ENTREVISTA

Fecha de elaboracin: __________________ Cmo se enter de la institucin? Ha visitado otras instituciones? Si/no Cules?

DATOS GENERALES PADRE O TUTOR Personas que viven con el alumno: Padre Madre Ambos Otros:______________

A) Padre Vive: Si No Causas: _____________________ Nombre: Fecha de nacimiento y Edad: Ocupacin: Estado civil: Qu enfermedades padece o ha padecido? Ha tenido problemas con el consumo de alcohol o drogas? Ha recibido tratamiento psicolgico o psiquitrico? Cmo es actualmente la relacin con su hijo?

B) Madre Vive: Si No Causas: _____________________

Nombre: Fecha de nacimiento y Edad: Ocupacin: Estado civil: Qu enfermedades padece o ha padecido? Ha tenido problemas con el consumo de alcohol o drogas? Ha recibido tratamiento psicolgico o psiquitrico? Cmo es actualmente la relacin con su hijo?

C) Hermanos(as) Responda lo siguiente: Nombre (s) Edad (es) Estado civil Ocupacin

DESCRIPCIN DEL PACIENTE Edad: Gnero: Masculino Femenino Apariencia fsica general: Con quin est viviendo actualmente? Habita en una casa, hotel, apartamento, etc.?

Describa la atmsfera hogarea:

E) Otras personas importantes Ha habido otros adultos que han influido mucho en su vida? Cules son las personas ms importantes de su vida? Describa cmo eran y de qu manera jugaron un papel importante en su vida: En caso de emergencia a quien dirigirse: Nombre Parentesco Telfono Direccin

DATOS CLNICOS Describa con sus propias palabras en qu consiste el problema principal: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Cmo le afecta el problema? En qu reas de su vida?

Describa brevemente la historia y el desarrollo de su problema (desde que comenz hasta el presente): Por qu cree que le ocurre? Con qu frecuencia? Con qu intensidad? En qu tipo de situaciones o circunstancias ocurre el problema? El problema se ha mantenido siempre igual o ha empeorado o mejorado? Hay alguna situacin con la que Vd. puede asociar que el problema va mejor o peor? A quin ha consultado previamente sobre su problema actual? Qu tratamiento ha llevado o lleva? Cul ha sido (o fue) el efecto de este tratamiento? Desde hace cuando se observa el problema? Qu hace para resolverlo?

Qu piensa sobre su problema? Cmo han reaccionado otras personas en las situaciones en que se ha presentado el problema? Cmo se siente actualmente con su comportamiento? (su problema?)

Subraye cualquiera de los siguientes sntomas que se apliquen a Vd. actualmente: dolores de cabeza, mareos, desmayos, palpitaciones, dolores de estmago, falta de apetito, comer en exceso, problemas en la evacuacin, fatiga, pereza, vmitos, insomnio, pesadillas, in- gestin de sedantes, consumo excesivo de alcohol, consumo excesivo de cigarrillos, con- sumo de drogas, incapaz de pasar un rato agradable, incapaz de mantener la atencin, tensin, pnico, temblores, depresin, ideas de suicidio, intentos de suicidio, consumo de drogas, llanto fcil, dificultad para relajarse, agitado, problemas sexuales, incapaz de sentir placer, preocupaciones constantes, problemas para concentrarse, temores absurdos, le disgustan las vacaciones y los fines de semana, ambicin en exceso, ataques de ira, incapaz de mantener un trabajo, clima hogareo negativo, problemas econmicos. Otros: Anote otros sntomas o dificultades

