Ansiedad La ansiedad es una emocin natural, presente en todos los seres humanos, que resulta adaptativa pues nos

pone en alerta ante una posible amenaza. A un miedo especfico le llamamos fobia; mientras que a un miedo vago y persistente lo llamamos angustia. La fobia es aguda y definida; mientras que la angustia es vaga y penetrante. La angustia presupone un sentimiento crnico de anticipacin e inquietud. Constantemente creemos que algo malo va a pasar, o nos asalta un vago sentimiento de impotencia o una preocupacin acerca del fracaso, desaprobacin o rechazo. La angustia difiere del miedo en que influye sobre todo el tono emocional y no solo en una parte de nuestras vidas. Las fobias son los miedos mas dramticos, pero la angustia nos ensea ms acerca del porque sentimos miedo. La angustia esta mucho ms cercana de lo que pudiera llamarse proclividad al miedo, es decir, una tendencia a sentir miedo. Es el terreno emocional en el cual crece el miedo. De hecho, segn muchos psiclogos, no existe la neurosis sin angustia. Las manifestaciones de ansiedad o sntomas ms frecuentes son: 1. A nivel cognitivo-subjetivo Preocupacin Temor Inseguridad Dificultad para decidir Miedo Pensamientos negativos sobre uno mismo Pensamientos negativos sobre nuestra actuacin ante los dems Temor a la prdida de control Dificultades para estudiar o concentrarse. 2. A nivel fisiolgico Sudoracin Tensin muscular Palpitaciones Taquicardia Temblor Molestias gstricas Dificultades respiratorias Sequedad de boca Dificultades para tragar Dolores de cabeza Mareo Nauseas

3. A nivel motor u observable Evitacin de situaciones temidas Fumar, comer o beber en exceso Intranquilidad motora Tartamudeo Llanto Paralizacin motora

Arnold Lazarus define la ansiedad como una relacin particular entre el individuo y el entorno que es evaluado por este como amenazante o desbordante de sus recursos y que pone en peligro su bienestar; tambin deca que no es el problema externo lo que nos hace sentir pnico, si no el pensar que no tenemos recursos suficientes para enfrentarnos a l. Pero que sucede cuando la ansiedad resulta incapacitante, existen criterios prcticamente universales para determinar si el comportamiento de una persona cabe diagnosticarlo como un trastorno de ansiedad. Estos criterios estn recogidos en dos clasificaciones de trastornos mentales ms importantes: DSM-IV CIE-10

Breve descripcin de los trastornos de ansiedad (DSM-IV) Crisis de angustia (panic attack) Se caracteriza por la aparicin sbita de sntomas de aprensin, miedo pavoroso o terror, acompaados habitualmente de sensacin de muerte inminente. Durante estas crisis tambin aparecen sntomas como falta de aliento, opresin o malestar torcico, sensacin de atragantamiento o asfixia y miedo a volverse loco o perder el control. Agorafobia Se caracteriza por la aparicin de ansiedad o comportamiento de evitacin en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difcil, o bien donde sea imposible encontrar ayuda en el caso de que aparezca en ese momento una crisis de angustia o sntomas similares a la angustia. Trastorno de angustia sin agorafobia se caracteriza por crisis de angustia recidivantes e inesperadas que causan un estado de permanente preocupacin al paciente. El trastorno de angustia con agorafobia se caracteriza por crisis de angustia y agorafobia de carcter recidivante e inesperado.

