CAPTULO XIX

Neuroanatoma del dolor: bases anatmicas de la percepcin dolorosa

Dr. J. Reig Vilallonga
Profesor Titular de Universidad Departamento de Ciencias Morfolgicas Unidad de Anatoma y Embriologa Facultad de Medicina Universidad Autnoma de Barcelona

La sensacin del dolor se encuentra en nuestra reaccin y no en la parte lesionada El dolor que sentimos slo existe en nuestro cerebro. (Humano, excesivamente humano. Friedrich Nietzsche, 1878)

INTRODUCCIN
El control o el alivio del dolor ha constituido una de las principales motivaciones para el avance de la medicina a lo largo de la historia. De hecho, unos 4.000 aos antes del inicio de nuestra era, los sumerios ya conocan los efectos del opio sobre el dolor. Durante mucho tiempo, el dolor fue considerado una modalidad de sensacin somtica, como el tacto o el sentido de la posicin, que serva de proteccin contra la lesin tisular. Este sistema de alarma es lo que Descartes describe en su Trait de lhomme, donde defiende que si la tensin que acta sobre los nervios es muy intensa, stos pueden llegar a romperse, pudiendo constituir su movimiento en el interior del cerebro el origen de la sensacin de dolor. Se definieron unas vas especficas para esta sensacin somtica y una regin cortical en la que la sensacin dolorosa pasara a ser consciente, al igual que ocurra con sensaciones como el tacto o la sensibilidad trmica.

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Los avances en las tcnicas anatmicas y de imagen han implicado una revisin de estos viejos conceptos. Actualmente se considera que el dolor no slo es una sensacin como el tacto o la audicin, sino que se trata de una percepcin que implica la sensibilidad a determinadas alteraciones tisulares y su interpretacin como lesivas para la integridad del sujeto. La definicin de la International Association for the Study of Pain (IASP) expresa claramente este concepto cuando abarca, dentro de la definicin de dolor, tanto la sensacin como la experiencia emocional desagradable asociada con una lesin tisular, real o potencial (Merskey, 1986). Dolor y nocicepcin, sin embargo, no son conceptos sinnimos. Nocicepcin implica la excitacin de los receptores del dolor o nociceptores y, si bien esta excitacin puede conducir a la percepcin del dolor, ste tambin se puede originar en ausencia de nocicepcin. Actualmente, gracias a las tcnicas de biologa molecular y a las tcnicas de imagen se ha comprobado que son muchas las estructuras nerviosas a nivel perifrico, medular, subcortical y cortical que intervienen en la percepcin del dolor, con lo que esta percepcin afecta a nuestros pensamientos, memoria, actitudes, emociones, movimientos y conducta, y a la vez se ve afectada por cada uno de estos procesos. Si bien hoy en da sabemos que la nocicepcin comienza a nivel del cuerno dorsal medular, no se puede hablar de dolor hasta que llega al encfalo, tal como Nietszche intuy en la cita que encabeza este captulo. El objetivo de las siguientes pginas consiste en revisar las estructuras anatmicas que, de forma ms o menos directa, actan en la percepcin dolorosa, y del modo en que se produce su interrelacin.

1.- RECEPTORES SENSITIVOS

Un receptor sensitivo es la estructura anatmica capaz de responder ante determinados estmulos convirtiendo la energa de estos estmulos en un potencial elctrico que se transmite por una va perifrica hasta los niveles centrales del sistema nervioso. Habitualmente se trata de estructuras especializadas de las propias neuronas o de terminaciones libres. Aunque la mayor parte de receptores responden preferentemente a un estmulo determinado (mecnico, qumico, trmico), tambin existen receptores polimodales. Los receptores se pueden clasificar en funcin de la respuesta que presentan ante el estmulo (Figura 1):

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ADAPTACIN RPIDA ESTMULO ACTIVIDAD NEURAL

ADAPTACIN LENTA ESTMULO ACTIVIDAD NEURAL

Figura 1: Tipos de receptores segn el tipo de respuesta ante el estmulo Receptores de adaptacin rpida: Envan seales elctricas cuando comienza o termina el estmulo, pero si el estmulo es continuo, el receptor deja de responder. Es el caso del receptor del tacto. Receptores de adaptacin lenta. Envan seales elctricas mientras persiste el estmulo. Los nociceptores son un ejemplo de este ltimo tipo.

