimientos repetitivos, generalmente de flexo-extensin. Si ocurren en gente joven, corresponden a deportistas mal entrenados, sometidos a exigencias fsicas desproporcionadas a su verdadera capacidad fsica; si ocurre en personas de edad avanzada, generalmente son en personas con fenmenos de osteoporosis senil. El rasgo de fractura es incompleto, con los caracteres de una fisura a veces inadvertida, que puede iniciarse en la cortical superior del cuello femoral (forma trasversa o por tensin) o en la cortical inferior (por compresin). Ambas formas pueden derivar hacia formas completas, aun con desplazamiento de los fragmentos si, al pasar inadvertidas, el enfermo sigue deambulando. Fractura impactada: son aquellas en las que el rasgo es sensiblemente horizontal, y los fragmentos se encuentran encajados. Se identifican con la fractura por abduccin y subcapital (Garden I). Fractura completa sin desplazamiento: hay una fractura completa, no encajada, sin desplazamiento de los fragmentos. Corresponde en general a las fracturas mediocervicales por abduccin (Garden II). Fractura completa con desplazamiento parcial de los fragmentos: corresponden a fractura de rasgo vertical u oblcuo, generalmente medio-cervicales, con rotacin y ascenso parcial del segmento distal del cuello. Se identifican con las fracturas mediocervicales por adduccin (Garden III). Fracturas completas con desplazamiento total: en ellas el rasgo es vertical, inestables, desplazadas, con ascenso y rotacin externa del segmento cervical distal (Garden IV). Se corresponden con las fracturas por adduccin mediocervicales (Figura 25) En resumen, todas las clasificaciones se basan en tres hechos verdaderamente importantes: a. Nivel del rasgo de fractura. b. Oblicuidad del rasgo. c. Mayor o menor grado de impactacin de los fragmentos. El primer aspecto tiene importancia en cuanto al compromiso vascular del cuello y cabeza femoral. El segundo aspecto, lo tiene en cuanto al grado mayor o menor de estabilidad de un segmento sobre el otro. El tercer aspecto dice relacin con la mayor o menor posibilidad de reduccin estable y correcta de los fragmentos de fractura.

De la combinacin de estos hechos se deduce el criterio teraputico, sea ortopdico o quirrgico: enclavijamiento del cuello o sustitucin protsica. Sintomatologa Los hechos clnicos que rodean a esta lesin son muy caractersticos, casi patognomnicos. Los hechos que configuran el cuadro clnico son siempre los mismos: Paciente de edad avanzada: 50 aos o ms. Con mucho mayor frecuencia del sexo femenino. En general, traumatismo de escasa magnitud, en franca desproporcin con la gravedad del dao seo. Es frecuente que no se compruebe un traumatismo directo sobre la cadera (cada); corresponde a casos en que el paciente se desploma porque se fractur mientras caminaba o cuando sostena todo el peso del cuerpo en un solo pie. En estos casos debe seguir la sospecha de una fractura en hueso patolgico. Dolor de intensidad variable, dependiendo del grado de la lesin sea, magnitud del desplazamiento, etc. Se manifiesta en la zona del pliegue inguinocrural, irradiado a la cara interna del muslo y an hasta la rodilla. La poca intensidad del dolor, su irradiacin al muslo, unido a la escasa magnitud del traumatismo, son causas frecuentes de error diagnstico, quedando la fractura inadvertida. Impotencia funcional, en la mayora de los casos es absoluta; pero en fracturas sub-capitales, no desplazadas y encajadas, es posible la estada de pie y aun la deambulacin, aunque con ayuda de terceras personas o de bastn. Miembro inferior ms corto, por el ascenso del segmento femoral, determinado por la contractura muscular de los pelvi-troncantreos. Rotacin externa, por accin del msculo psoas-ilaco. Las dos deformaciones sealadas pueden ser de mnima cuanta, difciles de detectar en fracturas sub-capitales o medio-cervicales, reducidas y encajadas; tambin ello se suele constituir en causal de errores de diagnstico. Ligera abduccin del muslo. Imposibilidad para elevar el taln de la cama. Es un signo siempre presente, y de gran valor diagnstico frente a un cuadro clnico en que los otros signos sean poco relevantes. Merece destacarse el hecho que, a pesar de ser sta una fractura en un segmento seo importante, no hay: Aumento de volumen del muslo. Ni equmosis en las partes blandas vecinas. Ello se explica porque la fractura del cuello del fmur casi en todos los casos es intra-articular, generando una hemorragia en la cavidad articular que asla el hematoma del medio circundante. Ello permite diferenciarla de inmediato de la fractura pertrocantrea, extra-articular, que presenta gran equmosis en las partes declives de la raz del muslo, y aumento de volumen por la accin inflamatoria de la hemoglobina libre en las partes blandas. Diagnstico Se basa en los hechos clnicos de la anamnesis y del examen fsico:

