Boletn 14 | Ao 2011 Argentina

ASOCIACIN ARGENTINA DE REEDUCACIN POSTURAL GLOBAL

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Autoridades Perodo 2010/2011

Presidente Lic. Mara Alejandra Gonzlez Vicepresidente Lic. Diego La Valle Secretario Lic. Marco Barbera Prosecretario Lic. Julio Moreno Tesorera Lic. Cecilia S. Cosentino Protesorera Lic. Mercedes Ramos

Comisiones integradas por miembros de la AARPG

Comisin de Pgina Web Lic. Marco Barbera Comisin de Talleres Lic. Julio Moreno Lic. Mercedes Ramos Lic. Juan Ignacio Otero Comisin de Boletn Lic. Mario Korell Comisin de Prensa y Difusin Lic. Mara Alejandra Gonzlez Comisin de Asuntos Eticos y Legales Lic. Diego La Valle Comisin de Asuntos Cientficos Lic. Mario Korell Lic. Cecilia Cosentino Comisin de Relaciones Institucionales Lic. Cecilia Cosentino Comisin del interior del Pas Lic. Stella Ruiz Comisin Evaluadora de Casos Clnicos Lic. Silvia Guadalupe Terraciano Lic. Mariana Fernndez Moreno Lic. Mara Cecilia Bidart Bluhm Lic. Mara Alejandra Gonzlez Traduccin Artculos Francs-Castellano Lic. Silvina Giambroni Diseo y Edicin Boletn Nro. 14 Lic. Cecilia Sofa Cosentino

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Prlogo Reeducacin Postural Global. 30 aos

Philippe E. SOUCHARD Nacida a travs la obra Le Champs Clos (El campo cerrado), hacia el que los RPGistas han manifestado siempre un particular afecto dado que all se encuentran reunidos e ilustrados algunos de los principios fundantes del mtodo, la RPG festeja hoy sus 30 aos de existencia. La celebracin ser acompaada de dos eventos maysculos: la aparicin de un nuevo libro de ed. Elsevier, titulado simplemente Reeducacin Postural Global RPG y la realizacin del VII Congreso Internacional, en Buenos Aires, el 27 de abril 2012. El uso de la expresin mtodo no es justificable sin un recorrido racional de la inteligencia, para llegar al conocimiento o la demostracin de una verdad. Cuando sta, no slo es original sino suficientemente singular para cuestionar ciertos paradigmas, se vuelve an ms polmica. La Facultad cumple con su rol cuando muestra prudencia o hasta condena teoras arriesgadas juzgadas empricas. Hemos conocido bien esos tiempos difciles. Sin embargo es injusto acusar a un descubrimiento de no llegar a nada. Si se lo puede culpar de no hacer lo necesario para salir de un empirismo confortable, bajo el pretexto de que son los resultados clnicos los que demuestran su validez. Los hechos cientficos son obstinados. No as la interpretacin que hacemos de ellos que debe ser incansablemente cuestionada. Lejos de negar la necesidad de la investigacin bsica que nuestra profesin no est en condiciones de llevar adelante (solo sern discutidas entre los investigadores); hay que centrar nuestra atencin en las conclusiones prcticas que se sacan en determinado momento de esos trabajos e intentar identificar, con esta relectura, lo que pueda llevar a innovaciones distinguiendo por ejemplo, la RPG de los cnones de la fisioterapia clsica. El derecho de inventario es un ejercicio indispensable para el progreso (es el derecho de establecer, en un momento dado, lo que ha sido positivo y negativo en la

historia de lo analizado), es un ejercicio indispensable para el progreso. Pero slo puede ser constructivo si permite detectar y analizar con precisin los errores o lagunas en los supuestos, en los razonamientos establecidos precedentemente. La originalidad de la mirada, el espritu crtico o la suerte no son ajenos a este derrotero. Este proceso debe, obviamente, ser acompaado de un autocontrol permanente, donde dos bornes aparecen como esenciales: En primer lugar la clara identificacin de los objetivos fisiolgicos de los mecanismos estudiados: Para qu sirven?; en segundo lugar, cules son los signos constantes que sealan la alteracin de su funcionamiento?. Se vuelve as ms sencillo reconstituir las etapas de su degradacin patolgica; identificar los errores de anlisis con respecto a su disfuncionamiento y proponer soluciones originales, corroboradas no slo en los resultados clnicos sino tambin en la identificacin de los puntos de interpretacin que se prestan a discusin, cuya inexactitud conduce a diferentes modos de operar teraputicamente, lo que podra ser enriquecedor pero en los hechos tambin contradictorio, lo que es infinitamente ms grave.

Este camino crtico, en direccin a la justificacin cientfica del mtodo, deba transitarse. As se ha hecho y as se seguir haciendo en la medida de nuestra capacidad. La elevacin del nivel de argumentacin no ha significado nunca el abandono de los valores o de las convicciones recprocas. En lo que nos compete, no obstaculiza para nada la sensibilidad puesta en los anlisis clnicos, la originalidad de los tratamientos ni el carcter a la vez global e individual de los mismos. Llegados a este punto, conviene sintetizar y jerarquizar los fundamentos del mtodo, de manera de permitir a otros espritus crticos identificar eventualmente los errores y relanzar el debate. Ese ser uno de los objetivos del congreso - aniversario en Buenos Aires, que reunir las comunicaciones sobre los principios, las evoluciones, los desarrollos especficos y las investigaciones concernientes al mtodo.

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En todo proyecto movilizador es habitual decir que queda todo para hacer. Sin duda! Pero en este caso, las futuras evoluciones podrn tomar como base ciertas piedras angulares, que creemos capaces de resistir la erosin del tiempo. FISIOLOGIA Y FISOPATOLOGIA DE LOS MUSCULOS DE LA ESTATICA El objetivo fundamental de la RPG es la revalorizacin de la funcin esttica del aparato msculo - esqueltico, cuya importancia es comparable a la de la funcin dinmica. La funcin esttica incluye medios que le son propios, de carcter de mecnica articular, bioqumico, muscular, fibroso y reflejo, destinados a garantizar la estabilidad y cuya accin se encuentra resumida en la expresin "STIFFNESS". Todos los elementos partcipes de la resistencia al desplazamiento son identificables como tales, y presentan una coherencia - complementaria ejemplar entre ellos. Las tres funciones estticas son: La funcin de ereccin (extensin) La funcin de suspensin La funcin de tensiones recprocas La morfologa depende de la funcin esttica. Algunas funciones de particular importancia y que se pueden calificar como hegemnica necesitan organizaciones sinrgicas musculares preferenciales reforzadas: ellas son calificadas como "cadenas de coordinacin neuromusculares hegemnicas". En el plano fisiopatolgico el sistema, muscular esttico es vctima de acortamiento y de prdida de elasticidad de sus diversos componentes. Estas retracciones son el origen de deformaciones morfolgicas acarreando a los segmentos hacia el seno de las estructuras msculofibrosas ms rgidas. Las retracciones msculos - fibrosas conciernen preferentemente a las cadenas de coordinacin musculares hegemnicas. Ellas son con frecuencia la causa de lesiones articulares de carcter mecnico y, en consecuencia, de patologas msculo-esquelticas dolorosas.

