ACIDENTE DE DRYDEN COM O FOKKER F-28 DA AIR ONTARIO

1- DADOS DO EVENTO:
Data: Hora: Tipo: Operador: Registro: Msn / C/n: Ano de fabrica !o: Horas totais da aerona"e: Cic#os: Trip$#a !o: %assageiros: Tota#: Danos a aerona"e: &oca#: 'ase do "(o: Nat$re)a do "(o: Aeroporto de partida: Aeroporto de destino: N*+ero do "(o: 10 maro de 1989 12:10 hs ( AM ) Fokker F-28 Fellowship 1000 Air Ontario C-FO F 11!0"0 19#2 20!8$2 horas 2%!##% &i&los % 'atalidades ( ) a *ordo 21 'atalidades ( "$ a *ordo 2) 'atalidades ( "9 a *ordo Completamente destr+,da -r.den (Canad/) 0+*ida ini&ial 1ransporte -om2sti&o de 3assa4eiros Aeroporto M+ni&ipal de -r.den5 O (67-) Aeroporto de 8innipe45 M9 (68:) A;< O 1A<;O 1%"%

2- H,ST-R,CO:
O vo 1363 da AIR ONTARIO decolou de Thunder Bay com uma hora de atraso em relao ao horrio revisto! A aeronave " #o$$er% #&'( ) ousou em *ryden +s 11,3- hs " A. )! A aeronave /oi rea0astecida com um dos motores em /uncionamento devido ao /ato do A12 estar ino erante! Na3uele momento% uma camada de a ro4imadamente 15(&156 ole7adas de neve havia se acumulado nas asas% o sistema de&icin7 no estava acionado or3ue o uso do sistema de&icin7 com um dos motores em /uncionamento estava roi0ido tanto ela #o$$er 3uanto ela Air Ontario! 2ma ve8 3ue o 912 tam0:m no estava dis on;vel em *ryden% os motores no oderiam ser novamente acionados no caso de corte dos mesmos no solo! <s 1',=- hs " A. ) a aeronave iniciou a corrida de decola7em utili8ando a ista '- 3ue estava co0erta com uma camada mista de lama e neve " ista contaminada )! O #&'( retornou ao solo a >s a rimeira tentativa de rotao e decolou a >s a se7unda tentativa a artir de ?!@== :s de um com rimento total de ista de 6!=== :s! Nenhuma altitude /oi 7anha e a aeronave colidiu com atitude de nari8 alto com al7umas rvores! A aeronave se acidentou com o restante das rvores locali8adas no 0os3ue r>4imo a3uela rea% 3!1?6 :s a >s o /inal da ista% incendiando&se lo7o em se7uida!

.- CONC&/S0O:
A >s '= meses de investi7ao% /oi conclu;do 3ue o Aomandante .orBood% iloto em comando% /oi o 7rande res onsvel ela deciso de ousar e decolar em *ryden na3uelas condiCes no dia em 3uesto! Todavia% /icou claro 3ue o
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sistema de trans orte a:reo% en3uanto um todo% /alhou ao no o/erecer na3uela situao% todos os meios e /erramentas necessrias ara 3ue o Aomandante udesse tomar a deciso mais a ro riada! A a urao das causas do acidente com o #&'( da Air Ontario demonstrou claramente 3ue% a arte as com rovadas /alhas da tri ulao t:cnica " 3ue no o0servou a e4istDncia de neve co0rindo as asas da aeronave )% houve um somat>rio de eventos% 3ue concorreu ara o acidente e a erda de '6 vidas! A /alta de ao de outros /uncionrios da em resa " essoal de ram a% des achantes e comissrios )% /oi em arte% causada ela noo de 3ue a segurana de vo no era responsabilidade de todos! Entre os diversos ontos o0servados ela investi7ao% estavam a ca acitao de/iciente% a /alta de manuais de o eraCes adroni8ados e o r> rio /ato da Air Ontario ser roduto de uma /uso entre duas em resas 3ue tinham culturas administrativas di/erenciadas e incom at;veis! Fomam&se a estes% a insta0ilidade interna causada or mudanas em duas reas cr;ticas da administrao e o acGmulo de res onsa0ilidades or arte de um che/e de e3ui amento% nomeado or ser arente do residente da em resa! A mensa7em do relat>rio /inal do Trans ortation Fa/ety Board do Aanad : incisiva, Jamais se poder esperar que os seres humanos superem o sistema que est ao seu redor e os limita. Mais cedo ou mais tarde, as falhas da organizao acabaro derrotando o desempenho humano individual

Local do acidente com a aeronave F-28 da Air Ontario em Dr den

C!"!A!A! - COMI##$O DE "RE%EN&$O DE ACIDENTE# AERON'(TICO# DA TOTAL Rua dos Han7ares% Han7ar NI =3% Fetor Norte% Aero orto da 1am ulha " FBBH )% Ae , 3161=&@1=% Belo Hori8onte J .9 & BRAFIK% Tele/one, " 31 ) 36-=&-@==% ramal -@36% #a4, " 31 ) 36-=&-@?6% e-mail: sa'et.=total!&om!*r > 7omepa4e: http:((www!total!&om!*r