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DOCUMENTO 1
SR. DIRECTOR:
EL ASPIRANTE
FIRMA:
C.C
________________________
. 100434360-2.
DOCUMENTO 2
HOJA DE DATOS DEL ASPIRANTE
1.
DATOS INFORMATIVOS:
APELLIDOS Y NOMBRES: QUISHPE ANTAMBA ALEX XAVIER
MASCULINO [
ESTADO CIVIL:
2.
FEMENINO [
SOLTERO
[ X
SEPARADO [
CASADO [
VIUDO
[
PROVINCIA: IMBABURA
CANTN:OTAVALO
PARROQUIA:SAN PABLO
FECHA: DA [
[ 1994 ]
DIVORCIADO [
UNIN LIBRE [
17
18
MES [ 09
]
] AO
MESES [ 4
DIRECCIN DOMICILIARA:
PROVINCIA:IMBABURA
LUGAR DE NACIMIENTO:
3.
CANTN:OTAVALO
PARROQUIA:SAN PABLO
CALLE:SUCRE
BARRIO:VELLAVISTA
4. DATOS PERSONALES:
ESTATURA(cm):170
PESO (Lbs):147
COLOR DE CABELLO:NEGRO
TIPO DE SANGRE: O+
COLOR DE PIEL: MESTIZA
COLOR DE OJOS:NEGROS
.
5. INSTRUCCIN ACADMICA:
NOMBRE DE LA ESCUELA: APLICACIN PEDAGOJICA
NOMBRE DEL COLEGIO:ALFREDO PEREZ GUERRERO
ESPECIALIDAD BACHILLERATO: QUIMICO BIOLOGO
.
6. DISTINCIONES Y/O MENCIONES HONORFICAS, OBTENIDAS EN LOS
CAMPOS:
SOCIAL:
CULTURAL:
DEPORTIVO: NATACION
NO [ X
ASEGURADORA:
EL ASPIRANTE
FIRMA:
C.C
________________________
100434360-2.
DOCUMENTO 3
I.
DOCUMENTO 4
DECLARACIN DE HISTORIAL PERSONAL
INSTRUCCIONES
ESTA ES UNA DECLARACIN DE HISTORIAL DE PERSONAL DE USO OFICIAL NICAMENTE, EN LA QUE LAS RESPUESTAS SE MANTENDRN
EN ARCHIVO RESERVADO. LAS RESPUESTAS REALIZADAS DEBERN SER HECHAS CON ABSOLUTA VERACIDAD PARA FACILITAR SU
POSTERIOR VERIFICACIN.
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
TIPO DE SANGRE: _RH__O+__ ESTATURA (m): ___170______ PESO (Kg.): _66.6780 kg_________ CABELLO: ___LISO______ COLOR:
__NEGRO_______________
6.-
7.-
PRIMARIA
SECUNDARIA
TCNICA
SUPERIOR
OTROS
AO
DESDE-HASTA
1999- 2006
2006 - 2012
GARANTES
LUGAR
GRADUADO
SN PABLO
SAN PABLO
SI
X
NO
PERSONALES
SEALE TRES (3) PERSONAS QUE DEN FE DE SU HONORABILIDAD (EXCEPTO PARIENTES: INSPECTORES DE ADUANA, PERSONAL DE VIGILANTES DE ADUANA Y SERVIDORES DE LA ADUANA
DEL ECUADOR.)
NOMBRES COMPLETOS
AOS QUE LE
CONOCE
18
ARAQUE(CABAAS DE LAGO)
TFNO.
DOMICILIO
TFNO. CELULAR
0981704884
15
ARAQUE(CABAAS DE LAGO)
0981479977
18
ARAQUE(CABAAS DE LAGO)
0988465860
TFNO.
DOMICILIO
NOMBRES COMPLETOS
AOS QUE LE
CONOCE
18
ARAQUE(CABAAS DE LAGO)
0981704884
18
ARAQUE(CABAAS DE LAGO)
0988465860
15
ARAQUE(CABAAS DE LAGO)
0981479977
TFNO. CELULAR
CERTIFICO: QUE LAS DECLARACIONES QUE ANTECEDEN SON VERDADERAS, COMPLETAS Y CORRECTAS SEGN MI MEJOR SABER Y ENTENDER, LAS MISMAS QUE
HAN SIDO HECHAS DE BUENA FE, CONOCIENDO QUE CUALQUIER DECLARACIN FALSA EN ESTE FORMULARIO A SABIENDAS O CON PREMEDITACIN
SERA MOTIVO PARA NO INGRESAR Y/O SER SEPARADO(A) DEL CENTRO.
