Reporte de Caso

Sndrome nefrtico y gestacin. Reporte de un caso clnico

Nephrotic syndrome and prognancy. A case report

Fecha de recibo: Mayo 17 de 2008 Fecha de aceptacin: Junio 12 de 2008

MARcelA MARN POSSO1 LUIS AlfONSO VAlDeRRAMA2 MARGARITA VelAScO3

Resumen
La mujer embarazada con enfermedad renal est frente a un riesgo significativo de resultados materno-fetales adversos, dicho riesgo es proporcional al grado de disfuncin renal, aquellas con funcin normal, normotensas, y sin sedimento urinario activo tienen mnimo riesgo de complicaciones materno-fetales. En este caso es una paciente femenina de 33 aos grvida tres, cesrea una, aborto uno, con diagnstico de sndrome nefrtico a las 28 semanas de gestacin, con mala respuesta al manejo esterioideo, con aumento de la cifra de proteinuria en 24 horas de 9.309 mg y cifras tensionales elevadas, por lo cual se debe evacuar a la edad gestacional de 30 semanas. Tuvo una nia, de 1.400 g de peso, que requiri manejo en unidad

1. Mdica Interna Universidad libre Seccional Cali. ESE Antonio Nario. Clnica Rafael Uribe Uribe. 2. Mdico Nefrlogo. ESE Antonio Nario. Clnica Rafael Uribe Uribe. Docente de Medicina Interna y Nefrologa. Universidad Libre. 3. Mdica Especialista en Epidemiologa, Docente Investigadora de la Facultad de Medicina en la Universidad Libre.

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La enfermedad renal crnica en la antigedad era considerada una contraindicacin para la gestacin.

de cuidado intensivo neonatal con soporte ventilatorio. La madre present proteinuria postparto de 2.369 mg por lo que nefrologa indica la realizacin de biopsia renal y el uso de ciclofosfamida. Conclusin: La enfermedad renal crnica en la antigedad era considerada una contraindicacin para la gestacin; actualmente se cuenta con el conocimiento y los recursos tecnolgicos suficientes para que estas pacientes lleven una gestacin a trmino en condiciones normales, la falta de diagnstico previo a la concepcin y en etapas tempranas de la misma hace que su pronstico materno-fetal empeore con la presencia de complicaciones en el ltimo trimestre.

Palabras clave
Enfermedad renal y embarazo, sndrome nefrtico y embarazo.

Abstract
Women with renal disease who conceive and continue a pregnancy are at significant risk for adverse maternal and fetal outcomes, the risks remain proportionate to the degree of underlying renal dys124
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function, those women with normal renal function, normotensin, and mild urinary sediment activity have minimal maternal or fetal complications. In this case is a patient 33 years old, G3P0C1A1, with nephrotic syndrome on the 28 weeks gestation, bad response to steroid treatment, final proteinuria 9309 mg and elevated blood pressure that obligates to finish the pregnancy at the age of 30 weeks. Obtaining a new born feminine, 1400 gr of weight, who need intensive neonatal care unit, ventilatory support, the mother presents postpartum proteinuria of 2369 mg, nephrology suggested renal biopsy and Ciclophosphamide. Conclusion: The chronic renal disease was considerate a contraindication for pregnancy, nowadays the knowledge and technological advances helps the patients to a normal pregnancy and labor, the lack of diagnoses preconception and at earlier in the pregnancy makes a worse maternal-fetal prognosis with last trimestral.