Enferma(o) de edad avanzada. Traumatismo generalmente de poca magnitud y desproporcionado a las consecuencias clnicas. Miembro inferior: Ms corto. Rotado al externo. Abducido. Impotencia funcional. No levanta el taln del plano de la cama. Dolor en base del muslo irradiado a la cara interna. La existencia de este cuadro sintomatolgico con todos o tan slo algunos de estos sntomas y signos, debe bastar para plantear de inmediato la posibilidad de una fractura del cuello del fmur. El diagnstico debe ser mantenido, hasta que un muy buen estudio radiogrfico demuestre lo contrario. Estudio radiogrfico Corresponde a un examen imprescindible y de realizacin urgente. En la mayora de los casos no hace sino confirmar la sospecha diagnstica, agregando informacin referente al sitio exacto del rasgo de fractura, su orientacin, existencia y magnitud del desplazamiento de los fragmentos. Informa adems de otros hechos anexos importantes en el pronstico y tratamiento: existencia y magnitud de procesos artrsicos, de una lesin osteoltica (fractura en hueso patolgico), osteoporosis, etc. Tcnica del examen: debe solicitarse: Radiografa de pelvis con rotacin interna de la cadera sana, lo que permite valorar la longitud real del cuello femoral. Radiografa de la cadera fracturada, en lo posible con rotacin interna. Radiografa de cadera fracturada en proyeccin axial, que nos informa del grado de rotacin de los fragmentos. La proyeccin axial no siempre es posible por dolor, y con frecuencia no se solicita. Puede resultar muy difcil el diagnstico diferencial entre la imagen radiogrfica de una fractura del cuello del fmur con la de una fractura en hueso patolgico (mieloma o metstasis); las lesiones seas propias de las fracturas son prcticamente indistinguibles con las de un foco tumoral osteoltico. La interpretacin radiolgica debe ser muy cuidadosa y prudente. Resulta aconsejable, frente a la ms mnima duda en la interpretacin del cuadro, el envo de una biopsia sea del foco de fractura. Pronstico La fractura del cuello del fmur debe ser considerada como de extrema gravedad, cualquiera sean sus caractersticas anatomopatolgicas, condicin del paciente, etc. Las razones son obvias: La mayora de los casos es de indicacin quirrgica. Se trata de una intervencin de gran envergadura. Si la intervencin escogida es una osteosntesis o si el tratamiento es ortopdico, implica un muy largo perodo de reposo en cama, con toda la gama de riesgos que ello implica. Todo lo anterior se agrava en un paciente senil, con serio deterioro orgnico. La fractura lleva implcito un elevado riesgo de pseudoartrosis o necrosis asptica de la cabeza femoral.