FIRMA:
C.C
________________________
100434360-2.
DOCUMENTO 5
HOJA DE DATOS DEL PADRE
1.
DATOS INFORMATIVOS:
VIVE:
NACIONALIDAD:ECUATORIANA
EMAIL:
ESTADO CIVIL:
SOLTERO
[
SEPARADO [
]
]
PROFESIN:
CASADO [
VIUDO
[
SI [
NO [
DIVORCIADO [
UNIN LIBRE [
LUGAR DE TRABAJO:ALBANIL
TFNO. OFICINA:
2. DIRECCIN DOMICILIARA:
PROVINCIA:
IMBABURA
CANTN:OTAVALO
PARROQUIA:SAN PABLO
CALLE:SUCRE
BARRIO:VELLAVISTA
TFNO. CELULAR:
TFNO. DOMICILIO:2919318
3. INSTRUCCIN ACADMICA:
NIVEL
ACADMICO:
TITULO :
10
PRIMARIA [
SUPERIOR [
]
BSICO [
] BACHILLERATO [
] TEC.
UNIVERSITARIO [
]
POST GRADO [
DISTRITO:
AOS DE SERVICIO:
EL PADRE DE FAMILIA.
FIRMA:
C.C
11
________________________
100211147-2 .
DOCUMENTO 6
HOJA DE DATOS DE LA MADRE
2. DATOS INFORMATIVOS:
APELLIDOS Y NOMBRES:ANTAMBA CAAREJO AIDA XIMENA
VIVE:
NACIONALIDAD:ECUATORIANA
EMAIL:
ESTADO CIVIL:
12
SOLTERA [
SEPARADA [
]
]
CASADA [ X
VIUDA
[
]
]
SI [
NO [
DIVORCIADA [
UNIN LIBRE [
]
]
PROFESIN:
DIRECCIN LABORAL:HOSTERIA
CABAAS DEL LAGO
TFNO. OFICINA:
3. DIRECCIN DOMICILIARA:
PROVINCIA:IMBABURA
CANTN:OTAVALO
PARROQUIA:SAN PABLO
CALLE:SUCRE
BARRIO:VELLAVISTA
TFNO. CELULAR:
TFNO. DOMICILIO:2919318
4. INSTRUCCIN ACADMICA:
NIVEL
ACADMICO:
PRIMARIA [
X
]
]
TEC.SUPERIOR [
[
]
BSICO [
]
UNIVERSITARIO [
BACHILLERATO [
]
POSTGRADO
TITULO :
.
5. EN CASO DE PERTENECER O HABER PERTENECIDO AL SERVICIO DE ADUANA
DEL ECUADOR O EX - PMA SEALE:
UNIDAD ADMINISTRATIVA:
DISTRITO:
AOS DE SERVICIO:
13
LA MADRE DE FAMILIA.
FIRMA:
C.C
14
________________________
100276032-8 .
DOCUMENTO 7
HOJA DE DATOS DEL APODERADO
1.
DATOS INFORMATIVOS:
SOLTERO
[
SEPARADO [
PROFESIN:
]
]
NACIONALIDAD:ECUATORIANA
CASADO [ X
VIUDO
[
DIVORCIADO [
UNIN LIBRE [
]
]
LUGAR DE TRABAJO:ALBANIL
TFNO. OFICINA:
DIRECCIN LABORAL:OTAVALO
2. DIRECCIN DOMICILIARA:
PROVINCIA:IMBABURA
CANTN:OTAVALO
PARROQUIA:AN PABLO
BARRIO:VELLAVISTA
TFNO. CELULAR
TFNO. DOMICILIO:2919318
3. INSTRUCCIN ACADMICA:
NIVEL
ACADMICO:
TITULO :
15
PRIMARIA [ X
]
]
TEC.SUPERIOR [
BSICO [
]
UNIVERSITARIO [
BACHILLERATO [
]
POSTGRADO [
.
1. EN CASO DE PERTENECER O HABER PERTENECIDO AL SERVICIO DE ADUANA
DEL ECUADOR O EX - PMA SEALE:
UNIDAD ADMINISTRATIVA:
DISTRITO:
AOS DE SERVICIO:
NOTA:
EL APODERADO.
