Fisiopatologa Del Equilibrio cido-Base: Alcalosis

La alcalosis mucho menos frecuente que la acidosis, pero muy complicada para el organismo. Cuando el organismo sufre alcalosis va a tener problemas bastante severos para solucionar el problema. Al igual que cuando hablbamos de acidosis, la alcalosis puede ser: Respiratoria. Metablica. Vamos a hablar de alcalosis cuando el pH sea mayor a 7,45 que se considera como el rango ms alto hacia el lado alcalino. Prcticamente desde el punto de vista clnico la alcalosis respiratoria es muy difcil de generar porque uno tendra que partir de la base de que un individuo que tiene una concentracin normal de H+ y valores normales de CO2 repentinamente por alguna causa en particular empieza a hiperventilar y baja la concentracin de CO2 y eso entonces disminuye el cido y eso es lo que finalmente lo lleva a generar una alcalosis. Como ejemplos bien caractersticos de alcalosis es cuando se produce hiperventilacin por stress y por nerviosismo. Es posible que disminuya la pCO2 cuando se produce hiperventilacin y eso puede ocurrir por ej. por aumento de la pCO2 si aumenta sta y un individuo hiperventila para tratar de disminuir el CO2 no va a llegar hasta una alcalosis respiratoria sino que va a llegar hasta que el valor sea normal, la hiperventilacin puede estar tambin asociada a la disminucin de la pO2 va tambin a hiperventilar para ingresar mas O2 y tambin podra disminuir un poco la pCO2. Causas de hiperventilacin: Ansiedad, stress, miedo, dolor, todo asociado a stress. Lesin al sistema nervioso central produce excitacin y el traumatismo encfalo craneano puede producir inicialmente hiperventilacin sin que el individuo haya tenido exceso de CO2 (acidosis) Hipoxia Hipoxemia: Anemia. Aqu trata de hiperventilar para obtener mas O2, ya que le falta. En la fiebre hay una mayor temperatura, mayor metabolismo e hiperventila para ingresar mas O2 y eliminar mas CO2 Intoxicacin por salicilatos: sensibilidad C.R.B. al pCO2. Adaptacin a grandes alturas. Al inicio de la gestacin puede hiperventilar por ansiedad, stress, miedo y cuando esta avanzada y al final de la gestacin debido a que tiene que mantener un metabolismo alto y debe ingresar ms O2. MODIFICACIONES DEL BUFFER NaHCO3/ H2CO3

[Na+] [HCO3-] [NaHCO3]|

[HCO3-] [H+] [H2CO3] H2O + CO2 pCO2 PULMON HIPERVENTILA

El pulmn en este caso parte con una hiperventilacin con lo que elimina mas CO2, si elimina mas CO2 disminuye el cido, si el acido carbnico disminuye el H+ y bicarbonato se unen para formar mas acido carbnico y por lo tanto esto se desplaza hacia la formacin de mas cido y finalmente tenemos que va a disminuir el bicarbonato, Qu disminuye mas, el acido o el bicarbonato? El cido, disminuye mucho ms y por eso es que hay alcalosis.