Key words
Renal disease and pregnancy, nephrotic syndrome and pregnancy.
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Marcela Marn Posso Luis Alfonso Valderrama Margarita Velasco

Introduccin
Las glomerulopatas son desrdenes que afectan la estructura y funcin del glomrulo y son las alteraciones ms frecuentemente diagnosticadas en la prctica de la nefrologa. Generalmente la fertilidad est disminuida en las pacientes con enfermedad renal crnica, pero no contraindica la concepcin. Estudios retrospectivos realizados con 1.500 pacientes con enfermedad renal crnica confirmada por biopsia, basados en el seguimiento de la funcin renal en 1980, permitieron obtener directrices acerca de la evolucin de las distintas glomerulopatas para aconsejar a dichas mujeres que desean quedar embarazadas como tambin para el seguimiento durante dicha gestacin. Pacientes con otros padecimientos renales crnicos en quienes la creatinina srica sea menor de 1,5mg/dl no estn expuestas a riesgo materno fetal aumentado, aquellas que presentan cifras de 1,6mg/dl o mayores, evidencian una prdida de la funcin renal cercana al 50% y muestran un dramtico incremento en frecuencia de las complicaciones maternas y
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fetales. La informacin conocida acerca de las pacientes con sndrome nefrtico durante el embarazo por lo general tienen pronstico favorable, mientras se conserve la funcin renal materna y no se desarrolle hipertensin arterial; si la nica manifestacin es la proteinuria aislada presentan buen pronstico durante la gestacin, lo que hace importante su deteccin precoz puesto que del control de la funcin renal y de las cifras tensionales depende en gran parte llevar a trmino la gestacin o su evacuacin pretrmino.

Presentacin del caso

Paciente de 33 aos, afrocolombiana, G3P0C1A1, con fecha de ltima menstruacin del 6 de enero de 2007, para un embarazo de 32 semanas pero con ecografa temprana que demuestra error de amenorrea y que extrapolada a la fecha concuerda para un embarazo de 28 semanas, quien consulta al hospital de Puerto Tejada (Cauca), por presentar cuadro clnico de 6 das de evolucin consistente en dolor tipo clico en hipogastrio de aparicin sbita, sin factores desencadenantes,

Pacientes con otros padecimientos renales crnicos en quienes la creatinina srica sea menor de 1,5mg/ dl no estn expuestas a riesgo materno fetal aumentado.

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Solicitan laboratorios donde se evidencia anemia, creatinina de 1,4, y en uroanlisis con albuminuria y hematuria, con ecografa renal cuyo resultado en ese momento fue normal.

agravantes ni atenuantes. En dicha institucin encuentran a la paciente hemodinmicamente normal, feto nico vivo, movimientos fetales presentes. FCF: 144 por minuto, al tacto vaginal cuello cerrado, hacen diagnstico de amenaza de parto prematuro y hospitalizan. Inician manejo con butil bromuro de hioscina y solicitan laboratorios donde se evidencia anemia, creatinina de 1,4, y en uroanlisis con albuminuria y hematuria, con ecografa renal cuyo resultado en ese momento fue normal. Deciden remitir a tercer nivel para valoracin por ginecologa el 5 de octubre de 2007, sin antecedentes patolgicos de importancia su primer embarazo fue hace 18 aos y termin en cesrea por sufrimiento fetal agudo. Pes 3.500 gramos, sexo masculino; segundo embarazo hace 6 aos termina en aborto no provocado a las 12 semanas aproximadamente. Se desconoce la causa. En el embarazo actual se evidencia albuminuria desde las 3 semanas y 3 das de gestacin en 3 controles prenatales, fue tratada en 2 oportunidades por infeccin de vas urinarias y vaginosis bacteriana. En el