FIRMA:
C.C
16
________________________
100211147-2 .
DOCUMENTO 8
17
EN CONSECUENCIA:
1. Los comparecientes, por una parte el Aspirante por mis propios derechos y
por otra, los padres aceptamos de manera libre y voluntaria los riesgos de
toda naturaleza a los que por las singulares caractersticas de la formacin
profesional se someter el aspirante durante la permanencia en calidad de
Aspirante a Vigilante de Aduanas del Centro de Formacin de Vigilancia
Aduanera.
2. Declaramos conocer, aceptar y respetar todas y cada una de las
disposiciones legales y reglamentarias que rigen la permanencia dentro de
la Institucin como Aspirante a Vigilante de Aduanas, hasta su graduacin.
3. Autorizamos al Centro de Formacin de Vigilancia Aduanera, para que
durante el proceso de formacin, hasta la graduacin respectiva, se
realicen exmenes mdicos y de laboratorio que requiera el Instituto,
pudiendo los resultados de los mismos ser utilizados en procesos
especficos.
4. Estamos listos a reconocer nuestra firma y rbrica.
Para constancia de nuestro compromiso y responsabilidad firmamos:
EL PADRE DE FAMILIA
FIRMA:
18
________________________
LA MADRE DE FAMILIA
FIRMA:
________________________
C.C
. 100211147-2
C.C
100276032-8.
EL ASPIRANTE
FIRMA:
C.C
________________________
100434360-2.
REF: Espacio para el reconocimiento judicial de firma y rbrica de los suscritos padres.
(Notariado)
DOCUMENTO 9
CERTIFICADO DE HONORABILIDAD N 01
DE
LAGO).]
Tel fono
Domi ci l i o:
FIRMA:
C.C
________________________
171680931-2.
CERTIFICADO DE HONORABILIDAD N 02
20
C. C : [
[IMBABURA]
C antn: [OTAVALO..]
Parroq ui a:
[SAN
FIRMA:
________________________
C.C 100274505-5..
21
CERTIFICADO DE HONORABILIDAD N 03
[ANTAMBA
GUACAN
MARCO
VINICIO.].
C. C :
DE
EMFERMERIA.]
FIRMA:
C.C
22
C argo
________________________
100274506-3.
que
O cupa:
[..
DOCUMENTO 10
CONSENTIMIENTO INFORMADO N 01
PARA LA TOMA DE MUESTRAS DE ORINA
QUE PERMITE LA
DETECCIN DE METABOLITOS DE DROGAS, DE LOS ASPIRANTES A
VIGILANTES DE ADUANA DEL C.F.V.A.
Todas las drogas tienen efectos sobre la firmeza psicolgica del ser
humano (estado de alerta-vigilia y afectividad). Hay drogas depresoras
del sistema nervioso central, como el opio, el alcohol y sus derivados, los
solventes voltiles gasolina, cemento de contacto y los hipnticos y
sedantes. Tambin hay drogas estimulantes del sistema nervioso
central como la cocana, las anfetaminas, el xtasis, el tabaco, el caf, el t
y el cacao. Y las drogas psicodlicas que deforman la percepcin y la
sensacin del sistema nervioso como: la marihuana, la belladona, el
peyote, el LSD, entre otros.
Los fines de semana muchos jvenes beben grandes cantidades de alcohol
y las mezclan con otras drogas para embriagarse rpidamente; sin
embargo, en todas estas pocas ocasiones, las drogas entran en el cuerpo,
cambiando su funcionamiento y empujando al consumidor a usarlas de
manera continua para experimentar el mismo placer inmediato, aliviar el
dolor y el malestar por las situaciones que vive o rendir ms fsica o
intelectualmente.
Al saciar este deseo irresistible, cada vez mayor, por el consumo, los
jvenes se exponen a conflictos familiares, accidentes de trfico,
relaciones sexuales no planificadas, riesgo de contagio de enfermedades
de transmisin sexual y de embarazo no deseado, problemas legales por
agresividad y/o delincuencia y bajo rendimiento acadmico. Adems a
largo plazo, enfermedades en diversos rganos internos de su cuerpo y
consecuencias psicolgicas como celos enfermizos, miedo y aprensin
intensos, tristeza profunda y dificultades para dormir.
