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Marlon Guillermo Bernal Montao Evaluacin de competencias clnicas en semiologa Salud Uninorte, vol. 23, nm. 2, 2007, pp. 172-183, Universidad del Norte Colombia
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=81723205

Salud Uninorte, ISSN (Versin impresa): 0120-5552 saluduninorte@uninorte.edu.co Universidad del Norte Colombia

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Evaluacin de competencias clnicas en semiologa

Evaluation of clinical competences in semiology
Marlon Guillermo Bernal Montao1

Resumen Objetivo: Evaluar competencias clnicas en semiologa mdica mediante la utilizacin de material audiovisual educativo en estudiantes de medicina de la Universidad del Norte, 2006. Materiales y mtodos: Estudio descriptivo comparativo con fuente de datos primaria. Para medir la consecucin de habilidades y competencias clnicas en los estudiantes de semiologa, se seleccion al azar 13 alumnos, 6 recibieron el material educativo y 7 que no lo recibieron; se compararon las mismas habilidades entre los dos grupos. Resultados: El estudio mostr que el 54 % de los estudiantes que no tuvieron como herramienta el material educativo no utilizaron diferentes maniobras semiolgicas para explorar los signos encontrados al paciente, mientras que el 8% de los que tuvieron contacto con el material educativo no lo hicieron. En cuanto a los estudiantes que no tuvieron material: 54% no le explic al paciente lo que se le iba a realizar, el 8% no sigue las fases semiolgicas del examen fsico. El 48% del grupo que tuvo el material didctico s las sigue. Se encontr que el 8% de los estudiantes sin contacto con el material no se despide del paciente al nalizar el examen fsico. Conclusiones: El grupo que utiliz el material educativo tuvo mejor aproximacin a los pacientes en la anamnesis, el desempeo en el examen fsico con pacientes asignados fue superior, realizaban ms maniobras para buscar signos clnicos relacionados con los sntomas del enfermo, daban mejores instrucciones a los pacientes, expresaban un mejor lxico mdico y redaccin de los hallazgos clnicos en la historia clnica. Palabras claves: Semiologa, competencias, habilidades, maniobras semiolgicas, signos clnicos.

1 MD. Profesor catedrtico de Semiologa Mdica, Departamento de Medicina, Universidad del Norte, Barranquilla (Colombia). Correspondencia: Universidad del Norte, Km 5 va a Puerto Colombia. Barranquilla (Colombia). marlonber@hotmail.com, marlonber@yahoo.com.mx

Fecha de recepcin: 12 de abril de 2006 Fecha de aceptacin: 3 de mayo de 2007

Vol. 23, N 2, 2007 ISSN 0120-5552

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Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2007; 23 (2): 172-183

Abstract Objective: Evaluate clinical competences in medical semiology through the use of educational audiovisual material on medical school students from Universidad del Norte in 2006. Materials and Methods: Descriptive comparative study with primary database. To measure the gathering of abilities and clinical competence in semiology students, 13 students were randomly chosen, 6 received educational material and 7 did not receive it, the same abilities were measured between the two groups. Results: The study showed that 54% of the students that did not have the educational material as a tool did not use different semiological methods to explore the signs found on the patient, while 8% of the students that had the educational material did not do it. As of the students that did not have the material: 54% did not explain the patient what he/she was going to do, 8% did not follow the semiological phases of the physical exam; 48% of the group that had the educational material did follow it. It was found that 8% of the student without the educational material do not say good bye to the patient at the end of the physical exam. Conclusions: The group that used the educational material had a better aproach to the patients in the medical record anamnesis, the outcome in the physical exam with the assigned patient was higher, they were more resourceful in nding clinical signs related to the patients symptoms, they gave better instructions to the patients, had a better vocabulary and writing skills while expressing the clinical ndings in the medical record. Key words: Semiology, competence, abilities, semiological resources, clinical signs.

