Universidad Particular Ricardo Palma

Segunda Especialidad en Psicopedagoga

Mayo 2009

FICHA DE DATOS GENERALES

DATOS DEL NIO:

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nacionalidad

Nombres (segn partida)

Lugar de Nacimiento

Aos cumplidos: __________ Meses:_______

Da

Mes

Ao

El nio/a vive con: ______________________________

PADRE: _______________________________________________________________________________________
Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

MADRE:______________________________________________________________________________
Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Estado actual de los padres: Casados ( ) Separados ( ) Viuda/o ( ) Divorciada/o ( ) Soltera/o ( ) Otro ( )
DOMCILIO:_____________________________________________________________________________
Avenida; Calle; Jirn

Nmero

______________________________________________________________________________________
Distrito

Urbanizacin

Telfonos: _______________ ___________________ ___________________ ____________________

Domicilio

Of. Pap

Hermanos: Si ( ) No ( ) en que grado ___________

Of. Mam

Otro (Indicar nombre)

En edad Pre-escolar: _______

Centro de Estudios: __________________________________________________________________

Inicial; Primaria; Secundaria

Estatal / Particular

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Seores Padres de Familia: Hemos elaborado esta ficha de datos con el objetivo de tener una
informacin ms completa acerca de su hijo(a). Les rogamos la respondan con la mayor exactitud, de ese
modo nos ayudarn en el conocimiento y posterior abordaje de las dificultades que presenta su nio.

I DATOS DEL NIO:

Apellidos ____________________________________________________________________________
Nombres ____________________________________________________________________________
Lugar de nacimiento _______________________________________ Fecha ______________________
Centro de Estudios (especificar nombre del Centro y grado o ao que cursa)

II DATOS FAMILIARES: (Padres, hermanos y otras personas que vivan en casa)

Nombre

Parentesco

Edad

Ocupacin / Instruccin

Estado Civil

Situacin actual de los padres (relaciones buenas, regulares, separacin, divorcio, etc.)

III DATOS PERSONALES:

1. Antecedentes
- Concepcin: Deseada ______________ Planificada ______________ Sexo deseado __________
- Embarazo: Normal _______________ Vmitos ________________ Hemorragias _____________
Otras dificultades: ________________________________________________________________
- Estado emocional de la madre: ________________ - Estado emocional del padre: ____________
- Parto: Naci a los ______________________ meses, dur _________________________ horas
Prematuro ___________ Normal ___________ Cesrea _________ (por motivo de) ____________
_____________________________ Posicin de nacimiento _______________________________
- Se us: Anestesia ___________ Frceps _____________ Vacum _________ Otros __________
- Llor al nacer: ____________ Asfixia _____________ Color del beb ______________________
- Necesit incubadora: ________ Qu tiempo? ______________ Razn ______________________
- Peso y talla al nacer: ____________________________________ Kgs. ________________ Cms.
- Malformaciones o accidentes: _______________________________________________________
2. Alimentacin

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- Leche materna ___________ durante qu tiempo ________________________________________

- Bibern ______ desde que edad ________________ Destete (motivo y edad) _________________
________________________________________________________________________________
- Reaccin ante el destete ____________________________________________________________
- Aceptaba o rechazaba el alimento _____________________________________________________
- Reaccin de la madre _______________________________________________________________
- Caprichos alimenticios ______________________________________________________________
- Horario regular __________________ Irregular ________________ Alteraciones _______________
- Reacciones alrgicas o dificultades ____________________________________________________
- Tuvo algn accidente relacionado con la alimentacin? atragantamiento, ______________________
________________________________________________________________________________
3. Sueo
- Cmo es? Tranquilo _________________ Irritable __________________ Leve ________________
- Se queja ______ Habla o grita _______ Se levanta por las noches buscando a los padres _______
- Pesadillas _____ Qu refiere? ________________________________________________________
- Terrores nocturnos _________________________________________________________________
- Sonambulismo ____________________________________________________________________
- Rechina los dientes __________________________ Babea _______________________________
- Necesita compaa para dormir ________ Luz _______ Qu pide? ___________________________
- Con quin duerme? ________________________ Por qu? ________________________________
______________________________________ nmero de horas que duerme __________________
- Otros: succiona el dedo, utiliza algn juguete, colchita de compaa, _________________________
4. Desarrollo Psicomotor
- A qu edad: levant la cabeza ______________ se sent _______________ gate _____________
se par ______________ camin con ayuda ________________ camin solo(a) ________________
- Dificultades _______________________________________________________________________
- Disponibilidad fsica (para el deporte, etc.) _______________________________________________
- Habilidades _______________________________________________________________________
- Limitaciones ______________________________________________________________________
- Peso y talla acorde a su edad _________________________________________________________
- Alguna dificultad motora _____________________________________________________________