Subraye cualquiera de las siguientes caractersticas que se apliquen a Vd.: a la defensiva, celoso, desconfiado, irritable, sospecha de los dems, no perdona, no tiene amigos, solitario, poco inters en las relaciones sociales, en las sexuales, poco expresivo, se viste diferente, ansioso, fro, aislado, tiene alucinaciones, oye voces, pegado a la familia, agresivo, impulsivo, mentiroso, busca nuevas sensaciones, sin miedo, se aburre fcilmente, no le da miedo nada, intranquilo, seguro de s mismo, ms inteligente que los dems, es especial, no se impresiona con casi nada, lder, busca ser el centro de atencin, sociable, extravertido, atractivo, tiene muchos amigos, expresivo, estado de nimo inestable, sensaciones de vaco, pierde el control cuando se enfada, ataques de ira, ideas de suicidio, relaciones conflictivas, temor al abandono, tristeza, llanto, poco hablador, introvertido, tmido, temor a situaciones nuevas, temor al rechazo, a la crtica, baja autoestima, incapaz de entablar amistades, sentimientos de soledad, sentimientos de inferioridad, gran capacidad de fantasa, muy indeciso, necesidad de alguien en quien confiar, difcil iniciar proyectos, temor a estar solo, perfeccionista, rgido, dedicacin al trabajo, ordenado, puntual, difcil de convencer, tenso, sin vala, intil, un don nadie, la vida est vaca, incompetente, ingenuo, no s hacer nada bien, feo, sin atractivo, sin amor, incomprendido, intranquilo, confuso, inseguro, con vala, simptico, inteligente, atractivo, seguro, considerado. Otros: Anote otras caractersticas que lo identifiquen En qu cree que le podra ayudar seguir un tratamiento psicolgico? Qu problemas le gustara solucionar?

Hay algn miembro de su familia que haya tenido o tenga este problema o parecido? Quin?

ANTECEDENTES PERSONALES Tena algn miedo durante la infancia, la niez o actual? Cmo lo manifiesta? Subraye cualquiera de los sntomas siguientes que se aplique a la poca de su infancia y niez: terrores nocturnos, torpeza motora, tics nerviosos, problemas con la comida, reflujo esofgico, orinarse en la cama, sonambulismo, muy inquieto, lloraba a menudo, chuparse el dedo, comerse las uas, tartamudez, infancia feliz, infancia infeliz, accidentes frecuentes, miedo a separarse de sus padres, temor a situaciones nuevas, miedo a animales, miedo a otros nios(as), pocos amigos, intimidado por compaeros de la escuela, aislamiento, problemas escolares, se asustaba con facilidad, castigos fuertes, abusos sexuales, inhibicin ante el sexo opuesto.

Cundo fue la ltima vez que Vd. se sinti bien fsica y emocionalmente durante un largo perodo? Tiene alguna enfermedad actualmente?

Cules eran sus juegos e intereses durante la infancia (incluyendo las fantasas)? Cules eran sus juegos e intereses durante la adolescencia?

ESFERAS DE REAS DE SU VIDA A continuacin llenaremos los siguientes puntos lo ms sinceramente posible respecto a las reas del alumno (a).

MANEJO CONDUCTUAL

Describe de forma rpida la rutina que se lleva entre semana

Describe de forma rpida la rutina que se lleva el fin de semana

Qu conductas son las que me preocupan? existe alguna consecuencia en casa para sus conductas? Presenta alguna (s) conductas sexuales?

con quienes vive? Socializa con jvenes ( primos, hermanos, amigos, otros): visualiza l/ella alguna figura de autoridad?

HIGIENE

Logra baarse solo (a): Se viste solo (a): Qu artculos de higiene personal conoce y sabe usar? Conoce y registra su ciclo menstrual? Sabe caminar solo (a) por la calle? Utiliza transportes solo (a)?

REA DE OCIO

Cules son sus intereses y aficiones actualmente?

En qu ocupa la mayor parte del tiempo? Disfruta el tiempo de ocio? Con quin comparte su tiempo de ocio? Qu suele hacer en sus das libres? Cmo le gusta divertirse?

REA SOCIAL

Sabe su nombre, direccin y telfono? Describe cmo se relaciona con los dems: Logra tener una conversacin adecuada? Logra comer solo? Conoce y utiliza utensilios? Pasa mucho tiempo con los amigos? Cmo selecciona a sus amistades? Cuntos amigos tienen?

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Cuntos buenos amigos? Por qu los considera buenos amigos? Le es fcil hacer nuevas amistades y conservarlas? Tiene dificultades para conocer a gente nueva? Actualmente le perturba alguna persona? Hay alguien que le est ayudando o pueda hacerlo?

DATOS ESCOLARES Y ACADMICOS Edad en que comenz la escuela: Edad en que acab la escuela: Grado que alcanz: Le gustaba la escuela? (explique por qu): Habilidades y dificultades escolares: Habilidades Dificultades

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Lee? Escribe? Maneja dinero? Utiliza medidas? Maneja reloj? Maneja calendario? Conoce las operaciones bsicas matemticas? Cmo eran las relaciones con sus compaeros? Hizo amigos? Conserva todava algunas de esas amistades? Cmo eran las relaciones con los profesores, los tutores y directores: Les tena miedo? Haba alguna persona que tuviese miedo? Era(n) esa(s) persona(s) del mismo o de distinto sexo?

