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ARTIGO ARTICLE

O SUS entre a tradio dos Sistemas Nacionais e o modo liberal-privado para organizar o cuidado sade Brazilian National Health System between liberal and public systems traditions

Gasto Wagner de Sousa Campos 1

Abstract This essay analyses some historical elements of the Brazilian National Health System, trying to understand the historical effects of two traditions in healthcare: the liberal and the national public way to organize healthcare. Some social actors are also studied, particularly the Brazilian sanitary reform social movement. Key words Healthcare policies, National Health System, Sanitary reform

Resumo Este ensaio analisa elementos da histria do SUS, buscando compreender os efeitos de duas fortes tradies sobre o modo para organizar o cuidado em sade: a liberal-privatista e a dos sistemas nacionais e pblicos de sade. Procura caracterizar tambm a atuao de alguns atores sociais, com destaque para o movimento sanitrio. Palavras-chave Poltica de sade, Sistema nico de Sade, Reforma sanitria

1 Departamento de Medicina Preventiva e Social, FCM/UNICAMP. Rua Amrico de Campos 93, Cidade Universitria. 13083-040 Campinas SP. gastaowagner@mpc.com.br

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Campos, G. W. S.

Introduo: O SUS e o movimento sanitrio

Comeo este ensaio com uma pergunta. Como decifrar a polissemia poltica do sistema de sade brasileiro realmente existente e, a partir desta compreenso, reconstruir o bloco histrico em defesa do SUS? H certo consenso entre estudiosos de que o Sistema nico de Sade tem representado uma poltica favorvel construo da justia social e do bem-estar entre os brasileiros. Estes mesmos autores tambm apontam para problemas e impasses desta poltica: o SUS seria uma reforma incompleta, j que sua implantao vem ocorrendo de maneira heterognea, pois h desigualdade no atendimento s necessidades e na utilizao de servios de sade, h problemas de financiamento, da gesto do sistema e do trabalho em sade, entre outros1, 2. Como teria sido possvel a constituio de uma poltica pblica de sade de carter universal, fortemente assentada em organizaes estatais, e que vem articulando uma ampla rede de ateno sade, em um contexto histrico desfavorvel? Vale assinalar que os ltimos trinta anos foram marcados por uma crise global do sistema de bem-estar e do socialismo real e ainda pela hegemonia, terica e prtica, do que se convencionou denominar de neoliberalismo ou de capitalismo mundializado. Sendo assim, como haveria sido possvel uma reforma de carter social no pas? Haveria o movimento sanitrio e de outros segmentos da sociedade civil desempenhado um papel potente o suficiente para enfraquecer as presses favorveis s contra-reformas conservadoras e dinmica dos interesses privados e corporativos? E ainda outra pergunta sobre o presente e o futuro: a continuidade da reforma sanitria e de sua expresso mais relevante, o SUS, dependeria da constituio de um autor social com capacidade para articular um poderoso consenso sobre a necessidade de levar-se a cabo a radical implantao de um sistema nacional de sade, o SUS? Como compor trabalhadores de sade, segmentos populares e das camadas mdias, com partidos polticos e gestores, possibilitando a ecloso e o fortalecimento de movimentos sociais com forte poder de induo sobre o Estado brasileiro? Admitindo, em tese, a importncia estratgica de presses sociais para a continuidade da reforma sanitria, caberia ainda outra questo sobre a possibilidade desta construo; ou seja: Para superar os atuais impasses construo do SUS e do bem-estar no Brasil seria, portanto, poss-

vel a reinveno de um movimento sanitrio capaz de sustentar tanto a institucionalidade do j em parte realizado o SUS -, quanto de avanar rumo distribuio de renda e democratizao da vida social e do estado brasileiro? Compreender para intervir. O objetivo deste ensaio refletir sobre as relaes entre o Estado brasileiro, o processo de reforma sanitria e os sujeitos coletivos atores sociais que co-construram esta histria. Esse tambm o mtodo de investigao que permitiu a construo deste ensaio.

SUS: que histria foi essa?

