DAFTAR HADIR Peserta Sosialisasi Tingkat Desa

( Format 1.2 ) Propinsi Kabupaten Kecamatan Desa No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Disetujui oleh : Kepala Desa Dibuat oleh : Fasilitator

Sumatera Barat

Tanggal Waktu / Pukul Nama Fasilitator ............s.d...........

Nama

Alamat Lengkap

Jenis Kelamin

Organisasi /Jabatan

Tanda Tangan

( .)
Nama jelas

( .)
Nama jelas

Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan (PPIP) 2010

DAFTAR HADIR Peserta Musyawarah Desa I

( Format 1.7 ) Propinsi Kabupaten Kecamatan Jorong No Nama Alamat Lengkap Jenis Kelamin Organisasi /Jabatan Tanda Tangan Sumatera Barat Tanggal Nama Fasilitator

Program Pembangunan Infrastruktur Pedesaan (PPIP) 2010

Program Pembangunan Infrastruktur Pedesaan (PPIP) 2010

Disetujui oleh : Kepala Jorong

Dibuat oleh : Fasilitator

( .)

( .)

Program Pembangunan Infrastruktur Pedesaan (PPIP) 2010

PETA DAN PROFIL KELUARGA MISKIN

(Format 1.10) Desa Kecamatan Kabupaten

Berikut ini adalah peta dan Profil Kkeluarga Miskin berdasarkan hasil Pemetaan Swadaya yang diselenggarakan oleh masyarakat, OMS dan perangkat desa pada hari...................., tanggal....................., pukul..................bertempat di ..........................yang dihadiri oleh.............peserta. Profil dan Karakteristik Keluarga Pra KS dan KS1 Nama-nama No Keluarga Pra KS dan KS1 Lokasi Tempat Tinggal (Dusun) Usia Kepala keluarga Jumlah Tanggungan keluarga Pekerjaan Kepala RT & Pendamping

Pendidikan

*) Bentuk dan tampilan tabel disesuaikan dengan kebutuhan serta dilengkapi dengan peta dan uraian deskriptif

Demikian Peta dan Profil Keluarga Miskin ini dibuat untuk dijadikan dasar pertimbangan dalam pelaksanaan PPIP

terutama dalam penyusunan PJM (proses perencanaan program kemiskinan di Desa kami) Dibuat Oleh : OMS Desa ........................ Fasilitator

(.........................................) Ketua Saksi : 1. .......................................... 2. .......................................... 3. .......................................... 4. ..........................................

(...................................................) Mengetahui : Kepala Desa

(Kader Desa) (Anggota Masyarakat) (Wakil RT/RW) (....................................)

(...................................................)

IN

daya yang diselenggarakan oleh pukul..................bertempat di

arga Pra KS dan KS1 Kondisi Rumah Tangga Keterlibatan & Penerima Manfaat Program Sejenis Sebelumnya

an dalam pelaksanaan PPIP

Fasilitator

..........................................) Mengetahui : Kepala Desa

..........................................)

PETA DAN PROFIL MASALAH INFRASTRUKTUR DESA

(Format 1.11) Desa Kecamatan Kabupaten Berdasarkan kesepakatan peserta dalam diskusi mengenai pembahasan hasil pemetaan swadaya di tingkat desa pada hari.................., tanggal.........................., pukul.......................................bertempat di................................... maka bersama ini ditetapkan dan disyahkan daftar prioritas masalah, potensi infrastruktur desa sebagai berikut : Profil dan Karakteristik Masalah Prioritas Uraian Potensi dan No Masalah Wilayah Lokasi (Dusun) Akses Infrastruktur Transportasi Akses Infrastruktur Irigasi Akses Akses Infrastruktur Infrastruktur Air Kesehatan, Minum dan Pendidikan Satitasi dan Sosial

*) Bentuk dan tampilan tabel disesuaikan dengan kebutuhan serta dilengkapi dengan peta dan uraian deskriptif Data Kondisi Prasarana dan Sarana : No

Prasarana dan sarana

Kondisi (sebutkan lokasi dan data lainnya)

Masalah (sebutkan lokasi dan data lainnya)

Beserta daftar prioritas-prioritas masalah, potensi infrastruktur ini juga dilampirkan risalah/notulensi pertemuan, dafta hadir peserta pertemuan. Demikianlah Daftar Prioritas ini dibuat untuk dijadikan dasar pertimbangan dalam pelaksanaan PPIP di Desa kami, khususnya bagi proses penyusunan PJM Desa (Pronangkis) dan usulan kegiatan pembangunan.

