TRATAMENTO

DIRETAMENTE
OBSERVADO (TDO)
DA TUBERCULOSE NA
ATENO BSICA:
Protocolo de Enfermagem











SUMRIO

Abreviaturas............................................................................................................................................... 1
1. Introduo............................................................................................................................................. 4
2. Promoo da sade............................................................................................................................... 5
3. Preveno da tuberculose..................................................................................................................... 7
3.1.Vacina BCG......................................................................................................................................... 8
3.2. Tratamento preventivo da tuberculose................................................................................................ 13
3.2.1. Preveno da infeco latente ou quimioprofilaxia primria........................................................... 13
3.2.2. Tratamento da infeco latente ou quimioprofilaxia secundria...................................................... 14
3.3. Controle de contatos............................................................................................................................ 22
3.3.1. Processo de avaliao de contatos.................................................................................................... 23
3.4. Medidas de controle para reduzir a transmisso do Mycobacterium tuberculosis...................... 27
4. Diagnstico da tuberculose.................................................................................................................... 35
4.1. Sintomas da tuberculose...................................................................................................................... 35
4.2. Busca de sintomticos respiratrios..................................................................................................... 37
4.2.1. Busca na demanda............................................................................................................................. 39
4.2.2. Busca na Estratgia de Sade da Famlia, Programa de Agentes Comunitrios de Sade e pelos
profissionais da Assistncia Domiciliar Teraputica do programa de DST/Aids....................................... 40
4.2.3. Busca na comunidade....................................................................................................................... 40
4.2.4. Intensificao da busca ativa do SR por meio de campanhas......................................................... 41
4.2.5. Busca no sistema prisional............................................................................................................... 41
4.2.6. Busca nas instituies fechadas....................................................................................................... 41
4.2.7. Busca na populao indgena........................................................................................................... 41
4.2.8. Busca nos contatos........................................................................................................................... 42
4.2.9. Busca na populao em situao de rua........................................................................................... 42
4.3. Conduta frente ao sintomtico respiratrio......................................................................................... 44
4.4. Bacteriologia....................................................................................................................................... 45
4.4.1. Baciloscopia do escarro................................................................................................................... 45
4.4.1.1. Orientao para a coleta de escarro espontneo na Unidade de Sade e Domiclio.................. 46
4.4.1.2. Orientao para o escarro induzido.............................................................................................. 48
4.4.1.3. Consideraes gerais para a conservao e armazenamento das amostras clnicas................. 49
4.4.1.4. Interpretao do resultado do exame bacteriolgico e conduta.................................................... 49
4.4.2. Cultura para micobactria, identificao e teste de sensibilidade................................................... 50
4.5. Prova tuberculnica............................................................................................................................. 53
4.5.1 Aspectos imunolgicos..................................................................................................................... 54
4.5.2. Indicaes........................................................................................................................................ 54
4.5.2.1. Indicaes da prova tuberculnica seriada.................................................................................... 54
4. 5.3. Aplicao da prova tuberculnica................................................................................................... 54
4.5.4. Tcnica de aplicao........................................................................................................................ 55
4.5.5. Orientaes a pessoas submetidas prova tuberculnica................................................................. 56
4.5.6. Leitura e interpretao..................................................................................................................... 56
4.5.6.1. Tcnica de leitura da prova........................................................................................................... 57
4.5.7. Conservao.................................................................................................................................... 58
4.5.8. Reaes falso-negativas e positivas................................................................................................. 58
4.5.9. Efeito booster e converso tuberculnica......................................................................................... 59
4.5.10. Medidas de controle para reduzir a transmisso do Mycobacterium tuberculosis....................... 60
4.5.11. Programao da tuberculina........................................................................................................... 60
4.5.11.1 Base de clculo para a programao anual de PPD Rt 23............................................................ 60
4.5.12. Organizao dos servios para capacitao dos profissionais de enfermagem na aplicao e leitura
da prova tuberculnica................................................................................................................................. 61
4.6. Exame radiolgico: radiografia de trax.............................................................................................. 62
4.7. Outros recursos diagnsticos............................................................................................................... 65
4.7.1. Histopatolgico................................................................................................................................. 65
4.8. Diagnstico da tuberculose em portadores do HIV/Aids.................................................................... 65
5. Tratamento da Tuberculose................................................................................................................... 66
5.1. Princpios do tratamento...................................................................................................................... 66
5.1.2. Perodo de transmissibilidade aps incio do tratamento.................................................................. 67
5.2. A escolha do melhor esquema de tratamento...................................................................................... 67
5.3. Regimes de tratamento........................................................................................................................ 69
5.4. Esquemas de tratamento...................................................................................................................... 70
5.5. Reaes adversas................................................................................................................................. 76
5.6. Condies especiais............................................................................................................................. 79
5.7. Controle do tratamento da tuberculose................................................................................................ 83
5.7.1. Acompanhamento da evoluo da doena em adultos..................................................................... 83
5.7.2. Controle do tratamento em crianas e adolescentes......................................................................... 84
5.8 Sndrome Inflamatria da Reconstituio Imune ou Reao Paradoxal e o tratamento em HIV......... 85
6. Organizao dos servios para o Tratamento Diretamente Observado.................................................. 86
6.1. Organizao do processo de trabalho de Enfermagem para o Tratamento Diretamente Observado da
tuberculose nos servios de sade............................................................................................................... 87
6.1.1. Diagnstico da situao da doena no local..................................................................................... 87
6.1.2. Acesso e equidade............................................................................................................................. 87
6.1.3. Perfil da clientela adscrita Unidade de Sade................................................................................ 88
6.1.4. Referncia e contra-referncia.......................................................................................................... 88
6.1.5. Acolhimento...................................................................................................................................... 88
6.1.6. Material e equipamentos................................................................................................................... 89
6.1.7. Equipe de trabalho: estratgias para educao permanente.............................................................. 90
6.1.8. Atribuies dos trabalhadores da sade............................................................................................ 91
6.1.8.1. Na organizao dos servios algumas atribuies so comuns a todos os profissionais de sade 91
6.1.8.2. So atribuies especficas dos profissionais de Ateno Bsica/Sade da Famlia no controle da
tuberculose.................................................................................................................................................. 92
6.2. Elaborao de protocolos locais........................................................................................................... 97
6.3. Consulta de enfermagem...................................................................................................................... 98
6.4. Visita domiciliar................................................................................................................................. 104
6.4.1. Importncia da visita domiciliar..................................................................................................... 104
6.4.2. Objetivo da visita domiciliar........................................................................................................... 105
6.5. Atividades de educao em sade..................................................................................................... 106
6.6. Fluxo de atendimento do suspeito de tuberculose na unidade de sade........................................... 107
6.7. Tratamento Diretamente Observado da Tuberculose......................................................................... 108
6.7.1. A quem se destina o Tratamento Diretamente Observado?............................................................ 109
6.7.2. Objetivos do Tratamento Diretamente Observado......................................................................... 109
6.7.3. A organizao dos Servios de Tuberculose dever assegurar que:............................................... 109
6.8. A humanizao da assistncia do paciente em tratamento para tuberculose..................................... 113
6.9. Administrao do Tratamento Diretamente Observado.................................................................... 116
6.10. Controle do tratamento diretamente observado.............................................................................. 117
6.11. Indicaes de encaminhamento do doente para Unidade de Referncia de Tuberculose............. 118
6.12. Controle ps-cura............................................................................................................................. 118
6.13. Condies bsicas para o xito do tratamento................................................................................. 118
6.14. Orientao para o aconselhamento em DST/Aids para portadores de tuberculose......................... 119
6.14.1. O que aconselhamento?.............................................................................................................. 119
6.14.2. Quem so os profissionais que podem realizar o aconselhamento?............................................. 120
6.14.3. Aconselhamento para diagnstico da infeco pelo HIV em diferentes contextos...................... 120
6.14.4. Mtodos para diagnstico anti-HIV.............................................................................................. 121
6.14.5. Processo de aconselhamento no atendimento de portadores de tuberculose................................ 122
6.14.6. Levantamento de conhecimento sobre DST/Aids, implicaes da coinfeco TB/HIV prticas de
risco e vulnerabilidade.............................................................................................................................. 122
6.14.7. Oferta do teste e informaes sobre a testagem anti-HIV............................................................ 123
7. Programao das atividades no controle da tuberculose (EAD/ENSP) 2008.................................... 127
7.1. Programao das atividades............................................................................................................... 127
7.2. Clculo das estimativas de casos....................................................................................................... 127
7.2.1 Mtodos de estimativa de demanda................................................................................................. 127
7.2.1.1 Clculo pelo incremento da descoberta de casos.......................................................................... 127
7.2.1.2 Estimativa do nmero casos de tuberculose a partir dos sintomticos respiratrios estimados.. 130
7.2.1.3 Clculo baseado no nmero de consultantes de primeira vez em unidade de sade.................... 132
8. Monitoramento e avaliao................................................................................................................... 133
8.1. Monitoramento e avaliao do servio de sade com as aes de controle da tuberculose - tratamento
diretamente observado.............................................................................................................................. 133
8.2. Superviso.......................................................................................................................................... 134
8.2.1 Tipos de superviso.......................................................................................................................... 135
8.2.1.1 Superviso direta........................................................................................................................... 135
8.2.1.2. Superviso indireta....................................................................................................................... 135
8.3. Como fazer o monitoramento? .......................................................................................................... 135
8.3.1. Monitoramento das aes do PCT do servio pelo enfermeiro...................................................... 135
8.3.2 Execuo da atividade de monitoramento....................................................................................... 136
8.3.3 Elementos que devem ser observados durante o monitoramento das aes do PCT no servio de
sade......................................................................................................................................................... 136
8.3.4. Farmcia.......................................................................................................................................... 138
8.3.5. Laboratrio...................................................................................................................................... 138
8.3.6. Avaliao da qualidade do servio com aes do PCT e da estratgia do tratamento diretamente
observado.................................................................................................................................................. 139
8.3.6.1. Avaliao das aes do Programa de Controle da Tuberculose.................................................. 140
8.3.6.2. A avaliao do Programa de Controle da Tuberculose inclui aspectos epidemiolgicos e
operacionais.............................................................................................................................................. 140
8.3.6.3. Avaliao epidemiolgica............................................................................................................ 140
8.3.6.4. Avaliao operacional.................................................................................................................. 141
9. Vigilncia epidemiolgica da tuberculose............................................................................................ 142
9.1. Vigilncia epidemiolgica................................................................................................................. 142
9.2. Sistema de informao...................................................................................................................... 145
9.2.1. Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN)........................................................ 145
9.2.2. Entrada de dados no SINAN (verso para SINAN-NET) Notificao do caso de tuberculose.. 146
9.2.3. Notificao/investigao de casos pela Unidade de Sade Atividades dos Centros de Sade.. 147
9.2.4. Acompanhamento de casos fora do municpio de residncia (municpio notificante)................... 147
9.2.5. Acompanhamento do caso de tuberculose: atualizao das informaes....................................... 147
10. A pesquisa de enfermagem em tratamento diretamente observado.................................................... 154
11. Participao comunitria, mobilizao social e advocacia................................................................. 155
12. Referncias.......................................................................................................................................... 160
Definio de termos.................................................................................................................................. 174
ANEXO I.................................................................................................................................................. 180
ANEXO II................................................................................................................................................. 183
ANEXO III................................................................................................................................................ 185
ANEXO IV............................................................................................................................................... 187
ANEXO V................................................................................................................................................. 188
ANEXO VI............................................................................................................................................... 189
ANEXO VII.............................................................................................................................................. 191
ANEXO VIII............................................................................................................................................. 195
ANEXO IX............................................................................................................................................... 196
ANEXO X................................................................................................................................................. 197






















Equipe de elaborao

Editores

Coordenao
Maria do Socorro Nantua Evangelista MS/SVS/DEVEP/PNCT

Organizao da Publicao
Maria Cndida Motta de Assis MS/SVS/DEVEP/PNCT
Ademir Albuquerque Gomes SES-DF/PNCT-DF
Maria do Socorro Nantua Evangelista MS/SVS/DEVEP/PNCT

Elaborao da publicao
Ana Lourdes Pereira da Silva Melo
Cludia Montero
Lcia de Ftima Cadilhe
Maria Jos Fernandes Pereira
Ivaneide Leal Atade Rodrigues
Brasilina Silveira de Faria
Elizabeth dos Santos Wistuba
Maria Rosalha Teixeira Mota
Mauriclia Maria de Melo Holmes
Ivanize de Holanda Cunha
Maria Cndida Motta de Assis
Ademir de Albuquerque Gomes
Maria do Socorro Nantua Evangelista
Leni da Silva Marreiro
Drario Barreira
Olga Vania Matoso de Oliveira (PNH) Ncleo Tcnico PNH/SAS/MS
Maria Auxiliadora da Silva Benevides (PNH) Ncleo Tcnico PNH/SAS/MS
Cristine Alves Costa de Jesus (Consulta de Enfermagem)
Adriana Castro (Promoo da Sade)
Roslia Maia (MS/SVS/DEVEP/PNCT - Laboratrio)
Maria Dolores Santos da Purificao ANVISA (Biossegurana)
Heiko Thereza Santana- ANVISA (Biossegurana)
Leila Gottems (Organizao dos Servios para o Tratamento Diretamente Observado)

Colaboradores
Ailton Cezrio Alves Jnior (SES/MG/Monitoramento e avaliao)
Dinalva Soares Lima (SES-PB Laboratrio)




1




ABREVIATURAS


ACS agentes comunitrios de sade
AIS agentes indgenas de sade
BAAR bacilo lcool-cido resistente
BCG vacina antiTB, bacilo de Calmette-Guerin
CASAI Casas de Apoio Sade do ndio
CD4+ linfcitos com receptor CD4
CDC Centers for Disease Control
DAB Departamento de Ateno Bsica
DECIT Departamento de Cincia e Tecnologia
DEVEP Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
DIP doenas infecciosas e parasitrias
DNC doenas de notificao compulsria
DO Declarao de bito
DOTs estratgia de tratamento diretamente observado
DSEI Distritos Sanitrios Especiais Indgenas
E etambutol
ELISA ensaio imunoenzimtico (enzyme linked immunosorbent assay)
EPI equipamento de proteo individual
Et etionamida
EUA Estados Unidos da Amrica do Norte
ESF Estratgia de Sade da Famlia
FUNASA Fundao Nacional de Sade
H isoniazida
HEPA filtro (high efficiency particulate air)
HIV vrus da imunodeficincia humana
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
IEC Informao, educao e comunicao
ILTB Infeco latente pelo M. tuberculosis
IgG imunoglobulina G
IgM imunoglobulina M
LACEN Laboratrio Central de Sade Publica
LBA Lavado Broncoalveolar
LL Laboratrios Locais
LRE Laboratrio de Referncia Estadual
LRM Laboratrio de Referncia Municipal
LRN Laboratrio de Referncia Nacional
LRR Laboratrio de Referncia Regional
MB multibacilar
MNT Micobactrias no tuberculosa
MDR resistncia simultnea rifampicina e isoniazida
M. tb Mycobacterium tuberculosis
OMS Organizao Mundial de Sade
2



OPAS Organizao Panamericana de Sade
OSC Organizaes da Sociedade Civil
PACS Programa de Agentes Comunitrios de Sade
PAVS Programao das Aes de Vigilncia em Sade
PB paucibacilar
PCR reao em cadeia de polimerase (polymerase chain reaction)
PCT Programa de Controle da Tuberculose
PNB cido p-nitrobenzico
PNCH Programa Nacional de Controle de da Hansenase
PNCT Programa Nacional de Controle de Tuberculose
PNI Programa Nacional de Imunizao
PNIS Poltica Nacional para Incluso Social da Populao em Situao de
Rua
PPD derivado protico purificado (do ingls, purified protein derivative)
PPI Programao pactuada integrada
PPL pessoa privada de liberdade
PS profissional de sade
PT prova tuberculnica
R rifampicina
S estreptomicina
SAS Secretaria de Ateno Sade
SCTIE Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
SES Secretaria Estadual de Sade
SIA Sistema de Informao Ambulatorial
SIAB Sistema de Informao da Ateno Bsica
SIASI Sistema de Informao da Ateno Sade Indgena
SIH Sistema de Informao Hospitalar
SMS Secretaria Municipal de Sade
SNC Sistema nervoso central
SNLSP/SISLAB Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica
SR sintomtico respiratrio
SRE sintomticos respiratrios esperados
STOP TB Departamento de Controle da Tuberculose da OMS
SUS Sistema nico de Sade
SVS Secretaria de Vigilncia em Sade
TA com tratamento antiTB anterior
TARV tratamento antirretroviral
TB tuberculose
TB-HIV coinfeco por M. tb e HIV
TCH hidrazida do cido tiofeno-2-carboxlico
TDO tratamento diretamente observado (do ingls, direct observed
therapy)
UBS Unidade Bsica de Sade
UPA Unidade de Pronto Atendimento
UTI Unidade de Terapia Intensiva
VE Vigilncia Epidemiolgica
VT virgem de tratamento
3



WHO Word Health Organization
XDR cepas de M. tuberculosis resistentes R, H, uma fluoroquinolona e a
um aminoglicosdio de segunda linha
Z pirazinamida
4




1. Introduo
Apesar de indicadores animadores em relao tendncia de queda da
incidncia e da mortalidade por tuberculose no Brasil, seus nmeros absolutos
ainda causam indignao e nos trazem um desafio grandioso. So mais de 70.000
casos novos e o nmero de bitos por tuberculose ultrapassa a cifra de 4.500 a cada
ano.
No plano poltico o Ministrio da Sade tem tido uma decisiva atuao
desde que, em 2003, elegeu a tuberculose como um problema prioritrio de sade
pblica a ser combatido. Para alm das medidas tcnico-administrativas, ampliou o
oramento do Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) em mais de
14 vezes, quando comparado ao ano anterior eleio da tuberculose ao status de
doena prioritria, e tem estimulado firmemente a organizao e a participao da
sociedade civil no controle social da tuberculose.
No plano tcnico ampliou e qualificou a equipe do PNCT viabilizando uma
ativa participao de seus tcnicos em todo o territrio nacional e em foros
internacionais de deciso e adotou cada um dos elementos da estratgia do Stop
TB, a comear pelo seu primeiro elemento que trata da implementao do
Tratamento Diretamente Observado (TDO) de alta qualidade, objeto desta
publicao.
Alm do tratamento diretamente observado, o Ministro da Sade tem se
pautado pelo fortalecimento do sistema de sade, promovendo a articulao entre
diferentes programas que possam contribuir para o controle da endemia no pas,
particularmente no combate coinfeco TB/HIV e na promoo do acesso s
populaes mais vulnerveis aos servios de sade, sempre na perspectiva da
descentralizao das aes de controle da tuberculose, com nfase absoluta na
Ateno Bsica.
Para que a descentralizao possa avanar com a garantia da qualidade das
aes, fundamental o envolvimento de todos os profissionais de sade em
equipes multidisciplinares, nas quais a participao de cada um parte
indispensvel para o sucesso das aes. Enfim, esse trabalho em equipe e com foco
5



no usurio so elementos chaves que se espera para o alcance de nossas metas e de
superao dos desafios.
Neste cenrio, o papel da enfermagem, categoria fundamental para a
conduo das atividades de sade pblica em nosso pas, adquire uma especial
importncia na execuo das aes de controle da tuberculose e da a necessidade
da edio de um protocolo especfico para as atividades da enfermagem no mbito
da Ateno Bsica.
Esta publicao dedica-se, portanto, sistematizao do trabalho daqueles
profissionais que tm o papel fundamental de garantir a superviso de todo o
tratamento e evitar as intercorrncias que favoream o abandono, a recidiva, a
falncia e a tuberculose resistente, garantindo a adeso dos pacientes e um
tratamento bem sucedido.

2. Promoo da sade
O movimento de promoo da sade teve origem na I Conferncia
Internacional de Promoo da Sade, realizada em Ottawa no ano de 1986.
Segundo este documento, a definio da promoo da sade consiste em um
processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade
de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo
(Brasil, 2002).
Para Buss (2000) a promoo da sade prope a articulao de saberes
tcnicos e populares, da mobilizao de recursos institucionais e comunitrios,
pblicos e privados para seu enfrentamento e resoluo.
Neste contexto, as estratgias propostas para a promoo da sade vo na
direo de uma articulao e envolvimento do Estado, comprometendo-se com a
adoo de polticas pblicas saudveis para a comunidade, estimulando o reforo
da ao coletiva, dos indivduos, o desenvolvimento de habilidades pessoais, a
reorientao do sistema de sade e de parcerias intersetoriais. imprescindvel a
responsabilizao de todos no levantamento dos problemas e nas solues em
matria de sade. Sobretudo, com a promoo da sade a abrangncia das aes de
sade tem como foco - o ambiente local e global (Buss, 2003).
6



Na promoo da sade, Freitas (2003) sugere um modelo participativo,
direcionado populao no seu ambiente total e com envolvimento de uma rede de
questes de sade, necessitando de estratgias multidimensionais, facilitadoras e
integradoras, aplicao de medidas incentivadoras com o conceito positivo de
sade, alm de fortalecer responsabilidades e participao das organizaes da
sociedade civil, grupos cvico, bem como as trs esferas de governo - municipal,
estadual e federal para se alcanar as metas de promoo.
No existe, portanto, uma formulao pronta a ser orientada aos servios,
entretanto, fundamental que as aes programticas de sade e a oferta
organizada dos servios seja articulada a outras aes setoriais, aliada as polticas
pblicas intersetoriais ou transetoriais.
Como ento trabalhar os diferentes saberes na implementao das prticas
de promoo envolvendo a tuberculose?
Algumas estratgias abaixo so exemplos de aes de promoo da sade
que podem ser desenvolvidas na Ateno Bsica no contexto da tuberculose:
Participao comunitria como fator positivo nas atividades de controle da
tuberculose, uma vez que corrobora para a conscientizao do problema na
sociedade (Ruffino-Netto, 1999).
Capacitao da comunidade para compreender e atuar junto s suas
necessidades de sade, na implementao de estratgias integradas e
intersetoriais de proteo da vida e, ampliao do processo decisrio na
busca de comprometimento poltico na resoluo dos seus problemas
(OMS, 1991).
Por meio da capacitao de lideranas na comunidade para reduzir o
estigma, auxiliar na identificao de sintomticos respiratrios, facilitando
o acesso do cliente ao diagnstico de tuberculose na ateno bsica, desde a
identificao do caso, na adeso do tratamento at a obteno da cura.
Motivao de liderana comunitria para o problema da tuberculose como
uma questo importante de sade pblica uma vez que sua participao
efetiva deve ser considerada como fora motriz para garantir o controle
sobre esta e outras enfermidades.
7



Promoo da cidadania com desenvolvimento de parceria entre lideranas e
organizaes comunitrias para discutir, planejar e executar aes
intersetoriais para a melhoria das condies de sade e vida das pessoas,
particularmente, nas grandes cidades e em locais com vulnerabilidade
social.
Abertura de espaos dos servios de sade para articular-se com a rea
cultural da sociedade, procurando associar a criatividade da populao na
emisso de mensagens que construam novos saberes tcnicos com nfase
na tuberculose e, transpor aos saberes populares, por meio de materiais
educativos como cartilhas, folderes, panfletos, lbum seriado, dana,
poesia, msica, folclore, RAP, entre outros.
Divulgao de informaes sobre a tuberculose nas escolas, igrejas,
servios de sade e na comunidade, favorecendo atitudes positivas de sade
e o desenvolvimento de estilos de vida que promovam a sade (Vilela &
Mendes, 2000).
Realizao de parcerias com ONGs, outras instituies governamentais na
rea de desenvolvimento social para viabilizar formas de atendimento de
outras demandas dos pacientes de tuberculose, tais como, alimentao,
translados, agasalhos, entre outros.
Articulaes com outros setores de polticas pblicas assistncia social e
educao na deteco precoce da tuberculose.

3. Preveno da tuberculose
A melhor medida de preveno e de controle da tuberculose o diagnstico
precoce e o tratamento do paciente at a cura. Outras medidas de preveno
importante incluem a vacinao BCG, o tratamento da infeco latente (ILTB) e o
controle de contatos.




8



3.1. Vacinao BCG (Bacilo de Calmette Gurin)
A vacina BCG prioritariamente indicada para crianas de 0 a 4 anos de
idade, com obrigatoriedade para menores de um ano, como dispe a Portaria n
452 de 6/12/76 do Ministrio da Sade (Brasil, 2008).
Trata-se de uma vacina atenuada e cada dose aplicada contm cerca de
200.000 a mais de um milho de bacilos. A aplicao da vacina intradrmica, no
brao direito, na altura da insero do msculo deltide. Essa localizao permite a
fcil verificao da existncia de cicatriz para efeito de avaliao do programa e
limita as reaes ganglionares regio axilar. A vacina BCG pode ser
simultaneamente aplicada com outras vacinas, mesmo com as de vrus vivos
(Brasil, 2008).
Quando aplicada, a vacina no protege os indivduos j infectados pelo
Mycobacterium tuberculosis nem evita o adoecimento seja por infeco endgena
ou exgena, mas oferece proteo a no-infectados contra as formas mais graves,
tais como a meningoencefalite tuberculosa e tuberculose miliar na populao
menor de 5 anos (OMS, 1980; Dalcomo, 1993). Nas reas com elevada
prevalncia de infeco por micobactria no-tuberculosas, a proteo do BCG
reduzida, razo pela qual nessas regies o seu rendimento baixo em termos de
sade pblica. No est recomendada a segunda dose da vacina BCG no Brasil
(NOTA TCNICA N 66/CGPNI/DEVEP/SVS/MS de 24 de Maio de 2006).

Indicaes
1. Recm-nascidos
Ao nascer, ainda na maternidade, recm-nascidos com peso maior ou igual a
2.000g ou na primeira visita unidade de sade.
Lactentes que foram vacinados e no apresentem cicatriz vacinal aps 6
meses, devem ser revacinados apenas mais uma vez.
Crianas, incluindo as indgenas, de 0 a 4 anos de idade, preferencialmente,
em menores de 1 ano de idade.

2. Contatos de doentes com hansenase
Est indicado vacina BCG-ID para os contatos intradomiciliares de
portadores de hansenase, sem presena de sinais e sintomas de
hansenase, independentemente de serem contatos de casos
9



paucibacilares (PB) ou multibacilares (MB). A vacinao deve ser
realizada de forma seletiva, a partir da avaliao da cicatriz ou da
histria vacinal, devendo ser adotadas as seguintes recomendaes:
Contatos intradomiciliares com menos de um ano de idade,
comprovadamente vacinados, no necessitam da administrao de
outra dose de BCG.
Contatos intradomiciliares com mais de 1 ano de idade, adotar o seguinte
esquema:

Contatos de hansenase sem cicatriz ou na incerteza da existncia de
cicatriz vacinal - administrar uma dose.

Contatos de hansenase comprovadamente vacinados com a
primeira dose - administrar outra dose de BCG. Manter o
intervalo mnimo de seis meses entre as doses.

Contatos de hansenase com duas doses/cicatriz - no administrar
nenhuma dose adicional.

3. Crianas e adultos HIV positivos
Crianas HIV positivas: A vacina BCG-ID deve ser administrada ao
nascimento ou o mais precocemente possvel. Para as crianas que chegam
aos servios ainda no vacinadas, a vacina est contra-indicada, na
existncia de sintomas ou sinais de imunodeficincia.

Adultos HIV positivos: A vacina est contra indicada em qualquer
situao, independentemente de sintomas ou contagem de linfcito T CD4+

Os recm-nascidos contatos de pessoas com tuberculose bacilferas
NO DEVERO SER VACINADOS COM BCG faro
previamente o Tratamento da Infeco Latente ou
quimioprofilaxia.

Recomenda-se revacinar:
Lactentes que foram vacinados com BCG ao nascer e no apresentem cicatriz aps
6 meses. Revacinar apenas uma vez, mesmo que no apresente cicatriz novamente.

Contra- indicaes e precaues
Relativas
Recm-nascidos com peso inferior a 2 quilos.
Afeces dermatolgicas no local da vacinao ou generalizadas.
10



Uso de imunodepressores (prednisona na dose de 2mg/kg/dia ou mais
para crianas, ou de 20mg/dia ou mais para adulto, por mais de duas
semanas) ou submetidas a outras teraputicas imunodepressoras
(quimioterapia antineoplsica, radioterapia, etc.). A vacina BCG dever ser
adiada at trs meses aps o tratamento com imunodepressores ou
corticosterides em doses elevadas.

Observao: Nesses casos, a vacinao ser adiada at a resoluo das situaes
apontadas.

Absolutas
HIV positivos: adultos (independentemente dos sintomas) e crianas
sintomticas
Imunodeficincia congnita.

Evoluo da leso vacinal
A vacina BCG no provoca reaes gerais, tais como febre ou mal-estar.
Normalmente, nos menores de um ano, grupo prioritrio, a reao local da vacina
de evoluo lenta e benigna, variando de indivduo para indivduo de seis a 12
semanas (Manual de VE de Eventos Adversos ps-vacinao, 2008). Desde que a
injeo intradrmica seja corretamente aplicada, a leso vacinal evolui da seguinte
forma:
2 semana: palpa-se uma zona endurecida cujas dimenses variam de 3 a
9 mm;
5 - 6 semana: o centro dessa leso amolece, formando uma crosta;
7 semana: queda da crosta, deixando em seu local uma lcera de cerca de 2
a 6 mm de dimetro;
8 - 13 semana: desaparecimento lento da lcera, deixando como resultado
uma cicatriz plana, com dimetro de 3 a 7 mm.
Em alguns casos, essa cicatrizao mais demorada, podendo prolongar-se
at o quarto ms e, raramente, alm do sexto ms.
11



No se deve colocar qualquer medicamento nem cobrir a lcera resultante
da leso de evoluo normal, apenas mant-la limpa, usando gua e sabo.
O enfartamento ganglionar axilar, no supurado, pode ocorrer durante a
evoluo normal da leso vacinal, desaparecendo espontaneamente, sem
necessidade de tratamento medicamentoso e/ou cirrgico (drenagem).
Fica recomendado o no uso de medicamento e ou cobrir a lcera resultante
da leso de evoluo normal, sendo orientada a limpeza com gua e sabo.
Por sua vez, pessoas previamente sensibilizadas com o Mycobacterium
tuberculosis apresentam evoluo mais acelerada e cicatrizes de maiores
dimenses (Succi, 2000; Brasil, 2002 livro verde).

Eventos adversos e conduta
As complicaes da vacina BCG, aplicada por via intradrmica, so pouco
freqentes e a maior parte resulta do tipo de cepa, tcnica imperfeita, como
aplicao profunda (subcutnea), inoculao de dose excessiva ou contaminao.
Alm disso, as outras complicaes incluem abscessos no local da aplicao, lcera
de tamanho exagerado (>1cm) e gnglios flutuantes e fistulisados. Os abscessos
subcutneos frios, at 3 meses aps a vacinao, utilizar isoniazida, na dose de
10mg/kg/dia, dose mxima de 300mg, at a regresso completa da leso.
A linfadenopatia regional supurada, em mdia ocorre nos trs primeiros meses
aps a vacinao, neste caso, utilizar isoniazida, na dose de 10mg/kg/dia, dose
mxima de 300mg, at a supurao e diminuio significativa do tamanho do gnglio.
Esses gnglios no devem ser incisados e no fazer exerese.
A cicatriz quelide pode ocorrer em indivduos com propenso gentica,
independentemente da tcnica de aplicao. Seu aparecimento mais freqente em
pessoas j infectadas ou naquelas revacinadas.
Outras complicaes, como lupus vulgaris e osteomielite so raras, no
havendo registro de ocorrncia no Brasil. Leses generalizadas so ainda mais
raras e, em geral, associadas deficincia imunolgica.
Nos casos de reao lupide, leses graves ou generalizadas (acometendo
mais de um rgo) a indicao de tratamento deve ser com o Esquema: Isoniazida
12



(10mg/kg/dia); Rifampicina (10mg/kg/dia); Etambutol (25mg/kg/dia) por 2 meses,
seguido de Isoniazida (10mg/kg/dia); Rifampicina (10mg/kg/dia) - 4 meses.

OBS: Outros aspectos relacionados com a aplicao da vacina BCG, como
conservao, material utilizado, tcnicas e procedimentos, constam do Manual de
Normas de vacinao do Programa Nacional de Imunizaes (Brasil, 2001).

Parte das dificuldades na indicao e das reaes da vacina BCG tem
origem no prprio imunobiolgico a ser administrado e ou a pessoa a ser vacinada,
por sua vez, a tcnica de aplicao (profunda, dosagem e contaminao) sofre
influncia direta do procedimento executado pela enfermagem. A via intradrmica
ocasiona maior risco de reaes locais, como lceras, linfadenites e alta induo da
viragem tuberculnica (Succi, 2000). A organizao e operacionalizao da
vacinao BCG na unidade de sade devem considerar:
A capacitao permanentemente de vacinadores de BCG. Os contedos
de treinamento devem incluir os cuidados com a diluio; tcnica assptica
das mos e para corte do frasco; conservao do diluente e imunobiolgico;
dose a ser ministrada; observao de possveis corpos estranhos na ampola;
certificar-se da existncia do p na parte inferior do frasco antes de cerrar o
gargalo; o uso do saco de plstico para proteo da ampola evitando a
entrada do ar e perda do produto, enfim a reconstituio da vacina e a
homogeneizao antes da retirada da dose a ser administrada. Insira
tambm os cuidados com a tcnica de aplicao que compreende o ajuste
da agulha na seringa, adequao do tamanho da agulha e seringa, o local e a
tcnica de aplicao, assim como o posicionamento do cliente.
Quando na rotina dos servios de sade, o Enfermeiro observar um
aumento das reaes por BCG, identifique a unidade de sade e a pessoa
responsvel pela vacinao, e, providencie a insero imediata deste
vacinador para treinamento em servio.
13



Notificar o caso de evento adverso, considerando o Manual de
Vigilncia Epidemiolgica dos Eventos Adversos Ps-vacinao (Brasil,
1998).
O uso do culos obrigatrio (Ver cap. Medidas de controle para
reduzir a transmisso do Mycobacterium tuberculosis 3.4).
Aproveitar a oportunidade da vacinao para realizar educao em
sade, voltadas preveno da tuberculose.
Analisar periodicamente os dados de cobertura vacinal pelo BCG de sua
Unidade de Sade, criando estratgias para alcance de metas propostas para
cada ano.
A seguir outra medida de controle da tuberculose envolve o tratamento da
infeco da tuberculose ou quimioprofilaxia.

3.2. Tratamento preventivo da tuberculose (Recomendaes do PNCT, 2010)
A susceptibilidade infeco praticamente universal. A maioria das
pessoas resiste ao adoecimento aps a infeco e desenvolve imunidade parcial
doena; no entanto alguns bacilos permanecem vivos, embora bloqueados pela
reao inflamatria do organismo. Cerca de 5% das pessoas no conseguem
impedir a multiplicao dos bacilos e adoecem na seqncia da primo-infeco.
Outros 5%, apesar de bloquearem a infeco nessa fase, adoecem posteriormente
por reativao desses bacilos ou em conseqncia de exposio a uma nova fonte
de infeco.
Fatores relacionados competncia do sistema imunolgico podem
aumentar o risco de adoecimento. Entre estes, destaca-se a infeco pelo HIV.
Outros fatores de risco: doenas ou tratamentos imunodepressores; idade menor
do que 2 anos ou maior do que 60 anos ; desnutrio.
O maior risco de adoecimento se concentra nos primeiros dois anos aps a
primo-infeco, mas o perodo de incubao pode se estender por muitos anos e
mesmo dcadas.

3.2.1. Preveno da infeco latente ou quimioprofilaxia primria
14



Recomenda-se a preveno da infeco tuberculosa em recm-nascidos
cohabitantes de caso ndice bacilfero. Nestes casos, o recm-nascido no dever
ser vacinado ao nascer. A H administrada por trs meses e, aps esse perodo,
faz-se a PT. Se o resultado da PT for 5 mm, a quimioprofilaxia (QP) deve ser
mantida por mais trs meses; caso contrrio interrompe-se o uso da isoniazida e
vacina-se com BCG.

Figura 1 Fluxograma de preveno da infeco latente ou quimioprofilaxia
primria
















3.2.2. Tratamento da infeco latente ou quimioprofilaxia secundria
Quimioprofilaxia secundria a administrao de isoniazida a uma pessoa
infectada pelo bacilo de Koch com a finalidade de evitar que a mesma adoea
(CRPHF, 2002). O tratamento da ILTB com H reduz em 60 a 90% o risco de
adoecimento (Smieja et al, s/d). Esta variao se deve durao e adeso ao
tratamento.
Frmaco utilizado: Isoniazida na dose de 5 a 10 mg/kg de peso, at a
dose mxima de 300 mg/dia. A isoniazida tem papel relevante, uma vez que
15



diminui o risco de adoecer nos indivduos j infectados pelo Mycobacterium
tuberculosis.
Tempo de tratamento: Deve ser realizado por um perodo mnimo de 6
meses.

Observao 1
H evidncias de que o uso por 9 meses protege mais do que o uso por 6
meses (Comstock, 1999) principalmente em pacientes com HIV/Aids (American
Thoracic Society, 2000). Embora no haja estudos randomizados comparando
diretamente 6 e 9 meses de tratamento com H, o estudo da Union (Thompson,
1982) conduzido em 28.00 pessoas comparando 3, 6, e 12 meses de tratamento
mostrou que o subgrupo com 12 meses com adeso ao esquema pelo menos 80,0%
das doses foi mais protegido do que o grupo que usou 6 meses. A opo entre 6 e
9 meses de tratamento deve considerar a viabilidade operacional e a adeso do
paciente.
Observao 2
A quantidade de 180 doses tomadas mais importante do que o tempo do
tratamento. Por isso, recomenda-se que esforos sejam feitos para que o paciente
complete o total de doses programadas mesmo com a eventualidade de uso
irregular, considerando a possvel prorrogao do tempo de tratamento com o
objetivo de completar as doses previstas, no excedendo, essa prorrogao, em at
3 meses do tempo inicialmente programado (Comstock, 1999).

Indicaes
Alm do resultado da PT, a indicao do uso da H para tratamento da ILTB
depende de trs fatores: a idade, a probabilidade de ILTB e o risco de adoecimento
(Pai M, Menzies R, 2009). Os grupos com indicao de tratamento so:
1- Crianas contato de casos bacilferos:
PT igual ou superior a 5 mm em crianas no vacinadas com BCG,
crianas vacinadas h mais de 2 anos ou qualquer condio
imunossupressora;
16



PT igual ou superior a 10 mm em crianas vacinadas com BCG h
menos de 2 anos;
Crianas que adquiriram ILTB at os 5 anos grupo prioritrio para o
tratamento de ILTB.
2- Em adultos e adolescentes:
Em adultos e adolescentes (> 10 anos) com ILTB, a relao risco-benefcio
do tratamento com H deve ser avaliada. A idade um dos fatores de risco para
hepatoxicidade pela isoniazida (Dossing et al, 1996; Senaratne et al, 2006). Pelo
elevado risco de hepatoxicidade e reduzido risco acumulado de adoecimento,
recomenda-se o tratamento conforma o Quadro 1.

Quadro 1 Indicaes de tratamento ILTB de acordo com a idade, resultado
do TT e risco de adoecimento (Pai M & Menzies R, 2009).
RISCO PT5mm PT10mm CONVERSO*
MAIOR
(Indicado
tratamento em
qualquer idade)
HIV/Aids** Silicose Contatos de TB bacilfera
Contatos adultos*** e
contatos menores de 10
anos no vacinados com
BCG ou vacinados h
mais de 2 anos ****
Contato com menos de
10 anos vacinados com
BCG h menos de 2
anos
Profissional de sade
Uso de inibidores do
TNF-
Neoplasia de cabea e
pescoo
Profissional de laboratrio
de micobactria
Alteraes radiolgicas
fibrticas sugestivas de
sequela de TB
Insuficincia renal em
dilise
Trabalhador de sistema
prisional
Transplantados em
terapia imunossupressora
Trabalhadores de
instituies de longa
permanncia
MODERADO
(indicado tratamento
em <65 anos)
Uso de corticosterides
(>15 mg de prednisona
por >1 ms)*
Diabetes mellitus
MENOR*****
(indicado
tratamento em <50
anos)
Baixo peso (<85% do
peso ideal)
Tabagistas (1
mao/dia)
Calcificao isolada
(sem fibrose) na
radiografia
*
Converso do PT - segunda PT com incremento de 10 mm em relao 1 PT.
17



** Especificidades na conduo do paciente com HIV/Aids ver situaes especiais
abaixo.
*** Ver captulo de controle de contatos.
**** Estas recomendaes se aplicam s populaes indgenas
***** O PCT deve avaliar a viabilidade operacional para disponibilizar PT a esta
populao, garantindo, porm, acesso ao tratamento em casos referenciados.