possvel destacar alguns fenmenos histricos relevantes ao se tentar compreender o perodo da reforma sanitria. Um deles j foi citado; trata-se de que ela ocorreu concomitante a uma crise das polticas pblicas em pases capitalistas e derrocada do comunismo. Entretanto, durante esta mesma poca, no Brasil logrou-se a construo de uma poltica de sade ampliada, fortemente marcada pelo surgimento do SUS2. Ao mesmo tempo, observaram-se tambm importantes mudanas nas condies de vida e de sade da populao no mundo e no Brasil. Apesar da ampliao do acesso aos servios de sade assegurada pela expanso do SUS ao longo dos ltimos vinte anos, observaram-se tambm fatores condicionantes negativos ao bem-estar social e sade em particular. No Brasil, h desigualdade social persistente, em funo da perversa distribuio de renda e da precariedade da maioria das polticas pblicas. Este quadro de desigualdade crnico, ainda que a recente reorganizao produtiva e o padro de crescimento econmico adotado tenham contribudo para manter a desigualdade, seno para aument-la3. Soma-se a este fator a urbanizao degradada e a ascenso da violncia como um componente estrutural da sociabilidade brasileira4. Para agravar este contexto, julgo que poderamos afirmar que o Estado brasileiro, em geral, apresenta baixa capacidade de gesto tanto da infra-estrutura quanto das polticas sociais. Nos ltimos trinta anos, aconteceram importantes transformaes em cincia e tecnologia aplicadas sade, dando origem a um fenmeno em que aspectos relevantes da ateno sade foram incorporados s condies bsicas de sobrevivncia. Para milhes de seres humanos, o acesso a alguma forma de tratamento pessoas com AIDS, diabetes, vrios tipos de cncer condio essencial para manuteno da prpria

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vida. Ao mesmo tempo, o consumismo aliado ao exerccio de uma clnica restrita tem ampliado a medicalizao social5. Inclusive com a medicalizao de conflitos subjetivos e sociais. Este contexto complexo produziu uma sntese sanitria paradoxal, com resultados negativos revelados pela persistncia ou at pelo agravamento de problemas crnicos, concomitante alterao positiva de importante indicadores do estado de sade. Assim, entre 1980 e 2003, houve, no Brasil, elevao mdia de 8,8 anos na esperana de vida ao nascer; os homens ganharam 7,9 anos e as mulheres, 9,5. No mesmo perodo, ocorreu uma queda de 60,2% na mortalidade infantil6. Houve ainda diminuio importante na mortalidade por doenas infecciosas e avano das cardiovasculares, do cncer, distrbios da subjetividade, aumento da mortalidade por causas internas, com destaque para a violncia. No enfrentamento de epidemias, houve avano na cobertura vacinal, com importante diminuio de casos daquelas doenas suscetveis preveno por vacinao, ocorreu relativo controle da epidemia de AIDS, mas o mesmo no pde ser constatado em relao tuberculose, leishmaniose e malria7. Por ltimo, observou-se a constituio de um pensamento crtico e de uma prtica sanitria8 que se props a reconstruir os paradigmas dominantes na medicina e na sade pblica. No Brasil, este movimento sanitrio tem demonstrado relativa autonomia do Estado e da racionalidade econmica e ideolgica dominante. Que relaes haveria entre estes fenmenos sociais? Como funcionaram no caso brasileiro? Que produtos sntese resultaram em decorrncia do seu entrelaamento? Como os sujeitos coletivos reagiram a estes fluxos histricos sociais? Como foram co-produzidos, enfim? Regulando o foco, diante da variedade de possibilidades de anlise que o diagrama de vetores acima sugere, estarei obrigado a privilegiar o objeto deste ensaio; a saber, caracterizar a importncia que os atores sociais tiveram na co-constituio de polticas de sade no Brasil. E, com base nessa experincia, especular sobre a possibilidade de articular-se um novo consenso, ainda mais amplo do que aquele que permitiu a criao do SUS. Em trabalhos anteriores sobre poltica de sade no Brasil, identifiquei dois grandes projetos sanitrios para o pas, alm da mirade de combinaes existentes entre eles. Refiro-me s tradies polares dos sistemas nacionais de sade e da velha alternativa liberal-privatista9. Vale assinalar que so dois conceitos abstratos, indicativos de