La intervencin quirrgica lleva envuelto el peligro de complicaciones, muchas de las cuales, por s solas, tienen riesgo de muerte: Complicaciones intraoperatorias: Shock operatorio. Accidente anestsico. Paro cardaco. Complicaciones post-operatorias (en orden cronolgico): Asfixia post-operatoria (minutos). Shock post-operatorio (horas). Neumona (1 - 2 da). Infeccin de la herida (3 - 5 da). Infeccin urinaria (4 - 7 da). Escaras (6 - 10 da) Enfermedad tromboemblica (7 - 15 da). Demencia arterioesclertica (10 - 30 da). Secuelas: a. Pseudoartrosis. b. Necrosis asptica de la cabeza femoral. c. Acortamiento del miembro. d. Artrosis degenerativa de cadera. El riesgo vital que implica esta lista de posibles complicaciones, se acrecienta en la medida que el paciente sea portador de patologas previas. Tratamiento El mdico puede plantear el tratamiento segn dos procedimientos distintos: Quirrgico. Ortopdico. El avance en las tcnicas del cuidado y tratamiento de pre, intra y post-operatorio de los enfermos quirrgicos, unido al objetivo esencial del tratamiento de estos enfermos &endash;su posible levantada y deambulacin precoz&endash; ha determinado que la indicacin teraputica en casi todos los enfermos sea quirrgica; las indicaciones de tratamiento ortopdico son excepcionales. Tratamiento quirrgico: histricamente los objetivos perseguidos por el tratamiento quirrgico han sido siempre los mismos: a. Rpida rehabilitacin. b. Abandono de lecho. c. Deambulacin precoz. Hasta hace 30 aos atrs, el traumatlogo no tena otro procedimiento tcnico que el enclavijamiento del cuello femoral, previa reduccin de la fractura. Se consigue as la inmovilizacin y contensin de los fragmentos; pero el objetivo ideal no estaba cumplido, toda vez que obligaba al paciente a una larga estada en cama, hasta que la osteognesis reparadora formara el callo seo; plazo largo, que se extiende a 2 3 meses durante los cuales el enfermo debe permanecer semi postrado en su cama. El panorama teraputico cambi con el advenimiento de la sustitucin protsica que permite, casi en forma ideal, cumplir

los objetivos perseguidos: rehabilitar y sobre todo levantar y hacer deambular muy precozmente al enfermo recin operado. Procedimientos quirrgicos I. Enclavijamiento del cuello femoral (osteosntesis). II. Prtesis de sustitucin. III. Extirpar la cabeza femoral (operacin de Gidlerston). Enclavijamiento del cuello femoral El campo de sus indicaciones se va estrechando cada vez ms, frente a la sustitucin protsica que ofrece la extraordinaria ventaja de rehabilitacin, levantada y deambulacin precoz. Sin embargo, siguen persistiendo indicaciones muy precisas de osteosntesis de la fractura, considerando que es preferible preservar el cuello y cabeza femoral si ello es posible, antes que sustituirla por la mejor de las prtesis. Indicaciones Fracturas recientes transcervicales y bsicocervicales en enfermos jvenes (menores de 50 aos) y en buenas condiciones generales. La indicacin resulta inobjetable si la fractura est reducida, encajada y estable. Fracturas an desplazadas, de rasgo oblcuo o vertical, en enfermos jvenes y en buenas condiciones generales. Corresponde a una indicacin muy discutible que debe ser cuidadosamente considerada. Aun en las mejores condiciones tcnicas, los riesgos de necrosis avascular son elevados. La reduccin de la fractura suele ser extremadamente difcil, y debe ser perfecta; reducciones deficientes, aun cuando la osteosntesis sea estable, con seguridad llevarn a la falta de consolidacin y a la necrosis de los fragmentos seos. Contraindicaciones de la osteosntesis Enfermos muy ancianos. Enfermos en muy mal estado general. Fracturas subcapitales, desplazadas, de muy difcil o imposible reduccin. Prtesis de sustitucin Dos de las tcnicas empleadas en la sustitucin protsica de la cadera: I. Prtesis parcial: es aqulla en la cual la sustitucin se limita al reemplazo del vstago femoral (cabeza y cuello), dejando intacto el componente cotilodeo. Indicaciones: Fracturas sub-capitales, desplazadas, en enfermos muy ancianos, en acentuado mal estado general o con pocas expectativas de vida. Fracturas transcervicales o basicervicales, en enfermos de edad avanzada, con pocas expectativas de vida. II. Prtesis total: implica el reemplazo simultneo del componente protsico femoral y el cotilodeo.