examen fsico de ingreso se la encuentra en buenas condiciones generales, hidratada, orientada, no luce sptica, con signos vitales: tensin arterial: 110/70 milmetros de mercurio, frecuencia cardiaca 80 latidos minuto, frecuencia respiratoria 16 minuto, afebril; abdomen: tero grvido de 25 centmetros, feto nico vivo ceflico, frecuencia cardiaca fetal 140 latidos por minuto, con movimientos fetales percibidos por el examinador no se evidencia actividad uterina; genitourinario: genitales femeninos externos aparentemente normales, al tacto vaginal: cuello largo y orificio cervical externo cerrado. Resto de examen fsico sin alteracin. Se hospitaliza por el servicio de ginecobstetricia con impresin diagnstica de amenaza de parto pretrmino e inician manejo con nifedipino 10 mg, 20 mg inicial, luego 10 mg cada 6 horas, betametasona 12 mg hoy y 12 mg en 24 horas y solicitan cervicometra. La paciente evoluciona clnicamente estable, sin actividad uterina, percibe movimientos fetales, normotensa, no hay cambios cervicales, la cervicometra da resultado de
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40 mm, por lo que se descarta el diagnstico de amenaza de parto prematuro. Para estudio de proteinuria se solicita creatinina, hemograma, protenas en orina de 24 horas, depuracin de creatinina, LDH, transaminasas, cido rico, luego de los cuales se encontr alteracin en creatinina de 1,4 mg/dl, protenas en orina de 24 horas de 2.352 mg. Se solicita ecografa renal e interconsulta al servicio de nefrologa y medicina interna quienes consideran la proteinuria en rango nefrtico, como tambin se debe descartar enfermedad de origen autoinmune y hemoglobinopatas. Por la raza y la gestacin solicitan electroforesis de hemoglobina,drepanocitos, antiestreptolisinas, C3, C4, ANAS, RA ltex los cuales posteriormente se reportan dentro de lmites normales. Nefrologa concluye que se trata de una proteinuria de origen glomerular, se sugiere observar la funcin renal y la proteinuria semanal para determinar el momento en que se deba terminar el embarazo por deterioro de la funcin renal. Solicitan luego TSH, anticuerpos para hepatitis C, HIV, HTLV-1, calcio, fsforo y
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albmina srica, de los cuales solo la albmina se encuentra en lmite inferior, los dems no presentan alteracin. La ecografa renal reporta aumento difuso de la ecogenicidad renal, ms evidente a la derecha, a pesar de que el rin muestra forma y configuracin normales. En nuevo control de proteinuria, luego de 6 das, se encuentran protenas en orina de 5.916 mg, creatinina 1,4 mg/dl. Considerando como opcin diagnstica el sndrome nefrtico se solicit colesterol total: 297 mg/dl, HDL: 93 mg/dl, LDL: 179 mg/dl. En este momento se diagnostica sndrome nefrtico. Se valora el caso en junta del servicio de perinatologa a las 29 semanas y 6 das, y concluyen que la condicin renal de la paciente se debe intervenir de manera rpida, y en manejo conjunto con medicina interna deciden iniciar bolos de metilprednisolona a dosis de 1mg/kg/da, 3 en total, y tomar nueva recoleccin de orina en 24 horas, un da despus de terminados los bolos, para evaluar respuesta y con la recomendacin de terminar el embarazo en caso de presentarse deterioro de

Por la raza y la gestacin solicitan electroforesis de hemoglobina, drepanocitos, antiestreptolisinas, C3, C4, ANAS, RA ltex los cuales posteriormente se reportan dentro de lmites normales.

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Durante su da 20

de hospitalizacin presenta cifras tensionales elevadas, entre 120/90 mmHg y 140/90 mmHg, por lo cual se inicia nifedipino 90 mg/ da, pero en control de proteinuria en 24 horas de 9.309 mg.

la funcin renal materna o del bienestar fetal, para lo cual perinatologa propuso la realizacin de ecografas de control para peso cada semana y perfil biofsico fetal ms ndice de lquido amnitico cada 72 horas. Las resultados fueron normales con buena ganancia de peso y bienestar fetal aceptable. En control semanal al terminar bolos de metilprednisolona se toma proteinuria en orina de 24 horas que contiene 6990 mg, depuracin de creatinina de 82,82 ml/min, y posterior a los bolos de metilprednisolona se indica prednisona oral a 1mg/kg/da. Nuevos exmenes de laboratorio reportan hipoalbuminemia. Durante su da 20 de hospitalizacin presenta cifras tensionales elevadas, entre 120/90 mmHg y 140/90 mmHg, por lo cual se inicia nifedipino 90 mg/da, pero en control de proteinuria en 24 horas de 9.309 mg, depuracin de creatinina de 85,9 mg/ml. Consideran deterioro de la funcin renal materna y se decide evacuar por operacin cesrea: a la edad gestacional de 30 semanas se obtiene producto de sexo femenino de 1.400 g, Apgar 9-10 y es llevado a unidad de