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO Concierne a los tres componentes de la retraccin: 1 Muscular Contracciones musculares excntricas de baja intensidad permitiendo la creacin de sarcmeros en serie. 2. Fibroso El tiempo prolongado de los estiramientos permite el "FLUAGE ", es decir el alargamiento irreversible de los materiales visco y plasto - elsticos. 3. Neurolgico El tiempo del reflejo miottico inverso (reflejo tendinoso) inhibe las retracciones de los msculos acortados. Los estiramientos deben ser aplicados de modo progresivamente global para evitar las compensaciones dentro de las cadenas de coordinacin. Las posiciones de alargamiento progresivo (posturas de tratamiento) deben estar en armona con la disposicin fisioanatmica de las cadenas de coordinacin neuromuscular y ser capaces de cubrir todo el espectro de combinaciones posibles. Los tratamientos son individuales y, por supuesto, adaptados al cuadro clnico personal de cada paciente.

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La Reequilibracin de las Tensiones Musculares en Reeducacin. Desarrollo de los Principios de la RPG. Base de la Kinesioterapia Moderna.

mientras que otros son tnicos. Entonces, si el repertorio de base en los msculos tnicos o fsicos sigue siendo vlido, conviene relativizar esta clasificacin bi-polar. La observacin de la insercin y del rol de un msculo, el nmero y el tipo de sus husos neuromusculares, su cronaxia y el estudio de los fascculos que lo componen, permiten clasificarlo dentro de una u otra categora. Esta clasificacin ser relativa: un msculo nunca es solamente fsico o tnico; l ser siempre ms o menos fsico o tnico que otro msculo. Sabemos que insisto desde hace aos para que cesemos de estudiar la fisiologa de los msculos nicamente a travs de su contraccin, ya que aunque ellos no se contraigan, nuestros msculos estticos ejercen su funcin tnica y permiten algo esencial que es la posicin erguida. Una buena o una mala morfologa dependen de la funcin esttica. El estudio de la funcin anti-gravitatoria de los msculos en funcin de su insercin, ilustra bien la relatividad que acabamos de evocar. Si las fibras largas del transverso espinoso llamadas segn el caso: corto espinoso y largo espinoso o multfidos y semi-espinales, son evidentemente tnicas, es para mantener una cierta flexin vertical que se opone al pasaje anterior de la lnea de gravedad. Las fibras rotadoras (laminar corto, laminar largo o rotadores) juegan igualmente un rol esttico manteniendo la rotacin vertebral adecuada. La estabilidad de la rotacin necesita obviamente de una actividad tnica menos importante que el mantenimiento en postero flexin. En su conjunto, el transverso espinoso es un msculo esttico pero las fibras cortas son menos tnicas que las largas. Constatamos igualmente a travs de este ejemplo que, en el estudio de los msculos, nos olvidamos fcilmente de tomar en cuenta las funciones estticas secundarias, como el mantener una adecuada rotacin. Como el trapecio, cuyo fascculo superior es tnico, ya que se encarga de la suspensin de la clavcula. En su prctica cotidiana, la Reeducacin Postural Global debe tener en cuenta la sutileza de esta relatividad y el hecho de que en el seno de un mismo msculo pueden existir fascculos de una cualidad inversa a aquella del msculo en general. Podemos constatar el mismo fenmeno a nivel de un msculo globalmente fsico. Las tensiones recprocas Es habitual leer que una correcta ubicacin de las articulaciones depende del adecuado equilibrio de las tensiones musculares. Este principio debe ser examinado con ms atencin de la que parece, ya que no es slo en dinmica que se produce un desequilibrio de tensiones. En el dominio esttico las cosas son ms complejas. Es as que, en la figura N 2, a la retraccin

Ph. E. Souchard Relatividad de las funciones esttica y dinmica Hace casi 10 aos que la RPG ha establecido sus principios cientficosI basados, entre otras cosas en la diferencia existente en el rea de la fisiopatologa entre los msculos de la dinmica y los msculos de la esttica. Los primeros con tendencia al relajamiento excesivo; los segundos a la hipertona y al acortamiento. Esta ilustracin a nivel muscular de los eternos principios Yin y Yang es a la vez cmoda e indispensable para establecer el tratamiento diferenciado de nuestros dos sistemas musculares. Los msculos de la dinmica necesitan musculacin en acortamiento; los msculos de la esttica necesitan musculacin en estiramiento. Conviene entrar hoy en la relatividad de las funciones de estos dos sistemas. Antes que nada, todos nuestros msculos estn implantados bajo una cierta tensin, lo que significa que ellos tienen ms o menos tono. Se observa en el vientre muscular la presencia de husos neuromusculares y de fibras conjuntivas reforzando su resistencia al estiramiento. Cuanto ms profundamente estn insertados, mas tnicos son. Pero la distribucin entre la parte alta y la parte baja del cuerpo responde a una paradojaII, ya que los msculos estticos son ms fibrosos cuanto ms abajo de nuestro cuerpo se encuentren; esto implica que cuanto ms alto en el cuerpo se encuentre insertado un msculo tnico, el tono neuromuscular adquiere ms importancia en su funcin anti-gravitatoria. El tono neuromuscular sufre fuertes variaciones cuyos orgenes pueden ser diversos: Psiquismo, piel, estiramiento sostenido, modificacin del pasaje de la lnea de gravedad en funcin de la morfologa, etc. Finalmente, el estudio de los msculos complejos confirma que ciertos fascculos son fsicos
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Ver el Campo Cerrado Funcin Esttica, boletn RPG nro. 14, cuadernos de RPG tomo 2.

