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SECCIN I

CAPTULO 9

EXPLORACIN DEL TRAX Y DEL SISTEMA RESPIRATORIO

LNEAS Y DEMARCACIONES PARA EL EXAMEN DEL TRAX Y DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Conviene recordar la topografa torcica y sealar, aunque sea someramente los aspectos ms importantes. En el examen del trax se consideran tres partes: anterior, posterior y lateral. Los elementos a tener en cuenta en cada parte son: Parte anterior 1. Fosa supraclavicular. 2. Fosa infraclavicular. 3. Regin intercostal. 4. Regin mamelonar. Parte posterior 1. Zona superior o supraespinosa (situada por encima de la espina de la escpula) que va desde la lnea vertebral hasta la lnea escapular. 2. Zona escapular externa, que contina la anterior hasta la lnea axilar posterior. 3. La zona inferior, situada por debajo de la lnea que pasa por debajo del omplato y que se llama base. Parte lateral 1. Zona superior o hueco axilar por encima de una lnea horizontal que pasa por el mameln. 2. Zona inferior o subaxilar. Las demarcaciones del trax para localizar las estructuras subyacentes incluyen las doce vrtebras torcicas, doce costillas a cada lado, la horquilla supraesternal, en la parte superior del esternn entre las clavculas, y el ngulo esternal (de Louis), que es una proyeccin ligeramente hacia fuera, palpable, del esternn, en el punto de unin del manubrio con el cuerpo y donde se articula a cada lado, la segunda costilla. El ngulo de Louis es el punto de partida para contar las costillas y los espacios intercostales. Estos ltimos tienen nmeros que se corresponden con el nmero de la costilla suprayacente. La identificacin de las costillas por palpacin es habitualmente ms fcil a nivel de la lnea medio clavicular que en el borde esternal, donde pueden interferir los cartlagos esternales proximales. Solo los cartlagos de las siete primeras costillas se unen directamente al esternn, dirigidos desde fuera hacia dentro y desde abajo hacia arriba. El reborde costal se refiere a la superficie proximal de la costilla que desciende y se aleja del esternn y el ngulo costal se forma por las intersecciones de los rebordes costales. Las lneas imaginarias son tambin tiles para determinar la localizacin de las estructuras pulmonares; comprenden la lnea medioesternal, la mediovertebral o mediospinal, lneas medioclavicular derecha e izquierda (vertical desde el punto medio de cada clavcula), y las lneas axilares anterior, media y posterior (derechas e izquierdas). La lnea axilar media desciende verticalmente desde la cpula axilar. Los vrtices pulmonares se extienden en el plano anterior, aproximadamente 5-6 cm por encima de las clavculas. En el plano posterior, los pices se extienden hasta la primera vrtebra torcica. Los lmites inferiores del pulmn se localizan en la dcima vrtebra torcica (T-10) en espiracin y en la duodcima (T-12), en inspiracin profunda.

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La localizacin aproximada de las cisuras que dividen los pulmones en lbulos puede determinarse observando las siguientes lneas de demarcacin. Posteriormente, los pulmones se dividen en los lbulos superior e inferior en un ngulo unido a la apfisis espinosa de T-3, oblicuamente hacia abajo y lateralmente. En la superficie anterior, el lbulo inferior se divide del superior en el pulmn izquierdo, y del lbulo medio en el derecho, por una lnea imaginaria bilateral que se extiende medial e inferiormente desde la quinta costilla, lnea medioaxilar a la sexta costilla, lnea medioclavicular. En la superficie lateral derecha, la divisin del lbulo derecho y lbulo medio se localiza por una lnea dibujada medialmente desde la quinta costilla, lnea medioaxilar, a la cuarta costilla, lnea medioclavicular.