Profissionais de Sade
Os profissionais de sade (PS) e estudantes da rea de sade tm maior
risco de infeco e adoecimento por TB (Sepkowitz, 1995; Menzies et al, 1995;
Silva, 2002). Trabalho realizado em Cachoeira de Itapemirim (ES) com agentes
comunitrios de sade que realizavam tratamento diretamente observado da
tuberculose mostrou que o risco de infeco tuberculosa foi trs vezes maior do
que aqueles que no atendiam doentes com tuberculose (Moreira, T. R.;
Zandonade E.; Maciel, E. L. N, 2010).
O PS portador de alguma condio que afete sua resposta imunolgica tem
um risco mais elevado de desenvolver TB, tais como a infeco por HIV, silicose,
insuficincia renal crnica, receptor de rgo transplantado, entre outras.
Desde 1991, existe no Brasil legislao que permite incluir a TB como
doena ocupacional (Lei n 8.213 de 24 de julho de 1991), e, portanto a doena,
quando ocorre em PS, deve ser notificada em formulrio especfico - comunicao
de acidente de trabalho - CAT.

Avaliao da infeco tuberculosa em profissionais de sade
A investigao da infeco latente por TB (ILTB) em PS deve ser realizada
nos exames admissionais e peridicos por meio da prova tuberculnica que dever
ter sua avaliao como a seguir (figura 2):
Caso a PT seja < 10 mm, repeti-la em 1 a 3 semanas para avaliao do
efeito booster (Trajman A, Teixeira EG, Steffen R, 2009; Menzies, 1999);
Efeito booster positivo no repetir a PT;
Persistncia de PT < 10mm Repetir a PT a cada 12 meses, quando o
PS atuar em locais de elevado risco de transmisso por Mycobacterium
tuberculosis, por exemplo, servio de emergncia. Ser considerada ILTB
recente quando ocorrer converso da PT, caracterizada por incremento de
18



10 mm em relao ao valor encontrado na ltima PT realizada neste caso,
considerar tratamento de ILTB (ver Recomendaes do PNCT, 2010);
Caso a PT seja 10 mm documentar esta informao, afastar TB ativa.
Nestes casos no ser necessria a repetio da PT.

Caso o PS j tenha documentada uma PT 10 mm, no necessrio repeti-la,
mas em caso de dvida ou de uma PT < 10 mm, deve-se avali-lo como se
nunca fora testado

Figura 2 Fluxograma para avaliao da infeco latente em Profissionais de
Sade

















No existem evidncias de que a revacinao por BCG traga benefcio para
o PS no sentido de proteo contra TB, alm de dificultar o monitoramento das
medidas de controle de infeco na interpretao de novas provas tuberculnicas.

No realizar vacinao com BCG para o PS independentemente do
resultado da PT.

As situaes especiais, como PS infectados por HIV ou imunossuprimidos,
devem ser avaliadas individualmente. Tambm se deve recomendar que estes
PS no trabalhem com pacientes com TB pulmonar ou com suspeita de TB
pulmonar.


19



Preveno da tuberculose em profissionais de sade
Preveno primria consiste na adeso aos procedimentos de controle de
infeco em unidades de sade (ver Recomendaes do PNCT, 2010).
A preveno secundria (tratamento da ILTB) est indicada em PS recm-
infectados diagnosticados por meio da viragem tuberculnica (ver Recomendaes
do PNCT, 2010).
O PS com sinais ou sintomas compatveis com TB deve procurar auxlio
mdico e ser submetido aos exames laboratoriais e RX de trax. Em caso de
suspeita de TB pulmonar, at que o diagnstico seja excludo ou considerado no
infectante, o profissional deve permanecer afastado das suas atividades.

* O efeito booster representa a reativao da resposta tuberculnica pelas
clulas de memria (BCG ou infeco remota por M.tuberculosis) e est
presente em cerca de 6,0% dos profissionais de sade, e definido quando a
segunda PT 10 mm, com incremento de pelo menos 6 mm em relao a
primeira PT. Nestes indivduos, no h indicao de tratamento da ILTB pois
o risco de adoecimento muito baixo. Esta 2 aplicao da tuberculina
utilizada apenas para excluir uma falsa converso no futuro em indivduos
testados de forma seriada. Se o resultado da 2 aplicao for 10 mm, mesmo
sem incremento de 6 mm em relao 1, a PT no deve ser repetida
futuramente.

Notificao - O tratamento da ILTB deve ser notificado em ficha especfica
definida por alguns estados da federao.

Seguimento do tratamento - O paciente deve ser consultado em intervalos
regulares de 30 dias, onde ser estimulada adeso e ser feito o monitoramento
clnico de efeitos adversos. Aps o trmino do tratamento os pacientes devem ser
orientados a procurar a unidade de sade em caso de sintomas sugestivos de TB.

Situaes especiais:
Grvidas - Em grvidas, recomenda-se postergar o tratamento da ILTB para aps o
parto. Em gestante com infeco pelo HIV, recomenda-se tratar a ILTB aps o 3
ms de gestao.
HIV / Aids - Tratar ILTB nos seguintes casos:
20



Radiografia de trax normal e:
PT 5 mm
Contatos intradomiciliares ou institucionais de pacientes bacilferos
independentemente da PT
PT < 5 mm com registro documental de ter tido PT 5 mm e no
submetido a tratamento ou quimioprofilaxia na ocasio
Radiografia de trax com presena de cicatriz radiolgica de TB, sem
tratamento anterior para TB (afastada possibilidade de TB ativa atravs de
exames de escarro, radiografias anteriores e se necessrio, TC de trax),
independentemente do resultado da PT.

Contatos de TB MDR
To logo o diagnstico de TB MDR seja realizado, devem ser seguidas
todas as etapas do processo de avaliao de contatos (ver Recomendaes do
PNCT, 2010).
Os contatos de pacientes portadores de bacilos resistentes devem ser
submetidos ao tratamento da ILTB, quando indicado, mas no h consenso a
respeito do melhor esquema a ser utilizado. A deciso sobre o melhor tratamento
da IL em contatos de TBMDR deve ser tomada pela unidade de referncia terciria
onde o caso ndice faz o seu acompanhamento clnico.
H apenas dois estudos, ambos observacionais, sobre o tratamento da ILTB
em contatos de TB MDR. O primeiro um estudo retrospectivo conduzido no
Brasil onde alguns pacientes foram tratados com INH 400 mg/dia. Em relao aos
contatos no tratados, no houve proteo pela INH, embora apenas metade dos
casos secundrios apresentasse o mesmo perfil de resistncia (Kritski et al, 1996).
No segundo estudo observacional, prospectivo, conduzido na Espanha, 9 crianas
foram tratadas com 3 ou 4 frmacos, conforme o perfil de resistncia do caso
ndice, e houve reduo do risco de adoecimento nas crianas tratadas (Prez et al,
2008). Entretanto, estas evidncias so insuficientes para propor recomendaes. A
OMS recomenda ou observar por 2 anos ou usar H, com base na possibilidade de
contaminao na comunidade (principalmente em adultos), ou antes, do
21



desenvolvimento da resistncia, nos casos de resistncia secundria
(WHO/HTM/TB, 2008). Tratar de acordo com o perfil de sensibilidade do caso
ndice pode ser considerado.

Seguimento do tratamento preventivo
O paciente deve ser visto em intervalos regulares de no mximo 30 dias,
onde ser estimulada a adeso ao tratamento e ser feito o monitoramento clnico,
laboratorial e efeitos adversos. Aps o trmino do tratamento os pacientes devem
ser orientados a procurar a Unidade de Sade em caso de sintomas sugestivos de
TB.
Na conduo do tratamento da infeco latente da tuberculose algumas
orientaes de enfermagem so fundamentais para o sucesso dessa ao:
1. providencie rotinas de procedimentos locais para a efetivao da ILTB em
sua unidade;
2. verifique se os funcionrios foram treinados nas aes de tuberculose, se
for necessrio, capacite-os na conduo do tratamento da infeco latente,
incluindo a motivao dos usurios para a adeso do esquema, a
importncia da ILTB e seus benefcios, bem como os riscos da no
continuidade do tratamento;
3. observe as reaes ao medicamento Isoniazida e registre as informaes
no pronturio. Em caso de reao adversa, encaminhe o paciente ao
mdico;
4. analise o fluxo do paciente na unidade de sade, o horrio de atendimento,
de forma a facilitar o acesso da pessoa ao tratamento da IL na unidade de
sade;
5. em caso de registro informatizado da infeco latente por TB, mantenha o
sistema atualizado. Caso contrrio registre os dados do tratamento da ILTB
em livro, ficha ou pronturio de forma que o servio possa avaliar estas
informaes;
6. verifique o estoque de medicao na unidade de sade;
22



7. realize o agendamento mensal dos pacientes para a consulta mdica e do(a)
enfermeiro(a).

3.3. Controle dos contatos (Recomendaes do PNCT, 2010)
A atividade de controle de contatos uma ferramenta importante para
prevenir o adoecimento e diagnosticar precocemente casos de doena ativa nesta
populao, e deve ser instituda pelos programas de controle de TB. Apesar de os
contatos de pacientes com TB bacilfera ter maior risco de adoecimento, todos os
contatos devem ser avaliados.
Nos servios que j realizam controle de contatos, esforos adicionais
devem ser feitos para ampliao do cuidado entre os assintomticos e tambm a
instituio do tratamento da infeco latente (quimioprofilaxia secundria), quando
indicado. Nestes casos, a unidade de sade deve alm, de garantir o acesso
isoniazida criar condies operacionais para o adequado seguimento destas
pessoas, incluindo o manejo dos efeitos adversos, vigilncia sobre faltosos, etc.

Definies para proceder o controle de contatos
Caso ndice Todo paciente com TB pulmonar ativa, prioritariamente com
baciloscopia positiva.
Contato definido como toda pessoa que convive no mesmo ambiente com o
caso ndice no momento do diagnstico da TB. Esse convvio pode se dar em casa
e/ou em ambientes de trabalho, instituies de longa permanncia, escola ou pr-
escola. A avaliao do grau de exposio do contato deve ser individualizada
considerando-se a forma da doena, o ambiente e o tempo de exposio.

Observao: Tendo em vista que crianas com TB em geral desenvolvem a
doena aps transmisso por um contato adulto bacilfero, preconiza-se a
investigao de todos os seus contatos, independentemente da forma clnica da
criana, a fim de se identificar no somente os casos de ILTB, mas principalmente
o caso ndice, interrompendo assim a cadeia de transmisso.

23



Contatos menores de 5 anos, pessoas vivendo com HIV/Aids e portadores de
condies consideradas de alto risco devem ser considerados prioritrios no
processo de avaliao de contatos e tratamento de ILTB (ver Recomendaes
do PNCT, 2010).

3.3.1. Processo de avaliao de contatos (Recomendaes do PNCT, 2010)
1. O caso ndice deve ser entrevistado o quanto antes para identificao das
pessoas que sero consideradas contatos.
2. Os contatos e suas respectivas idades devem ser listados. O tipo de
convvio deve ser estabelecido (casa, ambiente de trabalho, escola...) e formas de
localizao devem ser identificadas (endereo e/ou telefone).
3. Sempre que possvel realizar visita domiciliar para um melhor
entendimento das circunstncias que caracterizam os contatos identificados na
entrevista do caso ndice.
4. Todos os contatos sero convidados a comparecer unidade de sade
para serem avaliados. Esta avaliao consiste na realizao de criteriosa anamnese
e exame fsico:
Sintomticos crianas ou adultos (incluindo pessoas vivendo com
HIV/Aids) - devero ter sua investigao diagnstica ampliada com
radiografia de trax, baciloscopia de escarro e/ou outros exames de acordo
com cada caso (Recomendaes do PNCT, 2010).
Assintomticos adultos e adolescentes (> 10 anos) - realizar PT e tratar
ou no ILTB conforme orientaes do captulo 8, aps afastada doena
ativa por meio de exame radiolgico. O PNCT recomenda que contatos
adultos com PT> ou = 5mm devem fazer o tratamento da infeco latente.
Se a PT for < 5mm, deve-se repeti-la entre 5 e 8 semanas aps a primeira
PT (3) para verificao de possvel converso por infeco recente. Ser
considerada converso da PT quando houver um incremento de pelo menos
10 mm em relao a PT anterior.
Contatos com histria prvia de TB tratada anteriormente com quaisquer
resultados da PT, no devem ser tratados para ILTB.
24



Contatos co-infectados com HIV ver orientaes em situaes especiais
das recomendaes do PNCT (2010).

Figura 3 Fluxograma para investigao de contatos adultos e adolescentes
(>10 anos)


























A recomendao para a ampliao do tratamento de ILTB em contatos adultos
medida de grande impacto para o controle da doena, entretanto a
operacionalizao desse procedimento pode ser dificultada dependendo das
condies do servio. Recomenda-se que essas aes sejam implantadas
prioritariamente em:

Municpios com taxa de incidncia < 50/100 000.
Servios com taxa de abandono do tratamento da TB < 5% e/ou cura >
85%.
Servios e/ou municpios que mesmo sem ter atingido os indicadores
acima descritos, estejam em condies operacionais de implant-las.
Nessa situao, ressalta-se que a prioridade deve ser a identificao dos
casos e tratamento adequado.
25




Assintomticos crianas realizar PT e radiografia de trax na primeira
consulta. Se PT 5mm (em crianas no vacinadas com BCG, crianas
vacinadas h mais de 2 anos ou portadora de qualquer condio
imunossupressora); ou 10 mm em crianas vacinadas com BCG h menos
de 2 anos, tratar ILTB. Se PT no preencher os critrios acima, repeti-la em
8 semanas. Em caso de converso tratar ILTB.

Figura 4 Fluxograma para avaliao de contatos crianas (< 10 anos).



























Contatos infectados pelo HIV devero tratar ILTB independentemente do
resultado da PT

5. Se os contatos no comparecerem unidade de sade, visita domiciliar
deve ser realizada.
(*) Empregar o Quadro de pontuao
ver captulo 4.
(**) PT 5mm (em crianas no
vacinadas com BCG, vacinadas h
mais de 2 anos ou portadora de
condio imunossupressora); ou 10
mm em crianas vacinadas com BCG
h menos de 2 anos.
26



6. O resultado da avaliao do contato deve ser registrado em pronturio ou
ficha especfica. Os contatos registrados e examinados devem ser
informados no Livro de Registro de Pacientes e Acompanhamento de
Tratamento dos Casos de Tuberculose, em campo especfico (Anexo I).
7. Aps serem avaliados, no sendo constatada TB ou no existindo indicao
de tratamento da ILTB, devero ser orientados a retornar unidade de
sade, em caso de aparecimento de sinais e sintoma sugestivos de
tuberculose, particularmente sintomas respiratrios.
8. Para conduta em caso de recm-nascidos co-habitantes de caso ndice
bacilfero, ver Manual de TB do PNCT, 2010.

Importante:
Sempre que possvel realizar a visita domiciliar a todos os doentes com BK+,
para entender as circunstncias que caracterizam os contatos identificados na
entrevista do caso ndice.
Todos os contatos sero convidados a comparecer unidade de sade para
serem avaliados.
Para conduta em caso de recm-nascidos cohabitantes de caso ndice
bacilfero (vide Manual de TB, 2010).
Atividades a serem desenvolvidas pelo enfermeiro e pela equipe de
enfermagem no controle de contato:
Esclarecimentos sobre a doena aos contatos, incluindo sintomatologia,
modo de transmisso, riscos de adoecimento, esquemas de tratamento,
formas de preveno, exames a serem realizados para o diagnstico da
enfermidade.
Solicitao dos exames de controle de contatos conforme recomendao
acima. Registre os resultados dos exames dos controles examinados.
Avaliao das metas dos contatos examinados em sua Unidade de Sade
visando alcanar 100,0% do total pactuado a cada ano.
O Enfermeiro poder utilizar algumas estratgias para identificar e alcanar
os contatos:
27



Uma delas, no prprio atendimento do programa de tuberculose no
momento da consulta do paciente, durante a tomada do tratamento
diretamente observado (se for o caso), investigando os acompanhantes do
doente em tratamento;
Outra estratgia a visita domiciliar por meio do Agente Comunitrio de
Sade/Estratgia de Sade da Famlia (ESF) visando buscar os contatos
(em caso, de no comparecerem a solicitao do servio) e orient-los
quanto importncia da realizao dos exames.

Uma vez realizado o controle dos contatos, outro aspecto das medidas
preventivas considera a questo ocupacional, cuja atuao do Enfermeiro
fundamental para o controle da tuberculose no mbito dos servios (ver medidas
de controle para reduzir a transmisso do Mycobacterium tuberculosis).

3.4. Medidas de controle para reduzir a transmisso do Mycobacterium
tuberculosis (ANVISA e FOC, 2008)
As medidas de controle para reduzir a transmisso do bacilo tuberculoso
nos servios de tuberculose na ateno bsica devem considerar ento as
caractersticas da localizao geogrfica, a dimenso e a rea de assistncia, entre
outros. Assim, as medidas de controle de infeco devem-se adequar ao perfil de
cada unidade, visando reduzir a transmisso do M. tuberculosis de paciente para
paciente ou de paciente para profissionais de sade.
A TB pulmonar e larngea so classificadas como de transmisso area e
requerem medidas administrativas e ambientais que diminuam o risco de
transmisso da doena (Brasil, 2010).
Todo ambiente onde circulem pacientes que produzam aerossis contendo
M. tuberculosis oferece algum risco de transmisso da doena. Destacam-se como
foco das medidas de controle de infeco o domiclio do paciente, o local de
trabalho e as unidades de sade onde atendido. Para diminuir o risco de
transmisso da TB preciso ter em conta alguns pressupostos (Brasil, 2010):
28



A transmisso da tuberculose se faz por via respiratria, pela inalao de
aerossis produzidos pela tosse, fala ou espirro de um doente com
tuberculose ativa de vias areas, salvo rarssimas excees;
Quanto maior a concentrao de bacilos e a intensidade da tosse em
ambiente pouco ventilado, maior a probabilidade de infectar os
circunstantes;
Com o incio do tratamento adequado e uso correto de medicamentos
anti-TB em pacientes sem suspeita conhecida de albergarem cepas de
M.tuberculosis resistentes, a transmissibilidade diminui rapidamente em
duas a trs semanas. Portanto, a prioridade deve ser dada para os pacientes
com maior risco de transmissibilidade, que so aqueles no diagnosticados
ou nos primeiros dias de tratamento;
Ocorrendo infeco pelo bacilo da tuberculose, as pessoas com maior
risco de adoecer so aquelas com a imunidade comprometida.
As atividades previstas no Programa de Controle de Infeco em Servios
de Sade so orientadas pela ANVISA em parceria com as Vigilncias Sanitrias
estaduais, distrital, municipais, hospitais pblicos e privados, instituies de ensino
e profissionais de sade (Portaria GM 2616, de 12 de maio de 1998).
Dentre as medidas de controle preconizadas esto as administrativas ou
gerenciais, orientao ao profissional de sade, orientao ao paciente, de controle
ambiental ou de engenharia e a de precauo.

A - Medidas Administrativas
Fundamentam-se na identificao precoce de casos potencialmente
infectantes, na agilidade em iniciar o tratamento efetivo e no controle do fluxo do
paciente na unidade de sade, ou seja, conhecer o percurso do bacilfero e o tempo
de permanncia do doente na unidade. O enfermeiro deve orientar ento o servio
para a identificao precoce do sintomtico respiratrio, reduzir o tempo de
permanncia do paciente na unidade para consulta e realizao de exames.
As medidas administrativas visam:
29



Desenvolver e implementar polticas escritas e protocolos para
assegurar a rpida identificao, isolamento respiratrio, diagnstico e
tratamento de indivduos com provvel TB pulmonar.
Educao permanente dos profissionais de sade para diminuir o
retardo no diagnstico de TB pulmonar e promover o adequado
tratamento antiTB.

Capacitao dos profissionais de sade
Os profissionais de sade devem receber, por ocasio de sua admisso e
periodicamente, orientao adequada sobre o controle da tuberculose, incluindo o
conhecimento sobre as reas de risco da unidade, as medidas de controle e de sua
participao em implant-las (ver cap 6.1.7). Nesta capacitao orient-los sobre
as aes de tuberculose na triagem e a avaliao dos suspeitos na US.

Triagem e avaliao dos suspeitos de tuberculose na demanda da Unidade de
Sade (ver Busca na Demanda em 4.2.1)
A avaliao dos SR na demanda dos servios deve fazer parte da rotina
diria da Unidade de Sade com o objetivo de identificar e atender os suspeitos de
tuberculose, o mais rapidamente possvel. Essa medida de controle pode reduzir a
exposio dos profissionais e de outros pacientes/pessoas que circulam na Unidade
de Sade. Esta rotina deve:
incluir sala de espera para atender suspeitos, contatos e doentes com TB,
preferencialmente aberta e bem ventilada;
evitar o acmulo de pacientes na sala de espera, estabelecendo o
escalonamento das consultas ao longo do turno ou mesmo atravs de
consultas com hora marcada ou escalonadas;
evitar atendimentos de pacientes sob suspeita de tuberculose em salas
contiguas com outros pacientes portadores de imunossupresso;
priorizar o atendimento dos sintomticos respiratrios na unidade de
sade;
uma vez diagnosticada a tuberculose deve-se iniciar imediatamente o
tratamento diretamente observado.
30




B Orientao ao profissional de sade
importante destacar que a adoo das medidas de precauo deve estar
sempre associada com outras medidas preventivas, tais como:
Freqente higienizao das mos (com gua e sabo/sabonete ou com
preparaes alcolicas).
Utilizao de Equipamentos de Proteo Individual (EPI) quando
indicado.
Orientao dos pacientes na adoo de medidas de etiqueta respiratria,
protegendo com leno ao tossir ou espirrar durante a espera pelo
atendimento (consulta, entrega de exames) e a realizao da higienizao
das mos aps a coleta de escarro.

C- Orientao ao paciente
Os pacientes devem ser informados sobre a transmisso do M. tuberculosis
e orientados a cobrir a boca e o nariz ao tossirem ou espirrarem, utilizando-se
preferencialmente de leno descartvel ou mscaras cirrgicas para reduzir a
gerao de partculas infectantes no ambiente. O risco de transmisso da doena
pode ser minimizado por meio de medidas de higiene e etiqueta respiratria
1
:
Utilizar leno descartvel para higiene nasal
1
;
Cobrir nariz e boca quando espirrar ou tossir
1
;
Higienizar as mos aps tossir ou espirrar e ou aps a coleta de escarro
1
.

Nota: Cartazes enfatizando estas medidas podem ser colocados na sala de espera
indicando a importncia do uso de etiqueta respiratria.

D- Medidas de controle ambiental
As medidas de controle ambiental baseiam-se na seguinte assertiva: quanto
maior a diluio e a remoo das partculas infectantes do ar ambiente, menor o
risco de infeco pelo bacilo de Koch.
31



Estas medidas devem ser consideradas somente aps definio das medidas
administrativas apropriadas para a Unidade de Sade. Se as medidas
administrativas estiverem inadequadas, as medidas de controle ambiental no sero
totalmente eficazes na reduo do risco de transmisso.
A implementao das medidas depender de uma avaliao prvia: o
nmero e o fluxo dos pacientes suspeitos e confirmados; a localizao do
atendimento; as reas consideradas de maior risco de transmisso; a arquitetura da
Unidade de Sade e os recursos financeiros disponveis.
As medidas de controle ambiental devem incluir:
A coleta de escarro no deve ser realizada em ambiente fechado, mas em
local arejado, claro e longe de outras pessoas e dos profissionais da
Unidade de Sade. Quando no for possvel realizar a coleta em local
aberto, esta dever ser feita em reas ventiladas, de forma que no
coloquem em risco os profissionais de sade e outras pessoas que circulam
na Unidade de Sade e ou domiclio.

E- Medidas de precauo padro
A medida de precauo padro est recomendada na assistncia a doente
de tuberculose.
Os principais elementos de precauo padro envolvem:
Higienizao das mos e de etiqueta respiratria;
uso de EPI (luvas, culos, mscara), quando necessrio;
preveno de injria causada por agulhas e outros objetos
perfurocortantes, por meio do correto descarte dos mesmos;
correto gerenciamento de resduos;
limpeza e desinfeco de ambientes e equipamentos.

I Higienizao das mos
A higienizao das mos uma das medidas mais importantes para prevenir
e controlar a propagao das infeces relacionadas assistncia sade,
32



utilizando-se: gua e sabonete ou preparao alcolica para as mos. Abaixo,
seguem descritas as indicaes e o passo a passo para a higienizao das mos.
a) Higienizao Simples das Mos (com gua e sabonete)
Ressalta-se que as mos devem ser higienizadas com gua e sabonete antes
de preparar e manipular medicamentos, entre outras indicaes (CDC, 2002;
WHO, 2009; Brasil, 2009):
Tcnica
1- Abrir a torneira e molhar as mos, evitando encostar-se na pia.
2- Aplicar na palma da mo quantidade suficiente de sabo lquido para
cobrir todas as superfcies das mos (seguir a quantidade recomendada pelo
fabricante).
3- Ensaboar as palmas das mos e dorso, friccionando-as entre si e entre os
espaos interdigitais, entrelaando os dedos e vice-versa.
4- Enxaguar as mos, retirando os resduos de sabo. Evitar contato direto
das mos ensaboadas com a torneira.
5- Secar as mos com papel-toalha descartvel.
b) Frico Anti-sptica das Mos (com preparaes alcolicas)
A higienizao das mos deve ser feita com preparao alcolica (sob a
forma gel ou lquida com 1%-3% de glicerina) quando estas no estiverem
visivelmente sujas, em todas as situaes descritas a seguir (CDC, 2002; WHO,
2009; BRASIL, 2009):
Observao: No usar preparaes alcolicas imediatamente aps higienizar as
mos com gua e sabonete, a fim de evitar dermatites. As preparaes alcolicas
para as mos no devem ser utilizadas como complemento para higienizao das
mos. Publicaes e materiais sobre o tema se encontram no seguinte endereo
eletrnico: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/publicacoes.htm

II - Equipamentos de Proteo Individual (EPI)
Dentre os princpios gerais relacionados ao uso de EPI, destacam-se:
Higienizar as mos antes de manusear e colocar qualquer EPI;
33



O EPI (luvas, mscara, culos) deve ser substitudo imediatamente na
ocorrncia de qualquer dano;
Todo EPI deve ser removido logo aps a realizao do procedimento, a
fim de evitar a contaminao de outras superfcies;
Todo EPI, aps o uso, deve ser apropriadamente descartado, armazenado
ou desinfetado;
Sempre proceder higienizao das mos aps a remoo e descarte de
qualquer EPI.
a) Luvas de procedimentos no cirrgicos
Apesar da tcnica de aplicao do teste tuberculnico, via intradrmica, ser
de pequena penetrao em tecidos e, portanto com rara ocorrncia de sangramento,
recomenda-se o uso de luvas de procedimentos no cirrgicos como medida de
precauo padro.
As recomendaes quanto ao uso de luvas so (BRASIL, 2009):
O uso de luvas no substitui a higienizao das mos;
Nunca toque desnecessariamente superfcies e materiais (tais como
telefones, maanetas, portas) quando estiver com luvas para evitar a
transferncia germes para pacientes ou ambientes;
No lavar ou usar novamente o mesmo par de luvas (as luvas no devem
ser reutilizadas);
Proceder higienizao das mos imediatamente aps a retirada das
luvas.

Nota: Cartazes sobre precauo padro esto disponveis no site da Anvisa
(www.anvisa.gov.br => servios de sade).

III- Descarte seguro de perfurocortantes
As seringas e agulhas devem ser descartadas em recipientes rgidos, sem
desconect-las ou reencap-las, conforme detalhado na RDC Anvisa N. 306/2004
(BRASIL, 2004).

34



IV -Processamento de produtos na unidade de sade
O servio de sade deve estabelecer fluxos, rotinas de retirada e de todas as
etapas do processamento dos materiais, equipamentos, produtos ou artigos
utilizados na assistncia ao paciente.

V -Limpeza e desinfeco de superfcies
Recomenda-se a limpeza concorrente que aquela realizada diariamente e a
limpeza imediata, quando realizada em qualquer momento, na decorrncia de
sujidades ou contaminao do ambiente, mesmo aps ter sido realizado a limpeza
concorrente.
Preconiza-se a limpeza das superfcies com detergente neutro. No caso da
superfcie apresentar matria orgnica visvel deve-se inicialmente proceder
retirada do excesso com papel/tecido absorvente e posteriormente realizar a
limpeza e desinfeco desta.

VI- Tratamento de resduos
Os resduos provenientes da ateno a pacientes com doena tuberculosa
devem ser enquadrados na categoria A4, conforme Resoluo RDC/Anvisa n 306,
de 07 de dezembro de 2004 (disponvel em http://e-
legis.bvs.br/leisref/public/home.php). Os mesmos devem ser acondicionados, em
saco branco leitoso, que devem ser substitudos quando atingirem 2/3 de sua
capacidade ou pelo menos 1 vez a cada 24 horas e identificados pelo smbolo de
substncia infectante, com rtulos de fundo branco, desenho e contornos pretos.
Os sacos devem estar contidos em recipientes de material lavvel, resistente
punctura, ruptura e vazamento, com tampa provida de sistema de abertura sem
contato manual, com cantos arredondados e ser resistente ao tombamento. Estes
resduos podem ser dispostos, sem tratamento prvio, em local devidamente
licenciado para disposio final de resduos slidos de servios de sade.



35



4. Diagnstico da tuberculose
O Enfermeiro capacitado nas aes de controle da tuberculose deve
identificar informaes clnicas, epidemiolgicos e sociais dos suspeitos da
enfermidade, e, tomar providncias para o esclarecimento do diagnstico.
A pesquisa bacteriolgica o mtodo prioritrio para o diagnstico e o
controle do tratamento da tuberculose, uma vez que permite a identificao da
fonte de transmisso da infeco - o bacilfero. Considerando estes aspectos, cabe
ressaltar que a descoberta precoce do caso, o diagnstico correto e o tratamento
completo dos doentes com baciloscopia positiva, so tidos como uma das
principais medidas de controle da tuberculose na comunidade.
Apesar de a forma pulmonar bacilfera ser a mais importante, do ponto de
vista epidemiolgico, outras formas de tuberculose podem ser observadas como a
disseminada miliar ou as extrapulmonares: pleural, ganglionar, steo-articular,
geniturinria, meningoenceflica, entre outras (ver diagnstico destas formas no
manual da TB, 2010). Tambm, esta enfermidade pode acometer ao mesmo tempo,
mais de um rgo em um mesmo paciente (II Consenso Brasileiro de Tuberculose,
2004).
funo do Enfermeiro do Programa de Controle da Tuberculose organizar
e cumprir as recomendaes do Ministrio da Sade e, segundo a Portaria da
Ateno Bsica n
o
648 de 28/03/2006 (BRASIL, 2006) o diagnstico de
tuberculose nos servios de sade esto implcitos nas atribuies deste
profissional:
conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor
municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposies legais da
profisso, realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares
e prescrever medicaes.
A seguir apresentam-se os elementos necessrios para o diagnstico da
tuberculose.
4.1. Sintomas da tuberculose
Os sintomas mais comuns da TB pulmonar so: tosse persistente produtiva
(muco e eventualmente sangue) ou no, febre, sudorese noturna e emagrecimento.
36



No exame fsico pode ser encontrado tambm linfoadenomegalias, s vezes
relacionadas tanto presena de TB extrapulmonar concomitante, quanto
existncia de coinfeco pelo HIV.
Alm da TB pulmonar, a tosse pode ocorrer tambm em grande nmero de
outras doenas como infeces agudas respiratrias, asma e doena pulmonar
obstrutiva crnica. Em funo disto, a maior parte dos guias que orientam o
momento do incio da avaliao diagnstica da TB pulmonar em reas com
prevalncia moderada de doena utiliza o critrio tempo de tosse associado ao
sintoma tosse para definir um indivduo como suspeito de TB (WHO, 2001a;
WHO, 2003; WHO, 2004; Enarson, et al, 2000). Considerando estes aspectos,
define-se como suspeito de portador de TB pulmonar (e com indicao de
investigao diagnstica) o indivduo que apresente tosse por duas a trs
semanas e/ou mais de durao.
Estudos recentes sugerem que pesquisar TB em quem procura a Unidade de
Sade devido ao sintoma respiratrio, independente do tempo de sintoma ou
utilizar o tempo de duas semanas como ponto de corte ou perguntar ativamente
sobre tosse para todos os adultos que comparecem unidade de sade pode
aumentar significativamente o nmero de casos diagnosticados de TB, sobretudo
em regies com elevada prevalncia de TB como o Brasil (Santha & Subramani,
2005; Bastos, et al, 2007). Pesquisas demonstraram que 11% a 18% dos indivduos
com mais de 5 anos de idade que procuraram unidades primrias de sade tinham
queixas respiratrias, dos quais cerca de 5% foram classificados suspeitos de TB
devido presena de tosse inexplicvel por mais de duas a trs semanas (Bastos, et
al, 2007; WHO, 2004a; WHO, 2004b).


Assim, a investigao de TB padronizada em adultos e crianas com
tosse deve ser a prioridade de todo profissional da rea de sade uma vez que
vrios estudos sugerem que nem todos os pacientes com sintomas respiratrios
recebem uma avaliao adequada para TB (WHO, 2001b; Prasad et al, 2003;
Singla et al, 1998; Lonnroth et al, 1999).


Dada s diversas situaes em que o paciente enfrenta para procurar a
Unidade de Sade, a organizao dos servios de tuberculose deve visar busca
37



ativa dos casos sintomticos respiratrios, na demanda dos servios, entre contatos
e na comunidade. As orientaes sobre como devero ser desenvolvidas estas
aes, so assinaladas a seguir.

4.2. Busca de sintomticos respiratrios
Trata-se de uma atividade de sade pblica orientada para identificar
precocemente pessoas com tosse por tempo igual ou superior por trs semanas
chamado de Sintomtico Respiratrio, visando descoberta dos casos de
bacilferos. A busca ativa do SR tem sido uma estratgia recomendada
internacionalmente e deve ser realizada permanentemente pelos servios de sade.
Para definir o ponto de corte da durao da tosse e a atividade de busca do
sintomtico respiratrio necessrio considerar a sensibilidade e especificidade
que se deseja obter e o tipo de populao que ser investigada. Internacionalmente
vrios estudos mostram que o ponto de corte de trs semanas apresenta um bom
equilbrio entre a sensibilidade e especificidade. (Baily et al,1967, Nyunt, 1974,
Aluoch, 1984 e Santha et al, 2005). Ao realizar a busca ativa de SR em populaes
com alto risco de adoecimento, como por exemplo, na populao prisional, sugere-
se que a busca seja realizada em indivduos com tosse por tempo igual ou superior
a duas semanas, visando aumentar a sensibilidade da busca.
O objetivo da busca ativa de SR identificar precocemente os casos
bacilferos, interromper a cadeia de transmisso e reduzir a incidncia da doena a
longo prazo. Trata-se ento de uma ao dentro do programa, cuja
operacionalizao requer uma atuao do Enfermeiro com vistas captao de
suspeitos.
Compreendendo a importncia da busca do sintomtico e, no sentido de
alcanar impacto nos indicadores de tuberculose propostos para a unidade de
sade, o Enfermeiro deve organizar essa busca considerando:
O carter continuado, permanente e organizado da busca de casos
suspeitos, de forma a fazer parte da rotina diria da Unidade de Sade e, no
se caracterizar por uma ao eventual.
38



A organizao do agendamento aberto, para pessoas que procuram a
unidades de sade e os suspeitos encaminhados dos outros servios por
motivo de tosse por tempo igual ou maior a duas ou trs semanas.
Os servios de busca dos sintomticos devem ter abrangncia
multiprofissional e envolvimento da totalidade dos profissionais da Unidade
de Sade.
O estabelecimento de fluxo dos exames laboratoriais para retaguarda
diagnstica no que se refere ao atendimento da demanda, com agilidade na
realizao e divulgao dos resultados das baciloscopias, alm do controle de
qualidade.
A programao anual de sintomticos respiratrios nos servio de sade,
cujas metas foram pactuadas por Estados e Municpios, desenvolvendo aes
que facilitem o alcance dessas metas na sua Unidade de Sade. Lembre-se
que no todo dia que voc vai encontrar um SR, mas todo dia voc deve
realizar esta busca de casos.
A organizao de aes voltadas para os grupos/locais com maior
probabilidade de adoecer por tuberculose: presdios, creches, manicmios,
abrigos e asilos, pessoas em situao de rua, assim como, em pessoas
etilistas, usurios de drogas, mendigos, imunodeprimidos por uso de
medicamentos ou doenas imunossupressoras (Aids, diabetes) e ainda os
trabalhadores da sade e outros grupos em situaes especiais em que haja
contato prximo com paciente portador de tuberculose pulmonar bacilfera
(Brasil, 2008).
Tambm, sugere-se a procura de casos entre os suspeitos radiolgicos
com imagens sugestivas de tuberculose que utilizam o servio de sade.
Encaminhamento para a referncia dos casos que requeiram maior
capacidade resolutiva.
Dentre as aes de planejamento para a busca ativa do sintomtico
respiratrio caber ao enfermeiro:
39



1. Programar metas e monitorar ms a ms a descoberta do Sintomtico
Respiratrio nas Unidades de Sade e em populaes especiais, utilizando-
se do registro no livro do Sintomtico Respiratrio.
2. Mobilizar e capacitar os profissionais de sade e todos os funcionrios da
unidade de sade (ex.: vigilantes, servios administrativos e limpeza),
assim como, os Agentes Comunitrios de Sade e a equipe da Estratgia de
Sade da Famlia na identificao e registro do caso de sintomtico
respiratrio.
3. Identificar e priorizar as reas de maior afluncia de pessoas no servio de
sade na busca do Sintomtico Respiratrio (ex.: sala de espera, recepo,
farmcia, laboratrio, servio odontolgico e outros).
4. Monitorar e avaliar rotineiramente a atividade da busca, a partir dos
indicadores sugeridos: % de identificados, % de sintomticos respiratrios
examinados, % de positividade, % da meta alcanada a cada ms.

Como realizar a busca ativa dos sintomticos respiratrios na ateno
bsica?

4.2.1. Busca na demanda
A orientao mais adequada para se identificar o sintomtico respiratrio,
consiste na investigao sistemtica de todas aquelas pessoas que consultam nos
servios de sade por qualquer motivo, questionando-a acerca de tosse por duas a
trs semanas e mais, submetendo-as a exame bacteriolgico. Outra estratgia a ser
utilizada pelo Enfermeiro a busca nos grupos de diabticos, hipertensos, idosos,
aqueles com problemas pulmonares, e em locais como a triagem, marcao de
consultas, sala de acolhimento, entre outros. Na sala de espera dos pacientes para
consulta, colocar cartazes e realizar palestras rpidas sobre a tuberculose,
indicando o local de acesso onde o paciente possa procurar o diagnstico da
doena. Tambm, se sugere a apresentao de filme sobre tuberculose, lbum
seriado, meios eletrnicos, uso do alto-falante das Unidades de Sade orientando
40



os sintomticos respiratrios a procurarem sala de orientao em tuberculose.
Trata-se de uma responsabilidade de toda a equipe de sade.

4.2.2. Busca na Estratgia de Sade da Famlia (ESF), Programa de Agentes
Comunitrios de Sade (PACS) e pelos profissionais da Assistncia Domiciliar
Teraputica (ADT) do programa de DST/Aids
Com a implantao em nosso pas da ESF e PACS a busca ativa deve ser
estendida comunidade com a incluso do interrogatrio sobre sintomas
respiratrios durante a visita domiciliar para todos os moradores da casa (na
populao da rea de abrangncia de cada equipe).
Nas populaes com HIV positivo fundamental a identificao dos
doentes bacilferos considerando que esta populao a de maior risco conhecido
de adoecer por TB, cerca de 170 vezes maior nos casos de Aids e 110 vezes mais
na in nf fe ec c o o p pe el lo o HIV (Sepkowitzy col. ., , 1995). A busca ativa de SR pode ser
orientada aos portadores da infeco HIV/Aids com a utilizao dos profissionais
da ADT (Assistncia Domiciliar Teraputica) durante a realizao das visitas
domiciliares.