INTRODUCCIN
La conceptualizacin y la categorizacin de las competencias clnicas (1, 2) no es algo en lo que haya consenso, ya que son varios los esquemas conceptuales que sirven de base para la caracterizacin de la misma: uno, adoptado de la categora general de la educacin, divide la competencia en tres dominios: cognoscitivo, afectivo y psicomotor; otro modelo usa las competencias del encuentro mdico-paciente, y un tercer esquema los reduce a dos, cognoscitivo y psicomotor. La sencilla y breve frase que dene la competencia clnica como la capacidad para atender adecuadamente los problemas de salud de los pacientes, si bien aceptable, no ayuda mayormente cuando se trata de evaluar dicha capacidad en los estudiantes. Se hace necesario descomponer todo en partes constitutivas bsicas para poder llegar paso a paso a la esencia del concepto. De all el

esfuerzo que se despliegue en disponer la caracterizacin determinada del proceso que nos ocupa; la categorizacin de estas competencias (3) se pueden enmarcar dentro del Mtodo Clnico (4, 5) y tiene los siguientes componentes: 1. Destrezas clnicas: La habilidad para adquirir informacin, conversando y examinando al paciente, e interpretar la signicacin de la informacin obtenida. 2. Conocimientos y comprensin : La habilidad para recordar informacin relevante acerca de los aspectos clnicos con objeto de proveer una atencin efectiva y eciente a los pacientes. 3. Atributos interpersonales: La expresin de aquellos aspectos de carcter personal y profesional del mdico que son observables en su interaccin con los pacientes.

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4. Solucin de problemas y juicio clnico: La aplicacin de conocimientos relevantes, destrezas clnicas y atributos interpersonales al diagnstico, investigacin y manejo de los problemas clnicos de un paciente dado. 5. Destrezas tcnicas: La habilidad para usar procedimientos y tcnicas especiales en la investigacin y manejo de pacientes. Evaluar las competencias y habilidades clnicas de los estudiantes de semiologa mdica de quinto semestre del programa de Medicina de la Universidad del Norte fue el propsito principal de este estudio.

anamnesis y examen fsico. Se disearon tres formularios evaluativos diferentes: el primero contena la informacin referente a la tcnica de anamnesis; el segundo evaluaba la tcnica del examen fsico, y el tercero valoraba la manera que el estudiante consignaba sus hallazgos en la historia clnica presentada. Se evaluaron y compararon en ambos grupos las siguientes variables: las destrezas clnicas y tcnicas al usar los mtodos de exploracin mdica: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin en los pacientes asignados; medir el conocimiento y la comprensin de la informacin clnica proporcionada por los pacientes al ser plasmada en un informe escrito la historia clnica; determinar si la informacin clnica obtenida en los pacientes asignados les sirve para generar un juicio clnico para un diagnstico preciso tendiente a solucionar los problemas de salud, generar discusin de signos y sntomas y emitir un pronstico; calicar los atributos interpersonales de carcter personal y profesional del mdico que son observables en su interaccin con los pacientes en los estudiantes, y establecer si se lograron habilidades de comunicacin efectiva con los pacientes y con los otros actores al redactar una historia clnica.

MATERIALES Y MTODOS
Este es un estudio descriptivo de tipo comparativo con fuente de datos primaria, cuya poblacin de estudio fueron los 66 estudiantes matriculados en semiologa mdica del programa de Medicina de la Universidad del Norte en el primer semestre acadmico del 2006, que inici en abril de 2006 y naliz el 15 de junio del mismo ao. De los 66 alumnos, a 12 se les dio instruccin con el material de semiotecnia y a los 44 restantes se les dio la instruccin convencional al lado del paciente sin ver el material. La recoleccin de informacin se realiz el da que naliz el curso al momento de realizar el examen nal en la Clnica Los Andes del I.S.S. Barranquilla, en donde 13 alumnos seleccionados al azar fueron divididos en dos grupos: 6 recibieron el material educativo y 7 que no lo recibieron, luego se compararon con base en porcentajes las mismas habilidades entre los dos grupos de estudiantes y su accionar en el encuentro mdico-paciente al realizar una historia clnica completa con

RECURSOS UTILIZADOS
1. Textos de referencia en Semiologa Clnica. 2. Pacientes del rea clnica. 3. Material de semiotecnia diseado para el estudio(6). 4. Historias clnicas.