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Qu ha hecho despus de acabar los estudios/ o de estar en esa institucin? A continuacin menciona una actividad que realice en estas reas del hogar: o Cocina: o Recmara: o Sala: o Bao: o Jardn: Realiza compras? Usa aparatos y/o utensilios? Prepara alimentos? Lava y plancha?

REA RELIGIOSA Y ESPIRITUAL

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Escriba en lneas generales su educacin religiosa: Qu importancia tiene en estos momentos la religin o el aspecto espiritual en su vida?

DATOS LABORALES

Ha trabajado en algn taller? Qu habilidades para trabajar tiene? Qu es lo que ms le gusta de su trabajo? Qu es lo que menos le gusta de su trabajo? Le gustara hacer otro trabajo? Cmo son las relaciones con sus compaeros? Cmo son las relaciones con su(s) jefe(s) o superior(es)?

SEXUALIDAD

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Cul es la actitud de Vd. hacia el sexo? (p.ej., Cmo se toma el tema en el hogar?): Cundo y cmo trasmiti Vd. sus primeros conocimientos sobre el sexo? Iba a fiestas, bailes, etc.? Cul era el patrn de sus citas: a diario, los fines de semana, una vez al mes, etc.? Cuando tiene una cita, qu es lo que hace habitualmente? Va al cine, va a cenar, a bares, etc.: Cundo se interes especialmente por alguien? Haba alguien que se interesase por l/ella? Qu le gustaba de ella/l? Se ha acariciado con alguien? Se ha masturbado? Experiment l/ella sentimientos de angustia o culpa a causa del sexo o la masturbacin? Si la respuesta es s, por favor explique:

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Ha tenido relaciones sexuales? Si no ha tenido relaciones sexuales, ha querido tenerlas? Qu es lo que se lo impidi? Est l/ella de alguna manera inhibido/a sexualmente?

PROBLEMAS Y OBSESIONES

Tiene ideas que no es capaz de quitarse de la cabeza? Se le presentan ideas absurdas o desagradables? Existen cosas que se ve obligado a hacer o de lo contrario se pone nervioso/a? Es supersticioso/a? Hay pensamientos que trata de evitar a toda costa?

OTRAS CUESTIONES

En qu lugares se encuentra ms a gusto? Cul es su mayor ilusin?

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Cules son sus preocupaciones ms importantes? Qu deseara Vd. que cambiara en su vida? Cul es la persona ms importante de su vida de l/ella? Le gusta donde est viviendo? Hay algo con lo que no est satisfecho? Hay algn miembro de su familia que sufra alcoholismo, epilepsia o cualquier otra enfermedad que pueda considerarse una enfermedad mental? Ha perdido alguna vez el control de s mismo? (en forma de llanto, agresin, pnico, etc.): Cules son las situaciones que le calman y le dan tranquilidad?

DESCRIPCIN DE S MISMO

En sus propias palabras haga una descripcin de s mismo:

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DESCRIPCIN DEL COMPORTAMIENTO DEL PACIENTE DURANTE LA ENTREVISTA

Muy inadecuada

Poco adecuad a

Normal

Bastante adecuad a

Muy adecuad a

Conducta general interaccin con el terapeuta Mirada/contacto ocular Expresin facial Sonrisas Latencia de respuesta Gestos Automanipulaciones Postura corporal Orientacin corporal Volumen de voz Entonacin Fluidez del habla Tiempo de habla Pausas Sentido del humor Verbalizaciones autoderrotistas Verbalizaciones positivas Autorrevelacin general Habilidad manifestada social

de

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

general

1 1 1

Ansiedad general manifestada Apariencia/atractivo presentados fsico

Nota: Este cuadro puede ser rellenado por el terapeuta al final de la sesin con el paciente. En el caso de que el IEC se utilice como instrumento para ser rellenado por el paciente, no se debe incluir esta ltima pgina.

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CLNICO MEDICO
Estatura: Peso: Utiliza gafas? Se ha operado? Describa las enfermedades que tuvo durante su infancia: Ha tenido intervenciones quirrgicas? (ctelas, especificando su edad en la poca en que tuvieron lugar): Ha tenido accidentes? (especifique su edad cuando ocurrieron y las consecuencias que tuvieron):

TEGUMENTARIO: Piel, mucosa, anexas, lesiones primarias y secundarias: blancas y rojas, cambios de coloracin y pigmentacin, alteraciones sistemticas con repercusiones en el sistema tegumentario, comentario fisiolgico.