Receptores de adaptacin rpida. Slo envan seales elctricas cuando comienza o termina el estmulo. Si el estmulo es continuo, el receptor deja de responder (se adapta). Proporcionan informacin sobre los cambios en la estimulacin. Constituyen el tipo mayoritario de receptores del tacto. Receptores de adaptacin lenta. Envan seales elctricas mientras persiste el estmulo. Son los receptores involucrados en la nocicepcin y en la sensacin de la posicin corporal. La nocicepcin se produce a partir del estmulo de unos receptores especficos y no a partir de la sobreestimulacin de los receptores del tacto, tal como ya demostr Zotterman (1933). Los receptores que responden de forma selectiva ante estmulos que pueden producir una lesin tisular se denominan nociceptores (Sherrington, 1906). Los nociceptores pueden responder de forma directa a estmulos lesivos o pueden hacerlo de forma indirecta a algunas de las sustancias liberadas por el tejido lesionado, como pueden ser la histamina o la bradiquinina, o tambin a algunas alteraciones metablicas que se producen en caso de lesin, como la disminucin del pH y el aumento de la concentracin de algunos iones. De hecho, la mayora de nociceptores pueden considerarse quimioceptores, sensibles a cambios de la concentracin de determinadas sustancias. Aunque el principal neurotransmisor de los nociceptores es el glutamato, stos tambin contienen otros aminocidos excitadores y neuropptidos, como la sustancia P y la CGRP (David & Basbaum, 2002; Gardner et al, 2000; Millan, 1999).

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Una caracterstica diferencial de los nociceptores en comparacin con los dems receptores radica en la posibilidad de que otras estructuras puedan modular sus propiedades receptoras. Segn el tipo de estmulo ante el que responden, los nociceptores se pueden dividir en tres grupos (Basbaum & Jessell, 2000): Nociceptores de tipo mecnico. Se activan a partir de la aplicacin de presin intensa sobre la piel, deformacin tisular o cambios de la osmolaridad y, por tanto, son receptores con un umbral de activacin elevado. Estn formados por terminaciones nerviosas libres que pertenecen a fibras mielinizadas de pequeo dimetro, tipo A. Nociceptores de tipo trmico. Responden ante temperaturas extremas, superiores a 45C o inferiores a 5C. Pertenecen a fibras mielinizadas de pequeo dimetro, tipo A y tambin a fibras no mielinizadas tipo C. Nociceptores polimodales. Constituyen el grupo ms numeroso. Se activan ante estmulos intensos, de tipo mecnico, trmico o qumico, que causan destruccin tisular. Pertenecen a fibras no mielinizadas tipo C, con velocidad de conduccin lenta. Estos tres grupos de nociceptores estn distribuidos ampliamente por la piel y los tejidos profundos. En las paredes viscerales y en las estructuras articulares se pueden encontrar, asimismo, nociceptores silentes o dormidos que responden a estmulos mecnicos como la distensin y el estiramiento, o a la liberacin de diversas sustancias como sucede en caso de inflamacin (McMahon & Koltzenburg, 1990), si bien su presencia no parece tan extensa como se haba descrito en un principio (Cervero & Laird, 1999).

2 - FIBRAS NERVIOSAS AFERENTES

Las fibras aferentes que provienen de los receptores perifricos siguen el trayecto de los nervios hasta que penetran en la mdula espinal por el cuerno dorsal. El cuerpo celular de estas fibras est situado en el ganglio raqudeo de la raz dorsal (las fibras sensitivas de los nervios pares craneales tienen el cuerpo celular en los ncleos del tronco enceflico). Las clulas de los ganglios raqudeos son de tipo pseudounipolar, con un proceso perifrico en el que se encuentra el receptor, y un proceso central que forma sinapsis con las neuronas del cuerno dorsal de la sus-

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tancia gris medular. Las terminaciones nociceptivas se originan a partir de dos tipos de fibras1 (Figura 2): Fibras A, de tipo mielnico, con un dimetro de 1-6 mm y una velocidad de conduccin de entre 4 y 36 m/s. En la piel constituyen un 10% de las fibras aferentes sensitivas. Transmiten informacin procedente de nociceptores de tipo mecnico y trmico relativa a sensaciones localizadas con precisin, y no evocan el componente afectivo de la experiencia sensorial. Son las responsables de la percepcin del dolor agudo, es decir, de la percepcin inmediata del dolor despus del estmulo lesivo, a veces denominado Primer Dolor. Fibras C, amielnicas, con un dimetro de 0,2-1,5 mm y una velocidad de conduccin de entre 0,4 y 2 m/s. En la piel constituyen un 70% de las fibras aferentes sensitivas. Transmiten informacin de los nociceptores polimodales. Las sensaciones que transmiten estn mal localizadas. Son las responsables del dolor de carcter urente y persistente que se establece despus del dolor agudo (Segundo Dolor) y evocan el componente afectivo que acompaa a la experiencia sensorial.
FIBRAS AFERENTES PRIMARIAS

Fibras A y A Mielinizadas grande (> 10m) 30-100 m/s Propiocepcin sensacin tctil Fibras A Ligeramente mielinizadas medio (1-6 m) 4-6 m/s Nocicepcin (mecnica, trmica, qumica) Fibras C Sin mielina pequeo (0,2-1,5 m) 0,4-2 m/s Sensibilidad trmica inocua escozor Nocicepcin (mecnica, trmica, qumica)

Figura 2: Caractersticas de los tipos de fibras aferentes primarias (Modificado a partir de Julius & Bausbaum, 2001).