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5. Elementos para examen fsico: estetoscopio, esngomanmetro, martillo de reejos, guantes, lmparas, elementos de medicin, etc. 6. CD de audio para la auscultacin cardiaca y casetes para la auscultacin pulmonar. 7. Material de audio del SIMAN (maniqu de simulacin clnica en el laboratorio de simulacin del Hospital de la Universidad del Norte). 8. Formularios 1, 2 y 3 para la captura de la informacin de la anamnesis, examen clnico e historia clnica.

en cuanto al control de la entrevista por parte del estudiante. El grupo con educacin tradicional no la pudo controlar en un 23% contra un 8% del grupo que utiliz el material; un 38% del grupo de estudiantes que no tuvieron el material educativo indujo la(s) respuesta(s) en el paciente al momento de interrogarlo, mientras que este mismo comportamiento lo tuvo un 31% en el grupo que s tuvo el material; un 8% de los estudiante con educacin tradicional no precis la interpretacin que hizo el paciente de sus sntomas, pero el 31% de los estudiantes que tuvieron el material no explor todas las caractersticas semiolgicas de los sntomas, contra un 15% del grupo de estudiantes con un formacin semiolgica convencional; un 15% de los estudiantes con educacin tradicional no logr que no interrieran sus propios sentimientos al realizar la anamnesis, contra un 8% de los estudiantes que tuvieron el material educativo; el 54% de los estudiantes con educacin tradicional no capt lo emocional, contra un 38% de los estudiantes sometidos al material.

RESULTADOS
Los resultados de la investigacin se plasmaron en tablas que muestran el comportamiento de los estudiantes que tuvieron contacto con el material educativo (+) en comparacin con los que slo recibieron la educacin clnica tradicional al lado del enfermo (-) en la rotacin clnica de semiologa mdica en el quinto semestre de Medicina en la Clnica de los Andes, en el primer semestre de 2006. La tabla 1 y la grca 1 muestran los tems evaluados con respecto a la entrevista (anamnesis) que los estudiantes de ambos grupos tuvieron con el paciente, y variables tendientes a evaluar las tcnicas de comunicacin y de interrogatorio que el estudiante logr aprender durante el curso y la manera como logra obtener datos clnicos relevantes para la consecucin de los sntomas en el paciente asignado. Hay un comportamiento uniforme en ambos grupos, pero se observan diferencias

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Tabla 1 Evaluacin de la tcnica de anamnesis

Tcnica de realizacin de la anamnesis SI % NO % SI NO 1. Se present al enfermo con deferencia 53,8 0 7 0 0 6 0 + 2. Estimul al paciente a contar lo que le pasa y le preocupa 53,8 0 7 0 0 6 0 + 46,1 4. Formul la pregunta sin inducir respuestas 15,3 38,4 2 5 +

3. Control la entrevista 30,7 23,0 4 3 +

5. Escuch dando libertad al paciente 53,8 0 7 0 0 6 0 + 46,1

46,1

38,4 7,6 5 1

15,3 30,7 2 4

Tcnica de realizacin de la anamnesis

6. Pregunt en forma clara y precisa 30,7 23,0 4 3 0 6 0 +

7. Emple lenguaje comprensible 53,8 0 7 0 0 6 0 +

8. Sigui las pistas dadas por el paciente 53,8 0 7 0 0 6 0 +

9. Precis la interpretacin que el paciente hizo de los sntomas 46,1 7,6 6 1 0 6 0 + 46,1

10. Explor todas las caractersticas semiolgicas de cada sntoma 38,4 15,3 5 2 + 15,3 30,7 2 4

SI % NO % SI NO

46,1

46,1

46,1

Tcnica de realizacin de la anamnesis

11. Se atuvo a la consecuencia lgica 53,8 0 7 0 0 6 0 16. Se Mostr atento y considerado con el paciente 53,8 0 7 0 0 6 0 + 46,1 +

12. Veric lo dicho, resumiendo 53,8 0 7 0 +

13. Evit la repeticin 53,8 0 7 0 0 6 0 +

14. En la anamnesis que hay planteamiento precoz de hiptesis diagnsticas 53,8 0 7 0 0 6 0 + 46,1

15. Registr la informacin durante la entrevista 53,8 0 7 0 0 6 0 + 46,1

SI % NO % SI NO Tcnica de realizacin de la anamnesis SI % NO % SI NO

46,1

38,4 7,6 5 1

46,1

17. Evit que interrieran sus propios sentimientos 38,4 15,3 5 2 + 38,4 7,6 5 1

18. Pregunt sobre aspectos emocionales 0 53,8 0 7 +

19. Capt aspectos relacionados con lo emocional 0 53,8 0 7 + 7,6 38,4 1 5

7,6 38,4 1 5

+ Estudiantes contacto con el material educativo - Estudiantes con educacin tradicional al lado del paciente Fuente: Datos tomado del formulario 1 referente a la tcnica de anamnesis.