EXAMEN DEL TRAX Y DEL SISTEMA RESPIRATORIO

El examen debe hacerse con la persona sentada. Incluso, si est a nuestro alcance, podemos emplear para estos fines una banqueta giratoria, que permite la rotacin y facilita la exploracin sucesiva en diversos planos. El trax debe estar desnudo, por lo menos en la parte a examinar, siempre respetando el pudor. Para ello, especialmente en el sexo femenino, podemos emplear una sbana, una toalla, la propia ropa de la persona, o cualquier otra tela, para cubrir los planos que no estn siendo sometidos a examen en esos momentos. Es importante seguir un mtodo secuencial para que no se nos quede ningn rea por examinar. En el orden de ejecucin, con respecto a las regiones por explorar, podemos seguir los pasos siguientes: pri mero se explora el plano posterior, desde arriba hacia abajo, es decir, de las regiones de los vrtices hacia las bases pulmonares; luego lo hacemos con el plano anterior, en igual secuencia; y finalmente, el plano lateral, para lo cual se le pide al sujeto examinado que levante el brazo homolateral y coloque la palma de su mano en la nuca o sobre la cabeza o mejor an, si la palma de la mano cae sobre la regin parietal del otro lado. Para examinar la regin cisural se le indica al sujeto examinado que cruce el brazo del mismo lado por delante y coloque la palma de la mano sobre la regin supraclavicular del hombro opuesto. As queda expuesta la cisura interlobular, ya que coincide con la posicin oblicua en que queda el borde interno de la escpula. En cada plano debe examinarse, primero un lado, despus el otro y con posterioridad, efectuar una exploracin comparada de reas simtricas. De esta forma, luego de precisar las caractersticas exploratorias de cada tcnica en un lugar, se pasa de inmediato a efectuarla en el lugar simtrico, para establecer la comparacin. No obstante, es oportuno recordar que entre el lado derecho y el izquierdo existen diferencias fisiolgicas que hacen que en determinadas reas los hallazgos normales sean diferentes en el lado derecho, comparado con los del izquierdo. Se utilizan las cuatro tcnicas bsicas de exploracin, siguiendo este orden riguroso: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.

INSPECCIN
Muvase alrededor del sujeto para inspeccionar las diferentes regiones y lneas de demarcacin visibles, en los tres planos (posterior, anterior y lateral). En la inspeccin del trax debe tenerse en cuenta el estado de la piel, del tejido celular subcutneo y de las estructuras musculosquelticas, de igual forma que en cualquier otra regin del cuerpo, as como su configuracin, que incluye la forma y la simetra de la caja torcica, la ausencia de abovedamiento o retraccin en algn hemitrax y la evaluacin de la forma, la direccin y los movimientos de las costillas y los espacios intercostales.

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Tipo de trax normal La forma del trax o configuracin torcica, depende de la columna vertebral, el esternn y las costillas.
Compare el dimetro transversal anteroposterior (AP), mirando el trax de perfil, con el dimetro transversal lateral, mirndolo por el frente, cuya proporcin normal es aproximadamente 1:2. El dimetro AP puede aumentar en los ancianos, en la medida que aumenta la curva dorsal de la columna, o su aumento puede deberse a cualquier edad, a alteraciones musculosquelticas o respira- torias crnicas. Normalmente el trax es simtrico y est en relacin con el tipo constitucional (normolneo, brevilneo o longilneo) del sujeto examinado que le imprime sus propias caractersticas. Por otra parte, la caja torcica es de forma regular, sin abovedamientos ni retracciones, con las costillas y espacios intercostales orientados ligeramente hacia abajo en el plano posterolateral y sin movimientos de succin de la pared durante la inspiracin (tiraje) en los espacios intercostales, regiones subcostales, supraesternales, supra o subclaviculares. La inspeccin en el examen particular del sistema respiratorio incluye, adems, la inspeccin de la trquea y la evaluacin de los movimientos respiratorios. Cuando est inspeccionando el plano anterior, observe la posicin de la trquea, en el hueco supraesternal, sobre la horquilla, que debe estar en la lnea media, sin desviacin lateral hacia la derecha o la izquierda.

Estudio de los movimientos respiratorios

Cuando estudiamos los movimientos respiratorios, debemos considerar cuatro aspectos fundamentales: Tipo respiratorio. Frecuencia. Ritmo y profundidad. Patrones ventilatorios. Amplitud o expansin torcica.

Tipo respiratorio
Con cada respiracin, ambos hemitrax deben tener movimientos simtricos y sincrnicos, hacia arriba y hacia abajo. En cada inspiracin efectiva debe ocurrir un movimiento del diafragma hacia abajo y un movimiento del trax y el abdomen, hacia fuera. Con la espiracin debe ocurrir lo inverso. Generalmente las mujeres respiran con movimiento torcico, mientras que los hombres y los nios usualmente respiran con el diafragma. El tipo respiratorio normal en la mujer es costal supe- rior. En el adolescente, en que las costillas son flexibles, es costal. En los nios y los adultos es diafragmtico o abdominal. Cuando existe un movimiento asincrnico del trax y del abdomen, en el que durante la inspiracin el abdo- men se mueve hacia dentro y el trax se mueve hacia fuera, la ventilacin es anormal e inefectiva.