La agorafobia sin historia de trastorno de angustia se caracteriza por la presencia de agorafobia y sntomas similares a la angustia en un individuo sin antecedentes de crisis de angustia inesperadas. Fobia especifica Se caracteriza por la presencia de ansiedad clnicamente significativa como respuesta a la exposicin a situaciones u objetos especficos temidos, lo que suele dar lugar a comportamientos de evitacin. Fobia social Se caracteriza por la presencia de ansiedad clnicamente significativa como respuesta a ciertas situaciones sociales o actuaciones en pblico del propio individuo, lo que suele dar lugar a comportamientos de evitacin. Trastorno obsesivo compulsivo Se caracteriza por obsesiones (que causan ansiedad y malestares significativos) y/o compulsiones (cuyo propsito es neutralizar dicha ansiedad). Trastorno por estrs postraumtico Se caracteriza por la reexperimentacin de acontecimientos altamente traumticos, sntomas debidos al aumento de la activacin (arousal) y comportamiento de evitacin de los estmulos relacionados con el trauma. Trastorno por estrs agudo Se caracteriza por sntomas parecidos al trastorno por estrs postraumtico que aparece inmediatamente despus de un acontecimiento altamente traumtico. Trastorno de ansiedad generalizada Se caracteriza por la presencia de ansiedad y preocupaciones de carcter excesivo y persistente durante al menos seis meses. Trastorno de ansiedad debido a enfermedad medica Se caracteriza por sntomas prominentes de ansiedad que se consideran secundarios a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad subyacente. Trastorno de ansiedad inducido por sustancias Se caracteriza por sntomas prominentes de ansiedad que se consideran secundarios a los efectos fisiolgicos directos de una droga, frmaco o toxico.

Trastorno de ansiedad no especificado Se incluye en esta seccin con el objetivo de poder acoger aquellos trastornos que se caracterizan por ansiedad o evitacin fbica prominentes, que no renen los criterios diagnsticos de los trastornos de ansiedad especficos. Terapia multimodal de Arnold Lazarus Surge como resultado a la rigidez de los modelos y a la limitacin de los resultados. El principio rector es mostrar cmo es posible adecuar la terapia a las necesidades del paciente y no al contrario. Aunque denomino a su orientacin terapia, es ms bien una descripcin del estado integrativo actual de una persona, a travs de cada uno de los siete modales o variables de la personalidad total, que adems ofrece la posibilidad de clasificar todas las tcnicas de otras escuelas y una evaluacin objetiva de las metas y cambios obtenidos. Los modales son: 1. Biolgico: lo referente al organismo, estado de salud o enfermedad, dieta, medicamentos consumidos 2. Afectivo: las emociones sentidas, expresadas o no 3. Sensaciones: las percepciones de cambio en el funcionamiento corporal 4. Imgenes: representaciones de los datos de los sentidos 5. Cognitivo: ideas, creencias, valores, dilogos internos 6. Conductas: verbales y no verbales. Lo que se hace y dice y la forma con la cual se realiza 7. Social: las relaciones actuales o pasadas con los dems.

Evaluacin multimodal de los trastornos de ansiedad Crisis de angustia 1. rea cognitiva: - Reaccin personal a la crisis de angustia (que piensa-siente-hace ante los ataques) - Atribucin a la crisis de angustia (a que causa cree se deben los ataques) - Cogniciones catastrficas - Miedo a perder el control - Miedo a ahogarse o infarto - Miedo a volverse loco - Otros miedos - Creencias/conviccin de enfermedad - Despersonalizacin (sensaciones de irrealidad de si mismo durante los ataques) - Hipervigilancia somtica (atencin constante al funcionamiento corporal) 2. rea afectiva: - Descripcin del ltimo ataque de angustia - Presencia de ansiedad anticipatoria (temor a la repeticin de los ataques) - Presencia de depresin - Presencia de hipocondra - Presencia de agorafobia - Presencia de otras fobias y trastornos de ansiedad - Gama de miedos generales 3. rea somtica: - Descripcin, intensidad y duracin de las sensaciones corporales del ataque - Seales corporales ms destacadas - Uso de alcohol, frmacos y otras drogas 4. rea interpersonal - Reaccin del entorno ante los ataques - Interferencia en la vida familiar y laboral - Antecedentes de pnico en la familia 5. rea conductual: - Situaciones de ataque - Situaciones que modulan los ataques (lo aumentan o lo disminuyen) - Situaciones/personas de seguridad - Situaciones y actividades evitadas - Breve historia del problema y tratamientos anteriores