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40 35 30 25 20

Porcentaje
15 10 5 0

Control entrevista

Induccin respuestas

Caractristicas Semiologicas

Interpretacin Sintomas

Si

No

Items evaluados

Fuente: Tabla 1.

Grca 1. Distribucin de cuatro de las variables para la evaluacin de la tcnica de anamnesis Tabla 2 Evaluacin de la realizacin del examen clnico
+ 7. Utiliza las diferente maniobras semiolgicas en la exploracin fsica, tiene mas de una opcin? + 6. Es ordenado en la Inspeccin, Palpacin percusin y auscultacin 9. Explica al paciente lo que hizo y sus resultados 1. Respeta la dignidad, pudor y del paciente

8. Tiene en cuenta la condicin clnica del paciente

2. Toma los signos vitales y los analiza

5. Respeta las diferente fases del examen fsico por sistemas

3. Solicita la colaboracin del paciente durante el examen

Evaluacin en la realizacin del examen clnico

+ Estudiantes contacto con el material educativo - Estudiantes con educacin tradicional al lado del enfermo Fuente: Datos tomado del formulario 2, referente a la realizacin del examen clnico.

S NO S % NO %

6 0 46 0

7 0 54 0

6 0 46 0

7 0 54 0

6 0 46 0

7 0 54 0

6 0 46 0

6 1 46 8

6 0 46 0

5 1 38 8

5 1 38 8

7 0 54 0

5 1 38 8

0 7 0 54

6 0 46 0

7 0 54 0

0 6 0 46

0 7 0 54

10. Se despide del paciente 6 0 46 0 6 1 46 8 + 177

4. Realiza el examen fsico completo

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60 50 40 30
Porcentaje

20 10 0
Si

Maniobras

Explicacin
Items evaluados

Fases

Despedida

No

Fuente: Tabla 2.

Grca 2. Distribucin de cuatro de las variables para la evaluacin de la tcnica de realizacin del examen fsico

La tabla 2 y el grca 2 muestran las variables tenidas en cuenta cuando se evalu la manera como los estudiantes realizan el examen fsico al paciente asignado delante del investigador que los estaba evaluando. Llama la atencin que el 54% de los estudiantes que no tuvieron contacto con el material educativo no utilizan diferentes maniobras semiolgicas al momento de realizar el examen fsico, contra un 8% de los que s lo tuvieron; adems, un 54% no le explica al paciente el procedimiento que va realizar ni pide su colaboracin, contra

un 46% que no lo hace pero s recibieron el material, y un 8% no se despide del paciente al terminar de examinarlo versus un 46% que s lo hace del grupo de estudiantes que tuvieron el material.

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Tabla 3 Evaluacin de la realizacin de la Historia Clnica

1. Historia clnica escrita con letra legible y clara, presentada de acuerdo a la normas + 46,1 53,8 0 0 0 0 6 7 0 0 0 0 6. Indaga antecedente personales de manera completa + 4. La enfermedad Actual desarrolla El (los) Motivo (s) de consulta (s) + 5. La enfermedad Actual es uidamente presentada + -

Tcnica de realizacin de la historia clnica

2. La Ortografa y redaccin es correcta + -

3. El (los) Motivo (s) de consulta (s) es adecuado + -

SI % Medianamente % NO % SI Medianamente NO Tcnica de realizacin de la historia clnica

46,1 0 0 6 0 0

53,8 0 0 7 0 0

46,1 0 0 6 0 0

53,8 0 0 7 0 0

30,7 15,3 0 4 2 0

38,4 15,3 0 5 2 0

30,7 15,3 0 4 2 0

38,4 15,3 0 5 2 0

7.Antecedentes personales destaca algunos factores de riesgo + 23,0 23,0 0 3 3 0 30,7 23,0 0 4 3 0

8. Indaga Hbitos correcta y de manera personalizada + +

9. Revisa los antecedentes familiares del paciente -

SI % Medianamente % NO % SI Medianamente NO Tcnica de realizacin de la historia clnica

30,7 7,6 7,6 4 1 1

15,3 38,4 0 2 5 0

38,4 7,6 0 5 1 0

15,3 23,0 15,3 2 3 2

30,7 0 15,3 4 0 2

30,7 15,3 7,6 4 2 1

10. Revisin por sistemas destaca elementos positivos y negativos pertinentes + 0 30,7 30,7 23,0 15,3 0 0 4 4 3 2 0 15. Realiza un resumen de signos y sntomas + -