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del laminar corto izquierdo se oponen la resistencia fibro-elstica y el aumento defensivo del tono del laminar corto opuesto. En efecto, un msculo anti gravitatorio no puede permitirse relajarse, ya que tiene la responsabilidad de asegurar nuestra posicin erguida. Por lo tanto, en la figura 2 as como en la figura 1, hay siempre equilibrio de tensiones pero sta ha aumentado en los dos msculos y la vrtebra se ha desplazado y fijado a la tensin llamada victoriosa. El aumento general de la tensin tiene mltiples consecuencias. Produce en primer lugar, una compresin articularI (fig.2).En efecto, hay que comprender que, siendo la gravedad una fuerza vertical, el sistema muscular erector ms eficaz consistira en un msculo que traccionara de la parte superior de nuestro crneo hacia el techo (fig.3). Pero, por supuesto, no poseemos msculos exteriores y, ms an, nuestros msculos estticos deben funcionar a partir de puntos fijos inferiores. Siendo ms verticales que transversales para cumplir con su rol anti-gravitatorio, ellos deben utilizar un sistema de palancas (fig.4), causando de este modo la aparicin del componente de compresinII. Cada vez que las tensiones musculares aumentan, este componente de compresin hace lo mismo. Pasamos rpidamente de una causa muscular a un efecto articular.

debido a una hipertona, colocan a los ilacos en una posicin demasiado vertical. Los espinales lumbares, que son lordosantes de los ilacos se encuentran entonces, en la situacin de vencidos. Recuperarn la longitud ahuecando la zona dorsal, impidiendo as la cifosis dorsal fisiolgica (fig.5).

Fig. 3

Fig.4

Fig. 1

Fig. 2

Finalmente, no hay que olvidar que nuestros msculos poseen direcciones oblicuas en todos los planos del espacio. Cuando por la retraccin de un msculo un hueso se desalinea, lo har siempre en forma de torsin. En el caso de una retraccin leve, esta torsin aparecer particularmente bajo la forma de rotacin, porque la atraccin de la posicin en rotacin de nuestro hueso no compromete gravemente nuestra posicin erguida. En el caso de una retraccin ms importante, la torsin afectar tambin a los otros planos. Un miembro podr ubicarse en flexin o en adduccin.
Fig. 5

Hace mucho tiempo que he demostrado que, en el plano muscular, el verdadero antagonismo no existe y que hay que hablar de antagonismo - complementarioIII. Es as que, el laminar corto estirado (fig.2) es posteroflexor en sinergia con su vencedor. Podr as recuperar en una funcin complementaria la longitud tomada por su vencedor. Este ejemplo explica por qu las escoliosis esenciales se acompaan siempre de una lordosis dorsal. Cuando una tensin vencedora provoca un desalineamiento seo, siempre hay un efecto de propagacin. Supongamos que los isquiotibiales,
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El Diafragma. Boletn nro. 17 Idem 3 III El Campo cerrado

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Constatamos igualmente que hay que tener siempre presente le idea de la normalidad morfolgica. Por supuesto, sta es individual; no podemos pretender transformar un longilneo (ectomrfico) en un brevilneo (endomrfico). Por lo tanto, si se elimina la musculacin de los antagonistas dinmicos es por el simple hecho de que ellos no se oponen jams lo suficiente a los msculos realmente estticos y que, por otra parte, no son nunca completamente antagonistas. Si se condena la musculacin concntrica del msculo esttico vencido, es porque ste slo puede aumentar la

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tensin general y la compresin. Slo nos queda entonces, como nica posibilidad la descompresin y el estiramiento del msculo esttico victorioso. He establecido que, el modo ms eficaz de realizar este estiramiento es una isotnica excntrica o una isomtrica en la posicin cada vez ms excntrica I. Sobre la decoaptacin articular, el estiramiento de un msculo victorioso se realiza teniendo constantemente la preocupacin de re-alinear el segmento seo desplazado. Se trata de una musculacin intencional, cuyo nico valor, es que ella permite una mejora permanente, sin esfuerzo, de la posicin del hueso mal ubicado. La eleccin de los puntos fijos es esencial. Generalmente, estamos obligados a invertir los puntos fijos naturales. Diagnstico Vemos por lo tanto que los gestos esenciales de la reeducacin debern ser la decoaptacin (descompresin articular), la desrotacin y el estiramiento global puesto que, de tensin victoriosa a tensin vctima, la retraccin de un slo elemento muscular se transmite a todo un conjunto. Son principios muy alejados de nuestra desdichada kinesioterapia clsica. El simple hecho de que los msculos de la esttica no puedan permitirse relajarse, bajo pena de no asegurar ms la posicin erguida, conduce a que, en la posicin de pie, se ejerce slo la funcin tnica de nuestros msculos; se pueden leer slo las anomalas de tensiones recprocas de los msculos anti-gravitatorios, y no el estado real de los msculos dinmicos. Cuando hay un comportamiento morfolgico anormal, slo el intento de reubicar en decoaptacin la pieza mal posicionada revela la naturaleza exacta de la tensin victoriosa. Pero, es evidente que un buen conocimiento de la biomecnica nos permite desde ya, emitir un diagnstico. Por ejemplo: una hiperlordosis lumbar no puede existir sin retraccin del psoas-ilaco y de la masa comn.

El Campo Cerrado. Cuadernos de RPG tomo 1

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La Puesta en Tensin en Reeducacin Postural Global

