DIAGNSTICO DE ENFERMEDAD HEPATOBILIAR EN CANINOS ICTRICOS. PRESENTACIN DE UN CASO CLNICO DIAGNOSIS OF HEPATOBILIARY DISEASE IN DOGS JAUNDICE.

A CASE REPORT
Ortiz Crdenas Priscilla1* Daz Vargas Fernando 2 Romero Nez Camilo 3 Garca Contreras Adelfa del Carmen 4

Resumen Ictericia es la tincin amarilla del suero o tejidos, resultado de una acumulacin de pigmentos biliares en la sangre, debido a hiperproduccin, hipodepuracin o deterioro de la conjugacin heptica y/o disturbios del flujo biliar. Se desarrolla cuando la concentracin de bilirrubina en suero excede 2.0 mg/dl. Es la manifestacin ms visible de enfermedades hepticas y vas biliares. La evaluacin del funcionamiento del hgado es la clave para una correcta aproximacin diagnstica, ya que las alteraciones en la concentracin de substancias acompaan a la enfermedad heptica. Palabras clave: ictericia, hgado, hepatopata Abstract Jaundice is the yellow staining of tissue or serum, result of an accumulation of bile pigments in the blood due to hyperproduction, hypodepuration or deterioration of hepatic conjugation and / or disturbance of biliary flow. It develops when the serum bilirubin concentration exceeds 2.0 mg / dl. It is the most visible manifestation of liver disease and bile ducts. The evaluation of the functioning of the liver is the key to a proper diagnostic approach, and that alterations in the concentration of substances accompany liver disease. Key words: jaundice, liver, hepatopathy Introduccin El hgado es un rgano complejo que realiza mltiples funciones esenciales, incluyendo el metabolismo de carbohidratos, protenas, grasas, vitaminas, sntesis de protenas implicadas en la coagulacin, secrecin de bilis, desintoxicacin, excrecin de sustancias potencialmente dainas y proteccin contra infecciones. Capta frmacos y txicos absorbidos en el intestino degradndolos mediante oxidacin, o formacin de conjugados inocuos, que son devueltos al intestino a travs de la bilis.1,2. La vescula biliar vaca su contenido a travs del coldoco, por elasticidad o mecanismo contrctil de sus paredes y variaciones de presin intrabdominal debido a los movimientos respiratorios y rganos contiguos.3. Por definicin ictericia es la tincin amarilla del suero o tejidos, resultado de una excesiva cantidad de pigmentos biliares o bilirrubina debido a hiperproduccin, hipodepuracin o deterioro de la conjugacin heptica y/o disturbios del flujo biliar,4,5,6 se caracteriza por coloracin amarilla de piel, esclerticas y mucosas. Es la manifestacin ms visible de enfermedades hepticas y vas biliares.6. Ms del 90% de sales biliares se reabsorben en el tracto digestivo, se transportan al hgado a travs de la vena porta y se reexcretan, en un proceso denominado circulacin enteroheptica.7. La excrecin
Policlnica Veterinaria y de Asesora Zootcnica. Universidad Autnoma Metropolitana Xochimilco