........................tanggal........................................... Fasilitator OMS

(.........................................) Kader Desa

(...................................................) Kepala Desa

(.........................................)

(...................................................)

UR DESA

an swadaya di tingkat desa t di................................... tur desa sebagai berikut :

tik Masalah Akses Infrastruktur Akses Ekonomu Perumahan (pasar, toko dll)

Potensi (sebutkan lokasi dan data lainnya)

ah/notulensi pertemuan, daftar

ksanaan PPIP di Desa kami,

gal................................................ OMS

..........................................) Kepala Desa

..........................................)

PETA, PROFIL MASALAH DAN POTENSI EKONOMI MASYARAKAT

(Format 1.12) Desa Kecamatan Kabupaten Berdasarkan kesepakatan peserta dalam diskusi mengenai pembahasan hasil pemetaan swadaya ditingkat desa pada hari................, tanggal...................., pukul..............., bertempat di..................................., maka bersama ini ditetapkan dan disahkan daftar prioritas masalah, potensi ekonomi masyarakat sebagai berikut :

Profil dan Karakteristik Masa Akses Usaha Lokasi (Dusun) (pemasaran, bahan baku, pabrik, dll)

No

Potensi Ekonomi Desa

Prioritas Masalah

*) Bentuk dan tampilan tabel disesuaikan dengan kebutuhan serta dilengkapi dengan peta dan uraian deskriptif

Beserta daftar prioritas-prioritas masalah, potensi ekonomi desa ini juga dilampirkan risalah/notulensi pertemuan, daf hadir peserta pertemuan.

Demikian Daftar Prioritas ini dibuat untuk dijadikan dasar pertimbangan dalam pelaksanaan PPIP di Desa kami, khus nya bagi proses penyusunan PJM Desa (Pronangkis) dan usulan kegiatan pembangunan.

........................tanggal..............................................

Fasilitator

OMS

(.........................................) Kader Desa

(...................................................) Kepala Desa

(.........................................)

(...................................................)

taan swadaya ditingkat desa ............., maka bersama ini Profil dan Karakteristik Masalah Kelembagaan Ekonomi/Keua ngan

Akses Modal

risalah/notulensi pertemuan, daftar

anaan PPIP di Desa kami, khusus

gal................................................

OMS

..........................................) Kepala Desa

..........................................)

PETA, PROFIL MASALAH DAN POTENSI SOSIAL DAN BUDAYA

(Format 1.13) Desa Kecamatan Kabupaten Berdasarkan kesepakatan peserta dalam diskusi mengenai pembahasan hasil pemetaan swadaya ditingkat desa pada hari................, tanggal...................., pukul..............., bertempat di..................................., maka bersama ini ditetapkan dan disahkan daftar prioritas masalah, potensi sosial dan budaya masyarakat sebagai berikut :

Profil dan Karakteristik Masala Nilai Sisial/budaya/ adat

No

Potensi Sosial dan Budaya

Prioritas Masalah

Lokasi (Dusun)

*) Bentuk dan tampilan tabel disesuaikan dengan kebutuhan serta dilengkapi dengan peta dan uraian deskriptif

Beserta daftar prioritas-prioritas masalah, potensi sosial dan budaya desa ini juga dilampirkan risalah/notulensi pertemuan, daftar hadir peserta pertemuan.

Demikian Daftar Prioritas ini dibuat untuk dijadikan dasar pertimbangan dalam pelaksanaan PPIP di Desa kami, khus nya bagi proses penyusunan PJM Desa (Pronangkis) dan usulan kegiatan pembangunan. ........................tanggal................................................

Fasilitator

OMS

(.........................................) Kader Desa

(...................................................) Kepala Desa

(.........................................)

(...................................................)

etaan swadaya ditingkat desa .............., maka bersama ini akat sebagai berikut : Profil dan Karakteristik Masalah Tingkat Akses Pendidikan/ Modal/Pasar Pelatihan

lampirkan risalah/notulensi

sanaan PPIP di Desa kami, khusus

al................................................

OMS

.........................................) Kepala Desa

.........................................)

