Aktuelle Themen 348

Gesundheitspolitik
18. April 2006

Ohne Marktorientierung kein nachhaltiger Reformerfolg

Im alternden Deutschland kann das Gesundheitswesen ein Wachstumssektor sein, von dem die Brger durch verbesserte Gesundheitsdienste,

Mehr Wachstum fr Deutschland

mehr Beschftigung und hheren Wohlstand profitieren. Angesichts der dominierenden Stellung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der geringen Wahrscheinlichkeit fr eine baldige und durchgreifende Reform sind die Perspektiven dafr aber eher dster.
Die GKV neigt zur Fehlleitung knapper Ressourcen und bermiger Kostenexpansion. Ein effizienter Ausgleich der Interessen der Versicherten, der

Krankenkassen und der Leistungsanbieter fehlt. Um die Spirale steigender Ausgaben, zunehmender Beitragsstze und schdlicher Rckwirkungen auf Arbeitskosten und Beschftigung zu brechen, hat der Gesetzgeber die GKV rigiden Sparzwngen unterworfen. Daraus resultieren Qualittsprobleme, wachsende Unzufriedenheit der Versicherten und eine Demotivierung vieler Leistungsanbieter.
Mit dem Umstieg weg von der Pflichtversicherung hin zu einer Versicherungspflicht bei privaten Versicherern knnte ein zukunftstauglicher Basisschutz etabliert werden. Der bergang zu einem Marktmodell

mit risikoadquaten Prmien ist jedoch schwierig. Wegen der bislang versumten Kapitalbildung wren insbesondere ltere mit hohen Prmien konfrontiert.
Als zweitbeste Lsung bietet sich das Modell der Gesundheitsprmie an. Anders als bei der viel diskutierten Brgerversicherung liee sich hier mehr

Wettbewerb etablieren. Vor allem wrden die Ausgaben fr die Gesundheit von den Arbeitskosten entkoppelt.
Die Niederlande zeigen, dass sich Elemente der Brgerversicherung und der Gesundheitsprmie kombinieren lassen. Im Gegensatz zu den

Niederlanden ist die bestehende private Krankenversicherung in Deutschland jedoch kapitalgedeckt. Sie sollte daher erhalten bleiben.
Autor Dieter Bruninger +49 69 910-31708 dieter.braeuninger@db.com Editor Barbara Bttcher Publikationsassistenz Martina Ebling Deutsche Bank Research Frankfurt am Main Deutschland Internet: www.dbresearch.de E-Mail: marketing.dbr@db.com Fax: +49 69 910-31877 DB Research Management Norbert Walter

Kostspielige GKV
14,5 14,0 13,5 13,0 12,5 12,0 11,5 11,0 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05
Quelle: BMG

Beitragssatz , % (links)

Gesamtausgaben, Mrd. EUR (rechts)

150 145 140 135 130 125 120 115 110 105 100

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Inhaltsverzeichnis
I. Die GKV ein schadhaftes Fundament des Gesundheitswesens...............................3 Das Gesundheitswesen als Wachstumssektor....................................................3 Erhebliche Qualitts- und Wirtschaftlichkeitsreserven.........................................4 Die GKV als Kollektivveranstaltung.....................................................................5 berzogenes Solidarittsprinzip..........................................................................6 Verschiedene Anstze zur Nachfragedmpfung .................................................7 Rigide Steuerung des Leistungsangebotes.........................................................7 Umbrche im ambulanten Bereich ....................................................................10 GKV nicht zukunftstauglich ............................................................................... 11

II. Reformoptionen .........................................................................................................12 Das Marktmodell: Versicherungspflicht statt Pflichtversicherung ......................12 Versptete Kapitalfundierung ein schwieriges Unterfangen ...........................14 Exkurs: Alternativen zur Abfederung der demografischen Lasten .....................16 Brgerversicherung und Gesundheitsprmie ....................................................17 Gesundheitsreform in den Niederlanden ein Modell fr Deutschland? ..........19 Neues Reform-Modell der CDU ........................................................................21 Fazit ..................................................................................................................22

18. April 2006

Gesundheitspolitik

I. Die GKV ein schadhaftes Fundament des Gesundheitswesens

Gesundheit - ein Wachstumsmarkt
Gesamtausgaben in % des BIP

Das Gesundheitswesen als Wachstumssektor

Gesundheit ist ein hochgeschtztes Gut. In der Werteskala von Gesellschaft und Politik sowie auf den Wunschlisten der Brger steht eine gute Gesundheitsversorgung weit oben. Die aktuelle WellnessBewegung, die vermehrte Nachfrage nach gesunden Lebensmitteln und der zunehmende Gebrauch von Lifestyle-Produkten sind nur einige der Indizien der besonderen Wertschtzung. In Deutschland stiegen die Gesundheitsausgaben gemessen am Volkseinkommen seit 1970 von 6,2% auf 11,3%. Der Anstieg von rd. 80% in dieser Zeit entspricht der Entwicklung im Durchschnitt der OECD-Lnder. Der Trend drfte weiter wirken. Alleine schon der steigende Bildungsstand der Bevlkerung frdert das Gesundheitsbewusstsein und die hohe Prferenz fr Gesundheit. Entscheidender Wachstumstreiber fr den Gesundheitsmarkt ist der medizinisch-technische Fortschritt. Er lsst sowohl das medizinisch Machbare und damit das Angebot an Gesundheitsleistungen als auch die Ansprche der Versicherten wachsen. Von besonderer Bedeutung drften dabei vor allem die Gentechnik und die vielfltigen Vernderungen durch die Informations- und Kommunikationstechnologien sein. Die Gentechnik erffnet gerade auch in Verbindung mit der Informationstechnologie ein weites Feld neuer Mglichkeiten der Diagnose sowie der Therapie von Krankheiten. Die damit verbundenen Innovationen in Pharmazie und Medizintechnik bieten groe Chancen, die Lebensqualitt der Bevlkerung zu verbessern. Ausgaben fr Gesundheit sollten insoweit als lohnende 1 Investition verstanden werden. Das gilt gerade auch fr die Nutznieer der neuen Mglichkeiten, nmlich die Brger selbst. Die moderne, beraus erfolgreiche Medizin hat ihren Preis, der knftig nicht mehr im herkmmlichen Ma auf Kollektive abgewlzt werden kann. Lngerfristig sorgt vor allem der demografische Wandel fr einen wachsenden Bedarf an Gesundheitsdienstleistungen. Nach den aktuellen Projektionen des Statistischen Bundesamtes wird die Zahl der 65-Jhrigen und lteren Personen in Deutschland von derzeit rund 14 Millionen bis zum Jahr 2030 auf etwa 21 Millionen und bis 2050 auf ber 22 Millionen steigen. Die Zahl der Hochbetagten im Alter von 80 Jahren und darber wird sich bis zur Jahrhundertmitte wahrscheinlich sogar von derzeit rund 4 auf ber 12 Millionen verdreifachen. In diesen Zahlen spiegelt sich das Altern der Nachkriegs-Babyboom-Generation. Diese Generation wird ab etwa 2020 ins Rentenalter eintreten. Und sie wird aller Voraussicht nach deutlich lter werden als die heutige Rentnergeneration. Die Lebenserwartung steigt Jahr fr Jahr um etwa 3 Monate, d.h. innerhalb einer Dekade um rund 2 Jahre. Es ist evident, dass der Bedarf an Gesundheitsdiensten mit der wachsenden Zahl lterer und Hochbetagter zunehmen wird. Allerdings ist strittig, in welchem Umfang dies geschieht. Mit einem entsprechend krftigen Anstieg rechnen jene Beobachter, die davon ausgehen, dass der Krankenstand, d.h. die Morbiditt, im Alter an das Lebensalter gebunden ist. Je lter die Brger im Durchschnitt werden, desto strker wachsen in dieser Sicht die Gesundheitsaus1

16 14 12 10 8 6 4 2 0 1960 1970
US

1980

1990
JP

2000
CH

DE

FR
Quelle: OECD

Medizinisch-technischer Fortschritt entscheidender Wachstumstreiber

Demografischer Wandel sorgt fr wachsenden Bedarf

Beschftigte im deutschen Gesundheitswesen

ins g. in M io. 2000 2002 2004 4,09 4,19 4,23 Ante il an alle n Be s chftigte n in % 10,1 10,5 10,5
Quelle: Dest at is

Stefan Bergheim (Februar 2006). Hurra, wir leben lnger! Gesundheit und langes Leben als Wachstumsmotoren. Aktuelle Themen Nr. 345. Deutsche Bank Research. 3

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gaben fr jeden Einzelnen (Stichwort Multimorbiditt). Neuere Un2 tersuchungen legen jedoch eine andere Sichtweise nahe. Sie zeigen, dass das Gros der Gesundheitsausgaben bei lteren Menschen immer erst in einer relativ kurzen letzten Lebensphase vor dem Tode anfllt, also eher unabhngig von der Zahl der erreichten Lebensjahre ist. Das ist eine nicht nur im Hinblick auf die viel diskutierten Kostenprobleme positive Botschaft. Sie verheit auch, dass die steigende Lebenserwartung weiterhin mit einem berdurchschnittlichen Zugewinn an gesund verbrachten Lebensjahren verbunden ist. Gleichwohl sind mit dem Altern der geburtenstarken Jahrgnge der 50er und 60er Jahre in den kommenden Dekaden wachsende Anforderungen an das Gesundheitswesen verbunden. Von den elementaren Antriebskrften her betrachtet drften das Angebot und die Nachfrage im Gesundheitswesen also weiterhin wachsen. Dabei wird die Steigerungsrate auch knftig deutlich ber der Zuwachsrate des BIP liegen. In allen anderen Branchen wrde ein solcher Anstieg des Bedarfs als groe Chance begriffen. Nicht so im Gesundheitswesen. Hier berwiegt bei vielen die Furcht vor einer berforderung des Systems. Vor allem in der ffentlichen Debatte heit das groe Thema Finanzierbarkeit der GKV. Hingegen kommt die Diskussion ber zukunftsweisende Konzepte fr einen effizienten Wachstumsmarkt Gesundheit zu kurz.

je 1.000 Einwohner

Praktizierende rztinnen/ rzte 2003

4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 CH DE FR NL US UK JP

Erhebliche Qualitts- und Wirtschaftlichkeitsreserven

Im deutschen Gesundheitswesen ist die Lage seit Jahren angespannt. Die Grenze seiner Leistungsfhigkeit scheint bereits erreicht zu sein. Die Aufwendungen fr Arzneimittel, ambulante und stationre medizinische Behandlungen, die Zahnmedizin sowie Heil- und Hilfsmittel sind hoch. Gemessen am Sozialprodukt liegt Deutschland bei den Gesundheitsausgaben mit 11,3% weltweit an dritter Stelle. Lediglich in den USA und der Schweiz wird mit 15% bzw. 11,5% noch mehr ausgegeben. Die hohen Kosten gehen mit einer im internationalen Vergleich gnstigen Ausstattung mit medizinischen Einrichtungen und medizinischem Personal einher. Deutschland leistet sich pro Brger mehr rzte und Krankenhausbetten als viele vergleichbare Lnder. So liegt die Zahl der praktizierenden rzte mit 3,4 pro 1.000 Einwohner in Deutschland etwa 20% ber dem Durchschnitt der Industrielnder. Bei der Zahl der Betten in Akutkrankenhusern befindet sich Deutschland mit 6,6 pro 1.000 Einwohner (2003) neben Japan und Tschechien sogar auf den ersten Rngen. Der hohe Aufwand spiegelt sich nur bedingt in der Qualitt der Versorgung. Zwar weist das deutsche Gesundheitssystem einige Vor3 zge auf. Dazu gehrt ein einfacher und schneller Zugang zu medizinischen Leistungen. In Deutschland mssen Patienten bei wichtigen Operationen oder auch bei Notfllen im Gegensatz zu vielen anderen Industrielndern kaum Wartezeiten in Kauf nehmen. Die Versorgung chronisch kranker Menschen ist ebenfalls besser als in anderen Lndern. In der Breite liegt die Qualitt der Gesundheitsversorgung im internationalen Vergleich jedoch nur im (oberen) Mittelfeld. Wichtige medizinische Kennzahlen (Morbiditts- und Mortali2

