ARTIGO DE REVISO | REVIEW ARTICLE | ARTCULO DE REVISIN

Assistncia farmacutica integrada ao processo de cuidado em sade: gesto clnica do medicamento

Pharmaceutical services integrated into the healthcare process: clinical management of medicines Servcios farmacuticos integrados al proceso de cuidado en salud: gestin clnica del medicamento
Departamento de Farmcia, Faculdade de Farmcia, Universidade Federal do Paran, Curitiba, Paran, Brasil

doi: 10.5123/S2176-62232011000300006

Cassyano Janurio Correr

Programa Farmcia Social, Departamento de Medicamentos, Faculdade de Farmcia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil

Orenzio Soler

Departamento de Cincias Farmacuticas, Faculdade de Farmcia, Universidade Estadual de Ponta Grossa, Paran, Brasil

Michel Fleith Otuki

RESUMO Reviso narrativa sobre a assistncia farmacutica integrada ao processo de cuidado na ateno primria sade. Utilizou-se a reviso da literatura para busca de evidncias nacionais e estrangeiras, bem como do conhecimento emprico adquirido pelos autores ao longo do processo ensino-aprendizagem e de pesquisa e extenso na rea, para a estruturao de um modelo lgico-conceitual que incorpore a gesto clnica do medicamento quelas relacionadas gesto tcnica da assistncia farmacutica. Infere-se que a eficiente gesto tcnica da assistncia farmacutica e a eficiente gesto clnica do medicamento contribuem para a promoo do uso racional de medicamentos, proporcionando melhorias na Ateno Primria Sade e de todo o Sistema nico de Sade SUS. Palavras-chave: Ateno Sade; Assistncia Farmacutica; Uso Racional de Medicamentos. INTRODUO O resultado de um tratamento farmacolgico est ligado interrelao de diversos eventos, atores e condies, de forma complexa e nem sempre previsvel. A farmacoterapia obtm sucesso quando resultados como a preveno de doenas, o controle, a cura, a normalizao de parmetros laboratoriais e/ou alvio de sintomas so alcanados conforme esperado1. A farmacoterapia ocorre de forma adequada quando: I) o utente obtm acesso e utiliza os medicamentos conforme suas necessidades de sade corretamente identificadas; II) quando compreende e capaz de cumprir o regime teraputico estabelecido e concorda e adere ao tratamento em uma postura ativa; III) quando o medicamento efetivo no alcance dos objetivos teraputicos estabelecidos; IV) quando problemas de sade no so gerados ou agravados pelo uso de medicamentos2,3. Falhas nessas condies essenciais levam ao sofrimento humano, incapacidade, reduo na qualidade de vida e morte. A promoo do uso racional de medicamentos torna-se, assim, uma premente necessidade para assegurar o mximo de benefcios, minimizando os riscos na sua utilizao4. Como marcos referenciais no campo da promoo do uso racional de medicamentos no Brasil, podem-se citar a Poltica Nacional de Medicamentos (PNM), sancionada em outubro de 1998 (Portaria GM n. 3.916/1998)5 um instrumento norteador de todas as aes no campo da poltica de medicamentos no pas e a Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica (PNAF), aprovada pelo Conselho Nacional de Sade (Resoluo n.338/2004)6, que contribuem para a construo de um novo capital social (valores morais, princpios ticos e recursos cognitivos) para o campo da Assistncia Farmacutica (AF). A AF constitui um dos sistemas de apoio das redes de ateno sade, juntamente com o sistema de apoio diagnstico e teraputico e os sistemas de informao em sade, com foco na garantia do acesso e do uso racional de medicamentos7. Compreendem-se como componentes da AF a gesto tcnica da assistncia farmacutica e a gesto clnica do medicamento. A gesto tcnica da assistncia farmacutica se caracteriza como um conjunto de atividades farmacuticas interdependentes e focadas na qualidade, no acesso e no uso racional de medicamentos, ou seja, na produo, seleo, programao, aquisio, distribuio, armazenamento e dispensao dos medicamentos 8,9. A gesto clnica do medicamento est relacionada com a ateno sade e os resultados teraputicos efetivamente obtidos, tendo como foco principal o utente. Configura-se como uma atividade assistencial fundamentada no processo de cuidado. O medicamento deve estar disponvel no momento certo, em timas condies de uso e deve ser fornecido juntamente com informaes que possibilitem sua correta utilizao pelo utente10. Infelizmente, apesar da evidente importncia dos marcos referenciais5,6 inerentes ao atual modelo de AF , ainda
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Correspondncia / Correspondence / Correspondencia: Cassyano Janurio Correr Universidade Federal do Paran, Departamento de Farmcia, Av Pref. Lothrio Meissner, 632 Jardim Botnico, CEP: 80.210-170 Curitiba-Paran-Brasil E-mail: cassyano@ufpr.br

