Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) (en ingls COPD - chronic obstructive pulmonary disease) es un trastorno pulmonar que se caracteriza por la existencia de una obstruccin de las vas areas (progresivamente) y en general no reversible. Est causada, principalmente, por el humo del tabaco y produce como sntoma principal una disminucin de la capacidad respiratoria, que avanza lentamente con el paso de los aos y ocasiona un deterioro considerable en la calidad de vida de las personas afectadas.[1] Para diagnosticar la EPOC se utiliza una prueba llamada espirometra, que mide la capacidad funcional pulmonar. Los sujetos presentan una FEV1 post-broncodilatador menor al 80% y una relacin FEV1/FVC menor a 0.70.[2] Entre un 20% y un 25% de los fumadores desarrollan la enfermedad, pero se desconocen las causas de predisposicin al desarrollo, aunque puede que sea un componente multifactorial que incluyan elementos ambientales (como susceptibilidad individual). La EPOC se asocia a dos enfermedades fundamentalmente:
o

Enfisema: Un enfisema pulmonar se define por el agrandamiento permanente de los bronquiolos terminales, con destruccin de la pared alveolar, pudiendo o no presentarse fibrosis. Esto provoca el colapso de las vas respiratorias. Se suele evidenciar en la clnica por polipnea y taquipnea, pero con disminucin del murmullo vesicular a la auscultacin y, por aumento del espacio retroesternal en la radiografa lateral izquierda del trax.[3] Bronquitis crnica: Es una inflamacin de los bronquios, que hace que se reduzca el flujo de aire que entra y sale de los pulmones. Paralelamente, hay un aumento de la secrecin mucosa que obstuye las vas respiratorias. En trminos clnicos, se considera como crnica cuando se aprecia tos y expectoracin en la mayor parte de los das durante 3 meses al ao, en al menos 2 aos consecutivos.[4]

Definicin
En el ao 2002, el Segundo Consenso Mexicano para el Diagnstico y Tratamiento de la EPOC, lo define como una enfermedad caracterizada por limitacin al flujo areo la cual no es modificable significativamente y es usualmente progresiva. Esta limitacin se asocia con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones y la va area cuyos factores de riesgo ms importantes son la exposicin a partculas nocivas y gases, principalmente derivados del consumo de tabaco y exposicin a humo de lea.

Segn la iniciativa GOLD de 2006, en la Gua para el manejo y prevencin de la EPOC: La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable, con afeccin sistmica extrapulmonar que puede contribuir a la gravedad en algunos pacientes. El componente pulmonar se caracteriza por una limitacin al flujo de aire (respiratorio) que puede o no ser completamente reversible. La limitacin al flujo de aire (respiratorio) es por lo general progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anmala a partculas o gases txicos.[5]

Epidemiologa
La prevalencia mundial de la EPOC oscila entre el 5 y el 10%; ha aumentado en las ltimas dcadas y es ms frecuente en hombres que en mujeres dada la mayor prevalencia de tabaquismo en los hombres, aunque esto se espera que cambie en las prximas dcadas ya que el consumo de tabaco en mujeres jvenes es significativamente mayor al de los hombres jvenes.[6] Aunque la prevalencia depende en gran parte de la definicin fisiolgica utilizada el valor ms simple y con mayor sensibilidad es usar la relacin FEV1/FVC <0,7 (<70%).[7] En Espaa se han realizado varios estudios epidemiolgicos con base poblacional, obteniendo una prevalencia global de 9,1% (el 14,3% en hombres y el 3,9% en mujeres).[8] [9] El proyecto Platino, llevado a cabo por la ALAT (Asociacin Latinoamericana del Trax), permiti conocer la prevalencia de la EPOC en cinco pases de Iberoamrica (Brasil, Chile, Mxico, Uruguay y Venezuela), variando mucho los porcentajes de un pas a otro, entre un 7,8% en Ciudad de Mxico y un 17 % en Montevideo[10]

