REPUBLICA DE CHILE SERVICIO DE IMPUESTOS INTERNOS TIPOS DE RENTAS Y REBAJAS BASE IMPONIBLE GLOBAL COMPLEMENTARIO O ADICIONAL 1 REBAJAS A LA RENTA

RENTAS AFECTAS 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 Retiros (Arts.14, 14 bis y 14 quter).

AO TRIBUTARIO 2011
IMPUESTOS ANUALES A LA RENTA

FORM. 22

CRDITO POR IMPTO. 1 847

CREDITO POR IMPUESTO 1 CATEGORIA 600 104

RENTAS Y REBAJAS 2,000,000 + + + + + + + + + + = =

500,000 Dividendos distribuidos por S.A., C.P.A. y S.p.A. (Arts.14, 14 bis y 14 quter). 601 105 Gastos rechazados, Art. 33 N1, pagados en el ejercicio (Art.21). 602 106 603 Rentas presuntas de: Bienes Races, Minera, Explotacin de Vehculos y 108 Rentas determinadas segn contabilidad simplificada (Art. 14 ter), planillas, contratos 604y otras rentas. 109 Rentas percibidas del Arts. 42 N2 (Honorarios) y 48 (Rem. Directores S.A.), Segn Recuadro N1. 110 Rentas de capitales mobiliarios (Art. 20 N2), Retiros de ELD (Art. 42 ter) y Ganancias 605 de Capital (Art. 17 N8), etc. 155 Rentas exentas del Impuesto Global Complementario (Art. 54 N3). 606 152 Rentas del Art. 42 N1 (sueldos, pensiones, etc.). 161 500,000 748 Incremento por Incremento por 159 749 0 166 Impuesto de Impuesto Territorial 165 764 Prdida en operaciones de capitales mobiliarios y ganancias de capital segn lneas 2, 7 y 8 (ver instrucciones). 169 SUB TOTAL (Si declara Impuesto Adicional trasladar a lnea 43 44). 158 Cotizaciones previsionales correspondientes al empresario o socio (Art. 55 letra b). 111 740 Intereses pagados 750 Dividendos 751 765 20% Cuotas Fdos. 822 Ahorro Previsional 766 BASE IMPONIBLE DE GLOBAL COMPLEMENTARIO (Registre slo si diferencia es positiva) 170 Impuesto Global Complementario segn tabla (Art. 52). 157 4,751,352 + Dbito Fiscal por Ahorro Neto Negativo (N5 letra A y ex letra B Art. 57 bis). 201 + Crdito Fomento Forestal segn D.L. N701/74. 135 Crdito proporcional por rentas exentas declaradas en lnea 8 (Art. 56 N2). 136 Crdito por rentas de Fondos Mutuos sin derecho a devolucin. 171 Crdito por Impuesto Tasa Adicional segn ex. Art. 21. 176 Crdito por donaciones para fines culturales (Art.8 Ley N18.985/90). 607 Crdito por donaciones para fines deportivos (Art.62 y sgtes. Ley N19.712/2001). 752 Crdito por donaciones para fines sociales (Art. 1 bis Ley N 19.885/2003). 867 Crdito por Impuesto de Primera Categora sin derecho a devolucin (Art. 56 N3). 608 Crdito por donaciones a Universidades e Institutos Profesionales (Art.69 Ley N18.681/87). 609 Crdito por Impuesto nico de Segunda Categora (Art. 56 N 2). 162 -270,702 Crdito por Ahorro Neto Positivo (N4 letra A y ex letra B Art. 57 bis). 174 Crdito por Impuesto de Primera Categora con derecho a devolucin (Art. 56 N 3). 610 500,000 Crdito por impuestos pagados o retenidos en el exterior (Arts. 41 A letra A y 41 C). 746 Crdito por donaciones al Fondo Nacional de Reconstruccin (Art. 5 y 9 Ley N 20.444/2010). 866 IMPUESTO GLOBAL COMPLEMENTARIO Y/O DEBITO FISCAL DETERMINADO 304 3,980,650 = IMPUESTOS BASE IMPONIBLE REBAJAS AL IMPUESTO 31 Impuesto Primera Categora sobre rentas efectivas. 18 19 20 Impuesto Especfico a la Actividad Minera (Art. 824 64 bis). 825 Impuesto Primera Categora sobre rentas presuntas. 187 188 189 Impuesto nico Primera Categora. 195 196 Impuesto Art.2 D.L. 2398/78. 77 74 79 Impuesto nico Inc. 3 Art.21 Ley de la Renta. 113 120 114 Impuesto Adicional por Exceso de Endeudamiento. 754 753 755 Impuesto Adicional D.L. 600/74. 133 138 134 Impuesto Adicional Ley de la Renta. 32 76 34 Reliquidacin Impuesto nico Form. 2514 (Art. 163 47). 164 25 Impuesto nico Impuesto nico Pescadores 21 43 756 Impuesto nico por 767 Restitucin Crdito por 862 863 Reliquidacin Glob. Compl. por Trmino de51 Giro (Art. 38 bis). 63 71 Pagos Crdito Fiscal AFP (Art. 23 36 848 849 Crdito por Gastos 82 Crdito por Rentas Fondos 768 769 Crdito Empresas Crdito por Reintegro Peajes. 173 83 612 3,437,730 Mayor Retencin por sueldos Retenciones por 198 54 611 Retenciones por Retenciones por rentas 832 833 834 Pago Provisional Pago Provisional por 181 167 747 Remanente Remanente de crdito por 119 116 757 Crditos puestos a 58 Crdito por Sistemas Solares 870 871 Crdito por Retenciones sobre intereses 880 881 882 RESULTADO LIQUIDACION ANUAL IMPUESTO RENTA (Si el resultado es negativo o cero, deber declarar por Internet). 305 01 Primer Apellido o Razn Social 02 Segundo Apellido 05

