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OROZCO-GIMNEZ, ET AL REVISIN

Neuropsicologa clnica en la ciruga de la epilepsia del lbulo temporal

C. Orozco-Gimnez a, A. Verdejo-Garca a, J.C. Snchez-lvarez b, A. Altuzarra-Corral c, M. Prez-Garca a
CLINICAL NEUROPSYCHOLOGY OF THE SURGERY OF TEMPORAL LOBE EPILEPSY Summary. Introduction and objectives. The surgery of epilepsy has become a real alternative for the treatment of patients with drugresistant epilepsy. In this study we review the part played by clinical neuropsychology in programmes of surgery for epilepsy, particularly in operations designed to treat drug-resistant temporal lobe epilepsy. Development. Firstly we describe the function of the clinical neurologist in relation to these patients. Then we consider the main national and international forms of assessment. Finally we describe the main findings of neuropsychological investigation regarding the approach to temporal lobectomy. Thus we describe the main presurgical characteristics of candidates for surgery regarding cognition and personality. Similarly we describe what is known of the possibilities of finding the site of the epilepetogenic focus and prognosis of the results and neuropsychological consequences of the operation. Finally, we describe the cognitive results, particularly memory, after temporal lobectomy. Conclusions. Review of the literature shows how important it is for the clinical neuropsychologist to be involved in programmes of the surgery of epilepsy, studying the patients before and after surgery and assessing prognosis. Clinical neuropsychology is also important for predicting the post-surgical neuropsychological results. [REV NEUROL 2002; 35: 1116-35] Key words. Clinical neuropsychology. Memory. Prediction of change. Protocols for neuropsychological assessment. Temporal lobe epilepsy. Temporal lobectomy.

INTRODUCCIN La reseccin del lbulo temporal se ha convertido en el tratamiento de eleccin para los pacientes con crisis parciales farmacorresistentes y bien localizadas [1-5]. Esta tcnica es la que ms se realiza en los centros de ciruga de la epilepsia, ya que ms de la mitad de los adultos con epilepsia refractaria al tratamiento farmacolgico sufren epilepsia del lbulo temporal (ELT) [6-8]. Los resultados varan en funcin del centro, ya que dependen de los criterios de seleccin, del tipo de ciruga e, incluso, de la valoracin en el tiempo. Los datos, no obstante, muestran que en general entre el 65 y el 80% de los pacientes quedan libres de crisis, un 15-25% mejoran sustancialmente y permanecen sin beneficios alrededor del 5% [6-15]. La evaluacin neuropsicolgica (ENP) formal se acept durante los aos cincuenta en muchos centros mdicos como un complemento en el diagnstico y tratamiento de las enfermedades neurolgicas, incluida la epilepsia [16]. La ENP, adems de definir las funciones de los pacientes en trminos social y funcionalmente relevantes, ha demostrado tener capacidad para asociar funciones a determinadas reas [17]. Esta capacidad para detectar tejido daado resulta especialmente til en la ciruga de la epilepsia, y conforma la base de las funciones que el neuropsiclogo clnico cubre en una unidad de ciruga de la epilepsia. La primera de las funciones que podemos atribuir al neuropsiclogo clnico es, dada la naturaleza de la intervencin, la del

Recibido: 26.11.01. Aceptado tras revisin externa sin modificaciones:16.01.02. a Facultad de Psicologa. Universidad de Granada. b Servicio de Neurologa. c Servicio de Neurociruga. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada, Espaa. Correspondencia: Dra. Carmen Orozco Gimnez. Dpto. Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgico. Universidad de Granada. Campus de Cartuja. E-180071 Granada. E-mail: c_orozco_gimenez@hotmail.com Este trabajo ha sido financiado por un proyecto del Ministerio de Educacin y Ciencia, concedido al Dr. Miguel Prez Garca (BSO20001506). 2002, REVISTA DE NEUROLOGA

control de los efectos de la ciruga sobre las funciones neuropsicolgicas de los pacientes [16,18,19]. La marcada asociacin entre las estructuras del lbulo temporal con las funciones mnsicas hace necesario controlar el impacto neuropsicolgico que la lobulectoma temporal tiene sobre cada paciente, sobre cada caso individual. Para ello, el neuropsiclogo clnico establecer una lnea base previa a la intervencin, y comparar sta con otra posterior, generalmente a los seis meses de la intervencin. Existen estudios de seguimiento en los que el control se realiza antes, pero persiguen un fin de investigacin y buscan determinar el efecto inmediato de la operacin. Sin embargo, la evaluacin tras seis meses permite determinar los efectos ms estables de la intervencin, porque el tejido ya se considera recuperado de los daos estructurales y funcionales transitorios producidos por la intervencin quirrgica. Otro de los objetivos que debe perseguir el neuropsiclogo clnico es prolongacin del anterior: determinar la evolucin de los pacientes mediante seguimientos ms amplios. La potencia de la ENP permite colaborar en la localizacin del dao estructural y funcional en el tejido. sta es, por tanto, otra funcin del neuropsiclogo clnico en ciruga de la epilepsia: determinar la lateralizacin y localizacin de las reas cerebrales disfuncionales. Concretamente, los datos ayudan a determinar la lateralizacin del dao y su localizacin temporal o extratemporal [16,18-26]. No obstante, queremos resaltar que la funcin diagnstica no ha de contemplarse en trminos absolutos, sino de aportacin y complementacin con otras tcnicas diagnsticas funcionales y de imagen, hoy por hoy ms precisas en la localizacin de reas concretas de tejido daado. Cincuenta aos de investigacin han posibilitado que la ENP tenga valor pronstico respecto a los resultados de la ciruga. De este modo, la historia clnica y la funcin neuropsicolgica previa a la intervencin de cada paciente permiten establecer un pronstico en trminos de probabilidades. La prediccin puede referirse tanto al grado de beneficio de la ciruga en trminos de reduccin de crisis, como al funcionamiento neuropsicolgico posterior a la intervencin, as como a la existencia de patrones anormales de organizacin cerebral [16,19,23-25,27,28].

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Tabla I. Evaluacin neuropsicolgica en ciruga de la epilepsia [16]. ndices de integridad general del cerebro ndice de dao Halstead CI total de la escala de inteligencia para adultos de Wechsler (WAIS) o WAIS revisada (WAIS-R) Juicio clnico del tipo o extensin de los dficit cognitivos Control mental Subtest de dgitos (WAIS) Test de razonamiento aritmtico Trail Making Test Tests del lbulo frontal ms especficos Wisconsin Card Sorting Test (WCST) Test de fluidez verbal y no verbal Sistema motor Fuerza de las manos Finger Tapping Test Grooved pegboard Percepcin sensorial Wepman Sensory-Perceptual Examination Two-Point Discrimination Tactual Performance Test Test de inteligencia Puntuaciones de factores de la WAIS Comparaciones CI verbal frente a CI manipulativo Anlisis de los subtests de la WAIS Test de lenguaje Screening de afasia Test de vocabulario de Boston Vocabulario de la WAIS Fluidez verbal Percepcin auditiva/memoria verbal: Speech Sound Perception Test Rey Auditory Word List Pares asociados difciles ms ensayo de demora de la escala de memoria Wechsler (WMS) Prosa lgica ms ensayo de demora de la WMS Percepcin visual/memoria visual Factor de organizacin perceptiva de la WAIS Subtest de la WAIS: completar dibujo, diseo de bloques, arreglar dibujo Street Gestalt Copia de la figura compleja, de Rey-Osterrieth (ROCFT) Reproduccin visual inmediata y demorada de la WMS Recuerdo de la ROCFT Kimuras Recurring Nonsense Figures Visual Serial Learning Medidas especializadas Escucha dictica Taquistoscopio Personalidad y funcionamiento social Inventario multifsico de la personalidad de Minnesota (MMPI) Washington Psychosocial Seizure Inventory Katz Self and Relative Inventory