Indicaciones: Fracturas subcapitales en pacientes relativamente jvenes, en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida Fracturas en que hay marcados signos clnicos y radiolgicos de artrosis degenerativa. Fracturas en hueso patolgico, que comprometen el cuello femoral, y ello especialmente en enfermos relativamente jvenes, en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida. Pseudoartrosis del cuello femoral. Fracaso quirrgico en fracturas del cuello del fmur, intervenidas con osteosntesis, por fractura o migracin de los elementos metlicos usados. Necrosis asptica de la cabeza femoral. La mejora de la tcnica, mayor expedicin quirrgica, disminucin del tiempo operatorio, cada vez mejor control pre, intra y post-operatorio en enfermos de alto riesgo, determinan que los ndices de morbilidad y mortalidad vayan progresivamente descendiendo. De este modo, la indicacin de prtesis total va abarcando la casi totalidad de fracturas del cuello de fmur, sin las limitantes impuestas por edad o condiciones del estado general. A pesar de todo ello, la determinacin de la modalidad tcnica seguir siendo un problema de consideracin personal del mdico tratante, de acuerdo con la persona de su enfermo. Extirpar la cabeza femoral Indicaciones Enfermos muy ancianos y con avanzado deterioro orgnico. En situaciones tales que hagan imposible la colocacin de una prtesis o un enclavijamiento (inadecuada infraestructura, alejamiento geogrfico, falta de especialista, etc.), con enfermo agobiado por dolor e imposible de trasladar. Pseudoartrosis muy invalidante por dolor, y sin posibilidades de colocar una prtesis. Fracaso de un enclavijamiento del cuello femoral o de una prtesis (infeccin, desprendimiento de los segmentos protsicos, etc.). El procedimiento deja abierta la posibilidad de realizar, posteriormente, una sustitucin protsica, cuando las circunstancias lo permitan o lo aconsejen. Contraindicaciones de cualquier procedimiento quirrgico Puede ocurrir que el cirujano se enfrente a casos en que haya contraindicacin formal de emplear cualesquiera de los tres procedimientos quirrgicos sealados: Pacientes con tal estado de compromiso del estado general, que resulta evidente el riesgo de muerte con el acto operatorio. Existencia de lesiones infectadas: escaras de decbito, quemaduras, osteo-mielitis, etc. Enfermos con un claro estado de demencia (agresivos, depresivos, seniles, negativismo, arterioesclerticos, etc.). Enfermos que ya se encontraban postrados en cama o silla de ruedas (hemipljicos, parapljicos, parkinsonianos, etc.). Tenaz negativa de los familiares a permitir la operacin, a pesar de haber recibido una clara, completa y honesta explicacin de parte del mdico tratante.

El cirujano debe ser extremadamente cauteloso en plantear cualquiera de las contraindicaciones expresadas, sobre todo aquella sustentada en un notorio mal estado general del enfermo. Los progresos en las tcnicas en los cuidados pre, intra y post-operatorios, estn logrando recuperaciones insospechadas; estimamos como muy til el someter a estos enfermos a la consideracin de mdicos expertos en evaluacin de riesgo quirrgico (UTI), antes de negarle la posibilidad quirrgica, sobre todo considerando que con ello se les niega la nica posibilidad de sobrevida. La responsabilidad del mdico tratante, ante esta situacin, es inconmesurable, y merece una profunda consideracin. A pesar de todo lo expresado, existe una situacin que elimina cualquiera de las contraindicaciones sealadas: es la existencia de dolor intratable. Frente a este hecho, el mdico debe plantear la indicacin quirrgica, aun cuando exista la conviccin de un riesgo elevado de muerte quirrgica. No es infrecuente que sea la propia familia que, conciente del peligro, solicite la intervencin. El mdico est en su derecho al acceder a ello, acentuando al extremo las medidas de cuidados mdicos para salvar la vida de su enfermo. La experiencia ha demostrado que con mucha frecuencia, pese a lo esperado, el enfermo logra sobrevivir y volver a una vida aceptablemente normal. Tratamiento del enfermo post-operado o del que no se opera Objetivos: prevenir y tratar cada una de las complicaciones nacidas de la operacin, del postoperatorio y de la postracin. Muy buen cuidado de enfermera. Es ideal contratar a una buena auxiliar de enfermera, experta en cuidados de enfermos de este tipo, con dedicacin exclusiva. No resulta recomendable, por ineficaz, el procedimiento de usar a un miembro de la familia para el cuidado del enfermo. Instruir a un miembro responsable de la familia, sobre los objetivos y tcnicas indicadas por el mdico. Extender este instructivo a la auxiliar que cuidar al enfermo; se sentir muy halagada de compartir la responsabilidad con el mdico. Prevenir escaras. Diaria evacuacin intestinal. Abundantes lquidos. Ejercicios diarios de funcin muscular y respiratoria. Escrupuloso aseo de esponja, fricciones alternadas de vaselina y alcohol. Pieza aireada, bien calefaccionada. Buen grado de humedad ambiental. Muy buen ambiente afectivo para con el enfermo. No permita que se le agobie con problemas econmicos, familiares, etc. Control mdico semanal y ello por razones mdicas, psico-afectivas y de control de cumplimiento de sus instrucciones. Mantener muy bien informada a la familia de la evolucin de la enfermedad del paciente.