El tercer tipo de fibras aferentes (20%) lo componen las fibras A, mielinizadas, con un dimetro > 10 mm y una velocidad de conduccin rpida, de entre 30 y 100 m/s. Aunque los tres tipos de fibras pueden transmitir informacin no nociceptiva, en condiciones normales slo las fibras tipo A y C transmiten la informacin nociceptiva

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Las fibras A y C no son grupos homogneos, sino que estn formadas por mltiples clases de fibras que difieren en cuanto al tipo de estmulo del que transmiten informacin, la velocidad de conduccin o el umbral de activacin (Belmonte & Cervero, 1996; Millan, 1999). Los cuerpos celulares a que pertenecen las fibras tipo A y C estn situados en el ganglio de la raz dorsal medular y, en el caso de las regiones ceflicas, en los ganglios de los nervios pares craneales V (trigmino), VII (facial), IX (glosofarngeo) y X (vago). Las fibras tipo A y C contienen neuropptidos como la sustancia P y el CGRP (Calcitonin gen-related peptide), que actan a modo de neurotransmisores.

3 SUSTANCIA GRIS DE LA MDULA ESPINAL2

Las neuronas de la mdula espinal estn agrupadas en ncleos, al igual que en otras partes del sistema nervioso. En el cuerno dorsal, las neuronas se distribuyen formando lminas aplanadas, mientras que en la zona intermedia o en el cuerno ventral constituyen agrupaciones nucleares. El conjunto de los ncleos de cada segmento medular recibe el nombre de Lminas de Rexed (Rexed, 1952), cada una con sus propias caractersticas citoarquitectnicas (Figura 3). Se pueden definir 10 lminas: - Cuerno dorsal: lminas 1-6 - Zona intermedia: porcin dorsal de la lmina 7 - Cuerno ventral: porcin ventral de la lmina 7 y lminas 8 y 9 - Sustancia gris periependimaria: lmina 10
LMINAS DEL CUERNO MEDULAR DORSAL

Fibras C

Fibras A

Fibras A

Figura 3: Aferencias de las lminas del cuerno dorsal de la sustancia gris medular.

La pars caudalis del ncleo espinal del nervio trigmino desempea un papel similar al del cuerno dorsal, recibiendo a las fibras aferentes trigeminales.

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Lmina I o zona marginal: Es la capa ms superficial. Una parte de las neuronas recibe aferencias de fibras tipo A y C, que vehiculan la transmisin nociceptiva, fundamentalmente a partir de mecanorreceptores de umbral alto y polimodales. Se proyectan hacia los centros nerviosos superiores. Lmina II o sustancia gelatinosa: Est formada casi exclusivamente por interneuronas de tipo excitador e inhibidor; algunas de ellas responden exclusivamente a estmulos nociceptivos, a partir de seales recibidas por fibras tipo A y C (zona externa o IIo), mientras que otras responden a estmulos no nociceptivos (zona interna o IIi). Lminas III y IV: Situadas ventralmente a la sustancia gelatinosa. Contienen neuronas que reciben aferencias de fibras tipo A, no nociceptivas, procedentes de mecanorreceptores. Lmina V: Contiene neuronas de gran tamao, de amplio espectro de respuesta, cuya frecuencia de descarga aumenta cuando aumenta la intensidad del estmulo. Reciben estmulos sensitivos de diversos tipos, nociceptivos y viscerales inclusive, vehiculados por fibras tipo A, A y C y se proyectan hacia los centros superiores. La convergencia de estmulos somticos y viscerales en esta lmina contribuye al fenmeno del dolor referido. Lmina VI o ncleo de Clarke: Recibe estmulos de tipo propioceptivo procedentes de msculos y articulaciones, pero no parece estar relacionada con la transmisin de las seales nociceptivas. Lminas VII y VIII: Situadas en la zona intermedia y en el cuerno ventral de la sustancia gris medular. Muchas de sus neuronas responden a estmulos nociceptivos, que llegan siguiendo una va polisinptica. Envan conexiones a la Formacin Reticular y contribuyen a la sensacin dolorosa difusa. Las neuronas de la lmina VIII modulan la actividad motora mediante las motoneuronas . Lmina IX: Contiene motoneuronas y , as como interneuronas. Lmina X: Situada alrededor del conducto del epndimo. Bsicamente contiene clulas gliales. La mayor parte de las fibras que transmiten informacin nociceptiva son del tipo A y C y acaban en el cuerno dorsal de la mdula espinal, en las lminas I, II y V, aunque tambin se ha observado la llegada de fibras de tipo C, de significacin nociceptiva, a las lminas del cuerno anterior y a la de la regin periependimaria, si bien finalmente forman sinapsis en las lminas del cuerno dorsal (Basbaum & Jessell, 2000; Christensen & Perl, 1970).