Mario E. Korell Buenos Aires Argentina mekorell@rpg.org.ar Resumen La Reeducacin Postural Global RPGI permite abordar alteraciones que afectan al Sistema Neuro-MsculoEsqueltico (SNME), pudiendo estas ser divididas en alteraciones posturales, alteraciones sintomticas, y la combinacin de ambas. Durante los tratamientos en RPG, se reportan cambios clnicos como; disminucin del tono muscular y de la sintomatologa1, mayor amplitud de movimiento articular y mejoras en los patrones de organizacin postural2. La Puesta en Tensin (PT), entendida como; la aplicacin de tensin mecnica dosificada con fines teraputicos, al sistema neuro-msculo-esqueltico del paciente, es unos de los aspectos centrales de la RPG y se relaciona en gran medida con los cambios clnicos reportados. La PT se logra por medio de las posturas de tratamiento, a lo que se suman los tiempos espiratorios y las correcciones manuales del terapeuta. La PT Va dirigida a las estructuras miofasciales que durante la evaluacin mostraron un estado de retraccin y/o aumento del tono muscular. Se analizar en el presente artculo, el papel que juega la PT para lograr los cambios clnicos reportados. Desarrollo Para poder comprender la utilidad de la PT en el abordaje del SNME, debemos desarrollar primero la composicin del msculo estriado esqueltico, el estado de retraccin y acortamiento que puede afectarlo y las repercusiones fisiopatolgicas que de ello surgen. El Msculo Estriado Esqueltico, siguiendo el modelo planteado por Hill en el ao 19503, es un conjunto funcional compuesto por tres elementos. Un Elemento Contrctil (EC) que representa al sistema de filamentos
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de actna y miosina, y dos Elementos Elstico compuesto de Tejido Conjuntivo (TC): A. El Elemento Elstico en Serie (EES) hace referencia a los tendones, la elasticidad del sarcmero y la aponeurosis de la membrana intersarcomrica4 B. El Elemento Elstico en Paralelo (EEP) integrado por el endomisio, el epimisio, el perimisio, y el sarcolema5. Por fuera del msculo pero no menos importante en la calidad del funcionamiento del SNME, debemos considerar el tejido conjuntivo que de modo organizado constituye las membranas aponeurtica y las fascias, las cuales al retraerse tienen una influencia directa sobre la fisiopatologa del sistema. Fisiopatologa del estado de retraccin La retraccin o acortamiento es un fenmeno dependiente de la disminucin en la longitud y flexibilidad del TC, el aumento en la imbricacin de los puentes de actna y miosina y la prdida de miofibrillas. Puede decirse entonces que es producto de fenmenos que afectan al TC y/o a la fibra muscular. El TC es un tejido que presenta facilidad para retraerse cuando las condiciones se lo permiten, como lo refieren los trabajos de Tardieu 6 Tabary7 y Williams8. A las 48 horas de someter un msculo a una situacin de acortamiento se observa a nivel del perimisio una proliferacin de TC caracterizado por un aumento en la proporcin de colgeno, lo mismo aparece en el endomisio alrededor de los siete das9. En cuanto a la fibra muscular, el aumento en la superposicin de puentes de actina y miosina estara relacionado segn la hiptesis de Herring, con mantener una mejor situacin funcional, ante la situacin de acortamiento, algo similar ocurre con la prdida de sarcmeros. En resumen Las funciones mecnicas del TC en el SNME se relacionan con la transmisin de fuerzas, la estabilidad de las estructuras y la coordinacin de los movimientos10. Una disminucin en la longitud de estas estructuras, al igual que en las propiedades viscoelsticas de las mismas, supone una alteracin en el normal desempeo para cumplir con dichas funciones. Las repercusiones en un msculo en situacin de acortamiento son: A) la prdida de compliance o aumento de la rigidez pasiva y B) la disminucin de la extensibilidad11.

Mtodo de terapia manual, surge en el ao 1980 creado por el Fisioterapeuta Francs Philippe Souchard

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Repercusin clnica del estado de retraccin12 El msculo y el TC en estado de retraccin presenta un aumento en la rigidez o lo que es lo mismo tiene una prdida de compliance y una disminucin de la extensibilidad, es decir la capacidad de absorber energa de tensin,13 Con el aumento de la rigidez, sufre una modificacin en la relacin Tensin - Longitud, con lo cual para lograr un mismo cambio de longitud es necesario aplicar mayor carga. Este aumento en la rigidez es responsable de la restriccin y modificacin del movimiento articular y de la desorganizacin postural encontrada en los pacientes. La disminucin de la extensibilidad, hace que la falla del material se presente ante un grado de estiramiento menor, aumentando el riesgo de lesiones ante el esfuerzo. Cuanto mayor es el estado de retraccin, mayores son las posibilidades de presentar una alteracin postural debido a que las estructuras esquelticas asociadas a las estructuras retradas estarn desviadas en el sentido del momento de fuerza generado por la retraccin. Si bien la retraccin muscular, en un primer momento, no ejerce una influencia perjudicial significativa sobre la funcin14; el tejido conectivo al adaptarse a esta nueva situacin de retraccin fija las compensaciones y, durante el movimiento se altera la artrocinemtica al cambiar las relaciones y los ejes de las superficies articulares. Rol de la PT ante el estado de retraccin La PT la definimos como: la aplicacin de tensin mecnica dosificada, al sistema neuro msculo esqueltico del paciente con fines teraputicos. La forma de generar y dosificar la PT en RPG, es por medio de las posturas de tratamientoI, a lo cual se le agregan las correcciones manuales que realiza el terapeuta, la utilizacin de patrones respiratorios especficos y la activacin muscular isomtrica o excntrica, durante la realizacin de las posturas.
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El objetivo de la PT es lograr una recuperacin de la compliance, de la extensibilidad muscular, y la adicin de sarcmeros en serie. Accin de la PT sobre el TC El TC es una estructura visco elstica, se comporta como una combinacin de slido elstico y de lquido 15 y responde al esfuerzo de tensin con un cambio de longitud, el cual pasa por cuatro perodos 16 17: Elstico o de Proporcionalidad, Plstico conservativo, Plstico disipativo y Ruptura. La PT genera un aumento de la carga interna en el conjunto miotendinoso y permite pasar de un perodo a otro. El objetivo a nivel teraputico es lograr el pasaje del perodo plstico o conservativo en donde la deformacin lograda es reversible, al tercer perodo, el de plasticidad disipativa, en el cual la relacin entre el esfuerzo y la deformacin no son proporcionales y el material entra en estado de fluencia, creep o cedencia (deformacin progresiva en el tiempo). En este perodo, un pequeo aumento de la carga aplicada, genera proporcionalmente ms deformacin que en los perodos anteriores, parte de la energa se pierde en forma de calor y el material sufre un flujo plstico o de deformacin plstica. Suprimido el esfuerzo, tendremos una deformacin remanente, producto de la modificacin del estado de retraccin del tejido conjuntivo. El paso de un perodo a otro depende de; la magnitud de la carga aplicada, el tiempo durante el cual se aplica la carga, el coeficiente de elasticidad del material y el rea de seccin transversal de la estructura en cuestin, sea un msculo, TC o ambos. La ecuacin que refleja el cambio de longitud permanente o fluencia de una estructura viscoelstica sometida a tensin es: D= (T/Ce) x t (D = deformacin, T = Tensin, Ce= coeficiente de elasticidad, t= Tiempo) El trmino deformacin se refiere al cambio relativo en dimensiones o forma de un cuerpo sometido a esfuerzo17, y relaciona la fuerza aplicada con el rea sobre la cual se ejerce dicha fuerza. Lograr el estado de fluencia de las estructuras retradas, permite recuperar la longitud y estado de flexibilidad de los tejidos, pero se debe tener en cuenta que es dependiente del rea de seccin transversal de la estructura a deformar. Por lo que es lgico pensar, desde este aspecto que, ante el mismo patrn de retraccin, una misma carga y un mismo tiempo de aplicacin de la carga, lograremos una menor deformacin en una estructura (msculo o TC) de mayor seccin transversal. Las posturas de tratamiento, permiten actuar sobre las variables de tensin y tiempo. La primera se modifica