En este caso tampoco existe la posibilidad de que se pueda amortiguar por sistema buffer Bicarbonato de sodio/cido Carbnico entonces habra modificacin del buffer (hello?) Variaciones sanguneas: disminuye la PC02: hipocapnia el pH aumenta, se hace ms alcalino la presin de O2 puede aumentar el bicarbonato puede disminuir pero es una reduccin pequea. (5mmol/L) Hipocapnia. Producto de estos cambios vamos a tener hipocapnia. En la hipocapnia, a diferencia de la hipercapnia en la que ocurra vasodilatacin, en esta ocurre vasoconstriccin cerebral. Si hay vasoconstriccin se produce isquemia, si hay isquemia se produce hipoxia, y si hay hipoxia se va a producir un problema bastante severo. Desde el punto de vista clnico el individuo que hiperventila va, inicialmente a presentar mareo. (Aqu la Meli pregunta que porqu la hipocapnia genera vasoconstriccin cerebral, a lo que el profe contesta: es porque aumenta la cantidad de calcio ionizado y por lo tanto la posibilidad de ingresar calcio a la clula aumenta. Cuando hablamos en algn momento hablamos de muerte por pH alcalino primero se produca tetania, y esto ocurre porque la capacidad de ingresar calcio a la clula aumenta cuando hay alcalosis. El efecto que se produce sobre los vasos aumenta). La diferencia entre mareo, desmayo y sncope: El mareo es la prdida del equilibrio, el desmayo es la sensacin que uno siente que perdi la fuerza. Generalmente en el perodo de desmayo uno siente que se va a caer pero aun alcanza a reaccionar para acercarse a la pared y caer despacito, pero aun no pierde la conciencia. En el sncope si se pierde la conciencia. El sncope cursa con apnea, no respira. En el momento que no respira es suficiente para que se acumule CO2 y el CO2 estimule nuevamente al centro respiratorio bulbar y as va a empezar a ventilar. El tema de la tetania es lo que explicbamos anteriormente. La parestesia peribucal se relaciona a un hormigueo o un tipo de anestesia en la zona, y esto es tpico de las personas que hiperventilan. Se les puede provocar un hormigueo en la zona, en el cuello, e incluso esto puede provocar modificaciones en el electrocardiograma. En las personas que tienen depresin, que son las que generalmente tienen esta hiperventilacin producto de la ansiedad pueden incluso presentar modificaciones de la actividad cardiaca producto de la misma hiperventilacin. Sienten un dolor en el corazn y esto se debe a isquemia cardiaca junto a arritmia y les parece que se van a morir. Esto finalmente puede llevar a cuadros bastante severos. La amortiguacin en una alcalosis respiratoria es intracelular, no hay posibilidad de extracelular. En este caso, lo que interesa es que de alguna manera el eritrocito entregue CO2, porque es lo que le falta al organismo. Para que el eritrocito pueda producir el CO2 va a ser necesario que el bicarbonato que sali cuando se gener la amortiguacin Carbamino del hidrogenin ingrese al eritrocito. Entonces CO2 CarbaminoCarbamino-Hb la hemoglobina entrega el hidrgeno que se CO2 une al bicarbonato que ingresa al eritrocito, AC para formar dentro del glbulo rojo cido CO2 CO2 CO2 + H20 H2CO3 carbnico que la amilasa carbnica se va a ocupar de transformarlo en CO2 y agua, el HCO3HCO3- + H+ CO2 sale y este CO2 permite recuperar en ClNa+ ClHbHbparte el que se haba gastado. Cuando el bicarbonato ingresa al glbulo rojo, obviamente empieza a disminuir el HbO Hb 2 bicarbonato plasmtico y una de las cosas que O2 O2
Clula Gl Glbulo rojo

apareca en el esquema es que disminua el bicarbonato plasmtico. En otras clulas va a ocurrir una condicin bien particular porque en este caso el problema no es que se est generando mucho cido carbnico y bicarbonato sino que el problema es que est bajo el CO2. Por eso, todo aquello que era venir en un sentido cuando el CO2 estaba alto, ahora va en sentido contrario. Una alternativa de formar CO2 es tomar H+ unirlo a bicarbonato formar acido carbonico y a partir de este H2O y CO2, as aumenta el CO2. Por esto disminuye el bicarbonato plasmtico. El hidrogeno sale de la clula porque como hay poco hidrogeno fuera de ella, hay alcalosis (concentracin de H fuera de la clula es baja) as la celula aporta H+ y este una vez que sale de la clula tiene que unirse a bicarbonato plasmtico, genera acido carbnico, y este produce H2O y CO2 eso interesa ya que haba poco CO2 .Entonces el bicarbonato que se usa es extracelular y el H+ proviene de la clula. Por cada H+ que salga de la celula va a ingresar K. pCO2 CO2 + H2O H2CO3 H+ HCO3El resultado de la amortiguacin intracelular: -Es entrega de hidrgeno y el aumento de la PCO2. (La hemoglobina entreg H+, la clula entreg H+ y de esa manera se aumenta el ac. carbnico y se forma mas CO2) -El bicarbonato plasmtico disminuye, es una variacin pequea, rpida y compensatoria. Eliminacin renal: Si contina la hiperventilacin se produce compensacin renal. Cuando disminuye la pCO2, el rin lo que hace es no eliminar hidrogenin y no reabsorbe ni regenera bicarbonato, porque si no tiene CO2 para producir c. Carbnico no puede eliminar hidrogeniones, si no tiene CO2 para producir cido carbnico no puede producir bicarbonato. Si no produce hidrogeniones no reabsorbe sodio y no reabsorbe el bicarbonato. En la orina: Va a haber poco amonio(NH4Cl) Acidez neta Poco fosfato (NaH2PO4) Alta cantidad de bicarbonato.