Quelle: OECD

Betten in Akutkrankenhusern, 2003

je 1.000 Einwohner 7 6 5 4 3 2 1 0 DE AT CG FR UK US

Quelle: OECD

Vgl. Stefan Felder (2005). Lebenserwartung, medizinischer Fortschritt und Gesundheitsausgaben: Die Empirie. Plenumsvortrag auf der Jahrestagung des Vereins fr Socialpolitik, Bonn. Hohes Qualittsniveau im deutschen Gesundheitswesen. Pressemitteilung des Instituts fr Qualitt und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG), Kln. 10.11.05. www.iqwig.de/de/presse/pressemitteilungen/pressemitteilung_29.html 18. April 2006

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ttsindikatoren, Zufriedenheitswerte) knnten noch deutlich besser werden. Der Rat der Gesundheitsexperten konstatiert Defizite bei der Patienten-, der Qualitts- und der Prventionsorientierung, und 4 er sieht erhebliche Qualitts- und Wirtschaftlichkeitsreserven. Gesundheitsausgaben
staatlich und privat in % des BIP

Die GKV als Kollektivveranstaltung

In Deutschland flieen mehr als 75% der Gesundheitsausgaben durch die Hnde staatlicher Institutionen. Gemessen am BIP sind die staatlichen Ausgaben fr Gesundheit in keinem anderen Land so hoch wie hier zu Lande mit 8,3%. Das Gros dieser Ausgaben wird von der GKV getragen. Die gesetzlichen Kassen wendeten 2005 insgesamt rd. 144 Milliarden Euro fr die gesundheitliche Versorgung ihrer 70,5 Mio. Mitglieder auf. Ungeachtet der groen auch wirtschaftlichen Bedeutung folgt die GKV zu wenig marktwirtschaftlichen Prinzipien. In der Marktwirtschaft sorgen der Wettbewerb und die von ihm hervorgebrachten Preise dafr, dass die unterschiedlichen Aktivitten und Interessen der Marktteilnehmer bestmglich koordiniert werden. Hingegen gleicht das Gesundheitssystem mit seinen vielfltigen Zwangselementen und der korporativen Steuerung in vielem dem mittelalterlichen Zunftwesen. rzte und Krankenhuser, die in diesem System Leistungen erbringen wollen, mssen sich Kollektiven wie den Kassenrztlichen Vereinigungen oder den Krankenhausgesellschaften anschlieen. Diese Institutionen sind im Zusammenspiel mit anderen Krperschaften und Verbnden sowie der Politik befugt, das Gesundheitswesen in vielfltiger Weise zu regulieren. Sie setzen nicht nur die Rahmenbe5 dingungen, sondern steuern auch die Zuteilung der Ressourcen. Nicht der Einzelne, d.h. der Kunde, sondern die Politik und die beteiligten Verbnde der Krankenkassen, Apotheker, rzte und Krankenhuser sind konomisch betrachtet die entscheidenden Akteure im Gesundheitswesen. Leitgedanke der GKV ist das Solidarittsprinzip. Nach traditionellem Verstndnis bedeutet dies, dass nicht nur Gesunde fr Kranke, sondern auch Jngere fr ltere, Bezieher hherer Einkommen fr Personen mit geringem Einkommen, Mnner fr Frauen und Singles fr Familien mit aufkommen. So haben alle (beitragspflichtigen) GKVMitglieder und deren Ehegatten (bzw. Lebenspartner) sowie Kinder unabhngig vom sozialen Status, vom Geschlecht, vom Einkommen oder der Hhe ihrer Beitrge im Bedarfsfall gleichen Anspruch auf die Leistungen der GKV. Die Leistungen und die sonstigen Ausgaben werden durch Beitrge der Mitglieder finanziert. Anders als eine private Krankenversicherung finanziert sich die GKV nicht durch risikoabhngige Beitrge aller Versicherten, sondern durch eine Umlage auf die Erwerbseinkommen der beitragspflichtigen Mitglieder. Arbeitnehmer, Arbeitslose und einige andere Gruppen mit einem Einkommen unterhalb der Versicherungspflichtgrenze (2006 EUR 3 937,50 pro Monat) sind zur Mitgliedschaft verpflichtet, wobei seit 1997 wenigstens die Mglichkeit der freien Kassenwahl offen steht. Beitragspflichtig sind Einkommen bis zur Bemessungsgrenze (2006 EUR 3562,50 pro Monat). Der Beitragssatz betrgt derzeit 13,3%, wobei die Arbeitnehmer und die Arbeitgeber hlftig jeweils 6,65% bezahlen. Darber hinaus mssen die Arbeitnehmer Beitrge
4

DE SE FR DK CH US NL JP GB FI ES 0
1,5 1,5 1,5

8,3 3,0 7,9 7,7 2,4 7,5 6,7 4,8 6,7 8,3 6,1 3,7 6,4 6,4 1,3 5,6 1,8 5,4 2,2

10

private Ausgaben

staatliche Ausgaben
Quelle: OECD

Gesundheitsausgabe n n ach Ausgabentrgern, 2003

A usgaben insgesamt EUR 239,7 Mio. f f ent. Haushalte 8%

Private 12% A rbeitgeber 4% A ndere Sozialvers.* 10%

PKV 9%

GKV 57%

* Pflegeversicherung 6,9%; Rent enversicherung 1,8%; Unfallversicherung 1,7%. Quelle: Dest at is

Sachverstndigenrat fr die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen: Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit, Gutachten 2000/2001, Kurzfassung Band I und II, S.11 14 sowie ausfhrliche Zusammenfassung Band III, S. 13 21. Ebenda, S. 29ff. 5

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in Hhe von 0,9% fr die Pflichtabsicherung des Krankengeldes und des Zahnersatzes entrichten.

berzogenes Solidarittsprinzip
Fragwrdige Umverteilungseffekte Die einkommensabhngigen Beitrge sollen zwar fr einen Sozialausgleich sorgen. Tatschlich fhren sie jedoch zu einer Vielzahl kaum berschaubarer und oft sehr fragwrdiger Umverteilungseffekte. So mssen junge, ledige Arbeitnehmer, selbst wenn sie ein unterdurchschnittliches Einkommen beziehen, die nicht erwerbsttigen Familienangehrigen von deutlich besser verdienenden Mitgliedern subventionieren. Und die Beitrge, die ein Ehepaar zu entrichten hat, hngen vor allem auch davon ab, ob beide Partner erwerbsttig sind oder nur einer. Beim gleichen Familieneinkommen von EUR 85.000 p.a. z. B. knnen im ersten Fall Beitrge (Arbeitgeber und Arbeitnehmer) von rd. EUR 1000 pro Monat anfallen, whrend im zweiten Fall nur die Hlfte des Betrags fllig ist. ber die schiefen Verteilungseffekte hinaus hat das tradierte Sozialversicherungsprinzip weitere negative Folgen: Die GKV leidet hinsichtlich des Ressourceneinsatzes an einem Verantwortungsvakuum. Sowohl die Patienten als auch die Anbieter werden nur auf Umwegen mit den finanziellen Folgen ihres Handelns konfrontiert. Anders als beim marktwirtschaftlichen Interessenausgleich gibt es keinen inhrenten Mechanismus, der auf eine effiziente Mittelverwendung hinwirkt. Vielmehr wird die Mittelverwendung weitgehend korporativ durch Verhandlungen unter den Akteuren und administrative Vorgaben gesteuert. Dabei lehrt die Erfahrung gerade auch im Gesundheitswesen, dass Versuche einer administrativen Steuerung meist in einer Interventionsspirale enden: Staatliche Interventionen verursachen Ausweichreaktionen, die der Staat dann durch neue Eingriffe abwehren muss. Kern des Problems ist, dass das berzogene Solidarprinzip den Zusammenhang zwischen Leistung und Gegenleistung bei der GKV verflscht. Daraus resultieren gravierende Fehlentwicklungen: Beitrge haben Steuercharakter Erstens nehmen die Beitrge den Charakter einer Steuer auf die Erwerbseinkommen an. Das fhrt zu beschftigungsschdlichen Ausweichreaktionen der Beitragszahler. Je hher die steuerhnlichen Beitrge sind, desto mehr neigen die Arbeitnehmer dazu, Aktivitten in die Schattenwirtschaft zu verlagern und verstrkt Freizeit zu konsumieren. Fr die Arbeitgeber steigen die Anreize Arbeit durch Kapital, also Maschinen, zu ersetzen und Stellen ins Ausland zu verlagern. Zu Ende gedacht hat das eine fatale Konsequenz: Bei krftig steigenden Beitragsstzen erodiert die Beitragsbasis. Das System destabilisiert sich selbst. Experten mahnen seit langem vor einem solchen Teufelskreis. Als eine Antwort darauf hat der Gesetzgeber die Akteure der GKV darauf verpflichtet, den Beitragssatz stabil zu halten. Selbstverstndlich passt eine solche Restriktion nicht zu den dynamischen Wachstumskrften im Gesundheitswesen. Es kann daher nicht berraschen, dass die GRV dieses gesundheitspolitisch fragwrdige Ziel immer wieder verfehlt hat. Zweitens scheinen die Leistungen der GKV aus Sicht der Versicherten kostenfrei zu sein. Jedenfalls besteht im Grunde kein Anreiz fr einen sparsamen Umgang mit den oft teueren Gesundheitsdiensten. Vielmehr ist es fr die Versicherten rational, lieber mehr als weniger nachzufragen, wenn die Krankenkassenbeitrge in keiner Weise von dem versicherten Risiko und den in Anspruch genommenen Leistungen abhngen. So werden
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Problematisches Verantwortungsvakuum

Leistungen scheinen wohlfeil zu sein

Gesundheitspolitik

Schtzungen zufolge bis zu EUR 4 Mrd. jhrlich allein dadurch verschwendet, dass Patienten viele der ihnen verordneten Medikamente nicht anwenden, sondern in den Mll werfen. Die fehlende Rckkoppelung der Kosten ist umso problematischer, je breiter der von der Krankenversicherung gebotene Leistungskatalog ist. Fehlendes Kostenbewusstsein Hat der Patient einen Arzt aufgesucht, so bestimmt dieser Art und Umfang der Behandlung. Er entscheidet damit zugleich ber die Nachfrage und das Angebot nach seinen Leistungen. Diesem Verfahren wohnt insoweit eine Tendenz zur Leistungsausweitung inne, wie der Arzt durch vermehrte Leistungen zustzliches Einkommen erzielen kann. Die inhrenten Kostentreiber auf der Nachfrage- und der Angebotsseite werden durch das Sachleistungsprinzip noch akzentuiert. Im Bedarfsfall erhalten die Versicherten von der GKV grundstzlich Sachleistungen, nmlich eine Krankenbehandlung durch die im System zugelassenen Anbie6 ter. Die Kosten der beanspruchten Dienste werden fr die Versicherten deswegen in der Regel nicht transparent. Damit kann sich auch kein Kostenbewusstsein entwickeln.

Verschiedene Anstze zur Nachfragedmpfung

Konsequentere Durchforstung des Leistungskatalogs notwendig Die Gesundheitspolitik versucht seit lngerem, den elementaren Steuerungsdefiziten entgegenzuwirken. Um die Nachfrage einzudmmen und Kosten zu sparen, hat sie wiederholt den Leistungskatalog der GKV durchforstet. Beispielsweise wurden nicht wenige Arzneimittel vor allem gegen Bagatellerkrankungen sowie verschiedene Heil- und- Hilfsmittel, wie Brillen, ganz oder teilweise ausgegrenzt. Gleichwohl ist der Katalog noch immer relativ umfangreich. Ein Indiz dafr sind die hohen Ausgaben in den genannten Bereichen. Wie schwer dem Gesetzgeber eine konsequente Anpassung fllt, zeigt das Beispiel Zahnersatz. Dieser sollte im Zuge des 2003 beschlossenen Gesetzes zur Modernisierung der GKV aus dem Pflichtkatalog genommen werden. Aber letztlich behielt die GKV hier ihr Monopol. Der Gesetzgeber nderte lediglich den Finanzierungsmodus. Der Zahnersatz sowie das Krankengeld der GKV werden seit dem Frhjahr 2005 nicht mehr parittisch, sondern nur noch durch Arbeitnehmerbeitrge finanziert. Ein anderer Ansatz der Nachfragebegrenzung sind Zuzahlungen. Nachdem die Politik dieses Instrument lange Zeit nur sehr zgerlich nutzte, hat sie seit Ende der 80er Jahre vermehrt darauf zurckgegriffen. Besonderes Aufsehen erregte zuletzt die Einfhrung der Praxisgebhr Anfang 2005. Zuzahlungen sind grundstzlich ein richtiger, marktorientierter Ansatz. Ihre Lenkungsfunktion ist jedoch eingeschrnkt, wenn es sich, wie bei der Praxisgebhr oder den frheren Rezeptgebhren, um pauschale, vom Volumen der nachgefragten Leistungen weitgehend unabhngige Zuzahlungen handelt.