FRACTURAS DE LA DIAFISIS FEMORAL Hechos anatomicos importantes La difisis femoral se extiende desde un plano horizontal a 3 cm por debajo del trocnter menor, hasta la zona esponjosa supra condlea. Se encuentra envuelta por potentes masas musculares que toman insercin amplia a lo largo de todo el cuerpo del hueso. Ello le confiere una excelente vascularizacin que favorece la rpida formacin del callo seo. Pero la accin potente de los msculos que en ella se insertan, son los responsables, en gran parte, de los grandes desplazamientos que con frecuencia se encuentran, as como de la difcil reduccin e inestabilidad de los fragmentos seos. Muy cercanos al cuerpo del hueso se encuentran los vasos femorales; los segmentos seos desplazados con facilidad pueden comprimir, desgarrar o seccionar la arteria o vena femorales. Particularmente peligrosas son, a este respecto, las fracturas del 1/3 inferior de la difisis (o supracondleas). La rica irrigacin de la difisis femoral, as como la de las grandes masas musculares al ser desgarradas por los segmentos fracturados, pueden generar una hemorragia cuantiosa (1 2 litros), generando una brusca hipovolemia, transformando as al fracturado en un accidentado grave, con los caracteres propios de un politraumatizado.

Generalidades Contrariamente a lo que ocurre con la fractura del cuello del fmur, la lesin es frecuente en enfermos jvenes, adultos y nios. Necesariamente se requiere de una fuerza muy violenta para fracturar la difisis femoral; por ello es dable sospechar graves lesiones de partes blandas (msculos), apreciables desplazamientos de fragmentos seos, con riesgos de lesiones vasculares o de troncos nerviosos, o bien lesiones viscerales o esquelticas de otros segmentos (pelvis, columna vertebral).

Clasificacion Fracturas simples: aqullas en las cuales la lesin se reduce a la fractura diafisiaria, sin otra complicacin vascular, nerviosa, hemodinmica o visceral. Fracturas complejas: por el contrario, la fractura se acompaa de lesiones de otro tipo: fractura de pelvis; de columna; viscerales: ruptura heptica o esplnica; lesiones toraco-pulmonares; intensa hemorragia focal con trastornos hemodinmicos; traumatismos encfalo-craneanos, etc. En este tipo de fracturas, la complicacin anexa debe ser diagnosticada con rapidez y la resolucin de la complicacin puede tener mucho ms urgencia que la de la fractura misma. Todos estos enfermos deben ser considerados como politraumatizados graves y su teraputica debe ser ajustada a esta condicin.