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centrado nas atividades logsticas, as atuais polticas tm se mostrado ineficientes na obteno de resultados satisfatrios quanto ao uso racional de medicamentos e desarticulados do universo do processo de cuidado em sade3. O medicamento no deve ser o foco central e nem as aes logsticas devem ocupar o nico esforo da organizao da AF pelo Sistema nico de Sade (SUS). Preconiza-se que a AF h que ser compreendida como uma atividade clnica, com foco central de ao no utente, estruturando-se em aes tcnico-assistenciais e aes tcnico-gerenciais10,11. As aes tcnico-gerenciais so estruturadas para dar conta da logstica do ciclo do medicamento, enquanto as aes tcnico-assistenciais tm como foco central de ao o utente e como ator principal o farmacutico, que, ressignificando seu ser, seu saber e o seu fazer reelabora suas estratgias e mtodos de trabalho. As aes tcnico-assistenciais incluem aes de dispensao especializada, acompanhamento da adeso ao tratamento, conciliao de medicamentos, gesto de caso, atendimento demanda espontnea e participao em grupos operativo-educativos 10,11 . Essas aes integradas equipe multiprofissional podem contribuir decisivamente para a melhoria da qualidade da ateno sade, centradas em uma prxis resultante de intervenes planejadas, estruturadas, articuladas, monitoradas e avaliadas10,11. Em adio, utiliza-se de recursos cognitivos para assistir o utente em suas necessidades de tratamento e cuidado, e para acompanhar e avaliar a ao, interferncia e resultado do uso de medicamentos e outras intervenes teraputicas. Com essa abordagem, nas bases de dados do PubMed Central (PMC), da Biblioteca Virtual em Sade (BVS), da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS), do ndice Bibliogrfico Espanhol de Cincias de Sade (IBECS), da Biblioteca Cochrane e da Scientific Electronic Library Online (SciELO), foram pesquisadas evidncias nacionais e estrangeiras sobre as necessidades sociais que a AF visa atender e a problemtica que envolve os resultados negativos da teraputica advindos do uso inadequado de medicamentos. Outrossim, esta reviso narrativa visa apresentar um modelo lgico-conceitual da AF integrada ao processo de cuidado em sade por meio da gesto tcnica da assistncia farmacutica e da gesto clnica do medicamento a partir do conhecimento emprico adquirido pelos autores ao longo do processo ensinoaprendizagem e de pesquisa e extenso na rea. USO INADEQUADO DE MEDICAMENTOS Os autores, fundamentados em suas experincias, inferem que os problemas relacionados com a estrutura e a organizao, processos de gesto e gerenciais, comprometem a acessibilidade e o acesso aos medicamentos. Um significativo percentual de utentes no tem acesso aos medicamentos com a qualidade assegurada e na quantidade necessria para a efetividade do seu tratamento. Por outro lado, o capital social (valores morais, princpios ticos e recursos cognitivos) e a alta prevalncia de doenas crnicas da sociedade contempornea levam