La Postura de Tratamiento es una situacin progresiva en la cual el terapeuta realiza ajustes articulares, con el propsito de poner en tensin las cadenas musculares y/o lesionales, y permitir la contraccin excntrica de la musculatura. Para ver imgenes de las posturas consulte en www.rpg.org.ar/posturas.htm

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por medio del aumento o disminucin de la exigencia de la postura, que repercute en el aumento o disminucin de la PT. La segunda, se modifica por la duracin en el desarrollo de las posturas. Pasado un tiempo y lograda la fluencia la tensin disminuye, para evitar esto y continuar con una PT que permita ms deformacin las posturas se van progresando, ajustando de esta manera el nivel de tensin repitiendo nuevamente todo el ciclo. Optimizacin de la PT por medio de la activacin muscular Durante la PT en las posturas de tratamiento se solicita al paciente que realice una activacin muscular de baja intensidad de 15 a 200 gramos al final de la espiracin y en decoaptacin articular, mantenindola por un tiempo de entre 3 y 7 segundos, mientras se alejan los puntos de insercin para lograr de ser posible un trabajo excntrico. La utilizacin de activacin muscular excntrica potencia el efecto de la PT, debido a que la tensin desarrollada por un msculo, es incluso mayor durante la actividad excntrica que en la concntrica18, y en segundo lugar porque la fibra muscular tracciona del conectivo al cual est vinculada, ambos fenmenos permiten mayor fluencia y actuar ms profundamente incluso con cargas bajas. . Conclusiones: Las estructuras musculares y conjuntivas presentan frecuentemente estados de retraccin. Los cambios producidos en tales circunstancias son: A) la prdida de compliance o aumento de la rigidez pasiva y B) la disminucin de la extensibilidad. Cuando esto ocurre, se modifican sus propiedades mecnicas y por consecuencia la funcin que deben cumplir. Las tres manifestaciones clnicas principales del estado de retraccin son; una mayor coaptacin articular, la modificacin en la organizacin corporal y un cambio en el funcionamiento del sistema, pudiendo esto estar relacionado con cuadros sintomticos. Las propiedades del la PT, sobre el TC y la fibra muscular, permite abordar este problema y modificarlo, logrando reestablecer la organizacin corporal y la funcin.
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(I). Aspectos mecnicos. Archivos de medicina del deporte. 1995 XII, 46: 133-42. 5 Nordin M. Frankel V. H. Basic Biomechanics of Musculoeskeletal Sistem 3 Edicin Lippincot, Williams y Wilkins USA 2001. 6 Tardieu, C., Tardieu, G., Ganard, L., Tabary, C. Les rtracctions musculaires. Etude exprimentale. Consquences thrapeutiques. 1969 Revue Pratn 19, 1535-543. 7 Tabary J., Tardieu G. Physiological and structural changes in the cats soleus muscles due to immobilization at different lengths by plaster casts. Journal of Physiology, 1972, Vol. 224, pag. 231-44. 8 Williams P. Effect of stretch combined with electrical stimulation on the type of sarcomere produced at the ends of muscle fibers. Experimental Neurology, 1986, Vol 93, pag. 500- 09. 9 Williams P., Catanese T. The importance of stretch and contractile activity in the prevention of connective tissue accumulation in muscle. Journal of Anat. 1988, Vol 158. pp 109-114. 10 Schleip R. , Klingler W, Lehmann-horn F.. Active fascial contrality: fascia may be able to contract in a smooth muscle- like manner and thereby influence musculoskeletal dynamics. Medical Hypotheses. ELSEIVER Abril 2005, Vol 65- 1. Pag. 273-77. 11 Rojo R Plasticidad Muscular y tcnicas de elongacin 1 parte Revisin sistemtica. 12 Debilidad muscular relativa 13 Gajdosik R. Passive extensibility of skeletal muscle: review of the literature with clinical implications. Clinical Biomechanics 2001; 16; 87-101 14 Souchard, P. Gimnstica Postural Global, 2 Edicin Brasilera. Martins Fontes, San Pablo Brasil, 1985. 15 Kempson G. Propiedades Mecnicas del cartlago articular y del hueso. En Owen R, Goodfellow, Bullough P. Fundamentos Cientficos de Ortopedia y Traumatologa. Salvat. 1984; 53-62, P 54. 16 Kane J, Sternheim M. Captulo IX Propiedades Elsticas de los Materiales Fsica. En Fsica.. Reverte Barcelona. 1986; 158-175, P 159-60. 17 Sears F, Zemansky M, Youn H. Fsica Universitaria.AddisonWesley EUA, 1986 P 252. 18 Gutierrez Dvila M. Biomecnica Deportiva.

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Exostosis Retrocalcnea. Semiologa y Diagnstico a partir de un Caso Clnico.