Zuzahlungen ein grundstzlich richtiger Ansatz

Rigide Steuerung des Leistungsangebotes

Das zentrale Problem im System der GKV ist die Regulierung des Angebotes. Sie erfolgt im Zusammenspiel von Gesundheitspolitik und Verbnden durch rigide Regeln und Vorgaben. Das beginnt bei der Mittelvergabe auf der Makroebene. Wegen des Ziels der Bei6

Seit 2003 knnen Mitglieder der GKV statt Sachleistungen eine Kostenerstattung whlen, d.h. Rechnungen selbst zahlen und anschlieend erstatten lassen. Diese Alternative wird bislang allerdings kaum genutzt nicht zuletzt weil sie im Allgemeinen mit einer betrchtlichen Verwaltungsgebhr verbunden ist, der Patient also keine volle Kostenerstattung erhlt. 7

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Struktur der GKV-Ausgaben, 2005

A usgaben insgesamt 143,6 Mrd. EUR

Zahnrztl. Behandlung m. ZE 7,3% rztliche Behandlung 15,8% Sonstige A usgaben* 12,7%

V erw altungskosten 5,9%

tragssatzstabilitt knnen die Ausgaben der GKV grundstzlich nur dann steigen, wenn die Zahl der Beitragszahler grer wird und/oder das durchschnittliche beitragspflichtige Einkommen pro Versichertem zunimmt. Auf Basis dieser Gren gibt das Bundesministerium fr Gesundheit alljhrlich Steigerungsraten fr die GKVAusgaben im Folgejahr fr den Bund sowie die ostdeutschen Lnder und Westdeutschland vor. Diese Vorgaben sind fr die einzelnen Sparten und die jeweiligen Akteure grundstzlich bindend. Um das Verhalten der einzelnen Anbieter in bereinstimmung mit den Budgetvorgaben zu bringen, haben sich komplizierte Mechanismen der korporativen Steuerung herausgebildet. Das zeigt sich vor allem im ambulanten Bereich bei der rztlichen Honorierung sowie der Arzneimittel- und der Heil- und Hilfsmittelversorgung. Zustndig fr die Verteilung und Auszahlung der Arzthonorare im ambulanten Bereich sind die 17 Kassenrztlichen Vereinigungen. Sie erhalten zu diesem Zweck einen bestimmten Betrag von den Kassen, die so genannte Gesamtvergtung. Deren Hhe wird fr jedes Bundesland (2 Bezirke in Nordrhein-Westfalen) vorab auf der Basis bestimmter Schlssel (u.a. GKV-Mitglieder je Bezirk) zwischen den Kassenrztlichen Vereinigungen und den Verbnden der Krankenkassen ausgehandelt. Bei der Verteilung der Mittel mssen die Kassenrztlichen Vereinigungen zunchst eine ausgewogene Zuteilung zwischen Hausrzten und Fachrzten sicherstellen. Im brigen erfolgt die Honorierung grundstzlich nach Magabe der von den einzelnen rzten erbrachten Leistungen. Bei diesem Verfahren gibt es zwei Hauptansatzpunkte, um ein berschreiten der Gesamtvergtung zu verhindern. Erstens kann der Umfang der Leistungen, die die Kassenrztlichen Vereinigungen den einzelnen rzten entgelten, festgeschrieben werden. Zweitens lsst sich der Wert der Leistungen variabel gestalten, so dass vermehrte Leistungen zu sinkenden Entgelten je Leistungseinheit fhren. Nachdem in der Vergangenheit wiederholt vor allem das entgoltene Leistungsvolumen gedeckelt wurde, gilt nun ein Mischsystem. Solange sich die rzte im Rahmen der fr sie vorgegebenen Budgets bewegen, bleibt das Entgelt fr die einzelnen Leistungen konstant. Bei einem berschreiten der Budgetvorgaben werden die Mehrleistungen hingegen deutlich schlechter honoriert. Zur Steuerung der Arznei- und Heilmittelversorgung schreibt das Gesetz ebenfalls ein kompliziertes Verfahren vor. Hier legen die Verbnde der Krankenkassen und die Kassenrztlichen Vereinigungen auf Basis bestimmter Kriterien fest, in welcher Weise das Volumen der rztlich veranlassten Ausgaben auf Lnder- bzw. Bezirks7 ebene ber die Zeit angepasst wird. Zielvereinbarungen, deren Einhaltung die Krankenkassen durch Boni honorieren, eine umfangreiche Information und Beratung der rzte ber die Qualitt und Wirtschaftlichkeit der Arznei- und Heilmittelversorgung sowie Sofortmanahmen sollen dafr sorgen, dass die vereinbarten Ausga7

A rzneimittel 16,4%

Heil- u. Hilf smittel 6,0%

* darunter: Husliche Krankenpf lege 1,3% Fahrt kost en 2% V orsorge- und Reha-M anahmen 1,7%

Krankenhausbehandlung 36,0%

Quelle: B M GS

Zu den Anpassungsfaktoren des Ausgabenvolumens gehren Vernderungen der Zahl und Altersstruktur der Versicherten, Vernderungen der Preise der Arzneiund Verbandmittel, Vernderungen der gesetzlichen Leistungspflicht der Krankenkassen, nderungen der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, der wirtschaftliche und qualittsgesicherte Einsatz innovativer Arzneimittel, Vernderungen der sonstigen indikationsbezogenen Notwendigkeit und Qualitt bei der Arzneimittelverordnung auf Grund von getroffenen Zielvereinbarungen, Vernderungen des Verordnungsumfangs von Arznei- und Verbandmitteln auf Grund von Verlagerungen zwischen den Leistungsbereichen und Ausschpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven entsprechend den Zielvereinbarungen.

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Ausgabenanteile in GKV, Westdeutschland*

1995 rztliche Behandlung Zahnrztl. Behandlung Stationre Behandlung A rzeimittel Heil- und Hilf smittel Zahnersatz 17,2 5,9 35 13,4 7,5 3,3 2003 17,7 5,9 34 17,4 8,4 2,8

benvolumen auch eingehalten werden. Darber hinaus mssen sich die rzte an arztgruppenspezifischen, fallbezogenen Richtgren orientieren. Eine deutliche berschreitung des Richtgrenvolu8 mens lst grundstzlich eine Wirtschaftlichkeitsprfung aus. Die im Laufe der Jahre immer weiter ausgebauten Steuerungs- und Kontrollmechanismen sind nicht ohne Wirkung geblieben. Das zeigt die Entwicklung des Anteils der Ausgaben fr die ambulante Behandlung durch rzte an den Gesamtausgaben der GKV. Dieser Anteil lag schon vor der Einfhrung der Praxisgebhr sowohl in den alten Bundeslndern als auch in Deutschland insgesamt im Trend konstant bei 17 % bzw. knapp. 17%. Seit Einfhrung der Gebhr ist der Anteil deutlich gesunken. Dieses Ergebnis wurde erreicht, obwohl die Zahl der Vertragsrzte in Deutschland seit 1991 um 28% krftig zugenommen hat. Allerdings machen sich die steigenden Arztzahlen beim Einkommen der rzte bzw. dem Umsatz der Praxen bemerkbar. Weniger erfolgreich waren hingegen die Bemhungen um Kostendmpfung bei Arzneimitteln sowie vor allem bei Heilund Hilfsmitteln. Deren Anteil am Budget der GKV ist in den letzten Jahren deutlich gestiegen. Die rigide Steuerung hat freilich einen hohen Preis. Zwar ist das Interesse der rzte an einer Ausweitung ihrer Leistungen nur noch insoweit gegeben, wie sich der einzelne Arzt im Rahmen des ihm vorgegebenen Budgets bewegt. Jedoch stellt sich die Frage nach dem Leitbild und der Qualitt der ambulanten Versorgung. rzte knnen sich nur noch nach Magabe der unzhligen Richtgren und Richtlinien an den Bedrfnissen der Patienten orientieren, wenn sie keine Einkommenseinbuen riskieren wollen. Um so mehr hat das ohnehin virulente Problem der Qualittssicherung an Brisanz gewonnen. Im System der GKV kann darauf nur durch weitere Interventionen geantwortet werden. Dementsprechend hat der Gesetzgeber in den letzten Jahren immer detailliertere Standards fr die zu erbringenden Leistungen sowie etwa auch fr die Weiterbildung vorgegeben. ber all dem hat der brokratische Aufwand in den Arztpraxen enorm zugenommen. Zudem frdert die administrative Mittelzuteilung Gruppendenken. Damit geht die Gefahr einher, dass der Blick auf das groe Ganze verloren geht. Konflikte um Zustndigkeiten, Lcken im Informationsfluss und andere Probleme an den Schnittstellen zwischen der haus- und fachrztlichen Versorgung oder dem ambulanten und dem stationren Bereich knnen daher nicht berraschen. Nicht zuletzt drohen im Bereich der GKV Innovationen zu kurz zu kommen. So gibt es wegen des anhaltenden Sparzwangs zu wenig Freiraum, um Neues wagen zu knnen. Generell wohnt der korporativen Steuerung eine Tendenz zur Orientierung am Status quo inne. Jedenfalls besteht seitens der beteiligten Verbnde ein Interesse daran, ihre Entscheidungen an den Bedrfnissen der Mehrheit ihrer Mitglieder auszurichten. Folgt man den Erfahrungen aus anderen gesellschaftlichen Bereichen, drften damit aber eher Gruppen einflussreich sein, die sich auf bekanntem Terrain bewegen, als Innovatoren.

* Jeweilige A usgab en in Prozent der gesamt en A usgaben fr Leist ungen Quelle: Sachverst ndigenrat Gesundheit swesen (200 5), S. 293

Ausgabenanteile in GKV, Deutschland

1995 rztl. Behandlung Zahnrztl. Behandlung Stationre Behandlung Arzeimittel Heil- und Hilfsmittel Zahnersatz 16,8 6 34,8 14 6 3,2 2003 16,8 5,9 34,5 17,8 8,4 2,8

Quelle: Sachverstndigenrat Gesundheitswesen (2005), S. 293

rzte in den Kassenrztlichen Vereinigungen

rzte 1991 1995 2000 2004 102.328 119.939 126.832 131.119 Einw . je Arzt 784 682 649 629
Quelle: KB V

10

Einem krzlich vom Bundestag beschlossenen Gesetz zufolge sollen bei der Arzneimittelverordnung die bisherigen Boni durch eine Bonus-Malus-Regelung ersetzt werden. Demnach knnen rzte bei berschreitung gewisser StandardTherapiekosten zu einem teilweisen Ausgleich der Mehrkosten der von ihnen verordneten Arzneimittel-Therapie verpflichtet werden. 9

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Umbrche im ambulanten Bereich

Auch im Krankenhausbereich, in dem rund ein Drittel der Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung anfallen, bestehen Lenkungsdefizite. Akteure des Korporatismus sind hier neben den Krankenkassen und den Krankenhausgesellschaften als Vertretung der Krankenhaustrger auch die Bundeslnder. Letztere entscheiden mageblich ber die Krankenhausplne. Damit spielen sie eine Schlsselrolle bei der Regulierung des Angebotes. Die Plne schreiben fest, welche Krankenhuser mit welcher Kapazitt ins Spiel kommen. Nur im Bedarfsplan aufgenommene Krankenhuser mssen von den gesetzlichen Kassen als Partner akzeptiert werden, und grundstzlich nur diese Huser knnen in den Genuss staatlicher Finanzierungshilfen kommen. Grundlage der Krankenhausfinanzierung ist das so genannte duale System: Die Plankrankenhuser haben Anspruch darauf, dass die Lnder ihre Investitionskosten (mit Ausnahme von Grundstckskosten) finanzieren. Die laufenden Kosten werden nach bestimmten Kriterien von den Krankenkassen bezahlt.
Akutkrankenhuser und Betten in Westdeutschland
Krank e nhus e r 1960 1970 1980 1989 2.656 2.441 1.991 1.735 Be tte n in '000 399,9 457,0 476,6 452,3
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Quelle: Deut sche Krankenhausgesellschaf t

Die duale Finanzierung hat dazu beigetragen, dass im stationren Bereich bis Mitte der 80er Jahre betrchtliche berkapazitten entstanden. Damals konnten die Krankenhuser ihre Betriebskosten in vollem Umfang auf die Pflegestze umlegen. Krankenhaustrger, die eine neue Klinik errichten wollten, brauchten sich um mgliche Folgekosten ihrer Entscheidung kaum Gedanken zu machen. Das erleichterte es den Lndern, beim Bau oder dem (Weiter-)Betrieb ffentlicher Kliniken sachfremde Motive etwa regional- und strukturpolitische Grnde zu bercksichtigen. Allerdings ging die Zeit der einfachen Kostenumlage schon in den 8oer Jahren zu Ende. In der Folge sind die berkapazitten bereits deutlich reduziert worden. Gleichwohl besteht weiterer Handlungsbedarf zumal die Politik oft die wenig populre Schlieung von Kliniken scheut. Inzwischen ist der einstige Investitionsboom im Krankenhaussektor einem verbreiteten Finanzierungsnotstand gewichen. Konnten viele Bundeslnder in den 80er Jahren noch aus dem Vollen schpfen, so herrscht nun Ebbe in den ffentlichen Budgets. Wegen der dualen Finanzierung schlgt das voll auf das Investitionsvolumen im ambulanten Sektor durch. Vor allem in den ffentlichen Krankenhusern fehlen immer hufiger die Mittel fr Investitionen in Gebude und Groanlagen. Der Investitionsstau in den deutschen Krankenhusern wird bereits auf EUR 30 Mrd. und mehr geschtzt.