prequirrgicas que se asocian con un buen resultado posquirrgico [16,19,24]. Dentro de la primera lnea de investigacin descrita, la ENP detalla, en primer lugar, el estado de la poblacin bajo estudio, y en segundo lugar permite determinar qu pacientes son ms susceptibles de sufrir deterioro neuropsicolgico y la causa de su aparicin. El segundo objetivo se refleja en el trabajo de Milner et al en los ltimos cincuenta aos. Este grupo de Montreal marc un hito en la investigacin, no slo de las bases anatmicas de la memoria, sino tambin en la investigacin de los mismos procesos y sistemas de memoria. Los pacientes sometidos a lobulectoma temporal son, por tanto, unos sujetos nicos en la investigacin en memoria. Por ltimo, encontramos el objetivo que, desde nuestro punto de vista, es ms relevante en el abordaje neuropsicolgico de la ciruga de la epilepsia: la prediccin de las consecuencias posquirrgicas. La aparicin de secuelas graves en los primeros pasos de la ciruga de la epilepsia [29-31] hizo necesario establecer variables pronsticas que disminuyeran la morbilidad neuropsicolgica de la ciruga de la epilepsia e incrementar el porcentaje de xito en la supresin de las crisis. En este sentido, las tcnicas diagnsticas de electroencefalograma (EEG), de imagen y funcionales, as como la ENP, han contribuido a mejorar la seleccin de los candidatos, basada en los trabajos realizados con estas variables, ya sea al considerar variables aisladas o combinaciones de ellas. En este mbito, Milner et al comenzaron a trabajar en la morbilidad neuropsicolgica [32] y Dodrill et al en la supresin de la crisis [27]. En resumen, encontramos diversas funciones que el neuropsiclogo clnico ha de desempear en un programa de ciruga de la epilepsia. Estas funciones pueden adscribirse a los distintos momentos de evaluacin. As, en la evaluacin prequirrgica se establece una lnea base, se colabora en el diagnstico, localizacin del foco y en la elaboracin de un pronstico y, por ltimo, se describe y estudia a la poblacin de pacientes con epilepsia. En la evaluacin posquirrgica el neuropsiclogo determina el impacto de la intervencin en las funciones neuropsicolgicas y la evolucin del paciente en el tiempo, y establece una nueva lnea base para seguimientos futuros. Una vez descrito el papel del neuropsiclogo clnico, nos centraremos a continuacin en los instrumentos necesarios para llevar a cabo esa funcin. PROTOCOLOS DE EVALUACIN NEUROPSICOLGICA EN CIRUGA DE LA EPILEPSIA Cubrir los objetivos del epgrafe anterior requiere la utilizacin de mltiples pruebas neuropsicolgicas. Estas pruebas permiten evaluar distintas funciones, y la combinacin de diferentes tests es idnea en la deteccin de funciones orgnicamente deterioradas [16]. Como veremos ms adelante, hemos empleado una batera de pruebas neuropsicolgicas bastante amplia. Nuestra aproximacin a la ENP es por bateras flexibles, y se han seleccionado distintas pruebas con fines clnicos a partir de las caractersticas de la poblacin de pacientes con ELT subsidiarios de ciruga. El grupo de pruebas resultantes se mantiene, siempre que es posible, en todos los casos que evaluamos en nuestra unidad de ciruga de la epilepsia. Hayashi y OConner [33] proponen las siguientes consideraciones en la seleccin de las pruebas a emplear en esta poblacin, desde la aproximacin flexible: 1. La evaluacin de la memoria ha de recibir el mayor nfasis, dada la naturaleza epileptgena de las estructuras del lbulo temporal y la importancia de stas en los procesos de memoria. 2. Las funciones asociadas al lbulo frontal (atencin, razona-

Por ltimo, a la labor del neuropsiclogo clnico se adscribe tambin una funcin investigadora [16]. El trabajo con el paciente permite indagar las manifestaciones neuropsicolgicas de la epilepsia, los mecanismos de la funcin cerebral y las caractersticas

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miento, fluidez, etc.) han de evaluarse, ya que cabe la posibilidad de que existan crisis del lbulo frontal o de que las crisis temporales interfieran en dichas funciones. 3. Ha de intensificarse la bsqueda de datos que permitan lateralizar las funciones. 4. El funcionamiento psicolgico y psicosocial se ha de incluir en la evaluacin, dados los problemas que en estos mbitos presentan los pacientes con ELT. En las tablas hemos detallado las funciones evaluadas en los protocolos y los instrumentos ms comnmente empleados para medirlas en la comunidad anglosajona. Asimismo, expondremos en el presente estudio la propuesta de Maest et al [34] realizada en Espaa y finalmente describiremos nuestra batera. La tabla I muestra, en primer lugar, la propuesta que Rausch hace sobre el tratamiento quirrgico de las epilepsias [16]. La autora proponeunamplioabanicodeposibilidadesdeevaluacin,msqueuna propuesta realista de una batera. Adems, hemos de aadir que, dado que esta propuesta se formul hace 14 aos, alguna de las pruebas (como las de taquistoscopio) actualmente no se plantean. En la tabla II mostramos la propuesta de evaluacin de la misma autora, junto con Le y Langfitt, realizada 10 aos ms tarde [35]. Tambin recoge las posibilidades de evaluacin, pero es ms realista, e incluye slo las principales pruebas estandarizadas, adems de ampliar sensiblemente la evaluacin de personalidad, emocin y ajuste psicosocial. En la tabla III presentamos la propuesta de Hayashi y OConnor sobre la evaluacin y tratamiento comprehensivo de la epilepsia [33]. Al igual que en el caso anterior, los autores muestran las distintas pruebas que pueden emplearse para medir una misma funcin, lo que no significa que propongan el empleo de todas ellas en un mismo protocolo. Las posibilidades recogidas por los autores son ms actuales, y se asemejan ms que la anterior a los protocolos empleados actualmente. La tabla IV contiene la propuesta de Snyder [36]. Aunque tambin exhaustiva, es ms realista que las anteriores. Queremos resaltar que incluye especficamente algunos elementos necesarios, como la entrevista clnica, pero otros redundantes, como el examen informal de los campos visuales y el examen tctil simple, propios del examen neurolgico, as como la observacin de la semiologa ictal, datos todos ellos que deben reflejarse en la historia del paciente. Para terminar con las propuestas anglosajonas, vemos en la tabla V la que Aldenkamp y Alpherts aportaron en 1999 [37]. Hay que precisar que los autores exponen los tipos de tareas a emplear en la medida de las funciones neuropsicolgicas, y no hacen referencia, excepto en ocasiones, a los nombres de las pruebas publicadas. En Espaa, Maest et al [34] revisan, tambin de forma muy amplia, las funciones objeto de evaluacin y las pruebas ms utilizadas para medirlas (Tabla VI). Para finalizar con la ENP en ciruga de la epilepsia exponemos, en la tabla VII, nuestra propuesta, donde detallamos las funciones a evaluar y las pruebas que empleamos para ello en nuestra unidad de ciruga de la epilepsia. En resumen, todas las propuestas, aunque distintas entre s, son homogneas desde el punto de vista de las funciones que evalan, ya que cubren ms o menos exhaustivamente todas las funciones neuropsicolgicas, y por el especial hincapi que hacen en la evaluacin de las funciones de memoria. Una vez expuestas las principales pruebas neuropsicolgicas a emplear en las sesiones de evaluacin, queremos hacer especial mencin a la prueba del amobarbital intracarotdeo (TAI) o test de Wada, que describiremos seguidamente.

Tabla II. Evaluacin neuropsicolgica en ciruga de la epilepsia [35]. Estado intelectual general y funcin cognitiva WAIS-R Funcin del lenguaje Western Aphasia Battery Boston Diagnostic Aphasia Examination Controlled Oral Word Association o fluidez verbal FAS Test de vocabularion de Boston Preguntas especficas del examen minimental de Folstein Wide Range Achievement Test-Revised (escalas de lectura y escritura) Peabody Individual Achievement Test-Revised (escalas de escritura y lectura) Subescalas de vocabulario y semejanzas de la WAIS-R Habilidad visuoespacial Test de organizacin visual de Hooper Benton Judgment of Line Orientation Copia de pentgonos del examen minimental de Folstein Copia de la figura compleja de Rey-Osterrieth (ROCFT) Memoria y aprendizaje WMS y WMS-R California Verbal Learning Test (CVLT) Rey Auditory Verbal Learning Test ROCFT Habilidad motora Preferencia manual e historia familiar de dominancia manual Fuerza en la mano (medida por dinammetro) Finger Tapping Test Purdue Pegboard Grooved Pegboard Control mental Amplitud de dgitos de la WAIS-R Subescala de control mental de la WMS-R Trail Making Test (A y B) Paced Auditory Addition Task Trigramas de consonantes WCST Funcionamiento psicosocial y conductual Washington Psychosocial Seizure Inventory Vineland Adaptative Inventory Katz Adjustment Inventory (formas para el paciente y los familiares) MMPI-2 Millon Clinical Multiaxial Inventory-III (MCMI-III) Test de Rorschach y dibujos proyectivos Inventario de Beck para la depresin (BDI) Escala de Hamilton para la depresin

Prueba del amobarbital intracarotdeo En 1949, Juhn Wada, de la Universidad de Hokkaido (Japn), describi el uso de la tcnica del TAI para inactivar un hemisferio con el barbitrico, con el objetivo de determinar la contribucin del hemisferio no anestesiado al lenguaje en un paciente que iba a someterse a terapia electroconvulsiva [38]. Posteriormente, fue en el Instituto Neurolgico de Montreal donde se emple en candidatos a ciruga de la epilepsia a fin de determinar la dominancia hemisfrica para el lenguaje [39] y, posteriormente, para medir la funcin de memoria de los distintos hemisferios y minimizar la incidencia de amnesia posquirrgica [32]. Los objetivos que persigue el TAI son lateralizar el lenguaje,