tambm ao acesso indiscriminado aos medicamentos, promovendo a polimedicao12. Assim sendo, h premente necessidade de medicamentos que os atuais servios de sade tm dificuldade em atender, levando a populao a conviver com distintos padres de problemas relacionados aos medicamentos, prprios tanto de pases desenvolvidos como daqueles em desenvolvimento: consumo excessivo de medicamentos por automedicao induzida pela mdia, uso de produtos ineficazes ou de medicamentos suprfluos, mal indicados, subutilizados, sobreposio de mesmos princpios ativos comercializados com nomes de fantasia diferentes, sobreposio de princpios ativos que atuam pelo mesmo mecanismo de ao, bem como o uso inadequado de medicamentos inefetivos para o controle de doenas. As questes atualmente mais relevantes e prevalentes quando se trata do uso inadequado de medicamentos incluem polifarmcia, erros de medicao, no seguimento de diretrizes clnicas, discrepncias teraputicas na transio do utente entre nveis assistenciais, baixa efetividade dos tratamentos, ocorrncia de eventos adversos, automedicao irresponsvel e baixa adeso aos tratamentos. Em todo o mundo, crescem as evidncias do impacto desses problemas sobre a populao e sobre os sistemas de sade, assim como novas tecnologias so incorporadas a fim de promover o uso racional dos medicamentos e melhorar seus resultados teraputicos. Compreende-se como polifarmcia ou polimedicao ou hiperfarmacoterapia o uso de mltiplos frmacos/medicamentos12,13. A probabilidade de reaes adversas estimada de 6% quando se administram dois frmacos/medicamentos concomitantes e de 50% quando utilizados cinco frmacos/medicamentos ao mesmo tempo13. H uma relao linear entre a quantidade de medicamentos e o risco de eventos adversos. Em inquritos sobre farmcia domiciliar no Brasil14,15 e na Espanha16, encontram-se, em mdia, 3,8 a 5,1 medicamentos por domiclio, muitos deles desprovidos de prescrio, utilizados inclusive por crianas e adolescentes. Boa parte desses medicamentos armazenada de forma inadequada, apresenta desvios de qualidade e descartada de forma prejudicial ao meio ambiente14,15. H, tambm, um importante desperdcio de medicamentos guardados e no utilizados. Dentre as principais causas de devoluo de medicamentos em farmcias, uma o vencimento do prazo de validade (28%) e outra, a melhora espontnea do problema de sade que originou a prescrio, com a subsequente interrupo do tratamento (25%)16. A proporo de utentes ambulatoriais que sofrem eventos adversos a medicamentos (EAM) estimada em 25% (IC95% 20-29) e a ocorrncia de 27 eventos para cada 100 utentes. Considera-se que ao menos 40% desses eventos sejam tratveis ou passveis de preveno. Esses eventos tratveis so atribudos falha do mdico em responder aos sintomas do utente relacionados com medicamentos (63%) e falha do utente em informar esses sintomas ao mdico (37%)17. A prevalncia de internaes hospitalares relacionadas a medicamentos, segundo reviso sistemtica, de 4,3%

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(intervalo interquartil 3,1%-9,5%), sendo 59% delas evitveis (50%-73%)18. A incidncia de internao por EAM evitveis estimada em 4,5 por 1.000 pessoas/ms19. Outros dados apontam que 28% de todas as consultas de pronto atendimento so relacionadas a medicamentos, sendo 70% delas evitveis e 24% delas futuras causas de internao hospitalar20. A internao hospitalar representa um momento crtico, tambm, devido ao risco de erros de medicao e discrepncias entre os medicamentos previamente em uso pelo utente e os prescritos dentro do hospital. Em levantamento feito em um hospital peditrico no Canad, 30% dos utentes internados apresentavam pelo menos uma discrepncia intencional no documentada e 22% apresentavam alguma discrepncia no intencional. Do total de discrepncias, 23% e 6% possuam, respectivamente, risco moderado e alto de causar desconforto ou dano aos utentes21. Independente da faixa etria, a prevalncia de discrepncias da farmacoterapia durante a internao estimada em 53,6% (IC95% 45,761,6%), sendo a falha mais comum a omisso no registro de pelo menos um medicamento de uso regular. Mais de um tero desses eventos (38,6%) apresenta potencial moderado ou alto de gerar desconforto ou dano ao utente22. Nos hospitais e instituies de longa permanncia, os erros de medicao e os EAM so considerados importantes causas de dano e bito de utentes. Um estudo noruegus encontrou que 18,2% (IC95% 15,4-21%) de todas as mortes ocorridas em um perodo de dois anos nos maiores departamentos mdicos de seus hospitais estiveram ligados a um ou mais medicamentos, equivalendo a 9,5 mortes para cada 1.000 utentes hospitalizados2. A taxa de ocorrncia de EAM evitveis estimada em 6,1 para cada 100 utentes hospitalizados e erros de medicao ocorrem em 5,7% de todos os episdios de administrao de medicamentos23. Na comunidade, promover a adeso dos utentes farmacoterapia representa o principal desafio dos servios de sade. Um amplo estudo com mais de 150 mil utentes crnicos nos Estados Unidos identificou que a taxa de persistncia e adeso ao tratamento mensal para seis medicamentos de uso contnuo para glaucoma, dislipidemia, osteoporose, diabetes, hipertenso e bexiga hiperativa variam de 37% a 72% nos primeiros 12 meses de tratamento 24 . No caso dos hipolipemiantes, aparentemente 60% dos utentes descontinuam o tratamento nos primeiros 12 meses25. Entre hipertensos tratados por 10 anos, aproximadamente 39% dos utentes persistem no tratamento, 22% interrompem e reiniciam o tratamento durante o perodo e 39% o abandonam definitivamente26. Atitudes e comportamento necessrios ao utente para uma melhor adeso ao tratamento farmacolgico e no farmacolgico podem ser comparadas quelas exigidas para praticar exerccios fsicos, mudar padres de alimentao ou parar de fumar. Os profissionais tendem a centrar-se apenas em suas perspectivas e distanciam-se das aes e razes dos utentes, julgando-os e rotulandoos, em vez de conhec-las e entend-las26. A qualidade do vnculo profissional-utente uma abordagem necessria, devendo levar em conta os interferentes sociais e culturais que influenciam o utente: o seu grau de conhecimento, seu

