A Sndrome do Respirador Oral, suas influncias na Postura e a Atuao da Fisioterapia Jackeline Evaristo de Aguiar.

Orientadores: Hlio Gustavo dos Santos. Lucas de Oliveira Nascimento.

Resumo Atravs de uma breve reviso literria objetivamos estabelecer uma relao clara entre a respirao oral, suas conseqncias posturais e de que maneira podemos atuar enquanto fisioterapeutas. Ao mesmo tempo procurando dar nfase atuao preventiva e interdisciplinar. Para a elaborao deste artigo foi realizada uma busca por artigo nos seguintes sites scielo.com, googleacadmico, alm de uma pesquisa em livros da biblioteca do centro universitrio so Camilo.

Palavras chave: Respirao Oral- Alteraes Posturais- Fisioterapia

Abstract Through a brief literature review aimed to establish a clear relationship between mouth breathing, postural consequences and how we can act as physical therapists. At the same time seeking to emphasize the interdisciplinary and preventive action. To prepare this article was performed a search for sites in the following article scielo.com, googleacadmico, and a research library of books So Camilo University Center.

Words keys: Oral Breathing- Physiotherapy- Postural Changes

Introduo

Segundo (IANNI JUNIOR, 2006) A respirao, uma das funes vitais do organismo e tal deve ser realizada pelo nariz e sua desarmonia traz importantes alteraes em diversos rgos, estruturas, sistemas e aspectos cognitivos.

Segundo (COSTA, 1999), a respirao nasal contribui para que o indivduo possa ter um crescimento facial harmnico, um desenvolvimento adequado dos maxilares, postura mandibular, alm de uma postura neuromuscular bem caracterstica tal seja, os lbios se mantm juntos sem a contrao de outros msculos.

As causas mais frequentes da respirao bucal so obstrues nasais e/ou obstrues farngeas. As nasais podem estar relacionadas a desvio do septo nasal, corpo estranho, hiperplasia de mucosa, tumores, plipos, fraturas ou atresias. J as farngeas ocorrem com maior frequncia por hiperplasia das tonsilas farngea ou palatinas (adenoide e/ou amgdalas). As rinites e sinusites tambm so frequentes causadoras de alteraes respiratrias. (Marchesan, 1998).

A respirao bucal ocorre com mais freqncia em indivduos dolicocfalos, devido ao fato de o tero inferior da face ser mais longo, dificultando a ocluso labial e mesmo o posicionamento da lngua. (Marchesan, 1994).

Weckx e Weckx (1995) aput (MOTONAGA,2000) relataram a presena da respirao bucal por hbito, isto , a manuteno da respirao bucal mesmo aps a instituio de algum tipo de tratamento com permeabilidade das via areas superiores.

A respirao bucal causa inibio dos nervos aferentes nasais, do nervo autonmico e do simptico trigeminal, que atuam na regulao da profundidade da respirao e no calibre das vias areas. O bloqueio nasal resulta em aumento da resistncia e diminuio da complacncia pulmonar, afetando a expanso torcica, com ventilao alveolar inadequada.(Thomas Weimert 1986)

Tambm tem sido demonstrado que o padro respiratrio imposto pela SRB implica em necessidades posturais adaptativas. Para facilitar a passagem do fluxo areo pela cavidade bucal, o indivduo projeta a cabea e estende o pescoo. Dessa forma, ele aumenta a passagem de ar pela faringe, reduzindo a resistncia das vias areas.( Huggare 1997).

A sndrome do respirador bucal (SRB) caracterizada pela substituio do padro de respirao exclusivamente nasal por um padro de suplncia bucal ou misto. Comprometimentos de ordem funcional, estrutural, postural, biomecnica, de ocluso e de comportamento esto envolvidos nessa sndrome. (BARROS JR, Becker HM; PINTO J,2006).

A ineficincia dos msculos da respirao vai gerar diminuio de fora muscular respiratria, resultando em menor expansibilidade torcica, o que prejudica a ventilao pulmonar durante a atividade fsica. (CORREA 2008).

Temos na etiologia os fatores obstrutivos ( hipertrofia das adenides ou das amgdalas, traumatismos faciais, corpos estranhos, sinusites, rinites, ronco, apnia do sono, baba noturna) e os fatores relacionados aos maus hbitos ( suco de dedos, chupetas, mamadeiras, costume de morder tampas de canetas e outros objetos). Um fato interessante que a criana que recebe o leite materno ao invs de mamadeiras nos primeiros meses de vida tem mais probabilidade de ser um respirador predominantemente nasal durante a vida, acredita-se que o movimento de suco ajuda a criana a respirar pelo nariz.

