| | | | | |

O Brasil no mundo O sistema de sade brasileiro Perfis e necessidades profissionais Informao, comunicao e sade A tica Mercado e complexo industrial

A Sade no Brasil em 2021

Reflexes sobre os desafios da prxima dcada

Organizadores
SPDM - Associao Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Interfarma - Associao da Indstria Farmacutica de Pesquisa

Com 43 empresas associadas, a Interfarma (Associao da Indstria Farmacutica de Pesquisa) representa empresas e pesquisadores nacionais ou estrangeiros responsveis por promover e incentivar o desenvolvimento da indstria de pesquisa cientfica e tecnolgica no Brasil, em especial para a produo de insumos farmacuticos, matrias primas, medicamentos e produtos para a sade. Fundada em 1990, a Interfarma defende a pesquisa e a inovao como fatores de desenvolvimento econmico e a tica como princpio fundamental de suas atividades. A entidade estimula o debate sobre temas de interesse da sociedade como pesquisa clnica, acesso e financiamento sade, combate informalidade, biotecnologia e sistema regulatrio. Dentre as aes institucionais da Interfarma esto a interao e o estreitamento das relaes com os diversos agentes, por meio de um dilogo franco e aberto, especialmente com autoridades da rea de sade, lideranas do setor, formadores de opinio e outros pblicos que possam auxiliar na construo de um novo cenrio para a sade, tendo como principais objetivos ampliar o acesso e fortalecer a inovao no Brasil.

Fundada em 1933, a SPDM - Associao Paulista para o Desenvolvimento da Medicina a maior entidade filantrpica de prestao de servios de sade do Brasil focada no SUS (Sistema nico de Sade). Com 32 mil colaboradores, responsvel pelo gerenciamento de 22 unidades hospitalares e ambulatoriais, construdas e equipadas pelo Estado e por diversos municpios, levando o que h de mais avanado em conhecimento mdico para as populaes carentes de So Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais e Mato Grosso. A SPDM gerencia inmeros projetos e programas de sade de grande destaque realizados ao longo de sua histria que muitas vezes se confunde com a prpria histria da Sade Pblica do Pas, como o PAIS (Programa de Ateno Integral Sade), lanado em 2001 e que atende 1 milho de famlias cadastradas, com mais de 3 milhes de visitas domiciliares, s na cidade de So Paulo. A SPDM dirigida por um Conselho Administrativo e constituda pelos membros da antiga Congregao da Escola Paulista de Medicina, atual Conselho Universitrio da Unifesp (Universidade Federal de So Paulo), com a qual mantm estreita relao, alm do objetivo comum de servir ao ensino, pesquisa e assistncia mdica. Por sua atuao em praticamente todos os segmentos do setor, destaque no panorama nacional, com a validao e o reconhecimento de seu processo de qualidade sempre obtidos de rgos acreditadores, nacionais e internacionais.

A Sade no Brasil em 2021

Reflexes sobre os desafios da prxima dcada Organizadores

SPDM - Associao Paulista para o Desenvolvimento da Medicina

INTERFARMA - Associao da Indstria Farmacutica de Pesquisa

1a edio So Paulo - 2012

A Sade no Brasil em 2021

Reflexes sobre os desafios da prxima dcada
O Brasil no mundo | O sistema de sade brasileiro | Perfis e necessidade de profissionais | Informao, comunicao e sade | A tica | Mercado e complexo industrial

 2012 SPDM - Associao Paulista para o Desenvolvimento da Medicina e Interfarma Associao da Indstria Farmacutica de Pesquisa

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicao pode ser vendida, reproduzida, arquivada ou transmitida de nenhuma forma, por nenhum meio, sem permisso expressa e por escrito da SPDM - Associao Paulista para o Desenvolvimento da Medicina.

As informaes contidas neste livro foram reorganizadas em forma de artigos, baseadas nas exposies, debates, apresentaes e discursos apresentados em lngua portuguesa ou inglesa pelos palestrantes no Frum Internacional SPDM: Sade em 2021, evento pblico, realizado no Hotel Sofitel, So Paulo, capital, entre os dias 2 e 3 de agosto de 2011, pela SDPM - Associao Paulista para o Desenvolvimento da Medicina. Os textos assinados por seus autores no refletem necessariamente a opinio dos organizadores desta obra. Distribuio gratuita.

Organizadores: SPDM e Interfarma Presidente da SPDM: Rubens Belfort Jr. Conselho administrativo da SPDM: Rubens Belfort Jr., Ronaldo Ramos Laranjeira, Angelo Amato Vincenzo de Paola, Emlia Inoue Sato, Jos Luiz Gomes do Amaral, Luc Louis Maurice Weckx e Valdemar Ortiz Conselho de superintendentes da SPDM: Carlos Alberto Garcia Oliva, Jos Roberto Ferraro, Mrio Silva Monteiro e Nacime Salomo Mansur Presidente da Interfarma: Antnio Britto Diretor de comunicao institucional da Interfarma: Octvio Nunes Editor: Josaf de S Vilarouca Jr. Projeto editorial: Unic Building Comunicaes Transcrio: ngela Cristina da Silva e Virginia Laura Florenzano Traduo: Arabera Tradues Reviso tcnica dos textos traduzidos: professora Solange Rios Salomo Projeto grfico, capa e diagramao: Eduardo Musa Ilustraes: Edgar Fonseca (Nebraska) Impresso: Ativaonline Editora e Servios Grficos Tiragem: 2 mil exemplares

SPDM - Associao Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Rua Dr. Diogo de Faria, 1036 CEP: 04037-003 Vila Clementino, So Paulo - SP www.spdm.org.br Interfarma - Associao da Indstria Farmacutica de Pesquisa Rua Verbo Divino, 1488 CEP: 04719-904 Chcara Santo Antnio, So Paulo - SP www.interfarma.org.br

Estou h 60 anos envolvido nos problemas de sade do Brasil. Tenho acompanhado, ao longo do tempo, o que tem acontecido. Embora estejamos vivendo momentos de perplexidade e dificuldade, avanamos muito e vamos continuar avanando.
Adib Domingos Jatene

Prefcio
A sade, maior bem do ser humano, dinmica. O perfil epidemiolgico muda, a pirmide etria se inverte e surgem novas doenas. O avano tecnolgico cada vez mais rpido e inclui, alm das reas prprias da medicina, todo o arcabouo social e de comunicao, como os recursos da internet e das redes sociais. Em 2021, o cenrio da medicina estar mudado. Ser possvel ento pensar em novos recursos e tecnologias que poderiam nos colocar por que no? frente a frente com nossos mdicos em uma consulta virtual. Mas tudo isso ter seu preo. De imediato, diante das possibilidades, professores devem preparar seus alunos e profissionais para as mudanas da prxima dcada. O objetivo atender as demandas da populao, com o financiamento disponvel, eficcia e segurana. Com a proposta de identificar cenrios e discutir a melhor estratgia a ser adotada a partir do momento presente, a SPDM (Associao Paulista para o Desenvolvimento da Medicina), com o apoio de outras entidades da medicina e da cincia no Brasil, promoveu entre os dias 2 e 3 de agosto de 2011, em So Paulo, o Frum Internacional SPDM: Sade em 2021. Especialistas nacionais e internacionais e trezentos lderes de educao e sade do Brasil testemunharam ideias e contribuies para o desenvolvimento da medicina de nosso pas. O frum, que deu origem a este livro, apresentou palestras e intervenes focadas nos cenrios que os profissionais de sade encontraro em 2021, com especial nfase inovao, planejamento estratgico e perspectivas de transformao por meio do ensino com motivao social. Especialistas

estrangeiros e 63 dos maiores nomes da medicina nacional foram convidados pela SPDM a responder a seguinte pergunta: Como ser a sade do Brasil em 2021?. A representatividade dos nomes aqui presentes e a qualidade dos artigos criam um livro muito especial, incentivado pela Interfarma, que poder servir no s como consulta, mas como um registro de tendncias. As respostas so plausveis, as vises so plurais e as opinies democrticas. Em comum, colocam-nos diante de uma reflexo urgente para o enfrentamento dos desafios da sade no Brasil. Para finalizar, importante dizer que a ideia do livro nasceu no prprio frum, quando percebemos que estvamos diante de um celeiro de celebridades da sade e que a falta de um registro poderia nos levar ao erro de, algum dia, algum nos questionar por que no havamos falado do futuro. Eis que agora, com o registro feito, possvel no s pensar no futuro como, em 2021, ver se, de fato, nossas perspectivas estavam corretas. Boa leitura!

Theo van der Loo Presidente do Conselho Diretor da Interfarma

Antnio Britto Presidente-executivo da Interfarma

Apresentao
Este livro s foi possvel graas sensibilidade de grandes lideranas do Brasil e do exterior na rea de sade, que se reuniram, em agosto de 2011, para pensar como seria a sade do Pas em 2021. Foram tantas pessoas importantes que participaram desse projeto que no podemos agradecer a cada uma delas, nominalmente, mas ao esprito desse grupo que, coletivamente, contribui incansavelmente para a melhoria da sade no Brasil. Gostaria de reconhecer, em especial, o papel fundamental da Interfarma, que desde o incio deu apoio e suporte necessrios realizao do evento, incorporando-se ao projeto por meio do seu presidente, Antnio Britto. Graas Interfarma, este rico material foi editado e agora est disposio de todos para discusso e aprimoramento. Quando a SPDM (Associao Paulista para o Desenvolvimento da Medicina) idealizou o Frum Internacional SPDM: Sade em 2021, que deu origem a este livro, baseou-se na filosofia da instituio, direcionada ao tratamento, preveno de doenas e promoo da sade, focada na gesto inovadora. Nosso objetivo de estreitar laos com a comunidade e reafirmar sempre nosso comA leitura deste livro promisso social de atender a todos, obrigatria por todos os sem discriminao, fica mais uma estudantes e profissionais vez registrado. A SPDM uma sociedade filantrpiagem hoje e no amanh. ca antiga e moderna. Tenho orgulho em ver que cresce junto com o Brasil, apresentando resultados cada vez mais relevantes frente proposta de gerenciar servios e organizaes de sade, por meio de convnios e contratos de gesto, como o PAIS (Programa de Ateno Integral Sade), que responsvel pelo atendimento anual de 1,5 milho de pessoas, com 366 mil famlias cadastradas. Entre os anos de 2009 e 2010, nos orgulhamos em contabilizar 19,7 milhes de consultas mdicas direcionadas ao SUS (Sistema nico de Sade), 4,9 milhes de visitas domiciliares, 133 milhes de medicamentos distribudos em farmcias de alto custo e 22,8 milhes de exames de laboratrio e de

da sade que pensam e

11

imagem. E foi por isso, j pensando em como gerar ainda mais qualidade sade da populao brasileira, que precisamos pensar, hoje, no futuro. Em 2021, o calouro de medicina atual ser nosso mdico e especialmente a eles que dedicamos este livro. Temos que pensar na inovao, nos recursos humanos e nas novas tecnologias aplicadas universidade-indstria que faro parte de sua vida e de todos que o acompanham, profissionalmente. Na prxima dcada, novos modelos de gesto precisam ser apresentados, preenchendo o espao ocupado hoje por uma mentalidade superada, estatizante, burocrtica, corporativista e ineficiente. O recurso humano grande prioridade, pois representa 70% do investimento feito na sade. Nos ltimos 50 anos, ele foi mal contemplado por quase todos os pases, faltando organizao e investimentos adequados. Na rea de ensino, no sculo passado, assistimos fragmentao da formao, com um nmero cada vez maior de profisses cujas atividades se sobrepem e se chocam, deixando frequentemente de priorizar a necessidade social. O profissional do futuro precisa aprender hoje, nas cadeiras escolares, que o profissionalismo se traduz em colocar o interesse do paciente acima dos seus prprios. Preocupa-me ver um sistema ainda engessado, servindo aos interesses corporativistas, onde o setor se transforma em um palco de disputas e o conceito fundamental, do profissionalismo, esquecido. Para 2021, com todas as transformaes esperadas pelos especialistas que falam neste livro, preciso reinventar a relao paciente-comunidade-hospital. Se antes, diante de qualquer problema o cidado corria para o hospital, agora a medicina que precisa chegar onde o paciente est. preciso desospitalizar por meio do investimento em tecnologias que aumente o poder resolutivo desse novo profissional da sade. As ideias apresentadas nas prximas pginas mostram que a tecnologia adequada a que inova com novos paradigmas de eficcia, custo, velocidade e qualidade. A leitura deste livro obrigatria por todos os estudantes e profissionais da sade que pensam e agem hoje e no amanh.

Rubens Belfort Jnior Presidente do Conselho Administrativo da SPDM (Associao Paulista para o Desenvolvimento da Medicina)

O Brasil no mundo de 2021

Economia de mercado, ambiente, demografia, sociedade e epidemiologia

14

O sistema de sade brasileiro em 2021

Desafios da assistncia sade, SUS e sade suplementar, financiamento, modelos de gesto e tudo para todos?

60

Perfis e necessidade de profissionais

Perfil e necessidades dos mdicos brasileiros

94

Perfis e necessidade de profissionais

Perfil e necessidades das equipes de sade, interdependncia e novos profissionais

130

Informao, comunicao e sade

Tecnologia mdica, interatividade, sistemas de informao e comunicao e as redes

164

A tica na sade
Perspectivas da tica como valor e ferramenta nos aspectos relacionados sade

198

Mercado e complexo industrial

Caminhos da pesquisa e inovao no Brasil

234

Mercado e complexo industrial

Inovao em produtos e servios

262

Pesquisa
Datafolha

290

Captulo 1

O Brasil no mundo de 2021

Economia de mercado, ambiente, demografia, sociedade e epidemiologia

Moderado por: Pietro Novellino, professor titular emrito e ex-reitor da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Unirio), e expresidente da Academia Nacional de Medicina. Presidido por: Rubens Belfort Jr., presidente do Conselho Administrativo da SPDM (Associao Paulista para o Desenvolvimento da Medicina), professor titular de Oftalmologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo e membro das academias Nacional de Medicina, Brasileira de Cincias, Nacional de Farmcia e Ophthalmologica Internacionalis. Talk-show coordenado por: Marcos Bosi Ferraz, professor de Medicina da Universidade Federal de So Paulo, diretor do Centro Paulista de Economia da Sade da Fundao de Apoio Universidade Federal de So Paulo e diretor de Economia Mdica da Associao Mdica Brasileira.

Reforma de sade americana

Ezekiel Emanuel

16

A sade do Brasil em 2021

Jos Gomes Temporo

30

Um pas que envelhece

Luiz Roberto Ramos

33

Desafios de primeiro mundo

Henrique Meirelles

42

Percepo faz parte da realidade

Celso Lafer

46

Resolver o velho para melhor cuidar do novo

Maurcio Lima Barreto

49

O pior dos dois mundos

Rubens Ricupero

52

Novos caminhos da cincia

Glaucius Oliva

55

Reforma de sade americana

Ezekiel Emanuel
A reforma do sistema de sade dos Estados Unidos foi impulsionada pela falta de acesso universal, mesmo considerando os altos gastos no setor de sade. Em 2009, os Estados Unidos gastaram US$ 2,53 trilhes no sistema de sade. Pessoas de Harvard, Stanford e Oxford, mesmo sendo muito inteligentes, quase no conseguem compreender muito bem o que significa US$ 2,53 trilhes. Para entender a imensido desse valor, tente substituir dlares por segundos. Viajando do presente ao passado, um milho de segundos leva um ser humano, aproximadamente, a onze dias atrs. Um bilho de segundos o leva de volta a meados dos anos setenta, quando o presidente Nixon renunciou Casa Branca. Um trilho de segundos o leva a quase trinta mil anos antes de Cristo. Com certeza, US$ 2,53 trilhes um nmero impressionante. To impressionante que, em outro co ntexto, representa praticamente todo o PIB (Produto Interno Bruto) da Frana, a quinta maior potncia mundial, que em 2009 registrou US$ 2,55 trilhes. Isso significa que, apenas com sade, os Estados Unidos gastam o que a Frana produz na totalidade de sua economia. Exclusivamente com sade, sem contar gastos com educao, pesquisa ou estradas, o governo norte-americano gasta uma quantia equivalente metade do PIB da China (US$ 4,95 trilhes registrados em 2009), a segunda maior economia do mundo. Tratando-se de poltica de sade, um dos ndices mais importantes o gasto per capita que mostra quanto uma economia est gerando em recursos e quanto est gastando com sade por pessoa (ver quadro 1). H uma forte correlao entre a riqueza de um pas e o quanto gasto com servios de sade. Parece que quanto mais rico, maiores so os gastos nesse setor. Para os que entendem de economia, fica claro que a sade um artigo de luxo nas naes ricas. Em qualquer pas do grupo da OCDE (Organizao para

17

a Cooperao e Desenvolvimento Econmico)1, existe uma proporcionalidade quase perfeita entre gastos em sade pblica e privada (ver quadro 2). Nesse contexto, os Estados Unidos fazem parte de outro universo, considerando que seu volume de despesas, em 2009, chegou a quase US$ 8 mil por pessoa. Os pases que mais se aproximam desse nmero, como Noruega e Sua, gastaram, em mdia, 40% menos.

Quadro 1. Gastos per capita com cuidados em sade. Fonte: OCDE, 2009.
1] Nota do editor: A OCDE (Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico) uma organizao internacional, criada em 1961, composta por 34 pases que aceitam os princpios da democracia representativa e da economia de livre mercado. Seus membros so pases desenvolvidos, com economias de alta renda e um alto IDH (ndice de Desenvolvimento Humano), exceto Mxico, Chile e Turquia, que so considerados pelo Banco Mundial como pases de renda mdia a alta.

Quadro 2. Despesas pblica e privada per capita com sade em pases da OCDE, 2007. Fonte: OCDE, 2009. A maneira como os Estados Unidos gastam seus recursos em sade muito parecida com a do Brasil. A maior parte do dinheiro, mais de 30%, vai para tratamentos em hospitais, mais de 20% vo para tratamentos clnicos e mdicos e mais de 10% vo para os medicamentos prescritos. O restante distribudo em itens menores (ver quadro 3). As causas de crescimento dos gastos reais com assistncia mdica nos Estados Unidos mantm proporcionalidade com o envelhecimento da populao (2%), crescimento da renda global da sociedade (de 5% a 20%), demanda induzida por seguros (10%), preos e produtividade de tratamentos

19

mdicos (menos de 20%), custos administrativos do setor (de 3% a 10%), medicina preventiva (0%) e tecnologia (de 38% a 65%). A tecnologia e a inovao, nos ltimos quarenta anos, impulsionaram os gastos com a ateno sade nos Estados Unidos. Em janeiro de 2008, baseado em reviso da literatura econmica sobre a relao entre as mudanas tecnolgicas e o crescimento de gastos em sade, o Escritrio Oramentrio do Congresso (do ingls Congressional Budget Office) estima que cerca de metade do aumento de despesas com ateno sade, durante as ltimas dcadas, est associada com a expanso da capacidade da medicina trazida pelos avanos tecnolgicos.

Quadro 3. Diviso norte-americana dos custos em sade por categoria. Fonte: National Health Expenditures, 2007. Nos Estados Unidos, o aumento dos gastos em sade no est associado alta expectativa de vida. Mesmo com os fortes investimentos no setor, os americanos no so os que mais vivem acima dos 65 anos de idade. De acordo com a OCDE, em 2006, os Estados Unidos ficaram em 12 lugar na maior expectativa de vida para homens e em 16 lugar para mulheres. Nada muito impressionante. Os gastos elevados com sade tambm no se relacionam diretamente qualidade da assistncia mdica, mesmo considerando que sade um direito de todos os americanos, independente de onde

estejam ou quem sejam. Um estudo de 2006, feito pela Rand Corporation, mostra que os americanos receberam apenas 55% da assistncia recomendada. Os casos so bem controlados em 64,7% dos que tm hipertenso, 53,5% dos que tm asma e em 39% dos que tm pneumonia. Os Estados Unidos tentam realizar reformas no sistema de sade h muitas dcadas. Por cinco vezes, presidentes norte-americanos tentaram passar essa reforma e todos falharam. A ltima tentativa foi em 1993, com Bill Clinton. At que finalmente, entre 2009 e 2010, o presidente Barack Obama, que continuamente insistiu na necessidade de grandes mudanas e avanos no setor, conseguiu aprovar a reforma2. Com a aprovao do projeto de lei, chamado de Ao de Assistncia Acessvel (do ingls ACA Affordable Care Act), at 2020, o sistema de sade americano ser muito melhor do que hoje. Isso indubitavelmente certo. Assistncia universal sade - At 2020, o ACA promover transformaes rpidas e efetivas no sistema de sade dos Estados Unidos. Essas mudanas garantem acesso universal. Todos os cidados norte-americanos tero um plano de sade e a maioria ter pronturios mdicos eletrnicos interoperveis. Os resultados esperados so menos erros mdicos, mortes e complicaes provenientes de infeces hospitalares. O aumento no volume de informaes disponveis ir gerar maior eficincia na tomada de decises para as intervenes mdicas, com reduo dos servios desnecessrios e aumento na assistncia coordenada, especialmente para pessoas com doenas crnicas. Alm disso, o processo de tomada de decises ser mais colaborativo. O ACA tambm est promovendo reformas para os planos de seguro-sade, com a eliminao de rescises, excluindo condies de sade pr-exis2] Nota do editor: At a reforma do sistema de sade norte-americano ser adotada, em 2010, os Estados Unidos no tinham um sistema pblico de cobertura universal na rea de sade. Segundo estatsticas do prprio governo, cerca de 46,3 milhes de pessoas no tinham cobertura em 2008. At ento, os programas financiados pelo governo eram o Medicare, destinado a pessoas com mais de 65 anos de idade, e o Medicaid, para cidados de baixa renda. Os veteranos das Foras Armadas tambm tinham cobertura de um programa do governo, assim como crianas de famlias pobres que no se enquadravam nas exigncias do Medicaid. A maioria dos americanos, porm, precisava adquirir seu prprio seguro sade, fosse por meio de seus empregadores ou por conta prpria. Aqueles que no tinham cobertura de sade s eram atendidos gratuitamente em situaes de emergncia.

21

tentes muita gente com cncer no tinha cobertura para a doena aps sua manifestao e dos limites vitalcios e anuais. As crianas podem agora ficar nos planos de sade de seus pais at os 26 anos de idade. Os planos tambm passam a cobrir os custos adicionais originados por ensaios clnicos e os pacientes de Medicare no estaro mais limitados em quanto gastar com certos medicamentos que antes no eram cobertos. Cobertura - Os planos de sade passam a ser obrigatrios tanto para pequenos negcios que empregam um ou mais funcionrios, quanto para empresas grandes que tenham mais de cinquenta profissionais registrados. Essas corporaes so obrigadas a oferecer subsdios de US$ 80 mil por famlia de at quatro pessoas, por meio do Medicaid, de forma que elas tenham acesso a um seguro-sade. Se o plano de sade uma exigncia, tambm obrigao das empresas facilitar o acesso ao mesmo. Geralmente, o mercado de planos privados de sade pssimo e sua eficincia est quase sempre comprometida. Uma soluo inovadora para melhorar a qualidade do sistema que todos trabalhem juntos em prol do equilbrio entre a qualidade de servios e os preos. As empresas de planos privados esto sempre aumentando suas mensalidades porque precisam reduzir os riscos do negcio. Isso aconOs Estados Unidos tentam tece porque no h uma correrealizar reformas no sistema de lao clara entre os produtos e sade h muitas dcadas. Por a qualidade dos servios especinco vezes, presidentes nortecializados oferecidos. O Braamericanos tentaram passar essa sil pode analisar esse cenrio reforma e todos falharam. muito cuidadosamente. Tecnologia - Os investimentos feitos em TI (tecnologia da informao) vo muito alm do ACA. As diretrizes do governo federal so claras do ponto de vista legal: mais de US$ 27 bilhes sero despejados em TI nos prximos dez anos. Isso representa um investimento de cerca de US$ 44 mil, por mdico, no uso de tecnologia de pronturios eletrnicos que so altamente eficientes, pois servem para agilizar a troca de informaes e armazenar dados relevantes do paciente, como presso arterial mdia, lista de medicamentos prescritos e queixas mais frequentes. A simplificao dos processos administrativos e de cobrana, com alta reduo de custos, pode economizar bilhes de dlares para o sistema de sade dos Estados Unidos.

As economias esperadas para os prximos dez anos so relativamente maiores frente ao investimento de US$ 27 bilhes em novas tecnologias. Os cortes dos altos custos com o sistema Medicare Advantage3, por exemplo, podero chegar a US$ 136 bilhes. As redues de custo tambm sero resultantes do menor nmero de fraudes e abusos (US$ 3 bilhes), da simplificao dos processos administrativos (US$ 20 bilhes), do uso de produtos biolgicos genricos (US$ 7 bilhes), da mudana de pagamentos para imagens complexas (US$ 1,2 bilho) e da reduo do fator de atualizao de pagamentos (US$ 196 bilhes).

O maior impacto que essa legislao gera, sem dvida, na qualidade dos servios e no modo como a assistncia sade prestada nos Estados Unidos.

Imagine comprar um carro e, a partir da primeira regulagem, ter que lev-lo seis vezes a cada trinta dias para o mesmo mecnico. Essa obrigao de dedicar 20% do tempo de algum para o mesmo reparo tcnico mais ou menos a situao do sistema de sade norte-americano hoje. Por isso, de agora em diante, o novo sistema criar um centro de pesquisa com pacientes que testar e demonstrar a eficincia das solues propostas pelos hospitais. As instituies que no tiverem foco na eficincia sero penalizadas por lei. At 2013, os hospitais sero obrigados a aumentar o prazo para as consultas de seguimento (retorno) dos pacientes, que tero direito de voltar ao mdico em at trinta dias. Infeces hospitalares, erros mdicos e operaes em rgos errados so falhas graves que podem acontecer em qualquer hospital do mundo. Mesmo assim, os hospitais americanos tero que, at 2015, melhorar suas condies gerais e reduzir os ndices de infeco hospitalar. Controle de custos- As regras do novo sistema impactam na qualidade da assistncia e reduzem custos, ajudando os hospitais a economizar dinheiro. Isso elimina as vantagens fiscais. Um dos maiores problemas nos Estados Unidos que os planos privados de seguro-sade so muito caros. Essa

3] Nota do editor: Em 1997, uma lei norte-americana dava aos cidados registrados no sistema Medicare a opo de receber seus benefcios por meio de planos privados. Essa licena, conhecida como Medicare Choice, sofreu algumas alteraes com uma nova lei, de 2003, e passou a ser conhecido como Medicare Advantage.

23

nova lei vai ajudar as pessoas a terem mais acesso, incentivando-as a procurar as clnicas mdicas antes mesmo de ir aos hospitais. O ACA tambm tem a inteno de prestar servios de sade de maior qualidade. Mesmo que tudo isso no funcione de forma perfeita, ou funcione apenas parcialmente, o objetivo fazer com que os prestadores de servios da sade, hospitais e mdicos tenham maior conscincia do que esto oferecendo e dos impactos financeiros que os servios geram. Nos Estados Unidos, h um grande trabalho sendo feito nos hospitais maiores para cortar custos em 10% a 15%. Os mdicos tambm esto procurando reduzir custos e serem mais eficientes. Isso tambm vai ter um impacto enorme na sade do pas. O maior impacto que essa legislao gera, sem dvida, na qualidade dos servios e no modo como a assistncia sade prestada nos Estados Unidos. Um dos fatores mais importantes, quando se pensa nas mudanas propostas, reconhecer que as despesas oriundas do setor no so distribudas de maneira uniforme entre a comunidade e isso representa um enorme potencial. Efetivamente, 10% da populao gastam 64% de todos os custos de cuidados com a sade, 20% gastam 80% de todos os custos de cuidados com a sade e 50% gastam 3% de todos os custos de cuidados com a sade. Esses 50% finais so formados por crianas e jovens que no vo ao mdico porque no ficam doentes; geralmente so convencidos de que so imortais e, portanto, no usam o sistema de sade. Mas o foco de ateno no est a. A verdade que o controle de custos est no grupo dos mais velhos que, com suas doenas crnicas, representam os 10% que mais fortemente oneram o sistema. As doenas que mais custam para o sistema de sade nos Estados Unidos so insuficincia cardaca congestiva, diabetes, hipertenso, doena pulmonar obstrutiva crnica, asma e doena arterial coronariana. Muitas dessas condies crnicas so tratadas com servios desnecessrios. Os pacientes com diabetes, por exemplo, gastam mais de 60% do tempo com servios que poderiam ser evitados. No caso da doena arterial coronariana, a taxa de complicaes potencialmente evitveis chega a 70%. Para insuficincia cardaca congestiva e hipertenso, as taxas so um pouco menores (ndices de servios desnecessrios de cerca de 20% e 30%, respectivamente), mas, de forma geral, 40% so despesas desnecessrias que poderiam render economias de gastos altamente significativas se descontadas dos US$ 2,5 trilhes gastos em sade pelo governo norte-americano.

Prestao dos servios - Para melhorar a prestao dos servios necessrio que se pense em trs is: 1) informao registros eletrnicos sobre os servios que esto sendo prestados, com dados efetivos comparativos; 2) infraestrutura para atendimento remoto e domiciliar e 3) incentivos um pacote de incentivos financeiros voltado a qualidade e promoo do prestgio mdico. No atendimento domiciliar, existem cerca de cem diferentes ideias que vo do tratamento a pacientes com doenas crnicas a projetos peditricos no Colorado, passando por atendimento a pessoas com diabetes. Mas o projeto que mais chama a ateno foi desenvolvido por um grupo de sade cooperativa em Seattle que tem um modelo de atendimento domiciliar, com quatro elementos que garantem o seu sucesso: 1) os coordenadores de cuidados no mdicos ficam 100% dedicados, organizados no atendimento de 350 a oitocentos pacientes; 2) o acesso dos pacientes expandido, disponvel por 24 horas, sete dias por semana (e no somente em horrio comercial); 3) a tecnologia, impulsionada por dados, rene informaes que facilitam o monitoramento do estado de sade e do comportamento dos pacientes, para rpida tomada de deciso mdica; 4) os incentivos em dinheiro pelo desempenho excepcional, com ajuda financeira de sete a dez dlares por paciente, fazem com que os mdicos possam reorganizar suas atividades. Os resultados do grupo mdico de Seattle mostram que a experincia foi bem sucedida, com reduo de custos hospitalares, influenciadas pelo bom manejo dos pacientes em domiclio. Houve 11% menos visitas presenciais aos hospitais, 29% de queda no nmero de emergncias e 6% de reduo das visitas ao consultrio particular. Mas houve um aumento de 12% no nmero de telefonemas, considerando as interaes entre pacientes, mdicos, enfermeiros e coordenadores. Em um de seus melhores artigos, mas que no recebeu muito reconhecimento, Arnold Milstein, professor de medicina e diretor do Centro de Excelncia em Pesquisa Clnica da Universidade de Stanford, intima os hospitais para mostrar que tratamentos mdicos primrios, com qualidade mdia ou um pouco acima da mdia, podem reduzir de 15% a 20% os custos anuais por pa-

 preciso desospitalizar o sistema, diminuindo os nmeros de idas dos pacientes aos hospitais, de internao e do uso dos prontos-socorros.

25

ciente. Isso foi possvel porque as equipes de ateno primria deram tratamentos individualizados para pacientes com doenas crnicas. Cada doente, portanto, tinha seu prprio tratamento. Eles e seus cuidadores eram atendidos de forma personalizada, cara a cara, por muito mais tempo. O resultado no foi somente a economia de dinheiro, mas tambm o servio de alta qualidade recebido pelo paciente em seu atendimento. No estudo de Milstein, existiam procedimentos padres que deveriam ser aplicados por profissionais, em vrios nveis, at justificar a ida de um mdico casa do paciente. O grupo se dividiu, ento, em especialistas no tratamento de problemas recorrentes e especialistas no tratamento de doenas crnicas. No tratamento de diabetes, quando muito comum que as feridas do dedo se transformem em gangrena, gerando hospitalizao onerosa, a soluo seria um profissional mdico que tratasse daquele ferimento de forma contnua para evitar que houvesse internao hospitalar, por exemplo. Na Amrica, o paciente geralmente recebe receitas com um nmero grande de prescries. Neste caso, o mdico espera que o paciente cumpra todas as recomendaes e precaues quando, na verdade, o paciente quase nunca o faz porque no consegue ter controle sobre os horrios corretos de cada medicamento prescrito. Nessa hora, necessrio que os profissionais monitorem o paciente e deem a ele o medicamento e at mesmo levem-no em sua casa, se necessrio. Nos anos de 1960, meu pai, pediatra, fazia visitas domiciliares e dizia que era muito melhor reunir-se com as pessoas em casa para oferecer todos os servios de uma s vez, em um s lugar. Os mdicos domiciliares podem minimizar ou eliminar acidentes ao observar situaes, cenas e objetos que podem gerar riscos aos moradores de uma residncia. Tudo isso pode reduzir custos. Com essa mudana no procedimento, possvel reduzir as visitas a pacientes com doenas crnicas s unidades de terapia intensiva, portanto diminuindo o uso de especialistas e reduzindo os custos desse processo em at 15%. Muitos cardiologistas, por exemplo, so visitados sem necessidade, gerando volumes tambm desnecessrios de testes laboratoriais. Organizaes de Assistncia Responsvel - Nos prximos dez anos, o controle financeiro ser uma prioridade no sistema de sade norte-ameri-

cano. A preveno de doenas ser a chave para que as prticas de reduo de custos sejam aplicadas com sucesso. preciso desospitalizar o sistema, a exemplo do modelo de Organizaes de Assistncia Responsvel4, diminuindo os nmeros de idas dos pacientes aos hospitais, de internao e do uso dos prontos-socorros. O tratamento preventivo o caminho certo. Acabaram de ser anunciadas regulamentaes para melhorar e monitorar o desempenho mdico. preciso reelaborar as obrigaes, reduzir horas e integrar as prescries de outras clnicas e da enfermagem para reduo de custos. Por exemplo, os hospitais precisam usar mais e-mail, promover monitorao sem fio de presso sangunea e peso, realizar visitas domiciliares e estimular exerccios fsicos contnuos. Muitos procedimentos no so adotados hoje porque no so reembolsveis. Deve ser criado, portanto, um sistema de reembolso, permitindo que os mdicos promovam mudanas comportamentais, com liberdade para repensar a forma de trabalho e decidir qual a melhor maneira de lidar com pacientes com doenas crnicas. A tecnologia da informao permitir personalizar os servios oferecidos ao paciente, mas o mdico deve ter dinheiro para promover essas transformaes. O sistema deve oferecer a ele uma compensao que esteja condicionada execuo de servios de qualidade e que reduzam custos com visitas domiciliares. Os modelos de Organizaes de Assistncia Responsvel de maior sucesso podem reduzir, em mdia, de trs para um o nmero de hospitalizaes de pacientes com doenas crnicas por ano, o que uma grande economia. As visitas clnicas na casa do paciente aumentam de cinco para onze ao ano, mas nem todos os pacientes precisam ser acompanhados por um mdico. Mais do que reduo de custo, com impacto positivo na desospitalizao, isso representa ganho de qualidade no atendimento. A partir de agora, os hospitais americanos devem seguir os procedimento adotados pelas Organizaes de Assistncia Responsvel e ter, pelo menos, cinco mil pacien4] Nota do editor: Organizaes de Assistncia Responsvel (do ingls ACO Accountable Care Organizations) so grupos de hospitais, mdicos e outros profissionais da sade que se juntam voluntariamente para dar atendimento coordenado de alta qualidade para pacientes do Medicare. O objetivo assegurar que os pacientes, especialmente os com doenas crnicas, recebam a assistncia correta no momento certo, evitando a duplicao desnecessria de servios e a preveno de erros mdicos, com consequente reduo de custos na cadeia do sistema de sade.

27

tes cadastrados em seus bancos de dados. Os mdicos sero pagos por suas benfeitorias, mas tambm tero que pagar pelos excessos de despesas cometidos. O controle de custo, portanto, ser altamente produtivo. Pagamentos agrupados - A partir de janeiro de 2013, a lei determina que, nos cinco anos subsequentes, as despesas geradas por internaes agudas sejam agrupadas em um nico pacote de atendimento, considerando servios realizados trs dias antes e trinta dias aps a internao. Para que haja reduo de custos no processo, hospitais e mdicos sero reembolsados por essas despesas em um nico pagamento.

Pesquisa efetiva - Um investimento de sade, so esperados inicial de US$ 1,1 bilho est sendo novos tratamentos para alocado para a criao de pesquisa que doenas que hoje no so compare a eficincia dos tratamentos adequadamente tratadas. mdicos. Alm de um banco de dados que comeou a ser criado em 2011, boa parte desse dinheiro foi destinada tambm a treinamento de pessoal. A cada ano, mais US$ 600 milhes sero injetados para que as metas sejam atingidas, aumentando de cinzo a dez vezes os investimentos mundiais em pesquisa comparativa. Essa pesquisa est sendo realizada por uma instituio sem fins lucrativos, com aporte financeiro das esferas federal e privada, formada por um conselho de alta representatividade e que rene enfermeiros, mdicos e outros profissionais, incluindo representantes da indstria qumica e dos planos de sade. Os resultados sero considerados um bem pblico. Os gastos so baseados nos custos anuais de US$ 2 por pessoa segurada, provindos tanto do governo federal quanto da iniciativa privada. Desse volume de investimento anual, parte vai para a pesquisa (US$ 480 milhes) e outra parte para a comunicao (US$ 120 milhes), esperando melhorar os sites de internet e a relao entre mdicos e pacientes. Impacto na inovao - O impacto na inovao uma questo que interessa no s s empresas de seguro-sade, mas tambm aos mdicos. Com a reforma do sistema de sade, so esperados novos tratamentos para doenas que hoje no so adequadamente tratadas. H muitos incentivos para que a reforma de inovao reduza erros, complicaes e custos. Prteses mais baratas, melhorias na aplicao de medicamentos, dietas e exerccios ou sistemas mais eficientes de monitoramento remoto so mercados que podem evoluir

Com a reforma do sistema

junto com as inovaes. Se os mdicos tiverem uma forma mais fcil de monitorar seus pacientes, sem que eles precisem v-los em um consultrio, haver uma significativa reduo de custos. Aumentar a monitorao remota intimida complicaes desnecessrias e as consequentes hospitalizaes. Novos medicamentos, tecnologias e O resultado no apenas dispositivos ainda representam uma a reforma de um sistema viso muito estreita da inovao que de sade que acontece deve ser vista de forma muito mais nos Estados Unidos, mas abrangente para se repensar tudo sobre um evento global que a prestao de servios mdicos instacontribui para a melhoria laes, processos, interaes e equipada sade do mundo. mentos. As inovaes podem constar de novos processos de atendimento, com um redesenho do hospital de hoje e os itens que essa instituio realmente precisa ter. Tudo isso para que haja reduo de custos, aumento na eficcia dos tratamentos e servios e diminuio de riscos ao paciente. H grande espao para inovao. Benefcios - A reforma do sistema de sade dos Estados Unidos tem efeito em outros sistemas e outros pases como o Brasil. Cerca de US$ 600 milhes sero investidos anualmente, com eficincia crescente, para que se realize um estudo comparativo de eficincia nos tratamentos mdicos. Esse centro de inteligncia para pacientes ir gerar uma grande quantidade de dados que podem ser usados para o desenvolvimento de novas estratgias da sade no s para os americanos, mas para os povos de todas as naes. Os ensaios clnicos feitos nos Estados Unidos tm relevncia para o Brasil e vice-versa. medida que se prope a troca de experincias, essa pesquisa torna-se, como dizem os economistas, um bem comum que beneficia no s o desenvolvimento do sistema local, mas contribui para a sade mundial. A pesquisa tambm leva reduo de erros no tratamento, do uso de medicao e das complicaes cirrgicas, mostrando o que realmente funciona ou no. Esses dados, por sua vez, promovem novas informaes de utilidade pblica que podem, certamente, ser usadas por qualquer hospital de um pas desenvolvido, levando a uma possvel reforma no sistema de administrao de medicamentos, a incluso de novos modelos e a melhor estratgia para pagamentos agrupados. Isso teria impacto direto nos custos do processo e na melhoria do atendimento dos 10% dos pacientes em condio crtica.

29

Esse impacto, que no seria exclusivo dos Estados Unidos, daria ao mundo um nvel mais elevado de servios em sade e melhor qualidade de vida. A reforma do sistema de sade norte-americano tambm representa uma mudana dos processos de mensurao dos resultados mdicos e dos modelos de pagamento. As mtricas de qualidade, planejadas com base na coleta de dados eletrnicos, passam a ter outro valor referencial para o mercado global. Essas matrizes tecnolgicas, que podem servir de referncia para o mundo, geram informaes sobre qualidade de tratamento, com impacto tanto ao mdico quanto ao paciente. Novamente esse ser um bem pblico. E, por fim, os pronturios eletrnicos tero um papel fundamental para a criao de uma rede interopervel. Muitas empresas hoje j esto sendo estimuladas a pensar em como melhorar o uso desses equipamentos, tornando-os teis s tomadas de decises mdicas integradas. Isso no se limitar, novamente, apenas aos Estados Unidos, mas a todos que j tiveram experincias medocres ou ruins com essa tecnologia, no achando at hoje uma soluo realmente funcional. Os investimentos feitos pelos Estados Unidos nessa tecnologia mostraro ao mundo, at 2020, se eles realmente so benficos ou no. Concluses - A reforma do sistema de sade dos Estados Unidos uma conquista de suma importncia que trar impacto para a sade do pas nos prximos cem anos. Sua eficincia j poder ser vista na prxima dcada, quando os americanos sero obrigados a ter um plano de sade. A reforma no somente fornece acesso universal, mas tambm ajuda a repensar o sistema inteiro, j que trar reduo de custos e incremento dos benefcios populao. O resultado ser melhores hospitais, com menos infeces. O pronturio mdico eletrnico ir, efetivamente, contribuir para a melhoria dos servios. O tratamento das doenas deixa de ser uma prioridade para que a preveno tome o seu lugar, gradativamente. O resultado, portanto, no apenas a reforma de um sistema de sade que acontece nos Estados Unidos, mas um evento global que contribui para a melhoria da sade do mundo.

Ezekiel J. Emanuel conselheiro especial para Polticas de Sade da Casa Branca dos Estados Unidos da Amrica e chefe do Departamento de Biotica no National Institutes of Health

A sade do Brasil em 2021

Jos Gomes Temporo
Est escrito na Constituio Federal: a sade direito de todos e dever do Estado. Esse direito deve ser garantido atravs da integrao de polticas sociais e econmicas e de um sistema de sade baseado nos princpios da universalidade, integralidade e participao social. Passados 23 anos, em que a sociedade brasileira promulgou a Constituio e restabeleceu a democracia no pas, a realizao desse direito ainda est distante. Nos prximos dez anos haver profundas transformaes estruturais que j comearam, determinadas por, pelo menos, seis transies. Transio demogrfica - Em 2021, a sociedade brasileira dever ser composta por 220 milhes de pessoas, com cerca de 25 milhes de idosos. O crtico ser como cuidar dos idosos e envelhecer com autonomia e sade, sem perder de vista os cuidados com a infncia e com a sade fsica e mental dos futuros brasileiros. Cuidar dos idosos, mas tambm do desenvolvimento das crianas de amanh, o principal desafio, com nfase sade mental e ao desenvolvimento emocional da populao. Existem trs momentos do desenvolvimento humano onde o crebro sofre transformaes fundamentais: gravidez, primeiros anos de vida e adolescncia. Nessas fases h mudanas profundas, inclusive, na reestruturao da rede de neurnios. Ser preciso adotar polticas integradas que cuidem desse novo brasileiro, desde a concepo e gravidez, passando pela relao me-beb e pelas famlias em situaes de vulnerabilidade e pobreza, evitando consequncias que nos parecem claras e dramticas em relao violncia Sem medidas fundamentais, e drogadio, por exemplo.

legais e institucionais sobre o baixo percentual do gasto pblico do nosso sistema de sade, o futuro, nos prximos dez anos, ser dramtico.

Transio epidemiolgica Obesidade, sobrepeso, sedentarismo e o novo padro alimentar estabelecem, j hoje, um cenrio dramtico de uma epidemia de diabetes tipo 2 e hipertenso. Isso se somar ao enfrentamento de pacientes com mltiplas condies clnicas e aumento da carga de doena determinada pelas demncias senis, Alzheimer, depresses e distrbios neuropsquicos.

31

Transio tecnolgica - Existe uma dualidade na transio tecnolgica que se transforma em algumas perguntas: as novas tecnologias diagnsticas, teraputicas e organizacionais aumentaro a autonomia dos pacientes ou, ao contrrio, ampliaro a dependncia de servios de especialistas? O Brasil vai continuar sendo o consumidor de tecnologias ou vai tambm desenvolv-las, investindo em cincia e tecnologia e inovao, aproximando o setor de pesquisa do setor produtivo, trabalhando com gesto de tecnologias e estabelecendo critrios para uma incorporao adequada de tecnologias? possvel enfrentar com capacidade e qualidade a dualidade da sade? Em qualquer dos cenrios, a questo dos custos ser extremamente importante para o futuro do sistema. A sade uma poltica social fundamental para a melhoria da condio de vida, mas tambm ao desenvolvimento econmico, produo de riqueza, inovao, crescimento e emprego de qualidade. Tratar com polticas integradas essa dualidade vai ser crucial para o futuro do sistema brasileiro. Transio profissional - A formao do profissional da sade vai aprofundar a fragmentao do cuidado e a hiperespecializao na formao mdica ou haver o retorno clnica, a uma nova clnica que una tecnologia e humanismo? Isso vai ter profundo impacto nos custos e na qualidade da ateno. muito importante dar um peso poltico diferenciado s tecnologias leves, relacionais, que devem ser tratadas de uma perspectiva sistmica e como parte do modelo. Transio cultural - J se vive a transio cultural. A populao brasileira est cada vez mais informada sobre sade, mas no necessariamente bem informada. H um processo complexo de construo de uma cultura e de uma conscincia sobre sade que influenciada pelo prprio sistema, pelo contato com os servios e profissionais, pela mdia e por uma srie de outros aparatos. O desafio entender que tipo de informao e com que qualidade ela chega sociedade. Comunicao, informao e educao sero, daqui a dez anos, to importantes quanto qualquer outra dimenso tecnolgica. Transio organizacional - A transio organizacional representa profundas mudanas no desenho da gesto da sade nacional. O sistema atual no est preparado para o futuro que j bate porta. preciso repensar o hospital, o trabalho em rede, a promoo e a interconsulta, entre diferentes nveis e servios. O desafio organizacional vai ter uma relao direta com a

capacidade de inovar e transformar organizaes e instituies. O resultado dessas transies extremamente complexas j est aparecendo e vai determinar os rumos do sistema de sade brasileiro na prxima dcada. Daqui a dez anos, possivelmente, o Brasil ser a quinta, quem sabe a quarta maior economia do mundo, apresentando mobilidade social crescente. Haver mais SUS (Servio nico de Sade) ou mais planos e seguros privados? Ser possvel desenhar um sistema hbrido pblico e privado, cumprindo o que hoje est escrito na Constituio, mantendo similitude com os sistemas europeus e canadenses que esto montados em busca da equidade e veem a sade como poltica pblica ou haver, at mesmo antes da reforma Barack Obama, uma americanizao do sistema de sade brasileiro? O aspecto central para o futuro do nosso sistema vai ser a questo do financiamento. Sem medidas fundamentais, legais e institucionais sobre a questo do subfinanciamento crnico, do baixo percentual do gasto pblico do nosso sistema de sade, o futuro, nos prximos dez anos, ser dramtico. O Brasil gasta pouco e mal em sade. H uma contradio fundamental, pois temos um sistema universal na Constituio e a participao do gasto pblico no montante total menos de 40%. O movimento da reforma sanitria brasileira que junta mdicos, profissionais de sade, movimentos de bairros, igrejas, sindicatos e partidos polticos, construiu uma contrapoltica na luta inversa ditadura militar que alcanou hegemonia no captulo sade na Constituio e levou construo do SUS. Hoje essa poltica j no consegue manter a hegemonia. Na prxima dcada haver um conflito permanente entre dois modelos fundamentais. De um lado esto os sanitaristas uma racionalidade de sade pblica que v na determinao social a questo fundamental, a sade como bem pblico e fator de reduo de iniquidades, financiamento pblico do sistema, sade e desenvolvimento, reduo da dependncia tecnolgica, humanismo e foco na clnica. Do outro lado est o modelo de racionalidade econmica a sade como algo que se compra no mercado e que expressa diferenas de rendas e de insero social. Todos esses desafios devero estar na agenda poltica, tcnica, institucional e estratgica nos prximos anos.

Jos Gomes Temporo professor da Fundao Oswaldo Cruz e membro da Academia Nacional de Medicina. Foi Ministro de Estado da Sade de 2007 a 2010.

33

Um pas que envelhece

Luiz Roberto Ramos
Casar e comear uma vida aos setenta anos de idade vai ficar cada vez mais comum. Talvez por isso o envelhecimento esteja entre os grandes desafios a serem resolvidos pelo sistema de sade nacional. Na metade do sculo passado, de cada mil brasileiros nascidos vivos, 150 no chegavam ao primeiro ano de vida. A expectativa de vida mdia ao nascer no chegava aos cinquenta anos. Menos de 5% da populao tinha mais de 60 anos de vida, o que representava um contingente de pouco mais de dois milhes de pessoas. Hoje, no Brasil, os idosos so o grupo populacional que mais cresce (mais que dobrou de 1980 a 2000) e j representa quase 10% da populao geral, em um total de quase 15 milhes de pessoas. A expectativa de vida mdia do brasileiro, de aproximadamente 73 anos, aumentou mais de 25 anos nesse perodo e encontra-se nivelada com a de pases mais desenvolvidos. Todas essas transformaes demogrficas so parte da chamada TD (transio demogrfica), um fenmeno universal, porm incidente em pocas bastante diferentes segundo a regio do mundo. Comeando pelas taxas de mortalidade e fecundidade mdia, nota-se que na Europa, antes da Revoluo Industrial ocorrida no final do sculo 18, esses coeficientes eram bastante elevados e comparveis aos de qualquer outra populao no mundo. A partir da, houve uma queda da mortalidade lenta e gradual que levou mais de cem anos para chegar aos nveis que est hoje, ficando estabilizada a partir de 1930. Com a fecundidade, a queda na Europa tambm foi lenta e aconteceu aproximadamente cem anos depois Brasileiros vo envelhecer de iniciada a queda da mortalidade, em metade do tempo que levando mais cerca de oitenta anos envelheceu a Europa e isso para chegar aos nveis atuais. No Brasil, a mortalidade comeou a adaptar o sistema. declinar somente na dcada de 1950 com a sua prpria Revoluo Industrial, cerca de 150 anos depois da Europa. Por aqui, as transformaes demogrficas foram incomparavelmente mais rpidas do que no Hemisfrio Norte. Iniciada a queda da mortalidade nos anos 50, menos de vinte anos depois (anos 70) j se verifica uma queda brusca e significante na fecundidade da mulher brasileira. Em menos de

se traduz na pressa em

trinta anos, ela passa de mais de seis filhos, em mdia, no perodo frtil, para cerca de dois (taxa de reposio populacional), na virada do sculo. No total, a TD na Europa levou 180 anos entre queda da mortalidade e da fecundidade. No Brasil, espera-se que o processo se complete em noventa anos. Grosso modo, possvel dizer que o Brasil vai envelhecer em metade do tempo que envelheceu a Europa e isso se traduz na pressa em adaptar o sistema de sade, de forma muito mais rpida do que fez a Europa. (ver quadro 1).
Brasil
Mortalidade Fecundidade

Europa
Mortalidade Fecundidade

1750

1800

1850

1900

1950

2000

2050

Quadro 1. Transio Demogrfica. Tendncia Secular. Ramos, Veras e Kalache, Revista da Sade Pblica, 1987 A pirmide etria do Brasil ficou completamente transformada nos ltimos trinta anos, de 1980 a 2010. Se nos anos 80 ela ainda apresentava relao com a figura geomtrica piramidal propriamente dita (ver quadro 2), a atual j est engordando visivelmente (ver quadro 3). A parcela da populao que mais crescer tem mais de oitenta anos (ver quadros 4 e 5). Ela vai chegar em 2050 representando quase 15 milhes de pessoas (ver quadro 6). Isso merece reflexes profundas. Os nmeros absolutos indicados pelo IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica) mostram que as pessoas com mais de 60 anos de idade eram de dois milhes em 1950, de 6,2 milhes em 1975, 13,9 milhes na virada do sculo e chegar aos 31,8 milhes em 2025. O Brasil ter uma das seis maiores populaes de idosos do planeta. Uma pessoa que nasceu em 1950, quando o Brasil era um pas jovem, pode morrer aos 75 anos em um Brasil envelhecido, com 31,8 milhes de idosos querendo viver cada vez mais (ver quadro 7).

80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5

35

1,5

0,5

0,5

1,5

Quadro 2. Pirmide etria absoluta. Brasil, 1980. Populao em milhes. IBGE

80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5

1,5

0,5

0,5

1,5

Quadro 3. Pirmide etria absoluta. Brasil, 2005. Populao em milhes. IBGE

80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5

1,5

0,5

0,5

1,5

Quadro 4. Pirmide etria absoluta. Brasil, 2020. Populao em milhes. IBGE

80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5

1,5

0,5

0,5

1,5

Quadro 5. Pirmide etria absoluta. Brasil, 2040. Populao em milhes. IBGE

2050 2040 2030 2020 2010 2005 2000 1990 1980

Quadro 6. Populao de 80 anos de idade ou mais por sexo, em milhes. De 1980 a 2050. IBGE O envelhecimento uma questo que obviamente afeta todos os setores da sociedade. Mas tratando-se da sade dessa populao, o x da questo est na transio epidemiolgica. Em 1930, portanto pr-TD, 40% dos bitos em So Paulo eram por DI (doenas infecciosas) e 12% eram por DCV (doenas cardiovasculares). No final da dcada de 50, incio da TD, esse quadro comea a se inverter, e j na virada do sculo, as DI eram responsveis por menos de 5% dos bitos e as DCV por mais de 30% (artigo publicado pela Revista de Sade Pblica em 1987 por Ramos, Veras e Kalache).

37

13,9 6,2 2
1950 1975 2000

31,8

2025

Quadro 7. Boom de idosos no Brasil. Em milhes de habitantes com mais de 60 anos. Ramos, Veras e Kalache, Revista da Sade Pblica, 1987 Um estudo feito pela OMS (Organizao Mundial da Sade), em 1984, mostra que, em uma situao ideal, onde quase 70% das pessoas sobrevivem at os setenta anos de idade, de se esperar que aps quarenta anos aumente a incidncia de doenas crnicas. Essa populao que carrega uma ou mais doenas crnicas por muitos anos, tem risco de desenvolver limitaes fsicas e mentais que, por sua vez, podem levar a algum grau de incapacitao. Com isso, cresce um novo grupo que dos portadores de doena crnica com uma incapacidade associada. Nesse contexto, cuidar adequadamente do controle de doenas como hipertenso arterial e diabetes , na prtica, prevenir a incidncia de incapacidades associadas a essas doenas, bem como a incidncia de outras doenas crnicas comumente associadas. Isso mostra que as medidas de sade pblica necessrias tero que atingir a populao dos trinta anos ou mais para que ela, a partir dessa faixa etria, no evolua com muita perda funcional, doenas crnicas e incapacidades Se antes a populao de risco associadas. A preveno, porera infantil, hoje senescente, tanto, deve focar o adulto jovem. Em 1998, os resultados de uma transmissveis e fatores de risco pesquisa feita em So Paulo, genticos e comportamentais no bairro da Vila Clementino, difceis de serem mudados. mostraram que apenas 6% dos idosos no conseguiam referir nem uma doena crnica no seu dia a dia, enquanto 81% referiam de uma a quatro e 15% referiam de cinco ou mais. Atualmente, em termos geritricos, uma das primeiras coisas que se procura saber em um paciente em que grau de perda funcional ele se encontra. Desse

com doenas crnicas no

ponto, o indivduo localizado na escada hierrquica das AVDs (Atividades de Vida Diria) e se contabiliza o quanto ele depende de ajuda para realiz-las (ver quadro 8). Todas as pessoas comeam nos primeiros degraus da escada quando nascem, depois vo adquirindo competncias fsicas e mentais e vo subindo, at que viram adultas e so capazes de realizar todas as AVDs sem ajuda ou dificuldade. Quando ficam velhas h uma tendncia a perder funo e consequentemente comear a precisar de ajuda e apoio para realizar algumas tarefas. Alguns morrem no topo da escada sem nenhuma limitao, mas a maioria desce, alguns lentamente e outros de forma abrupta. Uma hipertenso mal tratada, por exemplo, pode fazer com que um idoso v dormir no topo da escada com plena capacidade no seu dia a dia e acorde, aps um AVC (acidente vascular cerebral), na base da escada, j necessitando de ajuda para tudo, inclusive para sair da cama.
Compras Transporte Finanas Medicao Incontinncia Andar Vestir Limiar de alta dependncia Banhar Comer Cuidar WC Sair cama

Quadro 8. Hierarquizao das incapacidades para realizar as Atividades de Vida Diria (AVDs) | Ramos, Veras e Kalache | Journal of Cross-Cultural Gerontology, 1993 Na mesma populao de idosos do estudo, 34% estavam no topo da escada (independentes), 51% j tinham descido de um a seis degraus (dependen-

39

tes) e 16% j haviam passado do limiar de alta dependncia. Isso significa que em uma cidade de um milho de idosos, como So Paulo, 160 mil pessoas j no tm condies de viver sem uma ajuda contnua no dia a dia. O sistema de sade brasileiro vive dois paradigmas bastante diferentes. Primeiro o velho paradigma da mortalidade infantil e das doenas infecciosas como causas de morte, A depresso est em primeiro onde existiam preveno, cura lugar no mundo, tanto nos e, quando nada disso funciopases desenvolvidos, quanto nava, a morte, geralmente rnos pases subdesenvolvidos. pida. Segundo o novo paranela que os mdicos vo ter que digma dos idosos com doenas prestar muita ateno. crnicas e incapacidades associadas, onde se pode, quando muito, fazer o controle crnico de uma doena e a promoo de sade. Mas quando isso no d certo, preciso conviver com a incapacidade. Se antes a populao de risco era infantil, as doenas eram infecciosas, os fatores de risco eram socioeconmicos e ambientais, as medidas preventivas eram eficazes, como as vacinas, e os tratamentos eram simples, definitivos e baratos, hoje a populao de risco senescente, com doenas crnicas no transmissveis e fatores de risco genticos e comportamentais difceis de serem mudados. As medidas preventivas ainda so pouco eficazes e, infelizmente, os tratamentos so complexos, crnicos e caros. A hospitalizao e a institucionalizao do paciente esto sempre presentes. Um projeto de acompanhamento de idosos na comunidade (Projeto Epidoso), publicado em 2001 no The American Geriatrics Society Journal, assistiu mais de 1,6 mil pessoas com mais de 65 anos em So Paulo, desde 1991. Sistematicamente os idosos so submetidos a uma bateria de exames clnicos, laboratoriais e a uma entrevista pessoal. O projeto mostrou que a idade, o gnero, a hospitalizao, a funo cognitiva e a independncia no dia a dia so os que geraram o maior risco de morte nos pacientes. Isso quer dizer que o foco no deve ser na doena, mas na capacidade funcional. Em 1999, J. R. Hebert e sua equipe publicaram no American Journal of Epidemiology que os fatores de risco para declnio funcional em idosos so idade, nmero de quedas e hospitalizaes anuais, independncia no dia a dia, funo cognitiva e humor deprimido. Na verdade, os fatores para declnio

funcional no so doenas, e os fatores de proteo tambm no. Esto mais protegidos da perda funcional os idosos que vivem s, com alta escolaridade e alta renda. Essa uma indicao de que viver s na velhice no pra quem quer, mas para quem pode. No mesmo estudo, Hebert cita o nmero de doenas, a gravidade, diabetes, doenas neurolgicas, hipertenso, artrite e doenas cardiovasculares como fatores no associados ao declnio funcional em idoso. Os que esto associados, ainda que de O truque, que vale um milho de forma no independente, dlares, saber o que vai tirar as so a bronquite, a asma e senhoras da frente de uma televiso as limitaes visuais e aue coloc-las em uma atividade fsica. ditivas. Isso significa que, funcionalmente, os pacientes que tenham cinco doenas no necessariamente vo estar piores do que os que tenham uma nica. Um estudo de Carga Global de Doena (do ingls GBD, Global Burden of Disease), feito pela OMS (Organizao Mundial da Sade), em 1996, mostra que as doenas mentais so as principais causas de anos vividos com incapacidade. A depresso est em primeiro lugar no mundo, tanto nos pases desenvolvidos, quanto nos pases subdesenvolvidos. nela que os mdicos vo ter que prestar muita ateno. A Poltica Nacional de Sade do Idoso, em 1998, citou a capacidade funcional que a manuteno plena das habilidades fsicas e mentais desenvolvidas ao longo da vida, necessrias e suficientes para uma vida com independncia e autonomia como objetivo de sade e no mais priorizando a ausncia de doena entre essa populao. O texto diz: manuteno e melhoria, ao mximo, da capacidade funcional dos idosos, preveno de doenas, recuperao da sade dos que adoecem e a reabilitao daqueles que venham a ter sua capacidade funcional comprometida. Outro fator determinante para se pensar em sade pblica nos prximos dez anos a relao do custo por faixa etria. Os idosos oneram o sistema. Segundo nmeros do Datasus (Banco de Dados do Sistema nico de Sade), eles gastam trs vezes mais do que o percentual que representam na populao. Em 2003, dos 174,6 milhes de habitantes brasileiros, os idosos representavam 8,5% da populao e gastavam, dos R$ 5,4 bilhes gerados em internaes hospitalares, 24,5%.

41

Com o envelhecimento, portanto, nasce a necessidade de novos indicadores de sade, que podem ser divididos em quatro reas: capacidade funcional, qualidade de vida, nvel de estresse e sinistralidade (medida por nmero de internaes, atendimentos emergenciais e institucionalizaes). Eles ajudam a avaliar se as medidas com doenas crnicas sem cura esto sendo efetivas ou no. Com os indicadores, nascem tambm os novos objetivos de sade, relacionados mudana de atitude, comportamento, incluso social e principalmente aderncia crnica aos tratamentos. preciso abandonar o paradigma do antibitico por uma semana e convencer o idoso de que ele ter que tomar remdio para o resto da vida. Por fim, preciso adotar novas estratgias, considerando as aes de equipes integradas transdisciplinares (geriatra, enfermeiro, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudilogo, assistente social, psiclogo, nutricionista, odontlogo e educador fsico) e prticas no convencionais, como meditao (que tem sido muito utilizada por idosos porque melhora a presso e depresso), acupuntura, homeopatia, relaxamento, tai-chi-chu e ioga. As pesquisas que os norte-americanos fazem hoje tm questes que antigamente poderiam parecer estranhas. Eles querem saber qual a melhor estratgia para fazer uma populao de sedentrios iniciar uma atividade fsica, qual a maneira mais efetiva de promover a cessao do hbito de fumar, qual a melhor forma de diminuir o estresse, como mudar hbitos alimentares, como conseguir aderncia a tratamentos medicamentosos crnicos e como promover estimulao cognitiva em nvel populacional. So todas essas questes que tambm a sade pblica brasileira vai ter que responder para fazer frente aos desafios do futuro. No ser mais necessrio pregar para as pessoas que sempre fizeram atividade fsica. O truque, que vale um milho de dlares, saber o que vai tirar as senhoras da frente de uma televiso e coloc-las em uma atividade fsica. isso que vamos ter que descobrir.

Luiz Roberto Ramos diretor do Centro de Estudos do Envelhecimento e professor titular de Medicina Preventiva da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo.

Desafios de primeiro mundo

Henrique Meirelles
muito interessante comparar a evoluo da situao econmica do Brasil com a prpria evoluo da sade pblica nacional. Tem paralelos importantes. medida que o Pas consegue resolver seus problemas mais bsicos e fundamentais, e tem sucesso nessa funo, avana para outro patamar de problemas. No necessariamente problemas mais fceis de serem resolvidos. Eles so diferentes e, talvez, at mais desafiadores. Portanto, os avanos e desafios do ponto de vista econmico tm muita similaridade com os prprios avanos e desafios da Nos Estados Unidos, qual crise sade pblica. O passado - O Brasil, do problema que o Brasil sofreu a ponto de vista da evoluo vida toda e que agora visto macroeconmica, entrou em como uma discusso menor. um processo de industrializao com a Primeira Guerra Mundial, acentuando-se na Segunda Guerra e na dcada de 1950. O Pas sofreu transformaes econmicas profundas nesse perodo, medida que crescia com a migrao de mo de obra do campo para a cidade, em processo muito similar ao chins de hoje, em escala menor. Os direitos trabalhistas, naquela poca, eram praticamente inexistentes e comearam a existir somente no final da dcada de 1930, no governo de Getlio Vargas, com o ministro Lindolfo Collor, que criou intensa atividade legislativa, referente sobretudo organizao sindical e aos direitos do trabalhador. O Brasil foi tendo sucesso de um lado, aumentando o padro de vida de sua populao e incorporando as grandes cidades. Por outro lado, a disponibilidade de mo de obra barata foi diminuindo. O que bom. um progresso, um ganho. Mas junto com o progresso, o Pas foi encarando tambm outros desafios. O modelo de crescimento se exauriu, no final da dcada de 1950 e incio dos anos 60. Tentando manter o padro de crescimento, o governo adotou polticas expansionistas, principalmente de gastos pblicos e endividamento. At entrar na fase da inflao.

hoje? a dvida pblica, um

43

A alta inflao foi uma consequncia do prprio processo de industrializao, quando o Brasil precisava mobilizar recursos e poupana pblica para investir j nas necessidades de infraestrutura. O Pas entrou no processo de crise e ganhou, durante vinte anos, trs grandes problemas interligados e graves, equivalentes aos problemas endmicos da sade. Primeiro veio uma dvida pblica no gerencivel. Depois, uma dvida externa tambm no gerencivel, o que gerava vulnerabilidade e crises constantes. E terceiro, como consequncia, uma inflao altssima, com a impresso de moeda pelo governo para pagar a dvida, em ltima anlise. Havia, portanto, trs graves problemas que tinham consequncias graves na vida da populao. A hiperinflao, acompanhada de perto por esse grupo, desorganizava a sociedade, transformando-a em predadora, medida que lutava para sobreviver dia a dia. No existia planejamento em nenhuma rea do Pas, inclusive na da sade.