Agorafobia 1. rea cognitiva: - Preguntarle si tiene pensamientos anticipatorios de temor - Preguntar si hace evaluaciones negativas de la propia capacidad de afrontamiento - Detectar pensamientos de auto observacin y valoracin inadecuada de los sntomas somticos - Pedirle si tiene pensamientos de rumiacion- obsesin sobre escapar/evitar situaciones 2. rea afectiva: - Pedir la descripcin del temor nuclear de la agorafobia - Preguntar si presenta otros temores externos asociados - Pedirle si presenta temores a situaciones sociales - Identificar posible asociacin de trastorno depresivo 3. rea somtica: - Pedir la descripcin de las reacciones-sntomas corporales ms frecuentes en la situacin temida - Identificar la posible asociacin a trastorno de pnico - Preguntar al sujeto si presenta un abuso de alcohol u otras drogas, incluyendo ansiolticos. 4. rea interpersonal: - Pedirle al sujeto que describa como responde a los temores y como es afectado por los mismos. - Identificar posibles problemas conyugales y familiares asociados y el papel que puede tener el temor agarafobico en ellos - Pedir informacin sobre si el temor suscita apoyo del entorno y exime al sujeto de responsabilidades - Identificar el grado de deterioro o afectacin de los temores a la vida laboral del sujeto 5. rea conductual: - Identificar las conductas de evitacin presentes en el sujeto - Pedir informacin sobre estrategias tranquilizadoras que usa el sujeto - Presencia de conductas de bsqueda de compaa - Uso de objetos contra fbicos

Fobia especifica 1. rea cognitiva: - Describir pensamientos e imgenes que se producen antes, durante o despus del contacto con la situacin fbica - Atribucin del temor fbico - Temores a la propia reaccin corporal - Capacidad percibida de manejo y control - Grado percibido de irracionalidad o exceso del propio temor - Otros pensamientos de temor o inquietud 2. rea afectiva: - Marcar/subrayar la presencia de otros temores fbicos 3. rea somtica: - Describir sensaciones corporales ante las situaciones de temor - Presencia de ataques de pnico - Uso de alcohol o drogas como medio de afrontamiento 4. rea interpersonal: - Personas y acciones que producen seguridad - Describir la reaccin del entorno ante el temor y sus acciones ante el mismo - Describir cmo afecta el temor a la vida familiar, social y laboral y su grado de interferencia - Presencia de conflictos familiares/conyugales sociales y laborales 5. rea conductual - Describir como el sujeto afronta las situaciones - Especificar una breve jerarqua respecto al temor

Fobia social 1. rea cognitiva: - Preguntarle si en las situaciones sociales presenta pensamientos de temor anticipatorio - Preguntarle si en las situaciones sociales mantiene dilogos auto derrotistas - Preguntarle por la creencia o conviccin de que las miradas u acciones de las otras personas presentes indican que se dan cuenta de su insuficiencia - Preguntarle por qu opina sobre creencias generales (irracionales) 2. rea afectiva: - Pedirle al sujeto que mencione diversos ejemplos de su vida cotidiana que le producen sentimientos de vergenza o ansiedad social - Preguntarle si presenta de manera asociada un estado depresivo - Recabar informacin sobre otros miedos o temores del sujeto 3. rea somtica: - Recabar informacin sobre los sntomas somticos que aparecen en las situaciones sociales - Preguntar si abusa de bebidas u otros drogas como medio para afrontar las situaciones sociales 4. rea interpersonal: - Preguntar si en la familia hay otras personas con rasgos de fobia social o timidez - Preguntar por la actitud del entorno familiar hacia sus temores sociales - Recabar informacin sobre las habilidades sociales del sujeto 5. rea conductual: - Recabar informacin del inicio y breve historia de los temores sociales - Preguntar la conducta que presenta ante la fobia social

