Tibbi Beceri Ders Notlari PDF

stanbul 2011
Sevgili 2. Snf rencimiz

Tp eitimi, mesleki bilgi, beceri ve tutumlarn kazanlmasn ieren bir eitim srecidir. Bu eitim, standartlar olmayan usta-rak eitimiyle balam, yz yllarca bu ekilde srdrlmtr. 20. yzyln balarnda disiplinlere (bamsz anatomi, fizyoloji, biyokimya vb. dersleri) dayal olarak yaplan eitim, yirminci yzyln ortalarnda organ sistemleri temelinde (dolam sistemi ders kurulu, sindirim sistemi ders kurulu vb.) entegre edilen programlara yerini brakmtr. Toplumlardaki ve teknolojideki geliim, daha iyi bir salk hizmeti talebi ve sunumunu ortaya karm; tp eitiminin de hekimlik mesleinin yeni tanmna uygun biimde kendini yenileme gerei domutur. Dnya Salk rgt, gelecein doktorlar iin u zellikleri tanmlamtr: Hastay, hem birey hem de ailenin ve toplumun bir yesi olarak btncl bir ekilde gren bir HZMET SUNUCU Sunduu hizmeti gelitirirken kanta dayal tp bilgilerini kullanan ve etik deerlere sahip bir KARAR VERC Bireylere ve gruplara kendi salklarn koruma ve iyiletirmede g veren, etkili ve destekleyici LETMC Birlikte alt insanlarn gvenini kazanarak, bireyin ve toplumun salk gereksinimlerini ortak grebilen ve toplum yararna giriim yapan bir TOPLUM LDER Hastalarn ve toplumun salk ihtiyalarn karlamak iin tm kurum ve bireylerle uyum iinde alabilen YNETC olmaldr.
Profesyonel bir meslek olarak, hekimliin gelien ve deien bu rol, hekimlerin omuzuna daha fazla ykler getirmitir. Bu nedenle tp eitimcileri, tp fakltelerindeki eitime yeni ynler vermek zorundadr. Yirminci yz yln son eyreinde hzla gelien ve iinde bulunduumuz 21. yz yln ilk eyreinde standartlar tam olarak ortaya kacak olan yeni eitim yntemi, toplumun salk sorunlarn n plana karan ve renen merkezli bir eitim olacaktr. Bilginin yarlanma mrnn ksalmas, artan bilgi yk, hzla gelien-deien tbbi teknoloji, toplumlarda her geen gn hakl olarak daha da artan en iyi salk hizmeti talepleri, bunu ciddi ekilde etkileyen finansman sorunlar, salk hizmeti alan birey memnuniyeti, hasta haklar ve yeni ortaya kacak sorumluluklar byle bir eitimi zorunlu klmaktadr. lkemizde de tp fakltesi eitim programlarnn hzla bu yeni tanma uygun hale getirilmesi gereklidir. 2008 2009 retim Ylnda balayan, uygulama arlkl TIBB BECER dersinin sizlerden grd byk ilgi nedeniyle, bu retim ylnda da ayn dzende yrtlmesine karar verilmitir. Fakltemizde, u anda sadece 2. snflarda balatlan TIBB BECER dersi, maket / modeller zerinde beceri kazanmay salama yannda, Dnya Salk rgtnn yeni hekimlik tanmn destekleyen entelektel becerilerin de kazanlmasn hedeflemektedir. Cerrahpaa Tp Fakltesinde daha iyi bir tp eitimine ulama yolundaki abalarmzn bir rn olan tbbi beceri uygulamalar, Fakltemizdeki 150 nin zerinde retim yesi, retim ye yardmcs ve Uzm. Hemirelerin byk katklar ile gerekletirilmektedir. Online olarak fakltemiz web sayfasnn eitim retim blmnde yaynlanan ders notlar ayn ekip tarafndan hazrlanmtr. Kendilerine teekkrlerimizi sunuyoruz. Her rencinin mutlak katlm ile gerekletirilecek olan Tbbi Beceri uygulamalarnn, 8 ayr istasyonuna ait renim hedefleri iliikte sunulmutur. Salk ve baarl bir retim dnemi dileklerimizle. Prof. Dr. Mehmet YILDIRIM Tp Eitimi Anabilim Dal ve Multidisipliner Tbbi Beceri Uygulamalar Koordinatrl Bakan CERRAHPAA, Mart 2011 2
TIBB BECER UYGULAMALARI ve RENM HEDEFLER
I. MAKET / MODELLERLE TIBB BECER ETM

Profesyonel bir meslek olarak hekimliin mutlak beceri gerektirdiini renme Hmanistik anlayla, tbbi becerilerin nce insan d yapay materyallerle / modellerle kazanlmas gerektiinin bilincine varma En nemli tbbi uygulamalarda (el ykama becerisi, steril eldiven giyme-karma becerisi, cerrahi dm becerisi, cerrahi diki atma becerisi, M ve V enjeksiyon yapma becerisi, vcut ss alma, nabz sayma, tansiyon lme, oskltasyon, palpasyon ve perksyon) beceri kazanma Bu temel becerilerin kazanlmamasnn dourduu sonular renme
II. TEMEL YAAM DESTE ETM

Temel yaam destei ihtiyac olan hastay anlama Temel yaam destei ihtiyac olan hastaya gerekli pozisyonu vermeyi renme evre ve hasta gvenliini salamay renme Hava yolunun ak olup olmadn anlama Az az solunumu yapmay renmek Eksternal kalp masaj yapabilmeyi renmek
III. YARALI / HASTA TAIMA BECERS

Salk problemlerinin ounun salk hizmeti sunum alanlarnn dnda gerekletiinin bilincinde olma Salk problemi olan kiilerin, uygun salk hizmetine ulancaya kadar emin artlarda tanmasnn gerekliliini kavrama Uygun artlarda salk kurumlarna ulaamayan hastalarn / kazazedenin olas risklerini renme deal hasta tama yol / ara-gerelerini renme Hasta tamada temel prensipleri kavrama
IV. LETM BECERS / SALIK KURUMLARINDA LETM

letiimin nemini kavrama Temel iletiim yntemlerini renme letiim becerilerinin renilebilir beceriler olduunu kavrama letiim sorunlarnn dourduu kt sonular kavrama yi bir iletiimin salk hizmeti sunumundaki nemini anlama letiimde ierik, sre ve alglama becerilerinin katklarn renme, uygulayabilme.
V. HASTANE ENFEKSYONLARININ KONTROL

Salk hizmeti sunumunda salk elemanlarnn enfeksiyon risklerini kavrama Dezenfektan maddelerini ve uygun dezenfektan semeyi renme Dezenfeksiyon / sterilizasyonu etkileyen faktrleri renme Dezenfeksiyonun temel kurallarna uymadan yaplan salk hizmetlerinin douraca zararlar anlama Sterilizasyon prensiplerini renme Hastane enfeksiyonlarndan korunma yollarn renme ve uygulama
VI. TIP ve HUKUK / HEKM SORUMLULUU / HASTA HAKLARI / AYDINLATILMI ONAM

Salk hizmeti sunumunda taraflarn haklarn ve hekim sorumluluunu renme eitli tan ve tedavi yntemlerinin hastaya anlalr bilimsel ifadelerle aklanmasn renme eitli tan ve tedavi yntemlerinin olas risklerinin, dnyadaki ve lkemizdeki durumunun hastaya aklanmasnn gerekliliini kavramak Meslekte bilgisizlik, acemilik ve hatalarn douraca sorunlar kavramak Tm salk hizmeti sunumlarnda hastann rzasnn alnma gerekliliini kavramak
VII. NTERNET KULLANARAK BLGYE ERME / TIBB YAYIN / DERLEME ve YAYIN ET

Bilim ve bilimsellik kavramlarn tanmlayabilme Bilimsel aratrma kurallarn renme Bilgiye ulama yollar ve bunlar kullanma becerisi kazanma Bilgiyi yayma ve bunlarn etik ilkelerini kavrama Tbbi makale ve derleme yazmada uyulmas gereken kurallar renme Tbbi yaynlarda kaynak belirtme kurallarn renme Yayn etii kurallarn ve nemini renme
VIII. SALIK HZMET SUNUMU ZLEME

lkemizde sunulan salk hizmetlerini renme Bir hastann Fakltemizdeki salk hizmeti birimlerine ulama zincirini renme Hasta ve yaknlar ile iletiim kurma becerisini gelitirme Salk hizmeti sunanlar gzleme ve model benimseme Salk hizmeti sunumundaki aksaklklar grebilme ve bunlara zm nerileri retme Hizmet ortamlarn yakndan izleme ve daha iyiye ulama ynnde neriler hazrlama Salk hizmeti alanlar izleme ve sosyokltrel durumlarn deerlendirerek gelecekteki grevleri iin gr sahibi olma 4
.. CERRAHPAA TIP FAKLTES
TIP ETM ANABLM DALI ve MULTDSPLNER TIBB BECER UYGULAMALARI KOORDNATRL
TIBB BECER DERS MODELLERLE TIBB BECER KAZANIMI
renim Rehberleri
HJYENK EL YIKAMA BECERS Ama: Tm tbbi uygulamalar ncesinde ve sonrasnda mikroorganizmalarn ellerden uzaklatrlmasn ve bu ekilde dier hastalar ve kendini enfeksiyonlardan korumak Ara Gere: Lavabo, su, sv sabun, kat havlu Uygulama: Uygulad Gerekli malzemenin varl kontrol edilir Taklar ve saat karlr bilek seviyesi ykanacak ekilde kollar svanr Eller su ile slatlr Sabun alnarak iyice kprtlr ki eli kenetleyerek el srt, avu ii, trnak ular ve aralar (baparmaklar dahil) ve en az 15 saniye ovulur Eller akan suyun altnda ovalanarak durulanr Kat havlu ile eller kurulanr Kat havlu ile tutularak musluk kapatlr Kat havlu evsel atk olarak atlr SORUYA YANITI: BAARILI SONU DEERLENDRME: BAARILI BAARISIZ YETERSZ BAARISIZ Uygulamad
NOT: renci Ad Soyad:.. Numara: Tarih:
ELDVEN GYME BECERS Hastalara uygulanacak herhangi bir ilem ncesinde eldiven giyilmesi gereklidir. Cerrahi giriim ncesinde steril eldiven giyilmeli ve giriim sresince yaplan ilem alan dnda herhangi bir temastan kanlmaldr. Steril eldiven giyme basamaklar: Yzk, saat ve benzeri taklar kartlr, Eller ykanr, (El ykama becerisinde anlatld gibi) Uygun byklkte eldiven seilir, Steril eldiven ambalajnn salaml ve son kullanm tarihi kontrol edilir, ambalaj bozulmadan d kat alr ve i ambalaj, salam ve katlanmas bozulmadan dar karlr, 6- ambalajn zerinde sa veya sol olduu ve hangi pozisyonda yerletirildii belirtilir. Bileklik blm kullanc tarafnda olmak zere kat ambalaj dikkatlice ikiye alarak masaya konulur, 7- Eldivenlerin zerini rten i kat ambalajnn aralndan eldivenlerin yerletirilme pozisyonu ve bilekliin da doru katl oluu kontrol edilir, 8- Sa eldivenin giyilmesi (sol el kullananlar iin tersi uygulanr): Sol elin 1. ve 2. parmaklar ile sa eldivenin baparmak tarafnda kalan katl bileklikten (da katlanan alann dndaki eldiven blgelerine temas etmeden) tutulur ve eldiven giyilir. 9- Sol eldiven giyilmesi : Eldivenli sa elin 2.,3.,4., ve 5. parmaklar sol eldivenin da katl bilekliinin altna sokulur ve bu parmaklarn yardm ile eldiven giyilir (Bu ilemde sa el 1. parman ak olmasna ve giyilmeye yardmda kullanlmamasna dikkat edilmelidir). 10- Eldivenlerin giyilii srasnda baka bir yere temastan kanlmaldr. En ufak d temas ilemin yeniden uygulanmasn gerektirir. 11- Giyilen eldivenler parmak ularyla (bilek seviyesine dokunmadan) ve bileklikten ekitirmeden parmak ularna iyice oturtulur, 12- Bu aamalar tamamlandktan sonra eller, ilem aamasna kadar, vcuttan uzak ve karn seviyesinden yukarda tutulur (nkol ve kol arasnda 90o a olacak ekilde). 12345-
CLT DK YERLETRLMES VE DMLENMES Cilt Dikii (Sutr)

Cerrahi giriimlerin her trnde hastaya yaplacak olan ilem aklanmal ve onam alnmaldr. Cerrahide birok str ve dmleme teknii bulunmaktadr. Aada anlatlacak olan teknik basit ve temiz cilt kesisinin dikilmesi ve yara dudaklarnn yaklatrlarak str materyalinin dmlenmesi aamalarn iermektedir. 1-lemin hastaya aklanmas 2-Ellerin ykanmas (nceden anlatld gibi) 3-Str malzemelerinin seilmesi 4-Hastaya uygun pozisyonun verilmesi 5-Str setinin almas: Str setleri steril olarak deiik ekillerde hazrlanabilir. lem masasnn zerine iinde str koyma aletlerinin bulunduu ii steril olan kapal amar, iine temas etmeden kenarlarndan dikkatlice alarak yerletirilir. Kapal steril poet iinde hazrlanan setlerde, steril eldiven nceden giyilerek masa zerine yerletirilen steril rtnn zerine, yardmc personelin iine dokunmadan i malzemenin alnabilecei kadar yrtt paket iinden set paketin dna dokunmadan alnr ve rt zerinde hazrlanr. Str seti kapsam: a- Porteg: ine tutucu b- Makas c- Penset d- Hemostat e- Gazl bez/tampon 5-Steril eldiven giyilmesi (nceden anlatld gibi) 6- Yara ve yakn evre cildi temizlenir. 7- Yara zerine ortasnda yaraya uygulanacak ilemi engellemeyecek byklkte hazrlanm delikli kompres eldivenlerin sterilizasyonunu bozmadan rtlr. 8- Uygun str materyali seilir. Hazrlanan ilem seti zerine konulur ve ilem sresince bu set ve delikli kompres dna temas etmemesine dikkat edilir. 9- Str uygulanacak alana lokal anestezi uygulanr. 10- Aletlerin kullanm: Aletlerin kullanm srasnda gvenlie ok dikkat edilmelidir. Uygunsuz ve telal davranlar sterilizasyonun bozulmasnn yannda hekimin veya hastann yaralanmasna neden olabilir.Aletleri sakin ve en uygun pozisyonlarnda kullanmak gereklidir. Porteg ve hemostat gibi aletler tutulma halkalarnn yaknnda kilitleme mekanizmasna sahiptirler. Bu sistem aleti srekli ve ayn sklkta tutma zorluunu ortadan kaldrmaktadr. Kullanm srasnda bu kilit sisteminin oluturulmas ve almas ilemleri ska uygulanr. Aletlerin halkalar 1. ve 4. parmaklarn distal falankslar dzeyinde tutulur. Halkalarn daha ileri gtrlmesi kartlmalarnda ve ilem srasndaki hareketlerinde zorluk oluturur. aret parma aletin eklem yerine veya yaknna yerletirilir. Kontroll hareket olana salar. Penset kalem tutuu eklinde kullanlr. 11- nenin portegye yerletirilmesi: Penset ucuyla tutularak iplikli blmne doru 1/3 arka ksmndan portegye dik olarak yerletirilir ve alet kilitlenir. 12- Dikiin yerletirilmesi: Yarann tipine ve olutuu yere gre birok zellikler tar. Standart bir yerletirmede: a- Penset ile dikiin konulaca yara duda dokuyu zedelemeden ve ezmeden uygun bir basnla ucundan tutularak hafife kaldrlr ve diki konulmas srasnda yara dudann sabitlenmesi ve inenin hareketinin rahata gereklemesi iin yeterli gr alan salanr. b-ne takl porteg vcut yzeyine paralel olarak yaklatrlr. Elin bilek rotasyonuna uygun olarak kvrk retilen inenin ucu cilde dik ekilde batrlr ve kvrmna uygun ilerletilerek cilt altnn yeterli derinliinden ucu kartlr. Cilt altndan kan u penset ile tutulur. ne portegden serbestlenir. Porteg ile penset yer deitirilerek ine kvrmna uygun olarak ekilir. plik yara boyuna dik yerleimde ve arkasnda dm atmaya yeterli uzunluk kalncaya kadar ekilir ve yerinde braklr. ne yeniden portegye yerletirilir. kinci aamada kar dudan cilt altndan balayarak tersine cilt alt-cilt dorultusunda ipliin yara kenarna olan uzakl nceki yerletirmeye benzer ve yaraya dik olarak ipliin yerletirilmesi tamamlanr. 13- Dm atlmas: Yerletirilen str materyali yara kenarlarn birbirine yaklatrarak balanr. Dmn skl doku tipine gre farkllk gsterir . Genel prensip dokuda beslenme bozukluu oluturmayacak ve dokuyu kesmeyecek sklkta balanmasdr. El veya aletler ile dm oluturulabilir. 14. Dm yara zerinde yarann bir kenarnda salam cilt zerine yerletirilir.
MODELLERLE TIBB BECER
NTRAMUSKLER ENJEKSYON UYGULAMASI ntramuskler enjeksiyon parenteral uygulamalardan olup 25 cc. kadar kas ierisine verilmesidir. Kas dokusu bol damarl ve sinirleri daha azdr. Bu nedenle fazla miktarda ve irritan ilalar verilebilir. IM enjeksiyonda uygulama alannn seimi ok nemlidir. IM ENJEKSYONLARIN UYGULANABLECE BLGELER; 1- Dorsagulteal blge; krista iliaka anterior seperior ile koksix arasnda bir izgi ekilir ve izgi eit paraya blnr. Krista iliaka anterior superiora yakn olan para, enjeksiyon iin uygun olan blgedir. 2- Laterofemoral blge;hastann diz kapa ile kas arasnda kalan blm eit paraya blnr, orta ve medialde kalan taraf (d ksm) enjeksiyon iin uygun olan blgedir. 3- Rektus femoris;hastann diz kapa ile kas arasnda kalan blm eit paraya blnr ve ortada kalan blge enjeksiyon iin tercih edilir. 4- Deltoid blge;kolda dirsekten 4 parmak st ve omuzdan 4 parmak aas enjeksiyon blgesidir
NTRAMUSKLER ENJEKSYON UYGULAMA BASAMAKLARI

1. Eller ykanr,eldiven giyilir. 2. Yaplacak olan ila aseptik teknie uygun hazrlanr. 3. Uygulama tepsisine gereken malzemeler yerletirilir (%10 povidon iyot,alkol,gazl bez veya pamuk ,steril ine ucu,uygulanacak ila) 4. Uygulama tepsisi her zaman uygulama yapann ulaabilecei gvenli bir yerde olmaldr. 5. Hastann yanna gidilir ve gereken aklamalar yaplr . 6. Hasta uygun pozisyona getirilir;inramuskler enjeksiyon iin en uygun pozisyon yzst yatar pozisyondur. 7. Enjeksiyon yaplacak uygun alan belirlenir .hastann durumuna gre uygulama blgesi farkllklar gsterir. 8. Seilen blge ilik,hassasiyet ve nodl ynnden kontrol edilir .byle bir olgu varsa blge deitirilmelidir. 9. Enjeksiyon alan nce%10 povidon iyotlu pamuk ile sonrasnda alkoll pamuk ile ortadan balanarak dairesel hareketle silinir. 10. Silinme ileminden sonra 35 saniye kadar beklenir. 11. Enjeksiyon yaplacak alana;iman hastalarda gerdirilerek,zayf hastalarda deri toplanarak uygulama yaplr. 12. nenin steril bal karlr *** la hazrlanm olan enjektrn inesi temiz baka bir ineyle deitirilir. Bu yaplacak uygulamann daha kolay ve arsz yaplmasn salar.
13. Enjektr ajutajndan elin ba ve iaret parma arasnda tutulur. 14. 0 derecelik a ile hzl bir ekilde belirlediiniz blgeye ine batrlr. *** neyi batrrken hastann gevemesi iin derin bir nefes almas sylenir. 15. iman hastalarda inenin tamam,zayf hastalarda inenin lk blm kas ierisine girmelidir. 16. ne yerine ulatktan sonra deriyi kavrayan geren el kaldrlr ve enjektrn pistonu bu el yardmyla yukarya doru ekilir. 17. Piston yukarya doru ekilerek kan gelip gelmedii kontrol edilir. *** kan geliyorsa enjektr kartlr ve ilem sonlandrlr. Yeni bir ila ve enjektr ile ilem baka bir blgeye uygulanr. 18. Kan gelmediyse ilacn tamam yavaa verilir. 19. Enjektr uygulama alanndan hzla ekilirken bo elimizdeki pamuk ile enjeksiyon alanna bastrlr. 20. Hastaya rahat olduu pozisyon verilir. 21. Kirli malzemeler uygulama tepsisine konur,enjektr ve ine ucu tbbi atk kutusuna atlr. 22. Eller ykanr ilem kayt edilir. Z teknii ile IM enjeksiyon uygulamas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. la hazrlanmas esnasnda enjektre 0,12 mm olacak ekilde hava ekilmelidir. Uygulama alan olarak dorso gluteal blge en uygun alandr. Silme ilemi sonrasnda deri bir elin ayas yardmyla ice gerdirilir. Bota klan elin ba ve iaret parma yardmyla enjektr ajutajndan tutulur. Uygulama alanna 90 derecelik a ile hzlca ine batrlr. Deriyi geren elin,hi kmldatlmadan iaret ve baparma ajutaj tutar. Daha nce enjektr tutan el bota kalacaktr bu el ile piston geri ekilerek kan gelip gelmedii kontrol edilir.Kan gelmediinden emin olunduktan sonra ila yavaa uygulanr. 8. Z teknii ile yaplan uygulamalar sonrasnda kesinlikle deriye masaj yaplmamaldr.Yaplan uygulamada ilacn irritan etkisi olduu iin deri tabakasnda ilacn hareket etmeden kas ierisinde kalmas gerekmektedir
NTRAVENZ ENJEKSYON UYGULAMA BECERS

ntravenz yolla hastaya ila verilmesinde aadaki yol izlenir; Temel lke . IV ila hazrlarken 5 doru kuralna uyulur. - Doru ila - Doru hasta - Doru zaman - Doru doz - Doru yol . Ven seiminde uygulama distalden proksimale doru yaplr. . Mastektomi yaplan taraftan, arterio-venz fistl olan koldan, ar, dem,kzarklk, hassasiyet olan koldan IV enjeksiyon yaplmaz. . IV enjeksiyon iin kullanlacak venler ekilde gsterilmitir
Kullanlacak Malzemeler lem 123456789101112131415161718192021222324252627282930Elleri ykama Hastaya ilem hakknda bilgi verme Eldivenleri giyme Enjektre ilac ekmeden nce ilacn uygunluunu kontrol etme Enjektr steril ambalajndan karp inesini takma lacn ampuln gvde ksmnda kalmasn salama Ampuln boynunu tamponla destekleyip kolay krlabileceini gsteren iaretli yerden baparmakla iterek krma Enjektrn kapan ama lac enjektre ekme Enjektr dik tutup hafife vurarak hava kabarcklarnn enjektrn st ksmnda toplanmasn salama Enjektrn pistonunu hafif iterek havay karma Enjektrn koruyucu kapan kapatma Hastaya uygun pozisyon verme Belirlenen blgenin altna tedavi muambas koyma Kullanlacak veni belirleme Turnikeyi arteriyel kan akmn engellemeyecek ekilde giriim yaplacak venin 1015 cm yukarsndan balama Aseptik maddeli tampon ile giriim yaplacak blgeyi yukardan aaya doru silme Enjektrn kapan ama Pasif el ile kolu destekleyip, baparmakla giriim yaplacak blgenin altndan cildi aa doru ekerek gerdirme Vene girilecek blgenin 1 cm altndan, nce vene paralel olarak 3045 derecelik ac ile cilde girdikten sonra 15 derecelik a ile vene girme Enjektr pistonunu pasif elle geri ekerek, ven iine girildiini kontrol etme Ven iine girilmise pasif elle turnikeyi ama Uygulanan veni kontrol ederek ilac yavaa verme Kuru tamponla bastrrken enjektr ayn a ve hzla geri ekme Enjeksiyon blgesini tamponla bastrma Enjektr inesinin koruyucu kapan kapatmadan enjektr delici-kesici enfekte atk kutusuna atma Kullanlan malzemeleri uygun p torbalarna atma Eldivenleri karma Elleri ykama lemi kaydetme Turnike Enjektr Antiseptik solsyon (%10 luk povidon iyot, alkol) Pamuk tampon Tedavi muambas la Eldiven
NTRAVENZ SIVI TEDAVS UYGULAMA BECERS
Temel lke lem iin dz ve kaln damar seilir Uygun intraket kullanlr ntraket numaralar kalndan inceye (141618202224)
Malzemeler ntraket Eldiven Pamuk tampon Turnike Antiseptik solsyon (%10 luk povidon iyot, alkol) Flaster Makas Tedavi muambas Serum ve serum seti
1- Hastaya uygun pozisyon verme

lem 2345678910111213141516171819Elleri ykama Hastaya ilem hakknda bilgi verme Sv setinin paketini ama Solsyon iesine plastik ask takma Solsyon iesinin plastik disk kapan karma Sv setinin u ksmn, ienin lastik tpasnn tam ortasndan hzlca ienin iine doru itme Sv setinin ak ayarlayc makara ya da mandaln kapatma Solsyon iesini ters evirerek sv asksna asma Sv setinin havalandrma kapan ama Sv setinin damlaln baparmak ve iaret parma arasnda skp geveterek yarsna kadar solsyon ile doldurma Sv setinin sv ayarlaycsn ap iinden serum geirerek havay karma ve daha sonra ayarlaycy kapatma Sv setinin u ksmn hastaya takncaya kadar sv asksna asma ntraketi tespit iin kullanlacak malzemeleri hazrlama Flasterlerden birinin zerine tarih, saat ve uygulamay yapan kiinin ismini yazar Eldivenleri giyme Belirlenen blgenin altna tedavi muambas koyma Kullanlacak veni belirleme Uygun intraketi seme
20- ntraket paketini ama 21- Turnikeyi arteriyel kan akmn engellemeyecek ekilde giriim yaplacak venin 1015 cm yukarsndan balama 22- Aseptik maddeli tampon ile giriim yaplacak blgeyi yukardan aaya doru silme 23- ntraketin koruyucu kapan ama 24- Pasif el ile kolu destekleyip, baparmakla giriim yaplacak blgenin altndan cildi aa doru ekerek gerdirme 25- ntraketin ucu yukarya bakacak ekilde, vene girilecek blgenin 1 cm altndan, 15 derecelik a ile vene girme 26- ntraketi ucunda kan grnnceye dek ven boyunca ilerletme 27- Pasif elin baparma ile venin st ksmndan bastrarak aktif el ile intraketin iteki ine ksmn 1 cm geriye ekme 28- Plastik olan dtaki ksm ven boyunca sonuna kadar itme 29- Turnikeyi zme 30- ntraket iindeki metal ineyi tamamen karma 31- Vene bask yapan eli oynatmadan setin soruyucu ksmn karma 32- ntraketin balant ucuna setin ucunu yerletirme 33- Sv setinin ak ayarlayc makara ya da mandaln aarak solsyonu ksa bir sre hzl gnderme 34- ntraketi flaster ile tespit etme 35- Ak hzn ayarlama 36- Verilen solsyonun alerjik reaksiyon yapp yapmadn kontrol etme 37- Kullanlan materyali krmz atk torbasna atma 38- Eldivenleri karma 39- Elleri ykama 40- lemi kaydetme
KAN BASINCININ NDREKT YOLDAN LLMES

1- Malzeme hazrlanmadan nce ve sonra eller ykanr. 2- Yaplacak ilem hastaya aklanr. 3- Hastaya uygun pozisyon verilir. Hasta oturuyorsa n kol alttan yastkla desteklenerek kalp hizasna getirilir. Kol kaslarnn gergin olmamas gereklidir. 4- lm iin uygun kol seilir. Kan basncnn llecei kolda IV infzyon olmamas, o tarafta lenf hastal veya meme ya da koltukalt ameliyat geirmi olmamas nemlidir. 5- Brakial arter antekubital fossann (dirsein i ksm) ortalarnda, parmakla palpe edilerek hissedilir. 6- Tansiyon aletinin maneti dirsein 2,55 cm zerine gelecek ekilde kola sarlr. Manet ok sk ya da gevek sarldnda hatal lme neden olur. Manetin altna iki parmaktan fazlasnn girmemesi manetin doru sarldn gsterir. 7- Steteskobun kulakl silinerek kulaa taklr, diski brakial arterin zerine konur ve sol el ile tutularak yerinde kalmas salanr. 8- Tansiyon aletinin puvar kapatlr, puvar elle sklarak manet iine hava verilir. Kiinin normal sistolik basncnn 2030 mmHg zerine kncaya kadar manet iirilmeye devam edilir.
9- Puvar yava bir ekilde alarak, manetin iindeki hava boaltlr. (saniyede 23 mmHg olacak ekilde). Bu arada manometre dikkatle gzlenir. Net olarak duyulan ilk ses sistolik basnc verir, son ses ise diyastolik basntr. 10- Hastann kolunda oluan basnc ortadan kaldrmak iin manetin havas hzla boaltlr. Bulunan deerin doru olduundan emin olmak iin 30 sn bekledikten sonra ilem tekrarlanr. 11- Manet hastann kolundan karlr. Hastaya rahat bir pozisyon verilir. 12- Sonu ilgili formlara kaydedilir. Kan basnc deerinin kaydedilmesi srasnda nce sistolik, sonra diyastolik basn yazlr. rn: 120/80 mmHg.
I. CIVALI CAM TERMOMETRE LE AKSLLER VCUT

1- Hastaya ilemi aklayn, 2- Ellerinizi protokole uygun ykayn, 3- Disposable eldiven giyin, 4- Hastaya uygun pozisyon verin (rahat edebilecei oturma/ yatma gibi.) 5- Hastann axsillar blgesi terli ise peete ile tampone edecek ekilde kurulayn, 6- Dereceyi alkoll pamukla sildikten sonra 36oCnin altna drn, 7- Derece yksekse silkeleyerek 36oCnin altna drn, 8- Dereceyi cval ucu koltuk altnda olacak ekilde yerletirin ve o kolu gs zerinde aprazlayn, 9- Hastaya dereciyi drecek hareket yapmamasn syleyin, 10- Dereceyi 510 dakika bekletin, 11- Dereceyi bata kalan u ksmndan tutarak aln, 12- Dereceyi gz hizasnda tutarak civann ykseldii deeri okuyun, 13- Temizden kirliye doru dereceyi alkoll pamuk ile silin ve silkeleyerek 36oCnin altna drn, 14- Dereceyi klfna yerletirin, 15- Okunan deeri rakamla kaydedin.
II. CIVALI CAM TERMOMETRE LE ORAL YOLLA VCUT ISISININ LLMES
1- Derecenin hazrlanmasn aksiler lmdeki gibi yapn, 2- Hastaya oral lmden 1520 dakika ncesinden scak/souk yememesini-imemesini syleyin, 3- Derecenin cval ksmn dilin altna sa/sol yana yerletirin, 4- Dereceyi srmamasn syleyerek dudaklarn kapattrn, 5- Dereceyi azda 35 dakika tutun, 6- Dereceyi bata kalan u ksmndan tutarak aln, 7- Gz hizasnda tutarak civann ykseldii deeri okuyun, 8- Temizden kirliye doru dereceyi alkoll pamukla silin ve silkeleyerek 36oCnin altna drn, 9- Dereceyi klfna yerletirin, 10- Okunan deeri rakamla kaydedin.
III. CVALI CAM TERMOMETRE LE REKTAL YOLA VCUT ISISININ LLMES
1- Derecenin cval (balon) ksm aksiller dereceye gre daha ksadr, 2- Derecenin hazrln aksiler yolla lmdeki gibi yapn, 3- Perde/paravan ekin, 4- Hastaya pron (yzst) veya lateral pozisyon verin, 5- Derecenin cival ksmn kayganlatrn, 6-Dereceyi ansten ieriye 2,53,5 cm kadar yavaa itin, 7- Dereceyi 24 dakika bekletin, 8- Bilinsiz hastalarda lm sresince dereceyi elle destekleyin,
10
9- Dereceyi bata kalan u ksmndan tutarak aln, 10-Gz hizasnda tutarak okuyun, 11-Temizden kirliye doru dereceyi alkoll pamukla silin ve silkeleyerek 36oCnin altna drn, 12- Okunan deeri rakamla kaydedin.
11
GS N DUVARINDA ICTUS CORDIS YOLU LE NABIZ ALMA
1- Hastaya semi Fowler veya yatar pozisyon verin, 2- 15 dakika ncesinden hastay dinlendirin, 3- Steteskobu avu iinde stn, 4- Steteskobun diyaframn/ann sol 5. interkostal arala orta klavikular hat ile kesitii yere yerletirin, 5 yan altndaki ocuklarda 3 ve 4 interkostal arala yerletirin, 5- Kalp vurularn hissedin. Kalp vurular dzenli ise 30 sn, dzensiz ise 1 dk sayn, 6- Kaydnz yapn.
PERFERK ARTERDEN NABIZ ALMA
1- 15 dakika ncesinden hastay dinlendirin, 2- Hastaya nabz alnacak blgeye uygun pozisyon verin. 3 - aret, orta ve yzk parmanz arter zerine kolundan nabz alnyorsa kolu yanna veya gs zerine yerletirin. 4- Hafife bastrlarak vurular hissedin. 5-Vurularn dolgunluu ve ritmini deerlendirin. 6- Saate bakn ve kalp atm vurularn sayn, 7- Nabz ritmik ise 15 saniye sayp 4 ile arparak dakikadaki kalp atm saysn bulun, 8- Nabz aritmik ise 1 dk sayn, 9- Gzlem dosyasna say/dakika/ritim/dolgunluk ve alnan blge eklinde kayt yapn. 10- ocuklarn lm srasndaki durumu (uyuduu, alad vb.) kaydedin.
Dorsalis Pedisten Nabz Alma
Radialden Nabz Alma
NABIZ ALMA, TANSYON VE VCUT ISISI LME (ANT), NTRAVENZ ENJEKSYON UYGULAMA, NTRAMUSKULER ENJEKSYON UYGULAMA BECERS DEERLENDRME 1. Aadaki Beceri Laboratuar uygulamalardan hangisine katldnz. Nabz alma Tansiyon lme Vcut ss lme ntravenz enjeksiyon uygulama ntramuskler enjeksiyon uygulama 2. Beceri Laboratuar uygulamalarndaki grevlileri, size olan ilgileri ve yaklamlar asndan deerlendiriniz. (1) ok ilgisiz (2) ilgisiz (3) kararszm (4) ilgili (5) ok ilgili Nabz alma Tansiyon lme Vcut ss lme ntravenz enjeksiyon uygulama ntramuskler enjeksiyon uygulama 3. Katldnz uygulamalar, mesleki yarar asndan aadaki saylara gre deerlendiriniz. (1) hi yararl deil (2) yararl deil (3) kararszm (4) yararl (5) ok yararl Nabz alma Tansiyon lme Vcut ss lme ntravenz enjeksiyon uygulama ntramuskler enjeksiyon uygulama 4. Nabz Alma, Tansiyon, Vcut Iss lme, ntravenz Enjeksiyon Uygulama, ntramuskler Enjeksiyon Uygulama Becerisi ile ilgili varsa nerilerinizi belirtiniz?
HASTA MUAYENES
Uz. Dr. eniz ngren