Etiologa
La EPOC est fundamentalmente asociada al tabaquismo, sobre todo en pases desarrollados. En algunas sociedades muy deprimidas, debido a la exposicin a humos txicos, puede desarrollarse EPOC. Tambin se da casos, aunque cada vez menos en pases desarrollados, de mujeres que cocinan con fuego de lea en espacios reducidos y mal ventilados. La mortalidad global de la EPOC estaba en la sexta posicin con 2,2 millones de muertes en el ao 1990, se preve una tendencia en ascenso hasta la 3 causa de muerte en el 2020.[11] Un estudio realizado en EE.UU. en el perodo de 1971 - 2000, mostr que el cambio de mayor importancia durante dicho perodo fue el aumento de la mortalidad en mujeres que pas de 20,1/100.000 en 1980 a 56,7/100.000 en el ao 2000[12] En 1998, en Espaa, la EPOC representaba la quinta causa de muerte en los hombres (56,3/100.000 habitantes) y la octava en mujeres (12,3/100.000 habitantes)[13]

Morbilidad
De forma global, la morbilidad de la EPOC es elevada, aumenta con la edad y es superior en hombres que en mujeres en la actualidad.

Factores de riesgo
En los pases desarrollados, el tabaquismo contribuye al 95% de los casos de EPOC, siendo la factor de riesgo mas prevalente.[14] Otros factores comnmente asociados a una EPOC son: Distribucin del gen PiZZ en Europa.

Factores del husped: o Factores genticos: Existen numerosos informes que afirman que en la patogenesis de la EPOC estn o deben estar implicados varios factores genticos ambientales. Partiendo de la base de que slo un 15-20 % de los fumadores desarrollan la enfermedad, es lgico pensar que la gentica debe jugar un papel importante en la susceptibilidad individual. No obstante, el estudio Framingahm sugiere que, en la poblacin general, los factores genticos contribuyen muy poco en la prdida de la funcin pulmonar,[15] con el flujo espiratorio en primer segundo (FEV1) influenciado principalmente por un locus en el cromosoma 5 brazo q. Un factor gentico establecido de la EPOC es la deficiencia de 1-antitripsina (1-AT) o inhibidor de la proteasa (1-PI), aunque la deficiencia de 1 (alelo ZZ del gen 1-antitripsina-PiZZ) sucede en menos del 1% de los casos (ver imagen)[16] Genes candidatos asociados al desarrollo de EPOC

1 antitripsina (AAT) 1antiquimiotripsina (AACT) Hidrolasa epxida micosomal (EPHX) Glutatin-Stransferasa (GSTs) Hemooxigenasa-1 (EPHx) Factor de necrosis tumoral (TMF-)

Regulador de trasmembrana de Fibrosis qustica (CFRT)

Dieta: Una ingesta pobre en vitaminas antioxidante (A, C, E) se ha asociado en algunas ocasiones a un mayor riesgo de EPOC[17] [18] y en estudios ms recientes se comtempla la importancia de la vitamina C y del magnesio.[19] Existe alguna evidencia de que las dietas ricas en aceite de pescado van ligadas a una menor prevalencia de EPOC, aunque estudios similares no confirmaron estos hallazgos. Los flavonoides de las frutas y verduras si que parecen beneficiosos[20] Una buena nutricin desde los primeros aos de la vida es muy importante y los recin nacidos de bajo peso para su edad gestacional tiene mayor riesgo de desarrollar EPOC en etapas posteriores. o Atopia e hiperreactividad bronquial:En neumologa la llamada hiptesis holandesa que propona que la atopa y la IgE estaban implicadas en el desarrollo de la EPOC.[21] La EPOC puede tener una mayor reactividad de la va area a la histamina y a la metacolina.Se conoce que la mortalidad por EPOC aumenta con atopia ms severa y con hiperreactividad de la va area.[22] [23] Un estudio longitudinal indic una asociacin entre eosinofla y mortalidad por EPOC slo en grupos que haban sufrido ataques de asma[24] o Gnero: Varios estudios han encontrado una mayor prevalencia de EPOC en mujeres que en hombres,[25] [26] aunque se discute si las mujeres son ms sensibles a los efectos del tabaco, existe evidencia que confirma que las adolescente jvenes fumadoras alcanzan una menor funcin pulmonar.[27] En los pases en desarrollo las mujeres pueden estar expuestas en mayor grado que los hombres debido a la contaminacin ambiental al usar combustibles en la cocina[28] Factores ambientales: o Tabaquismo o Contaminacin atmosfrica: La contaminacin del aire, especialmente la del dixido de azufre y la contaminacin por partculas respirables (humo negro o partculas de materia < 10 m [PM10]) est asociada a bronquitis crnica simple y a la EPOC.[29] Puede haber interaccin entre la contaminacin ambiental y el consumo de tabaco. o Polvo y productos qumicos en ambiente laboral:La exposicin laboral al polvo (carbn, slex,cuarzo) a vapores de isocianato y disolventes pueden ser una factor asociado a la aparicin de EPOC, actuando con el consumo de tabaco.[30] Se ha estudiado que la exposicin al cadmio y la exposicin a vapores de soldadura podra estar asociado a la apareci de enfisema[31] o Infeccin:La infecciones respiratorias durante las primeras etapas de la vida estn asociadas a la EPOC en etapas posteriores de la vida.[32] [33] Se ha visto que infecciones vricas latentes (como la del adenovirus) pueden causar amplificacin de la respuesta inflamatoria en el emfisema y predisponer al desarrollo de EPOC[34]