OSTEOMIOARTICULAR: Altrargias, mialgias, tumoraciones, difuncin osteomiarticular de la A. T. M. : respuesta sensitiva motora, atrofias, dolor local o referido, trimus, carcter y magnitud, subluxacin, luxacin, anquilosis, enfermedadesdegenerativas, comentario de fisiologa.

DATOS NUTRICIOS

1) Qu tipo de alimentacin lleva en casa?

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2) Ha llevado dieta? 3) Qu tipo de dieta? _____________________________________________________________

4) A qu alimentos es alrgico (a)?

DATOS MDICOS Y PSIQUITRICOS

Causa principal que origin la deficiencia: __________________________________________ Antecedentes de epilepsia: SI_______ Tipo: ___________________________ Tratamiento: _____________________________________________________________________ NO______

Otros frmacos/ tratamiento actual (ad verbetum)

Alergias:

DIAGNSTICOS PREVIOS

PERSONALES PATOLGICOS: Enfermedades que ha padecido edad de aparicin y manejo:

QUIRRGICOS: Nmero, tipo de intervencin bajo anestesia general o bloqueo.

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TRAUMTICOS: Fecha accidentes bucofaciales, cicatrices, prdida de sustancia y rganos dentario, reparacin: secuelas, otros traumatismos, evolucin.

ALRGICOS: Medicamentos, anestsicos, alimentos, medio ambiente: __________________________________________________________________________

PADECIMIENTO ACTUAL: Cronologa, semiologa que presenta el paciente, terapias recibidas, resultados.

REGISTRO CLNICO ODONTOLGICO EXPLORACIN

HABITUS EXTERIOR: Edad aparente, constitucin / conformacin, actitud, facie, movimientos anormales, marcha. Orientacin en persona, espacio y tiempo.

SIGNOS VITALES: Tensin arterial __________________________________________________ Frecuencia cardiaca ______________________________________________ Frecuencia respiratoria ___________________________________________ Temperatura bucal ______________________________________________

CABEZA CUELLO: Anomalas del desarrollo y crecimiento craneofacial, adquiridas y genticas, sndromes craneofaciales, neoplasias, quistes, territorios anatmicos involucrados.

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CAVIDAD BUCAL: Tamao de los labios, relacin al rostro y su perfil facial, tono muscular, desviaciones del plano facial, parlisis, humedad, consistencia, pigmentacin, dolor, caractersticas, lesiones de la superficie.

LENGUA: Forma, tamao, volumen, estado de la superficie y componentes, anomalas del lenguaje articulado.

HBITOS BUCALES PATOLGICOS: Automordedura labio, lengua, cerillos objetos, succin digital, chupn, labio, uso de mondadientes, mastica hielo, otros.

PARODONTO: Morfologa, color, consistencia, textura, grado de queratinizacin, cantidad de enca insertada (milimetrada) exudado, sangrado (espontneo o provocado), dolor, profundidad de bolsas, presencia de placa, clculo, auxiliares de la higiene dental empleados, grado de efectividad, soluciones fluoradas, otros.

CRESTA ALVEOLAR: Movilidad dental, direccin; 1 vestibulo lingual, 2 mesiodistal, 3 combinada.

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ALTERACIONES DE ESTRUCTURAS DENTALES: Caries, de los tejidos duros y blandos duros; de nmero, forma, color, estructura, erupcin, blandos; pulpa dental y regin periapical, exploracin de la corona clnica e involucracin pulpar, exploracin de los tejidos peridentales e involucracin pulpar, dolor pulpar y periapical, caractersticas. Evaluacin del tratamiento endodntico.

DIAGNSTICO:

PLAN DE TRATAMIENTO: Terapias por aplicarse, accin multidisciplinaria con las reas mdicas son de carcter exclusivo de DETECCIN, PREVENCIN y CANALIZACIN al rea competente.

DIAGNSTICO NUTRICIONAL 1) P. T. I.: _______________________________________________________________________ 2) P. T. A.: ______________________________________________________________________ 3) Talla: _________________________________________________________________________ 4) Dieta que se sugiere:

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