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Tabla III. Evaluacin neuropsicolgica en ciruga de la epilepsia [33]. Funcin intelectual general WAIS-R Atencin Dgitos WMS-R Amplitud visual de la WMS-R Test de interferencia de palabras y colores Stroop Trail Making Test Fluidez verbal Paced Auditory Serial Addition Test Paradigmas Go-No go Memoria: Verbal Memoria lgica de la WMS-R Rey Auditory Learning Test California Verbal Learning Test Reproduccin visual de la WMS-R Recuerdo del ROCFT Warringtong Recognition Memory Test Lenguaje Test de vocabulario de Boston Subtest del test de Boston para el diagnstico de la afasia Subtest del Multilingual Aphasia Examination Token Test Escucha dictica Percepcin visuoespacial y habilidades visuoconstructivas Judgment of Line Orientation Test Facial Recognition Test Hooper Visual Organization Test Test de cancelacin visual Dibujo espontneo Copia del ROCFT Cubos y rompecabezas de la WAIS-R Solucin de problemas y funcin ejecutiva Wisconsin Card Sorting Test Semejanzas y comprensin de la WAIS-R Short Category Test Matrices de Raven Funcin motora Edinburgh Handedness Inventory Finger Tapping Test Fuerza en la mano Grooved Pegboard Test Funcin afectiva y personalidad Washington Psychosocial Seizure Inventory MMPI y MMPI-2 Tabla IV. Evaluacin neuropsicolgica en ciruga de la epilepsia [36]. Historia del paciente y entrevista clnica Observacin de la semiologa ictal Examen motor de las extremidades superiores Finger Tapping Test Purdue Pegboard Test Grooved Pegboard Test Examen sensoroperceptivo Estimulacin tctil simple y simultnea Test informal de campos visuales y auditivos Visual Scanning Task, de Mesulam y Weintraub Control atencional, concentracin y funcin ejecutiva Trail Making Test Ruff Fluency Figural Test ndice de memoria de trabajo de la WMS-III Benton Serial Digit Learning Test Wisconsin Card Sorting Test Tareas Go-No go Examen del discurso y el lenguaje Fluidez verbal de categoras semnticas y fonolgicas Test de vocabulario de Boston Subtest de Boston para el diagnstico de las afasias: rdenes, discriminacin sujeto-objeto, material ideador complejo, lectura de frases y prrafos Memoria verbal Pares asociados y memoria lgica de la WMS-R California Verbal Learning Test Memoria visual Reproduccin visual de la WMS-R ROCFT Denman Facial Recognition Memory Test Biber Figure Learning Test Test de Wada Medidas de inteligencia WAIS-III WCST Personalidad MMPI y MMPI-2 Ajuste psicosocial y calidad de vida MMPI-2 Spielberger State-Trait Anxiety Inventory (STAI) Inventario de Beck para la depresin (BDI) Inventario para la calidad de vida en epilepsia (QOLIE-31)

Visual

predecir la amnesia posquirrgica (global y especfica al material), confirmar la lateralizacin del foco epileptgeno y predecir los resultados quirrgicos en trminos de desaparicin de crisis [40]. El procedimiento especfico vara mucho de un centro a otro, tanto en los criterios de seleccin de candidatos como en el desarrollo mismo de la prueba [41]. Respecto a la primera de estas causas de variabilidad, es decir, la seleccin de candidatos, puede ser muy distinta de unos centros a otros; algunos se sitan en un extremo, y aplican el test a todos los candidatos; en el otro extremo, otros centros slo lo aplican en

casos especiales [22,42]. Estos casos especiales pueden limitarse a los pacientes que son zurdos, a aquellos que tienen historia familiar de dominancia zurda, a los que presentan evidencias de dao temprano en el hemisferio izquierdo, a los que muestran incongruencia entre los tests neuropsicolgicos y los datos del EEG, a los que muestran evidencias electroencefalogrficas de anormalidad bilateral, o a los que muestran dao bilateral en memoria en los test neuropsicolgicos [22]. En la mayora de los centros el protocolo comienza con la realizacin de un angiograma cerebral que permita determinar la existencia de patrones anormales de irrigacin que afecten a la distribucin del amobarbital [43]. Tras el angiograma, se introdu-

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Tabla V. Evaluacin neuropsicolgica en ciruga de la epilepsia [37]. Bateras generales WAIS PePsy Cerebral Dominance Lenguaje Token Test Test de denominacin Test de lectura Test de escritura Lenguaje Fluidez semntica Audicin Test de ritmo Escucha dictica Visuoespaciales, perceptuales, no verbales Hooper Visual Organization Test Reconocimiento facial Laberintos Corsi Block Span Atencin Trail Making Test Motora, sensorial, velocidad y reaccin Tiempo de reaccin Finger Tapping Test Flexibilidad, solucin de problemas y fluidez WCST Fluidez de palabras Test de interferencia de palabras y colores Stroop Aprendizaje y memoria: bateras WMS-R Aprendizaje y memoria: verbal Recuerdo de historias Aprendizaje de pares asociados Aprendizaje y memoria: visuoespacial y figurativa ROCFT Corsi Blocks Sequences Learning Test Memoria semntica Tabla VI. Evaluacin neuropsicolgica en ciruga de la epilepsia [34]. Entrevista previa Dominancia Manual: inventario de Edimburgo Auditiva: escucha dictica Visual y pie: test de Harris Orientacin temporal y espacial Test de orientacin Lenguaje Espontneo: descripcin de la lmina del test de Boston para el diagnstico de las afasias Lectura: lectura del test de Boston para el diagnstico de las afasias Escritura: escritura del test de Boston para el diagnstico de las afasias Funciones intelectuales generales WAIS Memoria Memoria episdica WMS-R Cuestionario de memoria autobiogrfica (AMI) TFCR CVLT Test de memoria conductual Rivermead Test de vocabulario de Boston Fluidez semntica Subescalas de vocabulario e informacin de la WAIS Caras de personas famosas Lugares famosos Word Stem Completion Subescalas de dgitos inversos y secuencias inversas de la WMS-R Subescala aritmtica de la WAIS

Priming Memoria de trabajo

Atencin Attention Process Training Funciones ejecutivas WCST Test de interferencia de palabras y colores Stroop Trail Making Test Fluidez verbal fontica Fluidez de diseos Subescalas de historietas de la WAIS Funciones prxicas Pruebas de praxis ideomotora, ideadora, gestual y constructiva Subescala de cubos de la WAIS Funciones gnsicas Pruebas de gnosis somatosensorial: estereognosia, grafestesia, digital y morfognosia Gnosis visual: Visual Object and Spatial Perception (VOSP) Gnosis auditivas: test de discriminacin de aptitudes musicales

ce un catter en la arteria cartida, normalmente en las cervicales C3 -C 4 , y se aade entonces, poco a poco, el frmaco [44]. A pesar de que en la mayora de los centros se emplea el amobarbital, se han utilizado otros anestsicos como el metohexital, bretal y etomadato [45,46]. Las dosis de frmaco tambin varan de unos centros a otros, pero la tendencia general en los ltimos aos es reducir dichas dosis [41]. Antes de introducir el frmaco, se pide al paciente que levante ambos brazos y que cuente en voz alta. Una vez que el frmaco empieza a hacer efecto, el brazo contralateral al de la inyeccin cae y se produce hemipleja contralateral, y, si afecta al hemisferio dominante, aparece afasia global, confusin e inatencin, que duran alrededor de dos o tres minutos; pasado ese tiempo, persisten los errores disfsicos y parafsicos [44]. Otros procedimientos empleados para determinar la accin del frmaco tambin se basan en las habilidades motoras (fuerza manual) o en la aparicin de un enlentecimiento en la actividad cerebral medida mediante EEG [41].

En la mayora de los casos, se evala, en primer lugar, el hemisferio no intervenido, y se inyecta en el hemisferio en el que reside el foco epileptgeno [40]. La mayora de los centros evalan adems el funcionamiento del hemisferio objeto de la intervencin [43]. Se espera que exista tambin una alta variabilidad en el procedimiento mismo de evaluacin del lenguaje y la memoria. En unos

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Tabla VII. Nuestra propuesta de evaluacin neuropsicolgica en ciruga de la epilepsia. Entrevista clnica, en la que se recogen exhaustivamente los datos demogrficos, mdicos, neurolgicos, neuropsicolgicos y psicolgicos Funcin motora Examen de la dominancia corporal Finger Tapping Test Funcin visuomotora Percepcin visual Coordinacin visuomotora Prctica visuoconstructiva Atencin Atencin mantenida Atencin selectiva VOSP Hooper Visual Organization Test Trail Making Test (forma A) Copia del ROCFT 2&7 Selective Attention Test 2&7 Selective Attention Test Test de interferencia de palabras y colores Stroop Trail Making Test (forma B y relacin B/A) Comprensin auditiva del test de Boston para el diagnstico de las afasias Produccin oral del test de Boston para el diagnstico de las afasias Test de aprendizaje verbal Espaa-Complutense Memoria lgica del Test Barcelona ROCFT Continuous Visual Memory Test Semntica Test de vocabulario de Boston Fluidez semntica (animales y frutas) Cuestionario para la medida de la memoria subjetiva Subescala de memoria de trabajo de la WAIS-III

