DIAGNSTICO SOCIAL DEL ESTUDIANTE CON ADECUACIN CURRICULAR

Estimados padres de familia: Se les presenta una serie de preguntas, las cuales ustedes deben contestar con
la mejor precisin posible, ya que sern utilizadas nicamente para beneficio de su hijo (a), por lo que es
estrictamente confidencial.
HISTORIA PSICOAMBIENTAL
1. Nombre del estudiante: ____________________________
2. Fecha de nacimiento: ________________________
3. Grupo religioso al que pertenece: __________________________________
4. Direccin exacta del estudiante:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
5. Nmeros de telfono: __________________________________
6. Nombre del padre:___________________________
Edad:________
Nacionalidad:____________________
Escolaridad:__________________
Ocupacin:___________________
Estado Civil:_________________
7. Nombre de la madre:__________________________
Edad: _________
Nacionalidad:____________________
Escolaridad:__________________
Ocupacin:___________________
Estado Civil:_________________
8. Describa como es su hijo en cuanto a comportamiento, carcter, orden y cuanto a usted considere
importante para el docente:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
9. El estudiante vive con:
Pap ( )

Mam ( )

Ambos ( )

Otros ( )

Si vive con otros, indique quienes son:

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

CUADRO FAMILIAR
Nombre

Parentesco

Edad

Escolaridad

Profesin u
oficio

Aporte
econmico de
cada
miembro

10. Tiempo que se le dedica al estudiante en la casa, y descripcin de la relacin de cada miembro con el
estudiante:
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_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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11. Cuenta la familia con un espacio para recreacin y esparcimiento: Si( ) No( )
12. Describa la vivienda del estudiante:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
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DESCRIBCIN DE LA COMUNIDAD
Realice una breve descripcin de la comunidad en donde vive y estudia el estudiante.
Lugar de residencia:
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________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Lugar de estudio:

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________________________________________________________________________________________
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Participa la familia de actividades que se desarrollan en la comunidad:
Si ( )
No ( ). Cuales: _____________________________________________
Indique los servicios con los que cuenta la comunidad en donde reside el estudiante:
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
INFORME DE SALUD DEL ESTUDIANTE
1. Indique las enfermedades que ha padecido o padece el estudiante. Incluya problemas de salud tales
como visin, o audicin:
Ha padecido
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________

Padece Actualmente
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________

2. Indique y describa los problemas psicolgicos o emocionales (si los hay) que presenta el estudiante:
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________________________________________________________________________________________
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Ha recibido el estudiante atencin psicolgica o psiquiatriaza: Si ( )
No ( ).
Si responde que si, explique porqu motivos y el periodo que dur el tratamiento:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
3. Su hijo pertenece al embarazo nmero _______, total de embarazos: ______
4. Este embarazo fue: planeado_____; inesperado _____
5. La salud de la madre y su estado de nimo durante el embarazo fueron________________________.
6. Condiciones del parto: vaginal ____ cesrea ____ inducido ____ espontneo ____
7. El peso del nio fue: normal _____
anormal _____
8. Edad en la que camin______. Edad en la que habl _____.
Control de esfnteres ______.
DESCRIPCIN GENERAL DEL ESTUDIANTE
1. A continuacin describa de forma detallada el comportamiento del estudiante en relacin con los
siguientes aspectos:

Estado de nimo:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Control de impulsos:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Respecto por las reglas y lmites del hogar:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Manejo de la ira y de la frustracin:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Relaciones con personas menores que l:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Relacin con personas mayores que l (incluye padres y otras figuras de autoridad):
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Relacin con personas de su misma edad:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Relacin con personas de su mismo sexo:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Relacin con personas del sexo opuesto:
________________________________________________________________________________________
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2. Destrezas del estudiante. Responda si o no a los siguientes cuestionamientos.
Indique las acciones que realiza el estudiante:
Conocimiento de s mismo: ____
Toma decisiones por s mismo: _____
Tiene control y conocimiento del concepto de manejo de tiempo y espacios (ampli su respuesta):
________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Conocimiento del medio: ____
Prctica de normas de seguridad: ____
Cuida de su aseo personal: ______
Requiere de otros para alimentarse:

_______________________________________________________________________________________

Puede cruzar las calles sin necesidad de ayuda: _________________

Conocimiento de sus deberes y de sus derechos: ____
Es responsable y puntual: ____
Muestra respeto por las dems personas y por el trato que le dan: ________
Maneja adecuadamente documentos esenciales (tarjetas de identificacin, carn, cdula, recibos, etc.): ____
Puede hacer uso de los servicios pblicos: ____
ANTECEDENTES DE AGRESIN Y/O ABUSO
1. El estudiante ha sido o es vctima de:
2. Golpes:_____
3. Heridas: _____
4. Abuso emocional (insultos, o gritos por ejemplo): ______
5. Abuso sexual: _____
6. Violencia intrafamiliar: ______
7. Por favor indique qu personas agredieron o agraden al estudiante:
________________________________________________________________________________________
8. El estudiante ha realizado conductas de agresin a hermanos, padres u otros:
Si ( ) No ( ). Si respondi que s, por favor indique las conductas efectuadas por el estudiante y a
quienes van dirigidas:
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