saber, suas habilidades, suas atitudes, seus comportamentos, suas expectativas, suas inseguranas e seus medos26,27. H que se estabelecer um novo pacto de responsabilidades e de corresponsabilidades entre os profissionais da sade e os utentes. Como consequncia da baixa adeso ao tratamento e das falhas da monitorizao dos utentes, h uma grande parcela de tratamentos que se mostram ineficazes no alcance dos objetivos teraputicos, principalmente em doentes crnicos, como hipertensos e diabticos. Pesquisa realizada com 6.700 utentes diabticos em mais de 20 centros clnicos espalhados pelo Brasil evidenciou que a taxa de controle glicmico (HbA1c < 7%) entre os diabticos tipo 2 de apenas 25%28. Outro estudo brasileiro multicntrico, publicado em 2006, revelou que menos de 30% dos utentes alcanam as metas teraputicas de controle pressrico, ndice de massa corporal e LDL-c e apenas 46% alcanam as metas de HbA1c, consideradas neste estudo como at 1% acima do limite superior do mtodo usado29. Entre utentes hipertensos no Brasil, o controle da presso arterial alcanado em 32,4% a 61,7% dos utentes, com piores taxas de controle entre os utentes de mais alto risco cardiovascular30. No outro extremo dessa questo comportamental dos utentes est a automedicao. A atitude das pessoas com relao ao autocuidado, especialmente para transtornos menores, tende a oscilar entre a inrcia, que prolonga o desconforto e agrava problemas mais srios, e o uso inadequado ou exagerado de medicamentos, que expe a riscos desnecessrios. O empoderamento do utente em lidar com seus problemas de sade considerado uma parte fundamental dos novos modelos de ateno sade. As pessoas devem receber educao para o autocuidado, incluindo o uso correto de medicamentos isentos de prescrio, de forma que possam cuidar dos sintomas e mal-estares menores de forma segura, utilizando, inclusive, a farmcia comunitria como ponto de apoio31. Estudos mostram que 60,2% dos problemas de sade comuns percebidos pelas pessoas no geram nenhuma atitude teraputica, 31,6% levam automedicao e apenas 8,2% geram procura por servios mdicos32. Segundo resultados do projeto Bambu; um estudo de coorte da sade de idosos residentes na Cidade de Bambu (15 mil habitantes), Minas Gerais (Brasil), 54% dos entrevistados maiores de 18 anos relatam uso exclusivo de medicamentos prescritos, 28,8%, o uso de medicamentos sem prescrio e 17,2%, o uso de ambos33. Outro estudo indica que 44,1% dos casos de automedicao so feitos com medicamentos cuja venda exige prescrio mdica34. Em adio, segundo dados do ano 2000 para servios ambulatoriais dos Estados Unidos, cada tratamento com insucesso custa U$977,00, em mdia. Para cada novo problema de sade, esse custo mdio seria de U$1.105,00 e, para tratamentos combinados, de U$1.488,00. De modo geral, os custos relacionados a problemas da farmacoterapia nos EUA durante aquele ano seriam da ordem de U$177,4 bilhes, sendo 70% deste valor ligado somente a internaes hospitalares e 18% a internaes em instituies de longa permanncia35. Nestas instituies, estima-se que os custos ligados prescrio de medicamentos inapropriados para idosos cheguem a U$7,2 bilhes (valores de 2001 nos EUA)36 e
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que, para cada dlar gasto com medicamentos, sejam consumidos U$1,33 no tratamento de problemas relacionados farmacoterapia37. Todos esses problemas no podem ser enfrentados partindo apenas da procura espontnea e voluntria dos utentes. Tradicionalmente, os mdicos tendem a dedicar maior parte do tempo (limitado) das consultas, particularmente nas unidades pblicas de sade, ao diagnstico e seleo do tratamento para a queixa principal, sem espao para a avaliao e discusso ampla da teraputica e da experincia dos utentes com os medicamentos e muitas vezes minimizam a importncia das estratgias no farmacolgicas38. Da mesma forma, a dispensao normalmente caracteriza-se como uma atividade centrada no medicamento, cuja via de comunicao com o utente unilateral. Alm disso, no se cumpre na dispensao com as etapas que caracterizam o processo de cuidado, configurando-se como um servio muito mais vinculado distribuio do que assistncia ao utente. Assim sendo, a AF deve desenvolver um novo enfoque sobre o medicamento e a teraputica, buscando se aproximar mais das reais necessidades vividas pela populao durante o uso dos medicamentos. As necessidades da populao vo alm da questo do acesso e da qualidade dos produtos farmacuticos, requerendo aes articuladas ao processo de ateno sade que possam garantir a continuidade do cuidado, bem como a preveno e resoluo de problemas ligados farmacoterapia. Uma nova AF integrada de forma singular ao processo de cuidado em sade se faz necessria, a fim de dar resposta nova situao farmacoepidemiolgica que ora se apresenta. O uso racional de medicamentos, para ser efetivamente assegurado, implicar custos e a

