UM MODELO DE AVALIAO DAS FUNES CORTICAIS

ANA

GUARDIOLA NEWRA

* LIANA TELLECHEA

LISBOA ROTTA

FERNANDEZ ***

**

R E S U M O Os autores p r o p e m protocolo elaborado para p a d r o n i z a r a avaliao das funes corticais superiores, capaz d e se constituir em elemento de localizao d e p a t o l o g i a cortical.

A n evaluation model of cortical functions. S U M M A R Y T h e authors s u g g e s t a protocol e l a b o r a t e d t o standardize t h e evaluation of high brain functions that should become an element f o r localization of cortical p a t h o l o g y .

O estudo dos processos corticais traz informaes de valor inestimvel e revela importantes caminhos no conhecimento de sistema funcional bastante complexo, como o crebro. Desde pocas remotas se conhecem relatos sobre observaes do funcionamento cerebral. Galeno j fazia esforos para desvendar os mistrios da mente, mas foi Broca, anatomista francs, quem pela primeira vez, em 1861, correlacionou alteraes de linguagem com achados anatmicos no hemisfrio esquerdo, na autpsia de um paciente 8. P o d e m o s citar, no histrico do estudo das funes corticais, autores como Spurzheim, D a x Trousseau, Fritzch, Hitz, Djerine, Broca, Wernicke, Pierre Marie, Jackson, Pick, von Monakov, Head, Luria, Hcaen e tanto outros que estabeleceram os alicerces para os conhecimentos atuais . U m grande salto no entendimento das funes corticais est sendo dado com as modernas investigaes de neuroqumica marcada que trazem elucidaes incontestveis, no deixando dvidas sobre reas estudadas por tomografia computadorizada cerebral.
8

N o h literatura consenso de quais os conjuntos de provas que devem ser aplicados no estudo das funes corticais. P a r a tanto, objetivamos a apresentao de um protocolo elaborado para padronizar a avaliao das funes cerebrais superiores, que seja capaz de se constituir em elemento de localizao de patologia cortical.
PROTOCOLO U t i l i z a - s e protocolo d e funes corticais d i v i d i d o praxias, as gnosias, a l i n g u a g e m e o calculo. em 4 p a r t e s : provas que avaliam as

1. P r a x i a s A p r i m e i r a p a r t e constitui-se de testes p a r a avaliar as p r a x i a s ( T a b e l a 1 ) , verificando a capacidade d e r e a l i z a r a t o s comuns c o m o : pentear os cabelos, p i c a r uma b o l a e r e c o r t a r uma figura, p r i m e i r o com o o b j e t o e, em seguida, sem o o b j e t o (1,2,6). Os atos

T r a b a l h o realizado n o I n s t i t u t o d e N e u r o l o g i a da Santa Casa d e M i s e r i c r d i a de P o n o A l e g r e Servio ' P r o f . Celso Machado de A q u i n o ' ( I N S C P A ) e n o D e p a r t a m e n t o de N e u r o l o g i a da F u n d a o F a c u l d a d e F e d e r a l d e Cincias M d i c a s d e P o r t o A l e g r e : * Neuropediatra, M d i c a Assistente do I N S C P A ; ** N e u r o l o g i s t a , P r o f e s s o r A u x i l i a r d e N e u r o p s i c o l o g i a d o Instituto' d e P s i c o l o g i a d a P o n t i f c i a U n i v e r s i d a d e Catlica do R i o G r a n d e d o S u l ; *** N e u ropediatra, P r o f e s s o r A d j u n t o d e N e u r o l o g i a da F a c u l d a d e de M e d i c i n a da U n i v e r s i d a d e F e d e r a l d o R i o G r a n d e d o Sul, R e s p o n s v e l p e l a N e u r o p e d i a t r i a d o H o s p i t a l de Clnicas de Porto Alegre. Dra. Newra T. Rotta Mariante 239 conj. 202 94800 Porto Alegre RS Brasil.