cuidados intensivos neonatales. La madre es trasladada a sala de puerperio y posteriormente al servicio de medicina interna donde incorporan al manejo enalapril 10 mg/da, nifedipino 60mg/da, con lo cual evoluciona normotensa. Salida con control de nefrologa que indican la administracin de ciclofosfamida y continuar su manejo por esta especialidad. La recin nacida recibi apoyo ventilatorio por 2 semanas en la unidad de cuidados intensivos neonatales y continu en programa de ganancia de peso.

Discusin
El embarazo es un suceso fisiolgico de la mujer que tiene repercusin sobre mltiples rganos y sistemas y los riones no estn exentos de esos cambios, el crecimiento de un tero grvido y el desequilibrio normal producido durante la gestacin actan sobre las diferentes funciones renales y crean alteraciones en el rin o agravan la funcin de un rin daado previamente. En el caso relatado, la paciente inicia con cifras de protena en orina desde la semana 3 de gestacin, sin enVolumen 3 Nmero 1 Enero - Junio de 2008

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contrarse dicha presencia en su historia clnica anterior, lo que hace pensar en un proceso cuyas primeras manifestaciones se desencadenaron con el embarazo. La proteinuria, hallazgo principal, sin cifras tensionales elevadas, lleva a la bsqueda de entidades diferentes de la preeclampsia para su justificacin. De acuerdo con la literatura, una proteinuria mayor a 150 mg en 24 horas se considera patolgica y se diferencian en su origen, tubular o glomerular. La proteinuria glomerular se produce por prdida de protenas a travs de una barrera plasmtica alterada, en cambio la proteinuria tubular es comnmente llamada de rebosamiento y casi nunca es mayor a 2 g en 24 horas, acorde esto con el diagnstico inicial de glomerulopata a estudio. Las mujeres embarazadas con enfermedades renales subyacentes, pero con funcin renal normal, normotensas y sedimento urinario levemente afectado, tienen menores complicaciones maternas y fetales. Si su diagnstico se hace previo a la gestacin se considera como factor protecVolumen 3 Nmero 1 Enero - Junio de 2008

tor dada la mayor vigilancia mdica durante este periodo. Tanto la glomeruloesclerosis focal y segmentaria como la nefropata IgA exacerban su curso durante la gestacin por causas desconocidas. En las pacientes, como en este caso, con proteinuria aislada como en la nefrosis lipoide y la nefropata membranosa, pueden alcanzar niveles extremadamente altos de proteinuria, lo cual aumenta el riesgo de padecer fenmenos tromboemblicos, aunque puede cursar su embarazo sin novedad, a menos que presente hipertensin o disfuncin renal. Dentro de las posibles causas de la glomerulopata, encontramos primarias como enfermedades del glomrulo en que el proceso anatomopatolgico queda limitado al rin y las manifestaciones generales son consecuencia directa de la alteracin en la filtracin glomerular, y observamos que de sus presentaciones clsicas se descart la glomerulonefritis aguda por la proteinuria fuera de rango, ausencia de cifras tensionales altas, edemas, consumo de C3 y signos de hipervolemia.

La proteinuria, hallazgo principal, sin cifras tensionales elevadas, lleva a la bsqueda de entidades diferentes de la preeclampsia para su justificacin.

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El hallazgo de solo

proteinuria en esta paciente se puede diagnosticar como proteinuria solitaria persistente, la cual a menudo es causada por glomerulopatas que inducen sndrome nefrtico.