Lic. Cecilia Cosentino Buenos Aires, Argentina
cecilia.cosentino@rpgl.org Paciente de 62 aos, con diagnstico de Fascitis Plantar Bilateral es derivado para realizar tratamiento de Reeducacin Postural Global (RPG). Deportista, jugador de tenis amateur, practica el deporte 2 a 3 veces por semana. Refiere dolor de 3 aos de evolucin en la cara postero medial de ambos calcneos y a 1cm aproximadamente por arriba de la base de los mismos. Realiz tratamientos anteriores sin resultados positivos. Durante la evaluacin inicial no se observa ni se manifiesta sintomatologa de la fascia plantar, sino que se condice con una Tendinopata Aquileana, ya que presenta dolor en la cara postero medial de ambos calcneos y a 1cm por arriba de la base de los mismos, como puntadas, que solo se manifiestan ante la palpacin y ante contracciones musculares intensas1, tal como lo describe Catoggio y col., durante la prctica del tenis. Ambos tendones presentan un aspecto nodular y ensanchados en su insercin, y a la palpacin son rgidos e inextensibles2 3, caractersticas tpicas que adopta el tendn en progresivo deterioro y que han sido descritas por Astrom y col. y por Khan y cols. La articulacin tibio-tarsiana se presenta con rigidez y disminucin de los ngulos de movilidad. En la evaluacin inicial de RPG se observa retraccin de la musculatura de la cadena postero-inferior, principalmente a nivel de los isquiotibiales, y es incapaz de llevar los pies a dorsiflexin por retraccin de los gemelos. La evaluacin del sleo bilateral tambin presenta retraccin y genera grandes compensaciones. Las compensaciones ms significativas que genera la cadena posterior e inferior son la retroversin plvica, cifosis lumbar y apertura del ngulo tibio tarsiano bilateral. Se observa tambin calcneos valgo, a predominio izquierdo4. No presenta estudios complementarios al inicio de la evaluacin. De acuerdo al resultado del cuadro de evaluacin de RPG se realiz el tratamiento sobre la cadena maestra postero inferior principalmente (postura de bailarina), con lo cual los resultados positivos se pusieron de manifiesto. El dolor continu aunque se presentaba con

menor frecuencia e intensidad. Durante el tratamiento, la retraccin del semitendinoso y semimebranoso era tan importante que resultaba complejo controlar la rotacin interna de las rodillas, por lo cual, luego de reevaluarlo, se continu el tratamiento con la postura de cierre de ngulo coxo-femoral rana al aire, pudiendo encontrar la tensin en toda la cadena postero-inferior. Al cabo de la 4ta sesin, el dolor comenz a manifestarse con menor frecuencia e intensidad durante la prctica deportiva, y las compensaciones generadas por las retracciones de la cadena posterior e inferior disminuyeron, pero aun el dolor se manifestaba muy intensamente durante la palpacin local. Interpretacin del cuadro inicial En primer lugar, la observacin de la zona hace pensar en patologa aquileana, ya que los tendones presentaban aspecto nodular y ensanchados en su insercin (Fig. 1)

Fig. 1: Ensanchamiento en la zona de insercin tendinosa distal y tendones de aspecto nodular5 . En segundo lugar, al interrogatorio acerca del dolor, refera que se localizaba en el taln, aunque no poda precisar exactamente en qu parte. El dolor en el pie puede tener mltiples orgenes: en el tobillo (tibio astragalina y calcneo astragalina), en el taln (rea aquileana y rea de la fascia plantar), en el tarso, en el antepie, o en todo el pie, entre otras) 6. El tipo de dolor que refiere (como puntada, no le quema, no es pulstil ni constante) y su aparicin, durante la contraccin muscular tambin son compatibles con patologa aquileana, ya que la contraccin concntrica de los msculos de la pantorrilla (durante la actividad fsica) solicitan al tendn en estiramiento7 8, generando en el mismo tracciones bruscas y a alta velocidad que poco a poco producen micro roturas en la unin osteotendinosa; el deterioro del Tendn de Aquiles por sobreuso generalmente es progresivo, comenzando por una tendinitis, la entesitis, luego la calcificacin en la unin mio tendinosa o en la unin osteo tendinosa y finalmente la rotura9.

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En tercer lugar, la palpacin dolorosa puede indicar una exostosis retrocalcnea. Una suave palpacin fue suficiente para que manifestara el dolor. La palpacin fue el factor clave en el diagnstico clnico de la patologa. Finalmente, para obtener un diagnstico certero del tipo y nivel de lesin fue necesario una ecografa y/o RX. Se adjunta una RX bilateral en las cuales se observa la exostosis retrocalcnea grado 1 en la Unin osteo tendinosa de la cara posterior superior e inferior de ambos calcneos10 11. (Fig. 2a y 2b)

Conclusin La evaluacin clnica del paciente es la herramienta que tenemos para abordar un diagnstico de las patologas musculares y esquelticas. Esta evaluacin comienza con la observacin, el interrogatorio, la palpacin del tejido, la evaluacin de las retracciones locales, y la correccin o reequilibracin de los segmentos seos implicados en el sntoma. Los estudios complementarios confirmaron el diagnstico. Con la ganancia de flexibilidad de la cadena postero inferior disminuy el dolor durante la prctica deportiva, solicitando con menor intensidad al tendn de Aquiles en su insercin osteo tendinosa, pero la exostosis no desapareci, y al palpar la zona donde se encontraba la misma el dolor se manifestaba como una puntada intensa. La palpacin, durante la postura de tratamiento, confirm una vez ms el diagnstico clnico.
1

Fig. 2a

Catoggio. Soriano. Imamura. Santos. Enfoque diagnstico del Dolor Musculoesqueltico. Dolor de Tobillo y Pie. Hospital Italiano de Buenos Aires y Fundacin Dr. Pedro Catoggio para el progreso de la Reumatologa. 2 Astrom M, Rausing A. Chronic Achilles tendinopathy. A survey of surgical and histopathologic findings. Clin Orthop 1995; (316): 151-64. 3 Khan KM, Cook JL, Maffulli N, Kannus P. Where is the pain coming from in tendinopathy? It may be biochemical, not only structural, in origin. Br J Sport Med 2000; 28 (5). 4 Evaluacin en RPG. 3er. semana de Formacin de Base en RPG. Prof. Julieta Rubinetti. Buenos Aires. 2006. 5 Idem 2 6 Idem 1 7 Griffiths RI. Shortening of muscle fibres during stretch of the active cat medial gastrocnemius muscle: the role of tendon compliance. J Physiol 1991; 436:219-36 8 Trestik CL, Lieber RL. Relationship between Achilles tendon mechanical properties and gastrocnemius muscle function. J Biomech Eng 1993; 115 (3):225-30 9 Idem 1 10 Morris KL, Giacopelli JA, Granoff D. Classifications of radiopaque lesions of the tendon Achilles. J Foot Surg 1990;29:533. 11 Abordaje quirrgico de la exostosis retrocalcnea. scar lvarez-Caldern Iglesias, Ricardo Becerro de Bengoa, Marta Losa, Fernando Galn, Ana Blanco.

Fig. 2b

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Caso Clnico 1 Escoliosis Dorsal Derecha, Dorso Lumbar Izquierda.