Dikkat Edilecek Noktalar Hasta aydnlk bir ortamda muayene edilmelidir. Hasta soyunuk olmaldr. Hastalar soyunurken yannda bir refakatinin ve/veya hemirenin bulunmasna dikkat edilmelidir. Soyunmu olan hastann st muayene rts ile rtlerek utanma duygusuna saygl olmaldr. Oda scakl uygun olmaldr. Hastay muayene edecek hekimin trnaklar ksa kesilmi, elleri temiz ve scak olmaldr. Hasta, yaplacak sistemin muayenesine gre yatanda oturur veya yatar. Muayene hastaya dikkatle bakmakla (inspeksiyon) balar; palpasyon, perksyon ve oskltasyon ile devam edilir. Durum acele bir giriim gerektirmiyorsa daima sistemik muayene uygulanmaldr.
PALPASYON Palpasyon hastann sz konusu blgesinin elle dokunarak muayene edilmesidir. Palpasyon belli bir disiplin iinde ve simetrik olarak yaplmaldr. Burada karn palpasyonu rnei zerinden palpasyon teknii anlatlacaktr: Hekim hastann sa tarafna gemelidir. Hasta sert bir yatakta srt st (supin pozisyon), ba sol yana evrilmi olarak yatar. Hastann elleri yannda olmaldr. Yatak uygun bir ykseklikte olmal, gerektiinde hekim yatan kenarna iliebilmeli ve muayenesine devam edebilmelidir. Hastann bann altnda bir tek yastk bulunur. Dispne, imanlk, kifoz, servikal artroz, yatnca artan ba dnmesi olan hastalar iin yedek yastk bulundurulmaldr. Hastann dizleri bkl olmaldr. Bylece karn kaslar gever. Muayene srasnda hastay baka konularda konuturarak oyalamak karn kaslarnn ksmen gevemesine yardm edebilir. Karnn alt ksm palpe edilirken bacaklar uzatlmaldr. Hastann mesanesi bo olmaldr. Palpasyon sresince hasta az ak olarak, rahat ve biraz derin soluk alp vermeli, abdominal solunuma zorlanmaldr.
Palpasyon iin sa el kullanlr. Eli karn zerine birdenbire deil, yava yava koymaldr. Hekimin eli souk olmamaldr. Souk elle muayene hastann karn kaslarnn kaslmasna neden olabilir. Eller skca ovuturularak stlmaldr. Palpasyon srasnda el karn duvarna paralel tutulmaldr; parmak ular ile deil, parmaklarn i yzleri ile yaplmaldr. Muayene ncesinde hastaya karnnda herhangi bir arl blgesi olup olmadn sorulmaldr; bu blge en son muayene edilecek kadran olmaldr. lk muayenede hibir hassas blge bulunmam ise sa st kadrandan balayarak saat ynnde dier tm kadranlar nazik bir ekilde palpe edilmelidir. Palpasyon boyunca hastann yzne baklmaldr. Normalde karn yumuaktr, rektus kas gevektir ve palpasyon sresince rahatszlk duyulmaz. Karndaki hassasiyetin en nemli gstergelerinden birisi, hastann muayene srasndaki yz ifadesidir. Yzeyel palpasyonda elle nkol ayn horizontal planda olmaldr. Parmak ularnn bastrlmas hastay rahatsz ederek kontraktre neden olabilir. Yzeyel palpasyonda 1 cm derine kadar bastrlr. Palpasyona, arnn bulunduu yerden deil, uzandan balanmal; arl blgeye yava yava gelinmelidir. Derin palpasyonda el ve parmaklar ile daha kuvvetlice baslr. Bask yava yava arttrlmal, kaslma uyandrlmamaldr. Karnn her blgesi derin palpasyonla taranmaldr. Karn tonsnn fazla olmas durumunda palpasyonda her iki el de kullanlr. Sa el ile palpasyon yaplrken sol el san stne konur ve iki elle birden bastrlr. Karn palpasyonunda: Arl noktalar tespit edilir, defans varsa belirlenir, organ byklklerinin snrlar saptanr, organlarn kvam hakknda bilgi elde edinilir, organlarda yer deitirme olup olmad aratrlr, karn iinde sv toplanp toplanmadna baklr. Palpasyonda bir kitle tespit edilmesi durumunda: o o o o o o o o Kitlenin bulunduu yerin tanmlanmas, Kitlenin boyutunun belirlenmesi Kitlenin snrlarnn belirlenmesi Kitlenin younluu ve doasnn belirlenmesi Kitlenin hareketlilii ve hareket snrlarnn tanmlanmas Kitlenin vcut blmleriyle ilikisinin tanmlanmas Kitlenin simetrisinin tanmlanmas Vcut hareketlerinin kitleye etkilerinin tanmlanmas gereklidir.
Elde edilen verilerin doru bir ekilde hasta dosyasna kaydedilmesi hastann takip ve tedaviye yantnn deerlendirilmesinde ok nemlidir. NDREKT PERKSYON Perksyon vcudun eitli blmlerine parmakla vurularak oluturulan titreimin, o dokulardan yansmasn (ekosunu) deerlendirmektir. Muayene edilen dokunun hava veya sv iermesine, hastalklarn varlnda normal doku dansitelerinin deimesine bal olarak seslerin kalitesi deiir.
Perksyonla oluan titreimler genellikle 57 cm derinlikteki dokular ve kk olmayan lezyonlar deerlendirmek iin uygundur. Perksyon belli bir disiplin iinde ve simetrik olarak yaplmaldr. Karn perksyonu ve gs perksyonu iin hekim hastann sa tarafna gemelidir. Hasta sert bir yatakta srt st (supin pozisyon), ba sol yana evrilmi ve dz olarak yatar. Hastann elleri yannda olmaldr. Hastann mesanesi bo olmaldr. Srt perksyonu srasnda hasta oturur durumda ve hekim de onun arkasndadr. Hasta nden kollarn aprazlayarak omuzlarn tutar. Kollar bir yere dayal olduu zaman sesin nitelii deiir. Hekimin trnaklar ksa kesilmi, elleri temiz ve scak olmaldr. Souk elle muayene hastann karn kaslarnn kaslmasna neden olabilir. Eller skca ovuturularak stlmaldr. Sol elin orta parma perkte edilecek olan blgenin cildi zerine iyice oturtulmaldr; buna karlk, dier parmaklar ve avu ii hastaya dememeli veya hafife dokunmaldr. Vurucu parmak sa elin orta parmadr. ki veya parmakla perksyona almamal, tek parmakla yeteri kadar ses karma alkanl elde edilmelidir. Vurucu parmak says arttka ilave sesler de artar. Vurucu parmakla dik olarak ve sol orta parman orta falanksna vurulmaldr. Vurucu parman vurulan parmak zerinde tutulmas rezonans azaltacandan vurucu parmak hemen ekilmelidir. Ayrca, eri vurulduunda ses nitelii bozulur. Perksyon yapan el, bilekten fleksiyon yapmaldr. Bilei hareketsiz tutup, dirsekten perksyon yapmak hataldr. Perksyon yaplan yere 2 veya 3 kere perksyon yaptktan sonra sol elin yeri deitirilir. Perksyonda duyulan sese gre organ bymeleri, yer kaplayan kitleler, karnda sv varl (asit) gibi patolojiler saptanabilir.
Normal akcier dokusu (doku ve hava eit younlukta) zerinde perksyonla elde edilen sese sonorite denir. Kalp, karacier ve traube mesafesi dnda tm gs duvarnda sonr ses saptanr. Havalanmann artt durumlarda (amfizem, pnmotoraks, astma ata), daha yksek amplitdl ve daha byk frekansl titreim oluur, hipersonorite denir. Hipersonoriteden de daha yksek olan timpanik ses hava ile dolarak gerilmi mide fundusu ve barsak zerinde alnr. Akcierlerde veya akcierin bir ksmnda hava azalmsa titreim de azalr, ses basklar; hiposonorite ya da submatite denir. Alveollerde hi hava kalmadnda ya da rezonansn olumasn nleyen durumlarda (pnmoni, akcier tmr, atelektazi gibi) ise ses iyice toklar. Buna da matite ad verilir. Gs perksyonuna apekslerden balanr. Skapula zerine iki tarafl perksyon yaplrken sol el orta parma yatay durur, yani spina scapulaya paraleldir. Skapula ile vertebra arasnda parmak dik olarak interkostal aralklara konur. Skapuladan daha aada ise yatay olarak interkostal aralklara konur. Tm akcier alanlar stten alta doru dzenli olarak ve bilateral perkte edilir. Akciere ait sonorite nde orta klavikuler hatta 6. KA, orta aksiler izgide 8. KA ve arkada 10. KAta sonlanr.
Karn Perksyonuna ksifoidden balanmal ve nsal olarak yukardan aaya inilmelidir. Drt kadran perkte edilmelidir. Perksyon srasnda duyulan ses normalde timpaniktir; matitenin varl kitle veya bir sv birikimini gsterir. Akl yukarya bakan matitenin varl ascites, gbek altnda akl aaya bakan bir matitenin varl ise overlere ait bir patolojiye iaret eder. Hastalarda batnda az assit varl durumlarnda yer deitiren matite (hasta nce bir yana evrilerek matite aranr ve hastann pozisyon deitirmesi ile matite kaybolur) vardr. Karn perksyonu: a) Karn organlarnn snrlarn saptamak iin palpasyona yardmc bir yntem olarak, b) Karndaki ikinlii yapan etiyolojiyi belirlemek (gaz, sv, kitle?), c) Perksyonla ar bulunup bulunmadna bakmak iin yaplr. Elde edilen verilerin doru bir ekilde hasta dosyasna kaydedilmesi hastann takip ve tedaviye yantnn deerlendirilmesinde ok nemlidir. OSKLTASYON Grevlerini yaparken ilerinde hava ve kann dolat organlarda bu dolama srasnda kacak seslerin dinlenmesi, bu organlarn ilevi ve hastalklar hakknda bilgi verecektir. Oskltasyon, vcutta oluan seslerin dinlenmesi yntemidir. Dinleme normal veya patolojik sesleri deitirmeyen materyalden yaplm, uzunluk ve genilikleri de bu amaca gre dzenlenmi steteskoplarla yaplr. Stetoskop; an, diyafram, iletici boru ve kulaklklar olmak zere 4 temel ksmdan oluur
deal iletici boru duvar kalnl dardan kaynaklanan sesleri geirmeyecek ekilde ve 2535 cm uzunluunda olmaldr. Uzun tpler seslerin geiini azaltabilir; ksa tpler ise hastann gs duvarna ulamada yetersiz kalabilir. Sakin ve grltsz bir ortam salandktan sonra, steteskop kulaklklar as ne bakacak ekilde kulaklara yerletirilmelidir. Elbisenin zerinden oskltasyon yaplmamaldr. Stetoskobun diyafram ya da an ksm direkt olarak deri ile temas etmelidir; tp ksm herhangi bir yere srtnmemelidir. Hastann kl kalnl fazla ise oskltasyondan nce kllar slatlmaldr.
Diyafram ksm akcierlerin ve kalp seslerinin oskltasyonunda kullanlr. ok zayf (kaektik) hastalarda kot kntlar diyafram hareketini bozduundan ve snrladndan steteskobun an ksm ile oskltasyon yaplr. Akcier oskltasyonu iin mmknse hasta dik oturur ve gevek pozisyonda olmaldr. Hastaya ak azla normalden biraz daha derin nefes alp vermesi gsterilerek uygulatlmaldr, grtlandan veya dudaklarndan ses karmamaldr. Arada bir soluk alp vermeyi durdurtarak hastay dinlendirmelidir. Akcier alanlarnn oskltasyonu sistematik ve bilateral olarak yaplmaldr. Apeksten balayarak nden ve arkadan tabanlara kadar inilmelidir. Klavikula st ukurlarla koltuk alt blgelerini de dikkatle dinlemelidir. Steteskobun her bir pozisyonunda en az tam bir solunum siklusu dinlenmelidir. Hekim ncelikle normal solunum seslerinin zelliklerini bilmelidir. Dinlemekle ekspiryum inspiryumdan ksadr. Aslnda ekspiryum daha uzundur, fakat ekspiryumun 2. yarsnda larenksten geen havann hz dtnden bir titreim duyulmamaktadr. Salkl kiilerde trakea zerinde duyulan tbler kalitedeki ve kaba sesler bronial ya da trakeal solunum sesleri olarak bilinir. Bronial solunum sesinin ekspiratuvar komponenti, inspiratuvar komponentine eit ya da daha uzun ve yksek frekansl bir sestir. Srtta skapulalar arasnda ve nde sternum st yars civarnda (1 ve 2. kot aralklarnda) duyulan ses bronkovezikler solunum sesidir. Bu sesler bronial solunum sesleri kadar gl deildir, frekans daha dktr, inspiratuvar ve ekspiratuvar komponentleri eittir. Bu sesin k yeri ana bronlar ve karinaya yakn ksmlardr. Salkl kiilerde akcier parankimi zeri dinlendiinde yumuak, bouk ses duyulur. Bu sesler vezikler ya da normal solunum sesleri olarak bilinir, bronial solunum sesine gre frekans ve younluu dktr, ok ksa ekspirasyon komponenti ile inspirasyon srasnda duyulur. Solunum hastalklar akcier sahalar zerinde duyulan normal solunum seslerinin younluunu deitirebilir. Solunum sesleri, sesin younluu azaldnda azalm, younluu arttnda ise kababronial solunum sesleri olarak tanmlanr. Akcierlerdeki havann hareketine bal olarak kan anormal solunum seslerine ise ek solunum sesleri denir. ounlukla ek solunum sesleri kesintisiz ya da kesintili sesler olarak snflandrlr. Kesintisiz akcier sesleri 25 milisaniyeden daha uzun sren seslerdir. Kesintili akcier seslerinin zellii ise aralkl, ksa sren trt eklinde seslerdir ve sresi genellikle 20 milisaniyeden daha ksadr. Ek sesler; - crackles: rales (trtlar), - sibilan ronkss (sibilan ronksler), - ronchi (sonor ronksler) ve - pleural rubs (plevral srtnme sesi) olarak snflandrlr. Raller kesintili akcier seslerine, sibilan ronksler yksek frekansl kesintisiz akcier seslerine, sonor ronksler ise dk frekansl kesintisiz akcier seslerine verilen isimlerdir. st hava yolu tkanklna bal olarak inspirasyonda trakea ve larenks zerinde duyulan kesintisiz ses stridor olarak tanmlanmaktadr. Bu ses stetoskop olmadan da duyulabilir. Karn oskltasyonu Karn muayenesinde inspeksiyondan sonra oskltasyon yaplmaldr, palpasyon ve perksyon barsak hareketlerini arttrabilir. Karnn tm kadranlar osklte edilmelidir. Peristaltik seslerin varl hakknda karar verebilmek iin en az bir dakika sreyle dinlenmelidir. Bu srada barsak seslerinin skl ve karakteri belirlenmelidir. Damarlara ait frm blgeleri dinlenmelidir.
.. CERRAHPAA TIP FAKLTES TIP ETM ANABLM DALI ve MULTDSPLNER TIBB BECER UYGULAMALARI KOORDNATRL
TIBB BECER DERS

VENZ DAMARA GRME KAN ALMA BECERS RENM REHBER
sim No
Uygulama Tarihi
Ama: Katlmclarn maket kollarda damara girme ve enjektre kan alma becerisi kazanmas Gerekli aralar: Kol maketleri, steril olmayan, lastik eldiven, 25 mllik tek kullanmlk enjektrler, 2122 nolu enjektr inesi, lastik turnike, batikon , pamuk, deiik tr ve boyutta tpler, etiket (barkod) DEERLENDRME 1. Basamak hi uygulanmad 2. Basamak srasnda uygulanmad 3.Basamak yanl uyguland 4.Basamak eksik uyguland ve/veya eiticinin yardmna ihtiya duyuldu 5.Basaman duraklamadan ve yardma gerek kalmadan doru olarak ve srasnda uygulanmas. UYGULAMA 2 3 4 5
LEM BASAMAKLARI 1 2 3 4 Kullanlacak malzemelerin hazrlanmas ve kontrol edilmesi Hastann karlanmas ve hekimin kendini tantmas Kan alma ileminin hastaya aklanmas ve onay alnmas Kan alnacak tplere isim yazlmas veya barkod yaptrlmas Hastaya rahata oturaca veya yataca pozisyon verilmesi (Maket kolun bir masa zerine ,alttan desteklenerek gvde ile 30 a yapacak ekilde yerletirilmesi) Hastann giysileri iki kolu tamamen grnecek ekilde almas ve kan alm yaplacak kolun belirlenmesi Her iki ele tek kullanmlk steril olmayan eldiven giyilmesi Steril enjektr paketinin, pistonun bulunduu utan almas ve ine enjektre takl deilse, plastik koruyucu ksm zerinde kalacak ekilde inenin enjektre taklmas ve iine bir kez hava ekerek ilevselliinin kontrol edilmesi Lastik turnikenin , venz dn engelleyecek fakat arteriyel kan akmn engellemeyecek sklkta ve kolay alabilecek ekilde balanmas kan alma blgesinden yaklak 10 cm yukardan tek fiyonk dm atlarak balanmas Hastaya kan alnan taraftaki elini 34 kez ap kapatmasnn sylenmesi Antekubital blgenin (dirsek n ukuru)incelenmesi ve yeterince belirgin bir toplardamarn seilmesi Seilen vene girilecek yer merkez kabul edilerek merkezden evreye doru hareketlerle blgenin antiseptik madde ile temizlenmesi
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 17a
Enjektrn aktif olarak kullanlan ele alnmas, inenin enjektre taklmas ve koruyucu blmnn karlmas Aktif olmayan dier elin ba parma ile deriyi, giri noktasnn 23 cm altndan da ve aaya doru gerdirerek damara girilecek blgenin sabitletirilmesi Enjektrn inesinin, kesik gen ucu ste gelecek ekilde ve deri ile arasnda 1520 a olacak ekilde itilerek deri tabakasnn geilmesi ve deri altndan vene paralel olarak 0,5 cm ilerletilmesi Ven duvarna dayatlan inenin, hafif ve ani bir hareketle ven iine itilmesi ve vene girildii hissedildikten sonra 0,51 cm ilerletilmesi Enjektrn pistonu hafife geri ekilerek kan geliinin kontrol edilmesi Kan gelmez ise ine karlmadan damara ulamak iin ufak hamleler yaplmas ve damara girdii belirlenir ise 18.basamak ile devam edilmesi
17b 18 19 20 21 22 23 24 25
17a uygulamasn da kan gelmez ise turnikenin zlmesi, enjektrn ekilmesi, blgenin kuru bir pamukla tamponlanmas, enjektr inesinin deitirilmesi ve yeni bir blge semek iin 9. basamaa dnlmesi Gereken miktarda kann enjektr pistonu ekilerek enjektre toplanmas Enjektr sabit tutulur iken , dier el ile turnikenin zlmesi Enjektrn yn deitirilmeden piston hafife geri ekildikten sonra damara giri yeri zerine kuru bir pamuk kapatlmas ve damardan klmas Kan alma blgesinin kuru pamukla yaklak 2 dakika kanama sona erene dek tampon edilmesi Enjektre takl inenin karlmas ve kann tplerin yan eperlerinden yava olarak aktlmas Antikoagulan ieren kan tplerinin alkalanmadan 56 kez ba aa evrilerek kann koruyucu ile karmasnn salanmas Eldivenlerin karlmas ve kullanlan malzemelerin korunma ilkelerine gre uygun p kovalarna atlmas Hastaya ilemin bittiinin sylenmesi ve gemi olsun denmesi
Deerlendirme; Katlmcnn baarl saylabilmesi iin uygulamay en az 20 basamakta duraklamadan ve yardma gerek kalmadan doru olarak ve srasnda yapmaldr Katlmc baarl olmutur Katlmc uygulamay tekrarlamaldr Katlmc baarszdr Eitmenin ad-soyad
.. CERRAHPAA TIP FAKLTES MULTDSPLNER TIBB BECER UYGULAMALARI KOORDNATRL
TIBB BECER DERS TEMEL YAAM DESTE

Anlatrsan unuturum, gsterirsen anmsarm, yaparsam renirim. Konfiyus. BLM 1: ERKN TEMEL YAAM DESTE Uluslararas Ressitasyon Liyezon Komitesi (International Liaison Committee on Resuscitation ILCOR), kardiyopulmoner ressitasyon (KPR) (Cardiopulmonary Resuscitation = CPR) ile ilikili uluslararas bilgileri ve bilimsel konular gzden geirmek, saptamak ve tedavi yollar hakknda ortak kararlara dayal nerilerde bulunmak grevini stenmektedir. Dnyadaki dier tm ressitasyon dernekleri de ILCOR merkezli olarak almaktadrlar. Tp biliminin devingenlii ierisinde bilimsel almalar arttka var olan bilgileri de yenilemek gerei ortaya kmtr. ILCOR temsilcilerinin oluturduu alma gruplar, temel yaam destei, leri yaam destei, akut koroner sendromlar, pediyatrik yaam destei, neonatal yaam destei ve ressitasyon eitimi gibi ortak konular ele alarak son ressitasyon klavuzunun gncellenmesi almalarna 2003 ylnda balamlar ve 2005 ylnn aralk aynda yeni klavuz yaynlanmtr. Her be ylda bir elden geirilen ressitasyon klavuzunun yenisinin 2010 ylnda yaynlanmas beklenmektedir. Tutarl ve doru bir yaklam salamak iin uzmanlar literatr gzden geirmek, son dnemde yaplm olan bilimsel almalar deerlendirmek, kantlarn dzeyini saptamak ve yeni tedavi nerilerini gelitirmek gibi nemli konularda bir alma plan hazrladlar. Toplam 281 uzman 276 konuda 403 taslak hazrlad, 18 lkeden 380 kii Ocak 2005de Dallasta yaplan Emergency Cardiac Care (ECC) ve Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) Bilim ve Tedavi nerileri Uluslararas Uzla Konferans nda bir araya geldiler. Taslaklar hazrlayanlar, zet halinde deerlendirilen kantlarn sonularn ve bilimsel nerileri sundular. Btn katlmclarn katld tartmalardan sonra bu taslaklar dzeltildi ve olabildiince tedavi nerileriyle desteklendi. Bilimsel aklamalar ve tedavi nerileri konusundaki bu zet 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation ve Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations ad ile yaynland. Bu kitaptan yararlanlarak European Resuscitation Council (ERC) 2005 Ressitasyon Klavuzu yaynland. ERC nin Trkiye deki tek temsilcisi olan Ressitasyon Dernei de bu klavuzu hzla Trkeye evirmitir. Tbbi Beceri Derslerinin bu modlndeki bilgiler son yaynlanm olan Ressitasyon Klavuzu kaynak alnarak hazrlanmtr. Kardiyopulmoner ressitasyon uygulamasnn renimi hem teorik hem de pratik uygulama ile olasdr. Tbbi beceri derslerinin bu modlnde sizlere kardiyopulmoner ressitasyon uygulamalar, otomatik eksternal defibrilatr kullanm ve hava yolu aklnn salanmas konularnda bilgiler verilecektir.
stanbul niversitesi CerrahpaaTp Fakltesi -Tbbi Beceri Dersleri:Temel Yaam Destei
Dr.Oktay DEMRKIRAN
2 ERKN TEMEL YAAM DESTE renim hedefleri: Kollaps halindeki hastaya yaklam Gs masaj ve kurtarc solunum uygulamas Bilinsiz hastann recovery pozisyonuna alnmas Temel yaam destei (TYD), havayolu aklnn devam ettirilmesi, solunum ve dolamn desteklenmesidir. TYD hastann ilk deerlendirilmesinin yansra, hava yolu aklnn salanmas, ekspirasyon havas ile yapay solunum ve gs kompresyonlarn kapsar. Bu uygulamalarn tm birden gerekletirildiinde, kardiyopulmoner ressitasyon (KPR) terimi kullanlr. TYD uygulamalar herhangi bir ara gere gerekmeden yaplan giriimler olmakla birlikte, KPR srasnda, hava yolu akln salamak iin basit bir orofaringeal tp (airway) veya solunum destei iin cep maskesi ya da balon valv maske sistemi kullanlabilir. Acil bir durumda ilk birka dakikada alnan nlemler, gerekletirilen iler hasta veya kazazedenin yaamda kalabilmesi iin son derece nemlidir. TYD, bu hareket plannn snrlarn belirleyip, onlar tanmlayarak hayat kurtarr. TYD aadaki ilemleri kapsar: Miyokard nfarkts (M)n hzl bir ekilde tanmak ve hastay kurtarmak iin harekete gemek, Bilinci kapal hastalarda solunum yollarn amak, Solunum durmas gsteren hastalarda yapay solunum uygulamak, Solunum ve kalp durmas gsteren olgularda yapay solunum ve gs kompresyonlarn uygulamak, Otomatik Eksternal Defibrilatr (OED) kullanarak ventrikler fibrilasyon (VF), veya nabz alnamayan ventrikler taikardi (VT) gsteren olgularda defibrilasyon uygulamak, Yabanc cisimlerle solunum yollar tkanm olan hastalar tanyp, yabanc cismi karmak iin gerekli ilemleri uygulamak. TYDnin amac, kalp durmasnn altnda yatan neden geri dndrlnceye kadar, yeterli solunum ve dolamn srdrlmesidir. zellikle, birincil neden solunum yetersizlii ise, TYD uygulamas sonucunda, altta yatan neden kolayca geri dndrlebilir ve tam iyileme salanabilir. Beyin dokusu oksijenin ve temel besin maddesi olan glukozun bulunmamasna son derece duyarldr. Be dakikadan uzun sren dolam yetersizlii, geri dnmsz beyin hasarlarna yol aabilir. Hatta hasta daha nceden oksijensiz kalm ise bu sre daha ksa olabilir. Uygulamada gecikme ile baarl sonu elde etme ans azalacaktr.
nerilen hareket plan dorultusunda, en ksa balanmaldr srede TYD uygulanmaya
Yaam Zinciri:
Dr.Oktay DEMRKIRAN
3 Bir hayatn kurtarlmas birok aamalar ierir. Bu zincirin her bir evresi yaam ve hayatta kalmay etkiler.
Erken KPR Erken haberleme
Erken KPR
Erken defibrilasyon
Ressitasyon sonras bakm
ekil 1. Yaam zinciri Erken haberleme ve yardm ars: Dinlenmekle gemeyen santral gs arsnda kalp krizinden phelenmelidir. Ar kol, ene ve boaza yaylabilir. Hasta kendini hasta, halsiz hisseder ve terler. Kalp krizi ya da kalp durmasndan phe edildiinde acilen yardm arlmaldr. Avrupa Birlii lkelerinde aranmas gereken numara 112 dir. lkemizde de acil durum arlarnda 112 aranmaktadr. Erken KPR: Kalp durmas sz konusu olduunda gs kompresyonlarna ve kurtarc solunuma balamak kazazedenin yaam olasln iki kat artrr. Erken defibrilasyon: Birok olguda kalp durmas, ventrikler fibrilasyon (VF) denen elektriksel dzensizlie bal olarak geliir. VF de tek etkin tedavi yntemi elektrik oku (defibrilasyon) verilmesidir. Otomatik eksternal defibrilatr (OED) kullanm ile salk alanlar dndakilerin de giriimde bulunabilmesi olas olmaktadr. (OED kullanm iin Blm 2 ye baknz.) Ressitasyon sonras bakm: Baarl ressitasyonun ardndan ileri teknikler kullanlarak hasta sa kalm artrlr.
Dr.Oktay DEMRKIRAN
4 ERKN TEMEL YAAM DESTE HAREKET PLANI Aadaki hareket plan Erikin Temel Yaam Destei iin Avrupa Ressitasyon Konseyi tarafndan oluturulmu ve zerinde fikir birliine varlm olan uygulama srasdr.
Gvenli yaklam
Yant var m? Yardm arnz
Hava yolunu anz
Solunum ve dolam kontrol Normal Solumuyor Nabz alnmyor
112yi araynz
30 Gs Kompresyonu
2 Kurtarc soluk 30 Gs kompresyonu
2 dak
ekil 2. TYD hareket plan Temel yaam destei hareket plan .1. Kurtarc ve kazazedenin gvenliini salaynz. .2. Kazazedenin bilin durumunu kontrol ediniz. Kazazedeyi omuzlarndan tutup, hafife sarsarak, yksek sesle Naslsn? diye sorunuz (ekil 3).
Dr.Oktay DEMRKIRAN
5 ekil 3. Bilin durumunu saptamak iin, kazazedeyi omuzlarndan tutup, hafife sarsarak, yksek sesle Naslsn? diye sorunuz .3 A. Szl olarak veya hareket ederek yant veriyorsa Daha ileri bir tehlike sz konusu olmadka kazazedeyi bulduunuz pozisyonda braknz. Kazazedenin koullarn kontrol ediniz ve gerekli ise yardm arnz. Birisini yardm armaya gnderiniz. Yalnzsanz kendiniz yardm arnz. Dzenli aralklarla kazazedenin durumunu yeniden deerlendiriniz. .3 B. Kazazede yant vermiyorsa Yardm arnz (ekil 4)
ekil 4. Yant yoksa yardm arnz Kazazedeyi bulduunuz pozisyonda tam olarak deerlendiremezseniz, srtst yatar pozisyona eviriniz ve sonra havayolunu anz: Bir elinizi kazazedenin alnna yerletiriniz ve ban nazike geriye doru itiniz. Bu arada yapay solunumun gerekli olabileceini de dnerek alndaki elinizin ba ve iaret parmaklarn gerektiinde hastann burun deliklerini kapatabilecek ekilde serbest braknz (ekil 5, ekil 6).
ekil 5,6. Ban geriye doru itilmesi ve alt enenin ne doru ekilmesi ile havayollarnn almas. Yerinden km di protezleri de dahil olmak zere gzle grlebilir bir yabanc cisim varsa kazazedenin azndan karnz. Yerinde salam bir ekilde duran di protezlerini braknz, karmaya almaynz. Hastann hava yolunu aabilmek iin dier elinizin parmak ularn alt enesinin (mandibulann) altna yerletiriniz ve ne doru ekiniz. DKKAT! Boyunda bir travmadan phe ediyorsanz kazazedenin ban geriye doru itmekten kannz. .4. Hava yolunu ak tutarak bak, dinle, hisset yntemi ile normal solunumun olup olmadn kontrol ediniz (ekil 7). Solunumu kontrol ederken ayn anda hastann nabzn da kontrol ediniz (ekil 8).
Dr.Oktay DEMRKIRAN

ekil 7. Bak, dinle, hisset yntemi ile solunum olup olmadnn saptanmas Bak: Toraks hareketlerini izleyiniz. Dinle: Solunum seslerini duyabilmek iin kazazedenin azn dinleyiniz. Hisset: Yananzda hava giri-kn hissediniz. Solunumun olup olmadna karar vermeden nce, bak, dinle, hisset yntemini 10 saniye kadar uygulaynz.
Kardiyak arrestten sonraki ilk birka dakikada, kazazedelerin %40 nda zorlu, grltl ya da i ekme tarznda bir soluma olabilir. Bunu normal solunumlar ile kartrmaynz. Eer solunumun normal olup olmadndan pheniz varsa, solunum normal deilmi gibi hareket ediniz. Karotis nabz muayenesi: eneyi yukarya ekiniz Boynun sadece bir tarafnda iaret ve orta parmaklarn ular ile palpe etmeye alnz (ekil 8 ). Parmak ularn tiroid hizasnda sternokleidomastoid kas ile tiroid kkrdak arasndaki bolua yerletiriniz. Kontrol 10 saniyeden daha fazla yapmaynz. Hastann solunumunu kontrol ederken ayn anda karotis nabzn palpe ederek dolamn varln da kontrol ediniz. Salkla ilgisi olmayanlar, halk iin karotis nabznn muayenesi nerilmemektedir.
ekil 8. Karotis nabz kontrol.
Dr.Oktay DEMRKIRAN
BAK, DNLE, HSSET ve ayn anda KAROTS nabzn KONTROL ET. 10 saniyeden daha uzun olmayan kontrol sresinde solunum ve dolamn olup olmad kararn ver.
.5 A. Kazazede normal olarak soluyorsa: Kazazedeyi recovery pozisyonuna eviriniz (nc blme baknz). Birisini yardm armaya gnderiniz. Ancak yalnzsanz kendiniz yardm arnz. Solunumun devam edip etmediini kontrol ediniz. .5 B. Eer kazazede normal olarak solumuyor ise Yardm iin birini gnderiniz veya yalnzsanz kazazedeyi yalnz brakarak yardm ekibini ya da acil salk sistemini (112) araynz (ekil 9).
ekil 9. Acil yardm ars Net bir ifade ile ayrntl olarak adnz, kaza ya da olayn yerini ve eklini, kazazedenin kardiyak arrest durumunda olduunu belirtiniz. Daha sonra geri dnnz ve gs kompresyonlarna aadaki gibi balaynz: Kazazedenin yan tarafna diz knz (ekil 10) Bir elinizin topuk ksmn kazazedenin gsnn ortasna yerletiriniz (ekil 11). Dier elinizin topuk ksmn ilk elinizin zerine yerletiriniz. Ellerinizin parmaklarn kenetleyiniz (ekil 12). Kazazedenin kaburgalar zerine basn uygulanmadndan emin olunuz. Karnn st ksmna veya sternum kemiinin (gs kemii) alt ucuna herhangi bir basn uygulamaynz.
Dr.Oktay DEMRKIRAN
ekil 10.
ekil 11.
ekil 12.
Kazazedenin gs zerinde dik olarak durunuz ve kollarnz dirsek ekleminizden bkmeden tutarak sternumu 4-5cm ktrecek ekilde aaya doru bas uygulaynz (ekil 13).
ekil 13.Gs kompresyonlar Her kompresyondan sonra gs zerindeki basy, eller ile sternum arasndaki temas kesmeden serbest braknz (dekompresyon); kompresyonlar yaklak olarak 100/dak hznda tekrarlaynz (saniyede 2 kompresyondan biraz daha az sklkta ) Kompresyon ve dekompresyon sreleri birbirine eit olmaldr.
6 A Gs kompresyonlarn yapay solunumlar ile kombine ediniz. 30 kompresyondan sonra ba geriye doru itip, eneyi ne doru ekerek hava yolunu anz (ekil 14).
ekil 14.
Dr.Oktay DEMRKIRAN
9 Kazazedenin alnndaki elinizin ba ve iaret parmaklaryla burnun yumuak ksmn kapatnz. Azn ak kalmasna izin vererek eneyi hastann n tarafna doru ekmeye devam ediniz. Normal bir nefes alnz ve dudaklarnz kazazedenin az evresine yerletiriniz. Hava kaa olmadndan emin olunuz. Gsnn ykseldiini gzleyerek (ekil 15) kazazedenin azna normal solunumda olduu gibi 1 saniye sreyle fleyiniz, bu etkili bir kurtarc solunumdur.
ekil 15.Kurtarc soluk verilmesi Ba geriye doru itip, eneyi ne doru ekme manevrasn uygulamay srdrerek aznz kazazededen uzaklatrnz ve iindeki hava darya karken, gs kafesinin iniini gzleyiniz (ekil 16).
ekil 16.Aznz uzaklatrarak ekspiryuma olanak salaynz Yeniden normal bir nefes alnz ve toplam iki solunumu tamamlamak iin bir kez daha kazazedenin azndan soluk veriniz. Solunum destei uygulamada azdan aza solunum yerine cep maskesi ya da balon valv maske ile solutma yntemleri de uygulanabilir (nc blme baknz). Daha sonra gecikme olmakszn ellerinizi sternum zerinde doru pozisyona yerletiriniz ve tekrar 30 gs kompresyonu daha uygulaynz. Gs kompresyonu ve solunumlarla 30:2 orannda uygulamaya devam ediniz.
Dr.Oktay DEMRKIRAN
10
30 2 Sadece kazazede normal solunuma balarsa, bu durumu kontrol etmek iin durunuz, aksi takdirde KPR uygulamasna ara vermeyiniz.
Kurtarc says tek kii ya da iki kii olduunda gs kompresyonu : solunum oran
30 : 2
Eer balangtaki kurtarc soluunuz normal solunumdaki gibi gsn ykselmesini salayamazsa sonraki denemenizden nce: Kazazedenin azn kontrol ediniz ve herhangi bir tkanklk varsa gideriniz. Ba geriye doru itme ve eneyi ne kaldrma manevrasn yeterli uyguladnz kontrol ediniz Eer birden fazla kurtarc varsa, yorgunluu nlemek iin, gs kompresyonu uygulayan her 2 dakikada bir deitiriniz. Kurtarclar deiimi srasnda zaman kaybnn en az olmasna dikkat ediniz. 6 B Sadece gs kompresyonu uygulanarak yaplan KPR aadaki durumlarda uygulanabilir: Eer solunum uygulayamayacak durumdaysanz veya isteksizseniz, sadece gs kompresyonu uygulaynz. Eer sadece gs kompresyonu uygulanyorsa, gs kompresyonlar srekli ve 100/dak hznda olmaldr. Sadece kazazede normal solunuma balarsa, bu durumu kontrol etmek iin durunuz, aksi takdirde KPR uygulamasna ara vermeyiniz. 7 KPR uygulamasna ne zamana dek devam edilir? Kalifiye yardm gelinceye ve uygulamalar devralncaya kadar, Kazazede normal soluyuncaya kadar Siz (kurtarc) yorgunluktan tkeninceye kadar devam ediniz. Hastanede Kardiyopulmoner arrest yaklam Hastane ii ressitasyon renim Hedefleri: Hastanede ressitasyona nasl balanr? Deneyimli ekip yardm gelene dek ressitasyona nasl devam edilir?
Dr.Oktay DEMRKIRAN
11
Giri: Hastane ii kardiyak arrestlerin tmnde unlardan emin olunmaldr: - kardiyopulmoner arrest hzla tannmaldr, - standart bir yardm numaras ile yardm arlmaldr (hastane ressitasyon ekibi numaras), - Cep maskesi gibi yardmc hava yolu gereleri kullanlarak KPR derhal balanmaldr, eer gerekli ise derhal (ounlukla 3 dakika ierisinde) defibrilasyon uygulanmaldr. Hastane ii ressitasyon neden farkldr? Hastane ii kardiyak arrestlerde uygulamalar birok faktre baldr: - ortam (klinik / klinik d bir ortam, monitr olan/ olmayan bir ortam) - ilk uygulaycnn deneyimi, - uygulayc says, - ara-gere varl, - kardiyak arrest ve tbbi acillerde hastanenin yant sistemi, rnein tbbi acil ekibi, ressitasyon ekibi gibi. Ortam: Monitrize edilmi olan hastalarda kardiyak arrest hzla saptanr. Yakn monitrizasyon olana olmayan durumlarda hastalarda bir ktleme dnemi ve tank olunmayan kardiyak arrest olur. deal olarak, kardiyak arrest riski yksek olan hastalar hzla ressitasyon uygulamann olas olduu monitrl bir ortamda izlenmelidirler. Hastalar, ziyaretiler ya da alan ekip klinik d ortamlarda (rnein araba park, koridorlarda) kardiyak arrest ile karlaabilir lk uygulayclarn eitimi: Tm salk alanlar kardiyak arresti tanyabilmeli, yardm arabilmeli ve ressitasyona balayabilmelidir. Ekip aldklar eitimi uygulamaldr. rnein, youn bakm ve acil ekibi ressitasyon giriimlerinde bu konuda klinik almalarnda dzenli uygulamalar olmayanlara gre daha deneyimlidirler. Kardiyak arreste yant veren hastane ekibi havayolu, solunum ve dolam konusunda deiik derecelerde becerilere sahiptir. Ekip elemanlar eitim aldklar konudaki becerilerini uygulamaldrlar. Kurtarc says: Tek uygulayc daima yardmn geleceinden emin olmaldr. Genellikle, dier ekip yeleri de yannda olur ve e zamanl ilevler gerekletirilir. Alet bulunmas: Kardiyopulmoner arrest durumlarnda ressitasyon gerelerine ve hzla ulalabilmeli ve hzl ressitasyon salanmaldr. deal olarak kardiyopulmoner ressitasyonda kullanlan gereler (defibrilatr dahil) ve ilalar standardize edilmelidir. Klinik ortamnzdaki ressitasyon gerelerini tanmalsnz. Ressitasyon ekibi: Ressitasyon ekibi sadece kardiyak arrest tanndnda arlan geleneksel kardiyak arrest ekibi olmaldr. Alternatif olarak, baz hastaneler kardiyak arrest riski olan hastay tanyp kardiyak arrest ncesinde ekibi toplarlar. Hastane ii kardiyak arrestler nadiren ani ve beklenmedik olurlar. Kardiyak arrest riski tayan hastalarn belirlenmesi ile bu arrestler nlenebilir ya da KPR dan yarar grmeyecek boa ressitasyon giriimleri nlenebilir. Hastane iindeki kardiyak arrest hastasna yaklam: Hastane ii kardiyak arrestlerde ilk giriim iin ak emas aadaki ekilde belirtilmitir.
Dr.Oktay DEMRKIRAN
12
Hastanede Kardiyak Arrest
Kollabe olan / Ktleen Hasta Yardm ar ve Hastay Deerlendir
Hayr
Ressitasyon Ekibini ar
Yaam Belirtisi?
Evet
ABCDEyi deerlendir Karar ver tedavi et Oksijen, monitrizasyon, V eriim
CPR 30:2 Oksijen ve hava yolu aralar ile
Gerekiyorsa Ressitasyon ekibini ar
Monitr ve Defibrilatr balayn Gerekliyse Defibrilasyon uygulayn
Hastay Ressitasyon ekibine devret
Ressitasyon Ekibi Geldiinde leri Yaam Destei
1.Bireysel gvenliinizden emin olun: KPR uygulayan kurtarclardaki istenmeyen etkilerle ilgili olarak ok az bildirim vardr. Ressitasyon uygulamalar srasnda kendinizin ve ekip elemanlarnn gvenlii birincil nceliktir. Hastann etrafnn gvenliinden emin olun. Olabildiince erkenden eldiven giyin. Dier koruyucu nlemler olarak gz koruma, nlk, yz maskesi gerekli olabilir. Enfeksiyon riski sanldndan daha dktr. Tberkloz (TBC), ciddi akut solunum sknts (ARDS) ile ilgili olarak snrl bildirimler vardr. KPR srasnda HIV bulas rapor edilmemitir. Kurtarc soluk srasnda tek ynl filtreli cep maskesi kullanm enfeksiyon riskini azaltr. Yz klflarnn kullanmnn etkinlii kantlanmam olup, kurtarc tarafndaki klf bakteri geiine engel olmaz. Kurban TBC ya da SARS riski tadnda tmyle koruyucu kyafet giyiniz. Tmyle koruyucu kyafet ve enfeksiyon konusunda son rehberler ve daha ayrntl bilgi iin: www.hpa.org.uk Kesicilere dikkate ediniz. Kesici materyaller kutusu mutlaka olmaldr. Ressitasyon srasnda gvenli tama yntemlerini kullannz. Zehirlere maruz kalanlarda dikkatli olunuz. Azdan aza solunumdan ve hidrojen siyanid, hidrojen slfit zehirlenmelerinde eksalasyon havasndan kannz. Korrozif kimyasal maddelerle (gl asid, alkali, paraquat) ya da cilt ya da solunum sisteminden kolaylkla emilebilen organafosfatlarla temastan kannz. KPR eitimi srasnda enfeksiyon bulamas ile ilgili veri yoktur. Buna karn, maketlerden enfeksiyon bulamasn nleyici nlemler alnmaldr. Maketler dzenli olarak silinmeli ve her kullanmdan sonra dezenfekte edilmelidir. Baz maketlerin tek kullanmlk yz paralar ve havayollar olup kolaylkla temizlenebilir.
Dr.Oktay DEMRKIRAN
13
2.Hastann yantn deerlendiriniz. Kollaps olan bir hasta grdnzde ya da tmyle bilinsiz bir hasta ile karlatnzda ilk nce yardm arn, ardndan yantn deerlendirin (sars ve bar). Nazike omuzlarndan sarsp yksek sesle seslenin: yi misin? Eer dier salk alanlar ortamda ise birlikte hareket edin 3A. Eer hasta yantl ise Acil tbbi deerlendirme gereklidir. Hastanenize bal olarak, bu ressitasyon ekibi tarafndan gerekletirilebilir. Ekibi beklerken, ABCDE uygulayarak hastay deerlendir, oksijen ver, monitrize et ve damar yolu akln sala. 3B. Hastann yant yoksa Uygulama hastann solunum ve dolamn deerlendirmedeki eitiminiz ve deneyiminize baldr. Agonal solunum (yzeyel, yava ya da grltl) kardiyak arrestin erken evresinde sktr ve kardiyak arrest bulgusu olup, yaam belirtisi olarak kartrlmamaldr. Yardm iin bar (eer hala gelmediyse) Hastay srt st evir. Ba geriye ene yukarya manevras ile hava yolunu a Az iine bak. Eer grnr yabanc cisim ya da kusmuk varsa forseps ya da aspirasyon ile alnmaldr. Boyun omurlarnda hasar riski varsa, bir yardmcnn ba ve boynu elle ayn hatta stabilize etmesi eliinde eneyi ne ekme (jaw thrust) ya da eneyi kaldrma yntemleri uygulanr. Eer yaam tehdit eden hava yolu tkankl devam ediyorsa, etkili eneyi ne ekme ya da eneyi yukar kaldrma manevras yapldndan emin olunmal, hava yolu alana dek az oranda ba geriye yaplabilir, hastann hava yolu aklnn salanmas olas servikal hasardan korumadan daha ncelikli bir yaklamdr. Hava yolu akken, bak, dinle, hisset yntemi ile 10 sn. den uzun olmayan bir srede hastann normal soluyup solumadn (ara sra olan, yava, hrltl solunum normal deildir) ya da yaamsal bulgularnn varln kontrol edin o Gs hareketlerine bakn (solunum ya da ksrk) o Dier yaam bulgularna bakn o Solunum sesleri iin hastann azn dinleyin o Yananzda havay hissedin Eer hastada yaam belirtileri yoksa (hareket, solunum, ksrk olmamas) daha deneyimli biri gelene dek ya da hasta yaam belirtileri gsterene dek CPR uygulamaya balayn Hastay deerlendiren eitimli ve deneyimli biri ise, solunum ve nabz kontroln ayn anda yapn Eer hastada yaam belirtileri, nabz yoksa ya da phe varsa derhal CPR uygulamaya balayn Emin deilseniz CPR uygulamay geciktirmeyin. Kardiyak arrest tansnda ve CPRa balamada gecikme olmas durumunda sa kalm olumsuz etkilenir ve kanlmaldr. Durumu ar ve kalp debisi dk olan hastada CPRa balanmas yaral olabilir. Hasta youn bakmda monitrize olsa da kardiyak aresti onaylamak iin hastay deerlendir. 4A. Hastada nabz ya da yaam bulgular varsa Acil tbbi deerlendirme gereklidir. Ekibi beklerken ABCDE yaklam ile hastay deerlendir, oksijen ver, monitrize et ve intravenz kanl yerletir.
4B. Eer nabz ya da yaam bulgusu yoksa