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En el cuerno dorsal medular se pueden identificar tres tipos principales de neuronas en funcin del tipo de respuesta ante la informacin nociceptiva: 1.Neuronas nociceptivas especficas (NS), que se activan exclusivamente a partir de estmulos de alta intensidad que les llegan a partir de fibras tipo A y C. Son ms numerosas en las lminas I y IIo. 2.Neuronas multirreceptoras o de amplio espectro dinmico (WDR), que responden a una gran variedad de estmulos (nociceptivos y no nociceptivos) y presentan un incremento de actividad segn la intensidad del estmulo. Se encuentran fundamentalmente en las lminas IV, V y VI y, en menor proporcin, en la IIo. Muestran una notable convergencia de estmulos cutneos, musculares y viscerales, que les llegan por fibras tipo A, A y C. 3.Neuronas no nociceptivas (No-N), situadas fundamentalmente en las lminas II, III y IV. Todos estos tipos de neuronas pueden actuar como: neuronas de proyeccin (situadas fundamentalmente en las lminas I, V y VI), en las que se originan los tractos que aportan la informacin a los centros nerviosos superiores; neuronas intersegmentales o propioespinales, que comunican diversos segmentos ipsilaterales o contralaterales; y neuronas intrasegmentales o interneuronas.

4 VAS ASCENDENTES
La informacin de tipo nociceptivo se transmite hacia el encfalo a travs de varias vas o tractos que se originan en las neuronas de proyeccin del cuerno medular dorsal o del ncleo espinal del trigmino. (Tabla I). Desde el punto de vista anatmico, se distingue entre vas ascendentes monosinpticas y polisinpticas. A/ Vas monosinpticas: Se proyectan directamente hacia los centros nerviosos superiores. Forman parte de este grupo los tractos: espinotalmico, trigeminotalmico, espinorreticular, espinomesenceflico, espinoparabraquiales, y espinohipotalmico. Tracto Espinotalmico3 Es la va ms importante para la transmisin de la informacin nociceptiva, as como la ms reciente desde un punto de
3 Clsicamente se han descrito dos componentes del tracto espinotalmico: tracto lateral, que transmite informacin nociceptiva y trmica; y tracto ventral, que transmite informacin tctil protoptica. Actualmente se considera que existe una nica va en la que sus fibras conducen los tres tipos de modalidades sensitivas donde se mezclan fibras directas (neoespinotalmicas) y fibras indirectas (paleoespinotalmicas).

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Conexiones con el crtex asociativo Circunvolucin postcentral

TLAMO *Ncleos lnea media Ncleo ventral ptero-lateral Cpsula interna Protuberancia

Bulbo raqudeo

TRACTO ESPINOTALMICO

Mdula espinal

Figura 4: Situacin y trayecto del tracto espinotalmico (Modificado a partir de Basbaum & Jesell, 2000).

vista filogentico (Figura 4). Las fibras A y C entran en la mdula espinal por la porcin lateral de la raz dorsal, ramificndose en ramas ascendentes y descendentes, que constituyen el haz dorsolateral o de Lissauer. Algunas de estas colaterales acaban estableciendo sinapsis con las neuronas del cuerno dorsal, fundamentalmente con las de las lminas I, II y V. La conexin entre las fibras aferentes y las neuronas del cuerno dorsal en las que se origina el tracto espinotalmico puede ser directa, como en el caso de las neuronas de las lminas I y V, o indirecta, por medio de interneuronas de la lmina II, las cuales, a su vez, crearn sinapsis con neuronas de las lminas V, VII y VIII. Las interneuronas del cuerno dorsal tambin reciben aferencias de fibras descendentes procedentes de los centros superiores. Estas interneuronas influyen en la transmisin de seales nociceptivas hacia los centros superiores del SNC, inhibiendo o facilitando el trnsito de impulsos espinotalmicos y determinando la intensidad de la sensacin dolorosa. El tracto espinotalmico se origina a partir de las neuronas medulares de las lminas I, V, VII y VIII. La mayor parte de fibras cruzan la lnea media por la comisura ventral de la mdula espinal, llegan al cordn lateral contralateral y se curvan en direccin rostral, subiendo por la parte ms anterior del cordn lateral sin interrupcin hasta el tlamo (ncleo ventral posterolateral, y ncleos intralaminares). Las fibras del tracto espinotalmico que acaban en el ncleo ventral posterolateral del tlamo reciben el nombre de tracto neoespinotalmico, ya que es filogenticamente ms reciente. Desde los ncleos talmicos, la informacin se proyecta a las reas sensitivas primaria y secundaria