projetos polticos articulados a partir de valores e de interesses distintos. Tenho-os utilizado como recurso metodolgico para identificar o modo como funcionam e so co-produzidos os sistemas de sade, bem como os modelos de ateno. No concreto, sempre encontraremos algum de seus compsitos, misturas, mesclas hibridadas, ainda que seja possvel assinalar que na Inglaterra, ou em Portugal e Cuba predominam a racionalidade dos sistemas nacionais e pblicos; e nos Estados Unidos, a liberal-privatista. Os atores sociais que os bancam costumam ser distintos. Em geral, o modo liberal-privatista apoiado pelos prestadores privados, tendo nos mdicos, entre outros profissionais, o seu principal intelectual orgnico, particularmente quando se trata de definir as formas concretas de organizao da ateno e da oferta de servios. evidente que partidos e polticos de tendncia conservadora, bem como economistas, administradores e jornalistas, tendentes a defender o mercado como ordenador das relaes sociais, costumam aderir a este projeto. J a tradio dos sistemas nacionais foi construda em articulao com a luta dos trabalhadores em prol de polticas pblicas ou do socialismo, particularmente em pases europeus durante o sculo passado. Como estas duas tradies vm se encarnando, no concreto, no processo brasileiro de construo e um sistema de sade? Insisto que a descrio de dois modos polares para a produo do cuidado em sade realiza-se mediante o recurso da abstrao, j que no concreto os discursos e prticas esto misturados, compondo elementos originrios da tradio dos sistemas pblicos com outras pr-mercado, o que produz uma tenso permanente entre estatizao e privatizao da ateno e da gesto sade10. Em meu mestrado, investiguei a influncia que os mdicos tiveram na constituio da poltica de sade brasileira no perodo imediatamente anterior ao SUS. A expanso do acesso no dependeu apenas ou principalmente do movimento mdico, j que sindicatos, partidos polticos e movimentos de opinio pressionaram o governo com tal finalidade. Os mdicos, por meio de suas entidades e intelectuais orgnicos, foram influentes principalmente na eleio dos modos pelos quais se ordenaria esta expanso. No caso, seu discurso a favor da medicina liberal ou autnoma interferiu no desenho do modelo predominante naquela expanso: contratao de servios privados de hospitais, clnicas e de profissionais semi-autnomos. Esta modalidade de poltica permitiu uma

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curiosa, para a poca, combinao entre interveno do Estado e expanso dos negcios para mdicos, prestadores privados e empresrios do ramo sade11. Denominei a esta alternativa de poltica liberal-privatista, para distingui-la tanto do modelo liberal tradicional, quanto da alternativa socialista central aos sistemas nacionais. Nesta modalidade, o Estado mantinha suas tradicionais atribuies com a sade pblica, mas tambm entrava como agncia financiadora e ainda com algum poder de regular o nascente mercado da ateno mdico-hospitalar. O Estado, bem como bancos e empresas de seguros particulares, funcionariam como intermedirios entre a maioria dos clientes e os profissionais e servios privados de sade12. Este o modo de organizao do cuidado ainda vigente nos Estados Unidos. A expanso do acesso depende do crescimento da renda da populao ou do seguro privado e estatal/ previdencirio. Neste cenrio, tende a predominar o paradigma biomdico e a lgica dele decorrente para pensar o desenho da ateno sade. Observe-se que os mdicos no so o nico ator social do bloco poltico-ideolgico liberal-privatista. Na prtica, articulam-se com partidos polticos, prestadores privados e intelectuais de vrias origens. O SUS haveria contraposto outros modos para pensar o processo sade/doena/interveno ao paradigma biomdico? Em que medida o realizou? Em que programas ou em que setores do sistema? At a inaugurao do SUS, a expanso do acesso ao cuidado mdico-sanitrio no Brasil vinha ocorrendo sem que se invocasse qualquer forma de socializao da ateno. O Estado, por meio da Previdncia Social institutos por categoria profissional, depois unificados no MS/ INAMPS , servia como um grande seguro estatal, que mais dinamizava o mercado da sade do que o substitua10, 12. A lgica da compra de servios a consultrios, hospitais privados e filantrpicos baseava-se na contabilidade de procedimentos realizados, funcionando o Estado como intermedirio entre prestadores privados e o consumidor. Observava-se a preservao da centralidade da remunerao por procedimento diagnstico ou teraputico presente na racionalidade do modelo liberal. Apesar da intermediao do Estado, conservou-se, naquele modelo, o estmulo econmico produo de atos sanitrios. Neste desenho, cabe ao Estado um papel de regulao de carter genrico: estabelecer contratos ou convnios com prestadores, negociar preo e fiscalizar a adequao entre custos e procedimentos realizados. Ao usurio fica a respon-