27,140,220

11,732,558

40,872,778

40,872,778

IMPUESTO GLOBAL COMPLEMENTARIO

Si el resultado es negativo, antelo en el cdigo 304 entre parntesis y vea instrucciones para la lnea 34.

CREDITOS AL IMPUESTO

Si el resultado es positivo, antelo en el cdigo 304 sin parntesis y luego trasldelo al cdigo 31 de la lnea 35,

DEDUCCIONES A LOS IMPUESTOS IMPUESTOS DETERMINADOS

3,980,650 0

+ + + + + + + + + + + + + =

IMPUESTOS ANUALES A LA RENTA

3,437,730

542,920 Nombres

ROL UNICO TRIBUTARIO 03

.
REMANENTE DE CREDITO

ROJAS LEON PEDRO

Si el resultado es positivo, trasldelo a lnea 62

59 SALDO A FAVOR 85 60 Menos:Saldo puesto a 86 DEVOLUCION SOLICITADA 61 87 Monto 301Nombre Institucin Bancaria306 Nmero de Cuenta

+ =

SOLICITO DEPOSITAR REMANENTE EN CUENTA CORRIENTE O DE AHORRO BANCARIA

62 Impuesto Adeudado 90 Reajuste Art.72 lnea 62 : 63 1.3 % 39 64 TOTAL A PAGAR (Lneas 62+63) 91 RECARGOS POR DECLARACION FUERA DE PLAZO 65 MAS: Reajustes declaracin fuera de plazo 92 66 MAS: Intereses y Multas declaracin fuera de 93 plazo 67 TOTAL A PAGAR (Lneas 64+65+66) 94

542,920 7,058 549,978

IMPTO. A

+ + = + + =

Cuenta Corriente NOTA: El Rol nico Tributario, Nombre o Razn Social, Resultado Liquidacin Anual Impuesto Renta, Domicilio, Comuna, Regin y el resto de los datos de identificacin son obligatorios. 780 Tipo de Cuenta Cuenta Vista (Marque con una X segn corresponda) Cuenta de Ahorro EVITESE PROBLEMAS, DECLARE POR INTERNET www.sii.cl Si su declaracin resulta con devolucin o calzada, sta debe ser presentada por Internet en: www.sii.cl. (En los centros de atencin al contribuyente del SII podr acceder a nuestro sitio Web y declarar) ORIGINAL: SERVICIO DE IMPUESTOS INTERNOS 07 N

RECAR GOS

Vlido con timbre y firma del cajero

10218194.5

5466842.1

4751352

Abril

TODOS LOS CONTRIBUYENTES DEBEN COMPLETAR LOS SIGUIENTES DATOS Calle 06 08 Domicilio Postal 44 Telfono 9 Marque con X Franquici as Ley N 18.392/19.149 95 Ley N 19.709 (Tocopilla) 786 Contribuyente Agricultor Contabilidad Simplificada D.S. Comuna 53 Regin rm 13

N Actividad, Profesin o Giro del Negocio Comuna Postal 726 Sin Contabilidad Contabilidad Completa Contabilidad Simplificada

Of.Dpto 14

Ciudad Cd. Actividad Econmica

Fax 48
E.I.R.L. (Ley N 19.857) S.p.A (Art. 424 y

Correo Electrnico
787

55 Sistema Determin acin Rentas 72 46 613 614 615 224 774 775 284 225 883 229 623 624 227 776 + + + + + + Asoc. o Cuentas en 616 Participacin 888 24

D.L. N 846 68 600 OPCION 805

D.S. N 341 Instit. Art. 40 RETIRO

73 69 813

D.L. N 701 (F.F) Artculo 57 bis LIR

P. de Negocios (Art. 41 D LIR) 788

Rentas de 2 Categora

Renta Actualizada 34,777,300

Honorarios Anuales Con Retencin. 461 RECUADRO N 1 : HONORARIOS Honorarios Anuales Sin Retencin. 545 Incremento por impuestos 856 pagados o retenidos en el Total Ingresos Brutos.

