Dra.

Mara Jos Castro

Pediatra Neonatlogo Hospital Dr. Miguel Prez Carreo. Caracas

Shock Cardiovascular

Imposibilidad

para

el

sistema

cardiovascular de aportar oxgeno y

nutrientes a los tejidos

Shock y Falla Cardiaca

Gasto Cardiaco= VCE x FC

El Volumen Cardiaco Eyectado es determinado por: Precarga (volumen final de distole) dependiente del retorno venoso y de la distensin miocrdica Contractilidad Postcarga (Oposicin al vaciamiento ventricular)

La Frecuencia Cardaca depende del sistema excito conductor y del sistema neurovegetativo, influye en el tiempo de llenado diastlico

Tipos de Falla Cardiaca

Falla Sistlica:

Inadecuada eyeccin de sangre del ventrculo durante sstole

Disminucin contractilidad cardiaca y fraccin eyeccin ventricular Produce Sobrecarga de volumen o de presin en el corazn Falla diastlica: Inadecuado llenado del ventrculo en distole Pobre distensibilidad ventricular (Cmara disminuda) Prevalecen signos de congestin

Presin Arterial del Neonato

No hay datos que permitan determinar si existe hipoperfusin con determinado rango de PA Hipotensin sin hipoperfusin Hipoperfusin sin hipotensin Hipotensin con Hipoperfusin RNPT con hipotensin arterial: 75% GC normal o elevado y baja RVS PA RNPT depende ms de RVS que de volemia o contract. miocrdica Altos niveles de cortisol y catecolaminas postnatal mantienen RVS elevada

Miocardio inmaduro incapaz de mantener perfusin adecuada con esa postcarga

En las primeras 12 h la relacin entre PA y flujo es inversa
Golombeck S y Segundo Consenso Clnico SIBEN. Rev Panam Salud Publica 2011; 29(4): 281-302 Noori S, Seri I. Early Human Development. 2005; 81: 399-404 Kluckow M. Early Hum Dev. 2005;81(5):42937 Weindling AM, Subhedar NV. NeoReviews 2007;8;e32-e43

Perfusin cerebral neonatal en Shock

En los RNPT y RNMBP el lecho vascular cerebral responde con vasoconstriccin en vez de

vasodilatacin ante la disfuncin miocrdica transitoria, lo cual disminuye la perfusin cerebral incluso con PA en rango normal
Golombeck S y Segundo Consenso Clnico SIBEN. Rev Panam Salud Publica 2011; 29(4): 281-302 Noori S, Seri I. Early Human Development. 2005; 81: 399-404 Greisen G. .Early Human Development. 2005; 81: 423-428

Kluckow M. Early Hum Dev. 2005;81(5):42937

Shock Cardiovascular

Tipos de Shock: Shock Hipovolmico Shock Cardiognico Shock Distributivo Shock Neurognico

Shock Hipovolmico:
A diferencia de los nios mayores, es raro en neonatos Se asocia a: DPP, Ruptura de cordn, etc La respuesta a hipovolemia puede causar lesin tisular que posteriormente no tolera expansin con fluidos

Cronologa del Shock

El Shock es una entidad progresiva dividida en tres fases: Shock Compensado Shock Descompensado Shock Irreversible

Cronologa del Shock

Shock Compensado: Perfusin de los rganos vitales preservada por reflejos simpticos que aumentan la RVS Aumento de secrecin de angiotensina y vasopresina permite a los riones conservar agua y sal

Liberacin de catecolaminas aumentan contractilidad miocrdica

Bajo consumo de oxgeno Clnicamente: palidez, taquicardia, frialdad cutnea perifrica y llenado capilar lento

Cronologa del Shock

Shock Desompensado:

Entrega de O2 y nutrientes a los tejidos es insuficiente para alcanzar las demandas

Metabolismo anaerbico

Acidosis reduce contractilidad miocrdica

Clnicamente: PA baja, llenado capilar muy prolongado, taquicardia, piel fra, respiracin rpida y oliguria/anuria

Cronologa del Shock

Shock Irreversible:

El diagnstico suele ser retrospectivo

La muerte ocurre a pesar de la restauracin de la circulacin debido al dao orgnico extenso, especialmente del cerebro y el corazn

Etiologa del Shock Hipovolmico

Prdidas agudas de sangre:

Hemorragias umbilical

Feto-maternas:

DPP, ruptura

de cordn

Prdidas iatrognicas: Hemorragias en procedimientos mdico- quirrgicos Grandes hematomas: Hematomas esplnicos o hepticos Hemorragias por discrasias sanguneas

Prdida de volumen intravascular sin prdidas sanguneas

Prdidas gastrointestinales: Diarrea, fstulas de alto gasto Prdidas renales: Diabetes Inspida, Glucosuria, Diurticos, Teofilinas