sabilidade em buscar, entre os conveniados, o tipo de ateno que imagina necessrio ou que lhe foi indicada por algum outro profissional. O SUS haveria modificado este modo de funcionamento? Em que extenso e em que aspectos? A partir dos anos oitenta, no Brasil, criou-se uma relao singular entre o nascente movimento sanitrio e o Estado/governo. De uma maneira anloga ao papel que o ator social, movimento mdico, teve no desenho da modalidade de poltica liberal-privatizante, creio que o movimento sanitrio foi um dos fatores determinantes para a criao e implantao do SUS, bem como para a constituio de um novo pensamento sobre sade. Foram seus integrantes, ativistas, intelectuais e as entidades que o compunham, quem elaborou, em traos gerais, a poltica, diretrizes e, at mesmo, o modelo operacional do SUS 8,13. Desde o perodo anterior ao SUS, tambm se desenvolveram no pas servios estatais de ateno sade. Fundao Oswaldo Cruz, Instituto Butant, escolas de Sade Pblica, universidades e hospitais pblicos, departamento de preventiva, servios prprios dos Institutos de Previdncia e depois do INAMPS, alm de uma rede de centros de sade, em geral de gesto estadual ou do Ministrio da Sade (Fundao SESP); todos funcionavam com corpo de servidores pblicos e modalidades de gesto tpicas de Estado. Este segmento, em minha opinio, assegurou umas das bases sobre a qual se desenvolveria o projeto de organizar-se um sistema nacional de sade no Brasil. Grande parte dos ativistas do movimento sanitrio era profissionais, pesquisadores, docentes ou estudantes destas organizaes. Estes atores sociais tiveram papel relevante no somente na elaborao do projeto poltico do que seria o SUS, como tambm em constituir um bloco sanitrio com setores populares, sindicais, polticos profissionais e com o poder executivo. Alguns de seus integrantes, armados com os conceitos de medicina comunitria14, educao popular e ateno primria sade, priorizaram intervenes locais. Desenvolveram a estratgia de aproximar-se da base social do pas, sindicatos, organizaes de bairro e de comunidades urbanas e rurais15. Caberia uma investigao mais aprofundada sobre os motivos que levaram estes segmentos profissionais a realizar aquela ida periferia, um verdadeiro deslocamento em direo ao povo. Na sade, trataram de implementar projetos de sade comunitria na ateno bsica, experimentando modelos de participao comunitria. Desta vertente, originou-se uma

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das diretrizes originais e inovadoras do SUS em relao a outros sistemas nacionais de sade: a gesto participativa com controle social do governo pela sociedade civil. O movimento sanitrio articulou-se tambm para o lado e para cima. Ainda durante os anos oitenta, participantes do movimento aproximaram-se de polticos, deputados constituintes e de gestores pblicos, influenciando-os quanto legislao e ao ordenamento legal do sistema. Com esta estratgia, o movimento conseguiu envolver partidos polticos e autoridades governamentais com importantes aspectos do projeto de reforma sanitria16. Outros integrantes do movimento, ao combinar o trabalho com a militncia, realizaram importante ao institucional, praticando uma espcie de entrismo tanto no aparelho estatal que seria embrio do futuro SUS, com em partidos tradicionais e outras organizaes sociais. Vale a pena considerar que, em alguma medida (haveria que se investigar melhor), a motivao de amplo segmento do movimento sanitrio era poltica, e o trabalho na sade era utilizado como uma ttica para enfrentamento contra a ditadura, de onde, provvel, ganhou relevncia o lema que ajuntava sade e democracia17. Vrios entre estes ativistas professavam credos esquerdistas, da variados matizes, que em comum valiam-se do trabalho sanitrio como uma preparao para a revoluo social e poltica. Buscavam alm de curar e de prevenir enfermidades, tambm a conscientizao e a politizao dos populares e dos trabalhadores de sade. Considero, contudo, que com o passar do tempo, esse movimento, com forte componente instrumental muitos o pensavam como um meio para fazer poltica junto ao povo e dentro de instituies -, encontrou-se com outros sujeitos sociais, gente da universidade, de organismos internacionais, dos servios de sade, e operou-se uma sntese, terica-prtica, que constituiria o arcabouo do SUS. A VIII Conferncia Nacional de Sade, em 1986, e a Constituinte, em 1988, podem ser considerados o cadinho que unificou todas estas tendncias. Nestas duas dcadas de luta pelo SUS, observa-se uma tenso permanente entre o projeto do SUS e o derrotado (valeria interrogar-se sobre esta afirmao) projeto liberal-privatista10. Esta vitria da concepo pblica sobre o modelo de mercado ocorreu em um contexto em que o neoliberalismo era econmica, cultural e politicamente dominante. Uma vez aprovada a legislao que sustentava o SUS, a oposio liberal-con-