PETA DAN PROFIL KELEMBAGAAN

(Format 1.14) Desa Kecamatan Kabupaten Berdasarkan kesepakatan peserta dalam diskusi mengenai pembahasan hasil pemetaan swadaya ditingkat desa pada hari................, tanggal...................., pukul..............., bertempat di..................................., maka bersama ini ditetapkan dan disahkan daftar prioritas masalah profil kelembagaan masyarakat sebagai berikut : Jenis Lembaga (Ormas/LSM/Kea Nama Kelembagaan gamaan/Politik,Pe muda/Perempuan dll)

Profil dan Karakteristik Masala Potensi Prioritas Masalah Ekonomi

No

*) Bentuk dan tampilan tabel disesuaikan dengan kebutuhan serta dilengkapi dengan peta dan uraian deskriptif

Beserta daftar prioritas-prioritas masalah, potensi kelembagaan masyarakat desa ini juga dilampirkan risalah/notulen pertemuan, daftar hadir peserta pertemuan.

Demikian Daftar Prioritas ini dibuat untuk dijadikan dasar pertimbangan dalam pelaksanaan PPIP di Desa kami, khus nya bagi proses penyusunan PJM Desa (Pronangkis) dan usulan kegiatan pembangunan.

........................tanggal............................................... Fasilitator OMS

(.........................................) Kader Desa

(...................................................) Kepala Desa

(.........................................)

(...................................................)

etaan swadaya ditingkat desa .............., maka bersama ini bagai berikut : Profil dan Karakteristik Masalah Sosial Budaya

juga dilampirkan risalah/notulensi

sanaan PPIP di Desa kami, khusus

gal................................................ OMS

..........................................) Kepala Desa

..........................................)

PEMETAAN BATAS TAPAK

(Format 1.15) Desa Kecamatan Kabupaten

Berdasarkan hasil masukan masyarakat dalam kegiatan PPIP yang dilakukan oleh masyarakat dan perangkat kelura pada tanggal.................., bulan......................., tahun......................, maka bersama ini disampaikan pertimbangan berupa pemetaan batas tapak desa sebagai berikut : A. No 1 2 3 4 5 6 7 8
B.

STATISTIK Data Penduduk Jumlah Penduduk Jumlah Penduduk Wanita Jumlah Penganggur Jumlah Keluarga Pra KS dan KS1 Jumlah Keluarga Sejahtera (Non Pra KS1) Jumlah RT Jumlah RW Jumlah Dusun Keterlibatan Sebagai Lokasi Sasaran Program Lain kurun waktu 5 tahun terakhir Program Program Pengembangan Kecamatan (PPK) Program PISEW/RISE,PAMSIMAS,PUAP,P2DTK Program dari Dana Pemerintah Daerah (sebutkan) a. ......................... b. ......................... c. .......................... 2006 2007 Tahun 2008 Data yang Diperiksa PODES 2008 BKBN tahun.............

No 1 2 3

C. No 1 2

Batas Wilayah Batas Desa Sumber Daya Sarana dan Prasarana Keadaan Fisik Lingkungan Masukan dalam Peta

3 4 5 6 7 8

Luas dan Tata Letak Lahan termasuk Peruntukannya Penyebaran Daearah permukiman Aliran Air Lembaga yang ada di Desa Sekolah Posyandu, Puskesmas

*) Bentuk dan tampilan tabel disesuaikan dengan kebutuhan serta dilengkapi dengan peta dan uraian deskriptif

Contoh Batas Wilayah : Contoh Sketsa (Peta Desa) Lihat dalam Buku Pedoman, Lampiran 1, Format 1.15

akat dan perangkat kelurahan mpaikan pertimbangan

Diperiksa Kel. Tahun............

Tahun 2009 2010

ukan dalam Peta

RUMUSAN HASIL IDENTIFIKASI PERM

(Format 1.16) Jumlah Jumlah KK KK Miskin

No 1

Prioritas Permasalahan

Lokasi

Dan seterusnya

Total Kepala Desa Kader Desa

( ........................................... )

( .......................................... )

ASIL IDENTIFIKASI PERMASALAHAN

(Format 1.16) Jumlah Pemanfaat (KK)

Kebutuhan Kegiatan a. Infrastruktur :

Sasaran Manfaat Kegiatan

b. Ekonomi :

c. Sosial/Budaya :

d. Kelembagaan :

a. Infrastruktur :

b. Ekonomi :

c. Sosial/Budaya :

d. Kelembagaan :

Fasilitator

OMS

( ....................................... )

( .................................. )

ANALISIS PRIORITAS USULAN KEGIATAN

( Format 1.19 ) Daftar Usulan Masyarakat 1 2 3 4 5 dst. No Aspek Penilaian Nilai 1 2 Usulan Kegiatan 3 4 5 6 dst.