Diagnostico En general no constituye problema. El antecedente del traumatismo violento, dolor intenso y la frecuente e importante deformacin del muslo, son hechos indisimulables. Con frecuencia estn presentes todos los signos propios de las fracturas diafisiarias. Procedimiento diagnstico a. Anamnesis: referida a antecedentes sobre naturaleza del accidente, magnitud, etc.; de ello puede deducirse la posibilidad de la existencia de otras lesiones anexas, quizs ms graves que la fractura misma. b. Examen fsico completo: Valores vitales. Examen segmentario: cabeza, cuello, trax, abdomen, pelvis y extremidades, con el fin de detectar lesiones anexas. Examen del miembro lesionado. Inspeccin: buscando deformacin del muslo, prdida de los ejes, aumento de volumen a tensin (hematoma de fractura o lesin vascular importante); existencia de heridas (fractura expuesta), etc. Examen vascular perifrico: temperatura de tegumentos, color, pulsos perifricos, dolor, etc. Examen neurolgico: buscar indemnidad sensitiva en terreno del citico. Radiologa: la confirmacin diagnstica debe ser hecha de inmediato, tan pronto se ha resuelta la inmovilizacin provisoria, conseguida ya sea por una frula de Braun y traccin continua, frula de Thomas o yeso pelvipdico, segn sean las circunstancias y posibilidades. La radiografa debe comprender el fmur en toda su extensin; no son infrecuentes fracturas de doble foco, con luxacin de cadera. La radiografa limitada slo al sector diafisiario de la fractura, puede hacer pasar inadvertida la verdadera complejidad de la lesin. Ante la menor sospecha de lesin pelviana, el estudio debe extenderse a una radiografa de pelvis y columna vertebral. Desplazamiento de los fragmentos: los desplazamientos de los fragmentos seos son frecuentes, determinados por la fuerza del impacto o por la accin de las potentes masas musculares que en ellos se insertan. La accin contracturante de los msculos determina a su vez las dificultades para la reduccin y contensin de la fractura. Segn sea el nivel de la fractura y en relacin a las zonas de insercin de los msculos, las desviaciones de los fragmentos suelen ser muy caractersticas: en fractura de la parte alta de la difisis, el fragmento proximal se encuentra en flexin anterior por accin del msculo psoasilaco, en abduccin y rotando al externo por accin de los msculos pelvi-trocantreos.

En las fracturas del tercio inferior, el fragmento distal se encuentra desplazado hacia atrs por accin de los msculos gastro-necmios; en esta angulacin posterior del segmento seo no son infrecuentes las lesiones por compresin, desgarro o seccin de la arterial femoral o popltea. En las fracturas del tercio medio de la difisis, el segmento proximal es desplazado hacia medial por accin de los aductores.

Tratamiento Es importante considerar el tratamiento de estas fracturas en tres momentos diferentes: en cada uno de ellos, los objetivos son distintos. 1 fase: De suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente y el objetivo es: Alinear el eje del muslo corrigiendo la angulacin y rotacin; si fuese posible, tambin corregir el acabalgamiento. Se consigue con una traccin suave, sostenida pero con firmeza; todas las maniobras deben ser realizadas con suavidad, calma y en forma lentamente progresiva. Si as se procede, el procedimiento es poco doloroso. Inmovilizar el miembro inferior, fijndolo a un vstago rgido (esqu, tabla, etc.) que debe llegar desde la pared del trax hasta el tobillo. Si no se cuenta con ningn elemento de sostn, se fija al miembro sano, vendando el uno al otro en toda su extensin. Especialmente til resulta el empleo de la frula de Thomas; con ella se consigue inmovilizar los fragmentos, controlar la rotacin y agregar la traccin con lo que se corrige el acabalgamiento. Analgsicos: idealmente inyectables (morfina). Importante es consignar y hacer llegar al mdico tratante: Fecha y hora del accidente. Valores vitales detectados en el momento de la atencin. Existencia y magnitud de las desviaciones de los ejes (angulacin, acortamiento, rotacin, etc.). Alteracin de los pulsos perifricos. Estado de la sensibilidad. Color y temperatura de los tegumentos del miembro afectado. Medicacin administrada. Orden de traslado urgente a un centro asistencial. 2 fase: De urgencia: Aqu los objetivos son ms complejos y las exigencias mdicas son mayores. Examen clnico completo, procurando detectar alteraciones generales o sistmicas propias de un estado de shock. Preparar vas endovenosas para infusin de soluciones hidrosalinas (suero gluco-salino, Ringerlactato). Transfusin sangunea segn sea el caso. Analgesia endovenosa. Examen muy cuidadoso del estado vascular y neurolgico del miembro fracturado. Traccin continua, idealmente transesqueltica, desde la tuberosidad anterior de la tibia. Examen radiolgico de fmur; se extiende a pelvis, columna, trax, crneo, segn sean las circunstancias (polifracturado).