A criana que se alimenta somente com substncias muito pastosas desenvolve hipotonia dos msculos elevadores da mandbula levando abertura da boca.(MARCHESAN,1994).

O respirador oral portador de evidente desequilbrio biomecnico, ficando o equilbrio da postura comprometido pela desarmonia da cadeia osteomuscular. (Marchesan,1994).

Segundo(COSTA, 1999) A agressividade do ar inspirado altera o sistema de equilbrio corporal definindo a expresso facial e o condicionamento fsico tpicos dessa sndrome, que sero abordados mais adiante. Todas as alteraes estaro ligadas s descompensaes posturais, podendo ser pulmonares, cardacas, viscerais, comportamentais , dentre outras.

Materiais e Mtodos

Foi realizada uma reviso de literatura, tendo como critrios de incluso estudos publicados em revistas cientficas indexadas, livros do acervo da biblioteca do Centro Universitrio So Camilo e monografias, que se referiam sndrome do respirador bucal, alteraes e tratamentos fisioteraputicos do respirador bucal

Fisiopatologia da Sndrome do Respirador Oral

A respirao passa ao longo de um msculo principal que o diafragma, mais outros msculos, que comprimem o abdome ou que eleva ou abaixam a parede anterior do trax, podem contribuir para o processo de ventilao pulmonar, especialmente durante a ventilao profunda. Para ocorrer a ventilao, os pulmes, o sistema respiratrio e a caixa torcica devem expandir-se acima do volume de repouso e retrair-se para este nvel de repouso. (Guyton 1991).

A compresso do abdome eleva o diafragma que provoca a elevao da parede torcica anterior provocando a inspirao, isso acontece pela elevao das costelas, desde a posio obiqua, para baixo, at a posio horizontal, que aumenta o dimetro ntero- posterior do trax. De modo inverso, a depresso da parede anterior torcica produz expirao. (Guyton 1991).

A respirao predominantemente nasal, e parte dela pode ser oral e com a atividade fsica mais intensa e freqente ela tende a aumentar chegando a 60% da ventilao total. O mais comum uma respirao mista: nasal e oral.(Guyton, 1991).

Os problemas causados pela sndrome, a obstruo das vias areas onde as crianas passam a ter uma respirao total parcial, que agressivo aos tecidos das vias areas, pois o ar no filtrado, no aquecido e nem umidificado. Onde deve ser observado e tratado precocemente para no haver complicaes.(CARVALHO2003).

As Alteraes

A respirao bucal provoca uma protruso da cabea para a manuteno da via respiratria, com consequentes compensaes em todos os outros segmentos do corpo (Arago, 1988).

As alteraes posturais do respirador bucal podem levar a deformidades torcicas, com elevao das ltimas costelas pelo encurtamento do msculo diafragma. Pode ocorrer ansiedade respiratria, com utilizao dos msculos acessrios da respirao. (Farah e Tanaka,1997).

Segundo (COSTA, 1999), a respirao nasal contribu para que o indivduo possa ter um crescimento facial harmnico, um desenvolvimento adequado dos maxilares, postura mandibular, alm de uma postura neuromuscular bem caracterstica tal seja, os lbios se mantm juntos sem a contrao de outros msculos.

Felcio (1994), afirma que existi relao direta entre a respirao clavicular e a musculatura facial, pois esse tipo de respirao provoca contraes cervicais, que podem dissipar-se para a face, causando hipertonia de msculos mastigatrios, mialgias e alteraes das funes da articulao temporo-mandibular (ATM).

Outras modificaes: hiperextenso de joelhos, genu valgo, arco plantar desabado e hlux valgo (CARVALHO, 2001), as escpulas ficam salientes, h depresso submamria, hipercifose torcica e hiperlordose lombar (FELCIO, 1999) todas com o objetivo de sustentar o peso corporal, j que seu eixo sofreu mudanas.

Crianas at sete/oito anos no possuem a musculatura abdominal plenamente desenvolvida e o tronco no sofre ao adequada da mesma. Consequentemente, a parte superior do tronco (escpulas e ombros) tem menor sustentao, proporcionando uma postura desorganizada, com ventre protuso, escpulas aladas e ombros assimtricos. Essa postura compensatria e transitria, melhorando com o decorrer da idade. As observaes de Krakauer lhe permitem concluir que a respirao bucal prejudica esse processo, tornando-o menos harmnico. Os resultados mostram que entre os 5 e 8 anos as alteraes posturais so to frequentes no grupo de respiradores nasais quanto no de respiradores bucais. J para as crianas com mais de 8 anos, as alteraes posturais so mais frequentes no grupo dos respiradores bucais.( Krakauer ,1997).