Dr.Oktay DEMRKIRAN
14
Derhal KPR bala ve birini ressitasyon ekibini armaya, ressitasyon malzemeleri ve defibrilatr almaya gnder. Eer yalnzsanz yardm armak ve ara gereleri toplamak iin hastay brakn. 30 gs kompresyonunu izleyerek 2 soluk ver Elin doru pozisyonu sternumun alt yarsnn ortasnda olmaldr. Eitiminizde elin topuk ksmnn gsn ortasna dier elin de bunun zerine konaca ya da ellerin sternumun alt yarsna yerletirilecei retildi ise kolaylkla bulunabilir. Derinlik 45 cm ve hz 100/dakika olacak ekilde kompresyon uygulayn. Her kompresyondan sonra gsn tmyle geri dnmesine izin verin. Kompresyon ve gevemeler iin yaklak olarak ayn sre verin. Her kompresyon sonra ellerinizi gsn ortasnda tutun Etkin arter kan akmn deerlendirmek iin palpe edilebilen karotis ya da femoral nabza gvenmeyiniz Havayolu ve solunum iin bulabildiiniz aletleri kullannz. Oral airway ile birlikte kullanlabilen cep maskesi hazr olmaldr. Alternatif olarak laringeal maske, balon maske bulundurunuz. Deneyimli biri varsa trakeal entbasyon uygulaynz. nspirasyon zaman 1 dak olmal ve gsn kalktn grecek kadar yeterli volm verilmelidir. Gerekirse oksijen destei eklenebilir. Hzl ve gl solunumdan kanlmaldr. Hazann trakeas entbe edildiinde, gs kompresyonlarna ara vermeden hz dakikada 100 olarak devam et ve hastann akcierlerini dakika 10 kez ventile et. Hiperventilasyondan kan. Havayolu ve ventilasyon gereleri yoksa hastay azdan aza ventile et. Azdan aza solunumdan kanmay gerektirecek klinik durumlar varsa ya da bunu yapmak istemiyorsanz yardm ya da hava yolu aletleri gelene dek gs kompresyonu uygula. Cep maskesi klinik ortamlarda hzla temin edilebilmelidir. Defibrilatr ulatnda elektrodlar hastaya uygula ve ritmi analiz et. Kendi yapan elektrod pedleri ya da hzl bak elektrodlar teknii ile kalp ritmi EKG elektrodlar uygulamaya gre daha hzl monitrize edilir. Kendi yapan defibrilatr pedleri ve birden fazla kurtarc varsa gs kompresyonlarna ara vermeden pedleri uygulayn. Kalp ritmini deerlendirmek iin ksaca ara verin. Eer gerekli ise manuel defibrilasyon uygulayn. Alternatif olarak otomatik eksternal defibribrilatr talimatlarn izleyin. Defibrilasyon uygulamasndan sonra derhal gs kompresyonlarna balayn. Kalp ritmini ve nabz deerlendirmek iin ara vermeyin. Gs kompresyonlarnda kesintileri en aza indirin. Ressitasyon ekibi gelen ya da hasta yaam belirtileri gsterene dek ressitasyona devam edin. Eere OED kullanlyorsa sesli talimatlar izleyin. Eere manuel defibrilatr kullanyorsan ileri yaam destei algoritmasn izle. Ressitasyon devam ederken yeterli eleman varsa intravenz kanl ve ressitasyon ekibi tarafndan kullanlacak ilalar (rnein adrenalin) hazrlayn Ekip lideri sorumluluunu alacak kiiyi belirleyin. Hasta kaytlarn aln. Gs kompresyonu yapan kii yorulacaktr. Eer yeterli eleman varsa bu kii her 2 dakikada bir deitirilmelidir. Hastane ii KPR da gs kompresyonlarnn kalitesi sklkla dktr. Gs kompresyonu yapan kiiyi ynlendirin ya da gerekli ise deitirin. Defibrilasyon giriimleri arasndaki sre iin saat kullann. 30:2 dnglerinin saysn tutmak zordur.
Dr.Oktay DEMRKIRAN
15 4C. Hasta solumuyor ve nabz varsa (solunum aresti) Hastann akcierlerini ventile et (yukarda akland gibi)ve her 10 solunumda bir dolam kontrol et (yaklak her dakika) Solunum ve dolam deerlendirebildiinde ya da hastada dier yaam belirtileri (scak, iyi perfze, normal kapiller dolum zaman) olduunda bu tan konmaldr Nabz varl konusunda herhangi bir phe varsa, daha deneyimli biri gelene dek gs kompresyonlarna bala Solunum aresti olan hastalar hzla ve etkin olarak tedavi edilmezse kardiyak arrest geliir.
5. Hasta monitrize ve tank olunmu kardiyak arrest durumunda Kardiyak arrest tansn dorulaynz ve yardm arnz. Ritm ventikler fibrilasyon / nabzsz ventrikler taikardi ise ve acilen ok uygulamak iin defibrilatr hemen hazr olamayacaksa prekordiyal darbe (precordial thump) uygulaynz. Balangtaki ritim VF/VT ise ve defibrilatr hemen ularsa nce ok uygulaynz. Yukarda anlatld ekilde ok verdikten sonra derhal KPR uygulamasna balaynz
Anahtar noktalar: Hastane ii kardiyak arrestte yaplacaklar ortam, ilk uygulaycnn deneyimi, yardmc eleman says, var olan malzemeler ve kardiyak arrest ve tbbi acillerde hastane yant sistemine baldr. Ressitasyon uygulamalar srasnda ressitasyon ekibinin gvenlii birinci nceliklidir Gs kompresyonlarndaki gecikmeyi en aza indir. BLM 2: OTOMATK EKSTERNAL DEFBRLASYON Ani kalp durmalarnda giriimin erken yaplmas ile hayatta kalma ans artmakta, zellikle ok uygulanan hastalarda bu oran daha da artmaktadr. Kardiyak arrestlerde ritm ounlukla ventrikler fibrilasyon olmakta ve bu ritm defibrilasyon ile normal dndrlebilmektedir. Defibrilasyon ilemi daha nceleri sadece eitim grm, acil olgulara mdahale etme yetkisi bulunan salk personeli tarafndan uygulanabilirdi. Ancak gnmzde birok lkede TYD uygulayabilecek salk alan olmayan kiiler tarafndan da uygunabilmektedir ki bunu salayan otomatik eksternal defibrilatrlerin retilmi olmasdr. Gnmzde hastane dnda kullanlmak zere gelitirilmi Otomatik Eksternal Defibrilatrler (OED) mevcuttur. Otomatik eksternal defibrilatrlerin (OED) kullanlmas, temel yaam destei uygulamasnn bir paras haline gelmektedir. OEDler birok Avrupa lkesinde ve Amerika Birleik Devletleri nde yaygn olarak kullanlmaktadr. Okullar, oteller, byk alveri merkezleri, stadyumlar, havalimanlar ve ticari hava yollarnda OED lere rastlamak olaan hale gelmitir. ngiltere de polis aralar ve ambulanslarda, ABDde Las Vegas ta kumarhanelerde de bulunmaktadr. lkemizde de bu bilin gittike artmakta olup, imdiden havalimanlarmzn bazlarnda; Trk Hava Yollar nn okyanus ar uu yapan uaklarnda OED bulunmaktadr. OED, hastaya iki yapkan pedle uygulanmakta ve ara kablolar araclyla defibrilatr, ritim analizini yapmakta ve gereinde elektrik okunu verebilmektedir. Cihaz sadece ventrikler fibrilasyon ya da nabzsz ventrikler taikardiye duyarldr. Bilgiler, sesli, grsel olarak veya her ikisi birlikte olacak ekilde verilmektedir. ok verilmesi manuel (elle) olarak tetiklenerek gerekletirilmektedir. OED kullanm iin hareket plan: 1 Kazazede ve evrede bulunanlarn gvenli olduundan emin olunuz 2 Eer kazazedenin bilinci kapal ve normal olarak solumuyorsa, OED temini ve ambulans arlmas iin birisini gnderiniz
Dr.Oktay DEMRKIRAN
16 3 TYD klavuzuna gre KPR a balaynz. 4 OED gelir gelmez Cihaz altrnz
Elektrod pedlerini paketinden karp hastaya yaptrnz. Pedlerin zerinde hastaya nasl yaptrlacaklar da gsterilmitir.
Eer birden fazla kurtarc varsa bu ilem yaplrken KPRa devam ediniz. Szl ve grsel uyarlar takip ediniz OED ritim analizi yaparken hi kimsenin kazazedeye dokunmadndan emin olunuz.
5a Eer ok endikasyonu varsa

Dr.Oktay DEMRKIRAN
17 hi kimsenin kazazedeye dokunmadndan emin olunuz ok dmesine tarif edildii gibi basnz (tam otomatik OEDler oku otomatik olarak uygular)
sesli/grsel uyarlar izleyerek devam ediniz. 5b Eer ok endikasyonu yoksa hemen CPRa 30 kompresyon:2 ventilasyon orannda yeniden balaynz sesli/grsel uyarlarn ynlendirdii ekilde devam ediniz.
30 : 2
6 OED uyarlarn takip etmeye: kalifiye yardm gelip hastay devralncaya kadar kazazede normal soluyuncaya kadar ve siz yorgunluktan tkeninceye kadar devam ediniz.
Dr.Oktay DEMRKIRAN
18 . OED Kullanmnda nemli Noktalar: Islak gs: Ar terleme ya da suda kurtarma sonucunda baz kazazedelerle gs slak olabilir. OED pedlerini uygulamadan nce gs hzla kurulanmaldr. Kll gs: Kll gs olduunda OED pedlerinin iletisinde sorun olabilir. Byle durumlarda kllarn tra edilmesi gerekmektedir. Flasterler: Hastann cildindeki flaster ya da dier yapk durumdaki materyalleri kaldrnz. Bunlar defibrilasyon srasnda yank ya da kvlcma neden olabilirler. Pacemaker: Baz kiilerde pacemaker bulunmakta olup cilt alt ya da gs duvarnda kolaylkla grlebilmektedir. OED nin pacemaker zerine deil yanna ya da altna yerletirildiinden emin olunuz. Mcevher: OED pedleri ile kontak yapabilecek olan metal mcevherleri karnz. Vcuttaki piercing gibi karlamad durumlarda pedleri bunlardan uzak yerletiriniz. Oksijen destei: OED kullanm srasnda oksijen zararl olabilir. Oksijen kaynaklarn en az 1 m. uzaklatrnz.
OED ALGORTM
Bilin Kapal Yardm ar
Hava yolunu a Normal solumuyor
OED temini iin 112 yi aramak iin
CPR 30:2 OED balanncaya kadar OED Ritim Analizi
Birini gnder veya git
ok neriliyor
1 ok 150-360 J bifazik Veya 360 J monofazik
ok nerilmiyor
Derhal CPR uygula 30:2 ki Dakika

Normal soluyuncaya kadar devam edin
Derhal CPR uygula 30:2 ki Dakika
ekil. Otomatik Eksternal Defibrilasyon
Dr.Oktay DEMRKIRAN
19
Olmaya Devlet Cihanda, Bir Nefes Shhat Gibi. Kanuni Sultan Sleyman
BLM 3: RECOVERY POZSYONU, HAVA YOLU TIKANIKLIKLARI Recovery Pozisyonu: TYD uygulamas hareket plan dahilinde, uuru kapal ancak normal soluyan bir hasta recovery pozisyonuna evrilir. Hastay Recovery Pozisyonuna evirmek iin: Hastann ceplerindeki byk hacimli eyalarn ve varsa gzln karnz. Hastann yan tarafnda diz knz ve her iki bacann dz bir ekilde durmasn salaynz. Size yakn olan kolunu vcuduyla dik a yapacak ekle getiriniz; kolu dirsekten de bkerek, kol ile nkol arasnda doksan derecelik bir a olumasn salaynz ve elini avu ii yukarya bakacak ekilde yerletiriniz.
Size uzakta kalan kolunu gs kafesini aprazlayacak ekilde ve elini size yakn olan omuzuna doru; avu ii yere, el srt hastann yanana bakacak ekilde yerletiriniz

Size uzak kalan baca diz ekleminin hemen st ksmndan ve bacan arka tarafndan, tutarak yukarya doru ekiniz. Ayak tabannn yere basar durumda kalmasn salaynz. Bir elinizle yanann yanna yerletirdiiniz elini, dier elinizle de bacandan tutarak hastay size doru yan yatacak ekilde eviriniz
Dr.Oktay DEMRKIRAN
20

stte kalan baca, hem kala ve hem de diz eklemi dik a yapacak ekilde ayarlaynz. Solunum yolunun ak olduundan emin olmak iin ba geriye doru itiniz. Gerekli ise, hastann yana altnda kalan elini, ba geriye doru itilmi pozisyonda tutabilecek ekilde ayarlaynz.
Solunum ve nabz dzenli aralklarla kontrol ediniz.
Hava yolunun yabanc cisimlerle tkanmas: Boulmalar ounlukla yemekle ilgili olduu iin, bu olaya sklkla tank olunmaktadr. Bylece, kazazedeye henz bilinli iken erken mdahale edebilme ans domaktadr. Hava yolu obstrksiyonunun tannmas baarl bir sonucun anahtar olduu iin, nemli olan bu acil durumu baylma, kalp problemi, epilepsi veya ani solunum sknts, siyanoz ya da bilin kaybna neden olacak dier durumlarla kartrmamaktr. Yabanc cisimler hafif veya ciddi hava yolu obstrksiyonuna neden olabilir. Hafif hava yolu obstrksiyonunda kazazede konuabilir. Bu durumda ksrmeye tevik etmek ve daha fazla bir mdahale yapmamak gerekir. Ancak bu kiileri olabilecek bir ktleme asndan izlemek gerekir. Solumada glk, konumama ya da bilin kayb durumlarnda hava yolu tkankl ciddi olup daha ileri giriim gerektirmektedir.
Dr.Oktay DEMRKIRAN
21 Yabanc Cisimle Boulmann Belirtileri
Boulma yemek srasnda olur Kazazede elleriyle boazn tutar (niversal belirti)
Yant verme durumu Bouluyor musun ?

Hafif havayolu obstrksiyon
Kazazede konuabilir ve Evet yantn verir. Dier belirtiler: Kazazede konuabilir, ksrebilir ve soluyabilir
Ar havayolu obstrksiyonu
Kazazede konuamaz, ba sallayarak yant verebilir
Erikinlerde yabanc cisim ile oluan hava yolu obstrksiyonu algoritmi: (Bu algoritmin 1 yan zerindeki ocuklarda da kullanlmas uygundur) 1 Eer kazazede hafif hava yolu obstrksiyonu belirtileri gsteriyor ise Kazazedeyi ksrmeye devam etmesi iin uyarnz ve baka bir ey yapmaynz 2 Eer kazazede ar hava yolu obstrksiyonu belirtileri gsteriyorsa ve bilinci yerinde ise 5 kereye kadar aada tarif edildii ekilde srta vuru uygulaynz o Kazazedenin yannda ve hafife arkasnda durunuz. o Yabanc cisim yer deitirecek olursa, hava yolunun daha aa ksmlarna gitmemesi, azdan darya doru kmas iin gs bir elinizle destekleyerek, kazazedeyi ne doru einiz o Dier elinizin topuk ksm ile kazazedenin iki skapulas arasna 5 defaya dek kuvvetli vurular uygulaynz
Her vurunun obstrksiyonu giderip gidermediini kontrol ediniz. Ama obstrksiyonu, be kez vuru uygulamaktan ziyade kuvvetli bir darbe ile gidermektir. Eer uygulanan be srta vuru ile hava yolu obstrksiyonunu giderilemezse aada tarif edildii zere 5 abdominal bas uygulaynz:
Dr.Oktay DEMRKIRAN
22 o Kazazedenin arkasnda durunuz ve her iki kolunuz ile kazazedenin karnnn st blmnden sarnz o Kazazedeyi ne doru einiz o Yumruunuzu skarak umblikus ve sternumun alt noktas arasna yerletiriniz o Bu elinizi dier elinizle kavraynz ve iddetli ekilde ieri ve yukar doru ekiniz o Be defaya kadar tekrarlaynz
Eer obstrksiyon hala giderilemediyse, dnml olarak 5 srta vuru 5 karna bas uygulamaya devam ediniz
3 Eer kazazede herhangi bir zamanda bilincini yitirirse, Kazazedeyi dikkatlice yere yatrnz. Acil yardm sistemine haber veriniz. KPRa balaynz. Karotis nabz muayenesi eitimi alm ve deneyim kazanm salk alanlar bilinci kapal olan boulmu kazazedede karotis nabz olsa bile gs kompresyonlarn balatmaldr. Yabanc Cisimle Boulma Algoritmi
Erikinlerde
Boulmann ciddiyetini saptayn

Ar havayolu obstrksiyonu (Etkisiz ksrme) Bilin Kapal CPRa bala Bilin Ak 5 Srta vuru 5 karna bas Hafif havayolu obstrksiyonu (Etkili ksrme) ksrmesini salaynz. Kontrol ediniz:
Etkisiz ksre doru ktleme Obstrksiyon otadan kalkncaya
Cep maskesi:
Dr.Oktay DEMRKIRAN
23 TYD uygulamas srasnda solunum desteini salamak iin cep maskesi rahatlkla kullanlabilir. Hastann yz ve burnuna oturan bu maskenin tek ynl bir valvi olup, ekspire edilen havay kurtarcdan uzak tutar. Tek kurtarc olduunda hastann yan tarafnda durur. Bu ekilde gs kompresyonlar ve kurtarc soluklarn kolaylkla yaplmas salanr. ki kurtarc varsa, birinci kii hastann bann arkasnda durarak solunum desteini verir. kinci kurtarc gs kompresyonlarn uygular.
Birok cep maskesinde oksijen balants olana bulunmaktadr. Maskeyi hastann az ve burun blgesine yerletirin. Maskenin geni ksm az, dar ksm ise burun blgesini kapsamaldr. Parmaklarnz maskenin zerine oturtunuz Dier parmaklarnz ile eneyi yukarya kaldrnz Tek ynl valvden 1 sn. de solutunuz, hastann gs inip kalkar Soluk verdikten sonra aznz maskeden ekiniz Yetersiz ventilasyon ve midenin ar iirilmesi risklerini azaltmak iin: Maskeyi iki elle tutup kaak olmasna engel olunuz Ba ve boynun ayn hizada olmasn ve boynun ekstansiyonunu salaynz Balon valv maske ventilasyonu (BVM): BVM ile yksek younlukta oksijen vermek olasdr. TYD srasnda tek kurtarc olduunda rahatlkla kullanlabilir. Ancak yz maskesi ile kullanldnda maske ile hastann yz arasnda kaak olmas glk yaratabileceinden, bir elle kese sklrken dier elle hava yolu akl salanmaldr. Yeterince eitim alm olanlarn kullanmna uygundur. Kullanc deneyimli deilse yetersiz ventilasyon ya da gastrik insuflasyon sz konusu olabilir.
nemli Not: ekiller European Resuscitation Council Ressitasyon klavuzlar ve kurs eitim kitaplarndan alnmtr.
Dr.Oktay DEMRKIRAN
24
Kaynaklar: 1.European Resuscitation Council Advanced Life Support Course Manual. 5th Edition. Belgium. 2. International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Resuscitation 2005; 67(2-3): 157-342. 3. European Resuscitation Council. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Resuscitation 2005; 67 (Suppl 1): S1-S190. 4.First Aid, CPR and AED. Emergency Care and Safety Institute.2007, Jones and Bartlett Publishers. 5.Certug A. Temel Yaam Destei Klavuzu ve Eitim Rehberleri. Ege niversitesi; zmir, 2006.
Dr.Oktay DEMRKIRAN
European Resuscitation Council

www.erc.edu info@erc.edu
Otomatik Eksternal Defibrilasyon

OED altrn
Sesli komutlar gecikmeden uygulayn.
Bilinci kontrol edin - Hava yolunu an - Solunumu kontrol edin - 112yi arayn
Pedleri yaptrn / Monitrize edin

Sol koltuk altnn alt ksmna pedlerden birini yaptrn. Dier pedi sa kprck kemiinin altna, gs kemiine yakn yerletirin.
Gvenlii salayn
OED, kalp ritmini analiz ederken hi kimsenin hastaya dokunmadna emin olun.
ok verin
Herkesin hastadan uzak olduuna emin olun.
Derhal KPRa balayn

Ellerinizi gs kafesinin ortasna yerletirin. 30 gs kompresyonu uygulayn. Dudaklarnz azn etrafna yerletirin. Gs ykselinceye kadar fleyin. Gs indiinde sonraki soluu verin . KPRa devam edin
30:2
Sesli komutlar gecikmeden uygulayn.
Hasta normal solumaya balarsa KPRu durdurun. Hala bilinci kapalysa yan yatar pozisyona evirin.
Avrupa Ressitasyon Konseyi tarafndan Mart 2007de yaynlanmtr, Drie Eikenstraat 661, 2650 Antwerp, Belgium / rn referans: POSTER-2007-NBLS_A0-EN Copyright European Resuscitation Council
European Resuscitation Council

www.erc.edu info@erc.edu
Hastanede Ressitasyon Collapsed / sick patient olmu hasta Kollaps

Hafife sarsn Yksek sesle barn
Yardm arn ve hastay deerlendirin

Hava yolunu an Solunumu kontrol edin Eitimini aldysanz nabz kontrol edin
Yaam belirtisi YOKSA

Ressitasyon Ekibini arn KPR 30:2
Yaam belirtisi varsa
ABCDEyi deerlendirin Tan koyun ve tedavi edin Oksijen, monitrizasyon, V yol almas
30 gs kompresyonu uygulayn
Oksijen ve hava yolu donanmlarn kullanarak iki yapay solunum uygulayn
Uygunsa ressitasyon ekibini arn
Pedleri yaptrn / Monitrize edin

Uygunsa defibrile edin
Hastay Ressitasyon Ekibine teslim edin
Ressitasyon ekibi geldiinde leri Yaam Destei uygulayn

Avrupa Ressitasyon Konseyi tarafndan Mart 2007de yaynlanmtr, Drie Eikenstraat 661, 2650 Antwerp, Belgium rn referans: POSTER-2007-NBLS_A0-EN Copyright European Resuscitation Council

ERKNDE TEMEL YAAM DESTE UYGULAMA BECERS AMA : Kurtarcya, erikin kazazedede TYD uygulama becerisi kazandrmak. (0) Yetersiz: Basaman hi uygulanmamas, yanl uygulanmas veya srasnda uygulanmamas. (1) Gelitirilmesi Gerekir: Basaman doru olarak ve srasnda uygulanmas fakat eksik ya da yardmla yaplmas. (2) Yeterli: Basaman duraksamadan, yardma gerek kalmadan doru ve srasnda yaplmas. BASAMAKLAR Puan
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Kazazedenin ve kurtarcnn gvenliinin salanmas. Kazazedenin omuzu hizasnda uygun olan tarafa diz klmesi, Kazazedenin omuzlarndan hafife sarsarken, yksek sesle NASILSIN? diye sorarak bilin durumunun kontrol edilmesi, (Kazazede yant veriyorsa bulduunuz pozisyonda braklmas ve periyodik olarak deerlendirilmesi) Bilinci kapal olan hasta iin Acil Tbbi Yardm (Tel: 112) arlmas, Kazazedenin bann bir el ile alndan geriye itilip, dier elin iaret ve orta parma ile enenin ne doru ekilerek solunum yolunun aklnn salanmas, Kurtarcnn yanann kazazedenin gsn grecek ekilde kazazedenin azna yaklatrlmas, Kazazedenin (en fazla 10sn sre ile) gs hareketlerini gzlerken, solunum seslerinin dinlenmesi, soluk verirken kard havann scaklnn hissedilmesi (Bak, Dinle, Hisset yntemi). Ayn anda hastann KAROTS nabznn deerlendirilerek dolamn varlnn saptanmaya allmas
Kazazede normal soluyor ve nabz var ise, Recovery pozisyonuna evrilmesi ve solunumun devamllnn kontrol edilmesi, Kazazede normal solumuyor ve nabz yok ise, bir elin topuk ksmnn kazazedenin gsnn ortasna 10. yerletirilmesi, Dier elin topuk ksmnn kazazedenin gs zerindeki el zerine yerletirilmesi ve iki elin parmaklarnn 11. kenetlenmesi, Kazazedenin gs zerinde dik olarak durup, dirsek eklemini bkmeden, sternumu 4-5cm ktrecek ekilde aaya doru (yaklak olarak 100/dk hznda) 30 bas (kompresyon) uygulanmas, (Her kompresyondan 12. sonra gs zerindeki basnn, eller ile sternum arasndaki temas kesilmeden serbest braklmas)
13. Ba geriye doru itip, eneyi ne doru ekerek hava yolunun almas, 14. burun deliklerini kapatmas. 15. salanmas.
Solunumu olmayan kazazedede, kurtarcnn alnda bulunan elinin ba ve iaret parmaklar ile kazazedenin Dier elin iaret ve orta parmaklaryla kazazedenin enesinin ne yukar ekilerek azn almasnn Kurtarcnn derin bir nefes alarak, azn kazazedenin dudaklar evresine hava kaa olmayacak biimde
16. yerletirmesi. 17. Gs kafesinin iip imedii gzlenerek 1 saniye sre ile havann kazazedenin akcierlerine gnderilmesi, 18. uzaklatrlp, akcierlerdeki hava darya karken, gs kafesinin iniinin gzlenmesi, 19. 1 saniye sre ile havann kazazedenin akcierlerine gnderilmesi, 20. kompresyonu daha uygulanmas,
kinci solunumun yaplmas iin, gs kafesinin iip imediinin gzlenmesi ve
Ba geriye doru itip, eneyi ne doru ekme manevrasn uygulamay srdrerek azn kazazededen
Daha sonra gecikme olmakszn ellerin sternum zerinde doru pozisyona yerletirilmesi ve tekrar 30 gs Etkili solunum yaptrlamyorsa, yeniden ba geriye doru itip, eneyi ne doru ekme baa yeniden Solunum yine baarsz oluyorsa kazazedenin aznn kontrol edilmesi ve obstruksiyon varsa giderilmesi ve
21. pozisyonun verilmesi ve yeniden solunum yaptrlmas,
22. yeniden solunum yaptrlmas, 23. Gs kompresyonu ve solunumlara 30:2 orannda devam edilmesi,
24. kurtarclarn devralmas. Kurtarclar deiirken minimum gecikme olmasna dikkat edilmesi.
Birden fazla kurtarc varsa, yorgunluu nlemek iin, her 1-2 dakikada bir CPR uygulamasn dier
stanbul niversitesi Cerrahpaa Tp Fakltesi
Tbbi Beceri Eitimi, Temel Yaam Destei Eitimi Rehberleri

ERKNDE OTOMATK EKSTERNAL DEFBRLATR(OED) UYGULAMA BECERS AMA : Kurtarcya, erikin kazazedede otomatik eksternal defibrilatr kullanma becerisi kazandrmak (0) Yetersiz: Basaman hi uygulanmamas, yanl uygulanmas veya srasnda uygulanmamas. (1) Gelitirilmesi Gerekir: Basaman doru olarak ve srasnda uygulanmas fakat eksik ya da yardmla yaplmas. (2) Yeterli: Basaman duraksamadan, yardma gerek kalmadan doru ve srasnda yaplmas. BASAMAKLAR Kazazedenin ve kurtarcnn gvenliinin salanmas, 1. 2. Kazazedenin omuzu hizasnda uygun olan tarafa diz klmesi, 3. Kazazedenin omuzlarndan hafife sarsarken, yksek sesle NASILSIN? diye sorarak bilin durumunun kontrol edilmesi, (Kazazede yant veriyorsa bulduunuz pozisyonda braklmas ve periyodik olarak deerlendirilmesi) 4. Bilinci kapal olan hasta iin Acil Tbbi Yardm (Tel: 112) arlmas, 5. Kazazedenin bann bir el ile alndan geriye itilip, dier elin iaret ve orta parma ile enenin ne doru ekilerek solunum yolunun aklnn salanmas, 6. Kurtarcnn yanann kazazedenin gsn grecek ekilde kazazedenin azna yaklatrlmas, 7. Kazazedenin (en fazla 10sn sre ile) gs hareketlerini gzlerken, solunum seslerinin dinlenmesi, soluk verirken kard havann scaklnn hissedilmesi (Bak, Dinle, Hisset yntemi). 8. Ayn anda hastann KAROTS nabznn deerlendirilerek dolamn varlnn saptanmaya allmas 9. Kazazede normal soluyor ve nabz var ise, Recovery pozisyonuna evrilmesi ve solunumun devamllnn kontrol edilmesi, 10. Kazazede normal solumuyor ve nabz yok ise, bir elin topuk ksmnn kazazedenin gsnn ortasna yerletirilmesi, 11. Dier elin topuk ksmnn kazazedenin gs zerindeki el zerine yerletirilmesi ve iki elin parmaklarnn kenetlenmesi, 12. Kazazedenin gs zerinde dik olarak durup, dirsek eklemini bkmeden, sternumu 4-5cm ktrecek ekilde aaya doru (yaklak olarak 100/dak hznda) 30 bas (kompresyon) uygulanmas, (Her kompresyondan sonra gs zerindeki basnn, eller ile sternum arasndaki temas kesilmeden serbest braklmas) 13. Ba geriye doru itip, eneyi ne doru ekerek hava yolunun almas, 14. Solunumu olmayan kazazedede, kurtarcnn alnda bulunan elinin ba ve iaret parmaklar ile kazazedenin burun deliklerini kapatmas, 15. Dier elin iaret ve orta parmaklaryla kazazedenin enesinin ne yukar ekilerek azn almasnn salanmas, 16. Kurtarcnn derin bir nefes alarak, azn kazazedenin dudaklar evresine hava kaa olmayacak biimde yerletirmesi. 17. Gs kafesinin iip imedii gzlenerek 1 saniye sre ile havann kazazedenin akcierlerine gnderilmesi, 18. Ba geriye doru itip, eneyi ne doru ekme manevrasn uygulamay srdrerek azn kazazededen uzaklatrlp, akcierlerdeki hava darya karken, gs kafesinin iniinin gzlenmesi, 19. kinci solunumun yaplmas iin, gs kafesinin iip imediinin gzlenmesi ve 1 saniye sre ile havann kazazedenin akcierlerine gnderilmesi, 20. Daha sonra gecikme olmakszn ellerin sternum zerinde doru pozisyona yerletirilmesi ve tekrar 30 gs kompresyonu daha uygulanmas, 21. Etkili solunum yaptrlamyorsa, yeniden ba geriye doru itip, eneyi ne doru ekme baa yeniden pozisyonun verilmesi ve yeniden solunum yaptrlmas, 22. Solunum yine baarsz oluyorsa kazazedenin aznn kontrol edilmesi ve obstruksiyon varsa giderilmesi ve yeniden solunum yaptrlmas, 23. Gs kompresyonu ve solunumlara 30:2 orannda devam edilmesi,
Puan
24. OED kullanma hazr deilse; 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34.
CPR uygulamasna balayn (Baknz: Erikinde CPR Uygulama Becerisi Rehberi). OED geldii anda CPR uygulamasn brakp 31. 40. Basamaklar uygulaynz. OED hemen kullanma hazrsa; Dolam olmayan kazazedenin tercihen sol tarafna, ba ile omzu arasna OEDnin yerletirilmesi. Cihazn ama-kapama dmesinin almas Elektrotlarn, zerindeki emaya uygun olarak kazazedenin gs kafesi zerine yerletirilmesi OED n itsel ve grsel talimatlarnn izlenmesi OED analizi sonucunda kazazedeye ok uygulanmas endikasyonu varsa herkesin hastaya temas etmeyecek ekilde uzaklamasnn salanmas ok uygulamak iin dmeye baslmas lk oktan sonra cihazn iitsel ve grsel talimatlarnn izlenmesi, Cihazn talimat izlenerek 2 dakika sre ile CPR uygulanmas, Cihazn ritmi analiz etmesi iin kazazede ile temasn kesilmesi, Kazazedenin durumundaki deiikliklere gre OED n talimatlarnn izlenmesi Tbbi Beceri Eitimi, Temel Yaam Destei Eitimi Rehberleri 2
ERKNDE RECOVERY POZSYONU VERME BECERS REHBER AMA : Bilinci kapal, solunumu olan erikin kazazedede Recovery pozisyonu verme becerisi kazandrmak (0) Yetersiz: Basaman hi uygulanmamas, yanl uygulanmas veya srasnda uygulanmamas. (1) Gelitirilmesi Gerekir: Basaman doru olarak ve srasnda uygulanmas fakat eksik ya da yardmla yaplmas. (2) Yeterli: Basaman duraksamadan, yardma gerek kalmadan doru ve srasnda yaplmas. BASAMAKLAR Puan
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Kazazedenin ve kurtarcnn gvenliinin salanmas, Kazazedenin omuzu hizasnda uygun olan tarafa diz klmesi, Kazazedenin omuzlarndan hafife sarsarken, yksek sesle Naslsn? diye sorarak bilin durumunun kontrol edilmesi, (Kazazede yant veriyorsa bulduunuz pozisyonda braklmas ve periyodik olarak deerlendirilmesi) Bilinci kapal olan hasta iin Acil Tbbi Yardm (Tel: 112) arlmas, Kazazedenin skan giysilerinin (kravat vb.) karlmas, Kazazedenin bann bir el ile alndan geriye itilip, dier elin iaret ve orta parma ile enenin ne doru ekilerek solunum yolunun aklnn salanmas, Kurtarcnn yznn bir tarafnn, kazazedenin gsn grecek ekilde kazazedenin azna yaklatrlmas, Kazazedenin (en fazla 10sn sre ile) gs hareketlerini gzlerken, solunum seslerinin dinlenmesi, soluk verirken kard havann scaklnn hissedilmesi (Bak, Dinle, Hisset yntemi). Soluyan kazazedenin koluna gvdeye gre 90 a verilmesi ve dirsek eklemine de 90 a verilerek avu iinin yukar bakmasnn salanmas. Kazazedenin, kar tarafta kalan elinin, gs aprazlayarak avu ii yere, el srt kazazedenin yanana bakacak ekilde yerletirilmesi, Kazazedenin kar taraftaki bacann, ayak taban yere tam basacak ekilde dizden bklmesi. Kurtarcnn bir eli, kazazedenin bklm bacanda diz ekleminin hemen stnde; dier eli kazazedenin yanana yakn elinin zerinde olacak ekilde kazazedenin kurtarc tarafna evrilmesi. Kazazedenin kala ve diz eklemlerinin her ikisinin de dik a oluturacak ekilde dzenlenmesi.
14. Kazazedenin bann geriye doru nazike itilmesi. 15. Kazazedenin yukarda kalan elinin avu ii yere bakacak ekilde enenin altna yerletirilmesi. 16. izlenmesi.
Kazazedenin solunum yolu aklnn devam edip etmedii ve dier yaamsal ilevlerinin srekli olarak Kazazedenin 30 dakikadan daha fazla recovery pozisyonunda kalmas gerekiyorsa, kazazedenin, altta
17. kalan koldaki basnc rahatlamak iin ters yne evrilmesi.