4.2.3. Busca na comunidade
A equipe de sade do programa de controle da tuberculose deve mobilizar a
comunidade na identificao dos sintomticos respiratrios, por meio de aes
educativas sobre a enfermidade (sinais e sintomas) que poder contar com apoio
das escolas, igrejas, rdio e centros comunitrios, conselheiros, clubes, lideranas
comunitrias, atacadistas, associaes de moradores, alm de ONGs, com o
objetivo de encaminhar os suspeitos ao servio de sade para elucidao
diagnstica. Sugere-se tambm parceria com a Secretaria de Desenvolvimento
Social, Judicirio, Secretaria de Educao ou Fundaes de Ao Social no sentido
de incrementar aes anti-tuberculosas envolvendo grupos especficos, como o de
moradores de rua, albergados, usurios de drogas endovenosas, imunodeprimidos
por medicamento ou Aids, trabalhadores de sade, comunidades fechadas
41



(presdios, abrigos e asilos), instituies psiquitricas, onde se justifica a busca
ativa peridica de casos (Brasil, 2008).

4.2.4. Intensificao da busca ativa do SR por meio de campanhas
Realizar busca de SR em forma de campanhas somente mais uma ao
complementar. H necessidade de estabelecer a organizao da logstica do evento,
incluindo a divulgao na mdia (rdio, TV, jornal) de maneira a dar visibilidade a
ao e atender o maior nmero de pessoas. O local a ser escolhido deve ser de fcil
acesso a populao, ter facilidade de transporte e prximo comunidade.

4.2.5. Busca no sistema prisional
Em relao rea prisional necessrio que a atividade seja implantada de
maneira que atenda o paciente na porta de entrada do sistema, como tambm
estabelea uma rotina peridica de busca de SR para o conjunto da populao
privada de liberdade, considerando o elevado risco de adoecimento dessa populao.
Cabe ressaltar que parte dos presdios brasileiros conta com servio mdico,
inclusive o programa de tuberculose implantado. Estabelea vnculo com aquele
servio para organizao da busca permanente de SR. No caso de delegacia,
sugere-se a articulao dos programas estaduais/municipais de tuberculose, para
realizar os procedimentos diagnsticos da tuberculose naqueles estabelecimentos.

4.2.6. Busca nas instituies fechadas
Em outras instituies fechadas na rea dos servios de ateno bsica, tais
como asilos de idosos e albergues, desejvel que a estratgia de busca ativa de
SR seja realizada periodicamente. Esta periodicidade deve ser estabelecida de
acordo com o tempo de permanncia das pessoas na instituio e a sua capacidade
de organizao operacional local.

4.2.7. Busca na populao indgena
Na populao indgena deve-se estabelecer uma rotina diria para a
realizao da busca ativa do SR, considerando o elevado risco de adoecimento
42



dessa populao. Esta busca deve ter carter permanente e priorizada durante a
visita domiciliar e em eventos que ocorrem nas aldeias.

4.2.8. Busca nos contatos (vide Controle de Contatos 3.3)
O Enfermeiro dever encaminh-lo para realizao de exames e posterior
consulta mdica.

4.2.9. Busca na populao de rua
Sero considerados como vivendo em situao de rua as pessoas
provenientes, em sua grande maioria, dos segmentos populares, vivendo em
situao de extrema excluso social e vulnerabilidade, que fizeram da rua sua casa
ou uma extenso dela, nela desenvolvendo suas relaes e nela provendo de
diversas maneiras o seu sustento.
Embora, alguns usurios busquem as UBS, inclusive para realizar o
tratamento da TB, uma parte importante dos atendimentos so realizados atravs
das urgncias e emergncias.
importante levar em conta que as regras rgidas estabelecidas pelos
servios de sade e predominncia da viso do servidor, contraditrios e
incompatveis com a dinmica e o tipo de vida nas ruas, tambm dificulta a adeso
ao tratamento da TB, o que causa mais sofrimento, perpetua a transmisso, eleva a
mortalidade e favorece o aparecimento das formas resistentes. Assim, fixar
horrios e dias de atendimento, seguindo a agenda do PCT, bem como no
disponibilizar o atendimento no momento em que os doentes apresentam efeitos
colaterais, para pessoas que como j mencionado, tm noo diferenciada do
tempo e uma viso imediatista, so alguns exemplos do que pode dificultar a
adeso ao diagnstico e ao tratamento.

Recomendaes gerais para o controle da TB para as pessoas vivendo em
situao de rua

Os PCT municipais e locais devem identificar as melhores estratgias para a
abordagem dessa populao, levando-se em considerao o nmero de pessoas
43



vivendo na rua, sua distribuio, caractersticas e rede de assistncia e apoio
disponvel.

Deve-se sempre levar em considerao as diretrizes da Poltica Nacional de
para Incluso Social da Populao em Situao de Rua (PNIS). A intersetorialidade
pr-requisito bsico para conseguir melhores resultados sem a qual, vrias aes
no podero ser desenvolvidas.
Fazer o mapeamento das instituies que configuram a Rede de
Atendimento, incluindo instituies governamentais e no governamentais
(abrigos, albergues, centros de convivncia, casas de acolhida, etc).
Envolver o maior nmero possvel de atores sociais e de instituies
governamentais e no governamentais, em todas as fases do atendimento
deteco, diagnstico e tratamento. A UBS deve buscar estas parcerias,
independente do fato de ter ou no um profissional de assistncia social.
Definir as unidades de sade que sero referncia para o atendimento,
estabelecendo um fluxo claro entre estas e as instituies da rede de proteo
social.
Deve-se buscar o contato com os profissionais de sade que participam do
programa, buscando sensibiliz-los e capacit-los. A capacitao deve
incluir, alm dos contedos programticos, aqueles relacionados s
especificidades desta populao.
O atendimento s pessoas que vivem em situao de rua deve acontecer
no SUS, fazendo valer o direito da populao aos cuidados de sade, como
est previsto na PNIS, em que a TB considerada como prioridade. Dentre
estes, deve-se considerar:
a- as UBS, atravs de parcerias estabelecidas com pessoas e/ou
instituies que tenham vnculos estabelecidos com o doente;
b- as equipes de ESF sem domiclio ou no, buscando acompanhar
estes doentes nos locais onde vivem;
c- nos abrigos, albergues e/ou casas de acolhida em que existam
profissionais e/ou servios de sade;
44



d- nos hospitais, principalmente os de referncia para o tratamento
da TB, oferecendo a possibilidade de internao no incio ou em
todo o perodo de durao do tratamento, como internao por
vulnerabilidade social.

4.3. Conduta frente ao sintomtico respiratrio
Na Unidade de Sade o Enfermeiro deve realizar e ou orientar as seguintes
aes:
anotar corretamente os dados do paciente no livro de Registro de
Sintomtico Respiratrio da Unidade de Sade, no momento da
identificao;
providenciar pote de coleta de escarro transparente, boca larga e tampa
com rosca;
solicitar duas amostras de escarro: a primeira por ocasio da
identificao do paciente a fim de garantir a realizao imediata do exame
baciloscpico (o paciente no necessita se encontrar em jejum); e a segunda
amostra, ser coletada no dia seguinte, ao despertar, independente do
resultado da primeira (vide Orientao para a coleta de escarro
espontneo na Unidade de Sade e Domiclio 4.3.1.1.);
organizar o fluxo de encaminhamento do material coletado para o
laboratrio, conforme a possibilidade de cada servio de sade.
importante lembrar que de responsabilidade do servio o
encaminhamento destas amostras;
se necessrio, prever caixa trmica refrigerada para possibilitar a boa
conservao da amostra de escarro, durante o transporte para o laboratrio;
identificar a requisio do exame adequadamente, incluindo o nome
completo do paciente, data de nascimento, endereo e telefone para contato.
A identificao do escarro deve constar no corpo do pote e no na tampa;
estabelecer fluxo de encaminhamento do paciente na unidade de sade
para conduta nos casos positivos e negativos baciloscopia.
45



Aps estes procedimentos o usurio dever ter seu agendamento de retorno
assegurado para o recebimento dos resultados das baciloscopias.

Observao: Na ausncia da secreo espontnea orientar o usurio, para a
ingesto noturna de no mnimo quatro copos de lquido para fluidificar o escarro,
dormir sem travesseiro para possibilitar a drenagem postural e, ao despertar,
proceder imediatamente coleta.

4.4. Bacteriologia
A pesquisa bacteriolgica o mtodo prioritrio tanto na deteco, no
monitoramento e evoluo do tratamento, bem como serve para documentar a cura
do paciente.

4.4.1. Baciloscopia do escarro
A baciloscopia direta do escarro o mtodo principal no diagnstico da
tuberculose pulmonar por permitir a descoberta das fontes de infeco, ou seja, os
casos bacilferos. Trata-se de um mtodo simples, rpido, de baixo custo e seguro
para elucidao diagnstica da tuberculose, uma vez que permite a confirmao da
presena do bacilo. Na observao microscpica so visualizados bacilos lcool-
cidos resistentes (BAAR), ou seja, bastonetes delgados, ligeiramente curvados,
granulosos, isolados aos pares ou em grupos e apresentam-se corados de vermelho
num fundo azul, com a colorao de Ziehl-Neelsen (Brasil, 2008).
Para garantir a confiabilidade da baciloscopia fundamental que haja o
controle de qualidade destes exames pelo laboratrio responsvel. Os laboratrios
do mbito local devero guardar lminas examinadas, positivas e negativas, para
envi-las ao laboratrio de referncia (BRASIL, 2008).
Quanto aos aspectos fsicos da amostra, o escarro pode se apresentar como
saliva, mucopurulento, sanguinolento ou liquefeito. A boa amostra de escarro a
proveniente da rvore brnquica, obtida aps esforo da tosse (expectorao
espontnea), e no a que se obtm da faringe ou por aspirao de secrees nasais
e nem tampouco a que contm saliva (Brasil, 2008).
46



Outros espcimes clnicos podem ser utilizados para a investigao do
Mycobacterium tuberculosis alm do escarro, entre elas: urina, pus, fludos
orgnicos oriundos de lavado gstrico e brnquico, escarro induzido, alm de
material de bipsia e de resseco (ENSP, 2008).
O exame de baciloscopia de escarro deve ser solicitado aos pacientes que
apresentem (Brasil, 2010):
Tosse por duas a trs semanas (sintomtico respiratrio);
Suspeita clnica e/ou radiolgica de TB pulmonar, independentemente
do tempo de tosse;
Suspeita clnica de TB em stios extra-pulmonares (materiais biolgicos
diversos).

A baciloscopia de escarro deve ser realizada em, no mnimo, duas
amostras: uma, por ocasio da primeira consulta, e outra,
independentemente do resultado da primeira, na manh do dia
seguinte, preferencialmente ao despertar. Nos casos em que h
indcios clnicos e radiolgicos de suspeita de TB e as duas
amostras de diagnstico apresentem resultado negativo, podem
ser solicitadas amostras adicionais.

4.4.1.1. Orientao para a coleta de escarro espontneo na Unidade de Sade
e Domiclio

Na Unidade de Sade
O Enfermeiro deve conduzir sua orientao para a coleta do exame
considerando os seguintes aspectos (Brasil, 2008):
Explique a importncia do exame para o paciente utilizando termos
claros e de fcil entendimento.
Fornea ao paciente a orientao e simulao da tcnica de coleta
utilizando para isso o pote, aproveitando este momento para indicar a
quantidade a ser coletada.
47



Oriente o paciente a inspirar profundamente, retendo por alguns
instantes o ar dos pulmes. Orientar o paciente a tossir e escarrar
diretamente no pote.
Oriente a repetir esse procedimento por trs vezes, at atingir a
quantidade necessria ao exame (5 a 10 ml), tendo cuidado para que o
material no escorra por fora do pote.
Oriente o paciente a tampar o pote rosqueando-o firmemente.
Entregue ao paciente o pote para a coleta (identificado com o nome do
paciente no corpo do pote), junto com um papel-toalha (ou papel
higinico), a requisio do exame e indicando o local de coleta.
Aps a coleta o paciente deve levar o pote at o profissional de sade,
que deve verificar a quantidade e a qualidade da amostra, sem abrir o pote.
Caso a quantidade seja insuficiente, deve-se pedir para o paciente repetir a
operao at obter uma amostra adequada.
Ao final, o paciente dever lavar as mos.

No domiclio
Orientar o paciente quanto ao procedimento de coleta: ao despertar pela
manh, lavar bem a boca, inspirar profundamente, prender a respirao por
um instante e escarrar aps forar a tosse. Repetir essa operao at obter
trs eliminaes de escarro, evitando que esse material escorra pela parede
externa do pote.
Informar que o pote deve ser tampado e colocado em um saco plstico
com a tampa para cima, cuidando para que permanea nessa posio at a
chegada ao laboratrio. Se a amostra for para a realizao de cultura para
BK, proteg-la da exposio luz solar.
Orientar o paciente a lavagem de mos.

Observao: Na impossibilidade de envio imediato da amostra para o laboratrio
ou unidade de sade, esta dever ser conservada em geladeira comum de 5 at no
mximo 7 dias.
48



As amostras clnicas encaminhadas ao laboratrio devero estar
acompanhadas da requisio de exames, que um formulrio com informaes
teis para o laboratrio e, deve conter os dados de identificao do paciente,
descrio dos achados clnicos do paciente e a natureza do exame solicitado.
Agendar a seguir consulta mdica.

4.4.1.2. Orientao para o escarro induzido
Este procedimento recomendado quando o paciente tem pouca secreo
ou no consegue coletar normalmente o escarro. A coleta de escarro por induo
feita aps a realizao de nebulizao com soluo salina hipertnica 5ml de NaCl
3-5% - 5ml de Soro Fisiolgico 0,9% + 0,5ml de NaCl 20%), durante 15 minutos.
A nebulizao fluidifica a secreo do pulmo e provoca uma irritao que leva
tosse e facilita a expulso do escarro. A realizao desse procedimento deve ser
realizada na referncia de tuberculose.
Frente coleta do exame de BAAR enviado ao laboratrio, o Enfermeiro
dever:
Observar se o resultado do BAAR emitido pelo laboratrio chega com
no mximo 24h nos servios. O fluxo do resultado do exame dever ser
operacionalizado conforme a disponibilidade do servio, podendo ser via-
on-line, malote e ou emisso direta com instrumento prprio, para posterior
avaliao e conduta do caso clinico no servio de sade.
Registrar o resultado do exame no Pronturio Clinico, Ficha Familiar
(ESF) e Livro de Registro de Sintomtico Respiratrio.
Solicitar imediatamente a visita domiciliar e ou realizar contato
telefnico, nos casos de pacientes com baciloscopia positiva que no
compareceram a U.S. para o recebimento do exame baciloscpico.
Encaminhar para consulta mdica os pacientes com duas ou mais
baciloscopias negativas e com persistncia dos sintomas.
Em caso positivo, o Enfermeiro dever iniciar o tratamento diretamente
observado da tuberculose.

49



4.4.1.3. Consideraes gerais para a conservao e armazenamento das
amostras clnicas
Em relao conservao da amostra do escarro elas podero ficar em
temperatura ambiente e ao abrigo da luz solar, por um perodo mximo de 24
horas. Se a demora para o envio ao laboratrio for superior a um dia, as amostras
devero ser mantidas refrigeradas entre 2C e 8C, para que no deteriorem e se
evite a ocorrncia de resultados falso-negativos. Conforme a Organizao Mundial
de Sade, essas amostras podem ficar refrigeradas por 5 a 7 dias no mximo em
locais de difcil acesso a laboratrio, depois disso, elas devem ser imediatamente
processadas.
A seguir apresenta-se a classificao dos doentes de tuberculose de acordo
com os resultados do exame bacteriolgico e a conduta dos profissionais de sade
frente ao caso.

4.4.1.4. Interpretao do resultado do exame bacteriolgico e conduta
Ser considerado como tuberculose pulmonar positiva o caso que
apresentar (Brasil, 2008).
Duas baciloscopias diretas positivas ou;
uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva ou;
uma baciloscopia direta positiva e imagem radiolgica sugestiva de
tuberculose;
duas ou mais baciloscopias diretas negativas e cultura positiva.
Ser considerado como tuberculose pulmonar negativa o caso que
apresentar (Brasil, 2008):
Quando o paciente apresenta duas baciloscopias negativas, com imagem
radiolgica sugestiva e achado clnico deve-se buscar a confirmao
bacteriolgica solicitando cultura para efetivao do diagnstico da
tuberculose.

Ateno: Antes de se optar por um diagnstico de tuberculose pulmonar sem
confirmao bacteriolgica (tuberculose pulmonar de probabilidade), devem ser
50



afastados os quadros agudos, especialmente os que apresentem febre. Nesses casos,
o doente ser reavaliado aps 7 a 15 dias de tratamento sintomtico ou com
antibioticoterapia inespecfica. Quando a radiologia do trax revela regresso da
leso, ele deve ser classificado como portador de infeco inespecfica; nos
doentes adultos com sintomatologia crnica, deve-se afastar a possibilidade de
doena pulmonar obstrutiva crnica; cncer de pulmo, micoses pulmonares,
outras pneumopatias crnicas e infeco pelo HIV ou Aids (Brasil, 2002-VERDE
FUNASA). Nestes casos, o Enfermeiro dever encaminhar ao mdico da referncia
para efetuar o diagnstico do paciente.

Para compreenso da leitura das lminas e consequentemente do resultado
da baciloscopia, so observadas a existncia e a quantidade aproximada de bacilos
lcool-cido resistente, em cada campo examinado, conforme tabela abaixo.

Tabela 1 - Critrios para leitura e interpretao da baciloscopia do escarro,
aps concentrao ou no, corada pelo Mtodo de Ziehl-Neelsen (Brasil, 2008)

BAAR por campo microscpico Resultado
Nenhum BAAR em 100 campos observados Negativo
De 1 a 9 BAAR por campo, em 100 campos observados Relata-se apenas a
quantidade de BAAR
De 10 a 99 BAAR por campo, em 100 campos
observados
+

De 1 a 10 BAAR por campo, nos primeiros 50 campos
observados
++

Mais de 10 BAAR por campo, nos primeiros 20 campos +++

4.4.2. Cultura para micobactria, identificao e teste de sensibilidade
A cultura para BK consiste na deteco e o isolamento da micobactria,
bem como na identificao da espcie e/ou complexo isolado, e a determinao da
sensibilidade do germe aos medicamentos de tuberculose. A cultura um mtodo
de elevada especificidade e sensibilidade no diagnstico da TB. Nos casos
pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura do escarro pode aumentar em at
30% o diagnstico bacteriolgico da doena.
Existem vrios meios de cultura para as micobactrias, entre eles esto:
51



O mais utilizado o de Lwenstein-Jensen (LJ) com resultado positivo
por volta de 28 dias, e, negativos ao final de 8 semanas;
o MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube) em que a deteco do
crescimento bacteriano tem por base na sensibilidade do rutnio ao
consumo de O
2,
com tempo mdio de positividade de 10 dias.
o BACTEC-MGIT 960, com positividade em torno de 10 dias (Becton
Dickinson, s/d).
Outro meio de cultura o Ogawa-Kudoh, com resultado semelhante ao
meio Lwenstein-Jensen (LJ). Leitura aps 48 horas de incubao e
posteriormente de 7 em 7 dias (leituras semanais) at completar 8 semanas.
A cultura para micobactria indicada nos seguintes casos:
Suspeita clnica e/ou radiolgica de TB com baciloscopia repetidamente
negativa;
Suspeitos de TB com amostras paucibacilares (poucos bacilos);
Suspeitos de TB com dificuldades de obteno da amostra (por exemplo
crianas);
Suspeitos de TB extrapulmonar;
Casos suspeitos de infeces causadas por Micobactrias No
Tuberculosas (MNT); (nestes casos o teste de sensibilidade pode ser feito
com MIC).
Cultura com identificao e teste de sensibilidade, independentemente do
resultado da baciloscopia est indicada nos seguintes casos:
Contatos de casos de tuberculose resistente;
Pacientes com antecedentes de tratamento prvio;
Pacientes imunodeprimidos, principalmente portadores de HIV;
Paciente com baciloscopia positiva no final do 2 ms de tratamento;
Falncia ao tratamento anti-TB.

Em investigao de populaes com maior risco de albergarem cepa de
M.tuberculosis resistente (profissionais de sade, populao de rua, pacientes
internados em hospitais que medidas de biosegurana, e instituies de longa
permanncia), ou com difcil abordagem subseqente (indgenas).
52




Algumas orientaes devem ser consideradas no caso de solicitao de
cultura para BK:
Coletar a amostra antes de iniciar o tratamento;
Instruir o paciente sobre o procedimento da coleta;
Orientar a coleta de forma a ter quantidade suficiente de material para
anlise microbiolgica;
Orientar o paciente para no contaminar a requisio mdica que
acompanha o material;
Colocar a identificao sempre no corpo do pote de coleta e nunca sobre
a tampa.

O encaminhamento de amostras imediatamente aps a coleta assegura a
sobrevivncia e isolamento do microrganismo, evitando o contato prolongado das
micobactrias com a microbiota associada. Observar a rotina de encaminhamento
ao laboratrio, quanto ao horrio de envio e sempre que houver uma situao
especial, consultar o laboratrio antes de enviar.
Para maiores esclarecimentos sobre coleta, armazenamento, transporte de
amostras clnicas e metodologia dos exames laboratoriais da tuberculose, consultar
o Manual Nacional de Vigilncia Laboratorial da Tuberculose e outras
Micobactrias, 2008.
A Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica CGLAB est
desenvolvendo o Sistema Informatizado Gerenciador de Ambiente Laboratorial
GAL, cujos objetivos so:
Informatizar o Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica das
Redes Nacionais de Laboratrios de Vigilncia Epidemiolgica e
Vigilncia em Sade Ambiental, proporcionando o gerenciamento das
rotinas, acompanhamento das etapas para realizao dos exames e
relatrios epidemiolgicos e de produo nas redes estaduais de
laboratrios de sade pblica.
53



Enviar os resultados dos exames laboratoriais de casos suspeitos ou
confirmados (positivos/ negativos) das Doenas de Notificao
Compulsrias (DNC) ao Sistema de Informao de Agravos de Notificao
- SINAN.
Auxiliar nas tomadas de decises epidemiolgicas e gerenciais dos
laboratrios de sade.
No Anexo II deste manual apresentamos a Requisio de Exame do
Sistema Gerenciador de Ambiente Laboratorial GAL. Todas as informaes
solicitadas na Requisio de Exame so importantes para que o sistema GAL tenha
compatibilidade com o sistema de Doenas de Notificao Compulsrias (DNC)
ao Sistema de Informao de Agravos de Notificao SINAN e assim contribuir
qualificando a vigilncia em sade do pas.
Outro mtodo auxiliar no diagnstico de tuberculose a ser utilizado pelo
Enfermeiro o teste tuberculnico.

4.5. Prova tuberculnica
Esta prova tambm conhecida como Teste Tuberculnico ou de Mantoux
que consiste na inoculao intradrmica da tuberculina em uma pessoa, a fim de
conhecer se a mesma est ou no infectada pelo Mycobacterium tuberculosis. No
Brasil a tuberculina utilizada a RT 23 (Purified Protein Derivative Reset
Tuberculin), do Serum Institute na dose de 2 UT (unidades de tuberculina),
equivalente a 5UT de PPD-S, utilizada em outros pases.
Existem outros tipos de tuberculina entre elas a Tuberculina OT (old
tuberculin); Tuberculina PPD (Purified Protein Derivative) e a tuberculina PPD-S
(Purified Protein Derivative Standard). No existe contra-indicao ao teste
tuberculnico (Comstock et al., 1981).
Atualmente, existem esforos no sentido de encontrar outras provas capazes
de avaliar a infeco latente por tuberculose com maior especifidade do que o teste
tuberculnico. H dois testes disponveis para dosar citocinas: o QuantiFERON-TB
Gold e o T-SPOT.TB chamados IGRA (interferon-gama release assay) que utiliza
antgenos mais especficos do Mycobacterium tuberculosis (III Diretrizes para
54



Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2009). O IGRA
sofre menor interferncia da vacinao prvia com BCG e da exposio das
micobactrias no tuberculosas, entretanto, no est disponvel na rotina dos
servios no Brasil.

4.5.1 Aspectos imunolgicos
Quanto ao processo imunolgico decorrente da inoculao desse antgeno,
verifica-se, a princpio, uma reao antgeno-anticorpo (Ruffino-Neto, 1979).
Adicionalmente, existe uma resposta dependente da reatividade celular de
linfcitos T sensibilizados. As clulas-chaves envolvidas em tais reaes so
linfcitos e moncitos; embora polimorfos nucleares/granulcitos, podem ser
encontrados nesta infiltrao. Ocorre um aumento a permeabilidade vascular,
acarretando o eritema e o edema local. Este tipo de hipersensibilidade cutnea
ocasiona uma reao causadora de dano tissular (Comstock et al., 1981; Kantor,
1982; Sarinho et al., 1994).

4.5.2. Indicaes
O teste est indicado na investigao de infeco latente do adulto e de TB
doena em crianas, no controle de contatos e em sade pblica, particularmente,
no conhecimento do risco anual de infeco tuberculosa.

No adulto, a Prova Tuberculnica s deve ser realizada se seu resultado
implicar em indicao de tratamento da ILTB

4.5.2.1. Indicaes da Prova Tuberculnica seriada
Pacientes infectados pelo HIV.
Profissionais dos servios de sade, por ocasio de sua admisso, nos
exames ocupacionais peridicos e demissionais.
Contatos de caso-ndice bacilfero.

4. 5.3. Aplicao da Prova Tuberculnica
55



A prova tuberculnica realizada intradermicamente, na dose de 0,1mL de
PPD, no tero mdio da face anterior do antebrao esquerdo. Recomenda-se
inocular a tuberculina em local com pouco pelo, sem tatuagem, cicatriz ou leses
de pele e distante de veias superficiais calibrosas (So Paulo, 2001; Brasil, s/d). O
local de aplicao da tuberculina pode ser alterada, inclusive para o brao direito
(FOC, 2008) desde que haja registro no formulrio de aplicao do Teste
Tuberculnico (FOC, 2008). Se aplicada adequadamente, aps a aplicao, provoca
a formao de uma ppula de 7 a 8mm de dimetro, com limites precisos, plida e
de aspecto pontilhado como casca de laranja (Brasil, 1994b), que persiste por
pouco tempo depois da aplicao. Orientar previamente a pessoa testada, quanto os
cuidados com o local da aplicao e agendar o dia da leitura do teste.

4.5.4. Tcnica de aplicao (So Paulo, 2001; Brasil, s/d)
Lavar as mos e utilizar luvas (Ver Medidas de controle para reduzir a
transmisso do Mycobacterium tuberculosis 4.5.10);
retirar da caixa trmica/geladeira o frasco da tuberculina, conferindo o
nome, nmero de doses, prazo de validade e o aspecto do produto;
remover o lacre;
ajustar a agulha com bizel curto (13x3,8 ou similares) no frasco
seringa descartvel;
introduzir a agulha no frasco da tuberculina e aspirar 0,1 ml do lquido;
retirar o ar contido da seringa fora do frasco;
colocar o frasco de tuberculnica caixa trmica;
aplicar imediatamente a tuberculina, selecionando no tero mdio do
antebrao esquerdo o local para aplicao do PPD. Introduzir o bizel
voltado para cima de forma visvel ao aplicador at que o bizel desaparea;
injetar lentamente 0,1ml de tuberculina;
retirar a seringa com agulha e desprezar em caixa coletora.

Observao: Em caso de aplicao do PPD no brao direito e ou aplicao
profunda, registre o dado no carto de leitura da Prova Tuberculnica. Caso haja
56



extravazamento importante de lquido durante a aplicao, repetir o procedimento
em local diferente, isto , dois dedos abaixo ou acima da primeira aplicao ou no
outro brao e registrar o fato. No retornar o excesso de tuberculina para o frasco,
esta presso pode levar a adsoro da tuberculina s paredes do recipiente. No
deixar em repouso a seringa com dose preparada para posterior aplicao. No
necessrio trocar a agulha para a aplicao e fica proibida a agulha presa ao frasco
para aspirao.

4.5.5. Orientaes a pessoas submetidas prova tuberculnica
Deve ser explicado em que consiste o teste, a importncia da aplicao e
a leitura em 72 horas (Farga, 1992);
informe que no se deve coar, nem colocar qualquer substancia em caso
de prurido ou dor no local da aplicao (So Paulo, 2001);
explique ao paciente que a reao (indurado) desaparecer
gradativamente nos dias seguintes (Farga, 1992);
reforce a importncia do paciente retornar para leitura da prova
tuberculnica.

4.5.6. Leitura e interpretao
Para a leitura, utiliza-se uma rgua milimetrada, medindo-se a maior
endurao em seu maior dimetro transverso, na direo perpendicular ao
antebrao (Sarinho et al., 1994). Em caso de pele escura, essa leitura do teste s
vezes pode ficar prejudicada; porm utilizando-se o lcool no local da aplicao,
favorece a visualizao do endurado. A leitura deve ser realizada 48 a 72 horas
(Howard & Solomon, 1988) aps a aplicao, podendo este prazo ser estendido
para 96 horas (WHO, 1955), caso o paciente falte consulta de leitura na data
agendada.

O resultado da PT deve ser registrado em milmetros. A classificao isolada
da PT em: no reator, reator fraco e reator forte no est mais recomendada,
pois a interpretao do teste e seus valores de corte podem variar de acordo
com a populao e o risco de adoecimento.
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A interpretao e conduta diante do resultado da PT dependem de (Menzies
et al, 2008):
Probabilidade de ILTB critrio epidemiolgico
Risco de adoecimento por TB.
Tamanho do endurado.
Idade.

A correta interpretao da PT importante para a tomada de decises a
respeito das indicaes do tratamento da ILTB.

4.5.6.1. Tcnica de leitura da prova
Identificar o cliente, observando na ficha se os dados esto corretamente
preenchidos e se houve irregularidade na aplicao do teste;
verificar se h iluminao suficiente para realizao da leitura;
manter o antebrao do indivduo relaxado e levemente fletido;
procurar indcio de indurao, apalpando suavemente com o dedo
indicador, determinando o contorno da mesma;
caso haja indurao, delimitar a borda externa com o dedo indicador e
fixar esse limite com a rgua, evitando marcar a pele;
delimitar a borda interna com o dedo indicador;
retirar a rgua do limite externo, marcando visualmente o local;
posicionar a rgua transversalmente ao eixo do brao e medir e registrar
em milmetros o maior dimetro transverso da indurao;
explicar o resultado a pessoa testada e realizar encaminhamentos se
necessrio.

Observao: No se recomenda marcar os bordos da endurao na pele com
caneta uma vez que amplia a impreciso da leitura. No esticar a pele. Caso se
observe eritema, edema ou linfangite, no consider-los na mensurao,
restringindo-se aos limites da endurao.

58



4.5.7. Conservao
A tuberculina deve ser conservada em temperatura entre +2 e +8 C, no
pode ser congelada e nem exposta diretamente luz solar (So Paulo, 2001; Kritski
et al, 2000), uma vez que a tuberculina desnaturaliza com esta exposio (Luna,
2003). Quando bem conservada e livre de contaminao, o frasco de tuberculina
aps sua abertura tem durao mdia de 30 dias e se mantido fechado, trs anos
(ver orientaes do fabricante). Os procedimentos de conservao durante o
transporte da tuberculina e o seu acondicionamento em isopor/geladeira devem ser
iguais aos recomendados para os outros imunobiolgicos.

4.5.8. Reaes falso-negativas e positivas
Reaes falso-negativas (indivduo com ILTB e PT negativa) podem
ocorrer nas seguintes circunstncias (Quadro 2):

Quadro 2 Condies associadas a resultados falso-negativos da PT (Pai &
Menzies, 2009; Ruffino-Neto, 2006)

Tcnicas
Tuberculina mal conservada, exposta luz
Contaminao com fungos, diluio errada, manuteno em frascos
inadequados, desnaturao
Injeo profunda ou quantidade insuficiente; uso de seringas e agulhas
inadequadas
Administrao tardia em relao aspirao na seringa
Leitor inexperiente ou com vis
Biolgicas
Tuberculose grave ou disseminada
Outras doenas infecciosas agudas virais, bacterianas ou fngicas
Imunodepresso avanada (Aids, uso de corticosterides, outros
imunossupressores e quimioterpicos)
Vacinao com vrus vivos
Neoplasias, especialmente as de cabea e pescoo e as doenas
linfoproliferativas
Desnutrio, diabetes mellitus, insuficincia renal e outras condies
metablicas
Gravidez
Crianas com menos de 3 meses de vida
Idosos (> 65 anos)
Luz ultra violeta
59



Febre durante o perodo da feitura da PT e nas horas que sucedem
Linfogranulomatose benignas ou malignas
Desidratao acentuada

Reaes falso-positivas podem ocorrer em indivduos infectados por outras
micobactrias (Bierrenbach, et. al, 2003; Farhat, et. al, 2006) ou vacinados pelo
BCG, principalmente se vacinados (ou revacinados) aps o primeiro ano de vida,
quando a BCG produz reaes mais freqentes, maiores e mais duradouras (Wang,
et. al, 2002). Entretanto, a reao tende a diminuir com o passar do tempo, e se a
PT for realizada 10 anos ou mais aps a ltima vacinao, o efeito da BCG sobre
ela mnimo (Wang, et. al, 2002; WHO, 1995; Menzies, 1999; Menzies et al,
1999; Pai & Menzies, 2009; Ruffino-Netto, 2006). No Brasil, a cobertura pela
BCG universal, e usualmente realizada nos primeiros dias de vida. O excesso de
antgeno (Mxico, s/d) e a interpretao incorreta do teste pelo leitor (Lee, 1998)
podem tambm levar a reao falso-positiva.

Indivduos com PT documentada e resultado igual ou superior a 10 mm
no devem ser retestados.

4.5.9. Efeito booster e converso tuberculnica
O efeito booster se caracteriza por debilidade da capacidade de resposta
imunolgica (linfcito T de memria) do indivduo frente a PT levando a um
resultado negativo em infectado pelo Mycobacterium tuberculosis. Neste sentido,
uma primeira prova tuberculnica pode atuar como estmulo (efeito booster) e
uma segunda prova pode ser positiva por fenmeno de reativao da memria.
Sendo assim, o intervalo de repetio da PT deve ser de 7 a 10 dias e aceitar como
definitivo o resultado da segunda PT, que uma vez positivo evitar um falso
diagnstico de converso recente (Luna, 2003). A Prova Tuberculina no
sensibiliza os no infectados. No h necessidade de pesquisar efeito booster em
profissionais de sade e em contatos de tuberculose (III Diretrizes para
Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2009).
Pessoa sem resposta anterior a tuberculina e que passaram a responder ao
teste, se denomina de conversor tuberculnico. ento considerado converso
quando houver um incremento de pelo menos 10 mm em relao 1 PT (Manual
60



de TB, 2010). Se a PT for negativa, deve-se repeti-la 4 a 8 semanas mais tarde,
pois o indivduo pode estar na janela imunolgica (Manual de TB, 2010).

4.5.10. Medidas de controle para reduzir a transmisso do Mycobaterium
tuberculosis (ver 3.4)
O profissional que ir realizar a tcnica de aplicao do teste tuberculnico
deve ter o cuidado de introduzir o bisel da agulha totalmente na pele, de forma a
evitar a possibilidade de a soluo espirrar nos olhos, devido presso exercida
durante a aplicao intradrmica. Portanto, fica indicado o uso de culos.
Para a aplicao do teste tuberculnico as precaues-padro devem ser
adotadas, ou seja, higienizao das mos, o uso de luvas de procedimentos de
procedimentos no-cirrgicos, culos e o descarte apropriado de seringas e
agulhas.

4.5.11. Programao da tuberculina
4.5.11.1 Base de clculo para a programao anual de PPD Rt 23
Com essa estimativa a Coordenao do PCT do Estado/municpio
determina o total de doses a ser solicitado, considerando os seguintes aspectos
para efetivao do clculo de PPD:
n de contatos de bacilferos (4 contatos/doente);
n de casos HIV/Aids do ano anterior (1 teste/ano);
n de treinandos em teste tuberculnico (x 100);
n de profissionais de sade a serem submetidos prova tuberculnica.

Observao: O total de dose solicitado deve ser dividido pelo Fator de ajuste de
dosagem=7,5* (Dose aproveitada por frasco) para estimar o total de frascos a ser
solicitado pelo Estado/municpio.
* Este clculo tem em vista a nova apresentao do PPD, considerando a reduo
do nmero de doses por frasco, de 50 para 15 doses.

61



Antes de realizar a programao acima, considerar o total de frascos de
tuberculina gasto pelo Municpio/Estado no ano anterior, verificar o estoque
existente, a rea fsica e equipamento para o armazenamento do PPD, alm disso,
analise a qualificao dos servidores na aplicao e leitura do Teste Tuberculnico.

4.5.12. Organizao dos servios para capacitao dos profissionais de
enfermagem na aplicao e leitura da prova tuberculnica
Na aplicao e leitura do teste tuberculnico podero ser habilitados
enfermeiros e tcnicos de enfermagem, de acordo com as necessidades do
municpio ou unidade de sade. A capacitao em Prova Tuberculnica dever ter
um total de 40 horas, incluindo teoria e a prtica. So recomendados os seguintes
parmetros para a realizao desse treinamento (Brasil, s/d CRPHF):
1 instrutor para 4 tcnicos, no mximo;
80 a 100 aplicaes de PPD por tcnico a ser habilitado;
80 a 100 leituras de PPD por tcnico a ser habilitado.

Ateno: O enfermeiro e a equipe enfermagem devem ser treinados e submetidos
periodicamente capacitao, visando atualizao referente s tcnicas de
aplicao, manuseio, conservao e, principalmente, na verificao da aferio da
leitura do teste tuberculnico. A responsabilidade do treinamento em teste
tuberculnico para pesquisa, leitor de referncia ou para capacitao em servio,
ser do profissional enfermeiro.
A seguir, sugere-se uma ficha para aplicao e leitura da Prova
Tuberculnica.







62



MINISTRIO DA SADE
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE/DEVEP
FICHA DE PROVA TUBERCULNICA

NOME

IDADE


LOCAL DE REALIZAO


ANTECEDENTE VACINAL (BCG ID)
CICATRIZ VACINAL: SIM NO DUVIDOSO
Em caso positivo, em que data foi realizada a vacina BCG? _____/______/____

APLICAO E LEITURA DA PROVA TUBERCULNICA


APLICAO: DATA: _____/______/____

ASSINATURA ____________________________


LEITURA: DATA:
_____/______/____

ASSINATURA ____________________________

RESULTADO DA PROVA TUBERCULNICA


______________________mm
OBSERVAO
______________________________________________________________________________

Outro relevante instrumento diagnstico de tuberculose utilizado pelo
programa so os recursos radiolgicos.

4.6. Exame radiolgico: Radiografia de trax (Recomendaes do PNCT,
2010)
A radiografia de trax mtodo diagnstico de grande importncia na
investigao da tuberculose (Burril, Williams, Baln, Conder, Hine, Misra, 2007;
Daley Gotway, Jasmer, 2009). Diferentes achados radiolgicos apontam para
suspeita de doena em atividade ou doena no passado, alm do tipo e extenso do
comprometimento pulmonar. Deve ser solicitada para todo o paciente com suspeita
clnica de TB pulmonar. No entanto, at 15% dos casos de TB pulmonar no
apresentam alteraes radiolgicas, principalmente pacientes imunodeprimidos.
63



Nos pacientes com suspeita clnica o exame radiolgico permite a
diferenciao de imagens sugestivas de tuberculose ou de outra doena, sendo
indispensvel submet-los a exame bacteriolgico.
Em suspeitos radiolgicos de tuberculose pulmonar com baciloscopia direta
negativa, deve-se afastar a possibilidade de outras doenas, recomendando-se,
ainda, a cultura para micobactria.
O estudo radiolgico tem, ainda, importante papel na diferenciao de
formas de tuberculose de apresentao atpica e no diagnstico de outras
pneumopatias no paciente portador de HIV/Aids ou de outras situaes de
imunodepresso.
O exame radiolgico, em pacientes com baciloscopia positiva, tem como
funo principal a excluso de doena pulmonar associada (ex.cncer de pulmo
em fumantes com alta carga tabgica com idade superior a 40 anos), que necessite
de tratamento concomitante, alm de permitir avaliao da evoluo radiolgica
dos pacientes, sobretudo naqueles que no respondem ao tratamento antiTB.