O mundo inteiro est impressionado com a fora da economia brasileira. Isso gera outro tipo de desafio, cujas solues agora demandam tempo, esforo e so mais complexas.

O passado recente - O Brasil enfrentou esse problema com reformas na dcada de 1980 e depois em 1990, com o Plano Real e a Lei da Responsabilidade Fiscal. Depois, decisivamente, a partir de 2003, quando a inflao passou de 17% ao ano em maio para a trajetria de metas nos anos seguintes. A dvida externa foi equacionada. O Pas pagou o FMI, o Clube de Paris, os basis points e teve toda a dvida reestruturada, passando a ser credor lquido internacional e gerando reservas. A dvida pblica total caiu de 63% do PIB (Produto Interno Bruto) para 40%, chegando a uma das mais baixas dvidas do mundo de hoje. Tudo isso estabilizou o Pas, mas tambm custou muito sacrifcio. No nos enganemos com isso. O Brasil, em 2003, fez um ajuste duro, monetrio e fiscal e resolveu os seus problemas fundamentais. O consumo domstico caiu em 6% em seis meses e 15% da produo industrial brasileira foi direcionada para exportao. O dficit das contas externas brasileiras, que equivalia a 6% do PIB, passou a ter um supervit de 2%. Esse ajuste foi extraordinrio at para padres internacionais. Mas custou caro.

O presente - A populao brasileira, de fato, mostrou muita deciso e enfrentou o mesmo problema que est sendo enfrentado atualmente por muitos pases. Nos Estados Unidos, por exemplo, qual crise hoje? a dvida pblica, um problema que o Brasil sofreu a vida toda e que agora visto como uma discusso menor. A dvida pblica americana est caminhando para 100% do PIB e o problema saber para quanto mais. Essa a discusso. A do brasileiro hoje est em 40% e uma das menores do mundo. No momento em que os problemas fundamentais foram resolvidos, o Brasil comea a crescer. Esse o presente. Nos ltimos anos cresceu 5% e est crescendo agora em uma faixa de 4% ao ano. Mil e quinhentos veculos novos so registrados por dia em So Paulo. O nmero de passageiros nos aeroportos cresce 25% ao ano. Os portos crescem. A energia tambm. A sade tambm. Tudo muito bom. O mundo inteiro est impressionaNo so mais as grandes do com a fora da economia brasiquestes macroeconmicas leira. Excelente! Mas isso gera ouque nos afligem. Temos, tro tipo de desafio, cujas solues agora, que pensar em agora demandam tempo, esforo e produtividade e educao. so mais complexas. Os problemas dos aeroportos, de alguma forma, esto sendo enfrentados. O mesmo acontece com os portos, os transportes fluviais, as ferrovias. J o transporte urbano, que envolve o municpio, o estado e o governo federal, um dos mais desafiadores de todos porque, novamente, exige mobilizao da sociedade brasileira. O futuro - Daqui a dez anos, o Brasil estar enfrentando, de fato, os seus desafios de longo prazo, os mais importantes e, portanto, os mais difceis de serem enfrentados. Olhando frente, eles continuam grandes. Mas quais so esses desafios? O maior e mais complexo deles est na infraestrutura e se chama educao. Historicamente, as discusses sobre a educao eram aquelas mais acadmicas, onde as pessoas com mais viso de futuro falavam das necessidades do sistema. Hoje em dia, as empresas s falam nisso. Todos os dias, em todas as reunies de diretoria, elas falam da falta de mo de obra qualificada. At as donas de casa comeam a enfrentar esse problema na hora de fazer

45

uma reforma, com a dificuldade de arrumar pedreiro, encanador e eletricista. Esto todos ocupados. O pas comea a enfrentar esse gargalo porque, da mesma maneira que os desafios da sade, ele envolve mudanas de procedimentos e de organizao da sociedade, dos investimentos de longo prazo, da qualidade da mo de obra e da prpria qualidade do investimento. Desafios! A boa notcia que so desafios do primeiro mundo. Mas o fato de serem bons problemas no significa que no sejam problemas. O Brasil vai se desenvolver na prxima dcada em um patamar superior s dcadas anteriores, voltando ao crescimento apontado no perodo da industrializao. Nos ltimos anos, o Pas tem crescido a uma taxa de quase 5% ao ano e, se comparado ao crescimento apresentado nas dcadas de 1980 e 90, que era de 2% ao ano, ele mais que dobrou. Portanto, o desafio maior vai depender exatamente da capacidade de enfrentar os problemas fsicos e humanos, de transportar, gerar energia, coisas realmente tangveis. A questo agora saber quantos veculos possvel se colocar em So Paulo por dia nos prximos dez anos para que possamos, ao mesmo tempo, chegar do trabalho para casa, da casa para o mdico e por a vai. O desafio agora melhorar a qualidade, a capacitao e o treinamento da mo de obra, considerando seu esgotamento rpido e a velocidade que ela tem sido incorporada ao mercado de trabalho. Em 2003, o Brasil tinha 14% de taxa de desemprego. A mdia histrica era um pouco acima de 10%. Hoje, est em 6%, a menor da histria e em algumas cidades do sul do pas, bate recordes mundiais, com desemprego abaixo de 3%. Baixar o desemprego, portanto, j no um desafio. No so mais as grandes questes macroeconmicas que nos afligem. Temos, agora, que pensar em produtividade e educao.

Henrique Meirelles presidente do Conselho Pblico Olmpico, APO (Autoridade Pblica Olmpica) e foi presidente do Banco Central do Brasil de 2003 a 2011.

Percepo faz parte da realidade

Celso Lafer
Raymond Aron, em uma de suas dicotomias, diz que a palavra poltica designa, ao mesmo tempo, a realidade e a conscincia que dela tomamos. Portanto, a percepo da realidade faz parte da prpria realidade. Da, um tema que comum na poltica e na economia: o tema das expectativas. Relaes exteriores - Na vida econmica, as agncias de rating (que classificam os riscos de crdito) e as avaliaes de consultores indicam dados que se incorporam ao dia a dia da economia. Da mesma forma, na vida poltica, a percepo da qualidade ou da falta de qualidade de lideranas, de partidos, da natureza dos conflitos, fornece dados que se inserem no cotidiano poltico. O mesmo ocorre na vida profissional, na construo, por exemplo, da reputao e das qualificaes de um mdico ou de um profissional liberal. Na poltica internacional e no O Brasil passou a ser visto jogo da diplomacia isso no como um ator global e no diferente. O assim chamado mais como uma nao regional soft power (ou poder brando com interesses globais. teoria de relaes internacionais para descrever a habilidade de um corpo poltico para influenciar indiretamente o comportamento ou interesses de outros corpos polticos) de um pas tem a sua raiz na percepo positiva que os outros fazem da realidade dele. O acrscimo ou a diminuio do reconhecimento de um pas e dos seus ativos e passivos pode ser vista por duas faces. A primeira diz respeito configurao de uma ordem mundial, ou seja, comparaes com aquilo que est ocorrendo no resto do planeta. A segunda provm das caractersticas do prprio desenvolvimento interno de um pas. A avaliao que o Conselho de Relaes Exteriores dos Estados Unidos CFR (do ingls Council on Foreign Relations), uma instituio de grande qualidade, fez sobre o Brasil em fevereiro de 2001 e a avaliao do mesmo conselho em 2011 mostra um contraste. Em 2001, a avaliao era mais circunscrita no papel do Brasil no mundo e o pano de fundo eram as crises financeiras da poca. Em 2011, no entanto, ela muito mais afirmativa e j aparece como o reconhecimento do novo patamar da presena do Brasil no

47

mundo multipolar da atualidade. O Pas passou a ser visto como um ator global e no mais como uma nao regional com interesses globais. A percepo do outro, que sempre importante, pode ser verificada pela relevncia atual que se d aos Brics (grupo poltico de cooperao formado por Brasil, Rssia, ndia, China e frica do Sul) e multiplicao dos Gs, inclusive o G20 Financeiro e o G20 Comercial. Essa percepo positiva da evoluo interna do Brasil tem etapas e entre as fases mais relevantes esto a democratizao, a Constituio de 88 e a cultura da poltica de ampliao da cidadania que, inclusive, aparece com o SUS (Sistema nico de Sade). A eleio do presidente Lula O desafio da sustentabilidade uma expresso da cidadania e de fundamental para assegurar a uma cultura de participao que presena positiva do Brasil no a Constituio de 88 trouxe. Na era Collor houve uma mudana da agenda interna brasileira com impacto internacional, ou seja, uma percepo trazida pelo fim da Guerra Fria. Um grande exemplo foi a Conferncia do Rio em 1992, que discutia meio ambiente e desenvolvimento, dando a idia da importncia da participao do Brasil no sistema de configurao internacional. No governo Itamar, a manuteno das instituies do perodo ps-impeachment foi um dado fundamental, a que se cabe agregar o incio do Plano Real. Os oito anos do presidente Fernando Henrique Cardoso com o controle da inflao, a estabilidade da moeda, a previsibilidade social, a redistribuio de renda, a responsabilidade fiscal, a valorizao de direitos humanos e a agenda ambiental so dados que se agregaram e que, nos oito posteriores anos do governo Lula, passaram pela continuidade econmica e financeira, com o crescimento econmico, a incluso social, o declnio do Coeficiente de Gini (que mede a redistribuio de renda) e as novas polticas de renda, das quais o PBF (Programa Bolsa Famlia) um exemplo. O resultado um saldo positivo e o desafio manter para frente os ganhos acumulados no processo. O que se coloca para o Brasil nessa dcada a sustentabilidade de um processo positivo. Sustentabilidade para a qual existem elementos importantes que exprimem a presena do Pas no mundo na rea da agricultura, da minerao, da energia, da mudana climtica, do gs natural, do etanol e assim sucessivamente.

mundo em 2021.

Considerando os processos de logstica, infraestrutura, dficit pblico, Custo Brasil (em referncia carga tributria elevada e custos burocrticos), cmbio, preservao da estrutura industrial e educao no sentido amplo da formao de quadros, das escolas tcnicas, do aprimoramento e, evidentemente, da inovao onde o captulo da pesquisa e do desenvolvimento tem um papel to importante o desafio da sustentabilidade fundamental para assegurar a presena positiva do Brasil no mundo em 2021. Pesquisa e desenvolvimento - fundamental, portanto, um investimento crescente para o avano do conhecimento. Em 2002, foram gastos pela Fapesp (Fundao de Amparo Pesquisa no Estado de So Paulo) R$ 89,7 milhes (19,7% dos dispndios totais da instituio) somente na rea de sade. Em 2010, esse nmero chegou a R$ 215,3 milhes, representando 27,61% dos gastos totais. Em nmeros absolutos, a sade a maior destinatria hoje dos recursos concedidos pela Fapesp. Em So Paulo, 1,52% do PIB estadual aplicado em conhecimento, pesquisa e desenvolvimento, ficando superior a de muitos pases, mas ainda inferior mdia da OCDE (Organizao para Cooperao e Desenvolvimento Econmico), que 2,3% do PIB regional. H tambm uma ntida evoluo da produo cientfica, que se pode medir pela publicao de artigos. O Brasil, em 2000, produziu 9.786 artigos. Em 2008, 18.783. So Paulo tem um papel importante nisso. Em 2000, eram 6.592. Em 2008, 12.400. Esses nmeros indicam uma tendncia positiva da percepo. Outro tema fundamental a citao de artigos publicados em revistas cientficas internacionais. Em 2009, o ndice de citao de artigos brasileiros foi de 0,59% - ainda inferior China, aos Estados Unidos e ao Reino Unido. Mas o Brasil vem acompanhando o aumento da participao das economias emergentes. China, ndia e Brasil mais que dobraram seus investimentos em pesquisas e desenvolvimento, aumentando o dispndio mundial nessa rea de 17% para 24%.

Celso Lafer presidente da Fundao de Amparo Pesquisa no Estado de So Paulo e professor titular da Faculdade de Direito da Universidade de So Paulo. Foi Ministro de Relaes Exteriores em 1992 e de 2001 a 2002.

49

Resolver o velho para melhor cuidar do novo

Maurcio Lima Barreto
A perspectiva de que ocorram melhorias significativas das condies de sade da populao brasileira em 2021, comparada situao atual, promissora. Porm, ser em grande parte definida pela capacidade de serem equacionados alguns velhos problemas que ainda continuam a nos afligir e no enfrentamento imediato de um conjunto de problemas emergentes que se agravam pelo envelhecimento populacional. Dessa forma, preciso separar o que velho do que novo. H poucos anos, grande parte dos brasileiros morria antes de completar um ano de vida. Hoje a TMI (taxa de mortalidade infantil) se aproxima a de uma nao civilizada, apresentando declnio em todas as regies do territrio nacional e no somente nas mais ricas. Na dcada de 1960, o Brasil apresentava TMI em nveis inaceitveis. Atualmente, est dentro da mdia esperada para o nvel de desenvolviO futuro no se interessa mento e renda de um pas5. A desnutrio infantil, uma tragdia nacional, praticamente desapareceu em anos recentes e seus ndices j podem ser comparados aos de pases do primeiro mundo. So poucas as crianas que, mesmo na regio Nordeste, onde as taxas eram mais crticas, no tm o crescimento fsico adequado. A desnutrio caiu mesmo nos grupos mais pobres da populao. Em 1974, 60% das crianas mais pobres eram desnutridas. Em anos recentes, esse ndice est prximo a 8%. Nesses campos, a sade avanou mais do que a prpria economia. Apesar das vitrias, passveis de comemorao, o futuro no se interessa por desafios resolvidos, mas por aqueles que ainda esto por se resolver. Para termos uma populao ainda mais saudvel no futuro ser necessrio resolver e superar alguns problemas e percalos. O Brasil acumula uma srie deles.
5] Nota do editor: O Brasil, que em 1990 registrava 59 mortes em cada mil nascimentos, reduziu esse nmero para 19 a cada mil em 2010, atingindo a meta estabelecida pelo Unicef (Fundo das Naes Unidas para a Infncia) de ficar abaixo de vinte mortes at o ano de 2015.

por desafios resolvidos, mas por aqueles que ainda esto por se resolver.

Na rea de sade materna, por exemplo, as cesarianas esto crescendo a passos largos. Hoje, 80% dos partos no setor privado e 35% no SUS (Sistema nico de Sade) so cesreas. As taxas de mortalidade materna continuam altas e sem soluo. Em 1990, havia cerca de 140 mortes por cada cem mil nascidos vivos. Hoje, o ndice quase metade desse nmero (75), mas ainda mais que o dobro em relao meta mundial, que de 35. As projees para 2015 se mantm estveis. No campo das doenas infecciosas, de os velhos problemas para todos os desafios, talvez a dengue seja que seja possvel se focar o maior. Essa doena tem fora para nos novos. causar pnico e tenso na populao e, por isso, passou a ser preocupao de qualquer ministro da sade. Se em 1985, 81 municpios haviam registrado focos de Aedes aegypti, em 2009 eram pelo menos 4.140 municpios. Em 2010, registrou-se 1,3 milho de casos, 95 mil hospitalizaes e 308 mortes relacionadas dengue. O diabetes outro problema nacional, com tendncias crescentes. O Brasil j se aproxima a pases europeus com taxas crticas e projeta, para o futuro, dobrar o nmero de casos. A obesidade tambm cresce de forma constante. Cerca de 20% da populao est obesa e espera-se que, at 2020, o Brasil j esteja igual aos Estados Unidos nesse quesito. Na violncia, o Brasil campeo nos homicdios. Apresenta taxas vinte vezes maiores que as da China e cinco vezes maiores que as da Argentina. S perde, com diferena mnima, para frica do Sul e Colmbia que so pases violentssimos. O crescimento vertiginoso do nmero de motocicletas, que deveria representar a modernidade para o transporte, tem sido acompanhado de crescentes taxas de mortalidade associadas com esse meio de transporte. Portanto, problemas se acumulam em diversas reas: na mortalidade materna, nos abortos ilegais, nas doenas infecciosas, como dengue e leishmaniose visceral, nas doenas crnicas e na violncia e acidentes. Todos eles se misturam aos desafios sociais, ambientais e econmicos, que afetam diretamente as condies de sade e com os quais os problemas de sade listados se articulam.

Faz-se necessrio resolver

51

Sempre vo existir problemas de sade, porm um futuro saudvel depende da capacidade da sociedade brasileira de programar e implementar um conjunto articulado de polticas em diferentes reas: econmica, social, ambiental, cientfica, tecnolgica e de inovao, focadas na sade da populao e, em especial, na superao dos problemas acumulados do passado e na reduo daquelas que se projetam para o futuro. Para que a sade da populao brasileira evolua para melhor e que isso se d de forma sustentada, faz-se necessrio resolver os velhos problemas para que seja possvel se focar nos novos, na expectativa de que esses ltimos tenham seus efeitos atenuados ou que pelo menos no estejam amplificados, no futuro.

Maurcio Lima Barreto professor titular do Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia, pesquisador 1-A do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico e membro titular da Academia Brasileira de Cincias.

O pior dos dois mundos

Rubens Ricupero
O Brasil corre o risco de ter todos os problemas de uma economia de sade de pas rico e envelhecido, superpostos e somados aos problemas de um pas pobre e atrasado. O envelhecimento recente e muito rpido da populao brasileira j vem acarretando uma transformao epidemiolgica profunda e, provavelmente, vai constituir nas prximas quatro dcadas se no o principal, um dos principais desafios da medicina, da poltica e da economia de sade. Se no houver, desde agora, um esforo adequado de preparao, o Pas acabar no com o melhor, mas com o pior de dois mundos. A maioria das pessoas ainda no entende o fenmeno dessa transformao. Talvez porque a transio demogrfica e o envelhecimento so tpicos muito recentes, que s se tornaram evidentes nos ltimos dez anos. Grande parte dos brasileiros nasceu e cresceu sob a crena disseminada e persistente de uma realidade que j no mais existe. Se antes o Brasil vivia uma exploso demogrfica e parecia que nunca pararia de crescer, com uma populao eternamente jovem, isso j no mais verdade.

O conjunto que mais cresce dos que tm mais de 80 anos. Poucos anos atrs apenas um indivduo em cada 10 conseguia atingir essa idade.

Eu, por exemplo, nasci em 1937, quando o Brasil tinha 39 milhes de habitantes. Hoje temos quase cinco vezes mais. Naquela poca, a taxa anual de crescimento demogrfico era de 3,4% e a de fertilidade atingia 6,2 filhos por mulher. So taxas que s se encontram no Congo e na Nigria. Hoje, a taxa demogrfica anual de 0,8%, caindo para 0,4%. A taxa de fertilidade est em 1,8. Em vrias cidades do interior do Estado de So Paulo ela chega a 1,5. Na Itlia, de 1,3. A populao brasileira ir se contrair. A queda das taxas de crescimento demogrfico e de fertilidade somada reduo brusca da mortalidade e a ampliao da esperana de vida, provocaram no Brasil uma situao nova. O Pas est envelhecendo. Em 1950, por exemplo, as crianas eram 42% da populao brasileira. Hoje so 29%. Os que tinham mais de 60 anos no

53

chegavam a 5%. Hoje so 9%. E calcula-se que em 2025 sero 15%. Em 2050, ento, os idosos sero 24% da populao e, em termos absolutos, representaro 45 milhes de indivduos. O envelhecimento um fenmeno natural que tem trs caractersticas: primeiro, ele inevitvel porque as geraes dos futuros idosos j nasceram e, portanto, no h mais como evitar que esse fenmeno ocorra. Segundo, ele se acentua dentro do prprio grupo. O conjunto que mais cresce dos que tm mais de oitenta anos. Poucos anos atrs e at agora, era apenas um indivduo em cada dez que conseguia atingir essa idade, representando 1,2 milho de indivduos. No ano de 2050, eles sero um em cada cinco e representaro mais de dez milhes de pessoas. E a terceira caO perfil da racterstica, que muita gente esquece, que a economia de sade populao cada vez mais feminina. Em toda parte do mundo, a expectativa de vida Saiu da mortalidade da mulher maior que a do homem. Mas em materno-infantil e outros pases, essa diferena de um ou dois passou s doenas anos. No Brasil, devido ao nmero enorme de complexas e mortes violentas, de homicdios e acidentes, onerosas que que se concentravam nos homens na faixa de esperam reformas 15 a 35 anos, a mdia de superioridade de expolticas de sade. pectativa de vida das mulheres de oito a nove anos. Existem regies do Pas em que a diferena de esperana de vida entre os dois grupos de mais de dez anos. Segundo o ltimo censo do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica), em breve haver um excedente de quatro milhes de mulheres sobre os homens e isso, evidentemente, ter consequncias inclusive do ponto de vista econmico. Todas as mudanas, em seu conjunto, traro um impacto muito grande na vida social, na produo, na poupana, no investimento, no tipo de consumo, nos produtos consumidos, na previdncia social, na aposentadoria, na vida cultural e no comportamento poltico. No haver um setor da vida que no v sofrer o impacto dessas modificaes. E, claro, a sade no poderia ficar fora. Na sade, a transformao epidemiolgica. Em 1950, a maior parte dos bitos, mais de 40%, era causado por doenas infectocontagiosas. Essas taxas j esto bem reduzidas. Por outro lado, as doenas cardiovasculares,

no Brasil mudou.

crnicas e degenerativas aumentaram muito e tendem a aparecer cada vez mais. E no sero somente causas de bitos, mas tambm de hospitalizaes frequentes. Essas doenas e os chamados quatro gigantes da gerontocracia (imobilidade, instabilidade postural, insuficincia cerebral e incontinncia) acarretam internaes mais frequentes, prolongadas e onerosas. O perfil da economia de sade no Brasil mudou. Saiu da mortalidade materno-infantil e passou s doenas complexas e onerosas que esperam, para sua soluo, reformas polticas de sade, planejamento, hospitais e novo pensamento acadmico. H pouco tempo para se preparar. Estamos em uma fase demogrfica muito favorvel at 2025, pois a taxa de dependentes por populao ativa caiu muito no Brasil. Mas a partir de 2025, ela comea a se agravar por causa do aumento do nmero de idosos. A nossa janela de oportunidade , portanto, de 15 anos. No mais do que isso. Se no fizermos nada at l, a situao ficar ainda mais complexa. A Europa, o Japo e os Estados Unidos viveram esse desafio e, portanto, no existe ineditismo no tema. A diferena que esses pases chegaram ao envelhecimento quando j eram ricos e plenamente desenvolvidos, tanto materialmente, quanto intelectualmente. J estavam prontos para enfrentar o envelhecimento populacional. Neles a mudana foi gradual. No Brasil, ela est sendo violenta e sbita. Um amigo pessoal certo dia me disse: os pases ou tm problemas de dengue ou de obesidade. Na minha opinio, o desafio do Brasil maior porque j comeamos a ter, ao mesmo tempo, os dois.

Rubens Ricupero embaixador, diretor da faculdade de Economia da Fundao Armando lvares Penteado, exsecretrio Geral da Conferncia das Naes sobre Comrcio e Desenvolvimento e ex-ministro da Fazenda e do Meio Ambiente.

55

Novos caminhos da cincia

Glaucius Oliva
No Brasil, olhar para o futuro talvez no seja uma prtica to frequente, mas certamente necessria. Talvez porque o Pas seja muito jovem na arte de fazer cincia. Em 1951, quando o CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico), ento denominado Conselho Nacional de Pesquisas, foi fundado, havia pouqussimos cientistas e pesquisadores estabelecidos no Pas, vivendo em um ambiente de pesquisa ainda muito limitado nas universidades. A prtica da cincia no Brasil vinha com sculos de atraso, somada a um passivo educacional importante. Os poucos pesquisadores estavam concentrados em praticamente dois centros: Rio de Janeiro e So Paulo. O parque industrial era muito incipiente e havia ausncia de cultura cientfica e inovao nas empresas.

A mdia nacional de 700 pesquisadores por milho de habitantes ainda inferior mundial, hoje superior a 3,5 mil.

Quando o CNPq foi criado, os desafios eram enormes, embora se tenha alcanado extraordinrios avanos desde ento. Com muito esforo, o Pas conseguiu amadurecer na cultura cientfica, com a criao de importantes centros de pesquisas e universidades em diversas regies, que j colocam o Brasil em uma posio bastante expressiva do ponto de vista da produo do conhecimento no mundo. Somente nos ltimos vinte anos entrou em curso uma mudana cultural, com a maior valorizao do potencial da cincia, tecnologia e inovao, e o reconhecimento do quanto elas podem contribuir decisivamente para o crescimento econmico e social da nao. O censo do Diretrio do Grupo de Pesquisas, realizado a cada dois anos pelo CNPq mostra que, em 2010, havia 27,5 mil grupos registrados no pas, com 128 mil pesquisadores a eles ligados. Desse total, quase 82 mil eram doutores. Por exemplo, no ano 2000 havia 737 grupos de pesquisas registrados na rea da medicina, e em 2010 j eram 1.437. A Plataforma Lattes (base de dados de currculos, instituies e grupos de pesquisa das reas de cincia e tecnologia no Brasil), mantida pelo CNPq, contabiliza hoje mais de 2,4 milhes de currculos. Desses, mais

de quatrocentos mil so de mestres e doutores e 150 mil produziram, nos ltimos doze meses, ao menos um artigo cientfico nas reas cientfica, tecnolgica, artstica ou cultural. No entanto, apenas seis mil possuem, em seus currculos, o desenvolvimento de uma patente. Mesmo assim, o avano evidente e se reflete na intensa atividade de formao de mestres e doutores. Anualmente, so titulados por ano aproximadamente 12 mil doutores e quarenta mil mestres. o Brasil est na No entanto, a mdia nacional de setecentos pes13 posio entre quisadores por milho de habitantes ainda infeos pases que rior mundial, hoje superior a 3,5 mil. Em um levantamento denominado Doutores conhecimento 2010, realizado pelo Centro de Gesto e Estudos no mundo. Estratgicos, organizao social supervisionada pelo Ministrio da Cincia, Tecnologia e Inovao, de todos os 86 mil doutores titulados entre 1996 e 2006, quase 77% deles estavam envolvidos em atividades de educao logo aps dois anos do seu doutoramento, 11% estavam em administrao pblica, 4% em atividades profissionais ligadas cincia e tecnologia (C&T), 3% na rea de sade e somente 5% trabalhavam na indstria, dentro dos diversos setores que ela possui. Como a inovao acontece fundamentalmente no ambiente empresarial, esse quadro nos d um sinal preocupante. A produo brasileira de artigos cientficos apresenta avanos considerveis. Em 1950, quando o CNPq foi criado, o Brasil tinha uma contribuio quantitativamente insignificante na produo cientfica internacional. Em 1980, a taxa de participao era de 0,5%. Em 2010, j tinha alcanado 2,7% da produo cientfica mundial, o que coloca o Brasil na 13 posio entre os pases que mais produzem conhecimento no mundo. O crescimento anual, nos ltimos dez anos, cinco vezes superior taxa de crescimento mundial na rea de produo cientfica, de acordo com os dados da base ISI Thomson sobre cincia. Na ltima dcada, notrio o crescimento dos investimentos em cincia e tecnologia, embora eles ainda sejam inferiores a muitos pases quando se compara porcentagem aplicada do PIB (Produto Interno Bruto). Houve grande desenvolvimento e descentralizao da cincia e da tecnologia, sem dvida, mas existem tambm indicadores de nossa dependncia tecnolgi-

mais produzem

57

ca, sintomas que se aprofundam. Apenas para ficar no mbito econmico, no mesmo perodo que se cresce a uma mdia anual de 10% na produo cientfica anual, o dficit na balana comercial nos setores da indstria de mdia e alta tecnologias, aumentou cinco vezes. S nos setores farmacutico e do complexo industrial da sade, o dficit na balana comercial j alcana mais de US$ 16 bilhes. O Brasil de economia ascendente ganha liderana na produo do conhecimento natural, dos alimentos, dos minrios e do pr-sal, que aparece como uma oportunidade. Mas diante do risco de desindustrializao atual, a soluo para manter a competitividade investir em inovao. Olhando para o cenrio cientfico, preciso: gerar maior qualidade, impacto e relevncia da cincia, com foco nos problemas de abrangncia nacional, reconhecendo e valorizando o trabalho de patentes para que, diante da crescente internacionalizao da cincia brasileira, haja competitividade, inovao e empreendedorismo comparveis aos dos pases centrais; avanar nas vrias abordagens transdisciplinares e multidisciplinares, diante do quadro nacional de uma cincia que ainda muito departamentalizada. S o CNPq tem 48 setores nos seus comits de assessoramento. O fatiamento das reas do conhecimento no A inovao acontece promove, de forma alguma, fundamentalmente no a interao multidiscipliambiente das empresas. E nar to importante para se pra l que os pesquisadores enfrentar os problemas de brasileiros precisam caminhar. maior impacto; trabalhar os canais de comunicao com a sociedade, pautando-se na sustentabilidade e modernizao dos processos de gesto, especialmente as avaliaes e os acompanhamentos. Os sistemas de avaliao atuais valorizam a produo acadmica que gera continuidade na produo exclusivamente acadmica e esquecem de aperfeioar mecanismos de avaliao e acompanhamento. Somente com o reconhecimento e valorizao tambm das atividades de inovao, educao e divulgao cientfica que podemos avanar, promovendo maior interao entre a academia e o setor produtivo e de gesto pblica;

 Desenvolver um novo marco legal que atenda as caractersticas da pesquisa, da expanso e da sustentabilidade de recursos, com planejamento e polticas de governo que sejam articuladas de forma a produzir os resultados esperados; Estimular as parcerias no mbito nacional e internacional, como forma de desconcentrar e descentralizar a cincia nacional e tambm de promover maior impacto global da cincia que aqui fazemos. O caminho traado at aqui criou uma base slida, com o reconhecimento internacional da cincia brasileira. Mas agora, os caminhos se alargam. Traduzir todo esse conhecimento para a sociedade possvel, desde que se busquem novas portas. A inovao acontece fundamentalmente no ambiente das empresas. E pra l que os pesquisadores e doutores brasileiros precisam caminhar.

Glaucius Oliva presidente do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico, professor titular do Instituto de Fsica da Universidade de So Paulo de So Carlos, coordenador do Centro de Biotecnologia Molecular Estrutural da Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo e coordenador do Instituto Nacional de Biotecnologia Estrutural e Qumica Medicinal em Doenas Infecciosas.

59

Captulo 2

O sistema de sade brasileiro em 2021

Desafios da assistncia sade, SUS e sade suplementar, financiamento, modelos de gesto e tudo para todos?

Moderado por: Mrio Silva Monteiro, superintendente do Programa de Ateno Integral Sade da SPDM, especialista em administrao hospitalar e servios de sade pela Fundao Getlio Vargas e docente de Gastroenterologia Cirrgica da Universidade Federal da So Paulo. Presidido por: Jos Eduardo Krieger, professor titular da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, diretor do Laboratrio de Gentica e Medicina Molecular do Instituto do Corao do Hospital das Clnicas e presidente da Academia de Cincias do Estado de So Paulo. Talk-show coordenado por: Renato Delascio Lopes, professor afiliado do Departamento de Medicina da Escola Paulista de Medicina, professor adjunto do Departamento de Medicina da Duke University Medical Center Duke University e diretor-executivo do Instituto Brasileiro de Pesquisa Clnica (BCRI).

Instituies acadmicas de cincias da sade

Victor Dzau

62

Nada melhor que o SUS

Jorge Solla

72

Sade suplementar: desejo do brasileiro

Marco Antonio Rossi

77

Hospital universitrio: celeiro profissional

Jos Roberto Ferraro

80

Cidado e famlia no centro do sistema

Jos Reinaldo Nogueira de Oliveira Jr.

86

O novo pensamento da sade suplementar

Mauricio Ceschin

89

Instituies acadmicas de cincias da sade

Victor Dzau
A Duke Medicine1 apoia a reforma do sistema de sade norte-americano, vendo nela a nica maneira do pas avanar e prover acesso a todos, melhorando a qualidade e acessibilidade dos servios. Porm, desafiador para as IACS (Instituies Acadmicas de Cincias da Sade, do ingls Academic Health Science Centres) lidar com reduo de custos, como prope a reforma, porque as IACS dependem fortemente de verbas governamentais. Ao mesmo tempo, a convergncia entre reduo de custos e financiamento importante para que, nessas circunstncias, as universidades criem novos lderes com slidas capacidades de gesto. Os desafios da sade so globais. No h nao no mundo que no tenha enfrentado problemas para achar o equilbrio entre qualidade e custo dos servios de sade. Nos Estados Unidos, como em todos os pases membros da OCDE (Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico), o problema fundamental que, com tantos tipos diferentes de tratamento disponveis e com um modelo de prestao de servios de sade fragmentado, fica muito difcil prover acesso e assistncia a custo acessvel a vrios segmentos da populao. A qualidade tambm varia muito de lugar para lugar, embora nas IACS, como as mantidas pela Duke Medicine, os servios oferecidos tenham alta qualidade. Mesmo assim, a variao na qualidade entre essas instituies grande. preciso investir em medicina preventiva ao invs de se concentrar nas doenas em fase final. Ao mesmo tempo, devemos lutar pela inovao, para que se torne mais fcil o desenvolvimento de novas terapias. Hoje, quando se fala em desenvolvimento de novos tratamentos e mtodos diagnsticos, tem se tornado cada vez mais difcil alcanar a inovao.
1] Nota do editor: A Duke Medicine integra a Duke University Health System (Sistema de Sade da Universidade de Duke), a Duke University School of Medicine (Escola de Medicina da Universidade de Duke) e a Duke University School of Nursing (Escola de Enfermagem da Universidade de Duke). Em sua estrutura, administra trs hospitais: Duke Raleigh Hospital, Duke University Hospital e Durham Regional Hospital.

63

Brasil - No Brasil, o artigo O sistema de sade brasileiro: histria, avanos e desafios, de J. Palm, C. Travassos, C. Almeida, L. Bahia e J. Macinko, publicado na revista The Lancet em 2011, mostra que os principais desafios do sistema ainda esto voltados s desigualdades na sade. As chances de um paciente ser internado em um hospital, por exemplo, diminuem medida que cresce a distncia entre o municpio onde ele vive e o municpio onde o atendimento ser prestado. Como resultado, os moradores de municpios mais pobres tm menos probabilidade de serem internados em um hospital se comparados com os residentes de bairros mais prsperos. Em 2008, 76% das pessoas do grupo de alta renda declararam consultar um mdico contra 59% das pessoas que pertenciam ao grupo de renda mais baixa. Alm Melhorar a qualidade dos disso, os que foram identificados com servios de sade, com cor de pele parda ou negra estavam nos reduo de custos, no grupos de menor renda e de nvel edurequereria apenas uma cacional mais baixo. O Brasil enfrenta uma fase de transisade brasileiro, mas sua o epidemiolgica. Embora as doentotal transformao. as infecciosas continuem sendo um problema, elas no so um desafio maior do que as causas externas (como os atos de violncia). Entre as novas doenas que podem contribuir para os problemas de sade, as de maior crescimento so sobrepeso e obesidade. Os recursos financeiros arrecadados pelo governo federal cresceram quatro vezes desde o incio da dcada passada. No entanto, a participao da sade no oramento pblico no aumentou, levando a limitaes de infraestrutura, apoio financeiro e recursos humanos. Nessas circunstncias, melhorar a qualidade dos servios de sade, com reduo de custos, no requereria apenas uma reforma do sistema de sade brasileiro, mas sua total transformao, considerando prticas que tero de ser completamente diferentes das atuais. Ser necessria a criao de sistemas eficazes de reduo de custos e aumento de qualidade. Preveno - Nos Estados Unidos, o foco est na preveno de doenas uma soluo que lida no s com a sade do indivduo, mas da populao. Para que as mudanas aconteam de forma efetiva, e no apenas na esfera terica, preciso acelerar as descobertas bsicas para que elas se tornem

reforma do sistema de

novas terapias mais rpidas, baratas e com melhores resultados planejadas aplicao humana. Da mesma forma, preciso transformar as evidncias cientficas em prticas e mudar as prioridades de pesquisa, focando no somente na pesquisa bsica, mas tambm nas de assistncia sade da comunidade. O que pode parecer apenas um desafio para lderes acadmicos de pases como Estados Unidos e Brasil , na verdade, uma oportunidade. Representa a chance de criar um conjunto de novos lderes que somam suas habilidades, j existentes, energia necessria para lidar com a preveno de doenas. Atravs da liderana possvel fazer a diferena e transformar a medicina. Instituies acadmicas - As IACS so importantes no cenrio da preveno porque so locais que tratam de doenas complexas. Tanto nos Estados Unidos como no Brasil, as questes mais complicadas e difceis esto sendo tratadas nesses centros, a exemplo do O potencial das IACS Instituto do Corao, em So Paulo, e em oferecer pesquisa de de outros hospitais acadmicos. Com o sequenciamento completo do atendimento ao paciente genoma humano e a descoberta das e a educao profissional clulas-tronco, a abordagem global enorme. com relao a novas terapias mudou. Com a inovao, no relevante apenas procurar novas terapias, mas us-las como uma forma de melhorar a qualidade do sistema e reduzir os custos do setor. Isso exigir um remodelamento da forma como se lida com o servio de sade hoje. As IACS so, portanto, importantes ilhas de inovao. Eles so ms que atraem os melhores profissionais nacionais e internacionais e que, de fato, treinam a futura fora de trabalho do setor, criando novos lderes. As IACS tambm podem ser muito eficazes em lidar com sade populacional e comunitria. Localmente ou internacionalmente, quase todos os pases esto comeando a perceber a importncia de criar modelos efetivos de instituies acadmicas o que significa um local em que pacientes com doenas complexas possam ser tratados, reunindo a universidade, o mundo acadmico e as empresas na busca de formas criativas do uso das inovaes existentes.

excelncia e melhorar o

65

Lord Darzi, uma das pessoas mais comprometidas com a reforma do sistema nacional de sade britnico (do ingls NHS - National Health Service), diz que as instituies acadmicas de sade so planejadas para reunir parceiros e acadmicos da sade concentrados em pesquisa de carter mundial, ensino e assistncia ao paciente. Seu propsito conseguir novas descobertas e promover a aplicao delas no sistema britnico de sade e em todo o mundo. As melhores e mais bem sucedidas instituies acadmicas de sade tero a concentrao mais alta de especializao e excelncia que lhes permitir competir internacionalmente. O potencial das IACS em oferecer pesquisa de excelncia e melhorar o atendimento ao paciente e a educao profissional enorme. Em maro de 2009, em artigo publicado pela The Lancet e escrito por mim e alguns colegas, as IACS foram retratadas como promotoras das transformaes do sistema de sade. Elas no so a nica soluo, mas tm um papel extremamente importante nas mudanas esperadas at 2021. Como lderes em educao e pesquisa, responsabilidade dos profissionais das instituies acadmicas reunir pessoas, demonstrar a inovao e mostrar como isso pode, efetivamente, mudar o sistema de sade de um pas. A transformao das IACS prope a criao de uma sequncia contnua da descoberta para a assistncia, reunindo pesquisadores e clnicos, setores acadmicos e empresariais, escolas de medicina e enfermagem, o sistema de sade, hospitais e mdicos. Todos em uma s sequncia, para que a pesquisa bsica se transforme em uma aplicao mdica conectada ao servio de sade para a populao geral, de forma que a educao esteja focada na melhoria das qualificaes da fora de trabalho. H dois princpios essenciais para transformar inovao em assistncia contnua: 1) os corpos clnico e acadmico devem ter uma ambio comum e partilhar seus objetivos; 2) novos integradores devem emergir a partir da reorganizao efetiva da estrutura. Nesse contexto, a Duke Medicine tem uma misso comum, que no somente transformar a medicina local e globalmente por meio da pesquisa cientfica inovadora, com a rpida traduo das descobertas mais avanadas, mas tambm educar futuros lderes cientficos e clnicos, defender e praticar a medicina baseada em evidncias, melhorar a assistncia sade da comunidade e eliminar as desigualdades. H alguns anos, era pouco

comum para as instituies acadmicas falar sobre assistncia sade da comunidade. Elas agiam como se fossem torres de marfim. Agora nota-se a necessidade de ampliar o envolvimento delas para lidar com os problemas de sade na comunidade. A reorganizao o primeiro passo. preciso pensar na prestao integrada de servios, envolvendo no somente os hospitais privados e terceirizados, mas tambm as IACS. Dessa forma, a integrao vertical pode exercitar, inclusive, maneiras de transformar novas descobertas em algo acessvel comunidade. A parceria clara: o mundo acadmico se une s empresas e ao governo, compartilhando a No campo da pesquisa, o confiana e os objetivos comuns. No mesmo artigo escrito na The descoberta e o impacto real Lancet, est declarado que o suna sade da comunidade ou cesso das instituies acadmicas no tratamento aos pacientes, de sade, compondo uma rede de costuma ser de dez a 25 anos. sistemas, est na integrao dos servios especializados com os servios bsicos, desde os tratamentos mais exclusivos a clnicas especializadas para o tratamento da populao e assistncia sade comunitria, em parceria com todos os setores. Nesse contexto, a TI (tecnologia da informao) extraordinariamente importante. A Duke University gasta cerca de US$ 150 milhes por ano com TI e agora est reinvestindo US$ 400 milhes de seu capital para reformular essa rea. A tecnologia da informao parte de um processo de remodelamento do sistema porque a provedora dos pronturios eletrnicos, gerando tomadas de deciso rpidas e efetivas. O resultado cria uma boa relao com as comunidades e uma abertura para intervenes futuras no estabelecimento de novos sistemas de sade. O sistema, verticalmente integrado, composto pelas equipes mdicas que trabalham para um paciente, criando um lar mdico, e tambm pelo alto valor agregado, com uso de tecnologias que permitem aos pacientes estarem mais conectados rede para obteno de assistncia em tempo real e de melhorias na qualidade de sua sade. O sistema atual dificulta esse pensamento, mas a soluo est a caminho, de forma aparentemente bem sucedida, com trabalho rduo e esforo conjunto.

tempo entre uma grande

67

No campo da pesquisa, o tempo entre uma grande descoberta e o impacto real na sade da comunidade ou no tratamento aos pacientes, costuma ser de dez a 25 anos. Esse perodo reflete a fragmentao do sistema atual: descoberta, primeira traduo, pesquisa clnica, segunda traduo mais adoo e prtica voltadas sade global. Existem duas lacunas na traduo. A primeira descobrir como provar o conceito. A segunda descobrir como obter evidncia para posterior adoo de novos tratamentos para a comunidade (sade global). Para criar impacto no sistema global de sade, a Duke Medicine foi reorganizada em unidades integrativas, baseadas na inovao da sequncia contnua de assistncia. Sua funo tentar traduzir descobertas que sirvam pesquisa clnica, comunidade cientfica e sade global, sem levar muitos anos para transform-las em terapias aplicveis comunidade. Para que isso acontea em um tempo menor, est sendo criada uma srie de capacidades-chaves, como se fosse uma caixa de ferramentas que passa por educao, tica, TI, laboratrios e muitos outros aspectos clnicos. Na universidade, j existem projetos de gesto e administrao de novas pesquisas. O mais importante de todos a criao de uma matriz organizacional integrada, que envolva os vrios departamentos tradicionais da medicina, desde as reas cirrgicas e peditricas at os pacientes, a traduo de novas pesquisas e a medicina translacional. Apesar de parecer que o foco est nas H uma desconexo muito descobertas, para que haja eficincia grande entre profissionais na transformao do sistema preda sade, que praticam a ciso que as instituies acadmicas medicina, e os gerentes de sade envolvam o pblico no seu e administradores que trabalho, no s produzindo mdicos praticam a gesto do setor. clnicos, mas cuidando do conjunto da sade com uma abordagem de equipe, formadas por um time de servios: mdicos, enfermeiros e outros funcionrios. Nesse contexto, o paciente tem acesso a uma equipe que pode prover sade conjuntamente, sem depender exclusivamente dos mdicos. Maximizando resultados - Os investimentos das IACS podem gerar inovao com uso de ferramentas tecnolgicas. Os resultados podem ser ma-

ximizados por meio de novas tecnologias, como mapeamento geoespacial e estatsticas que geram dados estratgicos sobre o sistema pblico de sade. O programa de sade comunitria da Duke Medicine um exemplo. Ele cobre o condado de Durham, onde a sade da populao fica sob sua responsabilidade. Os fundos de financiamento inicialmente so usados para montar equipes de desenvolvimento que ajudam no avano da assistncia local. Isso gera o engajamento da comunidade. As IACS trabalham, portanto, com pacientes, sade pblica, lderes comunitrios e ONGs (organizaes no governamentais) para reestruturar a assistncia sade. Dados de sade pblica podem ser observados em mapas espaciais que indicam, por exemplo, onde est a maior concentrao da doena, reas de riscos e seus determinantes sociais. Pela anlise de mapas, so identificados os pontos de maior potencial. Da mesma forma, possvel saber o nmero de clnicas que existem no condado e sua localizao. O pareamento dessas informaes mostra as reas onde h carncia de servios de sade. Em uma investigao mais meticulosa, descobriu-se que produtos nocivos sade estavam presentes na regio h anos. Esses so exemplos de como as instituies acadmicas de sade podem contribuir para a assistncia sade da comunidade. Mudana de paradigma - A velocidade com que as transformaes ocorrem dentro do sistema de sade quebra os paradigmas existentes nas reas da cincia, pesquisa, educao, prestao de servios de sade, economia, poltica, liderana e gesto. Isso cria uma necessidade urgente de encurtar a distncia entre mdicos, prestadores de servios de sade e polticas de gesto. H uma grande desconexo entre profissionais da sade que praticam a medicina e gestores e administradores que trabalham no setor. A Duke Medicine criou uma srie de programas, entre eles um MBA para mdicos que treina liderana clnica e desenvolvimento acadmico. No incio, eles passam por quatro meses de treinamento para entender aspectos voltados a finanas, compras e polticas pblicas. Do outro lado, gestores de sade so convidados a participar de MBAs voltados medicina. Mdicos precisam entender de gesto. Os gestores de sade precisam entender como a medicina funciona. Presena global - Analisando globalmente, h muito que aprender com outros pases, no apenas com o Brasil e os Estados Unidos. Nos ltimos

69

seis anos, a Duke Medicine iniciou um grande esforo de capilaridade. Primeiro criou um Instituto de Sade Global que agora est ativo em cerca de quarenta pases, envolvendo no apenas estudantes de medicina, escolas mdicas e de sade pblica, mas tambm as reas de negcios, ambientais e jurdicas, de pesquisa e de captao de recursos financeiros. Depois criou os Institutos de Pesquisa Clnica que, devido a estudos multicntricos, esto funcionando em 64 pases. Em Singapura, por exemplo, foi aberto um instituto de sade e uma escola mdica, como resultado de uma parceria entre a Duke Medicine e a Universidade Nacional de Singapura. Na ndia, foi lanado um novo instituto de pesquisas clnicas. No Brasil existem parcerias que deram origem a um instituto de pesquisa clnica, ao Centro de Sade Anita Garibaldi, em Macaba (RN), voltado sade da mulher, e ao Instituto Internacional de Neurocincias de Natal Edmond e Lily Safra (RN), que est agora tambm lanando um projeto educacional. Na China, a universidade mantm parcerias com institutos clnicos e est lanando pesquisas nas universidades locais. Modelos de inovao - essencial que as IACS faam parcerias com outros setores da economia. A Duke Medicine e o FEM (Frum Econmico Mundial) estabeleceram parcerias para estudar modelos inovadores de prestao de servios de sade, considerando baixo custo e bons resultados. H muitas iniciativas no mundo que tm seguido esse exemplo e que, claro, poderiam servir de modelo na construo de novos processos em sade. Na ndia, por exemplo, o Instituto Aravind de Sistemas de Assistncia Ocular faz, anualmente, 250 mil cirurgias de catarata, cobrando preos muito altos para os que podem pagar e preos muito baixos, cerca de US$ 10 por cirurgia, para os que no podem chegando at a no cobrar para os menos abastados financeiramente. No Mxico, a Medicall Home alavancou a indstria de telecomunicaes cobrando US$ 5 por famlia na conta de telefone, por ms, para que ela pudesse ter acesso a um call center especializado em servios de sade. Tornando possvel aos pacientes falar ao telefone sobre seus problemas, o resultado foi uma queda no nmero de visitas aos hospitais. Economia criativa - Existem quatro categorias de inovao que precisam seguir regras comuns, independente do modelo adotado: 1) fran-

quias; 2) especializao em produtos; 3) tecnologia e redes e 4) tratamentos integrados. Regra 1: tudo que for feito pelas empresas de sade deve ser centrado no paciente e no no mdico. A compreenso dos padres de comportamento do paciente pode reduzir o custo da distribuio. Regra 2: reinvente o modelo de prestao de servios. Telefones celulares e altas tecnologias melhoram o acesso a reas remotas e reduzem os custos da prestao dos servios. Regra 3: questione os pressupostos profissionais, o nvel e o objetivo do treinamento. Ter o nvel correto da equipe reduz os custos com a fora de trabalho. Em relao regra 3, a mexicana Medicall Home, por exemplo, usa a indstria telefnica para enviar as contas mdicas. Dessa forma, no precisa ter um escritrio prprio de cobrana. Esse um bom exemplo de compartilhamento dos custos. Nota-se que essas inovaes ainda se deparam com limitaes para aplicao de novos modelos de negcios. A primeira limitao est relacionada falta de conhecimento sobre negcios. A segunda a limitao financeira, considerando que, em alguns pases, os governos controlam a quantidade de recursos a serem reembolsados. A soluo, portanto, construir organizaes que ajudem esses inovadores a vencer as limitaes. A parceria internacional estabelecida entre a Duke Medicine e o Frum Econmico Mundial rene pensadores criativos e inovadores, investidores, indstrias, ONGs e reguladores estatais para partilhar informaes sobre as melhores prticas, ajudando os inovadores a conseguir financiamento e investimento. A superao das questes regulatrias ser importante para levar inovao a diferentes pases. A Duke Medicine um exemplo de centro acadmico de assistncia sade na formao de parcerias. Seus parceiros, que so parte do setor, financiam a fundao porque se interessam na criao de um modelo funcional. Isso mostra que instituies acadmicas devem evoluir para ser um modelo integrado, exercendo um papel de liderana no modelamento da medicina e do sistema. Isso pode acontecer criando-se uma sequncia contnua

71

da descoberta para a assistncia e descobrindo tambm novas aplicaes e tratamentos, personalizando a medicina, reduzindo custos, reelaborando sistemas e trabalhando em conjunto com os setores pblico e de assistncia comunidade. Os centros acadmicos precisam ter um pacto global, fazendo parcerias com setores privados e pblicos de sade.

Victor Dzau reitor para Sade da Duke University, CEO e presidente do Sistema de Sade da Duke University e professor de Medicina (James B. Duke Professor) pela Duke University, Estados Unidos.

Nada melhor que o SUS

Jorge Solla
Cerca de 20% da populao brasileira tem um plano de sade privado. Mas mesmo quem tem um de excelente cobertura assistencial, que muitas vezes se limita a atender determinados casos, termina utilizando o SUS (Sistema nico de Sade)2 nas aes de preveno, promoo, vigilncia, controle de doenas infecciosas, imunizao, tratamentos de alto custo (do ponto de vista do valor farmacutico) e transplantes. A rede imensa. O SUS realiza cerca de 1 milho de internaes por ms, com procedimentos de ateno bsica e de maior custo. Mesmo que o senso comum o veja dessa forma, no medicina pobre para pobre. Mais de 90% dos procedimentos de alto O SUS a maior poltica pblica custo e complexidade s so que o Brasil j construiu. oferecidos porque existe o SUS.

Do ponto de vista de incluso social, nenhuma fez tanto.

Mesmo com a dimenso que o SUS apresenta, impossvel pensar em tudo para todos quando se fala de sade. O desejo comum at pode ir nessa direo, mas a realidade impe que o desafio da gesto, no s da sade, mas tambm das polticas pblicas, fazer o mximo e o melhor possvel para a maior parte da populao, dadas as condies tecnolgicas, estruturais e econmicas disponveis em cada momento. O SUS a maior poltica pblica que o Brasil j construiu. Do ponto de vista de incluso social, nenhuma fez tanto. Do ponto de vista de acesso, deu oportunidade a contingentes imensos da populao brasileira que no tinham entrada ao sistema de sade. Ao fazer o mximo com os poucos recursos existentes, o SUS prima pela constante busca da qualidade e eficincia. No h nada no mundo que faa tanto, com to pouco.
2] Nota do editor: O SUS foi criado pela Constituio Federal de 1988 para que toda a populao brasileira tivesse acesso ao atendimento pblico de sade. O SUS constitudo pela conjugao das aes e servios de promoo, proteo e recuperao da sade executados pelos entes federativos, de forma direta ou indireta, mediante a participao complementar da iniciativa privada, sendo organizado de forma regionalizada e hierarquizada.

73

A falta de aportes financeiros, recursos humanos, boas relaes de trabalho, resolutividade de servios e acesso tornam o SUS ainda mais desafiador. Aos problemas se somam a falta de adequaes do modelo assistencial ainda voltado recuperao e reabilitao em condies agudas, com grande presena de doenas crnicas e a grande perda de escala com a descentralizao e limitao dos mecanismos de gesto. Sem espao para abordar todos os desafios, quatro deles se tornam fundamentais: Subfinanciamento - No ano de 2009, somados os recursos federais, estaduais e municipais, o SUS teve apenas R$ 1,82 por habitante/dia. Os recursos foram usados para matar mosquito, realizar transplantes, implementar o maior programa de combate aids do mundo, oferecer cirurgia cardaca e hemodinmica e incorporar mais de 90% dos tratamentos de cncer no Brasil, com aplicao de radioterapia e quimioterapia. No existe sistema to eficiente quanto o SUS.

Para manter o patrimnio do setor, necessrio aumentar a arrecadao, sem nenhum receio de enfrentar a opinio pblica.

Para mudar a realidade, os recursos financeiros so necessrios. A regulamentao da Emenda Constitucional 293 no resolver mais o problema. O projeto de lei complementar 001/2003, do ex-deputado federal Roberto Gouveia (PT-SP), cujo objetivo era acabar com os desvios de recursos da sade e garantir mais dinheiro para o setor no oramento, j indicava que a maioria dos estados no gastava os obrigatrios 12% com a sade e grande parte dos municpios no aplicava os 15% previstos em lei. H dois anos, a Bahia gasta 14%. E de todos os estados brasileiros, apenas Rio Grande do Sul e Minas Gerais no aplicam os recursos previstos na emenda. preciso criar outras fontes de recursos para a sade e enfrentar os desafios de forma desassombrada. Para manter o patrimnio do setor e ampliar o acesso populao, necessrio aumentar a arrecadao, criar fontes de
3] Nota do editor: A Emenda Constitucional n 29/2000 definiu os percentuais mnimos de aplicao em aes e servios pblicos de sade, estabelecendo regras para o perodo de 2000 a 2004. Com o trmino desse perodo, a referida Emenda regulamentada por Lei Complementar, conforme previsto no Artigo 198 da Constituio Federal

rendas estveis e recolocar na agenda nacional o debate sobre a possibilidade de novos impostos, sem nenhum receio de enfrentar a opinio pblica. Para manter a oferta, preciso pagar por ela. Isso tem que ficar muito claro populao brasileira. Modelo assistencial - Faz-se necessrio preparar o pas para as aes intersetoriais que possam combater as epidemias das drogas e enfrentar a grande magnitude dos acidentes e violncias. Existe tambm um aumento nos casos de obesidade no pas. Se no for feito algo, vo crescer. Felizmente, h no cenrio no s um diagnstico consensual, mas algumas medidas importantes. O plano de enfrentamento das DCNT (doenas crnicas no transmissveis) foi aprovado recentemente pela Comisso Intergestores Tripartite4, que define e prioriza as aes e os investimentos necessrios para preparar o pas no enfrentamento e na deteco de doenas desse tipo de 2011 a 2021. O principal do objetivo do plano de enfrentamento das DCNT tanto promover o desenvolvimento e a O Canad importa implementao de polticas pblicas efeenfermeiros do Brasil. tivas, integradas, sustentveis e baseadas A Inglaterra continua em evidncias para a preveno e o conrecebendo esses trole dessas doenas e seus fatores de risprofissionais da frica do co, como fortalecer os servios de sade Sul e mdicos da ndia. voltados para cuidados crnicos. Recursos humanos - O perfil de formao dos profissionais frente s principais necessidades do sistema inadequado. preciso superar, cada vez mais, a demanda quantitativa frente s mudanas no processo de trabalho. gigante a ampliao de postos de trabalho que o SUS tem feito nos ltimos anos. A melhor forma, portanto, criar mecanismos de regulao das vagas para formao de profissionais.
4] Nota do editor: A CIT (Comisso Intergestores Tripartite) tem composio paritria formada por 18 membros, sendo seis indicados pelo Ministrio da Sade (MS), seis pelo Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (Conass) e seis pelo Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems). A representao de estados e municpios nessa Comisso regional, sendo um representante para cada uma das cinco regies no Pas, alm dos Presidentes de Conass e Conasems. Nesse espao, as decises so tomadas por consenso e no por votao.

75

preciso ter uma ao efetiva de planejamento para formao de novos profissionais. Tambm parece emergencial combater as presses corporativas que tm buscado e conseguido, em grande escala, capturar de forma privada as principais ofertas pblicas. Os servios e a mo de obra, ainda muito concentrados nas grandes cidades, precisam ter sua heterogeneidade reduzida. As dificuldades que a gesto pblica tem para lidar com uma poltica de recursos humanos mais eficiente colocam no cenrio do dia, por que no, o debate acerca da concepo do Servio Civil de Sade, da ampliao dos Postos do Servio Militar Obrigatrio e da criao de requisitos de acesso residncia mdica que estimulem profissionais a ampliar a ocupao de reas pouco atrativas. Contingente mdico - H um grande dficit de mdicos no pas. As metas do governo federal para a sade, apresentadas no incio da nova gesto, mostram-se completamente inviveis apenas e unicamente pelo fato de no haver mdicos em nmero suficiente para a ampliao proposta do PAIS (Programa de Ateno Integral Sade), para criao de UPAs (Unidades de Pronto Atendimento) 24 horas para enfrentar outros desafios apresentados. O Canad importa enfermeiros Para superar barreiras, do Brasil. A Inglaterra contiinclusive de ordem corporativa, nua recebendo esses profissioe chegar em 2021 com o SUS nais da frica do Sul e mdicos mais fortalecido, preciso da ndia. E mesmo que muitos construir metas e traar no gostem, a verdade que estratgias emergenciais. centenas de brasileiros formados em medicina, em boas escolas de Cuba, no podem atuar no Brasil porque no tm o seu diploma vlido no Pas. A dificuldade tanta que os atuais ministros da Sade e da Educao, pela primeira vez, anunciaram a elaborao de um Plano Nacional de Educao Mdica, que prev a abertura de 2,5 mil vagas de medicina at 2030. O Brasil no pode manter um sistema pblico e universal com apenas 1,8 mdico para cada mil habitantes. Se chegarmos em 2030 com 2,5 profissionais a cada mil pessoas, poderemos nos aproximar do desafio que esse sistema de sade impe. Hoje so formados 16,5 mil novos mdicos em 133 escolas do Pas. O nmero precisa a chegar, no mnimo, a 19 mil.

Novas metas - Depois de 21 anos, aprovou-se recentemente o Decreto 7.508 que regulamentou a Lei Orgnica da Sade. De um lado est a criao de mecanismos para conter os abusos da judicializao na rea da sade e do outro est a busca por aperfeioar as relaes entre os entes federados atravs de contratos de ao pblica, buscando modernizar a gesto e fortalecer a possibilidade de parceria entre os setores pblico e privado. Para superar barreiras, inclusive de ordem corporativa, e chegar em 2021 com o SUS mais fortalecido, preciso construir metas e traar estratgias emergenciais. Na pgina da Presidncia da Repblica na internet, o Plano Brasil 2022 coloca as cinco grandes metas para a sade no ano do centenrio da Independncia. Mas os destaques so, sem dvida, as propostas de universalizar o Programa de Ateno Integral Sade e dobrar o gasto pblico em sade de nosso pas at l.

Jorge Solla secretrio de Sade da Bahia, ex-secretrio de Ateno Sade do Ministrio da Sade e ex-secretrio Municipal da Sade de Vitria da Conquista (BA).

77

Sade suplementar: desejo do brasileiro

Marco Antonio Rossi
Nos ltimos anos, a rea de sade suplementar passou a ser um desejo da populao. Em 2002, a revista Veja apresentou uma pesquisa que perguntava populao brasileira de classe mdia quais eram os seus maiores sonhos de consumo. No resultado, a primeira opo era o desejo de ter um plano de sade suplementar. Em 2009, quando novamente a pesquisa foi realizada, os segundos e terceiros lugares sofreram mudanas, mas em primeiro lugar seguia inalterado o desejo de ter assistncia mdica privada. O resultado dessa pesquisa leva a um ponto de reflexo que ultrapassa o desejo de ter um bom plano de sade e chega ao quanto o Brasil est trabalhando de maneira competente para atender os anseios da populao. Mudanas conjunturais - O Brasil cresceu e com esse crescimento veio um momento espetacular. Muitas pessoas passam a desejar benefcios de sade que suprem deficincias e necessidades do passado recente. O mercado apresentou crescimento de 2002 a 2009, com forte evoluo e entrada da sade suplementar privada no mercado, incluindo Os planos de sade privados os planos odontolgicos. esto na cadeia de um desejo Os planos de sade privados esrealidade se houver recurso. to na cadeia de um desejo que s pode ser traduzido em realidade se houver recurso. Desse ponto e vista, o Brasil sofreu uma transformao clara. Nos ltimos anos, cerca de 50 milhes de brasileiros mudaram de classe social e passaram a ter acesso a produtos de sade que antes no tinham, por falta de necessidade ou poder de consumo. Hoje, somente 24% da populao tm acesso aos planos de sade privados e 8% rea dental, como aponta o Sistema de Informaes de Beneficirios da ANS (Agncia Nacional de Sade Suplementar). Em 2010, com uma populao de aproximadamente 191 milhes de habitantes, a assistncia mdica apresentava 45,5 milhes de beneficirios. Na rea odontolgica, eram 14,5 milhes. O crescimento da populao ocupada do Brasil foi de

que s pode ser traduzido em

6,9% de dezembro de 2009 a dezembro de 2010, passando de 41,2 milhes para 44 milhes. Nesse mesmo perodo, os planos de sade apresentaram crescimento de 8,7% no nmero de beneficirios. Na Amrica Latina, o percentual mdio das empresas no mercado geral que oferecem planos de assistncia mdica aos aposentados, segundo dados da Towers Watson, muito elevado no Brasil, com 37%, e muito baixo em pases como Argentina (4%), Chile (1%) e Mxico (6%). Os avanos das pequenas e mdias empresas so evidentes. Elas, que representam 98% do universo empresarial do pas, so responsveis hoje por 56% dos empregos formais. H quatro ou cinco anos, mal conseguiam cumprir a folha de pagamento. Atualmente, passam a competir por mo de obra e, como prtica de reteno, oferecem planos de sade a Hoje, somente 24% da seus funcionrios.

Desafios e oportunidades - A busplanos de sade privados e ca por qualidade no atendimento e 8% rea dental. a necessidade de segurana so as principais motivadoras para a aquisio de um plano de sade no Brasil. As oportunidades se mostram com o crescimento do emprego formal no Pas, o aumento do consumo familiar, a poltica de reteno de talentos nas pequenas e mdias empresas e a necessidade de produtos de sade pelas classes C e D emergentes. Mas talvez esteja no envelhecimento o maior desafio. As transformaes de cenrio obrigam as operadoras de sade a criar novos produtos ao mercado. O que possvel fazer para resolver as demandas de sade? O que oferecer para os funcionrios que deixam as empresas com mais de sessenta anos de idade e que foram catalisadores para o desenvolvimento daquela corporao? O VGBL Sade (Vida Gerador de Benefcio Livre), por exemplo, no exclusivo do Brasil, mas seguido por muitos outros pases. uma espcie de plano de previdncia complementar para acumulao de poupana a ser usada no futuro, durante a fase de aposentadoria, especificamente com gastos em sade. Faz sentido dar um colcho, um sustento efetivo para as pessoas que contriburam para uma empresa durante toda a vida.

populao tem acesso aos

79

Critica-se muito a sade suplementar. Mas no Brasil, esse modelo exitoso. Para sua melhoria, preciso apenas apostar nas parcerias pblico-privadas. O modelo de sade complementar atual no deveria ser menosprezado, pois representa o maior desejo do brasileiro e uma alternativa vivel ao avano do modelo de sade no pas. Quem ganha , sem dvida, a sociedade.

Marco Antonio Rossi presidente do Grupo Bradesco Seguros e da Federao Nacional de Previdncia Privada e Vida.

Hospital universitrio: celeiro profissional

Jos Roberto Ferraro
Os HUs (hospitais universitrios) tm, diferentemente dos outros, alm da misso de prestar assistncia, o dever indissocivel e de igual importncia de atingir o ensino e a pesquisa. No Brasil, dos cerca de sete mil hospitais integrados ao SUS (Sistema nico de Sade), aproximadamente 170 so hospitais de ensino (ver quadro 1), distribudos quase que igualitariamente entre federais, estaduais e filantrpicos. Todos so certificados por atender portaria interministerial de 2004, feita em conjunto com os ministrios da Sade e da Educao.