1 Kegiatan mendukung peningkatan ekonomi dan menjadi akses langsung terhadap pemanfaatan potensi (pertanian, perkebunan, perikanan, sumber air baku, dll) yang ada di desa a. Sangat mendukung b. Mendukung c. Tidak 2 Penerima manfaat a. < 1/3 jumlah penduduk b. antara 1/3 sd 2/3 jumlah penduduk c. > 2/3 jumlah penduduk 3 Manfaat dirasakan secara langsung oleh masyarakat a. Ya b. Tidak 4 Ketersediaan lahan a. Ada, dari lahan eksisting b. Ada, namun berupa ruang/fasilitas umum c. Tidak tersedia 5 Lokasi kegiatan berada pada kantung2 kemiskinan a. Ya b. Tidak 6 Besarnya biaya a. 250 juta b. 250 - 300 juta c. > 300 juta 7 Metode Pengerjaan a. Teknologi sederhana yang dapat diterapkan oleh masyarakat b. Memerlukan peralatan berat, sulit dalam pengerjaan 8 Waktu Pelaksanaan a. 3 bulan b. > 3 bulan Total Nilai Peringkat

a=3 b=2 c=1 a=1 b=2 c=3 a=3 b=1 a=3 b=2 c=1 a=3 b=1 a=3 b=2 c=1 a=3 b=1 a=3 b=1

(.....................................) Fasilitator

(..........................................) OMS

(.....................................) Kader Desa

(..........................................) Kepala Jorong

USULAN KEGIATAN/PROGRAM PJM

(Format 1.20) Desa Kabupaten

Berdasarkan hasil identifikasi dan pembahasan usulan-usulan masyarakat melalui rembug desa, dan dengan mempertimb tata ruang desa, bersama ini disepakati Rencana Program Jangka Menengah Desa periode tahun 2010 s.d 2011, sebagai No 1 Urutan Kegiatan / Program Ekonomi Lokasi Estimasi Tahun Volume pelaksan Kegiatan aan

Sosial / Budaya

Infrastruktur

Fasilitator

OMS

( ........................................... )

( .......................................... )

( .......................................... )

ULAN KEGIATAN/PROGRAM PJM DESA

(Format 1.20) Kecamatan Provinsi

rembug desa, dan dengan mempertimbangkan prioritas masalah, potensi, kebutuhan masyarakat serta rencana a periode tahun 2010 s.d 2011, sebagai berikut : Perkiraan Biaya PEMDA Swadaya PPIP 2010 Total Hasil yang Diharapkan Dampak Kegiatan

OMS

Kader Desa

Kepala Desa

( .......................................... )

( ....................................... )

( .................................. )

yang Diharapkan Penerima Manfaat (Jiwa)

DAFTAR HADIR
Peserta Musyawarah Desa II
( Format 1.22 ) Propinsi Kabupaten Kecamatan Desa No Nama Alamat Lengkap Jenis Kelamin Organisasi /Jabatan Tanda Tangan Sumatera Barat Tanggal Nama Fasilitator

Disetujui oleh : Kepala Desa

Dibuat oleh : Fasilitator

( .)
Nama jelas

( .)
Nama jelas

Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan (PPIP) 2010

CHECK LIST PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN USULAN PJM

( Format 1.28 ) Desa Kecamatan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Uraian Surat Pengantar Cover / Sampul Proposal Daftar isi Uraian / Penjelasan PJM Usulan Kegiatan PJM Matrik Pemetaan Masalah Peta dan Profil KK Miskin Peta dan Profil Masalah Infrastruktur Desa Peta dan Profil Masalah dan Potensi Ekonomi Masyarakat Peta dan Profil Masalah dan Potensi Sosial Budaya Peta dan Profil Kelembagaan Pemetaan Batas Tapak Rumusan Hasil Identifikasi Undangan, Notulensi dan Daftar Hadir Sosialisasi Fakta Integritas Berita Acara Musyawarah Desa I Daftar Hadir Musyawarah Desa I Berita Acara Musyawarah Desa II Daftar Hadir Musyawarah Desa II Dokumentasi Kabupaten Propinsi Pemeriksaan Isi Proposal Desa Tidak Ada Ada Layak Kurang Salah Penjelasan dan Rekomendasi