servadora no abaixou sua bandeira e retirou-se tmida para seu canto, observando ordeiramente a gloriosa implementao do SUS pelas foras da reforma sanitria. Nada disto; ao contrrio. Pergunto-me se seus intelectuais orgnicos leram Trotsky alguma vez e dele extraram o conceito de revoluo permanente para orientar sua estratgia de resistncia? Comento isto porque perdida a luta geral O SUS passou a lei - trataram de armar mil outros cenrios de confrontos. A resistncia ao SUS deslocou-se da discusso de princpios, em torno de grandes diretrizes, para elementos pragmticos da implantao do acesso universal a uma rede integral de assistncia, procurando, contudo, sempre, buscar meios para atend-los segundo seus interesses corporativos e valores capitalistas de mercado. Resistncia permanente a cada programa, a cada projeto e cada modelo de gesto ou de ateno sugerido segundo a tradio vocalizada pela reforma sanitria10. A convivncia na democracia variada e mltipla: a derrota de atores sociais e de seus projetos situacional e costuma no os eliminar do cenrio poltico e institucional. Assim os interesses e valores derrotados sempre retornam, sempre, ainda que travestidos com a moda conveniente em cada conjuntura. Entre as diretrizes do SUS, as duas que lograram alcanar maior legitimidade foram exatamente a do acesso universal e da ateno integral a todo e qualquer tipo de procedimento considerado necessrio para intervir sobre o processo sade e doena. Estas duas diretrizes, em tese, so compatveis tanto com o desenho socializante da tradio europia dos sistemas nacionais, quanto com a tradio norte-americana, liberal-privatista. Em termos hipotticos, h diferentes modos para se assegurar ateno universal e integral aos brasileiros. Em sntese: no Brasil, o concreto real resultante de toda esta histria de conflitos a existncia de um SUS esgarado, de um reforma sanitria incompleta. Vale ressaltar que esse conflito deu-se entre estes dois blocos sanitrios, entre grupos de interesse restritos. A maioria da sociedade vem assistindo a esta peleja com grande distanciamento e indiferena. Talvez pudssemos repetir que a maioria da sociedade acompanha esta peleja bestificada (expresso utilizada de modo irnico para caracterizar a relativa indiferena com que o povo acompanhou a luta pelo SUS; a utilizao original desse termo referia-se polmica entre monarquistas e republicanos quando da proclamao da repblica no Brasil).

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O SUS quase um hbrido entre estas duas tradies. Resta-nos descobrir se tal hbrido favorece a sade da maioria ou ao interesse empresarial e corporativo. Resta-nos averiguar se tal hibridez, ainda quando necessria sobrevivncia do SUS, no lhe retirou potncia, no lhe retirou a possibilidade de reproduzir-se enquanto espcie singular. Meu interesse nesta manobra metodolgica identificar possveis pontos de desacordo e de conflito entre a tradio dos sistemas pblicos de sade (supostamente encarnada no ator social movimento sanitrio) e a ordem liberal-privatista que se manifesta como resistncia permanente ao SUS estando dentro do SUS e, ao mesmo tempo, dentro do imaginrio dominante dessa nossa poca de globalizao do capitalismo.

Abstrao contra abstrao: sobre como um tipo ideal de poltica de sade socialista cruzou com estruturas e imaginrios originrios do mercado
Valeria perguntar: h, de fato, confronto entre as racionalidades conceitual e operativa da tradio dos sistemas pblicos versus a da ateno com base em mercado (cujo arqutipo ainda o modelo dos Estados Unidos)? Grande parcela das diretrizes sanitrias e mesmo do desenho organizacional para assegurar direito sade no SUS tem raiz nas experincias europias de bem-estar social. Ainda que pouco enfatizado na ocasio, os intelectuais do movimento sanitrio, ao construrem a plataforma poltica apresentada VIII Conferncia Nacional de Sade (1986), no inventaram a roda. Foram buscar referncias na experincia de quase cem anos desenvolvida na Inglaterra, Sucia, Unio Sovitica e, mais tarde, em Portugal, Itlia, Canad, Cuba, Austrlia, etc. Desta tradio18, recolhemos a concepo de constituir-se o direito universal sade. E de que este direito seria concretizado por meio de uma poltica pblica, ao estilo bem-estar, executada pelo Estado, mediante a constituio de mecanismos oramentrios de financiamento pblico. Estas polticas, em pases capitalistas, apoiavam-se em sistemas que buscavam proteger a ateno sade da racionalidade de mercado. Para diminuir a possibilidade de mercantilizao do trabalho em sade, usava-se nacionalizar e estatizar servios e a prestao da ateno. Foi assim na Gr-Bretanha, em Portugal e na Unio Sovitica.