Si hay alcalosis es razonable que sea as. Mucho bicarbonato = poca acidez neta., porque de esa manera compensa. Aqu va a ocurrir algo bien particular: si se elimina mucho bicarbonato disminuye el sodio plasmtico, si disminuye el sodio plasmtico se estimula aldosterona que va a retener sodio como cloruro de sodio y va a aumentar la eliminacin de potasio e hidrgeno por la orina. El potasio no es problema, pero el hidrgeno si, ya que si hay alcalosis no debera eliminar los hidrogeniones. La reabsorcin renal de bicarbonato y la disminucin de la concentracin plasmtica de bicarbonato, mientras se mantenga baja la presin de CO2, se mantiene tambin disminuida la reabsorcin de bicarbonato de sodio. Si no hay hidrgeno para generar no va a haber posibilidad de poder secretar. Si el CO2 est bajo, prcticamente todo el CO2 que produce la clula tiende a salir de ella. La posibilidad de que se una con agua para formar cido carbnico disminuye, por lo tanto disminuye el cido carbnico, tengo menos hidrgeno y tengo menos bicarbonato. Si la presin de CO2 es baja disminuye la secrecin de hidrogeniones pero tambin la reabsorcin de bicarbonato porque este se va por al orina. La alcalosis respiratoria es bastante difcil de generarla, no as la metablica que tiene hartas ms posibilidades de ser generada. Alcalosis metablica La alcalosis metablica se produce por aumento de la concentracin de bicarbonato o disminucin de la concentracin de hidrgeno, ambas condiciones pueden llevar a alcalosis. 1.- Una posibilidad de alcalosis que es bastante ms real que el ingreso de cido es el ingreso de lcalis. Hay individuos que prcticamente tienen gastritis crnica con acidez, lo cual controlan con

bicarbonato lo que los puede llevar a una alcalosis metablica por exceso de bicarbonato. El lactato de sodio alcaliza tambin, y si se administra mucho podra eventualmente generar una alcalosis, en todo caso si se hace bien el clculo no tendra porqu hacerlo. 2.-La mayora de las veces las alcalosis se van a producir por prdida de hidrogeniones y las prdidas van a ser por 2 vas: - Prdidas gstricas donde va a ser la causante el vmito, sobre todo cuando el vmito es solo de contenido gstrico. - Prdidas renales: por diurticos.

3.-Otra posibilidad de alcalosis es el desplazamiento de hidrgeno desde el extracelular al intracelular cuando existe deplecin de postasio. Cuando existe deplecin de potasio significa que disminuy mucho su concentracin y por lo tanto se saca potasio de la clula y se ingresa hidrgeno. Primero se produce hipopotasemia y luego la alcalosis. Si ingresa hidrgeno a la clula significa que va a disminuir la concentracin de hidrgeno plasmtico por lo tanto va a haber alcalosis, pero la clula se va a hacer cida. Si esta fuese una clula renal tendra cierta avidez por eliminar hidrgeno, y puede hacerlo, y es de aqu de donde sale el trmino de aciduria paradojal, que habitualmente significa que en condiciones de alcalosis la orina se vuelve cida. Lo lgico sera que si hay alcalosis la orina se volviese alcalina, y es por esto que es paradjico. A travs del vmito vamos a explicar la aciduria paradojal. Las alcalosis metablicas son producidas por la prdida de cido o a retencin de bicarbonato, y una vez que son producidas se pueden mantener en el organismo en base a lo siguiente: cualquier condicin que aumente la reabsorcin de sodio puede tambin aumentar la de bicarbonato de sodio. Por ejemplo, los pacientes deshidratados generalmente retienen mayor cantidad de sodio y una parte de ella esta acompaada a bicarbonato. El aumento de la secrecin de hidrogeniones puede tambin mantener la alcalosis, esto puede estar relacionado con PCO2 alta o bien a concentracin de potasio corporal baja, ya sea que aumente la presin de CO2 puede aumentar la secrecin de hidrogeniones y tambin cuando la concentracin de potasio est baja. La aldosterona es capaz de influir finalmente en la reabsorcin de sodio y excrecin de potasio. Si tenemos alcalosis metablica significa que el organismo tiene menos hidrogeniones o ms bicarbonato. Si pensamnos que la mayora de las veces es por prdida de hidrogeniones, la cantidad de hidrogreniones libres disminuye, y una alternativa para aumentar su cantidad es la ionizacin del cido carbnico. As, el cido carbnico va a disminuir, y como consecuencia el CO2 va a tender a formar cido carbnico para que genere ms hidrogeniones, o sea que disminuye la presin de CO2. Si disminuye la presin de CO2 el pulmn va a hipoventilar para aumentar la presin de CO2. Si la ionizacin de cido carbnico produce ms hidrogeniones y ms bicarbonato, el bicarbonato extra se va a unir a sodio para formar bicarbonato de sodio. Cunto tiempo podr mantenerse hipoventilando el pulmn? Hasta que la concentracin de CO2 sobrepase lo normal, porque si lo sobrepasa esto va a estimular al centro respiratorio. Si hipoventila, el oxgeno disminuye, y si disminuye el centro respiratorio tambin es estimulado en sus quimioreceptores perifricos lo que tiende a detener la hipoventilacin y a provocar hiperventilacin. Esta va a ser una carcaterstica del paciente con alcalosis respiratoria, que el paciente va a tener perodos de hipoventilacin y de hiperventlacin: Cuando el paciente hipoventila es porque el pulmn est compensando, y cuando hiperventila es por accin del centro respiratorio producto de la disminucin de oxgeno. Entonces, podemos decir que la respuesta respiratoria frente a una alcalosis no es buena, ya que se autolimita.