6 Hospitais na Regio Norte 2 Federais 3 Estaduais 1 Municipal 1 Filantrpico

26 Hospitais na Regio Nordeste 14 Federais 9 Estaduais 3 Filantrpicos

4 Hospitais na Regio Centro-Oeste 4 Federais 44 Hospitais na Regio Sudeste 16 Federais 13 Estaduais 1 Municipal 14 Filantrpicos

23 Hospitais na Regio Sul 7 Federais 2 Estaduais 1 Municipal 13 Filantrpicos

Quadro 1. Hospitais universitrios no Brasil. Hospital So Paulo (hospital universitrio da Universidade Federal de So Paulo). 2011

81

S na esfera federal, os HUs possuem setenta mil servidores vinculados ao MEC (Ministrio da Educao), com 28 mil profissionais contratados por fundaes ou outras instituies. Os HUs representam Educam mais de setenta mil alunos e 2,3% do universo total de cinco mil residentes por ano. Cerca hospitais no Brasil. Mesmo de 60% desses hospitais so de granassim, so responsveis de porte. Em 2008, produziram mais por quase 26% dos leitos de vinte milhes de procedimentos de UTI (Unidade de mdicos e mais de um milho de Terapia Intensiva). atendimentos emergenciais. Tomando como exemplo o Hospital So Paulo (hospital universitrio da Universidade Federal de So Paulo), aproximadamente 11 mil alunos passam por ano por ele, entre as reas de graduao (7%), especializao (67%), mestrado (15%) e doutorado (11%). Isso valida o potencial que esses equipamentos tm de formar recursos para o sistema de sade brasileiro e no somente de oferecer assistncia de alta complexidade. Os HUs representam 2,3% do universo total de hospitais no Brasil. Mesmo assim, so responsveis por mais de 10% dos leitos nacionais, mais de 12% das internaes hospitalares e quase 26% dos leitos de UTI (unidade de terapia intensiva). Neles, so efetuados de 40% a 50% dos procedimentos de alta complexidade por ano, ficando com 50% das cirurgias cardacas, 70% dos transplantes, 50% das neurocirurgias e 65% dos atendimentos de malformaes craniofaciais. Manter as condies para que os hospitais de ensino caminhem em direo ao desenvolvimento da assistncia, do ensino e da pesquisa com qualidade um desafio. necessrio manter os campos de treinamento para formao de profissionais com capacidade instalada, atualizada, moderna e com qualidade. Considerando as perspectivas da evoluo da populao e da economia do Pas, est na incerteza do financiamento o maior estresse para quem est frente de um HU. A dvida o planejamento do sistema de sade nacional diante das perspectivas do crescimento da populao, de suas novas exigncias, desejos e necessidades e da incorporao de novas tecnologias. Com as mudanas na pirmide etria no Brasil, no possvel ter a mesma es-

tratgia das dcadas passadas. A viso que em 2021 a sociedade estar transformada, com uma clara ampliao da populao de idosos acima de oitenta anos. O que se depreende disso no somente onde alocar recursos ou ter que enfrentar novas doenas, mas como ensinar o profissional que assistir a essa realidade. O retrocesso - Apesar da importncia do hospital de ensino na formao de recursos, as crises do sistema sempre foram histricas. De um lado esto os HUs, queixando-se do subfinanciamento. Do outro, esto os financiadores alegando falta de gesto. O TCU (Tribunal de Contas da Unio) tem recomendado a regularizao dos trabalhadores nos HUs a partir da abertura de concursos pblicos. Em 2006, o TCU acolheu o cronograma apresentado pelo MPOG (Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto), com a estimativa da contratao de 6,5 mil concursados por ano. Muito pouco foi feito at agora, causando dvidas O hospital universitrio ainda no crescentes e o aumento no tem o financiamento adequado quadro de funcionrios.

ao seu custo global e os modelos jurdico e administrativo devem ser modernizados.

Os hospitais de ensino so estratgicos para o Brasil e para o mundo. So eles que, alm de formar e capacitar contingente de profissionais para a rea da sade, podem estabelecer protocolos de assistncia de forma tica e eficiente, alm de legitimar as novas tecnologias para o sistema. Por isso, antes mesmo de iniciar mais uma dcada de discusses menores, dever-se-ia estabelecer, de forma inteligente e eficaz, a estabilidade financeira, jurdica e administrativa para esses hospitais. Os avanos - Em 2003, os HUs ganharam uma ateno maior dos ministrios da Sade e da Educao, com a criao do Rehuf (Programa de Reestruturao dos Hospitais de Ensino), com a assinatura de inmeras portarias5, que ao longo da ltima dcada recertificaram e destinaram mais

5] Nota do editor: o autor refere-se s portarias interministeriais de nmeros 562 (12 de maio de 2003), 1000 (15 de abril de 2004), 1005 (27 de maio de 2004), 1006 (27 de maio de 2004), 1702 (17 de agosto de 2004), 1703 (17 de agosto de 2004), 2352 (26 de outubro de 2004) e 2400 (02 de outubro de 2007).

83

recursos financeiros. Em 27 de janeiro de 2010, o Ministrio da Educao, atravs do decreto de lei n 7082, disponibilizou, por meio do Rehuf, recursos para atender a aquisio de equipamentos e reformas estruturais desses HUs. O Rehuf financiando pelos ministrios da Sade e da Educao. A gesto das informaes dos HUs pode ser conferida atravs do Sihuf (Sistema de Informaes dos Hospitais Universitrios Federais), para simplificar e aperfeioar o processo de coleta e anlise de informaes. Da mesma forma, criou-se o AGHU (Aplicativo de Gesto para Hospitais Universitrios), mas foi a criao de uma matriz de distribuio por desempenho seu principal destaque. Os hospitais deixaram de ser avaliados somente por produo em assistncia e passaram a ter mrito pela qualidade da formao do ensino, da pesquisa e dos resultados de assistncia, considerando tambm metas acadmicas. O que falta avanar - O hospital universitrio ainda no tem o financiamento adequado ao seu custo global e os modelos jurdico e administrativo devem ser modernizados. Apesar de parecer bvio, o desafio maior fazer compreender seu papel estratgico para o sistema de sade e de educao no Pas. Essa relao no est bem estabelecida. A Abrahue (Associao Brasileira de Hospitais Universitrios e de Ensino), que discute esse tema h muitos anos, no v, para o futuro, nenhuma efetividade na flexibilizao do modelo jurdico se ela no for acompanhada necessariamente de um financiamento global Hospitais de ensino adequado e com mecanismos de reajuste, de no podem ser aferio dos resultados produzidos e com vistos somente como controle social. Produtividade, inovao e prosperidade procedimentos so contribuies importantes no s para a complexos. Eles sade da populao, mas tambm ao bempensam o sistema. -estar da sociedade. Abordagens multidisciplinares so necessrias para criar a cultura da inovao, sendo uma estratgia central que deve ocorrer em todas as esferas, incluindo servios clnicos, de apoio, atividades educacionais e de gesto. Os hospitais de ensino devem estar preparados a ser, sempre, desafiados a lidar com questes complexas.

hospitais que fazem

Os HUs tm provado a sua eficcia, formando profissionais da melhor qualidade e, para 2021, devero ser grandes estruturas pedaggicas, modernas nos conceitos e nos mtodos. Sero instituies em constante aperfeioamento, abertas inovao e ao entendimento da situao de estar doente, em toda a complexidade biolgica e humana. Sero, por fim, grandes parceiros no desenvolvimento de programas ligados aos ministrios da Sade, da Educao e da Cincia e Tecnologia. Modelo americano - Nos Estados Unidos, alguns dos hospitais mais importantes e famosos so universitrios. De todos os hospitais daquele pas, quatrocentos so de ensino. O que os tornam especiais que no fornecem apenas as melhores e mais recentes tecnologias populao, mas preparam ativamente seus mdicos, enfermeiros e demais profissionais de sade para o futuro. Os hospitais americanos de ensino concentram reas especficas e complexas, a fim de proporcionar a melhor educao possvel. Em palestra de abertura no Atlantics Health Forum 2011, realizado em abril, em Washington, Francis S. Collins, diretor do NIH (do ingls National Institutes of Health), diz: as pesquisas que ajudaram a identificar os melhores tratamentos e as melhores abordagens para o cuidado, incluindo as investigaes de eficcia comparativa, decorrentes dos HUs, foi a parte mais importante da agenda do NIH. [...] Acreditamos que este tipo de pesquisa a grande ferramenta na tomada de deciso. O presidente da Associao Americana de Faculdades de Medicina emitiu declarao, no mesmo frum, sobre a reverso da administrao Obama de uma poltica que teria eliminado o capital para educao nos HUs dos Estados Unidos: Ns elogiamos a administrao Obama por restaurar a quantia de mais de US$ 5 bilhes nos prximos dez anos, garantindo que HUs possam continuar a treinar futuros mdicos, dar assistncia para pacientes no-segurados, manter servios de espera, como emergncia e trauma, e prestar servios altamente especializados para as comunidades.

85

Os hospitais de ensino, portanto, no podem ser vistos somente como hospitais que fazem procedimentos complexos. Eles pensam o sistema. So lcus legitimo para proposta e desenvolvimento de protocolos assistenciais que sero adotados pelo sistema e participam da formao e da capacitao dos profissionais da sade do pas. O hospital universitrio precisa participar da deciso de quais so as melhores e mais eficientes incorporaes tecnolgica para o sistema. Se os profissionais que estaro atuando em 2021 j esto em nossos servios hoje, as decises da nao brasileira devem ser tomadas agora.

Jos Roberto Ferraro superintendente do Hospital So Paulo (hospital universitrio da Universidade Federal de So Paulo), ex-presidente e atual vice-presidente da Associao Brasileira de Hospitais Universitrios e de Ensino. Tambm docente do Departamento de Cirurgia da Escola Paulista de Medicina.

Cidado e famlia no centro do sistema

Jos Reinaldo Nogueira de Oliveira Jr.
O artigo 196 da Constituio Federal diz: a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros Um dos desafios agravos e ao acesso universal e igualitrio s dotar o Brasil de uma aes e servios para sua promoo, protepoltica adequada o e recuperao. Diante da universalidade proposta, precicontinuados para a so enfrentar os desafios da sade de forma populao com mais mais veemente. Tudo para todos no de 60 anos. possvel sem que haja uma readequao do sistema realidade nacional. Um dos desafios da assistncia sade, tanto no SUS (Sistema nico de Sade) como na sade suplementar, dotar o Brasil de uma poltica adequada de cuidados continuados para a populao com mais de sessenta anos. Financiamento e aplicao - O financiamento sade no Brasil mostra-se ainda muito reduzido. A OMS (Organizao Mundial de Sade) recentemente apresentou dados que colocam o percentual do investimento na sade do Pas abaixo da mdia dos pases da frica. A aplicao dos recursos, independente do montante, tambm precisa ser melhorada. As aes hoje so fragmentadas do ponto de vista operacional e de gesto. Os prprios atores no conversam entre si. Profissionais no se mostram articulados com prestadores de servios que, por sua vez, no esto articulados com gestores. Em um levantamento recente, do qual fiz parte, foi feita uma anlise de uma pequena regio no estado de So Paulo, com 12 hospitais. Deles, todos ofereciam partos. Mesmo assim, dos 12 partos dirios que ocorriam na regio, metade era feito em uma mesma instituio. Isso mostra a absoluta desarticulao e fragmentao das aes em poltica de sade do Brasil. Envelhecimento populacional - Um tema que a CMB (Confederao das Santas Casas de Misericrdias, Hospitais e Entidades Filantrpicas) tem provocado diz respeito poltica de cuidados para a populao com mais de sessenta anos. Mesmo com todas as aes que eventualmente so desenvolvidas

de cuidados

87

no Pas, o envelhecimento ainda no tem sido tratado de forma adequada. No exterior, ao contrrio daqui, o assunto abordado de forma enftica. O Brasil tem uma populao ainda jovem e vive um bom momento para agir sobre os impactos do envelhecimento, que cresce de forma vertiginosa. Em 2010, de cada cem brasileiros, dez tinham sessenta anos ou mais. Em 2025, esse percentual sobe para 16%. Em 2050, subir para 30%, j considerando a mdia de 65 anos de idade. Se em 1990, o Pas possua aproximadamente 9,9 milhes de habitantes nessa faixa etria, em 2011 fechou com quase 19,9 milhes e em 2020 ter aproximadamente 28,3 milhes. Hoje, ele tem a populao inteira de Portugal, de dez milhes de habitantes, somente de idosos. As famlias mais numerosas esto cada vez menos comuns, o que representa menos apoio populao em idade mais avanada. A poltica do idoso tambm sofre impacto em respeito s famlias unipessoais (formadas somente por uma pessoa). Em 2001, elas representavam 9,2% da populao. Em 2009, j eram 11,5%. A relao entre o crescimento da populao com mais de sessenta anos crescente do ponto de vista nacional, regional e local. Nos anos de 1991, 2000 e 2010, os percentuais dessa faixa etria eram, no Brasil, de 7,3%, 8,3% e 10,8% respectivamente. Na mesma ordem, a regio Sudeste foi a que mais cresceu e apresentava 7,9%, 9,3% e 11,8% de idosos. No Rio de Janeiro, onde h a maior concentrao desse pblico em relao a outros estados, eles eram 9,2%, 10,7% e 13,1%. Em So Paulo, segundo dados da Seade (Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados), a populao com mais de sessenta anos est concentrada na regio Noroeste, contrariando a predominncia do pblico mais jovem na regio metropolitana. A descentralizao dos jovens ocorre medida que se observa o interior do estado, em movimento crescente contrrio capital. Necessidades emergentes - O envelhecimento progressivo atrelado s alteraes no padro epidemiolgico, precariedade econmica, aos problemas de integrao social e falta de apoio familiar gera pessoas idosas com doenas e dependncia funcional. So pacientes muitas vezes com pluripatologia crnica e terminal, com necessidades sociosanitrias. Considerando esse quadro, o desafio encontrar uma soluo para se viver mais e melhor. Faz-se necessrio, portanto, o desenvolvimento de polticas

de sade orientadas para ganhos em anos de vida saudvel, livres de doena e incapacidade, com resposta adequada e de qualidade s pessoas com dependncia, agregando apoio s famlias. A promoo, recuperao e O desafio encontrar uma manuteno de conforto e da soluo para se viver mais e qualidade de vida deveriam se melhor. Faz-se necessrio o reverter aplicao do que se desenvolvimento de polticas de conhece como CCI (cuidados sade orientadas para ganhos continuados integrados), proem anos de vida saudvel. grama de cuidado ao paciente que se baseia em preveno, reabilitao, readaptao e reintegrao social. A ideia no mais que o idoso permanea hospitalizado, mas que o processo o reabilite e ele passe a conviver bem com a deficincia e a sociedade. O objetivo do CCI cuidar. Ele atua sobre o estado de sade para prevenir o agravamento da doena e sobre a capacidade funcional para reabilitar. Isso vai gerar promoo da autonomia, adaptao incapacidade, qualidade de vida e a integrao de paciente e famlia como unidade de ateno. Esse servio funciona como uma rede articulada, onde as unidades hospitalares geram cuidados bsicos ao paciente com envolvimentos recprocos dos setores da sade e social. Pacientes, cuidadores, indivduos e famlias tm sinergia em benefcio ao sistema. As bases conceituais do modelo de CCI visam satisfao dos profissionais e dos usurios de forma integral, global, interdisciplinar, inclusiva, harmoniosa e equitativa. O cidado e a famlia so o centro do sistema. Hoje, existem unidades hospitalares, muitas delas filantrpicas, com um perfil adequado para esse tipo de atuao. Usar essa capacidade a favor de um modelo que praticamente inexiste e que poderia, certamente, refletir-se em uma melhor gesto dos recursos existentes parece ser a soluo.

Jos Reinaldo Nogueira de Oliveira Jr., advogado, diretorpresidente da Confederao das Santas Casas de Misericrdias, Hospitais e Entidades Filantrpicas, presidente do Conselho Administrativo da Federao das Santas Casas e Hospitais Benecentes do Estado de So Paulo e diretor-jurdico da Confederao Internacional das Misericrdias.

89

O novo pensamento da sade suplementar

Mauricio Ceschin
Muito pouco se escuta sobre estratgias da sade suplementar no Brasil. No um assunto que saia em jornais ou revistas, no atrativo para a mdia. Mas fundamental para um pas que deseja o desenvolvimento falar de temas estruturantes, especialmente quando existem desafios a serem enfrentados em face da mudana no perfil populacional, com avanos significativos no nmero de idosos. Infelizmente, o cenrio que vemos nos dias atuais uma inverso de valores imensa e o idoso tem sido tratado como mico em diversos setores da sociedade. Na sade suplementar no tem sido diferente. Afirmo com tranquilidade que uma viso de mercado mope no encarar o idoso como uma oportunidade, pois envelhecer pode at ser considerado algo ruim, mas a outra alternativa certamente muito pior. Ento, se envelhecer preciso, que seja de preferncia com sade e dignidade. Assim, o que temos hoje na sade suplementar so muitos Com esse novo contingente desafios pela frente. A ANS (Agncia Nacional de Sano parece ser a soluo de Suplementar), no ano de 2010, mais adequada. desenvolveu uma agenda regulatria que foi discutida com a sociedade, podendo ser vista no site www.ans. gov.br. Nela, est o que a ANS pretende fazer nos prximos anos em relao aos desafios que existem no sistema. Qualquer cidado desse pas pode participar e enviar crticas e sugestes, pois periodicamente ela revista para que as evolues do setor e os novos desafios propostos sejam analisados. Pacto intergeracional - Entre os captulos mais relevantes da agenda regulatria da ANS est a incorporao sustentvel do contingente de idosos para os prximos anos, com o reestudo do pacto intergeracional, que estabelece que o crculo atual de aposentados mantido pelas contribuies da gerao presente de trabalhadores, e esses, quando se aposentarem, pela gerao futura. Com esse novo contingente de idosos, onde o custo de sade se d por faixa etria e os preos dos planos sobem em funo do envelhecimento, o mutualismo sistema privado de proteo social, com um fundo comum, que

de idosos, o mutualismo

visa o auxlio mtuo das pessoas em situao de carncia ou melhoramento das suas condies de vida no parece ser a soluo mais adequada. H que se criar um sistema misto ou se estudar alternativas de capitalizao e pagamento por faixa etria. Rever o pacto intergeracional a nica alternativa. No existe outra. Como o sistema de sade atual no vaso comunicante e nem dinheiro cai do cu, preciso que as geraes dos mais jovens, de alguma forma, subsidiem os mais velhos. Isso pode acontecer de forma coletiva ou individual, quando o cidado se capitaliza e, no final, quando tem uma queda em seus Como o sistema de rendimentos e uma alta de utilizao sade atual no do sistema, passa a usar o recurso vaso comunicante que economizou. O programa VGBL e nem dinheiro cai do (Vida Gerador de Benefcio Livre) cu, preciso que as apenas uma dessas alternativas entre geraes dos mais jovens as modalidades de plano de previdnsubsidiem os mais velhos. cia privada adotadas no Brasil. Acesso - No dia 19 de dezembro de 2011 entrou em vigor, pela ANS, a resoluo normativa n 259, discutida em consulta pblica, que garante ao beneficirio de plano de sade o atendimento, com previso de prazos mximos, aos servios e procedimentos por ele contratados. As operadoras de planos de sade devero garantir aos consumidores o atendimento s consultas, exames e cirurgias nos prazos mximos definidos, que vo de trs a 21 dias, dependendo do procedimento, contados da solicitao junto operadora. A norma tambm estimula as operadoras de planos de sade a promover o credenciamento de prestadores de servios nos municpios que fazem parte de sua rea de cobertura. A resoluo determina que ela oferea pelo menos um servio ou profissional em cada rea contratada, mas no garante que a alternativa seja a de escolha do beneficirio. Promoo da sade - tambm necessria uma mudana drstica nesse pas relacionada preveno de doena e promoo da sade. No final de agosto de 2011, a ANS publicou a resoluo normativa n 265, discutida em consulta pblica, que incentiva a participao dos beneficirios em programas de envelhecimento ativo, com a possibilidade de descontos (boni-

91

ficao) e prmios. O objetivo inverter a lgica existente hoje no setor, pautado pelo tratamento da doena e no pelo cuidado sade. Para isso, as operadoras devero estimular a adeso dos beneficirios a programas de promoo da sade e envelhecimento ativo, podendo oferecer desconto nas mensalidades dos clientes que aderirem. Se o sistema de sade feito para produzir indivduos saudveis, ele no pode somente remunerar o tratamento de doenas, mas tambm deve incentivar economicamente, dar descontos e premiar quem se cuida, faz preveno e promoo. H muito que se fazer. Mas importante alinhar, desde j, o pensamento econmico com a lgica do sistema. Integrao - A integrao pblico-privada tem que se dar em um modelo assistencial e no no subsdio cruzado. Por isso, quando a sade suplementar utiliza os recursos do SUS (Sistema nico de Sade), ele precisa ser ressarcido (ver quadro 1). A ANS tem feito um esforo brutal, batendo recordes atrs de recordes na cobrana e no recebimento de ressarcimentos. Tanto que fez o primeiro repasse direto ao Fundo Nacional de Sade, no dia 30 de setembro de 2011. Foram enviados ao Ministrio da Sade R$ 76,1 milhes, arrecadados a ttulo de ressarcimento ao SUS, das internaes hospitalares nos ltimos dois anos. Isso representa mais de 80% do que foi partilhado desde 2000, quando a ANS foi criada.

1 2 3 4

Atendimento: Os beneficirios do Plano de Sade so atendidos pelo Sistema nico de Sade (SUS) Triagem: A ANS cruza os dados dos sistemas de informao do SUS referentes identificao de usurios com o Sistema de Informaes de Beneficirios (SIB) da prpria agncia Levantamento: Aps a identificao dos beneficirios dos planos de sade atendidos no SUS, a ANS exclui os atendimentos sem cobertura contratual Notificao: O prximo passo da ANS notificar as operadoras a respeito dos valores que devem ser ressarcidos, cujos parmetros esto entre os valores cobrados pelo SUS e os cobrados pelas operadoras

Quadro 1. Passo a passo para ressarcimento do SUS Agncia Nacional de Sade Suplementar

Antigamente, o paciente perguntava ao mdico o que ele achava sobre os sintomas apresentados. Hoje, entra no consultrio dizendo que veio fazer exames.

Informao - A informao fundamental para a organizao do sistema, pois representa um substrato preciosssimo na melhoria da qualidade da assistncia e na relao custo-qualidade-efetividade. A sade suplementar j est pronta para aplicar identificadores nmero nico de identificao para todos os cidados desse pas. A gerao atual ainda vai ver todo brasileiro nascer e morrer com um mesmo nmero de identificao, independentemente de fazer uso da sade pblica ou privada. O identificador, voltado ao sistema de sade nacional, vai permitir desenvolver, em um futuro breve, registros eletrnicos que facilitem os servios prestados, tragam mais segurana, economizem recursos e otimizem o atendimento. Remunerao - O modelo de remunerao atual precisa ser revisto. Nos ltimos trinta anos, houve uma queda de falta de reconhecimento da dignidade e do valor do mdico para o sistema. Os recursos materiais, de medicamentos, de rteses e prteses e da tecnologia esto sendo usados de forma indiscriminada. O modelo de remunerao na sade suplementar perverso do ponto de vista do sistema porque privilegia o consumo em detrimento qualidade. Distorce as funes e, de alguma forma, premia o maior consumo e no o melhor resultado. A ANS trabalha h um ano e meio com operadoras e hospitais para buscar um novo modelo de remunerao. No possvel dobrar o nmero de mdicos no Pas, como se espera at 2021, dando continuidade forma como so reconhecidos hoje. Em 2010, as altas gestes gastaram 50% do total da verba de sade com materiais, medicamentos, rteses e prteses e somente 11% com remunerao de honorrio mdico. Um sistema que tem esse modelo de remunerao no tem argumentos razoveis para falar de gesto. preciso resgatar a dignidade mdica. Antigamente, o paciente perguntava ao mdico o que ele achava sobre os sintomas apresentados. Hoje, esse mesmo paciente entra no consultrio dizendo que veio fazer exames. Ele atrela segurana tecnologia e no ao saber mdico. Em 2021, robtica, nanotecnologia, gentica e todas as

93

cincias avanadas faro parte do cotidiano da medicina. O mdico vai ento precisar de um saber muito maior do que ele tem hoje para administrar todos esses recursos. Se quisermos ter um sistema funcional, as universidades tambm tero que enfrentar, de alguma forma, o novo conhecimento e traz-lo para a formao dos seus futuros mdicos. Por fim, fundamental resgatar figuras notveis, como a do doutor Adib Jatene e muitos que fazem parte deste livro, que juntavam arte e saber. A medicina precisa ser feita com arte e saber, com bons salrios e com o mdico sendo valorizado pelo que faz, no seu efetivo papel.

Mauricio Ceschin diretor-presidente da Associao Nacional de Sade Suplementar

Captulo 3 | Parte I

Perfis e necessidade de profissionais

Perfil e necessidades dos mdicos brasileiros

Moderado por: Valdemar Ortiz, professor titular de Urologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo, membro do Conselho Administrativo da SPDM e membro do Conselho Gestor do Hospital So Paulo Presidido por: Edmund Chada Baracat, professor titular de Ginecologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo, professor titular de Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e diretor-cientfico da Associao Mdica Brasileira Talk-show coordenado por: Ronaldo Ramos Laranjeira, professor titular do Departamento de Psiquiatria da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo, coordenador do Instituto Nacional de Pesquisa do lcool e Outras Drogas e membro do Conselho Administrativo da SPDM

Ateno Primria Sade

Manuel M. Dayritt

96

Os mdicos do futuro
Jos Luiz Gomes do Amaral

106

Mandar ou ser mandado

Raul Cutait

111

Presente projeta o futuro

Miguel Roberto Jorge

116

Regime de ciclos de formao: lacuna brasileira

Naomar M. de Almeida Filho

120

Queda de brao
Antonio Carlos Lopes

127

Ateno Primria Sade

Manuel M. Dayritt
O Brasil est na vanguarda das reformas em sade. A experincia brasileira deu ao mundo um exemplo da luta de um pas para obter desenvolvimento, liberdade e APS (Ateno Primria Sade). Cada pas diferente. Cada um precisa encontrar seu prprio caminho para o desenvolvimento pleno, liberdade e assistncia universal sade. Desenvolvimento- Podemos sonhar com um mundo sem fome e sem doena? Para atingir os oito Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM, do ingls Millennium Development Goals)1 (ver quadro 1), devemos lutar para obter trs ideais ou valores: 1) igualdade social; 2) justia social e 3) acesso universal ao sistema de sade. Em 1988, o Brasil colocou esses trs valores no centro de sua Constituio.

Quadro 1. Objetivos de Desenvolvimento do Milnio. Fonte: ONU, 2000. Ao se pensar em desenvolvimento, precisamos colocar a liberdade das pessoas em primeiro lugar. A liberdade no somente um ideal, mas tambm um meio para o desenvolvimento pleno. Os cidados quando realmente livres para exercer sua liberdade com responsabilidade so os atores de seu prprio desenvolvimento.
1] Nota do editor: Em 2000, a ONU (Organizao das Naes Unidas), ao analisar os principais problemas enfrentados pelo mundo, estabeleceu oito Objetivos de Desenvolvimento do Milnio, buscando reduzir a pobreza global at meados de 2015.

97

O ganhador do Prmio Nobel de Economia de 1998, Amartya Kumar Sen, enfatizou o poder do povo em seu livro Desenvolvimento como Liberdade (do ingls Development as Freedom, Oxford University Press, 1999): Os fins e os meios do desenvolvimento pedem para colocar a perspectiva da liberdade no centro do palco. O povo tem que ser visto nessa perspectiva e deve tambm estar ativamente envolvido dada oportunidade para formar seu prprio destino e no apenas ser um receptor passivo dos frutos dos programas de desenvolvimento inteligentes. Vinte anos antes, em 1978, Halfdan Mahler, diretor-geral da OMS (Organizao Mundial da Sade) lanou o movimento de APS enfatizando o papel central do povo: A Ateno Primria Sade comea com o povo, seus problemas de sade e seu envolvimento ativo para a soluo desses problemas. No entanto, naquela poca, no havia formas claras para se conseguir a Ateno Primria Sade. Trinta anos mais tarde, a OMS revisou o conceito at que, em 2008, delineou, no Relatrio Mundial da Sade daquele ano, as partes crticas desse caminho ao lidar com muitos dos problemas intratveis da sade, indo das altas taxas de mortalidade materna ao nascimento. A luta para reduzir a mortalidade materna mundial (ODM 5) tem trazido resultados tanto animadores como desanimadores. De 1990 a 2005, o nmero de mortes por cem mil nascimentos vivos caiu: 1) na regio do Pacfico e na sia Oriental, baixou de 220 para 150 (meta para 2015: 55); 2) na sia Central e na Europa, de 58 para 43 (meta para 2015: quinze); 3) na Amrica Latina e no Caribe, de 180 para 130 (meta para 2015: 45); 4) no Oriente Mdio e no Norte da frica, de 250 para duzentos (meta para 2015: 63). Mas, na frica Subsaariana e no Sul da sia (ver quadros 2 e 3) muito mais precisa ser feito. Para lidar com um problema complexo como a mortalidade materna, o Relatrio Mundial da Sade 2008 Ateno Primria Sade - Agora mais do que Nunca (do ingls The World Health Report 2008 Primary Health Care - Now More Than Ever) afirmou que o mundo precisava de uma abordagem igual complexidade que enfrentava. Foi proposta, ento, uma redefinio do conceito de Ateno Primria Sade como a mobilizao de foras da sociedade profissionais da sade e leigos, instituies e sociedade civil em torno de uma agenda para a transformao dos sistemas de sade, motivada pelos valores sociais de igualdade, solidariedade e participao.

Quadro 2. Progresso dos Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM 5). Fonte: Indicadores de Desenvolvimento Mundial, OMS A Ateno Primria Sade um conceito que tem sido mal compreendido. No simplesmente cuidado bsico para pessoas pobres. Nem tampouco se refere somente ao nvel primrio ou cuidado de primeiro contato. Muito menos significa simplesmente intervenes mdicas e tecnolgicas apropriadas. APS um termo abrangente que engloba todos esses conceitos, significando tambm acesso aos servios de sade de maneira universal, no contexto e nas circunstncias de um determinado pas ou sociedade. No mago do conceito est o desejo de ser abrangente, mas tambm inclusivo na cobertura do cuidado sade e na aspirao de transformar um sistema

99

para que ele seja realmente universal, abrangente e bem administrado. Isso tudo prov um valor s pessoas.

Quadro 3. Mortalidade materna por cem mil nascimentos, em 2000. Relatrio Mundial da Sade 2005 Faa com que cada me e cada criana sejam consideradas, OMS, 2005. De acordo com a OMS, um sistema de sade compreende todas as organizaes, pessoas e aes, cujo objetivo primrio promover, restaurar ou manter a sade. O sistema deve funcionar de forma a promover efetivamente, manter e restaurar a sade das pessoas por meio de mecanismos de prestao efetivos. Existem vrios modelos de prestao de servios de sade. Em muitos pases africanos, por exemplo, o estado o maior prestador desse tipo de servio. Em outros, o setor privado (com fins lucrativos) pode fazer esse papel. Em outros pases, so as organizaes baseadas na f, muitas vezes, que prestam assistncia populao. Cada pas tem a sua prpria forma de organizar a maneira de prestar servios de sade a seus cidados. Mas qualquer que seja o lugar, um componente importante e indispensvel so as pessoas que gerenciam e operam o sistema. a chamada fora de trabalho: os que atuam como agentes clnicos, administram a sade pblica, produzem medicamentos, realizam pesquisas, inovam a tecnologia e fazem as polticas para garantir, assim, que todo o sistema funcione efetivamente.

Infelizmente, o sistema de sade, em muitos pases, incapaz de atingir as expectativas sociais e cumprir a misso de promover igualdade, justia social e acesso universal sade. Por qu? Como discutido no Relatrio Mundial da Sade 2008, o sistema de sade cai em trs armadilhas: centralizao no atendimento hospitalar, comercializao e fragmentao do sistema. Para lidar e resolver esses problemas so necessrias reformas estratgicas. O que o relatrio de 2008 props? Ele identificou quatro pilares ao processo de reforma: 1) os sistemas de sade devem se concentrar nas pessoas e no povo; 2) os sistemas de sade devem lutar por uma cobertura universal onde at os mais pobres tenham acesso aos servios de sade; 3) Todas as polticas pblicas, sejam elas voltadas ao meio ambiente, transporte e energia, por exemplo, devem ser promotoras da boa sade; 4) A liderana em uma sociedade, de forma geral, envolvendo tanto o governo como as instituies privadas, deve colaborar para promover a sade de todos os seus cidados. Em seu livro Desenvolvimento como Liberdade, Amartya Sen escreve: O desenvolvimento pode ser visto como um processo de expanso das liberdades reais que o povo gosta [...] e requer a remoo das grandes fontes de ausncia de liberdade: misria e tirania, poucas oportunidades econmicas e privao social sistemtica, falta de ateno s instituies pblicas e intolerncia ou hiper-reatividade de estados repressores. Algumas recomendaes adicionais da Comisso de Determinantes Sociais de Sade (do ingls Comission and Social Determinants of Health) so claras: 1) Os governos nacionais devem garantir a liderana do setor pblico nos sistemas de sade financiando, concentrando em fundos obtidos por impostos ou seguros, garantindo cobertura universal sade, independente da habilidade do indivduo em pagar, e minimizando os gastos do prprio bolso do cidado; Em apoio a essa recomendao, a OMS, em seu Relatrio Mundial de Sade 2010 Financiamento dos Sistemas de Sade: O Caminho para a Cobertura Universal (do ingls The World Health Report 2010 Health Systems Financing: The Path to Universal Coverage), mostrou que medida que os gastos do prprio bolso com sade aumentaram, a percentagem de famlias sofrendo de misria e de catstrofe financeira tambm aumentou (ver quadro 4).

101

Quadro 4. Efeitos dos gastos do prprio bolso na catstrofe financeira e na misria. Fonte: Relatrio Mundial da Sade 2010 Financiamento dos Sistemas de Sade: O Caminho para a Cobertura Universal, OMS, 2010. 2) Os governos nacionais e os doadores devem aumentar os investimentos em sade e pessoal mdico, equilibrando a densidade de trabalhadores em sade em reas rurais e urbanas; Em 2006, a OMS emitiu o Relatrio Mundial da Sade Trabalhando Juntos pela Sade (do ingls The World Health Report 2006 Working Together for Health), que indicou uma carncia de profissionais de sade, particularmente mdicos, em 57 pases, totalizando cerca de quatro milhes de trabalhadores no setor (ver quadro 5).

Quadro 5. Distribuio global da fora de trabalho em sade. Fonte: Relatrio Mundial de Sade 2006 Trabalhando Juntos pela Sade, OMS, 2006.

A OMS considera 2,3 mdicos, enfermeiros e parteiras como um limiar crtico para obter 80% de atendimento especializado ao nascimento para uma populao, por mil pessoas. Ao redor do mundo, at 2011, 57 pases estavam abaixo desse nvel (ver quadro 6).

Quadro 6. Crise de recursos humanos em sade. OMS, 2011. Quando as populaes so adequadamente servidas pelos trabalhadores em sade, a sobrevivncia de bebs, mes e crianas melhora. O Peru, por exemplo, foi capaz de mostrar isso de 2006 a 2009. Na Provncia de Apu-

103

rimac, a densidade de mdicos por cem mil habitantes aumentou de 17,84 para 24,89, fazendo com que a taxa de mortalidade materna casse de 8,87 para 5,55. Em Ayacucho, a densidade de mdicos aumentou de 17,02 para 21,26, fazendo com que a taxa de mortalidade materna declinasse de 15,11 para 5,25. Em Huancavelica, onde no houve aumento significante na densidade de trabalhadores, passando de 13,45 e 14,19, a taxa de mortalidade de mes no mudou significantemente, crescendo de 11,42 para 11,94. 3) Agncias internacionais, doadores e governos devem fornecer recursos humanos para o atendimento sade, concentrando-se no investimento pessoal e treinamento, assim como em acordos bilaterais para regular ganhos e perdas; O investimento no sistema de sade essencial para oferecer empregos para os trabalhadores do setor e para gerir a migrao, principalmente nas naes mais pobres. Nesses pases, o baixo salrio e a ausncia de oportunidades de carreira fazem com que muitos trabalhadores em sade migrem. Bernard Tshilenge Muswamba, um tcnico de laboratrio na Repblica Democrtica do Congo, certa vez disse: Eu gostaria de seguir com meus estudos. Se eu fosse capaz de conseguir minha ps-graduao, eu no emigraria. Eu retornaria aqui para servir a populao local. No Malawi, investimentos diretos da ordem de US$ 95,6 milhes, feitos pelo Departamento de Desenvolvimento Internacional do Reino Unido (do ingls Department for International Development), aumentaram os salrios e os incentivos financeiros dos profissionais de sade, resultando em maior reteno de mdicos e enfermeiros. Em um perodo de cinco anos, de 2004 a 2009, o nmero de mdicos cresceu de 43 para 265 (516%) e o nmero de enfermeiros aumentou de 3.456 para 4.812 (39%). Os nmeros representam um aumento lquido de 83% na densidade de recursos humanos no setor. A quantidade de vidas salvas foi de 13.187. Esses resultados esto no relatrio final de 2010, intitulado Avaliao do Programa Emergencial de Recursos Humanos do Malawi (do ingls Evaluation of Malawis Emergency Human Resources Programme). Em 21 de maio de 2010, na 63 Assembleia Mundial da Sade, os estados membros da OMS adotaram uma espcie de cdigo de conduta para recrutamento internacional em sade. Ele determina princpios ticos para

desestimular que pases ricos contratem pessoas de pases com grave deficincia de trabalhadores em sade. 4) As instituies educacionais e os ministrios devem criar determinantes sociais de sade e torn-las um padro, assim como parte obrigatria do treinamento de mdicos e de profissionais da indstria. Em 2011, a OMS promoveu a Conferncia Mundial de Determinantes Sociais em Sade (do ingls World Conference on Social Determinants of Health), reunindo os estados membros e as partes interessadas em compartilhar experincias e construir formas de implementar polticas e estratgias para reduzir as desigualdades em sade no mundo. Essa conferncia, que teve como anfitrio o governo brasileiro, no Estado do Rio de Janeiro, tambm deu oportunidade para discusso sobre quais recomendaes deveriam ser implementadas. A reunio teve mais de mil participantes, incluindo delegados dos 125 pases membros (com delegaes lideradas por ministros da sade e atores do setor de desenvolvimento social e outros), representantes da ONU e da sociedade civil, alm de especialistas tcnicos. No final da reunio, a Declarao Poltica de Determinantes Sociais de Sade do Rio foi adotada (publicada no Relatrio do Secretariado da OMS da 65 Assembleia Mundial de Sade documento A65/16, em 22 de Maro de 2012). Finalmente, citando novamente Amartya Kumar Sen, ele diz: ... na realidade, a expectativa de vida tem uma correlao positiva significante com o PIB per capita [...] Essa relao trabalha principalmente atravs do impacto do PIB: 1) nas rendas especificamente dos pobres e 2) nos gastos pblicos particularmente em ateno sade. A expectativa de vida cresce com o aumento da renda per capita (ver quadro 7).

Quadro 7. Expectativa de vida comparada com gasto pblico. OMS, 2011.

105

Os pases ainda enfrentam grandes diferenas na qualidade dos nascimentos realizados por profissionais especializados, considerando os gastos com sade per capita. Essa diferena pode ser acentuada pelos problemas que tm a ver com a demografia, geografia e com o sistema de sade local. Nos ltimos dez anos, o Brasil proporcionou cobertura a 70% de sua populao com o PAIS (Programa de Ateno Integral Sade). Esse um exemplo ao mundo em termos de prover acesso universal sade. preciso, em resumo, aumentar as liberdades polticas pela liberdade de expresso e por eleies democrticas para promover a segurana econmica. necessrio criar oportunidades sociais, na forma de educao e sade, para facilitar a participao econmica. preciso criar novos meios econmicos, na forma de oportunidades para participao no comrcio e na produo, que possam gerar abundncia pessoal, assim como recursos pblicos para oportunidades sociais. E necessrio, por fim, voltar aos valores, princpios e abordagens da Ateno Primria Sade para conseguir acesso universal.

Manuel M. Dayritt diretor do Departamento de Recursos Humanos da Organizao Mundial da Sade, da Sua.

Os mdicos do futuro
Jos Luiz Gomes do Amaral
Em um piscar de olhos: 2021. Em duas piscadas: 2031. O jovem de hoje que vai escola mdica com 17 anos, aos 27 ser um mdico, especialista, com residncia mdica concluda e qualificao necessria ao exerccio profissional. Partindo do presente, viver os prximos anos para a carreira mdica para que, aos 37 anos, j na fase mais produtiva, busque conciliar carreira e famlia, vivendo todos os anos que lhe restarem dessa forma. Com os idosos sendo objeto Para viver bem o futuro, ele vai ter de ateno daqui pra frente que planej-lo cuidadosamente, a e com tantos desafios a comear de hoje. enfrentar, quem e quanto

sero os mdicos que Planejar o futuro juntar os elecuidaro desses pacientes? mentos que esto disponveis: muitas frgeis hipteses e poucas certezas slidas. Muito do caminho a se trilhar ainda est por construir. A principal dvida onde o estudante de hoje vai construir o seu espao amanh. Vai viver no Brasil nos prximos quarenta anos? Escolher as grandes cidades ou as reas remotas, atualmente desprovidas de assistncia? Em 2021, o pas no ser uma unio latinoamericana, semelhana da Europa? Ou ser, talvez, uma unio panamericana, com todos os pases da Amrica? E se ele escolher o mundo?
Se optar somente pelo Brasil, que tem aproximadamente 190 milhes de habitantes hoje, quando terminar a sua especializao em 2021 e tiver quase uma dcada na prtica clnica, esse mdico ter 208 milhes de pacientes, considerando as taxas de fecundidade e a expectativa de vida do brasileiro. Em 2030, ter 216 milhes. Nessa populao, vir o contingente de idosos, considerando o envelhecimento da populao nos prximos anos, comum s diferentes regies do Pas. O mdico do futuro, portanto, ver algumas desigualdades sendo eliminadas e o crescimento dos grupos de mais idade. Mas tambm ver que o envelhecimento do brasileiro ainda est um pouco abaixo do esperado para as Amricas e, portanto, no ainda hora de comemorar. A expectativa de vida que te-

107

mos hoje de 73 anos e o esperado so 76 anos. Entre as razes que explicam a diferena de trs anos est a mortalidade infantil, presente entre os objetivos do milnio, mas o ndice de mortalidade adulta tambm outro desafio. Entre 15 e sessenta anos de idade, as taxas de bitos so expressivamente maiores do que as registradas para o mesmo grupo etrio no Canad, Chile, Costa Rica, Mxico e Argentina. O que causa mais mortes nessa faixa etria no Brasil, em relao a outros pases, so agravos de doenas mal resolvidas, violncia, trauma intencional e homicdios o Pas est no G4 dos homicdios do mundo e tambm apresenta recordes de acidentes de trnsito. Com os idosos sendo objeto de ateno daqui para frente e com tantos desafios a enfrentar, quem e quantos sero os mdicos que cuidaro desses pacientes? Hoje, existem 350 mil mdicos registrados no Conselho Federal de Medicina. Alguns podem deixar a carreira no ano que vem. Outros, daqui a quarenta anos. Anualmente, perde-se cerca de 8,75 mil mdicos. At 2021, sero 87,5 mil profissionais a menos que estaro na prtica clnica. Em vinte anos, esse nmero haver dobrado e assim sucessivamente. Mesmo se sobreviverem 73 anos (expectativa de vida do brasileiro) e trabalharem at o ltimo dia de vida e sem deixar a profisso, em quarenta anos, se no forem substitudos, no haver mais mdico no Brasil. O risco de extino da classe mEm 2021, sero 390,5 mil dica brasileira eliminado, visto mdicos para atender 208 o recorde mundial de escolas de milhes de habitantes. So 532 medicina no Pas. No Brasil, 180 pacientes por mdico ou 1,9 universidades produzem e despemdico por mil habitantes. jam na prtica clnica, anualmente, 15 mil mdicos. Mesmo que 10% deles desistam da carreira durante o curso, 13,5 mil mdicos entraro no mercado de trabalho a cada ano. Isso se no acontecer absolutamente nada de errado, como a visita inesperada dos colegas de uma ilha aprazvel do Caribe, dispensados do exame de qualificao (a ltima vez que se submeteram avaliao 1 Revalida , dos 640 inscritos, somente dois foram aprovados!). Cursos to bons, como querem alguns, s aprovam dois candidatos? De qualquer forma, so 13,5 mil novos mdicos por ano que entram e 8,75 mil que saem. Em 2021, sero 390,5 mil mdicos para atender 208 milhes

de habitantes. So 532 pacientes por mdico ou 1,9 mdico por mil habitantes. O Brasil no est, portanto, na lista dos pases em situao crtica. Em 2030, de acordo com essas previses, sero 445 mil mdicos no Brasil, promovendo a relao de dois mdicos por mil habitantes. O desenvolvimento do Brasil custou a chegar, mas chegou. O Pas conseguiu produzir riquezas, tornar-se campeo mundial no agronegcio e ser mais do que autossuficiente em petrleo. certo que a decolagem s aconteceu em 2010, quando o PIB per capita ficou acima de dez mil dlares. Os Estados Unidos chegaram a esse nmero em 1978. Em 1979, foram Alemanha e Frana. Em 1984, o Japo. O Reino Unido o atingiu em 1986 e a Coria em 1995. Seja como for, o Pas conseguiu avanar e a renda do brasileiro est melhor. De 2003 a 2011, o nmero de pessoas que estavam nas classes A e B cresceu. A classe C tambm aumentou e houve retrao no contingente de pessoas em classes menos favorecidas. Em muitas das duzentas cidades com maior PIB per capita do Pas (So Paulo uma delas) existe uma parcela de misria expressiva. Ao contrrio, em outras cidades menores, por conta do agronegcio, essa misria pouco notada. Mas como imaginar que municpios que tenham um desenvolvimento econmico to expressivo convivam com tanta misria? Ser que as polticas brasileiras no so capazes de O sistema de sade seguir transferir, dos impostos arrecadados com os mseros 7,5% nessas cidades, um pouco da riqueza do PIB ou se entender para a populao carente? Ser que as que sade prioridade e duzentas cidades com maior PIB do exigir os mesmos 10% Brasil, que a quinta maior economia que so investidos na do mundo, no podem ser tambm as Europa e no Canad? melhores em educao e sade? Algo est errado porque, se nada for feito, o mdico do futuro ainda viver em um pas campeo de desigualdade social do mundo. O Coeficiente de Gini, que mede o nvel de desigualdade entre as pessoas dos diversos pases, coloca o Brasil em uma posio bastante desfavorvel. Ainda que ele esteja entre as primeiras economias do mundo, est em 70 em desenvolvimento humano. As taxas de mortalidade infantil, o alto consumo calrico e a falta de alfabetizao fazem a desigualdade da Amrica Latina. Porm, no mundo, ape-

109

nas oito ou nove pases superam o Brasil em desigualdade social: quatro da Amrica Latina (o Haiti um deles) e trs da frica. No campo da sade, a desigualdade expressa-se claramente no acesso ao tratamento. As pessoas das classes A gastam mais de vinte reais por ms em medicamentos. As de classe B gastam dez reais. E quem o CRM de So Paulo tem ganha um salrio mnimo gasta seis oferecido a egressos de reais mensais em remdios.

At 2021, segundo estudo da conde conhecimentos bsicos. sultoria norte-americana PwC, o Mais da metade dos Brasil crescer 4% ao ano se no examinados no capaz houver nenhum tipo de acidente, de responder corretamente terremoto, tsunami ou invaso de 50% das questes. mdicos de Cuba. Enfim, crescer se no houver catstrofes. O Pas chegar, em 2030, ao PIB de US$ 7,58 trilhes. O FMI (Fundo Monetrio Internacional) ainda mais otimista e acha que o Brasil pode crescer 5,7% ao ano, chegando a 2030 com um PIB de US$ 10,5 trilhes. Considerando o desenvolvimento econmico projetado, a sociedade brasileira deve decidir quanto do PIB nacional ser investido em sade. O sistema de sade seguir com os mseros, magros e tristes 7,5% do PIB ou a sociedade entender que sade prioridade e exigir os mesmos 10% que so investidos hoje na Europa e no Canad? No preciso alcanar os norte-americanos, mas primordial tomar decises que tirem o Pas de onde est. Se o crescimento seguir a projeo da PwC e 10% do PIB for voltado sade, o oramento do setor ser de US$ 533 bilhes, em 2021. Se as estimativas do FMI estiverem corretas, sero US$ 639 bilhes para a sade em 2021. Em 2030, esse valor pode variar de US$ 758 bilhes a US$ 1 trilho. A FGV (Fundao Getlio Vargas) fez um estudo recente, mostrando que os mdicos brasileiros so lderes em empregabilidade. Mais de 93% deles esto empregados. A remunerao mdia, com ps-graduao, de R$ 8.966,00, por uma carga horria semanal de 52 horas. Quanto custa isso para o empregador? So quase duzentos mil reais por ano, considerando contratao formal com encargos e 13 salrio. Portanto, somente para contratar e pagar os mdicos hoje disponveis, preciso um oramento de

escolas mdicas avaliao

R$ 78 bilhes, ou seja, mais que o oramento total do Ministrio da Sade. Fica claro que o nvel de investimento em sade no Brasil incompatvel com o nmero atual de mdicos e, se esse setor no for priorizado, no ser apenas com o crescimento econmico que poder absorver mais mdicos. A formao insuficiente do mdico de hoje trar consequncias gravssimas. Tome-se, por exemplo, um mdico que venha a tomar dez decises por dia, cinco dias por semana, ao longo de 48 semanas. Ele somaria, em quarenta anos de vida profissional, 96 mil decises. Assim, os 13,5 mil mdicos que se formam a cada ano, tomaro 1,296 bilho de decises. Nos ltimos seis anos, o CRM (Conselho Regional de Medicina) de So Paulo tem oferecido a voluntrios egressos de escolas mdicas do estado avaliao de conhecimentos bsicos. Mais da metade dos examinados no capaz de responder corretamente 50% das questes formuladas. Isso faz prever que 50% das decises mdicas que eles vierem a tomar tambm sero equivocadas. Sero 324 mil erros mdicos decorrentes de um ano de ensino insuficiente uma conta que ser paga com a sade de vrias geraes, ao longo de vrias dcadas. O mdico do futuro, portanto, j sabe que o Brasil est em desenvolvimento, com um PIB que o coloca entre as primeiras economias do mundo. Mas tambm sabe que os desafios para conviver com o crescimento e a desigualdade so enormes. preciso investir mais em sade e definir melhor prioridades. Enquanto isso, recursos so aplicados em outras reas. No setor de beleza, por exemplo, o Brasil investiu 23 bilhes em 2011. A expectativa que, em 2021, as mulheres brasileiras sero ainda mais lindas. Cabe ver se o mdico, no futuro, tambm as ter acompanhado nessa evoluo.

Jos Luiz Gomes do Amaral pr-reitor de planejamento da Universidade Federal de So Paulo, professor titular de Anestesiologia e Terapia Intensiva da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo, presidente da Associao Mdica Mundial (WMA, do ingls The World Medical Association) e ex-presidente da Associao Mdica Brasileira.

111

Mandar ou ser mandado

Raul Cutait
Historicamente, pode-se afirmar que o Homo sapiens sempre teve uma relao de medo e insegurana em relao a suas doenas. Por outro lado, sempre houve aqueles que se interessaram em cuidar das doenas e dos doentes. O passado - H alguns milhares de anos, havia um desconhecimento quase que total sobre as doenas, sob todos os aspectos. medida que o Homo sapiens comeou a procurar caminhos para tratar de suas doenas, apareceram aqueles que se outorgaram o poder de praticar a cura: sacerdotes e curandeiros! Estes Vivemos uma tendncia a apregoavam que as doenas eram uma relao menos pessoal: castigos dos deuses e, assim, cabia o paciente tem no um, mas a eles delas cuidar. O objetivo vrios mdicos, quase todos maior desses mdicos era, sem especialistas e quase nenhum dvida, exercer um poder tempoconseguindo entend-lo no ral e religioso sobre as pessoas, o seu conjunto. que lhes conferia uma condio especial na sociedade. Porm, gradativamente foi se desenvolvendo a figura do mdico, distinta da figura do religioso, e os pilares iniciais do exerccio da medicina foram sendo levantados. No Cdigo de Hamurabi2, por exemplo, j se falava dos direitos e deveres dos mdicos, com meno a honorrios e punies. No Antigo Egito, j existiam os livros de consensos. Mas a real quebra de paradigmas, que propulsionou a medicina, aconteceu com Hipcrates (460 a 377 a.C.), que teve a sensatez e ousadia de proclamar que as doenas no eram castigos dos deuses, mas que deviam ser explicadas atravs da cincia. Com isso, Hipcrates decretou a dissociao entre medicina e religio. Como marcante ensinamento, ele tambm nos afirmou que o objetivo maior da medicina o bem-estar dos pacientes.

2] Nota do editor: O Cdigo de Hamurabi um dos mais antigos conjuntos de leis escritas j encontrados e um dos exemplos mais bem preservados desse tipo de documento da antiga Mesopotmia. Estima-se que tenha sido elaborado pelo rei Hamurabi por volta de 1700 a.C.

O presente - Desde ento, quando as cincias mdicas ainda engatinhavam, tudo mudou. Novos conhecimentos foram adquiridos sobre o homem, suas doenas e sua sade; novos mtodos diagnsticos e teraputicos, impensveis at poucas dcadas, passaram a fazer parte nos dias atuais de nosso armamentrio diagnstico e teraputico. Hoje possvel interferir na histria natural da doena, fazer sua preveno, promover a sade, reabilitar, de modo tal que se tornou possvel aumentar o tempo e a qualidade de vida das pessoas. Contudo, existem alguns aspectos na prtica da medicina que merecem consideraes especficas. A relao mdico-paciente - Em um passado no to longnquo, o mdico tinha seus pacientes e cada qual tinha o seu mdico. O canadense Sir William Osler (1849-1919), considerado o pai da medicina moderna, j dizia no fim do sculo 19: To importante quanto conhecer a doena que o homem tem conhecer o homem que tem a doena, mostrando a necessidade da interao entre o mdico e seus pacientes. Contudo, vivemos no sculo 21 uma tendncia a uma relao menos pessoal: comumente o paciente tem no um, mas vrios mdicos, quase todos especialistas e quase nenhum conseguindo entend-lo no seu conjunto. Mais ainda, outros profissionais de sade tambm compartilham de diversas formas de tratamento. Para complicar, a relao mdico-paciente, outrora to direta, no mais pessoal. Agora, perpassa por intermedirios, que so os planos de sade. A tica, to valoriFontes pagadoras, zada no passado recente, tambm se fornecedores, hospitais, esvaiu. O que era simples se tornou pacientes e familiares so um imbrglio. Fontes pagadoras, interferncias que nem fornecedores, hospitais, pacientes sempre fazem acontecer o e familiares so interferncias que que, de fato, melhor para nem sempre fazem acontecer o que, o doente ou o desejado de fato, melhor para o doente ou o pelo mdico. desejado pelo mdico. A formao - A graduao mdica tornou-se inapropriada, dificultando a participao efetiva e eficaz do mdico no atendimento populao. No Brasil, so 185 escolas de medicina, uma grande leva delas abertas nos ltimos anos, que colaboram com o caos da prtica mdica, uma vez que no se exige delas maior compromisso com a qualidade do ensino e do treina-

113

mento dos futuros mdicos. Em outras palavras, estamos tendo uma leva de jovens idealistas jogados no mercado de trabalho sem a devida formao bsica. Para piorar o cenrio, existem importantes limitaes relacionadas com os programas de residncia mdica, indispensvel para preparar o jovem mdico para sua atividade clnica.

Se determinada escola no conseguir alcanar o nvel mnimo para levar o ttulo de uma universidade ou faculdade de medicina, que seja simplesmente fechada.

Cerca de um tero de todos os formandos no consegue ingressar em nenhuma residncia mdica, sendo que muitos dos programas atuais so apenas sofrveis e no preparam seus egressos de maneira competente. A educao continuada, to desejada por todos e absolutamente essencial pela efemeridade dos conhecimentos mdicos, continua sendo um sonho barrado pelas limitaes de tempo dos mdicos, que trabalham em mdia cerca de sessenta horas semanais. A outra importante limitao de ordem econmica, uma vez que o mdico tende a ser um assalariado mal remunerado. Assim, muitos se alijam de programas de educao continuada para no diminuir sua remunerao e por no poder arcar com os custos de congressos ou cursos. O mercado de trabalho - Alm da formao, o mdico sofre ao adentrar no mercado de trabalho, que o remunera mal e, comumente, no favorece as boas condies de atendimento, no apenas no setor pblico, mas tambm no setor privado. As estruturas nem sempre so apropriadas, no existe tecnologia recente incorporada e o tempo de consulta para cada paciente dado pelo SUS (Sistema nico de Sade) e pelos convnios acaba sendo extremamente limitado, impedindo que mdicos e pacientes consigam fazer algo que essencial na relao mdico-paciente: conversar! Desnecessrio dizer que o processo decisrio pode ficar prejudicado pela superficialidade da consulta, que no raro compensada por excessivo nmero de exames solicitados. Como comentrios adicionais, vale a pena dizer que o SUS, de um modo geral, ainda vive um momento onde se procura vencer a barreira do acesso, com restrito foco na qualidade do atendimento. J o setor privado vive a lgica do lucro, que no raro se sobrepe lgica da prtica mdica, que obter os melhores resultados para os pacientes.

O futuro - Para 2021, pensando em se ter uma melhor atuao no mercado e considerando as necessidades da sociedade, preciso mudar brutalmente o processo de formao mdica e repaginar as interferncias do sistema. S assim o mdico ter maior resolubilidade e efetividade nas aes de sade. Os beneficiados sero eles prprios, seus parceiros de sade e pacientes. O sistema estar fazendo melhor aquilo que se prope a fazer. O paciente ter mais segurana nas solues que lhe so apresentadas. Almeja-se uma formao que passe pelo crivo da qualidade e da excelncia. Basta definir bons critrios e aplic-los. Se determinada escola no conseguir alcanar o nvel mnimo para levar o ttulo de uma universidade ou faculdade de medicina, que seja simplesmente fechada. E seus donos ou gestores autuados! A grade curricular do curso de medicina tem de ser redefinida. O envelhecimento populacional e o PAIS (Programa de Ateno Integral Sade), do Ministrio da Sade, so os dois grandes pilares da sade que vm pela frente. As escolas e as residncias mdicas devem rapidamente se adaptar. Como tambm preciso repensar o sistema de remunerao mdica, com resultados atrelados O grau de satisfao com a e maior envolvimento profisso est em xeque. O mdico da universidade. A educao continuada mas infeliz com a maneira com que tem que ser obrigatria. consegue exercer a medicina. O sistema precisa achar solues que se adquem aos horrios de trabalho e horas de formao, inclusive criando incentivos para a continuidade de programas. O mdico atualizado ser mais respeitado em decises baseadas em padronizaes de conduta, conhecimentos, experincias, habilidade e bom senso. Os processos decisrios devem ser compartilhados com pacientes e outros colegas que podem interferir a favor do resultado clnico. O SUS precisa de novas tecnologias para acesso e qualidade de atendimento. O setor privado, que seguir com a lgica do lucro, deve propor padronizaes de condutas, para que no haja declnio na qualidade dos convnios. E se espera maior interao mdico-hospital, com a implantao de auditorias que avaliem os resultados do grupo.

sente-se feliz por poder ser mdico,

115

O mdico deve resgatar a tica, o humanismo e o afeto. Isso tambm desejado. Ele continuar sendo conduzido pelo sistema, porm com menos interferncias negativas na estrutura, na tecnologia e na falta de profissionais qualificados. preciso ter tempo para a formao pessoal. O mdico conduz ou conduzido? - O mdico tende a conduzir sua decises baseado nos seus conhecimentos e na sua experincia. Contudo, seu processo decisrio est, nos dias atuais, cada vez mais atrelado a protocolos clnicos, que so escritos por instituies ou sociedades mdicas, com o objetivo de facilitar a tomada de melhores decises. Por outro lado, o mdico tem suas decises controladas e at mesmo cerceadas pelo sistema de sade, que pode ou no proporcionar as condies apropriadas para sua consecuo. Em outras palavras, o mdico hoje, em muitas situaes, refm de decises administrativas. O grau de satisfao com a profisso est em xeque. O mdico sente-se feliz por poder ser mdico, mas infeliz com a maneira com que consegue exercer a medicina. O desgaste fsico, pessoal e familiar, atrelado insatisfao por no conseguir resolver os problemas de sade de seus pacientes, enorme. Essa ltima insatisfao chega a ser maior do que a com as baixas remuneraes hoje vigentes. A discusso, por fim, no mandar ou ser mandado. No centro dos desafios esto o funcionamento do sistema e os resultados obtidos por ele no futuro prximo. As entidades mdicas devem estar integradas com os poderes pblico e privado para que a qualidade do atendimento seja preservada a qualquer preo. H um compromisso hipocrtico que obriga os mdicos a relembrar sua real funo: fazer a diferena ao exercer o ofcio. O resultado, harmnico, a inigualvel sensao de ter feito o melhor.

Raul Cutait professor associado do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e membro da Academia Nacional de Medicina.

Presente projeta o futuro

Miguel Roberto Jorge
A formao mdica da EPM (Escola Paulista de Medicina), que pertence Unifesp (Universidade Federal de So Paulo), inquestionavelmente uma das melhores do Brasil. Mas sua experincia no deve ser somente referncia para a melhoria de escolas mdicas brasileiras com problemas, mas principalmente, frente a desafios ainda no superados, prestar-se ao desenvolvimento de novos modelos de ensino, de modo a colaborar para o aprimoramento do ensino mdico como um todo no Pas. O curso de medicina da EPM sofreu sua ltima grande reforma curricular h 14 anos. Alm da implantao do currculo nuclear, outras mudanas foram promovidas para que a formao mdica daquela instituio se aproximasse dos problemas do Pas como um todo e da sociedade em particular. Buscou-se, naquele instante, dar maior nfase integrao das cincias bsicas com a clnica e racionalizao do contedo das diferentes unidades curriculares que compem seu projeto pedaggico. Alm disso, o aluno passou a ser precocemente inserido em prticas de sade j no primeiro ano do curso. O objetivo geral continuava sendo O currculo atual mostra-se, uma formao geral do mdico ao em grande parte, fim dos seis anos, com estratgias afastado da realidade de ensino e aprendizagem que faepidemiolgica e das reais vorecessem um papel mais ativo necessidades da populao. por parte do estudante. Desenharam-se novos cenrios de prtica, envolvendo servios de ateno bsica e hospitais secundrios ao seu principal hospital de ensino, o Hospital So Paulo, na medida em que este, pela complexidade de seu atendimento, j no contemplava satisfatoriamente as necessidades da formao do estudante de medicina. Alm disso, havia a necessidade de se criar uma maior proximidade com a realidade comunitria, em contexto social e epidemiolgico de organizao dos sistemas de sade. Assim, importantes atividades da graduao mdica passaram a ser desenvolvidas no Hospital da Vila Maria. Na grade curricular, os alunos passaram a ter algum tempo livre para a iniciao cientfica e para disciplinas eletivas.

117

Para que todas essas ideias fossem implantadas, havia e ainda h uma srie de recursos considerados extremamente ricos na Escola Paulista de Medicina: o corpo docente altamente qualificado, sendo quase 100% dele formado por doutores, e o discente, extremamente diferenciado e selecionado por um vestibular que est entre uma das primeiras opes para os que buscam ser mdico na vida. A infraestrutura da EPM j contava com hospitais de ensino, laboratrios, biblioteca e salas de aulas que, se no excelentes, so mais do que suficientes para atender s necessidades de professores e alunos. A instituio valoriza fortemente a produo de conhecimento atravs de programas de iniciao cientfica, sendo amplamente reconhecida. A graduao mdica na EPM coordenada por uma comisso composta por trs subgrupos que, fundamentalmente, responsabilizam-se pelos ciclos: bsico (dois primeiros anos da graduao), clnico (terceiro e quarto anos) e de internato (quinto e sexto anos). De maneira complementar, outras comisses assessoras so responsveis O Brasil precisaria pelas disciplinas eletivas e pela avaliao tanto de um ao longo do curso, atravs da prova prooramento de verdade gresso, que inicialmente era organizada para a sade como, internamente e desde h alguns anos inna escola mdica, de terinstitucional, e por avaliao prtica no um perfil de egresso meio do internato. A prova prtica, criada h poucos anos, deapenas um registro em dica-se avaliao de habilidades e atitudes, papel de generalista. considerando que apenas a aferio terica do conhecimento no a melhor forma de mensurar o aproveitamento do ensino. Assim, o aluno do penltimo ano passa por uma prova que mostra, diante dos erros, o que ainda possvel corrigir na sua formao antes da colao de grau. A comisso de seleo de mdicos residentes foi modificada visando dar a esse processo elementos concretos do ensinado e de forma a garantir que no houvesse um esvaziamento da frequncia do aluno durante o internato. Nessa fase, geralmente, o aluno est mais preocupado em fazer cursinhos preparatrios para a residncia do que, efetivamente, comear a prtica mdica. Ento, trazer a experincia do internato e do curso mdico como

verdadeiro e no

um todo para dentro da comisso, fazendo com que a seleo possa aferir o aprendizado, era uma medida que de alguma maneira se fazia necessria. Finalmente, algumas comisses foram criadas nos ltimos anos para se ocuparem da reforma curricular, considerando as possveis imperfeies e necessidades de reparo da grade curricular atual para formao de mdicos, visando sua atualizao e ensino preciso acabar com a de maior qualidade. Esse prosetorizao, onde mdico cesso, que se iniciou em 2008, atende um paciente de um jeito foi retomado em 2011 com a por ser do SUS e de outra forma revitalizao da EPM. A reforma deve trazer resultaexistem duas medicinas. dos anteriormente no atingidos por motivos que no so exclusivos da Escola Paulista de Medicina e que envolvem, por um lado, o peso e a inrcia da prpria tradio quase centenria de uma instituio. O currculo atual mostra-se, em grande parte, afastado da realidade epidemiolgica e das reais necessidades da populao. O desafio continuar buscando excelncia na ateno mdica, guardando relao com o que verdadeiramente necessrio sade pblica, e buscando corrigir as inequidades na oferta da assistncia mdica populao brasileira. Outro obstculo a estrutura departamental com que as escolas mdicas so organizadas. Isso traz, efetivamente, dificuldades para um ensino transdisciplinar. Muitas vezes, os prprios departamentos de ensino consideram como feudos a carga horria que detm na grade curricular e o enfrentamento dessa situao extremamente delicado e difcil. A grade curricular da EPM continua extremamente rgida e precisa ser flexibilizada para se atualizar e se adequar s novas tcnicas de ensino. O tempo livre diminuto, com apenas quatro Os adolescentes so experts em horas em uma grade semanal tecnologia da informao mas, de quarenta horas.

no consultrio privado. No

quando chegam faculdade, so absolutamente infantilizados.

