Caso clnico1

Paciente de 65 aos, portadora de carcinoma pulmonar de clulas pequeas diagnosticado hace ocho meses. Desde entonces ha recibido un ciclo de radioterapia localizada y dos ciclos de quimioterapia, sin resultados satisfactorios, presentando recidiva local y mltiples metstasis seas, dolor pleural de difcil manejo, anorexia y caquexia severas y disnea de pequeos esfuerzos. Debido al marcado compromiso del estado general, la paciente es hospitalizada. Mientras se realiza el ingreso, se constata que la paciente no conoca el diagnstico ni el pronstico. Se consultan a la familia los motivos para ocultar la informacin, respondiendo que era para protegerla, porque no sera capaz de enfrentar la verdad. Durante la conversacin queda claro que la paciente no tena un compromiso cognitivo significativo y que no existen alteraciones del nimo de importancia. Se plantea el dilema acerca de la necesidad de revelar a la paciente su condicin de terminalidad. b) Anlisis tico 1. Definicin del dilema tico

El caso anterior nos presenta un problema tico frecuente en el manejo de la informacin en los pacientes terminales: es lcito no entregar toda la informacin al paciente?, podra un paciente negarse a recibir parte de la informacin? Las implicancias de estas preguntas nos abren una serie de otras interrogantes respecto al rol de la familia (puede la familia solicitar no revelar parte de la informacin al paciente?) y a la toma de decisiones (si el paciente no puede tomar las decisiones por carecer de la informacin necesaria, quin puede decidir?)

2. Referencia a principios ticos involucrados

En este caso debemos hacer referencia a tres de los principios fundamentales de la biotica: Autonoma, Beneficencia y No maleficencia. La Autonoma se entiende como el derecho que tiene cada individuo de tomar decisiones respecto de las posibles intervenciones mdicas; para esto es fundamental tener la informacin adecuada respecto al diagnstico y pronstico, a las posibles medidas a implementar y a las posibles consecuencias de cada alternativa propuesta. Por otra parte, el principio de Beneficencia nos insta a realizar las acciones necesarias para mejorar las condiciones de salud de nuestros pacientes y/o su calidad de vida. Dado que Autonoma es vista como un bien, en relacin con el principio de Beneficencia, es nuestro deber procurar todas las condiciones para respetar la independencia de nuestros enfermos. Sin embargo, es planteable que al dar malas noticias causemos un dao innecesario al paciente, con traviniendo as el principio de No maleficencia .

http://escuela.med.puc.cl/publ/arsmedica/ArsMedica11/Ars03.html

3. Informacin clnica ticamente relevante Tanto el diagnstico como el pronstico de esta paciente son seguros, por lo que tampoco existen dudas sobre la conducta a seguir desde un punto de vista meramente tcnico. En la entrevista qued claro que no existan alteraciones cognitivas significativas ni alteraciones del nimo de importancia, por lo que no existira ningn problema en el procesamiento de la informacin (competencia). La paciente cuenta con una buena red de apoyo: vive con su hijo y la seora de este; tiene ms familiares que la visitan regularmente y se preocupan de ella. 4. Alternativas de accin Las posibles alternativas de accin son bastante claras:

Entregar informacin respecto al diagnstico, pronstico y tratamiento a la paciente, para comenzar a discutir con ella las decisiones sobre medidas a implementar, en contra de la voluntad de los familiares. No entregarle a la paciente ms informacin que la proporcionada por la familia, y mantener el esquema de toma de decisiones, teniendo como interlocutor vlido a la familia. Evaluar cul es el nivel de informacin que desea recibir la paciente. 5. Propuesta de solucin tica

Podemos presumir que la paciente tiene algn grado de conocimiento respecto de la situacin pues se trata de una paciente sin compromiso cognitivo ni afectivo, con sntomas importantes, que se encuentra hospitalizada. En atencin a los principios en conflicto y la informacin clnicamente relevante, por tanto parece prudente entrevistar a la paciente en forma independiente para indagar si ella quiere recibir informacin ms detallada en relacin con el diagnstico y pronstico. Lo ms habitual es que el paciente desee recibir la informacin completa, ya sea para confirmar sus sospechas, como para tomar decisiones en relacin con el manejo futuro. Sin embargo, no es infrecuente encontrar pacientes que manifiestan de forma verbal o no verbal su deseo de no saber. A primera vista esta opcin podra sugerir que el paciente se niega a ejercer su autonoma en una situacin lmite. No obstante, una mirada ms profunda nos muestra que se trata de una forma diferente de ejercer la autodeterminacin (derecho a no saber); el paciente puede tomar decisiones diferentes a las que nosotros tomaramos. Esas opciones podran parecer no libres o incorrectas, si no se tiene el cuidado de verificar que en realidad son el resultado de una serie de factores culturales, espirituales, sociales, econmicos, etc. Resultara, por lo tanto, una violacin a su Autonoma el proporcionarle ms informacin de la solicitada, aunque lo hicisemos con la intencin de respetar su derecho a la autodeterminacin. En relacin con las frecuentes solicitudes de las familias de no entregar mayor informacin a sus parientes, desde el punto de vista tico es necesario explorar la motivacin principal de estas solicitudes. En ocasiones ellas corresponden a un seudopaternalismo, que intenta proteger a los seres queridos del sufrimiento. En otros casos, estas solicitudes obedecen a un conocimiento ms profundo del paciente (caractersticas psicolgicas, preferencias, creencias, etc.). Por ltimo, la motivacin podra surgir de otros intereses que no necesariamente corresponden a lo que es mejor

para el enfermo. Es parte de la labor mdica indagar estas motivaciones para que el manejo de la informacin siempre tienda a beneficiar al paciente y posibilitar el ejercicio de su autonoma.

6. Implementacin prctica de la solucin Se entrevist a la paciente en forma independiente. Aunque esta medida inicialmente molest a los familiares, finalmente estuvieron de acuerdo. Durante la entrevista insisti en repetidas oportunidades en su deseo de que todas las decisiones sobre el tratamiento fueran discutidas con su familia, y que no tena ningn inters en tener ms informacin sobre su diagnstico y pronstico. En vista del resultado de la entrevista se decide no revelar el diagnstico ni el pronstico a la paciente, evalundose todos los cambios de la terapia con los familiares. En conjunto con la familia, se toma la decisin de cambiar la terapia para el dolor, se inicia acetato de megestrol para manejar la anorexia, y se administra oxgeno intermitente y morfina subcutnea para manejar la disnea. Present mejora en el estado general, por lo que fue dada de alta, falleciendo en su domicilio dos meses despus, con buen control de los sntomas.