biliar es uno de los caminos principales para eliminacin de compuestos innecesarios de la circulacin.5. El ingreso, conjugacin y excrecin de bilirrubina estn controlados por mecanismos hepatocelulares distintos de la conjugacin y excrecin de cidos biliares. Las alteraciones en el transporte de bilirrubina se identifican por hiperbilirrubinemia e ictericia.8. La bilirrubina es un metabolito de pigmento amarillo sin utilidad excepto su valor diagnstico,9. producto final de la degradacin del grupo hemo de la hemoglobina.6. La hiperbilirrubinemia puede deberse al aumento de bilirrubina no conjugada o conjugada en plasma.8. Deriva de la hiperproduccin de bilirrubina a causa de una hemlisis acelerada (ictericia preheptica), falla en la excrecin eficaz de bilirrubina por hepatopata (ictericia heptica) u obstruccin biliar extraheptica (ictericia posheptica).10. Existen aspectos fundamentales que se deben tomar en cuenta para poder establecer con claridad, la diferenciacin con otras coloraciones amarillas que simulan ictericia.11. Es de gran valor clnico el diagnstico preciso de la etiologa de la ictericia, para poder ayudar al paciente ictrico, ya que esto determinar su tratamiento.12. Por lo que el objetivo es identificar el agente etiolgico de una manifestacin clara de hepatopata y llevar a cabo un manejo adecuado antes y despus de las pruebas de laboratorio, en un paciente que presenta ictericia. Revisin de literatura En contraste con otros rganos o tejidos que son provedos solamente por sangre arterial, el hgado tiene una fuente dual de sangre, al abarcar de la arteria heptica que entrega sangre del corazn y vena porta, que entrega la sangre venosa que irriga el aparato gastrointestinal.13. La masa parenquimatosa es denominada acino, estos son racimos de hepatocitos.14. El hepatocito es la clula funcional del hgado y constituye el 80% de clulas de este rgano.2. El grupo hemo es degradado a biliverdina mediante la hemooxigenasa, que a su vez se reduce por accin de bilirrubina reductasa a bilirrubina. En el hepatocito, esta molcula se conjuga por esterificacin con el cido glucurnico en una reaccin catalizada por glucuronil transferasa. La bilirrubina secretada en la bilis ingresa a intestino, donde se excreta sin modificaciones en heces o se convierte en urobilingeno.15. El urobilingeno (incoloro) se oxida dando urobilina o estercobilina de pigmentos pardos (marrn). El tipo de pigmentos en el intestino determina el pigmento final formado. Los perros y humanos excretan en la orina solamente bilirrubina conjugada, principalmente el diglucuronido, la bilirrubina sin conjugar no es excretado por los riones debido al complejo formado con albmina srica que es demasiado grande para la filtracin glomerular.10. La bilis contiene principalmente agua, cidos biliares conjugados, pigmentos biliares y sales inorgnicas.7. La secrecin de bilis al duodeno es a travs del coldoco normalmente mide menos de 3 mm de dimetro en perros de tamao medio.2,7. La mayor parte de bilis se almacena en la vescula biliar, hasta su liberacin en respuesta a la ingesta de alimentos; facilita la digestin, al emulsionar las grasas reducindolas para que sean fcilmente absorbidas por el intestino.2. La obstruccin del rbol biliar y la inhabilidad de excretar bilis en el intestino, provoca acumulacin de sustancias excretadas por la bilis en el sistema vascular. Muchas de estas sustancias, tienen efectos txicos sistmicos.1. La hiperbilirrubinemia es uno de los signos patognomnicos de hepatopata. Proviene de produccin de bilirrubina que supera la capacidad heptica para el metabolismo y excrecin, anormalidad en la captacin, conjugacin o secrecin por los hepatocitos o interferencia con la excrecin a travs de los conductos

biliares intra o extrahepticos.10. La bilirrubina es lipoflica esto le permite atravesar la barrera hematoceflica (BHE) e ingresar al cerebro. La bilirrubina unida a albmina probablemente no atraviese la BHE. Concentraciones elevadas en sangre de bilirrubina libre ingresa a los tejidos incluyendo el cerebro, los efectos neurotxicos son somnolencia/letargia y anorexia.16. La ictericia se desarrolla cuando la concentracin de bilirrubina en el suero es igual o excede 2.0 3 mg/dl. La examinacin de esclertica, mucosa oral (gingiva, tejido sublingual, paladar suave), rea periumbilical y superficie de la mucosa del pene o vagina permite su fcil reconocimiento.17. Etiologa Las lesiones afectan regiones selectas del acino; los hepatocitos centroacinares son los primeros en entrar en contacto con la sangre y remueven el oxgeno. Si el centro del acino est afectado, el trastorno se caracteriza por ictericia.14. Hay una variedad de etiologas hepticas y extrahepticas; la diferenciacin clnica se realiza por medio de la valoracin de historia clnica, exploracin fsica, evaluacin ecogrfica del tracto biliar y pruebas analticas complementarias.7. Ictericia preheptica (hemoltica) es el resultado de la destruccin excesiva de eritrocitos, se asocia con un aumento en la produccin de bilirrubina debido a la necesidad de metabolizar grandes cantidades de hemo; ictericia heptica (hepatocelular o intraheptica) es resultado de dao heptico, se debe a la alteracin del metabolismo heptico, de la conjugacin o excrecin de bilirrubina; ictericia posheptica (colestasis extraheptica u obstructiva) debido a una falla biliar para llegar al intestino, se asocia con la obstruccin fsica del flujo de los conductos biliares extrahepticos.7,18. Diagnstico Los pacientes con ictericia hemoltica muestran sintomatologa de anemia, mucosas plidas, soplos anmicos y orina de color rojo. En ictericia heptica se presenta ascitis, prdida de peso, anorexia, emesis, poliuria/polidipsia. El dolor abdominal anterior se puede deber a la distensin aguda de la cpsula heptica o implica pancreatitis e ictericia posheptica.10. El trmino respuesta de fase aguda se refiere a la reaccin inflamatoria no especfica del husped, despus de una lesin en tejido y la concentracin de algunas protenas del plasma (protenas de fase agudas, PFAs), cambian, lo que proporciona informacin valiosa para diagnstico, pronstico y tratamiento.19. La evaluacin del funcionamiento del hgado, es de cualquier medicin de substancias que sean producidas por los hepatocitos, valorando la concentracin de substancias contenidas en el suero liberadas de las clulas.20. Las transaminasas sricas ALT y AST, son indicadores sensitivos de dao hepatocelular, altos niveles dentro de los hepatocitos y niveles en ascenso en plasma disminuyen la integridad de la membrana de los hepatocitos durante la lesin hepatocelular. FA se localiza en membranas sinusoidal heptica y canalculos biliares, su sntesis se incrementa en enfermedad colestsica.18. La valoracin del laboratorio de la enfermedad hepatobiliar es inespecfico, ya que la gran capacidad de reserva y de regenerar del hgado, complican la interpretacin.15. Las anormalidades en su qumica a menudo se clasifica en dao hepatocelular y proceso colesttico.18. El seguimiento del diagnstico depende de qu clase o tipo se sospecha, una vez que se disponen de los resultados de las pruebas iniciales.8. Se solicitarn hemograma, bioqumica, enzimologa y pruebas