Como se describe en la literatura, el hallazgo de solo proteinuria en esta paciente se puede diagnosticar como proteinuria solitaria persistente, la cual a menudo es causada por glomerulopatas que inducen sndrome nefrtico. Este ltimo es el diagnstico que toma ms fuerza, a medida que se descartan las causas secundarias del dao glomerular, por medio del perfil inmunolgico (Anticuerpos antiestreptolisisnas, factor reumatoideo, ANAs, VIH, VHC, HBAgS, HTLV-1), adems de drepanocitos, electroforesis de hemoglobina y glicemia. El sndrome nefrtico es un complejo clnico caracterizado por una serie de manifestaciones renales y extrarrenales, sobre todo con proteinuria mayor a 3,5 g por 1,73 m2 en 24 horas, lo cual se cumple dentro del caso desde la recoleccin de orina en 24 horas del 14 de octubre de 2007 y persiste en las tomas posteriores, hipoalbuminemia, la que se manifiesta con valor de 2,9, edema, hallazgo que no se presenta durante la evolucin, hiperlipidemia demostrada por colesterol total de 297, LDL de 179, lipiduria, e hipercoagulabilidad, estas

ltimas ausentes del cuadro clnico. El componente esencial es la proteinuria, debido a la permeabilidad anmala de la barrera glomerular para las protenas. Los dems componentes pueden estar presentes o no. Se conocen 6 entidades que representan ms del 90% de los casos de sndrome nefrtico en el adulto: la enfermedad de cambios mnimos, la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, glomerulopata membranosa, nefropata diabtica y la amiloidosis. La biopsia renal es un instrumento valioso que ayuda a establecer el diagnstico definitivo, pero no se recomienda durante la gestacin, sirve para orientar el tratamiento y evaluar el pronstico. La glomerulonefritis membranosa es la causa ms comn de sndrome nefrtico en el adulto (30%-40%); la enfermedad de cambios mnimos justifica un 20%, la glomeruloesclerosis focal y segmentaria es rara y la glomerulopata IgA, que es la ms comn pocas veces causa sndrome nefrtico. La preeclampsia es a menudo asociada con proteinuria en rango nefrtico, lo cual se asocia con un incremento
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en las prdidas fetales pero no necesariamente con peor pronstico materno. Dado que la paciente, en la noche previa a la evacuacin present cifras tensionales elevadas, lleva a considerar un empeoramiento de su condicin renal, y deja como inquietud la necesidad de aclarar luego de la evacuacin si se trat de un caso de preeclampsia o si verdaderamente la paciente cursa con una glomerulopata que hizo sus primeras manifestaciones durante la gestacin. Dicha inquietud nos lleva a comparar el cuadro clnico de la preeclampsia, en la cual encontramos muy comnmente la presencia de proteinuria de aparicin posterior a la hipertensin, lo cual no est acorde con la evolucin de la paciente. Esto, sumado a proteinuria en rango nefrtico, hipercolesterolemia, transaminasas normales, LDH normal, un sedimento urinario con presencia desde la tercera semana de gestacin de glbulos rojos y proteinuria posterior a la evacuacin de 2.369 mg, reafirman la hiptesis de tratarse de un sndrome nefrtico, aunque para valorar el componente
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anatomopatolgico en detalle se debe realizar una biopsia renal. El embarazo en pacientes con una enfermedad renal preexistente tiene diferentes connotaciones, acorde con cada caso, puesto que las caractersticas de cada paciente van a llevar al desarrollo de medidas de seguimiento, al tener conocimiento de la posibilidad de producirse dao renal irreversible durante esta etapa. El pronstico adems se establece segn la presencia o no de hipertensin, insuficiencia renal o cambios histopatolgicos de gran actividad o cambios difusos, cuya ausencia hace muy posible llevar el embarazo sin complicaciones y sin efectos adversos a largo plazo para la funcin renal. En este caso en especial, la paciente al inicio curs con proteinuria aislada, pero posteriormente se sum a hipertensin, lo que marc la pauta para la decisin de finalizar el embarazo, puesto que esto denota el deterioro renal a pesar de las medidas tomadas y el incremento del riesgo de complicaciones materno-fetales y renales a largo plazo.

Deja como inquietud la necesidad de aclarar luego de la evacuacin si se trat de un caso de preeclampsia o si verdaderamente la paciente cursa con una glomerulopata que hizo sus primeras manifestaciones durante la gestacin.