Esta diretriz ptrea costuma ser flexibilizada na prtica em vrios pases. Na Inglaterra e no Canad, por exemplo, a ateno primria sade foi organizada de maneira a compor com o interesse e a tradio dos mdicos. Em vez de construir-se uma rede de centros de sade com servidores pblicos, optou-se por credenciar mdicos autnomos, que em seus consultrios atendem a milhar e pouco de pessoas cadastradas em sua clientela. Ao contrrio, a estratgia brasileira de Sade da Famlia vincula obrigatoriamente cada famlia equipe de um territrio, e organiza-se segundo rgidos princpios da vigilncia sanitria: busca ativa, programas, etc19. Naqueles pases, conservou-se relativa liberdade de escolha dos usurios que poderiam eleger seu mdico generalista em listas de profissionais credenciados ao sistema. Esta alternativa conservou o modelo tradicional da clnica liberal, adaptando-o ao novo contexto. Apesar desta concesso tradio liberal da organizao da clnica em consultrios, registrou-se importante oposio poltica dos mdicos reforma sanitria inglesa20. No Brasil, a concesso corporao mdica e a outros interesses privados, quando da concepo do SUS, deu-se no setor hospitalar e especializado. Desde a VIII Conferncia at o texto legal que deu origem ao SUS, optou-se por no haver nacionalizao ou estatizao de hospitais privados ou filantrpicos. Para assegurar ateno hospitalar e especializada aos usurios, o SUS manteve a poltica de compra de servios, mediante convnios, ao setor privado. At os dias de hoje, 60% da capacidade hospitalar utilizada pelo SUS so de hospitais filantrpicos ou privados21. Este acordo, provavelmente, atenuou a possibilidade, verificada em outras reformas sanitrias, do setor hospitalar e de parte importante da categoria mdica opor-se ao SUS. No entanto, este arranjo trouxe problemas para a gesto do sistema. A manuteno da forma privada de propriedade e o importante grau de autonomia conservado por estes servios contriburam para a fragmentao do sistema (ainda quando dito nico), dificultando sua integrao ao sistema. Mesmo a forma de compra de servios no foi ainda totalmente substituda por formas de relao sistmicas ou globais, como seria o caso de contratos de gesto entre SUS e conveniados. Este modo de produzir cuidado em sade tambm permitiu a reproduo de uma categoria mdica com mltiplas inseres de trabalho, em que o assalariamento se mescla com formas intermedirias de autonomia profissional. Neste

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particular, enquanto a maioria dos pases com sistemas pblicos logrou maior controle sobre os servios hospitalares, admitindo maior autonomia na ateno bsica, no Brasil vem acontecendo o contrrio: o SUS tem baixa capacidade de gesto da rede hospitalar e responsvel diretamente pela quase totalidade da ateno bsica. A nova poltica pblica de sade implicava ainda uma reforma sanitria. Dependia de realizar-se uma profunda alterao no modo at ento vigente para organizar a assistncia. Os sistemas nacionais, em decorrncia, sugeriram modos alternativos tradio liberal para organizar o cuidado sade. Vem dessa tradio o conceito operacional de sistema ou de rede integrada de ateno sade. Estes sistemas ou redes de cuidado seriam organizados com base na diretriz da integrao sanitria, mais tarde redefinida como integralidade22. No modelo liberal-privatista, a assistncia individual ou clnica deveria, de preferncia, ser oferecida por prestadores privados, ainda quando houvesse intermediao de seguros sade ou de sistema de previdncia do Estado. Caberia, contudo, ao Estado, e esta tradio remonta ao incio da revoluo industrial na Europa, responsabilizar-se pelos problemas de sade com repercusso ou interesse coletivo. Haveria, portanto, uma medicina administrativa realizada pelo Estado. Mais tarde esta atividade foi denominada de Sade Pblica23. O que seria ou no objeto desta interveno estatal sempre foi definido mais pela poltica do que pela tcnica ou pela racionalidade epidemiolgica. Os sistemas nacionais de sade propuseram-se a romper esta separao do cuidado em dois sistemas. Trataram de realizar uma integrao, no mesmo sistema, tanto dos programas preventivos, ou seja, da Sade Pblica, quanto da ateno clnica. Houve em decorrncia desta diretriz uma expanso da ao estatal. Os sistemas nacionais buscaram superar a dicotomia entre preveno e clnica. Na lgica de mercado, cada servio um ente autnomo, feudo independente, e cabe ao paciente (ou ao cliente) deslocar-se entre estes servios para garantir a integralidade requerida para seu caso. Na tradio do pblico, investem-se na constituio de um sistema interligado de servios, com fluxo regular de regras, pessoas e formas necessrias de comunicao. O planejamento e a gesto desta rede sistmica de servios ficavam a cargo do Estado. Interveno do Estado para assegurar bem-estar, distribuio de renda, eqidade e para criar um espao protegido para o cuidado sade. O planejamento e a progra-