Krankenhuser und Betten in Deutschland

1990-2004 Kr ank e nhus e r 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2.447 2.381 2.337 2.269 2.263 2.242 2.221 2.166 Be tte n in '000 686,0 647,0 618,2 593,1 571,6 559,7 547,3 531,3
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Der Investitionsstau ist fr die betroffenen Kliniken umso problematischer als der ambulante Sektor erhebliche Umbrche erlebt. Mit dem Umstieg hin zu einer mehr leistungs- und effizienzorientierten Gestaltung der Pflegestze hat der Gesetzgeber seit Mitte der 80er Jahre nach und nach Anreize fr mehr wirtschaftliches Verhalten in den Hospitlern gesetzt. Vor allem das neue Abrechnungssystem der Fallpauschalen (DRGs), das seit 2002 schrittweise eingefhrt wird, erzwingt ein Umdenken in den Krankenhusern. Durch das Warmhalten von Betten knnen nun keine Ertrge mehr generiert werden. Kosteneffizienz ist zu einem zentralen Gebot in den Kliniken geworden. Nach wie vor steht die duale Finanzierung aber einer stetigen Investitionsplanung und -finanzierung, einem effizienten Kostenmanagement und einer an den gesundheitspolitischen Prioritten orientierten Kosten-/Nutzen-Analyse insbesondere im ffentlich-rechtlichen Krankenhauswesen entgegen. Angesichts der klammen ffentlichen Haushalte fllt es den Gebietskrperschaften auch zunehmend schwerer fr Defizite ihrer
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Quelle: Deut sche Kranhausgesellschaf t

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Gesundheitspolitik

Zahl der Krankenhuser nach Trgern

1200 1000 800 600 400 200 1991 ffentliche private
Quelle: Deutsche Krankenhausgesellschaft

0 2004 frei-gemeinntzige

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Unternehmen aufzukommen. Viele Kommunen haben daher bereits Kliniken geschlossen oder zu greren Einheiten zusammengelegt. Zunehmend verkaufen die staatlichen Trger ihre Kliniken auch an private Betreiber. Prominentestes Beispiel ist Hessen. Das Land hat im vergangenen Jahr die Universittskliniken in Gieen und Marburg fusioniert und das neue Groklinikum an einen privaten Krankenhauskonzern veruert. Der Zwang zur Sanierung im ffentlichen Bereich, aber auch bei den gemeinntzigen Husern verndert den Krankenhausmarkt nachhaltig. Seit 1990 ist die Zahl der ffentlichen Krankenhuser in Deutschland um etwa ein Drittel geschrumpft. Bei den gemeinntzigen Kliniken ist ebenfalls ein Rckgang zu verzeichnen. Hingegen nahm die Zahl privater Krankenhuser im gleichen Zeitraum um ber 50% zu. Dieser Trend drfte anhalten. Dessen ungeachtet stellt sich auch im Krankenhausbereich die Frage nach den Perspektiven in einem unter permanenten Sparzwngen stehenden Gesundheitswesen.

Sozialversicherungspflichtig Beschftigte
in Mio. 28,5 28,0 27,5 27,0 26,5 26,0 25,5 25,0 95 97 99 01 03 05*
Quelle: BA * 2005 geschtzt

GKV nicht zukunftstauglich

Manche Experten streiten derzeit darber, ob die GKV vorrangig unter unzureichenden Finanzmitteln oder ausufernden Kosten leidet. Diese Debatte scheint angesichts der zahlreichen Systemdefizite mig. Zwar deutet einiges darauf hin, dass die aktuelle Finanzklemme vor allem aus den anhaltend geringen Zuwchsen der Einnahmen und Nachwehen der Vereinigung resultiert. So sind die Einnahmen in der GKV je Mitglied in den vergangenen Jahren mit durchschnittlich nominal 0,8% p.a. nur schwach gestiegen. Aber die arbeitsmarktbedingt schwindschtigen Einnahmen lassen sich auch als Zeichen dafr interpretieren, wie sehr die GKV bereits in der oben erwhnten Abwrtsspirale steckt. In dieser Lage reagiert die Gesundheitspolitik mit Sparmanahmen nicht nur versptet; vielmehr verursachen die Daumenschrauben, die der Gesetzgeber den Anbietern seit Jahren angelegt hat, erhebliche Kollateralschden. Nicht nur in der rzteschaft wchst die in zahlreichen ffentlichen Protestaktionen bekundete Unzufriedenheit mit der GKV. Auch auf 9 Seiten der Versicherten berwiegen die Klagen. Dabei steht die grte Herausforderung, die Sicherung eines leistungsfhigen Gesundheitswesens in der alternden Gesellschaft, erst noch bevor. Die aktuellen Strukturprobleme der GKV kann man als Menetekel deuten. Steuert die Kollektivversicherung in der alternden Gesellschaft auf einen Kollaps zu? Experten prognostizieren einen Anstieg der Beitragsstze auf weit ber 20%. Manche sehen gar 10 eine Verdoppelung gegenber dem aktuellen Niveau. Es liegt auf der Hand, dass dies kein realistisches Szenarium sein kann. Wenn es am Standort Deutschland in Zukunft wieder mehr Investitionen und Arbeitspltze in der offiziellen Wirtschaft geben soll, drfen die Abgabenlasten insbesondere fr die Unternehmen nicht weiter steigen. Vielmehr bedarf die GKV einer tiefgreifenden Reform.

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Beitragssatz zur GKV Westdeutschland

in % des versicherungspflichtigen Einkommens 15 12 9 6 70 74 78 82 86 90 94 98 02 06

Quelle: Versicherungsnetz

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Laut einer Studie der Bertelsmann-Stiftung befrchten z.B. 65 % der GKVMitglieder, dass sie im Alter nicht ausreichend versorgt sein werden. BertelsmannStiftung (2005). Privatpatienten zufriedener mit Versorgung. Kassenpatienten blicken skeptischer in die Zukunft. Pressemeldung v. 15.12.2005. Gtersloh. www.bertelsmann-stiftung.de/cps/rde/xchg/SID-0A000F0A4052B1EB/bst/hs.xsl/nachrichten_16409.htm Fetzer, Stefan, Bernd Raffelhschen und Lara Slawik (2005). Wie viel Gesundheit wollen wir uns eigentlich leisten? Ifo Schnelldienst 18/2005. S. 3 - 7. 11

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II. Reformoptionen
Das Marktmodell: Versicherungspflicht statt Pflichtversicherung
Staat setzt nur die Regeln Ein leistungsfhiges, ber den Tag hinaus finanzierbares Gesundheitswesen ist ohne mehr Markt und mehr Wettbewerb und wegen des demografischen Wandels ohne mehr privates Vorsorgesparen nicht zu erreichen. Beide Aspekte kommen in der aktuellen Reformdebatte, die sehr stark auf Alternativen zur Finanzierung der GKV fokussiert ist, allerdings zu kurz. Die grundlegenden Erfordernisse sprechen fr ein liberales Modell des Gesundheitswesens, bei dem sich der Staat darauf beschrnkt die Regeln zu setzen, direkte Eingriffe in das Marktgeschehen aber so weit wie mglich vermeidet. Ein entscheidender Schritt dahin wre die Abschaffung der Pflichtmitgliedschaft bei den gesetzlichen Kassen zugunsten einer Versicherungspflicht. Demnach wre jeder Brger zwar verpflichtet einen Krankenversicherungsvertrag abzuschlieen; er knnte jedoch den Versicherungsgeber frei whlen. Zu einem liberalen Modell gehrt die Privatisierung der gesetzlichen Krankenkassen. Zumindest sollten private Versicherer ohne Diskriminierung gegenber Anbietern anderer Rechtform zu gelassen werden. Die Versicherungspflicht sollte sich nur auf einen Grund- bzw. Mindestschutz gegenber greren gesundheitlichen Risiken erstrecken. Es kann nicht Aufgabe des Staates sein, die Brger zu einer umfassenderen Absicherung zu verpflichten. Vielmehr geht es bei der Versicherungspflicht letztlich darum, zu verhindern, dass Menschen sich gar nicht absichern und deswegen im Krankheitsfall vom Staat untersttzt werden mssen. Von dem dafr erforderlichen Mindestschutz abgesehen, sollte der mndige Brger ber den Umfang und die Modalitten seines Versicherungsschutzes im Krankheitsfall selbst bestimmen knnen. Das geltende Sachleistungsprinzip passt ebenfalls nicht zu dem Ziel grerer Effizienz im Gesundheitswesen. Es sollte bei Arzneimitteln und bei der ambulanten Behandlung grundstzlich aufgehoben werden. Eine Ausnahme knnte weiterhin bei einkommensschwachen Brgern gelten. Wenn die Ausgaben fr Arzneimittel und Leistungen niedergelassener rzte nicht mehr direkt von den Krankenkassen,
Zentrale Fragen bei der Reform der GKV
Reformparameter Steuerung Leistungsumfang Leistungsart Finanzierungsprinzip Ausma intratemporaler Umverteilung Finanzierungsart Familienlastenausgleich Reichweite administrativ-staatlich Vollkasko Sachleistungen Umlageverfahren von hohen zu niedrigen Einkommen lohn-/einkommensabhngige Betrge Ehepartner und Kinder beitragsfrei alle Brger in Kollektivversicherung Alternativen der Ausgestaltung staatlich-korporatistisch inermedir Sachleistungen nur fr Einkommensschwache teilweise Kapitaldeckung von Gesunden zu Kranken ex ante Pauschalen oder altersabhngige Prmien Kinder beitragsfrei GKV-Versicherte marktwirtschaftlich Basissicherung Kostenerstattung Kapitalbildung von Gesunden zu Kranken ex post voll risikoquivalente Prmien keine beitragsfrei Versicherten alle Brger in modifizierter PKV