Kinesiloga: Lic. Anala M. Fortunato Paciente: D.D Edad 14 aos Sexo femenino Motivo de consulta: morfolgico. Escoliosis de curva doble dorsal derecha, dorsolumbar izquierda 20 grados Inicio del tratamiento: Enero 2008 Numero de sesiones realizadas: Desde enero 2008 a la fecha se realizan una vez por semana con las interrupciones por vacaciones; es un paciente que en la actualidad continua con tratamiento. Estudios realizados: Se presenta espinograma f y p en el comienzo 2008 y 2010 f y p Observaciones y comentarios: Paciente que presenta una lumbarizacin de la 1era.v. sacra, gran desequilibrio a la izquierda que lo logro corregir con un realce en todo el pie izquierdo de 5mm, el mismo se comienza a utilizar desde aproximadamente abril/mayo 2008 confirmando verdadera pierna corta izquierda, las placas no fueron tomadas con realce. Fecha de aparicin de la menarca 13 aos, comienza el tratamiento con 14 aos. Cuadro Comparativo
Ao edad curva dorsal 5VD a 10VD 20 22 curva dorso lumbar 11VD a 5VL 22 18 Altura (mts) Risser

2008 2010

14 16

1,52 1,53

2o3 3o4

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Caso Clnico 2 Escoliosis Lumbar

Kinesiloga: Lic. Cecilia S. Cosentino Paciente: T.M. 11 aos + 6 meses. Masculino. Motivo de consulta: Morfolgico Diagnstico mdico - kinsico: Escoliosis lumbar. Inicio de tratamiento: Septiembre de 2009. Fin de tratamiento: Diciembre de 2009 Frecuencia y cantidad de sesiones: 11 sesiones, 1 vez por semana. Evolucin de la morfologa: RX de frente (sin realce):
11 aos + 6 meses Junio 2009 Risser Esc. D12 a L4 (derecha) 1 entrando en 2 10 12 aos Diciembre 2009 1 entrando en 2 4

Medicin de la Talla:
Parado 08 sept 2009 02 Dic 2009 143,5 cm 145cm Sentado 73,7 cm 75,2 cm

Tratamiento Realizado: la postura principal fue la apertura coxo-femoral brazos cerrados y abiertos (Rana al Suelo). Insistencia en la desrotacin y delatero flexin lumbar. Insistencia en el tiempo 1 y 2 de la respiracin. La postura secundaria fue el cierre de ngulo coxo femoral brazos juntos y abiertos (Rana al aire) con insistencia en la desrotacin y delatero flexin lumbar y postura sentada. Postura de pie en el medio para finalizar. Integracin dinmica. Observaciones: El paciente no usa realce. Se recomienda reevaluacin luego del perodo de vacaciones (3 meses), ya que si bien los resultados obtenidos en la mejora de la escoliosis (clnica y RX) fueron significativos, aun se encuentra en perodo de crecimiento del tronco (Risser 1-2).

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Caso Clnico 3
Escoliosis Dorso Lumbar Derecha, Lumbar Izquierda
Kinesilogo: Lic. Mario E. Korell Paciente: C B Sexo: Femenino Fecha de Nacimiento: 14 / 08 / 95 Ocupacin Principal: Estudiante Motivo de consulta: Morfolgico Diagnstico: Escoliosis dorsolumbar derecha, lumbar izquierda, detectada en Abril del ao 2005 Tratamiento: Combinado, RPG + Corst tipo Boston Frecuencia de las sesiones: Una por semana Objetivos: Reduccin en los grados de la Escoliosis.
Fecha
4/05/05 1/08/08

Desarrollo del cuadro: La paciente consulta el 08/06/2005 con diagnstico de escoliosis, detectada durante el mes de Abril del mismo ao. Se encontraba asintomtica en el momento de inicio del tratamiento y contina sin sntomas hasta el momento del alta. En el mismo ao junto con el diagnstico le indicaron un Corst tipo Boston TLSO, el cual es utilizado hasta el mes de Julio del 08. Radiologa RX del 4/05/05: (Imagen Rx 1): Escoliosis dorsolumbar izquierda T10-L2, de 31, vrtebra pex L1. Curva dorsal derecha T4-T9 pex en T7 de 21. Rx del 1/08/08: Imagen Rx 2, curva dorso-lumbar izquierda T10-L2 pex en L1, de 15 curva dorsal derecha T4-T9 pex en T7 de 14, se recuadr en amarillo la zona comparable con la radiografa de inicio. La paciente fue dada de alta en Octubre de 2008, debido a motivos personales.

Edad 9 +9 12 +1

Talla mts 1,42 1,60

Curva D-L. I 31 15

Curva D. D 21 14

Menarca No S

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Caso Clnico 4
Discoartrosis. Hernia Discal
Kinesilogo: Lic. Esteban Orsini Paciente E G. Sexo: Femenino Profesin: Enfermera Edad: 57 aos. Fecha de consulta: Noviembre de 2009. Motivo: Sintomtico. Derivacin a RPG con diagnostico de discoartrosis C5 C6 C7, hernia de disco C5-C6. Inicio del tratamiento: 16 de noviembre de 2009 Fin del tratamiento: 4 de febrero de 2010. Periodo de tratamiento: 12 semanas. Frecuencia: Primeras 2 semanas tuvo una frecuencia bisemanal, de la tercera a la octava semana tuvo una frecuencia semanal y a partir de la octava a la duodcima semana fue quincenal. Total de sesiones: 12 (doce). Cuadro Clnico: Paciente refiere haber comenzado con dolores cervicales en marzo de 2008 durante el cual realizo varias sesiones de tratamiento kinsico y medicacin antiinflamatoria con regular respuesta. Durante el 2009 los dolores comenzaron a irradiarse intermitentemente hacia el codo y luego a la mano con la aparicin de dificultad en su actividad laboral.