apropriao de diversos conhecimentos e mudanas de conduta de diversos agentes ligados AF4. A ampliao do acesso e a contnua incorporao de novos medicamentos e novas tecnologias faro do financiamento da AF algo insustentvel se no houver aumento da efetividade. preciso eficincia para obter melhores resultados com os recursos j disponveis e empregados. A fim de funcionar efetivamente como sistema de apoio ao processo de cuidado, a AF deve ampliar seu escopo, por meio da incorporao de tecnologias de gesto clnica do medicamento, associadas s tecnologias j existentes de gesto tcnica da AF. MODELO LGICO-CONCEITUAL DA ASSISTNCIA FARMACUTICA INTEGRADA AO PROCESSO DE CUIDADO EM SADE O processo de utilizao de medicamentos nos servios de sade ocorre por meio de etapas bem definidas e integradas ao processo do cuidado. O primeiro momento da abordagem clnica consiste na coleta e organizao de dados e informaes sobre o utente. Em seguida, um diagnstico formulado, sendo este o produto do raciocnio clnico empregado pelo profissional, geralmente o mdico. Na terceira etapa do processo definido um plano teraputico, idealmente em conjunto com o utente, traduzido na prescrio de um ou mais medicamentos e de medidas teraputicas no farmacolgicas. A dispensao e orientao consistem na ltima etapa realizada antes da administrao ou utilizao do medicamento pelo utente. A figura 1 (modelo lgico-conceitual da AF integrada ao processo de cuidado em sade) traz as etapas deste processo, bem como as aes da gesto tcnica da AF e a gesto clnica do medicamento.

Cadeia de abastecimento farmacutico / Produo

Aquisio

Programao

Gesto Tcnica da Assistncia Farmacutica

Armazenamento

Seleo

Distribuio
Nvel assistencial

Dispensao
Orientao

Plano Teraputico

Prescrio

Avaliao
Diagnstico

Estado de Sade

Utente

Continuidade do cuidado Avaliaes peridicas

Antes do uso de medicamentos Durante o uso de medicamentos

Indicaes clnicas e objetivos teraputicos Compreenso do utente e adeso teraputica Efetividade e Segurana da teraputica

Resoluo

Referncia Problema de sade no tratado Falha no acesso ao medicamento Medicao no necessria Desvio de qualidade do medicamento Baixa adeso ao tratamento Interao medicamentosa Duplicidade teraputica Discrepncias na medicao Falta de efetividade teraputica Reao adversa ou toxicidade Erro de medicao Contraindicaes Outros...

Gesto Clnica do Medicamento Problemas

Figura 1 Modelo lgico-conceitual da assistncia farmacutica integrada ao processo de cuidado em sade