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del crtex cerebral. Las fibras espinotalmicas ascienden junto con otros tipos de fibras que acaban en el tronco enceflico y tambin con fibras propioespinales. Existen tambin algunas fibras que no se decusan y ascienden por el cordn homolateral. Las fibras del tracto espinotalmico adoptan una distribucin somatotpica, de tal forma que las fibras procedentes de los segmentos medulares sacrococcgeos se sitan en posicin dorsolateral, mientras que las de los segmentos ms rostrales ocupan una posicin ventromedial. En el bulbo raqudeo, el tracto espinotalmico se sita ventral al ncleo espinal del trigmino y dorsolateral en relacin con el ncleo olivar inferior. Las fibras espinotalmicas estn separadas de las del sistema de la columna dorsal - lemnisco medial, pero a partir de la unin pontomesenceflica, ambos sistemas ascienden conjuntamente hacia el tlamo, ocupando el tracto espinotalmico una posicin dorsolateral respecto a la columna dorsal - lemnisco medial. Tracto Trigeminotalmico La transmisin de las seales nociceptivas procedentes del rostro, la cavidad oral y parte de la regin dorsal de la cabeza est vehiculada por las fibras del nervio trigmino (V par craneal), con una pequea contribucin de los nervios facial (VII par craneal), glosofarngeo (IX par craneal) y vago (X par craneal). Los axones de las clulas del ganglio semilunar del trigmino forman la raz sensitiva de este nervio. Las fibras de pequeo dimetro (A y C), que provienen de nociceptores y termorreceptores, adoptan, una vez llegan al nivel de la protuberancia, una direccin descendente, formando el tracto espinal del trigmino, al que se unen las fibras aferentes somticas procedentes del resto de pares craneales que aportan informacin nociceptiva. El tracto espinal se extiende desde la parte media de la protuberancia hasta el segundo o tercer segmento cervical, donde sus fibras se unen a las del tracto de Lissauer. Las fibras del tracto espinal acaban en el ncleo espinal del trigmino, situado medialmente respecto al tracto. Las fibras nociceptivas acaban en la pars caudalis del ncleo, que tambin recibe fibras de las races dorsales de los segmentos cervicales superiores, lo que explicara la irradiacin fuera del rea sensitiva trigeminal en algunos casos de paroxismos dolorosos del nervio trigmino (Brodal, 1992). Los axones de las clulas del ganglio espinal del trigmino se decusan y forman el tracto trigeminotalmico, que sigue una trayectoria ascendente por detrs del lemnisco medial, enva colaterales hacia la Formacin Reticular, y termina en los ncleos tal-

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micos ventral posteromedial, e intralaminares. Desde los ncleos talmicos, las seales llegan a la regin facial del rea sensitiva primaria del crtex cerebral, y a otras estructuras corticales y subcorticales. Tracto Espinorreticular Es el tracto somatosensitivo ms antiguo4 (Figura 5). Se origina a partir de las neuronas de las lminas V, VII y VIII del cuerno dorsal. La mitad de sus fibras no estn cruzadas. Acompaan a las fibras espinotalmicas hasta el tronco enceflico, pero sin adoptar una distribucin somatotpica. Las fibras espinorreticulares terminan en distintos niveles del tronco enceflico, especialmente en los ncleos mediales de la Formacin Reticular. Desde stos, las fibras reticulotalmicas se proyectan hacia los ncleos intralaminares y posteriores del tlamo y, desde estos ncleos, la informacin llega al ncleo lenticular y a varias reas corticales. En la Formacin Reticular se originan tambin diversos tractos extratalmicos que aportan informacin nociceptiva directamente al crtex cerebral y a las estructuras lmbicas (Bromm & Desmedt, 1995). Este tracto est asociado a la reaccin de alerta ante los estmulos dolorosos y a los aspectos emocionales de la estimulacin sensitiva somtica, mientras que el tracto espinotalmico codifica informacin sobre la modalidad, la intensidad y la localizacin del estmulo.
Conexiones con el crtex asociativo Circunvolucin postcentral

Haz retculo-talmico

Formacin Reticular protuberancial

Formacin Reticular bulbar

TRACTO ESPINORETICULAR

Figura 5: Situacin y trayecto del tracto espinorreticular (Modificado a partir de Basbaum & Jesell, 2000).