O egresso segue com perfil indefinido. O Brasil precisaria tanto de um oramento de verdade para a sade como, na escola mdica, de um perfil de egresso verdadeiro e no apenas um registro em papel de generalista. Na EPM, o quinto ano voltado s especialidades para que, no sexto, o aluno retome o estudo das grandes reas. Imagina-se que o es-

119

tudante tem condies de somar tudo dentro dele e tirar desse conjunto de dados a melhor formao. Isso no verdade. preciso trabalhar melhor o volume de quanto generalista ou especializado deve ser o ensino. A finalidade ltima da formao mdica outro ponto crtico. Os mdicos esto sendo criados para compor o sistema pblico, privado ou de corpo docente de uma universidade? O mdico precisa ser preparado para todos os sistemas. preciso acabar com a setorizao, onde o aluno, residente, mdico ou professor, dentro de um hospital de ensino atende um paciente de um jeito por ser do SUS e de outra forma no consultrio privado. No existem duas medicinas e essa situao deveria ter fim o mais urgentemente possvel. A metodologia de ensino um dos pontos mais frgeis da cadeia de mudanas. Em qualquer faculdade de medicina no Brasil, ela ainda muito centrada no docente. O aluno pouco protagonista nesse processo de ensino-aprendizagem. Os adolescentes so experts em tecnologia da informao mas, quando chegam faculdade, so absolutamente infantilizados, sendo colocados a assistir s aulas atravs de um mtodo de ensino absolutamente ultrapassado. A valorizao do docente de graduao desprezvel. Na realidade, existe uma dissociao da pesquisa e da clnica, mesmo nas boas escolas de medicina. A EPM tem uma excelente ps-graduao, com uma produo de pesquisa com nveis de qualidade altssimos. A participao dos docentes em projetos de pesquisa valorizada de diversas formas, mas sua insero no ensino de graduao e mesmo da residncia mdica, e seu trabalho na assistncia, no tem o devido reconhecimento ou valorizao. Fazer frente s experincias e vivncias mundiais outra forma de agregar saber maneira como se forma mdicos no Brasil. Mesmo sendo esse conhecimento relevante, a internacionalizao do ensino ainda muito incipiente. H muito que se aproveitar dessa experincia internacional, agregando-a ao que h de melhor no Pas, considerando-se as transformaes e necessidades da sociedade brasileira. Esse o meio para a construo de um futuro melhor da formao mdica no Brasil. Miguel Roberto Jorge professor associado do Departamento de Psiquiatria da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo e pr-reitor de graduao dessa mesma universidade.

Regime de ciclos de formao: lacuna brasileira

Naomar M. de Almeida Filho
Para se pensar frente, importante voltar mil anos no tempo. O cientista era alquimista. O cirurgio era dentista, enfermeiro, farmacutico e barbeiro. O mdico era fsico. No mapa do tempo que marca a histria da cultura ocidental, a partir do sculo 11, a universidade foi criada como uma instituio de promoo da civilizao, com forte marca clerical. Com as transformaes polticas e ideolgicas do Renascimento, nos sculos posteriores e at o sculo 16, no momento de emergncia de uma nova ordem econmica, a universidade enfrenta uma profunda crise. Entre os sculos 17 e 18, a universidade torna-se um centro de reproduo da velha ordem poltica e de um pensamento conservador, que j estava superado por uma nova racionalidade. Mas essa racionalidade, moderna, j cientfica, no entanto, desenvolO Brasil , talvez, o nico ve-se fora da instituio de ensino dos pases desenvolvidos superior. A inovao se produz em onde o diploma de sociedades cientficas, academias, formao mdica, de museus e bibliotecas, inclusive nos apenas seis anos, autoriza a laboratrios particulares dos pesquimanipulao de pacientes. sadores daquele tempo. A Revoluo Francesa (1789-1799) produz inicialmente uma primeira sada poltica radical para a grande crise das universidades. Com a reforma Fourcroix-Cabanis (1794-1809), o imprio das faculdades ento se estabelece. Essa reforma basicamente introduz a disciplinaridade na educao superior, abandona o latim como lngua franca, supera a retrica como modelo pedaggico, obriga o diploma como certificao profissional e concede autonomia das faculdades em relao s universidades e academias. Pierre Jean Georges Cabanis (1757-1808), mdico, enciclopedista e hbil poltico, o principal paladino do pensamento racionalista cartesiano e da pedagogia analtica na educao superior, razes do regime linear de formao, pautado na profissionalizao restrita. O modelo Cabanis at hoje justifica a fragmentao do ensino mdico em disciplinas, ctedras

121

e matrias, em uma apologia da disciplinaridade e, consequentemente, da especializao. A outra soluo histrica crise do ensino universitrio vem do norte da Europa, com a valorizao da cincia na formao universitria preconizada pela reforma Humboldt (1810). Posteriormente, como consequncia da expanso do modelo humboldtiano de universidade, a reforma Gilman-Flexner (1910) introduz nos Estados Unidos o regime de ciclos. Trata-se de um modelo distinto e antagnico ao mtodo linear de formao, de origem francesa. Com o modelo de ciclos, valorizador de uma formao geral na educao superior, instaura-se o que os livros de Histria chamam de o sculo da universidade, em contraposio, e qui como superao, ao imprio das faculdades. Abraham Flexner (1866-1959) reconhecido at hoje como o grande modernizador da educao mdica. Seu relatrio de 1910 ainda se mostra bastante atual. Como resultado da Reforma Flexner, introduz-se nos Estados Unidos o curso mdico como ps-graduao, a formao laboratorial em cincias bsicas, a tecnologia como elemento de prtica teraputica, o conceito de controle social da prtica profissional e a noo de pedagogia ativa. Flexner defendia com veemncia a dedicao exclusiva do corpo docente essa insistncia lhe custou muitos inimigos. A Universidade de Harvard recusou-se a participar das reformas, considerando que o corpo docente mdico no queria ter dedicao exclusiva ao ensino. Os dois temas principais da Reforma Flexner so praticamente esquecidos na literatura mdica brasileira porque tambm so incmodos em relao ao modelo de ensino superior ainda vigente no Brasil. Primeiro porque essa reforma pretendeu integrar a faculdade universidade. Segundo porque introduziu o regime de ciclos, tomando um primeiro curso universitrio, o College, como requisito para ingresso na formao profissional. O prprio Flexner especifica com clareza o que seria o perfil do ingressante: um sujeito educado nas humanidades e com competncia cientfica bsica. Flexner foi um adepto da filosofia pragmatista e, apesar de no haver reconhecimento explcito por parte dos educadores, foi um dos criadores do PBL (do ingls Problem-Based Learning ou Aprendizado Baseado em Problema). Enfim, alm de inventar as pedagogias ativas e o ensino centrado no discente, Flexner foi um visionrio da tecnocincia.

Os modelos de formao resultantes das reformas de Cabanis e Flexner so dois, respectivamente: o regime linear e o regime de ciclos. O regime de ciclos pode ser encontrado atualmente sob duas formas no mundo: o modelo norte-americano e o modelo europeu unificado, introduzido a partir do Processo de Bologna, mas que j pr existia nos pases escandinavos e anglo-saxes. A base do modelo norte-americano um curso chamado College. A premissa bsica desse modelo a impossibilidade de entrada direta em um curso profissional ou uma unidade acadmica especializada. Quem opta por formao mdica ou em sade pblica na Universidade de Harvard, por exemplo, tem que fazer quatro anos de Em educao superior, Bacharelado em Cincias (B.Sc., do ingls o Brasil praticamente Bachelor of Sciences), em um College ou em no dialoga com uma faculdade de Artes e Cincias, antes de o mundo. Nele, iniciar a graduao na escola de sade psobrevive uma blica ou na escola de medicina. Somente deuniversidade pois do primeiro ciclo que se pode iniciar vocacional, concebida uma graduao acadmica ou uma graduano fim do sculo 18. o profissional. No primeiro caso, preciso estudar um ano para ser Mestre em Cincias Epidemiolgicas (M.Sc, do ingls Master in Sciences) e mais quatro para ser Doutor em Epidemiologia (PhD, do ingls Philosophy Doctor). Na rea da sade pblica, para se obter um ttulo profissional preciso considerar mais cinco anos de estudos: dois para Mestre em Sade Pblica (MPH, do ingls Master in Public Health) e trs para Doutor em Sade Pblica (Dr.PH, do ingls Doctor in Public Health). O modelo europeu unificado, decorrente do Processo de Bologna, comea com um bacharelado inicial de trs anos um pouco mais reduzido do que o College, mas com mestrados profissionais de segundo ciclo mais longos. Na Universidade de Lisboa, por exemplo, para se fazer medicina preciso passar primeiro por um primeiro ciclo de licenciatura em Cincias da Sade, organizado conjuntamente pelas faculdades de Cincias Biolgicas, Medicina, Medicina Dentria, Farmcia e Psicologia. Depois, o aluno inicia a graduao profissional, ficando

123

quatro anos para concluir o mestrado integrado em medicina. Se quiser avanar na ps-graduao acadmica, passar mais quatro anos no doutorado em medicina. O regime de ciclos, por definio, evita precocidade nas escolhas de carreira o jovem aspirante a tornar-se mdico, aos dezessete anos, no est entrando diretamente em uma escola profissional e sim na universidade. Esse regime modular e as etapas so concludas em ciclos de formao. Isso bem diferente do chamado ciclo bsico, conceito adotado pela Reforma Universitria de 1968 e que, aparentemente, ainda est em vigncia no Brasil, cujos referidos ciclos so internos. O Brasil , talvez, o nico dos pases desenvolvidos onde o diploma de formao mdica, de apenas seis anos, autoriza a manipulao de pacientes e a interveno social em campos de prtica, o que considerado muito precoce. A estrutura do regime de ciclos europeu flexvel e permite mudanas. A evaso muito reduzida. No modelo norte-americano, a ps-graduao representa a profissionalizao. No Processo de Bologna, integrada formao interdisciplinar. Os dois modelos de educao superior garantem compatibilidade internacional. O norte-americano domina Mxico, Estados Unidos e Canad e passa por alguns pases do Oriente Mdio e do sul asitico, da Monglia Nova Guin. O modelo europeu espalha-se pela Europa, Oceania, sia (quase na totalidade) e alguns pases da frica. O modelo residual mediterrneo aplicado em praticamente toda a Amrica do Sul, com exceo de Brasil, Paraguai e Uruguai, onde se encontra um sistema sui generis, que podemos chamar de modelo brasileiro de ensino superior. Em educao superior, portanto, o Brasil praticamente no dialoga com o mundo. Nele, sobrevive uma universidade vocacional, concebida no fim do sculo 18 e instituda em 1804. Os alunos brasileiros j entram nas faculdades em cursos profissionais; no caso da medicina, vencendo processos seletivos de altssima competitividade. Por isso, a escolha da carreira no pode ser feita aos dezessete anos, mas precocemente aos quinze ou, como em algumas famlias, aos sete anos de idade. Com a Reforma Universitria de 1968, uma frao da ps-graduao norte-americana, somente a acadmica e no a profissional, foi introduzida. Inventou-se,

ento, uma terra-de-ningum, a chamada ps-graduao lato sensu3. No Brasil, com os cursos de especializao, inventamos a pr-ps-graduao. O que esperar do futuro? Para 2021, as bases desse contexto j esto postas: globalizao cada vez mais intensa, centralidade da tecnologia, alta compresso do espao-tempo, hiperconectividade, pensamento cada vez mais ligado complexidade e no simplificao dos problemas e, enfim, uma valorizao da multi-meta-inter-transdisciplinaridade. O mundo vive o questionamento das fronteiras, onde a conectividade quebra todos os limites entre coisas e aumenta as conexes entre grupos e pessoas. Est a universidade brasileira preparada para essa complexa conjuntura contempornea, para os desafios da revoluo epistemolgica em curso no mundo e para as demandas do sistema de sade no Brasil? Ou ser que continuareA grande expectativa que mos cabansticos em um mundo surgir um tipo de regime ps-flexneriano? A resposta pode ser diretamente prioridades muito prximas no. Existem outros modelos de a todos os reais valores da formao, ento, que cabem nesse humanidade. campo? A resposta pode ser diretamente sim. O regime de ciclos, com um modelo gradual, modular e progressivo parece ser o mais adequado. O mundo desenvolvido inteiro adota. O regime de ciclos representa a diversificao e a racionalizao entre os modelos de formao, criando uma nova modalidade de curso superior, o bacharelado interdisciplinar (BI). No Brasil, 13 universidades pblicas j aderiram ao sistema. A Unifesp (Universidade Federal de So Paulo) tambm passou a adotar o regime de ciclos no seu campus de So Jos dos Campos. At agora, so 27 ofertas no Brasil, com avanos que se aproximam. A UFBA (Universidade Federal da Bahia) segue o regime de ciclos desde 2007, passando pela implantao em 2008 e a operao em 2009. Em 2011, um quarto das vagas oferecidas

nacional de ciclos, com

3] Nota do editor: No Brasil, ps-graduao lato sensu uma designao genrica que se d a cursos de especializao destinados a portadores de diploma universitrio. Como regra geral, sua durao mnima de 360 horas. No oferece ttulo acadmico e no so avaliados pelo Ministrio da Educao (MEC).

125

j era para bacharelados interdisciplinares, nas quatro grandes reas (Artes, Humanidades, Cincia e Tecnologia e Sade). O bacharelado interdisciplinar em Sade, com durao de trs anos, requisito para a formao profissional, como uma etapa para os que quiserem e puderem competir pelos processos seletivos, podendo tambm passar diretamente ps-graduao acadmica. As residncias so redefinidas. Na estrutura conceitual do bacharelado interdisciplinar, todos os alunos das quatro grandes reas compartilham uma formao geral para somente depois iniciarem, se for o caso, a residncia. Nesse processo, as reas de concentrao servem para que muitos encontrem sua vocao e tantos outros mudem de opo, s para depois seguir para as unidades universitrias, dando prosseguimento aos cursos profissionais. Para o bacharelo interdisciplinar em Sade, os blocos sequenciais de formao aplicados no Pr-Sade (Programa Nacional de Reorientao da Formao Profissional em Sade), do Ministrio da Sade, so distribudos em trs eixos: 1) tico-humanstico: contedos humansticos relacionados ao desenvolvimento pessoal, profissional e social do futuro mdico; 2) Formao cientfica: aprendizado de pesquisa bibliogrfica, metodologia cientfica, interpretao de trabalhos cientficos, etc.; 3) Prtico-cognitivo: desenvolvimento de conhecimentos e habilidades; contedos tericos a partir de demandas das vivncias prticas. No primeiro ano, fundamentalmente, a formao tico-humanstica desenvolve as questes lingusticas, de posicionamento no mundo, de senso crtico e do conhecimento da Histria e da Cultura. No segundo ano, ele j comea a ter opes (e no obrigaes) mais focadas. As reas de interesses so disputadas, considerando o nmero de vagas existentes, para assim entrar no campo de formao cientfica. O terceiro ano, prtico-cognitivo, tambm sob forma de opes, introduz o conhecimento da rea escolhida para que se tenha incio o processo de formao profissional. Com a concluso dos trs anos, o aluno ganha o diploma de bacharel e, se tiver concludo componentes considerados satisfatrios, declara uma rea de concentrao. Esse diploma terminal e pode ser utilizado como diploma universitrio porque preenche a definio plena da LDB (Lei de Diretrizes e Bases da Educao), de 2,4 mil horas. Se a opo for prosseguir, no caso da formao mdica, so mais oito semestres. Ainda especificando eixos

e mdulos de formao livre, o aluno define, desde o comeo, o trabalho prtico e toda a pedagogia baseada na realizao. Para 2021, no h nenhuma indicao de que o modelo de Bologna reduza a sua abrangncia. Ao contrrio, 18 pases comearam assinando o tratado e hoje j esto perto de cinquenta. O modelo norte-americano se amplia para o sudeste asitico, pases rabes, Chile e alguns outros pases da Amrica Latina tambm. O modelo residual mediterrneo tender a ser absorvido por um ou por outro. A grande questo, portanto, : para onde ir a educao superior no Brasil? A grande expectativa que surgir um tipo de regime nacional de ciclos, com prioridades muito prximas a todos os reais valores da humanidade. Essa uma boa aposta para 2021.

Naomar M. de Almeida Filho professor do Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia, ex-reitor dessa mesma instituio e pesquisador 1-A do CNPq.

127

Queda de brao
Antonio Carlos Lopes
Mdico e tecnologia so inseparveis, mas travam ente si uma luta que coloca em discusso como ser, do ponto de vista do diagnstico e do tratamento, a sade em 2021. O primeiro ponto, a favor da tecnologia, que ela estabelece uma relao de desigualdade entre as partes. Ela est crescendo. A competncia profissional segue diminuindo. O segundo ponto, a favor dos mdicos, que ele, ao contrrio da tecnologia, tem a capacidade de gostar de gente. Quem desgosta no pode exercer a profisso. Da a pergunta, latente: ser que o mdico perder a relao direta A ressonncia magntica com seus pacientes para a tecnologia? mostra o homem por uma pergunta sria. A ressonncia magntica mostra o condies culturais, sociais homem por dentro. No exibe as e familiares, o dinheiro no suas condies culturais, sociais e bolso e a qualidade do sono. familiares, o dinheiro no bolso e a qualidade do sono. A tecnologia, portanto, esfria a relao mdico-paciente. Exames de imagem mostram a intimidade orgnica, mas deixam de lado a real dimenso do problema que s pode ser visto por um mdico que gosta de sua profisso e pela forma humana como trata seu paciente. A relao mdico-paciente prerrogativa da profisso. Um profissional bem formado resolve 70% dos casos com o mnimo de tecnologia. Por isso, a melhor maneira de se avaliar um mdico saber, dentro de um determinado perodo, quantos exames ele pede e qual a coerncia das suas solicitaes. A formao mdica, nos dias de hoje, deficitria. Qualquer modelo pedaggico que se apresente ou qualquer metodologia de ensino esbarra no que h de mais importante na profisso: a presena do professor. Se no houver quem ensine, no haver nenhuma possibilidade de aprender e, posteriormente, ensinar medicina. O diagnstico clnico fundamental. Chega a ser sobrenatural. E ser assim em 2021, 2031. Examinar o doente continuar sendo imprescindvel porque o exame fica abaixo da tcnica. Quando se toca o doente, uma srie de alteraes sobre ele observada. O problema que, hoje, ningum mais tem pacincia de ouvir o doente. A anamnese, fundamental em um diag-

dentro. No exibe as suas

nstico, praticamente no feita. Solicita-se exames e, com o relatrio em mos, o mdico obrigado a aceit-los de mo beijada, mesmo considerando seus eventuais erros. A tecnologia fundamental, s que ainda muito mal aplicada. Em um levantamento feito h pouco tempo, do qual fiz parte, 50% dos exames realizados em um hospital de ponta de So Paulo eram de imagem. No mesmo hospital, 75% dos exames eram laboratoriais. Isso mostra que o mdico no realiza o diagnstico clnico antes mesmo de solicitar os exames. muito mais fcil colocar um x no resultado da glicose do que perguntar se o paciente tem os sintomas do diabetes. O que se esquece que algum paga a conta sobre esses exames. No Brasil, existe o culto ao desperdcio. A tecnologia fundamental em dois aspectos: no diagnstico e no tratamento. No diagnstico, a imagem com a bioinformtica ser, em 2021, com toda a certeza, o instrumento mais importante de marcador de PSA, por exemplo. Na prtica mdica, quanto mais disponvel estiver a reconstruo tridimensional, mais a imagem ter relevncia no diagnstico. A bioinformtica , portanto, essencial, porque dados desse tipo precisam ser coletados e, se no forem transformados em informao, de nada valem. O acoplamento imagem-bioinformtica, dessa forma, resultado da tecnologia bem aplicada no futuro prximo. Mas mesmo com a informtica, muitos dacolocar um x no dos clnicos ainda so perdidos. Isso porque resultado da glicose a bioinformtica, no seu conceito e como ela do que perguntar se deveria estar sendo aplicada nas escolas mo paciente tem os dicas e de ensino da graduao, principalsintomas do diabetes. mente, no est fazendo efeito. Do ponto de vista laboratorial, a frmaco-gentica ser imprescindvel. No h mais como ouvir um paciente e prescrever a ele o que se acha mais importante ou adequado. Em 2021, a frmaco-gentica ter que ditar todas as prescries. A gentica molecular tambm estar funcionando bem, ajudando o clnico em suas decises. A robtica e a nanotecnologia, no futuro prximo, estaro muito mais avanadas e representaro, sem dvida, a grande inovao tecnolgica a favor do mdico na proposta de tratamentos. A Escola Paulista de Medicina j tem um centro de inovao em materiais para a medicina e um grupo de docentes especializados j trabalha fortemente a nanotecnologia, o que se

muito mais fcil

O mdico perder para a tecnologia? Jamais se tiver uma formao humanstica que valorize a relao com o paciente. O problema que ningum mais examina o doente.

129

faz fundamental pesquisa clnica. Com a nanotecnologia, possvel pular a fase 1, e at mesmo a 2, da pesquisa clnica. Isso se reverte em economia de tempo e dinheiro, indo de encontro medicina translacional.

Mas preciso lembrar: medicina se aprende com quem sabe. Nenhum modelo pedaggico ou estrutura acadmica revolucionrios valero se no houver quem ensine. Hoje, a maior dificuldade encontrar docentes de verdade. No h outra maneira para se formar mdicos. Como professor de Clnica Mdica, que valoriza o ensino beira do leito e ensina a medicina nos ambulatrios, posso dizer que a profisso mdica tem como caracterstica fundamental a deciso. Essa a grande caracterstica da medicina. Por isso, novamente faz-se necessria a pergunta: o mdico perder para a tecnologia? Jamais perder se ele tiver uma formao humanstica que valorize a relao com o paciente. O problema que atualmente ningum mais examina o doente, mas somente lhe pede exames. Isso lamentvel em uma profisso onde as habilidades, a tica e a atitude esto prova a cada instante. Dessa luta que se trava, entre mdico e tecnologia, depende das escolas a deciso de como esse binmio ser tratado daqui pra frente. Hoje quem ensina residente, ps-graduando ou mdico contratado. Em 2021, no seria bom ter o ensino da graduao nas mos desse grupo, mas nas de um docente real, de vida universitria. Cabe a ele passar por todas as fases do ensino, dando o testemunho da sua presena. Nas faculdades de hoje, muitos que ensinam deveriam estar aprendendo. Se nada for feito, o descompasso seguir existindo. A tecnologia avanar e o ensino mdico ir se reduzir. Mas mesmo assim, enquanto houver a deciso, o mdico jamais perder para a tecnologia. O que precisa ser feito para que a relao entre as partes seja favorvel evoluo do sistema apostar no ensino de qualidade. Deixa de ser queda de brao para ser, enfim, aperto de mos.

Antonio Carlos Lopes diretor e professor titular de Clnica Mdica da Escola Paulista de Medina da Universidade Federal de So Paulo e presidente da Sociedade Brasileira de Clnica Mdica.

Captulo 3 | Parte II

Perfis e necessidade de profissionais

Perfil e necessidades das equipes de sade, interdependncia e novos profissionais
Moderado por: Mavilde da Luz Gonalves Pedreira, doutora e professora em Enfermagem e assessora de Relaes Externas e Inovao da Escola Paulista de Enfermagem da Universidade Federal de So Paulo. Presidido por: Marcos Moraes, presidente da Academia Nacional de Medicina, presidente do Conselho de Curadores da Fundao do Cncer e professor honorrio e coordenador do Programa de Oncobiologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Talk-show coordenado por: Rubens Belfort Jr., presidente do Conselho Administrativo da SPDM, professor titular de Oftalmologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo e membro das academias Nacional de Medicina, Brasileira de Cincias, Nacional de Farmcia e Ophthalmologica Internacionalis.

Planejamento da fora de trabalho

Stephen Birch

132

A sala de aula em reviso

Olimpio Jos Nogueira Viana Bittar

141

A insistncia pelo erro

Francisco Eduardo de Campos

145

As pessoas fazem a diferena

Marcos Boulos

149

O mdico e as equipes de sade

Janet Grant

156

O futuro a humanizao
Giovanni Guido Cerri

161

Planejamento da fora de trabalho

Stephen Birch
Nos Estados Unidos e no Canad h esforos para melhor planejar a fora de trabalho em sade por meio do treinamento de mdicos, enfermeiros, dentistas e outros profissionais da sade, de forma a superar a escassez de mo de obra local. Ao longo dos anos, por exemplo, observou-se melhoria considervel na sade bucal infantil, reduo na taxa de nascimentos em muitos pases e a introduo bem sucedida da tecnologia do uso do laser em oftalmologia. Apesar de todos esses avanos, a oferta de prestadores de servios de sade, como mdicos, dentistas e oftalmologistas, continua a crescer. Por que isso est acontecendo? Em 2002, no Canad, a Comisso sobre o Futuro da Assistncia Sade (do ingls Commission on the Future of Health Care), enfatizou a importncia de integrar o planejamento da fora de trabalho com o planejamento global do sistema de sade. importante notar que as necessidades da populao nessa rea tambm so o foco do planejamento da fora de trabalho. Da mesma forma, importante que as equipes sejam formadas com base em mtodos de cuidado pessoal e que exista uma perspectiva nacional para todo o setor. No Canad, existem 13 sistemas de sade diferentes, um para cada territrio do pas. Em 2007, o Comit de Sade do Reino Unido (do ingls UK Health Committee) tambm observou que o fracasso desastroso do planejamento da fora de trabalho estava ligado falta de planejamento estratgico de longo prazo e pssima integrao com as estratgias de planejamento financeiro e de servios Os pressupostos subjacentes de cada territrio. No planejamento da fora de traplanejamento da fora de balho, questes de pesquisa objetrabalho so as seguintes tivas e qualitativas no costumam constantes: epidemiologia e fazer parte da abordagem tradicioproduo funcional. nal. A abordagem geral relacionar a proporo atual de prestadores de servios de sade segundo a populao de um territrio e aplicar esses dados, tipicamente fornecidos pela OMS (Organizao Mundial de Sade) ou pela OCDE (Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico), s projees e estimativas

dos atuais mtodos de

133

do futuro crescimento populacional. Ao fazer isso, estima-se a escassez e os excessos de prestadores de servios de sade, tornando possvel calcular possveis mudanas nos programas de treinamento para eliminar desequilbrios potenciais. Esse processo envolve um modelo em que simplesmente so analisados os impactos demogrficos nas demandas de prestadores de servio do setor. A nica varivel no processo a demografia. Em 2009, a agncia de Sade do Canad (do ingls Health Canada) analisou as mudanas demogrficas esperadas na populao canadense e as relacionou proporo de prestadores de servios de sade existentes. Mesmo levando-se em conta as tendncias de crescimento do nmero de profissionais do setor, a descoberta foi de que havia dficit de mo de obra. Em relatrio publicado em 2010 pelo Ministrio da Sade e pela Associao Mdica de Ontrio (uma das dez provncias do Canad), os pesquisadores aplicaram a predominncia dos atuais fatores de risco da populao s mudanas demogrficas e opinies de especialistas, fornecidas basicamente pela Associao Mdica de Ontario (do A estrutura do ingls Ontario Medical Association), planejamento da fora a fim de mapear futuras demandas de de trabalho de natureza fora de trabalho. Novamente, as mudinmica e depende de danas demogrficas foram o nico eleuma varivel de fatores mento significativo usado para direcioque antes eram vistos nar as estimativas. Em 2010, o Centro de Inteligncia para e independentes. a Fora de Trabalho do Reino Unido (do ingls UK Center Workforce Intelligence) considerou as opinies de especialistas juntamente com a proporo de prestadores de servios de sade para ajustar o nmero em relao s mudanas demogrficas. Em 2011, o relatrio de dados de sade da OCDE registra nmeros de vrios diferentes anos e de vrios pases distintos, relacionando propores de prestadores de servios de sade populao existente, partindo do pressuposto de que esses dados sejam teis para se criar planejamento da fora de trabalho. O diagnstico que o planejamento da fora de trabalho no est sendo informado de maneira clara populao pelas polticas pblicas de sade. Se aparecer uma tecnologia que aumente o nmero de pacientes que um profissional capaz de atender, no mesmo espao de tempo, ela deveria

como constantes

afetar o planejamento da fora de trabalho tanto no mdio prazo como no longo prazo. As questes recentes sobre planejamento da fora de trabalho esto implcitas. Quantos prestadores so necessrios para atender as populaes futuras da mesma forma que a populao atual atendida? As polticas de sade dizem que, talvez, seja melhor mudar o modo de como prestar servios de sade para A escassez ou o excesso de as populaes atuais.

mo de obra no devem ser tratados puramente com base na mudana no nmero de vagas do setor. Os postos de trabalho so apenas uma das variveis.

Os pressupostos subjacentes dos atuais mtodos de planejamento da fora de trabalho so as seguintes constantes: epidemiologia e produo funcional. Isso quer dizer que por um longo tempo, a estrutura de sexo e idade da populao, por si s, foi usada para determinar as necessidades de servios e a quantidade de prestadores que deveriam ser contratados. De forma mais extensa, o planejamento da fora de trabalho precisa ser independente da disponibilidade ou do uso de servios. A necessidade de mo de obra gerada diretamente pela quantidade de servios necessrios para atender uma populao. Sem avaliar as necessidades de um grupo e a quantidade de servios para atend-lo fica muito difcil saber quantos prestadores so necessrios para o sistema funcionar. Os servios so prestados por recursos humanos e no humanos, gerados pelas necessidades da populao. isso que define como as polticas de sade de um pas so implementadas. No Canad, onde existe uma quantidade definida de servios, o sistema de sade 100% pblico. Nos Estados Unidos, que trabalham com um sistema misto de servios, ele parcialmente pblico e parcialmente privado. O contexto de aplicao dos servios o que define oportunidades e limitaes. A escassez ou o excesso de mo de obra no deve ser tratado puramente com base na mudana no nmero de vagas do setor. Os postos de trabalho so apenas uma das variveis na poltica pblica de sade. Consequentemente, a estrutura do planejamento da fora de trabalho de natureza dinmica e depende de uma varivel de fatores que antes eram vistos como constantes e independentes. A equao a seguir mostra, essencialmente, que o nmero de profissionais necessrios para um sistema de sade no se baseia apenas na populao e

135

na proporo de prestadores demografia. As determinantes so p (populao ou demografia), n (nmero de prestadores ou profissionais), i (grupo etrio) e j (sexo), onde h/p igual epidemiologia (nveis e distribuio de necessidades na populao por grupo etrio e sexo), q/h o nvel de servio (nvel de servio entre nveis de necessidades pelo grupo etrio e sexo) e n/q a produtividade (inverso da produtividade mdia dos prestadores pelo grupo etrio e sexo do paciente).

Aumentar a produtividade (n/q) significa ter menos prestadores para realizar o mesmo nmero de servios. Isso refletido na proporo de p, o que significa dizer que as demandas da produo no podem estar apenas correlacionadas ao tamanho da populao. preciso saber, tambm, a epidemiologia (h/p). Por fim, a varivel q/h refere-se a como o sistema est planejando atender s necessidades da populao. Essa uma varivel muito importante na poltica, que os planejadores do sistema no tendem a gerir ou controlar. Ela tem sido deixada de lado ou os seus valores tm sido baseados em situaes mais frequentes entre os prestadores. Existem, portanto, quatro variveis importantes usadas para determinar as necessidades de prestadores de servios de sade. Para o planejamento da fora de trabalho necessrio analisar todas. Entre os muitos aspectos dessa abordagem est o fato dela incluir explicitamente a produtividade, que se refere essencialmente s mudanas tecnolgicas definidas de forma ampla no modelo proposto, mas que foram ignoradas ou deixadas de lado nos modelos j existentes. A abordagem tambm inclui a capacidade de modular a substituio de prestadores. Os primeiros trs componentes da equao (demografia, epidemiologia e nveis de servios para atender as necessidades da populao) esto, na verdade,

planejando servios para que, baseado nesses componentes, sejam determinadas as diferentes formas de prestao de servios, por meio de equipes ou individualmente. A anlise tambm pode ser feita pelas caractersticas da populao que est sendo atendida. Talvez devessem existir diferentes abordagens, especialmente ao considerar as variaes de necessidades de uma populao rural ou urbana, por exemplo. Isso tem que ser levado em conta no mecanismo de planejamento da fora de trabalho, que apoia o planejamento de servios baseados no trabalho em equipe, sendo tambm compatvel com a atual abordagem baseada em competncias o que implica na superao da barreira que divide as diferentes profisses do setor. Algumas caractersticas para o planejamento da fora de trabalho, do ponto de vista da estrutura analtica, so importantes. Hoje elas esto sendo testadas por meio da anlise epidemiolgica (considerando o que de fato acontece com as necessidades do indivduo, de acordo com as faixas etrias ao longo do tempo), como mostrado no estudo Poltica de Sade, conduzido por Tomblin Murphy e equipe, no CanaA populao do Reino d, em 2009. O segundo ponto de anliUnido deve crescer se a varivel do nvel de servios, como 15% entre 2011 e 2033, mostra o estudo Previso dos Servios no sendo que o grupo com Sistema Nacional de Sade (do ingls Fomais de 65 anos de recasting Services in the NHS study), proidade crescer 56%. duzido por Mason e equipe para o Centro de Inteligncia de Fora de Trabalho (CfWI, do ingls Centre for Workforce Intelligence), na Inglaterra, em 2011. E, por fim, preciso analisar a produtividade e suas variaes, como mostra o inqurito Poltica e Pesquisa em Servios de Sade (do ingls Health Services and Research Policy) feito por mim e minha equipe, em Ontario, em 2003. No Canad, o estudo de anlise epidemiolgica de envelhecimento saudvel tenta explicar as variaes nos padres de sade de acordo com os grupos de nascimento e sexo, considerando o que acontece com as populaes de indivduos de uma mesma faixa etria com duraes de vida distintas e durante perodos diferentes no tempo. A hiptese de que os padres de envelhecimento variam ao longo dos anos. Em outras palavras, questiona-se se um grupo de indivduos do sexo masculino, por exemplo, entre 65 a

137

75 anos de idade, tem hoje os mesmos nveis de sade e necessidades de servios dos que tinham a mesma idade e sexo h dez anos. Afinal, quais so os diferentes padres de envelhecimento relacionados sade? As populaes esto envelhecendo de uma forma diferente com o passar dos anos? No estudo canadense, feito entre homens e mulheres de 58 a 84 anos de idade, as variveis usadas foram mortalidade, mobilidade, dor e estado de sade autoavaliado. Os resultados mostram que os mesmos grupos etrios tm uma menor taxa de mortalidade ao longo do tempo. Os indivduos com 65 anos de idade hoje morrem menos precocemente do que h dez anos. Nota-se que existe uma variao significativa entre grupos etrios que essencialmente nega os pressupostos dos mtodos tradicionais de planejamento da fora de trabalho. A variao no grupo etrio significativa para mortalidade, mobilidade e dor, mas no para o estado de sade autoavaliado. Uma possvel explicao para isso que mortalidade, mobilidade e dor so mensuradas de forma mais objetiva do que o estado de sade autoavaliado. Alm disso, o padro de referncia usado para determinar se uma pessoa tem uma sade ruim comparada populao pode ter mudado ao longo do tempo. No estudo ingls, similar anlise do estudo canadense, os grupos so formados com base na doena e na utilizao de servios no Reino Unido, entre 1980 e 2005. Os dados so usados para se realizar uma projeo do que pode acontecer entre os anos de 2011 e 2033. Entre 1980 e 2005, a populao aumentou 8%, sendo que o grupo com mais de 65 anos de idade cresceu 14%. Entre os idosos, as necessidades de servios de sade estavam relacionadas s doenas limitadoras de longo prazo ou a doenas que limitam a execuo de atividades de vida diria, que aumentaram7%. J o nmero de atendimentos ambulatoriais a pacientes do mesmo grupo cresceu, no mesmo perodo, em 21%. Isso mostra incompatibilidade entre as reais necessidades dos pacientes e os nveis de utilizao dos servios. O nmero de pessoas com necessidades relacionadas s doenas limitadoras de longo prazo cresceu trs vezes menos do que as taxas de atendimentos ambulatoriais. As projees do estudo mostram que a populao do Reino Unido deve crescer 15% entre 2011 e 2033, sendo que o grupo com mais de 65 anos de idade crescer 56%, e as necessidades de servios voltados s doenas limitadoras de longo prazo devero crescer 25%. J o nmero de atendimentos

ambulatoriais sugere um crescimento de 23%, no muito diferente dos 21% apresentado entre 1980 e 2005. Isso mostra que preciso avaliar diferentes conceitos para se criar um modelo de planejamento da fora de trabalho. O estudo mostra, por meio de grficos comparativos (ver quadro 1), as probabilidades de atendimentos ambulatoriais em um perodo de doze meses (mediana do grupo, 1993) para pacientes com e sem doenas limitadoras de longo prazo entre 1980 e 2005, considerando a faixa etria. Os eixos y no so os mesmos e, portanto, no possvel compar-los diretamente. Mas possvel ver que as pessoas mais idosas sem nenhuma doena limitadora de longo prazo, em 2005, estavam na verdade usando os servios de atendimentos ambulatoriais tanto quanto aqueles que, em 1980, possuam doenas limitadoras de longo prazo. Parece que o grupo que tem menos necessidade muito mais ativo na utilizao dos servios.

Quadro 1. Probabilidade de atendimentos ambulatoriais nos ltimos doze meses obtidos da mdia do perodo de tempo entre os anos de 1980 e 2005. Forecasting services in the NHS, Centre for Workforce Intelligence (CfWI), Inglaterra, 2011. O estudo de Ontario mede a produtividade da enfermagem hospitalar em pacientes hospitalizados em dois perodos (entre 1994 e 1999 e 1998 e 2001). No primeiro ciclo, observa-se que o nmero de atendimentos por leito cresceu 11,7%. No segundo ciclo, diminuiu 2,7%. Respectivamente, o nmero de atendimentos por enfermeiro diminuiu 1,9% e 9,2%. Neste caso, os planejadores da fora de trabalho poderiam achar que os enfermeiros esto ficando mais preguiosos quando, na verdade, eles deveriam considerar que, em 1990, a provncia passou por uma reforma no sistema de sade que reduziu o nmero de leitos hospitalares. As internaes passaram a ser

139

mais bem avaliadas (criando um grau de dificuldade maior que justificasse a estadia prolongada no hospital) e as pessoas passaram a se internar com quadros muito mais graves do que antes. Os enfermeiros, portanto, passaram a lidar com casos diferentes e mais especficos. O estudo props, ento, um ajuste em relao s necessidades de trabalho intensivo. Entre 1994 e 1999, o nmero ajustado de atendimentos por leito subiu 25,9% e o nmero ajustado de atendimentos por enfermeiro subiu 9,1%. Em 2009, o governo federal do CaO planejamento da fora nad encomendou um estudo que de trabalho a nica forma deveria calcular quantos enfermeide equilibrar mo de obra ros sero necessrios para trabalhar e necessidade de servios. no sistema de sade, considerando Essa a diretriz fundamental a prtica do trabalho em todas as na formao de uma boa reas da enfermagem (profissional poltica pblica de sade. generalista). O estudo indica um dficit esperado de profissionais nos prximos 15 anos. A provncia de Ontario pediu ento que o mesmo estudo fosse aplicado, levando-se em conta as prticas especficas no trabalho dos enfermeiros (profissional especializado). Esse estudo indica um excedente nos prximos 15 anos. preciso, portanto, definir claramente que formao ser dada aos prestadores de servios de sade nos prximos anos, com processos de planejamento centrados na gesto de pessoas e de suas competncias. Quantas vagas novas seriam necessrias nas escolas de medicina para eliminar a escassez de profissionais nos prximos 15 anos? Se no houver nenhuma mudana, considerando a constncia nas necessidades de sade da populao, seriam necessrias 150 novas vagas. Mas essa apenas uma varivel levada em conta pelos formuladores de polticas pblicas. Se a migrao dos graduandos para outros cursos fosse reduzida em 20% (pois comum perd-los para outros cursos), seriam necessrias 97 novas vagas. Se houvesse absoro de novos alunos provenientes de outros cursos em 10%, seriam necessrias 65 novas vagas. Se as taxas de rotatividade de pessoal (sada de emprego por aposentadoria precoce, por exemplo) fossem reduzidas em 10%, seriam necessrias apenas 29 novas vagas. Se houvesse migrao de 20% dos trabalhadores de meio perodo para perodo integral, haveria um excedente e o nmero de vagas poderia diminuir. O mesmo aconteceria se as taxas de produtividade fossem aumentadas em 0,5% ao ano.

Aps anlise de todos esses elementos, considerando mudanas demogrficas, epidemiolgicas, nveis de servios e produtividade, pode-se evitar criar o que o economista canadense Bob Evans chamou de iluses da necessidade. Em linguagem hospitalar o que se chama de lei da ocupao, em que um leito vazio ser sempre ocupado, independente da necessidade. O planejamento da fora de trabalho , portanto, a nica forma de equilibrar mo de obra e necessidade de servios. Essa a diretriz fundamental na formao de uma boa poltica pblica de sade.

Stephen Birch professor de Epidemiologia Clnica e Bioestatstica da McMaster University do Canad

141

A sala de aula em reviso

Olimpio Jos Nogueira Viana Bittar
At metade da dcada de 1970, a proviso do sistema de sade era simples, de baixo custo e de baixo risco. Exagerando um pouco, era quase rudimentar. Havia o mdico, os profissionais de enfermagem, alguns tcnicos e infraestrutura bsica, com recepcionista, cozinheiro, reparador geral e contador. A figura do indigente ainda estava presente. Pouca coisa era normalizada vide a residncia mdica que passa a ser regulamentada em 1977. Depois dessa poca, o sistema de sade, ento, passa a ser complexo, complicado, de custos e riscos altos. Na cincia, aparecem os avanos genticos, a biologia molecular, a inseminao artificial e a robtica. Na bioengenharia, surgem rteses e prteses, novos materiais descartveis, nanotecnologia e computao vestvel. Na tecnologia, introduz-se a fibra tica, informO administrador de sade tica, telessade, intranet, internet espera que os profissionais e procedimentos no invasivos. Na carreguem conhecimentos administrao, nascem novas solutcnicos, habilidades es logsticas, governana corpogerais e competncias que rativa, sustentabilidade, gesto do resolveriam mais de 70% dos conhecimento, turismo de sade e problemas da populao. anlise do intangvel. A complexidade tambm se estendeu s profisses emergentes da rea de sade. Regulamentadas por lei, 14 ttulos universitrios passam a existir e se fragmentam em, no mnimo, 341 especialidades, sem considerar os profissionais como engenheiros, arquitetos, economistas, administradores e juristas, to importantes para o desenvolvimento da produo quantitativamente e qualitativamente. Terceirizao, quarteirizao, redes e estruturas se somam complexidade do SUS (Sistema nico de Sade) e da sade complementar. Transio demogrfica - Em So Paulo, segundo dados do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica), o crescimento demogrfico de 1998 a 2010 atinge 17%. At 2020, esse ritmo cai praticamente pela metade (8,9%). O nmero de nascidos vivos tambm declina nos dois perodos e a

populao com mais de sessenta anos ou mais sobe vertiginosamente. De 1998 a 2010, esse crescimento foi de 58,7%. Desde ento e at 2020, o crescimento ser de 51,2%. Em 2010, de um total de 41,2 milhes de habitantes, So Paulo tinha 22,8% com idade inferior a 15 anos, 66% entre 15 e 59 anos (onde esto os partos) e 11,2% com sessenta anos ou mais. Nesses trs grupos, o nmero de internaes hospitalares, para cada cem habitantes, era de 4%, 5,2% e 12,1%, respectivamente. Alm do nmero maior de internaes, o grupo de maiores custos. Transio epidemiolgica - Dez fatores dieta inadequada, tabagismo, alcoolismo, uso de drogas, causas externas (segurana no trabalho, violncia, acidentes e riscos psicossociais), sexo sem proteo, insustentabilidade ambiental (inundaes, vendavais, deslizamentos, lixo, esgoto e gua tratada), tratamento descontinuado (doenas crnicas), sedentarismo e automedicao so responsveis por sete doenas cncer, diabetes, leses e doenas cardaca, renal, cerebral e mental de alto custo que, juntas, geram srios problemas na proviso dos cuidados. Mesmo considerando que esses dez fatores reOs profissionais de sade presentam 50% das internaes no atuam de uma maneira nos SUS, ainda no se encontrou techospitais e de outra na rede nologia adequada para mudana bsica, dando evidncias da do comportamento padro ou para falta de uma poltica aplicada facilitao de acompanhamento de recursos humanos. pelos profissionais de sade. Transio tecnolgica - O crescimento da populao de So Paulo entre 1998 e 2010 foi de 17%. Nesse mesmo perodo, o nmero de internaes registradas no SUS, considerando que muitas delas foram desnecessrias, passou de 2,19 milhes para 2,35 milhes, com crescimento de 7,3%. J o nmero de procedimentos realizados por habitante nos ambulatrios salta de 9,7 para 22,5, registrando um aumento de 157%. As melhorias tecnolgicas esto sendo absorvidas pelo sistema evitando-se internaes. Mesmo assim, dos 27 procedimentos cirrgicos que podem ser realizados por videolaparoscopia, somente 5% so realizados dessa forma, no estado. Conhecimentos, habilidades e competncias - O administrador de sade espera que os profissionais dessa rea carreguem com eles conhecimentos tcnicos, habilidades gerais e competncias que resolveriam mais de 70%

143

dos problemas da populao. Questes epidemiolgicas e demogrficas, somando saber estatstico, aturio, de bioinformtica e de biotica devem ser de domnio profissional. O conhecimento tcnico por si s no nem efetivo e nem eficaz. Considerando as 14 categorias profissionais e as 341 especialidades no setor de sade, tambm necessrio que o aluno adquira uma base de administrao, com conceitos gerais e teorias administrativas, somada a algumas cincias mais novas, como cincia da deciso e da complexidade. S assim ele poder entender melhor o cenrio complexo, complicado, de alto custo e de alto risco da sade nacional. As cincias do relacionamento (sociologia, antropologia, psicologia e humanizao) desenvolvendo pensamento holstico devem estar na pauta de estudo. Um profissional de perfil humanstico no adquire esse conhecimento sem embasamento terico. No basta pedir que ele promova a humanizao. No se pretende formar, nos cursos da rea de sade, administradores de empresas ou antroplogos. Mas a tintura dessas disciplinas, mesmo que de uma forma simplista, necessria para que o mdico, o enfermeiro e os outros profissionais de sade tenham melhor desempenho nas atividades tcnicas, organizacionais, comunicativas, sociais e pessoais. A base do ensinamento dessas disciplinas deve ser a qualidade, a produtividade e o gerenciamento de custos.

De nada adianta o indivduo receber novos conhecimentos se eles no fazem parte das prprias mudanas da universidade.

Os profissionais de sade atuam de uma maneira nos hospitais e de outra, completamente diferente, na rede bsica, possivelmente diminuindo muito a sua resolubilidade e dando evidncias da falta de uma poltica aplicada de recursos humanos. As instituies, independente de suas classificaes, devem seguir padres tecnolgicos e protocolos de atendimento que assegurem, em primeira instncia, a segurana do paciente e a qualidade da consulta. O risco sempre permeou as instituies de sade como resultado da ausncia de viso de longo prazo, da distino entre custo e preo e de avaliaes contnuas, principalmente de recursos humanos. Neste livro, por meio das discusses apresentadas aqui, procura-se o horizonte para 2021. O futuro feito de monitoramento de conceitos, assis-

tncia fragmentada, regulao e, principalmente, formulao de diretrizes, metas e medidas de longo prazo. As mudanas sociais e os avanos tecnolgicos da sade nos ltimos quarenta anos foram enormes e rpidos, mas timidamente incorporados pela sociedade como um todo. At 2021, sero ainda mais rpidos e intensos se houver promoo do conhecimento, comprometimento, mensurao e, principalmente, comunicao como principal instrumento de suporte aos profissionais de sade. As atuais e possivelmente novas disciplinas que iro aparecer na grade curricular dos cursos de sade no so suficientes por si s. De nada adianta o indivduo receber novos conhecimentos se eles no fazem parte das prprias mudanas da universidade. preciso buscar, para a sala de aula, novos mtodos e tcnicas que promovam a integrao social e profissional fora do ambiente acadmico. preciso, enfim, achar formas diferentes de ensinar e aprender para que, em 2021, possamos iniciar, assim, uma discusso renovada.

Olimpio Jos Nogueira Viana Bittar mdico especialista em Administrao de Servios de Sade e Polticas de Sade. Professor doutor, com livre docncia em Sade Pblica e assessor de gabinete da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo para assuntos referentes a hospitais de ensino.

145

A insistncia pelo erro

Francisco Eduardo de Campos
A formao mdica , politicamente, muito densa. A sociedade vai ser chamada a se manifestar e haver muita polarizao, ideologia e informaes insuficientes para que se tomem decises corretas. Para mostrar o quo ideolgica a questo, basta lembrar que as manifestaes da maioria dos mdicos brasileiros sobre a enSe os cursos de trada no Pas de profissionais formados em Cuba so medicina de quase sempre negativas. O que so quinhentos mdiqualidade so 1 cos diludos em um universo de 350 mil? Portanto, o caros, muito que conta no so as representatividades numricas, mais onerosa mas o peso da ideologia. O que deveria contar, no en a formao tanto, a discusso preparada com fatos reais e no imprpria. com defesas ideolgicas ou corporativas. A formao, desde que bem aplicada, cara e custa muito sociedade. notvel o esforo conjunto dos ministrios da Educao e da Sade para lograr resultados que causem impacto positivo nessa rea. O Pr-Sade (Programa Nacional de Reorientao da Formao Profissional em Sade) e o PET-Sade (Programa de Educao pelo Trabalho para a Sade) so iniciativas que se juntam ao pensamento da Escola Paulista de Medicina no encontro de solues boa formao. Se os cursos de medicina de qualidade so caros, muito mais onerosa a formao imprpria. A m contribuio do ensino se transforma em quarenta anos de prescries mal feitas e exames desnecessrios. Pagar a conta vista melhor do que prestao. O Cubo de Kerr White mostrava que, em 1961, de um universo de mil pessoas, 750 se sentiam mal de sade. Apenas 225 foram ao mdico e nove foram internadas no hospital. Em 2011, a estatstica pratica-

1] Nota do editor: O autor se refere ao nmero de inscritos nos exames que autorizam o exerccio profissional no Brasil por mdicos formados em outros pases. No Brasil, o mdico precisa passar pelo Revalida, organizado nacionalmente, ou pelas provas feitas por algumas universidades federais. Em 2011, dos 677 inscritos no Revalida, 65 foram aprovados. Em 2010, quando a prova foi lanada, dos 628 candidatos inscritos, apenas dois tiveram permisso para trabalhar no Brasil.

mente se mantm, sendo que oitocentos se sentem mal, 217 vo ao mdico e oito so internadas. No Brasil, a educao mdica se volta sobre esses oito pacientes, cerca de 1% do universo calculado. No se conhecem os demais. E se o discurso da sade suplementar sugere pagamento sade e no s doenas o foco de ateno deveria ser inverso. Em 1975, o epidemiologista G. E. Alan Dever mostrava que as contribuies potenciais de intervenes, objetivando a reduo da mortalidade nos Estados Unidos, em percentual, eram estilo de vida (43%), biologia humana (27%), meio ambiente (19%) e ateno mdica (11%). No Brasil, os quase vinte mil mdicos que entram todos os anos no mercado de trabalho aprendem que a ateno mdica mais relevante do que os reais focos de impacto sobre a sade: estilo de vida, bioloA impresso que, assim gia humana e meio ambiente. Mescomo o avestruz, o mdico mo assim, o ensino continua igual. Em 2005, um estudo feito pela Seenterrada na terra, como cretaria de Vigilncia em Sade do se estivesse inerte s reais Ministrio da Sade indicava o permazelas do mundo. fil da mortalidade dos brasileiros, com as dez primeiras causas de bito. A principal causa eram as doenas cardiovasculares. Mas em terceiro lugar j apareciam as agresses seguidas de homicdio e, em stimo, os acidentes de transporte terrestre. O que a escola mdica brasileira ensina sobre isso? Muito pouco ou quase nada. A impresso que, assim como o avestruz, o mdico brasileiro vive com a cabea enterrada na terra, como se estivesse inerte s reais mazelas do mundo. Um dos inspiradores da reforma sanitria brasileira, Srgio Arouca (19412003), em convite para trabalhar com o governo da Nicargua, disse: Aprendi tudo sobre a carapaa dos protozorios, de forma que sei quais so os medicamentos que os mobilizam. Estou na Nicargua vendo bala e no sei nada de bala. Na escola no me ensinaram nada disso. Sei toda a qumica da carapaa do protozorio. Bala e violncia no tm nada a ver comigo. Os alunos de hoje sero os mdicos de 2021, 2031, 2041, com cerca de quarenta anos de vida mdia profissional. As escolas deveriam estar preparando esse profissional para o futuro. No Brasil, o passado influencia a escola mdica do presente com tanta fora que, ao invs de se olhar para o futuro, ainda se limita a responder as questes passadas.

brasileiro vive com a cabea

147

Nos vrios debates travados na Amrica Latina, discute-se fortemente como conseguir um balano adequado entre relevncia social e excelncia tcnica. Como fazer uma escola que forme pessoas que, ao mesmo tempo, possam dar conta dos principais problemas - mas que sejam tambm tecnicamente excelentes, e no tcnicos de segunda categoria? A realidade em sade prtica e educao mdica esto em contingentes separados. No modo de raciocnio funcionalista do passado, a realidade de sade influenciava a prtica mdica que, por sua vez, influenciava a educao mdica e tudo isso voltava de maneira inversa, como um ciclo. Hoje, no funciona mais dessa forma. Aos trs contingentes (realidade em sade, prtica e educao mdica), interpe-se uma espcie de sistema de lentes especiais que no transmitem com acuidade a informao que deveria se deslocar de um lado ao outro (da realidade prtica e da prtica educao). As lentes so distorcidas e fazem com que a realidade de sade esteja sempre menos presente na prtica mdica e ainda menos presente na educao mdica, de forma que as informaes contidas em um primeiro grupo perdem fora medida que se distanciam dele, proporcionalmente. E o inverso tambm se aplica.

O ensino da anatomia no deve estar condicionado disponibilidade de cadveres, assim como pacientes desnutridos no devem ser objetos de estudo peditricos.

H algum tempo, as escolas mdicas brasileiras estavam procura de especialistas em hansenase. A concluso que existem muito mais dermatologistas cosmticos do que sanitaristas, isso porque grande parte dos clientes atendidos pelos professores nas clnicas so exatamente alunos interessados em tratamentos estticos e no em cura para a hansenase. Essa influncia direta no deveria acontecer. A mentalidade do passado chegou ao presente como um impeditivo das vises claras do futuro. Nas reunies da ABEM (Associao Brasileira de Educao Mdica) no se discute internamente o que, verdadeiramente, os diretores da associao conversam nos corredores. Nos bastidores, a falta de cadver o tema que mais apavora os docentes. Pode parecer jocoso, mas essa a real preocupao do grupo. Antigamente, eram cinco alunos para um cadver, depois dez alunos para um cadver e hoje no h mais cadver, s tem pea. A

diminuio da mortalidade jovem que deveria ser um motivo de alegria entre os mdicos e motivador da aplicao de modelos tridimensionais , na verdade, um motivo de preocupao. O ensino da anatomia no deve estar condicionado disponibilidade de cadveres, assim como pacientes desnutridos no devem ser objetos de estudos peditricos. A comparao remete conversa de dois professores de pediatria que, de uma maneira muito calorosa, diziam estar indignados sobre no mais haver jeito de ensinar desnutrio. No havia mais desnutridos no ambulatrio em que trabalhavam. O que eles queriam? Criar a desnutrio artificialmente para poder continuar ensinando? Essas so imagens que refletem as tradies do passado e que se fixam no presente. A soluo equilibrar os eixos. A realidade de sade precisa se refletir na prtica e, consequentemente, na educao mdica. Uma citao frequentemente mencionada pelo mdico Jos Roberto Ferreira, atribuda a diversas personalidades, entre as quais Marie Josephine Durocher, George Mller, Franklin Delano Roosevelt, Mark Twain e Thomas Woodrow Wilson diz: mais fcil mudar um cemitrio do que uma faculdade de medicina. A dificuldade real, mas a necessidade de mudar as escolas mdicas maior.

Francisco Eduardo de Campos professor titular da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, secretrio executivo da Universidade Abertura do Sistema nico de Sade e membro do Conselho da Global Health Workforce Alliance.

149

As pessoas fazem a diferena

Marcos Boulos
O estresse pode causar doena? Em um estudo publicado pelo The New England Journal of Medicine em 1991 por Sheldon Cohen, 394 indivduos saudveis responderam questionrios prvios para avaliar o grau de estresse. Paralelamente, foram administrados nesses pacientes gotas nasais contendo um de cinco vrus respiratrios. As taxas de infeco respiratria e resfriado clnico cresceram com o aumento do estresse. A associao observada foi similar para os cinco tipos de vrus. A concluso que estresse psicolgico est associado sim ao aumento do risco de doenas respiratrias infecciosas agudas. Em um estudo de coorte, longitudinal e prospectivo, de 1993 a 1995, com seguimento at maro de 2000, J.R. Ickovics acompanhou um grupo de 765 mulheres soropositivas para o HIV, de 15 a 65 anos de idade. O resultado publicado no JAMA (The Journal of the American Medical Association) mostrou que as pacientes com o vrus HIV e sintomas depressivos crnicos tinham duas vezes mais chances de Viver sozinho ou morrer. A depresso crnica tambm abandonado tem o mesmo estava associada com a maior dimirisco de mortalidade nuio de linfcitos CD4. Um estudo feito por Yoichi Chida e drogas, de hipertenso e publicado no Nature Clinical Pracdiabetes, por exemplo. tice em 2007, usando mtodos metanalticos na avaliao longitudinal da associao entre estresse e cncer, indicou que os fatores psicossociais que induzem ao estresse esto relacionados incidncia de cncer em populao previamente saudvel em 165 estudos, ao pior prognstico em cncer j diagnosticado em 330 estudos e maior mortalidade por cncer em 53 estudos. Portanto, os fatores psicossociais relacionados ao estresse tm efeito adverso na incidncia e sobrevida por cncer. Em outro estudo, produzido por Amanda J. Ramirez e publicado no BMJ (British Medical Journal) em 1989, relacionado a caso-controle em cinquenta mulheres que tiveram sua primeira recorrncia aps cirurgia de cncer de

recorrente do uso de

mama e cinquenta mulheres em remisso aps a cirurgia, a maior dificuldade de lidar com graves eventos de vida foi significativamente associado com a primeira recorrncia do cncer de mama. J eventos do dia a dia no considerados graves no foram associados com recorrncia. Os resultados sugerem, portanto, associao prognstica entre intensos fatos estressores na vida e recorrncia de cncer de seio. Um trabalho muito famoso, apresentado em 1979 por L. F. Berkman e L. Sime, publicado no American Journal of Epidemiology, props que um grupo de epidemiologistas acompanhasse, durante nove anos, os moradores de uma localidade californiana chamada Alameda County. Depois desse perodo, eles perceberam uma mortalidade 2,3 vezes maior para homens e 2,8 vezes maior para mulheres com menor suporte social (menos familiares). Para os homens que perdiam suas esposas, segundo estudo de M. Young publicado em 1963 no The Lancet, a incidncia de morte era (seis vezes) maior. No estudo de J. Holt-Lunstad, divulgado em 2010 pela PLoS Medicine, a hiptese levantada era que a qualidade e a quantidade das relaes sociais individuais esto associadas no s sade mental, mas tambm com morbidade e mortalidade. O objetivo do estudo era a reviso metanaltica para determinar como as relaes sociais influenciam risco para mortalidade, quais aspectos so mais preditivos e quais fatores podem moderar o risco. Os dados foram extrados dos estudos incluindo causa de mortalidade, estado inicial de sade e condies pr-existentes, levando em considerao tempo de seguimento e tipo de abordagem s relaes sociais. A anlise de 148 estudos (308.849 participantes) mostrou 50% de aumento da probabilidade de sobrevida para aqueles com relaes sociais intensas. Diferenas significantes foram encontradas pelo tipo de medida social avaliada. A associao foi mais forte para medidas complexas de integrao social e mais fracas para indicadores de moradia (viver s ou acompanhado). A concluso que a influncia de relaes sociais para o risco de mortalidade comparvel com fatores de A meditao risco bem estabelecidos para mortalidade, oferece proteo como fumo, lcool ou qualquer outra droga. contra recidiva da Ou seja, viver sozinho ou abandonado tem depresso semelhante o mesmo risco de mortalidade recorrente do manuteno de uso de drogas, de hipertenso e diabetes, farmacoterapia por exemplo.

antidepressiva.

151

Querendo descobrir se a diminuio do estresse produz recuperao da doena j estabelecida, uma pesquisa de L. Stone, publicada no The New England Journal of Medicine, em 1976, mostra que seis meses de relaxamento levaram a diminuio da hipertenso arterial e atividade adrenrgica perifrica. Em 1978, R. Jevning, no jornal Hormones and Behavior, em estudo sobre meditao durante atividade adrenocortical, dizia que h queda no nvel de cortisol estimulante para a queda da imunidade entre os meditadores. Um estudo de Z. V. Segal, publicaAs doenas foram menos do em 2010 pela revista americana graves e houve menor Archives of General Psychiatry, tinha requerimento de diurticos, como objetivo comparar o emprego antibiticos e entubao de meditao com farmacoterapia na ou ventilao no grupo que recidiva de quadros depressivos. Parecebeu as preces. cientes que apresentaram remisso aps oito meses de tratamento antidepressivo foram randomizados para receberam medicao de manuteno ou participarem de grupo de meditao ou placebo, sendo seguidos por 18 meses. De 160 pacientes atendidos em Toronto com quadros depressivos importantes (DSM-IV), 84 apresentaram remisso e foram includos em um dos trs grupos. Os pacientes em remisso descontinuaram os antidepressivos e foram acompanhados semanalmente, por oito semanas, com sesses de meditao, recebendo medicao antidepressiva ou placebo. Os pacientes do grupo de meditao e dos que receberam tratamento de manuteno apresentaram 73% menor risco de recidiva comparados com os do grupo de placebo. A concluso, portanto, que a meditao oferece proteo contra recidiva da depresso semelhante manuteno de farmacoterapia antidepressiva. Em outro trabalho recente, tambm de 2010, J. Grossman quis avaliar os efeitos da meditao comparada com cuidados usuais na qualidade de vida relacionada sade, depresso e fadiga em indivduos com esclerose mltipla. Para isso, 150 pacientes foram randomicamente selecionados para meditao (76) ou cuidados usuais (74). A meditao consistiu de programa de treinamento estruturado por oito semanas. A avaliao foi feita ps-interveno e seguimento por seis meses. Os resultados mostraram que houve melhora das dimenses no fsicas no ps-interveno e seguimento, sendo que a melhora nos subgrupos analisados (depresso, fadiga ou ansiedade) foi ainda maior que na casustica global. A concluso que alm da

evidncia de melhora da qualidade de vida relacionada sade e bem-estar, o estudo demonstrou a exequibilidade e aceitao, como satisfao e adeso com programa de treinamento para esclerose mltipla. Por fim, um estudo de B. K. Hlzel, feito em 2011, publicado no Psychiatry Research: Neuroimaging, quis avaliar as alteraes cerebrais aps a prtica da meditao. A metodologia foi um estudo controlado longitudinal para observar alteraes da concentrao de substncia cinzenta cerebral atribuvel participao em programas de meditao. Imagens anatmicas de ressonncia magntica foram obtidas de 16 indivduos saudveis pr e ps-participao de programa de meditao por oito semanas. A anlise confirmou o aumento da concentrao de substncia cinzenta no hipocampo esquerdo. Houve aumento tambm no cingulado posterior do crtex, na juno tmporo-parietal e no cerebelo nos meditadores, quando comparados com controle. A meditao foi, portanto, associada com aumento da concentrao de substncia cinzenta cerebral, na regio envolvida com aprendizado e memria, na regulao das emoes, no processo de autorreferenciamento e na perspectiva do agradvel. As transformaes no tempo - Ao dizer, no sculo 20, a separao da psicologia das premissas da biologia puramente artificial, porque a psique humana vive em indissolvel unio com o corpo, Carl Jung aproxima-se ao pensamento de Aristteles, quatro sculos antes de Cristo: A psique e o corpo reagem complementarmente um com o outro, em meu entender. Uma mudana no estado da psique produz uma mudana na estrutura do corpo, e inversa, uma mudana na esO grupo que recebeu as trutura do corpo produz uma mudana oraes de indivduos na estrutura da psique.

que no se conheciam,

Antes disso, na Grcia Antiga, seis sem diferentes locais culos antes de Cristo, quando as pessoas dos Estados Unidos, perguntavam quem eu sou, Herclito teve menos doenas respondia: Eu no sou. Eu sou um vir definidoras de aids. a ser, referindo-se ao presente instantneo e eterna impermanncia do ser humano. Parmnides, em seguida, rebateu, dizendo eu sou formado por uma parte sensitiva, relacionada ao corpo, e outra intelectiva, relacionada ao psicolgico. A parte fsica, ou sensitiva, e a parte metafsica, ou intelectiva, Scrates chamou de corpo e alma.