Bilinci kapal kazazedenin srtst pozisyona evrilmesi
1. 2.
Kazazedenin ba ve boyun blgesinin iki el ile desteklenmesi, ba ve boynun hareketsiz tutulmasnn salanmas Dier kurtarclarn kazazedenin gs kafesini, kalasn ve ayaklarn sabit halde tutmas
3. Ba, boyun ve gvdenin ayn anda hareketinin salanmas ile kazazedenin srt st pozisyona
evrilmesi
.. CERRAHPAA TIP FAKLTES MULTDSPLNER TIBB BECER UYGULAMALARI KOORDNATRL TIBB BECER DERS TEMEL YAAM DESTE ERKNDE HAFF VE AIR HAVA YOLU OBSTRKSYONLARINDA SOLUNUM YOLUNDAK YABANCI CSMLERN IKARILMASI AMA : Kurtarcya, hafif ve ar hava yolu obstrksiyonlarnda erikin kazazedenin solunum yolundaki yabanc cisimleri karma becerisi kazandrmak.
(0) Yetersiz: Basaman hi uygulanmamas, yanl uygulanmas veya srasnda uygulanmamas. (1) Gelitirilmesi Gerekir: Basaman doru olarak ve srasnda uygulanmas fakat eksik ya da yardmla yaplmas. (2) Yeterli: Basaman duraksamadan, yardma gerek kalmadan doru ve srasnda yaplmas. BASAMAKLAR Puan
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
Kurtarcnn, kazazedenin yannda ve hafife arkasnda durmas, Kurtarcnn, bir eliyle kazazedeyi gs kafesinden destekleyerek, kazazedenin ba ve gvdesinin ne eik durmasnn salamas, Eer kazazede hafif hava yolu obstrksiyonu belirtileri gsteriyor ise, ksrmeye devam etmesi iin uyarnz ve baka bir ey yapmaynz, Eer kazazede ar hava yolu obstrksiyonu belirtileri gsteriyor ve bilinci yerinde ise, bir elin avu ii (ayas) ile kazazedenin iki skapula (krek kemii) arasna 1 kez hzla ve kuvvetlice vurulmas, Yabanc cismin kmamas halinde, 4. basaman toplam 5 kez olacak ekilde tekrar edilmesi, Yabanc cismin kmamas halinde, kurtarcnn ayakta duran kazazedenin arkasnda (yz kazazedenin srtna dnk olarak) yer almas, Kurtarcnn her iki eli ile kazazedeyi karn blgesinden destekleyerek sarmas, Kurtarcnn bir elini, baparma kazazedenin karnna bakacak ekilde yumruk yapmas, Kurtarcnn yumruk yaplm elini kazazedenin gbek ve ksifoid knt arasna yerletirmesi, Kurtarcnn dier elinin yumruk yaplm olan elini kavramas, Kurtarcnn ellerini yerletirmi olduu noktadan nden arkaya ve aadan yukarya doru kuvvetlice 1 kez bas uygulamas, Yabanc cismin kmamas halinde, 11. basaman toplam 5 kez olacak ekilde tekrar edilmesi. Yabanc cismin kmamas halinde, 1.-12. basamaklarn tekrarlanmas, Eer kazazede herhangi bir zamanda bilincini yitirirse, kazazedeyi dikkatlice yere yatrlmas, Bilinci kapal olan hasta iin Acil Tbbi Yardm (Tel: 112) arlmas, KPRa balanlmas. (Bkz. Erikinde CPR Uygulama Becerisi Eitim Rehberi) *Karotis nabz muayenesi eitimi alm ve deneyim kazanm salk alanlar, bilinci kapal olan boulmu kazazedede karotis nabz olsa bile gs kompresyonlarn balatmaldr.
TIP ETM ANABLM DALI ve MULTDSPLNER TIBB BECER UYGULAMALARI KOORDNATRL 1
TIBB BECER DERS
YARALI / HASTA TAIMA BECERS

A
Hasta Tama Grubu Nroirurji Gerek salk hizmeti sunan birimler ierisinde gerekse bu birimlerin dnda salk sorunun olutuu yerde (sahada) hastalarn gerek basit olarak bazen bir yataktan sedyeye veya daha komplike bir transfer olan uak ambulans ile tanmas gerekmektedir. Tm bu tama ilemlerinin hasta ve salk alanlar iin gvenlisalkl bir eklide yaplabilmesi temel baz prensiplerin bilinmesi ve gerekli olduunda uygulanabilmesi gerekmektedir. lkemizde ve dnyada yanl tanmalar nedeniyle mortal veya morbiditeye neden olan istenmeyen pek ok olay ile karlalmaktadr. Servikal fraktr olan bir kazazede olay yerinde bu lezyon bilinemeyeceinden boyun immobilizasyonu yaplmadan tanrsa bu kiide balangta olmad halde ani gelien bir omurilik hasar ortaya kabilir. Alt ekstremitede ak fraktr ve kanamas olan bir kazazede gerekli olan acil hemostaz ve immobilizasyon yaplmazsa transfer srasnda kanama nedeniyle hemorajik ok geliebilir. Daha basit bir rnek ameliyattan yeni km ve olas bir kanamaya kar nlem olarak yerletirilmi bir dreni olan bir hastann dreni daha ameliyat masasndan hastay sedyeye alrken bile dikkat edilmezse ameliyat masasnn kenarna skp kabilir. Ayn ekilde bir idrar sondas bile dikkat edilmezse skp veya idrar torbasnn kendi arl nedeniyle gerilerek hastada ok iddetli bir arya veya hematrilere neden olabilir. Bu rnekler oaltlabilir. nemli olan salk alan olarak tama-transfer prensiplerini anlayp, pratikte uygulayabilmektir. Salk alanlarnn hasta tama ilemini yapmas gereken durumlar o Kazazedeyi olay yerinden kurtardktan sonra sedyeye veya sedyeye tama o Kaza yerinden kazazedeyi sedye ile transport aracna tama o Transport aracnda transfer o Hastanede yatandan, ameliyat masasndan, radyolojik grntleme cihazlarndan sedyeye veya yatana tama Hasta ve Yaral Tanmasnda Genel Kurallar 1. Hasta/yaralya yakn mesafede allmaldr 2. Daha uzun ve kuvvetli kas gruplar kullanlmaldr 3. Srtn gerginliini korumak iin dizler ve kalalar bklmelidir (Omurilik yaralanmalar riskini azaltr) 4. Yerden destek alacak ekilde her iki aya da kullanarak biri dierinden biraz ne yerletirilmelidir, 5. Kalkarken, arl kala kaslarna vererek dizler en uygun biimde dorultulmaldr, 6. Ba her zaman dz tutulmal, homojen ve dzgn bir ekilde hareket ettirilmelidir, 7.Yava ve dzgn admlarla yrmek gerekir, admlar omuzdan daha geni olmamaldr, 8.Arlk kaldrrken karn muntazam tutulup kalay kasmak gerekir 9.Omuzlar, leen kemiinin ve omuriliin hizasnda tutulmaldr, 10.Yn deitirirken ani dnme ve bklmelerden kanlmaldr, 11. Hasta/yaral mmkn olduunca az hareket ettirilmelidir, 12.Hasta/yaral ba-boyun-gvde ekseni esas alnarak en az 6 destek noktasndan kavranmaldr, 13.Hasta/yaral tamak mkemmel bir ekip almas gerektirir, 14.Tm hareketleri ynlendirecek sorumlu bir kii olmal, bu kii hareketler iin gereken komutlar (dikkat, kaldryoruz gibi) vermelidir. Bu kii genellikle arln en fazla olduu ve en fazla dikkat edilmesi gereken blge olan ba ve boyun ksmn tutan kii olmaldr.
Acil Tama Teknikleri 1.Srkleme Yntemleri zellikle, ok kilolu ve iriyar kiilerin tanmas gerekiyorsa; dar, bask ve gei gl olan bir yerden karmalarda herhangi bir yaralanmaya neden olmamak iin seilebilecek bir yntemdir. lkyardmcnn fiziksel kapasitesi gz nnde bulundurulmaldr. Mmknse battaniye kullanlmaldr. a) Ayak bileklerinden srkleme b) Koltuk altndan tutarak srkleme
Battaniye ile srkleme yntemi 2. Ara indeki Yaraly Tama (RENTEK manevras) Kaza geirmi yaral bir kiiyi eer bir tehlike sz konusu ise omuriliine zarar vermeden karmada kullanlr. Bu uygulama solunum durmas; yangn tehlikesi gibi olaanst durumlarda uygulanacaktr. a) Hasta/yaralnn ayaklarnn pedallarn arasna skmam olduundan emin olunmaldr ve varsa emniyet kemeri kartlmaldr. b) lkyardmc, yaralya yan taraftan yanar, c) Bir eliyle yaralnn kolunu, dier eliyle de enesini kavrayarak boyun tespiti yapar, d) Yaralnn ba-boyun-gvde eksenini mmkn olduunca hareket ettirmeden btn halinde aratan dar eker, e) Yaral dar alndktan sonra yavaa yere veya sedyeye konur.
3
Rentek manevras Ksa Mesafe Hzl Tama Teknikleri 1.Kucakta tama : Bilinci ak olan ocuklar ve hafif yetikinler iin kullanl bir yntemdir. Bir ilkyardmc tarafndan uygulanr. a) Yaralya kollarn ilkyardmcnn boynuna dolamas sylenebilir. Bu yaralnn kendini gvende hissetmesini salar b) Arlk dizlere verilerek kalklr. c) Ayaa kalkarak tanr. 2. lkyardmcnn omzundan destek alma Hafif yaral ve yryebilecek durumdaki hasta/yarallarn tanmasnda kullanlr. Bir ilkyardmc tarafndan uygulanr. Bu yntem iki kii ile de uygulanabilir. a) Yaralnn bir kolu ilkyardmcnn boynuna dolanarak destek verilir, b) lkyardmc bota kalan kolu ile hasta/yaralnn belini tutarak yardm eder. 3. Srtta tama Bilinli hastalar tamada kullanlr. Bir ilkyardmc tarafndan uygulanr. a) lkyardmc hasta/yaralya srt dnk olarak melir. b) Hasta/yaralnn kollar ilkyardmcnn gsnde birletirilir, c) Arlk dizlere verilerek hasta/yaral kaldrlr ve tanr. d) Hasta/yaral kalkmayacak durumda ise altna yatarak kaldrlr ve tanr.
Srtta tama
Omuzda tama
4.Omuzda tama ( tfaiyeci yntemi) Yryemeyen ya da bilinci kapal olan kiiler iin kullanlr. Bir ilkyardmc tarafndan uygulanr. lkyardmcnn bir kolu bota olacandan merdiven ya da bir yerden rahatlkla destek alnabilir. a) lkyardmc sol kolu ile omzundan tutarak hasta/yaraly oturur duruma getirir, b) melerek sa kolunu hasta/yaralnn bacaklarnn arasndan geirir, c) Hasta/yaralnn vcudunu sa omzuna alr, d) Sol el ile hasta/yaralnn sa elini tutar, arl dizlerine vererek kalkar, e) Hasta/yaralnn nde bota kalan bilei kavranarak hzla olay yerinden uzaklatrlr. Hastay Kaldrp Taycya Yerletirme Teknikleri 1- Kak teknii Bu teknik hasta/yaralya sadece bir taraftan ulalmas durumunda ya da zorunlu hallerde 2 kii tarafndan uygulanr. a) lkyardmclar hasta/yaralnn tek bir yannda bir dizleri yerde olacak ekilde diz kerler, b) Hasta/yaralnn elleri gsnde birletirilir,
4
c) Birinci ilkyardmc ba ve omzundan, ikinci ilkyardmc srtnn alt ksm ve uyluundan, nc ilkyardmc dizlerinin altndan ve bileklerinden kavrar. Daha sonra kendi ellerini hasta/yaralnn vcudun altndan geirerek kavrarlar, d) Ban ve omzunu tutan birinci ilkyardmcnn komutu ile tm ilkyardmclar ayn anda hasta/yaraly kaldrarak dizlerinin zerine koyarlar, e) Sonra uyumlu bir ekilde ayaa kalkarlar, f) Ayn anda tek bir hareketle hasta/yaraly gslerine doru evirirler ve ayn anda dzgn bir ekilde sedyeye koyarlar.
Kak teknii ile tama 2- Kpr teknii Hasta/yaralya iki taraftan ulalmas durumunda drt ilkyardmc tarafndan yaplr. a)lkyardmclar bacaklarn ap, hasta/yaralnn zerine hafife melerek yerleirler, b)Birinci ilkyardmc ba koruyacak ekilde omuz ve ensesinden, ikinci ilkyardmc kalalarndan, nc ilkyardmc da dizlerinin altndan tutar, c)Birinci ilkyardmcnn komutu ile her ilkyardmc hastay kaldrrlar, d)Drdnc ilkyardmc sedyeyi arkadalarnn bacaklar arasna iterek yerletirir ve hasta/yaral sedyenin zerine konulur.
Kpr teknii ile sedyeye transfer 3- Karlkl durarak kaldrma Omurilik yaralanmalarnda ve phesinde kullanlr. ilkyardmc tarafndan uygulanr. a) ki ilkyardmc hasta/yaralnn gs hizasnda karlkl diz kerler, b) nc ilkyardmc hasta/yaralnn dizleri hizasnda diz ker, c) Hasta/yaralnn kollar gsnn zerinde birletirerek, dz yatmas salanr, d) Ba ksmdaki ilkyardmclar kollarn ba-boyun eksenini koruyacak ekilde hasta/yaralnn srtna yerletirirler, e) Hasta/yaralnn dizleri hizasndaki nc ilkyardmc kollarn aarak hasta/yaralnn bacaklarn dz olacak ekilde kavrar. Verilen komutla, tm ilkyardmclar hasta/yaraly dz olarak kaldrarak sedyeye yerletirirler.
Karlkl durarak kaldrma teknii
5
Sedye le Tama Teknikleri Sedye ile tamada genel kurallar unlardr: a)Hasta/yaral battaniye ya da araf gibi bir malzeme ile sarlmaldr, b)Dmesini nlemek iin sedyeye balanmaldr, c)Ba gidi ynnde olmaldr, d)Sedye daima yatay konumda olmaldr, e)ndeki ilkyardmc sa, arkadaki ilkyardmc sol aya ile yrmeye balamaldr (Srekli deitirilen admlar sedyeye salam tama salar), f)Daima sedye hareketlerini ynlendiren bir sorumlu olmal ve komut vermelidir, g)Gl olan ilkyardmc hasta /yaralnn ba ksmnda olmaldr. 1- Sedyenin iki kii tarafndan tanmas a)Her iki ilkyardmc melirler, srtlar dz, bacaklar kvrk olacak ekilde sedyenin iki ucundaki i ksmlarda dururlar, b)Komutla birlikte sedyeyi kaldrrlar ve yine komutla dnml admla yrmeye balarlar, c)nde yryen yoldaki olas engelleri haber vermekle sorumludur. 2- Sedyenin drt kii tarafndan tanmas Yaralnn durumu ar ise ya da yol uzun, zor ve engelli ise sedye 4 kii ile tanmaldr, a)lkyardmclarn ikisi hasta/yaralnn ba, dier ikisi ayak ksmnda srtlar dik, bacaklar bkl olarak sedyenin yan ksmlarnda melirler. Sedyenin sapndan tutarlar ve yukar komutu ile sedyeyi kaldrrlar, b)Sedyenin sol tarafndan tutan ilkyardmclar sol, sa tarafndakiler sa admlaryla yrmeye balarlar, c)Dar blgeden yrrken ilkyardmclar srtlarn sedyenin i ksmna vererek yerleirler, d)Merdiven, yoku inip karken sedye mmkn olabilecek en yatay pozisyonda tutulmaldr. Bunun iin ayak tarafndakiler sedyeyi uyluk hizasnda, ba tarafndakiler omuz hizasnda tutmaldr.
drt kii tamaya balama pozisyonu
merdiven tama teknii
3- Bir battaniye ile geici sedye oluturma a)battaniye yere serilir b) kenarlar rulo yaplr. c)Yaral zerine yatrlarak ksa mesafede gvenle tanabilir.
4- Bir battaniye ve iki srkla geici sedye oluturma Yeterli uzunlukta iki srk ile sedye oluturmak mmkndr. a) b) c) d) e) Bir battaniye yere serilir, Battaniyenin 1/3'ne birinci srk yerletirilir ve battaniye bu srn zerine katlanr, Katlanan ksmn bittii yere yakn bir noktaya ikinci srk yerletirilir, Battaniyede kalan ksm bu srn zerini kaplayacak ekilde srn zerine doru getirilir, Hasta/yaral bu iki srn arasnda oluturulan blgeye yatrlr.
Battaniye ile sedye oluturma teknii
Travma geirmi olgular ve zellikle de uuru kapal kazazedeleri aksi ispatlanana kadar servikal travmas var olarak kabul etmek ve bu ekilde mdahale etmek gerekir. Servikal immobilizasyon iin boyunluk olmayan durumlarda ortamda bulunan basit malzemeler ile (kum torbas, pet su iesi, gazete kad vb.) boynun transport srasnda hareketsiz olmasn salamak gerekir. Entbasyon uygulanm olan olgularda sedyeden yataa ve buna benzer transferlerde dikkat edilmesi gereken nemli bir nokta entbasyon tpnn gvenceye alnm olmasdr. Herhangi bir kontrendikasyon yok ise hastann sedyeden yataa vb. alnmas gibi ilemler srasnda tp ksa sreyle ventilatrden ayrmak gerekir, nk hastann transferi srasnda tp gerilerek hasta istemsiz olarak ekstbe olabilir. Byle bir durumda hastann yeniden entbasyonu glkler ierir.
YARALININ ORTOPEDK AIDAN DEERLENDRLMES, LKYARDIM VE TRANSPORTU
Kas - iskelet sistemi yaralanmalar en sk grlen ve acil tedavi gerektiren yaralanmalardr. Btn yaralanmalarn acil tedavisinde temel prensipler; hava yolunu amak ve yeterli solunumu salamak, lokal bas yapan pansumanlar ile kanamay kontrol etmek, hastay hareket ettirmeden nce mutlaka atelle bir merkeze transportunu salamak eklinde saylabilir. Tanmlar ve Muayene Krk Kemik btnlnn bozulmasdr. Krkl blge d ortam ile temasta ise krk, ak krk olarak isimlendirilir. Krk ular birbirinden uzak ise deplase krk, krk anatomik btnl bozulmuyor ise nondeplase krktr. Krk bulgular; deformasyon, hassasiyet, ilik, ekimoz, krk ularnda krepitasyon, krk blgesinde patolojik hareket olarak saylabilir. Hasta ekstremitesini kullanamaz.
kk Eklem btnlnn bozulmasdr. Eklemi oluturan kemikler karlkl deildir. Bazen travma sonras eklemi yerinde tutan ligamanlar ve eklem kapslnde yaralanma olur, fakat eklem kk deildir. kkl hastada elastiki fiksasyon bulgusu vardr. Eklem blgesinde deformite, ilik, ar, hareket kayb ve hassasiyet mevcuttur.
Ezilme (Crush Yaralanmas) Knt darbe, basn veya gk altnda kalma sonucunda oluur. stteki derinin btnl bozulmayabilir. Organ yaralanmalarna ve ciddi krklara neden olabilirler. Ezilen ksmda, basn altnda kalan hcrelerdeki metabolizma bozulur. Bunun sonucunda; Kas hcrelerinde ykm (Rhabdomyolysis)
9
Elektrolit dengesinde bozulma Asit-baz dengesinde bozulma Hipovolemi Akut bbrek yetmezlii, oluur Bu hastalarn dikkatle izlenmesi gereklidir. Tedavi iin ortopedi - travmatoloji kliniklerine gnderilmelidir.
Ezilme Yaralanmalarnda Bulgular lk bulgular Yaralanan blgede hareket ve duyu kayb Yaralana kasn alt ksmndaki(distalinde) eklemde sertlik Ar, ilik, duyularn alglanmasnda farkllk, gszlk Cilt scaktr, nabzlar hissedilebilir Daha ge ortaya kan bulgular Ar, duyu kayb (parestezi), ciltte solukluk, nabzlarn alnamamas Ezilme Yaralanmalarnda Ama Ani lmleri nlemek Bbrek yetmezliini nlemek Uzuvlar korumak olmaldr Acil servis ncesinden balayacak ekilde, mmkn olduu kadar erken tedavi edilmelidir. Hipovolemi geliirse damar yolundan sv balanr Ezik yara olan koldan asla damar yolu almaz
Muayene Klasik olarak klinik muayene anamnez ile balar. Eer hastann uuru kapal veya koopere olunamyor ise yaknndaki bir kiiden bilgi alnmaya allr. Hastann ne tip bir travmaya maruz kald gk altnda ne kadar sre kald, (trafik kazas ise ara ii veya ara d olduu emniyet kemerinin takl olup olmad, aracn hastann zerinden geip gemedii) travmann meydana geldii alt ekstremitenin darbe annda zerine baslp baslmad, eer hasta yksekten dm ise dt zemin, ykseklik vs. ok ksa sre ierisinde renilmelidir. Bunlar ve hasta kimlik bilgileri mutlaka bir yerde kayt edilmelidir. Btn bu bilgiler deerlendirilirken ayn anda inspeksiyon da yaplmaldr. Bu srada hasta mutlaka soyulmaldr. Bunun iin acil artlarda hastann elbiseleri kesilerek karlmaldr. Bu srada hastann duru postr, deformite, ilik, ekimoz, fonksiyon kayb, renk deiiklii gzlenmelidir. Eer deformite eklinde duran ekstremite var ise ncelikle ekstremitenin dolam ve nrolojik deerlendirilmesi yaplmal; sonra ekstremite iki elle tutularak traksiyon ile deformite dzeltilmelidir. Daha sonra salam olduunu dndmz ekstremite ve eklemlerden balayarak eer hasta ile koopere olunabiliyor ise aktif hareket yapmas istenerek hzl bir gzlem yaplr. Gzlem sonras ekstremite ve eklemlerin nazike palpasyonu yaplarak hassasiyet olan blgeler saptanr. Servikal ve torakolomber blge vertebralar, klavikular blge, torakal blge ve pelvis mutlaka palpe edilmelidir. Genellikle birden fazla hassasiyet noktas vardr. Bu muayene srasnda ekstremitelerin nabz, kapiller dolam, his motor fonksiyonlar mutlaka deerlendirilmelidir. Omurga Krklar Medulla spinalisi koruyan vertebralarn krklarnda kalc paralizi meydana gelebilir. Olas bir vertebra
10
yaralanmasndan phelenmek hastay deerlendiren kiinin sorumluluundadr. Otomobil ve motorsiklet kazalar, yksekten dmeler, su sporlarndan dalma kazalarnda vertebra krklar daha sk grlr. Vertebra krklarnda krk vertebra blgesinde ar ve proces spinosuslara bastrmak ile hassasiyet vardr. Ekstremitelerde uyuukluk, karncalanma veya tam nrolojik kayp olabilir veya olmayabilir. Srt ve boyun ars olan hi kimse harekete zorlanmamaldr. Eer hastann uuru kapal ise vertebra kr oluturabilecek travma geirmi kiiler de aksi kantlanncaya kadar vertebra kr varm gibi kabul edilmelidir. Ak Krklar Ekstremitede yumuak doku yaralanmas, cilt btnlnn bozulup bozulmad mutlaka gzlenmelidir. Ak krkta, deri btnl bozulmutur ve krk kemik ucu dardan grlr. Krk kemik kk bir yaradan bile grnse bu ak krktr. Krk kemiin ucuyla damar yrtlrsa, ak krklar ar kan kaybna neden olabilirler. Ak krk tespit edilmise zeri hemen mmkn olan en temiz (mmknse steril) materyalle (gazl bez, bandaj, temiz kuma, peete,) kapatlarak d ortamla temas kesilmelidir. Takiben atel ile krk stabil hale getirilerek hasta tanmaldr. Ak krn acil merkezde tedavi prensipleri yara debridman ve krn bol fizyolojik serumla (%0.9 NaCl) irrigasyonu, krn stabilizasyonu, antibiyotik ve tetanos profilaksisidir. Ak krklarn tedavileri mmkn olduu kadar erken yaplmal, enfeksiyon gelimesi nlenmelidir.
KANAMALAR Kanamalar genellikle vcudun phtlama mekanizmalar sayesinde 610 dakika ierisinde durur. Ciddi damar yaralanmalar olan hastalarda bazen phtlama mekanizmas kanamay durduramaz ve mutlaka mdahale gerekir. Kanama kontrol basittir; damar zerine direkt lokal bas uygulayarak salanabilir. Bask lokal kan akmn durdurur ve phtlamann oluumunu salar. Dorudan Basn Pansuman malzemeleri (gazl bez) kullanarak yaplr.lkyardmda, hatta byk kazalarda malzeme bulana kadar yaralnn giysisinden yararlanabilirsiniz. Hastann durumu uygunsa malzeme gelene kadar hasta kendi eliyle bask yapabilir ya da siz eldivenli elinizle bask uygulayabilirsiniz. lkyardmda eldiven bulmak zor olacandan evrede bolca bulunan temiz bir poeti elimize geirerek eldiven niyetine kullanabiliriz; yaral kendi bastryorsa eldivene gerek yoktur nk kendi kanyla kendisine hastalk bulatramaz. Dorudan basn/bask en etkili ve en kolay yntemdir Kanayan yerdeki damar sktrlaca iin phtlama balar Kanama devam ettii srece basn uygulamaya devam edin gerekirse ikinci bir gazl bez koyun (ncekini almadan, onun zerine)
Yksee Kaldrma Kanamay durdurmaya yardmc olan dier bir yntemdir, kanamann zeri kapatldktan sonra uygulanr. Kalp seviyesinin zerine kaldrlmaldr. Burada ama kan akn yavalatarak phtlamaya yardm etmektir. Krk varsa kullanl bir yntem deildir.
11
Turnike Dier kanama durdurma yntemlerinin yetersiz kald durumlarda son seenek olarak nerilmektedir. Genellikle yaralnn ok, ilkyardmcnn/salk personelinin sayca yetersiz olduu kazalarda ve organ kopmalarnda zorunlu nerilerden biridir. nk turnike adndan da anlalaca zere boma ilemidir. Sadece kanayan damar deil kol veya bacaktaki dier tm damarlar boulmaktadr; yani alt taraftaki dokuya kan gitmemektedir. Turnike zaman kayt edilmeli ve hasta acilen hastaneye sevk edilmelidir.
Uzuv/Organ Kopmas (Amputasyon) Kanamalar durdurulur. Tam kopmam ksmlar koparlmamaldr. Yaralarn bakm yaplr ve kapatlr. Kopan organ/uzuv yaral ile birlikte uygun koullarda hastaneye gtrlr: Nemli steril gazl beze sarlr, plastik torbaya konup az balanr. Az balanan plastik torba buzlu su bulunan bir kaba/torbaya konur (zerine hastann ad soyad yazlr). Uygun tedaviyi alabilecei hastaneye nakledilir. Atelleme Eer hastann hayat tehlikede deil ise hasta tanmadan nce yaral ekstremite mutlaka atelle desteklenmelidir. Atelleme ary azaltr, hastann transportunu kolaylatrr. Atelleme ile 1.Kemik ularnn kas, medulla spinalis ve damarlara zarar vermesi 2.Kapal krn ak krk haline gelmesi nlenir. 3.Kemik ularnn damarlara bask yaparak ekstremitenin distal ksmn dolamnn bozulmas engellenir. 4.Hastann ars azalr. 5.Hastann transportu kolaylar.
engellenir.
Atellemeden nce ve sonra duyu ve dolamla ilgili deerlendirmeleri yaparak kayt edin: Trnaklarda morluk, parmaklarn hareketi, his muayenesi, uyuma deerlendirilmelidir. Destekleme esnasnda desteklenen uzuv mmkn olduunca az hareket ettirilmelidir. Krklarda, krk kemiin altnda ve stnde yer alan eklemleri de krkla beraber destekleyin. kklarda, eklemin altndaki ve stndeki kemikleri de kapsayacak ekilde eklemi destekleyin. Eer ekstremitede krk mevcut ise atelleme ilemi mutlaka hafif bir traksiyon ile yaplmaldr. Krk kemiklerde dizilim salanmaldr. Atelleme sonras ekstremitenin ok iyi takip edilmesi gerekir. Atel ierisinde iken ekstremitenin demi veya kanamas artmaya devam eder ise atel bir sre sonra skmaya balar ve dolam sorunu
12
yaratr, bu durum iyatrojenik gangren oluturabilir. Atelleme iin hazr ateller, al ateller veya evremizde bulabileceimiz tahta, plastik vb. maddeler kullanlabilir. st ekstremitelerin earp tespiti ou kez yeterlidir.
13
Tama Atellenmi hastann transportu kesin bir plan gerektirir. Hasta sedyeye veya sedye grevi grecek bir kap, byk bir tahta parasna vb. bir blok halinde alnmaldr. Omurga kr phesi olan hasta battaniye benzeri iinde torbalanarak asla tanmamaldr. Eer servikal vertebra yaralanmas phesi var ise mutlaka boyun yakal (servikal kollar) taklmal, eer yok ise mutlaka bir kii sadece ba tutmaldr. Servikal vertebra krklarnda krk fragmanlarnn bazen 12 mm hareketi bile medulla spinalisi yaralayabilir. Sedye zerinde boynun iki tarafna boyun hareketini nlemek iin kuma kum torbas, ta vb. konulmal ve hastann ba kemer veya uzun bir bez ile tespit edilerek tanma srasndaki hareketle yaralanma hatta lm nlenmelidir. Stabil durumlarda ise hasta sedyeye alnrken tayan kiiler hastann bir tarafnda olmal ve koordineli bir ekilde tama ilemi yaplmaldr. Tanmas gerekli pediatrik hastalar deiik boydadrlar. ou tama malzemesi erikinler iin yaplmtr ve byktr. Bu yzden ocuklar sedyeye tespit edilmelidir. Tama srasnda eer mmkn ise anne veya babasnn ocuun yannda elik etmesi nemlidir. ocuklarn vcut yzeyi greceli olarak daha fazladr ve bu yzden ok abuk s kaybederler. Is kaybn nlemek iin souk havalarda zerleri daha zenle kapatlmaldr. Yal hastalarn grme ve iitme duygular, hareketleri yavalamtr. Bu nedenle bu hastalarn ikincil yaralanma riski ok artmtr. zellikle yal kadn hastalarda osteoporoz mevcuttur ve kemikleri daha kolayca, minimal bir travma ile krlabilir. Hastann ambulansa transferi ve hastaneye nakli, hasta emniyetli bir ekilde hastaneye ulamadan tamamlanm saylmaz.
.. CERRAHPAA TIP FAKLTES TIP ETM ANABLM DALI ve MULTDSPLNER TIBB BECER UYGULAMALARI KOORDNATRL
TIBB BECER DERS LETM BECERLER