mao ocorreriam no com base na demanda de clientes por procedimentos e atos sanitrios, mas com base em necessidades de sade e nas possibilidades tecnolgicas e financeiras para enfrent-las. A remunerao do pessoal de sade darse-ia segundo tradio do servio pblico e no necessariamente com base em procedimentos. O financiamento deixaria de basear-se em atos e procedimentos realizados e utilizaria outros critrios de carter global. Necessidades de sade e responsabilidade sanitria de cada segmento do sistema deveriam orientar a gesto segundo o modelo pblico. Aqui, creio, pode-se localizar um dos calcanhares de Aquiles deste poderoso heri da justia social do sculo XX, que so os sistemas nacionais de sade. Nunca ficou muito bem definido o mtodo a ser empregado para se identificar estas necessidades, bem como para orden-las em ordem de prioridades sociais, sem que se recorresse, em alguma medida, dinmica da demanda das pessoas por sade. Com base nestes argumentos planejamento racional de necessidades e ordenao do cuidado segundo esta lgica - os sistemas nacionais trataram de regulamentar o acesso e o fluxo de pessoas no sistema. Inventou-se o conceito operacional de sistema hierarquizado, bem como os de responsabilidade sanitria com base em regies e na populao daquele territrio. As pessoas no poderiam mais dirigir-se ao servio ou ao profissional que lhes aprouvesse. Com os conceitos de regionalizao, territrio e populao inscrita regulamentaram-se o acesso e o fluxo de usurios pelo sistema. Em cada regio, haveria oferta de programas preventivos e clnicos. Com a hierarquizao, restringiu-se o acesso a especialistas, hospitais e exames complexos. Isto dependeria de um julgamento prvio. O acesso universal ocorreria pela ateno primria e pronto-socorro18, 22. Inventou-se a ateno primria sade, rede de servios com recursos preventivos e clnicos que constituiriam a base de sustentao destes sistemas. Recentemente, a OMS/OPAS cunhou a expresso primary care-based health systems ao constatar as vantagens, em eficincia e eficcia, dos sistemas de sade que alcanaram montar rede de equipes de ateno primria com cobertura de pelo menos 80% da populao e com capacidade clnica e preventiva para enfrentar problemas de sade24. Caberia perguntar-nos em que medida a implantao do SUS vem apoiando-se nesta tradio, ainda quando a modifique em funo de caractersticas singulares do pas, ou em que extenso veio, sob presso de interesses privados e

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corporativos, conservando aspectos estruturais e modos de funcionamento que possuem efeito deletrio sobre a sade da populao?

Singularidade da implantao de um sistema nacional de sade no Brasil

O movimento sanitrio brasileiro no somente adaptou conceitos e diretrizes da tradio socialista ao SUS. Alm disto, trs novas diretrizes foram acrescentadas a esta tradio: a de criar-se um sistema descentralizado; a da gesto participativa com controle social da sociedade sobre o Estado; e, algo fundamental, ainda que no inscrito na lei, a preocupao brasileira em implantar-se um sistema enquanto, ao mesmo tempo, elaborava-se uma crtica terica e prtica do paradigma tradicional da sade pblica e da medicina. Esta terceira marca bastante caracterstica da reforma sanitria brasileira. Tivemos a preocupao de repensar a concepo sobre sade e doena e o modo para organizar o cuidado para alm do que j fazia parte da tradio dos sistemas nacionais. A gesto com base em necessidades de sade, a ateno primria, entre outros componentes dessa tradio, todos tm potencial para alterar o modelo de ateno liberalprivatista. No entanto, aqui, insistimos tambm em reinventar a sade pblica e a clnica, incorporando, no cotidiano, conceitos e prticas originrias da sade coletiva, da promoo, da determinao social, da reforma psiquitrica, da poltica de humanizao, construindo uma concepo ampliada sobre a sade e sobre o prprio trabalho sanitrio. Como a implantao do SUS foi tardia por referncia maioria das reformas sanitrias, pode-se considerar que estas novas diretrizes buscavam superar problemas identificados no funcionamento concreto daqueles sistemas pblicos mais antigos. A doutrina da descentralizao no Brasil assumiu a forma da municipalizao: cada municpio seria o gestor nico do sistema local. Verificam-se, hoje, alguns problemas decorrentes desta nossa soluo. No refletimos o suficiente sobre a polaridade de efeitos existente entre organizar-se um sistema e orden-lo de modo descentralizado. A orientao para descentralizar o poder produz efeitos tendentes disperso dos pontos da rede; a noo de sistema ou de rede sanitria depende de lograr-se a integrao entre estes pontos. Assim, por um lado, a municipalizao permitiu avanar na implantao, em cidades que

