SECCION 3 Prestaciones derivadas del accidente de trabajo y de la enfermedad profesional

(LGSS art.124 .4 y 125.3)

187 MSS n 2465 s. Las prestaciones consecuencias del accidente de trabajo o de la enfermedad profesional s se recogen de manera separada en otros captulos al coincidir en su tratamiento con las situaciones derivadas de contingencias comunes. Las prestaciones complementarias que las empresas puedan, adems, concertar con entidades de seguro para cubrir los riesgos invalidantes de los accidentes de trabajo se estudian en el n 6150 s. Respecto a las pensiones extraordinarias de vctimas de terrorismo ver n 9904 . Asistencia Sanitaria Incapacidad Temporal (IT) Incapacidad permanente Muerte n 520 n 4030 n 3855 n 5770

Lesiones no invalidantes n 3990 El INSS es compete para calificar como accidente de trabajo una lesin por su condicin de entidad gestora de la Seguridad social, siendo las mutuas entidades colaboradoras ( TS 26-1-99, EDJ 896 , 15-11-06, EDJ 345855 ; 20-1-09, EDJ 11820 ); el trabajador o la mutua pueden accionar frente a la determinacin del hecho causante ante la jurisdiccin social para que fije la contingencia causante -comn o profesional- de la prestacin ( TSJ Valladolid 11-10-04, EDJ 151800 ; TSJ 24-7-06, EDJ 286726 ; TSJ 25-9-06, EDJ 286767 ); as como la empresa ( TS 30-1-12, EDJ 19263 ). El plazo prescriptivo para la determinacin de la contingencia profesional de accidente de trabajo puede tener un cmputo de 5 aos (no es imprescriptible a diferencia de lo que ocurre para la enfermedad profesional), computado desde la calificacin ( TSJ Pas Vasco 31-3-06, EDJ 88195 ). Se estudian a continuacin diversas peculiaridades de las prestaciones derivadas de las contingencias profesionales. Se destacan como particularidades de carcter general que: - para el devengo de las prestaciones derivadas de accidente de trabajo y enfermedades profesionales no se requiere ningn perodo previo de carencia, siendo por tanto irrelevante el mayor o menor perodo de cotizacin previo al hecho causante; - para el clculo de la base reguladora se computa la cotizacin por horas extraordinarias; - se abonan en 12 pagas, salvo los importes de las revalorizaciones y de los complementos por mnimos que se abonan en 14; - los trabajadores se consideran de pleno derecho afiliados y en alta, aunque el empresario no haya cumplido sus obligaciones al respecto, aplicndose el principio de automaticidad de las prestaciones (n 240 ). Asistencia sanitaria
(LGSS art.125.3; OM TIN/971/2009; SESS Resol 21-10-09) MSS n 2485

189

Se reconoce y se presta tan pronto como ocurre el siniestro, prolongndose durante el tiempo que el estado del accidentado lo requiera. La responsabilidad corresponde a la entidad que tenga cubierta la contingencia profesional en el momento de produccin del accidente ( TS 19-1-09, EDJ 15234 ).