c o m p l e x o s so avaliados p o r dois testes: p r e g a r um boto e enfiar um colar (1,6). A s praxias faciais e bucofonatrias so e x a m i n a d a s com 5 m a n o b r a s : fechar os olhos, a b r i r a boca, fazer uma careta, assobiar e assoprar um b a l o (.1,2,3). A capacidade de imitar atos complexos avaliada p o r dois t e s t e s : tocar piano e g u i a r automvel (1,6). So examinadas as praxias construtivas pela cpia d e 11 f i g u r a s p r o g r e s s i v a m e n t e mais difceis (1) ( F i g . 1) e pela construo d e uma casa c o m paus d e f s f o r o (1,6). E x a m i n a - s e a p r a x i a d e vestir-se por dois testes: t i r a r e colocar os sapatos, desabotoar e abotoar a camisa (1,6). Aplica-se o teste d e rapidez d e M i r a Stamback q u e consiste e m riscar o m x i m o de quadradinhos possveis, com um c e n t m e t r o d e aresta, numa folha quadriculada com 25cm x IScm quadrados, durante um minuto ( F i g . 2 ) . O nmero de riscos realizados correlacionado a uma tabela de idade (9): 57 traos, 6 anos; 74 traos, 7 a n o s : 91 traos, 8 anos; 100 traos, 9 anos; 107 traos, 10 anos; 115 traos, 11 anos. 2. Gnosias N a segunda parte d o protocolo d e funes corticais so examinadas as diversas gnosias ( T a b e l a 2 ) . Avalia-sxi a estereognosia p e l o reconhecimento ttil d e 4 objetos, em ambas as mos, com os olhos fechados: uma borracha, uma t a m p a d e caneta, uma moeda.

I.

PRAXIAS A. A t o s comuns ( c o m o b j e t o e sem 1. 2. 3. 4. B. P e n t e a r os cabelos T o m a r gua P i c a r uma bola R e c o r t a r uma figura objeto)

Atos complexos 1. 2. P r e g a r um b o t o E n f i a r um colar

C.

P r a x i a s bucofonatrias 1. 2. 3. 4. 5. F e c h a r os olhos A b r i r a boca F a z e r uma Assobiar A s s o p r a r um balo careta

D.

I m i t a r atos c o m p l e x o s 1. 2. T o c a r piano Guiar um c a r r o construtivas

E.

T e s t e s para p r a x i a s 1. 2. Copiar f i g u r a s

( v e r F i g . 1) fsforo

Construir uma casa com paus d e

F.

P r a x i a s d e vestir-se 1. 2. T i r a r e colocai
-

sapatos roupa

T i r a r e colocar a

G.

T e s t e de rapidez de M i r a Stamback ( v e r F i g . 2)

Tabela

1 Protocolo

de

avaliao

de funes

corticais:

avaliao

de

praxias.

ro
Fig.

0 3
teste de copiar

A
figuras.

1 Praxias:

Avaliao

de funes

corticais

161

II.

GNOSIAS A. Estereognosia 1. P e d a o de pano 2. Borracha 3. T a m p a de caneta 4. Moeda Gnosia 1. 2. 3. C auditiva

B.

Cair chaves A m a s s a r papel R i t m o s de Stamback para

( v e r T a b e l a 4)

Gnosia visual 1. Sapato 2. Vaso 3. Xcara

objetos

D.

Gnosia para cores 1. 2. 3. 4. 5. G. Branco Amarelo Verde Vermelho Azul Preto

E.

Gnosia digital 1. 2. M e s m a mo M o contralateral

F. G.

Simultaneognosia Gnosia espacial 1. ( P r o v a s de P i a g e t - H e a d )

Piaget 1 mo direita ( D ) mo esquerda ( E ) olho E Head 2 mo D mo E mo D mo E posio na orelha E no olho D no olho E na orelha D relativa de dois objetos no examinador

2.

3.

P i a g e t 2: conhecimento d i r e i t a - e s q u e i d a m o D mo E qual a mo em que tenho a chave V

4.

Head

: imitao de gestos do observador E D D E D E D E no na no na no na na no olho D orelha D olho E orelha E olho D orelha D orelha E olho E (ver F i g . 3) objetos

mo mo mo mo mo mo mo mo

5. 6.

H e a d 3: reproduo de figuras

P i a g e t 3: posio relativa entre trs

Tabela

2 Protocolo

de avaliao

de fumoes

oorUems:

avaliao

de

gnosias.

III

LINGUAGEM A Percepo 1. P e r c e p o da p a l a v r a faladia ( o b e d e c e r 4 ordens s e g u i d a s ) 2 3. 4 P e r c e p o de f i g u r a s P e r c e p o de cores P e r c e p o da escrita ( l e i t u r a de uni B. Expresso 1. 2. 3. E x p r e s s o espontnea oral E x p r e s s o oral p r o v o c a d a E x p r e s s o grfica texto)

IV.

CLCULOS A. B. Clculos simples Clculos c o m p l e x o s

Tabela de

> rrotocolo clculos.

de avaliao

de funes

corticuis:

avaliao

da

linguagem

avaliao

Fifj.