153

Isso foi caminhando at que, na poca do Cristianismo, a alma parte no fsica comea a perder o seu significado. Nada poderia ser criado acima das escrituras sagradas. Giordano Bruno (1548-1600) foi levado inquisio e queimado em praa pblica, em Campo de Fiori, por no acreditar que os corpos pesados estavam abaixo da lua e os leves acima. Galileu Galilei (1564-1642) ficou em priso domiciliar at sua morte porque insistia em dizer que o sol era o centro do universo. Descartes (1596-1650) radicaliza ao dizer que o corpo era preciso conhecer nos mnimos detalhes e a alma era coisa de Deus, criando o famoso dualismo cartesiano. Ao fazer isso, deu um impulso enorme biomedicina, no conhecimento dos detalhes, at que Albert Einstein (1879-1955) lana a Teoria da Relatividade. A fsica quntica, com Einstein, Niels Henrick David Bohr (1885-1962) e Werner Karl HeiAo contrrio de senberg (1901-1976) inaugura o princpio Herclito que diz eu da incerteza, mostrando que o observador no sou, vou dizer o participa do resultado final. Agora, no mundo , porque o eu sou corpo ou eu sou corpo e menser humano interfere te. eu sou corpo, emoes, conscincia no mundo e o mundo e vontade. A influncia do observador no interfere nele. resultado final era possvel. Em um estudo feito por R. C. Byrd, publicado em 1998 pelo Southern Medical Journal, 393 pacientes na unidade coronariana do San Francisco General Hospital foram acompanhados por um perodo de dez meses. Cento e noventa e dois pacientes receberam preces, mas nenhum deles, incluindo mdicos e outros funcionrios, sabiam quem as recebia. Cada paciente recebeu para si preces de trs a sete pessoas, diariamente. O grupo que recebeu preces teve menos insuficincia cardaca congestiva, precisaram de menos diurticos e antibiticos, tiveram menos episdios de pneumonias, menos arritmias e foram menos entubados e ventilados. As doenas foram menos graves e houve menor requerimento de diurticos, antibiticos e entubao ou ventilao (anlise multivariada) no grupo que recebeu as preces. No estudo de H. William, publicado em Archives of Internal Medicine de 1999, o objetivo era avaliar o efeito da prece distncia em pacientes cardacos hospitalizados, na reduo de efeitos adversos e diminuio da hospitalizao. A metodologia foi de estudo prospectivo, duplo-cego, randomiza-

do, em 990 pacientes consecutivamente admitidos na unidade coronariana do Mid America Heart Institute. A interveno era feita por 15 grupos de cinco indivduos que, sem se conhecer um ao outro, realizavam as preces diariamente durante quatro semanas. O grupo que recebeu as preces teve menos complicaes ou complicaes menos graves. No houve diferena quanto ao tempo de hospitalizao. Tambm com o objetivo de avaliar o efeito da prece distncia, mas agora em quarenta pacientes de So Francisco infectados pelo vrus HIV e em estado avanado de aids, F. Sicher notou em seu estudo, publicado em 1988 no The Western Journal of Medicine, que aps seis meses o grupo que recebeu as oraes de indivduos que no se conheciam, em diferentes locais dos Estados Unidos, teve menos doenas definidoras de aids e de doenas de menor gravidade e necessitaram de menor nmero de visitas mdicas e menor nmero de hospitalizaes. Com o objetivo de avaliar o efeito da No so s as pesquisas prece na taxa de gestao em mulheque intermediam res tratadas com fertilizao in vitro, todo o processo e o Y. Kwang fez um estudo prospectivo, conhecimento. O homem duplo-cego, randomizado em mulhetambm capaz. res que no conheciam a interveno no Cha Hospital, Coria. As preces foram feitas por grupos nos Estados Unidos, Canad e Austrlia, para 219 mulheres entre 26 e 46 anos, por perodo de quatro meses. O resultado, publicado em 2001 no The Journal of Reproductive Medicine mostrava que o grupo que recebeu as preces teve o dobro das taxas de gestao e implantao. R. Nerem, em 1980, publicou um estudo na Science Magazine onde tenta analisar o efeito de dieta rica em gordura e colesterol em coelhos, achando que os animais iam ter modificaes aterosclerticas arteriais. Um dos grupos estudados, que foi alimentado e cuidado por um nico indivduo, teve 60% menos aterosclerose. No decorrer do experimento, esse pesquisador, ao contrrio dos outros, tirava os coelhos regularmente das gaiolas, acariciava-os, afagava-os e falava com eles. Planejado novo estudo sistemtico controlado com dois grupos, cuja nica diferena foi o tratamento, novamente o que recebeu afagos apresentou 60% menos aterosclerose que o outro.

155

Cleve Baxter, nos anos 60, aplicou um detector de mentiras nas plantas. Percebeu que elas ficavam estressadas quando ele falava que ia botar fogo nelas. O detector de mentira se elevava, mostrando a influncia que ele tinha sobre as plantas. Por isso, quem sou eu?. Ao contrrio de Herclito que diz eu no sou, vou dizer o mundo , porque o ser humano interfere no mundo e o mundo interfere nele. Um dos maiores insights que a fsica moderna teve foi o da unidade entre o observador e o observado: a pessoa que conduz a experincia a conscincia observadora no pode ser separada dos fenmenos observados, e uma nova maneira de olhar leva os fenmenos observados a se comportarem de maneira diferente. Ao ver um retrato preto e branco tirado por um fotgrafo da National Geographic de um senhor muito magro, sentado em um ambiente humilde, com uma das mos levadas testa, posso dizer: linda fotografia. Mas tambm posso falar: ele est sofrendo. E, em um terceiro momento, posso at sentir o sofrimento dessa pessoa. Posso tambm ver uma foto de natureza, na Amaznia, e sentir o frescor da gua, o vento em meus cabelos. No preciso fazer pesquisa para descobrir que as pessoas fazem a diferena. Em 2021, espera-se que o sujeito, que influencia a nossa vida, tambm exera sua influncia na medicina. No so s as pesquisas que intermediam todo o processo e o conhecimento. O homem tambm capaz.

Marcos Boulos professor titular de Molstias Infecciosas e Parasitrias da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

O mdico e as equipes de sade

Janet Grant
No h evidncia que mostre claramente a relao entre mdicos e equipes de sade. E quando no h evidncias, a melhor coisa a se fazer perguntar, de forma que as indagaes possam ser usadas no planejamento e na gesto. Ao observar a literatura, uma equipe de sade pode ser muita coisa, inclusive um grupo interdependente de indivduos que se comunicam e trabalham juntos com a mesma misso: prestar servios de responsabilidade mtua. Mas isso talvez no seja uma equipe de sade. Pode ser apenas um grupo de trabalho. A questo que atualmente muito se fala sobre equipes de sade sem saber sua real definio ou finalidade. O que uma equipe de sade? - Hoje em dia, embora o trabalho em equipe seja muito discutido, muitas vezes no analisado. Em muitos pases, medida que o tpico equipe de sade entra no currculo de estudantes da rea, o desmantelamento das equipes reais de sade est ocorrendo pela dominao do planejamento da fora de trabalho e do corte de custos. As tarefas so trocadas, passando dos profissionais de sade mais caros para os mais baratos. As enfermeiras poderiam E mesmo assim, o trabalho em equipe complementar o ou, pelo menos, a sua coordenao trabalho de mdicos fundamental para o sucesso da assobrecarregados e sistncia sade. Assim, existem elementos socioeconde sade permanecessem micos que tm mudado o modo como abertos 24 horas. os servios de sade so organizados e prestados populao. Cada vez mais, os mdicos deixam tarefas gerais para outros profissionais da equipe. Isso leva a um aumento no treinamento tcnico associado medicina. H um desejo entre os profissionais para elevar o seu status embora o salrio dos mdicos seja muito discutido, a remunerao dos outros profissionais raramente mencionada. H procedimentos tcnicos, autnomos, que outras pessoas que no o mdico podem fazer, repetidas vezes, o dia todo, sozinhas. A literatura equivocada sobre se isso custo-efetivo. H valores sociais que mudam com o tempo, como a igualdade da equipe. H a necessidade de ampliar o acesso

permitir que os centros

157

aos servios de sade em reas excludas e nas reas rurais e h, por fim, uma reconhecida necessidade de trabalho em equipe em organizaes e em processos complexos.

Para administrar equipes deve-se primeiramente ter conscincia de que existem diferenas. Quando as diferenas so ignoradas, as equipes no funcionam bem.

A reduo de custos um tema recorrente na reforma do sistema de sade. As enfermeiras, por exemplo, poderiam complementar o trabalho de mdicos sobrecarregados e permitir que os centros de sade permanecessem abertos 24 horas. Mas necessria uma reviso sistemtica do impacto dos trabalhos de enfermagem sobre os custos do setor, considerando a qualidade dos servios prestados, a satisfao do paciente e o tempo de espera na unidade de emergncia. Considerar a prestao de servios de sade como uma srie de tarefas no , em absoluto, correto ou efetivo. Cada tarefa contribui para o processo como um todo e deve ser apoiada pelo julgamento profissional. Que elementos impulsionam o trabalho em equipe? - No esto claros quais so os elementos que impulsionam o trabalho em equipe. Mas sem eles, tambm fica difcil criar metas claras, alm de organizao, planejamento das equipes e administrao de pessoal. Da mesma forma, fica difcil avaliar os efeitos do trabalho em conjunto. Existem muitas perguntas, mas poucas respostas sobre o trabalho em equipe.

A maior motivao para o aumento da nfase sobre o trabalho em equipe questionvel. Uma manchete no Nursing Times dizia: A imagem das enfermeiras: uma substituta barata?. Uma avaliao crtica do trabalho em equipe no est disponvel na literatura e isso no gera consenso sobre o assunto. Revises da literatura, por exemplo, pelo Centro para o Avano da Educao Interprofissional (do ingls CAIPE, Centre for the Advancement of Interprofessional Education) no Reino Unido, no chegaram a quaisquer concluses definitivas. Por outro lado, a literatura tem realado muitos problemas relacionados a cimes por coisas pequenas, ignorncia, percepo da perda de autonomia e ameaa ao status profissional. Como podemos reconhecer e lidar com essas dificuldades? - Para administrar equipes deve-se primeiramente ter conscincia de que existem diferenas. Quando as diferenas so ignoradas, as equipes no funcionam bem

e os benefcios do trabalho em conjunto so perdidos. Particularmente, o ganho multiprofissional tende a no ser to construtivo quanto aquele que se obtm entre equipes que esto engajadas e unidas na prestao de servios de sade. Portanto, os grupos que trabalham bem em conjunto e que partilham seus objetivos mostramOs estudantes de medicina -se muito mais participativos, so podem ser vistos pelos mais orientados para a qualidade, do outros profissionais como maior apoio inovao e apresentam arrogantes. Da mesma menores nveis de estresse. Nesses forma, os estudantes de casos, os esforos so direcionados enfermagem podem ser para um plano de execuo melhor e vistos pelos de medicina as pessoas parecem estar mais disposcomo mais idealistas. tas a coloc-lo em prtica. Partilhar objetivos entre uma equipe, mesmo de profissionais de sade, no algo fcil de conseguir. Tambm h indcios de que os profissionais pior pagos levam mais tempo na execuo de suas tarefas. Uma enfermeira pode, por exemplo, dar tratamento seguro, rpido e eficaz para pequenas leses. Mas esse servio tambm pode ser mais caro se o ritmo de trabalho dela for mais lento, culminando para o encaminhamento mdico. O pagamento mais baixo nem sempre significa menos custo para o servio de sade. H tambm indcios de que os pacientes, na hora do dilogo, preferem mais as enfermeiras aos mdicos, pois so elas que ficam mais tempo ao lado do doente. Isso talvez seja um benefcio. Na realidade ainda existem poucos estudos que comprovem a real diferena na eficcia de pacientes atendidos por mdicos ou assistentes e que relacionem uso de recursos, taxa de visitas ao hospital e retorno do paciente para diagnstico. A pesquisa social, em particular para o setor de sade, no realmente to til. A gesto, nesse caso, ainda a soluo mais eficiente. O nico problema que os prprios gestores ainda no chegaram a respostas claras sobre as equipes e sua eficcia e nem sabem quais so as decises que precisam ser tomadas. Se no h respostas, so as perguntas que guiaro a administrao, o desenvolvimento e os processos de tomada de decises para as equipes de sade. Por que no criar grupos bem ministrados e dirigidos ao invs de equipes? - Mesmo que esteja na moda falar de equipes, a pergunta se as pes-

159

soas no esto na realidade falando de grupos de trabalho. Falar de equipe implica em certo conjunto de valores, formas de trabalho e gesto ao invs de estar preocupado com o prprio grupo de trabalho. Mesmo que a diferena parea ser pouca, os grupos de trabalho so diferentes. Atualmente a ideologia social que leva os profissionais da sade a pensar em equipes. No Reino Unido, muito mais aceitvel socialmente falar em equipes do que em grupos de trabalho bem administrados. No parece ser a coisa certa. Se existe a real preocupao em se criar um sistema de sade bem administrado, eficiente e com custos reduzidos, a gesto de grupos de trabalho deve fazer parte da discusso. Se quisermos pensar sobre a forma com que os profissionais trabalham, ento o conceito de equipe de trabalho apropriado. Mas h uma tenso entre gestores e profisses. O lder crucial para o sucesso dos grupos, algo positivo em quase todas as situaes. Muitos estudos indicam que os lderes podem realmente conseguir conjuntos completamente diferentes de comportamentos, com respostas positivas, atitudes, valores e motivao de certo grupo de pessoas. A liderana e os lderes so fundamentais para o sucesso. No servio de sade do Reino Unido no h profissional que no tenha sido treinado em liderana. Hoje, existe uma quantidade enorme de treinamentos sendo realizados nessa rea e mesmo assim ainda h certa relutncia em se falar sobre liderana nos grupos de trabalho. A retrica que qualquer pessoa pode ser um lder. A realidade diferente. Quais so os pontos fortes e fracos da liderana mdica e no mdica? A liderana no mdica tem a ver realmente com administrao?- Essas duas perguntas so importantes porque existem hierarquias e culturas diferentes na organizao. importante saber quem o lder para aprender a trabalhar em equipe. H evidncias que sugerem que diferentes profisses precisam adquirir sua prpria identidade profissional antes de aprender com outros profissionais. Tambm h evidncias de que o aprendizado multiprofissional no eficaz e pode reforar esteretipos. Os estudantes de medicina podem ser vistos pelos outros profissionais como arrogantes, sentindo-se superiores e pouco modestos. Da mesma forma, os estudantes de enfermagem podem ser vistos pelos de medicina como mais idealistas e detentores de escolaridade mais baixa. Os esteretipos independentemente

de serem ou no corretos so reforados. Cada profisso precisa adquirir sua prpria identidade. Assim, o aprendizado em equipe, onde todos trabalham juntos, com total confiana da sua prpria contribuio sade uma boa soluo para minimizar as diferenas profissionais. Como podemos aprender a trabalhar melhor em equipes? - A educao abstrata no efetiva. Deve-se dar apoio para ajudar as equipes j estabelecidas a aprender uma forma melhor de trabalhar em conjunto. O mdico essencial para a equipe de sade. S preciso distinguir claramente se os profissionais esto inseridos em uma equipe ou em um grupo de trabalho bem administrado. Os papis, habilidades e relacionamentos devem ficar claros. As habilidades administrativas e de liderana, incluindo a soluo de conflitos, devem ser aprendidas. Cada equipe diferente uma da outra, passvel de derrotas ou vitrias, dependendo da forma como est lidando com a situao. Ento, deixamos mais perguntas do que respostas: 1) O que voc entende por equipe? 2) Qual a finalidade de uma equipe? 3) Como lidar com questes difceis? 4) Equipes ou grupos de trabalho? 5) Liderana mdica ou no mdica? 6) Apoiar o aprendizado no local de trabalho por meio de simulaes? As perguntas so minhas. As respostas so suas.

Janet Grant diretora do Centro de Educao Mdica em Contexto (do ingls CenMedic, Centre for Medical Education in Context), no Reino Unido.

161

O futuro a humanizao
Giovanni Guido Cerri
Olhar para o futuro da sade encarar desafios relacionados gesto do relacionamento. Os desafios, j manifestados no presente, sero ainda maiores em 2021. O Brasil tem hoje um perfil populacional mais favorvel, com menos registros de pessoas doentes. O nmero de crianas vem diminuindo. A inverso da pirmide populacional ainda no foi atingida, mas nas prximas dcadas o envelhecimento populacional ser realidade. A mudana no perfil epidemiolSo as pessoas, consideradas gico resultar em novas doenas, o grande diferencial no manifestaes e complicaes.

O aumento dos gastos com a sano centro de ateno da de pblica e privada nas prximas nova era. A humanizao o duas dcadas dever ser equaciomelhor investimento para a nado, ao mesmo tempo em que melhoria do setor. as oportunidades, decorrentes dos avanos tecnolgicos, devero ser aproveitadas. A reflexo entender como as equipes de sade vo associar, positivamente, a incorporao da tecnologia com o custo-benefcio. hora de saber como bem utilizar e democratizar o acesso aos avanos tecnolgicos de sade. Novos recursos, medicamentos e todo um horizonte se abrem para os avanos da medicina, permitindo maior longevidade e qualidade de vida da populao. A expanso dos canais de comunicao, com o uso das redes sociais, deve ser atentamente observada. A informao e a oportunidade de novos locais de assistncia, por conta da internet, chegam cada vez mais rpidas ao paciente. Espera-se uma desospitalizao, com a criao de uma rede de assistncia domiciliar e novos relacionamentos interpessoais, gerados entre usurios, profissionais e gestores. Mas so as pessoas, consideradas o grande diferencial no sistema de sade, que estaro no centro de ateno da nova era. A humanizao, portanto, o melhor investimento para a melhoria do setor. Pela humanizao, busca-se fortalecer os processos de comunicao, potencializando as capacidades tcnicas e cientficas, criando vnculos de cooperao nas

sistema de sade, que estaro

instituies de sade e dando a elas as condies adequadas para o enfrentamento e superao de conflitos. por meio do relacionamento interpessoal que o sistema pode identificar oportunidades e propor melhorias. O indivduo e suas caractersticas, considerando a abertura de espaos de comunicao e dilogo com ele, a gesto participativa, a integrao e o compartilhamento de responsabilidades formam o cenrio favorvel para que mdicos e profissionais de sade mudem a percepo que tm do prprio sistema, considerando benefcios para doentes e usurios. A integrao das pessoas fundaAbrir a possibilidade de mental para a melhoria de qualidaparticipao cada vez maior de da sade, como tambm falar do da famlia e transformar futuro e do fortalecimento das relaa instituio de sade em es. A rede de sade envolve usuum lugar de convivncia rios, profissionais e instituies fundamental para melhoria que se relacionam entre si (profisda qualidade de servios. sionais-profissionais, profissionais-usurios e profissionais-instituies). Essas relaes precisam ser reforadas e valorizadas para que as equipes multiprofissionais, que so a grande referncia para o usurio, possam ter uma transio para ateno da sade e para oferta de servios de qualidade. Tudo isso deve ser fortalecido. A diferena se far quando houver reconhecimento, investimento e qualificao de capital humano, com sua real valorizao. A medicina, nas ltimas dcadas, passou um tempo de grande valorizao da tecnologia, dos medicamentos, do conhecimento, mas deixou de lado, em muitos momentos, a questo central: a valorizao e integrao das pessoas. fundamental o reforo do dilogo e o estabelecimento de valores entre profissionais, respeitando opinies e valorizando a base profissional-usurio, fundamental para um bom exerccio da sade. por isso que se tenta construir para o futuro uma poltica estadual de humanizao, tentando se preparar para um novo tempo, onde as pessoas e a relao entre elas ter que ser mais valorizada, para que se possa construir uma sade mais adequada. Nessa poltica, estimula-se a construo de centros integrados de humanizao nas UBS (Unidades Bsicas de Sade), que vo estabelecer a poltica de humanizao e integrao entre os profissionais, os usurios e os gesto-

163

res. Esse entendimento fundamental para poder oferecer uma boa qualidade de sade. So caminhos que facilitam o percurso dentro da sade e das instituies para usurios e familiares. Abrir a possibilidade de participao cada vez maior da famlia e transformar a instituio de sade em um lugar de convivncia fundamental para melhoria da qualidade de servios. preciso, ao mesmo tempo, apoiar a formao e a qualificao profissional com foco na valorizao humana. preciso disseminar essa cultura e estimular o processo de avaliao permanente, de forma a mensurar e premiar as instituies que tenham reconhecimento pela comunidade. A poltica de humanizao foi um dos pilares de construo do Instituto do Cncer. A gesto participativa escuta os profissionais e os integra adequadamente com os doentes e famlias. Essa experincia fez com que o instituto fosse, em dois anos, reconhecido, pelo usurio, como a melhor instituio do SUS (Sistema nico de Sade) no Estado de So Paulo. A grande oportunidade do futuro , portanto, a valorizao das pessoas e suas relaes.

Giovanni Guido Cerri professor titular do Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, diretor dessa mesma instituio e secretrio de Sade do Estado de So Paulo.

Captulo 4

Informao, comunicao e sade

Tecnologia mdica, interatividade, sistemas de informao e comunicao e as redes
Moderado por: Angelo Amato V. de Paola, professor titular de Cardiologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo, membro do Conselho Administrativo da SPDM, membro do Conselho Gestor do Hospital So Paulo e diretor cientfico da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Presidido por: Luc Louis Maurice Weckx, professor titular de Otorrinolaringologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo, primeiro-secretrio da Associao Mdica Brasileira e membro do Conselho Administrativo da SPDM. Talk-show coordenado por: Jair de Jesus Mari, professor titular do Departamento de Psiquiatria da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo.

O hospital eletrnico
Patrice Degoulet

166

Laboratrios abertos multiuso

Kleber Gomes Franchini

173

Percepo pblica da sade

Sabine Righetti

179

Os novos mdicos
Cludio Lottenberg

184

Sua excelncia, o leitor

Reinaldo Jos Lopes

189

Prioridades, informtica e cuidado em sade

Heimar Marin

193

O hospital eletrnico
Patrice Degoulet
O hospital eletrnico (chamado de TI no somente um e-Hospital) do HEGP (Hospital Euconjunto de peas e ropeu George Pompidou, do francs solues caras que oneram Hpital Europen Georges Pompio sistema. Se for bem dou), na Frana, composto, basicaalinhada e planejada, mente, de trs principais conjuntos agrega valor instituio. de aplicaes ou funes que se comunicam entre si. O mais importante o sistema de informaes clnicas compreende o fluxo de atendimento de pacientes, dos pronturios eletrnicos e de outros elementos computadorizados por toda a instituio. O segundo conjunto sistema de gerenciamento de informaes inclui gesto de pessoal, gesto de suprimentos e finanas. S com esses dois conjuntos de aplicaes que possvel estabelecer algum tipo de inteligncia corporativa, dedicada administrao do hospital. Existe tambm um terceiro elemento o sistema de inteligncia de negcios dedicado anlise de atividades, gesto de qualidade e apoio pesquisa, considerando a importncia de se descobrir quais aplicaes so mais indicadas em um e-Hospital. A gesto de funcionalidade foi implementada com base em uma metodologia de cinco etapas (ver quadro 1). Para isso, por exemplo, o primeiro passo foi criar uma identificao nica do paciente para todas as unidades clnicas, laboratrios e de farmcias, de forma que eles pudessem dentro da rea de cobertura do hospital eletrniNa Frana, a pontualidade co, integrar as aplicaes, solicitaes das refeies levada a e elementos de comunicao externa srio. Se o jantar precisa com a equipe de atendimento. O Hospital Europeu George Pompidou tem trabalhado para implementar esse sistema desde 2000, quando o projeto foi iniciado, e espera avanar na implementao em outros hospitais nos prximos anos, com a integrao da comunidade e com os sistemas originais usados por cada instituio de sade.

ser servido s 18h, ele ser levado por robs at os pacientes s 18h.

167

O Hospital Europeu George Pompidou est localizado no sudoeste de Paris, com a capacidade de servir uma populao de seiscentas mil pessoas na regio. Foi criado e planejado para ser um hospital tecnolgico. Os dados do paciente so carregados e administrados em um sistema por meio de aplicaes robticas e instalaes especiais planejado para fornecer o transporte de documentos e amostras de laboratrios. Usando esses recursos, os exames laboratoriais devem ser feitos com urgncia, com resultados em at uma hora. Quando lidamos com pacientes, tudo urgente. No final de um turno, robs que podem quebrar, mas no fazem greve transportam refeies, medicamentos e roupas, trabalhando de forma contnua e organizada. Na Frana, a pontualidade das refeies levada a srio. Se o jantar precisa ser servido s 18h, ele ser levado por robs at os pacientes s 18h.

do Email

requisio e

cuidados sade b

Quadro 1. Modelo de maturidade de TI hospitalar. Adaptado do IDC Health Industry Insights, 2007 O hospital tambm investe em cirurgies eletrnicos que podem realizar, com a ajuda de mdicos treinados, cirurgias cardiotorcicas, ginecolgicas, urolgicas e de garganta. Tudo isso comandando por um sistema eletrnico, batizado de Da Vinci. Para o Hospital George Pompidou, que um

hospital de pesquisa, tambm importante manter um banco de dados de amostras biolgicas. Em 2008, foi criado um biobanco. No ano seguinte, em 2009, no ambiente fsico, um novo centro de pesquisa dedicado rea cardiovascular foi criado, com a mesma plataforma tecnolgica j usada no primeiro centro de pesquisa, voltado ao cncer. Esses centros, muito prximos um do outro, esto integrados ao hospital principal. O sistema de TI (tecnologia da informao) do George Pompidou integrado. Ele permite o uso de pacotes tecnolgicos de vrias empresas, coordenados por um sistema de inteligncia de negcios. Aplicativos da IBM e de outras marcas so usados por clnicos tanto para colher detalhes clnicos como para realizar pesquisas clnicas. Governana eletrnica - O desenvolvimento e a preparao de um hospital eletrnico no se baseiam apenas na tecnologia em si, mas tambm em uma governana eletrnica bem definida que siga certas etapas, como a seguir: Alinhamento estratgico - necessrio ter uma estratgia de alinhamento tecnolgico que passe pela organizao da TI, administrao dos recursos instalados em computadores, avaliao de riscos do sistema, desempenho tecnolgico e controle para tomada de decises. preciso tambm situar a instituio no campo tecnolgico, analisando o real estgio onde ela se encontra naquele momento, questionando o nvel de maturidade que ela tem com o uso e aplicao de novas tecnologias. Por isso, por trs da estratgia de alinhamento tecnolgico para implementao muito importante que o de um sistema eletrnico necessrio ter hospital mantenha todas antes uma viso hospitalar que projete as unidades eletrnicas no uma estratgia de TI. S depois possmesmo nvel de TI. Isso vel fazer os melhores investimentos.

elimina muita burocracia.

O aspecto mais importante da TI que ela no somente um conjunto de peas e solues caras que oneram o sistema de sade. Se for bem alinhada e planejada, ela agrega valor instituio. Essa a questo-chave no uso da tecnologia da informao. Em primeiro lugar importante que esse alinhamento no seja iniciado pela indstria de TI. Os provedores esto observando o mercado como um todo e no diretamente a necessidade dessa ou daquela instituio. O alinhamento deve ser feito por uma combinao de trs esforos: dos provedores, dos pacientes e dos profissionais mdicos interessados em tomar boas decises clnicas,

169

desenvolver boas pesquisas clnicas e estabelecer boas relaes com seus pacientes pelas informaes armazenadas nos pronturios eletrnicos. Organizao - Mesmo com o uso da tecnologia, preciso administrar as estatsticas do hospital de forma organizada. O Hospital Europeu George Pompidou tem combinado tecnologia entre as unidades e centros de pesquisas clnicas, unidos em um nico banco de dados (ver quadro 2). Essa organizao fundamental para gerar um fluxo de pesquisa para a TI e da TI para a gesto. Gesto de recursos de TI - No Hospital Europeu George Pompidou h provedores que criam uma combinao de TI e robtica que d apoio fundamental ao conselho administrativo do hospital.

Quadro 2. Organizao tecnolgica. Hospital Europeu George Pompidou, 2011 Processos orientados - papel do gestor, por exemplo, na implementao de processos (sistemas computadorizados, programao de dados financeiros e gesto financeira), requerer integrao entre todas as unidades e centros de pesquisa. Isso faz com que os mdicos possam trabalhar, de forma organizada e segura, com uma lista protocolos disponvel no banco de dados, apoiando a medicina baseada em evidncias. Se um mdico ou enfermeiro precisar especificar um procedimento, pode recorrer lista de protocolos, selecionado uma ou mais linhas de pedidos. Exames, testes de laboratrio e radiografias feitas em cada paciente so rastreados pelo sistema, o que elimina duplicaes e aumento de custos. So emitidos

alertas em casos de pedidos desnecessrios. Com uma anlise rpida, o mdico pode ver os exames recentemente indicados. Ao invs de se repetir uma colonoscopia, por exemplo, pode ser recomendado um exame especfico, como uma coleta de sangue para se determinar a quantidade de clulas vermelhas. A coleta de amostra de sangue, por sua vez, feita em tubos coloridos e pode ser identificada pelo enfermeiro com uma etiqueta. Na sequncia, so transportadas por um rob em uma mala especial de forma que cheguem em menos de dez minutos a qualquer parte do hospital. Dentro dos laboratrios, robs pegam, carregam Apesar das solues e separam esses tubos de acordo com a de TI atualmente rea para onde devem ser levados. Algudisponveis no mas vezes, os prprios robs dividem o mercado, elas no sero tubo em dois subtubos.

teis se no estiverem

No Hospital Europeu George Pompidou integradas a uma as prescries mdicas so feitas por uma complexa abordagem anlise de protocolo que acessa o banco de governana. de dados, de forma que as medicaes indicadas so personalizadas para cada paciente. Com o uso de um sistema de parmetros, o mdico pode calcular a dose de um medicamento e inseri-la em um controle de fluxo, que vai desde a sua produo at os horrios em que deve ser administrada. Implementao de estratgia - O Hospital Europeu George Pompidou contra a implementao da tecnologia setorial, com a criao de unidades pilotos. muito importante que o hospital mantenha todas as unidades eletrnicas no mesmo nvel de TI. Isso significa que os pacientes e profissionais que esto no hospital iro encontrar um ambiente nico, no tendo que deixar a rea de medicina clnica, por exemplo, para alcanar uma unidade cirrgica. Isso elimina muita burocracia. Por outro lado, para que o hospital possa funcionar 24 horas por dia, durante sete dias da semana, importante que as equipes conheam os procedimentos necessrios em caso de paralisao eletrnica. Em 2007, por exemplo, quando o Hospital Europeu George Pompidou passou por um incndio, algo que pode acontecer com qualquer hospital, ele voltou a utilizar papis. Uma das alas do hospital no tinha gerador e foi imediatamente afetada por uma pane eltrica que desligou um tero de sua operao mas

171

isso no foi pior porque as outras unidades possuem os mesmos recursos que a unidade que ficou sem luz. Os enfermeiros, em particular, so muito bem treinados e esto cientes dos procedimentos que devem ser tomados em casos de desastres. Da mesma forma que sabem trabalhar com acidentes, sabem tambm retomar ao trabalho baseado em papel em caso de apago eletrnico. Outro exemplo que mesmo como no se adota o uso de receitas mdicas, o hospital mantm o funcionamento regular dos laboratrios e farmcias, que so imprescindveis para o paciente. Auditoria e controle - Ao instalar o sistema de informaes hospitalares, importante saber onde e como as pessoas o esto acessando. Uma matriz de uso significativo deve indicar os macronveis (cidade, estado ou pas), os micronveis (a instituio) e os nveis individuais (profissionais que trabalham na instituio). necessrio ter uma poltica de controle que regule os passos de uso significativo. Da mesma forma, preciso investir pesadamente em novas tecnologias e na compra de equipamentos e aplicativos. Tambm preciso treinar as pessoas que vo usar o sistema. Elas representam o que os Estados Unidos chamam de usurio significativo. Esses indivduos devem andar ao lado do que eles batizam de uso razovel. A relao entre uso significativo e uso razovel deve ser avaliada e mensurada para que esteja sempre equilibrada.

Quadro 3. O uso adequado das funes do sistema de entrada de pedidos ao prestador. Hospital Europeu George Pompidou, 2011 Ao transformar o hospital em um e-Hospital necessrio estabelecer um conjunto de ndices e de medidas de auditoria para que ele seja avaliado a cada seis meses por um conselho diretivo, que tem a tarefa de organizar a gesto, vendo onde o hospital se encontra do ponto de vista tecnolgico e at onde pode chegar. Para citar um exemplo, em 2002, 65% dos pedidos de exames laboratoriais j eram feitos de forma eletrnica no hospital. Em 2005, os mdicos passaram a ser obrigados a realizar seus pedidos pelo sistema. Em 2011, 98% dos pedi-

dos laboratoriais j eram feitos dessa forma, mostrando uma clara evoluo do uso benfico da tecnologia (ver quadro 3). Nos pedidos de exames de imagem, esse nmero saltou de 57% (2002) para 70% (2011). Todas as prescries de medicamentos passaram a ser feitas 100% pelo sistema desde 2003. Valorizao da TI - A literatura acerca dos benefcios clnicos e organizacionais gerados pelo hospital eletrnico ainda escassa. Na Frana, a mdia de investimentos em TI de 1,7% da receita dos hospitais. Do ponto de vista do retorno financeiro real do investimento, vale notar que at 2006 o Hospital Europeu George Pompidou manteve quase que as mesmas atividades praticamente com as mesmas receitas. Em cinco anos, que foi o tempo que se levou para mudar o sistema, a quantidade de recursos gastos em fora de trabalho se manteve, enquanto outros hospitais, similares, aumentaram em 20% o quadro de funcionrios. Os estudos tambm mostram que existe uma relao significativa entre capital investido em TI e receitas. Tendncias para 2021 - Desde 2009, o Hospital Europeu George Pompidou iniciou o processo de revises externas (teleconsultas), com a contratao de mais cirurgies ortopdicos e dermatologistas. Tambm passou a investir mais em armazenamento de dados que deve acompanhar as necessidades crescentes de dados nos prximos anos. O principal desafio est na insero de sistemas de informaes mdicas para que o hospital trabalhe com uma base satisfatria de dados clnicos. A base de dados ser, portanto, fundamental para promover o desenvolvimento de pesquisas clnicas. Foram necessrios cinco anos para que o Hospital Europeu George Pompidou chegasse a um nvel aceitvel de sistema eletrnico hospitalar. A concluso de que, apesar das solues de TI atualmente disponveis no mercado, elas no sero teis se no estiverem integradas a uma complexa abordagem de governana, considerando-se a complexidade crescente de fatores de ordem econmica e social.

Patrice Degoulet professor e diretor do Centro de Sade Pblica e Informtica Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade Paris Descartes. tambm diretor executivo de Informao do Hospital Europeu George Pompidou, na Frana.

173

Laboratrios abertos multiuso

Kleber Gomes Franchini
Pautados na inovao e no desenvolvimento de programas cientficos, os laboratrios abertos foram criados para democratizar a pesquisa e o ensino experimental da cincia. Voltam-se ao atendimento da comunidade cientfica, sendo capazes tambm de treinar tcnicos e cientistas para a academia e para o mercado industrial. No Brasil, o LNBio (Laboratrio Nacional de Biocincias) um exemplo de laboratrio aberto, sendo parte de uma organizaOs laboratrios abertos o social que opera sob contrato de tambm devem ser gesto com o MCT (Ministrio da capazes de treinar Cincia e Tecnologia). O LNBio trabalha com pesquisa, depara a academia e senvolvimento e inovao em biotecmercado industrial. nologia com foco nas reas de biologia estrutural, molecular, celular, protemica, genmica, metabolmica e sntese qumica. Como laboratrio nacional, aberto a pesquisadores de outras instituies do Brasil e do exterior, oferece comunidade acadmica e empresarial um conjunto de instalaes de pesquisa multiusurio, desenvolve programas prprios de investigao cientfica e articula redes institucionais de competncias. Tambm desenvolve pesquisas em parceria com indstrias do setor de frmacos, biotecnologia e cosmticos. Criado em dezembro de 2009, o LNBio legado do CeBiME (Centro de Biologia Molecular Estrutural) que, desde 2000, qualificou pesquisadores, produziu conhecimento e contribuiu para o avano na rea de biologia estrutural no Pas. Hoje, o LNBio integra o Cnpem (Centro Nacional de Pesquisa e Energia em Materiais) ao lado do LNLS (Laboratrio Nacional de Luz Sncrotron), do CTBE (Laboratrio Nacional de Cincia e Tecnologia do Bioetanol) e do LNNano (Laboratrio Nacional de Nanotecnologia). Os quatro laboratrios operam, ento, no formato de laboratrio nacional aberto e atendem comunidade cientfica, seja acadmica ou empresarial, que

tcnicos e cientistas

No Brasil, a velocidade entre o desenvolvimento da cincia e sua aplicao na criao de produtos diferente. Enquanto a primeira est acelerada, a segunda ainda deixa a desejar.

necessita de instrumental avanado para realizar pesquisas1.

Em sua estrutura organizacional, o LNBio trabalha com 23 cientistas, 26 tcnicos e dois gestores um que acompanha o desenvolvimento dos projetos internos e externos e outro que cuida do desenvolvimento de frmacos, contratado da indstria farmacutica para trabalhar em proximidade com os pesquisadores do centro. Com quatro mil metros quadrados, a instituio se prepara agora para aumentar ainda mais sua rea laboratorial, que hoje conta com as seguintes divises: Laboratrio de bioensaios - Visa suprir a demanda da comunidade cientfica e industrial brasileira por triagem automatizada de alta performance na avaliao da eficcia e segurana de molculas bioativas com potencial para aplicao como novos cosmticos, pesticidas e frmacos. A preciso do conjunto automatizado de equipamentos, nico no Brasil, permite miniaturizao dos ensaios, reduzindo a demanda por material biolgico (molculas sintticas ou extratos naturais) e garante a reprodutibilidade dos experimentos. Sua implantao, em 2011, resultado de cooperao com a empresa Natura, com apoio da Finep (Financiadora de Estudos e Projetos).
1] Nota do editor: O LNLS (Laboratrio Nacional de Luz Sncrotron) foi pioneiro no Hemisfrio Sul e ainda hoje o nico da Amrica Latina a contar com uma fonte de luz sncrotron. Nesse equipamento, integralmente construdo pela equipe do LNLS e em operao desde 1997, cientistas de inmeras instituies do Brasil e do exterior aplicam raios-x e ultravioleta em experimentos que objetivam entender fenmenos fsicos e qumicos de materiais, no plano atmico e molecular. O CTBE (Laboratrio Nacional de Cincia e Tecnologia do Bioetanol) direcionado para pesquisas que visam aprimorar o ciclo produtivo do etanol de cana-de-acar. O objetivo desenvolver tecnologia eficiente e sustentvel de converso da biomassa da cana em bioetanol. O LNNano (Laboratrio Nacional de Nanotecnologia) teve origem no C2Nano (Centro de Nanocincias e Nanotecnologia Csar Lattes) e est equipado com microscpios eletrnicos de ltima gerao, abertos ao uso por pesquisadores externos. Ele composto pelos laboratrios de Tunelamento e Fora Atmica, destinado a pesquisas sobre materiais semicondutores e sistemas nanoestruturados, e de Microscopia Eletrnica, equipado com microscpios para a caracterizao de materiais e de microfabricao, que dispe de equipamentos para desenvolver componentes e processos em escala micromtrica.

175

Laboratrio de bioinformtica - Voltado ao estudo de sistemas complexos da biologia e anlise de dados com grande volume de variveis, sendo essencial para o desenvolvimento de pesquisas nas reas de genmica, protemica, estrutura de protenas e biologia de sistemas. O laboratrio contribui no atendimento s necessidades de usurios acadmicos e no-acadmicos, alm de formar recursos humanos altamente qualificados em uma rea que apresenta escassez de profissionais no Pas. Laboratrio automatizado de cristalizao de macromolculas - O Robolab, como chamado, o mais equipado laboratrio high-throughput de cristalizao de macromolculas aberto comunidade cientfica na Amrica Latina. Sua misso prover o estado da arte em equipamentos e metodologias para a cristalizao de macromolculas, aumentando as chances de sucesso na obteno de cristais, o que permite, por meio de difrao de raio-x, a definio da estrutura atmica de macromolculas biolgicas. Esse laboratrio abrange todas as etapas envolvidas no processo de cristalizao, incluindo preparao de condies de cristalizao, montagem de experimentos de difuso de vapor em gota sentada e captura de imagens automticas com acesso remoto, armazenamento de dados e sistema Uma parte da Braskem UV (ultravioleta) para diferenciao est incubada no LNBio de cristais de sais e protenas. Laboratrio de espectrometria de uma rota biolgica massas - Utilizado em diversas inspara a sntese tncias da qumica e da qumica de de polmeros a partir de protenas, esse laboratrio conta com fontes renovveis. um sistema de cromatografia 2D e dois sistemas de cromatografia lquida. Em julho de 2010 foi aprovada junto Fapesp (Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo) a aquisio de um espectrmetro de massas acoplado cromatografia lquida. Com os novos equipamentos possvel complementar as metodologias empregadas, alm do diferencial em termos de analisador de ons, velocidade, sensibilidade, preciso de massa, resoluo, faixa dinmica de deteco e possibilidade de quantificao com diferentes mtodos de marcao, entre outras, cujas caractersticas so fundamentais para o desenvolvimento dos projetos.

para desenvolver

 Laboratrio de espectroscopia e calorimetria - Conta com vrios equipamentos para anlises bioqumicas e biofsicas de macromolculas e amostras biolgicas, por meio de fluorescncia, dicrosmo circular, absoro UV visvel, microcalorimetria e ultracentrifugao analtica. Esse laboratrio tambm dispe de equipamento para anlise de espalhamento dinmico de luz, que realiza leituras de amostras biolgicas em larga escala e ideal para determinar as condies de estabilizao das protenas em soluo, aspecto crtico para aumentar as chances de cristalizao das protenas. Laboratrio de anlise de microarranjos de DNA - A plataforma de microarranjos de DNA realiza anlise da expresso gnica ampla e dos polimorfismos de nucleotdeos nicos para identificao de genes envolvidos em processos funcionais e patognicos de organismos. As aplicaes so voltadas s anlises de expresso gnica, anlises genticas, padro global de expresso gnica, polimorfismo de nucleotdeos nicos (SNPs), perfil global de mRNA polissomal, ressequenciamento de DNA em larga escala, toxicogenmica e genotipagem. Laboratrio de modificao do genoma - Em setembro de 2010, o LNBio instalou o primeiro laboratrio desse tipo no Brasil para a produo regular de animais geneticamente manipulados, um recurso de investigao que agrega alto valor s pesquisas. Essa deficincia tem limitado a qualidade da contribuio cientfica e tecnolgica, alm de restringir o horizonte de A Natura utiliza o laboratrio formao das futuras geraes em uma sequncia de de pesquisadores brasileiros. O experimentos, interessada em laboratrio permite aos pesquibuscar e testar novas molculas sadores associados desfrutar dos na biodiversidade para o uso benefcios da capacidade de geno ambiente onde atua. rar animais transgnicos (ganho de funo pela incorporao de novos genes) e nocautes (perda de funo por inativao seletiva de genes), como modelos de camundongo e zebrafish. Laboratrio de ressonncia magntica nuclear - Esse laboratrio capacitado para anlises de estrutura e dinmica de biomolculas em soluo por meio de espectroscopia de alta resoluo por resso-

177

nncia magntica nuclear. Destacam-se usos em biologia estrutural e em metabolmica, cujas aplicaes abrangem diversas reas, com nfase na descoberta de biomarcadores de doenas e desenvolvimento de frmacos. Inovao - Os laboratrios abertos tambm devem ser capazes de treinar tcnicos e cientistas para a academia e mercado industrial. Em 2010, o LNBio recebeu, no setor de inovao, cerca de oitenta alunos de ps-graduao e trinta estagirios de ps-doutorado para serem treinados no ambiente cientfico e tcnico, com uso de equipamentos de alta tecnologia. No Brasil, assim como em vrias partes do mundo, a velocidade entre o desenvolvimento da cincia e sua aplicao na criao de produtos diferente. Enquanto a primeira est acelerada, a segunda ainda deixa a desejar. Os laboratrios abertos, portanto, devem manter Os laboratrios abertos times cientficos altamente capacitados e cumprem o papel de laboratrios avanados para servir de pontraduzir conhecimento te entre a pesquisa e a execuo industrial. cientfico em Isso permite o aprofundamento cientfico desenvolvimento de necessrio ao processo de inovao.

produtos que possam impactar na sade e no bem-estar.

Uma parte da Braskem, por exemplo, est incubada no LNBio para desenvolver uma rota biolgica para a sntese de polmeros a partir de fontes renovveis (carbono do etanol). Esse um exemplo que no tem a ver com a rea mdica, mas que est ligado capacidade de engenheirar rotas biotecnolgicas. A Natura utiliza o laboratrio em uma sequncia de experimentos, que chamamos de plataforma da pele, interessada em buscar e testar novas molculas na biodiversidade para o uso no ambiente onde atua.

Desenvolvimento de programas cientficos - Na rea de desenvolvimento, o setor de frmacos precisa, alm da cincia, de um complexo sistema de gesto que leve o conhecimento at a outra ponta, para gerar interesse das indstrias. E isso hoje feito de uma forma relativamente programada nos laboratrios abertos. Uma vez que se tenha identificado o alvo, com algumas molculas, os testes adicionais precisam muito mais de um programa de gesto, que faa testes sequenciais de toxicologia, farmacocintica e farmacodinmica, do que propriamente de um sistema de cincia experimental pura.

O LNBio tem um convnio amplo com o Inca (Instituto Nacional do Cncer), com a Fiocruz e com o Ministrio da Sade, focado na captao de novas pesquisas e conhecimentos que possam interessar indstria farmacutica. Testes de algumas novas molculas que poderiam, ento, transformar-se em candidatos ao desenvolvimento de frmacos na rea de cncer, por exemplo, j comearam a ser feitos. Outras molculas com ao no sistema cardiovascular e voltadas ao tratamento dos efeitos da sndrome metablica e doena de Chagas tambm esto rodando nesse processo. Os laboratrios abertos, portanto, cumprem o papel de traduzir conhecimento cientfico em desenvolvimento de produtos que possam, de alguma forma, impactar na sade e no bem-estar dos cidados brasileiros.

Kleber Gomes Franchini diretor do Laboratrio Nacional de Biocincia e professor titular do Departamento de Clnica Mdica da Universidade de Campinas.

179

Percepo pblica da sade

Sabine Righetti
As informaes sobre sade veicuAlm de medir os interesses ladas na mdia tm impacto direto da sociedade, as pesquisas na percepo da sociedade sobre de percepo pblica o tema. Isso significa que o modo tambm descobrem de que como as pessoas entendem e se informa os assuntos esto teressam por sade e as atitudes que circulando entre as pessoas. tm em relao a assuntos referentes a ela esto diretamente ligados informao que recebem da grande mdia, especialmente da TV (lembrando que os aparelhos de televiso, mais do que a geladeira, esto em 98% dos lares brasileiros). A percepo pblica da sade costuma ser medida por meio de pesquisas com uma amostra estratificada da populao (sexo, idade, escolaridade, classe econmica). Nessas pesquisas, so colocados em mdia trs eixos de anlise: compreenso, interesse (medido por autopercepo, ou seja, quando eu declaro que me interesso pelo assunto) e atitude. Esses estudos no tm o objetivo de avaliar o quanto as pessoas entendem de sade e no buscam entender se elas sabem a diferena entre uma bactria ou vrus, mas se elas acham que sabem a diferena entre as duas coisas. As pesquisas querem entender o grau de interesse da populao, se ela se sente bem informada, se tem interesse declarado por sade, se tem muito ou pouco interesse, se tem atitudes como ler bulas de remdios e se, quando vai tomar um remdio, procura informao sobre sade na internet, por exemplo. A percepo pblica ou social da sade comeou a ser estudada na dcada de 1970, em um perodo ps-guerra, onde principalmente os Estados Unidos comearam a ficar preocupados com a imagem que as pessoas tinham da cincia e da sade. Nessa poca, a NSF (do ingls National Science Foundation) deu incio a essas pesquisas que so feitas desde ento, periodicamente, a cada dois anos, para avaliar a relao que a sociedade tinha com as informaes veiculadas sobre cincia e sade. O objetivo saber como as pessoas se interessam por sade, como se sentem informadas e que tipo de atitudes tm diante das informaes que recebem.

A disseminao das pesquisas de percepo pblica foi mais forte na dcada de 1990 em pases como China e ndia, fortalecendo-se nas naes iberoamericanas por volta de 2000. No Brasil, a primeira pesquisa nacional foi realizada em 1987, a pedido do CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico). Os dois estudos mais recentes foram encomendados pelo MCT (Ministrio da Cincia e Tecnologia) e datam de 2006 e 2010. O tema de percepo pblica fez com que a Fapesp (Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo) j inclusse a rea de pesquisa nos ltimos dois indicadores Alguns pases, como a trienais de Cincia, Tecnologia Dinamarca, consideram as e Inovao. Seguindo a metodologia inessenciais para direcionar suas ternacional mais consolidada, polticas pblicas em reas as pesquisas de percepo pcomo Cincia, Sade, blica so separadas em nove Ambiente e Energia. grandes temas, sendo que a sade est no grupo medicina e sade. Mesmo no sendo to usual, algumas pesquisas incluem um indicador de alfabetizao cientfica, que medido por meio de perguntas de conhecimento especfico (por exemplo, se o entrevistado sabe o que uma bactria ou molcula). No ltimo estudo feito pelo MCT, em 2010, quando se soma as taxas de muito interessado e interessado, a sade aparece em segundo lugar entre os temas de maior relevncia para a populao (81%), perdendo somente para meio ambiente (83%). Ou seja, o brasileiro tem real interesse por informaes de sade. Alm de medir os interesses da sociedade, as pesquisas de percepo pblica tambm descobrem de que forma os assuntos esto circulando entre as pessoas. muito interessante quando os trs eixos de anlise (compreenso, interesse e atitude) se cruzam e formam o real cenrio de como a populao est lidando com a informao. Os resultados de uma das ltimas pesquisas feitas em Bogot, por exemplo, mostravam que o interesse da populao por sade era de 89%. No entanto, o eixo de anlise de atitude indicava que os colombianos quase no liam, informavam-se ou viam filmes sobre o tema. Isso significa que o interesse pelo tema alto, mas o nvel de informao muito baixo. Detecta-se, por meio desses resultados, um conflito que precisa ser analisado pelos gestores locais.

pesquisas de percepo pblica

181

Alguns pases, como a Dinamarca, consideram as pesquisas de percepo pblica essenciais para direcionar suas polticas pblicas em reas como Cincia, Sade, Ambiente e Energia. Com subsdios do governo, possvel realizar estudos que determinam um plano de obras que tenha impacto no interesse da populao, como a construo de um museu ou uma campanha de disseminao sobre determinado assunto. No Brasil, em 2010, uma pesquisa de percepo pblica da sade financiada pela Fapesp e conduzida pela Unicamp (Universidade de Campinas) verificou como as pessoas se interessavam, de que forma se informavam e quanto elas se sentiam informadas em cinco temas: 1) aleitamento materno; 2) sade sexual e reprodutiva (incluindo DST/aids); 3) sade mental; 4) sade e envelhecimento e 5) epidemias (incluindo a gripe A H1N1). (ver quadro 1)

Poltica Medicina e Sade Arte e Cultura Meio Ambiente Cincia e Tecnologia Esporte Moda Economia Religio

9%

20% 42% 26% 46% 30% 36% 21% 33% 42% 23%

34% 39% 33% 37% 35% 26% 29% 38% 32% 25%

37% 13% 6%

19% 11% 6%

20% 21% 27% 19% 18%

15% 17%

10% 8%

Muito interessado

Interessado

Pouco interessado

No tem interesse

Quadro 1. Percepo pblica da Cincia e Tecnologia no Brasil. Temas de Interesse. Ministrio da Cincia e Tecnologia, 2010 A estratificao dos resultados permitiu que o grupo tivesse acesso a informaes diversificadas que davam a ele leituras de temas de maior interesse, maior ou menor acesso, grupos religiosos, regies mais ou menos informadas e tantas outras. Nos grupos religiosos, por exemplo, notou-se que a influncia da religio nas atitudes que se toma sobre sade fortssima. Mas vale destacar que seria preciso fazer uma estratificao por religio para que se saiba, com mais preciso, o quanto os catlicos se sentem mais ou menos informados e interessados sobre sade em relao aos evangli-

cos, por exemplo. Alguns pesquisadores da rea sabem que, dependendo da religio, a pessoa tem mais ou menos acesso sade, principalmente no caso das mulheres. Um mapeamento com esse grau de delicadeza, onde as influncias da religio no comportamento humano so medidas, s possvel por meio das pesquisas de percepo. Para o futuro, os estudos de percepo pblica assumem importncia crescente. Para serem efetivos, at 2021, quando a internet ser uma disseminadora ainda mais implacvel da informao, preciso que se respondam apenas trs perguntas bsicas: 1) O profissional de sade estar preparado para lidar com uma sociedade que tem recebido cada vez mais informao sobre sade da mdia? 2) O profissional de sade ter conscincia de que a informao que ele passa a um jornalista ser a informao que o paciente ter ao chegar no consultrio? 3) As polticas pblicas vo finalmente considerar o que as pessoas pensam sobre sade? Essas so perguntas que podem, certamente, direcionar os investimentos e aplic-los de forma correta nas pesquisas de percepo pblica.

Referncias bibliogrficas BAUER, M.; PETKOVA, K.; BOYADJIEVA, P. Public knowledge of and attitudes to science: alternative measures that may end the science war. Science, Technology and Human Values, v. 25, n. 1, 2000. FAPESP FUNDAO DE AMPARO PESQUISA DO ESTADO DE SO PAULO. Indicadores de cincia, tecnologia e inovao em So Paulo, 2004. So Paulo: FAPESP, 2005. Cap. 12. FAPESP FUNDAO DE AMPARO PESQUISA DO ESTADO DE SO PAULO. Indicadores de cincia, tecnologia e inovao em So Paulo, 2008. So Paulo: FAPESP, 2010. Cap. 12. MCT MINISTRIO DA CINCIA E TECNOLOGIA. Percepo pblica da cincia e tecnologia no Brasil. Braslia: 2007. Relatrio de pesquisa. MCT MINISTRIO DA CINCIA E TECNOLOGIA. Percepo pblica da cincia e tecnologia no Brasil. Braslia: 2010. Relatrio de pesquisa.

183

MILLER, J.D. The measurement of civic scientific literacy. Public Understanding of Science, n. 7, p. 203-223, 1998. VOGT, C.; POLINO, C. (Org.). Percepo pblica da cincia Resultados da pesquisa na Argentina, Brasil, Espanha e Uruguai. Campinas: Unicamp FAPESP, 2003.

Sabine Righetti pauteira e reprter de Cincia, Ambiente e Sade do jornal Folha de S.Paulo. especialista em jornalismo cientco pela Universidade de Campinas, mestre e doutoranda em Poltica Cientca e Tecnolgica pela mesma universidade.

Os novos mdicos
Cludio Lottenberg
O pano de fundo a respeito de tudo que envolve o futuro do profissional da sade, e no s o mdico, vai de encontro ao que a tecnologia poder ofertar. O termo que surge hoje, com grande importncia nesse contexto, chama-se medicina personalizada. um conceito que engloba uma srie de negcios e aes distintas de sade, desde a nutrio e o bem-estar (medicina complementar e alternativa: acupuntura e yoga, por exemplo, lifestyle medicine, ateno nutricional e orgnica, spa e conforto fsico), at a ateno mdica personalizada (gesto de doenas, pronturio eletrnico, eHealth e telemedicina, como telecirurgia O desenvolvimento da e atendimento online) e passando tambm medicina gentica deve pela medicina gentica (exames esotricos, se assemelhar terapia direcionada, medicina regenerativa e aconselhamento e informao). Genoma humano - O cenrio criado a partir de uma rea menos disruptiva (nutrio e bem-estar) e caminha at outra mais disruptiva (medicina gentica), onde a personalizao mais especfica fruto do desenvolvimento daquilo que envolve a capacidade da identificao do genoma humano. Boa parte do avano da medicina gentica nos ltimos anos foi proporcionada pela diminuio dos custos dos testes genticos. Assim como a Lei de Moore estabelece que o nmero de transistores que podem ser colocados em um circuito integrado dobra a cada dois anos, a velocidade de sequenciamento do genoma humano tem crescido exponencialmente. O desenvolvimento da medicina gentica deve se assemelhar ao desenvolvimento da indstria de computao em termos de crescimento e capacidade de processamento. A diminuio acelerada dos custos (ver quadro 1) pode gerar, inclusive, mapeamentos regionais especficos em grande escala. Arte e cincia - Por sculos, a medicina foi muito mais arte do que cincia. Nas ltimas dcadas, ela foi gradativamente se tornando mais cientfica, criando um movimento impulsionado principalmente por mtodos estats-

ao desenvolvimento da indstria de computao.

185

ticos. Com eles, os mdicos aprenderam o que funciona ou no para a maioria. Com a gentica, a medicina passa a ser muito mais cincia do que arte, pois os mdicos passam a saber o que, de fato, eficaz para o indivduo.
US$ 2,7 bilhes Primeiro genoma humano mapeado

US$ 300 milhes US$ 20 milhes US$ 2 milhes US$ 50 mil

US$ 5 mil

US$ 1 mil

1991

2002

2006

2008

2009

2011

2013

Quadro 1. Evoluo de custos para mapeamento de genoma. National Human Genome Research Institute (www.genome.gov) Convergncia tecnolgica - Na tecnologia, foi perfeito o casamento do telefone celular com o computador. Na medicina, a convergncia tecnolgica permite que o aparelho que faz o diagnstico , ao mesmo tempo, o que tem a capacidade de executar a prpria teraputica. Outro belo casamento. Uma teoria matemtica publicada por Luis M. A. Bettencourt, Jorge Lobo, Dirk Helbing, Chistian Kuhnert e Geoffrey B. West, originalmente batizada de Crescimento, Inovao, Escala e Ritmo de Vida nas Cidades (do ingls Growth, innovation, scaling, and the pace of life in cities) diz que, cada vez que uma cidade (possivelmenPara no evoluir ao caos, te a premissa seja vlida tambm para h dentro do crescimento uma corporao ou empresa) cresce de a necessidade de uma tamanho, alm do desenvolvimento busca permanente, em econmico, ocorre tambm o aumento tempo cada vez menor, dos efeitos colaterais.

da inovao.

Os efeitos colaterais so, por exemplo, aumento da criminalidade, maior congestionamento de veculos e pior assistncia sade. A curva de crescimento dessa populao s pode ser continuada se houver inovao tecnolgica, cada vez mais frequente e rpida. Caso contrrio, ocorrero estagnao e caos. Portanto, para no evoluir ao caos, h dentro do crescimento a Os profissionais do presente necessidade de uma busca permaesto sem foco nas nente, em tempo cada vez menor, competncias especficas da inovao. necessrias. A falta de viso

holstica acarreta em aes A convergncia tecnolgica muda pontuais e sem ateno ao o cenrio da sade. Na prpria cuidado contnuo. medicina, a viso hospitalocntrica passa a ser, na verdade, mais ambulatorizante, com incremento da demanda por servios de medicina diagnstica e preventiva. Isso se reflete no dia a dia das instituies, com tempos mdios menores de permanncia nas internaes hospitalares e com uma necessidade de leitos per capita menor em funo da populao existente (ver quadro 2). A telemedicina tambm promove mudanas de cenrio, uma vez que provoca alteraes de hbitos na assistncia sade, trazendo transformaes profissionais para o futuro.
Os mdicos de hoje - Os profissionais do presente, verdade, esto sem foco nas competncias especficas necessrias. A falta de viso holstica acarreta em aes, geralmente, pontuais e sem ateno ao cuidado contnuo. As universidades e escolas mdicas geralmente no oferecem graduao dupla em outras reas de conhecimento, o que d ao aluno uma formao predominantemente hospitalocntrica. Na sada da universidade, o profissional mostra-se enfraquecido nos processos de gesto e liderana. As dez maiores escolas mdicas americanas no tm, no currculo, qualquer tempo de ensino focado em negcios. No mundo, existem 2.420 escolas mdicas, sendo 467 delas escolas de sade pblica. um dado significativo, porque sade, embora seja um direito social, merece ser administrada dentro das melhores prticas de gerenciamento. Por ano, a sade recebe mais de um milho de profissionais que, infelizmente, so mal distribudos e pouco unssonos. A comunicao do setor ainda falha.

187
Tempo mdio de internao (dias)
9,7

Leitos per capita (por mil habitantes)

OCDE
5,3 5,0 4,6

OCDE Brasil (SUS)

8,9 8,7

Brasil (SUS) EUA

EUA

7,5 7,2 7,3 6,9 7,1 6,8 6,5 5,8 6,6 6,1 5,9 5,8 6,5

4,2

4,1 3,9 3,7 3,3 2,9 3,2 2,9 2,7 2,7 3,8

3,7

5,6

5,5 2,4

1985

1990

1995

2000

2005

2007

1985

1990

1995

2000

2005

2007

Quadro 2. Tempo mdio de internao e leitos per capta. OECD Health at a Glance, 2009, DataSUS A formao mdica, que durante o incio do sculo 20 era fundamentalmente baseada na cincia, migrou para o currculo baseado no problema at chegar, finalmente, necessidade de se ter uma grade curricular integrada com a tica, a interconectividade, o compromisso com a performance e com a universalizao da sade. A nova medicina aceita guias, rotinas e protocolos dentro da abordagem mdica, titulaes por especialidade, educaes continuadas, indicadores de performance e de resultado, conhecimento e envolvimento com desfecho, produtividade, custo, qualidade e satisfao do paciente. Informao e formao - O mdico um parceiro absolutamente fundamental para o sistema, mas no ele o cliente. Quem precisa estar em primeiro lugar na questo assistencial o paciente. Portanto, a partir desse paciente, sob a perspectiva de desempeO mdico um nho, que o mdico atual deve buscar meparceiro absolutamente lhores remuneraes, trabalhando com fundamental para o planilhas de responsabilidades e com sistema, mas no ele compartilhamento do risco do resultado. o cliente. Quem precisa No comum, mas saudvel. Portanto, estar em primeiro lugar a universidade deve dar aos novos profis-

na questo assistencial o paciente.

sionais uma viso gerencial, com novas capacidades de deciso, trabalho em equipe e manipulao de base de dados (e no apenas dados instintivos). Ela deve transformar o informativo em algo mais formativo. Os lderes do futuro - Em 2021, os lderes da rea mdica sero aqueles capazes de fazer da organizao um ambiente que promova a condio personalizada para uma experincia positiva profissional e social. hora de promover o envolvimento do capital humano. A institucionalizao no pode, jamais, engessar a criatividade individual, o que muito nocivo dentro do contexto da autoridade com responsabilidade.

Aquele mundo antigo, do qual faz parte a maioria dos mdicos de hoje, dar lugar s transformaes tecnolgicas e novas formaes.

Em 2021, o ambiente de trabalho estar modificado. Os profissionais com mais de 55 anos, que hoje representam 13% dos postos de trabalho nos Estados Unidos, sero 20%. Haver mais mulheres na sade. A gerao internet, nascida entre 1977 e 1997, integraro os quadros organizacionais com uma viso de conectividade muito diferente da gerao presente. A mudana demogrfica mostra forte tendncia ao envelhecimento e afunilamento das foras jovens. Os trabalhadores mais velhos ficaro mais tempo em suas atividades, voltando a trabalhar mesmo ps-aposentadoria. Hoje, 56% das pessoas com mais de 65 anos ainda trabalham, contra 44% h 15 anos. O cenrio atual mostra um mundo absolutamente digitalizado, onde o celular representa uma das maiores colaboraes para disseminao do conhecimento. Portanto, aquele mundo antigo, do qual faz parte a maioria dos mdicos de hoje, dar lugar s transformaes tecnolgicas e novas formaes. Nascem novos mdicos, mais ambientalmente conscientes, plugados, sedentos de um conhecimento que s pode ser gerado, muito alm dos financiamentos econmicos, com novos pensamentos e recursos organizacionais.

Cludio Lottenberg doutor em Oftalmologia pela Universidade Federal de So Paulo, presidente do Hospital Israelita Albert Einstein e professor do curso de MBA em Sade do Instituto de Ensino e Pesquisa de So Paulo.

189

Sua excelncia, o leitor

Reinaldo Jos Lopes
A Folha de S.Paulo um dos principais jornais do Pas. Em sua filosofia est a anlise jornalstica com credibilidade, transparncia, qualidade e agilidade, baseada nos princpios editoriais da independncia, esprito crtico, pluralismo e apartidarismo, de forma a contribuir para o aprimoramento da democracia e conscientizao da cidadania. Desde o comeo da dcada de 1980, dela a ideia de pesquisar seu pblico. O mote sua excelncia, o leitor, criado pelo publisher do jornal, Octavio Frias de Oliveira (1912-2007), deu origem s pesquisas de opinio que avaliam o perfil e os interesses de quem l a Folha. De 1980 para c, nove levantamentos foram realizados pelo Datafolha e o ltimo dele, feito em outubro de 2011, mostrou um Principalmente as revistas leitor mais ativo economicamente, semanais adoram estampar, com dias de trabalho mais longos e em suas capas, a sade de aproveitando mais seus momentos maneira, muitas vezes, no de lazer. Durante trs meses, cerca de quatrocentos pesquisadores foram s ruas entrevistar mais de sete mil pessoas, em sete diferentes estudos estatsticos. O resultado um painel detalhado sobre como se informam os brasileiros e sobre quem o pblico da Folha nas suas vrias plataformas: impressa, online, em vdeo, rdio, tablets e smartphones. Todos reunidos, os brasileiros que leem a edio em papel do jornal formariam a terceira cidade mais populosa do Pas, atrs apenas de So Paulo e do Rio de Janeiro: so 6 milhes os que declaram acompanhar o veculo impresso com alguma regularidade. Outros nove milhes apontam a Folha.com em uma lista de sites que acessam. Somados, os consumidores de informao da Folha tm o peso de uma regio inteira do Brasil, como a Centro-Oeste, ou de um Estado como o da Bahia. O leitor nas verses impressa e digital est no topo da pirmide social. No caso do jornal impresso, 41% dos leitores fazem parte da classe A. Trs quartos fizeram faculdade e 24% tambm a ps-graduao.

to adequada.

Tudo isso pra dizer que ser jornalista da Folha carregar a responsabilidade de informar, corretamente, milhes e milhes de brasileiros. Pensando em se adaptar ainda mais ao universo desse leitor, em junho de 2011, o jornal passou por uma mudana que juntou as at ento separadas editorias de Cincia e Sade. Embora sigam com logotipos e pginas diferentes, elas agora so editadas por um s jornalista. A mudana, que pode parecer muito mais perceptvel redao, foi tambm um reflexo da necessidade de ter duas reas que conversassem mais entre si. A separao das editorias era artificial e deveria ser mais orgnica. No caderno de Cincia, por exemplo, dava-se cobertura s pesquisas em fase pr-clnica e at, com certa impreciso, s fases um ou dois. Quando o uso clnico ficava mais prximo, a notcia passava ento para o caderno de Sade. Para a Folha, a juno das editorias de Cincia e Sade, portanto, foi a forma encontrada para se dar mais flexibilidade alocao de pessoal, deixando as coberturas jornalsticas menos burocrticas e mais orgnicas e lgicas, mudando inclusive a forma como antes os jornalistas, separados por editorias, cobriam temas de pesquisa biomdica, desde a mais bsica at a mais aplicada. A fuso uma oportunidade de comear a enfrentar algumas questes que esto erradas com o jornalismo de sade no Brasil. O momento ideal, portanto, para se comear a realmente fazer jornalismo de sade que deve, por sua vez, ficar mais prximo do jornalismo cientfico. Isso o que interessa ao pblico e que pode trazer A maneira de se um diferencial diante do que existe hoje na portar como bab cobertura jornalstica do setor.