Diagnstico de Shock
Disminucin de los pulsos perifricos Llenado capilar prolongado (>3) Extremidades fras o acrocianosis Hipotensin Taquicardia Oliguria/anuria (Diuresis < 0,5 ml/k/h) Alteracin del estado de conciencia Acidosis lctica (Lactato > 2,5 mMol/L) Dificultad para regular temperatura corporal

Presin Arterial del Neonato

El rango normal de presin arterial se define por la presencia de flujo normal a los rganos Este rango en el neonato es desconocido
Lmite inferior de Presin Arterial durante los primeros 3 das de edad postnatal*
55

Presin Arterial Media (mm Hg)

50 45 40 35 30 25 20

37-43 semanas 33-36 semanas 27-32 semans 23-26 semanas

12

24

36

48

60

72

Edad

(h) * 90% de los neonatos tendrn PAM igual o superior al lmite inferior de intervalo de confianza
Nuntnarumit et al, Clin Perinatol; 1999

Diagnstico del Shock Neonatal

Criterios de Hipotensin en el RN

Golombeck S y Segundo Consenso Clnico SIBEN. Rev Panam Salud Publica 2011; 29(4): 281-302

Diagnstico del Shock Neonatal

Monitoreo Hemodinmico Monitoreo no invasivo de la presin sangunea por oscilometra Monitoreo invasivo: De eleccin en RN grave y extremo bajo peso
Indicaciones:

RN muy pequeos o inestables

Hipotensin severa o shock Ciruga o procedimientos mayores (Inestabilidad vascular) Patologa quirrgica grave (cardiopatas congnitas o HDC) Ventilacin mecnica con parmetros elevados o ECMO

Presin venosa central (PVC):

Mide la presin de llenado de la aurcula derecha (precarga)

Vn: 0-6 cm H2O

Golombeck S y Segundo Consenso Clnico SIBEN. Rev Panam Salud Publica 2011; 29(4): 281-302 Kluckow M. Early Hum Dev. 2005;81(5):42937

Diagnstico de Shock
Evaluacin del flujo sanguneo Medicin de flujo a rganos

Medicin de flujo en VCS

Medidas de entrega y consumo de O2:
PO2 sangre venosa o mixta PO2/SatO2 aurcula derecha Valor Limitado

Diagnstico del Shock Neonatal

Monitoreo De Aporte De O2 Tisular

Parmetros determinantes de aporte de oxgeno a los tejidos:

Concentracin arterial de oxgeno Flujo sanguneo sistmico

Medicin del flujo sanguneo sistmico: Ecocardiografa ventricular con Doppler

Flujo en VCS ( flujo sanguneo cerebral)

Espectroscopa de luz cercana al infrarrojo y de resolucin espacial (NIRS-SRS): Valoracin de perfusin y consumo de oxgeno tisular
Golombeck S y Segundo Consenso Clnico SIBEN. Rev Panam Salud Publica 2011; 29(4): 281-302 Kluckow M. Early Hum Dev. 2005;81(5):42937 Weindling AM, Subhedar NV. NeoReviews 2007;8;e32-e43

Diagnstico del Shock Neonatal

MONITOREO DE APORTE DE O2 TISULAR Acidosis metablica: El pH y dficit de base de cordn son pobres predictores de morbilidad Monitoreo de lactato. Aumento de lactato srico + Aumento de

Lactato/Piruvato= Hipoxia
Lactato srico seriado pueden ser un mejor predictor de mal pronstico

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Presin Arterial y Estado Hemodinmico en el RN

PA aislada no es til en valoracin del estado hemodinmico

RN con PA < P5:

Perfusin perifrica Llenado capilar Gradiente de temperatura Funcin miocrdica Ecocardiografa: Gasto cardiaco, HTP, cardiopata (PDA, otras) Flujo de vena cava superior (VCS) Lactato srico

Manejo del Shock Hipovolmico en el Neonato

Shock Cardiovascular en el Recin Nacido. Dra. Mara Jos Castro. Hospital Dr. Miguel Prez Carreo. Caracas

Manejo del RN con Shock

Objetivo del tratamiento Garantizar el volumen intravascular Mejorar el rendimiento miocrdico Lograr una buena perfusin perifrica

Manejo del RN con Shock Hipovolmico

Reposicin de espacio intravascular: Expansin lenta de volumen:

Solucin salina 0,9%: 10-20 cc/Kg EV lenta (1020)

No se recomienda Ringer Lactato ( cido lctico) Coloides: Cuando se ha superado 60 cc/Kg

Las expansiones de volumen realizadas en forma inadecuada y sin monitoreo de resultados pueden ser fatales para el recin nacido