Ediciones Francis Lefebvre

JUNTA DE COMUNIDADES CASTILLA-LA MANCHA JUNTA CASTILLA LA MANCHA

La asistencia sanitaria ha de prestarse de la manera ms completa y comprende el tratamiento mdico y quirrgico de las lesiones y todas las tcnicas diagnsticas y teraputicas que se consideren precisas por los facultativos, el suministro y la renovacin normal de los aparatos de prtesis que se consideren necesarios, as como la ciruga plstica y reparadora correspondiente, diferencindose de la cartera de servicios comunes ( TSJ Burgos 10-11-11, EDJ 267611 ). Y ha de prestarse aunque el aseguramiento sea defectuoso o el empresario se encuentre al descubierto en el pago de las cuotas a la Seguridad Social, sin perjuicio de repercutir contra l el coste de la asistencia sanitaria dispensada. La obligacin de prestar asistencia sanitaria al accidentado en caso de urgencia corresponde a todo facultativo. La misma obligacin corresponde a los servicios mdicos de empresa en relacin con los accidentes sufridos en el centro de trabajo. Cada centro de trabajo ha de disponer de material de primeros auxilios adecuado al nmero de trabajadores y al riesgo de la actividad y, como mnimo, de un botiqun porttil que puede ser facilitado a la empresa por la entidades gestoras o mutua respecto de cuyos trabajadores asuman la proteccin por las contingencias profesionales (ver n 5909 ). Las prestaciones farmacuticas derivadas de contingencias profesionales son gratuitas para el accidentado, y se compensan los costes de los traslados necesarios para la asistencia sanitaria en medios ordinarios de transporte. 190 La asistencia sanitaria derivada de accidente de trabajo se rige por el principio de reparacin ntegra del dao, incluida la ciruga plstica y reparadora ( TSJ Catalua 18-3-99, EDJ 84134 ; TSJ Pas Vasco 14-2-06, EDJ 83138 ); el derecho a la implantacin de piezas dentales ( JS Santander nm 1, 15-1-04, DSI/52/04 ). Pero no se tiene derecho al reembolso de los gastos derivados de la adaptacin del domicilio ( TSJ Catalua 4-4-05, EDJ 56555 ). Respecto al suministro y renovacin de los aparatos de prtesis y ortopedia, se tiene derecho desde que se produzca el accidente o se diagnostique la enfermedad profesional y durante el tiempo que su estado patolgico lo requiera, y ello, aunque el beneficiario pase a ser pensionista de incapacidad permanente o jubilacin, por lo que la mutua, en su caso, ha de costearlo ( TS 11-4-00, EDJ 5630 ; 21-11-01, EDJ 47912 ); teniendo derecho el trabajador que pierde parte de la extremidad inferior en un accidente de trabajo a una prtesis no incluida en el catlogo de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud ya que la mutua debe prestarle la asistencia de manera ms completa y ha de comprender el suministro y renovacin normal de los aparatos de prtesis y ortopedia que se consideren necesarios ( TS 2-4-10, EDJ 78868 ; TS 24-1-12, EDJ 19276 ). Tienen tambin derecho a las prtesis mioelctricas de miembro superior para amputados unilaterales ( TS 2-4-10, EDJ 78868 ). De la renovacin de la prtesis ha de hacerse cargo el INSS, al ser quien asuma el aseguramiento en el momento del accidente, aunque a la fecha presente se hubiesen ya transferido las competencias en materia de asistencia sanitaria a los Servicios correspondientes de la Comunidad Autnoma vasca ( TS 23-9-09, EDJ 245810 ). No se tiene derecho al reembolso de los gastos de entidades sanitarias privadas, ya que han de llevarse a cabo en los servicios mdicos de la entidad gestora correspondiente ( TSJ Castilla-La Mancha 25-3-99, Rec 695/98 ); salvo que dicha asistencia haya sido conocida y autorizada por la mutua aseguradora ( TSJ Galicia 16-7-99, Rec 2912/96 ). La prestacin de la asistencia sanitaria, incluida la prestacin ortoprotsica, es responsabilidad del Servicio Pblico, el cual puede reclamar luego su coste a la mutua, pero primero satisface al beneficiario y, despus, repite ( TSJ Pas Vasco 15-2-00, EDJ 29050 ). Asimismo, el reintegro a la mutua de gastos sanitarios indebidamente abonados por ella, al determinarse despus que la contingencia era comn y no profesional, es responsabilidad de los Servicios Pblicos Sanitarios, bien estatales o de la Comunidad Autnoma, y no del INSS ( TS unif doctrina 20-7-07, EDJ 135912 ).

JUNTA DE COMUNIDADES CASTILLA-LA MANCHA JUNTA CASTILLA LA MANCHA

Ediciones Francis Lefebvre

Si la mutua, en cumplimiento del principio de automaticidad de las prestaciones, ha asumido los gastos de asistencia sanitaria y del subsidio de incapacidad temporal derivado de un accidente de trabajo, puede reclamarlos a la empresa que haya incumplido de manera reiterada su obligacin de cotizacin ( TS sala general 1-2-00, EDJ 1027 ; TS 20-1-03, EDJ 258490 ; 27-5-04, EDJ 63880 ; 28-6-06, EDJ 105758 ). Ante la insolvencia del empresario, los Tribunales no son unnimes en su interpretacin, ya que en algunas sentencias se estima que el INSS (Fondo de Garanta) no responde ante la mutua por los gastos sanitarios en caso de insolvencia del empresario deudor ( TS 1-6-90, EDJ 5785 ; TSJ La Rioja 2-9-95 ); mientras que, en opinin actualmente mayoritaria, otras sentencias consideran que el INSS/Tesorera (Fondo de Garanta), en tales circunstancias, debe responder del pago de la asistencia sanitaria ( TS 15-4-96, EDJ 1915 ; 18-7-96, EDJ 5931 ).

Ediciones Francis Lefebvre

JUNTA DE COMUNIDADES CASTILLA-LA MANCHA JUNTA CASTILLA LA MANCHA