Privatisierung der Krankenkassen

Begrenzung auf Basissicherung zugunsten vermehrter Wahlfreiheiten der Brger

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Gesundheitspolitik

Erstattungs- statt Sachleistungsprinzip

sondern zunchst von den Versicherten bezahlt und dann diesen von den Kassen erstattet wrden, knnte das Kostenbewusstsein der Versicherten nachhaltig gestrkt werden. In die gleiche Richtung wrden eine sprbare Selbstbeteiligung und eine Beitragsrckgewhr bzw. Prmien fr die Nichtinanspruchnahme von Leistungen wirken. Solche Instrumente sind unverzichtbar. Sie veranlassen die Versicherten, nur tatschlich notwendige Leistungen zu beanspruchen. Beide Instrumente gehren daher bei privaten Krankenversicherungen zu den Grundelementen der Tarifgestaltung. Mit dem Paradigmenwechsel knnte auf allen Ebenen des Gesundheitswesens Wettbewerb einziehen. Das beginnt bei den Krankenkassen selbst. Wenn die Krankenkassen statt einkommensabhngiger Beitrge risikoadquate Prmien erheben knnten, liee sich Wettbewerb auf dem Versicherungsmarkt wesentlich einfacher organisieren als heute. So knnte der Markt nicht nur fr private Anbieter geffnet werden. Wichtiger noch: Unter bestimmten Bedingungen msste den Versicherungen kein Kontrahierungszwang auferlegt werden. Dies htte den Vorteil, dass ein aufwendiger und brokratischer Risikostrukturausgleich verzichtbar wre. Auch die Beziehungen zwischen den Kassen und den Leistungsanbietern knnten durch mehr Markt und Wettbewerb effizienter geregelt werden. Zu denken ist vor allem an eine Abkehr von den kollektiv-vertraglichen Regelungen im Bereich der ambulanten und der stationren Versorgung. An deren Stelle sollten so weit wie mglich individuelle Vertrge treten. Jeder Versicherung wre es dann mglich, mit einzelnen rzten und Krankenhusern oder Gruppen dieser Anbieter Vertrge ber die zu erbringenden Leistungen abzuschlieen. Die einzelnen Krankenversicherungen knnten dann mit 11 klar unterscheidbaren Leistungspaketen um Kunden werben. Auch wre es fr die Versicherer einfacher, auf eine verbesserte Verzahnung der einzelnen Sparten, insbesondere der ambulanten und der stationren Versorgung, hinzuwirken (Stichworte integrierte Versorgung, disease management). Der Wettbewerb zwischen den Anbietern wrde intensiver. Nach aller Erfahrung drfte das die Patientenorientierung und die Qualitt der Leistungen der Anbieter frdern. Dazu gehrt, dass der Gesetzgeber den Anbietern sowie auch Dritten verbesserte rechtliche Mglichkeiten erffnet, die Qualitt der angebotenen Leistungen transparent zu machen. Politik und Verbnde knnten sich in einem solchen System darauf beschrnken, den Katalog unverzichtbarer Grundleistungen zu definieren und Mindeststandards zur Qualittssicherung zu erlassen. Das Marktmodell schliet selbstverstndlich auch eine grundlegende Reform der Finanzierung der Basiskrankenversicherung ein. Gem dem Prinzip der Eigenverantwortung wrde die Krankenversicherung nicht lnger von einem Zwangskollektiv aus Arbeitgebern und Arbeitnehmern getragen. Dementsprechend wrden die bisherigen Arbeitgeberbeitrge nicht mehr an die Versicherungstrger flieen, sondern den Arbeitnehmern als Lohnbestandteil direkt ausbezahlt. Fr die Prmien kmen dann die Versicherten selbst auf. Ein weitgehend freier Versicherungsmarkt impliziert, wie erwhnt, risikoquivalente Prmien. Das wre eine konsequente Abkehr von den tradierten Grundstzen der Sozialversicherung zugunsten des
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Freier Wettbewerb zwischen den Versicherungen

Liberalisierung der Mrkte im ambulanten und stationren Bereich

Grundlegende Reform der Finanzierung

Risikoquivalente Prmien

Das bedeutet nicht das Ende der freien Arztwahl. Vielmehr sollte es den Versicherten grundstzlich gestattet sein, sich auch von unabhngigen rzten oder Krankenhusern versorgen zu lassen. Der Vorrang der integrierten Versorgung liee sich dabei durch sachgerechte, begrenzte Abschlge auf die Erstattungsbeitrge sichern. 13

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marktwirtschaftlichen quivalenzprinzips. Ein solcher Schritt brchte wesentliche Vorteile: Versichertengemeinschaft trgt (Ex-post-)Risiken Die Krankenversicherung ist von allen Umverteilungsaufgaben befreit. Statt Einkommen in vielfltiger Weise und zwischen unterschiedlichen Gruppen umzuverteilen, konzentriert sie sich auf ihre Kernaufgabe: die Absicherung der mit Erkrankungen verbundenen Kostenrisiken. Gem dem marktwirtschaftlichen quivalenzgedanken trgt die Gemeinschaft der Versicherten alle knftigen, d.h. beim Eintritt in die Versicherung noch nicht bekannten (Ex-post-)Risiken. Personen, die bekanntermaen umfangreichere Versicherungsleistungen bentigen, also (chronisch-)kranke und ltere Menschen zahlen daher grundstzlich hhere Prmien. Eine Absicherung der Betroffenen darf daran aber nicht scheitern. Deswegen bedarf es eines ergnzenden Sozialausgleichs. Dieser erfolgt hier aber auerhalb der Krankenversicherung durch den Staat bzw. ber das Steuer- und Transfersystem. Dem Staat obliegt es, die Brger vor einer finanziellen berforderung zu schtzen. Das geschieht am besten dadurch, dass der Gesetzgeber einkommensabhngige Hchstgrenzen fr die von den Versicherten selbst zu tragenden Prmien setzt. Zu denken ist z.B. an den frher in der GKV blichen Satz von 14% freilich bezogen auf das Gesamteinkommen. Umverteilung findet damit nur insoweit statt wie sie tatschlich auch erforderlich ist. Auf diese Weise kann ein Mindestschutz fr alle Brger effizient gewhrleistet werden. In der privaten Krankenversicherung gibt es vor allem auch keine Umverteilung zwischen der jungen Generation und den lteren. Vielmehr sorgt grundstzlich jede Generation fr sich selbst, und zwar durch Kapitalbildung. Private Versicherungen bauen fr ihre Versicherten individuelle Rckstellungen auf, um die mit dem Alter steigenden Gesundheitsausgaben abzufedern. Damit Kapital angesammelt werden kann, zahlen die Versicherten in jngeren Jahren Prmien, die einen entsprechend kalkulierten Aufschlag enthalten. Das heit, die Prmien liegen ber den Kosten der Absicherung des in dieser Lebensphase relativ geringen Krankheitsrisikos. Bei lteren Versicherten ist es umgekehrt. Im Idealfall verhindern die Rckstellungen, dass die von den Versicher12 ten zu entrichtenden Prmien mit dem Lebensalter steigen. Das ntzt den einzelnen Versicherten und der Gesellschaft. Den Brgern bleiben im Alter grere Einkommensteile fr andere Zwecke. Und es gibt weniger ltere, die staatlicher Transfers bedrfen. Der Aufbau eines Kapitalstocks ist unverzichtbar, wenn die Krankenversicherung demografiefest gemacht werden soll.

Bedarfsorientierte Einkommensumverteilung durch den Staat

Jede Generation sorgt fr sich selbst

Versicherte, 2004
auerhalb GKV * 5%

PKV 10%

Ersatzkassen 28% Primrkassen 57%

* Sozialhilf eempf nger, B undeswehr, Zivild ienst et c. Quelle: B M G

Versptete Kapitalfundierung ein schwieriges Unterfangen

Allerdings stehen hinter diesem Idealmodell doch einige Fragezeichen. So setzt ein funktionsfhiger freier Versicherungsmarkt die volle Portabilitt der Altersrckstellungen beim Versicherungswechsel voraus. Andernfalls bleibt der Wettbewerb vorrangig auf die Segmente der neu in den Markt tretenden Personen sowie der jngeren Kunden beschrnkt. Bei der privaten Krankenversicherung in Deutschland ist diese Bedingung bislang nicht erfllt.
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Um tatschlich stabile Prmien ber den Lebenszyklus hinweg zu gewhrleisten, msste sowohl fr die Kosten vorgesorgt werden, die aus der mit dem Alter zunehmenden Krankheitsanflligkeit resultieren, als auch fr den vom medizinischtechnischen Fortschritt induzierten Ausgabenanstieg. Das ist aber kaum mglich, weil sich beide Faktoren weder klar trennen noch genau prognostizieren lassen. 18. April 2006

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Zahl der Versicherten

in Mio. GKV 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004
* V ollversichert e Quelle: Deut sche Krankenhausgesellschaf t

PKV * 6,69 6,93 6,98 7,25 7,52 7,92 8,26

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71,98 71,71 72,13 71,37 71,26 70,78 70,24

Vor allem aber besteht bei der Umstellung der GKV auf ein Marktmodell mit Kapitalbildung das Problem, dass fr die lteren Versicherten noch kein Kapitalstock existiert. Sie knnten daher nur zu entsprechend hohen Prmien versichert werden. Zugleich mssten die Jngeren hhere Prmien fr den Aufbau des Kapitalstocks entrichten. Insgesamt lgen die Prmien zum Zeitpunkt der Umstellung auf die Kapitaldeckung daher wesentlich hher als beim Umlageverfahren. Entsprechend gro wre anfnglich auch der Untersttzungsbedarf. Es msste ein groer Kreis vor allem lterer Personen mit erheblichen Mitteln untersttzt werden. Nach Berechnungen der Universitt Freiburg geht es dabei um ein Volumen von EUR 76 Mrd. p.a. (wobei unterstellt ist, dass Versicherungsprmien 13 fr Kinder vom Staat getragen werden). Mit der Zeit wirkt sich die Kapitalfundierung aber positiv auf die Prmienhhe aus. Dementsprechend geht der Untersttzungsbedarf langfristig stark zurck. Diese Umstellungsprobleme lieen sich entschrfen, wenn anfnglich nur jngere Menschen etwa alle unter 50-Jhrigen zum Abschluss einer kapitalbildenden Versicherung verpflichtet wrden. Die lteren blieben dann in einer modifizierten, aber weiterhin umlagefinanzierten GKV. Mit der im Laufe der Jahre abnehmenden Zahl der lteren wrde die GKV an Gewicht verlieren, whrend immer mehr 14 Jngere in die kapitalbildende Versicherung hineinwchsen. Auf hnliche Weise hat Polen Ende der 90er Jahre den Umbau seines obligatorischen Alterssicherungssystems vom Umlage- zum Kapitaldeckungsverfahren organisiert. Der Nachteil dieses Verfahrens liegt natrlich darin, dass lngere Zeit zwei Krankenversicherungssysteme organisiert werden mssten. Zudem bedrfte eine auf ltere Versicherte begrenzte GKV relativ hoher und in den kommenden Dekaden stark steigender Beitrge und/oder Zuschsse. Es wren also auch in diesem System erhebliche und zumindest fr eine lngere Phase steigende Transfers erforderlich. Der hohe Bedarf an staatlichen Transfers gilt als generelle Schwachstelle risikoadquater Prmien. Es ist zwar grundstzlich effizient, die Umverteilung auerhalb der Krankenversicherung zu organisieren. Die Umverteilung wird dann transparent ber den Staatshaushalt abgewickelt. Gegner einer solchen Lsung zweifeln aber an deren Verlsslichkeit. Sie frchten, dass die Politik die Transfers bei einer ungnstigen Lage des Staatsbudgets allzu leicht zur Disposition stellen knnte. Die marktwirtschaftliche Lsung kann als Referenzmodell fr die anstehenden Reformen dienen. In der reinen Form risikoadquater Prmien drfte sie aber politisch nicht durchsetzbar sein. Das gilt alleine schon wegen der hohen Prmien fr Kranke und ltere, die hier notwendigerweise offen zu Tage treten. Obgleich sich soziale Hrten durch einen entsprechenden Umbau des Steuer- und Transfersystems ausschalten lieen, drften die Whler in Deutschland eine Grundsicherung mit risikoadquaten Prmien kaum akzeptieren. Eine Herkulesaufgabe wre aber vor allem der Umstieg auf die Kapitalbildung. Der beste Zeitpunkt dafr wurde schon in den 80er Jahren versumt. Die seither unterlassene Kapitalansammlung kann heute nur noch schwer nachgeholt werden.
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Privatversicherung nur fr Jngere mindert bergangsprobleme

Verlsslichkeit steuerfinanzierter Transfers fraglich

Marktwirtschaftliche Lsung sollte Referenzmodell fr Reformen sein

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Dabei ist eine berforderungsgrenze von 14,2% angenommen. Bei einer berforderungsgrenze von 22% sinkt das erforderliche Transfervolumen auf rund die Hlfte. Siehe Fetzer, Stefan, Bernd Raffelhschen und Lara Slawik (2005). S. 5 f. Fr den Einstieg in ein liberales Gesundheitssystem in Deutschland (fr alle unter 40-Jhrigen) hat Professor Oberender, Bayreuth, ein solches Verfahren vorgeschlagen. Oberender, Peter und Jrgen Zerth (2003). Der Weg in ein freiheitliches Gesundheitswesen, Bayreuther Manifest. 15