11. Realiza en examen fsico completo + -

12. Toma los signos vitales, describe el hbitus externo + 38,4 7,6 0 5 1 0 53,8 0 0 7 0 0

13. Respeta las fases del examen fsico + -

SI % Medianamente % NO % SI Medianamente NO

0 38,4 7,6 0 5 1

0 53,8 0 0 7 0

7,6 38,4 0 1 5 0

53,8 0 0 7 0 0

14. Utiliza las diferente maniobras semiolgicas, tiene mas de una opcin? + 0 0 0 23,0 46,1 30,7 0 0 0 3 6 4 19. Propone una lnea de pruebas de laboratorio y paraclinicas + -

0 0 46,1 0 0 6

0 0 53,8 0 0 7

Tcnica de realizacin de la historia clnica

16. Destaca elementos negativos importantes + -

17. Realiza una discusin diagnstica basada y fundamentada + -

+ Estudiantes contacto con el material educativo - Estudiantes con educacin tradicional al lado del enfermo Fuente: Datos tomado del formulario 3 referente a la realizacin de la historia clnica.
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SI % Medianamente % NO % SI Medianamente NO

0 15,3 30,7 0 2 4

0 7,6 46,1 0 1 6

0 0 46,1 0 0 6

0 0 53,8 0 0 7

18. Utiliza sus conocimientos siopatolgicos y los integra en la formulacin del (los) posible (s) diagnsticos + 0 0 0 7,6 46,1 46,1 0 0 0 1 6 6

20. Esboza algn juicio pronstico

0 0 46,1 0 0 6

0 0 53,8 0 0 7

0 0 46,1 0 0 6

0 0 53,8 0 0 7

Marlon Guillermo Bernal Montao

54 52 50 48
Porcentaje

46 44 42

Resumen deS&S

Discusin

Linea Investigacin

Pronstico

Si

No

Investigacin

Fuente: Tabla 3.

Grca 3. Distribucin de cinco de las variables para la evaluacin de la realizacin de la Historia Clnica

La tabla 3 y la grca 3 muestran las variables que se tuvieron en cuenta cuando se revis el reporte escrito de la historia clnica del paciente asignado por parte de los estudiantes, y trata de evaluar las competencias de comunicacin y de la forma como los estudiantes plasman en un documento escrito lo concerniente a la anamnesis del paciente y los signos y sntomas encontrados en el examen fsico, su discusin diagnstica que expresa su raciocinio clnico y la manera como llegan al diagnstico, adems de unas rdenes mdicas que reejan un plan de tratamiento o de investigacin de la enfermedad por ellos diagnosticada, adems de un pronstico de la misma, de una manera ordenada y sistmica,

comenzando por la forma de su redaccin, la captura del sntoma gua o motivo de consulta. En estos tems evaluados, 46% de los alumnos que tuvieron contacto con el material lo realizan bien y 54% que no tuvieron el material obtienen un motivo de consulta, pero slo 38% de los estudiantes que no tuvieron el material desarrolla bien la enfermedad actual, y de este mismo grupo slo un 15% indaga sobre hbitos del paciente, mientras existe un porcentaje, que vara entre 8 y el 38%, que realiza estos puntos medidamente bien, es decir, inicia la elaboracin de los tems evaluados pero hace de manera incompleta, mientras que un 8 a 15% no los realiza de manera adecuada. Llama

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la atencin que un 31% de los estudiantes con educacin tradicional al lado del enfermo no tienen ms de una opcin para las maniobras semiolgicas al realizar el examen fsico. El 54% de los estudiantes con educacin tradicional no realiza resumen de signos y sntomas, ni discusin diagnstica de los mismos, ni propone una lista de pruebas de laboratorio ni paraclnicas, en comparacin con un 46% de los estudiantes que usaron el material.