letiim ki kiinin duygu, dnce ve bilgilerini paylaarak birbirlerini anlama srecidir. ki insan birbirinin farkna vard andan itibaren iletiim balar; syledii sylemedii, yapt yapmad her eyin anlam vardr. letiimde; Beden dili % 60 Ses tonu % 30 Szler % 10 etkilidir. letiimde etkili dinleme iin; Susun Gz temasn salayn. Olumlu kafa sallamalar ve uygun yz ifadelerini sergileyin. Dikkat datc faaliyetlerden ve el kol hareketlerinden kann. Soru sorun. Aldnz bilgiyi, mesaj kendi szcklerinizle bir kez daha tekrar edin. Konuann szn kesmemeye aln. ok fazla konumayn. Konumac ve dinleyici rolleri arasndaki geileri yumuak yapn. Empatik olun. Sabrl olun. Yarglayc olmayn.
Empati Bir insann, kendisini karsndaki insann yerine koyarak, onun rolne girerek olaylara onun gzyle bakmas, dolaysyla da onun duygu ve dncesini doru olarak alglamas ve bu durumu o insana iletmesidir. Bir insan yarglamadan nce gkte ay eskiyinceye dek onun makosenleriyle yr Kzlderili Atasz Etkili konuma tarz Konumann ak ve anlalr olmas Konuma hz Ses tonu Szck seimi ve cmle yaps letiimde beden dili Gz temas Beden duruu Jestler ve mimikler Mesafe D grn
Hekim hasta iletiimi Ne zaman sonlanaca bilinen, zaman snr belli etkileimlerdir. Sosyal iletiimden farkldr. Yardm edici, amal ve anlaml bir ilikidir. Plana dayal deerlendirme yaplr. Hekimin hasta ile etkili iletiim yapabilmesi iin; Etkili dinleyin. simle hitap edin. Gz temas kurun. Gler yzl olun. Uygun mesafede durun. (Yaklak 1 metre veya kol mesafesi.) Uygun beden dili kullann. Hastaya dokunmaktan kanmayn. Karamsar veya yzeysel yorumlar yapmayn. Hastay aalayp azarlamayn. Hastann fiziksel kusurlaryla alay etmeyin. Empati yapn. Grn, giyim kuam, bakmllk, temizlik, sa bakm nemlidir. Szn kesmeyin. Sabrl olun. Uygun ses tonu, jest ve mimikler kullann. Uygun zaman ayrn. Ak ve anlalr bir dil kullann. Saygya ve gvene dayal bir iletiim kurun. Gizlilie nem verin. nyargsz yaklan. Hasta ve yaknlarn bilgilendirin. Tedaviyi aklayn. (Verilen ilalarn doru kullanmn salamak asndan nemlidir). yi bir ekip almas yapn.
.. CERRAHPAA TIP FAKLTES 1 TIP ETM ANABLM DALI ve MULTDSPLNER TIBB BECER UYGULAMALARI KOORDNATRL
TIBB BECER DERS AYDINLATILMI ONAM ALMA
renim Hedefleri 1. Aydnlatlm Onamn yasal dayana, 2. Aydnlatlm onamn etik nemi, 3. Aydnlatlm onamn ierii, 4. Aydnlatlm onam alacak kii, 5. Rol model eitim modl iinde role-playing (rol yaparak) tbbi becerinin kazandrlmas. AYDINLATILMI ONAM Tbbi uygulamalarda hastann karar mantk biliminden, psikoloji tarafndan incelenen duygular, dnceler, isteklendirme, arzular, korku ve endieler ile hastann kiilik zelliinden birebir etkilenmektedir. Hasta hekim ilikisi, grnrde tbbi kararlar btn gibi alglansa da, aslnda etik, ahlaki ve geni bir yasal ereve iine oturmaktadr. Bu yzden, tbbi kararlar bilimsel adan hekime ait olsa bile, bu kararlarn uygulamaya geirilmesinde kiilerin yaamlar ve buna verdikleri anlamn yansmalar olduu iin karar mekanizmasnn iki tarafl bir anlama zemini iinde gerekletirilmesi, etik adan salkl kararlar iin n koul gibi gzkmektedir. 20. yzyln ortalarna kadar hkim olan paternalistik (babacan) yaklam yerini modern toplumlarda zerklie ve bunun gstergesi olan aydnlatlm onama brakmtr. zerkliin ve aydnlatlm onamn temel unsuru hasta ve hekimin salkl ortak bir karara ulamasdr. Hastann en temel hakk, arzu ettii kadar bu karar mekanizmas iinde yer alabilmektir. Bylece hastann hastalkla baa kabilme yetisi ve tedavinin baarsnn ykseldii, hasta ve hekim arasndaki atmalarn, anlamazlklarn ortadan kalkt bilimsel bir gerektir. Hekim, insan saln korumak, sal bozulanlara tan ve tedavi uygulamak zere mesleki eitim alan ve bu hakk kazanan kiidir. Bu hak hekime grev yapt srece yasal ve etik adan ar sorumluluklar yklemektedir. Olayn etik yn, her iki tarafn kendi deerlerini iyi bilip deerlendirmesi ve hekimin hastann moral deerlerine sayg gstermesi eklinde iken yasal boyutunda invazif ilemler sz konusu olduunda aydnlatlm onam bir zorunluluktur. Aydnlatlm onamn temel amac hasta ve hekim arasndaki gven duygusunu salamaktr. Bu gven ise ancak ve ancak sreklilii olan samimi, drst, ak ve anlalabilir bir iliki ile salanr. Hastann beklentilerini ve olayn yasal snrlarn belirlemek iin tbbn o lkedeki geliimi ile hekimin alt kurumun olanaklar ok nemlidir. Btn bu veriler nda hekim sadece hastasnn iyiliini ve yararn dnerek doru karar verme abas iindedir. Hekimlik mesleinin rutin ilemleri srasnda; fizik muayene, basit tetkik ve tbbi mdahaleler iin hastann hekime mracaatnda yasal olarak onamnn var olduu kabul edilir. Ancak invazif tetkik ve tedaviler srasnda hasta hekim uyumunu salamak, ilemin gereklemesini kolaylatrmak ve tedavinin baars iin hastann ikna edilmesi gerekir. Ksacas hastann hekimine inanarak gvenmesi ok nemlidir. Hasta - Hekim arasndaki gven ise salkl bir iletiimle salanr. Bu durumun yasal gstergesi ise aydnlatlm onam formudur. Aydnlatlm onamn yasal bir zorunluluk olduu Anayasamzn 17/2. maddesi; Tbbi zorunluluklar ve kanunda yazl haller dnda, kiinin vcut btnlne dokunulamaz; rzas olmadan bilimsel ve tbb deneylere tabi tutulamaz,
Tababet ve uabat Sanatlarnn Tarz- crasna Dair 1219 Sayl Kanunun 70. maddesi; Tabipler, di tabipleri ve diiler yapacaklar her nevi ameliye iin hastann, hasta kk veya taht hacirde ise veli veya vasisinin evvelemirde muvafakatini alrlar. Byk ameliyeyi cerrahiler iin bu muvafakatin tahriri olmas lazmdr. (Veli veya vasisi olmad veya bulunmad veya zerinde ameliye yaplacak ahs ifadeye muktedir olmad takdirde muvafakat art deildir.) Hilafnda hareket edenlerden alakadarlarn ikyetine bal olmak artyla on liradan iki yz liraya kadar hafif cezai nakdi alnr. Hasta Haklar Ynetmeliinin 5/d Maddesi: Tbb zorunluluklar ve kanunda yazl haller dnda, rzas olmakszn kiinin vcut btnlne ve dier kiilik haklarna dokunulamayaca ve Hasta Haklar Ynetmeliinin 22. Maddesi: Kanunda gsterilen istisnalar hari olmak zere, kimse rzas olmakszn ve verdii rzaya uygun olmayan bir ekilde tbb ameliyeye tbi tutulamayaca, 5013 sayl nsan Haklar ve Biyotp Szlemesi; Madde 5- Salk alannda herhangi bir mdahale, ilgili kiinin bu mdahaleye zgrce ve bilgilendirilmi bir ekilde muvafakat etmesinden sonra yaplabilir. Bu kiiye, nceden, mdahalenin amac ve nitelii ile sonular ve tehlikeleri hakknda uygun bilgiler verilecektir. lgili kii, muvafakatini her zaman, serbeste geri alabilir. Madde 6- (Muvafakat verme yetenei bulunmayan kiilerin korunmas): 1. Aada, 17 ve 20. maddelere tbi olmak kouluyla, muvafakat verme yetenei bulunmayan bir kimse zerinde tbb mdahale, sadece onun dorudan yarar iin yaplabilir. 2. Kanuna gre bir mdahaleye muvafakatini verme yetenei bulunmayan bir ke, sadece temsilcisinin veya kanun tarafndan belirlenen makam, kii veya kuruluun izni ile mdahalede bulunabilir. Kn gr, ya ve olgunluk derecesiyle orantl bir ekilde, gittike daha belirleyici bir etken olarak gznne alnacaktr. 3. Kanuna gre, akl hastal, bir hastalk veya benzer nedenlerden dolay, mdahaleye muvafakat etme yetenei bulunmayan bir yetikine, ancak temsilcisinin veya kanun tarafndan belirlenen kii veya makamn izni ile mdahalede bulunulabilir. lgili kii mmkn olduu lde izin verme srecine katlacaktr. 4. Yukarda 2. ve 3. paragraflarda belirtilen temsilci, makam, kii veya kurulua, ayn artlarda, madde 5te belirtilen bilgi verilecektir. 5. Yukarda 2 ve 3. paragraflarda belirtilen izin, ilgili kiinin en fazla yarar bakmndan her zaman geri ekilebilir. Madde 7- (Akl hastal olan kiilerin korunmas): Gzetim, denetim ve baka bir makama bavurma sreleri dahil, kanun tarafndan ngrlen koruyucu artlarla bal olmak zere, cidd nitelikli bir akl hastal olan kii, yalnzca byle bir tedavi yaplmad takdirde salna cidd bir zarar gelmesinin muhtemel olduu durumlarda, muvafakati olmakszn, akl hastalnn tedavi edilmesini amalayan bir mdahaleye tbi tutulabilir. Madde 8- (Acil durum): Acil bir durum nedeniyle uygun muvafakatin alnamamas halinde, ilgili bireyin sal iin tbb bakmdan gerekli olan herhangi bir mdahale derhal yaplabilir. Madde 9-(nceden Aklanm stek): Mdahale srasnda isteini aklayabilecek bir durumda bulunmayan bir hastann, tbbi mdahale ile ilgili olarak nceden aklam olduu istekler gznne alnacaktr. Yargtay Kararnda ise Hastann ak ya da zmni rzasnn hukuksal ynden geerli olabilmesi, o kiinin salk durumunu, yaplacak mdahaleyi ve etkileri ile sonularn btn ayrntlar ile bilmesi, bu konuda yeteri kadar aydnlanmasna baldr eklinde ifade edilmitir. Aydnlatlm onam alma hak ve yetkisi tedaviyi yrtecek hekimindir. Kiinin daha nce aydnlatlm olmas tedaviyi yrtecek hekimin bu sorumluluunun kalktn gstermez. Hasta istedii srece tedaviyi yrtecek hekim yasal ve etik adan bu sorumluluunu yerine getirmek zorundadr. Ancak hasta aydnlatlmak istemiyor ise bu durumda da zorla aydnlatmaya almak hem yararsz hem de hastann tedavi baarsnn olumsuz etkilenme olasl unutulmamaldr. Tedavi bir ekip tarafndan yaplacak ise ekipten grevlendirilen bir hekim bu sorumluluu yerine getirir. Farkl birimler tedaviyi gerekletirecek ise bu durumda ya her birim kendi asndan kiiyi aydnlatarak onam alr ya da ortak bir onam formu dzenlenir. Hastann uuru kapal ya da tedavinin gecikmesi yaamsal tehdit oluturuyorsa, bu durumda aydnlatlm onamn alnmas hastann durumu stabilleinceye veya uuru dzelinceye kadar geciktirilebilir. Ancak bu durum aydnlatlm onamn alnmasna gerek olmad sonucunu hibir zaman gstermemektedir. Aydnlatlm onam alrken ncelikle hastann mevcut tbbi durumu nedir kendisine aklanmaldr.
kinci srada tedavi uygulanamad takdirde, hastaln tahmin edilebilir gidii ne olacaktr. nc srada yaplacak tbbi mdahale nedir, niin tercih ediliyor, bu mdahale nasl yaplacak, hastaln gidiini nasl etkileyecek, mdahaleden salanacak fayda ve zararlarn nelerdir. Drdnc srada tedavi srasnda geliebilecek komplikasyonlar ve bu durumda neler yaplacaktr. Beinci srada alternatif tedavi seenekleri nelerdir. En sonunda ise bilgi, deneyim ve hastann durumuna bal tavsiyeleri ierecek ekilde bilgilendirme yaplmaldr. Aydnlatlm onam, iki ekilde varln srdrmektedir. Birincisi: Kurumsal aydnlatlm onam ki hukuki geerlilii vardr ve yllardr allagelmi olarak uygulamakta olduumuz bu tip bir aydnlatlm onama rnek olarak gsterilebilir. Bu ekilde, tbbi uygulamalar iinde kurum tarafndan gerekli duyulan mdahaleler iin yazl olarak hazrlanm, fakat ok dar anlamda bilgi veren ve hastann mdahaleyi onayladn imzalayarak anlatan formlar kastedilmektedir. kincisi: Etik olarak aydnlatlm onam bir sretir. Her vakann kendine zel koullar vardr. Aydnlatma hekim ile hastann hakkn iyi ve salkl bir diyalog ortam yaratarak korumay hedefler. Biz ikinci olarak tanmlanan etik adan aydnlatlm onamn invazif tbbi mdahaleler iin uygun olduunu dnmekteyiz. Aydnlatlm onamn 5 temel unsuru vardr. Bunlar: 1. Bilginin ifade edilmesi, 2. Bilginin idrak edilmesi, 3. Gnlllk ve bireyin kendi iradesi ile hareketi, 4. Ehil veya ehliyetli olmak ve 5. Rza, izin veya onam olarak zetlenmektedir. Ksaca zetlemeye altmz ve detaylar bir uzmanlk meselesi olan bu sre, bir eitim ve yntem meselesidir. Her vakann kendine zel koullar vardr. zerklie koulsuz sayg veya tamamen paternalist yaklamlarn genellenmesi mmkn deildir.
4 stanbul niversitesi
Cerrahpaa Tp Fakltesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal

Konu: Merdivenden Dme Tarih: 19.02.2009 Saat: 10.20
Ameliyatn Gerekletirilecei Klinik: Ortopedi Ameliyatn Gerekletirilecei Tarih: 21.02.2009 Ameliyatn Gerekletirecek Doktor/Ekip: Do. Dr. Hamdullah Gl Aydnlatlm Onam Alan Kii: Do. Dr. Hamdullah Gl Aydnlatlm Onamn Alndna Dair Tank Bilgileri; Tann Ad Soyad: Aye Tutar Tann Meslei: Ev Hanm Tann Hasta ile Yaknlk Derecesi: Hastann Yengesi Hastann Ad Soyad: Melek elik Hastann Doum Tarihi:01.01.1985 Hastann Cinsiyeti: Kadn Hastann Adresi: Deniz Mah. iek Sok. evkat Apt. NO: 13. D: 08 Fatih/stanbul Yaplacak Ameliyat iin Onam Verecek ahs/ahslar: Melek elik 18.02.2009 Tarihinde hastanemize 112 ambulans ile acil olarak getirildiniz. Anamnezinizde merdivenden dtnz ve sol kolunuzun krldn ifade ettiniz. Bu bilgiler nda yaptmz muayene ve tetkikler sonucunda sol kolunuzun humerus diye bilinen kemiinde ayrkl paral krk saptadk. Bu krk ancak ameliyatla dzeltilebilir. Ameliyat olmadnz takdirde kolunuzdaki krk ge kaynayacaktr. Yanl kaynama ihtimali ok fazladr. Bu blgedeki krk paralar ve krk ular bu evredeki damar ve sinirlere zarar vererek sakat kalmanza neden olabilir. Kangren olarak kolunuzu kaybetmenize neden olabilir. Eer bu hastanede benim tarafmdan tedavinizin yaplmasn ister iseniz: Bu tedaviyi ben Do. Dr. Hamdullah Gl / ekibi olarak genel anestezi altnda siz onam verdikten sonra yapabiliriz. Ancak isterseniz bir baka doktor ve bir baka hastanede de tedavinizi yaptrma hakknz olduunu unutmaynz. Genel anestezi alacanz iin bu konuda anestezi uzman tarafndan ayrca bilgilendirileceksiniz. Ameliyattan nce ., .., . yapmanz gerekir. Ameliyattan sonras kolunuz sre ile alda kalacak, bir sre , , amac ile lalar ve baz egzersiz programlar vereceiz. Bu ilalar dzenli bir ekilde kullanmanz ve egzersizleri uygulamanz kolunuzun iyi ve hzla iyilemesini salayacaktr. Yaplan bu tedavi sonrasnda . sre sonra alnn kartlacaktr. sonra kolunuzu tekrar kullanmaya balayacaksnz, sre sonra kolunuz tamamen iyileecektir. Hastalnz ve tedavisi ile ilgili anlamadnz ya da sormak istediiniz herhangi bir ey var m? Ameliyat konusunda karar vermek iin yaknlarnza ve konuyu bilen kiilere fikir danabilirsiniz. sterseniz tekrar konuabiliriz. Karar vermeniz durumunda u anda size anlattm bilgileri genel olarak ieren bu belgeyi Hastalmla ilgili olarak Doktorum tarafndan bana yaplan aklamalar dinledim ve anladm. Hibir tesir ve etki altnda kalmadan takip ve tedavimin DOKTOR Do. Dr. Hamdullah Gl veya EKP tarafndan yaplmasn onaylyorum. Yazarak altna Adnz, Soyadnz yazarak belgeyi imzalamalsnz. Ayrca bu belgeyi ben ve bu anlattklarm sizinle birlikte dinleyen Tank Aye Tutar da imzalayacaktr. Bu belgeyi imzalamadnz srece sizin tedavinizi yapmam hem yasal adan su hem de meslek etii asndan mmkn deildir. Hasta Melek elik Tank Aye Tutar Doktor Do. Dr. Hamdullah Gl
HASTANE ENFEKSYONLARININ * KONTROL
*Kullanlan bilgiler ve sunum materyali Cerrahpaa Tp Fakltesi Hastane Enfeksiyon Kontrol Komitesi (HEKK) dkmanlar ve TC Salk Bakanl Hfzshha Bakanl Eitim dkmanlarndan yararlanlarak hazrlanmtr.
1. ETMN AMACI: Salk alanlar yaptklar i nedeniyle eitli enfeksiyonlara yakalanmak ynnden artm risk tamaktadr. Ayrca salk alanlar hastane enfeksiyonu etkeni olan mikroorganizmalarn yaylmasnda temel rol alrlar. Bu eitimin amac kiisel olarak hem enfeksiyonlardan koruyucu nlemleri uygulayabilen hem de hastane enfeksiyonlarnn yaylmn engelleyici becerileri retmektir. Beklentimiz bu becerilerin hekimlik yaantlarnn her dneminde temel bir alkanlk haline gelmesi, hekimlik uygulamalarnda mutlaka gerekli olduunun bilincine varmalardr. 2. ETM ER: -Hastane enfeksiyonlar, salk hizmetleriyle ilikili enfeksiyonlarn epidemiyolojisi, nemi ve koruyucu nlemler El ykama / El hijyeni zolasyon uygulamalar Aseptik uygulama Dezenfeksiyon-sterilizasyon - Salk alanlarnn enfeksiyonlardan korunmas A Standart nlemler Delici/Kesici aletlerin uzaklatrlmas Kazandrlmas beklenen beceriler: El hijyeni (Hijyenik el ykama/ El dezenfektan ile el hijyeni) zolasyon uygulanacak hastay ve yaknlarn bilgilendirme Steril olmayan eldiven giyilmesi-karlmas-kullanlmas Temiz nlk, maske, gzlk/yz koruyucu taklp karlmas Delici-Kesici aletlerin uzaklatrlmas 3. ETMN UYGULANMASI: Her grup ( yaklak 40 kii) kez (Toplam: 6 saat) gelerek uygulamay tamamlayacaktr. Standart nlemler, zolasyon, Hastane enfeksiyonlar, sterilizasyon-dezenfeksiyon-asepsi konularn teorik olarak anlatan toplam her uygulama banda 30 dakikalk seminer ( ya da probleme dayal senaryolarla) anlatlacaktr. Kalan 41.5 saatlik zamanda tm renciler, nlk, maske eldiven giyilmesi, karlmas, el hijyeni, delici-kesici aletlerin uzaklatrlmas konularnda uygulamal eitim greceklerdir. 4.RENC BAARISININ DEERLENDRLMES: Her uygulamada her renci iin yaplmas gerekenlerin deerlendirildii bir kontrol listesine uyum ve yaklak 20 puanlk retim yesi deerlendirme sorusu olacak ve renciler deerlendirme sonunda 60 puan ve zerinde baar gstermek zorunda olacaktr. Baarsz olan renciler ilemi ve deerlendirmeyi yeniden yapmak zorundadr. Ayrca bu uygulama konularnda final snavnda oktan semeli sorularn sorulduu bir test snav uygulanacaktr. Sorumlu retim yeleri: Prof Dr Aye KAYPMAZ, Prof Dr Mustafa SAMASTI, Prof Dr Nee SALTOLU, Do Dr Gkhan AYGN Eiticiler: Uzman Hem Pakize AYGN, Uzman Hem Serpil EROL, Hem Nurgl TAYRAN, Hem Emine PARLAR, Hem Kadriye KILI, Dr Uluhan SL
ENFEKSYONLARIN YAYILIMI: Enfeksiyon, en basit olarak mikroorganizmann konak