Hospitalizacin y colocacin de frula de Braun con 7 a 8 kg de peso aproximadamente. Disponer el traslado cuando los valores vitales estn estabilizados, si el centro asistencial no cuenta con la infraestructura adecuada para el tratamiento definitivo. El traslado, en estas circunstancias, no es urgente. 3 fase: Tratamiento definitivo: los objetivos que se persiguen con el tratamiento definitivo no son fciles de cumplir, y deben quedar reservados para el especialista. El mdico general, con escasa experiencia, no debe intentar resolver el problema con ninguno de los mtodos posibles de usar. An ms, el especialista que no cuente con una infraestructura de pabelln asptico, servicio de radiografa intraoperatoria, anestesistas competentes, transfusin inmediata, set de instrumental completo, tampoco debe intentar la resolucin del problema, sobre todo si pretende hacerlo con un acto operatorio. Las complicaciones intra y post-operatorias suelen ser muy frecuentes y sus consecuencias son desastrosas. La ms elemental prudencia aconseja, en estas circunstancias, derivar al enfermo a un servicio mejor dotado. La reduccin, inmovilizacin y contensin de los fragmentos hasta su consolidacin definitiva, pueden ser obtenidos con dos tipos de procedimientos. Tratamiento ortopdico Pueden ser realizados con tres tcnicas diferentes: 1. Reduccin inmediata en mesa traumatolgica, bajo control radiolgico e inmovilizacin con yeso pelvipdico. Corresponde a un procedimiento poco usado; la reduccin suele ser muy difcil y generalmente es inestable, sobre todo en fracturas desplazadas del 1/3 superior o inferior del fmur, sometidas a violentas tracciones musculares. Generalmente es un procedimiento usado como una forma provisoria de inmovilizacin, cuando procede realizar el traslado del enfermo. Sin embargo, no debe ser desechada del todo, sobre todo si se trata de enfermos jvenes y se ha logrado una reduccin y una estabilizacin correcta y mantenida. 2. Traccin continua: seguida de un yeso pelvipdico, una vez que se ha conseguido la formacin de un callo que, aunque no definitivo, asegure la contensin de los fragmentos en vas de consolidacin. El procedimiento libera al enfermo de la traccin y le permite continuar el tratamiento en su domicilio. Como el procedimiento obliga a un control radiogrfico peridico mientras permanece con la traccin, slo puede ser realizado en servicios que posean aparatos de rayos porttiles. Si no se cuenta con este servicio, el tratamiento no se puede realizar.

3. Traccin continua mantenida hasta que el callo seo est slidamente formado. Especialmente usado en enfermos jvenes, en que el plazo de consolidacin es breve; el foco de fractura debe estar bien reducido y estable. Tambin obliga necesariamente a un peridico control radiogrfico. Los tres mtodos ortopdicos sealados, especialmente los dos ltimos, fueron intensamente usados hasta el advenimiento de los procedimientos quirrgicos, especialmente el enclavado intramedular de Kntscher. Sin embargo, en todos los servicios del mundo se est reconsiderando la situacin y el procedimiento ortopdico que ya pareca olvidado definitivamente, est volviendo a reactualizarse como un procedimiento al cual se puede recurrir en determinadas circunstancias. El empleo del procedimiento ortopdico debe ser cuidadosamente considerado en cada caso particular. Implica hospitalizacin prolongada, someterse a procedimientos a veces mal tolerados y debido a la inmovilizacin prolongada, rigideces articulares especialmente de rodilla a veces definitivas. Indicaciones de tratamiento ortopdico Fracturas diafisiarias en fmur en el nio. Fracturas conminutas. Infeccin de partes blandas. Negativa tenaz del enfermo o de sus familiares a ser operado. Indicaciones relativas Fracturas bien reducidas y estables. Enfermos jvenes. Enfermos con patologa anexa (cirrosis heptica descompensada, etc.). Infraestructura quirrgica inadecuada, no existiendo posibilidad razonable de traslado. Cirujano no especializado, sin experiencia quirrgica adecuada y sin posibilidad de traslado.