Subjetiva Memoria de trabajo Funcin ejecutiva

Fluidez fonolgica Ruff Figural Fluency Test Test de interferencia de palabras y colores Stroop WCST Funcin intelectual WAIS-III Malingering Contar puntos 15 tems de Rey Estado emocional STAI BDI Personalidad MMPI Escala de personalidad del lbulo frontal (en adaptacin) Funcionamiento psicosocial Inventario Washington psicosocial de crisis (en adaptacin) Calidad de vida Inventario de calidad de vida en epilepsia-89 (QOLIE-89) (en adaptacin)

Cambio de foco atencional Lenguaje Comprensin auditiva Produccin oral Memoria Episdica verbal

Episdica visual

casos, la evaluacin comienza cuando la afasia ha desaparecido [32,47,48], cuando aparece la primera respuesta no verbal [49], tras la inyeccin, cuando el paciente presenta inatencin y confusin [50], o bien se conjugan distintos procedimientos [51]. El final de la prueba lo determina, generalmente, el regreso de la actividad motora o la desaparicin de las ondas lentas en el EEG [41]. Los procedimientos de administracin de las pruebas neuropsicolgicas son tan diversos como los centros pero bsicamente los podemos dividir en dos: uno implica la presentacin secuenciada de tems de recuerdo y distractores, y el otro slo la presentacin de los tems [40]. En cuanto a los tems empleados, encontramos palabras, objeto y funcionales, y frases presentadas verbalmente y escritas, dibujos abstractos y de objetos y fotografas [44]. El lenguaje se evala mientras el paciente se encuentra bajo los efectos del barbitrico, pero la memoria se mide una vez han desaparecido los efectos del frmaco, generalmente, por recuerdo libre; si ste falla, se emplea el reconocimiento de eleccin forzosa y el reconocimiento s-no [44]. Dada la diferencia existente en procedimiento entre los distintos centros, es lgico que la variabilidad se extienda a los criterios de superacin de la prueba. De este modo, el porcentaje de respuestas correctas en el que se sita el punto de corte vara del 33 al 67%, y se puede considerar vlido el 25% en circunstancias especiales [51-54]. Aparte de las diferencias entre centros, existen otras variables que afectan a la fiabilidad del TAI, como la afasia, la confusin, la inatencin y la somnolencia, que puede contraer el paciente

durante la primera fase, o las alteraciones emocionales de euforia o depresin que pueden aparecer [55,56]. Existen otros problemas que se aaden a los anteriores, como el hecho de que no siempre llega el amobarbital al rea medial del lbulo temporal, como se ha demostrado mediante SPECT, al fijar el istopo al amobarbital [57-59]. Para solucionar estos problemas se han introducido variantes del TAI, como inyectar el frmaco en la arteria cerebral posterior [48]. Adems, se desarrollan otros procedimientos con tcnicas menos intrusivas, como la sonografa funcional Doppler transcraneal, la magnetoencefalografa, la resonancia magntica funcional (RMf) y la tomografa por emisin de positrones (PET) [60,61]. En resumen, con la administracin de las pruebas neuropsicolgicas y el test de Wada se completa la ENP de los candidatos a ciruga. A continuacin, expondremos los datos ms relevantes que la investigacin neuropsicolgica ha hallado en el campo de la ciruga de la epilepsia. El esquema de esta exposicin se ajusta a las funciones del neuropsiclogo que antes describimos y a los distintos momentos de evaluacin. As, primero veremos la evaluacin prequirrgica, en la que se cubren las funciones de establecer la lnea base, se describe el funcionamiento previo de los candidatos a ciruga, se colabora en el diagnstico de lateralizacin del foco y se establece un pronstico. Por ltimo, expondremos las investigaciones que mediante la evaluacin posquirrgica determinan el impacto y la evolucin de los pacientes sometidos a lobulectoma temporal.

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RESULTADOS DE LA INVESTIGACIN EN LAS FUNCIONES PREQUIRRGICAS DEL NEUROPSICLOGO CLNICO Hallazgos neuropsicolgicos en el establecimiento de la lnea base Con el objetivo de describir neuropsicolgicamente a los pacientes con ELT farmacorresistente expondremos, en primer lugar, las investigaciones que han comparado las funciones cognitivas de esta poblacin con controles sanos. Posteriormente, nos centraremos en las caractersticas especficas de personalidad adscritas a esta alteracin, as como las evidencias a favor y en contra de dichas caractersticas; por ltimo, comentaremos brevemente los efectos cognitivos de los frmacos antiepilpticos. Caracterizacin cognitiva de la epilepsia del lbulo temporal farmacorresistente La ELT se caracteriza por una gran heterogeneidad en los antecedentes clnicos, los sntomas ictales, los hallazgos en neuroimagen, las caractersticas electroencefalogrficas y las condiciones neuropatolgicas subyacentes [62-64]. Si consideramos lo anterior, no resulta extrao que esta heterogeneidad se extienda a las caractersticas neuropsicolgicas de los pacientes. Esto se hace ms evidente si tenemos en cuenta la influencia que tienen determinados parmetros clnicos de la epilepsia sobre la funcin neuropsicolgica de los pacientes. As, se sabe que los frmacos antiepilpticos, el tipo de crisis (parciales o generalizadas), la edad de inicio del trastorno, la duracin del mismo o la frecuencia de las crisis, tienen una gran influencia sobre el rendimiento neuropsicolgico, ms incluso que la existencia de lesiones cerebrales [65-67]. Ante semejante panorama, se necesitan conocer las posibles alteraciones neuropsicolgicas de los pacientes antes de la intervencin, ya que, en primer lugar, el cerebro de un paciente con epilepsia farmacorresistente puede daarse antes de sta; en segundo lugar, la presencia de estos daos hace imprescindible esta evaluacin, para poder disociar los posibles daos asociados a la intervencin de los ya existentes. As, se atribuir a cada factor, es decir, a la epilepsia y a la intervencin, su valor dentro de los dficit de los pacientes, sin confundir los dficit asociados a la intervencin, con los deterioros prequirrgicos asociados a la epilepsia. A pesar de esta heterogeneidad, un hallazgo muy consistente es la existencia de alteraciones interictales en memoria en un amplio grupo de pacientes con ELT. Estas alteraciones pueden presentarse junto con otros dficit neuropsicolgicos [68] o de forma aislada, independientemente de otros patrones de dao cognitivo generalizado [69]. De este modo, en las primeras investigaciones realizadas con distintos tipos de epilepsias, una vez se igualaba el cociente intelectual, los dficit de memoria solan aparecer aislados en los pacientes con ELT frente a aquellos con epilepsias generalizadas [70,71]. Desde estas primeras investigaciones, las alteraciones en memoria se han registrado en esta poblacin. A continuacin, en la tabla VIII presentamos las diferencias estadsticamente significativas encontradas en algunas de las publicaciones que ms exhaustivamente han estudiado la ejecucin en memoria en pacientes con ELT con relacin a controles sanos. Presentamos la media de ejecucin del grupo de pacientes epilpticos, e indicamos el tipo de epilepsia y su lateralizacin cuando stas se han analizado. Del mismo modo, a continuacin se muestran las medias de los grupos controles, igualados en caractersticas demogrficas a los grupos de pacientes. Como se observa en la tabla VIII, los pacientes con ELT presentan dficit en memoria episdica. As, Allegri et al [68] muestran que la memoria episdica global, que incluye material verbal

y visual, de los pacientes con ELT, sin distinguir entre foco derecho o izquierdo ni entre epilepsia criptognica o lesional, es inferior a la de los controles sanos. Tambin sin distinguir lateralizacin del foco ni etiologa, Fleck et al [74] encuentran alteraciones en una medida de reconocimiento de memoria episdica para material verbal con el anlisis de todo el grupo de ELT. A esta alteracin respecto a los controles, se le aade la que encuentran en elpriming, una medida de memoria procedimental que indica que el grupo de pacientes tiene mayor tiempo de reaccin que los controles en una tarea de decisin lxica, cuando la palabra que se presenta pertenece a una lista que ha tenido que aprender previamente. Por lo tanto, se observa que los pacientes con ELT presentan un fenmeno de priming anormalmente bajo. Los estudios llevados a cabo por Giovagnoli y Avanzini muestran cmo para bastantes variables de memoria episdica no se encuentran diferencias en determinadas condiciones entre ELT con foco derecho e izquierdo [72,75]. Concretamente, para el primer estudio, en determinadas variables de memoria episdica la existencia de una lesin temporal unilateral, independientemente de su lateralizacin, es suficiente para que se produzcan alteraciones en ambos tipos de memoria. Esto indica que los pacientes con ELT pueden presentar dficit de memoria no especficos al material, sino ms generalizados. Del mismo modo, en determinadas variables tambin de memoria episdica la existencia o no de una lesin cerebral explicativa del proceso epilptico no determina la ejecucin neuropsicolgica, y puede afectarse en ambos grupos [75,77]. En cuanto a la memoria semntica, encontramos que la denominacin es una medida sensible, se ve afectada en los pacientes con ELT izquierda [68,75] y es menos frecuente encontrar la denominacin afectada en pacientes con ELT derecha [68]. Respecto a la fluidez semntica, los datos son menos consistentes. Puede aparecer deteriorada tanto en pacientes con foco derecho como izquierdo [76], o puede no diferir de la ejecucin de los controles [68]. A estos estudios podemos aadir un trabajo realizado recientemente sobre memoria remota para eventos pblicos [107]. Al comparar los pacientes con ELT con otros tipos de epilepsia y con controles sanos, los autores encuentran que los primeros presentan dficitenelrecuerdodeestetipodematerial,yseamplanlasalteraciones tpicamente observadas en los tests neuropsicolgicos estndares. Los dficit de memoria, adems, aparecen en cuestionarios de memoria subjetiva y en registros diarios; los pacientes con epilepsia presentan, de forma notable, ms quejas de memoria, y estos fallos se consideran ms disruptivos que en los controles normales [78]. Los fallos de memoria ms comunes son: 1. Problemas en recuperar palabras (fenmeno punta de la lengua), que afecta al 43% de los pacientes de este estudio; 2. Tener que volver a comprobar algo en el 39% de los casos; 3. Olvidar dnde han puesto las cosas (33%); 4. Olvidar nombre (31%), y 5. Olvidar que alguien le ha dicho algo (30%). Como ya mencionamos al comienzo de este epgrafe, los dficit en memoria pueden aparecer junto con la afectacin de otras funciones. Si bien las principales quejas de los pacientes se refieren a la memoria, los pacientes con ELT informan tener problemas atencionales, menor velocidad de procesamiento, alteraciones en el lenguaje y una pobre ejecucin acadmica y laboral [79-82]. Las pruebas neuropsicolgicas tambin detectan este tipo de alteraciones. De este modo, los dficit atencionales aparecen en pruebas de amplitud de dgitos, amplitud inversa de dgitos, en el subtest de claves de la escala de inteligencia para adultos de Wechsler (WAIS) y en elTrail Making Test B ; este ltimo indica la existencia de alteraciones en el cambio de foco atencional [68]. Adems,