As principais alteraes so listadas a seguir:

TB primria - Pode apresentar-se radiologicamente como um foco pulmonar
e/ou um foco linfonodal homolateral apenas. O foco pulmonar habitualmente
corresponde pequena opacidade parenquimatosa, frequentemente unifocal,
acometendo mais os lobos superiores na infncia e os lobos mdio e inferior nos
adultos. Parece haver uma preferncia pelo pulmo direito. A linfonodomegalia
observada na maioria das crianas e em at metade dos adultos. mais comumente
unilateral, embora possa ser bilateral. As regies mais comprometidas so hilar e
paratraqueal direita, sobretudo em crianas abaixo dos dois anos de idade. Pode
ocorrer compresso extrnseca de via area pela linfadenomegalia com
conseqente atelectasia (epituberculose). Os segmentos mais comprometidos so o
anterior dos lobos superiores e o medial do lobo mdio (sndrome do lobo mdio).
Ocasionalmente o foco pulmonar primrio pode drenar o cseo liquefeito causando
uma cavitao semelhante a um abscesso bacteriano. Pode ocorrer ainda
64



disseminao broncgena grosseira ocasionando uma consolidao pneumnica
indistinguvel de uma pneumonia bacteriana comum. Nos casos em que esta
drenagem para um vaso sangneo, h uma grave disseminao miliar (ver
adiante). A TB primria pode ainda se apresentar sob a forma de derrame pleural
(raro na infncia).

TB ps-primria - Pequenas opacidades de limites imprecisos, imagens
segmentares ou lobares de aspecto heterogneo, pequenos ndulos e/ou estrias, so
aspectos sugestivos de TB ps primria ou secundria. A evoluo das imagens
lenta e a localizao tpica nos segmentos posteriores dos lobos superiores e nos
segmentos superiores dos lobos inferiores de um ou ambos os pulmes. Cavitao
nica ou mltipla, geralmente sem nvel hidroareo, com dimetro mdio de 2 cm
e que no costuma ultrapassar 5 centmetros muito sugestiva, embora no
exclusiva, de TB. Outras formas menos comuns de apresentao radiolgica de TB
pulmonar so a forma nodular (nica ou mltipla) que simula a doena maligna, e
a cavitao localizada atipicamente em lobo inferior simulando abscesso pulmonar.
Assim como na TB progressiva primria, tambm na TB secundria pode ocorrer
uma consolidao pneumnica simulando pneumonia bacteriana, com
broncograma areo. Na TB secundria no h linfonodomegalia hilar satlite.
Entretanto, em pacientes infectados por HIV em fase de avanada
imunossupresso, ela pode ocorrer. Deve ser lembrado que as manifestaes
radiogrficas da TB associada Aids dependem do grau de imunossupresso e que
naqueles com dosagem de linfcitos CD4 abaixo de 200 clulas/mm3 a radiografia
de trax pode ser normal em at 20% dos casos.

O aspecto miliar na radiografia de trax pode ocorrer tanto na TB primria
quanto na TB ps-primria e corresponde a um quadro de disseminao
hematognica da doena. Apresenta-se como pequenas opacidades nodulares
medindo de 1-3 mm de dimetro, distribudas de forma simtrica em at 90% dos
casos. Pode haver associao com opacidades parenquimatosas em at 40% dos
65



casos, em crianas. Linfonodomegalias so observadas em 95% das crianas e em
cerca de 10% dos adultos.

Seqela de TB - Ndulos pulmonares densos, com calcificao visvel ou
no, podem ser vistos em lobos superiores e regio hilar. Estes ndulos podem ser
acompanhados de cicatriz fibrtica que geralmente cursa com perda volumtrica
do lobo. Espessamento pleural, uni ou bilateral pode ser visto. Bronquiectasias dos
lobos superiores so tambm um achado comum da seqela de TB, embora
inespecfico.

A seguir sero apresentados outros mtodos que os servios de sade
podem utilizar para o diagnstico de tuberculose, entretanto, os pacientes devem
ser encaminhados a referncia.

4.7. Outros recursos diagnsticos
4.7.1. Histopatolgico
um mtodo empregado na investigao das formas extrapulmonares, ou
nas formas pulmonares que se apresentam radiologicamente como doena difusa
como, por exemplo, na TB miliar, ou em indivduos imunossuprimidos. Nos
pacientes no imunossuprimidos, a baciloscopia do tecido usualmente negativa, e
a presena de um granuloma, com necrose de caseificao, compatvel com o
diagnstico de TB. Nos pacientes imunossuprimidos, menos freqente a presena
de granuloma com necrose caseosa, mas mais freqente a positividade da
baciloscopia no material de biopsia. No entanto, o nico mtodo diagnstico de
certeza de TB a cultura seguida da confirmao da espcie M.tuberculosis por
testes bioqumicos ou moleculares e, por isso, todo material coletado por bipsia
deve tambm ser armazenado em gua destilada ou soro fisiolgico 0,9% e
enviado para cultura em meio especfico.

4.8. Diagnstico da tuberculose em portadores do HIV/Aids
Em pacientes HIV positivos a apresentao clnica da tuberculose
influenciada pelo grau de imunossupresso e de maneira geral, a investigao
66



diagnstica da tuberculose na coinfeco semelhante investigao na
populao geral. O diagnstico bacteriolgico ainda mais importante na
coinfeco para confirmar a presena de TB ativa, para realizar o diagnstico
diferencial com outros agravos e conhecer o perfil de sensibilidade aos
medicamentos para TB (Recomendaes do PNCT, 2010B).
Nestes casos, a coleta de escarro para baciloscopia, cultura, identificao
da espcie e realizao de Teste de Sensibilidade Antimicrobiano (TSA) deve ser
insistentemente realizada como rotina de investigao de casos suspeitos de TB,
utilizando, quando necessrio, o escarro induzido ou broncoscopia.
Devido maior freqncia de formas extrapulmonares e disseminadas em
pessoas infectadas pelo HIV, a investigao adequada requer uma estrutura
diagnstica que envolve a realizao de procedimentos invasivos para coleta de
espcimes clnicos como lquido pleural, lquor ou bipsia de rgos slidos
(como, por exemplo, de linfonodos e pleura), dessa forma, todo infectado pelo
HIV ou com Aids e suspeito de TB dever ser encaminhado referncia nos
Servios de Assistncia Especializada para HIV/Aids.
Ao retornar da referncia com TB confirmada, o Enfermeiro dever se for
o caso, realizar o Tratamento Diretamente Observado sob a orientao dos
Servios de Atendimento Especializados (TDO compartilhado).
O diagnstico da TB em crianas, adolescentes e da forma extrapulmonar
vide Recomendaes do PNCT, 2010.

5. Tratamento da Tuberculose
5.1. Princpios do tratamento

A tuberculose uma doena curvel em praticamente 100% dos casos novos,
sensveis aos medicamentos anti-TB, desde que obedecidos os princpios
bsicos da terapia medicamentosa e a adequada operacionalizao do
tratamento.

A associao medicamentosa adequada, as doses corretas e o uso por
tempo suficiente so os princpios bsicos para o adequado tratamento evitando a
persistncia bacteriana e o desenvolvimento de resistncia aos frmacos,
67



assegurando, assim, a cura do paciente. A esses princpios soma-se o tratamento
diretamente observado (TDO) como estratgia fundamental para assegurar a cura
do doente.

O tratamento dos bacilferos a atividade prioritria de controle da
tuberculose, uma vez que permite interromper a cadeia de transmisso.

Todos os casos com baciloscopia negativa e suspeita clnica e/ou
radiolgica de TB devem ter cultura solicitada e serem encaminhados para
elucidao diagnstica em uma referncia. O tratamento para caso suspeito de
tuberculose sem comprovao bacteriolgica pode ser iniciado por diagnstico de
probabilidade aps tentativa de tratamento inespecfico, com antimicrobiano de
largo espectro (evitar uso de fluoroquinolonas em suspeita de TB por seu potencial
uso em tratamentos especiais), sem melhora dos sintomas e criteriosa avaliao
clnica. Uma vez iniciado o tratamento, ele no deve ser interrompido, salvo aps
uma rigorosa reviso clnica e laboratorial que determine mudanas de diagnstico
(Lopes, ano).

5.1.2. Perodo de transmissibilidade aps incio do tratamento
A transmissibilidade est presente desde os primeiros sintomas
respiratrios, caindo rapidamente aps o incio de tratamento efetivo. Durante
muitos anos considerou-se que, aps 15 dias de tratamento, o paciente j no
transmitia a doena. Na prtica, quando o paciente no tem histria de tratamento
anterior nem outros riscos conhecidos de resistncia, pode-se considerar que, aps
15 dias de tratamento e havendo melhora cnica, o paciente pode ser considerado
no infectante. No entanto, com base em evidncias de transmisso da tuberculose
resistente s drogas, recomenda-se que seja tambm considerada a negativao da
baciloscopia para que as precaues com o contgio sejam desmobilizadas, em
especial para biossegurana nos servios de sade (ver Recomendaes do PNCT,
2010).

5.2. A escolha do melhor esquema de tratamento (Luna, 2003)
68



Levando-se em considerao o comportamento metablico e localizao do
bacilo o esquema teraputico antituberculose deve atender a trs grandes objetivos:
ter atividade bactericida precoce;
ser capaz de prevenir a emergncia de bacilos resistentes e
ter atividade esterilizante.
1) Atividade bactericida precoce
a capacidade de matar o maior nmero de bacilos o mais rapidamente
possvel, diminuindo a infectividade do caso-ndice no incio do tratamento. Em
geral, aps duas a trs semanas de tratamento com esquema antiTB que inclua
frmacos com atividade bactericida precoce, a maior parte dos doentes deixa de ser
bacilfero (ter baciloscopia direta de escarro positiva), diminuindo assim a
possibilidade de transmisso da doena. Os medicamentos com maior atividade
bactericida precoce so a H, S e a R (World Health Organization; 2004).
2) Preveno a emergncia de resistncia
O nico mecanismo pelo qual emerge a resistncia micobacteriana em um
indivduo portador de TB por meio da seleo de bacilos mutantes primariamente
resistentes em uma populao selvagem. Como pode ser visto no quadro abaixo,
cada populao micobacteriana tem diferentes propores de bacilos com
resistncia natural aos diferentes medicamentos antiTB.
Assim, a forma de se evitar a seleo de bacilos resistentes a utilizao de
esquemas teraputicos com diferente frmacos antiTB simultaneamente, uma vez
que bacilos naturalmente resistentes a um medicamento podem ser sensveis a
outro.

Quadro 3 Freqncia de mutantes resistentes em relao aos principais
frmacos utilizados no tratamento da TB.
Medicamento Concentrao em meio
de Lwenstein-Jensen
(g/ml)
Resistncia natural
Rifampicina 40 1 mutante resistente a cada 10
7-8
bacilos
Isoniazida 0,2 1 mutante resistente a cada 10
5-6
bacilos
Etambutol 2 1 mutante resistente a cada 10
5-6
bacilos
Estreptomicina 4 1 mutante resistente a cada 10
5-6
bacilos
Etionamida 20 1 mutante resistente a cada 10
3-6
bacilos
Pirazinamida 25 1 mutante resistente a cada 10
2-4
bacilos
Adaptado de Canetti G e cols. Sul WHO 1969; 41(1):21-43
69



3) Atividade esterilizante
Atividade esterilizante a capacidade de eliminar virtualmente todos os bacilos
de uma leso. A adequada esterilizao de uma leso que impede a recidiva da
tuberculose aps o tratamento. Pacientes cuja leso no estava esterilizada ao final do
tratamento so os pacientes que tem recidiva da doena.
Os frmacos antituberculose de primeira linha associados possuem as
propriedades relacionadas anteriormente para o sucesso de um bom esquema
teraputico. A H e a R so os medicamentos de maior poder bactericida, sendo
ativas em todas as populaes bacilares sensveis, quer intracavitrias, nos
granulomas ou intracelulares. A R o medicamento com maior poder esterilizante.
A Z e a S tambm so bactericidas contra algumas populaes de bacilos. A Z
ativa apenas em meio cido (intracelular ou no interior dos granulomas); a S
bactericida contra os bacilos de multiplicao rpida (localizados no interior das
cavidades pulmonares). O E bacteriosttico, e utilizado em associao com
medicamentos mais potentes para prevenir a emergncia de bacilos resistentes
(OMS, 2006).

Quadro 4 - Sntese das caractersticas do M. tuberculosis e a sua ao
medicamentosa.
Localizao
Caracterstica
bacilar
Justificativa
Ao
medicamentosa
Intracelular
(macrfagos)
Crescimento
Lento
pH cido
Ao enzimtica celular
Baixa oferta de oxignio
R
Z
H
E
Leso caseosa
(fechada)
Crescimento
intermitente
pH neutro ou pH cido
(necrose tecidual,
acmulo de CO
2
e cido
ltico)
R
H
Z
Parede da
cavidade
pulmonar
Crescimento
geomtrico
pH neutro
Boa oferta de oxignio
Presena de nutrientes
R
H
S
E

5.3. Regimes de tratamento
O tratamento ser desenvolvido sob regime ambulatorial e diretamente
observado (TDO).
70



A hospitalizao recomendada em casos especiais e de acordo com as
seguintes prioridades:
Meningoencefalite tuberculosa.
Intolerncia aos medicamentos antiTB incontrolvel em ambulatrio.
Estado geral que no permita tratamento em ambulatrio.
Intercorrncias clnicas e/ou cirrgicas relacionadas ou no TB que
necessitem de tratamento e/ou procedimento em unidade hospitalar.
Casos em situao de vulnerabilidade social, como ausncia de
residncia fixa ou grupos com maior possibilidade de abandono,
especialmente se for um caso de retratamento, falncia ou multirresistncia.

O perodo de internao deve ser reduzido ao mnimo possvel, se limitando
ao tempo suficiente para atender s razes que determinaram sua indicao. As
orientaes de biossegurana devem ser observadas (ver Recomendaes do
PNCT, 2010).

5.4. Esquemas de tratamento
Em 1979, o Brasil preconizou um sistema de tratamento para a TB
composto pelo Esquema I (2RHZ/4RH) para os casos novos; Esquema I reforado
(2RHZE/4RHE) para retratamentos; Esquema II (2RHZ/7RH) para a forma
meningoenceflica; e Esquema III (3SZEEt/9EEt) para falncia.
Em 2009, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose, juntamente
com o seu Comit Tcnico Assessor reviu o sistema de tratamento da TB no Brasil.
Baseado nos resultados preliminares do II Inqurito Nacional de Resistncia aos
medicamentos antiTB, que mostrou aumento da resistncia primria isoniazida
(de 4,4 para 6,0%), introduz o Etambutol como quarto frmaco na fase intensiva de
tratamento (dois primeiros meses) do Esquema bsico.
A apresentao farmacolgica deste esquema passa a ser em comprimidos
de doses fixas combinadas dos quatro medicamentos (RHZE), nas seguintes
dosagens: R 150 mg, H 75 mg, Z 400 mg e E 275 mg.
Essa recomendao e apresentao farmacolgica so as preconizadas pela
Organizao Mundial da Sade e utilizadas na maioria dos pases, para adultos e
71



adolescentes. Para as crianas (abaixo de 10 anos), permanece a recomendao do
Esquema RHZ.
Outras mudanas no sistema de tratamento da tuberculose so a extino do
Esquema I reforado e do Esquema III. Para todos os casos de retratamento ser
solicitada cultura, identificao e teste de sensibilidade, iniciando-se o tratamento
com o Esquema bsico, at o resultado desses.
Os casos que evoluem para falncia do tratamento devem ser
criteriosamente avaliados quanto ao histrico teraputico, adeso aos tratamentos
anteriores e comprovao de resistncia aos medicamentos. Tais casos recebero o
Esquema Padronizado para Multirresistncia ou Esquemas Especiais
individualizados segundo a combinao de resistncias apresentadas pelo teste de
sensibilidade.

Em todos os esquemas, a medicao de uso dirio e dever ser administrada
em uma nica tomada.

Ateno especial deve ser dada ao tratamento dos grupos considerados de
alto risco para toxicidade, constitudo por pessoas com mais de 60 anos, em mau
estado geral, alcoolistas, infectadas por HIV, em uso concomitante de
medicamentos anticonvulsivantes, e pessoas que manifestem alteraes hepticas.
A rifampicina interfere na ao dos contraceptivos orais, devendo as mulheres, em
uso desse medicamento, receber orientao para utilizar outros mtodos
anticoncepcionais.
Em crianas menores de cinco anos, que apresentem dificuldade para
ingerir os comprimidos, recomenda-se o uso dos medicamentos em forma de
xarope ou suspenso.

Para efeito de indicao de esquemas teraputicos, consideramos:

Caso novo ou virgens de tratamento (VT) - pacientes que nunca se submeteram
ao tratamento anti-TB, ou o fizeram por at 30 dias.

72



Retratamento ou com tratamento anterior (TA) - pessoa j tratada para TB por
mais de 30 dias, que venha a necessitar de novo tratamento por recidiva aps cura
(RC) ou retorno aps abandono (RA).

O paciente que retorna ao sistema aps abandono deve ter sua doena
confirmada por nova investigao diagnstica por baciloscopia, devendo ser
solicitada cultura, identificao e teste de sensibilidade, antes da reintroduo
do tratamento anti-TB bsico.

Falncia - Persistncia da positividade do escarro ao final do tratamento. So
tambm classificados como caso de falncia os casos que, no incio do tratamento,
so fortemente positivos (++ ou +++) e mantm essa situao at o 4 ms, ou
aqueles com positividade inicial seguida de negativao, e nova positividade por
dois meses consecutivos, a partir do 4 ms de tratamento.

Quadro 5 Esquemas preconizados segundo situao de tratamento do
paciente e unidades de atendimento.
Situao Esquema Indicado Local de
realizao
Caso novo Esquema Bsico Ateno Bsica
Com tratamento anterior:
Recidiva aps cura (RC)
Retorno aps abandono (RA)
Esquema Bsico at o
resultado da cultura e
TS
Ateno Bsica


Referncia terciria
(dependendo do
resultado do TS)
Tratamentos especiais: hepatopatias,
efeitos colaterais maiores, HIV/Aids,
uso de imonossupressores.
Esquemas Especiais Referncia
Secundria
Tuberculose meningoenceflica Esquema para
Meningoencefalite
Hospitais
inicialmente
Falncia por multirresistncia, mono
e polirressistencia ao tratamento
antiTB.
Esquema Especiais para
mono/poli e
multirresistncia
Referncia
Terciria

I- Esquema bsico para adultos e adolescentes (EB) (2RHZE/4RH)
Indicao:
Casos novos adultos e adolescentes (> 10 anos), de todas as formas de
tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma meningoenceflica),
infectados ou no por HIV;
73



Retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do
primeiro episdio) ou retorno aps abandono com doena ativa em adultos
e adolescentes (> 10 anos) - (exceto a forma meningoenceflica).

Quadro 6 Esquema bsico para o tratamento da TB em adultos e
adolescentes.
Regime Frmacos Faixa de peso Unidade/dose Meses
2 RHZE
Fase
Intensiva
RHZE
150/75/400/275
comprimido
em dose fixa
combinada
20 a 35 kg 2 comprimidos 2
36 a 50 kg 3 comprimidos
> 50 kg 4 comprimidos
4RH
Fase de
manuteno
RH
Comprimido ou
cpsula
300/200 ou
150/100
20 a 35 kg 1 comp ou caps
300/200mg
4
36 a 50 kg 1 compr ou caps
300/200 mg + 1
comp ou caps
150/100 mg
> 50 kg 2 comp ou caps
300/200mg

II- Esquema bsico 2RHZ/4RH para criana (EB) (2RHZ /4RH)
Indicao:
Casos novos de crianas (<10 anos), de todas as formas de tuberculose
pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma meningoenceflica), infectados
ou no pelo HIV;
Retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do
primeiro episdio) ou retorno aps abandono com doena ativa em crianas
(<10 anos) (exceto a forma meningoenceflica).

Quadro 7 Esquema Bsico para o tratamento da TB em crianas (<10 anos)
Fases do
tratamento
Frmacos Peso do doente
At 20kg >20 a 35kg >35 a 45kg > 45kg
mg/kg/dia mg/kg/dia mg/kg/dia mg/kg/dia
2 RHZ
Fase de
ataque
R 10 300 450 600
H 10 200 300 400
Z 35 1000 1500 2000
4RH
Fase de
manuteno
R 10 300 450 600
H 10 200 300 400

74



Observaes:
Os medicamentos devero ser administrados preferencialmente em
jejum (1h antes ou duas horas aps o caf da manh), em uma nica tomada
ou, em caso de intolerncia digestiva, junto com uma refeio.
O tratamento das formas extrapulmonares (exceto a meningoenceflica)
ter a durao de seis meses assim como o tratamento dos pacientes co-
infectados com HIV, independentemente da fase de evoluo da infeco
viral.

Em casos individualizados cuja evoluo clnica inicial no tenha sido
satisfatria, com o parecer emitido pela referncia, o tratamento poder ser
prolongado, na sua segunda fase, como nos casos a seguir:
Aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro do quinto
ou sexto meses, isoladamente, o que pode no significar falncia do
esquema, em especial se acompanhado de melhora clnico-radiolgica.
Neste caso, o paciente ser seguido com exames bacteriolgicos. O
tratamento, se preciso, ser prolongado por mais trs meses, perodo em
que o caso deve ser redefinido ou concludo.
Pacientes com escarro negativo e evoluo clnico-radiolgica
insatisfatria - o prolongamento do tratamento por mais trs meses pode ser
uma opo para evitar mudanas precipitadas para esquemas mais longos e
de menor eficcia. Deve-se consultar uma unidade de referncia antes de se
decidir por este prolongamento.
Paciente com formas cavitrias que permaneam com baciloscopia
positiva ao final do segundo ms de tratamento podero ter a segunda fase
do seu tratamento prolongada para 9 meses (observando que a solicitao
de cultura e teste de sensibilidade mandatria nesses casos).
Monorresistncia R ou H: A manuteno do Esquema Bsico com
prorrogao da segunda fase do tratamento para 7 meses poder ser
considerada quando a monorresistncia for identificada na fase de
manuteno do tratamento. Para tanto, deve ser realizada criteriosa
75



avaliao da evoluo clnica, bacteriolgica, radiolgica, adeso e histria
de tratamento anterior para tuberculose em unidade de referncia terciria
ou orientada por ela.
HIV/Aids

III- Esquema para a forma meningoenceflica da tuberculose em
adultos e adolescentes (EM)
Indicao:
Casos de TB na forma meningoenceflica em casos novos ou
retratamento em adultos e adolescentes (>10 anos).

Quadro 8 Esquema para o tratamento da TB meningoenceflica em adultos
e adolescentes.
Regime Frmacos Faixa de
peso
Unidade/dose Meses
2 RHZE
Fase
Intensiva
RHZE
150/75/400/275
comprimido
em dose fixa
combinada
20 a 35 kg 2 comprimidos 2
36 a 50 kg 3 comprimidos
> 50 kg 4 comprimidos
7RH
Fase de
manuteno
RH
Comprimido ou
cpsula
300/200 ou
150/100
20 a 35 kg 1 comp ou caps
300/200mg
7
36 a 50 kg 1 compr ou caps
300/200 mg + 1
comp ou caps
150/100 mg
> 50 kg 2 comp ou caps
300/200mg

IV- Esquema para a forma meningoenceflica da tuberculose em
criana

Utilizar o esquema bsico para crianas, prolongando-se a fase de
manuteno.

Observaes:
Nos casos de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e
qualquer outra localizao, usar o Esquema para a forma
meningoenceflica.
76



Na meningoencefalite tuberculosa deve ser associado corticosteride ao
esquema anti-TB: prednisona oral (1 -2 mg/kg /dia) por quatro semanas ou
dexametasona intra-venoso nos casos graves (0.3 a 0.4 mg /kg /dia), por 4-8
semanas, com reduo gradual da dose nas quatro semanas subseqentes.
A fisioterapia na tuberculose meningoenceflica dever ser iniciada o
mais cedo possvel.

5.5. Reaes adversas
As reaes adversas podem ser divididas em dois grandes grupos: (1) reaes
adversas menores, em que normalmente no necessria a suspenso do medicamento
anti-TB; (2) reaes adversas maiores, que normalmente causam a suspenso do
tratamento.
A maioria dos pacientes completa o tratamento sem qualquer reao adversa
relevante. Nesses casos, no h a necessidade de interrupo ou substituio do
Esquema Bsico.
Reaes adversas maiores que determinaram alterao definitiva no esquema
teraputico variam de 3% a 8%. Os fatores de risco mais referidos para o
desenvolvimento de tais efeitos so:
Idade (a partir da quarta dcada)
Dependncia qumica ao lcool (ingesto diria de lcool > 80 g)
Desnutrio (perda de mais de 15% do peso corporal)
Histria de doena heptica prvia.
Coinfeco pelo vrus HIV, em fase avanada de imunosupresso
As reaes adversas mais freqentes ao esquema 1 com RHZ, utilizado por
muitos anos no Brasil, so: mudana da colorao da urina (ocorre universalmente),
intolerncia gstrica (40%), alteraes cutneas (20%), ictercia (15%) e dores
articulares (4%). Deve ser ressaltado que quando a reao adversa corresponde a uma
reao de hipersensibilidade grave como, por exemplo, plaquetopenia, anemia
hemoltica, insuficincia renal, etc, o medicamento suspeito no pode ser reiniciado
aps a suspenso, pois na re-introduo a reao adversa ainda mais grave.
77



Os quadros abaixo apresentam de forma resumida as reaes adversas menores e
maiores e os possveis frmacos do Esquema Bsico a elas associadas e a conduta
preconizada.

Quadro 9 Efeitos adversos menores ao tratamento antiTB
Efeito adverso Provvel (eis)
frmaco (s)
responsvel(eis)
Conduta
Nusea, vmito, dor abdominal Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
Reformular o horrio da
administrao da medicao (2h
aps o caf da manh ou junto
com o caf da manh); considerar
o uso de medicao sintomtica; e
avaliar a funo heptica
Suor/urina de cor avermelhada Rifampicina Orientar
Prurido ou exantema leve Isoniazida
Rifampicina
Medicar com anti-histamnico
Dor articular Pirazinamida
Isoniazida
Medicar com analgsicos ou anti-
inflamatrios no hormonais
Neuropatia perifrica Isoniazida
(comum)
Etambutol
(incomum)
Medicar com piridoxina (vitamina
B6) na dosagem de 50 mg/dia
Hiperurecemia sem sintomas Pirazinamida Orientar dieta hipopurnica
Hiperuricemia com artralgia Pirazinamida
Etambutol
Orientar dieta hipopurnica e
medicar com alopurinol e
colchicina, se necessrio
Cefalia, ansiedade, euforia,
insnia
Isoniazida Orientar

Quadro 10 - Efeitos adversos maiores ao tratamento antiTB
Efeito adverso Provvel (eis)
frmaco (s)
responsvel(eis)
Conduta
Exantema ou hipersensibilidade de
moderada a grave
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
Estreptomicina
Suspender o tratamento; reintroduzir os
medicamentos um a um aps a resoluo do
quadro; substituir o esquema nos casos
reincidentes ou graves, por esquemas especiais
sem a medicao causadora do efeito
Psicose, crise convulsiva,
encefalopatia txica ou coma
Isoniazida Suspender a Isoniazida e reiniciar esquema
especial sem a referida medicao
Neurite ptica Etambutol

Suspender o Etambutol e reiniciar esquema
especial sem a referida medicao
dose-dependente, e quando detectada
precocemente, reversveis. Raramente
desenvolve toxicidade ocular durante os dois
78



primeiros meses com as doses recomendadas.
Hepatotoxicidade Pirazinamida
Isoniazida
Rifampicina
Suspender o tratamento; aguardar a melhora
dos sintomas e reduo dos valores das
enzimas hepticas; reintroduzir um a um aps
avaliao da funo heptica; considerar a
continuidade do EB ou EE substituto conforme
o caso (ver quadro X).
Hipoacusia
Vertigem, nistagmo
Estreptomicina Suspender a Estreptomicina e reiniciar
esquema especial sem a referida medicao
Trombocitopenia, leucopenia,
eosinofilia, anemia hemoltica,
agranulocitose, vasculite
Rifampicina

Suspender a Rifampicina e reiniciar esquema
especial sem a referida medicao
Nefrite intersticial Rifampicina Suspender a Rifampicina e reiniciar esquema
especial sem a referida medicao
Rabdomilise com mioglobinria e
insuficincia renal
Pirazinamida Suspender a Pirazinamida e reiniciar esquema
especial sem a referida medicao

O paciente deve ser orientado da ocorrncia dos principais efeitos adversos e da
necessidade de retornar ao servio de sade na presena de algum sintoma que
identifique como possivelmente associados ao uso dos medicamentos. O
monitoramento laboratorial com hemograma e bioqumica (funo renal e
heptica) deve ser realizado mensalmente em pacientes com sinais/ ou sintomas
relacionados e em pacientes com maior risco de desenvolvimento de efeitos
adversos.

Se o Esquema Bsico no puder ser reintroduzido aps a resoluo da
reao adversa e com a relao bem estabelecida entre esta e o medicamento
causador, o paciente dever ser tratado com Esquemas especiais (Quadro 11),
composto por outros medicamentos de primeira linha nas suas apresentaes
individualizadas, nas dosagens correspondentes ao peso do paciente (Quadro 12).

Quadro 11 Esquemas especiais para substituio dos medicamentos de
primeira linha
Intolerncia medicamentosa Esquema
Rifampicina 2HZES/10HE
Isoniazida 2RZES/4RE
Pirazinamida 2RHE/7RH
Etambutol 2RHZ/4RH



79



Quadro 12 - Doses dos medicamentos para a composio dos Esquemas
especiais
Frmaco Doses por faixa de peso
20 35kg 36 50kg > 50kg
Rifampicina 300mg 1 cpsula 1 a 2 cpsulas 2 cpsulas
Isoniazida 100mg 2 comprimidos 2 a 3 comprimidos 3 comprimidos
Rifampicina +
isoniazida 150/100 e
300/200 mg
1 comp ou caps
de 300/200 mg
1 comp ou caps de
300/200 mg + 1
comp 150/100 mg
2 comp ou caps
de 300/200 mg
Pirazinamida
500 mg
2 comprimidos 2 a 3 comprimidos 3 comprimidos
Etambutol 400mg 1 a 2
comprimidos
2 a 3 comprimidos 3 comprimidos
Estreptomicina
1000mg
ampola a 1 ampola 1 ampola

5.6. Condies especiais
Gestante
A preveno da tuberculose congnita realizada pelo diagnstico precoce
e a administrao oportuna do tratamento da TB na me grvida, para diminuir o
risco de transmisso ao feto e recm-nato, bem como aos adultos que coabitam a
mesma residncia, diminuindo assim o risco de transmisso ps-natal.
No h contra-indicaes amamentao, desde que a me no seja
portadora de mastite tuberculosa. recomendvel, entretanto, que faa uso de
mscara cirrgica ao amamentar e cuidar da criana.
Gestantes e lactantes devem utilizar os esquemas preconizados acima, mas
devem receber especial ateno no monitoramento de efeitos adversos.
O quadro abaixo descreve a segurana dos frmacos de primeira e segunda
linha nesta populao.

Quadro 13 Segurana dos frmacos antiTB em gestantes e lactantes
Gravidez
Medicamentos seguros Medicamentos que devem ser evitados
Rifampicina Estreptomicina e outros aminoglicosdeos
Isoniazida Polipeptdeos
Pirazinamida Etionamida e outras tionamidas
Etambutol Quinolonas
Aleitamento materno
80



Medicamentos seguros Medicamentos com uso criterioso
Rifampicina Etionamida
Isoniazida cido paraminossalisslico (PAS)
Pirazinamida Ofloxacina
Etambutol Capreomicina
Estreptomicina Claritromicina
Cicloserina/Terizidona Clofazimina

Hepatopatias
Os medicamentos utilizados no tratamento da tuberculose apresentam
interaes entre si, e com outros frmacos, o que aumenta o risco de
hepatotoxicidade. Em pequeno percentual dos pacientes, observa-se, nos dois
primeiros meses de tratamento, elevao assintomtica dos nveis sricos das
enzimas hepticas, seguida de normalizao espontnea, sem qualquer
manifestao clnica e sem necessidade de interrupo ou alterao do esquema
teraputico. importante considerar o peso do paciente quando na prescrio da
dose do medicamento.
O tratamento s dever ser interrompido quando os valores das enzimas
atingirem trs vezes o valor normal, com incio de sintomas, ou logo que a ictercia
se manifeste, encaminhando o doente a uma unidade de referncia secundria para
acompanhamento clnico e laboratorial, alm da adequao do tratamento, caso
seja necessrio. Se, aps a interrupo do tratamento, houver reduo dos nveis
sricos das enzimas hepticas e resoluo dos sintomas, indica-se a reintroduo
do Esquema Bsico, da seguinte maneira: Rifampicina + Etambutol, seguida pela
Isoniazida, e por ltimo, a Pirazinamida, com intervalo de trs a sete dias entre
elas. A reintroduo de cada medicamento dever ser precedida da anlise da
funo heptica. O tempo de tratamento ser considerado a partir da data em que
foi possvel retomar o esquema teraputico completo. Se a dosagem das enzimas
hepticas no reduzirem para menos de trs vezes o limite superior normal em
quatro semanas, ou em casos graves de tuberculose, iniciar esquema alternativo
conforme descrito no Quadro 13.
O Quadro 14 sintetiza a recomendao teraputica para os pacientes com
hepatotoxicidade e com hepatopatias prvias ao incio do tratamento para
tuberculose.
81




Quadro 14 Conduta frente a hepatopatias
Com doena
heptica prvia:
- hepatite viral
aguda
- hepatopatia
crnica: viral,
autoimune e
criptogncia
- hepatopatia
alcolica: esteatose
heptica, hepatite
alcolica
Sem cirrose TGO/TGP
> 3 x LSN
2 SRE / 7RE
2 SHE / 10 HE
3 SEO / 9 EO
TGO/TGP
< 3 x LSN
Esquema Bsico
Com cirrose 3 SEO / 9 EO
Sem doena
heptica prvia
(hepatotoxicidade
aps o incio do
tratamento)
TGO/TGP
5 x LSN
(ou 3 x LSN com
sintomas)
Reintroduo
RE H Z
Reintroduo do
Esquema Bsico
ou substituto
Ictercia
Persistncia de TGO/TGP 5 x LSN
por quatro semanas ou casos graves
de TB
3 SEO / 9 EO
LSN= limite superior da normalidade.

Preferencialmente, utilizar esquemas com Rifampicina ou Isoniazida por
serem mais eficazes;
O esquema com Rifampicina tem menor tempo de durao;
No impedimento do uso de R ou H, o esquema com o derivado
quinolnico pode ser uma alternativa. Garantir superviso do tratamento
para prevenir resistncia ao medicamento, pois ele fundamental na
composio do Esquema de Multirresistncia;
A Ofloxacina pode ser substituda pela Levofloxacina. Para pacientes
acima de 50 Kg: Ofloxacina 800 mg/dia - Levofloxacina 750 mg/dia.

Nefropata
Nos pacientes nefropatas necessrio conhecer o clearance de creatinina
antes de iniciar o esquema teraputico, para que seja realizado o ajuste das doses.

82



Clearance de creatinina = (140 idade) x (peso/kg) p/ homens / p/ mulheres (x
0,85)
72 x creatinina srica (mg%)

Quadro 15 Ajuste das doses dos medicamentos em nefropatas
Medicamento Mtodo
Clearance de creatinina
> 50 - 90 10 50 < 10
Rifampicina Nenhum 100% 100% 100%
Isoniazida Dosagem 100% 75 100% 50%
Pirazinamida Tempo 24h 24h 48 a 72h
Etambutol Dosagem 100% 50 100% 25 50%
Estreptomicina Tempo 24h 24 72h 72 96h

Resistncia aos frmacos antiTB:

Resistncia natural aquela que surge no processo de multiplicao do bacilo
naturalmente.
Resistncia primria - aquela que se verifica em pacientes nunca tratados para
TB, contaminados por bacilos previamente resistentes.
Resistncia adquirida ou secundria - a que se verifica em pacientes, com
tuberculose inicialmente sensvel, que se torna resistente aps a exposio aos
medicamentos. As principais causas do surgimento da resistncia adquirida so:
esquemas inadequados; uso irregular do esquema teraputico por m adeso ou
falta temporria de medicamentos.
De acordo com o padro de resistncia do bacilo da tuberculose
identificado pelo teste de sensibilidade, classificamos as resistncias em:
Monorresistncia: resistncia a um frmaco antiTB.
Polirresistncia: resistncia a dois ou mais frmacos antituberculose,
exceto associao Rifampicina e Isoniazida.
Multirresistncia: resistncia a pelo menos Rifampicina e Isoniazida
(MDR).
Resistncia extensiva: resistncia a Rifampicina e Isoniazida acrescida
resistncia a uma fluoroquinolona e a um injetvel de segunda linha
83



(Amicacina, canamicina ou Capreomicina) (XDR do ingls, extensively
drug resistant TB).

5.7. Controle do tratamento da tuberculose
O controle do tratamento consiste na execuo de atividades programticas
que permitem o acompanhamento da evoluo da doena, utilizao correta dos
medicamentos e o sucesso teraputico.

5.7.1. Acompanhamento da evoluo da doena em adultos
Realizao mensal da baciloscopia de controle, nos casos de TB
pulmonar, sendo indispensveis as dos 2, 4 e 6 meses, no Esquema
Bsico. Em casos de baciloscopia positiva no final do segundo ms de
tratamento, solicitar cultura para micobactrias com identificao e teste de
sensibilidade.
Quando o paciente referir que no tem expectorao, o profissional
de sade deve orient-lo sobre como obter a amostra de escarro e fazer com
que ele tente, repetidamente, em sua presena, fornecer material para
exame. Nessa situao, o escarro pode ser induzido pela inalao de
soluo salina a 9% por 15 minutos, seguido por tapotagem, respeitando-se
as medidas de biossegurana.
Acompanhamento clnico mensal visando a identificao de queixas e
sinais clnicos que possam avaliar a evoluo da doena aps a introduo
dos medicamentos e a deteco de manifestaes adversas com seu uso.
importante que seja realizado monitoramento do peso do paciente com
eventual ajuste de dose dos medicamentos prescritos. Nas unidades com
recursos de exame radiolgico, este pode ser utilizado periodicamente, a
partir do segundo ms de tratamento, para acompanhar a regresso ou o
agravamento das leses na forma pulmonar da doena, em especial na
ausncia de expectorao.
84



Para comprovar cura em bacilferos o paciente ter que apresentar
durante o tratamento pelo menos duas baciloscopias negativas: uma na fase
de acompanhamento e outra no final do tratamento.

5.7.2. Controle do tratamento em crianas e adolescentes
O controle do tratamento da tuberculose em crianas e adolescentes assume
diversas especificidades:
Similar a abordagem teraputica do paciente adulto, nestes casos, a
adeso deve ser de toda a famlia. Em muitos casos, h mais de um
indivduo doente em casa, a criana e o adulto que lhe transmitiu a doena.
A criana dever ser orientada em seu tratamento medida do seu
entendimento; o adolescente deve ser bem esclarecido sobre os malefcios
do abandono.
A famlia deve ser informada sobre os efeitos adversos do tratamento
durante o tratamento diretamente observado.
A avaliao dever ser mensal. A criana responde clinicamente em
cerca de 1 semana, com melhora da febre. Logo na consulta de 1 ms de
tratamento nota-se o ganho de peso e a melhora da tosse nos casos
pulmonares.
O controle do tratamento, alm de clnico, radiolgico. A radiografia
de trax deve ser realizada com um ms de tratamento ambulatorial, para
confirmar a melhora com diminuio dos achados anteriores, ou at, para
afastar outras doenas, caso a evoluo no seja favorvel. A segunda
radiografia de controle dever ser feita ao trmino do tratamento ou na
solicitao do mdico assistente a qualquer tempo.
Como raramente h a baciloscopia que confirme o diagnstico de
tuberculose na criana, a melhora clnico-radiolgica passa a ser um dos
critrios que corroboram o diagnstico.
Acompanhar a evoluo do tratamento e a baciloscopia do adulto
bacilfero, confirmando a anulao da fonte de infeco.
85



Analisar criteriosamente os fatores de risco para o abandono: crianas
menores de 1 ano, com histria prvia de abandono e aquelas cujo pai est
ausente ou usurio de drogas ilcitas.