Tratamiento quirrgico Es el tratamiento de eleccin en el adulto en los servicios de la especialidad, al lograr una reduccin anatmica y estable, permitiendo una rehabilitacin precoz y hospitalizacin ms breve. Hechos propios de la fractura, del enfermo y sus circunstancias, progresos tecnolgicos, han ido inclinando al mdico a preferir acentuadamente los procedimientos quirrgicos para el tratamiento de estas fracturas. Fracturas de tratamiento quirrgico: Fractura con grandes desplazamientos de fragmentos. De muy difcil reduccin. De contensin imposible, difcil o inestable. Necesidad de una rpida rehabilitacin muscular y articular.

Fracturas con compromiso vascular o neurolgico. Fracturas expuestas. Fracturas en hueso patolgico (metstasis, mieloma, etc.). Fracturas en enfermos de edad muy avanzada en que la postracin implica un grave riesgo vital. Sin embargo, aun cuando la indicacin de tratamiento quirrgico sea inobjetable dadas las condiciones clnicas, el mdico tratante debe considerar otras circunstancias no relacionadas directamente con el enfermo: Excelente infraestructura hospitalaria. Pabellones quirrgicos estrictamente adecuados para una gran ciruga traumatolgica. Muy buen apoyo radiogrfico intra-operatorio. Equipo de ayudantes, anestesistas, servicio de transfusiones. Apoyo irrestricto a Servicio de Cuidados Intensivos. Set de instrumental completo para la ejecucin de las tcnicas a emplear. El resto de las fracturas de diferentes variedades, susceptibles de ser tratados por mtodos ortopdicos, pueden ser operadas si no existen contraindicaciones de parte del enfermo, del mbito quirrgico, del cirujano, etc. Con frecuencia acta en forma poderosa el deseo del enfermo y del cirujano de acceder con prontitud a una rpida rehabilitacin fsica. La tendencia quirrgica en la solucin de este tipo de fracturas se ha acentuado definitivamente, sobre todo despus de la introduccin del Clavo de Kntscher y de las placas de osteosntesis. Mtodos operatorios: la modalidad tcnica vara segn sea la ubicacin de la fractura: Fracturas del 5 proximal de la difisis (sub-trocantreas) requieren del uso de un clavo placa angulada que busca sujecin en cuello femoral y difisis. Fracturas del 5 distal (supra-condleas) igualmente requieren de clavo-placa angulada que busca sujecin en la regin condlea y en la difisis (placas condleas). Fracturas de los 3/5 mediales usan clavo intramedular de Kntscher. Es la indicacin de eleccin en las fracturas de 1/3 medio de la difisis, aun cuando los especialistas no han logrado ponerse de acuerdo acerca de cul de los dos procedimientos (placa o clavo endomedular) ofrece una mayor garanta de estabilidad al foco y permite una ms rpida rehabilitacin fsica. Insistimos, cualquiera sean los mtodos de osteosntesis empleados, deben ser realizados bajo condiciones estrictas e intransables: Enfermo estabilizado y en condiciones de soportar un acto quirrgico de gran envergadura. Cirujano y equipo quirrgico de reconocida solvencia y experiencia en ciruga sea. Infraestructura hospitalaria excelente, en especial en lo que se refiere a garantas de asepsia, apoyo anestsico, transfusin y radiolgico. Dotacin completa de instrumental especializado. En general las complicaciones que amenazan a esta ciruga constituyen un desastre de proporciones incalculables: osteomielitis masiva del fmur, necrosis diafisiaria, pseudoartrosis, reoperaciones, perodo de aos de recuperacin, atrofias musculares invencibles, rigideces articulares invalidantes, son slo una parte de la formidable lista de complicaciones que siguen a la ciruga de la fractura de la difisis femoral, realizada en condiciones inadecuadas.

El peor de los resultados conseguido por un tratamiento ortopdico mal realizado, es preferible a cualquiera de las complicaciones ocurridas por una accin quirrgica fracasada.