ile oluan etkileimini anlatan bir ifadedir. Sonuta klinik bulgular ortaya karsa bu durum enfeksiyon hastalklar, olarak isimlendirilir. Bir etkenin hastalk oluturabilmesi iin ilk koul etkenin duyarl bir konaa uygun bir giri kapsndan ulaabilmesidir. Bu srece enfeksiyon zinciri ad verilir. Hastalk oluturma yeteneine sahip mikroorganizma patojen adn alr. Patojenin konakta hastalk oluturabilme yeteneine patojenite denir. Bazlar ancak konan savunma mekanizmalarnda yetersizlik olmas durumunda hastalk oluturabilir. Bu mikroorganizmalar frsat patojen olarak adlandrlr. Bulama yolu: Mikroorganizmalar balca solunum, sindirim sistemi, rogenital sistem ile ya da deri ve mukozalar aarak bularlar. Tm d evre, her trl temas, vektrler mikroplarn bulamasnda rol oynar. Hastanede bulamada zellikle salk alanlarnn elleri bata olmak zere temas ile bulama en nemli rol oynar. Baz nemli etkenlerin sklkla bulama yollar tabloda gsterilmitir:
Bulama yolu Sindirim yolu Solunum yolu Damlack ekirdei ( 5 m) Damlack ( > 5m) Deriden, perktan yaralanma travma Artropodlar (vektr kaynakl) Cinsel iliki rnek etkenler Shigella, salmonella, , Vibrio cholera, Hepatit A virus, Giardia, Varicella Zoster virus (VZV), kzamk virusu, Mycobacterium tuberclosis Bordetella pertussis, Neisseria meningitidis, adenovirus, rhinovirus Hepatit B virus, HIV, Clostridium tetani Arboviruslar, Borelia burgdorferi, Ricketsia Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, HIV, Hepatit B virus Etkenler Staphylococcus aureus Enterococcus spp. Enterobakteriaceae Clostridium difficile Respiratory synctial virus Rotavirus Adenovirus Candida spp. Staphylococcus aureus Respiratory syncytial virus nfluenza virus Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp. Stenotrophomonas maltophilia Burkholderia cepacia Acinetobacter spp. Serratia marcescens Hepatit B, hepatit C virus, HIV Cytomegalovirus Toksoplazma gondii Creutzfeldt-Jacob ajan (prion) Mycobacterium tuberculosis Legionella spp. Aspergillus spp. Salmonella spp. Enterobacter spp. Pseudomonas aeruginosa
Bulama yolu Temas
Bulatrc Hasta, salk alan, tbbi cihazlar
Damlack yolu Aletlerle iliki la tedavisi ile ilikili Transfzyon/ ine Transplantasyon Hava yolu Gda kaynakl
Salk alan, hastalar Solunum cihazlar ve endoskoplar V svlar ve dezenfektanlar Hasta/kan Doku Hasta Scak su, du Toprak, toz Hayvanlar/rnleri Su/enteral beslenme
HASTANE ENFEKSYONLARI Hasta hastaneye yattnda inkbasyon dneminde deilse veya o enfeksiyonun belirti ve bulgular yoksa hastanede ortaya kan enfeksiyonlar hastane enfeksiyonu (nozokomiyal) olarak deerlendirilir. Genellikle nozokomiyal enfeksiyonlar hasta hastaneye yattktan 48-72 saat sonra ve taburcu olduktan sonra 10 gn iinde geliir. Operasyon yerinde operasyon sonras bir ay iinde gelien enfeksiyonlar ve implant takld ise bu implantta bir yl iinde gelien enfeksiyonlar da nozokomiyal kabul edilmektedir. Son yllarda hemodiyaliz, gnbirlik tedavi hizmetleri, kronik bakm niteleri gibi gelimeler gz nne alndnda hastane enfeksiyonu tanm yerine artk salk hizmetleri ile ilikili enfeksiyon tanm kullanlmaktadr. Hastane enfeksiyonlar gnmzde giderek artan bir salk sorunu grnmndedir. Yaklak olarak yatarak tedavi gren hastalarda % 1-17 hastane enfeksiyonu gelimekte iken bu oranlar hastaneden hastaneye ve hatta niteden niteye deiebilmektedir. Youn bakm birimleri (YBB) hastane enfeksiyonlarnn en sk grld birimlerdir. Tahminlere gre yaklak say: Dnyada 5 - 10 milyon olgu / yl (200 milyon yatan hasta) ve Trkiye: 50-150 bin olgu /yl ( 2 milyon yatan hasta) civarndadr. lkemiz YBB ile Amerika Birleik Devletleri ulusal hastane enfeksiyonlar oranlar (NNIS) kyaslandnda lkemizde YBBde daha ok invaziv ilem uyguland ve hastane enfeksiyonlarnn daha sk olutuu ve daha direnli bakterilerin saptand gzlenmitir. Bu enfeksiyonlar mortalite, hastanede kal sresinde belirgin uzama ve ok ciddi maddi kayplara yol amaktadr. Tan ve tedavi konusundaki ilerlemeler teknolojik imkanlara bal olarak youn bakm uygulamalarnda ortaya kan gelimeler, artan invaziv ilemler gibi nedenlerle hastanede yatan nemli sorunlar olan (immunsupresyon, transplantasyon, byk cerrahi giriimler,) hasta saysnda art yaanmaktadr. Btn bunlar doal olarak hastane enfeksiyonlarnda art da beraberinde getirmektedir. Hastane enfeksiyonlar ekzojen (d kaynakl) etkenlerin balca salk alanlarnn elleri , kontamine aletler, ile bulamas ile oluabilecekken hastann kendi bakterileri ile de (endojen) geliebilir. Etkenler her birimde deimekle birlikte zellikle YBB bata olmak zere antibiyotiklere direnli bakterilerin art kayg vericidir. Sorun zellikle oul direnli bakterilerin artnda yaanmaktadr. Hastanelerde eldeki tm antibiyotiklere direnli bakterilerle oluan enfeksiyonlar adeta gnlk olaylar haline gelmektedir. En sk rastlanan enfeksiyonlar riner sistem enfeksiyonlar (% 20-40) Cerrahi yara enfeksiyonlar ( %20) Alt solunum yolu enfeksiyonlar ( %17) Bakteriyemi ( % 10) Deri ve deri alt enfeksiyonlar (% 7) Nozokomiyal ishal Dier enfeksiyonlar En sk rastlanan etkenler Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, Stenotrophomonas maltophilia, stafilokoklar, enterokoklar Clostridium difficile
Son yllarda panrezistan Acinetobacter baumannii ve Pseudomonas aeruginosa kkenleri, metisilin hatta vankomisine direnli stafilokoklar, vankomisine direnli enterokoklar daha fazla artmaktadr. Candida cinsi mantarlar zellikle karnii operasyon geiren, immunitesi bozulmu, youn bakm birimlerinde yatan ve parenteral (damarii) beslenen hastalar arasnda art gstermektedir. Koaglaz negatif stafilokoklar glikokaliks oluturma yetenekleri nedeniyle yabanc cisim ile ilikili enfeksiyonlar arasnda ilk sralarda yer almaktadr.
Bu diren geliiminde antibiyotiklerin temel rol direnli izolatlarn seilmesi ve baskn hale gelmesini salamaktr. Antibiyotiklerin uygun kullanlmas , profilaksisinin en ksa srede sonlandrlmas direncin nlenmesinde ok nemlidir. Bir dier belirleyici nokta direnli bakterilerin dier hastalara yaylmn nleyebilmektir. Hastane enfeksiyonlarn nleyebilmek iin yaplmasn gerekenler temel baz balklarda toparlanabilir: 1- Srveyans: Etkili bir enfeksiyon kontrol programnn temel elerinden biridir. Srveyans; bir toplulukta bir hastaln ve bu hastaln oluma riskini arttran veya azaltan koullarn grln ve skln belirlemeye ynelik olarak sistematik, aktif ve srekli bir ekilde yaplan gzlemler ve elde edilen verilerin irdelenmesi, yorumlanmas ve varlan sonularn bilmesi gerekli kiilere iletilmesidir. Srveyans olmadan enfeksiyon kontrol programlarnn baarya ulamas mmkn deildir. Bir hastanede hastane enfeksiyonlar alannda sorun yaratan konular srveyans almalar ile saptandktan ve bunlarn nedenleri, sreleri tanmlandktan sonra o hastaneye zg kontrol ve nleme yntemleri gelitirilebilir. Enfeksiyon kontrol program srveyans verilerinden yola klarak oluturulur. Srveyans ayn zamanda halen uygulanmakta olan kontrol ve nleme yntemlerinin ne lde etkin olduunu deerlendirmek iin de kullanlr. Hastane enfeksiyonlarnn srveyans infekte hastalarn saptanmas, enfeksiyon sklklarnn belirlenmesi ve enfeksiyona neden olan faktrlerin ortaya konulmasnda yararldr. Dzenli srveyans ile salgnlar ksa srede ve yaylmadan saptanabilir . Gnmzde ileriye dnk, enfeksiyon kontrol hemireleri tarafndan, birimlerin ziyareti ile (aktif) gerekletirilen srveyans almalar ile elde edilen sonular en nemli verileri salamaktadr. zellikle YBB, yank, immunsupresif hasta birimleri, cerrahi birimler sk bir ekilde izlenmesi gereken blmlerin banda yer alrlar. Verilerin kyaslanabilir olmas iin sonularn 1000 hasta gn , 1000 kateter gn, 1000 ventilatr gn bana den enfeksiyon olarak belirtilmesi nemlidir. Bu oranlar ve invaziv alet kullanma oranlar birimlerin durumlarn en objektif ekilde gsterebilen verilerdir. Duruma, imkanlara gre laboratuar sonular kullanlarak, sadece belirli bir mikroorganizma reyen hastalar izlenerek veya sadece kateter enfeksiyonlar izlenerek de srveyans almalar yaplabilmektedir. Unutulmamaldr ki sadece saylar belirlemek tam anlamyla bir srveyans saylmaz. Bu saylarla yorum yapmak, sorunlar saptamak , geri bildirim yaparak sorun giderici uygulamalara gemek mutlaka gereklidir. 2- Sterilizasyon-dezenfeksiyon uygulamalar ve asepsiye uyum: Hastanelerde, salk hizmetlerinde sterilizasyon ve dezenfeksiyon uygulamalar en temel uygulamalardr. Gnmzde bu uygulamalarn gerekletirilmesi kadar kontrol ve kayt altnda tutulmas da nem kazanmtr. Sterilizasyon: Tm canl mikroorganizmalarn ortadan kaldrlma ilemidir.Bunun iin eitli fiziksel (buhar,kuru s,gama nlar..)ve kimyasal (etilen oksit,hidrojen peroksit,gaz plazma,sv kimyasallar)yntemler kullanlr. Sterilizasyon kavram olarak net bir anlam tar.Ayrca kullanlan yntemler,ilem parametreleri ve kontrolleri bakmndan da standartlar belirlenmitir.
Dezenfeksiyon kavram genel olarak sporsuz mikroorganizmalarn ldrlme ilemini ifade eder. Burada ama patojen mikroorganizmalarn tamamen veya ksmen elimine edilerek enfeksiyon yapmayacak dzeye indirilmesidir. Dezenfeksiyon mikroorganizma saysnda belli bir azalmadan tam bir sterilizasyona kadar geni bir etkinlik spektrumu gsterebilir.Ancak ne var ki sterilizasyonda olduu gibi net bir hedef,standart yntemler ve rutin ilem kontrolleri szkonusu deildir. Dezenfeksiyon cansz ortamlar eya ve aletler zerinde uygulanan bir ilemdir. Gerekte cansz ortamlar infekte olmaz, kontamine olur.Bu nedenle kontaminasyonu giderme ilemine dezenfeksiyon yerine dekontaminasyon denmesi daha uygun grnmektedir. Dekontaminasyon szc ayrca mikroorganizmalarn yansra kir ve organik maddelerin uzaklatrlmas gibi daha geni bir anlam erevesine sahiptir. Dezenfeksiyon etkinlik dzeyine gre yksek seviye , orta seviye ve dk seviye dezenfeksiyon eklinde kategoriye ayrlmaktadr : Yksek seviye dezenfeksiyonda sporlu bakteriler seviyesinde bir etkinlik sz konusudur. Orta seviye dezenfeksiyonda tberkloz etkenlerinin ve nispeten direnli olan zarfsz virslerin inaktivasyonu hedeflenir. Dk seviye dezenfeksiyonda ise tberkloz etkenleri ve zarfsz virsler dndaki vejetatif mikroorganizmalar etkilenebilmektedir. Antisepsi: Cilt ve canl dokular zerindeki mikroorganizmalarn ortadan kaldrlma ilemidir. Canl zerinde kullanlabilen mikrop ldrc(germisit) maddelere antiseptik (sadece cansz ortamda kullanlabilenlere dezenfektan) ad verilir. Bileimi ayn olsa da younluklar farkl olduundan dezenfektan olarak retilmi olan bir rn antiseptik olarak kullanlmamaldr.
TIBB MALZEMELERN SPAULDNG EMASINA GRE SINIFLANMASI Kritik malzemeler: Vcudun steril blgelerine veya damar sistemine giren malzemeler bu grupta yer alr. Herhangi bir mikroorganizma (bakteri sporlar dahil) iermeleri halinde yksek enfeksiyon riski gsterirler. Zira vcut ss ve besleyici maddeleri mikroplarn hzla remesine, bakteri sporlarnn vejetatif hale gemesine son derece elverilidir. Bu nedenle kritik malzemeler steril olmaldr. Kritik malzemelerin sya dayankl olanlar mmknse buhar otoklavnda steril edilmelidir. Isya duyarl olanlar iin etilen oksit, hidrojen peroksit, gaz plazma, dk s buhar formaldehit (LTSF) veya sporisit kimyasallarla sterilizasyon yntemleri kullanlabilmektedir. Yar kritik malzemeler: Mukozalar ve btnl bozulmu (salam olmayan) deri ile temas eden malzemeler yar kritik grupta yer alr. Steril olmalar ideal olmakla birlikte yksek seviye dezenfeksiyon bunlar iin yeterli kabul edilir. Az sayda bakteri sporu bulunsa bile nemli bir risk oluturmaz. Kritik olmayan malzemeler: Gerek steril dokular, gerekse mukozalarla temas etmeyen, sadece salam ciltle temas eden malzemeler bu gruba girer. Salam deri mikroplarnn byk ounluu iin etkin bir bariyer olduundan enfeksiyon bulama riski pek yoktur (yaral deri ve mukozalarla temas etmedike), bununla birlikte bu gibi malzemeler alanlarn el temas veya tbbi cihazlar aracl ile sekonder bulamalara neden olabilirler, Bunlar iin genel temizlik ve/veya orta/dk seviye dezenfeksiyon yeterlidir. Uygulamalar srecinde unutulmamas gereken en nemli konulardan birisi de dezenfektanlarn insana zararl olabilecek rnler olduu gereidir. plak el ile temas etmemek, gaz oluumu srecinde maske kullanmak ver her dezenfektan iin zel nlemleri uygulamak gerektii unutulmamaldr.
Kritik aletler
rnekler Cerrahi aletler Kardiak kateterler Baz endoskoplar Protezler
Uygulama Isya dayankl olanlar iin otoklav ile sterilizasyon Isya dayanksz malzeme iin formaldehit buhar ile sterilizasyon Endoskoplar iin glutaraldehid ile yksek dzey dezenfeksiyon (Bkz : Endoskopik Cihazlarn Dezenfeksiyonu / Sterilizasyonu Talimat) % 2 glutaraldehit iinde 20 dakika yksek dzey dezenfeksiyon
neriler Tek kullanmlk aletlerin yeniden kullanmnda (Re-usable aletler) her nite kendi protokollerini oluturmal ve bu uygulamalar srecinde protokole titizlikle uyulmaldr.
Yar Kritik aletler
Endotrakeal tpler Trakeostomi kanl Hava yolu aralar Anestezi solunum devreleri Laringoskop blade Vaginal/rektal ultrason problar
Termometreler
% 70 etil / isopropil alkol ile kuvvetlice ovuturarak silmek
Hidroterapi tanklar
Tonometreler
Kritik Olmayan aletler
Tansiyon aleti manonlar EKG kablo ve problar, tutucular, steteskop, yatak yzeyleri, ila kadehleri, oksijen maskeleri, ambu mask Nemlendiriciler
1/100 dile amar suyu ile tank doldurulup 10 dakika beklenir, sonra eme suyu ile durulanp kuruyuncaya kadar beklenir % 3 H2O2 1/10 amar suyu % 70 alkol Yukardaki herhangi bir solsyon iinde 5-10 dakika beklenmesi, sonra su ile durulanp (alkol kullanld ise durulama gerekmez), kuru olarak saklanmas nerilir 1/100 dile amar suyu ya da %70 alkol ile silinir
*Dezenfeksiyon sonras eme suyu ile durulanmal, kurutulmal ve dolapta saklanmaldr. * Problar iin uygulama srecinde kondom kullanlmas riski azaltacak bir uygulamadr. Fakat bu uygulama sonrasnda da dezenfeksiyon ilemi yaplmaldr. * Vaginal problar gamet ve embriyo zerinde olumsuz etki riski tad iin gluteraldehit yerine 1/100 amar suyu iinde 2 dakika bekletmek nerilmektedir Her hastaya zel termometre kullanlmas nerilmektedir. Ortak termometre kullanm nerilmemektedir. Fenoller ve dezenfektan etkili iyodoforlar da ayn amala kullanlabilir. Kullanmdan hemen sonra silinerek dezenfekte edilmelidir.
amar suyu sadece sert ve dzgn yzeyler iin uygundur. Deri, mukoza ve gz irritasyonu yapabilir ve metal yzeylerde korozyon yapabilir. Mutlaka iine steril su konulmal. Sabit nemlendiriciler kullanlyor ise her hastadan sonra karlmal ve 1/10 amar suyu ile dezenfekte edilmelidir. Kullanlmadnda rezervuarlar kuru olarak tutulmaldr. Alkolle silinip buharlatktan sonra kullanlabilir.
Tek kullanmlk olmas nerilir.
Medikasyon neblizatrleri
Tek kullanmlk olmas nerilir. Ayn hastada tedavi sonuna kadar kullanlabilir
Damar ii kateter ve dier ilemler iin cildin hazrlanmas: Damar ii kateter uygulamas hastanelerde en sk ilemlerden biridir. Her ne kadar giri yeri cerrahi insizyona gre kkse de, kateterlerin gnlerce kalabilmesi, yeterli deneyimi olmayan deiik kiiler tarafndan uygulanmas, gerekli bakm ve nlemlerin yerine getirilmemesi gibi faktrler kateter enfeksiyonlarn nemli bir sorun haline getirmektedir. Kateter taklmas kullanlmaktadr: yot tentr (%1-2) Alkol yodofor (Betadine, Povidon,) Klorhekzidin glukonat Bu rnlerin hepsi etkin olmakla birlikte tercih yaplrken farkl zellikleri dikkate alnmaldr. yot tentr (tendrdiyot) gl ve hzl etkilidir.Ancak tahri edici ve leke brakcdr. Uzun sre kaldnda cilt yan oluturur ve bu nedenle %70 alkolle iyodun fazlasn gidermek gerekir. Alkol abuk etkilidir, fakat kalc etkinlii yoktur. Bu nedenle kateter taklmas gibi uzun sreli ilemler iin ideal bir rn deildir. Alkol hafif ya giderici etkisiyle derindeki bakterileri serbestletirerek palpasyon yapan parmak ularna bulatrabilmekte ve alkol hzla buharlatndan eldivenli parmak kontamine halde kalabilmektedir. Alkol renksiz olduundan uyguland alan belirginletirmez. yodoforlar (povidon iyot, betadin,) cilt ve mukozalar iin olduka elverili antiseptik bileiklerdir. Ancak etkilerini yava gsterirler. Kalc etkinlikleri snrl ve ksa srelidir.Tahri edici deildirler. Uygulandklar alan belirginletirdiklerinden karkla yol amazlar. Klorhekzidin kalc (rezidel) etki gstermesi nedeniyle antibakteriyel etkinin uzun sre devam etmesi gereken durumlarda avantaj salayan bir antiseptiktir.Sudaki zeltisi orta derecede etkilidir.Buna karlk alkolik preparat gl ve hzl aktiviteyle kalc etkinlii birlikte gsterir. Klorhekzidinin cilde arfinitesi fazladr ve tekrarlayan kullanmlarda ciltte antibakteriyel bir tabaka oluturur. Ayrca kan serum proteinlerinden etkilenmez. Ciltten absorbe olmadndan kana gememektedir. Yaplan almalarda klorhekzidin glukonat kullanmnn povidon iyot ve alkole gre daha dk oranlarda kolonizasyon ve enfeksiyona neden olduu tespit edilmitir. Cilt hazrlanmasnda antiseptik preparatn uygulama ekli ve sresi nemlidir. Uygulama ovarak ve merkezden evreye doru olmaldr.Alkol ve klorhekzidin iin 1 dakikalk sre yeterli olduu halde yava etkileri nedeniyle iyodofor preparatlar en az 2 dakika uygulanmaldr. 3- El hijyeni: Hastane enfeksiyonlarn nlemede en nemli konu el hijyenidir. Gsterilmitir ki salk alanlarnn elleri dier hastalardan ya da evreden sorunlu mikroorganizmalar hastalara tayan en nemli gei yolunu oluturur. El hijyenine uyum istenen seviyelerde salandnda hastane enfeksiyonlarnn % 30-50 oranlarnda azaltlabilecei belirlenmitir. ncesinde cildin hazrlanmasnda balca u antiseptikler
El ykamaya , el hijyenine uyum konusunda yaplan incelemelerde erkeklerin, doktorlarn ve YBB gibi youn allan birimlerdeki personelin el hijyenine uyumlarnn daha az olduu gzlenmitir. Uygun lavabo, sabun, kat havlu olmay, i younluu, kendine rnek olacak kimsenin olmay en ok el ykamama nedenleri arasnda bulunmutur. Son yllarda zellikle YBB bata olmak zere youn birimlerde alkol bazl el antiseptikleri hzla el hijyeni salamakta ve uyumu arttrmaktadrlar. Eitim, afi ve brorler ile devaml uyarlar, gzlemci ile takip ve geri bildirim el ykama konusunda uyumu arttrabilen temel yaklamlar iinde saylabilir. Fakat ne yazk ki bu uygulamalar sona erdiinde ya da baz eksiklikler yaandnda el ykama/el hijyeni hzla azalabilmektedir. Belki en uygun zm bu uygulamay hekimlik, salk eitimi srecinde kazanlacak bir yetenek olarak eitim srecine dahil etmektir. Anamnez almak, perksyon, oskltasyon, nasl eitimin bir paras ise el hijyeni de yle bir para olmaldr. Unutulmamaldr ki yi Hekim Elini Ykayan Hekimdir!. EL TEMZL / EL HJYEN : Enfeksiyon etkenlerinin bulamasnda ilk srada rol oynayan mekanizma direkt temas ve bunun da en nemli vastalar ellerdir.Eller gerek ahsn kendi vcut maddeleri ile gerekse hasta ve dier kaynaklarla temasla bulamakta,bunu takip eden temaslarla da etkenleri direkt veya indirekt yollarla evreye saabilmektedir. Hastane enfeksiyonlarn nlemenin en kolay ve en etkin yolu el temizliidir. Cildin yerleik ve geici mikrop floras zerindeki etkilerine gre deiik el temizleme yntemleri kullanlmaktadr.
Derinin mikrop floras: a)Yerleik flora:Ciltte srekli olarak bulunan ve burada yaayp oalabilen mikroplardr.Deriye sk olarak baldrlar, kolay ykanmazlar,antiseptiklerden geici floraya gre daha az etkilenirler. Yerleik flora eitli antiseptiklerle byk lde azaltlabilirse de hibir zaman tam olarak ortadan kaldrlamaz ve bir mddet sonra tekrar eski saylarna ularlar. Su ve sabunla ykama bunlar pek fazla etkilemez. Travma veya yabanc cisimlerle vcudun steril dokularna girmeleri dnda yerleik florann patojen zellii azdr ve nadiren enfeksiyona yol aarlar. Ayrca bunlar potansiyel patojenlerin yerlemesini engellerler(serbest ya asitlerini serbestletirerek, bakteriyosin ve dier antibiyotik benzeri maddeler salglayarak). Yerleik flora cins ve miktar olarak vcut blgesi,cinsiyet,ya,salk artlar,hastanede yatma ve mevsim zelliklerine gre deimeler gsterirler. Ya bezlerinin fazla olduu (propionibacteriumlarn bulunduu) blgeler dnda balca stafilokok (S.epidermidis, hominis, capitis..) ve mikrokoklar hakimdir. S.aureus nadiren yerleici olabilmektedir (perine,burun,eller). Corynebacterium cinsi bakteriler deride sk olarak yerlemektedir. Vcudun nemli blgelerinde ayrca Gram negatif bakteriler (Acinetobacter, Klebsiella, Enterobacter.. gibi) bulunabilmektedir. Kalc flora younluu genel olarak 10-10 koloni/cm arasnda deiir. Antibiyotik ve dezenfektan kullanm uzun sreli deimelere neden olabilir.
b)Geici flora: Deride zaman zaman kontaminant olarak bulunan ve burada uzun sre yaayp oalma zellii bulunmayan mikroorganizmalardr. Bu grupta her eit patojen mikroorganizma bulunabilir ve sklkla hastane enfeksiyonlarna yol aarlar. Geici mikrop florasnn deriyle ilikisi zayftr ve kolayca uzaklatrlabilirler. Su ve sabunla yaplan mekanik temizlik yerleik floray fazla etkilemedii halde geici floray tamamen uzaklatrabilmektedir. Antiseptik kullanm geici floray ok daha etkin ekilde ve ksa zamanda ortadan kaldrabilmektedir. El temizlii eitleri Cildin yerleik ve geici floras dikkate alndnda bulamalar nlemede esas hedefin geici flora olduu kolayca anlalr. Geici floray ortadan kaldrmak yerleik floraya gre ok daha basit ve kolaydr. Normal ve hijyenik el temizliinde geici mikrop floras kontrol altna alnr. Cerrahi el temizliinde ise bunun yansra cildin yerleik mikroflarasnn minimal dzeye ,indirilmesi amalanr. Gnlk rutin ilerde ellerin su ve sabunla ykanmas geici mikroorganizmalar gidermek iin yeterlidir. Bulatrma riski yksek materyallerle temastan sonra veya riskli ilemlerden nce geici florann daha etkin ve hzl bir ekilde uzaklatrlmas iin antiseptik preparatlar kullanlr.Antiseptik kullanlarak yaplan el temizliine hijyenik el temizlii ad verilir. Antiseptiklerle yerleik flora da ksmen etkilenmekle birlikte burada esas ama geici florann daha gvenli uzaklatrlmasdr. Hijyenik el temizlii antiseptik deterjanlarla ykayarak (hijyenik el ykama) veya dorudan alkolik preparatlarn ovularak uygulanmasyla(hijyenik el ovalama) gerekletirilir. Alkolik preparatlar antiseptik deterjanlara gre ok daha gl ve abuk etkilidirler. Bulamalara kar dokunmasz teknik ve koruyucu eldiven kolay ve aklc bir yaklamdr. Ancak her hastadan sonra alet ve eldiven deitirilmelidir. Koruyucu eldiven karldktan sonra eller tekrar ykanmaldr. Cerrahi giriimlerin ncesinde cildin geici floras yannda yerleik florann da mmkn olduu kadar azaltlmas ve ameliyat sresince dk seviyede kalmas amalanr. Zira ameliyatlar srasnda sklkla (ortopedik ameliyatlarn %50 kadarnda, yumuak doku ameliyatlarnda daha seyrek) eldiven delinmeleri olmaktadr. Bu nedenle eldiven ierisindeki biyolojik yk mmkn olduunca cerrahi alanda enfeksiyon oluturmayacak bir seviyede tutmak gerekmektedir. Ancak bu seviye arlara gre (mikrop cinsi, virulans, hastann immun durumu, doku zellii, ameliyat tipi) deikendir. Deneysel almalarda eldiven deliinden bakteri geii 103- 104 seviyesinde bulunmutur. Ancak eldiven giymeden el dezenfeksiyonu yapldnda bu miktar 100 amamaktadr. Cerrahi el temizliinde cilt floras (geici ve yerleik) byk lde azaltlr ve buna ilave olarak steril eldiven giyilir. El temizliinde antiseptiklerin sk kullanm ciltte kuruluk,atlama ve dermatik oluumuna yol aabilir.Bu gibi durumlarda istenen temizlii salamak zorlar. Bu nedenle riskli ilemler dnda ellerin su ve sabunla ykanmas tercih edilmelidir. Yzkler, trnak altlar ve trnak cilas paralarndan mikroplarn temizlenmesi olduka zordur. Bu nedenle grev srasnda yzk taklmamas, trnak uzatlmamas, trnak cilas ve oje kullanlmamas tavsiye edilir.
10
1-NORMAL (SOSYAL) EL YIKAMA Ellerin su ve sabunla ykanmasdr. Bu tip ykama ile kirler(yabanc maddeler,ter,cilt yalar,epitel artklar..)ve ciltte gevek irtibat olan geici mikrop floras uzaklatrlr.Kalc flora ok az etkilidir. El ykamann etkinlii tekniine ve sreye baldr.Bir dakikalk ykama sresinde ortalama 10 seviyesinde mikrop azalmas olmaktadr.Ykama sresinin 30 saniyeden az olduu durumlarda ancak 1 logaritmik azalmann olduu ,2 dakikay aan srenin de fazla bir ilave yarar olmad tespit edilmitir. Tavsiye edilen ykama ekli ellerin slatlp sabunla iyice ovuturularak (avu avuca,el srtna,dnme hareketleriyle parmaklar,parmak aralar ve ular) 30 saniyeden az olmamak zere (0,5-1 dakika sreyle)ykanmasdr.Duruladktan sonra parmaklar yukar gelecek ekilde tutulur ve kat havluyla kurutulur.Hasta temaslar arasndaki tekrar ykamalar iin 15 saniyelik ykama sresi yeterlidir.
2-HJYENK (ANTSEPTK KULLANARAK) EL TEMZL Hasta sekresyonlar veya dier kirli materyallerle temastan sonra, invaziv ilemlerden nce veya ar baklk yetmezlii gibi riskli hastalarn bakmndan nce antiseptiklerle geici florann daha etkin ve ksa srede ortadan kaldrlmas ilemidir. Antiseptik deterjanlarla (hijyenik el ykama) veya alkolik zeltilerle (hijyenik el ovalama) uygulanr. Alkol, povidon iyot ve klorhekzidin dndaki dier antiseptikler eitli nedenlerle pek uygun bulunmamaktadr.
a) Hijyenik el ykama: Geici floray normal ykamaya gre ok daha etkin ekilde gidermek amacyla uygulanr. Antiseptik deterjanlar mekanik temizlik yannda flora zerinde kalc (rezidel) antimikrobik bir etki meydana getirir. Sklkla klorhekzidin glukonat ve povidin iyot deterjan preparatlar kullanlr. Triklosan ieren sabunlar normal sabunlara gre daha etkili bulunmamtr. Nrotoksik zellii, Gramnegatiflere zayf etkisi ve ciltten absorbe olmas nedeniyle hekzaklorofen artk kullanlmamaktadr. Antiseptik deterjanla hijyenik el ykama geici floray uzaklatrma yannda yerleik flora zerinde de etkili olur. Kalc antimikrobik etki nedeniyle yerleik florann tekrar oalmas olduka gecikir. Ellerin uzun sre temiz kalmasnn gerektii durumlarda tercih edilir. Ykama sresi olarak klorhekzidin iin bir dakika yeterlidir. Povidin iyot preparatlar kullanldnda bu sre en az iki dakika olmaldr. Zira bu bileikler etkilerini yava gsterirler. Ayrca povidin iyot bileiklerinin deterjan preparatlar sudaki zeltilerine gre daha zayf etki gstermektedir. Klorhekzidinin rezidel etki ve ciltten absorbe olmama gibi avantajlar bulunmaktadr. yodoforlar ise salam deriden absorbe olmakta, duyarl kiilerde irritasyon ve allerjik reaksiyonlara yol aabilmektedir.
11
b)Alkolik ovalama(hijyenik el ovalama) Geici flora iin en etkili ve abuk yntemdir.Alkol ve alkolik preparatlarn ovularak uygulanmas antiseptik deterjanlara gre ok daha gl ve hzl etki salamaktadr. Kolay uygulamalar ve abuk buharlamalar nedeniyle hijyenik el dezenfeksiyonu iin son derece uygundurlar. Su ve kurulama gerektirmediinden her yerde basite uygulanabilir ve zaman kazandrrlar.Uygulama srasnda elbiselerin kontamine olma riski olumaz (ykama srasnda srantlara bal kontaminasyonlar olabilmektedir). Alkolik ovalama dier el temizleme yntemlerine gre ok daha hzl ve gl (florada 4 log seviyesinde azalma) etki gstermektedir. Etkinlik srasna gre n-propanol ,isopropanol ve etanol kullanlan alkollerdir. Bir dakikalk srede ayn younluktaki E.coli bakterilerinde srasyla 5,5 4,9 ve 4,3 log seviyelerinde azalma yapabilmektedirler. Hepsi tberklosittir ve zarfl virslere etkinlikleri iyidir. Hepatit B ve C virslerine, HIVe etkilidirler. Zarfsz virslere (enterovirsler, rotavirs) etanol daha etkilidir. Hijyenik el ovalamann amac maksimum etkinlik ve sratte geici patojenleri uzaklatrmak ve bylece muhtemel kontaminasyondan sonra elleri gvenli hale getirmektir. Bu ekilde mikroplarn evreye yaylmas da daha etkili ekilde nlenebilmektedir. Bu ilemde kalc flora dikkate alnmaz.Kalc(rezidel) etki gerekli deildir. pheli temaslardan sonra olduka uygun bir yntemdir. Ayrca el ykama uygulanmasna iyi uyum gstermeyen personel iin de iyi bir alternatif oluturur. lem:3-5 ml hzl etkili alkolik preparat ile 1 dakika sreyle eller ovuturulur. Alkol temiz artlarda etkilidir. Eller kirli ise nce ykanmal ve kurulandktan sonra alkolik preparat uygulanmaldr. Zira ellerdeki slaklk alkol sulandrarak etkinliini azaltabilmektedir. Alkollerin anlk etkileri yannda kalc (rezidel) etkinlikleri bulunmamaktadr. Buna karlk klorhekzidin gibi kalc (rezidel) etkili bileiklerle kombine edildiklerinde her iki zelliin bir araya gelmesiyle ok daha yksek etkinlik (hzl ve uzun sreli) salanabilmektedir. El hijyenini salamaya ynelik organizasyonlar ve personel davran paterni ile metisiline direnli S.aureus (MRSA) ve vankomisine direnli enterokok (VRE) enfeksiyon oranlar arasnda nemli ilikiler tespit edilmitir. Bu konuda yaplan bir almada alkol bazl preparatlarn kullanma sokulmasyla personel el hijyeni uyumunun 3 yl iinde %48 den % 66 ya kt ve bunun sonucu hastane enfeksiyon orannn %17den %10a geriledii, ayrca MRSA sklnn azald bildirilmitir. Pittet ve arkadalarnn bir eitim hastanesinde yaptklar aratrmada el hijyeni uyumunun ortalama %50 olduu, doktorlarn hemirelere oranla daha dk seviyelerde uyum gsterdikleri tespit edilmitir. 4- Antibiyotik politikalar: Antibiyotikler, enfeksiyon tedavisinde son yllarda bir ikilem oluturmaktadr. Yeni antibiyotikler gelitirilememekte, eskiden beri kullanlan antibiyotikler diren nedeniyle devre d kalmaktadr. Bir antibiyotik kullanldnda direnli izolatlar seilip baskn hale gelmektedir ve direnli bakteri enfeksiyonlar tm dnyada artmaktadr. Bu srete bu ksr dngy krmak iin gereksiz antibiyotik kullanlmamas, amaca ulaabilecek en dar spektrumlu antibiyotiin mmkn olan en ksa srede kullanlmas temel ilke olarak benimsenmelidir. En uygun yol birimlerin kendi etkenlerini gz nne alarak, gncellenen yazl antibiyotik politikalar oluturmalardr. Bu konuda Hastane Enfeksiyon Kontrol Komiteleri (HEKK), Enfeksiyon Hastalklar birimleri, Mikrobiyoloji laboratuar ve eczane birimleri de grev almaldr.
12
5- evre: Hastane enfeksiyonlarnn yaylmnda n planda olmamakla birlikte kirli, kontamine evre salgnlarn olumasnda rol oynayabilmektedir. Ancak mikroplarn hastaya ulamasnda yine de en nemli faktr salk alanlarnn elleridir. zellikle ok dokunulan yzeyler, bazen el sabunlar, iyi hazrlanmayan-kontrol edilmeyen dezenfektanlar, hasta odasndaki iekler, doktorun kravat, gibi birok ey salgnlara neden olabilmitir. Vankomisine direnli enterokok (VRE), Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa gibi birok etken evre yzeylerde uzun sre canl kalarak salgnlarn devamna neden olabilmektedir. Bilgisayar klavyeleri, ortak kullanlan telefonlar, kap mikroorganizmalarn retilebilecei alanlar arasnda saylabilir. kollar sorun yaratan
6- zolasyon uygulamalar: Mikroorganizmalarn bulama yollarna gre alnmas gereken farkl nlemler bulunmaktadr. zolasyon uygulamalar hastane enfeksiyonlarnn, sorunlu mikroorganizmalarn yaylmn engelleyen en nemli uygulamalardr. Hastaneye yatan her hasta iin uygulanmas gereken, temel olarak salk alanlarn ve sonrasnda dier hastalar korumaya dayanan nlemlere standart nlemler ad verilir. Bu nlemler kan ve vcut svlar kaynakl patojenlerin bula riskini azaltmak iin tasarlanmtr. Hastaneye yat nedenine ve tahmin edilen enfeksiyon durumuna baklmakszn tm hastalara uygulanr. El ykama, gereinde eldiven, srama riski yksek uygulamalarda nlk, koruyucu gzlk uygulanmas gibi temel esaslar bu konu iinde ele alnabilir. Pratik uygulamada en nemli sorunlardan birisi eldiven kullanmdr. Eldivenlerin, sadece kan ve riskli vcut svlar ile temas srecinde taklmas gerekirken sonrasnda hemen karlmas gerekmektedir. Halbuki eldiven takan salk alan eldivenli iken kendini daha gvenli zannederek her yeri kirletebilmekte, ayn eldivenle tm hastalara temas edip mikroorganizmalar yayabilmektedir. Eldiven kt-kullanm diyebileceimiz bu uygulama salgnlar olumasna neden olabilmektedir. Bulama yoluna bal nlemler: Hastanelerde standart nlemlerin yan sra belirli durumlarda bulama yoluna bal olarak ayrca temas, damlack ve solunum nlemlerine gerek vardr. Temas nlemleri: Direkt veya indirekt yolla bulaabilen, epidemiyolojik olarak nemli mikroorganizmalar ile infekte ya da kolonize olduu bilinen veya phelenilen hastalara yneliktir - Dk kontrol olmayan hastalar iin enterohemorajik E. coli, Shigella, Yenidoan ve ocuklarda Respiratuar Sinsityal Virus (RSV), parainfluenza, enterovirs, - Clostridium difficile, - Difteri, - HSV, - Ebola, Lassa, Magburg virus (zel dier nlemler ile) - Zona/Zoster (dissemine veya immun yetmezlikli konak), - nfant ve kk ocuklarda stafilakokkal fronkloz; - Majr abse, sellit veya dekbit
13
- mpetigo - Pedikloz (bitlenme) - Uyuz - VRE (Vankomisine direnli enterekok ) ( VRE iin izolasyonun daha sk ekilde uygulanmas gerekmektedir : Sk temas izolasyonu) Damlack nlemleri: Be mikrometreden byk partikllerle oluan enfeksiyon riskini azaltmaya yneliktir. Bu partikller ksrk, haprk, konuma veya bronkoskopi-aspirasyon gibi ilemler srasnda enfekte kiiden duyarl kiiye geebilmektedir. Bu gibi damlacklar hastadan bir metre kadar bir mesafeye yaylrlar. -Haemophilus influenzae tip b (menenjit,pnmoni, sepsis), - Farinks difterisi, - Mycoplasma pneumoniae, - Bomaca, - Veba (akcier), - Yenidoan ve ocuklarda A grubu streptekokkal farenjit, pnmoni, kzl, - Adenovirs, - nfluenza, - Kabakulak, parvovirs B 19, - Rubella (kzamkk)
Solunum nlemleri: Solunumla bulaabilen be mikrometreden kk partikllerle oluacak enfeksiyonlar nlemek iin uygulanr. - Kzamk, - Suiei(dissemine zosteri iermek zere) - Tberkloz Bula yoluna dayal nlemler, gereinde kombine edilebilir; ancak mutlaka standart nlemlerle birlikte uygulanr.
14
ZOLASYON NLEMLER UYGULAMA NERLER STANDART NLEMLER: Salk alannn enfeksiyonlardan korunmas ve ayn zamanda hastane enfeksiyonlarnn azaltlmas amacyla salk alanlar tarafndan rutin olarak uygulanlmas mutlaka gerekli olan davranlardr. Tm hastalarn bakmnda kan, vcut svlar (ter hari) ve kartlarna kar ilk srada uygulanacak nlemlerdir. Tm hastalarn kan ve vcut svlarnn potansiyel olarak HIV, HBV, gibi kan yoluyla bulaan enfeksiyon etkenlerini tayabilecei dnlerek davranlmaldr. Standart nlemlerin esasn temizlik (zellikle el hijyeni) ve riskli materyalle temas engelleyecek uygun bariyer nlemleri, kyafet ve ekipmann kullanlmas oluturur. EL HJYEN: 1- El hijyeni nerilerine uyum standart nlemlerin temelini oluturur. 2- Eldiven giyilsin ya da giyilmesin kan, vcut svlar, sekresyon, hasta kartlar ya da kontamine alet ve yzeylerle temastan sonra el hijyeni salanmaldr. 3- Hastaya dokunuldu ise ve baka bir hastaya geerken ya da hastann bir baka blgesinde ileme balanacaksa el hijyeni mutlaka salanmaldr. 4- Eldivenler karldnda mutlaka el hijyeni salanmaldr. 5- Ellerde grnr kir, pudra,varlnda mutlaka eller ykanmaldr. ELDVEN: 1- Kontamine materyalle (kan, vcut svlar, btnl bozulmu deri ve mukoz membranlar, kontamine eyalar) temastan nce mutlaka eldiven giyilmelidir. 2- Ayn hastada deitirilmelidir. farkl blgelerde giriimler ve farkl ilemler iin eldiven
3- Eldiven kullanldktan sonra evreye dokunmadan hemen karlmal ve el hijyeni salanmaldr.
NLK: 1- lemler srasnda vcut svlar, salglar, kartlar ve kan srayabileceinden deri ve giysileri korumak amacyla zel nlk giyilmesi nerilir. 2- Hasta bakm gibi hastaya youn temas gerektiren ilemler srasnda ya da salg ve kartlar youn olarak izlenen hastaya temasta nlk kullanlmaldr. 3- Kullanlan nlk hemen karlarak ya tbbi atk olarak atlmal ya da kirli amar olarak toplanmaldr. 4- niteye zel kyafetler, nitede galo giyilmesi enfeksiyon kontrol ynnden anlaml deildir. Bu uygulamalar her nite kendi i ynetimine gre karar vermelidir.
15
MASKE, GZLK, YZ SPERL : 1- Yaplan ilemde hastaya ait materyalin srama olasl varsa (kateter, kan gaz, drenaj kateteri,.) eldiven ve nlk ile beraber maske , gzlk veya yz siperi nerilir. 2- Aerosol oluturan ilemler (Bronkoskopi, aspirasyon,) srasnda eldiven ve nlk yannda maske ve eer sekresyonlarn srama olasl olan bir ilem sz konusu ise gzlk ya da yz siperi kullanlmaldr.
HASTA BAKIMI LE LGL NERLER: 1- Solunum sistemi enfeksiyonu bulgular gsteren hastalarn sekresyonlarnn bulac olabilecei konusunda bilgi verilmesi ve bu konuda uyarlar oluturulmas uygun olacaktr. Bu tr hastalar poliklinik, hastane ii asansr, gibi alanlarda maske takmalar ya da mendil ile sekresyonlarn yaylmasn (haprk, ksrk,) nlemesi konusunda uyarlmaldr. 2. Kesici, delici, aletler kullanldktan sonra delinmeye dayankl uygun atk kaplarna atlr. Yaralanmadan kanmak iin ineler yeniden kapatlmaz, ular bklmez. 3. Kan veya kanl svlar ile kirlenen araflar ve dier materyal zel torbalar iinde evreye bulamamasna zen gsterilerek uzaklatrlr. 4. Tek kullanmlk aletler uygun ekilde uzaklatrlmal, yeniden kullanlacak aletler hemen, kurumadan temizlenmeli, sonra dezenfeksiyon/sterilizasyon ilemlerine devam edilmelidir. 5. Malzemenin, araflarn toplanmas, temizlenmesi srasnda koruyucu giysiler (eldiven, nlk) giyilmelidir. 6- Az-aza ressitasyon uygulanmamaldr. 7- Lumber ponksiyon srasnda ponksiyonu yapan mutlaka maske de kullanmaldr.
16
BULAMA YOLU LE LGL TALMATLAR: SOLUNUM ZOLASYONU Hava yolu ile bulaabilen enfeksiyonlar nlemek amacyla standart nlemlerin yan sra alnan nlemlerdir. UYGULAMA 1. Solunum izolasyonu gerektiren bir durum saptanmas veya phesinde hasta zel havalandrma sistemi (negatif basn, saatte 6-12 hava deiimi, kirli havann dar atlmas veya yeniden sirkle edilmesi iin HEPA filtreden geirilmesi) olan tek kiilik odaya alnr, ayn enfeksiyonu olan hastalar bir odada yatabilir, odann kaps kapal tutulur. 2. Eer byle bir oda salanamyorsa hastann bu sisteme sahip baka bir merkeze transferine allr. Eer bu mmkn deilse serviste en uta, camlar dar alan ayr bir odaya alnarak oda kaps devaml kapal tutulmaldr. Bu durumda Hastane Enfeksiyon Kontrol Komitesi ile iletiim salanmaldr. 3. Hasta mmkn olduunca odadan kmamaldr. Odadan kmas gerekirse hasta cerrahi maske takmaldr. Hastann nakledilmesi srasnda da hasta cerrahi maske takmaldr. 4. Hastada elik eden bulac cilt lezyonlar varsa kapal tutulmasna dikkat edilmelidir. 5. Hasta kzamk ve suiei ise duyarl kiiler mmknse odaya sokulmaz. Bak olanlar maske takmadan girebilirken duyarl olan ve odaya girmesi gerekenler N-95 maskeler kullanmaldr. 6. Akcier, larenks tberklozu ya da ak tberkloz cilt lezyonu olan ve bu lezyonda irrigasyon gibi aerosol oluturan ilemler yaplacaksa odadakiler N-95 maske takmaldr. 7. Hasta taburcu olduktan sonra odaya ikinci bir hastann kabul iin evrenin temizlii ve oda havasnn deiimi iin beklemek nerilir. Genelde normal havalandrma sistemi varsa 1 saat temizlenme iin yeterlidir. 8. Eer tan konulmadan hasta ile temas gerekleti ise Hastane Enfeksiyon Kontrol Komitesine en ksa srede bildirilir. Temas eden kii baznda karar verilir. DAMLACIK ZOLASYONU Konuma, ksrk, aksrk veya tbbi ilemler srasnda enfekte kiiden salan damlacklarn mukozalara (burun, boaz, konjunktiva) bulamasn nlemek iin standart nlemlerin yannda alnan tedbirlerdir. Bu ekilde yaylan partikller > 5 mikron olduu iin yakn evreye, yaklak bir metre civarna ulaabilmektedir. UYGULAMA 1. Damlack izolasyonu gerektiren bir durum saptanmas veya phesinde hasta tek kiilik odaya alnr, eer oda sorunu yaanyorsa ksrk-balgam yaknmas olanlar tek kiilik odalara alnmaldr. 2. Eer tek kiilik oda salanamyorsa ayn enfeksiyonu olan hastalar ayn odada yatabilir
17
3. Uygun oda salanamyorsa dier hastalar ve ziyaretiler arasnda en az bir metre mesafe braklacak ekilde ve mmknse araya fiziksel bariyerler (paravan) koyarak serviste yatrlabilirler. Bu durumda serviste immun yetmezlii olan, enfeksiyondan ok ciddi etkilenebilecek hastalarn olmamas tercih edilir. En uygun yaklam bu konuda HEKK ile iletiime geilmesidir. 4. Hastann 1 m yaknnda alacak herkes cerrahi maske takar. 5. Hastann nakledilmesi gerekli durumlarda hastaya cerrahi maske taktrlr.
TEMAS ZOLASYONU Epidemiyolojik nem tayan, hasta veya evresiyle direkt veya indirekt temas yoluyla bulaabilen mikroorganizmalarla kolonize veya infekte olan hastalar iin standart nlemlere ek olarak alnmas gereken nlemlerdir.
UYGULAMA 1. Temas izolasyonu gerektiren bir durum saptanmas veya phesinde hasta tek kiilik odaya alnr, ayn enfeksiyonu olan hastalar ayn odada yatabilir (Kohort). Eer oda sorunu varsa drenaj olan yaralar olanlar, dk inkontinans olan hastalar zel odaya yatrlmaldr. 2. Her iki seenek de uygulanamyorsa serviste ayr bir alanda, fiziksel bariyer (paravan) kullanlarak ayr alanda izolasyon uygulanabilir. Bu alanda zel el hijyeni donanm yaratmak nerilir. Ayn blmde mmknse ak yaras olan, immunsupresif ve uzun sreli hastane yat olmas beklenen ar hastalar olmamaldr. 3. Eer uygun artlar salanamad ise HEKK ile iletiim salanmas gereklidir. 4. Eer hastayla ve hasta evresindeki her trl yzeyle temas edilecekse temiz, steril olmayan eldiven giyilir. 5. Hasta bakm srasnda youn kontaminasyona neden olabilecek ilemler sonras eldivenler deitirilir, odadan kmadan nce eldivenler kartlr ve el hijyeni uygulamalarna zenle uyulmaldr. 6. Hasta ile veya odasndaki yzeylerle temasn fazla olmas beklendii durumlarda nlk giyilmelidir. nlk odadan kmadan nce kartlmaldr. VRE izolasyonu uygulandnda odaya girite hasta ya da evresi ile temas olasl varlnda nlk giyilmesi rutin bir neridir. 7. Bu odada kullanlan tbbi cihazlar baka hastalarla ortak kullanlmaz, kullanlmas gerekli durumlarda dezenfeksiyon ilemi uygulanmaldr. 8. Hastalar mmkn olduunca yer deitirmemelidir. Transport ncesi kontamine olmu koruyucu ekipman deitirilmeli ve el hijyeni salanm olmaldr. Transport srasnda hastann temas edecei yzeyler temiz bir rt ile kapl olmal, sonrasnda bu rtler uygun ekilde toplanmaldr. 9. Bu hastalarn odalar (zellikle ok dokunulan yzeyler) en az gnde bir kez, mmknse daha ok dezenfektanlarla (1/100 amar suyu, hidrojen peroksit) temizlenmelidir.
18
10. Hasta karldnda oda dezenfekte edilmeli, mmknse kontrol kltrleri alnarak reme olmad grlp hasta alnmal, eer mmkn deilse iki kez temizlik sonras hasta alnmaldr.
ZOLASYONUN KALDIRILMASI 1. zolasyon uygulamalar her etken iin bulatrclk sreci sona erdiinde kaldrlabilir. 2. Her etken ve her hasta grubunda bulaclk sreci farkllklar gsterebilmektedir. 3. zolasyon uygulamalarnn kaldrlmas iin HEKK ile iletiim salanmaldr.
KORUYUCU EKPMANIN KULLANILMASI: Koruyucu ekipmann servislerde her an kullanlacak ekilde hazr bulundurulmal, izolasyon talimatlarna her zaman ulaabilecek ekilde dzenlemeler yaplmaldr. 1. Koruyucu ekipmanlar bir arada kullanlacaksa nce nlk, sonra srasyla maske, gzlk/gz koruyucu ve eldiven giyilmelidir. 2. Kullanm sonras ekipmann karlmasnda nce eldivenler sonra srasyla gzlk/yz koruyucu, nlk ve maske karlmaldr. zellikle maske takld ise odadan kmadan maske karlmamaldr. 3. Kullanlan ekipman evreye karlmal ve tbbi atk olarak atlmaldr. bulama olmamasna zen gsterilerek
Temas sonras yaklam: Bu konuda zellikle kan yoluyla bulaan enfeksiyonlar nemli bir sorun oluturmaktadr. HBV, HCV ve HIV ile temas ve sonrasnda yaplacaklar salk alanlar iin mutlaka bilinmesi gereken konulardr. Kan ile temas riski eitli oranlarda deimekle beraber (radyoloji giriim ekibinde % 3 iken cerrahlarda % 50) daima salk almalaryla beraber bulunur. ok riskli uygulamalar ncesi serolojik taramalar yaplabilirse de bu uygulamann laboratuvar iin ok faydal olabilecei dnlmemelidir. Bu arada her etken ayn ekilde bulac deildir. Balca bula oranlar aada gsterilmitir. HBV ayrca indirekt yol ile bulama ihtimali olan nemli bir etken grnmndedir.
Kan yolu ile bula

HBV : 108- 109 partikl /ml kan Bula oran: % 5-30 HCV : 10 104 partikl/ml kan Bula oran: % 1.8 (% 0-7) HIV : 10 104 partikl/ml kan Bula oran: % 0.3 (0-0.9)
19
Temas sonras bula azaltmak iin en nemli uygulama kaza sonras ilk yaklam olmaldr. Yara bol su ve sabunla ykanmal ve sonrasnda bir cilt antiseptii ile temizlenmelidir. Bu uygulama tm etkenlerle ilgili etkin ve temel yaklamdr. Sonra kaynak ve maruz kalan alann risk deerlendirmesi yapmal ve bir takip/tedavi program oluturulmaldr. Bu program bir merkezden planlanmal ve izlenmelidir. nerilecek bir takip uygulamas aada ematize edilmitir.
Temas sonras takip

Kaynak
hemen
Takip yaklam
6 hafta Anti-HIV 12 hafta Anti-HIV 6 ay Anti-HIV
HIV+
Anti-HIV
HBsAg+ Anti HBs HCV + ???