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Frecuencia respiratoria, ritmo y patrones ventilatorios normales La evaluacin de la frecuencia respiratoria se realiza en la prctica cuando se est evaluando el resto de los signos vitales: temperatura, pulso y presin arterial, pero si est realizando el examen particular del aparato respiratorio, debe tener presente su exploracin (que tiende a olvidar- se), y realizarla al final o al principio de la inspeccin.
Tcnica del examen de la frecuencia respiratoria En primer lugar debe tratar de minimizar la interfe- rencia que puede falsear el resultado. Para ello evale la frecuencia respiratoria (FR) mientras mantiene sus dedos sobre el sitio del pulso radial, como si estuviera tomando el pulso, porque si la persona advierte que us- ted est contando la frecuencia respiratoria, puede alte- rar su patrn ventilatorio, generalmente de forma in- consciente. Alternativamente, si el individuo est dormido, puede contar la FR antes de evaluar los otros signos vitales o de comenzar el examen. El segundo paso es observar los movimientos respira- torios. Usted puede, o visualizar o sentir los movimien- tos respiratorios de la persona. La visualizacin consiste en observar cmo el pecho se eleva y desciende; la observacin tctil consiste en observar su mano colocada gentilmente sobre el pecho del sujeto, que asciende y desciende junto con los movimientos respiratorios, lo que no es recomendable, porque puede crear interferencias, comentadas anteriormente. Observe tambin el trabajo de los msculos respiratorios y el uso o no de los mscu- los accesorios. Cuente ahora la frecuencia respiratoria. Utilice un re- loj con secundario, para contar el nmero de veces que el trax asciende y desciende en 30 s y multiplquelo por dos. Si la respiracin es lenta o irregular, cuente en un minuto completo. La frecuencia respiratoria normal del adulto es de 12-20/min en reposo. Por ltimo, observe el ritmo y la profundidad de las respiraciones. La respiracin debe ser tranquila y sin esfuerzo. El tiempo que demora la espiracin (E), es aproximadamente el doble del tiempo de la inspiracin (I), por lo tanto, la relacin de tiempo I:E es 1:2. No olvide registrar sus hallazgos, sobre todo, anotar la frecuencia respiratoria (FR). Patrones ventilatorios normales 15-20 respiraciones/minuto. Respiracin regular, tranquila, sin esfuerzo, ocasional- mente evidente. Relacin (del tiempo) inspiracin: espiracin (I:E) 1:2. Promedio de volumen corriente (en adultos): 350-500 mL.

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Amplitud o expansin torcica La amplitud torcica debe verse igual en los dos hemitrax. La amplitud disminuida en un hemitrax es anormal. As que si la expansin torcica se observa diferente en un hemitrax con relacin al otro, el hallazgo anormal se interpreta como disminucin de la expansin en el hemitrax de menor amplitud, y no como expansin torcica aumentada, en el hemitrax contrario. PALPACIN
Esta exploracin complementa los datos obtenidos por la inspeccin y se aaden otros aspectos, tales como sensibilidad (dolor), elasticidad o expansibilidad torcica e intensidad de las vibraciones vocales o frmito. Pregntele al sujeto previamente, si existe dolor es- pontneo en alguna parte del trax. Examine ltimo las reas que previamente son dolorosas. Use la punta de los dedos para palpar las estructuras torcicas y los espacios intercostales, buscando inflamacin, asimetra, abom- bamientos o retracciones y dolor provocado, y observe la cantidad y calidad de masa muscular sobre la pared torcica. Segn palpa, pregntele a la persona si siente dolor provocado por la palpacin que se est realizando. Si existe alguna masa o un trayecto fistuloso, plpelos. Palpe adems, alrededor de cualquier herida o de las co- nexiones de procederes invasivos, como los tubos endotraqueales o catteres endovenosos, para buscar cre- pitacin. El esternn, los cartlagos costales, las costillas, los espacios intercostales y la columna, no deben ser doloro- sos a la palpacin. Normalmente, los msculos se palpan lisos y simtricos. La crepitacin es un sonido cangloroso anormal, producido cuando se palpa aire contenido en el tejido celular subcutneo.

Expansibilidad o elasticidad torcica

El examen de la expansibilidad torcica por palpacin, puede realizarse con un abordaje posterior o un abordaje anterior. Habitualmente se utiliza solo el abordaje poste- rior, o realizar ambos en este orden.

Abordaje posterior
A. Maniobra de bases (fig. 9.1). Coloque sus manos sobre la regin posterolateral del trax como si estuviera agarrndolo, con los pulgares a nivel de la dcima costilla, apuntando hacia la columna. Traccione ligeramente hacia el centro la piel con sus manos, para tratar de acercar ambos pulgares, de manera que formen los lados de un ngulo abierto hacia abajo. Pida a la persona que respire profundamente y observe el movimiento de sus manos, la apertura del ngulo y la

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Fig. 9.1 Exploracin de la expansin de las bases, desde el plano posterior.

separacin de sus pulgares, que se producen por la expansibilidad torcica a nivel de las bases. B. Maniobra de vrtices. Coloque sus dos manos sobre los hombros del exami- nado, con los pulgares a nivel de la primera costilla, apuntando hacia la columna. Traccione ligeramente hacia el centro la piel con sus manos, para tratar de acercar am- bos pulgares, de manera que formen los lados de un n- gulo abierto hacia abajo. Pida a la persona que respire profundamente y observe en sus manos, lo mismo que observ con la maniobra de bases. y evaluar as, la expansibilidad torcica a nivel de los vrtices.