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Exkurs Alternativen zur Abfederung der demografischen Lasten

In einer alternden Gesellschaft nehmen die Kosten der sozialen Sicherung zwangslufig zu. Das gilt fr die Gesundheitsversorgung sowie vor allem auch fr die Pflegedienste und die Altersvorsorge. Vieles spricht dafr, fr die steigenden Kosten durch vermehrte Kapitalbildung vorzusorgen. Das Alterungsrisiko steigender Beitragsstze muss jedoch nicht zwingend durch individuelle Altersrckstellungen bei der Krankenversicherung abdeckt werden. Vielmehr gibt es hierzu Alternativen. So hat etwa die vor einigen Jahren von der CDU eingesetzte Herzog-Kommission fr eine bergangsphase (bis zur Umstellung auf volle Kapitaldeckung) den Aufbau eines kollektiven Kapitalstocks angeregt. Demnach wird die Krankenversicherung (fr eine bergangszeit) wie bislang nach dem Umlageverfahren finanziert. Ergnzend sammeln die Krankenkassen oder eine externe Institution (z.B. die Bundesbank) Kapital an, mit dem in einer spteren Phase die dann hheren Beitrge bzw. Prmien (der lteren) subventioniert werden. Das erfordert natrlich whrend der Phase des Kapitalaufbaus zustzliche Beitrge. Wer soll diese finanzieren? Vor allem ist der Aufbau eines kollektiven Kapitalstocks bei den Sozialversicherungen oder einer anderen staatlichen Institution aus ordnungspolitischen Grnden abzulehnen. Die ordnungspolitischen Probleme bestehen nicht, wenn die erforderliche Kapitalbildung als zweitbeste Mglichkeit von der Krankenversicherung getrennt ber die betriebliche oder die individuelle Alterssicherung erfolgt. Bei der Frage, welche Altersjahrgnge in welchem Umfang zustzlich Vorsorgekapital bilden sollten, geht es um die Verteilung der aufgelaufenen demografischen Lasten zwischen den Generationen. Verteilungsfragen muss letztlich die Politik lsen. Aus konomischer Sicht kommt es dabei aber vor allem darauf an, eine berforderung der aktiven Generation zu vermeiden. Angesichts der bislang versumten Kapitalbildung lsst sich eine gewisse zustzliche Belastung der Aktiven, insbesondere der jngeren Erwerbsttigen, kaum verhindern. Sie sind gefordert vermehrt Eigenvorsorge zu betreiben. Zudem mssen sie in den umlagefinanzierten Sozialsystemen die wachsenden Kosten der Leistungen fr die lteren tragen, soweit diese nicht durch Beitrge der lteren gedeckt sind. Das gilt natrlich fr die Rentenversicherung, zu der die lteren vernnftigerweise keine Beitrge entrichten, und die Pflegeversicherung, von deren Leistungen ganz berwiegend ltere Menschen profitieren. Aber es gilt auch fr die Krankenversicherung. In der GRV sind die Ausgaben je Mitglied (2004) im Bereich Krankenversicherung der Rentner (KVdR) mit EUR 3854 p.a., fast doppelt so hoch wie in der Allgemeinen Krankenversicherung (AKV), d.h. der GKV ohne Rentner, mit EUR 1963. Hingegen liegt der den Aktiven auferlegte Beitrag je Mitglied (Arbeitgeber- und Arbeitnehmerbeitrag) in der AKV mit EUR 3135 um 63 % ber dem vergleichbaren Wert in der KVdR. Bei unvernderten Finanzierungsmodalitten der GKV wrde diese Schere wegen der demografischen Entwicklung (weniger Aktive und immer mehr ltere) in den kommenden Dekaden noch weiter auseinander laufen. Je mehr aber von den Aktiven zu den Ruhestndlern umverteilt wird, ohne dass die heute Jungen im eigenen Alter entsprechend umfangreichere Leistungen erwarten knnen, umso mehr erhalten die Beitrge den Charakter einer (impliziten) Steuer. Damit wird auch das schon oben beschriebene Problem leistungsschdlicher Beschftigungs- und Arbeitsanreize immer grer. Ein fr die Kassenrztliche Bundesvereinigung angefertigtes Gutachten zeigt, dass alle ab 1965 geborenen (mnnlichen) Altersjahrgnge einer impliziten Steuer unterliegen. Im Laufe ihres Lebens mssen sie wesentlich mehr in die GKV einbezahlen als sie an Leistungen er* halten. Bei den lteren Jahrgngen ist es hingegen noch umgekehrt. Dies legt es nahe, bei Beibehaltung des Umlageverfahrens die GKV-Beitrge nach dem Alter zu differenzieren. Insbesondere die heute lteren, also die Rentner und die rentennahen Altersjahrgnge, mssten demnach hhere Beitrge bezahlen. Eine Reform der (Umlage-)Finanzierung, bei der jede Generation die von ihr verursachten Gesundheitsausgaben in strkerem Mae selbst trgt, schlagen etwa die Autoren des genannten Gutachtens vor.** -------------------------Volker Ulrich et al. (2005). Strkung der Nachhaltigkeit in der Finanzierung des Versicherungsschutzes der GKV-Versicherten. Gutachten im Auftrag der Kassenrztlichen Bundesvereinigung (KBV). ** Volker Ulrich et al. (2005). S.15 f. *

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Gesundheitspolitik

Brgerversicherung und Gesundheitsprmie

Grundelemente der Brgerversicherung und der Gesundheitsprmie
Der wesentliche Unterschied zwischen beiden Konzeptionen liegt in der Finanzierungsart. Bei der Brgerversicherung werden die Leistungen durch einkommensabhngige Beitrge finanziert. Anders als bei der heutigen GKV bilden aber nicht das Arbeitseinkommen und/oder Lohnersatzleistungen die Bemessungsgrundlage, sondern zustzlich auch andere Einkommensteile. So will die SPD Kapitaleinknfte zustzlich beitragspflichtig machen; Mieteinknfte hingegen sollen ausgenommen bleiben. Im Gegensatz dazu sieht das Modell der Gesundheitsprmie einkommensunabhngige Prmien fr alle Versicherten einschlielich deren Ehepartner vor. Auch fr Kinder sind grundstzlich Prmien zu entrichten, die wenn es politisch gewollt ist der Staat bezahlen kann. Die bisherigen Arbeitgeberbeitrge werden als (steuerpflichtiger) Lohn ausbezahlt. Wobei hier auch andere Lsungen denkbar sind etwa eine Einspeisung in den Risikostrukturausgleich. Ein zweiter (nicht zwingender) Unterschied liegt in der Reichweite. Die Brgerversicherung zumindest in der in Deutschland diskutierten Form sieht entsprechend ihrem Namen eine Zwangsmitgliedschaft fr alle Brger vor. Das heit, die Versicherungspflicht wird insbesondere auf Beamte, Selbstndige und alle Arbeitnehmer mit einem (Erwerbs-)Einkommen oberhalb der bisherigen Versicherungspflichtgrenze ausgeweitet. Das System der Gesundheitsprmie kann hingegen auf den Kreis der bislang in der GKV Versicherten begrenzt bleiben. Die Hhe der Gesundheitsprmie hngt auf der Makroebene vom Leistungsumfang, von der Reichweite des Systems und der Finanzierung des Schutzes fr Kinder ab. Bei unverndertem Leistungskatalog und Einbeziehung aller Brger wrde die Prmie fr Erwachsene im Durchschnitt rd. EUR 170 pro Monat und fr Kinder EUR 86 betragen. Bliebe der Versichertenkreis unverndert, lge die Pauschale fr Erwachsene bei knapp EUR 200 pro Monat. Wie viel der Basisschutz die einzelnen Versicherten kostet, richtet sich letztlich nach der Leistungsfhigkeit des von ihm ausgewhlten Versicherungsgebers. Unter wettbewerblichen Rahmenbedingungen wrden effizient arbeitende Anbieter die Basisversicherung zu gnstigeren Prmien anbieten. Daneben gibt es Vorschlge, die Gesundheitsprmien zumindest in Anstzen nach dem Alter zu differenzieren (z.B. hhere Prmien fr Personen ab 50, vgl. S. 16 ).

Derzeit scheinen nur Systeme auf Basis des Umlageverfahrens politisch realisierbar zu sein. Mit der Brgerversicherung und der Gesundheitsprmie werden in Deutschland dazu zwei konkurrierende Konzeptionen diskutiert. Die Unterschiede zwischen den beiden Anstzen sind substanziell. Mit dem Festhalten an einkommensabhngigen Beitrgen bleibt die Brgerversicherung mit der Aufgabe der Umverteilung zwischen den verschiedenen Einkommensgruppen belastet. Diese Umverteilung wird sogar deutlich ausgebaut. Effizient wre aber das Gegenteil. Das Risiko zu erkranken hat grundstzlich wenig mit dem Einkommen zu tun. Daher wre die Abkoppelung der Beitrge vom Erwerbseinkommen und nicht ein Ausweiten der Beitragsbasis sachgerecht. Es wrde die Umverteilungsbrokratie der gesetzlichen Kassen weiter aufblhen, wenn knftig neben dem Erwerbseinkommen noch andere Einknfte ebenfalls beitragspflichtig wrden. Dabei steht die Erwartung hoher Einnahmen aus einer Zusatzbesteuerung von privaten Kapitaleinknften auf tnernen Fen. Hhere Steuerstze provozieren Ausweichreaktionen und bringen dem Fiskus wenig ein, wenn die Steuern von den Brgern ohnehin als berhht empfunden werden. Die wirtschaftspolitischen Snden der berlastung der Arbeitseinkommen sollte die Politik nicht auch noch bei der Kapitaleinkommensbesteuerung wiederholen. Hhere Steuern auf Kapitaleinknfte schaden dem Wirtschaftsstandort Deutschland. Sie wrden im Ausland als das falsche Signal eines Rckfalls dieses Landes in den Umverteilungsstaat verstanden mit negativen Folgen fr die Investitionsbereitschaft auslndischer Unternehmen in Deutschland. Der erweiterte Versichertenkreis bei der Brgerversicherung schafft ebenfalls mehr Probleme als er lst. Neue Zwangsbeitrge von Selbstndigen, Beamten und Arbeitnehmern mit hherem Einkommen knnten die Krankenkassen allenfalls befristet entlasten. Jedoch wre der vermehrte Mittelzufluss mit zustzlichen Leistungsbzw. Kostenverpflichtungen in den kommenden Jahrzehnten teuer zu bezahlen. Von mehr Nachhaltigkeit durch die Brgerversicherung kann also keine Rede sein. Zudem stellt sich die Frage, inwieweit ein Ausgreifen der Brgerversicherung auf die privaten Krankenkassen rechtmig ist. Ein Zugriff auf die bei der Privatversicherung gebildeten Altersrckstellungen erscheint jedenfalls verfassungsrechtlich bedenklich. Im Gegensatz dazu bringt die Gesundheitsprmie nennenswerte Fortschritte gegenber dem Status quo. Hier ist die Krankenversicherung auf ihre eigentliche Aufgabe fokussiert. Das Solidarprinzip wird grundstzlich auf den zum Versicherungszweck passenden Kern zurckgefhrt. Gesunde stehen fr Kranke ein. Die darber hinaus gehende Umverteilung erfolgt sachgerecht ber das Steuerund Transfersystem. Das steigert die Zielgenauigkeit des Sozialausgleichs gegenber dem Status quo. Im Prinzip stellt sich natrlich auch bei diesem wie dem rein marktwirtschaftlichen Modell die Frage nach der Machbarkeit und Verlsslichkeit steuerfinanzierter Transfers. Das erforderliche Transfervolumen ist hier aber mit EUR 25 Mrd. wesentlich geringer (wobei eine monatliche Pauschale von EUR 200 fr Erwachsene und kostenfreie Mitversicherung von Kindern zu Lasten des Staatshaushalts unterstellt sind). Das Gros dieser Summe lsst sich dadurch gegenfinanzieren, dass die Arbeitgeberbeitrge als zu versteuerndes Einkommen ausbezahlt werden. Fr diesen Fall hat der Sachverstndigenrat unter etwas modifizier17