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Tabla VIII. Estudios comparativos de memoria entre pacientes con epilepsia del lbulo temporal y controles sanos con resultados estadsticamente significativos. Autores Pruebas Memoria episdica de Signoret Allegri et al 1999 [68] Test de vocabulario de Boston Variables Aprendizaje serial Recuerdo libre serial Puntuacin final Recuperacin consistente a largo plazo Recuerdo demorado Recuerdo inmediato Giovagnoli y Avanzini, 1999 [72] Recuerdo verbal de historias Recuerdo demorado Media en pacientes 9,1 (1,8) 8,2 (2,1) 48,8 (6,5) Criptognica izda. 92,65 (50,82) Lesional izda. 63,9 (49,78) Lesional izda. 6,38 (3,03) Criptognica izda. 10,09 (4,66) Lesional izda. 11,63 (3,65) Criptognica izda. 10,07 (4,77) Lesional izda. 10,68 (4,4) Lesional dcha. 13,84 (5,79) Procedimiento de recuerdo visual selectivo Recuperacin consistente a largo plazo Lesional dcha. 94,57 (43,59) Criptognica dcha. 14,73 (9,68) ROCFT Recuerdo demorado (60 min) Sealar un dibujo Test de memoria semntica Giovagnoli, 1999 [73] Denominacin Cuestionario semntico Procedimiento de recuerdo verbal selectivo Recuerdo verbal de historias Tarea de memoria implcita verbal Tarea de memoria episdica Tarea de memoria verbal con distractores Procedimiento de recuerdo verbal selectivo Fluidez semntica Recuerdo consistente a largo plazo Recuerdo demorado Priming Reconocimiento Recuerdo total Lesional dcha. 14,71 (7,76) Lesional izda. 15,96 (7,08) Izda. 23,18 (1,29) Izda. 20,75 (3,82) Izda. 135,25 (12) Izda. 83,94 (51,54) Izda. 9,37 (2,87) Dcha. 10,62 (2,19) 36.5 (137,4) 79 (19,6) Izda. 22 (3,88) Dcha. 25,91 (3,17) Recuperacin consistente a largo lazo Animales Izda. 73,67 (50,16) Dcha. 109,08 (41,16) Izda. 13,9 (4,3) Dcha. 13,1 (4,3) 21,8 (5,4) 132,75 (33,93) 23,91 (0,29) 23,52 (0,67) 142,61 (0,94) 135,13 (27,11) 22,72 (5,82) 129,88 (27,14) 18,41 (9,57) 9,25 (1,27) 16,19 (4,82) Media en controles 10,3 (1) 9,1 (1,4) 54,9 (3,8) 130,8 (33,32)

Procedimiento de recuerdo verbal selectivo

17 (3,74) 68,9 (49,6) 86 (11,6) 27,27 (2,55)

Fleck et al, 1999 [74]

Giovagnoli y Avanzini, 1996 [75]

Martin et al, 1990 [76]

las medidas de amplitud de dgitos en este mismo estudio se afectan ms en aquellos pacientes que presentan esclerosis temporal mesial. Jokeit et al [83] encuentran que determinados pacientes presentan una menor ejecucin en pruebas atencionales, como elTrail Making Test B , el2&7 Selective Attention Test y la consistencia en el aprendizaje del California Verbal Learning Test , respecto a otros pacientes con ELT; ambos grupos se diferencian por la existencia en los primeros de una asimetra en el metabolismo de las reas prefrontales, lo que indica la presencia de un hipometabolismo en dichas reas. Otras medidas frontales, como el WisconsinCardSortingTest (WCST), han mostrado que los pacientes con ELT presentan dfi-

cit en funciones ejecutivas [67,84]. Concretamente, es el nmero de perseveraciones lo que se incrementa significativamente en esta poblacin. Hermann et al [84] atribuyen estos dficit al ruido neural que se propaga desde el lbulo temporal al lbulo frontal. No obstante, parece que los pacientes con epilepsia del lbulo frontal perseveran menos en esta prueba que los que padecen ELT [85]; ello, unido a que lesiones no frontales son suficientes para provocar este patrn, lleva a considerar que la hiptesis del ruido neural podra no ser la nica explicacin al fenmeno. Por ltimo, queremos resaltar que en la interpretacin de las ENP se han de tener en cuenta otra serie de factores. Uno de estos factores es la influencia que la epilepsia ha tenido en la historia del

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paciente. No es raro que, debido al aislamiento producido por padecer epilepsia y al dao directo que la epilepsia ejerce sobre las capacidades de aprendizaje, estos pacientes hayan tenido menos oportunidades de desarrollo acadmico y social. Por lo tanto, los pacientes presentan una historia que, por diversas razones, ha limitado sus posibilidades de aprendizaje y ajuste psicosocial. A esto hay que aadir que en la ELT se pueden producir crisis subclnicas, es decir, descargas epilpticas que no llegan a tener manifestaciones clnicas observables ni detectables, pero que interfieren en la memoria de trabajo [86], y por tanto en la ENP [87]. Caracterizacin de la personalidad del lbulo temporal La ELT se ha relacionado durante siglos con la psicopatologa [88], aunque fue en 1975 cuando Waxman y Geshwind propusieron un sndrome conductual interictal especfico a la ELT [89]. Estos cambios son interictales, es decir, se producen y manifiestan en el perodo de tiempo entre las crisis epilpticas. Los autores propusieron que consista primariamente en la presencia de emociones profundas y mantenimiento de afecto intenso, alteraciones en la conducta sexual, incremento en la religiosidad y una tendencia excesiva y obsesiva a la escritura o hipergrafa. Sobre este sndrome, Bear y Fedio [90] propusieron la existencia de 18 rasgos de personalidad asociados a la ELT, e hipotetizaron que estos cambios se asociaban a las alteraciones en la estructura lmbica secundarios a un foco temporal. Concretamente, argumentan que un foco temporal produce nuevas conexiones entre las estructuras neocorticales y lmbicas; denominaron a este proceso, hiperconexin sensoriolmbica. No obstante, las primeras investigaciones no encontraron patrones especficos en medidas de personalidad y psicopatologa, como el inventario multifsico de la personalidad de Minnesota (MMPI) [91,92]. Bear y Fedio [90] argumentaron que, dado que estos cambios conductuales no son necesariamente psicopatolgicos o desadaptativos, se han de desarrollar tcnicas o instrumentos nuevos para demostrar la existencia de estos rasgos. As, por esta razn, los cuestionarios de orientacin psiquitrica y psicopatolgica, como el MMPI, y las escalas psiquitricas, no discriminan entre estos pacientes y otros grupos. Los autores desarrollaron un inventario de personalidad especfico con el que centrarse en esas caractersticas determinadas. Las caractersticas que Bear y Fedio [90] adscriben al comportamiento interictal en la ELT son: Emocionalidad: profundiza en las emociones y mantiene un afecto intenso. Alegra, euforia: grandiosidad, estado de nimo optimista. Tristeza:depresin,autodevaluacin,llanto,intentosdesuicidio. Ira: irritabilidad, incremento del temperamento. Agresin: mayor hostilidad, ataques de ira, crmenes violentos, asesinatos. Inters sexual alterado: prdida de la libido, hipoactividad sexual, fetichismo, travestismo, exhibicionismo, episodios de hiperactividad sexual. Circunstancialidad: locuacidad, pedantera, tendencia a dar demasiados detalles. Obsesiones: rituales, orden obsesivo, atencin compulsiva a los detalles. Viscosidad: pegajosidad, tendencia a la repeticin. Hipermoralismo: atencin a las reglas, incapacidad para distinguir las infracciones menores de las mayores, deseos de castigar a los transgresores. Culpabilidad:tendenciaalautoexamenylaautorrecriminacin.