A imprensa, do ponto de vista editorial, tem a postura jornalstica fixao por alguns poucos temas. Principalainda esteja um pouco mente as revistas semanais, como poca, equivocada e simplista. Veja e Isto, e sem eximir o mesmo comportamento nos prprios jornais dirios, adoram estampar, em suas capas, a sade de maneira, muitas vezes, no to adequada. Existe a recorrncia de temas sem que haja, necessariamente, um grande salto de conhecimento. A percepo dos dirigentes da redao de que esse ou aquele tema geralmente obesidade, boa forma, diabetes e cncer pop e geram leitura, como se costuma dizer no jargo jornalstico. estranho entender qual o zeitgeist (termo alemo que significa esprito da poca, esprito do tempo ou sinal dos tempos) da coisa e o motivador para uma onda de capas temticas da sade.

do leitor faz com que

191

Nas matrias de sade, h certa prevalncia pelo uso das dicas, do passo a passo e do jornalismo de servio. A maneira de se portar como bab do leitor faz com que a postura jornalstica ainda esteja um pouco equivocada e simplista. Os veculos de comunicao ainda acham que reportagens recheadas de dicas, passo a passo e servio, por si s, vo trazer um aporte significativo de informao ao leitor. Na questo educacional, existe at uma expectativa de mudana de hbito e comportamento. Pode ser que acontea, mas uma viso simplista. Fugir desse comportamento o ideal, deixando de usurpar as funes do mdico Vises jornalsticas pobres e da relao que ele tem, muitas vezes geram muita porcaria no mais personalizada, com o paciente. As mundo. Mesmo revistas dicas so muito generalistas e acabam conceituadas, como no refletindo realmente o que seria Science, Nature e Lancet, uma melhora ao indivduo, ao leitorno escapam disso. -paciente e pessoa que quer cuidar da prpria sade. A verso mais madura do jornalismo cientfico seria, antes de tudo, mais pensada, cuidadosa e menos paternalista. A palavra chave complexidade. Muitas vezes, o leitor quer respostas simples e prontas. Ele reclama da notcia do caf que essa semana faz bem e que na semana passada fazia mal. Os profissionais da sade devem estar cansados de ver isso. Por isso, por mais insatisfatrio que seja do ponto de vista psicolgico para o leitor, preciso fincar o p nas incertezas da sade e nos problemas que existem em O caso das clulas-tronco relao causalidade, ao diagnsum exemplo do euforismo tico e, principalmente, s doenas jornalstico. O papel do multifatoriais que crescem rapijornalista evitar que essa damente nas populaes. Para falsa esperana se alastre, por essas doenas, muitas vezes, no mais que o modismo do tema existem respostas simples, mas o puxe para o outro lado. sim diagnsticos sindrmicos. Discutir metodologia estatstica, mesmo considerando que os jornalistas em geral fogem dos nmeros como o diabo foge da cruz, importante em uma fase mais madura do jornalismo cientfico. O jornalista normalmente analfabeto em matemtica. O que se espera que, mesmo diante das dificuldades, faa-se necessrio tentar pelo menos entender um pouco o que

so intervalos de confiana e quais so os conceitos estatsticos por trs de cada trabalho. Explicar isso didaticamente ao leitor um grande desafio, mas no pode ser deixado de lado. Manter distncia dos modismos relacionados sade tambm muito importante. Uma publicao que promove um olhar pobre sobre determinados temas no est comprometida com a qualidade. Vises jornalsticas pobres geram muita porcaria no mundo. Mesmo revistas conceituadas, como Science, Nature e The Lancet, no escapam disso. s vezes, aumentar o fator de impacto seguir uma moda de pesquisa. Ento, lidar com as informaes da sade de maneira ctica, importantssimo. O caso das clulas-tronco, na ltima dcada, um exemplo do euforismo jornalstico. Em setembro de 2011, fiz dez anos de carreira. Acompanhei esse tema do auge at hoje, quando tudo parece estar mais contido. Embora se saiba que o tratamento lento e que existem muitos procedimentos a serem seguidos antes de se chegar a uma etapa clnica mais clara, certamente ficou muito potencializada a esperana que se colocou inicialmente nas clulastronco. O papel do jornalista , portanto, evitar que essa falsa esperana se alastre, por mais que o modismo do tema o puxe para o outro lado. Fazer jornalismo cientfico ter um olhar atento aos conflitos de interesse, que passa pela pesquisa, pelas prticas mdicas, pela bancada do tubo de ensaio e chega at a farmcia. estar atento aos interesses da indstria farmacutica, da pesquisa, dos congressos, dos consultrios, dos mdicos e das instituies de sade. Nas minhas atribuies dirias como jornalista, costumo recorrer a um slogan que me foi sabiamente ensinado pelo jornalista cientfico Marcelo Leite, meu mentor, que diz: preciso fazer com que aquilo que importante se torne interessante, e no dar ares de importante quilo que apenas interessante.

Reinaldo Jos Lopes jornalista, editor de Cincia e Sade da Folha de S.Paulo e autor do livro Alm de Darwin Evoluo: o que sabemos sobre a histria e o destino da vida (Edtora Globo)

193

Prioridades, informtica e cuidado em sade

Heimar Marin
Quando se fala em tecnologia da informao e-monitoramento na rea de sade, fala-se de todo e qualquer e a e-preveno recurso eletrnico ou digital utilizado nos sero as novas atendimentos. A tecnologia no pode, por si formas de interao mesma, ser mais importante que o cuidado entre pacientes e e o atendimento em sade um meio, um profissionais de sade. recurso a mais para promover e aumentar a qualidade desse atendimento. Imaginando uma sala repleta de aparelhos que demandam diversos comandos e geram mltiplas informaes, preciso ter em mente que a tecnologia que no se integrar e tampouco se mostrar interopervel, pode gerar erros que comprometem diretamente a segurana do paciente. O atendimento em sade, graas evoluo cientfica e tecnolgica, apresenta alta complexidade e, por vezes, possui pouco esforo na perfeio de cada procedimento. Portanto, para lidar com a tecnologia, importante assimilar e processar inicialmente o massivo volume de informaes que produzido no ponto de cuidado. Como exemplo desse crescimento exponencial de dados na nossa era: um CD comum armazena 730 megabytes de dados. Em 1986, o volume mdio de informao diria era equivalente a um CD. Em 2007, o volume de dados disponvel poderia ser armazenado em 61 CDs, o que corresponde a um volume de 174 jornais por dia. Em 2011, a mdia publicou que o volume de dados no planeta era cerca de 1,8 zettabytes (ZB) ou 1,8 trilho de gigabytes (GB). Ainda fez destaque para o fato de que o DNA humano possui cem vezes mais informao. Em termos de tamanho, esse volume de informao significa que ao armazenar tal contedo em iPads de 64 GB, daria para se construir com esses iPads duas muralhas da China. Por isso, mais do que manipular sistemas, preciso trabalhar com a informao de forma inteligente. A e-Sade, conceito que atribui o uso da tecnologia da informao na sade, tem um grande desafio pela frente, pois estar incorporada, cada vez mais, prestao do cuidado via meio eletrnico por meio do ensino remoto, monitoramento de pacientes distncia, na troca de segundas opinies com prestadores, na interao com outros pacientes e na integrao de sen-

O e-cuidado, o

sores implantados no corpo humano com pronturios do paciente (BAN, do ingls Body Area Network). A todos os termos processuais j habituais medicina, colocar-se- o e frente de sua terminologia em sinal de referncia tecnolgica. O e-cuidado, o e-monitoramento e a e-preveno sero as novas formas de interao entre pacientes e profissionais de sade, atreladas ao uso da tecnologia. As visitas virtuais, por exemplo, tm o claro objetivo de promover a ateno proativa para os casos de doenas crnicas, viagens, catstrofes e atendimento ao idoso. O pronturio eletrnico no chega a ser uma novidade, pois h mais de vinte anos ele vem sendo trabalhado mundialmente e no Brasil, com destaque ao trabalho da SBIS (Sociedade Brasileira de Informtica em Sade) que desenvolveu o projeto de Certificao de Software para a sade, junto ao CFM (Conselho Federal de Medicina). Temos exemplos muito bons de pronturios eletrnicos no mercado brasileiro e mundial. O que precisa ser feito agora trabalhar customizaes, que devem vir com a entrada no Pas de empresas europeias e norte-americanas. Os pronturios eletrnicos dos pacientes precisam ser inteligentes, amigveis e integrados. A medicina personalizada , sem dvida, o futuro. Ser usada tanto no cuidado preventivo e diagnstico, quanto na terapia, sempre considerando que, para ser funcional, ela depender de tecnologias integradas e interoperveis. A criana, no futuro breve, j nascer em uma rede de conexes globais, locais e personalizadas. o sapato que ensina a fazer ginstica; os avies, o carro e a casa que se conectam por satlite; os aparelhos que controlam o sono e melhoram sua qualidade. a retina digital, os sensores de Por volta de 2021, os corpo, o controle do beb disdepartamentos de tecnologia tncia e o pronturio pessoal tero de contar com 150% que, juntos com as mais variamais profissionais da rea para das formas de se pensar tecnoserem capazes de gerenciar a logia, criaro uma medicina inexploso de dados. terconectada e global, para ser pessoal e dedicada. As solues de BAN se aceleram em produo e criatividade, sempre pensando em formas de agregar valor aos cuidados do paciente. Na Noruega,

195

por exemplo, desenvolveu-se o projeto Melody, uma casa inteligente que j est absolutamente conectada para promover segurana e qualidade de vida s pessoas idosas. uma estrutura domiciliar que tem conexo com o hospital e com a rede de enfermagem, com sensores que controlam a movimentao do idoso pela casa e emitem avisos que o alertam sobre o horrio correto das medicaes. No Japo, robs foram criados para transportar pacientes do leito para a cama. E, pela internet, j possvel se comprar um exoesqueleto que tira o paciente da cadeira de rodas e o coloca para andar. Prioridades globais - As prioridades para o uso da tecnologia da sade vieram, boa parte, do Global Health Informatics Program, um programa norte-americano desenvolvido com a AMIA (Associao Americana de Informtica Mdica). Ele estabelece que o desenvolvimento, a seleo e o uso de recursos tecnolgicos devem considerar: 1) fatores humanos, onde o paciente est sempre no centro das atenes; 2) Meaningful use: 23 objetivos para melhor uso de tecnologia em sade; 3) integrao, interoperabilidade, uso de padres e legislao; 4) maior investimento financeiro em TICs (tecnologias da informao e comunicao); 5) sistemas mais inteligentes para tomada de decises. papel do profissional, no uso Quem no reconhece hoje a e seleo da tecnologia, anteciimportncia da adoo plena par necessidades e ter os dados e dos recursos da tecnologia da as informaes disponveis antes informao e comunicao que possa precisar. A rapidez do na sade, no conhecer, no processo importante e, por isso, futuro, o sucesso. preciso esconder a complexidade tecnolgica, tornando simples o front end do sistema que ser usado pelo profissional beira do leito. Usabilidade fundamental para o sucesso da implantao de qualquer recurso tecnolgico. Faz parte das prioridades globais desenvolver e promover polticas universais e procedimentos para agregar dados dos pacientes (nveis local, nacional e internacional) que equilibre privacidade com a pesquisa e os benefcios para a sade pblica. preciso tambm promover arquiteturas interoperveis e modelos de dados que estimulem a evoluo e funcionalidade de sistemas mais robustos, inteligentes e o reso desses dados para mltiplos propsitos. necessrio, ainda, desenvolver mtodos (abordagens, algorit-

mos) para gerao e gesto do conhecimento que facilite a ampla compilao, compartilhamento e atualizao de melhores prticas. A formao de profissionais em TICs tambm faz parte das prioridades globais no uso da tecnologia na sade. Por volta de 2021, os departamentos de tecnologia tero de contar com 150% mais profissionais da rea para serem capazes de gerenciar a exploso de dados. Por isso, faz-se necessrio, desde j, desenvolver mtodos de aprendizagem (simuladores), promover substancial treinamento em liderana, gesto em sade e governana em TI (tecnologia da informao) e direcionar estudos e pesquisas para obter resultados prticos e passveis de implementao para melhorar a assistncia global. A tecnologia o nico meio de A tecnologia pode se tornar viabilizar o uso da informao em obsoleta quando todas sade na medicina personalizada. as suas funes forem Quem no reconhece hoje a imporaprendidas. O cuidado tncia da adoo plena dos recurjamais ser obsoleto. sos da tecnologia da informao e comunicao na sade, no conhecer, no futuro, o sucesso. Mas, deve-se lembrar que a tecnologia existe e sempre existir para que possamos ser mais humanos e termos mais tempo para incrementar as relaes e vnculos com nossos pacientes. A tecnologia pode se tornar obsoleta quando todas as suas funes forem aprendidas, demandando novas descobertas e funcionalidades. Mas, o cuidado jamais ser obsoleto. Uma frase proferida em um congresso de informtica em sade, h 24 anos, sintetiza o esprito com que os mdicos e todos os profissionais de sade devem olhar a tecnologia para incremento de suas atribuies: Se o mdico acha que pode ser substitudo por uma mquina, ele deveria ser ento substitudo.

Heimar Marin professora titular de Informtica em Sade na Escola Paulista de Enfermagem da Universidade Federal de So Paulo, coordenadora do programa de ps-graduao de Gesto e Informtica em Sade da mesma instituio e membro do American College of Medical Informatics.

197

Captulo 5

A tica na sade
Perspectivas da tica como valor e ferramenta nos aspectos relacionados sade
Moderado e presidido por: Isaias Raw, mdico da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, professor do programa de Educao e Nutrio da Harvard School e diretor do curso de Medicina Experimental da Universidade de So Paulo. Talk-show coordenado por: Eleonora M. de Oliveira, professora titular do Departamento de Medicina Preventiva da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo, pr-reitora de Extenso dessa mesma universidade e pesquisadora 1B do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico.

Biotica
Ezekiel J. Emanuel

200

Um bilho de motivos
Linamara Rizzo Battistella

207

Sade baseada em evidncias

lvaro Atallah

212

Os cuidados da enfermagem
Lucila Amaral Carneiro Vianna

218

Entre o bem e o mal

Protsio Lemos da Luz

221

Planejando um currculo para responsabilidade social

Janet Grant

225

Biotica
Ezekiel J. Emanuel
A biotica inerente medicina e at 2021, certamente, provocar muita discusso. Desde o desenvolvimento da medicina e do surgimento dos mdicos existe a necessidade de definir e delimitar as aes ticas do sistema mdico. A natureza da interao do mdico com o paciente define os limites ticos, pelo fato de ser o mdico quem administra a interao e cuida do doente, que est vulnervel e em um estado muito debilitado. O papel da biotica estabelecer esses limites. Basta retornar na histria, voltar ao nascimento da medicina na sociedade ocidental e compar-la com a poca do Juramento Hipocrtico para ver que, paralelo necessidade de desenvolver o estudo da medicina, tambm surgiu a necessidade de que houvessem diretriO objetivo dos zes ticas e um juramento que delineasse pesquisadores no o que os mdicos poderiam ou no faservir como um mdico zer, imediatamente e simultaneamente particular, mas de materializados, dali para a frente. No estou aqui para discutir se o Cdiconfiveis para conseguir go Hipocrtico deve ser seguido ou no. o progresso cientfico. A questo que ele existe e envolve questes relevantes como confidencialidade, verdade, informao correta, proibio da eutansia e de relaes sexuais entre mdico e paciente e limita as obrigaes do mdico para que ele seja tecnicamente treinado para desempenhar sua profisso. Um mdico clnico no deve realizar cirurgias e o cirurgio no deve clinicar. Quatrocentos anos antes de Cristo j se discutia se seria tico ou no suspender o tratamento de pacientes em estado terminal. Tudo isso mostra que a biotica est profundamente imbricada prtica mdica. Ao exercer a medicina, em qualquer parte do mundo, os mdicos tero que lidar com questes ticas. Os dilemas bioticos em 2021 - Dentro do complexo universo da biotica, quatro tpicos sero de suma importncia. Pesquisa e atendimento clnico - A pesquisa e o atendimento clnico se tornaro cada vez mais relacionados e podero at mesmo se fundir. A con-

coletar dados vlidos e

201

fidencialidade dos pronturios mdicos, especialmente dos pronturios eletrnicos, ser absolutamente fundamental e nortear uma srie constante de debates. Principalmente nas sociedades mais desenvolvidas, finalmente ser tomada uma deciso sobre o que constitui o pacote chave de servios mdicos que ser garantido para todos os cidados. Hoje, a pesquisa est rigidamente dissociada dos servios clnicos, ainda que seja to importante quanto. Para um mdico iniciar uma pesquisa e aderir a um protocolo, ele precisa do consentimento assinado pelo Comit de tica em Pesquisa (do ingls REC, Research Ethics Committee). Depois, essa pesquisa acompanhada por entidades supervisoras, como o Conselho de Monitorao e Segurana de Dados (do ingls Data and Safety Monitoring Board) at a sua concluso. O objetivo principal dos pesquisadores no servir, para os participantes da pesquisa, como um mdico particular, mas de coletar dados vlidos e confiveis entre esse grupo para conseguir o progresso cientfico. At 2021, a diviso entre pesquisas e servios clnicos vai ser eliminada. Cada paciente ser um ponto de coleta de dados e muitos dos servios clnicos atuais faro, automaticamente, parte de algumas pesquisas. Ao marcar uma consulta, o mdico j estar estudando todas as interaes com os pacientes pela coleta de dados e, constantemente, tentar entender o que ele est produzindo ao visitar pacientes, participando de atividades que melhoraro a qualidade da assistncia em hospitais e clnicas. Tipo de pesquisa - Em 2021, deve haver comparaes mais regulares entre diferentes prticas clnicas. Os mesmos problemas de sade que tm sido sistematicamente comparados em estudos clnicos devem ser o assunto da pesquisa. Grandes grupos de pacientes sero usados para anlise. Diferentes antibiticos sero usados para as mesmas doenas. Diferentes estatsticas sero criadas para a mesma patologia. Mais estudos sero planejados para comparar os resultados de terapia com medicamentos com os de ICP (interveno coronariana percutnea). A grande vantagem da base de dados clnicos que agora haver milhares de cruzamentos para certas doenas e centenas de milhares de anlises, talvez milhes, para as doenas mais comuns.

O mdico no deve falar sobre pacientes em pblico ou com outras pessoas e tudo que dito em um consultrio deve permanecer l.

Isso permitir controlar variveis que antes eram obtidas atravs da randomizao. A coleta de dados dos pronturios eletrnicos deve indicar claramente que intervenes funcionam ou no. Mesmo que no seja possvel ter 190 milhes de pronturios eletrnicos, considerando a populao brasileira, teremos uma enorme base de dados se houver dados registrados de metade da populao. Rapidamente tabulados, eles podero trazer resultados preciosos sobre as funcionalidades medicinais, os tipos de intervenes e as complicaes ps-cirrgicas. Essa deve ser a prtica padro em todas as bases de dados clnicos. Nesse cenrio, existem muitas perguntas a serem feitas: 1) Como deveriam ser supervisionadas e separadas as rotinas entre tratamento clnico puro e tratamento clnico com coleta para bases de dados?; 2) As pesquisas clnicas ficaro sob a regncia das regras atuais ou preciso considerar a hiptese de melhorar a qualidade das pesquisas por meio de diferentes regras?; 3) Cada pedido clnico para a realizao Se qualquer profissional de uma pesquisa tem que ser supervipuder consultar os sionado pelo Comit de tica em Pesarquivos de um paciente, j quisa com consentimento informado?

surge aqui uma discusso calorosa, relativa confidencialidade.

As respostas para essas perguntas no esto claras nesse momento. Espera-se que muitas decises sejam tomadas nos prximos trs anos. Daqui a quatro anos, certamente, j haver um nmero suficiente de pronturios eletrnicos e isso far com que as coletas de dados e comparaes sejam bastante rotineiras. Confidencialidade - A confidencialidade absoluta sobre os pacientes uma daquelas questes que remonta a Hipcrates, que considera o sigilo mdico fundamental. O mdico no deve falar sobre pacientes em pblico ou com outras pessoas e tudo que dito em um consultrio deve permanecer l. Da mesma forma, os pronturios eletrnicos no devem ser compartilhados com qualquer pessoa. Por outro lado, uma das caractersticas do pronturio mdico eletrnico que ele esteja disponvel em locais fora do consultrio do mdico, como, por exemplo, nos prontos-socorros, quando o paciente talvez no possa se comunicar com o mdico ou quando outros prestadores de assistncia (en-

203

fermeiros, fisioterapeutas e terapeutas, por exemplo) precisem ver os resultados clnicos atualizados do paciente. Para esses casos, preciso se repensar a Pode parecer polmico, confidencialidade, considerando que ela mas a tica no ser infligida caso as informaes de todos quer que os mesmos os pacientes estejam reunidas em uma niservios de sade sejam ca base de dados, acessvel a todos os mfornecidos para todos. dicos e profissionais de sade. Se qualquer profissional puder consultar os arquivos de um paciente, com informaes sobre medicamentos usados, histrico de doenas mentais e vida sexual, por exemplo, j surge aqui uma discusso calorosa, relativa confidencialidade. Ser preciso ajustar constantemente o equilbrio entre o ponto de vista dos mdicos sobre a confidencialidade e o acesso permitido s informaes. Hoje, no parece existir um conceito claro, bem definido, sobre o que ou no considerado confidencial. A confidencialidade plena dos pronturios eletrnicos, restrita somente aos consultrios mdicos, pode gerar consequncias negativas em outros locais, como para pacientes em atendimento em pronto-socorro, por exemplo. Sem a presena de um mdico, a equipe de sade poderia ignorar uma pea vital de informao, a exemplo do paciente que faz uso regular de uma medicao importante, como um esteroide. Por outro lado, a violao da confidencialidade pode criar exposies desnecessrias, revelando, por exemplo, histrico da sade mental de um paciente. O risco, nesse caso, a exposio na mdia do que os americanos chamam de histria de horror ou um processo judicial pela quebra de confidencialidade, criando uma diretriz distorcida de poltica pblica que pode impactar no uso de pronturios eletrnicos. Em Massachusetts, os pronturios eletrnicos j so uma realidade e as perguntas continuam em voga: qualquer mdico ou profissional de sade pode ter acesso a qualquer pronturio, de qualquer paciente? Como estabelecer restries ao acesso? Como ter certeza de que no haver abusos? A resposta parece ser o consentimento informado. Na reforma do sistema de sade dos Estados Unidos h uma clusula que est tentando aumentar as chamadas decises partilhadas entre mdicos

e pacientes. No h definio em lei, mas isso deve ser regulamentado nos prximos anos para que existam definies mais claras sobre as regras de confidencialidade. O que acontece que nos Estados Unidos, como parece acontecer tambm no Brasil, os pacientes nem sempre entendem todas as informaes passadas a eles pelos mdicos. Isso sugere que tem de haver maiores esforos sobre consentimento informado nos prximos anos. O processo para tomada de decises partilhadas ainda no foi definido e no existem pesquisas suficientes que digam a melhor forma de informar os pacientes. Nos Estados Unidos, pensa-se em colocar vdeos que possam ser vistos pelos pacientes antes de assinarem qualquer termo de consentimento informado. At 2021, deve haver mais padronizao nesses consentimentos e isso pode ser conseguido por meio de pesquisas de opinio. Como os vdeos sobre consentimento informado podem ser usados, se as pessoas entendem o que esto vendo e como envolv-las com o processo de tomada de decises so questes pouco claras. Mas sero elas, certamente, que daro margem s maiores discusses no futuro. Benefcios bsicos da sade - Pode parecer polmico, mas a verdade que a tica no quer que os mesmos servios de sade sejam fornecidos para todos. Isso viola a Constituio Brasileira, mas isso o que a tica diz. A tica tampouco exige que haja acesso universal igualitrio. Fazer justia fazer tudo o que for possvel para todos. A justia s se manifesta, como disse o grande filsofo John Rawls, quando h escassez. Ento a tica deveria garantir que todos recebessem Trs outras questes um conjunto bsico de servios de bioticas estaro em sade, que a reforma do sistema de evidncia nos prximos anos: sade dos Estados Unidos chama suspenso de tratamento de servios essenciais. At 2021 para pacientes em estado e para sempre , muito se discuterminal, uso da tecnologia tir sobre quais so esses servios e igualdade universal. bsicos e essenciais. Como parte da reforma do sistema de sade dos Estados Unidos, a Ao de Assistncia Acessvel (do ingls ACA, Affordable Care Act) determina que o governo deva decidir, ainda em 2012, quais benefcios essenciais sero includos no pacote bsico de seguro sade. No projeto de lei que estabelece o novo sistema mandatrio que as pessoas contratem um seguro sade

205

que deve, no mnimo, incluir esses benefcios bsicos. Mas quais so esses benefcios bsicos? A legislao prev que o governo defina os benefcios bsicos por meio de uma pesquisa com os empregadores, analisando o que as empresas esto oferecendo atualmente e transformando o consenso em regra. Do ponto de vista tico, esse no seria o mtodo mais realista, pois nada garante que os benefcios gerados pelas empresas esto, de fato, corretos. De todo modo, qualquer deciso do governo ser altamente controversa. Os benefcios bsicos podem ir desde visitas aos prontos-socorros at atendimento hospitalar primrio, obstetrcia, servios peditricos, medicamentos e fisioterapia. primeira vista, pode parecer que tudo deveria estar coberto pelo seguro, mas deve ser consenso dizer que as cirurgias plsticas, por exemplo, devem estar fora da lista. Outro servio controverso a acupuntura que para alguns poderia ficar de fora e para outros deveria ser obrigatria. De qualquer forma, ter uma lista parece ser uma pssima maneira de definir os benefcios bsicos. So necessrios fundamentos mais precisos para defini-los. Esse ser um desafio constante. Do ponto de vista tico, os benefcios bsicos devem estar atrelados aos servios que parecem ser essenciais. Isso faz com que os servios complementares sejam apenas opes de um cardpio para aqueles que podem e querem gastar mais com sade. Tenho um irmo que mora em Los Angeles que faz parte desse segundo grupo. Qualquer sintoma, para ele, transformado em um exame mdico. Constantemente ele viaja Alemanha para tomar injees especficas, para tratar disso ou daquilo. O comportamento dele no parece discrepante e perfeitamente aceitvel, desde que todos tenham acesso aos benefcios bsicos ou essenciais, independente de qual seja a classe social. A opo de gastar alm de cada paciente e no deve haver sanes para que isso ocorra. Esse ser um debate fundamental em todas as sociedades. A lista de benefcios bsicos ser dinmica e no esttica. Mesmo que ela seja definida nos prximos anos, no ser definitiva e eterna. Conforme os pases se tornam mais ricos, passam a gastar mais com servios de sade e ampliam os benefcios bsicos disponveis. No Brasil, com uma economia crescendo cerca de 5% ao ano, as pessoas vo ter acesso a mais servios, inevitavelmente. Como o pas est ficando muito mais rico, os servios essenciais de sade

devem acompanhar essa evoluo, ampliando-se e sendo constantemente ajustados. Conforme aumenta o PIB per capita de um pas, tambm aumentam os gastos per capita com servios de sade porque as pessoas compram mais assistncia sade. No Brasil, com todos os avanos esperados at 2021, novos benefcios devem ser includos ou excludos da lista. Alm de pesquisa e atendimento clnico, tipo de pesquisa, confidencialidade e benefcios bsicos, trs outras questes bioticas estaro em evidncia nos prximos anos. Uma delas se haver melhora dos servios para pessoas em estado terminal ou se haver e quando haver suspenso de tratamento. Depois vem o uso da tecnologia, com dispositivos implantveis e novos elementos biolgicos. E, por fim, a igualdade universal, dentro e fora de um pas, de forma mais global. No possvel ignorar o fato de que mais de um bilho de pessoas no mundo vive com menos de US$ 2 por dia. A obrigao dos pases mais ricos de ajud-los, tambm definindo quais sero, para essa comunidade global, os servios essenciais de sade. As questes bioticas, inerentes medicina, estaro na pauta em 2021. Considerando os pontos colocados nesse artigo, os profissionais dedicados biotica j devem comear a pensar sobre eles para que comecem a fazer seus planos para 2021.

Ezekiel J. Emanuel conselheiro especial para Polticas de Sade da Casa Branca dos Estados Unidos da Amrica e chefe do Departamento de Biotica no National Institutes of Health.

207

Um bilho de motivos
Linamara Rizzo Battistella
O ltimo censo sobre pessoas com no mundo chegam a um deficincia no mundo envolveu bilho hoje, gerando 59 pases, incluindo o Brasil, e foi prerrogativas de que apresentado em 2011 em um frum tambm existe um bilho conjunto entre a OMS (Organizao de motivos para inclu-las Mundial de Sade), o Banco Munno sistema de sade. dial e a ONU (Organizao das Naes Unidas). So Paulo, que teve uma presena privilegiada e destacada no encontro graas s polticas voltadas a esse grupo, recebeu o relatrio com os nmeros atualizados. At pouco tempo excludas da sociedade, as pessoas com deficincia no mundo chegam a um bilho hoje, gerando prerrogativas de que tambm existe um bilho de motivos para inclu-las no sistema de sade. A realidade brasileira clara. Hoje, os pacientes so mais bem tratados. Mais vidas so salvas. Vive-se a epidemia da violncia, verdade. Mas o grande motivo pelo qual as polticas pblicas vo se acelerando, inclusive com destaque assistncia pessoa com deficincia, a sociedade que envelhece e que absorve o impacto das doenas crnico degenerativas. Por onde passa uma cadeira de rodas, passa um idoso. Os cuidados destinados garantia do acesso pessoa com deficincia ao sistema de sade certamente privilegia aquilo que o destaque de uma sociedade organizada, inteligente e que respeita A nova medicina, de os direitos humanos: o envelhecimento cuidados integrais, com qualidade. Garantir acesso tem a ver com as questes ticas e bioticas da alocao de recursos. Privilegiar o acesso e garantir qualidade no atendimento tm a ver com o resultado claro do atendimento urgncia e emergncia que no teria significado se no pudesse reabilitar e oportunizar o retorno da pessoa com deficincia sociedade. Portanto, a nova medicina, de cuidados integrais, olha para este sujeito de direitos e d a ele a garantia,

Pessoas com deficincia

olha para este sujeito de direitos e d a ele a garantia, no apenas do controle da doena, mas da plenitude da sade.

no apenas do controle da doena, mas da plenitude da sade dentro de um conceito maior: o bem-estar biopsicossocial. A multissetorialidade e interdisciplinaridade se colocam de uma maneira imperativa quando se olha os nmeros no Brasil. O censo de 2000 do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica), que foi notvel ao destacar a dimenso do grupo de pessoas com deficincia, apontava 24 milhes de brasileiros com deficincia, representando 14,5% da populao. Hoje, so 45 milhes de pessoas que, nessa condio, precisam de um sistema de sade preparado para oferecer qualidade no atendimento e associar mais tecnologia aos cuidados pessoais. O Estado de So Paulo tem tido a preocupao no apenas de criar uma rede de assistncia, como deve ser a lgica de todos os estados brasileiros, mas de inseri-la no sistema de sade pblica. A rede de reabilitao se articula com a ateno bsica, mas tambm deve estar articulada com hospitais universitrios para promover assistncia de qualidade, ensino e pesquisa. Nessa trade que vo se revelar as necessidades O preconceito e a de se adicionar mais tecnologia para gadiscriminao, muitas rantir sade qualitativa, de baixo custo e vezes maquiados e alta eficincia.

At o final de 2012, uma grande rede de falta de oportunidade, servios ser criada em parceria com todevem ser vencidos. das as faculdades pblicas de medicina do Estado, incluindo a EPM/Unifesp (Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo) e FMUSP (Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo). Sero 19 hospitais de reabilitao inteiramente voltados ao atendimento de pessoas com deficincia. Ao mesmo tempo, para garantir um atendimento de qualidade, ser criado um sistema de informao que cruza os elementos relacionados criana, do teste da orelhinha ao teste do olhinho, passando por toda a triagem do neonatal. Crianas com doena incapacitante devem ser acompanhadas de perto, inclusive para se saber o que acontece como sequela do trauma ou da leso perinatal. As doenas crnico-degenerativas precisam ser entendidas. Mesmo com bom tratamento, os portadores de artrite reumatide e de doenas cardiovasculares e crnico-degenerativas de origem neuromuscular continuam buscando o sistema de sade com uma frequncia incrvel. Mais do que

disfarados na forma da

209

controle clnico, esses pacientes precisam de qualidade de vida e da garantia de tratamento integral, inclusive a reabilitao. Como exemplo a ser seguido, a Rede de Reabilitao Lucy Montoro, em So Paulo, garante atendimento e formao de recursos humanos. Somado a ela, um ncleo de pesquisa feito em conjunto com a USP (Universidade de So Paulo) poder garantir, tambm, estratgias de acompanhamento de custos, custo-benefcio, custo-eficincia e uma resposta adoo de novas tecnologias sade. A materializao dos direitos humanos uma somatria da postura tica com a garantia de alocao adequada de recursos financeiros. Garantir e materializar direitos para todos significa ter uma porta de acesso ampla, capaz de acolher, regular e encaminhar as pessoas com deficincia aos hospitais de alta complexidade, sem esquecer o atendimento bsico e domiciliar. Essa grande rede de servios, que, hoje, j se apresenta como uma realidade no Estado de So Paulo, comea, agora, a ter outro perfil. Junto com o Projeto Zona Oeste, a Secretaria dos Direitos da Pessoa com Deficincia de So Paulo ir iniciar mapeamento das crianas e dos jovens com deficincia, acompanhando a oferta do tratamento e entendendo como que os jovens devolvem, na As tecnologias criam forma de trabalho, o que a oportunidades de equiparar sociedade investiu na forma as diferenas. Atrs da tela do de sade e educao.

computador, de um mundo web, todas as pessoas ficam iguais.

fundamental que haja uma mudana comportamental nas equipes de sade e na relao que o mdico tem com o paciente e com a sociedade. O indivduo atendido precisa ser compreendido no seu contexto, necessidades e aspiraes. A mobilizao social d a ele capacidade de derrubar barreiras de atitude e vai alm das barreiras arquitetnicas, sobre as quais ele pode exercer algum tipo de controle. O preconceito e a discriminao, muitas vezes maquiados e disfarados na forma da falta de oportunidade, devem ser vencidos. O pensamento comum diz: No adianta investir no paciente com deficincia. difcil tratar do doente crnico. Para superar esse pensamento, preciso ir alm das estruturas de atendimento e pensar em mudanas no ensino de ordem conceitual, que valorizem a integralidade do sistema com vias incluso social.

Administradores e No novo mundo proposto, as profissionais podem sim tecnologias criam oportunidafazer uma grande revoluo des de equiparar as diferenas. dos direitos humanos dentro Atrs da tela do computador, de do SUS. Existe um bilho de um mundo web, todas as pessoas motivos para isso. ficam iguais. Portanto, o mundo da tecnologia da informao e da comunicao est criando um novo referencial e novos paradigmas. Pacientes cardiovasculares podem ser avaliados e tratados a partir da telemedicina. Com a mesma estratgia, possvel fazer uma avaliao com qualidade dos pacientes que tenham restrio de mobilidade, dificuldades cognitivas ou que precisem de aparatos e de ajudas tcnicas para garantir a sua funcionalidade. A tecnologia, portanto, deve ser vista como agregadora da funcionalidade e da incluso social. Ela o meio transformador das estruturas de atendimento. Alm da presena fsica, possvel treinar os cuidadores e garantir que a famlia se integre ao tratamento. possvel compartilhar experincias, a partir do mundo virtual, com o paciente em casa.
Tambm a partir da forte presena do poder pblico, as mudanas na estrutura da educao, da pesquisa e com reflexo, claro, na estrutura da assistncia, acabam se materializando. A Rede de Reabilitao Lucy Montoro, com hospitais j em funcionamento, quebra o paradigma de isolamento do internado, considerando que a presena de um parente ajuda a modificar a estrutura dentro da prpria famlia. Essa instituio, que tem sido objeto de aplausos e de celebrao, um bom exemplo de que, quando o poder pblico se intera da necessidade da populao e estende o seu olhar atravs de uma poltica pblica que garante acesso, a mudana natural. A sociedade imediatamente atende ao chamado. Adib Jatene, recentemente, disse algo realmente encantador: Ao longo das minhas viagens pelo interior, costumava encontrar muitas pessoas que pediam vagas e oportunidades de tratamento no Instituto do Corao. Ultimamente, onde chego, todo mundo pergunta se eu consigo uma internao na Rede de Reabilitao Lucy Montoro. Isso mostra, por um lado, que os pacientes esto mais atentos e envolvidos com a sua recuperao. Por outro lado, mostra que essa uma demanda real, uma necessidade presente.

211

Administradores e profissionais podem sim fazer uma grande revoluo dos direitos humanos dentro do SUS (Sistema nico de Sade). Existe um bilho de motivos para isso. Garantir o acesso parte integrante da tica e gera resultado final na cadeia econmica e de servios dessa grande operao chamada sade. Mas garantir o acesso tem, acima de tudo, o desejo explcito de construir uma sociedade mais justa e um mundo melhor para as geraes que viro.

Linamara Rizzo Battistella mdica siatra e secretria dos Direitos da Pessoa com Decincia do Governo do Estado de So Paulo.

Sade baseada em evidncias

lvaro Atallah
Desde 2006, mais ou menos, o Brasil j trabalha com direito sade baseada em evidncias. Em uma recente reunio de juzes, com mais de trezentos magistrados, o artigo 196 da Constituio Federal foi citado mais de cinquenta vezes: A sade direito de todos e dever do Estado. S que a frase, editada pelos meritssimos juzes, continua: (...) garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doenas e de outros agravos e garanPensar na aplicao tindo o acesso universal e igualitrio s de novas tecnologias aes e servios para a sua promoo, prticas sem saber se so, proteo e recuperao. Sade, segundo definio da OMS efetivas, antitico. (Organizao Mundial da Sade), um estado de completo bem-estar fsico, mental e social. Verdadeiramente, a sade s estar sendo promovida se houver conhecimento cientfico dos benefcios e malefcios de cada interveno e para isso preciso que o conhecimento seja mapeado com competncia. A lei, que carrega uma bela definio da prtica de sade, desde que cumprida em todo o seu significado, est perfeita. Como tambm ser perfeito fazer o mapeamento do assunto para responder se no mundo real h verdadeira eficcia, efetividade, eficincia e segurana dos procedimentos. Pensar na aplicao de novas tecnologias prticas sem saber se so, antes de tudo, seguras e efetivas, antitico, pois pode se estar colocando em risco a prpria vida das pessoas, pretensamente, beneficiadas.

antes de tudo, seguras e

Cerca de dois milhes de artigos cientficos so publicados por ano no mundo, o que dificulta manuteno atualizada do conhecimento por um mdico ou profissional da sade. O pesquisador britnico Sir Iain Chalmers, fundador da Cochrane Collaboration (www.cochrane.org), assinou um artigo mostrando que, em 1950, quatorze ensaios clnicos eram publicados por dia sem nenhuma reviso sistemtica1.
1] Nota do editor: As revises sistemticas nasceram na medicina, mas hoje se aplicam a outras reas do conhecimento. Segundo artigo publicado por R.F. Sam-

213

Hoje, so publicados 75 ensaios clnicos e onze revises sistemticas por dia. So mais de 27 mil ensaios clnicos por ano, com mais de quatro mil revises sistemticas. A Cochrane Collaboration realiza quase que um milagre na medicina, pois traduz e sintetiza cada um desses milhares de artigos em uma figura que pode ser lida em trinta segundos e gera certa segurana para a tomada de deciso. A medicina baseada em evidncias, que Quanto maior for a pode ser traduzida por sade baseada em validade, a confiana e evidncias, criou alguns filtros. O pria reduo da incerteza, meiro deles a qualidade da informao. maior a probabilidade Quanto maior for a validade, a confiana da informao ser tica e a reduo da incerteza, maior a probae efetiva. bilidade da informao ser tica e efetiva. Em estudo publicado em 1992 no jornal Chest, pelos cientistas D.J. Cook e D. I. Sackett, existem critrios para a diminuio da probabilidade de erro. O nvel 1, considerado o mais alto em qualidade cientfica e credibilidade, a reviso sistemtica. O nvel 2, na sequncia, so os mega-trials (mega-ensaios). O nvel 3 so os ensaios clnicos. E assim por diante, passando respectivamente, por estudo de coorte prospectivo, casos e controles, srie de casos e opinio de especialistas. Como resultado, tem-se a tomada de deciso com maior probabilidade de certeza e a consequente reduo das incertezas. Em 2007, a Centro Cochrane do Brasil realizou o primeiro Congresso de Direito Sade Baseada em Evidncias. Em 2011, presidiu cientificapaio e M. Mancini, em 2007, na Revista Brasileira de Fisioterapia, elas so desenhadas para serem metdicas, explcitas e passveis de reproduo. Esse tipo de estudo serve para nortear o desenvolvimento de projetos, indicando novos rumos para futuras investigaes e identificando quais mtodos de pesquisa foram utilizados em uma rea. Uma reviso sistemtica requer uma pergunta clara, a definio de uma estratgia de busca, o estabelecimento de critrios de incluso e excluso dos artigos e, acima de tudo, uma anlise criteriosa da qualidade da literatura selecionada. O processo de desenvolvimento desse tipo de estudo de reviso inclui caracterizar cada estudo selecionado, avaliar a qualidade deles, identificar conceitos importantes, comparar as anlises estatsticas apresentadas e concluir sobre o que a literatura informa em relao determinada interveno, apontando ainda problemas/questes que necessitam de novos estudos. Um trabalho de reviso sistemtica segue a estrutura de um artigo original. Boas revises sistemticas so recursos importantes ante o crescimento acelerado da informao cientfica.

mente, o 8 Encontro da Sociedade Internacional de Avaliao das Tecnologias em Sade (HTAi, do ingls Health Technology Assessment International), realizado pela Sctie (Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos) do Ministrio da Sade. Esse evento, que foi o primeiro realizado na Amrica Latina, no Rio de Janeiro, teve como tema central O Papel da ATS (Avaliao das Tecnologias em Sade) para a Sustentabilidade dos Sistemas de Sade. Nos ltimos oito anos, o Ministrio da Sade conta com a colaborao do Centro Cochrane do Brasil. Sessenta e oito revises sistemticas j foram apresentadas ao governo federal. As revises, que alguns chamam de medicina baseada em evidncias, so chamadas agora pelos norte-americanos de estudos de efetividade comparativa e com medida de desfechos. Nada mais so do que avaliaes tecnolgicas O Centro Cochrane baseadas em evidncias, que j fazemos do Brasil fez a reviso, h cerca de 26 anos na Unifesp (Univermostrando que o Avastin sidade Federal de So Paulo) e h uma intraocular tinha 30% a dcada no Ministrio da Sade.

mais de eficincia que o

De 2003 a 2004, o Centro Cochrane do prprio uso do Visodine Brasil fez uma avaliao, entregue ao na terapia fotodinmica. Ministrio da Sade, comparando custos e efetividades de stents2 revestidos com drogas (rapamicina ou paclitaxel) e no revestidos para insuficincia coronariana aguda. Os stents revestidos estavam avaliados em R$ 15 mil e os no revestidos em R$ 2,5 mil. Com a metodologia Cochrane, realizou-se mapeamento da literatura relacionada e se verificou que no havia diferena entre as duas opes nos desfechos principais relacionados mortalidade, incidncia de infarto, necessidade de revascularizao cirrgica. Havia, realmente, uma reduo da luz do vaso,
2] Nota do editor: Na medicina, o stent uma endoprtese expansvel, caracterizada como um tubo perfurado que inserido em um conduto do corpo para prevenir ou impedir a constrio do fluxo no local causada por entupimento das artrias. A principal proposta impedir diminuies significativas no dimetro de vasos ou dutos. Os stents so freqentemente utilizados para aliviar o fluxo sanguneo diminudo aos rgos, devido a uma obstruo, de modo que mantenham um aporte adequado de oxignio. Embora o uso mais comum dos stents seja nas artrias cartidas, coronrias e ilacas, eles so amplamente utilizados em estruturas tubulares, como as artrias e veias centrais, ductos biliares, esfago, clon, traqueia, ureteres e corao.

215

uma incidncia maior de estenose com o stent no revestido. Mas no havia reflexos nos desfechos principais. O resultado do estudo foi enviado ao governo federal em 2004, gerando uma economia para os cofres nacionais de R$ 1 bilho por ano, aproximadamente valor que sustentaria uma universidade federal de alto nvel. Trs anos depois, o Instituto Nacional para Sade e Excelncia Clnica (Nice, do ingls National Institute for Health and Clinical Excellence), rgo ligado ao Sistema de Sade Nacional (NHS, do ingls National Health System) e o maior agente de avaliao tecnolgica da Inglaterra, tambm estava propondo que no se pagassem pelo stents revestidos, reforando a avaliao feita pelo Centro Cochrane do Brasil. O professor Rubens Belfort Jr., em uma aula na Academia Nacional de Medicina, indicava o uso do medicamento Avastin intraocular para tratamento da degenerao macular ocular. De 5% a 10% da populao mundial, geralmente idosos, tem a incidncia da doena e parte dela se beneficia do tratamento com Avastin. Observada a indicao desse medicamento por um dos maiores oftalmologistas do Pas, o Centro Cochrane do Brasil iniciou a reviso sistemtica, questionando se ele seria efetivo e seguro para o tratamento de doenas oculares que envolvessem o aumento dos nveis locais de Fator de Crescimento Vascular Endotelial (VEGF, do ingls Vascular Endothelial Growth Factor) e conseqente neovascularizao da retina e estruturas afins. O tratamento rotineiro da poca com Visodine e terapia fotodinmica custava R$ 20 mil. O Avastin, administrado em doses pequenas, de um a dois miligramas, tem, em um frasco, uma ampola de quinhentos miligramas que custa R$ 5 mil. Na literatura, os primeiros 237 estudos sobre o tema levaram aproNo campo da sade, a ximadamente cinco anos para serem sociedade passa por dois concludos. Em um ano, o nmero de estgios essenciais: o que ela estudos duplicou e no havia no meio precisa e o que pode pagar. deles nenhuma reviso sistemtica, deixando os mdicos praticamente impossibilitados de acompanhar a literatura. O Centro Cochrane do Brasil fez a reviso, mostrando que o Avastin intraocular tinha 30% a mais de eficincia que o prprio uso do Visodine na terapia fotodinmica, com reduo drstica de custo de R$ 20 mil para R$ 32,00 por olho melhorado. A eficincia de nova teraputica foi apresentada ao Ministrio da Sade.

O laboratrio alterou levemente a molcula matriz do Bevacizumabe e lanou uma nova droga, o Lucentis. Novamente, a comparao foi feita e a nica diferena apresentada estava nos custos finais. A nova droga, indicada na bula, custava cinquenta vezes mais. O caso foi ento levado Anvisa (Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria) que comeou, gradativamente, a liberar o tratamento com Avastin. Nos Estados Unidos, 90% dos tratamentos j so feitos com Avastin. Medidas como essa podem gerar economias da ordem de R$ 1 bilho por ano ao Brasil. Em abril de 2011, publicado no The New England Journal of Medicine, um grande ensaio clnico mostrava que no havia diferena entre Os processos judiciais esto os efeitos adversos e a eficcia das gerando altos prejuzos drogas menos e mais cara. O laboanuais ao governo brasileiro, ratrio, estrategicamente, colocou com produtos que no na bula a indicao do uso ocular funcionam, mas que so da forma mais cara. A reviso sisdemandados por questes temtica, portanto, estratgica de lobby e marketing. para um pas. No campo da sade, a sociedade passa por dois estgios essenciais: o que ela precisa e o que pode pagar. A educao, a avaliao crtica da informao e o conhecimento so garantias de uma sade melhor. Como j dizia T. S. Elliot: Oh Deus, onde est o conhecimento que eu perdi em meio a tanta informao?. O quanto a sociedade pode pagar uma questo de eficincia e segurana que o Centro Cochrane do Brasil procura resolver todos os dias. Dizia Archie Cochrane, em 1979: Tudo que for mais efetivo e seguro deve ser pago. Se no h diferenas, a resposta obvia. As mudanas da sade passam pelas evidncias que devem ser traduzidas na eliminao do desperdcio. H 16 anos no Pas e 21 no mundo, a Cochrane Collaboration produziu e publicou na internet, at 2011, 5,8 mil mapeamentos de condutas em sade. So 750 mil ensaios clnicos e mais de dez mil revises sistemticas. Ciente desse universo, o governo dos presidentes Lula e Dilma Rousseff acabou formatando a lei 12.401 que dispe sobre a assistncia teraputica e a incorporao de tecnologia em sade, no mbito do SUS (Sistema nico de Sade). Os processos judiciais esto gerando altos prejuzos anuais ao governo brasileiro, com produtos que no funcionam, mas que so demandados

217

por questes de lobby e marketing. A AGU (Advocacia-Geral da Unio) registra que processos que custam menos de R$ 10 mil ficam sem soluo porque o governo no d continuidade a processos com custos administrativos e advocatcios maiores que o prprio valor da causa. Considerando o custo mnimo de R$ 10 mil por processo e sabendo que existem cerca de 250 mil processos judiciais pendentes no Brasil hoje relacionados a sade, o prejuzo aos cofres pblicos seria de imediatos R$ 2,5 bilhes, somente com os procedimentos judiciais, sem falar nos desperdcios para a eficincia do judicirio. A lei para a incorporao de novas tecnologias fundamental para transformar a sade em uma poltica de governo. Talvez o Brasil seja um dos primeiros pases do mundo que tenha uma poltica de Estado para comprovao da eficcia, da efetividade e da segurana baseada em evidncias. Dada relevncia do tema, o ministro Alexandre Padilha publicou uma portaria ministerial que estabelece que os nveis de evidncias aceitveis so aquelas que se igualam ou superam as exigncias presentes em instrumentos de avaliao da Cochrane Collaboration, sobre avaliaes de novas tecnologias em sade. Apesar da relevncia que as evidncias tomam no cenrio atual, elas j eram, h muitos sculos, importantes para as tomadas de deciso. Em 1753, por exemplo, James Lince mudou a histria do Brasil e do mundo com uma boa avaliao tecnolgica, fazendo um ensaio clnico. Mostrava que o suco de frutas ctricas prevenia o escorbuto. Isso permitiu que, anos depois, em 1808, Dom Joo VI fugisse de Portugal com doze mil pessoas em uma poca que 50% das tripulaes morriam com essa doena. Seis mil pessoas deveriam morrer na viagem do imperador. No morreu ningum e nossa nao comeou a se delinear a partir dali.

lvaro Atallah professor titular de Medicina de Urgncia e Medicina Baseada em Evidncia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo, coordenador da ps-graduao em Medicina Interna e Teraputica dessa mesma instituio e diretor do Centro Cochrane do Brasil.

Os cuidados da enfermagem
Lucila Amaral Carneiro Vianna

A previsvel mudana demogrfica e epidemiolgica no Brasil, e em boa parte do mundo, est marcada pela maior proporo de idosos na populao. Em 2021, provavelmente, haver mais de 13% de indivduos com mais de sessenta anos. Consequentemente, o incremento das taxas de prevalncia das doenas crnico-degenerativas e de causas exgenas, como estresse, doenas decorrentes do desgaste fsico associadas ao estilo de vida, sequelas por acidentes de trabalho e de trnsito, Com mais de 1,48 traumas e adio de drogas ilcitas ocasiomilho de membros, o naro maior dependncia das pessoas e fasetor de enfermagem mlias aos cuidados de enfermagem.

o que representa a maior fora de trabalho de cuidados de sade no Pas.

Por conta das polarizaes geogrfica, social e epidemiolgica, ainda sero necessrios, por muito tempo, cuidados no controle das doenas transmissveis e passveis de serem previstas. Da mesma forma, a agilidade no sistema de imunizao, a vigilncia epidemiolgica e a cobertura de assistncia s mulheres no perodo gravdico-puerperal, e em todo o ciclo vital do ser humano em que os profissionais de enfermagem atuam, sero essenciais. Os indicadores de sade na rea de enfermagem so sofrveis no Brasil. Em Portugal, so cerca de cinco profissionais de enfermagem por mil habitantes. No Japo so nove, nos Estados Unidos dez, No Canad 11 e na Alemanha 12. No Brasil, a relao de 0,6 profissional de enfermagem por mil habitantes. Com mais de 1,48 milho de membros, o setor de enfermagem, formado por enfermeiros, tcnicos, auxiliares e atendentes, o que representa a maior fora de trabalho de cuidados de sade no Pas. Desse total, segundo dados do Cofen (Conselho Federal de Enfermagem), 18,4% so enfermeiros, 43,5% tcnicos de enfermagem, 37,6% auxiliares de enfermagem e 0,5% atendentes. Os profissionais de enfermagem esto presentes na assistncia domiciliar, na formao profissional, na pesquisa e principalmente nos servios hospitalares, ao lado do cliente, nas vinte e quatro horas do dia. Os mdicos so seus parceiros incondicionais, considerando as internaes de pacientes e

219

o seu encaminhamento s clnicas de enfermagem e servios de home care (atendimento domiciliar). Em 2021, sero mais de 4,3 milhes de profissionais de enfermagem, considerando um universo dividido por enfermeiros (37%), tcnicos (61,5%) e auxiliares de enfermagem (1,5%). A pirmide profissional, portanto, ser invertida considerando que, devido s aes j colocadas em prtica pelo Cofen, a maioria dos auxiliares ser tcnico de enfermagem. Um acordo entre o Coren-SP (Conselho Regional de Enfermagem de So Paulo) e o Governo do Estado de So Paulo, com investimento de R$ 52 milhes, criou o Programa Rede Ensino Mdio Tcnico, que certamente ter a aderncia do governo federal. A graduao em enfermagem ser cada enfermagem [...] as vez mais uma opo de ascenso social tecnologias de simulao e profissional para membros da equie aprendizagem pe. De um modo geral, auxiliares e tcdistncia sero nicos adentram nos inmeros cursos de mais utilizadas. graduao de escolas particulares. Por outro lado, as escolas pblicas, alm de formar seu contingente, devem oferecer os cursos de especializao aos egressos das escolas particulares. Oportunizar a ps-graduao, com bolsas no exterior e a promoo do intercmbio de estudantes e professores do ensino superior com instituies estrangeiras, uma tendncia que trar reflexos positivos na enfermagem do futuro. A formao tica do enfermeiro passa, principalmente, pela educao com forte trao humanstico. No ensino da enfermagem, que tem como finalidade o bem-estar do ser humano, alm dos aprendizados biomdicos tradicionais e a integrao de tecnologia e humanismo, as tecnologias de simulao e aprendizagem distncia sero mais utilizadas. Alm das pesquisas clnicas, os estudos conduzidos sobre cuidados de sade baseados em evidncias, levando-se em conta as preferncias e valores do cliente, apontaro as decises clnicas que garantam os melhores resultados. Novas tecnologias da comunicao no aprendizado sero chaves para o sucesso da adeso preveno do agravo e ao tratamento. A administrao interativa (multiprofissional) oferecer janelas de oportunidades que iro reforar a viso estratgica compartilhada entre enfermeiros e outros profissionais.

No ensino da

Os profissionais de enfermagem tero novas parcerias, por exemplo, com a engenharia, no tocante a projetos de inovao para equipamentos e commodities, com a economia, com o desenvolvimento de projetos de custos da assistncia de enfermagem relacionados ao bem-estar do paciente e com a informtica, que dever contribuir para a formao do profissional proativo, empreendedor, com raciocnio clnico, sistmico e com poder de sntese. No entanto, a enfermagem, como cincia do cuidado, que trabalha com pessoas e para pessoas, tem como fundamentais as relaes ticas permeando todas as reas do ensino, sejam no curso tcnico, na graduao ou na ps-graduao. A tecnologia, cada vez mais, uma ferramenta indispensvel ao enfermeiro, porm no o substituir, porque o ser humano, no atendimento de suas necessidades de sade, cada vez mais, vai necessitar de assistncia tica, competente, acolhedora e solidria.

Referncias bibliogrficas CUNHA I.C, Projeto competncias, coordenadora. So Paulo: Coren, 2008/2010; NICHOLS M.R., HARRIS N.R., Evidence-based nursing practice. In: Roux G. Halstead J.A., editors. Issues and trends in nursing: essencial knowledge for today and tomorrow. Sudbury, Massachusetts: Jones and Bartlett Pub; c2009. cap. 11, p.237-60. NATIONAL ACADEMY OF SCIENCES, Health Services, Coverage, and Access, Health Care Workforce, Quality and Patient Safety, Public Health: consensus study (internet) (ltima atualizao 3/2/2011); c2011. (citado em 13/10/11). Disponvel em: http://www.iom.edu/Activities/ Quality/PatientSafetyHIT.aspx

Lucila Amaral Carneiro Vianna professora titular e diretora da Escola Paulista de Enfermagem da Universidade Federal de So Paulo e doutorada em Epidemiologia na Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo.

221

Entre o bem e o mal

Protsio Lemos da Luz
A imagem das artrias coronrias de modo no invasivo, em menos de um minuto, o sonho de qualquer cardiologista. um espetculo ver, de forma clara, a leso coronria, o ventrculo, o msculo. No outro extremo, em um microscpio multifocal, possvel observar a clula fatiada e separar os seus componentes, inclusive, para estudar as protenas. J a metabolmica a rea das Os avanos tecnolgicos so cincias micas que analisa o carregados de tentaes. conjunto de todos os metablitos O prprio fascnio pela que so produzidos ou modificatecnologia gera, muitas vezes, dos em um organismo, elucidanexcessos de diagnsticos. do a funo e o relacionamento entre os genes, os mecanismos de expresso desses genes, as protenas expressas, sua regulao e o resultado metablico do sistema. Uma investigao completa do metaboloma dificultada pela sua enorme complexidade e dinmica. S o plasma tem cerca de novecentas mil protenas e vai demorar muito at que se entendam todas essas reaes. Mesmo assim, os primeiros estudos na rea j esto aparecendo. Os avanos tecnolgicos so fascinantes e mudaram a medicina para melhor. Diagnsticos por imagem e tratamentos no invasivos, como a angioplastia, so alguns exemplos, como tambm a informtica, internet, redes e consrcios, biologia molecular, gentica, genoma humano, modelos knockout, suporte artificial da vida para fase terminal, novos medicamentos (antibiticos, antineoplsicos e vacinas), prteses, ressincronizadores e monitores hemodinmicos intravasculares. No futuro prximo, novas descobertas sero feitas na nanotecnologia, medicina regenerativa e terapia com molculas inteligentes. E muita coisa ainda est por vir. Mas os avanos tecnolgicos so carregados de tentaes. O prprio fascnio pela tecnologia gera, muitas vezes, excessos de diagnsticos. Um soprinho na mitral com uma pequena alterao no tem a menor importncia e, mesmo assim, as intervenes so excessivas. O novo, muitas vezes traduzido como o melhor, gera altos custos. Existem oito ou dez possibi-

lidades para se fazer diagnstico de isquemia miocrdica e no necessariamente a tecnologia anunciada ontem melhor do que as pr-existentes. s vezes, somente a histria do paciente suficiente. A tecnologia mudou as relaes mdico-paciente. Hoje em dia, o paciente chega ao consultrio e diz: quero fazer uma tomografia coronria. Ele no sabe para que serve e nem sequer pondera a exposio de raios-x na aplicao do exame, mas est fascinado no pelo melhor, mas pelo novo, muitas vezes sendo incentivado pelos que levam dinheiro pelo procedimento. Essa a medicina sem limites, que transforma hospitais em repositrios de casos sem esperana, mantenedoras de seres nem vivos ou mortos, por meses. A tecnologia adia a atitude. Morrer a sociedade precisa estar consciente disso , no proibido. Faz parte da vida. Vejamos um exemplo de intervenes questionveis: Um estudo de P. S. Chan, publicado no JAMA (do ingls The Journal of the American Medical Association), com 1.091 hospitais norte-americanos, entre julho de 2009 e agosto de 2010, mostra que das 355.417 ATC (angioplastias transluminais coronrias) agudas realizadas, 98,6% eram apropriadas, 0,3% incertas e 1,1% inapropriadas. Das 144.737 angioplastias no agudas, 50,4% eram apropriadas, 38% incertas e 11,6% inapropriadas. Segundo dados do Registro Nacional O exame de genoma Cardiovascular (NCDR, do ingls Naindividual uma fonte de tional Cardiovascular Data Registry) angstia. Se uma doena dos Estados Unidos, aproximadamente ser real daqui a vinte seiscentas mil ATCs so realizadas por anos e no tem cura, para ano, ao custo superior de US$ 12 bique saber disso hoje? lhes. No Brasil, o quadro das intervenes incertas e inapropriadas ainda pior porque, por aqui, no h controle. O mdico que faz a interveno o mesmo que delibera, gerando claro conflito de interesses. Na rea de cardiologia, o que se v no Pas um absurdo. A gentica, do ponto de vista da privacidade, tornou-se ora justificvel, ora questionvel. O lado positivo que o conhecimento de predisposio gnica poder orientar, por exemplo, na preveno do tabagismo e consequentes quadros de enfisema ou cncer, da hipertenso e das hipertrofias ventriculares, com a indicao de uso de marca-passos. O lado questionvel est no conhecimento do genoma que pode levar a uma srie de restries

223

de emprego, casamento, seguro e aceitao de escolas. O conhecimento do genoma em si no indica que uma determinada doena v ocorrer. Hoje, muito pedido pelos norte-americanos, o exame de genoma individual uma fonte de iatrogenia e angstia. Se uma doena ser real daqui a vinte anos e no tem cura, para que saber disso hoje? No faz diferena alguma. Considerando as ponderaes que devem ser feitas em relao tecnologia, o primeiro grande desafio da comunidade mdica separar o avano real do modismo. Depois, ela precisa utilizar os procedimentos que so validados cientificamente. Por exemplo, tratamentos com clula-tronco e cirurgia baritrica esto ainda sob investigao. preciso definir o quanto so necessrios ao indivduo e sociedade. No necessrio, o tempo todo, tudo para todos. preciso dividir responsabilidades no cuidado mdico aos mdicos, famlia, governo e indstrias cabem parcelas e assegurar sempre uma boa qualidade na prtica mdica. No est claro se mais danoso deixar de ter certos conhecimentos ou, tendo-os, no aplic-los. O conhecimento atual fantstico, quando usado em preveno e reduo de mortalidade no mundo. Dar drogas para quem realmente precisa reduziria em muito a mortalidade. O conhecimento e a aplicao so ferramentas de desenvolvimento humano. O grave no aplicar o conhecimento, fazendo uso indiscriminado da tecnologia. Os princpios ticos devem primeiro andar ao lado da finalidade mdica que oferecer o bem-estar ao indivduo e o prolongamento de sua vida til a vida til, inclusive, deve ser discutida e, segundo lugar, entender que o uso indiscriminado da tecnologia encarece o servio mdico sem, necessariamente, aumentar sua eficincia. A prpria O doente que diz pea os medicina norte-americana, que a exames porque eu pago o mais cara do mundo, deixou de ser convnio no deveria ser eficiente em vrios aspectos. A relao custo-benefcio deve tamComo dizem os americanos, bm guiar as atitudes mdicas. O no existe almoo grtis. doente que chega ao consultrio e diz pea os exames porque eu pago o convnio no deveria ser interpretado ao p da letra. No bem assim. Como dizem os americanos, no existe almoo grtis. Algum sempre paga a conta pelo que pede. No tudo livre. Antes da deciso, preciso pensar quanto custa, quem paga e para que serve.

interpretado ao p da letra.

Os mdicos deveriam assim orar: Senhor, d-me um corao compreensivo para que eu possa tratar teu povo e discernir entre o bem e o mal

A alta qualidade do cuidado mdico deve ser requisito primordial. Os verdadeiros benefcios dos avanos tecnolgicos tm que ser estendidos a todos os cidados e no apenas aos que podem pagar por eles. Pelo menos um mnimo de cuidado deve ser disponvel para todos. Os recursos tecnolgicos no devem substituir uma boa relao mdico-paciente. O sofrimento do paciente como um todo e no somente de um rgo especfico que ser analisado em exames de imagem. A medicina humanizada eterna, global. A tecnologia deve ser um facilitador de diagnsticos e tratamentos, mas no a base da profisso. A responsabilidade pela aplicao da tecnologia deve ser do mdico, das escolas mdicas, dos programas de ps-graduao, e do ensino em servio, como na residncia. A responsabilidade tambm passa pelas sociedades mdicas, que devem ser participativas, e pelas empresas, que deveriam criar aparelhos com tecnologias duradouras e no simplesmente para serem tratados como obsoletos em curtos espaos de tempo. Grande a responsabilidade do Estado, considerando que ele paga a maior parte da conta. Por isso, sua gesto, que depende de aes conjuntas, deveria estar baseada em competncias e excelncia de servio. H mais ou menos dez anos, escrevi um pequeno livro, analisando a relao mdico-paciente. Na ocasio, chamei-o de Nem S de Cincia se Faz a Cura. Para 2021, a ideia continua a mesma. relao mdico-paciente preciso associar sabedoria. cincia precisamos associar humanidade e amor ao ser que sofre. Parafraseando a famosa prece de Salomo3, os mdicos deveriam assim orar: Senhor, d-me um corao compreensivo para que eu possa tratar teu povo e discernir entre o bem e o mal.

Protsio Lemos da Luz professor titular de Cardiologia do Instituto do Corao da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e membro titular da Academia Brasileira de Cincias.

3] Nota do editor: A prece de Salomo originalmente diz: D, pois, ao teu servo, um corao compreensivo, capaz de governar o teu povo e de discernir entre o bem e o mal.

225

Planejando um currculo para responsabilidade social

Janet Grant
A responsabilidade das instituies de sade com a sociedade uma questo de interesse atual. Mas, mesmo sem uma abordagem regulatria, essa responsabilidade j encontrada em muitas escolas mdicas. Devido a diferentes condies e objetivos, cada escola, em cada pas, deve interpretar a sua prpria ideia de responsabilidade social de acordo com suas condies, aspiraes e necessidades. Essa responsabilidade, de uma forma ou de outra, deveria ser representada na educao, na regulamentao e nos servios de sade. as escolas mdicas so Abordar a responsabilidade social na instituies acadmicas educao em sade de forma isolada sede nvel universitrio. ria de efeito muito limitado.