Ao nascer, a criana apresenta-se em posio de flexo, sendo necessria uma reorganizao das funes musculares para que ela possa ficar em p. Quando a criana tenta suportar a cabea, ela inicia o exerccio de sua musculatura para-vertebral e estabelece a curvatura cervical. Essa fase marca o incio da funo locomotora. Na posio sentada, a musculatura da coluna vertebral exercitada e efetua movimentos para corrigir os desequilbrios da cabea. Por outro lado, a cabea tambm se movimenta para compensar os desequilbrios da coluna.

Os membros inferiores, que a princpio encontrava-se em flexo, abduo e rotao externa, vo gradativamente estendendo-se e aproximando-se. Com o engatinhar os ps vo para o cho, proporcionando exerccio da musculatura dos membros superiores, inferiores e da coluna vertebral.

Ao ficar em p, a criana reduz sua rea de apoio e traz a linha de gravidade do conjunto de seus segmentos para o meio de seu polgono de sustentao. Num primeiro momento, o equilbrio s possvel com a permanncia dos membros inferiores em flexo, com ps e joelhos bem separados e com o apoio ocasional dos membros superiores.

Comea, ento, a se formar a segunda curva lordtica, que evolui, gradativamente, medida que a flexo do quadril desaparece e os membros inferiores se indireitam e se aproximam.

O ficar em p d origem s curvas da coluna lombar e da planta do p. O desenvolvimento postural prossegue, gradativamente, com o amadurecimento das funes musculares (Shouchard, 1986).

O indivduo, a quem se pede para corrigir a postura defeituosa, tem a impresso de que se lhe impe uma posio incorreta. Deve-se, ento, realizar a correo atravs da conscientizao, pedindo, por exemplo, um controle visual no espelho (Shouchard,1986).

Enlow (1993) cita mudanas na postura do respirador bucal, como: abaixamento da mandbula, posicionamento da lngua para baixo e para frente e alongamento da cabea para trs. Em decorrncia dessas modificaes haveria uma alterao de toda a postura corporal.

A postura ideal, em p, so os ps esto frente dos tornozelos, consequentemente a linha da gravidade que cai no meio deles situa-se frente desta articulao e provoca um desequilbrio anterior. Para corrigi-lo, obedecendo a lei do mnimo esforo, o joelho situar-se- ligeiramente atrs da linha da gravidade, o ventre frente, as costas atrs e a cabea frente .

A manuteno do equilbrio fundamental, e a desorganizao de um segmento do corpo implicar em uma nova organizao de todos os outros. Assim, por exemplo, se a cabea colocada frente, consequentemente as costas assumem posio para trs e o ventre para frente em um deslocamento de massas, de fora e direo contrrias a toda fora desequilibrante . (Shouchard ,1986) .

Outras modificaes: hiperextenso de joelhos, genu valgo, arco plantar desabado e hlux valgo (CARVALHO, 2001), as escpulas ficam salientes, h depresso submamria, hipercifose torcica e hiperlordose lombar, todas com o objetivo de sustentar o peso corporal, j que seu eixo sofreu mudanas.

Vale ainda lembrar as modificaes comportamentais: so crianas inquietas, impacientes, ansiosas, medrosas, irritadas constantemente e impulsivas. noite, quase nunca querem ir para a cama, mesmo estando dormindo em frente TV. Pela manh, muito cansadas devido a pesadelos e dificuldades respiratrias, no querem sair da cama para estudar ou ir para a escola. Na escola, tm muito sono, no conseguem prestar ateno nas aulas a esto sempre cansados e deprimidos. Por causa da respirao rpida e curta apresentam cansao constante a qualquer tipo de brincadeira ou

atividade fsica. Tm enurese noturna, tropeam e caem com frequncia. (QUINTO,Flvia C;ANDRADE, Denise C;LAGOA,Lvia C.2004).

Consequncia do Respirador Bucal

(PLANAS 1998)- Rendimento fsico e escolar diminudos por dormirem mal; incoordenao global; - Impacincia, irritabilidade, inquietude, ansiedade, medo; - Relacionamento social, familiar e afetivo reduzidos; - Cansao, depresso, impulsividade, desnimo; - Crescimento fsico diminudo decorrente da m alimentao; - Alterao da fala, provenientes das deformidades dos dentes e da face; - Otites acompanhada de um quadro de hipertrofia das adenides, podendo levar a diminuio da audio; - Sono agitado e pesadelos; - No dorme na posio que quer, mas sim na que pode (decbito ventral ou de lado); - Sono durante o dia; - Enurese noturna e cai da cama; - Suga o polegar, chupetas ou ri unha; - Ronco noturno e excesso de baba no travesseiro; - Expresso facial vaga; - Reduo do apetite, alteraes gstricas, sede constante, engasgos, palidez;