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ten Annahmen einen zustzlichen Finanzbedarf von weniger als 15 EUR 10 Mrd. p.a. errechnet. Allerdings steigt der Transferbedarf in den kommenden Dekaden wegen der fehlenden Kapitalvorsorge 16 krftig an. Modell der Gesundheitsprmie ermglicht privatwirtschaftliche Lsungen Vor allem lsst das Modell der Gesundheitsprmie mehr Markt und mehr Wettbewerb zu. Das gilt zunchst fr den Versicherungsmarkt. So wre es einfacher, die bislang als Krperschaften des ffentlichen Rechts agierenden Krankenkassen zu privatisieren. Jedenfalls passt es nicht zu marktwirtschaftlichen Prinzipien, dass private Kassen einkommensabhngige Beitrge erheben. Zudem knnten effizientere Anreize fr wirtschaftliches Verhalten der Versicherten gesetzt werden. Solche Anreize sollten sich an den Kosten der in Anspruch genommenen Leistungen orientieren. Bei einem einheitlichen (Standard-)Leistungspaket heit dies, dass allen Versicherten, die in gleicher Weise weniger Leistungen beanspruchen, gleich hohe Rabatte gewhrt werden sollten (absolut und relativ zu den Beitrgen). Das ist aber bei einkommensabhngigen Beitrgen nicht mglich. Sinnvolle Anreizmechanismen wie die Beitragsrckgewhr bei ein- oder mehrjhrigem Verzicht auf Versicherungsleistungen oder Rabatte bei Selbstbehalten wirken in einem System mit Sozialbeitrgen nur verzerrt. Wenn auf dem Versicherungsmarkt Wettbewerb herrscht, wre es auch einfacher und sachlogischer, die Beziehungen zwischen den Kassen und den Leistungsanbietern durch privatrechtliche Vertrge effizienter zu gestalten als bei einer Brgerversicherung, deren Kassen den Anbietern als einheitlicher Block gegenber stehen. Schlielich kann der Risikostrukturausgleich schlanker und effizienter gestaltet werden. Er bleibt auf den Ausgleich unterschiedlicher Morbidittsrisiken in den Versichertengemeinschaften beschrnkt. Hingegen mssen bei der Brgerversicherung zustzlich die Finanzkraftunterschiede der Kassen ausgeglichen werden, die entstehen, wenn sich die Sozialstruktur bzw. das Einkommen der Versicherten jeweils unterscheiden. Welcher Raum bleibt unter diesen Umstnden berhaupt fr Wettbewerb? Ist die Brgerversicherung nicht ein groer Schritt zur Einheitsversicherung und letztlich zur Sozialisierung des Gesundheitswesens? Nachteile gegenber dem Marktmodell Verglichen mit dem Referenzmodell weist die Gesundheitsprmie freilich erhebliche Nachteile auf. Vor allem ist ein greres Ma an Regulierung erforderlich. Auf dem Versicherungsmarkt kann es nur fr die Versicherten Wahlfreiheit geben. Fr die Versicherungen muss hingegen ein Kontrahierungszwang gelten. Das heit, sie mssen jeden Brger unabhngig von seinem Alter und anderen Kostenrisiken zu dem einheitlichen Tarif versichern. Dann haben die Versicherungen aber Anreize, vor allem junge, gesunde Kunden anzuwerben. Kassen, denen das gut gelingt, knnten besondere Ertrge erzielen. Kassen mit einem berdurchschnittlich groen Anteil von Personen mit hohen Kosten- bzw. Gesundheitsrisiken mssten hingegen Verluste hinnehmen. Ein Wettlauf der Versicherungen allein um die Kunden mit den gnstigsten Risikoprofilen ist aber nicht sachgerecht. Daher muss bei einem Verzicht auf risikoadquate Prmien und freier Versicherungswahl notwendigerweise ein Ausgleichspool geschaffen werden. Aufgabe des Pools ist es,

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Sachverstndigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung (2003). Staatsfinanzen konsolidieren Steuersystem reformieren. Jahresgutachten 2003/04. S. 203 f. Siehe Fetzer, Stefan, Bernd Raffelhschen und Lara Slawik (2005). S. 6. 18. April 2006

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Ausgleichszahlungen an solche Unternehmen zu leisten, die berdurchschnittlich viele Versicherte mit ungnstigem Profil versichern. Leistungsfhigkeit des Risikostrukturausgleichs entscheidend Ein solcher Risikostrukturausgleich hat daher eine beraus anspruchsvolle Aufgabe. Er dient einerseits dazu, Fehlanreize fr eine unerwnschte Risikoselektion (Rosinenpicken) zu beseitigen, andererseits darf er den Leistungswettbewerb zwischen den Versicherungen nicht behindern. Er darf also weder Anreize fr sparsames Wirtschaften beschdigen, noch darf er dazu fhren, dass die Versicherungen sich weniger darum bemhen, die Gesundheitsversorgung ihrer Kunden zu verbessern. Das stellt hohe Anforderungen an die Ausgestaltung des Ausgleichssystems. Manche konomen meinen sogar, dass ein Risikostrukturausgleich ohne begleitende Verzerrung des Wettbewerbs gar nicht etabliert werden knnte, zumal dies ein Widerspruch in sich selbst sei. Andere sind optimistischer. Sie verweisen darauf, dass neue Systeme der Patienten- und Krankheitserfassung eine verlssliche Informationsbasis fr einen weitgehend wettbewerbsneutralen Risikostrukturausgleich liefern knnten. Als weiteres zentrales Defizit bleibt natrlich der Mangel an Nachhaltigkeit, wenn das Umlageverfahren beibehalten wird. Politik und Brger drfen aber den demografischen Wandel nicht ignorieren. Vielmehr gilt es, fr den absehbaren Anstieg der Gesundheitsausgaben vorzusorgen. Das Alterungsrisiko steigender Beitragsstze muss jedoch nicht zwingend bei der Krankenversicherung abdeckt werden. Die erforderliche Kapitalbildung kann als zweitbeste Mglichkeit auch separat ber die betriebliche oder die individuelle Alterssicherung erfolgen. Fr diese Lsung spricht vor allem auch dann einiges, wenn es den Versicherern nicht mglich ist, individuelle Altersrckstellungen portabel zu machen.

Vermehrte Kapitalbildung kann und muss separat erfolgen

Gesundheitsreform in den Niederlanden ein Modell fr Deutschland?

In den Niederlanden wurde zu Jahresbeginn eine Gesundheitsreform in Kraft gesetzt, die Elemente sowohl der Brgerversicherung als auch des Gesundheitsprmien-Modells enthlt. Nach Ansicht der niederlndischen Regierung vereint das neue System die Idee der traditionellen Sozialversicherung mit dem Modell der privaten Krankenversicherung. Allerdings berwiegen die sozialstaatlichen Elemente. Dazu gehren die Beibehaltung des Umlageprinzips und der Verzicht auf risikoadquate Prmien. Pauschalprmie und einkommensabhngige Beitrge Im Zuge der Reform haben die Niederlande das bisherige fragmentierte System obligatorischer ffentlicher und privater Kassen abgeschafft. Die ffentlichen Kassen wurden privatisiert und es gilt eine allgemeine Versicherungspflicht: Alle Brger mssen bei einem Anbieter ihrer Wahl einen Krankenversicherungsvertrag abschlieen. Die Basisversicherung finanziert sich zu gleichen Teilen aus einer Kopfpauschale und einkommensabhngigen Beitrgen. Die (durchschnittliche) Pauschalprmie liegt fr Erwachsene bei rund EUR 92 pro Monat. Kinder unter 18 Jahre sind befreit. Einkommensschwache Personen erhalten staatliche Zuschsse zu den Prmien. Der Beitragssatz fr die einkommensabhngigen Abgaben betrgt 6,5%. Fr Arbeitnehmer bezahlt der Arbeitgeber die Beitrge, fr Transferempfnger kommen gegebenenfalls die Sozialhilfetrger auf. Die (privatisierten) Versicherungen unterliegen einem Kontrahierungszwang. Dementsprechend besteht ein Risikostrukturausgleich ber einen Solidarfonds (Gesundheitsversicherungsfonds). Der Fonds speist sich aus den einkommensabhngigen Beitrgen und
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Steuermitteln. Die Beitrge dienen dazu, die fr Risikogruppen zu erbringenden Leistungen zu finanzieren. Mit den Steuermitteln werden die beitragsfreien Leistungen fr Kinder entgolten. Freiraum fr Wettbewerb Ein weiteres Kennzeichen des niederlndischen Modells ist der Versuch, mglichst groe Freirume fr Wettbewerb zu schaffen. So knnen die Kassen die Hhe ihrer Pauschalprmien grundstzlich selbst bestimmen. Das ermglicht es effizient wirtschaftenden Kassen, ber gnstige Prmien neue Kunden zu akquirieren. Zudem drfen im Rahmen der Basissicherung Tarife mit Selbstbehalt (maximal EUR 500 p.a.) angeboten werden. Ebenso knnen die Versicherer Tarife offerieren, die statt der Sachleistung eine nachtrgliche Kostenerstattung vorsehen. Um die Versicherten zu einer sparsamen Inanspruchnahme von Leistungen zu motivieren, gibt es zudem ein System der Beitragsrckgewhr. Richtig ist auch, dass sich die Versicherungspflicht nur auf Basisleistungen erstreckt. Zahnersatz etwa ist ausgeschlossen. Anders als in Deutschland gewhrleisten die Kassen, nicht die Leistungserbringer bzw. deren Organisationen, die gesundheitliche Versorgung. Dementsprechend mssen die Versicherer fr die notwendigen Leistungsangebote sorgen bzw. den Versicherten etwa bei der Suche nach einem Arzt oder Krankenhaus behilflich sein. Andererseits hat der Gesetzgeber den Kassen grere Freirume fr die Vertragsgestaltung mit den Leistungsanbietern, etwa die Kooperation mit den rzten, eingerumt. Allerdings bleibt das Patientenrecht der freien Arztwahl grundstzlich gewahrt. Patienten haben einen Anspruch auf die Erstattung blicher Behandlungskosten, wobei die Kassen aber (Verwaltungskosten-)Abschlge vornehmen knnen, wenn die Behandlung nicht durch einen ihrer Vertragsrzte erfolgt. Bei den Arzneimitteln beschrnkt sich die Erstattungspflicht auf Medikamente aus einem festgelegten Katalog (Positivliste). Der Mix aus Pauschalprmie und einkommensabhngigen Beitrgen hat Vor- und Nachteile. Ein Vorzug liegt darin, dass das Volumen des ergnzenden Sozialausgleichs gegenber einem reinen Pauschalprmien-Modell vermindert werden kann. Wichtiger noch: Der Risikostrukturausgleich lsst sich tendenziell effizienter gestalten. Der Ausgleich verzerrt den Wettbewerb zwischen den Versicherungen weniger stark, wenn er von einem gesonderten Fonds finanziert wird. Die Alternative wre, dass die notwendigen Zuschsse fr die Versicherungen mit hohen Leistungsausgaben von den Unternehmen mit relativ vielen gesunden Mitgliedern aufgebracht wrden. Diese Versicherer und deren Mitglieder htten dann aber kaum Anreize, die Leistungsausgaben weiter unter dem Durchschnitt zu halten. Auf der anderen Seite bedeutet der separate Solidarfonds mehr Brokratie, da neben den Prmien auch noch Beitrge erhoben werden mssen. Im Gegensatz zur GKV ist das neue niederlndische System fr alle Brger obligatorisch. Es gleicht insoweit der Brgerversicherung. Freilich war die Einbeziehung der zuvor privat Versicherten in den Niederlanden relativ problemlos mglich. Niederlndische private Versicherungen sammelten schon vor dem Systemwechsel keine Rcklagen an. So fehlt in den Niederlanden nach wie vor eine nachhaltige Finanzierung des Gesundheitswesens. Freilich sind dort dank der groen Reichweite leistungsfhiger betrieblicher Pensionsfonds wenigstens die Altersrenten in einem weit hheren Mae kapitalgedeckt als hier zu Lande.