En conocimiento de lo anteriormente expuesto, de manera libre y
voluntaria otorgamos autorizacin expresa al Centro de Formacin de
Vigilancia Aduanera, para que a travs de sus autoridades y de manera
especfica a los centros mdicos establecidos para el efecto, en cualquier
tiempo sea durante el proceso de seleccin y con posterioridad durante el
proceso de formacin hasta la graduacin,
realice las pruebas que
23
metablicos de
salvo para los
confirmado con
posibles falsos
FIRMA:
C.C
LA MADRE DE FAMILIA
________________________
100211147-2 .
FIRMA:
C.C
________________________
100276032-8 .
EL ASPIRANTE
FIRMA:
C.C
24
________________________
100434360-2.
CONSENTIMIENTO INFORMADO N 02
PARA LA TOMA DE MUESTRAS SANGUNEAS Y REALIZACIN DE LAS
PRUEBAS DE DETECCIN DE VIH/SIDA, PARA LOS ASPIRANTES A
VIGILANTES DE ADUANA DEL C.F.V.A.
persona est infectada, los resultados de la prueba son efectivos entre los
3 y hasta 6 meses de haber sido infectado. De resultar esta prueba
reactiva, es decir que detecte estos indicios de VIH, se debe realizar la
prueba de Western Blot, con la cual se confirmar si estos indicios
encontrados son reales.
En conocimiento de lo anteriormente expuesto, de manera libre y
voluntaria otorgamos autorizacin expresa al Centro de Formacin de
Vigilancia Aduanera, para que a travs de sus autoridades y de manera
especfica a los centros mdicos establecidos para el efecto, en cualquier
tiempo sea durante el proceso de seleccin y con posterioridad durante el
proceso de formacin hasta la graduacin,
realice las pruebas que
considere pertinentes para la deteccin de VIH-SIDA.
De resultar positivo, me comprometo a seguir las recomendaciones
mdicas correspondientes con el fin de acceder a un tratamiento
responsable y ordenado de mi persona y mi familia.
El resultado de laboratorio de la prueba de deteccin de VIH-SIDA es
confidencial y reservado, salvo para los procesos que de estos devenga,
autorizando a que sea confirmado con nuevas valoraciones y estudios a
fin de descartar los posibles falsos positivos que podran presentarse.
EL PADRE DE FAMILIA
FIRMA:
C.C
26
________________________
100211147-2 .
LA MADRE DE FAMILIA
FIRMA:
C.C
________________________
100276032-8 .
EL ASPIRANTE
FIRMA:
C.C
________________________
1004343602-2.
CONSENTIMIENTO INFORMADO N 03
PARA LA REALIZACIN DEL EXAMEN ESPECIAL GRAFOLGICO Y PRUEBA
DE POLGRAFO, DE LOS ASPIRANTES A VIGILANTES DE ADUANA DEL
C.F.V.A.
El Comit de Seleccin del C.F.V.A. emplear diversos mtodos y tcnicas dentro
del proceso de seleccin de Aspirantes 2012 para lo cual se realizar el examen
especial Grafolgico y del Polgrafo cuyos resultados sern entregados
confidencialmente al C.F.V.A., la misma que har uso de los mismos segn lo
27
EL PADRE DE FAMILIA
FIRMA:
C.C
LA MADRE DE FAMILIA
________________________
FIRMA:
100211147-2 .
C.C
________________________
100276032-8 .
EL ASPIRANTE
FIRMA:
C.C
________________________
100434360-2.
VERIFICACIN DE ESTATURA:
FECHA DE ENTREGA DE LA DOCUMENTACIN:
EDAD: AOS [
DA [
MES [
MESES[
]
AO [ 2012 ]
RECIBIDA POR:
OR
D
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
29
DOC. 1
DOC. 2
DOC. 3
DOC. 4
DOC. 5
DOC. 6
DOC. 7
DOC. 8
DOC. 9
DOC.
10
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
FIRMA:
DOCUMENTO
S RECIBIDOS
DOCUMENTOS
NOVEDA
D
________________________
FIRMA:
________________________
__________________
_________________________
....
APELLIDOS Y NOMBRES:
APELLIDOS Y NOMBRES:
GRADO:
C.C:
C.C:
INSPECTOR VERIFICADOR
30
__________________
....
ASPIRANTE