Abordaje anterior Coloque sus manos en la regin anterolateral de cada hemitrax, con los pulgares dirigidos hacia el esternn, extendidos a lo largo del reborde costal, que se juntan en la lnea media anterior, a la altura de la sexta articulacin condrocostal, y los dems dedos, dirigidos horizontalmen- te hacia fuera, llegan por debajo de la axila hasta la lnea axilar media (fig. 9.2). Pida de nuevo a la persona que respire profundamente y observe el movimiento de sus manos, la apertura del ngulo y la separacin de sus pulgares, producidos por la expansibilidad torcica inferior o de bases. Normalmente, cuando la persona realiza una respira- cin profunda, los pulgares deben separarse de la colum- na una distancia igual a cada lado. Fisiolgicamente, la elasticidad es mayor en el nio, menor en el viejo e intermedia en el adulto, lo cual expli- ca la diferencia en la expansin torcica en cada uno. Una disminucin de la expansibilidad torcica en un hemitrax, puede indicar enfermedad pulmonar o pleural (vase Captulo 34).

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Fig. 9.2 Exploracin de la expansin de las bases, desde el plano anterior.

Frmito o vibraciones vocales Origen y trasmisin Las vibraciones vocales se originan en las cuerdas vo- cales durante la fonacin y se trasmiten por la columna de aire del rbol traqueobronquial hasta el pulmn. Estas son vibraciones libres originadas por un cuerpo elstico que tiene su propia frecuencia, las cuerdas vocales, y que ha- cen vibrar al pulmn con vibraciones forzadas que a l llegan. Las vibraciones forzadas del pulmn se trasmiten a la pleura y pared del trax, donde las palpamos. Por la fsica sabemos que la conduccin de una vibra- cin sonora ser tanto mayor, cuanto la frecuencia del sonido se acerque ms a la del cuerpo conductor. As te- nemos:
Pulmn normal: 90-130 vibraciones por segundo. Voz del hombre: 100-130 vibraciones por segundo. Voz de mujer: 260 vibraciones por segundo. Ms de 500 vibraciones por segundo no son trasmiti- das por el pulmn. Las vibraciones vocales se atenan antes de llegar a la pared torcica por la reflexin que sufren las ondas sono- ras al atravesar medios de distinta densidad. Se ha dicho con razn, que las vibraciones vocales co- rren bien, vuelan mal y nadan peor; en las clases que impartimos a los alumnos, utilizamos el siguiente smil: si aplicamos a la gallina este aforismo, veremos que este ani- mal puede correr relativamente rpido, sin embargo, solo vuela a baja altura y pequeos tramos y, por supuesto, muere si se sumerge en el agua. De esta forma es ms fcil recor- dar los conceptos que la fisiologa y la fsica nos ensean en relacin con las vibraciones vocales.

Variaciones fisiolgicas de las vibraciones vocales Las vibraciones vocales se modifican por: la edad, el sexo, la voz y la topografa.

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Edad. Las vibraciones vocales en los nios son menos intensas, por ser la voz aguda y menos fuerte; en los ancianos, las vibraciones vocales son menos intensas por ser la voz dbil y velada, y en los adultos son ms inten- sas, por ser la voz ms grave y ms fuerte. Sexo. En la mujer las vibraciones vocales son menos in- tensas, por ser la voz aguda y menos fuerte. Voz. Las vibraciones vocales estn en razn directa con la intensidad e inversa con el tono; existe la llamada voz aguda o de cabeza y la voz grave o de pecho. Las vibra- ciones son mayores en la parte alta del trax en personas de voz aguda y ms intensas en la parte baja en personas de voz grave. Topografa. La localizacin topogrfica de las vibracio- nes vocales es variable. A mayor grosor de la pared, me- nos vibraciones llegan a la mano que palpa, y viceversa. De acuerdo con la escala de Monneret, las vibracio- nes vocales disminuyen en intensidad en este orden: 1. Laringe. 2. Trquea. 3. ltimas vrtebras cervicales. 4. Regin infraclavicular. 5. Regiones posterior y lateral del trax. 6. Esternn. 7. Fosa supraespinosa. El rango de vibraciones por segundo puede estable- cerse segn la escala que se observa en la figura 9.3.