H muitas conferncias, matrias, revislimitada a aspectos de tas e artigos cientficos arbitrados que se responsabilidade social, dedicam responsabilidade social das o que aconteceria escolas mdicas, que a OMS (Organicincia pura? zao Mundial de Sade) definiu, em 1995, como uma obrigao de orientar as atividades de ensino, pesquisa e servios para responder aos anseios prioritrios de sade da comunidade, regio ou nao que tm um mandato para servir. Os problemas de sade prioritrios devem ser identificados em conjunto por governos, organizaes de sade, profissionais de sade e pelo pblico. A responsabilidade social pode ser traduzida, portanto, como um esforo conjunto do sistema de sade e das instituies de ensino em fornecer pessoal tcnico pronto para servir comunidades e pases. Na definio da OMS existem outros desafios a serem considerados. O primeiro deles o servio. Como as escolas mdicas podem realmente influenciar a proviso de servios de sade? Em sua maioria, elas so dependentes dos servios de sade para proporcionar experincia clnica para alunos e estagirios, ao invs de estarem diretamente envolvidas no planejamento e prestao de assistncia sade. Em segundo lugar, as escolas mdicas so instituies acadmicas de nvel universitrio. Se toda a pesquisa fosse limitada a aspectos de responsabili-

Se toda a pesquisa fosse

dade social, o que aconteceria cincia pura? De onde viro os novos conhecimentos? Como os membros da faculdade sero atrados e mantidos se sua habilidade de empreender cincia pura e aplicada for limitada? Se a pesquisa for puramente instrumental, e no voltada para novos tratamentos, o que isso significar para o Est errado encarar a futuro dos servios de sade?

As escolas mdicas devem no um instrumento isolado. somente produzir mdicos para [...] Tambm errado olhar assistncia populao, mas tampara a responsabilidade bm produzir um amplo espectro social como um protocolo de especialistas clnicos, desde padronizado. No existe uma os mais altamente especializados verdade universal sobre ela. que trabalham em assistncias secundria e terciria, como cientistas que geraro novo conhecimento s vezes para seus prprios interesses. Finalmente, as escolas mdicas devem estruturar sua prpria abordagem educacional. Algumas podem querer o foco nas cincias, algumas na comunidade e algumas em ambas. Esses tpicos sugerem que ns devemos buscar definies mais inclusivas de responsabilidade social. A responsabilidade social tem sido exercitada pelas escolas mdicas em todo o mundo e j uma realidade. Escolas orientadas para a comunidade obviamente j tm a responsabilidade social como objetivo primrio. Muitas das melhores instituies acadmicas do mundo esto localizadas em reas de situao muito precria. Uma das instituies acadmicas mais famosas de Londres, o Hospital Hammersmith, no est em uma zona chique da cidade. Pelo contrrio, est localizada em uma rea urbana pobre, dividindo uma das paredes com uma das maiores prises do pas, no meio de habitaes populares. Muitas instituies acadmicas nas Amricas tambm esto nas regies mais pobres do pas. No h, portanto, nenhuma contradio entre excelncia acadmica, pesquisa cientfica pura e responsabilidade social. Os mesmos mdicos que esto realizando as pesquisas mais admirveis e avanadas do mundo tambm esto tratando pacientes das reas mais pobres de seus pases. Est errado encarar a responsabilidade social como um instrumento isolado, com somente uma definio. Na realidade, no est exatamente claro

responsabilidade social como

227

que desafio a responsabilidade social tem que resolver. Quando existe um problema de acesso aos servios de sade para todos, o papel das escolas mdicas em abord-lo (se elas realmente puderem abord-lo) ser diferente em contextos variados. Essa viso tem que ser mais bem compreendida em cada pas, cidade e vilarejo, segundo o contexto local. Assim, tambm errado olhar para a responsabilidade social como um protocolo padronizado. No existe uma verdade universal sobre ela na medicina porque em cada pas existem diferentes escolas, com diferentes aplicaes e identidades sociais. Por um lado, existem escolas mdicas muito tradicionais dedicadas cincia. Dessa forma, o Hospital Hammersmith, na Inglaterra, pratica a medicina em uma rea social pobre, sendo parte de uma das mais tradicionais e melhores escolas dedicadas cincia do mundo. Ela produz pesquisadores, acadmicos, lderes internacionais e ganhadores de prmios em todas as reas, alm de mdicos com um senso apurado de dever e assistncia. No Reino Unido, tambm existem outras escolas fortemente voltadas s comunidades. Todas elas tm diferentes tipos de currculos e diferentes tipos de integrao entre atribuir somente s cincia e medicina clnica.

escolas de medicina a responsabilidade pelo futuro dos servios de sade da sociedade talvez no seja a coisa certa a se fazer.

Existem grades curriculares voltadas para tarefas, soluo de problemas, educao vertical e horizontal, baseadas em sistemas, em estudos de casos ou em outras disciplinas, s para falar de algumas. As ideias educacionais simplesmente se proliferam, no com base em indcios ou evidncias do mercado, mas com base em algo maior: as escolas mdicas, que podem ser tradicionais ou ter uma identidade multidisciplinar, tomam decises prprias sobre que tipo de currculo acadmico oferecer. Ns no podemos dizer que qualquer dessas escolas tem uma conscincia social maior do que outra. Em cada pas, diferentes tipos de universidades apresentam grades curriculares variadas, cada qual em seu contexto filosfico, poltico e social. uma deciso muito particular como a responsabilidade social deve ser aplicada a cada uma dessas instituies de ensino. Cada escola mdica deseja ter seu prprio currculo, no existindo um formato que simplesmen-

te seja o correto. A educao uma cincia social; suas abordagens no esto baseadas em evidncias, mas sim em valores. A diferena entre uma e outra escola deveria estar baseada na viso e nos valores da organizao. E esses podem diferir. Dentro da diversidade curricular oferecida pelas universidades de todo mundo, notria que, entre os alunos de graduao, por exemplo, a preferncia por trabalhar na comunidade seja muito baixa. A maioria deseja morar e exercer sua profisso em uma rea urbana que no seja de baixa renda. Muitos tm emprstimos educacionais que precisam pagar. Um estudo recente, feito em 2011 por Lambert & Goldacre mostra que as escolas mdicas podem influenciar e mudar essas escolhas at determinado limite. Novas escolas mdicas no Reino Unido, que tm uma maior orientao para a comunidade, mostram mais predisposio medicina generalista (ateno primria) como carreira do que as escolas mdicas mais antigas e acadmicas. Mas outros fatores so importantes. Parece que as mulheres, mais do que os homens, tendem a trabalhar na comunidade, e o nmero crescente de mulheres na educao mdica pode ter influenciado essa mudana. Outro ponto importante: os efeitos de formao mais duradouros das escolas de medicina no so conhecidos ou comprovados. So incertos. Dois anos aps deixarem as escolas, difcil distinguir um graduado do outro. Por isso, atribuir somente s escolas de medicina a responsabilidade pelo futuro dos servios de sade da sociedade talvez no seja a coisa certa a se fazer. Frequentemente, as escolhas de carreira so feitas aps a faculdade. Considerando o poder das escolas de medicina em influenciar a escolha de carreira, a relao entre elas e a responsabilidade social dos mdicos formados por elas talvez seja frgil. Qual, ento, o papel da escola de medicina? Ela, por si s, no pode solucionar os problemas de sade da sociedade. Particularmente, o efeito duradouro de qualquer currculo acadmico nunca foi demonstrado. O que uma escola mdica deve fazer, portanto, abrir caminho para mostrar as oportunidades disponveis no mercado aos estudantes, assegurando, acima de tudo, que eles tenham acesso ao conhecimento e s habilidades necessrios para prtica mdica.

229

De alguma forma, prematuro exigir que os estudantes de medicina enfrentem os problemas desafiadores dos servios de sade quando ainda so jovens e esto talvez tentando adquirir as ferramentas bsicas da sua profisso. Para estabelecer as bases do futuro profissional, os alunos devem primeiro ser apresentados ao espectro de prticas mdicas e suas opes de carreira para que, mais frente, possam escolher com segurana por uma especialidade. importante formar superespecialistas, talvez no muitos, mas eles devem existir. Sejam eles cirurgies, psiquiatras, patologistas ou microbiologistas, incluindo pessoas que trabalhem com cincia bsica. As escolas de medicina tm que formar essas pessoas.

Embora os pacientes estejam cada vez mais informados, a internet no oferece informao conclusiva, no transmite informaes coerentes e nem parece ser til perante os que frequentaram uma escola de medicina.

As sociedades, no mundo todo, devem oferecer escolas de medicina de diferentes tipos, com diferentes objetivos, para que possam ser escolhidas por diferentes alunos e atraiam diferentes professores. Nem todo mundo quer fazer a mesma coisa. Por isso, para atrair um conjunto maior de alunos considerando a diversidade de carreiras no mundo e manter a variedade e a amplitude da medicina acadmica, da medicina social e da pesquisa, necessrio investir na formao de mdicos clnicos e de pessoas envolvidas na prtica clnica, servios laboratoriais, sade pblica e cincias bsicas. Todos os grupos so necessrios. Escolher um faz parte da natureza da profisso. As escolas de medicina devem ter a liberdade de desenvolver seus currculos desde que sigam padres e diretrizes pr-estabelecidos para lidar adequadamente com as necessidades da populao, dos servios de sade e da profisso. O profissionalismo tambm faz parte da agenda de responsabilidade social de uma escola de medicina. Inclusive, essa uma preocupao global. Por que o profissionalismo importante? Os mdicos fazem julgamentos sobre as condies de sade das outras pessoas, com base na cincia e em seus conhecimentos clnicos. Dessa forma, alocam recursos e tomam

decises em nome da sociedade. Atualmente, embora os pacientes estejam cada vez mais informados, a internet no oferece informao conclusiva, no transmite informaes coerentes e nem parece ser til perante os que frequentaram uma escola de medicina. Apesar de informados, os pacientes ainda precisam confiar no profissionalismo mdico e s ele assegura a confiana entre as partes. Essa relao sempre foi o corao da medicina, embora o pnico moral atual sobre o profissionalismo possa, incorretamente, sugerir algo diferente. Se questionados, independente se forem jovens estudantes, pacientes, senhoras de um vilarejo do leste da Inglaterra ou grupos tnicos minoritrios no Reino Unido, todos dizem que gostariam de ir a mdicos com boa capacidade de comunicao, com boa habilidade tcnica, com conhecimento atualizado, com ampla base de conhecimento e com interesse nos problemas que o paciente traz. Hoje, todos os alunos de graduao e estagirios da rea mdica do Reino Unido aprendem tcnicas de comunicao durante seu treinamento. Mas pesquisas sugerem que eles devem ter tambm experincia na prtica da profisso. Os modelos de profissionais so mais poderosos do que o ensino abstrato. A comunicao a primeira e mais importante habilidade que os pacientes vo esperar de seus mdicos. Mas, alm da boa comunicao, preciso ter competncia tcnica, mostrando conhecimentos amplos e atualizados, habilidades e qualificaes. Os pacientes tambm gostam de profissionais atenciosos, amigveis, solidrios, compreensivos, gentis, piedosos e respeitosos, sem ser condescendentes. Um bom comunicador, em resumo, tecnicamente habilidoso e capaz de respeitar os desejos alheios o melhor perfil para aqueles engajados na responsabilidade social e mdica. Qualquer currculo acadmico que tiver preocupao com o aspecto social deve seguir uma abordagem para estrutura e reviso. dever da escola de medicina especificar as metas que pretende atingir pelo seu currculo. O planejamento do currculo deveria seguir os seguintes estgios:

231

Por meio destes estgios, a escola mdica desenvolve seu currculo como bem desejar, desde que transmita com clareza os princpios de viso e misso. preciso garantir que os alunos daquela instituio tenham experincias e exemplos a seguir, porque assim que aprendero o profissionalismo. Da mesma forma, necessrio definir as experincias educacionais, inclusive dizendo onde e quando os alunos tero acesso ao que lhes oferecido, como vo aprender, ser ensinados, obter feedback, receber apoio e adquirir experincia. S ento a escola deve avaliar seu prprio currculo, as opes de carreira de graduao programadas para ele e os efeitos de longo prazo. Se bem planejado e aplicado, o currculo acadmico tem efeito somente muitos anos depois. O diretor de uma escola de medicina precisa ver claramente o que se espera da instituio, dos alunos e do efeito que isso ter na sociedade. Um currculo acadmico voltado para a responsabilidade social depende da viso que ele prprio tem, como gestor e profissional, do sistema de sade, da experincia dos servios, do aprendizado prtico, do contexto social, do perfil epidemiolgico de excelncia e da educao.

A experincia com os servios de sade fundamental na criao do currculo, pois os exemplos de aplicao positiva no mercado de trabalho podem afetar as escolhas dos estudantes que vo se interessar por uma ou outra instituio. O desenvolvimento de exemplos profissionais a influncia mais poderosa para o desenvolvimento de valores profissionais nos alunos. O estudo escrito por J. Skiles, em 2005, chamado O Professor Clnico (do ingls The Clinical Teacher), mostra que ensinar profissionalismo aos alunos apenas um universo paralelo. Na escola, eles vo aprender, vo seguir as disciplinas e fazer provas, Para ser total e socialmente mas s quando vivenciarem obserresponsvel, uma instituio vaes prticas de outros mdicos e precisa reivindicar o direito colegas que iro adquirir a verdade questionar se os seus deira experincia. Dessa forma, as escolas de medicina dependem dos servios de sade para treinar alunos e criar oportunidades educacionais. Elas devem mandar seus alunos para servios pblicos para obterem treinamento e experincia de trabalho. A simbiose entre as duas reas (servios de sade e escola de medicina) o que garante a responsabilidade social. Dessa forma, o bom currculo voltado responsabilidade social deve levar em considerao os locais onde os alunos estaro estudando, mostrando interesse direto pelos servios de sade. A responsabilidade social resultado do esforo conjunto entre escolas mdicas e servios de sade. Charles Boelen e Robert Woollard, que tm pensado e falado sobre o assunto h muitas dcadas, escreveram no livro Educao Mdica (do ingls Medical Education): Para ser total e socialmente responsvel, uma instituio precisa reivindicar o direito de questionar se os seus produtos (alunos graduados, modelos de servios ou resultados de pesquisa) esto sendo usados no melhor interesse pblico. Isso mostra que a sociedade quer mdicos devidamente formados e treinados, com conhecimentos e

produtos esto sendo usados no melhor interesse pblico.

233

habilidades que lhes deem a capacidade de se relacionar com pacientes. Ainda segundo os autores, a responsabilidade social implica no dever de se aventurar em um campo sobre o qual a instituio no tem autoridade formal, ou seja, o funcionamento do sistema de sade. Por isso, para serem plenas e socialmente responsveis, as escolas de medicina devem analisar os servios de sade para os quais elas se propem a produzir alunos e futuros profissionais.

Janet Grant diretora do Centro de Educao Mdica em Contexto (do ingls CenMedic, Centre for Medical Education in Context), no Reino Unido.

Captulo 6 | Parte I

Mercado e complexo industrial

Caminhos da pesquisa e inovao no Brasil
Moderado por: Paulo Srgio Lacerda Beiro, professor titular de Bioqumica da Universidade Federal de Minas Gerais, membro titular da Academia Brasileira de Cincias e diretor de Cincias da Vida do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico. Presidido por: Carlos Augusto Moreira Jr., ex-reitor e atual professor titular de Oftalmologia da Universidade Federal do Paran e exsecretrio de Sade do Estado do Paran. Talk-show coordenado por: Helena Nader, professora titular de Biologia Molecular da Universidade Federal de So Paulo, presidente da Sociedade Brasileira para o Progresso da Cincia e membro da Academia Brasileira de Cincias.

Produtos e inovaes para o paciente crnico

Eliete Bouskela

236

Integrao de medicina clnica e translacional

Fernanda Tovar Moll

240

A pesquisa biomdica
Eduardo Moacyr Krieger

244

As regras do jogo
Arnaldo Lopes Colombo

249

Sade e engenharia de ponta

Reginaldo dos Santos

257

Produtos e inovaes para o paciente crnico

Eliete Bouskela
O paciente crnico de obesidade tem, em seus tratamentos, uma taxa de sucesso considerando-se sucesso emagrec-lo e mant-lo magro pelos prximos cinco anos extremaVrios comportamentos que mente baixa, na ordem de 4%. eram aceitos como normais Torna-se, portanto, essencial renas geraes passadas, fletir sobre o tema, considerando como desateno, tristeza, o que pode ser feito para reverter angstia e amargura, esse quadro. A primeira providnforam alados ao status de cia ter produtos e inovaes efecondies mrbidas. tivas, que sejam acessveis e teis a maior parte da populao. Um artigo publicado no jornal O Globo (Uma doena para cada remdio, Ligia Bahia, da UFRJ (Universidade Federal do Rio de Janeiro), em 25 de julho de 2011), dizia que tcnicas mais modernas e precisas tornam os diagnsticos mais precoces e suscitam mudanas permanentes nos limiares de normalidade. Isso mostra que vrios comportamentos que eram aceitos como normais nas geraes passadas, como desateno, tristeza, angstia e amargura, foram alados ao status de condies mrbidas e propulsionam a pesquisa e a comercializao de medicamentos. Isso suscita questionamentos sobre a relao, at certo ponto promscua, que existe hoje entre o profissional de sade e a indstria. As novas tecnologias so realmente a principal fonte de gasto, hoje, no sistema de sade. No mesmo artigo de O Globo, a professora questiona o quanto se pode avanar ou cobrar pela tecnologia empregada, quando afirma que atualmente, o papel das novas tecnologias controverso: h quem as considere como o problema da sustentabilidade dos sistemas de sade, como soluo ou as duas opes. A polmica sobre o bem ou mal-estar causado pelas inovaes tecnolgicas comea pela reconhecida, mas nem sempre explicitada, interao de mdicos e hospitais com as indstrias de medicamentos e de equipamentos. Em 2021, sero mais claras as interaes tecnolgicas e o real efeito que elas tm ao bolso da sociedade. At l, a relao entre a indstria farmacutica

237

e os profissionais de sade deve ser discutida no Brasil e no mundo. Nos Estados Unidos, por exemplo, de acordo com um artigo publicado em 2007 no The New England Journal of Medicine, 94% dos mdicos tm algum tipo de relao com a indstria farmacutica. Novamente citando o artigo de O Globo, os mdicos de So Paulo, entrevistados em 2010, no ficaram atrs dos colegas estadunidenses: 93% receberam brindes e benefcios das empresas farmacuticas e de equipamentos, 77% disseram conhecer quem aceita produtos das indstrias com valor acima de R$ 500 e 22% sabiam quem indicou medicamentos, rteses/prteses desnecessrios. A relao explcita que se faz entre as duas partes, de alguma forma, ainda no foi discutida suficientemente. Nos congressos mdicos, em geral, discute-se amplamente as novidades que chegam ao mercado, mesmo considerando que a indstria farmacutica no tem o seu pipeline (referindo-se aos processos de desenvolvimento e teste de produtos) extremamente rico. Os produtos lanados, principalmente no chamado fast track da FDA (do ingls Food and Drug Administration), (referindo-se ao processo que acelera a aprovao de novos medicamentos), depois que so colocados em uso pblico por um tempo relativamente curto, todos ou grande parte deles so banidos porque causam mais malef obrigao do profissional cios do que benefcios.

da sade pensar e propor ao paciente crnico uma alterao no estilo de vida.

No tratamento da obesidade, a maior parte das drogas farmacuticas usadas est sendo retirada do mercado. A evoluo da doena, os efeitos colaterais e a tolerncia a esses medicamentos precisam ser considerados. Um grande farmacologista (Paul M. Vanhoutte), certa vez, disse: if its not a poison, its not a drug (querendo dizer se no um veneno, no uma droga). As novas drogas que esto surgindo no so totalmente inocentes e, por isso, necessrio entender qual o limite dos efeitos colaterais. A sade termmetro do desenvolvimento econmico e social de um pas. Fica evidente dizer, portanto, que o tratamento do paciente crnico to importante que merece maior ateno das escolas mdicas. A universidade, quando coloca seus estudantes para lidar com esse tema, o faz de maneira inadequada, preparando-o para situaes agudas. O mdico, formado dessa maneira, chega ao paciente com o intuito de curar a doena quan-

do, na verdade, deveria entender que a maioria dos casos no requer cura, mas controle. No manejo do paciente crnico, o mais importante a relao mdico-paciente. De forma no passiva, o paciente que orientado a mudar seus hbitos de vida precisa, em seu tratamento, ter compromisso com a doena. papel do mdico estabelecer essa parceria e o principal desafio saber motivar e manter o paciente motivado. Nas dietas receitadas aos pacientes obesos, a aplicao no parece ser um desafio para as posteriores trs semanas, um ou dois meses. A dificuldade est na manuteno em longo prazo porque ela depende da motivao. Uma das melhores solues, que se espera inclusive para 2021, manter uma equipe multidisciplinar que acompanhe o paciente e determine se haver um remdio para cada doena ou um remdio para cada doente. Esse ser, provavelmente, o resultado da frmaco-genmica.

Motivao e perseverana so os melhores remdios; e inovao, assim como os espartanos faziam a trs ou quatro mil anos atrs, ter um corpo saudvel.

Segundo estudo brasileiro de reviso sistemtica e meta-anlise feito por Daniel Umpierre e colaboradores, publicado em 2011 no JAMA (do ingls The Journal of American Medical Association), com 8.538 pacientes com diabetes tipo 2, o maior benefcio do exerccio estruturado combinado com atividade fsica (exerccios aerbico, resistido ou ambos) no controle da glicemia foi observado com treino superior a 150 minutos por semana. Isso interessante porque nesse tipo de treino, de acordo com o estudo tambm publicado no JAMA, em 2011, pelo professor M. Pahor, os benefcios do exerccio estruturado combinado com atividade fsica tambm foram observados em dislipidemias, hipertenso, eventos cardiovasculares, mortalidade, qualidade de vida e condicionamento fsico. As aplicaes prticas, voltadas ao exerccio fsico, praticamente no causam efeitos colaterais. Por isso, importante que os mdicos, no atendimento aos pacientes de obesidade, hoje e daqui a dez anos, passem algum tempo mostrando ao paciente que a mudana de hbito melhor que qualquer remdio. obrigao do profissional da sade pensar e propor ao paciente crnico uma alterao no estilo de vida. Mais importante ainda, quando se fala do ponto de vista de sustentabilidade da sade dos idosos,

239

propor a manuteno dos exerccios fsicos. Nguyen, em artigo publicado no Preventing Chronic Disease, em 2008, mostrou que idosos que frequentavam academia de ginstica duas ou mais vezes por semana durante dois anos tiveram diminuio de US$ 1.252 no custo de cuidados com a sade no segundo ano, comparado com aqueles que frequentaram a academia de ginstica menos de uma vez por semana. Nesse contexto, os produtos e as inovaes que podem ser levados ao paciente crnico vo alm dos medicamentos e da aplicao tecnolgica. Motivao e perseverana so os melhores remdios; e inovao, assim como os espartanos faziam trs ou quatro mil anos atrs, ter um corpo saudvel.

Eliete Bouskela professora titular da Universidade Federal do Rio de Janeiro e membro titular da Academia Nacional de Medicina.

Integrao de medicina clnica e translacional

Fernanda Tovar Moll
A medicina ou pesquisa translacional pode ser aplicada a diversas reas do conhecimento cincias naturais e biolgicas, comportamentais e sociais e, de uma forma mais genrica, definida como a pesquisa cientfica cujos resultados so aplicados populao de estudo. A interao entre a pesquisa bsica e a translacional fundamental e sempre aconteceu. Nos ltimos anos, entretanto, passou a ser bastante incentivada por polticas de sade nacionais, O mundo tem americanas e europeias. O JAMA (do desenvolvido consensos, ingls The Journal of American Medical consrcios e redes para Associations), publicou em 2010, que discutir, financiar e cerca de sessenta institutos voltados formar pesquisadores pesquisa translacional estaro em funmultidisciplinares que cionamento at 2012, com uma verba trabalhem nas trs reas individual dedicada de aproximadada pesquisa translacional. mente U$S 500 milhes por ano. A medicina translacional passa por trs fases e, para que a pesquisa realmente tenha impacto e eficcia de tratamento em sade, so necessrias as aplicaes de todas elas. A fase T1, ou aquela descrita como pesquisa de coorte, de suma importncia e traduz o que feito em laboratrio para a prtica clnica. A segunda fase, descrita como T2, o estudo que traz luz o conhecimento da efetividade dos tratamentos, das drogas e dos produtos produzidos. A terceira fase, T3, por fim uma poltica de diretrizes e estudos epidemiolgicos que tem impacto relevante nas polticas de sade e no desenvolvimento de produtos. O mundo, nos ltimos anos, tem desenvolvido consensos, consrcios e redes para discutir, financiar e formar pesquisadores multidisciplinares que trabalhem nas trs reas da pesquisa translacional, desde a fase T1, que depende de pesquisadores bsicos (bilogos, biomdicos, farmacuticos e mdicos), at a fase T2, de pesquisadores clnicos e chegando fase T3, de pesquisadores prticos. Tudo isso feito para que a pesquisa seja pensada de forma adequada desde o incio e possa, em conjunto com todos os pesquisadores, ser cada vez mais forte e rpida.

241

Vrios esforos so feitos para se gerar eficcia na passagem do conhecimento da pesquisa bsica para a clnica. Entretanto, a realidade brasileira ainda mostra uma dicotomia muito grande entre esses dois grupos, vista pelas deficincias de infraestruturas fsicas, de laboratrios no integrados (que lado a lado facilitariam o contato das pesquisas) e do desenvolvimento de polticas de investimentos nacionais que preconizem a colaborao entre pesquisadores bsicos e clnicos. Em 2008, com a criao dos INCTs (Institutos Nacionais de Cincia e Tecnologia), especificamente o Inbeb (Instituto Nacional de Cincia e Tecnologia de Biologia Estrutural e Bioimagem), coordenado pelos professores Jerson Lima, Wanderlei de Souza e Antnio Carlos Campos de Carvalho, da UFRJ (Universidade Federal do Rio de Janeiro), tenta mudar essa realidade e comea a trabalhar intensamente na integrao entre pesquisadores da rea bsica e clnica, em colaborao com o Instituto DOr de Pesquisa e Ensino, uma instituio sem fins lucrativos, voltada pesquisa e ao ensino, parcialmente mantida pela Rede DOr de Hospitais.

A medicina translacional no nova, mas precisa ser incentivada por melhores diretrizes e subsdios.

O objetivo do Inbeb promover pesquisa translacional desde o nvel de caracterizao de molculas, ou de macromolculas, passando para o nvel celular, ou de bioimagem, e tambm para o nvel de bioimagem em modelos animais e em humanos. A pesquisa conta com a participao de cerca de vinte laboratrios associados, muitos deles vinculados UFRJ, mas tambm de laboratrios de So Paulo, da regio Nordeste e de outros pases da Amrica Latina, como a Argentina. Os estudos colaborativos so desenvolvidos in vitro em molculas ou animais, transpostos e traduzidos, aliados a ensaios in vivo e estudos clnicos. Alm disso, tm uma relao com algumas indstrias, como a Extracta e Bio-Manguinhos, para o desenvolvimento de outros produtos. A infraestrutura de qualquer pesquisa bsica requer algo similar ao que o Inbeb montou, inclusive do ponto de vista de facilidade, onde qualquer pesquisador pode ter acesso ao parque tecnolgico. No caso da bioimagem e das macromolculas, h anos existe o Centro Nacional de Ressonncia Magntica, com quatro tipos de ressonncias dedicados a estudos de estruturao de macromolculas e protenas slidas e lquidas. O parque de

microscopia permite a gerao de imagem de alcance celular e subcelular de estruturas, alm da microscopia eletrnica e de varredura. Um prdio dedicado ao imageamento de pequenos animais rene infraestrutura para ultrassonografia de alta resoluo, ressonncia magntica de 7-tesla e sobreposio de PET (imagens metablicas) s CT (imagens anatmicas), produzindo assim um terceiro tipo de imagem, com a recente compra do equipamento PET-CT. O objetivo que, de modo integrado, os pesquisadores possam ir de um nvel de macromolculas at esfera de bioimagem de pequenos animais. A parceria do Inbeb com o Instituto DOr de Pesquisa e Ensino criou uma extenso para a rea de pesquisa clinica e translacional, permitindo que pesquisadores da rea bsica trabalhassem em conjunto com pesquisadores clnicos, atuando em estrutura hospitalar de alta sofisticao e com possibilidades de desenvolver protocolos de uma forma integrada. Vrios pesquisadores do instituto nas reas de neurocincia, neurologia clinica, medicina intensiva, cardiologia, radiologia, oncologia, psiquiatria e neuroinformtica dedicam tempo integral ou parcial pesquisa nas diversas reas da medicina. Considerando que o Inbeb tem foco maior na bioimagem, a fuso ou transposio dessas pesquisas translacionais, que chegam a gerar imagens de serem humanos e voluntrios, cria uma interface riqussima de interao entre as instituies para um bem comum. A troca de conhecimentos dos pesquisadores de vrias instituies diferentes, com experincias distintas sejam eles da Fiocruz (Fundao Oswaldo Cruz), da UFRJ (Universidade Federal do Rio de Janeiro), da UERJ (Universidade Estadual do Rio de Janeiro) ou de clnicos vinculados ao Instituto DOr , rendeu estudos importantes. Os resultados da parceria so evidentes, com o desenvolvimento de pesquisas na rea de terapia intensiva, estudos de biomarcadores e de modelos animais, alm de ensaios clnicos que renderam algumas publicaes em revistas do segmento, como dois artigos publicados em 2010 na revista Science Translational Medicine. A unio desses pesquisadores rendeu estudos em animais e humanos, envolvendo a rea de diagnstico precoce e biomarcadores. Entre eles, estudos translacionais em insuficincia respiratria aguda de modelos animais e em pacientes internados em terapia intensiva. O grupo tambm gerou vrios estudos relacionados caracterizao de estruturas de pro-

243

tenas, como por exemplo, a P53, envolvida no cncer e em doenas neurodegenerativas, alm de estudos tambm transpostos a modelos animais e pacientes, como demncias Alzheimer e no Alzheimer e cncer do sistema nervoso central. Esses so s alguns exemplos das interaes que, nos ltimos anos, o Inbeb tem trabalhado, tentando incentivar o envolvimento nas pesquisas translacionais de alunos de graduao, ensino mdio e ps-graduao das diversas instituies. natural que a primeira fase, de pesquisa bsica, seja mais difundida nesse grupo, mas as observaes clnicas so essenciais para se guiar estudos cientficos propostos e vice-versa. A medicina translacional no nova, mas precisa ser incentivada por melhores diretrizes e subsdios. Ela precisa ser estimulada, divulgada e proposta nos projetos de extenso universitria para que, uma vez concluda nas trs fases (T1, T2 e T3), ela possa novamente ser alimentada para o desenvolvimento contnuo da qualidade dos cuidados em sade do pas.

Fernanda Tovar Moll pesquisadora do Instituto de Cincias Biomdicas do Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal do Rio de Janeiro e do Centro Nacional de Bioimagem do Instituto Nacional de Cincia e Tecnologia de Biologia Estrutural e Bioimagem, ligado a essa mesma universidade, e diretora cientca do Instituto DOr de Pesquisa e Ensino.

A pesquisa biomdica
Eduardo Moacyr Krieger
A pesquisa biomdica um forte instrumento de desenvolvimento nacional. Nas ltimas dcadas, foi caracterizada como as demais reas da cincia universal por dois conceitos: 1) a multidisciplinaridade, quando passa a ser tratada por equipes multidisciplinares que buscam eficincia e avanos em profundidade. 2) a velocidade com que o conhecimento advindo da cincia passou para a tecnologia e, consequentemente, para o desenvolvimento. O resultado um crculo virtuoso muito bem aproveitado pelos pases avanados, onde a pesquisa interage com o Falar do futuro acreditar desenvolvimento social e econque o conhecimento daqui mico que, por sua vez, cria mais por diante ser pautado nas recursos para a pesquisa. equipes multidisciplinares

e na integrao do A gerao do conhecimento e a conhecimento sua aplicao capacidade de us-lo criam deno hospital universitrio. senvolvimento socioeconmico. Hoje, felizmente, no h mais dvidas sobre a boa correlao entre a produo cientfica e o desenvolvimento. Enquanto o Brasil, entre as sete maiores economias do mundo, est em 13 lugar em produo cientfica, os Estados Unidos so o primeiro nessa rea (com PIB de cerca de US$ 15 milhes), seguidos pela China (com PIB superior a US$ 7 trilhes).
A rea mdica, talvez, tenha demorado para se aproveitar desse crculo virtuoso. S agora, no incio do sculo 21, os Estados Unidos comeam fortemente a investir em medicina translacional que nada mais do que acelerar a passagem do conhecimento de bancada ao leito e do leito bancada, criando-se um movimento retroalimentado, promovido pela relao entre o conhecimento e sua aplicao prtica. A importncia da medicina translacional evidente, mas para ser efetiva ela precisa que as duas primeiras etapas, chamadas de T1 (pesquisa bsica) e T2 (pesquisa clnica) sejam concludas em prol da fase T3 (pesquisa prtica), com impacto na poltica de sade pblica. No entanto, a passagem para a sade pblica, mesmo sendo fundamental para se criar a ponte entre

245

as fases iniciais e finais, ainda no est sendo concluda com a intensidade necessria, inclusive nos pases avanados. No Brasil, menos ainda.

Os mesmos profissionais que tm trabalhado com a biologia sistmica tambm falam muito sobre como a medicina do futuro vai ser: preditiva, personalizada e, basicamente, preventiva.

Nesse contexto, a responsabilidade da faculdade de medicina e do hospital universitrio no apenas criar ou fazer a triagem do conhecimento, mas lev-lo ponta prtica financiado, evidentemente, por fontes governamentais porque, mesmo sendo fundamental, a indstria e o setor privado no tm interesse imediato em fazer esse tipo de investigao. A finalidade saber se o conhecimento est sendo realmente empregado, inclusive apreciando a relao custo-benefcio de suas aplicaes. Essa uma funo exclusiva do hospital universitrio dentro da medicina translacional que deve, por meio do ciclo contnuo da criao e da aplicao, criar resultados efetivos sade pblica, em prol do paciente. Esse conceito vai, sem dvida, pautar a pesquisa da prxima dcada. Falar do futuro , de alguma forma, acreditar que o conhecimento at 2021, ou daqui por diante, ser pautado nas equipes multidisciplinares e na integrao do conhecimento sua aplicao no hospital universitrio. O uso do conhecimento deve ser visto como uma possibilidade de avano nas pesquisas que geram efetivos impactos na sade pblica nacional. discusso acrescenta-se o tema dos novos modelos de pesquisa propostos para os prximos anos. Um deles de que a partir da descoberta do DNA e da biologia molecular, os ltimos cinquenta anos se caracterizaram, evidentemente, por uma busca do conhecimento dos mecanismos moleculares. Entender a intimidade molecular segue como tendncia. Mas, a ela acrescenta-se tambm a preocupao de fazer integrao do conhecimento no systems biology (referindo-se biologia sistmica). A biologia sistmica a integrao entre as partes, em complementao ao modelo reducionista. Ao mesmo tempo que se faz a busca da molcula, preciso voltar a saber o que est acontecendo, de fato, no indivduo ntegro. Isso vale tanto para a biologia quanto para a medicina. Antes de se chegar ao nvel molecular das molstias ou enfermidades, preciso conhec-las no nvel clnico. Para se entender a doena como uma rede de

alteraes preciso, antes, pensar nas redes de alteraes metablicas da clula at o rgo e do rgo at os sistemas. Os mesmos profissionais que tm trabalhado com a biologia sistmica tambm falam muito sobre como a medicina do futuro vai ser: preditiva, personalizada e, basicamente, preventiva. Para ser preventiva e personalizada ela tem de ter, evidentemente, a participao da sociedade (paciente, famlia, mdicos, etc). Para ser preditiva ela precisa se valer mais dos marcadores que, evidentemente, sero de fentipos de origem funcional ou molecular. Cada vez mais haver a possibilidaMesmo os indivduos sadios, de de se detectar biomarcadores no que no tm previses genoma, refletindo as alteraes da evidentes de doena ou mquina humana que, mais frenque iro morrer de velhos, te, dependendo da parte ambiental, precisam ser analisados pela pode se desarranjar e produzir doherana biolgica. enas. Conhecer esses desarranjos pode criar maneiras precoces de preveno. A nanotecnologia outra realidade capaz de possibilitar, com uma nica gota de sangue, cerca de 2,5 mil dosagens de protenas que, na globalidade, traduz o que est ocorrendo no corpo humano. Essa parte da predio seguramente criar possibilidade mais efetivas de um quadro individualizado cujo objetivo , mais do que manter a sade, prevenir as doenas, que a grande meta da medicina do futuro. Os custos das aplicaes tecnolgicas, que antes eram altos, passam a entrar em uma cadeia decrescente. Hoje, os pacientes so tratados quando as doenas j esto em evidncia. Com o diagnstico precoce, os custos gerados pelas doenas caem. E mesmo as tecnologias que hoje so caras, comeam a decrescer uma sequncia de genoma est prestes a custar cerca de US$ 1 mil, o que a torna perfeitamente acessvel. As novas tecnologias que podem encarecer o sistema no primeiro momento, tambm podem barate-lo quando se mostram eficientes e aplicveis em larga escala. Tudo depende do interesse nacional em ter ou no uma determinada tecnologia. dever do mdico prever, nos indivduos, se as possveis alteraes genticas sero capazes de provocar doenas. Mesmo os indivduos sadios, que no tm previses evidentes de doena ou que iro morrer de velhos, precisam ser analisados pela herana biolgica. O interessante que a evoluo

247

biolgica foi muito lenta, levou milhes de anos, e as alteraes da civilizao atual esto criando uma defasagem entre o maquinrio que o genoma traz e as solicitaes ambientais da vida presente. Foram cinco milhes de anos para o homem se desenvolver dos smios (macacos) ao pithecanthropus erectus (homem-macaco ereto), mais duzentos mil anos para surgir o homem atual que, com sua lana, alimentava-se fazendo exerccio. A agricultura surgiu h dez mil anos. Todo esse maquinrio gentico que fez o homem um ser eficiente teve um componente fundamental e fantstico de armazenamento de energia, porque ele no tinha outra fonte de alimento seno caar ou pegar alguma coisa das plantas. Mas como no tinha o armazenamento de alimentos, ele guardava energia no prprio organismo para sobreviver sob a forma de tecido adiposo. Hoje, a mesma maquinaria gentica de milhes de anos, que foi feita para a sobrevivncia da espcie, subsiste com a abundncia de alimentos nas geladeiras e supermercados. O resultado a epidemia de obesidade. O homem s tinha o sal natural da caa. O sal, tal como conhecemos hoje, relativamente novo, descoberto h poucos milhares de anos. A sua descoberta o tornou to precioso que o ordenado dos soldados romanos era pago com sal. Da o salrio. Hoje, o homem moderno come sal de trs a quatro vezes mais do que o mO homem moderno come sal nimo recomendado e precisa de de trs a quatro vezes mais do uma enormidade de medicamenque o mnimo recomendado tos para poder elimin-lo e se ver e precisa de uma enormidade livre da hipertenso.

de medicamentos para poder elimin-lo para se ver livre da hipertenso.

Por isso, os alunos da medicina atual precisam entender o valor da preveno. preciso que ele conhea o organismo humano em sua natureza para poder enfrentar os novos desafios da civilizao. Na natureza, para sobreviver, o homem ameaado precisava lutar ou fugir em fraes de segundos. Ou ele preparava a musculatura para lutar e correr, ou morria. Essa necessidade desenvolveu no hipotlamo do homem, uma zona pequenininha, conhecida como rea de defesa, que ocupa menos de 1% do crebro. como um boto. Quando pressionado, ele d uma enorme descarga simptica e de hormnios, aumentando o dbito cardaco acompanhado de vasoconstritores. O tempo

passou. E a mesma rea que tem a funo de defesa passa a ser empregada nas irritaes de trnsito, no escritrio e em todas as partes da vida. O que era, portanto, um boto fundamental para perpetuao e defesa da espcie passou a ser um alarme, a sirene do estresse. Assim, a medicina preventiva quase que um guia prtico da vida saudvel, pelo menos enquanto no houver uma mudana de genoma, que leva sculos. Enquanto essa alterao genmica no ocorrer, devemos reduzir o excesso de sal, de estresse, de alimentos e de gordura.

Eduardo Moacyr Krieger coordenador do Programa de Cardiologia Translacional do Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, diretor-executivo da Comisso de Relaes Internacionais dessa mesma instituio e vice-presidente da Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo.

249

As regras do jogo
Arnaldo Lopes Colombo
Para se pensar em como melhorar a competitividade da universidade nacional, de forma a inclu-la na lista das cem melhores do mundo, preciso olhar para o sistema de ensino brasileiro como se ele prprio fosse capaz de identificar suas virtudes, compar-las com o que as universidades de ponta esto fazendo hoje no mundo e promover mudanas para que o jogo, rapidamente, mude de direo. De forma simples, essas so as regras do jogo. Plano nacional de ps-graduao - O SNPG (Sistema Nacional de Ps-Graduao e Pesquisa) um exemplo de grande sucesso na poltica educacional brasileira. O setor tem financiamento regular, contando com recursos oriundos principalmente do CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico), da Capes (Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior) e pelas FAPs (Fundaes de Amparo Pesquisa) de diferentes estados. O sistema de avaliao da Capes estabelece normas para o controle de qualidade dos cursos, sendo esse julgamento realizado pelos pares, com grande impacto nos cursos de ps-graduao. Se o programa for ruim, ele fechado. O compromisso com o suAs inciativas do MEC para cesso existe, havendo atividades de ampliao do sistema de gesto e planejamento para o aperps-graduao e feioamento do ambiente de pesquipesquisa s tero xito sa nas universidades. Outra vertente importante para o todos os problemas sucesso de nosso sistema de psrelacionados ao ensino -graduao representado pelo mdio no Pas. Portal Capes, instrumento fundamental para democratizar o acesso de alunos e pesquisadores produo cientfica mundial, assim como o SciELO (do ingls Scientific Electronic Library Online), que tem fundamental papel na divulgao da cincia produzida no Brasil.

caso sejam solucionados

Metas do Ministrio da Educao para ampliao do sistema - As metas do MEC (Ministrio da Educao) divulgadas para o aperfeioamento do Sistema Nacional de Ps-Graduao e Pesquisa para a prxima dcada so claras e incluem medidas para: 1) elevar a cincia brasileira a um padro de qualidade mundial, transformando-a em um grande motor de mudana social e econmica. impraticvel continuar o crescimento econmico e a poltica de reduo de assimetrias sociais sem promover desenvolvimento tecnolgico, que permita agregar valor pela cincia economia; 2) ampliar a capacidade de titulao anual dos alunos, at 2020, para 19 mil doutores, 57 mil mestres e seis mil mestres profissionais; 3) aumentar o nmero de doutores por mil habitantes, de 1,4 para 2,5, considerando que o nmero atual, para a faixa de 25 a 64 anos, bastante pequeno se comparado a outros pases desenvolvidos e, 4) at 2020, ter titulado 150 mil doutores e 450 mil mestres. tambm importante trabalhar Se voc quiser ser bem para que a ampliao da formasucedido, duplique a sua taxa o de alunos de mestrado e doude insucesso, como dizia torado acontea dentro de um Thomas Watson, presidente e contexto de melhoria da qualidafundador da IBM. de do sistema, permitindo a formao de profissionais de excelncia cientfica, preparados para colaborar com a melhoria dos indicadores culturais, sociais e econmicos do Pas. Nesse contexto, fundamental que se tenha uma agenda nacional de pesquisa que aponte prioridades para o desenvolvimento cientfico nacional, permita maior sinergia entre diferentes grupos de pesquisa e universidades, assim como estabelea condies para a maior aproximao entre os centros de pesquisa e o setor produtivo privado. Aspecto fundamental a ser lembrado que as inciativas do MEC para ampliao do SNPG s tero xito caso sejam solucionados todos os problemas relacionados ao ensino mdio no Pas, tornando possvel a chegada na universidade de alunos com melhor preparo para atender aos desafios do ensino superior.

251

Diretrizes gerais - As diretrizes gerais do PNPG (Plano Nacional de Ps-Graduo) para os prximos dez anos envolvem uma srie de iniciativas, sendo que algumas delas merecem maior ateno dos gestores das universidades nacionais. Entre elas est a necessidade de uma mudana radical na estrutura curricular dos programas de graduao, prestigiando a articulao temtica e interdisciplinar do contedo programtico a ser discutido nos diferentes cursos, permitindo maior liberdade ao aluno para definir o contedo de sua formao, oferecendo maior flexibilidade e diversidade curricular em diferentes cursos. Na ps-graduao, a mobilidade estudantil deve ser muito facilitada, havendo maior consolidao de propostas de programas que realmente sejam organizados de forma interdisciplinar, com maior nfase no coorientao por pesquisadores de reas diferentes, criando colaborao e sinergia entre lideranas de diferentes reas do conhecimento. Outro passo importante consolidar a formao de redes de pesquisa, envolvendo parcerias nacionais e internacionais, que, de fato, depois de dois ou quatro anos, leve descoberta do novo e do indito e no pesquisa previsvel que boa parte dos grupos ainda realiza. Para realmente sair da zona de conforto representada pela pesquisa de resultados previsveis, passando a cultivar projetos de mdio e longo prazo, fundamental que os pesquisadores brasileiros e o Sistema Nacional de Ps-Graduao e Pesquisa tenham maior tolerncia ao risco, condio fundamental para se avanar com o conhecimento alm das fronteiras do j estabelecido. Se voc quiser ser bem sucedido, essencial que haja duplique a sua taxa de insucesestmulo para as atividades so, como dizia Thomas Watson de pesquisa desenvolvidas (1874-1956), presidente e fundaem colaborao com as dor da IBM. Para consolidar linhas empresas, dando nfase de pesquisa com maior densidade incorporao de inovao cientfica, que realmente mudem nos processos produtivos. paradigmas e gerem conhecimentos transformadores, preciso redirecionar o portflio de projetos dos docentes pesquisadores das universidades para investimentos de mdio e longo prazo.

Infelizmente, a grande maioria dos pesquisadores trabalha apenas com um horizonte de dois a quatro anos para concluso de seus projetos, tempo esse necessrio para titular um mestre ou doutor, respectivamente. Mudanas culturais e no sistema de financiamento devem ser implementadas para que seja possvel esse redirecionamento de pesquisadores em torno de projetos mais ousados. Internacionalizao - A internacionalizao e a cooperao internacional so passos fundamentais para se pensar na incluso da universidade brasileira entre as melhores do mundo. Esse processo deve envolver no apenas o envio de mais estudantes ao exterior, com foco no PhD, buscando oferecer convvio do estudante com centros de excelncia em diferenets pases, mas sobretudo a captao de quadros qualificados de outros pases para a nossa universidade, seja atravs de Apesar do Brasil ter a stima contratos provisrios, por tempo maior do mundo, tambm limitado ou, ainda melhor, de foro nico pas emergente ma permanente. Para tanto, tem-se que criar meuniversidade entre as cem canismos de financiamento para melhores do globo. permitir maior competitividade no mercado de contratao (mesmo que por tempo limitado) de lideranas cientficas de universidades europeias e norte-americanas. O convvio dessas lideranas com alunos e docentes brasileiros tem um grande potencial transformador. A interao contnua de estudantes e pesquisadores do Brasil com lideranas de universidades de classe mundial facilitam a participao de atores nacionais em redes internacionais de pesquisa e permitem maior longevidade formao acadmica de nossos pares. Financiamento da ps-graduao - O financiamento da ps-graduao deveria vir acompanhado por mudanas nos marcos legais que permitissem maior autonomia e agilidade na gesto de recursos, assim como levar a maior colaborao e sinergia entre os setores pblicos e comprometidos com a CTI (cincia, tecnologia e inovao). Essas mudanas so fundamentais para que a universidade brasileira se torne mais competitiva e que consiga agregar ao PIB (Produto Interno Bruto) do Pas riquezas geradas pelam economia do conhecimento.

que no tem ainda uma

253

As lideranas cientficas no Brasil no conseguem mais trabalhar mediante um sistema de gesto atrasado e completamente travado pelos rgos de controle federais e estaduais. H mecanismos mais inteligentes que a lei n 8.666 (que institui normas para licitaes e contratos da administrao pblica) e que devem permitir sociedade exercer seu direito de controle sobre os gastos pblicos relacionados ao financiamento de pesquisa, sem criar embaraos que comprometam sua qualidade. Formao de recursos humanos para o mundo do trabalho no acadmico - fundamental que as lideranas cientficas brasileiras tenham em mente que os nossos doutores no so formados apenas para o mundo acadmico. essencial que haja estmulo para as atividades de pesquisa desenvolvidas em colaborao com empresas, dando nfase incorporao de inovao nos processos produtivos. Por outro lado, h a necessidade de se discutir iniciativas por parte do poder pblico que promovam contratao substancial de mestres e doutores fora da academia, em centros de desenvolvimento tecnolgico da indstria, facilitando ainda a integrao entre universidade, governo e empresas comprometidas com o desenvolvimento tecnolgico e da inovao. As melhores do mundo - O aumento da produtividade acadmica no Pas, com melhora nos indicadores da produo cientfica, evidente nos ltimos anos. Mas apesar do Brasil ter uma economia pujante, considerada a stima maior do mundo, tambm o nico pas emergente que no tem ainda uma universidade entre as cem melhores instituies do globo. A Classificao Acadmica das Universidades Mundiais (do ingls Academic Ranking of World Universities) feito pelo Institute of Higher Education da Universidade Shanghai Jiao Tong tem por base poucos critrios que permitem avaliar a qualidade da graduao das diferentes universidades, a qualidade de suas lideranas cientficas e os resultados de pesquisas publicadas ao longo dos anos. Nesse contexto, so computados o nmero de alunos e docentes que receberam prmio Nobel, acadmcios de at quarenta anos que tenham sido contemplados com a Fields Medal (considerada o prmio Nobel da Matemtica), assim como o nmero de pesquisadores mais citados nas diferentes reas do conhecimento, contando ainda os professores que frequentam com assiduidade as pginas das revistas Nature e Science.

A discusso que a comunidade acadmica precisa aprofundar com o governo sobre sistema de gesto e marcos legais que sejam mais apropriados para dar suporte e complexidade atmosfera acadmica necessria para que a universidade brasileira atenda aos critrios de produtividade exigidos por aquelas instituies classificadas como de classe mundial. Muito se debate se esses critrios de excelncia estabelecidos para avaliar universidade de classe mundial seriam adequados para a Amrica Latina. A discusso hoje irrelevante frente necessidade de se lutar pela maior autonomia de gesto na universidade.

O sistema de distribuio de vagas para docentes no Brasil extremamente burocrtico, amarrado e dificulta qualquer poltica de fomento a reas estratgicas dentro de uma instituio.

Todas as universidades de ponta possuem em comum uma elevada concentrao de talentos (docente e discente), abundncia de recursos, financiamento adequado para pesquisa de risco e de ponta. Da mesma forma, so todas dotadas de grande autonomia e alta capacidade de gesto e planejamento, poder de contratao e demisso de pessoal, apresentando agilidade na implementao de polticas que sejam prioritrias para seu desenvolvimento institucional, contando com a facilidade de aplicao de recursos sem amarras burocrticas. Brasil e Estados Unidos - As principais diferenas entre as universidades de ponta norte-americanas e brasileiras so bvias, e deveriam merecer a ateno especial de nossos gestores no MEC. O primeiro item da lista refere-se autonomia administrativa e financeira. um absurdo o grau de restrio exigido na aplicao de recursos e contratao de pessoal qualificado nas universidades federais. O segundo item, fundamental, a ampliao do oramento. O terceiro est voltado ao fortalecimento das atividades de planejamento. E o ltimo contempla o aprimoramento dos mecanismos de avaliao do corpo docente e funcionrios avaliao essa que deveria ter real impacto na carreira do servidor, implicando em aumento ou reduo salarial, ou mesmo em seu afastamento, em condies especficas. Reflexes urgentes - preciso desencadear na universidade reflexes profundas sobre o atual modelo acadmico, a comear pela poltica de contratao de quadros e sua estabilidade precoce prevista pelo regime jurdico

255

nico. Nas universidades norte-americanas, os professores passam a gozar de alguma estabilidade apenas aps perodo longo de trabalho, em geral sete ou dez anos, quando suas contribuies para a instituio se tornaram robustas o suficiente para que o vnImaginar que o reitor culo se perpetue. No modelo brasipossa ser indicado por voto leiro, raramente algum docente condireto da comunidade cursado desligado, e no temos um como sugerir que o piloto sistema justo e eficiente de avaliao de um Boeing seja eleito de mritos na carreira que tenha imentre os passageiros de um pacto no regime de contratao ou no determinado voo. salrio do indivduo. O sistema de distribuio de vagas para docentes no Brasil extremamente burocrtico, amarrado e dificulta qualquer poltica de fomento a reas estratgicas dentro de uma instituio. Assim, as vagas so pulverizadas nos departamentos que, no abrindo mo delas, tornam difcil a contratao de novos docentes para consolidao de ncleos acadmicos em reas estratgicas. O sistema de escolha e de indicao de gestores deveria ser revisto. No faz o menor sentido eleger reitores de universidades utilizando a mesma filosofia e normas que disciplinam as eleies de vereadores, deputados e sndicos de prdio. A universidade uma instituio secular, de altssima complexidade, cuja gesto requer experincia slida e mrito acadmico de seus gestores. Imaginar que o reiO que aconteceria com o tor possa ser indicado por voto ditime do Barcelona se seguisse reto da comunidade como sugeas mesmas regras que se rir que o piloto de um Boeing seja aplica universidade? O eleito entre os passageiros de um melhor time do mundo, determinado voo. A indicao dos rapidamente, tornar-se-ia um principais dirigentes da universitime medocre. dade deve ser feita por um processo diferenciado, que permita uma anlise mais profunda das habilidades e mritos de cada candidato, preferencialmente facilitado por um comit de busca, envolvendo lideranas cientficas e gestores mais experientes, com participao no conselho superior da universidade. Por fim, gostaria de trazer reflexo o conceito de isonomia salarial, completamente consolidado em nossas universidades. Fazendo uma compa-

rao com o futebol, esporte da preferncia nacional, o que aconteceria com o time do Barcelona se seguisse as mesmas regras que se aplica universidade? Os jogadores seriam servidores pblicos com salrios determinados pelo ministro e poderiam jogar independentemente dos resultados. E o que ocorreria se o oramento do clube no fosse vinculado aos resultados do time e se no fosse permitido contratar os melhores jogadores, dispensando aqueles que no sabem jogar ou se a estratgia e a ttica do time fossem determinadas pelo ministro e no pelo tcnico? Possivelmente o Barcelona no seria o que . O melhor time do mundo, rapidamente, tornar-se-ia um time medocre.

Arnaldo Lopes Colombo professor titular de Infectologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo, pr-reitor de ps-graduao e pesquisa dessa mesma universidade e pesquisador 1A do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico.

257

Sade e engenharia de ponta

Reginaldo dos Santos
Poderamos at dizer, primeira vista, que o ITA (Instituto Tecnolgico de Aeronutica) no tem nada a ver com sade. Errado. O ITA foi criado no incio dos anos de 1950 para formar recursos humanos no campo aeroespacial, em reas de interesse do comando da Aeronutica, promovendo educao, ensino, pesquisa e extenso. Mas o que primeiro motivou essa escola a entrar no campo da medicina, pelo menos de forma tmida, foi o fato de a Aeronutica ser responsvel pelo acompanhamento fsico e mental A bioengenharia do de seus aeronavegantes. Ela tem hoje ITA comeou a estudar trs hospitais de alta complexidade, processos a plasma para sete hospitais de rea (mdia compleobteno de materiais xidade), uma casa gerontolgica e um nanoestruturados com laboratrio farmacutico, onde atuam caractersticas bactericidas mais de 3,5 mil profissionais da sade, ou bacteriostticas. sendo mais de 750 mdicos. Segundo dados do CTIS (Centro de Tecnologia e Inovao em Sade) do Pqtec (Parque Tecnolgico de So Jos dos Campos), do qual o ITA faz parte, a sade responde por 20% da despesa mundial (pblica e privada) com atividades de pesquisa e desenvolvimento tecnolgico. Em 2008, ela representou cerca de US$ 185 bilhes. O Brasil altamente dependente de importao de produtos, no que diz respeito ao acesso a novos frmacos e medicamentos, equipamentos de sade, materiais (rteses e prteses), hemoderivados, vacinas e insumos para o diagnstico de doenas. So constataes claras. Tambm no Brasil a cadeia produtiva de sade representa 8% do PIB (Produto Interno Bruto), movimentando cerca de R$ 160 bilhes por ano. Alm disso, emprega direta ou indiretamente, nove milhes de profissionais. Cincia e tecnologia em sade representam, portanto, um segmento estratgico na busca de soberania do Pas. O PAC Sade (Programa de Acelerao do Crescimento da Sade), Mais Sade - Direito de Todos, composto por sete eixos, sendo que um deles, voltado especificamente ao complexo industrial, tambm aproxima o ITA da questo.

Na carteira de trabalhos do ITA existe uma srie de programas voltados sade, especialmente no campo da engenharia, com pesquisas avanadas e teses de mestrado e doutoramento. Dois professores, engenheiros formados pelo ITA Chiepa e Yoneyama so tambm mdicos que atuam em reas relacionadas sade no prprio instituto. Desde 1997, foram mais de trinta trabalhos publicados por eles e mais de dez teses de mestrado e doutorado. Outros tantos esto em andamento. H pouco tempo, o ITA foi convidado para compor o CTIS, formado originalmente pela Unifesp (Universidade Federal de So Paulo), Unesp (Universidade Estadual de So Paulo), Unicastelo (Universidade Camilo Castelo Branco), LNCC (Laboratrio Nacional de Computao Cientfica) e SPDM (Associao Paulista para o Desenvolvimento da Medicina). Juntos, formam um complexo de conhecimento que deve contribuir, sem dvida alguma e muito em breve, para o desenvolvimento de novas solues sade, associando computao cientfica, engenharia, medicina e biotecnologia. O ITA possui um ambiente propcio para desenvolvimento de trabalhos voltados rea mdica. Sua vocao de escola de engenharia, aliada ao departamento de fsica, comea a tomar flego na busca de novos conhecimentos, em reas especficas. A bioengenharia do ITA comeou a estudar, por exemplo, processos a plasma para obteno de materiais nanoestruturados com caractersticas bactericidas ou bacteriostticas, usados no revestimento de telas de polipropileno de uso cirrgico. Todos conhecem os efeitos negativos que, s vezes, as telas de polipropileno causam em pacientes. Com alguns trabalhos j realizados e tambm uma pequena patente no Outro tema que preocupa o projeto j possvel se pensar, para ITA e o instiga na busca de o futuro prximo, em um produto solues o erro mdico, nacional de qualidade, melhor do que pode ser evitado na que a simples tela de polipropileno maioria dos casos. usada nas cirurgias. Os casos recorrentes que a imprensa noticia, de itens cirrgicos sendo retirados do paciente ps-cirurgia, por esquecimento, representam um problema srio que precisa ser tratado adequadamente. O ITA iniciou estudos para o desenvolvimento de um sistema de identificao de objetos cirr-

259

gicos retidos que, ao contrrio do que oferecido pelo mercado, possa ser simples, barato e aproveitado pelo setor de sade pblica. O oznio exerce papel importante na medicina, odontologia e veterinria. Na literatura cientfica, v-se que os experimentos feitos h 36 anos pelo Dr. Heinz Konrad podem funcionar, a custos baixos, principalmente em tratamentos de feridas grandes. A ozonoterapia pode ser aplicada em tratamentos de herpes, hepatite e outros tipos de infeco. O oznio aumenta o aporte de oxignio a todas as clulas do organismo, aumentando a oxigenao e a respirao celular. Tambm facilita e estimula a circulao do sangue, mesmo atravs de artrias j estreitadas. Tem efeitos bactericida, fungicida e de inativao viral, alm de estimular a produo de interferon e interleucina. As aplicaes de oznio aumentam a saturao de oxignio no sangue circulante e surtem efeito em Escolas de engenharia e de mquinas para lavagem de roupas, medicina, juntas, podero na esterilizao de ambientes cirrgiacelerar as solues que cos e at no tratamento de gua e lixo beneficiaro a sociedade hospitalar. O ITA tem um laborate fazer da sade algo que rio de produo de oznio, com equiachamos, hoje, impossvel. pamentos de dosagem e preciso. Outro tema que preocupa o ITA e o instiga na busca de solues o erro mdico, que pode ser evitado na maioria dos casos. O livro Errar humano (do original To Err is Human Building a Safer Health System), publicado em 2000 pelo Comit de Qualidade dos Cuidados da Sade do Instituto de Medicina dos Estados Unidos, aponta estudos feitos no Colorado e em Utah que relacionam a morte anual de 44 mil americanos como resultado de erros mdicos. Em um estudo feito em Nova York, esse nmero chega a 98 mil, matando mais que os acidentes de carro (43.458), cncer de mama (42.297) e aids (16.516). Periodicamente, o ITA promove seminrios sobre segurana na aviao. Existem dois cursos Curso de Especializao em Segurana de Aviao e Aeronavegabilidade Continuada e Mestrado Profissional em Segurana de Aviao e Aeronavegabilidade Continuada que comeam a ser usados, em parceria com a Unifesp, para criao de um mdulo de especializao e mestrado profissional em segurana em sade. A medicina, que at o sculo 19 era estudada por observao de modelos vivos, hoje est associada bioengenharia. Uma frase de So Francisco de

Assis sintetiza o esprito de unio entre a tecnologia e a sade: Comece fazendo o que necessrio, depois o que possvel, e de repente voc estar fazendo o impossvel. Como primeiro passo, necessrio e possvel, as escolas de engenharia deveriam procurar as escolas de medicina e vice-versa. Juntas, certamente, podero acelerar as solues que beneficiaro a sociedade e fazer da sade algo que achamos, hoje, impossvel.

Reginaldo dos Santos reitor do Instituto Tecnolgico de Aeronutica e tenente-brigadeiro do ar reformado.

261

Captulo 6 | Parte II

Mercado e complexo industrial

Inovao em produtos e servios

Moderado por: Newton Lima, deputado federal, ex-reitor da Universidade Federal de So Carlos e ex-prefeito de So Carlos. Presidido por: Srgio Tufik, professor titular de Psicobiologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo, presidente da Associao Fundo de Incentivo Pesquisa e membro da American Association of Sleep Medicine, Sleep Research Society e World Federation of Sleep Research and Sleep Medicine Societies. Talk-show coordenado por: Nestor Schor, professor titular de Nefrologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo, membro titular da Academia Brasileira de Cincias e membro titular da Academia Nacional de Medicina.

A falta que a inovao nos faz

Antnio Britto

264

Anvisa avisa
Dirceu Brs Aparecido Barbano

267

Tendncias e desejos
Ana Maria Malik

271

O trem das vacinas

Jorge Elias Kalil Filho

275

Trs em um
Cristiano Zaroni

279

Sculo 21 com ares de 19

Roberto Queiroz Padilha

282

Torre de babel
Januario Montone

285

A falta que a inovao nos faz

Antnio Britto
consensual a ideia de que o Brasil cada vez mais parecida avanou e avana. Da mesma forma, com a ioga. No se esse avano gerou benefcios concreencontra algum que tos populao, especialmente no que seja contra, mas tambm se refere sade bsica dengue so pouqussimos os que parte. S que o Pas fez a indelicadeza visivelmente a praticam. de se tornar mais complexo, levando para esse campo da complexidade tambm as doenas e os desafios que surgiram com sua evoluo. como se ele tivesse circulado muito bem e vitoriosamente pelo andar trreo da economia criativa e est, agora, perguntando-se: onde fica o elevador?. Daqui a dez, vinte, trinta anos, os adversrios provenientes do crescimento brasileiro estaro derrotados se, efetivamente, tivermos abandonado a teoria para dar lugar, realmente, s prticas de inovao. No Brasil, a inovao est cada vez mais parecida com a ioga. No se encontra algum que seja contra, mas tambm so pouqussimos os que visivelmente a praticam. As empresas brasileiras no praticam inovao. Embrapa (Excees Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuria), Embraer (Empresa Brasileira de Aeronutica) e a mais duas ou trs. S que os funcionrios dessas corporaes esto exaustos porque, em todos os seminrios, precisam mostrar como ela feita. Os governos do passado e do presente ainda no deixaram claros os caminhos corretos e organizados para se produzir inovao. Hoje, preciso ir ao MDIC (Ministrio do Desenvolvimento, Indstria e Comrcio Exterior), ao BNDES (Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social), ao MCTI (Ministrio da Fazenda, ao Ministrio da Cincia, Tecnologia e Inovao), Anvisa (Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria), ao Conep (Conselho Nacional de Sade) e ao INPI (Instituto Nacional de Propriedade Intelectual). Do ponto de vista corporativo, o passo decisivo para a inovao olhar outros mercados, dando-se conta de que o interno, diante do prprio gigantis-

No Brasil, a inovao est

265

mo, est se estagnando. Esse novo ciclo requer uma quebra de paradigma, quando as empresas passam a vender, para o mercado externo, tecnologia e inovao em seus produtos. Se no for assim, a indstria nacional passa a viver na pechincha da commodity, concorrendo com um exrcito chins de 1,3 bilho de pessoas. Do ponto de vista do governo, preciso que se decida claramente de que forma a inovao ser tratada. Talvez no seja um nico rgo cuidando de tudo, mas vrios deles em uma mesma sala. Na porta, uma placa indicaria: inovao. E dali seria possvel sair com um sim ou com um no. Quando uma empresa estrangeira visita o Pas, ela precisa ficar cerca de quatro dias equilibrando a agenda porque, politicamente, se visitar o rgo A, tem que ir ao B e se for ao C, ter que ir ao D. Em uma maratona de oito a doze reunies essa indstria estrangeira sairia com oito a doze informaes diferentes. H anos esse ritual se repete. O financiamento e a legislao, com todos os seus aperfeioamentos, no apresentam problemas graves e nem so esses os maiores desafios. O Brasil ainda no v a inovao como algo esPor aqui, como se a sencial, mas sempre como uma atividade pesquisa fosse crime. paralela, mais retrica do que prtica. Por Requerer o direito que a Irlanda autossuficiente em frmapatente passou a ser, cos e medicamentos, sendo um dos nicos inclusive, um crime pases do mundo com superavit comercial ainda maior. nessa rea? Por que o Brasil importa 96% dos frmacos? Por que de 96 medicamentos patenteados, somente um brasileiro e 95 so estrangeiros? O Brasil tem sido capaz de resolver tanta coisa que eu, como brasileiro envolvido h tantos anos nas vidas pblica e privada, recuso-me a acreditar que essa seja uma incompetncia nacional. No existe, por aqui, definio de prioridade. A partir da, pululam planos, programas e iniciativas. Tomando-se como exemplo o prprio mercado de medicamentos, o Brasil perdeu a chance de liderana na produo e inovao dos sintticos e agora est atrasadssimo no que se refere aos biolgicos, transformando em contrabando o que deveria ser, em razo de sua biodiversidade, uma grande oportunidade de negcios. O Pas oficializou a determinao de que seja contrabandeada a riqueza brasileira, simplesmente porque no se organiza.