Impuesto Retenido 3,437,730 492

Saldo rentas e ingresos al 31.12.83 + + + = + = Remanente FUT ejercicio anterior con crdito Remanente FUT ejercicio anterior sin crdito Saldo negativo ejercicio anterior R.L.I. 1 Categora del ejercicio rentas exentas impto 1categ (art 14 quater y art 40n7) Prdida Tributaria 1 Categora del ejercicio Gastos Rechazados afectos al Art.21 Gastos Rechazados no gravados con el Art.21 Inversiones recibidas en el ejercicio ( Art.14 ) Diferencia entre depreciacin acelerada y normal

34,777,300 Participacin en Soc. de Profes.617 de 2 Categ. Monto Ahorro Previsional Voluntario segn inciso 1 Art. 770 gastos por donacion al fnr art 865 5 leyn20444/2010 gtos por donaciones para 872 fines socialesart Gastos Efectivos1 (slo del 465 Total Ingresos Brutos). Gastos Presuntos: 30% sobre 494 -7,237,080 el cdigo 547, con tope Rebaja por presuncin de 850 asignacin de zona D.L. Total Honorarios 467 27,540,220 Total Remuneraciones Directores S.A. 479 27,540,220 (Trasladar lnea 6 slo Personas Ingresos del Giro Percibidos o Devengados 628 Total Rentas y Retenciones Rentas de Fuente Extranjera 851 Intereses Percibidos o Devengados 629 Otros Ingresos Percibidos o Devengados 651 Costo Directo de los Bienes y Servicios 630 Remuneraciones Intereses Pagados o Adeudados 631 633 Depreciacin sobre bienes de propiedad 632 del contribuyente Gastos por Donaciones para fines Sociales 792 Gastos por Donaciones para fines Polticos 793 Gastos por otras Donaciones segn Art. 772N 10, Ley N 19.885 gastos por 873 donacionesart7ley16282/1965 Gastos por Inversin en Investigacin y Desarrollo 852 Costos y Gastos necesarios para 853 producir las de e Fuente perdidas de Rentas existencia 869 inversiones como Otros Gastos Deducidos de los Ingresos 635 Brutos Renta Lquida (o Prdida) 636 618

547

Dividendos y retiros recibidos, participaciones en contabilidad simplificada + 777 y otras provenientes de otras empresas FUT devengado recibido de sociedades de personas Reposicin Prdida Tributaria Rentas presuntas o participacin en rentas presuntas Otras Partidas que se agregan Partidas que se deducen (Retiros presuntos,etc.) Retiros o Distrib. Imputados al FUT en el ejercicio Remanente FUT para el Ejerc. Sgte., con crdito Remanente FUT para el Ejerc. Sgte., sin crdito Saldo negativo para el ejercicio siguiente Remanente Crdito Impto 1 Categ. ejercicio anterior Crdito Impto. 1 Categ. del Ejercicio Crdito Impto. 1 Categ. de FUT devengado recibido de sociedades de personas Crdito Impto. 1 Categ. Utilizado en el ejercicio Remanente Crdito Impuesto 1 Categ. ejercicio siguiente Saldo acumulado por diferencia entre depreciacin acelerada y normal (Art 31 N5 LIR) Remanente FUNT ejercicio anterior Saldo Negativo FUNT ejercicio anterior FUNT positivo generado en el ejercicio FUNT negativo generado en el ejercicio Retiros o Distrib. Imputados al FUNT en el ejercicio Remanente FUNT para el ejercicio siguiente Saldo Negativo FUNT para el ejercicio siguiente Dividendos afectos no imputados al FUT Exceso de retiros para el ejercicio siguiente Crdito IEAM ejercicio Crdito IEAM utilizado en el ejercicio Remanente crdito IEAM a devolver Crdito por contribuciones de bienes races RECUADRO N 7: CREDITOS IMPUTABLES AL IMPUESTO PRIMERA CATEGORIA (LINEA 36 Y 38) Crdito por rentas de Fondos Mutuos sin derecho a devolucin Crdito por donaciones para fines culturales Crdito por donaciones para fines educacionales Crdito por donaciones para fines deportivos Crdito por Donaciones para fines Sociales Crdito por impuestos extranjeros, segn Arts. 41 A letra A y 41 C Crdito por rentas de zonas francas y otros Crdito por bienes fsicos del activo inmovilizado del ejercicio Remanente de crdito por bienes fsicos del activo inmovilizado proveniente de inversiones A.T. 1999-2002 Crdito por donaciones Universidades e Inst. Profesionales Crdito por Impto. 1 Cat. Contribuyentes Art. 14 bis Crdito por inversiones Ley Arica Crdito por inversiones Ley Austral 781 782 835 791 275 226 231 318 232 625 626 854 627 838 845 818 842 819 837 820 228 840 836 320 828 830 829 365 368 373 382 761 773 841 392 366 839 384 385 390 742 + = + + = = + + + + = = = + + + = FUT devengado traspasado a empresas o sociedades de personas 821 RECUADRO N 6: DATOS DEL FUT