5.8. Sndrome Inflamatria da Reconstituio imune (SRI) ou reao
paradoxal e o tratamento em HIV (Recomendaes do PNCT, 2010)
Embora j tenha sido descrita desde 1955 (Choremis et al. 1955) em
pacientes com TB, esse fenmeno tornou-se extremamente freqente na era da
terapia antirretroviral (TARV). Estima-se sua prevalncia entre 29 e 36% em
pacientes co-infectados que recebem TARV (Murdoch,et al. 2007; Narita et al
1998, Bougarit et al 2006).
A SRI no ocorre somente em pacientes com TB, ela tambm descrita em
pacientes com Aids, principalmente naqueles com imunodeficincia avanada que
iniciam o TARV e devido a reconstituio imune exteriorizam infeces
subclnicas e mesmo outras doenas como as auto-imunes (doena de graves,
sarcoidose), alm de tumores que devido imunodeficincia eram pouco
sintomticas ou assintomticas (French et AL, 2004; Shelbourne et al, 2005).
A outra forma de SRI (ou reao paradoxal) ocorre durante o incio do
tratamento da tuberculose quando a resposta Th1 exacerbada, estimulando a
formao de granulomas na maioria das vezes com necrose caseosa, levando ao
agravamento de leses pr-existentes ou aparecimento de novos sinais, sintomas ou
achados radiolgicos de novas leses, tais como linfadenomegalias com sinais
flogsticos, podendo evoluir para fistulizao e compresso de estruturas nobres ou
levar a perfurao de rgos (por exemplo, intestino).
Esse fenmeno ocorre em resposta a antgenos micobacterianos (Bourgarit
et al 2006) e no caracteriza falha do tratamento da TB nem da TARV. Essa forma
de SRI chamada de prevalente porque ocorre durante o tratamento da tuberculose
(Lawn et al. 2007).
Todo tratamento em coinfectado (TB/HIV) e ou com SRI devero ser
encaminhados ao servio de referncia, no entanto, o tratamento diretamente
observado pode ser compartilhado pela UBS e ou PACS.
86



Permanecem as recomendaes de supervisionar o tratamento e de oferecer a
testagem anti-HIV para TODOS os pacientes com tuberculose.

Nota: Outras informaes mais detalhadas sobre o tratamento da tuberculose esto
publicadas pelo PNCT/SVS/MS nas Recomendaes do PNCT, 2010.

6. Organizao dos servios para o tratamento diretamente observado
O Pacto pela Vida, de Gesto e em Defesa do SUS (Brasil, 2006) e o Pacto
pela Vida para 2008 (Portaria N
o
325 de 21 de fevereiro de 2008), tm
compromissos com aes prioritrias no campo da sade, sendo a tuberculose uma
das prioridades.
Da se exige uma atuao comprometida, tica e humana dos gestores
locais, profissionais de sade e da populao, com mobilizao social nas aes de
controle e tratamento dos doentes com tuberculose, sendo a estratgia do TDO uma
dessas aes. O TDO consiste na observao da ingesto dos medicamentos,
preferencialmente todos os dias, ou seja, de 2 a 6 feira na fase de ataque e no
mnimo trs vezes por semana na fase de manuteno do tratamento, administrado
por profissionais de sade ou eventualmente por outra pessoa, desde que
devidamente capacitada e sob monitoramento do enfermeiro.
As pessoas tratadas com TDO tm maior probabilidade de curar a
tuberculose ou de no apresentar a TB-MR do que aquelas que no tm acesso a
esta estratgia (THORN, 2008). O emprego do TDO aproxima os profissionais do
contexto social dos indivduos, ao mesmo tempo impossibilita os efeitos do
estigma ao identificar grupos de risco para a no adeso ao tratamento por meio de
um mtodo de baixo custo, e, estabelece vnculos entre servio de sade-doente-
famlia (Ruffino-Netto, 2000). o momento impar em que o profissional de sade
cria a oportunidade para empoderar o paciente em relao ao processo do
tratamento, com linguagem acessvel, de fcil entendimento, propiciando uma
educao individual e dialogada.
A partir desse contexto a atuao do enfermeiro no TDO deve contemplar
duas dimenses do processo de trabalho: a gerencial que se relaciona ao
planejamento, organizao e avaliao de servio, bem como da organizao e
87



realizao das aes do cuidado (assistencial), diretamente envolvidas no
tratamento. Estas duas dimenses podem ser organizadas por meio da elaborao e
implantao de protocolos de enfermagem adaptados s unidades de sade nos
nveis estaduais, municipais e locais.

6.1. Organizao do processo de trabalho de Enfermagem para o Tratamento
Diretamente Observado da tuberculose nos servios de sade

6.1.1. Diagnstico da situao da doena no local
O primeiro passo da atuao do enfermeiro ser o de levantar com base nos
indicadores epidemiolgicos e operacionais, os problemas existentes na regio/rea
relacionados ao programa de tuberculose.

6.1.2. Acesso e equidade
Outra questo importante a ser levantada no servio ser o de garantir a
ampliao da oferta de TDO de forma descentralizada, facilitando o acesso e a
equidade da ateno aos doentes com tuberculose. Isto significa atentar para a
localizao da unidade onde se pretende implantar a ateno ao paciente com
tuberculose, escolhendo locais de fcil acesso da populao, prximo ao local de
moradia e trabalho das pessoas e das comunidades com maior incidncia da
doena; considerar o tempo e meios de transporte utilizados pelos usurios para o
deslocamento at a unidade de sade; minimizar as dificuldades a ser enfrentada
pelo doente para a obteno do atendimento, tais como: filas, horrio e tempo de
espera; o tratamento recebido pelo usurio; priorizar as situaes de risco; atentar
para responder as demandas individuais e coletivas (Ramos & Lima, 2004), bem
como estimular o agendamento aberto. Sendo assim, espera-se a reduo ou a
eliminao das diferenas advindas de fatores considerados evitveis e injustos,
criando, igual oportunidade em sade e reduzindo as diferenas possveis, isto ,
uso igual dos servios para necessidades iguais e igual qualidade de ateno para
todos (Viana et al., 2003), enfim, o uso oportuno dos servios pelos doentes de
tuberculose.
88



6.1.3. Perfil da clientela adscrita Unidade de Sade
importante que o enfermeiro conhea o perfil da clientela adscrita
Unidade de Sade por meio dos dados epidemiolgicos disponveis no municpio,
e, se possvel levantar dados por entrevista domiciliar, considerando as condies
socioeconmicas e trabalho, escolaridade, faixa etria, sexo, meios de transporte
mais comumente utilizados, incidncia e prevalncia das doenas. Conhecer o
nmero de pessoas com dificuldade de locomoo que apresentam sintomas
respiratrios, tipo de habitao e saneamento, avaliar o uso dos diferentes tipos e a
oferta de servios de sade ambulatorial, pronto-socorro e hospitalar disponveis
populao, exames e avaliao do atendimento nas unidades de sade. O
cadastramento realizado pelas equipes de Sade da Famlia se constitui tambm
como uma das fontes para obteno dessas informaes SIAB.

6.1.4. Referncia e contra-referncia
O enfermeiro deve auxiliar na insero da pessoa com tuberculose nos
diferentes nveis de complexidade nos servios de sade, incluindo as consultas
mdicas e de enfermagem, o apoio diagnstico, consultas com especialista caso
seja necessrio, acesso medicao especfica, ou seja, se envolver na
resolutividade dos problemas do doente. Neste sentido, o encaminhamento a(s)
referncia(s) dever ser acompanhado, analisado quanto a sua execuo e
posterior, avaliao neste servio. Os servios de referncia devem se integrar aos
demais nveis do sistema de sade, estabelecendo fluxo organizado de ateno, que
no se limite apenas ao ato de receber o doente na unidade, mas que d suporte a
uma seqncia de atos e modos que fazem parte do processo de trabalho, incluindo
a definio para onde o usurio ser referenciado, ou seja, a contra-referncia.
fundamental mapear a rede de servios de tuberculose prxima de sua Unidade de
Sade, estabelecer as relaes formais, definir os fluxos de atendimento e os
mecanismos de encaminhamento, retorno e acompanhamento do doente.

6.1.5. Acolhimento
89



No acolhimento o enfermeiro dever estabelecer vnculo entre os
profissionais de sade, paciente, familia e a comunidade. Isto requer mudanas na
porta de entrada da populao aos servios de recepo do usurio, no
agendamento das consultas e na programao da prestao de servios (Paim,
2003). Trata-se da inverso da lgica de organizao e funcionamento dos
servios, incluindo trs aspectos: a garantia do acesso a todas as pessoas que
procuram as unidades de sade; o deslocamento do processo de trabalho a partir do
eixo mdico para a equipe multiprofissional e de acolhimento; na qualificao da
relao trabalhador-usurio, que deve dar-se por parmetros humanitrios,
solidrio e de cidadania. (Franco, Bueno, Merhy, 1999). O profissional de sade
deve se colocar no lugar do usurio para sentir quais so suas necessidades e, na
medida do possvel, atend-las ou direcion-las para o ponto do sistema que seja
capaz de responder (Ramos & Lima, 2003). Neste sentido, o acolhimento se dar
a partir da diversidade e da tolerncia aos diferentes, da incluso social com escuta
clnica solidria, negociando e identificando suas necessidades, na busca de
produo de vnculo (Schimith, Lima, 2004).

6.1.6. Material e equipamentos

Unidade Bsica de Sade
Na Unidade Bsica necessrio negatoscpio, mesas, cadeiras, arquivos,
balana de adulto, esfigmomanmetro, estetoscpio, potes para coleta de escarro,
medicamentos especficos, impressos padronizados (evoluo, exames,
encaminhamentos, atestados, entre outros), cartazes, lbum seriado, panfletos,
livros para registros dos sintomticos respiratrios e de doentes em tratamento,
ficha de acompanhamento do tratamento dos casos de tuberculose, controle de
contatos, da tomada diria da medicao, controle dos casos em quimioprofilaxia
tuberculosa, boletim de transferncia entre outros.



90



Unidade de Referncia/Hospital/Servios de Assistncia Especializada (SAE)
Em caso de exames especializados, tais como a espirometria, lavado
gstrico e ou brnquico, assim como equipamentos utilizados para bipsias,
medicao para doente multirresistente (MR) e se necessrio leito para internao,
os pacientes devero ser encaminhados para o servio de referncia.

6.1.7. Equipe de trabalho: estratgias para educao permanente
A equipe de trabalho deve incluir todos os funcionrios das Unidades
Bsicas de Sade: enfermeiros, auxiliar/tcnicos de enfermagem, agentes
comunitrios, mdicos (clnico geral, ginecologia e pediatra), assistente social,
psiclogo, odontlogo, servios gerais e de segurana.
Alm da definio da composio da equipe e das atribuies e funes,
fundamental levantar o perfil do grupo quanto a experincias anteriores e
qualificaes. A partir deste levantamento, define-se o processo de trabalho com
objetivos comuns da equipe e se faz a previso de estratgias de educao
permanente. A educao permanente entendida aqui como o processo de reflexo
crtica e contnua sobre a realidade do trabalho, com vistas a sua problematizao e
proposio coletiva de mudanas que possam melhorar a qualidade das prticas do
atendimento.
O referencial pedaggico e institucional da educao permanente em sade
constitui uma ferramenta potente para a transformao de prticas e isto pode ser
feito no cotidiano da gesto de servios (Ceccim, 2005). Este conceito coloca o
cotidiano do trabalho em sade como central nos processos educativos, ao mesmo
tempo, prope sua problematizao, a auto-anlise do processo e das prticas dos
profissionais. Do ponto de vista operacional, so muitas as atividades que podem
ser propostas: discusses de temas do cotidiano com a construo de alternativas
(qualidade dos registros, condutas de acordo com o caso, organizao dos fluxos
de trabalho, interao da equipe com os usurios, avaliao dos dados
epidemiolgicos e operacionais, acompanhamento dos casos, sistema de
informao, casos clnicos, grupos de ajuda em situaes especiais e pesquisas
clnicas, entre outros).
91



O fundamental eleger o trabalho como eixo integrador das atividades
educativas em equipe, superando os treinamentos e capacitaes centradas na
transmisso de conhecimentos. Ao contrrio, parte-se das prticas de sade,
privilegiando o enfrentamento e a soluo dos problemas dos servios como
referncia para o desenvolvimento de novos conhecimentos aplicveis a essa
realidade (Paim e Nunes, 1992).

6.1.8. Atribuies dos trabalhadores da sade
Para exerccio de suas funes o enfermeiro dever conhecer as atribuies
dos profissionais que esto sob sua responsabilidade nas diferentes unidades de
sade. O Ato da Portaria N 648/GM de 28/3/2006 estabeleceu as atribuies dos
profissionais de sade para a organizao da Ateno Bsica junto Estratgia de
Sade da Famlia (ESF) e Programa Agentes Comunitrios de Sade (PACS)
(Brasil, 2006), enquanto as Normas de Manuais Tcnicos da Vigilncia em Sade
(Brasil, 2008) assinala as atribuies especficas desses profissionais no controle
da tuberculose.

6.1.8.1. Na organizao dos servios algumas atribuies so comuns a todos
os profissionais de sade (Brasil, 2006).
I - Participar do processo de territorializao e mapeamento da rea de
atuao da equipe, identificando grupos, famlias e indivduos expostos a
riscos, inclusive aqueles relativos ao trabalho, e da atualizao contnua
dessas informaes, priorizando as situaes a serem acompanhadas no
planejamento local;
II - realizar o cuidado em sade da populao adscrita, prioritariamente no
mbito da unidade de sade, no domiclio e nos demais espaos
comunitrios (escolas, associaes, entre outros), quando necessrio;
III - realizar aes de ateno integral conforme a necessidade de sade da
populao local, bem como as previstas nas prioridades e protocolos da
gesto local;
92



IV - garantir a integralidade da ateno por meio da realizao de aes de
promoo da sade, preveno de agravos e curativas; e da garantia de
atendimento da demanda espontnea, da realizao das aes
programticas e de vigilncia sade;
V - realizar busca ativa e notificao de doenas e agravos de notificao
compulsria e de outros agravos e situaes de importncia local;
VI - realizar a escuta qualificada das necessidades dos usurios em todas as
aes, proporcionando atendimento humanizado e viabilizando o
estabelecimento do vnculo;
VII - responsabilizar-se pela populao adscrita, mantendo a coordenao do
cuidado mesmo quando esta necessita de ateno em outros servios do
sistema de sade;
VIII - participar das atividades de planejamento e avaliao das aes da
equipe, a partir da utilizao dos dados disponveis;
IX - promover a mobilizao e a participao da comunidade, buscando
efetivar o controle social;
X - identificar parceiros e recursos na comunidade que possam potencializar
aes intersetoriais com a equipe, sob coordenao da SMS;
XI - garantir a qualidade do registro das atividades nos sistemas nacionais de
informao na Ateno Bsica;
XII - participar das atividades de educao permanente; e
XIII - realizar outras aes e atividades a serem definidas de acordo com as
prioridades locais.

6.1.8.2. So atribuies especficas dos profissionais de Ateno Bsica/Sade
da Famlia no controle da tuberculose (Brasil, 2008)
Alm das atribuies gerais definidas pelo Ministrio da Sade, so
sugeridas atribuies mnimas especficas por categoria profissional, cabendo ao
gestor municipal ou do Distrito Federal ampli-las, de acordo com as
especificidades locais.

93



Agente Comunitrio de Sade
Identificar os sintomticos respiratrios nos domiclios e na comunidade;
Encaminhar ou comunicar o caso suspeito equipe;
Orientar e encaminhar os contatos UBS (Unidade Bsica de Sade)
para consulta, diagnstico e tratamento, quando necessrio;
Orientar a coleta e o encaminhamento do escarro dos sintomticos
respiratrios;
Supervisionar a tomada de medicao, conforme planejamento da
equipe;
Fazer visita domiciliar de acordo com a programao da equipe, usando
a ficha do SIAB (B-TB) e a Ficha de Acompanhamento da Tomada Diria
da Medicao, mantendo-a atualizada;
Verificar no Carto da Criana a sua situao vacinal, se faltoso,
encaminhar a UBS;
Realizar busca ativa de faltosos e aqueles que abandonaram o
tratamento;
Verificar a presena de cicatriz da vacina BCG no brao direito da
criana. Caso no exista e no haja comprovante no Carto, encaminhar a
criana para vacinao;
Realizar aes educativas junto comunidade;
Participar com a equipe do planejamento de aes para o controle da
tuberculose na comunidade.
Observar os cuidados bsicos de reduo da transmisso do
Mycobacterium tuberculosis.

Agente de Controle de Endemias
Identificar os sintomticos respiratrios nos domiclios e na comunidade;
Encaminhar casos suspeitos e contatos para avaliao na UBS;
Desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade relativas
ao controle da tuberculose, em sua rea de abrangncia.

94



Mdico
Identificar sintomticos respiratrios;
Solicitar baciloscopia do sintomtico respiratrio para diagnstico (duas
amostras);
Orientar quanto coleta de escarro;
Solicitar Raio X de trax segundo critrios definidos neste caderno;
Aconselhar a todo paciente com diagnstico de tuberculose confirmado,
o teste sorolgico anti-HIV;
Iniciar e acompanhar o tratamento para tuberculose dos pacientes com
tuberculose pulmonar;
Explicar ao paciente porque o tratamento supervisionado necessrio e
quem vai realizar a superviso;
Convocar os contatos para consulta;
Iniciar quimioprofilaxia para os contatos conforme orientao do
Ministrio da Sade;
Orientar pacientes e familiares quanto ao uso de medicao, esclarecer
dvidas e desmistificar tabus e estigmas;
Solicitar baciloscopias para acompanhamento do tratamento;
Iniciar e acompanhar tratamento dos casos de tuberculose pulmonar com
baciloscopias negativas e dos casos de tuberculose extrapulmonar quando o
diagnstico for confirmado aps a investigao em uma unidade de
referncia;
Dar alta por cura aos pacientes aps o tratamento;
Encaminhar, quando necessrio, os casos que necessitam de um
atendimento em Unidade de Referncia, respeitando os fluxos locais e
mantendo-se responsvel pelo acompanhamento;
Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio;
Orientar Auxiliares/tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o
acompanhamento dos casos em tratamento e/ou tratamento supervisionado;
95



Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos
membros da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de
vigilncia epidemiolgica e controle das doenas;
Enviar mensalmente ao setor competente as informaes
epidemiolgicas referentes tuberculose da rea de atuao da UBS.
Analisar os dados e planejar as intervenes juntamente equipe de sade;
Notificar os casos confirmados de tuberculose;
Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao, conforme
estratgia local.
Fazer a Programao Anual da Aes do PCT, segundo a matriz de
programao do Ministrio da Sade.
Observar os cuidados bsicos de reduo da transmisso do
Mycobacterium tuberculosis.

Enfermeiro
Identificar os sintomticos respiratrios;
Realizar assistncia integral s pessoas e famlias na UBS e, quando
indicado ou necessrio, no domicilio e/ou nos demais espaos comunitrio;
Orientar quanto coleta de escarro;
Aplicar a vacina BCG;
Fazer teste tuberculnico. Caso no tenha capacitao para tal,
encaminhar para a unidade de referncia;
Realizar consulta de enfermagem, conforme protocolos ou outras
normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as
disposies legais da profisso;
Solicitar exames (BAAR, Rx de trax, Cultura, identificao e teste de
sensibilidade para BK, Prova Tuberculnica) alm do teste HIV sob
autorizao e aconselhamento, iniciar tratamento* e prescrever medicaes
(esquema bsico de TB), observadas as disposies legais da profisso e
conforme os protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo
Ministrio da Sade. (*No caso de o servio ter mdico, encaminhar o
96



paciente imediatamente para a consulta, caso contrrio, o Enfermeiro inicia
o tratamento e agenda a consulta para o mdico a seguir);
Convocar os contatos para investigao;
Orientar pacientes e familiares quanto ao uso da medicao, esclarecer
dvidas e desmistificar tabus e estigmas;
Convocar o doente faltoso consulta e o que abandonar o tratamento;
Acompanhar a ficha de superviso da tomada de medicao preenchida
pelo ACS;
Realizar assistncia domiciliar, quando necessria;
Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos
ACS, tcnicos e auxiliares;
Orientar os auxiliares/tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o
acompanhamento dos casos em tratamento e/ou tratamento supervisionado;
Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos
membros da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de
vigilncia epidemiolgica e controle das doenas;
Enviar mensalmente ao setor competente as informaes
epidemiolgicas referentes tuberculose da rea de atuao da UBS.
Analisar os dados e planejar as intervenes juntamente equipe de sade;
Notificar os casos confirmados de tuberculose;
Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao, conforme
estratgia local.
Fazer a Programao Anual das Aes do PCT, segundo a matriz de
programao PNCT/ Ministrio da Sade.
Observar os cuidados bsicos de reduo da transmisso do
Mycobacterium tuberculosis.

Auxiliar/Tcnico de Enfermagem
Identificar os sintomticos respiratrios;
Realizar procedimentos regulamentados para o exerccio de sua
profisso;
97



Convocar os contatos para consulta mdica;
Identificar o pote de coleta do escarro;
Orientar a coleta do escarro;
Encaminhar o material ao laboratrio, juntamente com a requisio do
exame preenchida;
Receber os resultados dos exames, protocol-los e anex-los ao
pronturio;
Aplicar a vacina BCG e fazer teste tuberculnico, aps capacitao;
Supervisionar o uso correto da medicao nas visitas domiciliares e o
comparecimento s consultas de acordo com a rotina da equipe;
Agendar consulta extra, quando necessrio;
Convocar o doente faltoso consulta e o que abandonar o tratamento;
Dispensar os medicamentos, conforme prescrio;
Orientar pacientes e familiares quanto ao uso da medicao, esclarecer
dvidas e desmistificar tabus e estigmas;
Realizar assistncia domiciliar, quando necessria;
Programar os quantitativos de medicamentos necessrios ao ms, para
cada doente cadastrado na Unidade Bsica de Sade, de forma a assegurar
o tratamento completo de todos;
Preencher o Livro de Registro e Acompanhamento dos Casos de
Tuberculose e o de Sintomtico Respiratrio na UBS;
Realizar tratamento supervisionado, quando necessrio, conforme
orientao do enfermeiro e/ou mdico;
Notificar os casos suspeitos de tuberculose.
Observar os cuidados bsicos de reduo da transmisso do
Mycobacterium tuberculosis.

6.2. Elaborao de protocolos locais
Faz parte da competncia do enfermeiro a organizao do processo de
trabalho nas atividades de controle da tuberculose, incluindo a dose diretamente
observada da medicao. A organizao da equipe garante que as aes sejam
98



sistematizadas, contnuas e resolutivas; deve ser realizada por meio da elaborao
de protocolos de atendimento que partam das diretrizes definidas pelo Ministrio
da Sade, mas que contemplem as especificidades locais e, principalmente, a
dinmica de trabalho da Unidade de Sade e equipe.
O protocolo de atendimento requer uma discusso e consenso da conduta
da equipe envolvida no Programa de Controle da Tuberculose local, incluindo
particularmente a questo do TDO, devendo este documento ser regulamentado
pelo Gestor Municipal. Sua elaborao deve contemplar os seguintes princpios:
partir de condutas concensuadas pela equipe o que implica em
elaborao participativa e coletiva;
estar centrado no usurio;
utilizar como referncia os protocolos clnicos definidos pelo Ministrio
da Sade;
utilizar os indicadores para avaliao do servio, do processo de
implantao do tratamento diretamente observado e dos resultados
sugeridos pelo MS;
estabelecer formas e prazos para revises de metas e atualizaes das
estratgias do TDO;
informar ao usurio os fluxos de atendimento na unidade de sade, os
exames a serem realizados e o atendimento dos contatos.

A seguir, apresenta-se como dever ser conduzida a consulta de
enfermagem e a visita domiciliar.

6.3. Consulta de enfermagem
O Processo de Enfermagem representa um instrumento de planejamento e
execuo dos cuidados. constitudo por fases ou etapas que envolvem: a
identificao de problemas de sade do cliente, o delineamento do diagnstico de
enfermagem, a instituio de um plano de cuidados, a implementao das aes
planejadas e a avaliao (Alfaro-Lefevre, 2005; Carpenito-Moyet, 2008). A
99



consulta de enfermagem ao paciente com tuberculose deve ser conduzindo
seguindo as seguintes etapas:

Primeira etapa: Coleta de dados
Os mtodos utilizados pelo enfermeiro para a coleta de dados so a
entrevista, o exame fsico, os resultados laboratoriais e os testes diagnsticos
(Christensen & Kenney, 1995).
Na entrevista o enfermeiro deve obedecer aos princpios gerais como o de
providenciar local confortvel, privativo, demonstrar interesse e ateno. Os dados
da entrevista podero ser obtidos do prprio cliente ou de pessoas significativas
1
, e,
incluiro as percepes do cliente, queixas, sintomatologia(s) e relatos
complementares. Nessa investigao devem-se levar em considerao os aspectos
clnicos, epidemiolgicos e psicossociais, sendo que estes achados dependero do
estgio da doena e do grau de comprometimento do paciente.
Exame fsico: sero coletados dados objetivos que subsidiaro os
diagnsticos de enfermagem, podendo estar presentes relatos de fraqueza
generalizada, fadiga, tosse seca ou produtiva, febre vespertina seguida de
calafrios e/ou sudorese noturna. O paciente pode apresentar tambm
taquicardia, taquipnia ou dispnia de esforo. Em relao ao exame do
aparelho respiratrio poder ser revelado uma freqncia respiratria
aumentada, sons respiratrios diminudos ou ausentes bilateral ou
unilateralmente, estertores ps-tussgenos, assimetria na excurso
respiratria (em casos de derrame pleural), macicez percusso e
diminuio do frmito (em casos de haver lquido pleural). Estertores
crepitantes finos esto presentes aps a tosse. Os murmrios vesiculares
esto diminudos ou mostram-se com sopros anfricos (Baikie, 2006).
Podem estar presentes relatos de dor torcica agravada com tosse
recorrente. Outras doenas associadas como doenas auto-imunes, diabetes

1
So aquelas pessoas que esto com o paciente e o acompanham, aqueles que so importantes para
ele, de sua confiana e os que do apoio ao doente, seja ele familiar ou no.
100



e HIV, devem ser pesquisadas.O escarro pode apresentar-se muco-
amarelado, com ou sem raias de sangue, ser escasso ou abundante.
Padro alimentar: so comuns as queixas de perda do apetite e
conseqentemente, de peso. Pode-se observar diminuio do turgor
cutneo, pele seca e escamosa, alm da perda de tecido subcutneo.
Investigao epidemiolgica: deve-se investigar contato ou histria de
tuberculose anterior, histria familiar de TB, condies gerais de sade do
doente, outras co-morbidades, moradia, uso/abuso de lcool e drogas,
abandono de tratamento, entre outros.
Aspectos Psicossociais: os sentimentos relatados durante a entrevista
podem estar ligados ao isolamento, rejeio de familiares e amigos devido
ao estigma e preconceito da doena, alm de alteraes na capacidade de
retomada dos papis sociais e de trabalho em decorrncia das limitaes
fsicas ocasionadas pela tuberculose. Alm disso, o sentimento de negao
da doena pode est presente e interferir no tratamento medicamentoso
institudo, provocando revolta, ansiedade, apreenso e a irritabilidade.

Segunda etapa: Diagnsticos de enfermagem
Nessa etapa, aps a obteno dos dados da entrevista e do exame fsico, o
enfermeiro deve iniciar o processo de julgamento clnico.
A classificao dos diagnsticos de enfermagem da NANDA (North
American Nursing Diagnosis Association) tem se mostrado importante e de muita
utilidade clnica. Sendo assim, e por considerar a necessidade de utilizao de uma
cincia de classificao dos diagnsticos de enfermagem, optou-se pela adoo
dessa terminologia no que se refere Taxonomia II da NANDA (NANDA, 2010).
Para a identificao dos diagnsticos de enfermagem consideram-se os
sinais e sintomas apresentados pelo cliente e os fatores relacionados daro o
suporte para o planejamento da assistncia.
Os diagnsticos de enfermagem entre os portadores de tuberculose, na
atenao bsica, podem envolver, entre outros aspectos:
101



Nutrio desequilibrada: menor do que as necessidades corporais do
doente relacionada prpria doena e a fatores biolgicos, culturais,
nutricionais e econmicos;
Conhecimento deficiente sobre o regime de tratamento, medidas de
preveno e controle da doena - relacionado falta de informao, falta de
interesse em aprender, limitao cognitiva ou interpretao errnea da
informao;
Intolerncia atividade a ser executada pelo doente - relacionada com a
fadiga, estado nutricional e desequilbrio entre a oferta e as demandas de
oxignio;
Padro respiratrio comprometido relacionado dispnia, dor torcica,
entre outros;
Autocontrole inadequado da sade devido complexidade do regime
teraputico, dficit de apoio social, dificuldades econmicas, dficit de
conhecimento ou conflito familiares;
Risco de infeco cujos fatores de risco podem incluir as alteraes
nas defesas do indivduo (ao ciliar diminuda, estase de secrees e
resistncia diminuda), desnutrio, exposio ambiental e conhecimento
insuficiente para evitar exposio a outros patgenos.

Terceira etapa: Planejamento
Aps a identificao dos diagnsticos de enfermagem o enfermeiro deve
planejar o cuidado a ser prestado, define os critrios a serem utilizados na
priorizao das aes, as preferncias do cliente, as necessidades humanas bsicas
ou o plano teraputico.
Nessa etapa de sistematizao da assistncia de enfermagem so
formuladas as metas ou os critrios de resultados, identificadas s aes ou
prescries de enfermagem (Christensen & Kenney, 1995), considerando as
particularidades de cada indivduo.
As principais metas incluem a orientao sobre a doena tuberculosa, o
controle dos contatos, aconselhamento para testagem do HIV, o acompanhamento
102



do tratamento, o regime e controle de tratamento, bem como o estmulo adeso
ao regime medicamentoso por meio do tratamento supervisionado. A manuteno
das atividades a serem executadas pelo paciente no cotidiano e a ausncia de
complicaes so tambm alguns exemplos de metas a serem definidas no plano
teraputico do paciente (Smeltzer et al, 2005).
As metas podem ser incrementadas com os resultados esperados e
elaborados em associao com cada um dos diagnsticos de enfermagem. Neste
sentido, um exemplo de diagnstico de enfermagem Nutrio desequilibrada
menor do que as necessidades corporais so resultados esperados (Doenges,
Moorhouse & Geissler, 2003) e com o tratamento quimioterpico adequado,
haver um ganho ponderal progressivo; necessitando de o paciente compreender os
fatores causadores e as intervenes necessrias; propiciando a mudana de
comportamento no estilo de vida, para readquirir ou manter o peso apropriado.
Tanto as metas quanto os resultados esperados devem ser registrados para
cada indivduo em impresso prprio, destinado ao planejamento, no pronturio do
cliente e retomados para avaliao sempre que necessrio. So redigidos em
termos de comportamentos mensurveis e possvel adotar tambm sistemas de
classificaes bem definidos, como a da Taxonomia dos Resultados NOC (Nursing
Outcomes Classification).
A elaborao de resultados esperados no plano de cuidados do cliente
tambm favorece a continuidade do cuidado e a avaliao desse cliente nas
prximas consultas, pois so critrios de avaliao que ficam definidos e permitem
a identificao de mudanas no comportamento do cliente.
No que se referem s aes/prescries de enfermagem a serem institudas,
ressaltam-se:
Promoo da adeso ao regime de tratamento. O paciente com
tuberculose deve compreender todos os aspectos da doena durante o
tratamento supervisionado: o que a doena; como se transmite; o
medicamento em uso, a conduo do tratamento e a durao; associao
das drogas; regularidade na tomada da medicao; a cura da doena, os
contatos; os estigmas e preconceitos, entre outros aspectos. necessrio
103



entender a importncia da continuidade do uso da medicao de maneira
regular, das drogas utilizadas, da durao do tratamento, dos controles
mensais da baciloscopia e das consultas mdico/enfermeiro. Informar sobre
as reaes e as interaes dos medicamentos. Em face de qualquer
anormalidade observada, o paciente dever procurar o servio independente
de agendamento. Orientar sobre a cura e encorajar quanto dose
supervisionada.
Promoo de uma nutrio adequada. Estar atento para a condio
nutricional e investigar os recursos disponveis e usuais de alimentao do
doente. Avaliar o peso a cada consulta. Quando necessrio estabelecer
parcerias para obteno de recursos, tais como, cesta bsica e vale refeio.
Monitorar e tratar complicaes que podem surgir em decorrncia da
doena. Estar atento aos efeitos colaterais dos medicamentos, hemoptise,
dispnia, entre outros. Orientar quanto necessidade de encaminhar ao
servio de atendimento em caso de emergncia ou agravamento do quadro.
Promoo do cuidado domiciliar, comunitrio, ambiental e da educao.
Orientar a famlia e o indivduo com tuberculose quanto importncia de
medidas preventivas, tais como o descarte adequado dos lenos utilizados,
a proteo da boca durante a tosse e a correta lavagem das mos.
Informao especfica quanto ingesto supervisionada do medicamento, o
acompanhamento do caso, dos exames a ser realizado, o abandono de
tratamento, as faltas as consulta mdicas e ou de enfermagem, o
aprazamento das consultas, informaes sobre a doena e sintomas que
indiquem a suspeita da tuberculose entre os contatos, que devem ser
reportados equipe de sade. Orientar da importncia da testagem do HIV,
quanto ao uso do lcool e o tabaco durante o tratamento, encaminhando-os
aos programas especficos. Enfatizar que aps 15 dias de tomada regular da
medicao, o paciente se encontra com transmisso limitada da doena.
Encaminhar ao Servio Social, quando necessrio em caso de afastamento
do servio, auxlio doena, benefcio do INSS, entre outros aspectos.

104



Quarta e Quinta etapas: Implementao e Avaliao
Uma vez prescritas as aes no plano de cuidados, efetiva-se a fase de
implementao, estabelecendo-se em conjunto com o cliente as prescries
elaboradas.
Durante a implementao das aes planejadas o enfermeiro re-avalia o
cliente, modifica o plano de cuidados, re-escreve objetivos e aes de enfermagem,
sempre que necessrio.
Na ltima etapa da consulta de enfermagem, a avaliao, o enfermeiro
realiza uma comparao sistematizada das metas propostas com os resultados
obtidos (estado atual do cliente), a fim de determinar a eficcia do cuidado
prestado (Carpenito-Moyet, 2008).
Para facilitar o registro dos dados durante a consulta de enfermagem, os
impressos podem conter informaes gerais previamente definidas para serem
checadas e outros espaos onde possa ser realizada uma complementao das
anotaes considerando as especificidades de cada caso.
No Anexo III apresentado um exemplo de instrumento de avaliao do
paciente com tuberculose, tendo como estrutura de organizao as categorias de
diviso diagnsticas utilizando as propostas por Doenges, Moorhouse & Murr
(2009) cuja coleta de dados, concentra a ateno do enfermeiro nas respostas
humanas. Esto anexados tambm modelos de instrumentos de registro das etapas
de diagnstico, planejamento (Anexo IV) e avaliao (Anexo V), adaptados de
trabalhos de Doenges, Moorhouse & Murr (2009), Doenges, Moorhouse &
Geissler (2203) e Gaidzinski, et al (2008).

6.4.Visita domiciliar
6.4.1. Importncia da visita domiciliar
O enfermeiro deve aproveitar o momento da visita domiciliar para cuidar da
sade do cidado em sua prpria residncia, sendo que este procedimento amplia a
capacidade de atendimento da rede pblica, particularmente, em caso de gravidade
e ou situao especial.


105



6.4.2. Objetivos da visita domiciliar
Realizar a visita domiciliar em todo paciente que inicia o tratamento
para tuberculose, sendo prioritrio aquele com B+;
orientar o doente e a famlia sobre a doena tuberculosa e a importncia
do tratamento diretamente observado para obteno da cura (educao em
sade);
identificar os contatos, pacientes faltosos em consulta ou abandono de
tratamento;
observar os casos suspeitos de tuberculose em situaes especiais e
realizar os devidos encaminhamentos, quando necessario;
apoiar o doente e sua famlia, encorajando-o para a continuidade ao
tratamento supervisionado da tuberculose.

Visita Domiciliar
1
a
. Visita domiciliar aps o diagnstico de tuberculose
Nesta visita o enfermeiro, tem como propsito conhecer o contexto do
doente, incluindo as condies do ambiente familiar e socieconmicas, de
moradia, a distncia do domicilio at a unidade de sade, o nmero de
pessoas que coabitam no domiclio, identificar os contatos e confirmar o
endereo do paciente.
Informar sobre a tuberculose, sua transmisso, a questo do estigma, o
preconceito, a durao do tratamento, o acompanhamento, a tomada regular
supervisionada da medicao, a adeso e a cura. Avaliar as doenas mais
comuns no domiclio, o carto vacinal (adultos/crianas) e se colocar a
disposio do paciente para outras eventualidades.
Pactuar o local e o horrio para a tomada da medicao.
Verificar a necessidade de identificar um cuidador.
Analisar a necessidade de encaminhamento ao servio social.
Observar as condies sanitrias e ambientais do domicilio do paciente e
fazer a interveno possvel, com vistas a diminuir o risco de transmisso
da doena.
106




Visitas domiciliares subseqentes
A visita subseqente ser realizada com base nas demandas do paciente e
das necessidades do servio, devendo ser indicada em caso de falta da tomada da
dose supervsionada, por abandono de tratamento, em caso de contato no
examinado, entre outros aspectos.

6.5. Atividades de educao em sade
A educao em sade voltada para o doente, famlia e comunidade requer
uma reflexo mais aprofundada e criativa por parte dos enfermeiros, uma vez que
se trata de uma tarefa complexa. Educar implica em aes que visem o
desenvolvimento de hierarquias de aprendizagem (habilidades psicomotoras,
cognitivas e atitudes) e quando associadas podero constituir-se em subsdios para
alteraes comportamentais e de atitudes com impacto na sade das pessoas
(Melles e Zago, 1999). A ao de educao em sade promovida por enfermeiros
deve transcender os contedos relativos doena e ao tratamento, incluindo
aspectos sociais, ambientais, estigma e preconceito da enfermidade. Isto significa
que a informao, por si s, no garante mudana de comportamento, mas deve ser
dirigida para o que o usurio compreenda o que ele precisa fazer para ter sade e
no apenas um saber sobre a doena. A educao em sade uma estratgia que
permite a construo de sujeitos autnomos e capazes de decidirem sobre a sua
prpria vida (Barlett apud Melles e Zago, 1999).
Uma das abordagens sugeridas para orientao das pessoas e famlias com
tuberculose o da educao popular em sade, constituindo-se como um
referencial importante para atuao do Enfermeiro, uma vez que considera s
caractersticas sociais, econmicas e culturais em que se d a doena, enquanto
agravo sade. A educao popular uma estratgia de participao coletiva que
prev o redirecionamento da vida social, tendo como ponto de partida do processo
pedaggico, o saber anterior do educando. Este saber do educando fruto de sua
histria, trabalho, vida social e luta cotidiana pela sobrevivncia, uma vez que estes
aspectos transformam a realidade e a prpria forma de entender a sua insero na
107



sociedade. Esse conhecimento fragmentado e pouco elaborado a matria-prima
da Educao Popular (Vasconcelos, 2004).
A valorizao do saber do educando permite que ele mantenha iniciativa
prpria (Vasconcelos, 2004) e no reproduza a passividade usual dos processos
pedaggicos tradicionais. Enfatiza-se no o processo de transmisso de
conhecimento, mas a ampliao dos espaos de interao cultural e de negociao
entre os diversos atores envolvidos em determinado problema social,
compartilhando, conhecimento necessrio sua superao.
No caso de acompanhamento e adeso ao tratamento da tuberculose os
sujeitos envolvidos (equipe de sade/usurios) devem discutir e negociar a melhor
forma de conduzir o tratamento at a cura. A educao popular pode ser um
instrumento fundamental para a ateno integral no SUS, ampliando a interao
entre as diversas profisses, especialidades, servios, doentes, familiares, vizinhos
e organizaes sociais locais, envolvidos no problema especfico de sade,
fortalecendo e reorientando suas prticas, saberes e lutas.

6.6. Fluxo de atendimento do suspeito de tuberculose na unidade de sade
O fluxo de atendimento deve contemplar o caminho que ser percorrido
pelo paciente em cada unidade de sade, incluindo a descoberta do sintomtico
respiratrio, os procedimentos diagnsticos (marcao/coleta/resultados de
exames), o acompanhamento do tratamento supervisionado at a alta, a garantia do
retorno mdico mensal, as consultas com especialista quando necessrio, a
internao e/ou outras demandas. Este fluxo deve ser de fcil leitura/interpretao
e entendimento pelos profissionais/usurios e deve fazer parte do protocolo de
atendimento da unidade, representando a sntese do processo de trabalho na
ESF/PACS.
A seguir, apresenta-se uma sugesto de fluxograma dos pacientes na
unidade de sade.