Tcnica de exploracin de las vibraciones vocales Realice la exploracin en los tres planos, comenzando por el posterior y lateral, de arriba abajo en un hemitrax, despus en el otro y, por ltimo, la palpacin comparativa.
1. Colquese detrs del sujeto y pdale a la persona que diga treinta y tres, cada vez que sienta la mano que palpa. Habitualmente se usa una palabra, por lo general un nmero, cuyas consonantes produzcan suficiente vibracin de las cuerdas vocales. En algunos pases anglosajones se usa nighty nine (99) y en los rabes arbaa arban (44). 2. Apoye su mano, sobre el hemitrax derecho, de plano, paralela al eje transversal, de manera que la regin palmar de sus dedos unidos descanse sobre los espa- cios intercostales y las costillas, comenzando desde arriba hacia abajo por la regin supraescapular; bor- deando la escpula, pase a la regin interescapulo- vertebral y despus, a toda la base, incluyendo la re- gin lateral, mientras ordena con un diga la expresin del nmero, en cada posicin.

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6. Si no encuentra ninguna evidencia de alteracin, registre por escrito: vibraciones vocales (o VV): conservadas.
400 por segundo

800 por segundo (Sistema traqueobronquial cortado debajo de la laringe)

1 000-1100 por segundo (6-10 mm)

1 200 por segundo (5 mm) 1 300 por segundo (4 mm) 1 700 por segundo (3 mm)

Fig. 9.3 Seccin longitudinal esquemtica del rbol bronquial con la frecuencia de las vibraciones libres de los tubos componentes, segn Martini y Mller.

En algunos pases anglosajones se utiliza colocar el borde cubital de la mano sobre los espacios intercos- tales, en lugar de la palpacin palmar, que tiene la ven- taja de sentir las vibraciones sin interferencia de las costillas, pero el borde de la mano es menos sensible y, a nuestro juicio, es preferible utilizar la regin pal- mar de los dedos. 3. Repita lo mismo en el hemitrax izquierdo. 4. Una vez que tenga la idea de las variaciones de las vibraciones vocales en cada hemitrax, fisiolgicas o patolgicas, realice la palpacin comparativa, con el mismo recorrido desde arriba hacia abajo, pero pasan- do en cada posicin, de un hemitrax a la posicin simtrica del otro, de manera que pueda comparar las sensaciones palpatorias. Si despus de concluir la tcnica comparativa, conti- na con dudas acerca de la evaluacin de determinado lugar, repita la comparacin de ese sitio las veces que sean necesarias, hasta que tenga seguridad en el resul- tado de la evaluacin. 5. Explore las vibraciones vocales en el plano anterior, fundamentalmente en las regiones infraclaviculares, y complete la exploracin de los planos laterales. Es conveniente que explique bien al sujeto, no solo en qu consiste la tcnica, sino adems, la seriedad de la prueba, por su utilidad, y la necesidad de que exprese nicamente el nmero y con la misma intensidad, cada vez que se le pida.

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PERCUSIN Sensaciones que suministra la percusin La percusin dgito-digital del trax produce dos tipos de sensaciones:
1. La auditiva, que se debe a la sonoridad del pulmn. 2. La tctil, que se debe a la elasticidad del pulmn. La sensacin tctil es una resistencia al dedo, que au- menta a medida que disminuye el sonido normal de percusin. A veces la sensacin de resistencia y el sonido de per- cusin estn aumentados. Esto ocurre en los casos raros de enfisema pulmonar, en que existe osificacin prema- tura de los cartlagos costales y rigidez del esqueleto. En estos casos, la aireacin del enfisema aumenta la sonoridad percutoria y la osificacin y rigidez del esque- leto aumentan la resistencia tctil. La percusin ms utilizada es la dgito-digital, ya estu- diada en el Captulo 2.

Sonidos obtenidos por la percusin del trax. Caracteres fsicos. Origen del sonido claro pulmonar y de otros ruidos
El sonido es una forma de energa vibratoria que en- gendran y conducen los cuerpos elsticos. Los cuerpos sonoros producen ondas longitudinales en el aire que al actuar sobre el odo determinan la sensacin sonora. El odo percibe sonidos de 16 000-40 000 vibraciones por segundo. Los caracteres fundamentales del sonido son: intensi- dad, tono, timbre y duracin. La intensidad depende de la amplitud de las vibra- ciones. El tono o altura depende de la frecuencia, siendo la mayor frecuencia el tono agudo, y la menor el grave. El timbre depende de la naturaleza del cuerpo que vibra. El sonido es producido por el tono fundamental y los sobretonos armnicos superiores, de intensidad y tonali- dad diferentes a la del sonido fundamental. Cuando los sobretonos son muchos y de gran intensidad, ocultan el sonido fundamental, producindose lo que se llama ruido. El sonido claro pulmonar se origina por: la vibracin del parnquima pulmonar aireado (causa fundamental) y la caja torcica (resonador). La vibracin mayor o menor del pulmn depende de tres causas: el volumen del tejido que vibra, la densidad y la tensin.