Anti HCV HCV RNA? ALT Anti-HIV Anti-HIV Anti-HBs Anti-HCV ALT Anti-HCV ALT Anti-HIV Anti-HCV ALT
Anti-HIV
TIBB ATIKLARIN UZAKLATIRILMASI: Tbbi atklarn toplanmas ve uygun ekilde depolanp ortadan kaldrlmas zel ynetmeliklerle tanmlanmtr. Bu konuda birok kuruma den sorumluluklar vardr. Salk personeli ise tbbi atklarn olutuu ilk admda tbbi atklar uygun ekilde atmakla ykmldr. zellikle delici kesici aletlerin uzaklatrlmasnda bu konu ok nem arz etmektedir. Tamamen steril olsa bile inenin ucu ak olarak poete atlrsa onu tayan personele battnda oluturabilecei sorunun boyutlarn dnmek konunun nemini anlatmak ynnden nemlidir. Atklarn atlmasnda nerilen p torbalar aada zetlenmitir.
20
TIBB ATIKLAR
EVSEL ATIKLAR
CAM ATIKLAR
Krmz Poetler Hastann sekresyonlar ve vcut svlar ile kontamine olmu malzemeler
Siyah Poetler Salkl kiilerin bulunduu alanlarda hasta kartlaryla bulamayan atklar
Mavi Poetler Hastaya ait kartlarla kontamine olmayan serum ila ieleri (setler ve hasta kartlar ile kontamine olmu cam gereler Tbbi Atk olarak toplanmaldr)
Laboratuarda kullanlm malzemeler Pansuman malzemeleri Kullanlm eldivenler Hastaya uygulanan sonda, katetervb giriim malzemeleri Delici-kesici alet toplama kaplar zolasyon odasnda oluan atklar Ular karlm enjektrler ve serum setleri Hastaya ait her eit doku ve kartlar Kontamine filtreler Enfekte deney hayvan lleri ve dokular
Ofis, idari blge, doktor, hemire odalarnda oluan atklar Yemek, ay atklar
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
TIP ETM ANABLM DALI ve MULTDSPLNER TIBB BECER UYGULAMALARI KOORDNATRL
TIBB BECER DERS
TIBB DERLEME / MAKALE YAZIMI ve YAYIN ET RENM HEDEFLER

Bilim ve bilimsellik kavramlarn tanmlayabilme Bilimsel aratrma kurallarn renme Bilgiye ulama yollar ve bunlar kullanma becerisi kazanma Bilgiyi yayma ve bunlarn etik ilkelerini kavrama Tbbi makale ve derleme yazmada uyulmas gereken kurallar renme Tbbi yaynlarda kaynak belirtme kurallarn renme Yayn etii kurallarn ve nemini renme
DERS PROGRAMI 1. Aratrma Kavram, Bilimsel Yntem, Tbbi Metin Trleri, Tbbi Bilgi retimi 2- Bilgiye nasl eriilir, bilgi nasl kullanlr, nasl ulatrlr. (Ders + Uygulama) (Bilgi hiyerarisi - PUB-MED, Scholar.Google, ISI vd. kaynaklarn kullanm) (Bu derste aratrma balklar ve/veya devi verilip son derste geribildirim alnacak) 3- Kaynak Gsterme / Atf Kullanm (Ders + Uygulama) 4- Yayn Etii - rneklerle Bilimsel Yanltma Trleri 5- Uygulama + dev deerlendirme 6- Uygulama + dev deerlendirme
BLMSEL ARATIRMA KAVRAMI ve YNTEM

nsanolunun tarih sahnesine kndan bu yana, insann doa ile olan savam, doann insanlamas ve srlarnn zlmesi sreci ile birlikte ortaya kan eylemler bilim bal altnda incelenmektedir. Bilimle uraan bilim insanlarnn abalar ile ortaya kan bilimsel retilerin sonunda varlmak istenen nokta ise geree ulama, gerei bulma ve yaanan hayatn deitirilmesi ve insaniletirilmesidir. Bilimsel gerein aranmasnda ise k noktas ortaya konulan varsaym ve bu varsaymda bulunan ve gizlenen zgnlktr. Bilim insan nce aratrma konusu ile ilgili zgn bir varsaym retir, ondan sonra da olanca g ve drstlkle bu rettii varsaym kantlamaya ve bunun yan sra rtmeye alr. Bunda gerekten baarl olduunda ya da olamadnda ancak o zaman bilimsel geree ulaabilir. Kendi verilerini ve dncelerini rtmeye almak olaanst bir drstlk gerektirir. Bu drstlk ayn zamanda yllar iinde insanln deneyimleri ile olumu olan etik kurallara da olaanst bir ballk gerektirir. Bilim insannn hi kimseye borcu yoktur. Gelimi, insanilemi, kltrlemi ve dnm insann yalnzca insanla kar borcu vardr. Bundan tr de yaplan her iin insani bir anlam olmal ve bilimsel aratrmalar gerekletirilirken de bu kural asla unutulmamaldr. Ayrca, pozitif bilimlerde yaplan tm almalarda olgusallk, i ve d tutarllk, eletiri ve zeletiri, genellik, ngr, toplumsal gereklilik ve topyaya inanma mutlaka yer almal ve esin kayna yaratmaldr. Bunlarn tmn dzenleyen de yzyllar boyunca olumu olan bilimsel ve etik kurallardr. Bilimsel bir tasarnn hazrlanma aamalar olduka uzun bir sretir. Bu srete yer alan aratrc birok farkl soruyu ard ardna kendine sormal ve birok aamadan geirmelidir. Bu aamalarn tmnde de nceden insanln deneyimlerine dayanlarak belirlenmi bilimsel ve etik kurallar aratrmacnn en nemli dayana olmaldr. Bu aamalar ard ardna u ekilde sralanabilir: ncelikle bilimsel ve mantkl olan zgn bir sorunun sorulmas zorunludur. Bunun ardndan konu ile ilgili olan n aratrmalar yaplmal ve ilgili tp kaynakas taranmaldr. Bu taramann tamamlanmasnn ardndan ise konu ile ilgili hipotezler ve ngrler belirlenmelidir. Hipotez ve ngrlerin belirlenmesinden nce konu ile ilgili var olan ve ulalabilmi tm kaynaklar ve belgeler dikkatlice okunmaldr. Bunun ardndan ise, gerekli parasal kaynaklarn bulunmas ve izinlerin alnmas, deneylerin yaplmas, verilerin toplanmas, verilerin deerlendirilip, sonuca varlmas ve yaam iinde geerliliinin ortaya konulmas aamalar da sras ile gerekletirilmelidir. Bir bilimsel almada, nemli olan, gerei arama, kant salama, doruluu kantlama, nyargsz olma ve tarafszlktr. Bilimin ve bilimsel verilerin ayrntl olarak ortaya konulduu ve yaama getirildii en nemli bilim dallarndan birisi de TIPtr. Tp alannda yaplan bilimsel almalar aadaki ana balklar incelenir: 1. Gzlemsel a. Tanmlayc (Kohort almalar) b. Kesitsel c. Olgu kontrol leriye dnk (Prospektif ) Geriye dnk (Retrospektif ) 2. Tan testleri 3. Deneysel a. Ak, kontrolsz b. Kontroll Rastlantsal (Randomize) Maskeleme (kr) Bir bilimsel almann kalitesi, ileriye dnk, rastlantsal, kontroll ve maskelenmi alma olmas ile artar. Bu bulgulara ballk ile gerekletirilen bir bilimsel tbbi almada aadaki ak sralamas izlenir: Konunun seimi n taslan yaplmas-planlama
alma kaynaklarnn hazrlanmas Eldeki verilerle almann ana hatlarnn belirlenmesi alma protokolnn yaplmas almaya balama ve sonlandrma Yazm, dzeltme ve basm
Tm bu aamalarn ardndan yaynlanp tm insanln hizmetine sunulan bilgi daarcklar aracl ile insanln gelimesi de salanr. Hazrlanan tbbi makaleler ise eitlidir. Bu makale trleri aada srlanmtr: a. Tbbi aratrma makalesi (klinik ve deneysel almalar) b. Gzlem raporlar (olgu sunusu) c. Derleme-tarama makalesi d. n rapor e. Editre mektup eletiri, eviri, zet vb. Sonu olarak, bilimsel, etik ve evrensel kurallara amaz ballkla gerekletirilen tp aratrmalar ile yzyllardan beri sregelen insanln geree ulama ve doru bilgiyi bulma abas artan bir ivme ile srecek ve belki de doann yok olmas deil insanlamas sreci tamamlanabilecektir. KAYNAKLAR
1- Ertekin C, Berker N, Tolun A, lk D. Bilimsel aratrmada etik ve sorunlar. TBA yaynlar 2002 2- obanolu N. Tp Etii. 2007, lke Yaynevi 3- Kasapopur . Aratrmalar ve etik. Cerrahpaa Tp Fakltesi. Srekli Tp Eitimi Kitaplar 2005 4- Kasapopur . Bilimsel aratrma etii. Cerrahpaa Tp Dergisi 2007;38:161-5 4- Arda B. Klinik aratrmalar ve etik. Editr: Akan H. Klinik aratrmalar kitab. Bilimsel Tp yaynevi 2006:221-30 5- MRC Clinical trial series. MRC Guidelines for good clinical practice in clinical trials. 1998:1-48 6- Medical research council. MRC Ethics Guide: Medical research involving children 2004:1-27 7- Medical research council. Medical Research Council position statement on research regulation and ethics. 2004:1-12 8- Yazc H: niversitede zgn bilim retimi, Dnyada ve Trkiyede Bilim, Etik ve niversite kitabnda s.85, TBA Yaynlar No.1, Ankara (1994) ve ANKEM Derg 1994;8:3524 9- Batuhan H. Bilim ve arlatanlk. Yap Kredi Yaynlar, 1994 10- lman YI. Bilimsel yayn etii (rneklerle bilimsel yanltma trleri). Cerrahpaa Tp Fakltesi, Srekli Tp Eitimi etkinlikleri Aratrmalar ve etik dizisi 2006;4962
BLGYE ERSM
Tbbi bilgiye erimekte kullandmz aralar, bilgisayar ve internet teknolojilerinin kullanlmaya balamasndan sonra byk bir deiiklik gstermitir. Gnmzde hem bilgiye erimek hem de snflandrmak dolaysyla tekrar erimek daha pratik hale gelmitir. Ancak bu karmak yenidnyada baz klavuzlara ihtiya duymaktayz. nternette her hangi bir konuyu aratrrken ilk bavurduumuz kaynaklar arama motorlardr. Yahoo (www.yahoo.com) ya da Google (www.google.com) bunlarn en sk kullanlanlardr. Bu arama motorlarna aradmz anahtar kelimeleri yazarak, baka bir sitenin, kitabn, derginin, kuruluun, kiinin vs. ilgili sitesine eriebiliriz. Aradmz, birka kelimeden oluuyorsa ya da bir tamlama ise trnak iinde yazmamz, daha kolay bulmamz salar. Tbbi bilgilere bavururken nce temel kaynaklara bavurulmaldr. rnein bir ilacn yan etkisini aratrrken nce farmakoloji kitabnda sz konusu ilacn yan etkiler blmne bakarz. O blmde aradmz yan etki mevcut deilse acaba farmakoloji kitaplarna girmemi, ok seyrek grlen bir yan etki olabilir mi? dncesiyle baka kaynaklara ve tbbi literatre bakma ihtiyac duyarz. Baz kitaplar internet ortamnda okumak mmkndr. Buna Merck Manuali rnek gsterebiliriz (www.merck.com/mmpe/index.html). Baz kitaplar ise internet ortamndan bilgisayarmza indirip okumamz mmkn olmaktadr. Kitaplar ararken de Googlen kitap arama (http://books.google.com/) uygulamas kullanlabilir. Baz bilgiler ise klasik ders kitaplarnda ya da textbooklarda olmayabilir. rnein yeni kan bir ilacn seyrek bir yan etkisi kitaplarda mevcut olmayabilir. Bu aamada tbbi dergilerde km yazlara bavururuz. Konuyla ilgili dergileri tek tek incelemek, aratrmak mmkn olmayacaktr. Ayrca yzlerce dergi iinden hangisinde aradmz bilginin olabileceini kestirmek mmkn deildir. Bu durumda belli bir standardn zerindeki tm dergileri ieren baz veritabanlarna bavururuz. Bunlar iinde en sk bavurulan, Amerikan Salk Dairesinin cretsiz ktphanesi olan Medline (www.pubmed.org) dr. Bu sitede karmza kacak olan arama ubuuna aratrdmz konunun anahtar kelimelerini ya da yazarlarn soyadlarn yazarak istediimiz bilgiye ulaabiliriz. Bylece hangi derginin hangi yl, cilt, say ve sayfasnda bu bilgiye ulaabileceimizi reniriz. Sz konusu makalenin zetini grebiliriz. cretsiz olarak salanan bir makale ise internet ortamnda tamamna eriebiliriz. Bir dier veritaban Science Citation Indextir. Medline gibi bu veritabannda da dergiler ve yazarlar taranabilir. Ancak serbest eriime ak deildir; sadece abonelii olan kiiler ya da kurumlar kullanabilir. Google Scholar (http://scholar.google.com.tr/) Googlen akademik amal kullanm iin dzenlenmi arama motorudur. Makale, yazar, anahtar kelime ve tarihine gre arama seeneklerine imkn vermektedir. Wikipedia, (http://www.wikipedia.org/) Trke de dahil pek ok dilde akademik, teknik ansiklopedik bilgiye ulalabilecek bir dier elektronik bilgi kaynadr. Bahsedilen bu temel siteler yannda pek ok kiisel ya da kurumsal site, ilgilendiimiz alana gre ok deerli olabilecek bilgileri sunmaktadr. nemli yaynevlerinin ve dergilerin siteleri, meslek kurulularnn, derneklerin siteleri bunlara rnek verilebilir.
KAYNAK GSTERME / ATIF KULLANIMI

Bir yaynda bakalarndan alntlar gerektii gibi kaynak gstermek yayn etiinin gereidir. Bir bulguyu, bir metnin bir ksmn veya baz cmlelerini, fikri, kaynan gstermeden kendininmi gibi kullanmak arma tarifine girer. Kaynak olarak kullanrken o bulguyu, fikri ya da yntemi ilk ortaya koyan yayn kaynak olarak kullanmaldr. lk kayna bulmak zahmetine katlanmadan rnein yenilerde yazlm ve o bulgudan sz eden bir yayn ya da derlemeyi kaynak gstermek etie aykrdr; nk o bulgu iin kredi gerekli kiiye gitmez. Bu durumda yazar bir bulguyu kendisi iin yamalamyor ama hakk olandan bakasna kanalize ediyor demektir. Bir aratrc iin en byk dl aratrmasnn yank uyandrmas ve yaptklar ile kredi toplamas, iyi bir n kazanmasdr. Eer ilk kaynaa ulalamyorsa (internet anda bu zr nadiren geerlidir) alnt yaplan makaleden bu kaynak kopya edilerek verilmeli ve u kaynaktan alnmtr notu dlerek alntnn yapld kaynak da verilmelidir. Bu ekilde hem bulgunun asl sahibi belirtilmi, hem alnt yaplan makalede yanl bir ifade kullanlmsa bu yanl blmekten korunmu olunur. Ancak, bu yazda da birok kere olduu gibi, bunu yapmak her zaman mmkn olmaz. Sempozyum ve panel konumalar bazen kaynaklar verilmeden yaynlanr, baz makalelerde metin iinde numaralar verilmeden kaynaklar sonda yararlanlan kaynaklar olarak verilir, hangi bilgi nereden alnmtr, bilemezsiniz. Kaynaklar metin iinde yer vermeden sonra bir liste halinde vermek (biroumuzun byle uygulamalar olsa ve kitaplarda biraz daha hogr ile yaklalsa da) uygun bir kaynak verme ekli deildir. zellikle sosyal bilimlerde kaynaklar dip not eklinde de verilebilir. Bir yazar kaynak gsterecei makaleleri dikkatli bir ekilde okumaldr (25). Yalnz zeti okumak, tablolarna bakmak, ya da bir baka makalenin kaynaklar listesine bakp hi okumad makaleleri kaynak gstermek etik d davrantr. Sonradan tam makale halinde yaynlanan bir kayna nceki bir kongre zetine bakarak kaynak vermemelidir; tm makalede baz deiiklikler ve ilaveler yaplm olabilir. Bir zet kullanlacaksa kaynaklarda zet (veya kongre sunumu, konferans metni) olduu belirtilmelidir. Bir kaynaktan birok alnt yapp sadece bazlarnda kayna belirtmek de etik ddr. Kaynaa atf yapan kii tmn okumal ve doru anladndan emin olmaldr. Byle yaplmazsa bazen nemli yanllara dlr. Makalelerin tm okunmadan balklar ve belki de doru anlalmayan zetleri okunarak kaynak olarak kullanlmas byle byk yanllara neden olabilir. Size bir kayna yanl anlayarak kullanan bir makale ve orijinal kayna okumadan bu makaleden alnt yaplan iki makale ile ilgili bir rnek de vereyim. Farkl kiilere ait iki makalede bir kaynaa gre sterilizasyonun yeni tanmlamas olarak canl mikroorganizma saysnn milyonda bire indirilmesi veriliyordu. Sterilizasyon hi canl mikroorganizma kalmamas deil midir? Bu tarife gre, rnein iinde 103 canl bakteri bulunan bir zelti steril deil fakat 109 bakteri bulunanda bir ilemle canl bakteri says 103e indirilirse bu steril saylacak! Olacak ey mi? Bu iki makaleden bu tarifi veren ilk yerli makaleyi, ondan da orijinal makaleyi buldum. Orijinal makalede yazlan bir sterilizasyon ileminin bir canl mikroorganizma kalma olasl milyonda bire inecek kadar ya da bir milyon ilemden ancak birinde canl mikroorganizma kalmas olaslna kadar srdrlmesi idi. Yani bir milyon defa otoklav altracaksnz (bin yl yaasanz mrnz yetmez) ancak birinde canl bir mikroorganizma kalacak (teorik olarak olas sfra indirmek mmkn deildir). Grld gibi orijinal makaleyi doru anlamayarak yaplan alnt ve bundan orijinali okunmadan yaplan iki alnt, makalede ok temel bir kuraln ok yanl ifade edilmesine yol ayor. Bir bakasnn ifadesi, cmlesi veya cmleleri aynen kullanldnda kaynan vermekten baka bunlarn trnak iinde yazlmas ve pek uygulanmasa da bu ksmn orijinal yazda bulunduu sayfa numarasn vermek gerekir. Bir baka yayndan nemli bir tablo, grafik, ekil, resim veya nemli bir ksm alnacaksa, yalnz kaynak gstermek yetmez; yazarndan ve yaynlaycdan izin de almak gerekir. Bunun yaplmamas etik d bir davran olduu gibi yayn hakk (copyright) veya patent yasalarnn kapsamnda yasal bir sutur ve plajiarizm saylr. Bazen gen aratrclar yaptklarnn bilimsel hrszlk olduunu, ok ar sulamalarla karlaabileceklerini dnmeden veya fark etmeden bu suu ileyebilirler. Kaynak gstermedeki yanllar yaynlarda yaplan en sk hatalar arasndadr. Bir aratrmada 3 nemli derginin birer saysnda makalelerde gsterilen kaynaklarn tm iinden rastgele ellieri
bilgisayarla seilmi ve ne uygunlukta gsterildii incelenmi. 150 kaynaktan 78i uygun, 13 sitasyon (atf) ynnden kaynak bulunmayacak kadar hatal, 41inde ise ad, yl, sayfa yanl gibi hatalar saptanm. 150 kaynan 37sinde alnt ynnden kaynakta olmayan bir ey iin kullanlmas, kaynakta yazlann tersinin ifade edilmesi gibi kaynan hi okunmadn dndren yanllar bulunmutur(33). Kaynak gsterirken yansz davranmak gerekir. Bir makale hak ettii iin kaynak olarak kullanlmal, gereksiz kaynaklar kullanlmamaldr. rnein ABD ve ngiliz aratrclarn ABD ve ngilterede, Fransz aratrclarn Fransada kendi dillerinde yaynlanan makaleleri kaynak olarak kullanmaya istekli olduklar, dier lke aratrclarn grmezden geldikleri izlenimi vardr. Buna karlk baz kiiler de kendi almalarn veya sevdikleri ya da stleri olan kiilerin makalelerini uygun olmad halde kaynak gsterirler. ki davran da hogr ile karlanmaz. lkemizde kendisine veya yaknlarna ait makalelerin gereksiz yere kaynak gsterilmesi yannda, baz makalelerde Trke yaynlarn sanki zellikle grmezden gelinmesine de, en azndan ANKEM Dergisine gnderilen baz makalelerde, rastlamaktaym. Bunun nedenleri yerli yaynlara ulamann ok defa daha zor olmas, birbirimizden habersiz olmamz veya Trkiyede konular temel alan geni indekslerin yeterli olmamas olabilir. Fakat uygun yerli kaynaklara erimek ve bunlar kullanmak iin gayret gsterilmelidir. Bir kaynaktaki bilgiyi, yeterince dikkat gstermeden, aslndakinden farkl anlalabilecek ekilde kullanmak da etie smaz ve kiilere dzeltme yazs yaynlayp makalenize kuku drlmesine yol aar. Bakalarnn baslmam bulgularnn kiisel grme gibi site edilmesi onlarn iznini gerektirir. Birinin bir konferansta veya konumada sylediini biraz yanl veya deiik anlayabilirsiniz ya da o kii aklanmasn istemeyebilir. Bu nedenle makalenizin ilgili ksmn okuyup izin vermesi gerekir ve birok dergi byle bir yazl izin belgesini ister. Ayn gr ve izin alma teekkr yazlacak kiiler iin de geerlidir. ABDde bir mahkeme, Alabama niversitesinde drt aratrcnn Berge adl bir epidemiyoloun bulgularn ona kredi vermeden kendininmi gibi kullanarak Federal Hkmete destek bavurusunda bulunduklar ve yaynladklar iin ve niversite de buna yardmc olur grld iin niversiteyi ve drt aratrcy Federal Hkmete ve Bergeye 1.6 milyon dolar tazminat demeye mahkum etmitir(4). Birinin kendi nceki yaynlarndan da, bu yaynlar yeterince belirtmeden alnt yapmas selfplajiarizm (znden hrszlk) saylr ve etik ddr. Buna karlk artk genel (anonim) bir bilgi haline gelmi bilgiler kaynak verilmeden kullanlabilir. rnein Escherichia coli Gram negatif bir bakteridir diye yazdmzda bunu ilk yazan arayp site etmemiz gerekmez. Doal olarak her zaman bir bilginin veya bulgunun anonim saylaca bu cmledeki kadar kolay belirlenemez. Bu nedenle bu konuda kuku duyduunda yazarn kaynan vermesi kendi hayrna olur. Ayrca belirli bir konunun uzmanlarnca bilinen eyler o uzmanlar iin yazlan bir yazda anonim bilgi saylp kaynak verilmeyebilir; ancak uzmanlar dndaki kiilerin de okuyaca bir yazda kaynak vermek gerekir(85). Bir makalede bakasndan alnt yaplan her ey iin kaynak gstermek gerekir. Ancak kaynak saysn arttrp, konuya ait etrafl literatr taramas yapm havasn vermek iin direkt alnt yaplmayan ok sayda makaleyi de kaynak olarak kullanmamaldr. rnein bir bakteride bir antibiyotie diren oranlar iin literatrde % 20-40 arasnda oranlar verilmektedir cmlecii sonunda birou baka nedenle kullanlmayan 10-15 kayna sralamak anlamszdr. En dk ve en yksek oranlar veren, ara oranlar iin de en ok sayda sula yaplan ve tercihen baka yerde de kullanlan 34 kaynak yeterli olacaktr.
METN NDE KAYNAK GSTERME

Metin iinde kaynaklar, okuyucunun istedii bilgiye kolayca ulamasn salayacak ekilde kullanlmaldr. Aadaki rneklere baknz. 1. lkemizde yaplan almalarda penisiline direnli sularda, dier antibiyotiklere direnli sular yksek oranda bulunmutur. Yerine Aadaki gibi kullanlmas daha dorudur.
2. lkemizde yaplan almalarda Smerkan ve ark (34) eritromisin ve kotrimoksazol direncini penisiline direnli sularda daha yksek bulmulardr. Kaleli (16) penisilin direnli sularda eritromisin, kloramfenikol, tetrasiklin ve kotrimoksazole direnli su saylarn fazla bulmutur. ener ve Gnalp (36) ise penisiline direnli sularn % 25'ini iki antibiyotie, % 7 sini de oul direnli bulmulardr. 3. 3.kuak sefalosporinlere direnli sularn oran da baz lkelerde % 20, hatta % 30lara yaklam ve bu sularla oluan menenjit gibi ciddi infeksiyonlarn tedavisi nemli sorunlar oluturmaya balamtr (7,14,15, 38 ) Yerine Aadaki gibi kullanlmas daha dorudur. 4. 3.kuak sefalosporinlere direnli sularn oran da baz lkelerde % 20lere (15) hatta % 30lara (38) yaklam ve bu sularla oluan menenjit gibi ciddi infeksiyonlarn tedavisi nemli sorunlar oluturmaya balamtr ( 7,14 ).
KAYNAKLARIN YAZILMASI
Kaynaklar yaznn gnderilecei derginin istedii ekilde sralanr. Bazlar kaynaklarn alfabetik sraya gre, bazlar da metininde gei srasna gre dizilmesini isterler. Kaynak yazlrken birok dergi aadaki rneklerde gsterilen formu kullanmaktadr. Yazar(lar) ad. Makale ad. Dergi ad Yl; Cildi: sayfa numaralar. rnekler: Yazarlar 6 veya daha az kii ise; 1. Coussens LM, Werb Z. Inflammation and cancer. Nature 2002; 420: 860-7. Daha ok yazarl ise 6. yazardan sonras genellikle yazlmyor; 2. Benos DJ, Bashari E, Chaves JM, et al. The ups and downs of peer review. Adv Physiol Educ 2007; 31: 14552. Kitap blm ise; 3. Erdal E. Hcre dngs. In: Sakzl M, Atabey N, ev. eds: Hcre: Molekler Yaklam, 3. bask, zmir Tp Kitabevi, 2006: 591629. nternetten ise; 4. Arda M. Tmr virsleri (onkoviruslar) ve viral onkogenezis. http://www.mikrobiyoloji.org Orjinaline ulalamayan kaynaklar iin; 5. Siegel HS. Ethics in research. Poultry Sci 1991;70:271-6. Sponholz G. Teaching scientific integrity and research ethics. Forensic Sci 2000;113:511-4. de site edilmitir KAYNAKLAR
1. Treci K. Yayn etii. ANKEM Derg 2004;18: 6788.

NOT: Bu ders notlar, Sayn Prof Dr Kurtulu Trecinin yukardaki makalesinden, kendisinin izniyle ve eitim amal olarak, byk oranda olduu gibi aktarlmtr.
BLMSEL YAYIN ET * (RNEKLERLE BLMSEL YANILTMA TRLER)