Manejo del RN con Shock Hipovolmico Reposicin de espacio intravascular En la mayora de los nios hipotensos el volumen sanguneo circulante es normal y la respuesta a la administracin de volumen es pequea o nula Diagnosticar hipovolemia con precisin en neonatos puede ser difcil porque muchas condiciones que parecen hipovolemia no lo son
Kluckow M. Early Hum Dev. 2005;81(5):42937 Golombeck S y Segundo Consenso Clnico SIBEN. Rev Panam Salud Publica 2011; 29(4): 281-302

Manejo del RN con Shock Hipovolmico Riesgo de los bolos o expansiones de fluidos Incremento de HIC en RNPT con expansin rpida de volumen Incremento de la mortalidad en RNPT asociado a la administracin de mltiples expansiones de volumen Incremento de DBP asociado con bolos de fluidos (exceso de agua y sodio) durante los primeros das de vida
Costarino AT et al. J Pediatr. 1992;120(1): 99106. Hartnoll G et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000;82(1): F1923. Kluckow M. Early Hum Dev. 2005;81(5):42937 Golombeck S y Segundo Consenso Clnico SIBEN. Rev Panam Salud Publica 2011; 29(4): 281-302 Greenough A et al. Eur J Pediatr. 2002;161(6):31923 Ewer AK et al. Paediatr Perinat Epidemiol. 2003;17(2): 1806

Manejo del RN con Shock Hipovolmico Riesgo de las administracin de Plasma Sanguneo Injuria pulmonar asociada a la transfusin (TALI): Reaccin entre el plasma del dador y los neutrfilos del receptor Hipoxemia en las 6 horas post-transfusin Causa ms frecuente de muerte asociada a transfusiones (1:5000 unidades)
Kluckow M. Early Hum Dev. 2005;81(5):42937 Golombeck S y Segundo Consenso Clnico SIBEN. Rev Panam Salud Publica 2011; 29(4): 281-302

Manejo del RN con Shock Hipovolmico

Riesgo de las administracin de Plasma Sanguneo Sobrecarga circulatoria: PDA y edema pulmonar. Sepsis bacteriana (1:24000 transfusiones) Transmisin de patgenos (VHB, VHC, VIH, Chagas) Reacciones mediadas por citoquinas: FAP favorece necrosis intestinal y trombocitopenia (ECN asociada a transfusin) Reaccin injerto contra husped: alteraciones cutneas, elevacin de enzimas hepticas, pancitopenia, Mortalidad de 90% Prevencin: Irradiacin del plasma Evolucin neurolgica adversa en RNPT que recibieron infusiones de coloides
Kluckow M. Early Hum Dev. 2005;81(5):42937 Golombeck S y Segundo Consenso Clnico SIBEN. Rev Panam Salud Publica 2011; 29(4): 281-302

Manejo del RN con Shock Hipovolmico

Complicaciones y riesgos del uso de albmina La albmina exgena inhibe la sntesis de albmina endgena. Aumenta mortalidad (1:14-20 pacientes tratados) Aumento de albmina, agua y sal intra-alveolar (Edema Pulmonar) Lesin pulmonar
Kluckow M. Early Hum Dev. 2005;81(5):42937 Golombeck S y Segundo Consenso Clnico SIBEN. Rev Panam Salud Publica 2011; 29(4): 281-302

Manejo del RN con Hipotensin Hipotensin en un RN que luce bien y tiene adecuado flujo sanguneo sistmico no debe recibir tratamiento para subir PA

Noori S, Seri I. Clin Perinatol. 2012; 38: 221-238 Golombeck S y Segundo Consenso Clnico SIBEN. Rev Panam Salud Publica 2011; 29(4): 281-302

Seri I, Noori S. Early Human Development. 2005; 81:405-411

Dempsey EM, Barrington KJ. Journal of Perinatology. 2007; 27: 469478 Barrington KJ. Sem Fetal Neonatal Med. 2008; 13:16-23
Kluckow M. Early Hum Dev. 2005;81(5):42937 Weindling AM, Subhedar NV. NeoReviews 2007;8;e32-e43

Prevencin del Shock Hipovolmico Neonatal

Control Prenatal Adecuado Pinzamiento tardo de cordn umbilical al nacer (30 a 3 minutos) Minimizar la extraccin de muestras de sangre

Disminuir las prdidas insensibles de agua

Evitar el trauma obsttrico

Conclusin

El Shock Hipovolmico es una urgencia en el periodo

neonatal
Hipotensin arterial no es sinnimo de shock Evitar expansi n s bita y excesiva del espacio intravascular La meta es el aporte de oxgeno y nutrientes a los tejidos sin congestin vascular