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A mayor volumen del tejido que vibra, los caracteres del sonido sern: intensidad mayor, duracin larga y tono grave. A mayor densidad del tejido, el sonido ser: intensi- dad menor, duracin breve o corta y tono alto o agudo. A mayor tensin del tejido, el sonido ser: intensidad menor, duracin breve o corta y tono alto o agudo.

Profundidad alcanzada por la percusin El golpe de la percusin hace vibrar todo el pulmn, pero el ruido percutorio est causado por la vibracin de la zona percutida, equivalente a una semiesfera de radio no mayor que 6 cm desde la superficie cutnea o de 4 cm, desde la superficie del pulmn. Este radio se limita an ms cuando se percute sobre una costilla, de aqu que sea preferible percutir sobre los espacios intercostales. Para que una lesin modifique la percusin debe ser superficial y de volumen suficiente. Modificaciones fisiolgicas y topogrficas del sonido percutorio Las modificaciones fisiolgicas tienen por causa co- mn el mayor o menor grosor de la pared. Adems, el sonido percutorio se modifica con los tiempos de la res- piracin, siendo hiperresonante en la inspiracin e hiposonoro en la espiracin. Las modificaciones topogrficas se deben a la desigual distribucin de las masas musculares y a la relacin del pulmn con rganos vecinos ms o menos duros. De acuerdo con estas cuestiones tendremos: Sonoridad mxima: regiones infraclaviculares y axilares. Sonoridad mnima: regiones supraespinosas. Sonoridad media: regiones infraescapulares. Sonoridad en el plano anterior Primero y segundo espacios: sonoridad mayor. Segundo y tercer espacios en la mujer: submate o mate, por la presencia de las mamas. Tercera costilla y tercer espacio izquierdo: submate, por la presencia del corazn. Cuarto y quinto espacio derecho: submate, por la pre- sencia del hgado. Reborde costal izquierdo: hipersonoro, por la presen- cia del espacio semilunar de Traube (estmago). Sonoridad en el plano posterior De modo general la sonoridad es menor que en el pla- no anterior. Regin escapular: la menor sonoridad. Regin interescapulovertebral: sonoridad mayor. Regin infraescapular: la sonoridad mxima. Octavo espacio intercostal derecho: submate o mate, por la presencia del hgado.

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Sonoridad en el plano lateral La sonoridad aqu es intensa. En el lado derecho dis- minuye hacia abajo por el hgado y en el lado izquierdo se hace timpnica por la presencia del estmago y el ngulo esplnico del colon. Percusin de los huesos del trax Clavcula. Sonora, menos en el tercio externo por la pre- sencia de masas musculares del hombro.
Esternn. Sonora en el manubrio y el cuerpo. Mate en el apndice xifoides, por la presencia del hgado. Columna vertebral. Sonora desde la vrtebra cervical VII hasta la dorsal XI. Tiene valor en las pleuresas, porque desaparece dando un sonido mate. En la columna escolitica aparecen dos reas de submatidez opuestas a la convexidad lateral de la columna.

Tcnica para la exploracin del sonido percutorio pulmonar Realice la percusin del trax por planos, comenzan- do por el plano posterior y siguiendo los mismos pasos y el mismo recorrido explicado para la palpacin de las vibraciones vocales; pero esta vez, colocando el dedo plesmetro sobre los espacios intercostales. Para la evaluacin del sonido percutorio pulmonar, no se percuten las costillas, las escpulas, ni ninguna otra estructura sea. Antes de comenzar a percutir el plano posterior, pda- le a la persona que cruce sus brazos sobre el pecho, o que cada brazo cruce la lnea media, dirigiendo cada mano hacia la rodilla opuesta, con el objetivo de que las escpulas se desplacen hacia fuera y dejen mayor espa- cio expuesto para percutir. Recuerde que en cada plano, primero se percute un hemitrax, despus el otro y, por ltimo, se realiza la percusin comparativa. En el plano posterior es importante, adems, percutir el trax para determinar la excursin diafragmtica. La excursin diafragmtica es la distancia entre los niveles de matidez con la inspiracin profunda y con la espiracin completa. Para ello pida al sujeto que realice una inspiracin profunda y localice y marque con un lpiz dermatogrfico, el lmite de la excursin diafrag- mtica, cuando la resonancia pulmonar cambia a matidez. Despus, pida a la persona que realice una espiracin for- zada para determinar de nuevo el lmite de la excursin torcica. Mida ahora la distancia entre los dos lmites, que normalmente tiene un rango de 3-6 cm. El diafragma debe estar ligeramente ms alto en el hemitrax derecho, por la posicin del hgado; as que la medida de su incur- sin ser ligeramente menor en el lado derecho.