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As aes ligadas gesto tcnica da AF (aes gerenciais) do suporte prescrio e dispensao dos medicamentos, no se envolvendo diretamente com a continuidade do cuidado e a avaliao dos resultados teraputicos dos utentes. Essas aes, ainda que devam se retroalimentar e reavaliar a partir de dados sobre a efetividade dos servios, farmacovigilncia e estudos de utilizao de medicamentos, caracterizam-se pela ausncia de enfoque clnico. A gesto clnica do medicamento (aes assistenciais), por outro lado, visa garantir que os cuidados envolvendo o uso do medicamento no se encerrem no ato da entrega dos produtos. Consiste em um conjunto de aes assistenciais, vinculadas AF, que visa garantir o uso adequado dos medicamentos e a obteno de resultados teraputicos positivos10,11. A gesto clnica do medicamento se caracteriza pela proviso de servios clnicos centrados no utente, de alta complexidade e baixa densidade tecnolgica. Estes servios podem ser providos de forma individual e coletiva juntamente com a entrega de medicamentos, ainda que sejam independentes desta10,11. As tecnologias que compem a gesto clnica do medicamento integram-se ao processo de ateno sade, tendo como objetivos principais: I) a avaliao do acesso dos utentes a tratamentos adequados para seus problemas de sade, II) o empoderamento dos utentes e o autocuidado apoiado no que tange teraputica, III) a concordncia e adeso ao tratamento, IV) a reduo do desperdcio e o alcance de tratamentos mais custoefetivos, V) a identificao, a preveno e o manejo de erros de medicao, interaes medicamentosas, reaes adversas e riscos associados aos medicamentos, VI) o aumento da efetividade teraputica, VII) a destinao adequada dos medicamentos e demais resduos de sade ligados teraputica10,11. Essas aes devem estar integradas s rotinas dos servios de sade e ao trabalho da equipe de sade como um todo. As aes de sade includas na gesto clnica do medicamento devem permear toda a rede de ateno sade, estendendo a funo da AF para alm do sistema de apoio material e da acessibilidade aos medicamentos. Estes servios so orientados para a reviso peridica das indicaes clnicas e objetivos teraputicos de cada utente, para o suporte ao autocuidado e para a automedicao responsvel, a promoo de uma maior compreenso e responsabilizao do utente para com a adeso ao tratamento e para a verificao sistemtica da efetividade e segurana do uso de medicamentos10,11. As tecnologias de gesto clnica do medicamento podem ser incorporadas a vrios locais de prtica, pblicos ou privados, envolvendo, portanto, uma carteira de servios distribudos pelos diferentes pontos da rede de ateno sade. Na ateno primria sade, os servios voltados gesto clnica do medicamento devem estar integrados estratgia do Programa Sade da Famlia (PSF), num contexto ideal de

clnica ampliada, pronturio familiar e projetos teraputicos singulares, em conformidade com as caractersticas farmacoepidemiolgicas das populaes10,11. Os servios devem ser individualizados e especficos para um utente e devem acontecer em interao direta com este, em atendimentos presenciais ou remotos. So possveis, tambm, aes coletivas voltadas para grupos operativo-educativos ou consultas coletivas multiprofissionais. As tecnologias de gesto clnica do medicamento devem ser incorporadas essencialmente com base em evidncias e claramente identificadas quanto a sua estrutura, organizao, processo e resultados pretendidos. Os resultados devem ser avaliados, por meio de indicadores, tanto do ponto de vista das mudanas produzidas no processo de uso de medicamentos (outputs) como nos desfechos em sade (outcomes)10,11,38. Da mesma forma que as demais atividades da AF, a gesto clnica do medicamento consiste em um conjunto de tecnologias que se beneficiam do trabalho multiprofissional. Os servios farmacuticos clnicos devem se alinhar a essas iniciativas e o sistema como um todo deve incluir suporte ao estabelecimento e manuteno da relao entre o farmacutico, os demais membros da equipe de sade e o utente, bem como gesto da AF num sentido amplo. FARMCIA SOCIAL, SERVIOS FARMACUTICOS, FARMCIA CLNICA, ATENO FARMACUTICA E A GESTO CLNICA DOS MEDICAMENTOS Compreende-se a farmcia social como um campo que abrange competncias e contedos necessrios para uma nova prxis na qual o farmacutico parte integrante e essencial da equipe multidisciplinar de sade, estando capacitado a compreender o processo sade-doena e a intervir sobre o mesmo39,40. Ela engloba os campos da sade coletiva e da sade pblica relacionadas aos medicamentos e as aes, atividades e tarefas dos farmacuticos em suas relaes interpessoais e multiprofissionais: Histria da Farmcia, Antropologia Farmacutica, Sociologia Farmacutica, Farmacoepidemiologia, Farmacovigilncia, Farmacoeconomia, Informao sobre Medicamentos, Uso Racional de Medicamentos, Polticas e Sistemas de Sade e de Assistncia Farmacutica, Regulao e Regulamentao Profissional, Sanitria, tica e Biotica, e Gesto de Servios Farmacuticos [gesto tcnica da assistncia farmacutica e gesto clnica do medicamento] centrada no manejo farmacolgico e no farmacolgico dos medicamentos e na sustentabilidade do setor sade, bem como, na compreenso e na avaliao do impacto dos produtos e servios farmacuticos na sade individual e coletiva. A farmcia social identificada como um elemento transformador, capaz de trazer importante contribuio para a almejada mudana de paradigma da formao e da atividade profissionais, uma vez que promove a identificao do farmacutico como partcipe das aes de sade e a compreenso do seu papel social 39,40.