En la EPOC se producen distintos fenmenos patolgicos en cinco puntos anatmicos, resultando en varias manifestaciones clnicas:[35]

Bronquitis crnica: Inflamacin crnica de va area que conduce a hipersercrecin mucosa con tos productiva crnica. Bronquiolitis obstructiva:Inflama cin de va area pequea que provoca fibrosis y remodelado conduciendo a obstruccin de va area. Enfisema: Debido a destruccin proteoltica con remodelado de bronquiolos y alvolos. Enfermedad vascular pulmonar y cor pulmonale: Por destruccin de lecho capilar pulmonar causando hipertensin arterial pulmonar e insuficiencia cardaca derecha. Esta patologa se conoce como cor pulmonale. Enfermedad sistmica: En caso de EPOC avanzada hay inflamacin

Fisiopatologa

La respuesta inflamatoria exagerada a la inhalacin de partculas o gases (fundamentalmente al humo del tabaco), ms all de una respuesta inflamatoria normal de proteccin, es un evento caracterstico de la EPOC que provoca lesiones pulmonares en fumadores susceptibles.[36] [37] La lesin de la clula epitelial bronquial y la activacin de los macrfagos causan la liberacin de los factores quimiotcticos que reclutan a los neutrfilos de la circulacin. Los macrfagos y neutrfilos liberan entonces unas proteasas que afectarn a la metaloproteinasas de la matriz (MMP) y a la elastasa de los neutrfilos (NE) provocando alteraciones en el tejido conjuntivo.Una vez secuestrados los neutrfilos se adhieren a la clula endotelial y migran al tracto respiratorio bajo el control de factores quimiotacticos como el leucotrieno B4 o la interleucina (IL)8. As mismo los linfocitos T CD8+ citotxicos juegan un papel en la cascada inflamatoria. Se ha sealado que la presencia de linfocitos T podra diferenciar entre los fumadores que desarrollan EPOC y aquellos en que no la desarrollan, basado en la relacin entre el nmero de clulas T, la cantidad de destruccin alveolar y la intensidad de obstruccin al flujo areo.[38] Una de las causas que se han descrito para explicar la respuesta inflamatoria amplificada en la EPOC es la colonizacin de la va area por patgenos bacterianos o vricos.[39] Es posible tambin que el humo del tabaco dae la clula epitelial bronquial generando nuevos autoantgenos que estimulan respuesta inflamtoria, llegando a postular que la EPOC fuera una enfermedad autoinmune[40] La protelisis, la fibrosis y el remodelado de las vas areas pequeas son las caractersticas prominentes de la patologa del enfisema. La clula endotelial vascular, los neumocitos y los mastocitos pueden contribuir tambin en la patogenia de la EPOC.

extrapulmonar con caquexia y perdida de masa magra con debilidad muscular.[35]

Las clulas y sus mecanismos

Macrfagos La cantidad de macrfagos est muy elevada en las muestras de lavado bronco-alveloar en la EPOC.[41] La activacin de estas clulas se realiza a travs del humo del tabaco y otros irritantes inhalados.El nmero de macrfagos en la va area se corresponde tanto con la extensin de la destruccin del parenquima en el enfisema como con la severidad de la obstruccin.[42] [43] Los pulmones de los fumadores sin EPOC tambin muestran un nmero mayor de macrfagos, sin embargo los macrfagos en los pacientes EPOC estn ms activados, liberan ms protenas inflamatorias y tiene mayor capacidad elastoltica[44] En biopsias bronquiales se ha encontrado que los fumadores con EPOC presentan ms clulas expresando la protena inflamatoria de los macrfagos (MIP-1) Linfocitos T En pacientes con EPOC, los linfocitos CD8+ (citotxicos-supresores) aumentan tanto en nmero como en porcentaje convirtindose en el subgrupo de clulas T dominante. Se ha visto que el incremento de CD8+ est asociado a disminucin de la funcin pulmonar.[45] Estas clula podran contribuir en la fisiopatloga de la enfermedad a travs de la liberacin de grazminas, perforinas y

de TNF-, factores que inducen apoptosis en las clulas alveolares tipo1. Se desconoce si los CD8+ en el EPOC son de tipo Tc1(productores de interfern) o del tipo Tc2 (productor de IL-4) Neutrfilos