El conjunto de las fibras del tracto espinorreticular y las fibras espinotalmicas que acaban en los ncleos intralaminares del tlamo se conoce con el nombre de tracto paleoespinotalmico.

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Tracto Espinomesenceflico Se origina en las lminas I y V del cuerno dorsal. Sigue un trayecto ascendente por la porcin dorsal del cordn lateral y termina en la Formacin Reticular, en la sustancia gris periacueductal, en el ncleo parabraquial y en el tubrculo cuadrigmino superior (Figura 6). El tracto espinomesenceflico se asocia tambin a los aspectos afectivos de la percepcin dolorosa. Tractos Espinoparabraquiales El ncleo parabraquial, situado en la protuberancia, medialmente al pednculo cerebeloso superior, acta en la integracin de las respuestas vegetativas y motivacionales ante el dolor. Aparte de las fibras que le llegan por medio del tracto espinomesenceflico, se han descrito dos tractos especficos denominados espinoparabraquiohipotalmico y espinoparabraquioamigdalino (Figura 7), en funcin de las subsiguientes proyecciones de las clulas del ncleo parabraquial (Bernard & Besson, 1990; Bester et al, 1997; Jasmin et al, 1997; Price, 2000). El origen de estos tractos se sita en la lmina I de la sustancia gris medular y en la pars caudalis del ncleo espinal del nervio trigmino, estando constituidos fundamentalmente por fibras cruzadas y siguiendo el cordn lateral de la mdula espinal. Constituyen una va importante para la transmisin nociceptiva visceral. Tracto espinohipotalmico. Se trata de una va de descripcin reciente. Se origina a partir de las neuronas de las lminas I, V y VIII del cuerno dorsal de la mdula espinal. Sus fibras llegan directamente al hipotlamo sin hacer relieve en los ncleos de la Formacin Reticular, si bien hay

Formacin Reticular mesenceflica Tubrculo cuadrigmino inf. Mesencfalo

Tubrculo cuadrigmino sup. Sustancia gris periacuaductal

TRACTO ESPINOMESENCEFLICO

Figura 6: Situacin y trayecto del tracto espinomesenceflico (Modificado a partir de Basbaum & Jesell, 2000).

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Haz Espinoparabraquioamigdalino Haz Espinoparabraquiohipotalmico Figura 7: Esquema de las vas ascendentes y de las estructuras corticales y subcorticales involucradas en el procesamiento de la informacin nociceptiva. En la figura se ha destacado la situacin de los tractos espinoparabraquiales. (ACC: porcin anterior de la circunvolucin del cngulo; AMYG: amgdala; HT: hipotlamo; INSULA: crtex insular; M1: rea motora primaria; MDvc: ncleo dorsomedial del tlamo; PAG: sustancia gris periacueductal; PB: ncleo parabraquial; PCC: porcin posterior de la circunvolucin del cngulo; PF: crtex prefrontal; PPC: crtex parietal posterior; Vmpo: porcin ventromedial del complejo posterior del tlamo; VPL: ncleo ventral posterolateral del tlamo; S1: rea sensitiva primaria; S2: rea sensitiva secundaria; SMA: rea motora suplementaria. Modificado a partir de Price, 2000).

que tener en cuenta que el hipotlamo recibe tambin informacin indirecta procedente de la mdula por medio de aferencias de la Formacin Reticular y de la sustancia gris periacueductal. Aunque se trata de una va cruzada, algunas colaterales forman un asa que vuelve a cruzar la lnea media y vuelven hacia el hipotlamo, de forma que, por esta va, el hipotlamo recibe tambin fibras ipsilaterales (Millan, 1999). Se cree que a travs de esta va se activan las respuestas vegetativas y emocionales a los estmulos nociceptivos. (Giesler et al, 1994; Warren et al, 1997). B/ Tractos polisinpticos: Presentan ncleos de relieve neuronal en su ruta hacia los centros superiores. Estn formados por el tracto espinocervical (o espinocervicotalmico) y las fibras postsinpticas del sistema de la columna dorsal - lemnisco medial. Tracto Espinocervical Se origina en las neuronas de las lminas III y IV del cuerno medular dorsal. Aporta informacin sobre sensibilidad tctil epicrtica y nociceptiva. Las fibras nerviosas siguen un trayecto ascendente por el cordn lateral ipsilateral hasta el nivel del primer o segundo segmento medular cervical, donde establecen sinapsis con las neuronas del ncleo cervical lateral. Desde este