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El embarazo por lo general tiene pronstico favorable, mientras se conserve la funcin renal materna y no se desarrolle hipertensin arterial.

En el caso presentado, la falta de deteccin temprana de este padecimiento, aun cuando se realizaron los controles prenatales, es importante porque habra sido de utilidad en el momento de hablar sobre pronstico, ya que el sndrome nefrtico durante el embarazo por lo general tiene pronstico favorable, mientras se conserve la funcin renal materna y no se desarrolle hipertensin arterial, dos puntos que hicieron aparicin en el cuadro clnico de la paciente, y que precipitaron la evacuacin por operacin cesrea, con la consecucin de un recin nacido pretrmino, que requiri soporte ventilatorio, y una madre con deterioro en la funcin renal (ltima depuracin de creatinina de 57 ml/min) que debe recibir terapia inmunosupresora con ciclofosfamida y continuar en control con nefrologa.

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Libros publicados en el primer semestre de 2008 Facultad de Ciencias de la Salud

Hipnosis Fundamentos tericos y estudio experimental
Autores: Uriel Escobar Barrios, Luis Enrique Llamosa y Mauricio Alberto Moreno Es el resultado de un proceso investigativo que se ha venido realizando en los ltimos aos en las universidades Tecnolgica de Pereira y Libre Seccional Cali. Los estudios iniciales se platearon alrededor del ao 1985 y pretendan resolver un dilema que han planteado los cientficos en el campo de la medicina y la psicologa: Cules son las relaciones existentes entre el cuerpo y la mente? Y de qu manera la psicologa puede ayudar a mejorar la salud fsica de las personas para prevenir la aparicin de enfermedades y contribuir a su recuperacin en caso de patologas ya establecidas?

Elementos de proteccin personal y prevalencia de hipoacusia en trabajadores de empresas explotadoras de petrleo. Experiencia en Omimex
Autor: Gustavo de la Hoz Herrera. M.D. Este libro recoge la investigacin desde el punto de vista mdico e higienista con el fin de contribuir a la bsqueda de soluciones que permitan atenuar los daos tanto fsicos como psicosociales que el exceso de ruido suele provocar. Ningn estudio sobre este factor de riesgo se haba realizado en la empresa, lo que justificaba con creces adelantar esta investigacin, de ah la importancia de tal exploracin en los trabajadores de la empresa mencionada, tendiente a evidenciar la prevalencia de hipoacusia y la forma como sta afecta la salud de los trabajadores y la misma economa de la empresa.

Sistema de vigilancia y marco jurdico de la calidad qumica del agua potable en la ciudad de Santiago de Cali, con participacin comunitaria 2006 2007
Autor: Julin Muoz, M.D. Este libro es producto de un proyecto de investigacin financiado por la Universidad Libre, Seccional Cali, el cual fue evaluado en calidad de par por el director del Centro de Investigaciones del Programa de Medicina de la Seccional. El autor nos entrega una obra inteligente y bien fundamentada, mediante la cual tambin profundiz en el marco jurdico de la fenomenologa investigada. El estudio y anlisis de la problemtica de los servicios pblicos, y particularmente la relacionada con el agua potable, es de alta importancia en nuestro pas, y en Santiago de Cali, donde se radica la investigacin, de ah su trascendencia.

La Investigacin en el Posgrado de Salud Ocupacional Gua metodolgica para el estudiante Vol. I

Este libro recoge de manera fructfera y ordenada el ejercicio de sistematizar la experiencia investigativa de los ltimos aos, y tambin significa un esfuerzo de sntesis que permitir fortalecer los procesos didcticos en la Facultad de Ciencias de la Salud. El libro invita a desmitificar la investigacin, dado que investigar no es ms que hacer buenas preguntas; y la vida misma es un constante preguntar, y volver sobre lo preguntado; sin dar por supuesto que ya sabemos de manera definitiva lo que creemos saber.

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