funcionales sanguneas, estudio de heces, urianlisis.4. El urobilingeno ha tenido la mejor aplicacin en pacientes ictricos donde su falta implica una carencia de permeabilidad del ducto biliar.17. Diagnstico por imgenes: rayos x simple, ultrasonografa, esplenoportografa, portografa arterial mesentrica craneal y tomografa computada.4. La biopsia heptica est indicada si no se aprecia mejora o si se observa deterioro del aspecto clnico o en datos de laboratorio,8 como elevacin moderada a grave de cidos biliares, hiperbilirrubinemia heptica, hipoecogenicidad heptica generalizada al realizar la exploracin ecogrfica, hepatomegalia de origen indeterminado, presencia de masas solitarias o ndulos focales en el interior del parnquima heptico, 7. se realiza a travs de diferentes tcnicas: aspiracin con aguja fina, mtodo percutneo ciego, bocallave, ecoguiado, laparoscpico, quirrgico por laparotoma.4. Tratamiento El objetivo principal de las enfermedades hepticas es suprimir el agente etiolgico. Se recomienda terapia de reposicin de lquidos con solucin de Ringer, pueden aadirse glucosa (5 - 10%) y potasio (1 - 3 mEq/Kg/da), deben administrarse antibiticos que se concentran en la bilis y son activos frente organismos entricos como ampicilina, cefalosporina y gentamicina. Si se presenta encefalopata debe limitarse la dieta de protena.8. Presentacin de Caso clnico Fue remitido al Hospital Veterinario Policlnica Veterinaria y de Asesora Zootecnia de la UAM-X, Andy. Canino, Cocker sp. De 12 aos, 14 kg de peso vivo. Con calendario de inmunizacin y desparasitacin vigente. El motivo de consulta fue anorexia, depresin. A la historia clnica reportaron que dos das antes de la fecha de consulta lo llevaron con un M.V.Z. por el mismo problema, quien lo medic, dicho tratamiento se desconoce pero no mostr mejora. En el examen fsico se report paciente deprimido, dolor difuso a la palpacin abdominal, deshidratacin de 8%, mucosa oral, esclertica, prepucio y piel ictricas, llenado capilar retardado y pulso dbil. Se hospitaliza y medica con solucin ClNa 0.9%, terapia de mantenimiento ms 8% de deshidratacin, metoclopramida 0.04mg/kg. i.v.tid, ranitidina 04mg/kg. i.v.tid y enrofloxacina 5mg/kg. i.v.bid. Se realiz muestreos de sangre y orina para hemograma (HG), qumica sangunea (QS) y EGO. Se hacen pruebas rpidas: glucemia 100 mg/dl, microhematocrito de 0.37 L/L, plasma ictrico, protenas plasmticas 75 g/L. En la tira reactiva de orina bilirrubinuria (+++)2, proteinuria (+) y densidad urinaria (por refractometra) de 1.050. Se presume de probable colalangiohepatitis, por la ictericia, se sospech de IRC por la densidad urinaria de 1.050. Se tom ultrasonido de abdomen donde se encontraron los siguientes hallazgos; en hgado se observaron ductos hepticos dilatados (Fig. 1) y con ecogenicidad hipercoica, la vescula biliar se observa distendida y con contenido (Fig. 2), que se asocia a probable mucocele por obstruccin biliar, en la vejiga se not un aparente engrosamiento de la pared pero no se considera significativo, la regin pancretica se observaba un lesin hipoecoica de 2.11 x 1.29 cm, que podra corresponder a pancreatitis sin descartar neoplasia lo cual esta obstruyendo el conducto biliar comn (Fig. 3).
2

+++ = marcado

++ = moderado

+ = leve

Despus del estudio ultrasonogrfico se tomaron radiografas de trax para descartar metstasis debido a que no se pudo determinar si la masa visualizada en la regin pancretica se trataba de inflamacin o una neoplasia en donde no se observ imagen compatible con metstasis pulmonar, incidentalmente se observ una aparente masa heptica a la derecha de la lnea media por lo cual se revis esta zona del hgado con ultrasonido y se encontr que corresponda a la vescula biliar dilatada (Fig. 2 y 3).