Trastorno obsesivo compulsivo 1. rea cognitiva: - Preguntar por tipo de imgenes o impulsos recurrentes que se imponen a la conciencia del sujeto y que son considerados absurdos. - Preguntar si aparecen ideas obsesivas - Preguntar por rituales mentales que sirven para reducir el temor a las obsesiones - Preguntar al sujeto o familiares por creencias o actitudes generales o rasgos de personalidad - Preguntar por el grado de creencia que el sujeto concede a lo razonable de sus obsesiones - Preguntar sobre los temores subjetivos que ocurriran si no se realizara la obsesin o compulsin. 2. rea afectiva: - Preguntar por la presencia de sntomas de ansiedad, irritabilidad, depresin y temores fbicos asociados - Preguntar sobre el estilo afectivo del sujeto - Pedir que describa la ansiedad que aparece cuando tiene las obsesiones 3. rea somtica: - Preguntar sobre hbitos de salud y enfermedades fsicas que pueden asociarse a los temores obsesivos 4. rea interpersonal: - Preguntar sobre el grado de deterioro e interferencia del problema sobre la vida socio laboral - Preguntar por la vida social del sujeto 5. rea conductual: - Preguntar por la presencia de actos compulsivos - Preguntar por compulsiones tpicas - Preguntar sobre rituales

Trastorno por estrs postraumtico 1. rea cognitiva: - Pedir al sujeto que relate los recuerdos invasivos que tiene respecto al evento traumtico - Preguntarle si presenta recuerdos retrospectivos - Preguntar si presenta sueos o pesadillas en relacin al evento traumtico - Preguntarle si intenta evitar los pensamientos y recuerdos sobre el trauma - Preguntar por las siguientes distorsiones cognitivas del pensamiento en relacin al trauma: Extrema culpabilidad por lo ocurrido Incapacidad para fiarse de los dems Temor constante sobre la seguridad personal Baja autoestima Olvidos de aspectos importantes del evento 2. rea afectiva: - Pedir al sujeto que describa el acontecimiento traumtico - Preguntar al sujeto de la aparicin de sntomas de desapego o fala de sensibilidad despus del trauma - Valorar la presencia de sntomas depresivos asociados 3. rea somtica: - Valorar si usa frmacos o drogas para aliviar el malestar - Detectar hiperactividad fisiolgica - Valorar la aparicin de enfermedades fsicas nuevas 4. rea interpersonal: - Valorar como se ha deteriorado y limitado la vida del sujeto tras el trauma 5. rea conductual: - Detectar la presencia de conductas de evitacin de situaciones relacionadas con el trauma - Detectar si el sujeto lleva una vida muy limitada tras el trauma - Valorar si la situacin estresante es crnica o aguda.

Ansiedad generalizada 1. rea cognitiva: - Pedirle al paciente que nos describa los pensamientos e imgenes que experimenta de modo reiterativo e incontrolable y que se relacionan con peligros futuros temidos - Identificar preocupaciones sobre problemas reales y que parecen modificables - Identificar preocupaciones sobre los problemas reales y que no parecen modificables - Identificar preocupaciones sobre temas no reales e inmodificables - Preguntar al paciente si usa alguna estrategia de afrontamiento o solucin de problemas ante sus preocupaciones 2. rea afectiva: - Evaluar la posibilidad de nimo depresivo asociado - Preguntar por diversos sntomas ansiosos de tipo afectivo 3. rea somtica: - Preguntar por el uso o abuso de frmacos, alcohol o drogas - Preguntar por la aparicin de enfermedades fsicas que se han producido desde que el sujeto tiene el trastorno - Preguntar por sntomas frecuentes en la ansiedad de tipo somtico 4. rea interpersonal: - Preguntarle por el grado de afectacin del trastorno en su vida socio laboral - Preguntarle por la presencia de problemas reales a nivel familiar, social o laboral 5. rea conductual: - Identificar la presencia de distintas conductas de evitacin a los temores frecuentes del sujeto - Preguntar por cambios de hbitos o costumbres desde que presenta el trastorno