Si la presin de CO2 est baja, el CO2 va a tender a salir de la clula, disminuye la formacin de cido carbnico, disminuye el hidrgeno, disminuye el bicarbonato y por lo tanto disminuye la reabsorcin de bicarbonato de sodio el cual se ir por la orina. O sea, que mientras la presin de CO2 sea baja, el rin va a poder hacer una buena comepnsacin: No elimina hidrogenin, no genera ms bicarbonato ya que est en exceso, y elimina bicarbonato ya que tiene alcalosis metablica. (sto sera una buena compensacin). Cuando aumente la presin de CO2 va ocurrir lo contrario, no va a poder salir CO2 de la clula, se va a formar ms cido carbnico, va a aumentar la cantidad de hidrgeno generado, puede intercambiarlo con el sodio, se reabsorbe el bicarbonato y se regenera el bicarbonato. Por lo tanto la respuesta respiratoria de hipoventilacin transitoriamente tambin va a inhibir la respuesta renal, entonces tiene problemas para compensar por el pulmn y tambin por el rin. Dependiendo de la causa de la acidosis puede ser que al rin le cueste mucho compensar. Variaciones sanguneas: Primero disminuye la presin de CO2, el pH es alcalino inhibe al centro respiratorio, Hipoventila Aumenta la presin de CO2 Si aumenta la presin de CO2 y tengo hipoxia debera generarse una condicin para volver a hiperventilar y as desaparece la respuesta de sistema. La amortiguacin intracelular:(eritrocito) es eficiente cuando el CO2 est bajo, ya que cuando el CO2 plasmtico est bajo lo que intenta hacer es generar ms CO2 que salga del eritrocito. La respuesta respiratoria: es rpida, intensa y se autolimita ya que va entre hipo e hiperventilacin. Si disminuye la presin de CO2 hipoventila, lo que produce un aumento de la presin de CO2 e hipoxia. Cuando ocurre esto ltimo se estimula el centro respiratorio bulbar que responde con hiperventilacin. Compensacin No compensacin, esto es cclico. La respuesta renal: si por ejemplo el problema es que aument bicarbonato (ejemplo del gastrtico), esto no va a ser tan problemtico para l ya que el rin puede eliminar el bicarbonato bastante rpido. Algo ms problemtico es cuando se produce prdida de hidrogeniones. La lgica indica que si hay exceso de bicarbonato lo elimine, y que no genere ms bicarbonato a nivel del tbulo, que el hidrgeno no lo elimine. Lo que ocurre en la orina va a depender de lo que origin la alcalosis, uno esperara que normalmente la orina en la alcalosis fuese alcalina, y que tuviese poca acidez neta. Hay una alcalosis, que probablemente es una de las causas frecuentes de la alcalosis (antidiurticos muy poco frecuentes, slo hipertensos con retencin de agua) y es la por vmito. Cuando se produce vmito se pierde cido clorhdrico, se pierde agua y esos dos elementos son sumamente importantes para la respuesta del organismo. Si se pierde cido clorhdrico esto produce alcalosis, si se pierde agua se produce hipovolemia. La respuesta del organismo frente a la hipovolemia (disminucin del flujo sanguneo renal): Renina, angiotensina, aldosterona.