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No campo da farmcia social, a assistncia ao utente h que ser percebida como uma prxis farmacutica que permite a integrao do farmacutico equipe multidisciplinar, assumindo a responsabilidade pelas necessidades dos utentes relacionadas aos medicamentos e tornando-se responsvel pela promoo do uso racional de medicamentos no mbito das equipes locais de sade. Os servios farmacuticos clnicos ou campos para o cuidado farmacutico (ateno farmacutica) so as aes, atividades e tarefas relacionadas com ateno sade prestada pelo farmacutico ao utente. Estes servios devem estar integrados aos servios de sade, sendo providos em espaos especficos destinados para esse fim. Estes espaos de clnica farmacutica so os locais fsicos onde o servio provido ao utente e pode estar em hospitais, ambulatrios, unidades bsicas de sade, domiclio do utente e farmcias comunitrias10,11. Ainda que existam diferentes escolas e mtodos de ensino e prtica de ateno farmacutica ou gesto clnica do medicamento espalhados pelo mundo, preciso avanar na compreenso de que o processo de cuidado farmacutico um s40,41. Assim sendo, o processo de cuidado farmacutico estruturado em etapas bem definidas, em um mtodo clnico universal, semelhana das outras profisses da sade. Esse mtodo consiste essencialmente em: I) acolher, reunir e organizar a histria clnica e de medicao do utente; II) avaliar suas necessidades teraputicas e problemas relacionados farmacoterapia; III) estabelecer um plano de cuidado em conjunto com o utente; IV) monitorar a evoluo do utente de forma planejada e proativa41,42. Como uma prtica profissional de ateno sade, o cuidado farmacutico deve incluir aes de sade voltadas para a promoo, a proteo e a recuperao da sade, de forma harmnica com a equipe de sade local e o sistema de sade como um todo. Segundo recomendaes nacionais e internacionais43,44, ainda, ateno farmacutica se volta para o individuo e para a coletividade. Compreende-se como farmcia clnica o grupo das atividades executadas pelo farmacutico direcionadas ao utente e/ou a equipe multidisciplinar de sade, visando assegurar a efetividade e a eficincia do uso de medicamentos45. Essas atividades so utilizadas em servios farmacuticos dentro do ambiente hospitalar (farmcia hospitalar), podendo, contudo, ser executados em qualquer situao em que haja usurios expostos ao risco do uso de medicamentos. A ateno farmacutica (pharmaceutical care) um conceito norte-americano para um modelo de prtica farmacutica. Sob uma viso tico-filosfica, ela emerge do acordo entre utente e profissional, em que eles compartilham a responsabilidade de cuidar do processo de uso dos medicamentos, desenvolvida no atual contexto de polticas de sade norte-americanas, voltados para o processo de regulao para o acesso aos medicamentos e

produo de resultados definidos que melhorem a qualidade do uso dos medicamentos46,47,48. Compreende o utente como centro das suas aes e se desenvolve numa viso clnica, humanista e de responsabilizao. No Brasil, compreendem-se os servios farmacuticos clnicos como aqueles direcionados gesto clnica do medicamento, orientados para diferentes pblicos e articulados a um sistema de informao integrado aos demais pontos de ateno sade, em especial ateno primria sade10,11. As farmcias comunitrias pblicas, em especial, tm como caracterstica essencial o potencial de agregar praticamente todas as aes de gesto tcnica da AF e a gesto clnica do medicamento, funcionando, assim, como espao onde se promove apoio aos demais pontos da rede de ateno sade e como um ponto de ateno sade especializado nas aes que envolvem a teraputica com medicamentos. A ateno farmacutica pode ser considerada como um elo entre a farmcia clnica e a farmcia social e como a filosofia na qual a farmcia clnica est fundamentada, nos aspectos morais e ticos que envolvem o relacionamento entre farmacutico e o utente48. No contexto do SUS, os conceitos de ateno farmacutica e gesto clnica do medicamento possuem o mesmo enfoque filosfico, distinguindo-se quanto ao processo de regulao do acesso, o qual universal nas farmcias comunitrias brasileiras. A ateno farmacutica e a gesto clnica do medicamento exigem, portanto, uma prtica profissional clnica, com um processo de cuidado definido, que se alinha aos objetivos da AF integrada, promovendo o uso racional de medicamentos e obtendo resultados teraputicos definidos. Entre as premissas bsicas desse modelo lgicoconceitual destacam-se10,11:

O cuidado farmacutico tem carter clnico e deve atender a padres de qualidade pr-estabelecidos, nos moldes da gesto da clnica e da acreditao em sade; O cuidado farmacutico deve ocorrer por meio da interao direta profissional-utente; O farmacutico deve assumir compromisso sanitrio por uma populao definida, buscando atender de forma individualizada as necessidades relacionadas aos medicamentos de cada utente sob seus cuidados; Ainda que o atendimento individualizado seja prefervel, aes voltadas a grupos de utentes, particularmente no que tange educao em sade, devem ser consideradas parte inerente prtica, como ocorre com outras profisses da sade; Os servios farmacuticos clnicos devem estar integrados cultura e ao contexto institucional ou comunitrio em que esto inseridos;

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Os servios devem ser estruturados, organizados, oferecidos e geridos com base no diagnstico farmacoepidemiolgico e nas necessidades de sade de uma determinada populao; O farmacutico deve orientar sua prtica por princpios bioticos consistentes, pelos direitos do utente e pelos direitos do consumidor, tanto em sua relao com o utente como com outros profissionais de sade.
Este tipo de cuidado farmacutico h que estar alinhado s caractersticas das condies agudas e crnicas, ao papel tradicional da farmcia no fornecimento de medicamentos e s tecnologias da gesto da clnica: diretrizes clnicas (protocolos clnicos), a gesto da condio de sade e a gesto de caso7,10,11. A populao deve ser assistida por aes de complexidade compatvel com sua estratificao de risco, tanto no que diz respeito ao processo sade-doena, como com relao ao risco de morbimortalidade relacionada aos medicamentos.

SERVIOS FARMACUTICOS CLNICOS NO BRASIL: DESAFIOS PARA O FUTURO No atual contexto do SUS h que ressignificar o ser (objetivo) farmacutico, o saber (propsito) farmacutico e o fazer (finalidade) farmacutico, direcionados para a melhoria da qualidade de vida (individual e coletiva) da sociedade. H, ainda, que superar lacunas quanto s tecnologias e ferramentas relacionadas ao cuidado farmacutico, como: (I) a estruturao e organizao da oferta de servios aos utentes por territrios; (II) a estratificao dos utentes por risco e/ou gravidade; (III) os modelos organizacionais de gesto clnica do medicamento embasados em evidncias cientficas e validados para a realidade brasileira; (IV) os indicadores de qualidade mensurveis que possam ser aplicados para a avaliao e acreditao desses servios quanto eficcia do medicamento, efetividade do tratamento e eficincia dos recursos empreendidos.

Pharmaceutical services integrated into the healthcare process: clinical management of medicines
ABSTRACT This is a narrative review on pharmaceutical services integrated into the primary healthcare process. A literature review was performed to collect national and international evidence and has been combined with the empirical knowledge gained by the authors during the teaching-learning process and research on this area of study to structure a logical, conceptual model that integrates clinical management of medicines with the technical management of pharmaceutical services. It is inferred that an efficient technical management of pharmaceutical services and an efficient clinical management of medicines help promote rational drug use and improve primary healthcare as well as Brazil's Unified Health System (Sistema nico de Sade SUS) as a whole. Keywords: Health Care (Public Health); Pharmaceutical Services; Rational use of Drugs.

Servcios farmacuticos integrados al proceso de cuidado en salud: gestin clnica de medicamento

RESUMEN Revisin narrativa sobre los servcios farmacuticos integrados al proceso de cuidado en la atencin primaria a la salud. Se utiliz la revisin de la literatura para la bsqueda de evidencias nacionales y extranjeras, bien como del conocimiento emprico adquirido por los autores durante el proceso enseanza-aprendizaje y de investigacin y extensin en el rea, para la estructura de un modelo lgico conceptual que incorpore la gestin clnica del medicamento a aquellas relacionadas a la gestin tcnica de los servcios farmacuticos. Se infiere que la eficiente gestin tcnica de los servcios farmacuticos y la eficiente gestin clnica del medicamento contribuyen a la promocin del uso racional de medicamentos, proporcionando mejoras en la Atencin Primaria a la Salud y de todo el Sistema nico de Salud SUS. Palabras clave: Atencin a la Salud; Asistencia Farmacutica; Uso Racional de Medicamentos.

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Recebido em / Received / Recibido en: 31/7/2011 Aceito em / Accepted / Aceito en: 19/11/2011

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