Tratamiento multimodal de los trastornos de ansiedad Crisis de angustia 1. rea cognitiva: Tcnicas cognitivas: Reatribucin de sensacin internas: el sujeto aprende a buscar explicaciones ms realistas a sus interpretaciones iniciales negativas. Descatastrofizacion: el sujeto se cuestiona sus predicciones negativas en base a la evidencia. 2. Area afectiva: Distraccin: visualizacin de escenas agradables Focalizacin sensorial 3. Area somatica: ejercicios de relajacin y utilizacin de ansiolticos (benzodiacepinas) 4. Area interpersonal: Terapia grupal 5. Area conductual: Tcnicas conductuales: Exposicin Indicaciones educativas Agorafobia 1. Area cognitiva: Tcnicas cognitivas: Flecha descendente: a partir del pensamiento automatico el sujeto se va preguntando por las consecuencias hasta llegar al supesto personal subyacente. Una ves detectado se puede poner a prueba. Exposicin en la imaginacin mas retribucin y discusin cognitiva: Se puede realizar una secuencia del tipo: 5 minutos de relajacin - 5 minutos de exposicin en la imaginacin - 5 minutos de hiperventilacin y retribucin de las sensaciones - 15 minutos de respiracin por regulacin respiratoria y - 10 minutos de discusin sobre el proceso y su uso como tarea preventiva. 2. Area afectiva: Uso del modelado vicario Inversin del rol racional 3. Area somatica: Entrenamiento en relajacin Regulacin respiratoria Medicaciones con antidepresivos 4. Area interpersonal: Terapia grupal

5. Area conductual: Tcnicas vgales

Fobia especifica 1. Area cognitiva: 2. Area afectiva:

Distraccion Descatastrofizacion Inoculacin al estrs Identificacin de los supestos personales Uso del modelado vicario

3. Area somatica: Tecnicas de relajacin 4. Area interpersonal: Terapia grupal 5. Area conductual: Exposicin Fobia social 1. area cognitiva: debate de creencias irracionales tcnica de discriminacin bsqueda de evidencias y alternativas a los pensamientos automaticos y supuestos personales inoculacin al estrs 2. area afectiva: visualizacin de escenas agradables inversin del rol racional: se pide al paciente que adopte el papel de representar el uso de la creencia racional en una situacin simulada y comprobar asi sus nuevos efectos. Ejercicio de ataque a la vergenza: se anima al paciente a comportarse en publico de forma voluntariamente vergonzosa, para tolerar asi los efectos de ello. 3. area somatica: tecnicas de relajacin regulacin respiratoria antidepresivos 4. area interpersonal: entrenamiento en habilidades sociales

 entrenamiento asertivo 5. area conductual: exposicin gradual a situaciones evitadas

Trastorno obsesivo compulsivo 1. area cognitiva: asercion encubierta sensibilizacin encubierta interrupcin del pensamiento 2. area afectiva: modelado vicario 3. area somatica: antidepresivos triciclicos 4. area interpersonal: desarrollo de habilidades sociales 5. area conductual: exposicin prevencin de respuesta intensin paradjica

Ansiedad generalizada 1. area cognitiva: cuestionamiento de pensamientos catastrficos uso de la imaginacion 2. area afectiva: uso de modelado vicario: se emplean historias, leyendas, parbolas, etc. Para mostrar las creencias irracionales y su modificacin. 3. area somatica:

 tecnicas de relajacin regulacin respiratoria 4. area interpersonal: terapia grupal 5. area conductual: entrenamiento asertivo tecnicas de exposicin

Trastorno por estrs postraumtico 1. Area cognitiva: EMDR: Desensibilizacion y reproceso por el movimiento de los ojos 2. Area afectiva: Disposicin de recursos de contension Mtodos humorsticos: con ellos se anima a los pacientes a desestresarse de su visin extremadamente dramtica de los hechos 3. Area somatica: Uso de inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina 4. Area interpersonal: Terapia grupal 5. Area conductual : Exposicin controlada y progresiva a situaciones temidas