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ncleo, los axones que forman el tracto cervicotalmico se decusan y unen al lemnisco medial, terminando en el ncleo ventral posterolateral del tlamo. Otro conjunto de fibras, el tracto cervicomesenceflico, se dirige hacia la sustancia gris periacueductal y el tubrculo cuadrigmino superior. Est especialmente desarrollado en los carnvoros y roedores, pero no as en los seres humanos. De todas formas, sus fibras, junto con las fibras no cruzadas del tracto espinotalmico, podran explicar la persistencia de la percepcin dolorosa despus de las lesiones de este tracto o despus de una cordotoma anterolateral. Fibras postsinpticas del sistema de la columna dorsal lemnisco medial En los ltimos aos se ha podido comprobar que las fibras de la columna dorsal son ms heterogneas de lo que se pensaba. As, aproximadamente un 15% de las fibras que establecen sinapsis en los ncleos de la columna dorsal no provienen de las clulas de los ganglios raqudeos, sino de clulas del cuerno posterior medular (neuronas postsinpticas del cuerno dorsal) que son activadas fundamentalmente por los nociceptores (Brodal, 1993). Estas neuronas no terminan en los mismos cmulos celulares de los ncleos dorsales del bulbo (nucleus gracilis y cunneatus), donde acaban las de la columna dorsal, ni tampoco continan hacia el lemnisco medial. Se trata de fibras ipsilaterales en su trayecto por la columna dorsal, decusndose a partir del relieve de los ncleos dorsales. A estas fibras se les ha atribuido un cometido como va alternativa para la transmisin de la informacin nociceptiva, especialmente la de tipo visceral (Nauta et al, 1997; Ness, 2000, Willis & Westlund, 1997).

5 TLAMO
La informacin sensitiva de la mayor parte de los sistemas sensitivos llega al tlamo para su procesamiento y para su posterior proyeccin hacia el crtex cerebral. El tlamo est situado en el diencfalo y constituye el mayor ncleo del sistema nervioso central. Las caras mediales de los dos tlamos estn encaradas a travs del tercer ventrculo y a veces interconectadas por la masa intermedia. Sus caras laterales estn en contacto con el extremo posterior de la cpsula interna. La superficie superior del tlamo ocupa el suelo de los ventrculos laterales y la superficie inferior recibe las conexiones de las vas aferentes somticas y est en continuidad con la Formacin Reticular. El tlamo est formado por diversos grupos de ncleos y, de hecho, sus

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conexiones son tan diversas que no se puede hablar de una funcin unitaria. Son varios los ncleos talmicos que reciben informacin de tipo nociceptivo: - Ncleos talmicos laterales y, especficamente, las divisiones medial y lateral del ncleo ventral posterior. Este ncleo est dispuesto de forma somatotpica. Una caracterstica del ncleo ventral posterior consiste en la segregacin, de tal forma que las neuronas propioceptivas se disponen en la parte anterior, las de la sensibilidad tctil en la parte media, y las neuronas de tipo nociceptivo en la parte posterior5. La parte lateral del ncleo, que recibe aferencias sensitivas del tronco y de las extremidades, se conoce tambin con el nombre de ncleo ventral posterolateral. La informacin nociceptiva le llega por medio del tracto espinotalmico, aunque tambin recibe fibras del tracto espinocervicotalmico. Si bien las clulas diana del tracto espinotalmico son distintas a las del sistema de la columna dorsal - lemnisco medial, existen algunas clulas denominadas clulas multimodales, que reciben aferencias de ambas vas (Warren S. Et al, 1997). Desde este ncleo, las neuronas talmicas envan sus axones principalmente al rea sensitiva primaria (rea SI o reas 3,2,1 de Brodmann), pasando por la extremidad posterior de la cpsula interna. La parte medial del ncleo, que recibe aferencias procedentes de la cara y de otras estructuras ceflicas, y que se conoce tambin con el nombre de ncleo ventral posteromedial, recibe la informacin nociceptiva por medio del tracto trigeminotalmico. Este ncleo recibe tambin informacin sensitiva de tipo tctil procedente del ncleo principal del nervio trigmino por medio del lemnisco trigeminal aunque, al igual que ocurre con el ncleo ventral posterolateral, los grupos celulares diana de ambas vas son distintos, ocupando posiciones centrales los del lemnisco trigeminal, y perifricas los del tracto trigeminotalmico. - Ncleos talmicos mediales y ncleos intralaminares. Reciben aferencias de la porcin menos evolucionada del tracto espinotalmico y tambin del tracto reticulotalmico (fibras paleoespinotalmicas). Estos ncleos son de proyeccin difusa, enviando las eferencias hacia las reas sensitivas somticas del lbulo parietal, pero tambin hacia las reas motoras, las estructuras lmbicas y los ncleos basales.
5 Las porciones que reciben los estmulos nociceptivos reciben, a veces, la denominacin de ncleos posteriores.