En el momento de la consulta la paciente refiere dolores en regin de nuca y en cara externa de brazo en forma bilateral que le imposibilita realizar una abduccin de 90, sensacin de prdida de fuerza a predominio de mano derecha, y signos de irradiacin intermitentes hacia codo derecho. Los dolores empeoraban al estar de pie y/o inclinada hacia delante, durante el da y al final del da. Examen Fsico: Presenta una tipologa mixta con mayor predominio anterior, con ante pulsin de cabeza y mirada horizontal, y Ecom derecho con inversin cervical C5 C6 y enrollamiento transversal de hombros. Raquis con desplazamiento anterior con miembros inferiores en posicin neutra. Tratamiento: Segn cuadro de evaluacin se realizaron posturas en apertura de ngulo coxofemoral con brazos cerrados y abiertos y en cierre coxofemoral con brazos cerrados a lo largo de las sesiones. Se trabajo con el tiempo 1 y 2 de la respiracin y con Insistencia en escalenos bilateral, largo del cuello, recto anterior del cuello, suboccipitales, espinales nucales, pectoral menor y gran pectoral. Correccin de Ecom derecho que desencadenaba la irradiacin hacia el codo. Evolucin Las primeras semanas desapareci el dolor en cara externa de brazos y la paciente pudo realizar una abduccin de brazos sin dolor mejorando sus actividades diarias. Comenz su actividad laboral con mejor tolerancia pero con persistencia de la irradiacin en forma intermitente en el miembro superior derecho. A partir de la octava semana la paciente refiere aumento de fuerza en su mano derecha sin irradiacin y realiza todas sus actividades sin dificultad.

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Caso Clnico 5 Escoliosis Lumbar Izquierda, Dorsal Derecha

Kinesilogo: Lic. Alejandra Gonzlez Paciente: MM. Sexo: Femenino Edad: 17 aos. Menarca: si. Motivo de consulta para el tratamiento de RPG: Morfolgico . Diagnstico: Escoliosis Lumbar Izquierda - Dorsal Derecha con indicacin quirrgica. Fecha de inicio del tratamiento: 02-09-09. Nmero de sesiones realizadas: 30 hasta el 10-1209. Frecuencia: dos veces por semana. Posturas realizadas: apertura y cierre de ngulo coxofemoral, en especial rana al piso y sentada tradicional.

Fecha

Talla

Talla sentada 0,82 m

Radiografa

Rotacin apex L2 25 Perdriolle 20 Perdriolle

03-06-09

1,60 m

24 T4 - T10 46 T11- L4 21 T4 - T10 34 T11- L4

10-12-09

1,61m

0,83 m

Observaciones: La diferencia de altura entre ambas crestas Ilacas de 2,5 cm pas a 1,8 cm. Se suspende la ciruga por el momento. Continuar con el tratamiento.

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Caso Clnico 6
Dolor e impotencia funcional en hombro derecho. Capsulitis adhesiva.
Kinesiloga: Lic. Cecilia S. Cosentino Paciente: CP 76 aos, femenino Motivo de consulta: Dolor e impotencia funcional en hombro derecho (capsulitis adhesiva) Inicio de tratamiento: enero 2010 Fin de tratamiento: marzo 2010 Total de sesiones realizadas: 8 sesiones La Sra. C.P. inicia el tratamiento de Reeducacin Postural Global (RPG) segn prescripcin de su mdico clnico. En Marzo de 2009 la Sra. CP sufre una cada desde su propia altura impactando sobre la cara externa del hombro derecho, desde ese momento el dolor es tan importante que le genera impotencia funcional. El dolor es quemante, nace en el codo y se irradia hacia el hombro y manifiesta un dolor tipo puntada en la insercin distal del deltoides medio. La despierta por las noches.

Durante la exploracin fsica, el ngulo de abeduccin mximo es de 60 aproximadamente y manifiesta dolor al final del recorrido. Posee tambin una limitacin al movimiento de rotacin externa (no puede peinarse el cabello), y limitacin a la rotacin interna (no puede abrocharse el sostn). Bloqueo del movimiento de la articulacin escapulo humeral. RX dinmica de Hombro derecho (26-10-09 previa al tratamiento) Puede observarse esclerosis del troqun (flecha roja) y formaciones osteocondrfitas perifricas a la articulacin - signos de artrosis (flechas verdes). El ngulo de abeduccin del brazo es de 54 (y presenta dolor al final del recorrido). RX Dinmica de Hombro derecho (02-03-10 Posterior al tto.). El ngulo de abeduccin del brazo es de 176 y no presenta dolor en ningn momento del recorrido Tratamiento Realizado: Postura de apertura coxo femoral con brazos abiertos y cerrados (Rana al piso). Insistencias musculares sobre el pectoral mayor, subescapular, coracobraquial y angular del omoplato derechos principalmente.

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Caso Clnico 7
Inversin de la Curva Cervical. Discopata Lumbar
Kinesilogo: Lic. Ignacio Sotelino Paciente: J.I.S. Edad: 17 aos Sexo: Masculino Motivo de la consulta: Mixto Diagnstico Mdico: inversin de la curva cervical Discopata lumbar Cantidad de sesiones: 17 sesiones realizadas, una vez por semana Inicio del tratamiento: 27/04/2010 Final del tratamiento: 02/09/2010 Observaciones y comentarios El paciente se presenta con dolor lumbar de larga evolucin (inicio en 10/2008) en forma intermitente. Dos meses antes del inicio del tratamiento el dolor se hace constante cuando se mantiene en posicin de sentado (cierre del ngulo coxofemoral) durante varias horas. Manifiesta dolores leves e inconstantes en la zona cervical en posicin de sentado. RMN Lumbar 19/08/2009: rectificacin de la lordosis lumbar, mnimas protrusiones posteromediales de los discos L3-L4, L4-L5, L5-S1 de muy escasa magnitud Rx cervical: inversin de la curva cervical. En la evaluacin Postural se observa: Vista de frente: inclinacin del cuerpo hacia la derecha de la lnea media Vista lateral: actitud ciftica, con antepulsin de hombros, cabeza y cuello Tratamiento Realizado: Se trabaj posturas en apertura del ngulo coxofemoral: Rana al piso con brazos juntos y brazos separados (insistiendo en cadenas inspiratoria, superior de hombro y anterointerna de brazo. FCTD, ambos escalenos y angular del omplato izquierdo por presentar dolores leves.) Posturas en cierre del ngulo coxofemoral: Rana al aire con brazos juntos y brazos separados y Bailarina.

Evolucin del sntoma y/o morfologa El paciente manifiesta mejora de la sintomatologa lumbar luego de la tercera sesin. En la sexta sesin no presenta ms sintomatologa. En la sesin 17 se observa, Vista de frente: alineacin del cuerpo en el eje medio Vista de perfil: disminucin de la actitud ciftica, mejor en la antepulsin de los hombros, la cabeza y cuello Rx: Inicio: 07-05-10 Se observa inversin de la curva cervical en el sector C2-C7 con 19 de cifosis Final: 01-09-10 Se corrige la inversin de la curva cervical, logrando en el sector C2-C7 unos 7 de lordosis. Diferencia total de 26

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