Por aqui, como se a pesquisa fosse crime. Requerer o direito patente passou a ser, inclusive, um crime ainda maior. Por mais controverso que possa parecer, o Brasil no tem, na rea de inovao, especialmente na sade, barreiras que sejam insuperveis ou intransponveis. Tambm no oferece grandes entraves do ponto de vista legal. As prprias universidades no tm dificuldades do ponto de vista da criatividade, do talento e do saber. S que a sociedade brasileira, at mais que o Estado, ainda no se deu conta, e continua no se dando conta, do papel que a inovao exerce em seu prprio futuro e no futuro do mundo. No Congresso Nacional, so pouqussimos os parlamentares que se interessam por inovao e que levantam essa bandeira. Esse no um valor assumido. A imprensa comea agora a levar o tema com mais regularidade sociedade, considerando muito mais as ameaas potenciais presentes, como as geradas pela China, por exemplo, do que propriamente por um movimento natural que tenha vindo de dentro para fora. Nesse cenrio, imposta-se a voz que repetidamente diz que, em matria de inovao, no existe uma tarefa principal, mas vrias. Mas a primeira delas, sem dvida, decidir se o Brasil continua somente falando positivamente sobre os benefcios da ioga ou se, no dia a dia, comear, finalmente, a pratic-la.

Antonio Britto presidente da Interfarma (Associao da Indstria Farmacutica de Pesquisa), ex-deputado federal, ex-ministro da Previdncia Social e ex-governador do Estado do Rio Grande do Sul.

267

Anvisa avisa
Dirceu Brs Aparecido Barbano
A Anvisa (Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria) uma autarquia federal muito nova, criada em 1999, com parcial autonomia administrativa e vinculada ao Ministrio da Sade. A ela se atribuiu uma responsabilidade das mais relevantes, considerando-se a forma de gesto na administrao pblica no Brasil. Por meio da reO dilogo entre o que a gulao, a Anvisa gera desenvolsociedade espera dos agentes vimento econmico e social. Seu econmicos e o que eles papel, portanto, no somente o efetivamente produzem, na de regular, mas de fazer da reguoferta de produtos e servios lao uma ferramenta transfor populao, no simples. madora e evolutiva da sociedade. A Anvisa trabalha em um ambiente altamente complexo, com responsabilidades ligadas proteo da sade da populao por intermdio do controle sanitrio da produo e da comercializao de produtos e servios submetidos vigilncia sanitria, inclusive dos ambientes, dos processos, dos insumos e das tecnologias a eles relacionados. Regula diversos segmentos da economia, passando por alimentos, cosmticos, saneantes, medicamentos, servios de sade, sangue, tecidos, tabaco, agrotxicos, equipamentos e materiais para a sade. Na regulao sanitria, ela absorve toda a responsabilidade de definio de critrios e parmetros tcnicos que consigam entregar sociedade o mnimo de segurana e tranquilidade no dia a dia, considerando que a populao, ou por necessidade de consumo ou por um problema de sade, sujeita-se aos riscos naturalmente existentes no uso de novas tecnologias. O dilogo entre o que a sociedade espera dos agentes econmicos e o que eles efetivamente produzem, na oferta de produtos e servios populao, no simples. Essa relao apresenta, diariamente, desafios de muita profundidade em cada uma das decises tomadas por tcnicos e diretores da agncia. A Anvisa se relaciona com as 27 Secretarias de Estado da Sade e com os 5.565 municpios existentes no Brasil, assumindo a responsabilidade de fazer a coordenao do sistema nacional de vigilncia sanitria, de

acordo com os princpios do SUS (Sistema nico de Sade), para a melhoria da qualidade de vida da populao brasileira. A gesto do arcabouo de interesses muito complexa. Primeiro porque no h vigilncia epidemiolgica ou sanitria no campo privado, sendo ela uma responsabilidade exclusiva do Estado. Ou seja, a Anvisa um rgo pblico que analisa as demandas de regulao produzidas na esfera privada, proveniente dos movimentos e interesses econmicos de quem, por vezes, tambm oferta servios. Segundo porque no est na esfera pblica o grande movimento de solicitaes dirias que recebe a agncia. O setor pblico nacional s acessa a Anvisa em alguns casos, para vacinas e poucos produtos. Existe na Anvisa, antes de tudo, O inseto deve ser morto um compromisso assumido, desde que a forma de matfrente s condies econmicas e lo no implique um risco ao sociais do Pas e s perspectivas ser humano. A segurana da sociedade, em ter alta coerndeve vir de um rgo pblico cia na entrega e rpida ampliao regulador que reconhece, do acesso aos produtos e servios minimiza e elimina riscos. criados. claro que a Anvisa trata de maneira diferenciada a questo das vacinas que so oferecidas no maior programa pblico de vacinao do mundo, mas ela tambm tem a obrigao de se preocupar atentamente com as novas tecnologias demandadas, seguras, eficazes e de qualidade, que precisam estar acessveis populao e muitas vezes no esto. Se o olhar coerente um compromisso, o acesso uma responsabilidade diria. A me que oferece um medicamento sem prescrio criana, o mdico que sugere uma tecnologia no aprovada e um inseticida mal aplicado no quarto dos filhos so exemplos de situaes que o Estado deve ser capaz de minimizar e, se possvel, eliminar. O inseto deve ser morto desde que a forma de mat-lo no implique um risco ao ser humano. A segurana deve vir, portanto, de um rgo pblico regulador que reconhece, minimiza e elimina riscos. Tambm importante a participao, o senso de prioridade e o olhar da vigilncia sanitria para que o Brasil seja capaz de promover e adaptar inovaes, de natureza comercial ou de servios. Mesmo parecendo imperceptvel para alguns, as mudanas no Pas so enormes. H muito pouco tempo,

269

33 milhes de brasileiros no conseguiam consumir o bsico da alimentao e no tinham acesso a medicamentos ou produtos para a sade. Portanto, pensando como agente promotor das inovaes e do quanto elas se aproximam das demandas e necessidades dos brasileiros, o olhar sanitrio altamente relevante. A pesquisa clnica necessria, mas ela sozinha no responde todas as questes. fundamental saber, portanto, qual a melhor pesquisa, pra quem ela est sendo criada, que objetivos possui, qual o foco de atuao e quais so as suas reais perspectivas. preciso enfrentar tambm a regulao das novas tecnologias algumas nem to novas, mas ainda importantes e com grande potencial, como a biotecnologia, e outras realmente muito novas, como a nanotecnologia, a genmica e a protemica. O esprito empreendedor dos cientistas e dos pesquisadores deve estar atrelado ao desenvolvimento responsvel, considerando o descarte de riscos nas etapas de desenvolvimento e comercializao de produtos e servios. A regulao sanitria tem, portanO futuro seguir dinmico, to, foco de atuao sinrgico no dereposicionando a sociedade senvolvimento econmico e social nas suas relaes econmicas do Pas, de forma a promover o e fazendo com que mais encontro entre a realidade e a popessoas e produtos circulem tencialidade. No possvel fazer ao redor do mundo. regulao de equipamentos mdicos, de produtos e de materiais sem conhecer as reais necessidades do setor de sade. No possvel fazer regulao sanitria desvinculando as facetas da quinta economia do mundo com a capacidade de gerao de riquezas. Daqui a dez ou vinte anos, a regulao sanitria, que tem apenas treze anos no Brasil, deve de fato dialogar de maneira definitiva e organizada com as mudanas demogrficas, a informao, a conformao social e com as novas fronteiras do conhecimento e da comunicao. O futuro seguir dinmico, reposicionando a sociedade nas suas relaes econmicas e fazendo com que mais pessoas e produtos circulem ao redor do mundo. Da a necessidade da adaptao do sistema frente acelerao da demanda. A vigilncia precisa estar atenta realidade, mas sempre de olho no futuro. Hoje, as taxas de mortalidade infantil, em algumas regies do Pas, seguem inaceitveis. Como ser isso em 2021? Por mais que as tecnolo-

gias transformem os hospitais e as relaes entre os mdicos e pacientes, quando ser que as tecnologias faro de fato com que as mes realmente consigam ter filhos saudveis e adequadamente acolhidos na sociedade? H vinte anos, ningum imaginava que a maior tragdia na rea de urgncia e emergncia fossem as motocicletas. Hoje, essa a realidade de So Paulo. Se ela mostra que as mortes esto sendo geradas, cada vez mais, por acidentes de trnsito, quais sero os instrumentos de locomoo e de deslocamento no futuro? O SUS no deveria ser olhado somente por suas contradies. Com esse olhar, perde-se a oportunidade de observar as potencialidades da ousadia brasileira de ser o nico pas do mundo com mais de cem milhes de habitantes que conseguiu estruturar um sistema pblico que oferece acesso universal sade. O Brasil o segundo pas que mais realiza transplantes no mundo, ficando em primeiro lugar quando se fala de transplantes no setor pblico. Aes como essa alimentam a cadeia da pesquisa e da inovao e, certamente, isso no seria assim sem o SUS, mesmo com todas as suas contradies e dificuldades. dever dos cidados compreender que as estruturas de regulao sanitria que o Estado brasileiro tem conformado, margem, paralelas ou mesmo integradas ao sistema pblico de sade, tambm oferecem grandes oportunidades para o desenvolvimento econmico, da indstria, do conhecimento e da cincia nacional. A Anvisa acredita, cada vez mais, que seu papel no puramente de regulao, mas de potencializar, por meio dela, perspectivas de um mundo melhor.

Dirceu Brs Aparecido Barbano diretor presidente da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

271

Tendncias e desejos
Ana Maria Malik
Tendncia no destino. Olhando o resultado da pesquisa Datafolha publicada neste livro (pgina 290), 60% dos entrevistados da rea acham que o Estado dever encontrar solues para manter o sistema universal de sade, oferecendo tudo para todos. A pesquisa tambm indica que 31% dos entrevistados acham que a soluo deve vir da sociedade (pgina 295). impossvel no se preocupar. Isso porque a resposta no reflexo de um desejo coletivo, mas de como esses profissionais enxergam, verdadeiramente, a sade em 2021. Neste livro, nos artigos assinados No Brasil, ainda h baratas pelos maiores especialistas da sapasseando em locais onde se de nacional, h uma srie de diagdiscute infeco hospitalar. nsticos que mostram claramente para onde o Brasil est caminhando, no que est melhorando e onde est estacionado, considerando-se a morosidade com que a sade vem sendo tratada. Se mesmo com todas as constataes registradas a viso da verdade essa, de tudo para todos, a questo : de onde vai sair o dinheiro?. Nas previses voltadas aos servios de sade, uma das tendncias, ou um dos desejos mais fortes, que o trabalho remoto em redes passe a ser uma realidade. Em um pas catico como o Brasil, no d mais para as pessoas se locomoverem. Em pases menores, com distncias mais administrveis e com diferenas menos acentuadas entre as regies, a implantao de decises sobre polticas de sade (policies) mais fcil. No Brasil, o desafio assume dimenses geogrficas enormes. Quando se fala em acesso universal, para todos, preciso equalizar os itens de segurana e qualidade. No Brasil, ainda h baratas passeando em locais onde se discute infeco hospitalar. O foco, nesses locais, ainda correr atrs de animais macroscpicos. A preocupao com os vrus e as bactrias posterior. Por isso, preocupante o tipo de servio passvel de ser oferecido sociedade quando se fala em acesso universal. Na rea de gesto de pessoas, o fato mais relevante que, cada vez mais, o profissional da sade formado o que no quer dizer necessariamente

informado ou educado. A qualificao da equipe que entra no mercado de trabalho para compor os quadros da sade cada vez menor (pelo menos o que dizem os profissionais j estabelecidos). Muitos mdicos, enfermeiros, assistentes sociais, fisioterapeutas, nutricionistas, farmacuticos, psiclogos tcnicos de enfermagem e maqueiros , enfim, concluem cursos universitrios ou tcnicos que no os levam para onde realmente deveriam ou gostariam de estar. Qual , ento, o valor do trabalho? Para responder essa questo preciso entender que preo, custo e valor, no mercado de trabalho, so coisas completamente diferentes. O valor tem a ver com o que produzido no ambiente profissional e com o que est sendo entregue quando as pessoas falam trabalhei. Portanto, no o cansao excessivo, consequncia do trabalho rduo, que est relacionado ao valor. Pelo contrrio, o quanto esse trabalho, que se relaciona a esse valor, fez pela comunidade, pelo espao profissional, pela educao ou por uma pesquisa. Quanto se paga pelo trabalho em sade? A verdade que, no Brasil, os recursos financeiros so escassos e, portanto, paga-se pouco. Da mesma forma, a gesto em sade carente, em contraponto a um nmero excessivo de trabalhadores e empregos. Mas tambm, embora haja muito esforo, pode-se dizer que o trabaPara muitos profissionais de lho pouco frente entrega, que sade os doentes perderam menor ainda.

a credibilidade. Acredita-se mais em duendes do que em doentes.

O mercado de sade ainda francamente comprador, formado por pacientes, usurios e cidados que aumentam seus desejos frente crescente demanda. A real necessidade, portanto, ficou relegada a um segundo plano, uma vez que o sistema tenta prioritariamente atender, cada vez mais, s demandas e aos desejos. As necessidades das pessoas de hoje, considerando que elas sero sempre diferentes, passaram a ser atendidas com menos frequncia, lembrando que as necessidades crescem com o tempo. Para muitos profissionais de sade os doentes perderam a credibilidade. Acredita-se mais em duendes do que em doentes. Resultados de exames parecem ter mais crditos que a histria clnica e talvez at que os exames

273

fsicos. Essa crena no que fazem ou dizem os pacientes precisa retornar, mesmo nos casos dos obesos que dizem que no comem nada. A veracidade est na maneira pela qual se dar a relao entre o profissional de sade e o usurio. Mais como uma tendncia do que como um desejo, preciso acreditar que as pessoas sero, no futuro prximo, capazes de cuidar de si mesmas. Cada vez mais, alguns pases esto oferecendo oportunidades de cuidado sociedade para que ela mesma possa buscar sua sade. No Brasil, isso ainda no habitual, salvo raras excees relacionadas a alguns programas de distribuio de medicamentos. Na Sade, ensina-se Mas a cultura do tratar-se no pode medicina, enfermagem estar relacionada ao equvoco que ocore servio social, mas re quando um suplemento alimentar de no sade. Mesmo nas academia visto como sade. Ele um faculdades de sade produto da sade que, inclusive, faz pblica discute-se doena. mal sade. Para onde vai a sade? Esse caminho s pode ser desenhado condicionado aos esforos que se faz para promover mudanas que atendam sociedade. O PAIS (Programa Ateno Integral Sade), por exemplo, passou por uma pesquisa de opinio em alguns municpios da grande So Paulo. Os secretrios municipais esto contentes, os profissionais e agentes de sade esto contentes, os mdicos especificamente esto mais ou menos contentes e a populao no est contente, alegando que ela no entende o que esse tal de PAIS. Em outros casos, a populao demonstra desconfiana em relao aos profissionais que lhes fornecem cuidados, talvez por falta de experincia com a nova situao. Mas o PAIS tido como uma aposta para o futuro e at pode realmente vir a confirm-la. Mas da forma como vem sendo implantado no est sendo adequadamente aceito pela sociedade e, portanto, no parece tecnicamente efetivo. Na rea de financiamento, a doena continua sendo o negcio, o foco daquilo que se pretende chamar de sade. Cabe aqui at uma analogia com a rea do direito: ensina-se direito, mas no justia. Na sade, ensina-se medicina, enfermagem e servio social, mas no sade. Mes-

mo nas faculdades de sade pblica discute-se doena. Portanto, se no houver esforo, no haver mudana. O Brasil seguir sendo o Brasil, com muitas diferenas apesar de j ter sado da condio Belndia1. E entre as diferenas, se nada for feito, est o povo que continua sendo tratado como um detalhe.

Ana Maria Malik doutora em Medicina Preventiva, pesquisadora e professora da Fundao Getlio Vargas.

1] Nota do editor: Belndia um pas fictcio que resultaria da conjuno da Blgica com a ndia, com leis e impostos do primeiro, pequeno e rico, e com a realidade social do segundo, imenso e pobre. Esse termo, popularizado em 1974, usado pelo economista brasileiro Edmar Lisboa Bacha em sua fbula de fundo ideolgico O Rei da Belndia. Ele argumentava que o regime militar estava criando um pas dividido entre os que moravam em condies similares Blgica e aqueles que tinham o padro de vida da ndia. Com essa fbula, o autor ganhou notoriedade bem antes de participar da equipe que instituiu o Plano Real.

275

O trem das vacinas

Jorge Elias Kalil Filho
Todo mundo acha que o Brasil mudou. As mudanas so evidentes pelo mundo afora, colocando-o como a bola da vez. De terceiro mundo passou a ser um pas maravilhoso. Mas para os que vivem aqui, o Brasil no mudou tanto assim. Como cientista, no sou economista, enxergo esse momento como uma oportunidade de refletir o que prioritrio. Do nascimento de uma bolha de prosperidade, preciso ver o que de fato se pode aproveitar. Onde, afinal, est o trem? Quando me formei cientista e voltei ao As oportunidades esto Brasil, em 19862, sempre achei, pouco hoje no ltimo vago. modesto, que ia mostrar ao povo brasiS que o ltimo vago leiro que se trouxssemos cincia para que o Brasil est sempre c, traramos tambm desenvolvimenperdendo. Perdeu o vago to. Durante toda minha vida, repeti o da Qumica e agora est mesmo caminho: CNPq (Conselho perdendo o da Biologia. Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico), Fapesp (Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo), comisses tcnicas, ABC (Academia Brasileira de Cincias), reunies, programas de desenvolvimento cientfico, FNDCT (Fundo Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico) e PADCT (Programa de Apoio ao Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico). No mudou nada. Durante esses anos todos no se mudou nada. A cincia brasileira cresceu, publicou artigos em publicaes cientficas, mas o Brasil no mudou nada. O Brasil comeou a mudar quando houve presso econmica. Com dinheiro, e a possibilidade de se transformar em commodity daqui a poucos anos (trs ou quatro), as empresas farmacuticas enfim comearam a se
2] Nota do editor: O autor do artigo comeou seus estudos de medicina na Universidade Federal do Rio Grande do Sul, em 1972. Em 1978, iniciou seus trabalhos em Paris sob a direo do professor Marc Fellous, na unidade do professor Jean Dausset. Kalil foi pioneiro, na Frana, no desenvolvimento de anticorpos monoclonais que usou para caracterizar a estrutura e funo de molculas do Complexo Principal de Histocompatibilidade (HLA, na sigla em ingls). Aps receber o ttulo de doutor, retornou ao Brasil em 1986.

sentir pressionadas a investir em inovao. Comearam a correr atrs do prejuzo. Hoje, essa indstria se interessa em incentivar os programas da SPBC (Sociedade Brasileira para o Progresso da Cincia). O antes presidente dessa mesma associao agora ministro da Cincia, Tecnologia e Inovao (referindo-se a Marco Antonio Raupp). Antes dele, o cargo foi ocupado por um economista (referindo-se a Aloizio Mercadante). Parece algo sintomtico. As oportunidades esto hoje no ltimo vago. S que o ltimo vago que o Brasil est sempre perdendo. Perdeu o vago da Qumica e agora est perdendo o da Biologia. Antes que seja tarde, preciso entender regulao e desenvolvimento, adotando uma postura clara frente aos novos produtos biolgicos e biossimilares, novos ou no. evidente que as empresas pblicas e privadas, nacionais Algumas poucas fbricas no e internacionais, esto de olho no Brasil dominam tecnologias movimento do governo brasileiro de ponta na produo para se posicionarem. O Instituto Butantan talvez seja o produzir biolgicos e nico se no for o nico, tambm negociar outras vacinas, no so muitos outros que existem essas instituies devem ser que sabe realmente fazer produto usadas a seu favor. biolgico no Brasil. Mesmo assim, ele ainda fala para ouvidos de mercador. A impresso de que estamos frente do mundo, mas diante de cegos. H anos a Academia Brasileira de Cincia discute o desenvolvimento de produtos biolgicos e at hoje nenhuma poltica de desenvolvimento foi feita para isso. O Brasil no mudou tanto assim. O trem est passando. A vacina importante porque representa o ato mdico perfeito: evita doenas. H vinte anos, o Brasil tomou uma atitude de Estado que, como toda boa atitude de Estado, foi esquecida. Mas ele decidiu, naquele momento, considerando a importncia da vacinao, que iria dominar o mercado de algumas vacinas mesmo que, economicamente, no fossem relevantes. Percebeu que para algumas indstrias, como Novartis e Pfizer, no era vivel a produo de DTP (referindo-se trplice bacteriana usada na imunizao de difteria, ttano e coqueluche). O Instituto Butantan passou ento a produzir a DTP a um preo quase vil porque se houvesse alguma ruptura des-

de vacina. Se o Pas quer

277

sa vacina no mundo, o mercado brasileiro estaria munido do produto. Da mesma forma, trabalhou-se com raiva e hepatite e, j com avanos significativos, na captao em influenza. Se vier uma gripe aviria e rapidamente o Brasil se movimentar, possvel criar sim uma campanha de vacinao nacional. E isso s possvel porque, l atrs, o Estado brasileiro tomou uma deciso. Algumas poucas fbricas no Brasil dominam tecnologias de ponta na produo de vacina, como a Fiocruz (Fundao Oswaldo Cruz) e o Tecpar (Instituto de Tecnologia do Paran). Se o Pas quer produzir biolgicos e negociar outras vacinas, essas instituies devem ser usadas a seu favor. A Fundao Bill e Melinda Gates, por exemplo, decretou que essa ser a dcada das vacinas (de 2010 a 2020). Agora est fazendo um esforo enorme para colocar todos os recursos prprios e de terceiros para que vacinas sejam produzidas e distribudas para o mundo todo, entre pases da frica, da sia e at no Brasil. O Instituto Butantan foi solicitado a produzir algumas dessas vacinas porque sabe aliar baixo custo relevncia. A postura da Fundao Bill e Melinda Gates mostra o quanto o papel social das vacinas importante. Com uma cobertura vacinal que chegue a 90% - no Brasil de 98% -, 7,5 milhes de crianas sero salvas nessa dcada. Se for desenvolvida uma vacina contra malria e j tem muita gente trabalhando para isso , sero poupadas mais um milho e meio de vidas. Os nmeros so colossais e, por isso, com vacina no se pode brincar. Nesse contexto, as polticas de Estado assumem um papel decisivo para o desenvolvimento do mercado biolgico. Em 2008, dos oito milhes de mortes de crianas pequenas no mundo, 65% se devem infeco. Dessas, 18% so causadas por pneumonia e 15% por diarreia. Hoje, o Brasil j produz vacina para pneumonia e diarreia, mas o mundo continua sem acesso. Ela carssima. H muito tempo, representando o Ministro da Sade em um congresso, eu falava mal das vacinas de hemfilos B porque elas custavam, na poca, US$ 15. Por esse preo, no era possvel efetivar a compra e as crianas no Brasil morriam de hemfilos B. Hoje, o Pas produz essa vacina e muitas outras naes ainda no conseguem ter acesso a ela. Uma vacina importante que poderia ser desenvolvida no Brasil contra o HPV, de forma a evitar o cncer de colo uterino. Por conta da alta promis-

cuidade sexual, essa doena um acelerador dos quadros de bito no Pas. Mas quem deve se posicionar para defender a criao de novas vacinas? papel da instituio decidir os tipos de vacina a serem produzidos, as pesquisas que sero aplicadas e os contratos de negociao? Ou hora de buscar polticas de Estado efetivas que reflitam sobre a questo e coloque no mercado as vacinas mais importantes para o futuro? A inovao, que faz parte desse trem que anda rpido, ainda est em nosso territrio. Existem muitas vacinas que j foram criadas, mas tambm tantas outras que poderiam ser, com expanses que cheguem a muitos outros vrus e bactrias, fungos e parasitas. Pegar o trem pensar na vacinao contra doenas autoimunes, diabetes e cncer. Essa a melhor forma de prevenir doenas e, um vago frente, comear a se discutir sade.

Jorge Elias Kalil Filho professor titular de Imunologia Clnica e Alergia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, diretor do Instituto Butantan e membro da Academia Brasileira de Cincias.

279

Trs em um
Cristiano Zaroni
O Brasil o pas mais rico do mundo. Ele foi descoberto no mesmo ano em que a Sua estava promulgando a primeira constituio da Europa e, desde ento, h quinhentos anos, roubaEnquanto Estados Unidos, do. Primeiro foi o pau-brasil, depois o China e Inglaterra esto ouro, depois o caf e agora a biotecnoatacando seus desafios logia. Mesmo assim, segue crescendo. individualmente, o Brasil o pas do futuro. A pergunta : por os ataca de forma coletiva que estamos sendo roubados? Sime simultnea. plesmente por falta de planejamento. No perodo da ditadura, o Brasil virou um hub (centro) de planejamento, mas deixou de lado sua execuo. Da um sistema multifacetado que, na hora de produzir inovao, exige a passagem por vrios rgos pblicos diferentes. Uma das formas de executar planejamento, ento, se valer dos megatrends, muito utilizados por empresas globais. Megatrends so foras globais que vo alterar estruturas e mercados de forma disruptiva. Olhar para fora - Existem trs grandes desafios hoje no mercado da sade: custo, acesso e qualidade. Estados Unidos - So os que melhor representam a cadeia de custo. um pas maduro que consegue viabilizar custos por meio da conteno de despesas, das alteraes fiscais e prticas de reembolsos, de sistema de remunerao por eficincia e eficcia comparativa. China - Representa o acesso porque se preocupa em oferecer sade a bilhes de pessoas de forma sustentvel, com investimento programado de US$ 1 bilho nos hospitais em 2012 e expanso da cobertura mdica para atingir os 500 milhes de chineses que vivem em reas rurais. Inglaterra - Representa a qualidade, valorizando o paciente como foco principal do sistema e propondo uma mudana na lgica de organizao da oferta de servios. Custos - Enquanto Estados Unidos, China e Inglaterra esto atacando seus desafios individualmente, o Brasil, dado o crescimento pelo qual est passando, os ataca de forma coletiva e simultnea. O primeiro passo aperfeioar

a rea de custos, investindo em procedimentos de preveno, reduzindo as doenas crnicas e ganhando escala em eficincia com preos menores. Isso j feito nos grandes centros hospitalares. Para se chegar fora do eixo referencial, no interior do Pas, preciso tambm que haja uma mudana significativa no modelo de negcios. At pouco tempo, havia um centro generalista com vrias especialidades e isso at poderia ser funcional. S que hoje no mais possvel garantir as variveis de custo e acesso com esse modelo. Os grandes centros O turismo mdico, que mdicos esto, cada vez mais, transfortambm representa acesso mando-se em centros especializados. Acesso - O acesso pode ser visto, em realidade e, na sia, ele 2021, com pontos de triagem, espacomea a fazer histria. lhados nas cidades do interior, ligados remotamente aos grandes centros especializados. Isso j pode ser observado com algumas patologias no Brasil. O turismo mdico, que tambm representa acesso em escala global, j uma realidade e, na sia, ele comea a fazer histria. Na Tailndia, um nico hospital em Bangkok atendeu, em 2010, cerca de quinhentos mil turistas de sade. Na ndia, o governo est investindo US$ 3,6 bilhes em infraestrutura para atender o turismo mdico, mercado que deve movimentar no pas, em 2012, cerca de US$ 2,3 bilhes.

em escala global, j uma

Na Amrica Latina, o Mxico e o Brasil representam os mercados com maior potencial de turismo mdico. No Mxico, o grupo Star Medica est construindo sete hospitais nos prximos cinco anos, a Amerimed ter dez novas unidades at 2012 e o Angeles, maior grupo mexicano de hospitais privados, est gastando cerca de US$ 700 milhes para que quinze novos hospitais sejam finalizados at 2014. No Brasil, o setor cresce 30% ao ano, principalmente em oncologia, cardiologia e neurologia. Somos tambm comercialmente competitivos. Qualidade - Para levar qualidade aos centros remotos tornou-se mandatrio o investimento em tecnologia da informao. H dez anos, o mdico moderno era o que levava consigo um PDA (do ingls personal digital assistant ou assistente digital pessoal), um palm (referindo-se a um computador de mo de dimenses pequenas) que, na era do iPhone, ningum lembra mais o que . Mas esse era o mdico que, na ponta do sistema, informatizava-se para suprir, na maioria das vezes, carncias de gesto pessoal.

281

Hoje, os avanos da ltima dcada apresentam novos sistemas hospitalares para armazenamento e distribuio de informao, como o PACS (sistema especializado em armazenar e distribuir imagens mdicas), o RIS (especializado em laudos de radiologia e agenda) e o HIS (sistema de gesto hospitalar). O hospital comea a ganhar corpo na gesto, aliando processos administrativos aos clnicos, reduzindo custos e ganhando preciso.

A classe mdica vai precisar reaprender a dividir informaes e conhecimento, como j fazem seus filhos hoje no Facebook.

Em mercado de acelerada evoluo, como o da sade, as tecnologias da informao e a distribuio de dados esto possibilitando que os hospitais tenham conexo com todas as reas, em tempo real. Os devices (referindo-se aos dispositivos eletrnicos) esto caindo de preo, o que torna possvel a substituio de aparatos complexos, caros e ineficientes por outros mais simples, baratos e eficazes. A tecnologia permite, tambm, a transmisso remota de informaes, o que torna possvel assistir quele paciente que, tomado por diabetes ou distrbios cardiolgicos, j no precisa ir ao hospital com tanta frequncia e pode enviar, de casa, informaes ao mdico. Tudo isso de forma barata e eficiente. A emergncia tecnolgica tem, assim, efeito na prpria comunicao entre mdicos que, muito em breve, estaro interligados nas redes sociais. A classe mdica vai precisar reaprender a dividir informaes e conhecimento, como j fazem seus filhos hoje no Facebook. As tecnologias so, portanto, uma aliada poderosa e inteligente no processo de acelerao do Brasil na busca por melhores custos, acesso e qualidade. preciso planejar, olhar para fora e tambm para frente, considerando a capacidade que o Pas tem de dinamizar solues criativas. S assim, com uma poltica consistente de investimentos em tecnologias simples e eficazes, de ordens privada e pblica, o Brasil deixar de ser roubado.

Cristiano Zaroni especialista em alta tecnologia e indstria de comunicao. diretor operacional da Frost & Sullivan no Brasil e diretor de tecnologia da informao e comunicao da Frost & Sullivan na Amrica Latina.

Sculo 21 com ares de 19

Roberto Queiroz Padilha
Para falar do hospital de 2021 preciso, primeiro, contextualiz-lo. Em 1957, a OMS (Organizao Mundial da Sade) usava um conceito muito efetivo para a poca, dentro do perfil epidemiolgico existente, mas que ainda muito atual para hoje, com todas as mudanas da sociedade, e ser tambm para 2021: o hospital uma parte integrante da organizao mdica e social, cuja misso proporcionar populao uma assistncia mdico-sanitria completa, tanto curativa como preventiva, e cujos servios externos irradiam at o mbito At 2021, ser a tecnologia familiar. O hospital tambm um responsvel por fazer dos centro de preparao de profissionais centros mdicos quase que de sade e de pesquisa biossocial. O papel da sade precisa ser constantemente revisto, olhando-se as diferentes opinies, dos acadmicos s publicaes do setor. Essa tambm uma competncia que deveria estar, mas no est, nas escolas mdicas. Na internet, um campo vasto de informaes, possvel encontrar um vdeo que especialmente chama a ateno pela forma inovadora como trata a sade no mundo. Hans Rosling, famoso por suas palestras, mostra em The Joy of Stats (em portugus: A alegria da Estatstica)3, em pouco mais de quatro minutos, a evoluo da sade no mundo, em duzentos pases e nos ltimos duzentos anos, usando tcnicas de animao, com realidade aumentada e narrao quase esportiva. Ao mesmo tempo em que o vdeo cumpre um papel ldico e extremamente informativo, ele tambm se insere em um universo recheado de outras informaes concorrentes. Em uma rpida busca para se entender o papel do hospital na sociedade, foram achados mais de 1,4 mil resultados que, refinados, ofereciam apenas alguns artigos significativos. Na literatura mais relevante, a tecnologia
3] Nota do editor: Pode-se assistir ao vdeo disponvel na internet no endereo: http://www.youtube.com/watch?v=Qe9Lw_nlFQU

um Big Brother da sade. Todos estaro ligados e interconectados.

283

a grande estrela. At 2021, ser ela a responsvel por fazer dos centros mdicos quase que um Big Brother da sade. Todos pacientes mdicos e centros de sade estaro ligados e interconectados. Os avanos clnicos e tecnolgicos da segunda dcada o sculo 21 vo transformar a entrega dos cuidados sade. A tecnologia vai provocar a integrao entre a multiprofissionalidade e a interdisciplinaridade. Isso ser acompanhado pelo registro eletrnico de dados, pela medicina personalizada e pela internet, passando informao e trocando conhecimentos e fazendo com que o paciente venha a se tornar, mais do que um simples paciente, um grande parceiro. A telemedicina, no s na rea de educao, ser usada para se alcanar resultados remotos, para monitorar as pessoas em suas casas, dando nfase ao cuidado domiciliar. O hospital vai se transferir aos domiclios para que os lares sejam, cada vez mais, um espao onde se pratica sade e cuidados continuados. Essas transformaes podem ser vistas nas discusses acadmicas, no PubMed ou no Medline4.

O hospital vai se transferir aos domiclios para que os lares sejam, cada vez mais, um espao onde se pratica sade e cuidados continuados.

A imagem tambm estar mais presente nos hospitais do futuro, de forma mais segura e com menos radiao. Da mesma forma, faro parte desse cenrio o diagnstico molecular, a protemica e a genmica. Tudo isso ser uma realidade, somados a ela os procedimentos minimamente invasivos, a robtica, a sade baseada em evidncia e a prpria gesto da clnica. Com o avano da comunicao e da conectividade, as novas tecnologias j faro parte da realidade dos hospitais e da sade em 2021. Tudo vai

4] Nota do editor: PubMed um banco de dados que possibilita a pesquisa bibliogrfica em mais de 17 milhes de referncias de artigos mdicos publicados em cerca de 3,8 mil revistas cientficas. O PubMed, desenvolvido pelo National Center for Biotechnology Information (NCBI, em portugus: Centro Nacional para a Informao Biotecnolgica) e mantido pela National Library of Medicine (em portugus: Biblioteca Nacional de Medicina), a verso gratuita do banco de dados Medline que, por sua vez, rene mais de 18 milhes de referncias a artigos de jornais cientficos, com maior concentrao em biomedicina.

acontecer muito rapidamente. O que se faz notvel, diante desse cenrio, a forma como o mdico ir lidar com a tecnologia transformadora, repensando o papel da universidade e das competncias que ele ir assumir na prxima dcada. Com todos os avanos notveis que a cincia, a tecnologia e a inovao fizeram, ainda se vive uma universidade brasileira que, em pleno sculo 21 carrega ares do sculo 19.

Roberto Queiroz Padilha diretor do Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Srio Libans e professor adjunto do Departamento de Medicina da Universidade Federal de So Carlos.

285

Torre de babel
Januario Montone
Inovao no SUS (Sistema nico de Saprivado no se falam. de) fazer o bvio virar realidade. Isso proibido falar. porque ele tem hoje estrangulamentos sangrento e diablico. muito fortes no acesso, no modelo de reO resultado a falta de gulao, no financiamento sustentvel, um planejamento real. no modelo de gesto e no prprio modelo de governana. Se para criar inovao no Brasil preciso falar com dez, quinze ou vinte rgos pblicos, para se mover no SUS preciso consultar 5.564 gestores municipais e estaduais, at chegar ao Ministrio da Sade. O SUS adota um sistema de governana que rene atores independentes e autnomos que no esto subordinados entre si. A presso do dinheiro fala alto e, como o Ministrio da Sade tem o dinheiro concentrado, ele fala mais alto ainda. Mas a rigor, toda a construo do SUS baseada na governana pelo consenso, o que exige, para se mover no sistema, uma viso fantstica de conjunto. Somada a isso, existe tambm uma relao no bem resolvida entre as esferas pblica e privada, criando uma comunicao confusa. A cidade de So Paulo tem hoje uma populao estimada de 11,25 milhes de habitantes. Sozinha, ela movimenta, por ano, R$ 357 bilhes ou 11,8% do PIB (Produto Interno Bruto) nacional. a maior cidade do Brasil e s fica atrs de quatro Estados: So Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro e Bahia, empatando com o Rio Grande do Sul. Tem tambm o terceiro maior oramento em sade do Brasil, perdendo somente para o Ministrio da Sade e para o prprio Estado de So Paulo. Tudo isso pra dizer que a capital paulista tem hoje 903 equipamentos pblicos de sade que atendem 35% da demanda gerada pelo SUS. Todo o restante contratado da rede privada que cuida de 65% dos casos de alta complexidade e praticamente 100% dos casos de terapia renal substitutiva. Apesar do gigantismo da rede prpria, o setor privado tem um papel fundamental na capital paulista. A Emenda Constitucional n 29/2000 definiu os percentuais mnimos de aplicao em aes e servios pblicos de sade. Os Estados tm que investir 12% da receita decorrente dos impostos, os municpios 15% e a Unio

Os sistemas pblico e

 responsvel por um valor que, ano a ano, soma-se variao do PIB. A cidade de So Paulo j investe mais de R$ 4 bilhes por ano em sade, praticamente 20% de sua receita prpria. A participao das fontes de financiamento da sade, nas esferas municipal, estadual e federal, est mudando ano a ano. Enquanto ela diminui para a Unio, cresce para os municpios. Em 2000, dos R$ 34 bilhes investidos em sade, 60% era do Governo Federal, 19% dos Estados e 22% dos municpios. Em 2008, essa relao era respectivamente de 46% para o governo federal, 25% para os Estados e 29% para os municpios. O governo federal, portanto, no est descumprindo a legislao, mas ao se limitar a cumpri-la, sem qualquer perspectiva de mudana, est desfinanciando o setor.

Quadro 1. Financiamento da sade por fonte | Planos de Sade passado e presente, pg. 135, Januario Montone, 2009 Considerando a participao do consumo nacional em sade como porcentagem do PIB, o Brasil (8,4% em 2008) est em boa companhia, ao lado de pases como Portugal (10,6%), Espanha (9%) e Inglaterra (8,7%). Mas olhando a evoluo do gasto pblico em sade em 2008, a taxa de 6% de investimentos o coloca ao lado de pases como China (10,6%), Rssia (9,2%) e ndia (4,4%). Nos Estados Unidos e na Frana os gastos com sade pblica chegam, respectivamente, a 18,7% e 16%. Nesse contexto, o gestor municipal torna-se a maior vtima do setor de sade brasileiro porque quem responde diretamente populao. Quando o SUS foi criado pela Constituio de 1988, houve uma negociao poltica que criava um sistema nico que, na verdade, no era nico. Na rea de sade, existe uma assistncia para todos os brasileiros fornecida pelo SUS

287

e outra pelo setor de sade suplementar. Os planos privados atendem 46 milhes de pessoas que, por sua vez, tambm tm direito ao SUS. Os instrumentos de gesto do setor privado so maravilhosos porque indicam exatamente quem o cliente, onde ele est, quanto ele paga e onde vai ser atendido. O gestor pblico no sabe nada disso. Em So Paulo, o gestor obrigado a estruturar uma rede para atender 11,25 milhes de habitantes, mesmo sabendo que 5,5 milhes deles pagam um plano de sade privado. Os sistemas pblico e privado no se falam. proibido falar. sangrento e diablico. O resultado a falta de um planejamento real que, de forma contributiva, atenda a rede de sade na sua totalidade. O modelo de governana adotado pelo SUS oferece ao gestor um papel indefinido. Isso no se aplica somente a So Paulo, mas a todo o Pas. At hoje se discute se o SUS seria realmente pblico ou estatal porque existe uma correlao entre as partes que no , quase sempre, mostrada. Por exemplo, de todos os mamgrafos existentes no Brasil, 72% deles so privados e contratados pelo SUS para atender populao. So Paulo, pelos padres tcnicos, deveria ter 112 mamgrafos para atender toda a populao. Existem 247 equipamentos No a falta de dinheiro instalados e funcionando na cidade. que impera no sistema, mas O SUS tem apenas 62. Na ressonncia magntica, pelo pagesto, bom senso e dro tcnico, So Paulo precisaria vontade poltica de ter 23 aparelhos, mas tem 112. De reduzir a taxa de cinismo todos os aparelhos de ressonncia dessa discusso do modelo magntica do Pas, 86% so privados de gesto em sade. e contratados pelo SUS para atender a populao. Portanto, no a falta de dinheiro que impera no sistema, mas a falta de racionalidade, gesto, bom senso e vontade poltica de reduzir a taxa de cinismo dessa discusso do modelo de gesto em sade. Cada um olha para um lado. O que se espera que algum olhe para o todo. O mundo real caminha a passos largos e obriga o restante dos atores do sistema de sade a caminhar. Nesse caminho, a sociedade brasileira vai ter que parar e discutir, em algum momento, um novo modelo de financiamento que responda ao desafio de amarrar as relaes entre as reas pblica e pri-

a falta de racionalidade,

vada. O gestor municipal tende a desaparecer em algum momento porque em sade preciso trabalhar com escala e no vamos conseguir sustentar esse modelo fragmentado por muito tempo. A regulao em sade ter que ser regionalizada, ficando a equao poltica para que os parlamentares e socilogos resolvam. A regionalizao da sade necessria porque no tem como se discutir ganho de escala em um municpio de quatro ou cinco mil habitantes, por exemplo. O papel do gestor na assistncia ser, assim, ou substitudo pelo setor privado ou por modelos de parceria. A SPDM (Associao Paulista para o Desenvolvimento da Medicina) a maior parceira da Secretaria Municipal de Sade, gerenciando dezenas de unidades de sade. Essa a tendncia: reduzir o papel de prestador de servios do gestor, fortalecer seu papel no planejamento, controle e avaliao e as aes de vigilncia em sade. Evidente que a base disso a tecnologia, a telemedicina, os instrumentos de TI (referindo-se tecnologia da informao), cada vez mais presentes e integrados. Inevitvel que se recoloque a discusso da gesto integrada com o setor de sade suplementar que permitiria a racionalizao do sistema. Que se discuta se os equipamentos de sade sero tratados como commodities ou se sero simplesmente equipamentos sanitrios, se vamos reorganizar o sistema pela demanda ou pela oferta. So Paulo tem 35 mil leitos hospitalares e continua construindo hospitais. O SUS tem s 17 mil leitos e no h indcios de que uma poltica pblica ser criada para fazer com que esses dois subsistemas conversem. Se um crescente consenso no diagnstico nas aes concretas predomina, a profuso de diferentes interesses o crescimento da Torre de Babel. No ser fcil unificar a linguagem, principalmente pela ausncia de uma liderana estratgica. Nesse nterim, cada um dos grandes atores persegue seus objetivos setoriais, cada vez com maior competncia, ampliando o desperdcio global do sistema e sua ineficincia.

Januario Montone secretrio municipal da Sade de So Paulo.

289

Pesquisa
Datafolha

Pesquisa realizada pelo Datafolha durante o 1 Frum Internacional SPDM, com o objetivo de investigar as opinies e percepes dos participantes sobre a sade em 2021, revelou viso otimista em relao aos aspectos econmicos, ticos, de comunicao e de formao de profissionais de sade. No total, foram realizadas 332 entrevistas com o pblico presente na sua maioria mdicos (66%), que atuam em cargos de gesto/administrao de rgos pblicos (73%). Investimentos - A primeira percepo dos participantes do frum est relacionada ao percentual do gasto per capita do Brasil em sade, que, para a grande maioria (77%), ir aumentar em 2021. Para 60% deles, o Estado dever encontrar solues para manter o sistema universal de sade, com o objetivo de oferecer tudo para todos. Noventa e sete por cento dos entrevistados acreditam que a universalidade da sade, em um cenrio de crescimento e envelhecimento da populao, ser garantida por meio de parcerias pblico-privadas, que, paralelamente s inovaes tecnolgicas e promoo da sade, constituiro a base do sistema de sade em 2021. Para 77% dos participantes do frum, o percentual de gasto per capita do Brasil em sade, em 2021, aumentar na opinio de 89%, a promoo de sade e a preveno so a melhor forma de atuao do sistema de sade. tica - H percepo de que a tica na sade ir melhorar em 2012 (58%), mas a grande maioria dos participantes (83%) acha que as questes relacionadas tica atualmente so pouco discutidas entre os profissionais de sade. E grande parte (62%) considera que a relao tica dos mdicos com a indstria inadequada, ante 21% que consideram o contrrio. Em contrapartida, cerca de um tero dos participantes vislumbra que em 2021 a relao tica da maioria dos mdicos com a indstria ser melhor do que hoje.

291

Formao e mercado de trabalho - Apesar de a grande maioria (82%) acreditar que em 2021 haver crescimento no nmero de profissionais de sade no mdicos por habitante e de 51% dos entrevistados acharem que o nmero de mdicos no pas no deveria aumentar, alta a percepo neste grupo de que o mdico continuar tendo papel preponderante na equipe de sade (68%). Entretanto, 73% dos entrevistados avaliam como regular a formao acadmica atual dos profissionais mdicos, em especial na fase de graduao (46%), enquanto 55% avaliam a qualidade da formao acadmica atual dos profissionais no mdicos igualmente regular. Setenta e cinco por cento dos entrevistados creem que em 2021 haver alinhamento entre as necessidades do sistema de sade e a formao dos mdicos, sendo que melhorar as condies de trabalho e o plano de carreira percebido como a melhor soluo para fixar o mdico nas regies menos favorecidas do pas em 2012, na opinio de 58% dos participantes. Tecnologia e informao - Para 72% dos entrevistados, na prxima dcada o histrico clnico do paciente dever estar em um sistema nico com acesso por outros mdicos. A maioria dos entrevistados (98%) concorda que, em dez anos, o sistema pblico de sade dever investir na conscientizao da populao para diminuir os gastos com tratamentos e internaes e 85% que as redes sociais tero papel fundamental na promoo da sade. Isso demandar uma srie de iniciativas e investimentos, j que, na opinio de 65% dos entrevistados, atualmente os pacientes no entendem com facilidade as informaes transmitidas pelos profissionais de sade.

Captulo 1 O Brasil no mundo de 2021

Os resultados das perguntas 1, 2, 3 e 4 a seguir foram apurados pessoalmente por meio de questionrio estruturado, aplicado pelo Datafolha Instituto de Pesquisas aos participantes do Frum Internacional SPDM: Sade em 2021. Os resultados das perguntas 5, 6 e 7 foram apurados por meio de aparelhos eletrnicos, em sistema de tempo real.

1. Segundo dados da OMS (Organizao Mundial da Sade), o Brasil gastou em sade, respectivamente para os anos de 2000 e 2008, 7,2% e 8,4% do seu Produto Interno Bruto. Na sua opinio, o percentual de gasto per capita do Brasil, em sade, vai aumentar, diminuir ou ficar como est em 2021?
77%
Aumentar

17%
Ficar como est

6%
Diminuir

293

2. A OMS estima que em 2021 as principais causas de morte da populao mundial sero cncer, infarto (isquemia cardaca), derrame (acidente vascular cerebral), infeces e acidentes de trnsito. Em sua opinio, das alternativas abaixo, quais seriam as duas melhores formas do sistema de sade atuar para enfrentar isso?
Ampliao do nmero de leitos, principalmente de UTIs Descoberta de novas drogas e tecnologias de ponta para tratar os pacientes Legislao rgida contra fumo, lcool e acidentes de trnsito Promoo de sade e preveno dos fatores de risco

6% 15% 15% 89%

3. Com o crescimento da populao idosa no Brasil e, consequentemente, com o aumento dos gastos com sade, em sua opinio:

60%
O Estado dever encontrar solues para manter o sistema universal de sade, oferecendo tudo para todos.

40%
O Estado dever estabelecer alguns critrios e prioridades para o atendimento no sistema pblico de sade

4. Nos ltimos dez anos, voc acha que os gestores pblicos de sade, ou seja, os ministros e secretrios de sade, tm atuado com muita eficincia, pouca ou nenhuma eficincia?
81%
Pouca eficincia

10%
Nenhuma eficincia

9%
Muita eficincia

5. Voc acha que o gasto proporcional do governo com sade em 2021 vai aumentar, diminuir ou ficar como est?
69%
Vai aumentar

9% 22%
Vai ficar como est Vai diminuir

295

6. Nos ltimos dez anos, voc acha que os polticos brasileiros vm tratando a sude com maior, menor, ou igual grau de importncia?
32%
Menor grau

39%
Maior grau

28%
Igual

7. Com o aumento exponencial dos gastos com sade, em sua opinio:

69%
A sociedade dever estabelecer alguns critrios e prioridades para o atendimento no sistema pblico de sade

31%
A sociedade dever encontrar solues para manter o sistema universal de sade, oferecendo tudo para todos

Captulo 2 O sistema de sade brasileiro em 2021

Os resultados das perguntas 1, 2, 3 e 4 a seguir foram apurados pessoalmente por meio de questionrio estruturado, aplicado pelo Datafolha Instituto de Pesquisas aos participantes do Frum Internacional SPDM: Sade em 2021. Os resultados das perguntas 5, 6 e 7 foram apurados por meio de aparelhos eletrnicos em sistema de tempo real.

1. Qual a frequncia com que voc e sua famlia, utilizam o servio pblico de sade: nunca, raramente, frequentemente ou exclusivamente?
17%
Frequentemente

29%
Nunca

54%
Raramente

297

2. Como voc avalia o sistema pblico de sade atual para a populao brasileira: timo, bom, regular, ruim ou pssimo? E o sistema de sade particular, atual, para a populao brasileira?
6% 17%
Bom Pssimo

31%
Ruim Sistema pblico de sade

3%
Pssimo

11% 34%
Bom Ruim

46%
Regular

Sistema particular de sade

51%
Regular

3. Quanto execuo dos servios pblicos de sade em 2021,voc acha que o Estado deve:
9%
O Estado deve regular, normatizar e executar 100% do sistema pblico de sade

14%
Apenas regular e normatizar o sistema de sade, deixando a execuo com a iniciativa privada e o terceiro setor

77%
Deve regular e normatizar o sistema de sade, podendo atuar na execuo, assim como a iniciativa privada e o terceiro setor

4. Quanto ao investimento necessrio para construo, ampliao e modernizao dos servios pblicos de sade em 2021, voc acha que o investimento deve ser totalmente pblico, totalmente privado ou por meio de parcerias pblico-privadas?:
97%
Parcerias pblico-privadas

3%
Totalmente pblico

5. Voc acha que o Estado deve permitir a participao de capital internacional na construo, ampliao e modernizao dos servios pblicos de sade?

63%
Deve permitir a participao de capital internacional

37%
No deve permitir a participao de capital internacional

299

6. A dupla porta em servios de sade (parte SUS e parte convnios e particulares):

41%
Pode existir

24% 35%
Deve existir No deve existir

7. Voc acredita que em dez anos o SUS vai ter melhorado, continuar igual ou ter piorado?
66%
Vai melhorar

21%
Vai continuar igual

13%
Vai piorar

Captulo 3 | Parte I Perfis e necessidade de profissionais

Os resultados das perguntas 1, 2, 3 e 4 e 5 a seguir foram apurados pessoalmente por meio de questionrio estruturado, aplicado pelo Datafolha Instituto de Pesquisas aos participantes do Frum Internacional SPDM: Sade em 2021. Os resultados das perguntas 6, 7 e 8 foram apurados por meio de aparelhos eletrnicos em sistema de tempo real.

1. Como voc avalia, na mdia, a qualidade da formao acadmica do mdico, atualmente: tima, boa, regular, ruim ou pssima?
2% 19%
Boa Pssima

7%
Ruim

73%
Regular

301

2. Na sua opinio, so necessrios ou no, seis anos de graduao e de dois a trs anos de residncia mdica para formar um mdico para atendimento bsico?
88%
Sim, so necessrios

12%
No so necessrios

3. Na sua opinio, em 2021, haver ou no um alinhamento entre as necessidades do sistema de sade e a formao dos mdicos? Esse alinhamento dever ser:
25%
No haver alinhamento

75%
Haver alinhamento

39%
Regulado e normatizado pelo Estado

22% 14%
Livre e regulado pelas leis de mercado Livre e a cargo da autonomia universitria

4. Voc acredita que, em 2021, para fixar o mdico nas regies menos favorecidas do Pas, a melhor soluo ser:
20%
Ter programas de residncia qualificados em regies com poucos mdicos

14%
Criar o servio social obrigatrio para os mdicos recm-formados

58%
Melhorar as condies dos locais de trabalho e plano de carreira

7%
Aumentar salrios e benefcios aos profissionais

2%
Aumentar o nmero de faculdades de medicina

5. Voc concorda ou discorda da seguinte afirmao: o nmero de mdicos no Brasil no deveria aumentar nos prximos dez anos, mas sim o de profissionais de sade no mdicos, reservando-se assim o mdico para casos mais complexos?
31%
Discorda

19% 51%
Concorda Nem concorda, nem discorda

303

6. Em 2021, o nmero de mdicos, por habitante, ter aumentado, diminudo ou permanecer na mesma proporo?
69%
Aumentar

7%
Diminuir

25%
Permanecer na mesma proporo

7. So necessrios seis anos de graduao e trs anos de residncia mdica para formar um mdico para ateno bsica?
34%
No

66%
Sim

8. Em 2021, o alinhamento entre o sistema de sade e a formao dos mdicos ser:

39%
Regulado e normatizado pelo Estado

19%
Livre e regulado pelas leis de mercado

17%
Livre e a cargo da autonomia universitria

24%
No haver alinhamento entre as necessidades do sistema de sade e a formao dos mdicos

305

Captulo 3 | Parte II Perfis e necessidade de profissionais

Os resultados das perguntas 1, 2, 3 e 4 a seguir foram apurados pessoalmente por meio de questionrio estruturado, aplicado pelo Datafolha Instituto de Pesquisas aos participantes do Frum Internacional SPDM: Sade em 2021. Os resultados das perguntas 5, 6, 7 e 8 foram apurados por meio de aparelhos eletrnicos em sistema de tempo real.

1. Como voc avalia, na mdia, a qualidade da formao acadmica dos profissionais de sade no mdicos, atualmente: tima, boa, regular, ruim ou pssima?
2%
tima

4%
Pssima

11% 29%
Boa Ruim

55%
Regular

2. Voc imagina que, em 2021, o nmero mdio de profissionais de sade no mdicos por habitante ir aumentar, diminuir ou permanecer na mesma proporo de hoje?
5%
Diminuir

13%
Ficar como est

82%
Aumentar

3. Voc concorda ou discorda que em 2021 o mdico continuar tendo papel preponderante na equipe de sade?
5%
Nem concorda, nem discorda

27%
Discorda

68%
Concorda

307

4. Qual das seguintes reas est mais desassistida na formao de sade?

13%
Todas as reas

14%
Formao tcnica

13%
Pesquisa

46%
Graduao

14%
Ps-graduao

5. O quanto a sociedade brasileira atual, como um todo, valoriza os profissionais de sade no mdicos?

15%
No valoriza nada

10%
Valoriza muito

75%
Valoriza um pouco

6. Em 2021, o nmero de profissionais de sade no mdicos, por habitante, ter aumentado, diminudo ou permanecer na mesma proporo?
92%
Aumentar

2%
Diminuir

6%
Permanecer na mesma proporo

7. Voc concorda ou discorda que, em 2021, o mdico continuar tendo papel preponderante na equipe de sade?
73%
Concorda

3%
Nem concorda, nem discorda

23%
Discorda

309

8. Qual das seguintes reas est mais desassistida em sade:

57%
Graduao

4%
Ps-Graduao

15%
Pesquisa

25%
Formao tcnica

Captulo 4 Informao, comunicao e sade

Os resultados das perguntas 1, 2, 3 e 4 a seguir foram apurados pessoalmente por meio de questionrio estruturado, aplicado pelo Datafolha Instituto de Pesquisas aos participantes do Frum Internacional SPDM: Sade em 2021. Os resultados das perguntas 5, 6 e 7 foram apurados por meio de aparelhos eletrnicos em sistema de tempo real. 1.Voc acha que atualmente as informaes obtidas pelos pacientes pelos meios de comunicao contribuem muito, um pouco ou no contribuem no diagnstico e tratamento dos pacientes? E em 2021 iro contribuir muito, um pouco ou no vo contribuir?
5% 40%
Contribuem muito No contribuem

Atualmente

55%
Contribuem um pouco

3% 77%
Iro contribuir muito No iro contribuir

20%
2021 Iro contribuir um pouco

311

2.Voc acredita que em 2021, o histrico clnico do paciente dever estar sob a guarda e responsabilidade do mdico que lhe presta atendimento, em um sistema nico com acesso por outros mdicos ou apenas com o paciente?

18%
Com o mdico que presta o atendimento

10%
Apenas com o paciente

72%
Em um sistema nico com acesso por outros mdicos

3. Na sua opinio, os pacientes hoje, de um modo geral, conseguem ou no entender com facilidade as informaes sobre sade transmitidas pelos profissionais de sade?

35%
Sim, entendem

65%
No entendem

4.Voc concorda ou discorda que em 2021 as redes sociais tero papel fundamental na promoo da sade?

85%
Concorda

8%
Nem concorda, nem discorda

7%
Discorda

5. Em 2021, o histrico clnico do paciente dever estar:

85%
Em um sistema nico, com acesso por outros mdicos

9%
Apenas com o paciente

6%
Com o mdico que presta o atendimento

313

6. Em 2021, as redes sociais tero papel fundamental na promoo da sade?

78%
Concorda

11%
Discorda

11%
Nem concorda e nem discorda

7. Os pacientes hoje, de um modo geral, conseguem ou no entender com facilidade as informaes sobre sade transmitidas pelos profissionais de sade?
19%
Sim

81%
No

Captulo 5 A tica na sade

Os resultados das perguntas 1, 2, 3 e 4 a seguir foram apurados pessoalmente por meio de questionrio estruturado, aplicado pelo Datafolha Instituto de Pesquisas aos participantes do Frum Internacional SPDM: Sade em 2021. Os resultados das perguntas 5, 6 e 7 foram apurados por meio de aparelhos eletrnicos em sistema de tempo real. 1. Que nota de zero a dez voc d para a tica na sade atualmente, sendo que zero significa que no h nenhuma tica e dez que h muita tica? Pelo que voc imagina, como ser a tica na sade em 2021, utilizando esta mesma escala de zero a dez?
42%
Notas 5 e 6

45%
Atualmente: Nota mdia

Notas 7 e 8

6,2

9%
Notas 3 e 4

2% 2%
Notas 9 e 10

Notas 0, 1 e 2

53%
Notas 7 e 8

11%
Notas 5 e 6

2021: Nota mdia

7,2

9%
Notas 3 e 4

4%
Notas 0, 1 e 2

23%
Notas 9 e 10

315

2. Como voc avalia a relao tica atual da maioria dos mdicos brasileiros com a indstria de medicamentos, rteses e prteses e equipamentos mdicohospitalares: adequada ou inadequada?
21% 62%
Inadequada Adequada

17%
Nem adequada, nem inadequada

3. Na sua opinio, as questes relacionadas tica so muito, um pouco ou nada discutidas entre os profissionais de sade?
83%
Pouco discutidas

13% 4%
Nada discutidas Muito discutidas

4. Imaginando o cenrio do sistema de sade em 2021, voc acha que ser tico ou no gastar menos recursos do sistema de sade com pacientes que tm poucas chances de vida?
57%
No ser tico

40%
Sim, ser tico

3%
No sabe

5. Imaginando o cenrio do sistema de sade em 2021, voc acha que ser tico ou no gastar recursos do sistema de sade com pacientes que tm poucas chances de vida?
45%
No

7%
No tem opinio formada

48%
Sim

317

6. Como voc avalia a relao tica atual da maioria dos mdicos brasileiros com a indstria de medicamentos, rteses, prteses e equipamentos mdico-hospitalares?
6%
Adequada

94%
Inadequada

7. As questes relacionadas tica so:

85%
Pouco discutidas

11%
Nada discutidas

4%
Suficientemente discutidas

Captulo 6 | Parte I Mercado e complexo industrial

Os resultados das perguntas 1, 2, 3 e 4 a seguir foram apurados pessoalmente por meio de questionrio estruturado, aplicado pelo Datafolha Instituto de Pesquisas aos participantes do Frum Internacional SPDM: Sade em 2021. Os resultados das perguntas 5 e 6 foram apurados por meio de aparelhos eletrnicos em sistema de tempo real.

1. Voc concorda ou discorda que as inovaes tecnolgicas e pesquisas na rea de sade iro reduzir os custos do sistema pblico de sade em 2021?
28%
Discorda

13% 58%
Concorda Nem concorda, nem discorda

319

2. Em 2021, voc acredita que a relao tica da maioria dos mdicos brasileiros com a indstria de medicamentos, rteses e prteses e equipamentos mdico-hospitalares ser melhor, igual ou pior do que hoje ?
23%
Pior do que hoje

33%
Melhor

43%
Igual

3. Como voc avalia o sistema atual de regulao ConepAnvisa, em relao s inovaes tecnolgicas em medicamentos: timo, bom, regular, ruim ou pssimo?
47%
Regular

38%
Bom

8%
Ruim

3% 3%
Pssimo timo

4. Como voc avalia o trabalho atual do Ministrio da Sade em relao s inovaes tecnolgicas em medicamentos: timo, bom, regular, ruim ou pssimo?

45%
Regular

35%
Bom

8%
Ruim

3% 8%
Pssimo timo

5. As inovaes tecnolgicas e as pesquisas na rea de sade iro reduzir os custos do sistema pblico de sade em 2021?
47%
Concorda

11%
Nem concorda, nem discorda

43%
Discorda

321

6. O Conep e a Anvisa, em relao s inovaes tecnolgicas e de medicamentos, so geis e eficientes?

78%
Discorda

15%
Nem concorda, nem discorda

7%
Concorda

Captulo 6 | Parte II Mercado e complexo industrial

Os resultados das perguntas 1, 2, 3 e 4 a seguir foram apurados pessoalmente por meio de questionrio estruturado, aplicado pelo Datafolha Instituto de Pesquisas aos participantes do Frum Internacional SPDM: Sade em 2021. Os resultados das perguntas 5 e 6 foram apurados por meio de aparelhos eletrnicos em sistema de tempo real.

1. Voc concorda ou discorda que o sistema pblico de sade em 2021 dever investir na conscientizao da populao em relao a hbitos saudveis, para diminuir o gasto com tratamentos e internaes?
98%
Concorda

2%
Discorda

323

2. Que nota de zero a dez voc d para a inovao tecnolgica e pesquisa na rea de sade, atualmente, sendo que zero significa a pior nota e dez a melhor nota? Pelo que voc imagina, como ser a inovao tecnolgica e pesquisa na rea de sade em 2021, utilizando esta mesma escala de zero a dez?

48%
Notas 5 e 6

34%
Atualmente: Nota mdia

Notas 7 e 8

5,6

5%
Notas 3 e 4

2% 11%
Notas 9 e 10

Notas 0, 1 e 2

57%
Notas 7 e 8

18%
Notas 5 e 6

2021: Nota mdia

7,4

4%
Notas 3 e 4

21%
Notas 9 e 10

3. Voc concorda ou discorda que a sociedade, em 2021, estar disposta a investir menos em educao, moradia, e outras reas, para investir mais em medicamentos mais eficazes para aumentar a resolutividade no sistema pblico de sade?
13%
Concorda

7%
Nem concorda, nem discorda

80%
Discorda

4. Pensando no cenrio do sistema de sade em 2021, voc acha que ser tico ou no gastar recursos do sistema de sade em tratamentos experimentais, sem comprovao cientfica, para prolongar a vida de um paciente?
7%
No sabe

23%
Sim, ser tico

70%
No ser tico

325

5. O sistema pblico de sade em 2021 dever investir muito mais na conscientizao da populao em relao a hbitos saudveis, para diminuir o gasto com tratamentos e internaes?
98%
Concorda

2%
Discorda

6. Em 2021, voc acha que ser tico gastar recursos do sistema de sade em tratamentos experimentais, sem comprovao cientfica.
80%
No

4%
No sabe

17%
Sim

A SPDM - Associao Paulista para o Desenvolvimento da Medicina agradece a todas as empresas e instituies que apoiaram o Frum Internacional SPDM: Sade em 2021, realizado entre os dias 2 e 3 de agosto de 2011, e que deu origem a este livro.

Nosso agradecimento especial patrocinadora desta obra:

Apoiadores do 1 Frum Internacional SPDM

Apoiadores financeiros do 1 Frum Internacional SPDM

Em 2021, o Brasil e o mundo estaro radicalmente diferentes. preciso conhecer os desafios do futuro prximo e os cenrios mais provveis para o surgimento de um novo mercado de trabalho. As universidades tero de preparar os profissionais da sade para a nova realidade, com um modelo de ensino e formao focado em resultados, no trabalho em equipe e na desospitalizao da medicina. A Sade do Brasil em 2021 um livro que rene artigos de especialistas estrangeiros, reconhecidos profissionais da medicina nacional, autoridades de sade, especialistas em outras reas como economia, finanas e administrao, influenciadores e lderes de opinio e lideranas do setor que, juntos, identificam provveis cenrios e discutem a melhor estratgia a ser adotada a partir do presente. Ao final do livro, voc ter acesso a resultados de pesquisas feitas pelo Datafolha Instituto de Pesquisas que mostram quais so, atualmente, os principais pensamentos da classe mdica no Brasil.

ISBN 978-85-7983-318-2

9 788579 833182