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UNIDADES DEL DOLOR. REALIDAD HOY, RETO PARA EL FUTURO

SISTEMA MEDIAL
Respuestas afectivas

SISTEMA LATERAL
Localizacin, intensidad, calidad

Crtex prefrontal reas SI y SII

reas premotoras

Circunvolucin del Cngulo Crtex insular Tlamo VPL y VPM Amgdala Tlamo N. mediales intralaminares PAG Formacin Reticular Mdula Espinal y Ncleo Espinal del V

Figura 8: Esquema de los sistemas lateral y medial de procesamiento de la informacin nociceptiva.

De acuerdo con los distintos ncleos diana de las vas nociceptivas, se pueden caracterizar dos sistemas de procesamiento de la informacin nociceptiva: medial y lateral (Figura 8) (AlbeFessard et al, 1985, Jones & Derbyshire, 1996). El sistema medial incluira la sustancia gris periacueductal del mesencfalo y los ncleos talmicos mediales e intralaminares, que se proyectan hacia la circunvolucin del cngulo y otras estructuras lmbicas, y corteza prefrontal. El sistema medial sera el responsable del componente afectivo del dolor, con la sensacin de displacer intenso y los aspectos emocionales que acompaan a la sensacin dolorosa y, por ello, ocasionalmente se ha utilizado la ablacin de los ncleos intralaminares como tratamiento del dolor crnico (Clark & Boutros, 1999). El sistema lateral incluira los ncleos ventrales posterolateral y posteromedial, que se proyectan hacia el crtex parietal. El sistema lateral sera el responsable de la localizacin exacta del estmulo doloroso.

6 - ESTRUCTURAS CORTICALES Y SUBCORTICALES

El dolor es una percepcin compleja en la que influyen experiencias previas y el contexto en el que se produce la estimulacin dolorosa (Petrovic et al, 2000; Sandkhler, 2000). Las neuronas de determinadas regiones del crtex cerebral responden selectivamente a los estmulos nociceptivos. Si bien algunas de estas neuronas se encuentran en las reas sensitivas, los estudios realizados mediante tomografa por emisin de positrones (PET) y

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resonancia magntica funcional (fMRI) indican que, en el procesamiento de la informacin dolorosa, intervienen tambin otras localizaciones corticales y subcorticales (Coghill et al, 1999; Derbyshire et al, 1997; Derbyshire & Jones, 1998; Kwan et al, 2000; Peyron et al, 2000; Treede et al, 2000). Si bien no se puede hablar de un centro especfico de procesamiento de la informacin dolorosa, el conjunto de todas las estructuras involucradas dara lugar a una matriz de estructuras neuronales o neuromatriz (Melzack, 1999) formada por diversas reas, aportando cada una de ellas un aspecto de la percepcin. Dentro de este conjunto de estructuras se incluyen: rea sensitiva primaria o rea S I (reas 1,2,3 de Brodmann), situada a lo largo de la circunvolucin postcentral (Figura 9 A). A este rea llegan las seales procedentes de los ncleos talmicos ventral posterolateral y ventral posteromedial. Las fibras nociceptivas se proyectan fundamentalmente en el rea 3 de Brodmann. Est organizada de forma somatotpica. rea sensitiva secundaria o rea S II, situada en la parte alta de la cisura lateral, formando parte del oprculo frontoparietal (Figura 9 A). Recibe la mayor parte de las seales a partir del rea sensitiva primaria, si bien tambin se ha descrito la llegada de seales propioceptivas directas desde el tlamo (Ploner et al, 1999). Est tambin organizada de forma somatotpica y sus funciones estn relacionadas con el reconocimiento tctil y el sentido de la posicin. Crtex insular: Situado profundamente en el interior de la cisura lateral (Figura 9 A). No se trata de un rea homognea, dado que se pueden distinguir como mnimo tres partes anterior, media y posterior-, cada una de las cuales est relacionada con diversas funciones. A la parte ms posterior se le atribuye un cometido en los aspectos emocionales de la percepcin del dolor (Casey et al, 1994, Clark & Boutros, 1999) y tambin en relacin con la memoria (Treede et al, 2000). Presenta conexiones con reas de asociacin sensitiva y est relacionada con las estructuras lmbicas. La parte media est asociada a la regulacin de los procesos vegetativos, habindose demostrado su activacin ante un estmulo doloroso (Coghill et al.1999). Circunvolucin del cngulo. Forma parte de las denominadas estructuras lmbicas. Est situada en la cara medial de los hemisferios cerebrales, formando un arco por encima del