Versorgungsauftrag liegt bei den Krankenkassen

Solidarfonds mit Vor- und Nachteilen

Umfangreiche Kapitalbildung ber betriebliche Pensionsfonds

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Neues Reform-Modell der CDU

Die CDU hat vor Ostern eine Reformskizze vorgelegt, die in puncto Finanzierung hnlichkeiten mit dem niederlndischen Modell hat. Kernelemente sind: Die Krankenversicherung der Kinder wird aus Steuermitteln finanziert. Im Gesprch ist ein Zuschlag auf die Einkommensteuer (Gesundheitssoli). Die GKV-Mitglieder und deren Arbeitgeber entrichten einkommensabhngige Beitrge (je 5 -6% ohne Zahnersatz). Die Beitrge flieen jedoch nicht an die Krankenkassen, sondern einen zentralen Gesundheitsfonds. Die Arbeitgeberbeitrge will die CDU einfrieren. Der Fonds trgt den Solidarausgleich. Zudem soll er den Versicherungen Mittel zum Aufbau individueller Rckstellungen zuteilen. Ergnzend zahlen alle Versicherten eine (relativ geringe) Pauschalprmie von zunchst EUR 30-40 pro Monat an ihre Versicherung. Die Prmie soll knftige Kostensteigerungen durch den medizinisch-technischen Fortschritt auffangen. Das impliziert, dass sie ebenfalls dem Aufbau der Rckstellungen dient. Gleichwohl wird sie mit der Zeit steigen. Die PKV bleibt erhalten. Deren Rckstellungen werden nicht angetastet. Auf den Mrkten fr Gesundheitsdienste gibt es partielle nderungen. So sollen bei der rztlichen Honorierung im ambulanten Bereich das bisherige Punktesystem und die Budgetierung entfallen. Beitrge bleiben hoch Die Regelung des Solidarausgleichs ber einen Fonds, der sich aus einkommensabhngigen Beitrgen speist, kann im Vergleich zum Status quo sinnvoll sein (siehe Beispiel Niederlande). Allerdings ist die Finanzierung des Modells wegen der im Vergleich zu den einkommensabhngigen Beitrgen geringen Pauschalprmien unausgewogen. Die weiterhin hohen Beitrge schwchen die Leistungsanreize. Auch die nur geringe Hhe der Prmien hat negative Weiterungen: Um einen sparsamen Umgang der Versicherten mit teueren Leistungen zu frdern, wre eine Differenzierung der Pauschalprmie durch Tarife mit Selbstbeteiligung und Beitragsrckgewhr erforderlich. Solche ntzlichen Tarifalternativen sind aber in dem Vorschlag (soweit bekannt) nicht vorgesehen. Wie sollte man auch eine Prmie von EUR 30 sinnvoll differenzieren? Im Gegensatz zum niederlndischen System sieht der CDU-Vorschlag den Aufbau von Altersrckstellungen vor. Damit knnte die Krankenversicherung demografiefest(er) gemacht werden. Freilich drfte man dabei mit den geplanten Mitteln einer Gesundheitsprmie von EUR 30-40 und Fondszuweisungen von durchschnittlichen EUR 150-170 pro Versichertem zur Abdeckung aller Risiken nicht allzu weit kommen. Zudem wre der Aufbau von individuellen Altersrckstellungen nur sinnvoll, wenn die ffentlichen Kassen privatisiert wrden. Problematisch ist ein weiterer Punkt: Beim Aufbau eines Kapitalstocks geht es darum, die Finanzierungslasten zwischen Jung und Alt im Sinne von mehr Generationengerechtigkeit neu zu ordnen. Wer hier mit der Einkommensteuer operiert, whlt ein unzureichendes Instrument.

Sparanreize fehlen

Fragezeichen hinter Aufbau von Altersrckstellung

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Fazit
Das Gesundheitswesen steht vor einer Zeit des Umbruchs. Der rasante Fortschritt in Medizin, Medizintechnik und Pharmazie sowie das Altern der Bevlkerung bieten neue Chancen. Der Gesundheitsbereich kann ein Zukunftsmarkt mit groer Dynamik werden. Fr die Brger verbindet sich damit die Perspektive fr ein lngeres gesundes Leben. Freilich impliziert dies auch weiter steigende Gesundheitsausgaben. Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) als tragende Sule ist jedoch schon heute berlastet. Unter dem Diktat anhaltender Sparzwnge unterliegt sie seit Jahren einem Wechselbad widersprchlicher politischer Eingriffe. Staatliche Rationierung und Reglementierung wechseln mit dem partiellen Ausbau marktorientierter Anreizstrukturen. Die Interventionen verunsichern die Brger ebenso wie die Leistungsanbieter. Klagen vor allem von Seiten der rzte ber erdrckende Brokratie und unzureichende Entgelte fr erbrachte Leistungen werden immer lauter. Hingegen mangelt es der GKV an Nachhaltigkeit, d.h. an Vorsorge fr die Erfordernisse von morgen. Optimal wre ein Systemwechsel hin zu einem freiheitlichen Gesundheitswesen mit Mrkten als zentralen Steuerungsmechanismen. Im Kern bedeutet dies den Umstieg von der Pflichtversicherung hin zu einer Versicherungspflicht bei privaten Versicherungsunternehmen. Die Versicherungspflicht lsst sich nur als Basisschutz rechtfertigen. Dies impliziert einen im Vergleich zum Status quo deutlich reduzierten Pflichtleistungskatalog. Damit wrden sich den Brgern neue Freirume fr eine eigenverantwortliche Gestaltung der Gesundheitsvorsorge erffnen. Das entspricht freiheitlichen Prinzipien und verbessert die Perspektiven des Gesundheitsmarktes. Neben hoher Effizienz zeichnet das liberale Modell seine Nachhaltigkeit aus. Die privaten Versicherungen bilden Rckstellungen. Auf diese Weise sorgt jede Generation fr sich selbst vor. Allerdings ist der Umstieg auf kapitalbildende Versicherungen eine Herkulesaufgabe, weil es an Vorsorgekapital fr die heute lteren mangelt. Deswegen sowie aus verteilungspolitischen Grnden gehrt das Marktmodell in Deutschland wohl nicht zur Menge der politisch realistischen Alternativen. Ein weiterhin umlagefinanziertes Krankenversicherungssystem sollte sich aber so weit wie mglich an dem Marktmodell orientieren. Wichtig sind vor allem zwei Aspekte: Zum einen geht es darum, die Finanzierung der GKV von den Arbeitskosten zu entkoppeln. Zum anderen gilt es, die Effizienzreserven im Gesundheitswesen durch mehr Wettbewerb zu heben. Das spricht fr das Gesundheitsprmien-Modell, bei dem der versicherungsfremde Sozialausgleich in das Steuersystem ausgelagert wird. Die Politik ist gefordert, die dafr erforderlichen finanzpolitischen Spielrume zu schaffen. Freilich bleibt der demografische Wandel ein Faktum. In einer alternden Gesellschaft nehmen die Kosten fr die Gesundheitsversorgung zwangslufig zu. Vermehrte Anstrengungen der Brger zur Kapitalbildung sind gerade auch dann unverzichtbar,
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wenn eine Basiskrankenversicherung weiterhin nach dem Umlageprinzip finanziert wird. Das Umlageverfahren wlzt die demografisch-bedingten Lasten hauptschlich auf die heute junge Generation ab. Dem knnte entgegengewirkt werden, wenn jede Generation in strkerem Mae als bislang zur Finanzierung der von ihr verursachten Kosten herangezogen wrde. Das impliziert hhere Gesundheitsprmien (bzw. hhere GRV-Beitrge, wenn es bei einkommensabhngigen Beitrgen bleibt) fr die Versicherten im mittleren und hheren Alter. Damit gewinnt das in der Rentendebatte viel diskutierte Pldoyer fr einen spteren Ausstieg aus dem Erwerbsleben zustzliche Plausibilitt. Die Niederlande haben zu Jahresbeginn ein beachtenswertes Mischsystem aus einkommensabhngigen Beitrgen und Pauschalprmien etabliert. Das Beispiel Niederlande rechtfertigt aber nicht die in Deutschland vor allem von den Verfechtern einer Brgerversicherung geforderte Einbeziehung der privaten Krankenversicherung (PKV) in eine modifizierte GKV. Im Gegensatz zu den Niederlanden ist die PKV in Deutschland kapitalgedeckt. Im Interesse von mehr Nachhaltigkeit im Gesundheitswesen sollte sie daher erhalten bleiben. Unzureichend wre eine Mini-Reform, die sich darin erschpft, der GKV vermehrt ffentliche Mittel zu erschlieen. Wenn die so genannten versicherungsfremden Leistungen, insbesondere die beitragsfreie Versicherung von Kindern, aus dem Staathaushalt finanziert wrden, knnten zwar die Beitrge merklich gesenkt werden. Dabei liee sich ein besonders gnstiger Effekt auf die Arbeitskosten erzielen, wenn diese Entlastung wie vorgeschlagen allein an die Arbeitgeber und die Aktiven weitergegeben wrde. Jedoch bleibt dabei offen, wo der Staat das Geld fr so umfangreiche Subventionen an die GKV hernehmen sollte. Der zu diesem Zweck mitunter ins Spiel gebrachte Gesundheitssolidarzuschlag auf die Einkommensteuer wre jedenfalls wachstumspolitisch kontraproduktiv. Auch wre mit einer solchen MiniReform in puncto Nachhaltigkeit wenig gewonnen. Dieter Bruninger (+49 69 910-31708, dieter.braeuninger@db.com)

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Thema Gesundheit
Gesundheitspolitik Ohne Marktorientierung kein nachhaltiger Reformerfolg
Im alternden Deutschland kann der Gesundheitsbereich ein Zukunftsmarkt mit groer Dynamik werden. Die gesetzliche Krankenversicherung als tragende Sule ist jedoch schon heute berlastet. Allerdings knnte mit dem Umstieg weg von der Pflichtversicherung hin zu einer Versicherungspflicht bei privaten Versicherern ein zukunftstauglicher Basisschutz etabliert werden. Als zweitbeste Lsung bietet sich das Modell der Gesundheitsprmie an, das mehr Wettbewerb schaffen und Ausgaben fr die Gesundheit von den Arbeitskosten entkoppeln wrde. In diesem Beitrag wird auch das Modell der Niederlande diskutiert, das Elemente der Brgerversicherung und der Gesundheitsprmie kombiniert, sowie das neue ReformModell der CDU.

Aktuelle Themen, Nr. 348 .................................................................................................................. 18. April 2006 Hurra, wir leben lnger! Gesundheit und langes Leben als Wachstumsmotoren
Lebenserwartung und Gesundheitsausgaben steigen seit Jahrzehnten rund um den Globus. Dieser Trend der Ausdehnung des Lebens ist ein wichtiger Wachstumsmotor: Investitionen in Bildung bringen hhere Ertrge; die niedrigere Sterblichkeit hebt das Bevlkerungswachstum. Allerdings werden Geschwindigkeit und Auswirkung des Trendclusters nach wie vor unterschtzt: Prognosen fr die Lebenserwartung und fr die Gre des Gesundheitssektors sind wahrscheinlich noch immer zu niedrig - der Anpassungsbedarf in Politik und Wirtschaft ist somit grer als von vielen gedacht.

Aktuelle Themen, Nr. 345 ............................................................................................................ 21. Februar 2006 Mehr Pflegeimmobilien fr eine alternde Gesellschaft
Die Zahl der Einwohner in Deutschland schrumpft, und die Gesellschaft altert. Selbst unter der Prmisse, dass in einer alternden Gesellschaft der Gesundheitszustand der Senioren steigt und der medizin-technische Fortschritt bessere Behandlungen erlaubt, wird die Zahl der in Pflegeheimen betreuten Menschen stark zunehmen. Eine Investition in Pflegeimmobilien erscheint folglich sinnvoll; freilich sind die spezifischen Risiken dieser Spezialimmobilien zu beachten. Daher ist Streuung im Rahmen eines Immobilienportfolios notwendig, um von den grundstzlichen Vorteilen der wachsenden Nachfrage auch zu profitieren.

Aktuelle Themen, Nr. 334 .............................................................................................................. 4. Oktober 2005 Unsere Publikationen finden Sie kostenfrei auf unserer Internetseite www.dbresearch.de Dort knnen Sie sich auch als regelmiger Empfnger unserer Publikationen per E-Mail eintragen. Fr die Print-Version wenden Sie sich bitte an: Deutsche Bank Research Marketing 60262 Frankfurt am Main Fax: +49 69 910-31877 E-Mail: marketing.dbr@db.com
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