Caractersticas da Sndrome do Respirador Bucal

Segundo Pierre Robin, citado por Planas (1998), as principais caractersticas desta sndrome so: Face com tendncia a ser longa e estreita; ngulo do gonion aumentado pela tendncia ao crescimento vertical da face; Base posterior do crnio mais curta;

 Palato ogival e/ou atrsico; Incompetncia mandibular, lingual, labial; Narinas estreitas com reflexo alar incompetente (sobretudo em casos com alergias e obstruo de vias areas superiores ou inferiores ; Alteraes do eixo corporal global; Boca aberta com certa deiscncia/queda da mandbula Falta de encerramento da fenda Labial (sorriso Gummy Smiling) Olhar fixo, perdido no horizonte, sem energia vital; Olheiras crnicas; Dficit de ateno relacionado diretamente com a oxigenao cerebral; Capacidade auditiva diminuda por otites frequentes e de repetio; E em alguns casos a mandbula encontra-se retrada, com compresso maxilar ou hipodesenvolvimento de maxila.

Trabalhando a Preveno

Felcio (1994) O crescimento da mandbula, o ritmo da suco, deglutio e respirao normais, importante pois propicia a excitao neural simultnea das ATMs, para isso acontecer necessrio que ocorra a amamentao natural nos primeiros seis meses de vida.Para um bom funcionamento das estruturas sseas e arcadas dentrias devem ser estimuladas cedo,o sinergismo muscular e o condicionamento postural. Deformidade no trax desenvolve- se muito cedo em crianas, porque quanto mais precoce a sndrome oral estiver presente maior a chance da criana desenvolver o agravamento da deformidade. de extrema importncia observar desde cedo e cuidar dos hbitos de cada criana para que o trabalho e a preveno ortodntica, fonoaudiolgica e fisioterpica sejam eficaz.

Fisioterapia

O tratamento fisioterpico do respirador bucal, baseia-se em reeducar a musculatura oral, pois se no o habito residual poder persistir. Segundo Marchezan(1994) refere-se a terapia o foco para aprendizagem do Uso do nariz, no esquecendo que devemos sempre orientar a famlia.

Durante uma avaliao postural, devemos observar claramente a causa e a conseqncia dos prejuzos e ao agravamento dos sintomas. E para isso ocorrer e necessrio que obtenhamos dados possveis para elaborar um tratamento eficaz, para que cada paciente com esse tipo de problema, possa ter uma qualidade de vida melhor. (Marchezan, 1994).

Mtodos Teraputicos

Segundo (SPENCE 2011) RPG: Trata o paciente de forma global , no visando somente a patologia, requerendo do mesmo uma participao ativa, usa estiramento dos msculos estticos e fortalecimento dos dinmicos, seguindo a cadeia que est causando dor e outros distrbios. Neste mtodo, a respirao mobiliza todos os msculos do trax e atua em todos os sistemas e quando ela desbloqueada os msculos relaxam, permitindo a melhora postural.

Hidrocinesioterapia: os efeitos fsicos da gua podem beneficiar a coordenao, equilbrio muscular e diminuir o quadro lgico.

Alongamento Global (streching global ativo): usado para pacientes que j obtiveram alta da RPG, mas que ainda necessitam de alongamento muscular.

Cinesioterapia Clssica: promove a reorganizao da harmonia muscular por meio de relaxamento, alongamento e fortalecimento.

Exerccios Respiratrios: sua base fundamental a reintegrao sensorial dos movimentos do trax e do abdome nas fases da respirao. A partir da conscientizao dos detalhes de seus movimentos inspiratrios e expiratrios o paciente poder controlar o ritmo, a freqncia e a profundidade da respirao, alm de torn-lo menos ansioso e angustiado. Podemos associar exerccios diafragmticos com exerccios de membros e tronco; em p, deitado ou sentado; com bastes, faixas e incentivadores como TRIFLO, VOLDINE OU LNGUA DE SOGRA. Ou seja, o importante a criatividade do fisioterapeuta.

Consideraes Finais

Relatamos em nossa discusso opinies divergentes entre os autores consultados e enriquecemos nossos conhecimentos em vrios fatores tais como a sndrome do respirador oral, onde um problema complexo devido aos sintomas e as atuaes do fisioterapeuta.

Devemos dar ateno especial ao individuo desde de cedo, pois os problemas ocasionais podem ser mais graves quanto mais tempo se retarda a interveno.

Quando a criana passa a se destacar pela sua m postura ela se torna indiferente aos outros, e assim trazendo conseqncias negativas na qualidade de vida do portador.

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Obs: - Todo crdito e responsabilidade so de suas autoras. - Publicado em 03/04/2012