108



Figura 5 Fluxo do paciente na Unidade de Sade



















* Os casos de Sintomticos Respiratrios com baciloscopia negativa e persistncia
dos sintomas respiratrios, encaminhar ao mdico para avaliao e conduta.
** No caso de o servio ter mdico, encaminhar o paciente imediatamente para a
consulta, caso contrrio, o Enfermeiro inicia o tratamento e agenda a consulta para
o mdico a seguir.

6.7. Tratamento Diretamente Observado da Tuberculose
O TDO da tuberculose consiste na tomada diria (de segunda a sexat-feira)
da medicao sob superviso do profissional de sade, possibilitando uma
interao, co-responsabilidade e aprendizado de todos os atores (enfermeiro,
tcnico e ou auxililiar de enfermagem, agente comunitrio de sade) e
Identificao do
sintomtico
respiratrio pelos
profissionais de
sade
Atendimento
de
enfermagem
Solicitao da
baciloscopia do
escarro
Resultado
positivo **
Encaminha
para consulta
mdico
Enfermeiro
inicia o
esquema
bsico da TB
conforme
protocolo do
MS
Resultado
negativo, sem
sintomas
Orientao
Resultado
negativo,
com
sintomas
Consulta
*medica
109



eventualmente por outra pessoa, desde que devidamente capacitada e sob
monitoramento do enfermeiro com finalidade de conduzir o paciente em
tratamento at a cura. No entanto, se para o doente a opo de trs vezes por
semana for necessria, deve ser exaustivamente explicado sobre a necessidade da
tomada diria, incluindo os dias em que o tratamento no ser observado.
Excepcionalmente, pode ser considerado o envolvimento familiar e ou comunitrio
desde que monitorado pelo enfermeiro. Para fins operacionais, ao final do
tratamento, para a deciso se o tratamento foi supervisionado convenciona-se que
este doente dever ter tido no mnimo 24 tomadas diretamente observadas na fase
de ataque e 48 doses na fase de manuteno.

6.7.1. A quem se destina o Tratamento Diretamente Observado?
Para todos os pacientes com diagnstico de tuberculose, prioritariamente os
bacilferos.

6.7.2. Objetivos do Tratamento Diretamente Observado
Melhorar a ateno ao doente por meio do acolhimento humanizado;
possibilitar a adeso, garantindo a cura;
reduzir a taxa de abandono;
interrromper a cadeia de transmisso da doena;
diminuir o surgimento de bacilos multirresistentes;
reduzir a mortalidade;
reduzir o sofrimento humano, uma vez que se trata de uma doena
consuptiva, transmissvel e de alto custo social;
realizar uma educao em sade mais efetiva, de forma individualizada
voltada para orientar e co-responsabilizar o indivduo, famlia e
comunidade nas aes de sade.

6.7.3. A organizao dos Servios de Tuberculose dever assegurar que:
O doente receba o tratamento de tuberculose na Unidade de Sade mais
prxima de sua residncia;
110



seja administrada a medicao no domiclio, unidade de sade ou
trabalho auxiliado pelo profissional de sade (enfermeiro, tcnico e ou ou
auxililiar de enfermagem, Agente Comunitrio de Sade);
eventualmente o TDO poder ser ministrado por outra pessoa, desde que
devidamente treinado e monitorado pelo enfermeiro, onde sero analisadas
as condies de administrao e efetivao da tomada da medicao;
a pessoa que participa da administrao dos medicamentos, dever ser
identificada e aceita pelo paciente;
dois profissionais da Unidade de Sade se responsabilizem
concomitantemente pelo TDO do doente, em virtude de licenas, frias e
doena;
seja disponibilizado o tratamento para cada doente que ingresse no
programa de tuberculose;
se viabilize fluxo para a realizao dos exames de escarro e a entrega
dos resultados;
seja garantida a internao do paciente ( 10,0% dos casos novos),
quando necessrio.
seja garantida a referncia/ contra-referncia.
na Unidade de Sade haja uma organizao dos registros e de
informaes dos usurios sob investigao e em tratamento da tuberculose,
a saber:
1) Registro de Sintomtico Respiratrio no Servio de Sade;
2) Registro de pacientes e acompanhamento de tratamento dos casos de
tuberculose;
3) Ficha de Notificao/Investigao de Tuberculose (SINAN);
4) Registro dos contatos
5) Boletim de Acompanhamento de casos de tuberculose (SINAN)
6) Ficha de Acompanhamento da Tomada Diria da Medicao,
7) Agenda para marcao de consulta, e;
8) Boletim de transferncia, para os casos necessrios.

111



a) Registro de Sintomtico Respiratrio (Anexo VI)
Aps a abordagem do paciente sintomtico respiratrio, o
enfermeiro/tcnico/auxiliar/ACS dever proceder entrevista e solicitar a
baciloscopia de escarro e preencher adequadamente os dados no livro de Registro
de Sintomtico Respiratrio no Servio de Sade. Este registro importante em
funo da identificao do sintomtico respiratrio para efetivao do diagnstico
de tuberculose e incio do tratamento, subsidia o alcance de metas anuais de
sintomticos a serem examinados por cada servio de sade. Permite tambm
verificar o tempo decorrido entre a identificao do caso e a realizao do exame
pelo paciente, o seguimento do protocolo que preconiza a coleta de duas amostras
de escarro para o diagnstico e ainda o ndice de positividade em cada servio. Os
dados no sistema de registro devero ser preenchidos corretamente e atualizados
regularmente, inclusive as informaes em branco, logo que os resultados dos
exames cheguem Unidade de Sade. Observar as instrues de preenchimento de
acordo com as normas do Ministrio da Sade. Cada equipe de sade (ESF e
PACS) deve utilizar todos os instrumentos de registros padronizados pelo
Programa Nacional de Controle da Tuberculose.
b) Registro de pacientes e acompanhamento de tratamento dos casos de
tuberculose (Anexo I)
Aps o diagnstico do paciente com tuberculose no servio de sade, o
caso ser registrado no livro de Registro de pacientes e acompanhamento de
tratamento dos casos de tuberculose. O enfermeiro dever preparar a equipe para
observar o preenchimento de todos os campos obrigatrios, a fim de mant-los
atualizados. As informaes em andamento devem ser atualizadas logo que os
resultados cheguem Unidade de Sade. Esse instrumento de registro vai permitir
a anlise do paciente inscrito no servio, o acompanhamento do tratamento e o
motivo da alta, alm dos indicadores operacionais e epidemiolgicos, contatos
registrados e examinados, alm do acompanhamento mensal das baciloscopias.
Subsidia a incluso das informaes para a Ficha de Notificao/Investigao de
Tuberculose e de Acompanhamento de Tuberculose, mostrando assim, a
112



evoluo atualizada da totalidade dos pacientes com tuberculose sob sua
responsabilidade.
c) Ficha de Notificao/Investigao de Tuberculose/ SINAN-NET
(Anexo VII)
Aps o registro do caso de tuberculose, ser realizado o preenchimento da
Ficha de Notificao/Investigao de Tuberculose/SINAN-NET. O enfermeiro
dever verificar o preenchimento destas informaes, particularmente, dos campos
obrigatrios e providenciar atualizao sistemtica dos dados em andamento e
ou de acompanhamento do paciente. O objetivo desta informao manter o
sistema de registro no banco de dados (SINANNET) de forma consistente e
atualizado nos trs nveis do sistema (municipal, estadual e federal). Assinala-se
tambm, que os dados da ficha de notificao devem ser revisados pelo enfermeiro
antes da digitao no SINAN-NET, para que ele avalie as informaes prestadas
nos campos obrigatrios, em branco e as inconsistncias.
d) Registro de contatos
Estabelecer um sistema de registro que contemple os contatos identificados,
examinados, assim como os exames realizados e as condutas adotadas.
e) Boletim de Acompanhamento de casos de Tuberculose (Anexo VIII)
O Enfermeiro dever informar ao sistema de informao (SINAN-NET)
sobre os dados de acompanhamento do paciente com tuberculose, imediatamente
aps o encerramento do caso. Identificar os campos obrigatrios que incluem os
resultados mensais das baciloscopias, a forma de tratamento e a situao de
encerramento do doente at o 9 e/ou 12 ms. Providenciar atualizao sistemtica
dos dados em andamento (HIV, Cultura e Histopatolgico) e em branco.
f) Ficha de Acompanhamento da Tomada Diria da Medicao
(Anexo IX)
Esta ficha dever ficar no servio de sade ou pode acompanhar o
profissional de sade/ pessoa indicada durante a administrao do tratamento
diretamente observado. Aps a administrao do frmaco o profissional de sade/
pessoa indicada dever registrar a informao na Ficha de Acompanhamento,
considerando o dia da tomada, a dose empregada e as intercorrncias observadas,
113



sendo este o registro oficial do tratamento diretamente observado. Cabe ao
enfermeiro orientar e realizar o monitoramento dos profissionais de sade/pessoa
indicada no preenchimento destas informaes, observando as legendas do carto.
g) Agenda manual para marcao de consulta
A agenda faz parte da organizao do servio para o atendimento dos
doentes com tuberculose, uma vez que o paciente ter que ser acompanhado na
Unidade de Sade para exames, consulta com o enfermeiro e o mdico. O
agendamento manual deve ser utilizado em locais onde o servio de tuberculose
no esteja informatizado.
h) Boletim de transferncia
No caso de transferncia do paciente de tuberculose de um servio a outro,
de um municpio a outro por qualquer motivo, necessrio o encaminhamento do
mesmo com dados da unidade de origem do paciente, incio e evoluo do
tratamento, forma clnica, descrio de reao adversa se for o caso, controle de
contatos, entre outros aspectos.

6.8. A humanizao da assistncia do paciente em tratamento para
tuberculose
A Poltica Nacional de Humanizao (PNH) se insere no SUS a partir dos
princpios da transversalidade e da inseparabilidade entre ateno e gesto.
Enquanto poltica nacional no restrita a um setor ou programa do Ministrio da
Sade, busca promover a articulao entre as diferentes aes e instncias do
sistema, lana mo de ferramentas e dispositivos para consolidar redes, vnculos e
co-responsabilizao entre usurios, trabalhadores e gestores, nos diferentes nveis
e dimenses da ateno e gesto.
Por ser uma estratgia de interferncia na realidade e de qualificao das
prticas de produo de sade, a PNH, como poltica pblica, est comprometida
com modos de fazer, tornando efetivos os processos de transformao das prticas
de sade levando em conta que os sujeitos, quando mobilizados, transformam
realidades, transformando-se a si prprio.
A questo colocada pela PNH para gestores e trabalhadores do SUS,
114



particularmente os enfermeiros, no tanto a do que se deve fazer, ou alcanar,
como finalidades (promover e proteger a sade, individual e coletiva, quanto de
curar), mas sim o modo de fazer, isto , o modo como se alcana os objetivos.
Produzir sade um objetivo a ser alcanado que est diretamente ligado a um
modo de fazer que a PNH define como humanizado.
A prtica do cuidado se d pelo encontro entre sujeitos, trabalhador e
usurio, que atuam uns com os outros, se encontram, se escutam, devendo haver
uma acolhida das intenes e expectativas que so colocadas. O que se privilegia
a construo coletiva de uma experincia comum, solidria e igualitria nas
prticas de sade, com vistas transformao da maneira como os sujeitos entram
em relao e as prticas de sade que podem ser alteradas.
Uma clnica humanizada exige do enfermeiro um exame permanente dos
prprios valores e compromisso tico com o usurio, que deve ajud-lo no
enfrentamento da doena ou ao menos perceber as causalidades externas. No
decorrer do diagnstico, preciso saber, alm do que o sujeito apresenta de igual,
de diferente, de singular, conhecer o conjunto de sinais e sintomas que nele se
expressam, abrindo possibilidades de interveno, para um tratamento mais
adequado com a participao das pessoas envolvidas. O enfermeiro no pode
esquecer ainda, que muitas vezes o prprio diagnstico j traz uma situao de
discriminao social, o que aumenta o sofrimento e dificulta o tratamento dessa
enfermidade.
A PNH sugere alguns dispositivos que podem apoiar gestores e
trabalhadores da sade no cuidado oferecido e no projeto teraputico construdo,
conjuntamente, com os usurios do SUS:
Escutar significa, num primeiro momento, acolher toda queixa ou relato
do usurio mesmo quando possa parecer no interessar diretamente para o
diagnstico e tratamento;
O mito de que os tratamentos e intervenes s fazem bem muito forte.
A noo de sade como bem de consumo (quanto mais, melhor) precisa
ser combatida para que os danos possam ser diminudos;
As mudanas de hbitos precisam ser ofertadas como experincias novas
115



e no como restries. Se um usurio gosta de uma atividade X ou comida
Y que, no entanto, no so recomendveis para sua condio biolgica,
prefervel no comear o tratamento por a ou ento tentar um meio
termo possvel (reduo de danos).
Evitar recomendaes pastorais
2
e culpabilizantes (doena multifatorial
no tem causa nica). Negociar restries sem rancor e levar em conta os
investimentos do doente: quando os usurios encontram dificuldades em
seguir as ordens ou tm outras prioridades, a equipe se irrita com eles,
muitas vezes no se dando conta disso. Essa irritao transparece e dificulta
o dilogo e a possibilidade de uma proposta teraputica pactuada com o
usurio, provocando reaes de afirmao de autonomia e resistncia ao
tratamento. muito importante tentar produzir a co-responsabilidade e no
a culpa;
Evitar iniciar os encontros com perguntas sobre a doena (comeu, no
comeu, tomou remdio, no tomou, etc.) ou utilizar perguntas
infantilizantes (comportou-se?), mostre ao usurio que, o que se quer
ajud-lo a viver melhor e no torn-lo submisso.
A linguagem dos profissionais de sade nem sempre compreensvel,
portanto deve-se habituar a perguntar o que foi ouvido do que se disse, o
que ajuda muito. Alm disso, importante ouvir quais so as causas da
doena, na opinio dos usurios.
importante levar em conta que o modo de cuidar, uma vez que pode
reforar a discriminao racial, de gnero e a desigualdade social, dentre
outras.
A PNH prope, portanto que o profissional de sade seja capaz de auxiliar
os usurios a cuidarem das doenas e a transformarem-se atravs desse cuidado.
Com as doenas crnicas ou graves, isto ainda mais importante, uma vez que o
resultado do trabalho em sade depende da participao do sujeito doente e mesmo
com os limites que algumas doenas impem preciso apostar que os sujeitos so

2
era como se cada mdico possusse o conhecimento revelado do que os usurios deviam esperar e
suportar, e alm disso, como se tivesse o sagrado dever de converter sua f todos os incrdulos e
ignorantes entre os seus usurios (Balint, 1983:183, captulo A funo Apostlica)
116



capazes de inventar para si modos de ser.

6.9. Administrao do Tratamento Diretamente Observado
As modalidades de tratamento diretamente observado consistem em
estratgias criadas pelo servio em cada nvel, a partir das situaes problemas dos
doentes e que pressupe uma flexibilidade de atendimento. O profissional de
enfermagem ao administrar o medicamento, deve se mostrar solidrio, escutar o
paciente, auxiliar e solucionar as suas dvidas e queixas. Este um momento nico
para conversar com o doente quanto doena, a transmisso, durao do
tratamento, regularidade na tomada do medicamento, abandono do tratamento,
medicamentos a serem utilizados e os possveis efeitos adversos, estimul-lo para o
controle de seus contatos. Nesta concepo o servio de tuberculose se adequa as
necessidades do paciente, apoiando-o, estabelecendo vnculo, acolhimento e co-
responsabilidade, fundamental na busca da integralidade da assistncia, e em sendo
assim:
Escolha um local ventilado e com um pouco de privacidade ao ministrar
o tratamento diretamente observado ao paciente;
entregue ao doente o medicamento junto com um copo de gua.
observe a tomada das drogas;
observe se ele engoliu corretamente os medicamentos.
aps a tomada dos medicamentos, anote na Ficha de Acompanhamento
da Tomada Diria da Medicao;
encoraje o paciente a continuar o tratamento e marque/agende o prximo
encontro, que dever ser administrado de preferncia diariamente;
pergunte ao paciente se tem dvidas quanto a doena e ao tratamento;
providencie agendamento para consulta mdica/enfermagem e/ou
internao em caso necessrio;
planeje e marque as consultas mensais com o mdico e o enfermeiro;
certifique-se da realizao dos exames baciloscpicos de controle com o
paciente;
117



sempre informe aos pacientes em tratamento os nomes dos remdios
administrados;
providencie juntamente com o doente o encaminhamento dos contatos
para exames,e;
havendo necessidade, encaminhe o paciente ao Servio Social.

6.10. Controle do tratamento diretamente observado
O controle do tratamento diretamente observado consiste na aplicao de
meios que permitam o enfermeiro acompanhar a evoluo da doena por meio da
anlise da Ficha de Acompanhamento da Tomada Diria da Medicao,
identificando: efeitos adversos, freqncia da tomada dos medicamentos e as
intercorrncias. O Enfermeiro deve atentar para:
Reforar a realizao da baciloscopia mensalmente durante o tratamento,
para os casos inicialmente BK +;
fornecer regularmente a medicao;
aproveitar a oportunidade da consulta para tirar as dvidas respeito da
doena e do tratamento;
reforar sempre que a doena tem cura;
no caso do paciente ter pouca secreo ou no consegue coletar
normalmente o escarro, encaminh-lo para a unidade de referncia a fim de
realizar a coleta de escarro induzido;
avaliar o peso a cada consulta, para ajustar as doses caso necessrio;
realizar a avaliao freqente e sistemtica dos instrumentos de registro
de casos de tuberculose na unidade de sade;
separar a ficha e ou pronturio do doente para analisar os dados
mensalmente;
conferir o nome e a dose dos medicamentos prescrito para o paciente e o
seu peso;
certificar se o paciente est tomando regularmente os medicamentos sob
superviso, seja na unidade de sade ou domiclio/trabalho;
acompanhar a realizao e o resultado do exame de escarro;
118



avaliar se os contatos identificados foram examinados;
em cada consulta estabelea uma relao de confiana e realize
atividades de educao para a sade durante todo o acompanhamento do
tratamento.
Enfim, o controle do tratamento consiste na aplicao de meios que
permitam o acompanhamento da evoluo da doena e a utilizao correta dos
medicamentos.

6.11. Indicaes de encaminhamento do doente para Unidade de Referncia
de Tuberculose (Brasil, 2008).
As situaes abaixo orientam quanto ao encaminhamento dos portadores de
tuberculose da UB para a Unidade de Referncia de Tuberculose:
Quando houver antecedentes ou evidncias clnicas de hepatopatia aguda
(hepatite) ou crnica (cirrose, hepatopatia alcolica);
qualquer intercorrncia clnica no controlada na Unidade de Sade;
falncia de esquema por resistncia bacteriana;
se o paciente est vivendo com HIV/Aids, e;
quando houver antecedente ou evidncias clnicas de nefropatias
(insuficincia renal crnica, pacientes em regime de dilise).

6.12. Controle ps-cura
A maioria dos pacientes curados no necessita de controle de controle ps-
tratamento Deve-se orientar o paciente a retornar unidade quando surgirem
sintomas semelhantes aos do incio da doena. Em casos especiais justificam um
ou mais controles aps a alta, entre eles esto os portadores do HIV/Aids, diabetes
e outras condies de imunodeficincias, os que permaneceram com graves
seqelas anatmicas ou funcionais; os que tiveram graves efeitos adversos,
justificam um ou mais controles aps o final do tratamento (Brasil, 2002d). Em
todos estes casos, os doentes devero ter seus controles realizados na referncia.

6.13. Condies bsicas para o xito do tratamento (Recomendaes do PNCT,
2010):
119



Adeso do paciente, principalmente por seu conhecimento sobre:
A doena.
A durao do tratamento prescrito.
A importncia da regularidade no uso das drogas.
As graves conseqncias advindas da interrupo ou do abandono do
tratamento.

6.14. Orientao para o aconselhamento em DST/Aids para portadores de
tuberculose
Todo doente com diagnstico de tuberculose confirmado deve ser oferecido
o teste sorolgico anti-HIV. Os objetivos dessa estratgia o de estabelecer
mecanismos de colaborao entre os programas de tuberculose e de HIV/Aids,
para reduzir a carga da tuberculose entre pessoas infectadas pelo HIV/Aids e a
carga do HIV em doentes com tuberculose.
Neste sentido, o Enfermeiro deve contribuir para promover a capacitao
em aconselhamento da equipe de controle da tuberculose. Estes profissionais
devem ser orientados a conversar com o doente sobre a possibilidade de associao
das duas infeces e dos benefcios do diagnstico precoce e do tratamento da
infeco HIV (Brasil, 2008).

6.14.1. O que aconselhamento?
uma abordagem que permite ao usurio expressar o que sabe, pensa e
sente acerca das DST e da Aids, ao mesmo tempo em que o profissional de sade,
ao escut-lo, pode contribuir para avaliao de suas vulnerabilidades e para a
identificao de medidas preventivas viveis, segundo as possibilidades e limites
de cada pessoa em atendimento.
Sabe-se que o momento do diagnstico e a qualidade da abordagem inicial
impactam na maneira como as pessoas vo lidar com as suas vulnerabilidades e/ou
conviver com a soropositividade. Esse encontro deve privilegiar:
O estabelecimento de uma relao de confiana entre os interlocutores;
120



O dilogo sobre questes de sade sexual e reprodutiva, diferentes
sentidos do uso de drogas e direitos humanos;
A possibilidade do usurio expressar o que sabe, pensa e sente a respeito
da sua condio de sade;
O reconhecimento do contexto sociocultural das pessoas atendidas;
O estabelecimento conjunto de estratgias de autocuidado viveis s
suas condies de vida.

6.14.2. Quem so os profissionais que podem realizar o aconselhamento?
Todos os profissionais da equipe de sade, uma vez capacitados, podem
realizar o aconselhamento, respeitando as atribuies estabelecidas por sua
categoria profissional. Para isso, fundamental que os profissionais:
Tenham informaes atualizadas e tecnicamente corretas sobre DST,
HIV e Aids e a coinfeco TB/HIV;
Reconheam suas prprias limitaes e potencialidades;
Percebam as necessidades singulares da pessoa em atendimento.
A implantao de aes de diagnstico e aconselhamento para o HIV no
atendimento da tuberculose recomendada nacional e internacionalmente, em
funo de seu impacto no controle de ambos agravos. A identificao de pessoas
coinfectadas, pelos mtodos diagnsticos disponveis associados ao
aconselhamento, possibilita no apenas o acesso aos tratamentos disponveis
reduzindo o risco de transmisso para outros parceiros, na medida em que o
tratamento adequado permite indetectabilidade viral mas tambm a reflexo
sobre suas condies de vulnerabilidade, favorecendo a adoo de medidas de
preveno. No Brasil, estima-se que a prevalncia da infeco pelo HIV seja de
15,0% entre os pacientes adultos com tuberculose.

6.14.3. Aconselhamento para diagnstico da infeco pelo HIV em diferentes
contextos
Atualmente, o aconselhamento uma prtica que se insere em vrios
momentos do atendimento dos diversos servios de sade no SUS: nas unidades
121



bsicas de sade (UBS), nas maternidades, nos Centros de Testagem e
Aconselhamento (CTA), nos servios especializados de referncia para as DST e
Aids (SAE), nos servios que desenvolvem aes de tuberculose entre outros.
Os contedos a serem enfatizados durante o processo de aconselhamento
devero ser adequados a cada um destes contextos. No atendimento a pacientes
com TB, as informaes mais relevantes so aquelas relacionadas coinfeco
com o HIV.
O profissional deve estar apto para dialogar com o usurio sobre questes
relacionadas sexualidade, ao uso de drogas e s suas condies de vida,
facilitando a reflexo e a superao de dificuldades para adoo de prticas
seguras. Isto requer do profissional sensibilidade e acolhimento de sentimentos
difceis que geralmente se manifestam no momento do diagnstico e, s vezes, no
perodo posterior, contribuindo para superao de crises, adaptao condio
sorolgica positiva e adoo de novos hbitos de vida.
No caso do atendimento a pessoas portadoras de tuberculose, fundamental
compreender e dialogar sobre o que significa para cada usurio a possibilidade de
ser portador do HIV e TB, as expectativas de tratamento, possibilidades de adeso
s medidas de preveno e a rede social de apoio de que ele dispe.

6.14.4. Mtodos para diagnstico anti-HIV
Independentemente do diagnstico ser realizado por meio de exames
laboratoriais ou pelo teste rpido, os componentes da prtica de aconselhamento -
troca de informaes, avaliao de riscos e apoio emocional - permanecem
compondo a ao.
No caso do teste rpido, a mudana trazida pelo novo mtodo a reduo
do perodo de tempo entre coleta e resultado, que requer do profissional maior
preparo e habilidade para o manejo de reaes emocionais, o reforo
confiabilidade do teste e a agilidade no acolhimento da rede de ateno. O
intervalo entre a coleta de sangue e a comunicao do resultado do teste rpido
um momento valioso para estreitar vnculo e qualificar o atendimento das
122



demandas do usurio, principalmente aquelas relacionadas informao e
preparao do resultado. Resultado do exame em 15 minutos.

6.14.5. Processo de aconselhamento no atendimento de portadores de
tuberculose
Para efeito didtico, distinguimos as vrias etapas do aconselhamento.
Lembramos que o grau de aprofundamento e a dinmica da abordagem destes
contedos ir depender do conhecimento das DST/Aids de cada usurio, de sua
percepo de risco, seu estado emocional, suas expectativas e sua disponibilidade
de tempo.

a. Aconselhamento pr-teste
Acolhimento
importante que o profissional estabelea um ambiente favorvel para o
dilogo e esteja atento para:
Destacar o objetivo do atendimento;
Reforar a garantia do sigilo;
Estimular a fala do usurio, identificando fatores de vulnerabilidade e
risco.

6.14.6. Levantamento de conhecimento sobre DST/Aids, implicaes da
coinfeco TB/HIV, prticas de risco e vulnerabilidade.
Importante levar em considerao os distintos nveis de conhecimento da
populao sobre transmisso, preveno, viver com HIV e Aids e implicaes da
coinfeco TB/HIV. A busca espontnea pela testagem pode traduzir percepo de
risco, permitindo abreviar este momento.
A abordagem inicial permite identificar o conhecimento do usurio sobre
DST e Aids, bem como iniciar o mapeamento das situaes de risco e
vulnerabilidade em que ele possa estar inserido e as expectativas de resultado do
teste. Estes contedos devero ser complementados aps o resultado do teste,
123



permitindo uma melhor abordagem sobre aspectos ntimos que no tenham sido
possveis no contato inicial. Neste momento, necessrio considerar:
Prticas sexuais com e sem proteo (tipos de vnculo com parceria
sexual, orientao e prticas sexuais, dificuldades no uso de preservativo);
Uso de drogas (tipo e formas de uso, contextos de utilizao, hbitos dos
parceiros, dificuldades no uso de preservativos sob efeito de lcool e outras
drogas);
Histrico de DST.

6.14.7. Oferta do teste e informaes sobre a testagem anti-HIV
Explicitar ao usurio o algoritmo do mtodo diagnstico disponvel,
possveis resultados do teste e questes relacionadas janela imunolgica.

No caso do teste rpido, o perodo de espera do resultado poder ser ocupado no
aprofundamento da avaliao de riscos com o usurio e com atividades, a
depender da organizao de cada servio para sua realizao, como: a
disponibilizao ou leitura de material educativo, esclarecimento de dvidas com a
equipe de sade, atividades de vdeo, palestras ou grupos de discusso
em sala de espera.

b. Aconselhamento ps- teste
Entrega do resultado
Neste momento, importante garantir o sigilo ao usurio, comunicar o
resultado do teste e orient-lo, considerando o significado singular do resultado
para ele.

Resultado negativo
Nesta situao, a prioridade reforar as orientaes sobre as medidas de
preveno para evitar futuras exposies de risco. Necessria ateno do
profissional, pois a sensao de alvio deste momento pode desvalorizar a
interveno para adoo de prticas seguras.
Neste momento essencial:
124



Explicar o significado do resultado negativo, reforando que a testagem
no evita a transmisso em novas exposies;
Verificar a possibilidade de janela imunolgica caso tenha ocorrido
alguma exposio de risco nas 4 semanas que antecederam a realizao do
teste, indicando retorno para retestagem aps 30 dias;
Observar o estilo de vida de cada usurio e a necessidade de orientaes
especficas como por ex: dificuldades na negociao do preservativo,
prticas sexuais sob efeito de drogas (lcitas e /ou ilcitas, inclusive o
lcool), uso de preservativo nas diferentes prticas sexuais, com os
diferentes tipos de parceiros (fixos ou eventuais);
Para pessoas que fazem uso abusivo de lcool e outras drogas: discutir
estratgias de reduo de danos, reforando a necessidade do uso de
preservativo e do no-compartilhamento de seringas e agulhas - no caso de
usurios de drogas injetveis (UDI). Lembrar que lcool e a maioria das
drogas recreacionais so altamente txicas para o fgado e seu uso
combinado com os medicamentos utilizados para tratamento de TB pode
causar dano importante, particularmente para pessoas tambm infectadas
por Hepatite B e/ou C. Considerar o encaminhamento para Programas de
Reduo de Danos (PRD) e/ou Centro de Ateno Psicossocial para
tratamento da dependncia qumica, quando solicitado pelo usurio;
Para portadores de tuberculose pulmonar, deve-se destacar que as drogas
inaladas (tabaco, maconha, crack) aumentam o dano pulmonar e por isso o
ideal evitar o uso. Caso isso no seja possvel para a pessoa em
atendimento, recomendar o uso de protetor labial para usurios de crack e
reduo do consumo destas substncias;
Reforar a importncia de testagem de parceiros;
Apoio emocional deve permear todo o atendimento; quando necessrio
encaminhar o usurio para manejo na rea de sade mental ou outros.



125



Resultado positivo
O impacto do resultado positivo costuma ser intenso, para o usurio e
muitas vezes para o profissional. fundamental que o profissional esteja
preparado para oferecer apoio emocional e as informaes sobre o
significado do resultado, as possibilidades de tratamento mdico e
psicossocial. Discusso sobre adoo de medidas de preveno devero ser
oferecidas de acordo com a condio emocional do usurio lembrando-se,
das questes relacionadas a gnero, de direitos reprodutivos, de diversidade
sexual e de uso de drogas.

Neste momento importante considerar as orientaes abaixo, alm
daquelas j relacionadas no pr-teste:
Garantir pessoa o tempo necessrio para assimilao do diagnstico,
exposio das dvidas e expresso dos sentimentos (raiva, ansiedade,
depresso, medo, negao so manifestaes comuns);
Lembrar que o resultado positivo no significa morte, enfatizando a
importncia da precocidade do tratamento e os avanos deste para infeco
pelo HIV (melhora da qualidade e expectativa de vida, reduo de
morbimortalidade);
Orientar sobre os tratamentos concomitantes para TB e para HIV,
identificando com o usurio as melhores estratgias para garantia de adeso
e de no abandono de nenhum dos tratamentos;
Indicar grupos de apoio existentes na comunidade, no servio ou em
ONG locais;
Encaminhar para o SAE, que dever priorizar o agendamento deste
indivduo, para avaliar a necessidade de terapia antirretroviral.

O profissional de sade deve respeitar o direito do usurio de revelar o diagnstico a sua(s)
parceria(s) sexual(is), prestando-lhe apoio durante este processo, inclusive se disponibilizando
para participar do momento da revelao, caso o usurio solicite.

126



As questes do Quadro 16 podem servir como referncia para questes a
serem abordadas no momento de avaliao de vulnerabilidades.

Quadro 16 - Roteiro para avaliao de risco e vulnerabilidade
Motivao para testagem e conhecimento
1. Voc sabe por que importante fazer o teste anti-HIV?
2. Voc j fez o teste anti-HIV alguma vez? Quando? Por qu?
3. O que voc sabe sobre o HIV e a Aids (identificar formas de transmisso, preveno e
diferena entre HIV e Aids)? E a relao da Tuberculose com a Aids?

Avaliao de Risco - mapeamento e aprofundamento:
4. Qual situao voc considera ter se exposto ao risco de infeco pelo HIV? Quando?
5. Voc tem relaes sexuais s com homens, s com mulheres ou com homens e mulheres?
6. Estas relaes so estveis ou eventuais?
7. E que tipos de prticas sexuais voc costuma ter: sexo anal, vaginal e / ou oral?
8. Dentre essas prticas, em quais voc usa preservativo e em quais no usa?
9. E com que parceiros voc usa e com quais no usa?
10. Voc j teve ou tem sintomas de alguma DST?
11. Voc faz uso de drogas (inclusive lcool)? Quais? Em que situaes? Com que
freqncia?
12. Voc compartilha equipamentos (seringa, agulha, canudo, cachimbo) para uso de
drogas?
13. Algum dos seus parceiros usa drogas? Quais? Como? Em que situaes?
14. Voc acha que quando voc ou seu parceiro est sob efeito de drogas mais difcil usar
o preservativo na relao sexual?
15. Voc sabe usar o preservativo? (demonstrar o uso correto)
16. Voc recebeu transfuso de sangue e/ou derivados antes de 1993 ? (ver Lei n 7.649/88 e
Portaria n. 1376/93).
17. Voc j vivenciou ou vivencia alguma situao de violncia fsica? E de violncia
sexual?
18. Voc conhece a prtica sexual, uso de drogas e histrico de DST e HIV de seu (s)
127



parceiro (s) atual (is)?
19. Voc j teve algum tipo de acidente de trabalho com material biolgico?

7. Programao das atividades no controle da tuberculose (EAD/ENSP) - 2008
O controle da tuberculose deve contemplar os diversos graus de
complexidade. A maioria dos casos exige aes de baixa complexidade,
permitindo que o controle da tuberculose possa ser desenvolvido por todos os
servios de sade, independentemente de seu porte. Neste sentido, objetivando dar
cumprimento ao que dispe a Lei Orgnica da Sade, Lei n
o
8.080, de 1990 sobre
as Doenas de Notificao Compulsria, as secretarias estaduais e municipais de
sade tero de designar funcionrios para notificar, investigar os casos suspeitos,
confirmar os casos de doenas transmissveis, alm de adotar medidas cabveis de
investigao epidemiolgica e avaliao das metas anuais.

7.1. Programao das atividades
O Enfermeiro deve considerar que as atividades de controle da tuberculose
devem iniciar com a incluso da programao, metas e pactuao dos indicadores
da tuberculose nos Planos Estaduais e Municipais de Sade.

7.2. Clculo das estimativas de casos
7.2.1. Mtodos de estimativa de demanda
7.2.1.1. Clculo pelo incremento da descoberta de casos
Para exemplificar tomemos uma regio onde as unidades de sade tenham
como cobertura uma populao de 139.750 hab. Nos ltimos trs anos
diagnosticaram-se, nesta regio 88, 91 e 88 casos em cada ano. A situao acima
mostra uma quase constante incidncia de casos, em torno de 90 casos/ano.
Somente as autoridades locais conhecendo a sua capacidade diagnstica e demais
variveis do local, podem inferir se este nmero de casos corresponderia a real
situao, ou se estaria havendo subdiagnstico ou subnotificao. Supondo que a
hiptese fosse de subdiagnstico e no ano corrente estivesse sendo feito um
128



esforo adicional para aumento da capacidade operacional de diagnstico e
tratamento de casos. Poder-se-ia programar ento, um incremento de 10,0% na
captao de casos. Para esta programao seguir os seguintes passos:
a - Nmero total de casos nos ltimos trs anos:
Ano
N de casos de casos

b) Selecionar o maior nmero (MN) dos ltimos 3 anos: ________ MN
c) Para encontrar o nmero de casos novos previstos para o ano seguinte ao
ltimo ano (N), multiplicar o nmero selecionado (MN) por 1,10, supondo um
incremento de 10% para a descoberta de casos:
MN x 1,10 = __________ N (N .total de casos novos esperados)
d) Para distribuir os casos esperados por grupo etrio, forma clnica e
situao bacteriolgica, preencher a rvore abaixo, iniciando com o nmero total
de casos esperados (N).


























129



Figura 6 - Distribuio do nmero esperado das diferentes formas de
tuberculose, a partir do nmero total de casos novos.


e) Para determinar o nmero de sintomticos respiratrios (SR) de 15 anos
e mais a serem examinados no ano da programao, multiplicar por 25 o nmero
total de casos com baciloscopia positiva na faixa etria de 15 anos e mais. O
nmero 25 foi tomado estimando-se em 4% o percentual de casos com
baciloscopia positiva entre os SR examinados (4% um percentual mdio para o
Brasil, se esse percentual for conhecido na sua regio ou unidade de sade, utilizar
o percentual local):
(N casos BK+ 15 e+ _____ + N casos BK+ < 15 ______) x 25 =
_______SR
Nota: Em qualquer um dos mtodos acima, para determinar o nmero de
reingressantes (R) no sistema por recidiva e ps-abandono, no ano da
programao, calcula-se 10% dos casos novos esperados (N):
N x 0,10= ___________R
Doentes
(N)
Menores de 15
anos
Maiores de 15
anos
Formas
Pulmonares
Formas
Extrapulmonares
Sem
confirmao
baciloscpica
Baciloscopia
positiva
Formas
Extrapulmonares
Formas
Pulmonares
Sem confirmao
baciloscpica
Baciloscopia
positiva
95%
5%
80%
20%
65%
35%
20%
80%
15%
85%
130



O total de casos (T) do ano ser dado por:
N + R= ______________T
O nmero de casos novos esperados no ano vai guiar a programao das
metas da descoberta de casos e de sintomticos respiratrios a examinar. Destes
quantitativos, calcula-se as necessidades de atividades de tratamento, preveno,
superviso, avaliao e treinamento. Os insumos para microscopia do escarro, para
vacinao BCG, para teste tuberculnico e para medicamentos (tuberculostticos),
tm como ponto de partida o nmero total de casos de tuberculose novos e os ainda
em tratamento, de todas as formas que constam das Matrizes Programticas do
PNCT.

Observao: os mtodos de predio do nmero de casos de tuberculose e a
programao das demais atividades envolvidas no controle, no devem ser tomadas
em sentido estrito. Em verdade, eles esto baseados na observao registrada de
variveis do PNCT, sujeitas a falhas de representatividade, que, projetadas podero
produzir resultados distantes da realidade. Os parmetros apresentados so
inferidos de situaes amplas e no devem ser considerados como elementos
rgidos, ao contrrio, podem ser modificados, excetuando-se aqueles fixados nas
Normas, para atender as caractersticas do comportamento da tuberculose e da
operacionalizao das atividades no local, ou na Regio, sobretudo quando se
dispuser de dados resultantes de pesquisas.

7.2.1.2 Estimativa do nmero casos de tuberculose a partir dos sintomticos
respiratrios estimados
Este mtodo o mais fcil, mas menos preciso, pois nos clculos entram
duas variveis cujos valores so tambm estimados (taxa de sintomticos
respiratrios = 1% da populao geral e taxa de positividade do escarro = 4%).
Aqui tambm, se houver conhecimento da taxa de sintomticos respiratrios da
regio e da positividade do exame de escarro deve-se aplic-las com os valores
locais.
131



a) Tomar a populao (P) do ano e da rea objeto da programao -
municpio, distrito - e sobre ela calcular 1%, que a taxa esperada de sintomticos
respiratrios (SR) na populao:
P x 0.01 = _________ SR a examinar.
b) Para determinar o nmero de pulmonares positivos esperados, aplica-
se a taxa estimada de confirmao bacteriolgica entre os SR examinados, que de
4%:
SR x 0,04 = ________ Pulmonares BK+
c) O nmero de casos BK+ entre os de 15 e + anos corresponde a 96% do
total de casos BK+.
BK+ x 0,96 =_________ BK+ de 15 e + anos
d) Denominando-se o nmero de casos BK+ no grupo de 15 e + anos de
N1, proceder distribuio regressiva dos casos por situao bacteriolgica, forma
clnica e grupo etrio, de acordo com a rvore, abaixo. Obtm-se, desta forma, o
total de casos para o ano da programao (N).