Dependencia, pasividad: quejas de desamparo. Inters filosfico: teoras y especulaciones metafsicas, morales y cosmolgicas. Sentido del destino personal: dar gran relevancia personal a los eventos y atribuir una gua divina a las caractersticas personales. Sobriedad, falta de sentido del humor: idiosincrasia o ausencia de sentido del humor. Religiosidad: creencias religiosas muy profundas, a menudo idiosincrsicas, conversiones, estados msticos. Hipergrafa: escribir diarios muy extensos, notas muy detalladas, autobiografa y novelas. Paranoia: suspicacia, sobreinterpretar los motivos y los eventos, diagnstico de esquizofrenia paranoide. El trabajo de Bear y Fedio [90] mostr que los pacientes con ELT puntuaban significativamente ms que los controles sanos en los 18 rasgos del inventario; las mayores diferencias aparecan en circunstancialidad, dependencia, falta de sentido del humor y sentido de destino personal. Los datos mostrados por los familiares indicaron que los pacientes con ELT diferan en 14 rasgos, sobre todo en circunstancialiad, obsesiones y dependencia. Los autores encontraron un efecto de lateralizacin, ya que los pacientes con el foco derecho afectado tenan mayores rasgos emocionales, mientras que los pacientes con el foco izquierdo tenan ms de signo contrario. Este estudio, no obstante, tiene importantes limitaciones, como es el reducido nmero de pacientes (n= 48) y la heterogeneidad del grupo en variables muy relevantes (aos de evolucin de la alteracin o frecuencia de las crisis). Las investigaciones desarrolladas posteriormente que comparan a pacientes con ELT con otros tipos de epilepsia y con sanos no han encontrado evidencias consistentes que apoyen la existencia de un sndrome de personalidad distintivo en pacientes con ELT [93-95]. No obstante, es cierto que los pacientes con ELT padecen ms frecuentemente alteraciones psicopatolgicas y de la personalidad que otros grupos [88,96,97]. Esto puede indicar lo que Dodrill y Batzell apuntaron en 1986 [98]: las caractersticas atribuidas al sndrome de la personalidad de la ELT aparecen en los pacientes, aunque no de forma completa, sindrmica, ni en toda la poblacin de pacientes. As, el concepto de sndrome es central en la controversia sobre la conducta interictal [99]. Un sndrome es la asociacin de signos y sntomas, donde las caractersticas individuales aisladas no son relevantes, sino la ocurrencia simultnea de mltiples caractersticas. Por ejemplo, la asociacin de hipergrafa, emociones de dependencia, religiosidad, viscosidad e hiposexualidad es poco frecuente, y sugiere la existencia de un foco lmbico; aun as, actualmente no tenemos evidencias que definan los grupos de sntomas, su frecuencia y su especificidad para los diferentes sndromes epilpticos y psiquitricos [99]. Los datos actuales, por tanto, no nos permiten saber si existe un sndrome de la personalidad de la ELT [99]. Por esta razn, porque somos incapaces de definir o refutar un sndrome, puede resultar ms til explorar las evidencias que vinculan la ELT con rasgos conductuales especficos: Viscosidad . Se define por una tendencia a prolongar los contactos interpersonales (hablar repetida, circunstancial y pedantemente, y no terminar las conversaciones, o realizar visitas tras un intervalo temporal socialmente aceptable). Este rasgo puede relacionarse con el deseo de estar cerca de otros y la necesidad de afiliacin con otros, ya que lesiones lmbicas pueden alterar las relaciones de los animales y hacer que unas ratas permanez-

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can cerca de otros animales de su misma especie o que, incluso, se acerquen a gatos cuando estn solas [100]. Se ha sugerido que el dao sutil en el lenguaje subyace a este rasgo, ya que la circunstancialidad correlaciona con los dficit en la denominacin [81]. As, la viscosidad puede resultar de la combinacin entre dficit lingsticos, cohesin social, lentitud mental y dependencia psicolgica [99]. Hiposexualidad . Entre las distintas alteraciones interictales en la conducta sexual de los pacientes con ELT, la ms frecuente es la hiposexualidad, que incluye disminucin de la libido y disfuncin en la activacin; afecta aproximadamente a la mitad de los pacientes, sin diferencias entre sexos [99]. Se ha encontrado que las mujeres con ELT padecen significativamente ms dispareunia, vaginismo e insuficiencia en la activacin e insatisfaccin sexual que las mujeres con epilepsia primariamente generalizada [101]. La implicacin del lbulo temporal en estas alteraciones se apoya en datos procedentes de modelos animales [102] y por la observacin de que la conducta sexual puede incrementarse cuando las crisis se controlan con frmacos antiepilpticos o con lobulectomas temporales [103,104]. En cualquier caso, hay que tener en cuenta los importantes problemas psicosociales que conlleva la epilepsia y el efecto de los frmacos antiepilpticos sobre la conducta sexual. A pesar de que la mayora de los estudios no han encontrado relacin entre frmacos y conducta sexual en epilepsia, los dos que s han encontrado este efecto cuentan con una muestra de ms de 600 personas; ello sugiere que, aunque el efecto puede ser relativamente pequeo, ste existe [101,105,106]. Religiosidad . Las experiencias religiosas intensas y las creencias religiosas fuertes son frecuentes en los pacientes con epilepsia [99]. Dewhurst y Beard [108] encontraron una asociacin entre el incremento de la actividad de las crisis y las sbitas conversiones religiosas de cinco pacientes. De todos modos, el incremento en las convicciones y en la prctica religiosa no es una caracterstica conductual de los pacientes epilpticos como grupo, aunque puede haber un subgrupo de ellos que s mantenga fuertes convicciones religiosas [99]. Hipergrafa. No es una caracterstica de los pacientes con ELT o con epilepsia generalizada, aunque parece que los subgrupos que manifiestan este comportamiento ms intensamente padecen ELT; aparece en el 7-10% de estos pacientes [109,110]. En estos dos estudios se determin la frecuencia y la longitud de las respuestas a unos cuestionarios enviados por correo; se encontr que la frecuencia de respuesta es mayor en los pacientes con ELT y que la longitud media de las cartas era mayor en este grupo comparado con otros tipos de epilepsia (1.301 palabras frente a 106 palabras), aunque este resultado slo apareci en el primer estudio [109]. Una vez descritas las caractersticas cognitivas y de personalidad de la ELT, a continuacin, y para terminar de caracterizar neuropsicolgicamente la ELT desde la lnea base prequirrgica, vamos a exponer muy brevemente los efectos de los frmacos antiepilpticos. Efectos neuropsicolgicos de los frmacos antiepilpticos Conforme ha aumentado el nmero de frmacos antiepilpticos disponibles se ha incrementado el inters por los efectos cognitivos de dichos frmacos y el nmero de investigaciones destinadas a clarificarlos [82]. En general, podemos decir que existe un consenso general en considerar que la politerapia presenta efectos adver-

sos en el mbito cognitivo, incluso cuando los niveles de frmaco en sangre se sitan dentro de los niveles teraputicos, mientras que la monoterapia no siempre provoca estos efectos [111]. Para los frmacos antiepilpticos tradicionales (fenobarbital, fenitona, cido valproico, carbamacepina), los efectos cognitivos ms comunes y consistentes, aunque no a todos los frmacos, son la reduccin de la vigilancia y de la velocidad de procesamiento, como refleja el mayor tiempo de reaccin y de decisin, de la atencin y menor velocidad motora [112]. Se han encontrado otros efectos como reduccin en la capacidad de memoria o en el funcionamiento intelectual, pero no parecen ser efectos especficos de los frmacos, sino consecuencia de los niveles reducidos en atencin y velocidad de procesamiento [112,113]. El efecto de los nuevos frmacos antiepilpticos como el felbamato, gabapentina, lamotrigina, vigabatrina y tiagabina, entre otros, no se han caracterizado todava muy bien, pero las primeras investigaciones muestran unos efectos mnimos o ausentes [82, 112,114-117]. Hallazgos neuropsicolgicos en la lateralizacin del foco epileptgeno La localizacin del foco a partir de la ENP parte del hecho de que el dficit especfico al material se asocia al rea del dao en la que reside el foco epileptgeno. Estas evidencias proceden de dos tipos de estudios: unos, en los que se compara la memoria de pacientes con foco izquierdo con la de pacientes con foco derecho, y, otros, en los que se correlacionan las medidas de dao neuronal con la ejecucin en memoria. El primer tipo de estudios ha encontrado dficit especficos al material verbal al estudiar pacientes con focos izquierdos, con relacin a los pacientes con focos derechos. Por lo tanto, en determinadas tareas verbales, como memoria lgica, aprendizaje de una lista de palabras o de pares asociados difciles, los pacientes con ELT izquierdo presentan una ejecucin inferior a la de los pacientes con el foco derecho [64,72,73,118-123]. Aunque en trminos generales esta asociacin aparece de forma bastante consistente, no en todas las publicaciones son las mismas variables las que discriminan entre los pacientes. La lateralizacin del dficit prequirrgicamente en pacientes con ELT derecho es todava menos consistente. Es ms difcil encontrar diferencias en ejecucin en tareas de memoria visual entre pacientes con el foco temporal derecho y aquellos con el foco izquierdo [72,123,124]. Esto podra deberse a diversos factores, como que las pruebas denominadas de memoria visual o no verbal no sean lo suficientemente sensibles como para detectar la funcin hipocampal alterada [81,125], o que el procesamiento de la informacin visual en el hipocampo derecho no sea anlogo al procesamiento de la informacin verbal [126,127]. Existen numerosas publicaciones que siguen el segundo tipo de estudios y han relacionado el dao en las estructuras temporales mesiales, principalmente la esclerosis temporal mesial o del hipocampo, con las medidas de memoria verbal y visual. Los diferentes estudios han relacionado diversas medidas de dao neuronal hipocmpico lateralizado con pruebas de memoria para material visual y verbal, y han buscado, por un lado, la asociacin entre dao neuronal en el hipocampo izquierdo y prdida de memoria verbal, y por otro, la relacin entre prdida neuronal en el hipocampo derecho y memoria visual. Esta relacin aparece, en primer lugar, en los estudios histolgicos que sobre el hipocampo extirpado se realizan, y que permiten conocer la densidad neuronal. Sass et al [128] encontraron una correlacin significativa entre el procedimiento de recuerdo selec-