acumularam condies propcias, experincias ousadas que demonstraram a potncia do projeto de reforma, tornando evidente que parte daquelas metas, consideradas utpicas pelo pensamento liberal-privatista, eram factveis. Ao responder ao desafio de integrar em um nico sistema entes federados autnomos cidades, estados e Unio , criaram-se arranjos organizacionais inovadores para a secular tradio dos sistemas pblicos e da gesto do Estado brasileiro. Inventaram-se formas de co-gesto como so as comisses tripartite, as bipartites de mbito estadual e, agora, tambm regional. Criaram-se ainda os fundos financeiros para repasse transparente e negociado do oramento25. Para compatibilizar a dualidade de efeitos produzidos pela gesto, ao mesmo tempo, sistmica e descentralizada, fundamental o papel do Ministrio da Sade e das Secretarias de Estado. A eles caberia a coordenao e integrao entre os sistemas locais. Apesar da criao desses espaos de gesto participativa, observou-se, contudo, uma baixa capacidade de articulao sistmica por parte dos estados e da Unio. O Ministrio da Sade conservou grande parte do modo de gesto da assistncia herdado do INAMPS: compra de servios, clculo de recursos com base em procedimentos, auditorias; ainda muito recente a tentativa de introduzir-se a metodologia de contratos ou pactos de gesto entre os entes federados. Pode-se considerar que a integrao em rede, sistmica, entre os sistemas municipais ainda baixa; em decorrncia, a gesto regional do sistema bastante precria quando no virtual. O padro de gesto do SUS tem estimulado a constituio de sistemas municipais autrquicos. Podese considerar que hospitais e servios especializados, em geral, situados em cidades plo, ainda funcionam isolados, como no modo liberal-privatista, com mecanismos de regulao precrios2. Alm disto, com o amplo grau de autonomia dos estados e municpios, cada gestor pde optar pela convenincia de aderir ou no ao SUS, cada municpio ou estado pde eleger quais aspectos do SUS iriam implementar: se apenas a compra de servios a hospitais privados, ou uma rede de pronto-atendimentos, ou somente equipes de sade da famlia. Estes fatores tm retardado a implantao do SUS, alm de acentuarem-se diferenas de acesso regional. Em conseqncia, o direito sade dos brasileiros ainda varia conforme seu local de residncia26, 27. O cruzamento do contexto neoliberal desfavorvel s polticas pblicas com importante grau de indefinio da responsabilidade sanitria de

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Cincia & Sade Coletiva, 12(Sup):1865-1874, 2007

cada ente federado vem produzindo um processo de municipalizao desigual no pas, agravado por relativo retraimento da ao das Secretarias de Estados2. Um outro efeito perverso decorrente deste quadro refere-se pssima poltica de pessoal desenvolvida at agora. Tenho a opinio de que os municpios no tm capacidade financeira nem de gesto para desenvolverem uma poltica de pessoal adequada ao SUS. Este tema tem sido como que interditado pela dominncia da cultura do ajuste econmico; partilha-se uma sensao de que seria politicamente incorreto tratar do tema de modo sistemtico e inventivo. Dentro ainda das dificuldades do modo de gesto do SUS, outra dificuldade ao avano da reforma sanitria tem sido a cultura patrimonialista predominante na administrao pblica brasileira. O movimento sanitrio imaginou que a descentralizao, as regras de repasse automtico aos Fundos de Sade, bem como o controle social da sociedade sobre o SUS seriam suficientes para afastar a tendncia histrica do Estado brasileiro em permitir que as elites se reapropriem de grande parte do oramento pblico dirigido a polticas sociais. Por meio da corrupo, do corporativismo, do clientelismo, de programas inquos, de vrios modos, as elites tm dificultado a efetiva distribuio de renda no pas28. A gesto participativa, a co-gesto do SUS, ainda uma potncia pouco explorada, parece que a so-

ciedade civil e os trabalhadores tm dificuldade para ocupar este espao de co-gesto legalmente constitudo29. A influncia das Conferncias e dos Conselhos de Sade relevante, mas no tem sido suficiente para indicar rumos e criar os consensos para que prossiga a reforma sanitria e a implementao do SUS. Se o SUS dependeu do movimento sanitrio para constituir-se, pode-se constar hoje que, tanto a opinio pblica, quanto os governantes e, at mesmo, mdia e a intelectualidade no se deram conta da filiao do SUS tradio de polticas pblicas de carter socialista. O SUS no parece haver ganhado o corao e mentes dos brasileiros, nem para desej-lo e defend-lo com paixo, ou tampouco para combat-lo com dio. guisa de concluso, poder-se-ia afirmar que o SUS tem demonstrado empuxe para constituirse e para sobreviver, ainda que seus dois principais adversrios o iderio neocapitalista e a tradio degradada dominante na gesto pblica brasileira paream cada dia mais fortes e influentes. O caminho para avanar pela reforma sanitria dependeria, a julgar pelo argumento desse ensaio, em se privilegiar, no consenso a ser instaurado, elementos da tradio dos sistemas pblicos, procurando, com isto, resolver uma srie de ambigidades discursivas e pragmticas, que tem permitido ao iderio liberal-privatista sobreviver para alm do conveniente e do necessrio.

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Campos, G. W. S.

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Artigo apresentado em 10/8/2007 Aprovado 10/10/2007