491 619

+ = 3,437,730 (Trasladar lnea 52 + + + + = + + + + + + = =

RECUADRO N2 : BASE IMPONIBLE DE PRIMERA CATEGORIA

Correccin Monetaria Saldo Deudor (Art. 637 32) Correccin Monetaria Saldo Acreedor (Art. 32) 638 Gastos Rechazados (Art. 33 N1) 639 Gastos Rechazados por Donaciones 794 para fines Sociales Gastos Rechazados por Donaciones 812 para fines Polticos Gastos Rechazados por otras Donaciones 811 segn Art. N 10, Ley N 19.885 Gtos rech. Por donaciones alfnr 876 Impuesto Especfico a la Actividad Minera 827 Prdidas de Ejercicios Anteriores (Art. 31 N3) 634 Ingresos No Renta (Art. 17) Otras Partidas 640 807

Rentas Exentas Impto. 1 Categora (Art. 641 33 N2) Dividendos y/o Utilidades Sociales (Art.33 642 N2) rta liquida o perdida antes rebajar 874 como gto las donaciones gtos aceptados por donaciones 875 alfnr rta exenta impto1cat art14qua 868 Renta Liquida Imponible (o Prdida Tributaria) 643 Base imponible Renta Presunta 808 Rentas afectas al Impuesto nico de 758 Primera Categora Rentas por arriendos de Bienes Races Agrcolas 809 Rentas por arriendos de Bienes Races No Agrcolas 759 Otras rentas afectas al Impuesto de Primera Categora 760 Saldo de Caja (solo dinero en efectivo y documentos al da segn arqueo) 101 Total prstamos efectuados a los socios 783 en el ejercicio Existencia Final 129 Activo Inmovilizado 647 Depreciacin tributaria del ejercicio 785 Bienes Adquiridos Contrato Leasing 648 Monto inversin Ley Arica Monto inversin Ley Austral Total del Activo 815 741 122 Saldo cuenta corriente bancaria segn conciliacin 784

RECUADR RECUADRO N 3: DATOS CONTABLES BALANCE 8 COLUMNAS Y OTROS O N4 :

Crdito por impuestos extranjeros, segn Arts. 41 A letra B y C y 41 C 387 Crdito por inversin privada en actividades de Investigacin y Desarrollo 855 Ley N20.241/2008 Saldo crdito contribuyentes Art.14 bis Saldo crdito impuesto tasa adicional ex-Art. 21 gaasto por donaciones al fnr sg ley 20444/2010 del ejercicio gasto por donacion al fnr segun ley 20444-2010 imputado eje Remanente gasto por donacion al fnr segn ley 204442010ejercicio siguiente Crdito por gastos de Capacitacin Mensual con derecho a 236 238 877 878 879

RECUADRO RECUAD N 10: RO N 9:

RECUADRO N 8: OTROS

859 devolucin 6, Ley N 20.326/2009) Crdito por (Art. Gastos de Capacitacin segn Pre-Contrato con 860 derecho a devolucinpagados (Art. 14, con Ley crdito N 20.351/2009 y Art. 1 Ley N Pagos Provisionales por gastos capacitacin 864 (Art. 11, de la Ley N 20.351/2009). agregados a la renta liquida o perdida tributaria sg art64 884 deducciones ala rta liquida o perdida tributaria de 1cat sgart64 Ventas expresada en toneladas metricas de cobre fino sart64bis margen operacional minero 885 886 887

Total del Pasivo 123 Capital Efectivo 102 Capital Propio Tributario Positivo 645 Capital Propio Tributario Negativo 646 Patrimonio Financiero 843 Total Capital Enterado 844 Total A.N.P. del Ejercicio 701 A.N.P. utilizado en el Ejercicio 702 Remanente A.N.P. Ejercicio Siguiente 703 Total A.N.N. del Ejercicio 704 Base Dbito Fiscal del Ejercicio 705

+ =

Fecha de presentacin

03

03

N Acciones y/o Monto Total Venta Rgimen Tributario de la LIR Cuotas de Fondos Actualizado Rgimen General 796 799 Rgimen Impto. nico 1a Categ. 797 800 EVITESE PROBLEMAS, DECLARE POR INTERNET Rgimen Art. 18 ter y/o 798 801 -

Costo de Venta Total Actualizado 802 . 803 . 804

RECUAD RO N5:

7237080 TOPE