Yaynladmz her eyin doruluu ispatlanabilmelidir. Frank E. Karasz (Publication Ethics, Yayn Etii Semp. TBTAK yay., 15 Kasm 1996, s.23) Giri Kavramlar - Yntem Bilimsel yayn etii, genel anlamda doruyu yanltan ayrma yetenei olarak tanmlanabilecek genel ahlak kavramnn ayrlmaz bir parasdr. Bir baka deyile, insan insan yapan, drstlk, doruyu syleme, yalandan ve sahtekrlktan uzak durma, aklk, emee sayg duyma gibi ahlaki deerlerin bilimsel bilgi retimine yansmasdr. Bu alanla ilgili literatr incelendiinde genellikle yayn etiinin inendii durumlarn snflamas yaplarak; doru, drst ve ak bilimsel aratrma ve yayn hedefinin irdelendii grlr. Bu almada da ama rnekleriyle bilimsel yanltma trleri zerinde durmaktr. Bilimsel Yayn etkinlii Bilimde ilerleme, nemli lde, bilimsel aratrmalarn yaynlanmasna baldr 1 . Bir baka deyile bilimsel aratrmalarn hedefi, elde edilen bilgi ve bulgularn bilimsel bir dergide, zellikle iyi alan bir hakemli bir dergide yaynlanabilmesidir. Bir aratrmann bilimsel olarak kabul edilmesinin ltlerinden biri de etik kurallara uygun olarak o aratrmann yrtlm olmasdr 2 . Uzun deneme ve aratrma faaliyetleri, kaynak ve literatr temini ve taramalar ve/veya laboratuar, klinik almalar, verileri metne dntrme gayreti ve daha pek ok yorucu evreden sonra ortaya kan almann, bilimsel bir yayn olarak kabul, ayn zamanda harcanan onca emein hak ettii dl almas anlamna da gelmektedir. Ancak bu ideal izginin korunamad, drstlk, aklk, tarafszlk, nesnellik ilkelerine uyulmad; okuyucunun bilimsel ynden yanltlarak, yayn etiinin inendii durumlar sklkla ortaya kmaktadr 3 . Bu da harcanan abalar boa kararak, yaplan yaynn bilimsel ve etik deerini drmektedir ya da hie indirgemektedir. Bu durum her eyden nce aratrmacnn bilimsel ve etik sorumluluunu yerine getirmedii anlamna gelir. Ayrca niversite, kamu veya zel kurulular btelerinden desteklenen almalar, bu destei, o almann bilimsel ltlere uygun yrtleceine dair gven esasna dayanarak alrlar 4 . Buna karlk yayn etiine uyulmamas hem yazar, hem editr hem de ilgili kurumlar asndan ok ynl sorumluluk problemlerini gndeme getirmektedir. Tm dnyada bilimsel yayn etii ve bununla ilgili denetim kurallar zerinde eskiye oranla daha nemle durulmaktadr. Zira bilimsel dergi editrleri, bir makalede, gerek hakem deerlendirmesi srecinde gerekse yayn sonrasnda, bilimsel yayn etiinin inendiine dair uyarlar ve eletiriler almakta ve bilimsel yanltmann nne geebilmek iin eitli yntemler gelitirmektedirler 5 . Bat Avrupa lkelerinde eitli organlar, rnein Avrupa Tp Aratrma Konseyleri Avrupa Bilim Kurumu, ABD Ulusal Salk Enstits (National Institute of Health) 6 , Amerikan Tp rgt (American Medical Association), Uluslararas Tbbi Dergi Editrleri Kurulu (International Committee of Medical Journal Editors), Yayn Etii Kurulu (Committee on Publication Ethics The COPE report 1999) 7, 8 gibi eitli kurumlar yaynladklar bildirgeler, raporlar, klavuzlar, el kitaplar ile Elinizdeki makale vesilesiyle, TBA asil yeleri Prof. Dr. Emin Kansuya, Prof. Dr. evket Ruacana ve Prof. Dr. Hasan Yazcya bu alandaki nc ve ynlendirici almalarndan tr teekkr ederim. Yayn yeri: Yeim Il lman, Bilimsel Yayn Etii (rneklerle Bilimsel Yanltma Trleri), Tbbi Yayn Hazrlama ve Yayn Etii, ed. H.Yazc, M. enocak, .. Cerrahpaa Tp Fakltesi Srekli Tp Eitimi Etkinlikleri Sempozyum dizisi No: 50, stanbul 2006, s: , 49-62. 1 Roderick Smith Publication ethics and applied sicences, Yayn Etii Sempozyumu, TBTAK yay., 15 Kasm 1996: 44. 2 JK Mason, RA McCall Smith, Law and Medical Ethics, Butterworths, Edinburgh,1991:362-363. 3 DJ Benos, J Fabres, J Farmer, JP Gutierrez, K Hennessy, D Kosek, JH Lee, D Olteanu, T Russell, F Shaikh and K Wang, Ethics and scentific publication, Advan. Physiol. Edu. 2005. 29:59, 4 Emin Kansu, evket Ruacan, Bilimsel yanlma trleri, nedenleri, nlenmesi ve cezalandrlmas, Sendrom, Kasm 2000, 1;12:111. 5 RB Daroff and RC Griggs, Scentific misconduct and breach of publication ethics, Neurology (American Academy of Neurology), 2004; 62:352-353. 6 Kansu ve Ruacan, op.cit., 111. 7 Daroff and Griggs, ibid, 353.
*
bilimsel yayn etiinin denetleyici standartlar ve tedbirler getirmeye almaktadrlar. lkemizde de TBA, TBTAK gibi bilimsel kurulular, niversiteler niversiteleraras kurul (AK), meslek odalar ve bunlarn dnda zel kurumlarn bilimsel aratrmalarn yayn etii ynnden denetlenmesi konusunda sorumluluu bulunmaktadr ve bu konuda giderek artan oranda yayn etkinlikleri iindedirler. Bilimsel Yanltma veya Aldatmaca (Scientific Misconduct, Scientific Fraud) Akademik aratrma yazar, bilimsel ilkeler ve uygulamalar erevesinde, bilim camiasna geerli, gvenilir bilgi ve veriler sunmakla ykmldr. Aratrma bilimsel bir yntem dahilinde etik ilke ve kurallara uygun yrtlerek, mmkn olduunca ak, net, nesnel, tarafsz ve doru bir ifade ile yaynlanmaldr. Bunun tersine olarak, bilimsel yanltma ise mesleki akademik aratrmada, bilimsel ve etik davran kurallarnn inenmesi anlamna gelir ve zellikle almann yaynlanmas aamasnda kendini gsterir. Belli bal trleri, bilgi ve verilerin uydurulmas (fabrication), arptlmas veya dzmece-yalan bilgiler verilmesi (falsification), ve bakalarndan arlmas- intihal (plagiarism) olarak snflandrlr. Bunlar yazarlar tarafndan, bilinli ve yanltma niyeti ile yaplan kastl eylemlerdir. Yorumlama fark, drstlkle yaplm hatalar bu kapsamn dnda 9 tutulmaktadr . zensiz, disiplinsiz alma da incelemeye muhta bir konudur. (1) Bilgilerin uydurulmas, deitirilmesi, arptlmas (Fabrication, falsification) Sk grlen yanltma trlerden biri olan bu durumda, aratrma bulgu ve verilerin uydurulmas, elikili verilerin yok edilmesi, baz bulgularn kastl olarak gzard edilmesi veya arptlmas; istenmeyen bilgi ve verilerin karlmas veya hi yoktan uydurulmas, deitirilmesi sz konusudur. Olmayan bulgularn varm gibi gsterilerek sunulmas yznden dry-lab (kuru laboratuar), desk-research (aratrmacnn oturduu yerden veri uydurmas) gibi terimler de kullanlmaktadr 10 . Bu ise hem yazar hem de hitap ettii bilimsel topluluk asndan, o aratrmann bilimsel btnlnn bozulmas, deer kaybetmesi demektir. Bu zelliklerinin fark edilmeden kalmas ise, o aratrmadan yararlanan dierlerinin yanltlmas, aldatlmas, zaman ve enerjilerinin boa gitmesi, bilimsel emee duyulan gvenin sarslmas anlamna gelir. Eer bir aratrmac yeni bir klinik tedavi ve uygulama getirdiini ne srd aratrmasnda verilerle iine geldii biimde oynayarak yalancla saparsa, bunun hasta zerindeki ykc etkisi bile olabilir 11 . Kanada Montreal niversitesinde obezite zerinde zellemi aratrmac Eric Poehlmann, ABD Ulusal Salk Enstits (NIH)ne yapm olduu 17 proje bavurusunda ve 1l yaynnda bulgular deitirip arptarak, bilimsel yanltma ve yalanclktan 17 Mart 2005 tarihinde sulu bulunmutur. 1992 ve 2000de menopoz, yalanma ve hormonlar zerinde, milyonlarca dolar destek alarak yapt aratrmalarnn uydurma ve dzmece olduu ortaya kmtr. Verilerin deitirilmi olduunu ilk fark ederek dava aan Walter de Nino isimli renci olmutur. Amerikan hkmeti Poehlmanu NIHe 180.000 $, De Ninoya ise mahkeme masraflarn karlamak zere 16.000 $ demekle cezalandrmtr 12 . Yaplm yaynn dergiden geri ekilerek literatrden silinmesine yol aan bir baka bilimsel aldatmaca rnei Ricaurte skandaldr. ABDde Johns Hopkins niversitesinde nrolog olarak alan George A. Ricaurte ve arkadalar (Jie Yuan, George Hatzidimitriou, Branden J. Cord ve Ricaurteun kars Una D. McCann), Science dergisinde Severe Dopaminergic Neurotoxicity in primates after a common recreational dose regimen of MDMA isimli makaleyi yaynlarlar. Yaz kar kmaz pek ok yerden ciddi eletiri alr. Eletiriler, aratrmada, kamuoyunda ecstasy olarak ta bilinen ilacn kullanlmasndan, projenin Amerikan la Suistimalini nleme Ulusal Enstits (National Institute on Drug Abuse) 13 tarafndan desteklenmi olmasna, kullanlan doz seviyelerinden, mortalitenin %20 gibi yksek bir orana km olmasna kadar pek ok eitlilik gstermektedir. Yaz yaklak bir yl sonra, aratrmada MDMA yerine, aslnda, yine bamllk yaratabilen ve halk iinde kristal olarak adlandrlan methamphetamine kullanldnn ortaya kmas ve deneklere belirtilenden 50 kat fazla doz verilmi
Aziz Sheikh, Publication ethics and the research assessment exercise: reflections on the troubled question of authorship J Med Ethics 2000; 26:422. 9 Daroff and Griggs, ibid, 356. 10 Kansu ve Ruacan, op.cit., s. 12; Berna Arda. Bilimsel bilgi retiminde yayn etii: Bu yaz yazarn ifadesiyle, Arda ve Tp dergi editrlerinin yayn etii konusundaki grleri, II. Tbbi Etik Kongresi Bildiri kitab, Kapadokya 18-20 Ekim 2001, s. 419-435e dayanmaktadr. 11 Ibid., 356. 12 http://en.wikipedia.org/wiki/Eric_Poehlman, http://en.wikipedia.org/wiki/Walter_DeNino 13 National Institute on Drug Abuse: ABDde ila bamll ve suistimali ile mcadele rgt.
10
olmas gerekeleriyle dergiden literatrden ekilmitir 14 . Ricaurte, hatann, ilgili firmann ila ielerini yanl etiketlemi olmasndan kaynaklandn iddia etmise de 15 sonu deimemitir. Bir baka rnek tpta nemli bir buluun sahibi Dr William Mc Bridedr. Avustralyal kadn doumcu Dr. McBride, Aralk 1961de Lancette yaynlad makalesiyle, thalidomide isimli ilacn teratojen etkisini ortaya koymu ve gebelik esnasnda alnan ilacn ok sayda vakada fets malformasyonlarna ve sakat bebek doumuna yol atn ispatlamt. Bunun zerine ilacn gebelik dneminde reete edilmesi yasaklanmt. Dr. Mc Bride kefinden dolay Fransz hkmeti tarafndan madalya ile dllendirilmi, para dl kazanmt. Bu para ile Syneyde Foundation 41 isminde, doum anomalilerini aratran bir tp merkezi amt. Yllar sonra bebek anomalileri hakkndaki almalarn hzlandrmak isteyen McBriden, elde ettii sonular bilerek deitirerek uydurduu ortaya kmt. Bunun zerine hekimlikten men edilmi, kurduu merkezdeki bakanlk grevinden istifa etmek zorunda kalmt. Ancak, bu suun hekimlik icra ederken deil, aratrmac olarak alrken gerekletii gz nne alnarak, hekimlik unvan 1998 ylnda iade edilmiti. Tbbi aratrma yapmas 16 yasaklanm bulunan McBride, bugn, doktorluk yapmaktadr . Bu alandaki bir baka nl vaka Darsee skandaldr. 1948 doumlu John Darsee, rencilik yllarndan beri parlak bir isim olarak sivrilmi, nde gelen bilimsel tp dergilerinde ok sayda yazs yaynlanm, nl bir tp aratrmacsyd. 1974-1979 yllar arasnda Emory niveriteside (Atlanta, Georgia) alm, ardndan Harvarda geerek, Kalp Aratrmalar Laboratuarnda almaya balamtr. Laboratuarn bakan Eugene Braunwald, onu 130 aratrmacnn arasnda en yeteneklisi olarak vasflandrarak, Harvard niversitesinde retim yelii kadrosuna nermitir. Darseenin elde ettii aratrma sonularndan phelenen meslektalar, 1981de onu, dar kapsaml bir almann lm sonularn ok sayda deneylerin sonucu gibi gstererek verileri arptrken yakalamlardr. Ksa zamanda Darseenin dier aratrmalar da yaylm ateine tutulmaya balam, hatta daha niversite rencisi iken, Notre Dame niversitesinde 1966 ve 1970 ylnda yapt aratrmalarnda da bilimsel yanltmaya bavurduu ortaya kmtr. Aralarnda Emorydeyken yapt 8, 17 Harvarddayken yapt 9 yayn olmak zere , literatrde bulunan ok sayda zeti ve makalesi geri ekilmi, aratrmac kariyeri sona ermitir. Bugn youn bakm uzman olarak almay srdrmektedir 18 . 1992de yaynlanan bir makalede, hakknda sabitleen tm bilimsel sahtekarlk sulamalarna karn, Darseenin almalarna hala olumlu biimde atflar yaplabildiine dikkat ekilmektedir 19 . Bu skandal, aratrmalarn gzetimi ve danmanlk sisteminin de masaya yatrlmasna neden olmutur 20 . (2) Bilgi hrszl - arma - intihal (plagiarism) ntihal ya da arma, bilerek, bir bakasnn fikrini, verdii bilgiyi, verileri, bulgular, isim vermeden kullanarak kendine mal etmek demektir ve ok ciddi bir akademik sutur. Bir bakasnn fikrini kendisine aitmi gibi gsterme kast ve niyeti vardr 21 . Arapa kkenli, alma anlamnda bir szck olan intihal bilimsel arma ve bilimsel hrszlk terimlerini karlamakla birlikte; ngilizcedeki plagiarism terimi bundan daha kapsaml bir kavramdr. Bu nedenle plajerizm olarak ta dilimize girmitir. ABDde Office of Research Integrity (ORI Aratrmada Drstlk Ofisi)ne yaplan bavurularn %20si intihal (plajerizm) iddias tamaktadr 22 . Herhangi bir basl yayndan yararlanma ve kaynak gsterme kurallarla saptanm bir akademik uygulamadr. Bu konuda Modern Language Association, American Psychological Association, Chicago-Style ve benzeri gibi pek ok klavuzlar bulunmaktadr. Alnan fikrin ya da bilginin kaynann gsterilmemesi, doru atf yaplmamas, alnan ifade biiminin metinde trnak iinde gsterilmemesi, plajerizm, intihal, hrszlk, armaclk, yamaclk, bilimsel korsanlk (scientific piracy) olarak nitelenmektedir 23 .
The retracted paper: http://mdma.net/toxicity/ricaurte.html http://en.wikipedia.org/wiki/George_A._Ricaurte; Scientists admit: we were wrong about E, Observer, September 7, 2003; http://news.bbc.co.uk/2/hi/health/3089350.stm 16 http://en.wikipedia.org/wiki/William_McBride, http://en.wikipedia.org/wiki/Thalidomide 17 BJ Culliton, Coping with fraud, Science, 1983 Apr 1;220(4592):31-5. 18 http://en.wikipedia.org/wiki/John_Darsee; John D.Dingell, Misconduct in Medical Research, New England Journal of Medicine, New England Journal of Medicine, 1993, 328;22:1610-1611. 19 Caroll Ann Kochan, John M. Budd, The persistence of fraud in the literature: The Darsee case, Journal of American Society for the Information Science, 1992, 43;7:488-493, 20 RA Knox , Deeper problems for Darsee: Emory probe, JAMA, 1983 Jun 3;249(21):2867, 2871-3, 2876. 21 Emin Kansu, Yayn etiinde editrn sorumluluklar, Yayn Etii Sempozyumu, TBTAK yaynlar, 15 Kasm 1996, s. 63; http://en.wikipedia.org/wiki/Plagiarism 22 Benos et al, op.cit., 66. 23 Ibid., 66.
15
14
11
Polonyadan bir bilimsel hrszlk rneinde, Silezya Tp niversitesinde biyokimya profesr iken, Politeknik niversitesine geen Dr. Andrzej Jendryczko hakknda her iki kurumda da, yaklak 30 yaynndan dolay bilimsel arma soruturmas almtr. Silezya Tp Fakltesi Senatosu incelemeleri sonucu Jendryczko hakknda sulamalar 1 Aralk 1997 tarihinde tamamen hakl bulmutur. Senato, akademik aratrma ve hocalk onurunu ve saygnln aalayan bu davranndan tr ad geen akademisyenin en ar biimde cezalandrlmasna karar vermitir. Hakkndaki sulamalar 1994 ylnda ortaya kan Jendryczko, Jan Fallingborgun lseratif kolitli hastalarda selenyum konsantrasyonu konulu makalesini (Dan Med Bull 1989;36:568-70) ve konuyla ilgili baka makaleleri derleyerek Przeglad Lekarski (1992;49:292-3) adl dergide kendi makalesi gibi yaynlamakla sulanmtr. O srada Tp Fakltesinde olan Jendryczko, hakknda fakltede alan soruturma devam ederken grevinden istifa ederek, Czestochowa Politeknik Enstitsne gemitir. Bu arada New York Staten Island niversitesinde nro-onkolog olara alan Dr. Marek Wronski, Jendryczkonun, 13 yl iinde 129 sayfay tutan bilimsel arma kantlarn ortaya koymu ve Silezya Tp Fakltesini resmen uyarmtr. Sonuta Dr Wronski, 1984-1996 yllar arasnda, Dr. Jendryczkonun Public Medline kullanarak, BMJ (1989;298:642-4), British Journal of Obstetrics and Gynaecology, Cancer, Lancet, New England Journal of Medicine (1992;327:70-5) gibi itibarl dergilerdeki yaklak 30 ayr makaleden ard bilgileri, Zentralblatt fr Gynkologie (1993;115:161-6) gibi az tannan Avrupa dergilerinde kendi makalesi gibi yaynladn ortaya 24 koymutur . Bilimsel armann eitli biimleri vardr. Aratrmada elde edilen sonularn iinde, bir baka aratrmada elde edilmi verileri kaynak gstermeden kullanma da armadr. Bir bakasnn etkileyici bir almasn kendine mal etme gayreti ile yaplr. Bir almaya katkda bulunanlardan bazlarn o aratrmaya dahil etmeme ya da tam tersi almada katks olmayan kiinin isminin yazar olarak almada yer almas da yayn etiine uymayan davrantr ve plajerizm iinde gsterilmektedir. Katks olmayann yazar olarak gsterilmesi, itibarl bir ismin saygnlndan yararlanma endiesi olabilecei gibi; almay yrtenin krs ya da blm bakannn basks sonucu da olabilmektedir. Oysa sadece bir almaya anlaml ve nemli bir katks olanlarn ismi yazar olarak verilebilir. Deney ya da benzeri aratrmada yardm olanlar veya baka trl ikinci derecede katks olanlarn Teekkr (Acknowledgement) ksmnda zikredilmesi uygundur. Benzer biimde yayn zenginletirmek gayesi ile ierik asndan gereksiz kaynaklarn listeyi kabartmak zere zikredilmesi de 25 bilimsel yanltma kabul edilmektedir . Gnmzde internet teknolojisinin salad eriim ve bilgi ak kolaylnn armacl kolaylatrd 26 korsanla yeni ufuklar at tartlmaktadr. Ayrca tp rencileri arasnda makale yazmnda plajerizm rneklerinin art gsterdiine dikkat ekilmektedir. Hrvatistandaki Rijeka Tp Fakltesi, Tbbi Enformasyon anabilim dalnca 198 tp rencisi zerinde yaplan aratrmaya gre, rencilerden bir konu zerinde makale yazmalar istendiinde sadece %9unun armaya yeltenmedii ortaya konmutur. ntihal yapmamalar konusunda uyarlan rencilerin bu yola daha fazla bavurduklar; armaclkta cinsiyet, ierik, kaynak tr ve zorluk gibi deikenlerin sonuca hibir etkisinin olmad ortaya kmtr 27 . ngilterede yaplan bir baka aratrma sonucuna gre ise, lkedeki drt niversitenin eitli branlarndan yeni mezun rencilerin drtte birinin, renimleri esnasnda dev ve projeler hazrlarken internet yoluyla bilgi hrszl yaptklar ortaya konmutur 28 . 5 Austos 1999 tarihinde, Edinburghdaki Royal College of Surgeonsun yayn organ olan Journal of the Royal College of Surgeons of Edinburghda "The quality of surgical information on the Internet" isimli makale yaynlanm ve pek ok veritabannda yer almtr. Yayndan sonra bu makalenin %36snn pek ok web sitesinden kopyalanm olduu anlalmtr. US Committee on Science, Engineering, and Public Policy, bu fiilin, bilimsel alma esaslarn temelinden sarst ii plajerizm rnei olduuna karar vermitir. Bu tr bilimsel yanltmay tanmlamak zere, Siberuzaydaki (Cyberspace) bilgilerin hrszl anlamnda cyberplagiarism terimi retilmitir 29 . (3)Kopya yayn, Duplikasyon (duplicate publication, redundant, salamization) Zibigniew Zawadzki, Poland, and Kamran Abbasi, Polish plagiarism scandal unearthed, BMJ , 1998 (28 February );316:645. 25 Roderick Smith, op.cit., s. 47-48. 26 Jeffrey Klausman, Teaching about Plagiarism in the Age of the Internet, TETYC, 27; 2, December 1999; Marshall, Scientific publishing. Britain's research agencies endorse public Access, 2005 Jul 8;309(5732):226. 27 Lidija Bilic-Zulle et al, Prevalence of plagiarism among medical students, Croatian Medical Journal, 2005; 46(1):126131. 28 Lynn Eaton, Aquarter of UK students are guilty of plagiarism, survey shows, BMJ 2004; 329: 70 (10 July), 29 Gunther Eysenbach, Report of a case of cyberplagiarism - and reflections on detecting and preventing academic misconduct using the Internet, Journal of medical internet research, 2000;2 (1): e4
24
12
Yazarn daha nce yaynlad bir makalesinin aynn veya hemen hemen ayn metnini dierine referans vermeden, bir baka makaleymi gibi yaynlamas kopya yayn veya duplikasyon olarak adlandrlr. Selfplagiarism olarak ta anlmaktadr. Ayn yazarn her iki yaynnda da ayn hipotez, ayn veriler ve ayn sonular yer alyorsa, bu almalar kopya, tekrarl, redundant yayn olarak adlandrlmaktadr 30 . Cambridge niversitesinde misafir aratrmac Yung Parkn 1997-2001 arasnda sekiz tane makalede bilgi hrszl yapt ortaya km, bunlardan drd literatrden ekilmitir. Aada kopya yayn rnekleri gsterilmektedir 31 :
Jim Giles, Plagiarism in Cambridge physics lab prompts calls for guidelines, Nature 427, 3 (01 January 2004); doi:10.1038/427003a 1- Park, Y. Europhys. Lett. 52, 557 (2000). 2- Bagautdinov, B. Sh. & Shmyt'ko, I. M. JETP Lett. 59, 182186 (1994). 3- Park, Y. Solid State Commun. 115, 281285 (2000). 4- Park, Y. Intl J. Mod. Phys. B 14, 11871194 (2000).
Yazar tarafndan ayn yaznn veya tercmesinin birden fazla dergiye gnderilmesi de kopya yayn, duplikasyondur. Bir yaynn para para farkl dergilere yollanarak farkl sayda yayn yapma gayreti, salam dilimlerine benzetilerek salamlama, dilimleme, salamization (least publishable unit) olarak de nitelendirilmektedir 32 . Yazar ayn makaleyi ayn anda iki ayr dergiye birden gndermemelidir. Hakemli dergilerin inceleme kriterleri arasnda bu koulun bulunmas dublikasyonun nne gemek iindir. Yazar yazsn ancak dergi tarafndan reddedilmi ise veya kendisi ekmi ise bir baka dergiye yollayabilir. zensiz, Disiplinsiz alma (Sloppy Research) yi planlanmam, uygun yntem seilmemi, bulgu ve veri analizi ve deerlendirilmesi iyi yaplmam dank, zensiz ve disiplinsiz aratrma olarak tanmlanr ve bu anlamda bilimsel yanltmadan ayr deerlendirilir. nk aratrmacnn iyi niyetli olduu veya yapt yanllarn farknda olmad, bilmeden gvenilir olmayan sonular rettii kabul edilir. Uyarlarak, gerekli eitim verildii takdirde iyi ve disiplinli bir 33 aratrmac olarak kazanlabilecei varsaylr . Ancak, zensiz, kt bilimsel almalarn, bilimsel yanltmaclktan daha yaygn olduu ve bu anlamda daha geni olumsuz etkileri olduuna da dikkat ekilmekte ve aratrma tasarm eitiminin yaygnlatrlmasnn nemi vurgulanmaktadr 34 . Buna karlk soruna mezuniyet sonras eiticiler asndan bakan bir aratrmada, danman hocalarn konuya yaklam eletirilmektedir. En az be tezin danmanln yapm akademisyenlerin doktora tezlerine bak alar aratrldnda, sonuta, aratrmann bir Nobel dl aday deil bir doktora tezi olduu gerekesiyle, zensiz ve disiplinsiz almalarn ortaya kmasna gz yumulduuna da iaret edilmektedir 35 . kar atmas (Conflict of Interest) Mesleki grevlerini nesnel biimde yerine getirmeye alan niversite alanlar, bazen, resmi sorumluluklar ile kiisel karlar att zaman, tatsz ancak nne geilmez durumlarla karlaabilmektedirler. Bu durumda bilerek ya da bilmeyerek tartmal kararlar alabilmektedirler. atan karlar sadece finansal meseleler deil, siyasi ilikiler, dini inanlar, ahsi ilikiler gibi etkenlere de bal olabilir. Eer bu akademisyen, o aratrmay yrten kii ya da danman ise sorun daha da arlar. Bilimsel aratrma ve yaynda nesnelliin, tarafszln korunmas, drstlk, aratrmann gvenirlii, saygnl, halka kar sorumluluk ynlerinden hayati bir unsurdur. Aksi halde bilimsel aratrmaya duyulan tm gveni sarsar. Hem yaynn sunan yazarn hem sunduu derginin editrnn hem de yazy inceleyen hakemlerin bu deerlendirme 36 srecinde mutlak tarafszl esastr . Oysa ila firmalarnca ynlendirilen tbbi aratrmalar, firmann nerdii Ibid. 67-68 http://www.nature.com/nature/journal/v427/n6969/abs/427003a.html 32 Kansu, Yayn etiinde editrn sorumluluklar, 59. 33 Kansu ve Ruacan, Bilimsel yanltmann trleri..., s.111. 34 Joshua Lederberg, Sloppy research extracts a greater toll than misconduct, Scientist, Feb. 20, 1995, 9[4]:13. 35 Gerry Mullins and Margaret Kiley, 'It's a PhD, not a Nobel Prize': how experienced examiners assess research theses, Studies in higher education, October 01, 2002, 27; 4: 369-386. 36 Benos et al, op.cit. 70.
31 30
13
ila ile yaplan reklamlar, aratrmada ila retici firma lehine sonu karma gayretleri bu tr bilimsel yanltmann rnekleridir. Buna nlem olarak, editrn yazardan Benim bu firma ile ilikim yoktur imzal ifadesi alnma yoluna gidilebilmektedir 37 . National Institute of Health (NIH), 12 Haziran 2004 tarihli rehber ile bu konuda etik standartlarn belirlemi 38 , baz dergiler kar atmas halinde benimsedikleri kurallar btnn oluturmulard 39 . Bir aratrma 1997 yl itibaryla, yksek impact faktrl 1396 dergi iinde ancak %15,8inin bu tr klavuzlar oluturduunu, bunlardan %87sinin ise tp dergisi olduunu ortaya koymutur 40 . Bu konuda u vaka ilgin bir rnektir. Bir dergiye sunulan, iki tur hakem deerlendirmesine tabi tutulan yaz yayna kabul edilmitir. Yaznn web sitesi araclyla son haliyle editre yollanmasndan sadece birka saat nce, muhabir yazardan editre telal bir mesaj ulamtr. Mesajda yazyla ilgili bir sorun kt, aratrmay desteklemi olan nl ila irketinin yaznn dergiye teslim hakkn tartma konusu ettii belirtilir. nk yazarlar ile firma daha nce bir anlama yaparak, yaz herhangi bir dergiye yollanmadan nce firmann makalenin ieriini onaylamas koulunun altna imza atmlardr. Firma aratrmada varlan sonularna itiraz etmektedir ve yaz hemen yayndan ekilmezse, yazarlar ve yaynlayan derginin editrn dava edeceini resmen bildirmektedir 41 . Vaka bilimsel yayn etii asndan ok cepheli ihlalleri iermektedir. Yazarlarn bu tr bir anlamann altna imza atm olmalarndan, ila firmasnn aratrmaclar stnde bu denli bir bask oluturabilmesine, firmann sonularna mdahale ettii bir aratrmann yaynnn yazarlara ve editre getirecei sakncalara kadar kar atmasna tam bir rnektir. Hayvan haklar Hayvanlar biyomedikal aratrmalarn ayrlmaz parasdrlar. Bilim insanlarnn aratrma ve eitimde denek olarak kullanlan hayvanlara insanca muamele edilmesi konusunda ellerinden gelen her eyi yapmalar arttr. nk aratrmalarda kullanlan hayvanlar bilimsel ve tbbi bilginin ilerlemesine katkda bulunmaktadrlar. Aratrmalarda hayvan denek kullanm kurallar yllardr gelitirilmektedir. Tm dnyada olduu gibi lkemizde de uluslararas kapsaml biyomedikal aratrmalarda hayvan deneklerin kullanm konulu klavuzlar bulunmaktadr. CIOMS (Council for International Organizations of Medical Sciences) International Guiding Principles for Biomedical Research Involving Animals 42 , APS Guiding Principles to the Care and Use of Animals bunlara rnektir. ABDde hayvanlarn kullanld tm aratrma protokollerinin Institutional Animal Care and Use Committee (IACUC) tarafndan incelenerek onaylanm olmas art aranmaktadr 43 . rnein bir dergiye sunulan aratrmada, siyah aylarn karacierlerinden bir protein trnn izolasyonu allmtr. Yntem blmnde 30 ay zerinde alld, hayvanlarn lisansl krk avclardan satn alnd belirtilmitir. IACUC tarafndan aratrmann onaylandn dair hibir kayt yoktur. Bu durumda editr ne yapmaldr. Yazarlardan aratrmada herhangi bir etik izleme kurulunun onayna dair bir belge istenebilir. Eer byle bir belge sunamazlarsa, makale bilimsel ynden salam bir aratrma olsa bile reddedilme ihtimali kuvvetlidir. nsan ve insan kaynakl rnlerin kullanm II. Dnya Sava esnasndan ilenen insanlk sular ve ardndan yaplan uluslararas sava sular mahkemesi sonunda oluturulan Nuremberg Kodu (1947) biyomedikal aratrmalarn manevi, ahlaki, etik, hukuki ilkelere uygun gerekletirilmesi ltn getiren ilk uluslararas belgedir. nsanlar zerinde yaplacak biyomedikal aratrmalarn etik standartlarn ayrntl olarak belirleyen en kapsaml uluslararas belge ise 1964 tarihli Helsinki Bildirgesidir. Helsinki Bildirgesi insan zerinde tedavi amal olan ve tedavi amal olmayan biyomedikal aratrmalar etik ynnden, aratrmann toplumun yararna olmas, bilimsel bilginin gelitirilmesini amalamas, insan deneklerin tam aydnlatlm onamnn alnmas, onam verildikten sonra bile aratrma srasnda denekte ortaya kabilecek herhangi bir rahatszlk halinde onamn ekilebilecei, aratrmada yarar Kansu, Yayn etiinde editrn sorumluluklar, 59. Reminder of Financial Conflict of Interest Requirements for All NIH-Supported Institutions: http://grants.nih.gov/grants/guide/notice-files/NOT-OD-05-013.html 39 Mildred K. Cho, PhD; Ryo Shohara; Anna Schissel, MBioethics; Drummond Rennie, MD, Policies on Faculty Conflicts of Interest at US Universities, JAMA. 2000;284:2203-2208. 40 Sheldon Krimsky, LS Rothenberg, Conflict of interest policies in science and medical journals: Editor practices and author disclosures, Science and engineering ethics, 2001, 7:205-218. 41 Benos et al, op.cit.: 71. 42 Atilla zgr, Bilimsel aratrmalarda hayvan kullanm ve seenekler, 3. Ulusal Tp Etii Kongresi (Uluslararas katlml)bildiri kitab, ed. AD Erdemir ve ark., Bursa 2003;1:367. 43 Benos et al, op.cit.: 75.
38 37
14
zarar dengesinin gzetilmesi, yararn nde tutulmas kurallarna balamtr 44 . Bu bildirge 2000 ylnda gzden geirilmi ve 2002 ile 2004te gelitirilmitir. Ayrca insan zerinde biyomedikal aratrmalarda uyulacak, zerklik, zarar vermeme-yararllk, adalet ilkelerini vurgulayan 1979 tarihli Belmont Raporu da bu almalarda ynlendirici zelliktedir 45 . nsan ve hayvan zerinde biyomedikal aratrmalarda bu standartlarn yerine getirilip getirilmediini denetleyerek gr bildiren organ ise etik kurullardr. Tm bu oluumun bilimsel yayn etiini etkileyen yan, insan ve insan rnleri zerinde yaplan bir almann, hakemli bir dergiye yaynlanmak zere kabulnde etik kurul onaynn bulunup bulunmad zelliinin aranmasdr 46 . Ancak bu konuda lkeler arasnda farkllklar bulunmaktadr. Her aratrma hastanesinde etik kurul oluumuna sahip olmayan, niversite hastanelerinde ila aratrma etik kurullarnn faaliyette olduu lkemizde yaplan aratrmalarn da, uluslararas bilimsel platformlarda yer alabilmesi iin ayn yayn etii ltleri geerlidir. Bu durumda lkemizde yaplan aratrmalarn bilimsel yayn haline gemesinde etik kurul onay art, mevcut kurullarn ilevlerini zorlamaktadr. rnein insan kardiyak dokusu zerinde bir aratrmada yazar, kardiyak miyopati tansnda Standard katerizasyon ilemini yaptklarn ifade etmitir. Yazar ayrca hastadan aydnlatlm onam alndn ve kurumlarnn bunu onayladn ifade etmilerdir. Kendisi de kardiyolog olan hakemlerden biri, bu ilemin tanda kullanlmadn, tannn daha az invaziv giriim yollaryla yaplabildiini ifade ederek, aratrmay eletirmitir 47 . Aratrma Avrupa Topluluu lkelerinden birinde gerekletirilmi ve editr karar vermede ikilemde kalmtr. Bilimsel yanltma nedenleri Bilimsel yanltma rneklerinde gzlenen aratrmac profili bilimsel aldatmacaya bavurmann nedenleri hakknda da fikir verebilmektedir. Sonuta bir insan olan bilimsel aratrmaclarn, bilime en derin anlamda sayg duymada eit ahlaki yetiyi gelitirememesi, bilimsel yayn yapma asndan eit donanma ve eitime sahip olamamasnn 48 bu tr sonulara yol at dnlmektedir. Kiisel olarak akademik ykselme hrs, bakalar tarafndan takdir edilme ve beenilme gayreti ilk akla gelen nedenlerdir. smini sk sk yaynlarda grme arzusu ya da fazla sayda yaynn o oranda saygnlk getirecei kaygs bir baka sebeptir ve Hollywood Sendromu olarak nitelenmektedir. Akademik ykseltme ltlerinin basks, akademik rekabet itkisi, maddi kar hrs, bazen de psikiyatrik bozukluklar nedenler arasnda sralanmaktadr 49 . nlemler, yaptrmlar Bilimsel armaya bavuran ve bu akademik suu iledii kantlanan kiiler hakknda o okul ya da programdan atlma, bekledii ykseltmeyi veya dereceyi alamama, akademik ilerlemenin askya alnmas, yaznn literatrden ekilmesi, aratrma yapma hakknn elinden alnmas gibi yaptrmlar uygulanabilmektedir. Atf endeksli dergilerde en ok yayn olan ABDde, bilgi hrszl (plajerizm) vakalarnn hakemli bilimsel inceleme srecinden gemi makalelere orann dk olduu saptanmtr; ancak intihal ihbarlar her yl artmaktadr 50 . Buna karlk ABD Ulusal Salk Enstits (NIH) Bilimsel Etik Kuruluna Mart 19891991 arasnda yaplan bilimsel yanltma ihbarlarnn %30unun doru olduu grlmtr 51 . Kantlanm bilgi hrszl akademik kariyerin, akademik saygnln zedelenmesi anlamna gelir. Bir akademik aratrmac iin, en onur krc durumlardan biri yaynlanm makalesinin literatrden ekilmesidir (retraction). Baz dergiler geri ekme cezas alan yazardan belli bir sreyle yaz kabul etmeme kural da uygulanmaktadrlar 52 . neriler ve Sonu Bunun nlenmesi iin, aratrmac adaynn daha renci iken bilimsel yayn yapma konusunda eitilmesi gereklidir. Lisans ncesi ve lisans st programlarda adayn, bilimsel yayn ilkeleri, kurallar, aratrma
44 45
JK Mason, RA McCall Smith, op.cit. 347-358. Benos et al, op.cit.: 77. 46 evket Ruacan, Trkiye ve Dnyada Etik Kurullar, Tp etii hukuku, tarihi dergisi, 1994, 2;3: 158. 47 Benos et al, op.cit.: 79. 48 JLederberg, op.cit., 13. 49 Daha fazla bilgi iin bkz. Kansu ve Ruacan, op.cit. 112-113. 50 Benos et all op.cit., 63-64. 51 Kansu ve Ruacan, op.cit. 112. 52 RB Daroff and RC Griggs, op.cit. 352.
15
trleri, metotlar, dipnotlandrma, drst ve doru yayn yapma ynnde eitilmesi, ders programlarnda bu tr konularn yer almas, eiticinin sorumluluudur. zgr akademik retimin salanabilmesi, akademik ykselme ve baarda nicelikten ok nitelik ltlerinin ne karlmas, bilimsel almay destekleyen fonlarn kurumsallaabilmesi de devlet ve zel kurumlarn grevleridir. Yaynn bilimsel ve etik ynden denetlenmesi aamasnda her eyden nce nesnel, tarafsz kararlar retebilen etik kurullarn ve mekanizmalarnn oluumu lkemiz iin ihtiyatr. Benzer yaplanma bilimsel dergi hakem kurullar iin de geerlidir. Ancak bu tr denetim kurullarnn salkl ileyebilmesi iin, gerek aratrmac gerekse denetici asndan zeletiri yapabilme becerilerinin gelitirilmesi bir sosyal, mesleki ihtiyatr. Tm bu hedefler, sonuta toplumsal olarak, eletiriye aklk, kiiselletirmeden tartma gelenei, bakalarnn haklarna ve emeine sayg, drstlk ve dorudan yana olma gibi temel insanlk deerlerinin nemini bir kere daha gstermektedir.
16
TIBB MAKALE YAZIMI - UYGULAMA

rnek Bir komumuzun ocuu boaz ars nedeniyle doktora gitmi. Kendisine Ampisina tablet verilmi ve tedavisinin birinci gnnde boaz ars devam ederken kulak nlamas eklenmi. Annesi kulak nlamasn bu ilacn yaptn dnyor. Bizden bu konuda yardm istiyor. Bu yeni ortaya kan yaknmann hastalkla (tonsilit) ya da ilala ilikili olduunu dnebiliriz. nce Ampisina iindeki etken maddeyi bulalm: www.google.com adresine girip yazdmzda etken maddenin ampisilin olduunu anlyoruz. (ngilizce olarak yazlmnn da ampicillin olduunu gryoruz). Ayrca kulak nlamasnn ngilizcesini unutmu olabiliriz; www.tureng.com sitesine kulak nlamas diye yaznca karmza tinnitus kacaktr. Ampisilinin yan etkilerini, Googledan ilacn prospektsne ulap okuyabiliriz. Ayrca Merck Manualde (www.merck.com/mmpe/index.html) ampicillin yazarak yan etkilerini okuyabiliriz. zellikle parenteral uygulamalarda ani ortaya kan ciddi alerjik tablonun bir paras olarak kulak nlamas olabilecei ancak bizim hastamzn tarif ettii ekilde baka belirti-bulgu olmadan nlama olmasnn ampisilin kullanmnda rastlanmadn grrz. Kaynak kitaplara gememi, ancak birka olguda grlm kulak nlamas olabilir dncesi ile tbbi literatre bavuralm. www.pubmed.org adresine girip arama kutucuuna ampicillin ve tinnitus yazdmza yine bu ilaca balanabilen olgu gremeyeceiz. Ampisilinin eski bir ila olduu ve milyonlarca kez kullanld dnlrse (www.wikipedia.com) byle bir yan etkisi olsa imdiye kadar rastlanrd diye dnebiliriz. O halde bu hastada kulak nlamas, hastal ile ilikili olabilir. Yine Merck Manuelde tinnitus blmn okuduumuza orta kulak enfeksiyonunda (otitis media) rastlandn okuruz. Hastada tonsilitle birlikte staki borusu tkanm olabilir ya da otitis media elik ediyor olabilir. Komumuza kulak nlamasnn ilala ilgili olmadn, bunun kulakla ilgili bir enfeksiyonu iaret ettiini ve hastasn bir kulak-burun-boaz doktoruna gtrmesi gerektiini syleyebiliriz.

Tibbi Beceri Ders Notlari PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Tibbi Beceri Ders Notlari PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

stanbul 2011

Sevgili 2. Snf rencimiz

TIBB BECER UYGULAMALARI ve RENM HEDEFLER

I. MAKET / MODELLERLE TIBB BECER ETM

II. TEMEL YAAM DESTE ETM

III. YARALI / HASTA TAIMA BECERS

IV. LETM BECERS / SALIK KURUMLARINDA LETM

V. HASTANE ENFEKSYONLARININ KONTROL

VI. TIP ve HUKUK / HEKM SORUMLULUU / HASTA HAKLARI / AYDINLATILMI ONAM

VII. NTERNET KULLANARAK BLGYE ERME / TIBB YAYIN / DERLEME ve YAYIN ET

VIII. SALIK HZMET SUNUMU ZLEME

.. CERRAHPAA TIP FAKLTES

TIP ETM ANABLM DALI ve MULTDSPLNER TIBB BECER UYGULAMALARI KOORDNATRL

TIBB BECER DERS MODELLERLE TIBB BECER KAZANIMI

NOT: renci Ad Soyad:.. Numara: Tarih:

CLT DK YERLETRLMES VE DMLENMES Cilt Dikii (Sutr)

MODELLERLE TIBB BECER

NTRAMUSKLER ENJEKSYON UYGULAMA BASAMAKLARI

NTRAVENZ ENJEKSYON UYGULAMA BECERS

NTRAVENZ SIVI TEDAVS UYGULAMA BECERS

1- Hastaya uygun pozisyon verme

KAN BASINCININ NDREKT YOLDAN LLMES

I. CIVALI CAM TERMOMETRE LE AKSLLER VCUT

II. CIVALI CAM TERMOMETRE LE ORAL YOLLA VCUT ISISININ LLMES

III. CVALI CAM TERMOMETRE LE REKTAL YOLA VCUT ISISININ LLMES

GS N DUVARINDA ICTUS CORDIS YOLU LE NABIZ ALMA

PERFERK ARTERDEN NABIZ ALMA

Dorsalis Pedisten Nabz Alma

Radialden Nabz Alma

Uz. Dr. eniz ngren

TIBB BECER DERS

.. CERRAHPAA TIP FAKLTES MULTDSPLNER TIBB BECER UYGULAMALARI KOORDNATRL

TIBB BECER DERS TEMEL YAAM DESTE

stanbul niversitesi CerrahpaaTp Fakltesi -Tbbi Beceri Dersleri:Temel Yaam Destei

nerilen hareket plan dorultusunda, en ksa balanmaldr srede TYD uygulanmaya

Erken KPR Erken haberleme

Ressitasyon sonras bakm

stanbul niversitesi CerrahpaaTp Fakltesi -Tbbi Beceri Dersleri:Temel Yaam Destei

Yant var m? Yardm arnz

Hava yolunu anz

Solunum ve dolam kontrol Normal Solumuyor Nabz alnmyor

2 Kurtarc soluk 30 Gs kompresyonu

stanbul niversitesi CerrahpaaTp Fakltesi -Tbbi Beceri Dersleri:Temel Yaam Destei

stanbul niversitesi CerrahpaaTp Fakltesi -Tbbi Beceri Dersleri:Temel Yaam Destei

ekil 8. Karotis nabz kontrol.

stanbul niversitesi CerrahpaaTp Fakltesi -Tbbi Beceri Dersleri:Temel Yaam Destei

stanbul niversitesi CerrahpaaTp Fakltesi -Tbbi Beceri Dersleri:Temel Yaam Destei

stanbul niversitesi CerrahpaaTp Fakltesi -Tbbi Beceri Dersleri:Temel Yaam Destei

stanbul niversitesi CerrahpaaTp Fakltesi -Tbbi Beceri Dersleri:Temel Yaam Destei

Hastanede Kardiyak Arrest

Kollabe olan / Ktleen Hasta Yardm ar ve Hastay Deerlendir

CPR 30:2 Oksijen ve hava yolu aralar ile

Gerekiyorsa Ressitasyon ekibini ar

Monitr ve Defibrilatr balayn Gerekliyse Defibrilasyon uygulayn

Hastay Ressitasyon ekibine devret

Ressitasyon Ekibi Geldiinde leri Yaam Destei

4B. Eer nabz ya da yaam bulgusu yoksa

stanbul niversitesi CerrahpaaTp Fakltesi -Tbbi Beceri Dersleri:Temel Yaam Destei

5a Eer ok endikasyonu varsa

OED temini iin 112 yi aramak iin

CPR 30:2 OED balanncaya kadar OED Ritim Analizi

Birini gnder veya git

Derhal CPR uygula 30:2 ki Dakika