Fig.1. Ductos hepticos dilatados.

Figura 2. VB distendida y con contenido

Figura 3. Lesin hipoecoica, regin pancretica En el estudio radiogrfico simple de abdomen y de campos pulmonares en posicin ventro dorsal (VD), lateral izquierdo (Li) y lateral derecho (Ld) y en su proyeccin Li Ld se observ al hgado sobresaliendo del arco costal con aparentes bordes redondeados y desplazando al estmago del eje gstrico. Se observan asas intestinales con contenido de materia fecal y gas. En la proyeccin VD se corrobora lo antes mencionado. En el estudio radiogrfico de campos pulmonares, en su proyeccin Li, Ld y VD, no se observa imagen sugerente de metstasis pulmonar, se observa patrn bronquial en la totalidad del parnquima pulmonar. Los resultados de HG reportan una ligera anemia sin signos de regeneracin, presentaba plasma ictrico (+++), leucocitosis severa por neutrofilia y monocitosis as como eosinopenia. Los hallazgos hematolgicos indican un proceso inflamatorio agudo con leucograma por estrs. La QS report ALT, AST Y FA, elevadas por dao hepatocelular activo y colestasis, hipoalbuminemia por disminucin en sintaxis, hiperazotemia de origen prerenal o postrenal, amilasa elevada, por isoenzima gastroentrica, hiperproteinemia por hiperglobulinemia con rel a/g baja por inflamacin crnica, en ocasiones las enfermedades hepticas originan hipofosfatemia, hiponatremia e hipocalcemia debido a prdida de Na y K en vmito, bicarbonato ligeramente bajo por acidosis metablica. Debido al estado de salud del paciente la propietaria decidi sacrificarlo. Se realiza necropsia observando el hgado aumentado de tamao, vescula biliar con superficie tortuosa debido a la cantidad de jugos biliares acumulados. Severa

dilatacin del ducto coldoco centmetros antes de la unin con el duodeno. Se localiz una masa anormal relacionada al intestino, pncreas, coldoco y vescula biliar, la cual se envi a histopatologa donde reportaron carcinoma poco diferenciado. Discusin Para identificar ictericia Hayat et al. (2005) mencionan que las pruebas que se realizan son concentraciones de bilirrubina srica, ALT, AST y FA. Dragonetti y Stornelli (2006), recomiendan hemograma, enzimologa y pruebas funcionales sanguneas, urianlisis, estudio de heces, anlisis de las efusiones abdominales, estudio de rayos x simple y ultrasonografa. Guilford et al. (1996), reportan que el urobilingeno es utilizado como una prueba para detectar enfermedad heptica y su falta implica una carencia de permeabilidad del ducto biliar. Sin embargo en el paciente se report normal. Ettinger (2003) sugiere que para la diferenciacin clnica de la etiologa se realizan evaluaciones ecogrficas del tracto biliar junto con la valoracin de historia clnica, en estas se observaron los ductos hepticos dilatados, vescula biliar distendida y la regin pancretica con una lesin hipoecoica que podra corresponder a pancreatitis. De acuerdo a Strombeck y Guilford (1995), los pacientes con ictericia heptica muestran ascitis, prdida de peso, depresin, anorexia, emesis, poliuria/polidipsia, trastornos de comportamiento y dolor abdominal anterior, que puede implicar pancreatitis. En el caso de ictericia extraheptica como mencionan Birchard y Sherding (2006), la obstruccin biliar puede ser una complicacin de enfermedades primarias de las vas biliares, como colelitiasis o tumores biliares o puede producirse por trastornos extrahepticos como fibrosis pancretica y masas pancreticas duodenales. Al realizar la necropsia en el paciente se localiz una masa anormal relacionada al intestino, pncreas, coldoco y vescula biliar, diagnosticndose un carcinoma poco diferenciado. Conclusiones Sin duda la mejor forma de tratar la ictericia es saber su origen, en ste caso la provoc una compresin del conducto biliar, debido a un tumor que ocasionaba una falta de capacidad de excretar bilis hacia el intestino, provocando que las substancias biliares se acumularan en el sistema cardiovascular. Lamentablemente no se pudo dar seguimiento por decisin de los propietarios, por lo tanto no se pudieron realizar los procedimientos medico-quirrgicos que permitieran restablecer la salud del paciente. Bibliografa
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