Kesimpulan Pemeriksaan : Bahwa dokumen usulan PJM desa tersebut diatas dinyatakan *) : 1 LAYAK atau TELAH MEMENUHI SYARAT maka bisa dilanjutkan dengan proses verifikasi 2 KURANG LAYAK atau BELUM MEMENUHI SYARAT maka perlu diperbaiki dulu oleh desa Dibuat di Diperiksa Oleh : Jabatan 1. 2. 3. 4. 5. Tanggal

No. 1 2 3 4 5

Nama

Tanda Tangan

*) coret yang tidak perlu

CHECK LIST PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN USULAN RKM

( Format 1.32 ) Desa Kecamatan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Surat Pengantar Cover / Sampul Proposal Daftar isi Uraian / Penjelasan RKM Analisis Prioritas Kegiatan Pemetaan Batas Tapak Peta Lokasi Infrastruktur Berita Acara Musyawarah Desa I Daftar Hadir Musyawarah Desa I Uraian Kabupaten Propinsi Pemeriksaan Isi Proposal Desa Tidak Ada Ada Layak Kurang Salah Penjelasan dan Rekomendasi

10 Berita Acara Musyawarah Desa II 11 Daftar Hadir Musyawarah Desa II 12 Berita Acara Pemilik Lahan untuk Hibah Berita Acara Swadaya / Sumbangan 13 Masyarakat 14 Daftar Sumbangan (Lampiran BA) Kesimpulan Pemeriksaan : Bahwa dokumen usulan RKM desa tersebut diatas dinyatakan *) : 1 LAYAK atau TELAH MEMENUHI SYARAT maka bisa dilanjutkan dengan proses verifikasi 2 KURANG LAYAK atau BELUM MEMENUHI SYARAT maka perlu diperbaiki dulu oleh desa Catatan :

Dibuat di Diperiksa Oleh : Jabatan Satker PIP Kabupaten

Tanggal

No. 1 2 3 4 5

Nama

Tanda Tangan 1. 2. 3. 4. 5.

*) coret yang tidak perlu

FORMULIR VERIFIKASI USULAN

( Format 1.33 ) Kabupaten Kecamatan Kriteria 1 Usulan kerupakan hasil keputusan Musyawarah Desa II, dibuktikan dengan Salinan Berita Acara Musyawarah Desa II Catatan : Desa Jenis Kegiatan Penilaian Ya Tidak

Tumpang tindih atau berkaitan dengan proyek pemerintah lainnya Catatan :

Ada masalah kepemilikan tanah / ganti rugi Catatan :

Banyaknya penerima manfaat 2/3 jumlah penduduk desa Catatan :

Ada daftar penerima manfaat dan daftar tersebut sesuai dengan jumlah penerima manfaat yang ditemukan dilapangan Catatan :

Sebanyak 60% penerima manfaat adalah masyarakat miskin Catatan :

Swadaya masyarakat, jelaskan Catatan :

Layak secara lingkungan a. Tidak menyebabkan erosi, longsor atau banjir b. Tidak menyebabkan kerusakan dan kelangsungan hidup tumbuhan c. Tidak menyebabkan kerusakan dan kelangsungan hidup hewan Catatan :

Kriteria 9 Layak secara teknis a. Menggunakan teknologi yang relatif sederhana b. Banyak melibatkan tenaga kerja masyarakat setempat c. Bahan, alat dan tenaga ahli mudah didatangkan d. Dapat dioperasikan dan dipelihara oleh masyarakat Catatan :

Penilaian Ya Tidak

10 Kesimpulan Usulan Layak dengan syarat / alasan tidak layak (coret yang tidak sesuai)

Catatan :

., 2010 Dibuat Oleh : Ketua Tim Pelaksana Kabupaten

( ) ( Nama Terang )
*) Coret yang tidak perlu