La aldosterona lo que hace es reabsorber sodio y secreta potasio. En el caso que el vmito se mantenga en el tiempo va a llegar un momento en que la secrecin de potasio va a llevar a depresin y cuando eso ocurre si todava sigue actuando aldosterona, lo que va a hacer es retener sodio y excreta y/o secreta hidrgeno. Si secreta hidrgeno cuando tiene alcalosis tenemos una orina con acidez titulable, y esto es lo que se conoce como aciduria paradojal. Siempre que se produce vmito y no es tratado rpidamente se corre el riesgo de llegar a aciduria paradojal. Cuando se produce aciduria paradojal el rin no tiene posibilidad alguna de compensar la alcalosis. Elementos necesarios para provocar aciduria paradojal: Alcalosis, hipovolemia y deplecin de potasio. Mientras se mantenga la deshidratacin y la deplecin de potasio el rin va a retener sodio y va a eliminar hidrgeno, por lo tanto la orina va a ser cida y se mantiene la aciduria paradojal. Cmo se puede revertir esto? El organismo solo no lo puede hacer, se tiene 2 alternativas: Aumentar la cantidad de agua para aumentar el volumen de agua. Si aumenta el volumen aumenta el flujo sanguneo renal, desapareciendo el estmulo para renina - angiotensina aldosterona, aldosterona no contina secretando hidrogenin. Otra va es administrar fludo con potasio, ya que as influye sobre ambos elementos: Volumen y para que el rin haga el intercambio sodio-potasio y no sodio-hidrogenin. Aqu se restituye la respuesta correcta que es que debera retener el sodio y eliminar el bicarbonato. Los diurticos (que tambin pueden producir alcalosis): Es bastante parecido pero no igual. Los diurticos generan prdida de volumen ya que producen poliuria. Esto puede llevar, cuando se mantiene el tratamiento por un tiempo prolongado, es mal manejado, o bien la respuesta del organismo es exagerada frente al diurtico, esto puede llevar a una condicin de hipovolemia. Una vez que se genera la hipovolemia tenemos prcticamente lo mismo: Aldosterona retiene sodio y secreta hidrgeno, pero no se presenta aciduria paradojal, ya que aqu parti con un pH normal. Tena pH normal, los diurticos lo obligaron a eliminar gran cantidad de volumen, se gener hipovolemia lo que fue estmulo para el sistema renina-angiotensina-aldosterona, aldosterona comenz a retener mucho sodio, elimina mucho potasio y es por esto que los diurticos se conocen como deplesores de potasio. Entonces aldosterona se ve forzado a retener gran cantidad de sodio para poder despus retener agua y por cada sodio que retiene elimina potasio, hasta que llega a deplescin de potasio. Cuando esto se produce se retiene sodio, se elimina hidrgeno y el hidrgeno que se va a eliminar en este caso es el que va a producir la alcalosis.La diferencia es que aqu se parti con pH normal y se produce la alcalosis por perdida de H, en el otro ya se parte con alcalosis. Resumiendo: - Al haber alcalosis metablica podemos decir que la respuesta respiratoria no es buena ya que se autolimita. - La respuesta respiratoria tiene un efecto sobre la respuesta renal que a fin de cuentas igual la puede autolimitar. - Si una alcalosis se produce asociada a hipovolemia, el rin tiene muchos problemas para compensarla ya que debe eliminar mucho potasio (aldosterona), producindose deplecin de potasio que lleva a una aciduria paradojal. Esto no ocurre en general cuando hay acidosis. El cuerpo reacciona bastante mejor frente a las condiciones de acidosis. Por ejemplo, una prdida de lcalis por va gstrica (vmito) puede no parecer muy complicado, pero en realidad puede provocar bastantes problemas al organismo para llegar a una compensacin, ya que de seguro terminar con alcalosis y aciduria paradojal. Podemos decir que el cuerpo responde mejor a condiciones de aciduria ya que tiende a hacerse cido, no as alcalino. Cuando uno dice que la variacin de pH es de 0.4 dcimas de pH hacia arriba (alcalino) y de 0.6 hacia abajo (cido) se evidencia que el organismo tiene menos problemas para compensar las acidosis que las alcalosis, Esto es porque el rin sano se ve obligado a eliminar hidrogeniones para retener sodio.