2 Praxias: teste de rapidez altura 18cmj cada quadrado deve

de Mira Stamback (Tamanho ter um cm de lado).

adotado:

largura

25cm

um pano (1,5). E x a m i n a - s e a gnosia a u d i t i v a p e l o reconhecimento do barulho de chaves, d e r a s g a r um papel (1,5) e pela r e p e t i o d e ritmos, da p r o v a d e M i r a Stamback. Esta prova caracteriza-se pela repetio d e 21 estruturas rtmicas, p r o g r e s s i v a m e n t e mais difceis, realizadas p e l o e x a m i n a d o r ( T a b e l a 4 ) . O n m e r o d e acertos correlacionado a uma tabela de idades, modificada, v i s t o no ter sido aplicada a p r o v a d e leitura d o s r i t m o s : 6 anos, 3 acertos; 7 anos, 7 a c e r t o s ; 8 anos, 9 acertos; 9 anos, 12 acertos; 10 anos, 13 acertos; 11 anos, 16 acertos. A falha na segunda tentativa consecutiva considerada e r r o (10). A gnosia visual p a r a objetos m e d i d a p e l o reconhecimento de t r s o b j e t o s : um sapato, um vaso, uma xcara (1,5). E x a m i n a - s e a gnosia para cores p e l o seu r e c o n h e c i m e n t o : branco, preto, azul, amarelo, v e r d e , v e r m e l h o (1,5). A gnosia d i g i t a l examinada solicitando ao paciente, com os olhos fechados, que m o v i m e n t e o d e d o estimulado na mesma m o e, posteriormente, na m o contralateral ao estimulo (1,5). A simultaneognosia examinada pela capacidade de i n t e g r a r as diversas partes d e um t o d o atravs de uma lmina (1,5). A gnosia espacial examinada pelo teste d e P i a g e t - H e a d , adaptado p o r Galifret-Granjon, que m e d e o conhecimento de direita e esquerda nas diferentes faixae etrias de 6 a 11 anos C4) ( F i g . 3 ) .

Avalvo

de funes

corticais

163

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

OOO OO OO O OO O O O OOOO O OOO OO OO O O OO OO

OO O O O O O O O O OOOO

ooooo
O O O OO O O O O OO O OO O OO O O OO OOO O O O O O OO O 0 OO 0

OOO O OO O O

OO O O O OO OO OO O O O

Tabela

4 Gnosias:

ritmos

de

Stamback.

Fiy.

-i Gnosias:

prova

Head

} de reproduo

de

figuras.

3. L i n g u a g e m A terceira parte d o p r o t o c o l o caracteriza-se por p r o v a s que a v a l i a m a l i n g u a g e m ( T a b e l a 3 ) . A percepo examinada por 4 testes (1,7): percepo da palavra falada, que consiste em obedecer 4 ordens seguidas propostas de acordo com a f a i x a etria; percepo de f i g u r a s (sapato, casa, flores, g a t o ) ; percepo d e cores, c o m dificuldades crescentes d e acordo com a i d a d e ; percepo da escrita pela leitura de frases, com palavras conhecidas p e l o paciente. A expresso da l i n g u a g e m i n v e s t i g a d a p o r trs p r o v a s (1,7): expresso espontnea o r a l ; expresso oral provocada, em que testada a orientao quanto ao t e m p o e espao (pelas seguintes questes Que dia h o j e ? E m que ms estamos? Qual ser o p r x i m o m s ? Qual f o i o m s que passou? Quais as estaes d o a n o ? E m qual delas estamos? Qual ser a p r x i m a estao? Quais so os dias da semana? Qual o nome do teu c o l g i o ? Qual o teu e n d e r e o ? ) ; expresso g r f i c a do ditado de palavras conhecidas pelo paciente.

4. Clculo A quarta parte do p r o t o c o l o caracteriza-se p o r provas q u e avaliam clculo ( T a b e l a 3 ) : clculos simples so avaliados d e acordo com a capacidade d o paciente, com soma e subtrao; clculos c o m p l e x o s incluem mais d e uma operao matemtica na mesma proposta ( E x e m p l o : calcule quanto sobra d e 100 cruzados aps comprar uma fruta de 25 cruzados e um p o d e 18 c r u z a d o s ) . T o d o s os itens d o protocolo d e funes corticais so quantificados d a seguinte f o r m a : recebem 2 q u a n d o todas as provas so realizadas satisfatoriamente; r e c e b e m 1,5 os itens nos quais h at 25% d e falhas nas p r o v a s ; r e c e b e m 1, q u a n d o h 50% d e falhas; 0,5 quando 75% d a s provas n o so realizadas satisfatoriamente; 0 ( z e r o ) quando mais de 75% das provas n o so realizadas. COMENTRIO A anlise desse protocolo permite concluir que sua aplicao em clnica neurolgica, por constar de provas padronizadas para avaliao das funes corticais, pode ser mais um recurso semiolgico no estudo das funes cerebrais superiores e das patologias corticais. Constitui ele elemento localizador de grande valia, desde que o b servados os graus de desenvolvimento e de escolaridade dos pacientes.

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