5. Desarrollo de hbitos
- Control de esfnteres: A qu edad empez a ensersele? __________________________ Cundo
comenz hacer por su cuenta la: Evacuacin ______________ miccin diurna ___________ miccin
nocturna ___________ tiempo qu dur _____________ quin le ense? _____________________

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Cmo? ______________________________________ premios / castigos ______________________

__________________________ reaccin del nio _________________________________________
- A qu edad comenz a dormir solo? ____________________ A comer solo? ___________________
- A vestirse _______________________________ desvestirse ________________________________
- Peda salir a la calle a jugar ___________ reaccin de los padres _____________________________
6. Desarrollo del lenguaje
- A qu edad? Balbuce _______________ primeras palabras ______________ frases ___________
- Present dificultades de pronunciacin ___________ Cules _______________________________
_________________________________ Tuvo tratamiento ________ tiempo ___________________
- Dificultades actuales _______________________ desde cundo ____________________________
- En qu situaciones se presentan ______________________________________________________
- Tratamiento actual __________________________

Nombre del especialista o Institucin y telfono

________________________________________________________________________________

7. Enfermedades
Enfermedad

Edad

Duracin

Gravedad

- Operaciones quirrgicas (tipo, edad, gravedad) u hospitalizacin _____________________________

_________________________________________________________________________________
- Accidentes y/o traumatismos _________________________________________________________
- Yeso _______ miembro inmovilizado _________________________________ tiempo __________
- Trastornos digestivos: Dolores de estomago ______________________ nuseas ______________
vmitos (circunstancias) ______________________________________________________________
- Trastornos circulatorios: Palpitaciones __________ palidez __________ enrojecimiento _________
desmayos __________ fatigas ____________ otros _______________________________________
- Trastornos neurolgicos: Convulsiones _________ mareos __________ dolores de cabeza _______
lagunas______ tiene encefalogramas _______ tratamiento neurolgico ______ desde cundo ____
______________ medicacin _________________________________________________________
- Trastornos psicosomticos: Bronquitis _____ asma _____ eczemas _____ desde cuando _______
circunstancias que acompaan su aparicin ______________________________________________
- Deficiencias sensoriales _____________________________________________________________
- Deficiencias orgnicas crnicas _______________________________________________________
- Controles mdicos __________ frecuencia ______________________________________________

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- Tratamientos mdicos ______ Porqu? _______________________________________________

8. Temores o miedos
- Qu impresiones fuertes ha tenido? ____________________________________________________
- A qu le tiene temor _______________________________ Por qu? _________________________
_________________________________________________________________________________
- Cul es la reaccin familiar ante esto? __________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Consultaron algn especialista _________ Cul? __________________________________________
9. Disciplina
- Las normas de la casa son compartidas por ambos padres __________________________________
- Quin ejerce la autoridad en casa? Pap ( )

Mam ( )