132



Figura 7 - Distribuio do nmero esperado das outras formas de tuberculose,
a partir do nmero de casos novos Pulmonares BK+ entre os de 15 e+ anos e
BK+

7.2.1.3 Clculo baseado no nmero de consultantes de primeira vez em
unidade de sade.
Este mtodo pressupe o conhecimento prvio do nmero de consultantes
de primeira vez, com 15 anos e mais de idade, na unidade de sade, e o percentual
de sintomticos respiratrios entre eles. Tambm pressupe o conhecimento do
percentual de positividade da baciloscopia entre os sintomticos respiratrios
examinados.
Quando no existe esse conhecimento, usam-se valores estimados que
podem levar a erros. Os valores mdios estimados para o Brasil so de 5% de
sintomticos respiratrios entre os consultantes de primeira vez, com 15 anos e
mais de idade, e de 4% de baciloscopias positivas entre eles.
Procede-se a programao da seguinte forma, supondo-se uma demanda de
26.800 consultas de primeira vez de 15 anos e mais de idade:
Doentes

(N)
Menores de 15
anos
Maiores de 15
anos
Formas
Pulmonares
Formas
Extrapulmonares
Sem confirmao
baciloscpica
Baciloscopia
positiva
Formas
Extrapulmonares
Formas
Pulmonares
Sem confirmao
baciloscpica
Baciloscopia
positiva
95%
5%
80%
20%
65%
35%
20%
80%
15%
85%
133



Nmero de consultantes de primeira vez_____ x 0,05 = ________ SR
Sintomticos respiratrios______x 0,04=_________baciloscopias positivas
Para distribuir o total de casos na rvore, proceder como no exerccio
anterior.

8. Monitoramento e avaliao
8.1. Monitoramento e avaliao do servio de sade com as aes de controle
da tuberculose - tratamento diretamente observado
O monitoramento e a avaliao em sade so ferramentas da gesto e de
gerenciamento de sistemas e servios de sade que devem ser realizados
periodicamente, e, precedidos de orientao local/regional com cronograma
regularmente pr-estabelecido. O monitoramento e a avaliao se constituem em
um momento de discusso com a equipe e usurios sobre o servio de tuberculose.
O Sistema nico de Sade, atravs do Pacto pela Vida, traz como um dos
objetivos para a prioridade Fortalecimento da Ateno Bsica implantar o
processo de monitoramento e avaliao da ateno primria bsica nas trs esferas
de governo. O Pacto de Gesto, em suas diretrizes para a gesto do SUS, no que se
refere ao item Planejamento, apresenta entre os pontos de pactuao priorizados
para o planejamento a institucionalizao e fortalecimento do Sistema de
Planejamento do SUS, com adoo do processo de planejamento, neste includo o
monitoramento e avaliao, como instrumento estratgico de gesto do SUS.
O monitoramento e a avaliao so atividades obrigatrias do Enfermeiro,
que iro auxiliar os profissionais na (re) organizao do processo de trabalho,
objetivando a melhoria na qualidade da assistncia dos servios ofertados
populao afetada pela tuberculose.
Na atividade de monitoramento e avaliao das aes do PCT e da
estratgia do Tratamento Diretamente Observado da tuberculose fundamental que
sejam utilizados indicadores de processo, de resultados e de impacto conforme a
recomendao do Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT),
utilizando as fontes de informaes e registros disponveis: Registro de
Sintomtico Respiratrio no Servio de Sade, Registro de Pacientes e
Acompanhamento de Tratamento dos Casos de Tuberculose, Ficha de
134



Notificao/Investigao de Tuberculose/SINAN-NET, Boletim de
Acompanhamento de casos de Tuberculose e Ficha de Acompanhamento da
Tomada Diria da Medicao. Ressalta-se a importncia da fidedignidade dos
dados nos instrumentos de registro da Unidade de Sade. Analise a oferta, o acesso
e a percepo do paciente/gestor/funcionrio sobre as aes desenvolvidas na
unidade de sade, alm da interface com os outros servios de sade visando
melhoria da ateno.
Desta forma, o Enfermeiro que desenvolve essa funo gerencial est
utilizando os conhecimentos bsicos da epidemiologia da doena (para avaliao
do impacto das aes do PCT sobre o curso da enfermidade); sobre a poltica local
referente tuberculose e a administrao do programa, no que se refere gesto
racional dos recursos humanos e financeiros.
O monitoramento e avaliao lidam com o seguimento das atividades e os
seus resultados. O acompanhamento das atividades de controle da tuberculose se
d por meio da superviso.

8.2. Superviso
Entende-se superviso como uma ao educativa, de inter-relao
construtiva, uma oportunidade para apoiar, orientar e motivar os profissionais
no aperfeioamento das habilidades, como tambm uma oportunidade para
aprender. um processo bi- direcional de crescimento mtuo, tanto para o
supervisor como para o supervisionado. Destina-se a educar, qualificar e a
buscar a conscincia e o compromisso com a competncia, mais do que
simplesmente controlar. A superviso uma maneira de assegurar o
rendimento, a eficincia e a habilidade do pessoal por meio da observao,
discusso, apoio e orientao (McMahon; Barton; Piot; 1980), e ao mesmo
tempo, possibilita anlise e a avaliao da eficcia das estratgias, dos mtodos de
trabalho, tendo em vista o alcance dos objetivos e metas estabelecidas no PNCT.
As informaes coletadas pelo responsvel da superviso devem ter retorno
imediato instncia supervisionada, uma vez que a superviso trata de pessoas
executando o trabalho. A periodicidade da superviso deve estar de acordo com
135



as necessidades do servio, realizada de forma permanente e sistemtica,
conforme cronograma planejado junto com as equipes supervisoras nas diferentes
instncias de governo.

8.2.1 Tipos de superviso
8.2.1.1 Superviso direta
A partir do SUS e com a descentralizao da gesto, os estados e,
principalmente, os municpios passaram a assumir, novas responsabilidades na
administrao do setor pblico e da assistncia populao. A superviso passou a
ser um instrumento de assessoramento e acompanhamento das aes executadas
pelo setor sade. A superviso direta trata da observao in loco das atividades e
prticas desenvolvidas pela equipe local, alm disso, permite a avaliao
qualitativa do desempenho do trabalho individual e coletivo, visando correo de
distores e melhorando a qualidade das aes para o alcance dos objetivos e das
metas.

8.2.1.2. Superviso indireta
realizada distncia pelas esferas tcnico-administrativas. Baseia-se na
anlise dos dados de relatrios, das fichas de notificao e dos demais instrumentos
enviados periodicamente pelo nvel local. Trata-se de avaliao de aspectos
quantitativos do trabalho, sendo que estas concluses recebidas devero permitir
identificar problemas e subsidiar o planejamento local.

8.3. Como fazer o monitoramento?
8.3.1. Monitoramento das aes do PCT do servio pelo enfermeiro
Na superviso local o Enfermeiro dever:
Conhecer os relatrios das supervises anteriores e as recomendaes
propostas pelos supervisores estadual e/ou municipal.
Conhecer o Plano de Ao Municipal, a Programao Anual da Unidade
de Sade e o acompanhamento do cronograma das atividades planejadas.
136



Identificar as prioridades a serem trabalhadas, com criao de estratgias
que solucionem o(s) problema(s) observado(s).
Dar conhecimento ao gestor dos problemas observados no decorrer da
superviso, solicitando do mesmo, providncias na resoluo das
dificuldades encontradas.

8.3.2 Execuo da atividade de monitoramento
Nesta etapa de grande importncia manter satisfatoriamente as relaes
profissionais e pessoais junto equipe de trabalho, facilitando o intercmbio de
informaes e implementao das recomendaes propostas pelo nvel
estadual/municipal. O Enfermeiro deve reunir-se com a equipe local da Unidade de
Sade, apresentar os resultados dos relatrios da superviso anterior e identificar
outras dificuldades, e, estimul-los na criao de estratgias para resoluo dos
problemas existentes. Com a gerncia do servio local, ele deve priorizar a
discusso e o convencimento para a implantao das recomendaes sugeridas
pelos funcionrios e pelos relatrios estadual/municipal.
Nesta ocasio, aconselha-se que esse profissional acompanhe as metas
pactuadas na matriz de programao, observando os dados programados e os
encontrados, junto equipe.

Observao
Sugere-se, a princpio, uma avaliao mensal da Unidade de Sade.
Entretanto, essa periodicidade pode variar de acordo com a prevalncia da
enfermidade na populao e a carga da doena no servio.

8.3.3 Elementos que devem ser observados durante o monitoramento das
aes do PCT no servio de sade
1. Situao dos profissionais que executam as aes de tuberculose, para
que no ocorra descontinuidade no atendimento do paciente nas aes do
programa de controle da tuberculose (afastamento, licena, abono,
sobrecarga de atividades entre outros);
137



2. A necessidade de revisar rotinas e procedimentos locais;
3. Se os profissionais esto capacitados nas aes do PCT;
4. O horrio de atendimento/funcionamento da Unidade de Sade, de
forma a facilitar o acesso dos usurios ao servio;
5. Como realizada a atividade de busca do sintomtico respiratrio na
Unidade de Sade e qual a periodicidade dessa atividade;
6. O fluxo de solicitao de exames, a tcnica e o local para coleta do
escarro, conservao e tempo de entrega de resultados da baciloscopia no
servio de sade;
7. Questes sobre a tcnica de aplicao, conservao, estoque, reaes
adversas da vacina BCG e a tcnica de aplicao e de leitura do Teste
Tuberculnico, junto aos profissionais da sala de imunizao. Verifique se
estes funcionrios foram treinados e h quanto tempo.
8. A disponibilidade do exame radiolgico, quando necessrio.
9. Se o local reservado tomada da medicao est apropriado.
10. A relao do profissional de sade com o paciente durante a dose
supervisionada da medicao.
11. A conduta adotada pelo servio quando o doente no comparece a
Unidade de Sade ou falta consulta mdica ou de enfermagem para tomar
a medicao diretamente observada;
12. Se aps o diagnstico de tuberculose rotina a equipe de sade visitar
o domiclio do doente;
13. Como realizado o controle dos contatos dos casos novos descobertos;
14. Como se encontra a qualidade do preenchimento do Livro de Registro e
Acompanhamento dos Casos de Tuberculose, do Livro de Registro do
Sintomtico Respiratrio e da Ficha de Notificao da Tomada Diria da
Medicao na Unidade de Sade;
15. Uma avaliao operacional dos dados da tuberculose: resultados do
tratamento (coorte) e a converso da baciloscopia ao final do 2 ms dos
casos inicialmente BK+ (que conjuntamente avaliam tecnicamente a
138



eficincia do PCT) e as metas alcanadas (descoberta de casos e o
percentual de cura) na Unidade de Sade.
16. A relao entre os profissionais do servio de sade e o usurio.
17. Uma entrevista/conversa com os usurios da Unidade de Sade e seus
familiares sobre o atendimento no servio.
18. Atividades de ACMS (Advocacy, Comunicao e Mobilizao Social)
em TB desenvolvidas pela US.

8.3.4. Farmcia
Analise a programao dos tuberculostticos, assim como o
armazenamento, a dispensao, o registro de entrada e sada dos medicamentos.
Observar o controle do prazo de validade dos mesmos e o controle de estoque. Na
rea fsica da farmcia, verifique se ela restrita para armazenamento dos
medicamentos.

8.3.5. Laboratrio
1. Avalie a rea fsica e as condies bsicas de controle de infeco
(biossegurana).
2. Avalie o horrio de funcionamento, o local de recebimento e de anlise
das amostras de escarro pelo laboratrio;
3. Verifique a existncia do Livro de Registro de Baciloscopia e de Cultura
para o Diagnstico e Controle da Tuberculose na Unidade de Sade;
4. Verifique as anotaes realizadas nos livros de registros do laboratrio
de forma a identificar os sintomticos respiratrios de sua unidade;
5. Verificar se existe o controle de qualidade das baciloscopias realizada
pelo Lacen;
6. Verificar se no Livro de Registro de Baciloscopia, existe o registro do
nmero de baciloscopias para diagnstico;
7. Analisar como realizado o encaminhamento do resultado da
baciloscopia para o servio de tuberculose, qual o tempo decorrido entre o
recebimento da amostra (escarro) e a liberao do resultado para o usurio;
139



8. Analisar se o LACEN encaminha com regularidade o resultado do
controle de qualidade das lminas, ao laboratrio;
9. Analisar se o laboratrio recebe superviso peridica do LACEN;
10. Comparar o Livro de Baciloscopia e Cultura para Diagnstico e
Controle da Tuberculose do laboratrio com o Livro de Registro do
Sintomtico Respiratrio e o Livro de Registro e Acompanhamento dos
Casos de Tuberculose, da Unidade de Sade;
11. Verificar se o laboratrio participa conjuntamente com a SES/SMS, da
programao anual do PCT.

8.3.6. Avaliao da qualidade do servio com aes do PCT e da estratgia do
tratamento diretamente observado
Na avaliao da qualidade do TDO da tuberculose o enfermeiro deve
considerar alm dos indicadores operacionais e epidemiolgicos, os seguintes
aspectos:
i. O bom acolhimento do paciente na Unidade de Sade: tempo de espera,
exames laboratoriais em tempo hbil, acesso baciloscopia, disponibilidade
da medicao, flexibilidade e criatividade do servio no sentido de atender
as expectativas do doente e a disponibilidade para escuta dos problemas
que dificultam o tratamento do paciente.
ii. Compromisso do profissional de sade que est prestando a assistncia ao
doente com tuberculose, no que se refere ao diagnstico, controle e
acompanhamento.
iii. Monitoramento do tratamento da tuberculose por meio do controle
clnico, bacteriolgico, radiolgico (se necessrio), observao das
intolerncias e ou de intercorrncias.
iv. Avaliao freqente e sistemtica dos instrumentos de registro dos casos
de tuberculose na unidade.
140



v. A capacidade do profissional de sade interagir com a equipe e o doente;
auxiliar empoderamento
3
do doente no decorrer do tratamento de
tuberculose.
vi. O grau de satisfao do usurio quanto ao servio prestado.
vii. Tratamento descentralizado, realizado na unidade bsica sob superviso
direta.

A estratgia que o enfermeiro pode utilizar para garantir o xito do
tratamento supervisionado tambm inclui a instituio de algum tipo de auxlio
(vale transporte, cesta bsica, lanche, auxilio alimentao, ticket alimentao, entre
outros), motivao e treinamento da equipe e monitoramento do tratamento de
tuberculose no sistema de informao.

8.3.6.1. Avaliao das aes do Programa de Controle da Tuberculose
A avaliao uma tarefa que deve ser valorizada e faz parte da dinmica de
ensino/aprendizagem. Deve-se sempre: 1) analisar as recomendaes do(s)
supervisor(es) estadual/municipal; 2) discutir as estratgias de correo
necessrias junto ao gestor e aos profissionais da unidade. Discuta os aspectos
positivos e negativos da avaliao, alm disso, pactue sugestes e medidas de
melhoramento do servio de forma consensuada.

8.3.6.2. A avaliao do programa de controle da tuberculose inclui aspectos
epidemiolgicos e operacionais (EAD, 2008).

8.3.6.3. Avaliao epidemiolgica
De posse das notificaes, organiza-se os dados em indicadores, e, com
estas informaes, se mede o impacto determinado pelas medidas de controle. Os
principais indicadores que devem ser analisados so os coeficientes de incidncia
de:

3
o "aumento do poder pessoal e coletivo de indivduos e grupos sociais nas relaes interpessoais
e institucionais, principalmente daqueles submetidos a relaes de opresso e dominao social."
(Vasconcelos, 2001).
141



tuberculose pulmonar confirmada por baciloscopia;
tuberculose de todas as formas;
meningoencefalite tuberculosa no grupo de zero a cinco anos*;
mortalidade por tuberculose*

OBS: * Estes coeficientes podem sofrer variaes significativas devido
ocorrncia de um nico caso em uma unidade de sade, com populao no
expressiva.

A avaliao dos ndices epidemiolgicos e de sua tendncia deve ser feita
por unidade de sade e as anlises mais avanadas permitem verificar o
impacto/risco da doena por rea de abrangncia, com o uso do mapeamento e ou o
georeferenciamento dos casos de tuberculose.

8.3.6.4. Avaliao operacional contempla os trs componentes bsicos do
Programa de Tuberculose:
a) Procura e descoberta de casos avaliar cumprimento de metas:
Nmero de sintomticos respiratrios examinados;
nmero de casos descobertos em relao ao programado;
proporo de contatos examinados.
b) Tratamento - mediante estudo de resultados do tratamento, por coortes
de casos novos (definir perodo de avaliao da coorte), segundo a forma clnica:
pulmonares positivos;
pulmonares sem confirmao bacteriolgica;
extrapulmonares.
c) Vacinao BCG - pela determinao da cobertura de vacinao e da
verificao da prevalncia de cicatriz vacinal. Essa avaliao est a cargo do
programa nacional de imunizaes.

Observao: Nos casos de retratamento por recidiva, reingresso aps abandono e
falncia, o estudo de coorte ser restrito s formas pulmonares positivas.
142




A avaliao operacional dos casos de tuberculose descobertos e em
tratamento envolve um esforo para organizar sistematicamente as informaes
mensais do acompanhamento do paciente. Nessa avaliao, a anlise dos dados
deve ser feita, principalmente, pela equipe da unidade. Esse procedimento
facilitado atravs de uma metodologia aplicada a todos os servios de sade e que
est expressa no Livro de Registro de pacientes e Acompanhamento do Tratamento
dos Casos de Tuberculose, que preenchido com base em cada pronturio, e no
Livro de Sintomticos Respiratrios.

9. Vigilncia epidemiolgica da tuberculose

9.1. Vigilncia epidemiolgica
O objetivo da vigilncia epidemiolgica conhecer a magnitude da doena
(dados de morbidade e mortalidade), sua distribuio e fatores de risco e tendncia
no tempo, dando subsdios para as aes de controle.

Aes de vigilncia
Definio, investigao do caso e notificao
No Brasil, define-se como caso de tuberculose todo indivduo com
diagnstico bacteriolgico confirmado - baciloscopia ou cultura positivos -
e indivduos com diagnstico baseado em dados clnico-epidemiolgicos e
em resultados de exames complementares.

Os municpios devem estruturar a busca ativa e confirmao de casos,
bem como sua comunicao imediata, por meio da notificao ao Sistema
de Informao de Agravos de Notificao (Sinan). Cabe ressaltar que, por
portaria ministerial, a tuberculose agravo de notificao compulsria
(portaria Gab-MS N
o
5 de 21/02/2006).

Casos de tuberculose notificados ou acompanhados por outros
municpios que no o de residncia devero ser comunicados secretaria de
143



sade do municpio de residncia em tempo oportuno para investigao dos
contatos.

Todo suspeito de tuberculose deve ser examinado para confirmar o
diagnstico e iniciar o tratamento o mais cedo possvel, a fim de minimizar
a transmisso da doena.

Na investigao de suspeitos importante considerar se foram realizados
os exames para confirmao bacteriolgica.

Como a notificao de casos tambm obrigao dos laboratrios, estes,
alm de enviar a lista dos casos com baciloscopia ou cultura positiva para
diagnstico imediatamente ao servio que atendeu o doente, devem no
prazo mximo de uma semana, notificar os casos confirmados
bacteriologicamente aos responsveis pela vigilncia epidemiolgica
municipal. Os laboratrios precisam tambm informar aos responsveis
pela vigilncia epidemiolgica municipal sempre que houver resultado de
resistncia a qualquer medicamento.

Os bitos nos quais a tuberculose citada, como causa bsica ou
associada, devem ser comunicados aos responsveis pela vigilncia
epidemiolgica com o objetivo de validar esse diagnstico e verificar se as
aes de vigilncia foram realizadas.

Outros sistemas de informao em sade onde possa estar registrada a
tuberculose devem ser monitorados, tais como Sistema de Informao
Ambulatorial (SIA), Sistema de Informao Hospitalar (SIH), Sistema de
Informao da Ateno Bsica (Siab), etc.

Todas estas providncias podem melhorar a sensibilidade do sistema de
vigilncia, alm de garantir que os casos sejam rapidamente colocados sob
tratamento e a investigao dos contatos seja desencadeada.
144



Operacionalizao das aes de Vigilncia Epidemiolgica
O processo de identificao e notificao de casos inicia-se com a coleta de
dados junto s diversas fontes: notificao por servios de sade, meios de
comunicao, populao, creches, escolas, presdios, entre outros. As informaes
obtidas sobre suspeitos de doenas ou agravos s devem ser consideradas aps
investigao epidemiolgica, para confirmar ou descartar o caso. A investigao
epidemiolgica deve ocorrer sempre que for notificado um caso suspeito de
alguma doena.
A etapa seguinte processamento dos dados compreende a reunio dos
dados coletados de acordo com seu grau de importncia e ordem de ocorrncia,
separados por semana ou ms, bairro de moradia dos doentes, unidade que
notificou a suspeita do caso e regio do municpio, estado e pas. Podem ser
agrupados os dados demogrficos, ambientais, de morbidade e mortalidade, ou
quaisquer que auxiliem a identificao de situaes de risco. As informaes
podem ser apresentadas em grficos, quadros e tabelas para melhor visualizao
dos problemas e seus determinantes.
A seguir, procede-se a anlise dos dados. As informaes coletadas so
interpretadas buscando-se descobrir as relaes causais, ou seja, se h alguma
relao entre a doena ou agravos em investigao e um ou vrios determinantes.
Isto significa que ao conhecer o perfil dos casos e seus determinantes pode-se
recomendar e promover as medidas de controle e preveno para aquele agravo,
doena, surto ou epidemia. Dentre as medidas de controle esto as vacinaes, a
quimioprofilaxia, o tratamento dos doentes, o controle do ambiente e a divulgao
de informaes em campanhas educativas na mdia, nas escolas e na comunidade.
Na anlise dos resultados das aes realizada a avaliao da eficcia das
medidas, verificando-se o impacto esperado. O impacto pode ser medido com a
meta de cura (no mnimo de 85,0%) e de abandono (no mximo 5,0%) de
tuberculose, por exemplo, em um dado perodo. Ao final do perodo estipulado,
deve-se avaliar se a meta proposta foi atingida ou no e que fatores foram
responsveis pelo alcance da mesma ou no.
145



Outra ao da VE a de divulgar informaes para a populao, tanto para
prestar contas dos resultados alcanados como para orient-la, de forma clara,
sobre alguns pontos. No processo de divulgao, dois cuidados so fundamentais:
usar somente dados confiveis e no alarmar desnecessariamente a populao.

9.2. Sistema de informao
Um sistema de informao confivel a base essencial da vigilncia e do
controle da tuberculose, tanto do ponto de vista epidemiolgico, como operacional.
Antes de tudo, mais importante assegurar a qualidade da informao gerada. O
ponto de partida da informao o registro de todos os pedidos e resultados de
baciloscopias no Livro de Sintomtico Respiratrio. Se pelo menos uma das
duas amostras de escarro para diagnstico for positiva, inscrever o paciente no
Livro de Registro de Pacientes e Controle de Tratamento dos Casos de
Tuberculose do PNCT, estes mesmos dados so usados para o preenchimento da
Ficha de Notificao/Investigao de Tuberculose do Sistema de Informao
de Agravos de Notificao (SINAN), adotada em todo pas. O sistema de
informao e seus instrumentos se inserem na poltica do SINAN, que o
padronizou de modo a possibilitar o planejamento, o acompanhamento, a avaliao
e a tomada de deciso nos diferentes nveis de competncia federal, estadual,
municipal (Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca, 2008).

9.2.1. Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN)
O SINAN tem por objetivo coletar, transmitir e disseminar dados gerados
rotineiramente pelo Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Secretarias
Municipais e Estaduais de Sade. Na Norma Operacional Bsica do Sistema nico
de Sade (NOB SUS 01/96) so definidas as atribuies das trs esferas de
governo na gesto, na estruturao e na operacionalizao do sistema
informatizado de informao epidemiolgica, a fim de garantir a alimentao
permanente e regular dos bancos de dados nacionais. Nas portarias N 1882/GM de
18/12/1997, N 1461 de 22/12/1999 e N 933 de 4/9/2000 a transferncia de
recursos do PAB ser suspensa no caso da falta de informaes do SINAN, pela
146



Secretaria de Sade dos municpios, junto Secretaria Estadual de Sade, por dois
meses consecutivos.
Um sistema de informao confivel a base essencial da vigilncia e do
controle da tuberculose, tanto do ponto de vista epidemiolgico, como operacional.
Antes de tudo, mais importante assegurar a qualidade da informao gerada. O
ponto de partida da informao o registro de todos os pedidos e resultados de
baciloscopias no Livro de Sintomtico Respiratrio. Se pelo menos uma das
duas amostras de escarro para diagnstico for positiva, inscrever o paciente no
Livro de Registro de Pacientes e Controle de Tratamento dos Casos de
Tuberculose do PNCT, estes mesmos dados so usados para o preenchimento da
Ficha de Notificao/Investigao de Tuberculose do Sistema de Informao
de Agravos de Notificao (SINAN), adotada em todo pas. O sistema de
informao e seus instrumentos se inserem na poltica do SINAN, que o
padronizou de modo a possibilitar o planejamento, o acompanhamento, a avaliao
e a tomada de deciso nos diferentes nveis de competncia federal, estadual,
municipal (ENSP, 2008).

9.2.2. Entrada de dados no SINAN (verso para SINAN-NET) Notificao
do caso de tuberculose
Os casos novos, os reingressos aps abandono, as recidivas e os casos que
transferiram seu tratamento para outra unidade de sade, oficialmente ou no,
devem ser notificados utilizando a ficha de notificao/investigao de tuberculose
(Anexo VII). A notificao segue fluxo e periodicidade estabelecidos por portaria
nacional, e complementadas por portarias estaduais/municipais, e divulgada no
manual de normas e rotinas disponibilizada no endereo eletrnico
www.saude.gov.br/sinanweb.
A entrada de dados da ficha de notificao/investigao no Sinan dever ser
realizada sempre pelo municpio notificante, independentemente do local de
residncia do paciente. Portanto, o primeiro nvel informatizado do Sinan no
municpio responsvel pela digitao tanto dos casos residentes no prprio
municpio, quanto daqueles residentes em outros municpios e notificado por
147



ele. As correes/complementaes de dados devero ser efetuadas sempre pelo
primeiro nvel informatizado do SINAN no municpio. Aps a transferncia do
registro corrigido para o prximo nvel do sistema, todos os demais sero
atualizados.

9.2.3. Notificao/investigao de casos pela Unidade de Sade Atividades
dos Centros de Sade
Identificar profissionais que atuem como referncia da Vigilncia
Epidemiolgica no servio de sade e na Estratgia da Sade da Famlia.
Captar, mediante reviso diria dos pronturios, os casos suspeitos de
tuberculose.
Conforme rotina do servio de sade, encaminhar as notificaes,
investigaes ou a notificao negativa por escrito dos casos de TB
regional de sade e/ou SMS.
Enviar as fichas de notificao e investigao segundo fluxograma
estabelecido pelo servio.

9.2.4. Acompanhamento de casos fora do municpio de residncia (municpio
notificante)
As informaes sobre o acompanhamento do caso devero ser regularmente
atualizadas apenas pelo municpio que est acompanhando atualmente o paciente, e
no pelo de residncia. O municpio de residncia atualizar esses dados somente
aps o encerramento do caso (situao de encerramento preenchida).
A coordenao municipal da tuberculose dever verificar se existem
registros de tuberculose includos nas bases municipais do SIM, SIH, SIA, e SIAB
e que no constem no Sinan. Nessa situao, deve-se proceder a investigao e, se
confirmados, notificados no Sinan, assim como executadas as demais aes de
vigilncia.

9.2.5. Acompanhamento do caso de tuberculose: atualizao das informaes
148



Os dados referentes s baciloscopias de controle e outros exames
realizados, o nmero de contatos examinados, a realizao de tratamento
supervisionado, a situao do tratamento at o 9 ou 12 ms e no encerramento,
bem como a data de encerramento, compem os dados do acompanhamento do
tratamento e possibilitam a avaliao de seu resultado. Portanto, importante que
esses dados sejam registrados pela unidade de sade.
O instrumento de coleta dos dados de acompanhamento do tratamento para
digitao no Sinan o Boletim de Acompanhamento de Casos de Tuberculose
(Anexo VIII). Esse formulrio dever ser emitido pelo primeiro nvel
informatizado e enviado s unidades de sade mensalmente. Nesse documento so
listados, por unidade de sade responsvel pelo acompanhamento atual do caso, os
pacientes que tm pelo menos 31 dias de diagnstico (data da emisso do relatrio
subtrada a data do diagnstico) e cuja situao de encerramento no tenha sido
registrada. A unidade de sade atualizar os dados de acompanhamento dos
pacientes listados no referido boletim e os enviar, para digitao, ao primeiro
nvel informatizado do Sinan.
O campo Situao at o 9 ms deve ser preenchido em todos os casos,
exceto quando for paciente com meningoencefalite, exclusiva ou no. J o campo
Situao at o 12 ms deve ser preenchido nos casos de meningoencefalite,
forma exclusiva ou no.
A categoria 12 - Continua em tratamento deve ser utilizada no
preenchimento dos campos citados quando o paciente permanece em tratamento
com o esquema bsico, decorrido o prazo para avaliao do resultado do
tratamento (9 ou 12 meses).
O campo situao de encerramento deve ser preenchido em todos os
casos notificados, independente da durao do tratamento. Esse dado utilizado
para avaliar a efetividade do tratamento.

Descrio das rotinas do SINAN
Rotina I - mudana de local de tratamento do paciente de tuberculose
(transferncia)
149



Caso o paciente mude o tratamento para outra unidade de atendimento
(dentro ou fora do municpio de notificao, na mesma unidade federada), este
dever ser novamente notificado pela segunda unidade de sade que receber esse
paciente (em caso de transferncia oficial ou espontnea), utilizando um novo
nmero de notificao e registro da data desta nova notificao.
O nvel informatizado que detectar, pela anlise do relatrio de duplicidade,
dois registros para um mesmo paciente (duas fichas de notificao/ investigao),
dever averiguar se a situao uma transferncia de tratamento (oficial ou
espontnea). Em caso afirmativo, os dois registros devem ser vinculados
(conforme orientado em material especfico do Sinan NET) e dever ser
comunicada primeira unidade que notificou o caso a alta por transferncia e
segunda unidade que o campo tipo de entrada deve estar preenchido com a
categoria transferncia. Desta forma, a instncia municipal informatizada dever
vincular as notificaes dos casos transferidos para as unidades de sade de sua
abrangncia (transferncia intramunicipal).
As regionais de sade informatizadas devero vincular as notificaes dos
casos transferidos referentes s unidades de sade de municpios da sua
abrangncia (transferncia intermunicipal), assim como a vinculao
intramunicipal dos casos notificados por municpio no informatizado.
As Secretarias Estaduais de Sade (SES) devero vincular as notificaes
dos casos transferidos referentes s unidades de sade de municpios pertencentes a
diferentes regionais. Nas unidades federadas onde no houver regionais de sade
ou estas no forem informatizadas, a SES dever vincular transferncias
intermunicipais, independente da regional de notificao.
A unidade de sade, ao receber uma transferncia interestadual dever
notificar este caso com novo nmero de notificao e registro da data desta nova
notificao. Alm disso, esta nova notificao dever ter o campo tipo de entrada
preenchido com o cdigo 5 - Transferncia. (ver item Rotina V registros
duplicados)

Rotina II - Mudana de diagnstico
150



Os pacientes que, no decurso do tratamento, tenham seu diagnstico de
tuberculose descartado devero ter o campo situao at o 9 ms (ou 12 ms,
em caso de meningoencefalite) e Situao de encerramento preenchidos com a
categoria Mudana de diagnstico.

Rotina III - mudana de esquema teraputico devido intolerncia
medicamentosa
Caso o paciente tenha seu tratamento inicial substitudo por outro devido
intolerncia medicamentosa e continua em tratamento 9 meses aps ter iniciado o
esquema bsico, deve ser registrado no campo situao at o 9 ms (ou no
campo situao at o 12 ms quando continuar o tratamento para
meningoencefalite ultrapassar 12 meses) a categoria 9-Mudana de esquema por
intolerncia medicamentosa. Posteriormente, de acordo com a evoluo do caso,
deve-se classificar o campo situao de encerramento do Sinan para a categoria
correspondente (Cura, Abandono, bito por tuberculose, bito por outras causas,
Transferncia, mudana de diagnstico ou Tb Multirresistente)

Rotina IV - situao de falncia dos pacientes de tuberculose
Caso o paciente apresente falncia ao esquema bsico, este caso no
dever ser notificado novamente no Sinan. Deve-se classificar esse caso como
falncia no campo Situao at o 9 ms. Aps trmino do seu tratamento para a
falncia deve ser preenchido o campo Situao de encerramento do Sinan.

Rotina V - Duplicidade
O Sinan emite um relatrio de duplicidade que lista os possveis registros
duplicados. O sistema seleciona registros que tenham os seguintes campos
idnticos: primeiro e ltimo nome do paciente, data de nascimento e sexo.
Este relatrio deve ser analisado, semanalmente, na instncia municipal
informatizada. As regionais e secretarias estaduais de sade devero emitir e
analisar o relatrio de duplicidade com periodicidade quinzenal e mensal,
respectivamente.
151



A seguir so descritos as diversas possibilidades de registros duplicados e
os respectivos procedimentos:

Homnimos
Conceito: so registros que apresentam os mesmos primeiro e ltimo nomes
dos pacientes, mesma data de nascimento e mesmo sexo. No entanto, aps anlise
de outros dados e, se necessrio, investigao, conclui-se que so pessoas
diferentes.

Procedimento: esses registros no devem ser listados no relatrio de
duplicidade.

Duplicidade verdadeira
Conceito: quando h mais de uma notificao de um mesmo paciente,
referente ao mesmo episdio ou tratamento, pela mesma unidade de sade, com
nmeros de notificaes diferentes (ex.: mesmo paciente notificado duas vezes
pela mesma US como dois casos novos ou duas recidivas).

Procedimento: o segundo registro (mais atual) dever ser excludo do Sinan
pelo primeiro nvel informatizado.

Duplo registro
Conceito: situao em que o paciente foi notificado mais de uma vez pela
mesma unidade de sade em tratamentos diferentes (recidiva ou reingresso aps
abandono) ou foi notificado mais de uma vez por unidades de sade diferentes
durante o mesmo tratamento (transferncia oficial ou espontnea) ou em
tratamentos diferentes (recidiva, reingresso aps abandono).

Procedimentos: Se houver duas notificaes de um mesmo paciente
atendido em unidades de sade diferentes deve-se avaliar se houve uma
transferncia (intra ou intermunicipal). Em caso afirmativo, os dois registros
152



devem ser vinculados e dever ser comunicada primeira unidade que notificou o
caso a alta por transferncia. Na segunda unidade de sade, o campo Tipo de
entrada da ficha de notificao/investigao dever ser preenchido com a
categoria 5 - Transferncia. Em caso negativo, investigar se a segunda notificao
refere-se a reingresso aps abandono ou recidiva. Nesses casos os registros no
devem ser vinculados e os campos situao at o 9 ms (ou 12 ms) e
situao de encerramento da primeira ficha de notificao/investigao e o
campo tipo de entrada da segunda ficha devero estar preenchidos com
categorias correspondentes situao do caso.

Ao executar a rotina de vinculao para dois registros, o Sinan mantm
os dados da primeira notificao/investigao e os dados de acompanhamento
remetidos pela unidade de sade atualmente responsvel pela concluso do
tratamento, em nico registro. O primeiro nvel informatizado capaz de detectar o
duplo registro devido transferncia dever efetuar a vinculao das notificaes
(ver item Rotina I - Mudana de local de tratamento do paciente de tuberculose
transferncia).
Quando o paciente efetuou mais de uma transferncia durante o mesmo
tratamento, devem ser realizadas sucessivas vinculaes das notificaes,
mantendo desse modo os dados da notificao/investigao mais antiga e o
acompanhamento pela unidade de sade responsvel pela concluso do tratamento.
Quando o paciente foi transferido, temporariamente, para unidade
hospitalar, essa unidade dever notificar este paciente. Aps alta hospitalar, a
unidade de sade para a qual o paciente foi transferido para acompanhamento de
tratamento ambulatorial dever notific-lo novamente, ainda que seja a mesma
unidade que o transferiu para o hospital.
A rotina adotada, nessa situao, a mesma adotada quando o paciente
efetuou mais de uma transferncia durante o mesmo tratamento, conforme citado
no pargrafo anterior. Dessa forma possvel acompanhar, no Sinan, as
transferncias desse paciente entre as unidades de sade e solicitar dados sobre a
153



situao de encerramento do caso unidade que ficou responsvel pela concluso
do caso.
Concluindo, os duplos registros devido transferncia de tratamento para
outra unidade de sade devem ser vinculados. J os duplos registros devido
recidiva ou reingresso aps abandono NO devem ser vinculados e no devem ser
listados no relatrio de duplicidade.

Anlise de dados do Sinan
Os casos de tuberculose notificados e includos no Sinan geram um banco
de dados especfico, que pode ser exportado para o formato DBF, situado no
subdiretrio C:\sinannet\basedbf\tubenet.dbf. Esse arquivo poder ser usado para
anlise dos dados de tuberculose em outros softwares (ex. EpiInfo, TabWin, etc).
Entretanto, cabe ressaltar que a comparao de resultados das anlises efetuadas
por diferentes aplicativos deve pressupor o emprego dos mesmos critrios (seleo
das mesmas variveis e categorias).
Os dados originados do Sinan permitem o clculo de indicadores
operacionais e epidemiolgicos importantes para anlise do comportamento da
endemia e para o monitoramento e avaliao das aes de controle. No entanto,
para que essas informaes se tornem efetivamente teis, imprescindvel que
anlises da qualidade das bases de dados sejam efetuadas regularmente com o
objetivo de identificar e solucionar faltas e inconsistncias no preenchimento e as
duplicidades de registros. No site www.saude.gov.br/sinanweb est disponvel um
roteiro que orienta as SES e SMS como identificar, quantificar, e corrigir registros
incompletos, inconsistentes e/ou duplicados na base de dados do Sinan NET. Esse
documento orienta ainda como calcular os indicadores bsicos de tuberculose,
(epidemiolgicos e operacionais) utilizando o aplicativo Tabwin.
Est disponvel um aplicativo que calcula indicadores pactuados entre as
trs esferas de governo (Pacto pela Vida) e cuja fonte de dados o Sinan, que
inclui o indicador Proporo de cura entre casos pulmonares com baciloscopia
positiva. Alm disso, possvel analisar tambm as demais situaes encontradas
no encerramento da coorte de casos selecionada (abandono, bito, etc.).
154



As variveis essenciais da notificao dos casos de tuberculose da base
nacional do Sinan esto disponveis para tabulao na internet no site
www.saude.gov.br /sinanweb por meio do tabulador desenvolvido pelo DATASUS
o Tabnet. Nesse mesmo site encontram-se relatrios referentes qualidade dos
dados (completitude dos campos e duplicidades de registros), que podem ser
emitidos segundo estado, municpio e ano de notificao.
Mais informaes sobre as caractersticas do Sinan esto disponveis no
menu Documentao no site www.saude.gov.br/sinanweb

10. A pesquisa de enfermagem em tratamento diretamente observado
A implantao sistematizada do Tratamento Diretamente Observado da
tuberculose, deve se constituir o principal mote para determinar que esta ao
especfica da enfermagem seja o cerne da estratgia de ateno ao doente com
tuberculose no pas. Neste sentido, recomenda-se que essa prtica seja
acompanhada na medida do possvel de investigaes de cunho acadmico e
prtico de tal forma que ajudem a identificar e corrigir falhas do processo e a
aumentar o conhecimento sistematizado sobre a proposta. A despeito da
dificuldade que servios possam ter na elaborao e operacionalizao de projetos
de pesquisa, visualiza-se nesta estratgia grande potencial de articulao com as
instituies de ensino e pesquisa que podero contribuir com esse
empreendimento. Assim, sugerem-se alguns objetos de pesquisa que podero dar
retorno ao servio e aos doentes de tuberculose:
a) Avaliao, a partir do usurio, familiares e profissionais sobre a adeso
ao tratamento diretamente observado e fatores facilitadores e dificultadores;
b) Estudo sobre as diferentes abordagens e modelos na implementao da
dose diretamente observada;
c) Pesquisas sobre a influncia e participao dos movimentos sociais na
implantao do servio sobre o tratamento diretamente observado;
d) Estudo sobre custos do SUS com a implementao do tratamento
diretamente observado, comparando-se com os custos do tratamento da tuberculose
auto-administrado;
155



e) Acompanhamento da incidncia da tuberculose aps a implantao do
tratamento diretamente observado e a ocorrncia de multirresistncia;
f) Articulao servio x comunidade x famlia x doente com vistas criao
de propostas educativas para efetivao do tratamento diretamente observado da
tuberculose e a cura;
g) Estudo sobre os efeitos adversos da drogas e interao medicamentosa
com outros medicamentos comumente usados pela comunidade por meio da
automedicao.
h) Avaliao de desempenho dos servios de tuberculose no tratamento
diretamente observado.
So os grandes desafios para o enfrentamento da pesquisa em TDO no pas
em virtude tambm da dimenso territorial, das diferenas geogrficas e culturais,
da qualidade e organizao do programa de controle da tuberculose em cada estado
e municpio, alm da formao dos profissionais na ateno bsica nas aes de
tuberculose. Neste sentido, a pesquisa em TDO tem como finalidade contribuir na
formulao de polticas pblicas para operacionalizao das aes de controle da
enfermidade e subsidiar o planejamento dessas aes junto a gestores na execuo,
monitoramento e avaliao das atividades anti-tuberculosas, incluindo a
incorporao de novas metodologias que melhorem a adeso ao tratamento e a cura
dos doentes.