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En el plano anterior, la percusin se completa con tc- nicas especiales, cuando se explora el rea cardiaca, el hgado y el bazo. Cuando no se detecten anormalidades del sonido pulmonar, anote el resultado de la percusin como: sonoridad pulmonar normal.

AUSCULTACIN Para obtener el mximo provecho con esta tcnica es cardinal cumplir algunos requisitos en su realizacin. Con vistas a ello deben tenerse en cuenta los aspectos siguientes: el local donde se va a efectuar el procedi- miento, las posiciones y actitudes del mdico y del su- jeto examinado, las caractersticas inherentes al este- toscopio y a su uso, y finalmente, la ejecucin de la auscultacin como tal. El lugar donde se va a realizar la auscultacin debe tener idealmente una serie de atributos: privacidad, ambiente tranquilo, silencioso, con temperatura agradable, a salvo de cambios bruscos de esta ltima y de ruidos exteriores. Por su parte, el mdico procurar adoptar una posi- cin cmoda y evitar sobre todo, que su cabeza quede en una posicin forzada. Cuando la cabeza est dema- siado baja suelen producirse zumbidos o embotamiento del odo que dificultan la auscultacin. Debe realizar la tcnica con calma y poner toda su atencin en lo que est haciendo. El examinado ser colocado en la posicin ms cmo- da y, a la vez, conveniente para cumplir los objetivos de la auscultacin. La auscultacin del aparato respiratorio puede hacer- se con el sujeto sentado, de pie, o acostado cuando se trata de un enfermo encamado, pero los objetivos se lo- gran de forma ptima con la persona sentada. Debe ha- cerse sin interposicin de ropa. Es un error auscultar por encima de la ropa, mucho ms si la tela es de seda, por- que se entorpece la auscultacin y se pueden originar rui- dos accesorios que pueden confundirse con ruidos respi- ratorios anormales. En los contados casos en que se va a emplear la aus- cultacin inmediata, directa (prcticamente en desuso), puede interponerse, por razones obvias de higiene, una tela de lienzo fino. Debemos pedirle al sujeto, que est lo ms relajado posible y que se coloque de la forma siguiente: los bra- zos colgando a lo largo del trax, los antebrazos apoya- dos de forma suave sobre los muslos, y la cabeza y los hombros ligeramente inclinados hacia delante. La temperatura agradable y estable, junto a la relaja- cin muscular previenen la aparicin de contracciones musculares involuntarias que pueden distorsionar los ha- llazgos auscultatorios.

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CAPTULO 9

EXPLORACIN DEL TRAX Y DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Se debe invitar al examinado a que respire tranquila y regularmente, sin esfuerzo, pero ms profundamente que lo habitual. Que respire por la nariz con la boca entre- abierta o por la boca, segn su preferencia o hbito, cui- dando siempre de no hacer ruidos nasales o bucales. Muchas veces es oportuno mostrarle al sujeto cmo res- pirar hacindolo nosotros mismos para que nos vea. Las respiraciones deben tratar de ser iguales, excepto cuando le indiquemos que haga una respiracin ms profunda, o que hable, o que tosa. Es importante recordar, respecto a la tcnica auscul- tatoria, seguir el mismo mtodo secuencial y ordenado que se explic al principio del captulo, para todo el examen. La auscultacin del paciente encamado se describir en la Seccin de Propedutica. En la actualidad, salvo contadas excepciones, la aus- cultacin que se emplea es la mediata, con el uso del estetscopo biauricular. Dado que la mayora de los so- nidos respiratorios son de tono alto, el receptor tipo diafragma cerrado (cpsula de Bowles) es el ms utiliza- do para la aucultacin respiratoria. Hay que cuidar que el diafragma quede colocado fir- me y completamente sobre la piel. Si el receptor no se coloca por completo, puede originar ruidos accesorios que, en ocasiones, semejan estertores (pseudoestertores). Por otro lado, si se presiona en exceso se origina una dilatacin de la piel que se transforma, a su vez, en una especie de diafragma y ocasiona la exclusin de los soni- dos de tono bajo. En los espacios intercostales muy estrechos o en las fosas supraclaviculares se puede emplear el receptor de campana (modelo tipo Ford), teniendo la precaucin de presionar sobre la piel lo suficiente (pero sin exceso) para que esta se convierta en un diafragma. Este receptor de campana no es muy adecuado en personas muy delga- das, con las costillas salientes y los espacios intercostales muy hundidos, as como tampoco para auscultar el plano posterior de una persona en decbito pasivo. Los auriculares del estetscopo deben ajustarse bien, con presin moderada. Las olivas deben estar limpias, ser cmodas y que se adapten bien a los orificios auditivos e impidan fugas sonoras. Hay que evitar cualquier roce del instrumento con las manos o con la ropa nuestra o del sujeto examinado, as como tambin el cruzamiento de los tubos de goma o el respirar fuertemente sobre estos. El paso del diafragma sobre el vello del trax puede originar sonidos semejantes a estertores. Esto puede evi- tarse humedeciendo el vello. Teniendo presente los aspectos sealados y mientras la persona examinada respira de forma regular concentre su atencin en los ruidos respiratorios normales, evaluando los principales elementos del murmullo vesicular como son: el ritmo, la intensidad, el tono y el timbre.