Cuadro clnico
Bronquitis crnica (Perfil Blue bloater): sobrepeso, alrededor de 50 aos, expectoracin abundante, disnea tarda, grave alteracin del intercambio de gases, cambios crnicos radiolgicos, frecuente aparicin de cor pulmonale, disminucin leve de la difusin de CO. Enfisema (Perfil Pink Puffer): astenia, alrededor de 60 aos, escasa expectoracin, disnea precoz, leve alteracin de la difusin de gases, signos radiolgicos de hiperinsuflacin y bullas, muy baja capacidad de difusin de CO y una resistencia de la va area poco alterada (ocasionalmente elevada). Estos pacientes obtienen poca mejora clnica con el uso de broncodilatadores y por lo general progresan desfavorablemente con el paso del tiempo.[46]

Clasificacin
La Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease ha categorizado los estadios de la EPOC en:

0: En riesgo. espirometra normal, sntomas crnicos como tos, expectoracin. En la ltima revisin del ao 2006, el estadio 0 se ha retirado al no existir evidencia de que los pacientes con espirometra normal y pocos sntomas evolucionen a estadio I. I: Leve (FEV1/FVC < 70%; FEV1 > 80% predicho, con o sin sntomas crnicos) II: Moderada (FEV1/FVC < 70%; 50% < FEV1 < 80% predicho, con o sin sntomas crnicos como tos, expectoracin, disnea) III: Severa (FEV1/FVC < 70%; 30% < FEV1 < 50% predicho, con o sin sntomas crnicos IV: Muy severa (FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% predicho o FEV1 < 50% predicho ms insuficiencia respiratoria crnica (PaO2 < 60 mmHg) FEV1/FVC Postbroncodilatador >0.7 0.7 0.7 FEV1 % predicho 80 (actualmente (2006) este estadio est retirado) 80 50-80 30-50 <30 o 30-50 con Fallo

Severidad En riesgo EPOC leve EPOC moderado

EPOC grave 0.7 EPOC Muy 0.7

grave

respiratorio crnico

Tratamiento
La terapia con oxgeno es de uso obligatorio en caso de disminucin en la concentracin de la saturacin de oxgeno, bien sea esta medida con unos gases arteriales o con un oximetra de pulso. Los casos de enfermedad crnica se tratan adems de los beta 2 agonistas con esteroides inhalados como la beclometasona; adems se usa el Bromuro de ipratropio. No se recomienda el uso de esteroides orales superior a 14 das como la Prednisona porque despus de este tiempo no hay un efecto demostrado; se han usado esquemas de 5 das de tratamiento oral con buenos resultados los esteroides parenterales como la Hidrocortisona o Metilprednisolona se indican en el caso de que durante la enfermedad se presente broncoespasmo, de esta manera se reduce la obstruccin al flujo. El uso de Teofilina no es contradictorio. La Kinesiologa Respiratoria KTR se indica como Pilar Central en el tratamiento.

Oxigenoterapia
En general, la administracin de oxgeno de forma crnica est indicada en pacientes con EPOC que tienen hipoxemia (PaO2 menor de 55 mm Hg), o una PaO2 entre 55 y 60 mm Hg asociado a hipertensin pulmonar, cor pulmonale, o poliglobulia secundaria (hematocrito >55%). En estos pacientes la oxigenoterapia continua al menos > de 15 horas al da ha demostrado mejorar la supervivencia.[47] Puede ser necesario bajos flujos de oxgeno dado que en pacientes con EPOC, el control de la respiracin est controlado fundamentalmente por los niveles de oxgeno ms que por los de carbnico, aumentos de la entrega de oxgeno puede disminuir esta respuesta y causar insuficiencia respiratoria con retencin carbnica. Las guas clnicas de la American Thoracic Society sobre EPOC recogen el uso de oxgeno y sus riesgos.[48]