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tivo para material verbal y una menor densidad neuronal. Tambin Sass et al [120] encontraron de nuevo una correlacin entre el menor porcentaje de retencin en la tarea de memoria lgica de la escala de memoria de Wechsler (WMS) y una menor densidad de neuronas en el CA3 y en el hilo. Dentro del mismo tipo de estudios correlacionales, encontramos aquellos que relacionan la memoria con el estado patolgico de hipocampo medido in vivo mediante resonancia magntica prequirrgicamente. De este modo, son diversos los estudios que han conseguido correlacionar el volumen del hipocampo izquierdo en pacientes con ELT diestros con la ejecucin en memoria. As, se ha encontrado en pacientes farmacorresistentes que a menor volumen del hipocampo izquierdo, menor porcentaje de retencin en memoria lgica de la WMS y menores puntuaciones en el procedimiento de recuerdo selectivo [129]. Estos datos, la asociacin de dao hipocampal izquierdo y memoria verbal, se han replicado mediante otras tcnicas como la espectroscopia [130], e incluso, en pacientes a los que se les acaba de diagnosticar la epilepsia [131]. Otros estudios han correlacionado el recuerdo demorado del ROCFT con el volumen del hipocampo derecho, en el total de pacientes con ELT, de modo que a menor volumen, menor recuerdo de la figura [132]. De nuevo encontramos que la relacin hipocampo derecho-memoria visual es menos slida, y se ha llegado a relacionar la ejecucin en memoria visual con el volumen de la amgdala y los cuerpos mamilares derechos, en ausencia de relacin con el hipocampo [130]. Por otro lado, aparecen resultados ms consistentes cuando la tarea de memoria visual emplea rostros humanos como material visual en lugar de dibujos abstractos. As, se ha relacionado el malfuncionamiento del hipocampo derecho medido mediante espectroscopia con un peor reconocimiento de rostros [130]. No obstante, el hecho de que los pacientes como grupo difieran en su ejecucin en unas y otras tareas, o que la ejecucin correlacione con las medidas de dao estructural por resonancia magntica, no conlleva una buena clasificacin de todos y cada uno de los pacientes. Como hemos visto anteriormente, muchos pacientes presentan un dao global en memoria, sin que el dficit sea selectivo al material. Por ello nuestra capacidad de lateralizacin no es muy precisa; los estudios menos optimistas dan un porcentaje de clasificacin correcta cercano al 50% [133]. Esta circunstancia ha motivado la realizacin de numerosos esfuerzos para mejorar la consistencia de los resultados. Por un lado, se han buscado variables especficas que expliquen la naturaleza del dficit y que discriminen mejor a los pacientes en funcin de la lateralizacin del dficit. De entre estas investigaciones, destacan las realizadas en memoria verbal, que analizan el papel de la interferencia retroactiva como medida de memoria episdica o del recuerdo arbitrario frente al guiado semnticamente. Respecto a esta ltima variable, parece que el dao estructural en el hipocampo izquierdo se asocia con la adquisicin de asociaciones arbitrarias, mientras que la creacin de asociaciones de tipo semntico parece preservarse [134]. La primera variable mencionada, la interferencia retroactiva, se define en una tarea de aprendizaje de listas de palabras, por la cantidad de informacin perdida entre dos presentaciones de una misma lista, separadas por la presentacin de otra lista distinta [135]. Esta medida no alcanza a localizar el foco con significacin estadstica, aunque s muestra cierta correlacin con la medida de dao tiempo de relajacin en T 2 ; se encuentra ms efecto de interferencia retroactiva en aquellos pacientes con ms dao en el hipocampo izquierdo [134]. En memoria visual el trabajo de Loring et al establecen unos criterios especficos de calificacin cualitativa basados en los erro-

res tpicos de los pacientes con ELT derecha [136]. Con estos criterios clasifican correctamente al 83% de los pacientes estudiados. Otros trabajos tratan de desarrollar nuevos paradigmas y nuevas pruebas, aparte de las comercializadas, que sean ms sensibles a la disfuncin en memoria provocada por la ELT, y, sobre todo, por la esclerosis del hipocampo. As, tareas verbales destinadas a determinar el procesamiento de la informacin relevante frente a la irrelevante [74], o el papel de la consolidacin de la informacin muy a largo plazo (ocho semanas) [137] han encontrado mayores diferencias entre izquierdos y derechos. Para el material visual se han investigado distintos patrones de reconocimiento, en los que se distingue entre recordar, que implica recordar la presentacin del tem durante el aprendizaje, y conocer, que conlleva estar seguro de que el tem se ha presentado, pero sin recordar conscientemente esa presentacin anterior [138]. Estos patrones de reconocimiento demuestran la distincin entre controles y pacientes con el foco izquierdo y derecho. Los dos primeros presentan ms respuestas basadas en conocer el tem, mientras que los derechos proporcionan ms respuestas correctas basadas en el recuerdo de la presentacin del tem. Otros estudios se han inclinado por desarrollar tareas de memoria visuoespacial ms complejas, con las que s se ha conseguido discriminar entre foco temporal izquierdo y derecho [139,140]. Igualmente, en otros trabajos se han aplicado otras pruebas distintas, pero con el empleo de criterios de distincin entre materiales verbales y visuales. Jokeit et al [141] encontraron asimetras hemisfricas en pacientes con ELT en fluidez verbal. Emplearon diversas tareas de fluidez verbal, y encontraron que los pacientes con el foco izquierdo presentaban deterioro en recuperar palabras que empiecen por una letra y en recuperar animales, mientras que los pacientes con foco derecho presentaban el dficit en recuperar palabras en funcin de sus caractersticas visuales (cosas rojas, cosas rectangulares) y en recuperar herramientas. No obstante, estas investigaciones son nicas y necesitan diversas rplicas que determinen las condiciones bajo las que son eficaces cada uno de estos procedimientos. Por ltimo, actualmente se realizan trabajos destinados a lateralizar el dao en estos pacientes, en los que se administran pruebas justo despus de presentarse una crisis, ya que entonces la zona epileptgena se encontrar ms afectada. Con esta metodologa, se ha conseguido lateralizar el dao correctamente en el 78-98% de los casos [142-145]. En resumen, podemos decir que, en general, la ENP puede localizar el foco epileptgeno al distinguir, en numerosas ocasiones, entre grupos de pacientes con foco izquierdo y con foco derecho. Ello no quiere decir que la capacidad de clasificacin para cada paciente presente unos niveles de fiabilidad suficientes como para adscribir a los pacientes a uno u otro grupo. Esto, unido a la alta fiabilidad de las pruebas electroencefalogrficas y de neuroimagen, hace menos relevante, a nuestro parecer, esta funcin del neuropsiclogo dentro de los equipos de ciruga de la epilepsia, ya que, en el mejor de los casos, aportamos informacin redundante, si no contradictoria en otros, y sin tener la seguridad de hacerlo correctamente. Con esta consideracin, noobstante,noqueremosnegarlosesfuerzosdenuestradisciplinapor lateralizar el foco. Es ms, desde nuestro punto de vista, los esfuerzos dirigidos a mejorar esta capacidad, ya sea mediante el anlisis detallado de las pruebas existentes, o mediante el desarrollo de pruebas especficas o de nuevos procedimientos de evaluacin inter y postictales, son muy prometedores, y pueden arrojar luz en aquellos casos en los que las pruebas diagnsticas mdicas sean contradictorias. Mencin aparte debe hacerse al TAI en la localizacin del foco, ya que neuropsicolgicamente es el procedimiento ms fiable. As, una vez descritos los estudios desarrollados desde la ENP conven-