11. Participao Comunitria, Mobilizao Social e Advocacia
A estratgia do Stop TB Parthership no seu componente n 5 considera
fundamental contar com o apoio dos portadores e das comunidades visando
estimular a defesa da causa, comunicao e mobilizao social. A Organizao
Pan-Americana de Sade no seu plano estratgico regional Uma Amrica Livre
da Tuberculose estabelece como um dos seus objetivos especficos reduzir o
estigma e a discriminao e melhorar o acesso de pacientes com tuberculose a
servios DOTs com o apoio de estratgias de promoo da causa, comunicao,
mobilizao social e da participao de pessoas afetadas (OPAS, 2005).
156



Alinhado s diretrizes internacionais, o PNCT considera que a mobilizao
comunitria fundamental para que o diagnstico seja feito o mais precocemente
possvel, a adeso ao tratamento seja melhorada, reduzindo o abandono a menos de
5% dos casos; e o percentual de cura dos pacientes alcance pelo menos 85% dos
casos (BRASIL, 2010).
No Brasil o envolvimento comunitrio nas aes de controle de tuberculose
ainda bastante recente. Em 2002, o Programa de Controle da Tuberculose do
Estado do Rio de Janeiro e a Diviso de Tuberculose da Secretaria de Estado de
Sade de So Paulo adotaram estratgias de mobilizao da sociedade civil para a
incluso do componente "comunitrio" na luta contra a TB. Tambm no final
desse mesmo ano, agentes comunitrios e outros atores locais foram includos no
projeto de expanso da estratgia DOTs na comunidade da Rocinha, promovido
pelo Programa de Tuberculose da Diviso de Transmissveis da Secretaria
Municipal de Sade do Rio de Janeiro (Santos, 2006).
A priorizao do componente comunitrio por parte dos gestores dos
estados do Rio de Janeiro e So Paulo contribuiu para o surgimento do Frum de
ONG TB do Rio de Janeiro em agosto de 2003 e mais recentemente da Rede
Paulista de Controle Social e do Frum Baiano. Estas instncias trabalham
ativamente no enfrentamento da tuberculose no pas por meio da realizao de
atividades de sensibilizao da populao para questes relacionadas preveno
da TB, lutam contra o estigma e preconceito que atingem as pessoas afetadas pela
doena e procuram incidir na qualificao das polticas pblicas de sade
relacionadas ao controle da tuberculose no pas (Santos, 2007).
Em 2004, por iniciativa do Ministrio da Sade foi criada a Parceria
Brasileira Contra a Tuberculose. Diante da necessidade de ampliar a atuao do
PNCT (DEVEP/SVS/MS) em sintonia com a mobilizao global em torno da luta
contra tuberculose concretizada no movimento Stop TB Partnership, foi proposta a
consolidao de uma rede de parceiros. Esse frum tem como objetivo reforar e
apoiar os meios para concretizar os principais objetivos estabelecidos pelo PNCT,
colocando a tuberculose na pauta de discusso de todas as organizaes sociais
envolvidas. Atualmente a Parceria Brasileira conta com mais de 80 Instituies
157



afiliadas distribudas em oito segmentos: Governo, Organizao de Categoria ou de
Classe, Academia, Setor Privado, Organizaes de Cooperao, ONG Ativismo,
ONG Assistncia Tcnica e ou Assistncia e Instituies Confeccionais e ou
Religiosas (Stop TB, 2010).
A partir de 2007, ano em que se iniciou o Projeto Fundo Global no Brasil
que abrange 57 municpios e que concentram 45% dos casos de tuberculose,
observouse uma crescente sensibilizao de organizaes da sociedade civil no
combate a tuberculose. A estratgia adotada pelo projeto de fomentar a criao de
comits metropolitanos para o acompanhamento das aes do projeto nas regies
onde est sendo executado foi um dos fatores que contribuiu para isso

(Fundo
Global, 2010).
O PNCT vem ampliando a participao comunitria no controle da
Tuberculose no Brasil. Nos anos de 2008 e 2009 foram realizados Seminrios
Regionais envolvendo Conselheiros Estaduais e Municipais de Sade, lideranas
comunitrias de diferentes movimentos sociais que se engajaram na luta contra a
TB. Esta seqncia de seminrios culminou com a realizao no final de 2009 de
um Seminrio Nacional de Controle Social da Tuberculose que contou com a
presena de representaes de todas as regies do Brasil que discutiram e
pactuaram propostas destinadas s trs esferas de governo relacionadas ao
fortalecimento de polticas publicas de sade destinadas a qualificar a o controle
da tuberculose no Brasil.
Os componentes da estratgia CAMS que podem subsidiar a formulao das
estratgias de ao de fortalecimento da participao comunitria em tuberculose
no mbito dos estados e municpios so descritos a seguir:

Comunicao e Sade - Consiste numa estratgia de prover indivduos e a
coletividade de informaes, considerando que a informao no suficiente para
gerar mudanas, mas fundamental dentro de um processo educativo para o
compartilhamento dos conhecimentos e prticas que podem contribuir para
melhores condies de vida da populao. Deve-se ressaltar que o processo de
comunicao se baseia em aspectos ticos, de transparncia e de respeito a
158



aspectos culturais e s diferenas nas populaes que esto envolvidas. A
informao de qualidade difundida no momento oportuno com uma linguagem
clara e objetiva um importante instrumento de promoo da sade

(Moiss,
2003).

Advocacia - Este termo tem origem no ingls advocacy. Consiste na realizao
de aes individuais e de grupos organizados que procuram influir sobre as
autoridades para que fiquem sensveis s carncias e necessidades diversas que
emergem na sociedade. Atualmente no Brasil o setor sade, dentre as reas
sociais, um dos mais politizados e conta com o maior presena de grupos da
comunidade , participando e pressionando por seus interesses. No entanto, o
direito a sade no alcana a totalidade da populao, nem todos os grupos
direcionam seus esforos de maneira eficaz. Neste sentido importante o
fortalecimento do movimento de tuberculose visando ampliar sua capacidade de
incidncia na esfera do legislativo e nas instncias formais de controle social

(Dallari et al, 1996).

Mobilizao Social - relaciona-se a preparar os indivduos, engajar a comunidade
para a realizao de uma ao poltica ou reivindicatria ou para a execuo de
projetos ou programas, incentivar a participao efetiva das comunidades,
buscando solues prximas da realidade e dos meios que as comunidades e
organizaes dispem, expandindo parcerias e ampliando a capacidade
comunitria de resolver seus prprios problemas. Uma comunidade mobilizada
pode organizar-se em prol de uma causa e construir suas prprias estratgias de
aes para o fortalecimento das polticas pblicas em sade, por meio de insero
nas instncias formais de controle social, tais como os Conselhos de Sade no
mbito municipal, estadual e federal, bem como suas respectivas conferncias
(Moiss, 2003).

O PNCT considera que o desenvolvimento de aes baseadas na estratgia
CAMS Comunicao, Advocacia e Mobilizao Social so fundamentais e
159



devem estar presentes nos planos estratgicos dos programas estaduais e
municipais de controle da tuberculose no Brasil. Certamente a adoo desta
estratgia amplia a capilaridade das aes dos programas, contribuindo para a
realizao do diagnstico precoce, adeso ao tratamento, combate ao preconceito e
discriminao s pessoas com tuberculose e fortalece a participao da
comunidade nas instncias formais de controle social.

























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Endereo eletrnico:
http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/publicacoes.htm















174



Definio de termos

Abandono: ser dado ao doente que deixou de comparecer unidade de
sade por mais de 30 dias consecutivos, aps a data prevista para o seu
retorno. Nos casos de tratamento diretamente observado, o prazo de 30 dias
contado a partir da ltima tomada da droga.
Acesso: Ato de ingressar, entrada ou ambos os termos para indicar o grau
de facilidade com que as pessoas obtm cuidados de sade (Penchansky &
Thomas, 1981; Andersem, 1995; Starfield, 2002).
Alta por cura
Pulmonares inicialmente positivos. A alta por cura ser dada quando, ao
completar o tratamento, o paciente:
a) apresentar duas baciloscopias negativas (cura bacteriolgica
comprovada);
b) no tiver realizado o exame de escarro por ausncia de expectorao e
tiver alta com base em dados clnicos e exames complementares (cura
clnica no comprovada bacteriologicamente).
Pulmonares inicialmente negativos ou extrapulmonares. A alta por cura
ser dada quando for completado o tratamento e com base em critrios
clnicos, radiolgicos e outros exames complementares.
Alta por abandono de tratamento
Ser dada ao doente que deixou de comparecer Unidade por mais de 30
dias consecutivos, aps a data prevista para seu retorno; nos casos de
tratamento supervisionado, o prazo de 30 dias conta a partir da ltima
tomada da droga.
Alta por mudana de diagnstico
Ser dada quando for constatado erro no diagnstico.
Alta por bito
Ser dada por ocasio do conhecimento da morte do paciente, durante o
tratamento e independentemente da causa.
Alta por falncia
175



Ser dada quando houver persistncia da positividade do escarro ao final do
tratamento.
Os doentes que no incio do tratamento so fortemente positivos (++ ou
+++) e mantm essa situao at o quarto ms, ou com positividade inicial
seguida de negativao e nova positividade por dois meses consecutivos, a
partir do quarto ms de tratamento, so tambm classificados como caso de
falncia. O aparecimento de poucos bacilos (+) no exame direto do escarro,
na altura do quinto ou sexto ms isoladamente, no significa,
necessariamente, falncia de esquema. O paciente dever ser acompanhado
com exames bacteriolgicos para melhor definio.
Observao: Quando o caso for encerrado por falncia e o paciente iniciar
novo tratamento, dever ser registrado como caso de retratamento no livro
de Registro e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose.
Entretanto, este caso no dever ser notificado novamente.
Alta por transferncia
Ser dada quando o doente for transferido para outro servio de sade. A
transferncia deve ser processada pelo documento que informar sobre o
diagnstico e o tratamento realizado at aquele momento. Deve-se buscar a
confirmao de que o paciente compareceu unidade para a qual foi
transferido e o resultado do tratamento, no momento da avaliao da coorte.
S sero considerados transferidos aqueles pacientes cujo resultado do
tratamento desconhecido.
Caso de tuberculose: todo indivduo com diagnstico confirmado por
baciloscopia ou cultura e aquele em que o mdico, com base em achado
clnico-epidemiolgico e no resultado de exames complementares, firma o
diagnstico de tuberculose.
Caso ndice: todo paciente com TB pulmonar ativa, prioritariamente com
baciloscopia positiva. Tendo em vista que crianas com TB,
independentemente da forma clnica, em geral desenvolvem a doena aps
transmisso por um contato adulto bacilfero, preconiza-se a investigao
176



de todos os seus contatos a fim de se identificar ILTB e o caso ndice,
interrompendo assim a cadeia de transmisso.
Caso novo ou virgens de tratamento (VT): pacientes que nunca se
submeteram ao tratamento antituberculose, ou o fizeram por at 30 dias.
Completou o tratamento: Ser dada alta aps completar o tratamento com
base em critrios clnicos e radiolgicos:
a) quando o paciente no tiver realizado o exame de escarro por ausncia
de expectorao e tiver alta com base em dados clnicos e exames
complementares;
b) nos casos de tuberculose pulmonar inicialmente negativos;
c) nos casos de tuberculose extrapulmonares.
Contato extradomiciliar: os que convivem com o doente tuberculoso
bacilfero em ambientes comuns, como escolas e locais de trabalho, ou que
pertencem a determinado grupo demogrfico (indigentes ou presidirios).
Contato intradomiciliar: toda pessoa que coabita com um doente de
tuberculose pulmonar bacilfera (baciloscopia ou cultura positiva), seja
parente ou no.
Contato: definido como toda pessoa que convive no mesmo ambiente
com o caso ndice no momento do diagnstico da TB. Esse convvio pode
se dar em casa e/ou em ambientes de trabalho, instituies de longa
permanncia, escola ou pr-escola. A avaliao do grau de exposio do
contato deve ser individualizada considerando-se a forma da doena,
ambiente e tempo de exposio. Em caso de dvida quanto ao grau de
exposio, considerar o tempo de exposio medido em horas. Neste caso
so consideradas sob risco pessoas que tiveram pelo menos 200 horas de
exposio a focos bacilferos ou 400 horas a focos com cultura positive
(Gerald et al, 2002; Jasmer, Nahid, Hopewell, 2002; Rose et al, 1979).
Cura: Ser dada alta por cura quando os pacientes pulmonares,
inicialmente positivos, apresentarem, durante o tratamento, pelo menos
duas baciloscopias negativas: uma na fase de acompanhamento e outra no
final do tratamento.
177



Doente primrio: um infectado recente que, em um prazo de dois anos
aps a infeco, apresenta tuberculose primria de qualquer localizao.
Doentes no-primrios: o infectado antigo que reativa a doena
tuberculosa.
Efeito booster: paciente com um primeiro teste tuberculnico negativo
submetido a um segundo teste tuberculnico em um intervalo de tempo no
superior a trs semanas, no antebrao contralateral, e apresenta na segunda
leitura um aumento de pelo menos 10mm na indurao em relao
primeira leitura.
Empoderamento: "o aumento do poder pessoal e coletivo de indivduos
e grupos sociais nas relaes interpessoais e institucionais, principalmente
daqueles submetidos a relaes de opresso e dominao social."
(Vasconcelos, 2001).
Exame de escarro falso-negativo: aquele caso em que o exame
baciloscpico dado como negativo, mas na verdade positivo.
Exame de escarro falso-positivo: aquele caso em que o exame
baciloscpico dado como positivo, mas na verdade negativo.
xito do tratamento: a soma dos casos de cura mais os casos que
completaram o tratamento.
Indicadores de estrutura: contempla a organizao da ateno bsica
(Estratgia de Sade da Famlia, PACS e Unidade Bsica de Sade)
privilegiando as dimenses de acesso, os servios ofertados com enfoque
nas aes de deteco de caso.
Indicadores de processo: ou de desempenho, envolve tanto aes que
constituem a oferta por parte dos profissionais de sade do sistema (quem
oferece a ateno), como o recebimento dos servios pela populao, pelos
doentes ou servio de sade do sistema local (UBS, PSF/PACS)
privilegiando as dimenses: coordenao, enfoque na famlia e orientao
na comunidade.
178



Indicadores de resultados: o resultado apreendido como um significado
da mudana no estado atual da sade do doente que atribudo aos
cuidados de sade anterior e a satisfao dos profissionais de sade.
Infectados recentes: indivduos que apresentam viragem tuberculnica
aumento da endurao >10mm na prova tuberculnica em relao ao teste
anterior.
Infectados: so aqueles indivduos portadores do bacilo de Koch.
bito: Ser dado por ocasio do conhecimento da morte do paciente
durante o tratamento. Dever ser assinalado se o bito ocorreu por
tuberculose ou por outras causas.
Recidiva: aquele paciente tuberculoso que fez o tratamento, foi
considerado curado e, se torna tuberculoso novamente (com baciloscopia e
ou cultura positiva), independente do tempo referido do tratamento anterior.
Retratamento ou com tratamento anterior (TA): pessoa j tratado por
mais de 30 dias, que venha a necessitar de novo tratamento por recidiva
aps cura (RC) ou retorno aps abandono (RA).
Sintomticos Respiratrios (S.R.): indivduos com tosse por tempo igual
ou superior a 3 semanas e mais.
Sintomticos Respiratrios Esperados: o nmero de sintomticos
respiratrios que se espera encontrar em um determinado perodo de tempo.
Para fins operacionais o parmetro nacional recomendado de 1% da
populao, ou 5% das consultas de primeira vez dos indivduos com 15
anos ou mais nos servios de sade. importante lembrar que a cada 100
SR examinados, dependendo do coeficiente de incidncia e da regio
espera-se encontrar de 3 a 4 doentes bacilferos.
Tuberculose disseminada: paciente com leso pulmonar associada a outra
extrapulmonar (exceto pleural) ou duas leses extrapulmonares.
Tuberculose multirresistente: pode ser definida por dois critrios: o
critrio operacional (falncia aos esquemas 1/1R e do Ministrio da Sade)
e o critrio bacteriolgico (resistncia in vitro a pelo menos rifampicina e
179



isoniazida e mais um ou mais antimicrobianos componentes do esquema 1
e 2).
Tuberculose pulmonar bacilfera: paciente com exame direto e/ou cultura
do escarro espontneo/escarro induzido ou lavado broncoalveolar positivo.
Tuberculose pulmonar positiva: paciente que apresenta duas
baciloscopias diretas positivas; ou uma baciloscopia positiva e uma cultura
positiva; ou uma baciloscopia positiva e imagem radiolgica sugestiva de
tuberculose; ou duas ou mais baciloscopias negativas, porm uma cultura
positiva.
Tuberculose resistente: pode ser definida de duas formas, o critrio
operacional (falncia aos esquemas 1 e 2) ou critrio bacteriolgico
(resistncia in vitro a pelo menos uma das drogas dos esquemas 1 e 2).
Tuberculose multiresistente: resistncia a rifampicina, isoniazida e a pelo
menos mais um terceiro medicamento do esquema de tratamento para a
tuberculose.
Vulnerabilidade: est intimamente relacionada capacidade de luta e de
recuperao de um indivduo frente a uma determinada situao ou evento.

ANEXOS

Lei n 7.649/88 e Portaria n. 1376/93
A Lei n 7.649/88 estabeleceu a obrigatoriedade da realizao de exames
laboratoriais para deteco das infeces por hepatite B e HIV, entre outras. A
partir deste ano, ento, todo o sangue para transfuso passou a ser considerado
seguro em relao a estas infeces. Em 1993, a Portaria n. 1376 definiu a
excluso definitiva da doao de todos os indivduos com sorologia positiva
para o HIV, com histria de pertencer e/ou ter pertencido a grupos de risco para
Aids e/ou que seja ou tenha sido parceiro sexual de indivduos que se incluam
naquele grupo (...), candidatos que tenham histria de hepatite viral aps 10
anos de idade e/ou teste positivo para HBsAg, e/ou de teste positivo anti-HCV
e/ou nveis de ALT alm de duas vezes o valor normal em mais de uma ocasio
e/ou teste positvo para anti-HBc em mais de uma ocasio (...) e indivduos que
sabidamente tenham tido hepatite viral no do tipo A, antes dos 10 anos de
idade.
Decreto n 4726 Artigo 36 de 09/06/2003
Art 4 da Portaria 2325 de 08/12/2003
Portaria 33 de 14/07/2005
180



ANEXO I





181








182






























183



ANEXO II


184




185



ANEXO III

CONSULTA DE ENFERMAGEM AO CLIENTE PORTADOR DE TUBERCULOSE
Enfermeira(o):
Data:
COLETA DE DADOS
1- DADOS PESSOAIS
Nome: .................................................................................................................. Registro: ...........................................
Sexo: ( )M ( )F Idade: .................................. Data de nascimento: ..............................................................
Estado civil: .................................................. Natural de: ...............................................................................................
Procedncia: .................................................. Ocupao: ...............................................................................................
Profisso: ..................................................... Escolaridade: ............................................................................................
Endereo: .........................................................................................................................................................................
Data do diagnstico de tuberculose:.....................................Situao do tratamento: ....................................................
Queixas: ...........................................................................................................................................................................
Outros dados da doena: ..................................................................................................................................................

2- HBITOS DE VIDA
2.1) Alimentos / Lquidos
Alimentos habituais: (refeies/dia) ................................................................................................................................
Problemas: .......................................................................................................................................................................
2.2) Eliminao
Evacuaes e mices: ....................................................................................................................................................
Mudanas relacionadas ao problema de sade: ..............................................................................................................
2.3) Atividade / Repouso:
Faz exerccios atualmente? ( ) no ( ) sim Qual? ........................................................................................................
Sente que sua energia suficiente para as atividades que faz habitualmente? ( ) sim ( ) no
Por qu? ..........................................................................................................................................................................
Padro de sono: ..............................................................................................................................................................
2.4) Circulao:
Apresenta algum problema de corao ou circulao? .................................................................................................
2.5) Dor / Desconforto:
Apresenta dor ou desconforto? ( ) no ( ) sim Intensidade (escala de 1 a 10): .........................................................
Localizao, irradiao, durao, fatores relacionados: ...............................................................................................
2.6) Ensino / aprendizagem (adeso e dificuldades)
O que sabe sobre a doena e o tratamento? ..................................................................................................................
Tem seguido as recomendaes? (especificar) .............................................................................................................
Fatores limitantes no seguimento do tratamento da doena: ........................................................................................
Quais e como est tomando os medicamentos: ............................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
2.7) Higiene:
Atividades rotineiras: ( ) independentes ( ) dependentes Nvel especfico:.............................................................
2.8) Integridade do ego:
Reaes frente ao diagnstico de tuberculose:
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
2.9) Interao social (comunicantes e rede de apoio):
Renda familiar aproximada: ...........................................................................................................................................
Suporte social e familiar do paciente: ............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Habitao (condies de moradia - tipo de casa, nmero de cmodos, nmero de pessoas na casa): ..........................
.........................................................................................................................................................................................
Tem famlia? Como a relao com os membros da famlia? ......................................................................................
186



Quem voc procura quando precisa de ajuda? ...............................................................................................................
Tem (teve) contato com outras pessoas portadoras de tuberculose? ..............................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Tem contato com pessoas com outras doenas? Quais? ................................................................................................
Quais pessoas residiram na casa nos ltimos cinco anos? .............................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
As pessoas da mesma casa tem feito acompanhamento? ..............................................................................................
........................................................................................................................................................................................
2.10) Neurossensorial:
Tem dificuldades em compreender as consultas? Os exames? .......................................................................................
Dificuldades (visual, auditiva, ttil): ...............................................................................................................................
2.11) Respirao:
Apresenta falta de ar freqente? ( ) no ( )sim relacionada : .....................................................................................
Apresenta tosse? ( ) no ( ) sim Com expectorao? ( ) no ( ) sim
Caractersticas da secreo expectorada: .........................................................................................................................
Tem histria de: ( ) DPOC ( ) asma ( ) Pneumonia ( ) Outros: ................................................................................
2.12) Segurana/Proteo:
Tabaco: ( )no ( ) sim Quantidade/dia: ..............................................................................................................
lcool: ( )no ( ) sim Quantidade/dia: ..............................................................................................................
Outras drogas:( )no ( ) sim Qual: .....................................................................................................................
Alergias ( ) no ( ) sim Quais? .........................................................................................................................
Febre ( ) no ( ) sim Caractersticas: ...............................................................................................................
Sudorese noturna ( ) no ( ) sim
Uso de medicamentos teraputicos? ( ) sim (sabe listar todos os medicamentos em uso)
( ) no sabe dizer os nomes dos medicamentos com segurana
2.13) Sexualidade
Mantm (ou manteve) algum relacionamento sexual? ( ) no ( ) sim
A doena alterou de alguma forma seu relacionamento sexual? ( ) no ( ) sim
De que forma? ..................................................................................................................................................................

3- EXAME FSICO
Peso atual: ........................ Altura: ......................... Peso ideal: ............................ IMC: .......................................
T: ........................ P: .......................... R: .............................. PA: .................................................................................
Aparncia Geral: ..............................................................................................................................................................
Condies da pele (integridade, umidade, elasticidade): .................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Condies mucosa: ..........................................................................................................................................................
Pulmonar: .........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Cardaco: ..........................................................................................................................................................................
Abdominal: ......................................................................................................................................................................
Dados complementares do exame fsico: .........................................................................................................................

4- AVALIAO DIAGNSTICA
Coleta da amostra de escarro: ..........................................................................................................................................
Cultura do escarro: ...........................................................................................................................................................
Radiografia de trax: ........................................................................................................................................................
Prova Tuberculnica: ................................................................Teste anti-HIV:...............................................................
Outros: ..............................................................................................................................................................................

5- SOBRE O TRATAMENTO TERAPUTICO
Quimioprofilaxia adotada: ...............................................................................................................................................
OUTRAS INFORMAES IMPORTANTES:..........................................................................................................
Assinatura enfermeiro: ......................................COREN:..............................
187



ANEXO IV

DIAGNSTICOS E PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM

DIAGNSTICOS
PROGRESSO
PRESCRIO
Data
Data

( ) Nutrio desequilibrada: menor do que as
necessidades corporais RELACIONADO
................................................................
..............................................................

( ) Conhecimento deficiente RELACIONADO
............................................................
...............................................................

( ) Intolerncia atividade RELACIONADO
............................................................
...............................................................

( ) Padro respiratrio ineficaz
RELACIONADO ......................................
..............................................................

( ) Autocontrole ineficaz da sade
RELACIONADO ......................................
...............................................................

( ) Risco de infeco RELACIONADO
................................................................
..............................................................

( ) ........................................................
...........................................................

( ) ........................................................
...............................................................

( ) ........................................................
...........................................................

Progresso do diagnstico: P= Presente; I= Inalterado; M= Melhorou; P= Piorou; R= Resolvido.

Assinatura enfermeiro: ....................................................................
COREN: ....................................................................
188



ANEXO V

AVALIAO DE ENFERMAGEM


EVOLUO:
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................



Agendamento do tratamento teraputico

DATA/DIA RETORNO TERAPUTICA AVALIAO OBSERVAES





Controle dos contatos
- Plano de ao junto aos contatos: .............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................


Assinatura enfermeiro: ....................................................................
COREN: ...........................................................................
189



ANEXO VI

21




190




191



ANEXO VII


192



TUBERCULOSE
INSTRUES PARA O PREENCHIMENTO
FICHA DE NOTIFICAO/ INVESTIGAO SINAN NET

N. - Anotar o nmero da notificao atribudo pela unidade de sade para identificao do caso. CAMPO DE
PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
1 - Este campo identifica o tipo de notificao, informao necessria digitao. No necessrio preench-lo.
2 - Nome do agravo/doena ou cdigo correspondente estabelecido pelo SINAN (CID 10) que est sendo
notificado. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
3 - Anotar a data da notificao: data de preenchimento da ficha de notificao. CAMPO DE
PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
4 - Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) que realizou a notificao. CAMPO DE
PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
5 - Preencher com o nome completo do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) onde
est localizada a unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificao. CAMPO DE
PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
6 - Preencher com o nome completo (ou cdigo correspondente ao Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de
Sade CNES) da unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificao. CAMPO DE
PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
7- Anotar a data do diagnstico ou da evidncia laboratorial e/ou clnica da doena de acordo com a definio de
caso vigente no momento da notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
8 - Preencher com o nome completo do paciente (sem abreviaes). CAMPO DE PREENCHIMENTO
OBRIGATRIO.
9 - Preencher com a data de nascimento do paciente (dia/ms/ano) de forma completa.
10 - Anotar a idade do paciente somente se a data de nascimento for desconhecida (Ex. 20 dias = 20 D; 3 meses =
3 M; 26 anos = 26 A). Se o paciente no souber informar sua idade, anotar a idade aparente.
OBS: Se a data de nascimento no for preenchida, a idade ser CAMPO DE PREENCHIMENTO
OBRIGATRIO.
11 - Informar o sexo do paciente (M = masculino, F = feminino e I = ignorado). CAMPO DE
PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
12 Preencher com a idade gestacional da paciente, quando gestante. CAMPO DE PREENCHIMENTO
OBRIGATRIO quando sexo F = feminino.
13 - Preencher com o cdigo correspondente cor ou raa declarada pela pessoa: 1) Branca; 2) Preta; 3) Amarela
(compreendo-se nesta categoria a pessoa que se declarou de raa amarela); 4) Parda (incluindo-se nesta categoria a
pessoa que se declarou mulata, cabocla, cafuza, mameluca ou mestia de preto com pessoa de outra cor ou raa);
5) Indgena (considerando-se nesta categoria a pessoa que se declarou indgena ou ndia).
14 - Preencher com a srie e grau que a pessoa est frequentando ou frequentou considerando a ltima srie
concluda com aprovao ou grau de instruo do paciente por ocasio da notificao.
15 - Preencher com o nmero do CARTO NICO do Sistema nico de Sade SUS.
16 - Preencher com o nome completo da me do paciente (sem abreviaes).
17 - Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) de residncia do paciente. CAMPO DE
PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
18 - Anotar o nome do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) da residncia do paciente
ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. CAMPO DE PREENCHIMENTO
OBRIGATRIO.
19 - Anotar o nome do distrito de residncia do paciente.
20 - Anotar o nome do bairro (ou cdigo correspondente segundo cadastro do SINAN) de residncia do paciente
ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto.
21 - Anotar o tipo (avenida, rua, travessa, etc) e nome completo ou cdigo correspondente do logradouro da
residncia do paciente, se notificao individual ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. Se o
paciente for indgena anotar o nome da aldeia.
22 - Anotar o nmero do logradouro da residncia do paciente, se notificao individual ou do local de ocorrncia
do surto, se notificao de surto.
23 - Anotar o complemento do logradouro (ex. Bloco B, apt. 402, lote 25, casa 14, etc).
193



24- Caso esteja sendo utilizado o georeferenciamento, informar o local que foi adotado para o campo Geocampo1
(ex. Se o municpio esteja usando o Geocampo1 para informar a quadra ou nmero, nele deve ser informado o
nmero da quadra ou nmero).
25- Caso esteja usando georeferenciamento, informar o local que foi adotado para o campo Geocampo2.
26 - Anotar o ponto de referncia para localizao da residncia do paciente, se notificao individual ou do local
de ocorrncia do surto, se notificao de surto (ex: perto da padaria do Joo).
27 - Anotar o cdigo de endereamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa, etc) da residncia do
paciente, se notificao individual ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto.
28 - Anotar DDD e telefone do paciente, se notificao individual ou do local de ocorrncia do surto, se
notificao de surto.
29 - Zona de residncia do paciente, se notificao individual ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de
surto por ocasio da notificao (Ex. 1 = rea com caractersticas estritamente urbana; 2 = rea com caractersticas
estritamente rural; 3 = rea rural com aglomerao populacional que se assemelha uma rea urbana).
30 - Anotar o nome do pas de residncia quando o paciente notificado residir em outro pas.
31 - Preencher com o nmero do pronturio do paciente na unidade de sade onde se realiza o tratamento.
32 - Informar a atividade exercida pelo paciente no setor formal, informal ou autnomo ou sua ltima atividade
exercida, quando paciente for desempregado. O ramo de atividade econmica do paciente refere-se as atividades
econmicas desenvolvidas nos processos de produo do setor primrio (agricultura e extrativismo); secundrio
(indstria) ou tercirio (servios e comrcio).
33 - Preencher com o cdigo correspondente a situao de entrada do paciente na unidade de sade. O item
TRANSFERNCIA se refere quele paciente que comparece a esta unidade de sade para dar continuidade ao
tratamento iniciado em outra unidade de sade, desde que no tenha havido interrupo do uso da medicao por
mais de 30 dias. Neste ltimo caso, o tipo de entrada deve ser Reingresso aps abandono. Os conceitos de Caso
Novo e Recidiva esto referidos no Manual de Normas Tcnicas da Tuberculose. A opo No Sabe deve
ser assinalada quando o paciente no souber fornecer informaes. CAMPO DE PREENCHIMENTO
OBRIGATRIO.
34- Preencher com o cdigo correspondente se o paciente institucionalizado. Em caso de cumprimento de pena
em hospital psiquitrico, marcar opo 2 (presdio).
35 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado da teleradiografia de trax ou abreugrafia (o cdigo 3 diz
respeito a outras alteraes que no so compatveis com a tuberculose) por ocasio da notificao.
36 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado do teste tuberculnico por ocasio da notificao:
1 - No reator (0 - 4mm)
2 - Reator fraco (5 - 9mm)
3 - Reator forte (10mm ou mais)
4 - No realizado
37 - Preencher com o cdigo correspondente segundo a forma clnica da tuberculose (pulmonar exclusiva,
extrapulmonar exclusiva ou pulmonar + extrapulmonar) por ocasio da notificao. CAMPO DE
PREENCHIMENTO OBRIGATRIO
38 - Preencher com o cdigo correspondente localizao extrapulmonar da tuberculose nos casos em que o
paciente apresente a forma clnica igual a 2 ou 3. O item OUTRAS se refere s formas extrapulmonares que no
esto listadas no campo da ficha. Caso o paciente apresente mais de uma localizao extrapulmonar, preencher a
segunda casela do campo. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. QUANDO 37 = 2 OU 3.
39 - Preencher com o cdigo correspondente do agravo presente no momento da notificao do caso. Se agravo
associado for 1 (Aids), o campo 44 automaticamente preenchido 1 (positivo).
40 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado da baciloscopia de escarro para BAAR (Bacilo lcool-
cido resistentes) realizada em amostra para diagnstico. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
41 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado da baciloscopia de outro material para BAAR realizada
em amostra para diagnstico
42 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado da cultura de escarro para M. tuberculosis realizada em
amostra para diagnstico. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
43 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado da cultura de outro material para M. tuberculosis
realizada em amostra para diagnstico.
44 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado da sorologia para o vrus da imunodeficincia adquirida
(HIV)
45- Preencher com o cdigo correspondente o resultado do exame histopatolgico para diagnstico de TB
(bipsia)
46 - Preencher com a data de incio do tratamento atual na unidade de sade que est notificando o caso.
194



47 - Preencher com o cdigo correspondente s drogas que esto sendo utilizadas no esquema de tratamento
prescrito - Listar no quadro OUTRAS as drogas utilizadas nos esquemas alternativos (Ex. OFLOXACINA +
RIFABUTINA).
48 - Preencher com o cdigo correspondente se o paciente est em tratamento supervisionado para a tuberculose
(conforme norma do PNCT/MS)
49 - Informar o nmero de contatos do paciente registrados.
50- Informar se o paciente adquiriu a doena em decorrncia do processo de trabalho, determinada pelos
ambientes ou condies inadequadas de trabalho (contaminao acidental, exposio ou contato direto).

Observaes:
Informar as observaes necessrias para complementar a investigao.
Informar o nome do municpio/unidade de sade responsvel por esta investigao.
Informar o cdigo da unidade de sade responsvel por esta investigao.
Informar o nome completo do responsvel por esta investigao. ex: Mrio Jos da Silva
Informar a funo do responsvel por esta investigao. ex: Enfermeiro
Registrar a assinatura do responsvel por esta investigao.





















195



ANEXO VIII




1 Pgina:

PAULO RICARDO PEREIRA

JOSE CLAUDIO FONSECA

FRANCISCO DAS CHAGAS FERREIRA

Cultura de escarro,Cultura de outro material, HIV 1 - Positiva; 2-Negativa; 3- Em andamento; 4-No Realizada
Baciloscopias 1 ms/2 ms/3 ms/4 ms/5 ms/6 ms 1 - positiva;2-negativa;3-andamento; 4-No Realizada
Histopatologia 1 - Baar Positivo ,2 - Sugestivo de TB,3 - No Sugestivo de TB, 4 - Em Andamento,5 - No Realizado
Data do encerramento: Data da cura, abandono, bito, transferncia, mudana de diagnstico ou do resultado do teste de sensibilidade (TB multirresistente).
Data de mudana de tratamento: Preencher quando trat. inicial substitudo devido toxicidade ou falncia.
Situao de Encerramento
1 - Cura 2 - Abandono 3 - bito por Tuberculose 4 - bito por outras causas 5- Transferncia 6- Mudana de Diagnstico 7- TB multirresistente
Apenas casos com mais de 30 dias a partir da data de diagnstico sero listados
Situao at o 9 Ms
1 - Cura 2 - Abandono 3 - bito por tuberculose 4-bito por outras causas 5 - Transferncia p/ mesmo municpio (outra unidade) 6 - Transferncia p/ Outro Municpio (mesma UF) 7 - Transferncia p/ Outro Estado 8 - Transferncia p/ Outro
Pas 9 - Mudana de Esquema por Intolerncia Medicamentosa 10 - Mudana de Diagnstico 11 Falncia 12 - Continua em Tratamento 13 - TB Multirresistente
Situao at o 12 Ms
1 - Cura 2 - Abandono 3 - bito por tuberculose 4-bito por outras causas 5 - Transferncia p/ mesmo municpio (unidade) 6 - Transferncia p/ Outro Municpio (mesma UF) 7 - Transferncia p/ Outro Estado 8 - Transferncia p/ Outro Pas 9
Esquema por Intolerncia Medicamentosa 10 - Mudana de Diagnstico 11 - Continua em Tratamento
Realizado TS/DOTS?
1- Sim 2- No 9- Ignorado






Emitido em: 23/08/2007


1
Sistema de Informao de Agravos de Notificao Repblica Federativa do Brasil
Ministrio da Sade
Boletim de Acompanhamento de Tuberculose
TREINA TB
UF: DF Municpio: BRASILIA
Unidade: CSG 01 - GAMA
N da Data da Bacilo Bacilo Bacilo Bacilo Data de N de Situao Situao Situao Data de Cultura Cultura HIV Histopat Realizado Bacilo Bacilo Nome
Notificao Notificao 2 Ms 3 Ms 4 Ms 6 Ms mudana contatos 9 ms 12 ms Encerramento encerr de de outro TS/DOTS? 1 Ms 5 Ms
Atual Atual do examinados escarro material
tratamento

0005129 29/01/2007 PAULO RICARDO PEREIRA

/ /

/ / 4 4 3 5

4 4
0005130 04/01/2007 JOSE CLAUDIO FONSECA
4 4 4 4
/ /
1 2 2
15/02/2007 / 4 4 1 5


0265323 23/03/2007 FRANCISCO DAS CHAGAS FERREIRA

/ /

/ / 3 4 2 5


196



ANEXO IX
MINISTRIO DA SADE
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE/DEVEP
FICHA DE ACOMPANHAMENTO DA TOMADA DIRIA DA MEDICAO
TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO TDO
NOME IDADE FORMA CLNICA:

( )Extrapulmonar
( )Pulmonar + Extrapulmonar
SEXO PESO DATA DE NASC.
______/______/_______
INCIO DO TRATAMENTO

NMERO DO PRONTURIO
ENDEREO
UNIDADE DE SADE
FONE RESIDENCIAL FONE COMERCIAL DATA DA ALTA
______/______/_______
MOTIVO DA ALTA

FORMA CLNICA DA TUBERCULOSE
PULMONAR - baciloscopia de diagnstico

( )+++ EXTRAPULMONAR ( )

( ) ++

( ) +
TIPO DE ENTRADA
( ) caso novo
( ) recidiiva
( ) reingresso aps o abandono
( ) no sabe
( ) transferncia
( ) falncia

ESQUEMA UTILIZADO

( ) Rifampicina ( ) Estreptomicina

( ) Isoniazida ( ) Etambutol

( ) Pirazinamida ( ) Etionamida


BACILOSCOPIA DE ACOMPANHAMENTO

( ) 1 ms ( ) 4 ms

( ) 2 ms ( ) 5 ms

( ) 3 ms ( ) 6 ms
MS
DIAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
F
a
s
e

d
e

a
t
a
q
u
e






F
a
s
e

d
e

m
a
n
u
t
e
n

o










LEGENDA DO COMPARECIMENTO: DOSE SUPERVISIONADA = S AUTO-ADMINISTRADO= A FALTOU A TOMADA = F

OBSERVAES: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ Assinatura do Responsvel:____________________________


197



ANEXO X










CONTROLE DE CONTATOS
NOME
IDADE
BCG
EXAMES COMPLEMENTARES
QUIMIO
BACILOSCOPIA* RAIO X** PPD***
SIM N DATA RESULTAD DATA RESULTAD DATA RESULTAD SIM NO

/ / / / / /


/ / / / / /


/ / / / / /


/ / / / / /


/ / / / / /


/ / / / / /


/ / / / / /


/ / / / / /


/ / / / / /

CONTATO: Intradomiciliar reas confinadas Grupos
NOTAS/OBSERVAES:
_____________________________________________________________________________________________________


* Baciloscopia
Positiva (+;++;+++)
Negativa (neg)
N/Re (no realizado)

** Raio X:
N (Normal)
S (suspeito / sugestivo de TB)
Seq. (seqela de TB)
OP (Outra patologia no-TB)
N/Re (No realizado)



***Resultado em milmetros