comn acerca de las maniobras que en cada sistema el estudiante de semiologa de nuestra Universidad debe saber para realizar un correcto examen fsico cfalocaudal en una persona sana y/o enferma. Las repercusiones en el mbito educativo tienen un costo-benecio alto, al iniciar un proceso investigativo de las competencias y habilidades clnicas adquiridas por los estudiantes que se pueden replicar en otros cursos. El modelo le quita el protagonismo al profesor como hacedor de conocimiento y lo pasa a los estudiantes, pues son los constructores de su conocimiento (7). Esto se facilita mediante un recurso audiovisual(8), para la adquisicin de habilidades y destrezas cognoscitivas necesarias para un correcto desempeo clnico (9, 10, 11) con el paciente, promueve el razonamiento clnico para la solucin de problemas (12), expresado en forma de mtodo clnico al realizar un anlisis de los signos clnicos como una manera habitual de expresar el arte de ser mdico y su importancia en la toma de decisiones con respecto a la salud del paciente. El uso racional de los exmenes de laboratorio y paraclnicos y su utilidad prctica con una pertinencia tcnicocientca de los mismos, lo que signica el manejo de los costos en la atencin del paciente con un enfoque holstico, tico y responsable de la actividad mdica.

DISCUSIN
La evaluacin de las competencias adquiridas por los estudiantes es una herramienta vlida para medir el aprendizaje, teniendo en cuenta qu sabe el estudiante, cmo aprendi a aprender, cmo lo supo o no hacer, y cmo convivir con los dems para compararse l y su entorno respecto a sus conocimientos en semiotecnia y habilidades propias de la anamnesis y examen fsico. Tambin promueve un vnculo efectivo entre la educacin y el trabajo mdico propiamente dicho. Las competencias proveen una metodologa y un lenguaje comn que permitir aumentar la comparabilidad y competitividad de los estudiantes y futuros mdicos egresados de la Universidad del Norte en la bsqueda de procesos formativos de mayor calidad, sin perder de vista las necesidades acadmicas, de la sociedad, de la profesin y del desarrollo de la semiologa en el programa de medicina. El principal acierto fue lograr un instrumento que pueda comparar y medir estas competencias en los estudiantes, su proceso de adquisicin de conocimientos tcnicos a nivel mdico en roles tan importantes para su devenir profesional y una puesta en

CONCLUSIONES
Las ayudas audiovisuales bien diseadas con estudios comparativos permiten a los docentes y estudiantes medir de una manera objetiva sus logros al nal de cada curso, y la Universidad con estos recursos brinda educacin de calidad a sus educandos.

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Se evidenci que los estudiantes que tuvieron contacto con el material educativo tuvieron un mejor desempeo al momento de enfrentarse a un paciente al tener un arsenal ms diverso de maniobras y formas de abordar el paciente. El grupo que utiliz el material educativo tuvo mejor aproximacin a los pacientes en la anamnesis, el desempeo en el examen fsico con los paciente asignados fue superior, los estudiantes estaban ms seguros de las maniobras que iban a realizar para buscar signos clnicos especcos relacionados con los sntomas del enfermo, daban mejores instrucciones a los pacientes, expresaban un mejor lxico mdico, con mejor redaccin de los hallazgos clnicos en la historia clnica. Se logr demostrar que en la anamnesis de pacientes hay que hacer ms nfasis en los antecedentes, la revisin por sistemas y en el examen fsico. Tambin revel esta prueba que a los estudiantes les falta mejorar sus capacidad de sntesis, asociacin y anlisis una vez que logran un cmulo de signos y sntomas para establecer un diagnstico diferencial y establecer pronstico. Esto se explica por el nivel acadmico en el que se encuentran los estudiantes, pero sirve para que los docentes enfaticen en estos aspectos en sus prcticas habituales. El desarrollo de nuevos recursos audiovisuales en la enseanza clnica es de vital importancia para formacin de los estudiantes al ayudarlos a jar los nuevos conocimientos, ms en reas de donde se requiere de repeticin para lograr la consecucin de habilidades, competencias y destrezas clnicas necesarias para la realizacin de

un interrogatorio y un examen fsico en los estudiantes de semiologa mdica para realizar una historia clnica completa y obtener un diagnstico adecuado.
Agradecimientos A mis estudiantes, quienes me hicieron recomendaciones y me brindaron apoyo para la conclusin de este trabajo. A la Dra. Margarita Olivares, M.D., por su aportes para el diseo del trabajo. Al Dr. Hernando Baquero, M.D., por su apoyo para la realizacin del proyecto de investigacin. A Luz Marina Alonso, por su apoyo metodolgico, y a mis hijas, por su tiempo.

REFERENCIAS
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EVALUACIN DE COMPETENCIAS CLNICAS EN SEMIOLOGA

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