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

CAPTULO 9

EXPLORACIN DEL TRAX Y DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Luego de precisar bien las caractersticas del murmu- llo vesicular debe ir a la identificacin de los ruidos adventicios, tales como los estertores, las modificacio- nes con la tos y a la auscultacin de la voz natural y cuchicheada, que se tratar en la Seccin de Propedutica.

Ruidos respiratorios normales Soplo gltico. Murmullo vesicular. Respiracin broncovesicular. Soplo gltico Tambin denominado ruido laringotraqueal, respira- cin traqueal o brnquica. Audible. Por debajo del cartlago cricoides.
Caracteres fsicos. Ruido intenso, inspiratorio y espiratorio, semejante a soplar por un tubo de mediano calibre y se imita respirando fuerte con la boca entreabierta, poniendo la lengua en la bveda palatina. Es un ruido intenso, de tono agudo (ms en espiracin), de timbre tubular, separa- das la inspiracin y la espiracin por un pequeo silencio, siendo la espiracin ms intensa y duradera. Localizacin. A nivel de la laringe y trquea se le llama respiracin brnquica o traqueal fuerte. En la mitad infe- rior de la trquea y bronquio principal y en el segundo espacio intercostal derecho al lado del esternn, se deno- mina respiracin brnquica de moderada intensidad. A nivel de la cuarta vrtebra dorsal, a este soplo gltico se le llama respiracin broncovesicular.

Murmullo vesicular Llamado tambin ruido respiratorio de Laennec o res- piracin vesicular. Audible. En las regiones infraaxilar, infraescapular e infraclavicular; en esta ltima, sobre todo en los dos primeros espacios hacia fuera.
Caracteres fsicos. Intensidad: menor que en el soplo gltico; tono: grave; duracin: inspiracin y primera par- te de la espiracin. Este ruido se asemeja al producido por un fuelle cuya vlvula no hiciera ruido alguno o al provocado por un hombre que en un sueo tranquilo hace una inspiracin profunda, o al ruido provocado por la brisa entre el folla- je de un bosque.

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SECCIN I

CAPTULO 9

EXPLORACIN DEL TRAX Y DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Se imita aspirando aire por la boca, con los labios en posicin para pronunciar la V o la F. E1 tono inspiratorio es semejante a la nota Re de la cuerda libre del violn y el tono espiratorio es semejante al de la nota Do de la cuerda libre del violn, o sea, un tono ms bajo.

Respiracin broncovesicular
Intermedia entre las dos anteriores. Audible. Donde se proyectan los bronquios, como ocurre en el vrtice del pulmn derecho, por la mayor proximi- dad de la trquea a ese nivel.

Distribucin topogrfica y variaciones fisiolgicas de los ruidos respiratorios normales La intensidad del soplo gltico ha sido referida ante- riormente. Abordaremos ahora, con ms detalles, el es- tudio del murmullo vesicular. El murmullo vesicular es ms intenso en el hemitrax derecho por ser mayor el calibre del bronquio de este lado. Estudiando su intensidad por regiones, encontra- mos que en el plano anterior es mayor en la regin infraclavicular, o sea, en los dos primeros espacios intercostales. En el plano axilar es mayor arriba que en la regin infraaxilar. En el plano posterior es mayor en la regin interescapulovertebral, menos intenso en la infraescapular, menos an en la supraescapular y, final- mente, mnima en la regin escapular, debido a la presencia de la lmina sea de la escpula revestida de mscu- lo, razn por la que no se ausculta sobre ella. El murmullo vesicular es ms intenso mientras menos grosor y ms elasticidad tenga el trax.
Modificaciones por la edad. En los nios el murmullo vesicular es intenso y agudo (en F aspirada), por esto a la respiracin suplementaria se le llama pueril, por su se- mejanza con la respiracin del nio. En los viejos se alarga la espiracin, a la cual se le da el nombre de respiracin enfisematosa. Modificaciones por el sexo. En la mujer la respiracin es menos intensa, el murmullo vesicular se escucha ms intenso y agudo en la porcin superior del trax debido al tipo de respiracin costal superior propia de su sexo. La auscultacin de la tos y de la voz normal y cuchi- cheada sern descritas en la Seccin de Propedutica, en el Captulo 34.