Ambos ( ) _______________________

- Cmo reacciona el nio frente a las normas? Obedece fcilmente ____________________________

se muestra desafiante _________ pide explicaciones ante las indicaciones que se dan ____________
suele presentar pataletas, rabietas, _____________________________________________________
10. Informacin sobre la sexualidad
- Sobre qu le gusta hablar, preguntar? _________________________________________________
_________________________________________________________________________________
- Cmo apoya o recibe la familia sus intereses? ____________________________________________
_________________________________________________________________________________
- Qu sabe su hijo(a) de la sexualidad? _________________________________________________
- Cmo se enter de los temas sexuales? _______________________________________________
- A qu edad? ____________ Quin dio la informacin? __________________ Sobre qu aspectos?
nacimiento ________________ diferencia de sexos _____________ menstruacin ______________
masturbacin _______________ matrimonio _________________ Cmo se dio? _______________
- La familia ante estos temas, se siente: Incmodo? ________ bien _________ tranquila __________
prefiere cambiar el tema ______________________________________________________________
- Recibi informacin sobre: Divorcio ________________________ Muerte ____________________
- Qu prefiere la familia que crea el nio acerca de la muerte? _______________________________
- Estimulacin sociocultural - Elementos con los que cont/cuenta: TV _________ lectura _________
juegos _______ computadora ________ msica ________ Qu es lo que ms le gusta? ___________
- Quin acompa(a) o propone? ______________________________________________________
- Actividades extracurriculares: Deportes ________ Cules? ________________________________
idiomas _______________________________

Artes _____________________________________

- Situaciones dolorosas: (especificar edad, reaccin y participacin del nio y familia)

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- Mudanzas de casa o escuela ________________________________________________________

- Nacimiento de hermanos __________________________________________________________
- Muerte o alejamiento de seres queridos ________________________________________________
11. Escolaridad
- Expectativas de los padres sobre el desempeo del nio(a) _________________________________
_________________________________________________________________________________
- Cmo fueron sus primeros contactos: Con el Nido? _______________________________________
edad ___________ con el Colegio? _______________________________________ edad ________
- Razones por las que lo(a) matricularon _________________________________________________
_________________________________________________________________________________
- Su actitud hacia el Colegio es ________________________________________________________
Por qu? __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Reaccin de los padres ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
- Tiene dificultades en el aprendizaje: Motor (habilidad manual) lectura _________ escritura _______
matemtica _______________ otros ____________________________________________________
_________________________________________________________________________________
- Tiene preocupacin por cumplir con sus tareas? siempre _____________ usualmente ___________
a veces _____________ rara vez o nunca _________________ exageradamente ________________
- Tiene dificultades de comportamiento? ___________ Cules? ______________________________
- En cuanto a su socializacin posee: pocos amigos (

muchos amigos (

se adapta

fcilmente al grupo nuevo ________________ el inicia la conversacin ________________________

- Reaccin de la familia ______________________________________________________________
- Se siente aceptado(a) por sus maestros________________________________________________
- Se siente aceptado por sus compaeros(as)_________________ Por qu? ___________________
_________________________________________________________________________________
- Qu cursos o actividades escolares le resultan ms fciles _________________________________
- Ms difciles ________________________ Por qu? ______________________________________
_________________________________________________________________________________
12. Desarrollo SocioEmocional
Van ha referirse al la conducta general de su hijo(a) l / Ella es:
Alegre Triste Bullicioso(a) Activo(a) Hablador(a) Desconfiado(a)

Desenvuelto(a)

Tmido(a) Autoritario(a) Lder Acogedor(a) Protector(a) Cordial Agresivo(a)

Generoso(a) Tenaz - Cruel - Optimista Egosta Sociable Aislado(a) Celoso(a)

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Temeroso(a) Mentiroso(a) Severo(a) Colaborador(a) Inseguro(a) Llorn(a)

Imaginativo(a) Responsable Crtico(a) Creativo(a) Original Despreocupado(a) Supera
sus dificultades con facilidad Se desanima fcilmente.

13. Describa en pocas palabras, cmo considera usted a su hijo(a) y/o qu proyecto de vida
tiene o desea para l / ella.
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Recibe algn tipo de terapia:
Lenguaje ( ) emocional y/o conductual ( ) de aprendizaje ( ) fsica ( )
Indique el nombre del especialista y su nmero telefnico.