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cional, a continuacin describiremos los resultados que desde el test de Wada o TAI se han obtenido en lateralizacin del foco. Lateralizacin del foco mediante el test del amobarbital intracarotdeo El TAI puede ser til en la lateralizacin del foco epileptgeno. En 1962, Milner et al [32], sin emplear todava este procedimiento para lateralizar el foco, notaron que de los 12 pacientes que mostraban alteraciones de memoria durante el test, a 11 se les evaluaba el hemisferio con lesin epileptgena. No obstante, fue Engel quien propuso especficamente el empleo del procedimiento del amobarbital intracarotdeo con el objeto de lateralizar el foco [41]. Desde entonces, se han publicado evidencias que encuentran una ejecucin deficitaria en memoria en el hemisferio afectado [20,40,146-149]. Perrine et al pudieron clasificar al 71,4% de los pacientes y el resto permanecieron con el foco sin determinar segn el TAI [149]. Emplearon la diferencia entre la ejecucin de ambos hemisferios, de modo que si el hemisferio izquierdo presenta una memoria significativamente mejor que el derecho, se adscribe el foco a ste ltimo, y viceversa. De los pacientes que pudieron clasificarse, el ndice de acierto lleg al 100% entre los que se clasificaron con foco derecho y al 96,4% entre los casos de foco izquierdo. Loring et al demostraron que la conjuncin de la volumetra de hipocampo y el TAI mejora la clasificacin de los pacientes, del 90% alcanzado slo con el empleo de un procedimiento, al 100% de clasificaciones correctas [40]. Alpherts et al mostraron, tras un anlisis de regresin, la existencia de cuatro variables que predicen el lugar de inicio de las crisis: recuerdo de historias al inyectar el hemisferio derecho, tiempo transcurrido desde la inyeccin al hemisferio izquierdo hasta poder presentar los tems y ambas ejecuciones en memoria [150]. El empleo de estas cuatro variables en este estudio mejora, por tanto, la clasificacin correcta de los pacientes. A pesar de estos datos, hemos de considerar ciertos factores que pueden influir en la fiabilidad del test, como, por ejemplo, el tiempo de presentacin, ya que el reconocimiento de los tems presentados poco despus de la inyeccin clasifica al 83% de los pacientes, mientras que el reconocimiento de los tems presentados ms tarde es menos exacto en la clasificacin [151]. Como hemos visto, el TAI puede representar, en conjuncin con otras pruebas diagnsticas, un mtodo fiable de localizacin del foco epileptgeno para aquellos casos en los que los EEG convencionales no son determinantes, y evitar as el empleo de procedimientos electroencefalogrficos ms intrusivos, como la colocacin de electrodos intracraneales [152]. Hallazgos neuropsicolgicos en la prediccin de los resultados y consecuencias de la lobulectoma temporal La ENP ha mostrado tener capacidad predictiva tanto de los resultados de la intervencin, es decir, de la eliminacin de crisis, como de las consecuencias en memoria de la misma. Ahora revisaremos brevemente el empleo de las variables neuropsicolgicas en la prediccin de los resultados de la intervencin, para posteriormente ahondar en la prediccin de las consecuencias sobre memoria de la lobulectoma temporal. El papel de la Neuropsicologa en la prediccin del control de crisis posquirrgico es, de todas las funciones de esta disciplina en ciruga de la epilepsia, la que menos atencin ha recibido desde la investigacin [153]. La base racional de esta funcin reside en la capacidad de lateralizacin del foco, ya que un buen resultado posquirrgico debe asociarse con la reseccin del tejido epileptgeno, que, en ltima instancia, se debe a una buena localizacin del mismo.

Ya en la dcada de los sesenta se demostr la asociacin entre la disfuncin neuropsicolgica de lbulo temporal objeto de la intervencin y unos resultados quirrgicos positivos [154]. Del mismo modo, este estudio demostr que un mal control de crisis posquirrgico se asociaba con las evidencias de dao neuropsicolgico bilateral. Wannamaker y Matthews [155] encontraron unos datos similares al asociar un mal resultado de la ciruga con la existencia de deterioro neuropsicolgico ms generalizado. Posteriormente, Dodrill et al, mediante anlisis multivariados, consiguieron alcanzar un porcentaje de predicciones correctas del 80% con el empleo de variables electroencefalogrficas y neuropsicolgicas [27]. Ms recientemente, Sawrie et al han estudiado el poder predictivo de las variables neuropsicolgicas en los pacientes que presentan un buen y un mal pronstico, en funcin de las variables clnicas, electroencefalogrficas y estructurales [153]. Desde este estudio se concluye que la ENP aporta informacin valiosa en la prediccin en aquellos casos en los que los hallazgos mdicos no son ptimos, es decir, cuando las pruebas mdicas no son concluyentes. En cambio, cuando el EEG y las otras pruebas son congruentes y apuntan a un buen pronstico, la ENP tiene menos que aportar en la prediccin del control de crisis tras la intervencin. Debemos de considerar que las variables con mayor poder predictivo del control de crisis son la presencia unilateral de esclerosis del hipocampo, de actividad electroencefalogrfica caracterstica unilateral, y la edad en el momento de la intervencin, y las variables neuropsicolgicas no siempre han mostrado tener ese poder predictivo [154,157,158]. El test de Wada o TAI tambin ha mostrado ser til en esta labor de prediccin. Son bastantes las publicaciones que han encontrado que la lateralizacin del dficit en memoria y la magnitud de la asimetra pueden emplearse en la prediccin del control de crisis [40,149,152,159,160], aunque otras investigaciones no han corroborado estos resultados [161]. El estudio de los factores estructurales y funcionales como pronstico del xito de la intervencin ha llevado a una mejora de los criterios de seleccin y ha reducido, por tanto, el nmero de pacientes que no se benefician de la intervencin [162]. En cambio, la morbilidad neuropsicolgica, sobre todo aquella asociada a la memoria, es una consecuencia relativamente frecuente de la intervencin [24,124,163,164]. Existen numerosos factores que pronostican el riesgo de prdidas de memoria, entre ellos el funcionamiento neuropsicolgico en memoria prequirrgicamente. De forma muy simplista, podemos decir que cuanto mayor sea la asimetra en el funcionamiento en memoria, mejor es el pronstico; es decir, si prequirrgicamente la memoria asociada al hemisferio que va a intervenirse presenta un nivel de ejecucin deficitario y, en cambio, la contralateral es adecuada, el paciente tendr menos probabilidades de empeorar su memoria tras la lobulectoma temporal. Para explicar estas observaciones han surgido dos modelos de funcionamiento del hipocampo: uno tradicional, que sugiere que es la reserva funcional del lbulo temporal no intervenido la responsable, al encargarse, tras la intervencin, del funcionamiento de la memoria; y un segundo modelo, que se apoya en la adecuacin funcional del tejido que va a extirparse, adecuacin de la que dependen los dficit ulteriores. Modelo de reserva funcional Desde el comienzo de la ciruga de la epilepsia aparecieron informes clnicos que hablaban de dficit mnsicos tras la prctica de lobulectomas temporales unilaterales [165]. No obstante, fue en 1957, tras la publicacin de Milner y Scoville [166] sobre las con-

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secuencias de la lobulectoma temporal bilateral, cuando se puso de manifiesto la relevancia de las estructuras temporales en memoria. Un ao despus, Penfield y Milner [29] informaron de la existencia de prdidas significativas de memoria en pacientes con lobulectomas temporales unilaterales y sugirieron la existencia de una lesin contralateral oculta, que produce funcionalmente el efecto de una lobulectoma temporal bilateral. Esta hiptesis de que los dficit en memoria podan residir en el tejido disfuncional contralateral llev a la bsqueda de mtodos que permitieran la medida del estado funcional de dicho tejido [165]. As, en respuesta a esta necesidad, Milner et al [32] adaptaron el TAI, empleado hasta entonces en epilepsia para lateralizar el lenguaje, para medir la presencia de disfunciones en memoria en el lbulo temporal contralateral al quirrgico. La lgica seguida indica que si el paciente no supera las pruebas de memoria, cuando se evala el lbulo temporal no intervenido, ste no tiene capacidad de reserva funcional, por lo que no ser capaz de soportar el funcionamiento en memoria posterior a la intervencin. Son estos casos los que presentan un alto riesgo de prdidas globales en memoria. Este modelo de reserva funcional mostr ser eficaz en la prediccin de amnesias globales, pero no es suficiente en la prediccin de prdidas de memoria ms leves y especficas al material [165]. Modelo de adecuacin funcional Chelune propuso este modelo en respuesta a los dficit de reserva funcionalenlaprediccindeprdidasdememoriaespecficasalmaterial [165]. El razonamiento que sigue Chelune es el siguiente: si el hipocampo que va a extirparse es de algn modo funcional y todava contribuye a la funcin mnsica, entonces se puede esperar que su eliminacin provoque dficit especficos al material; en cambio, si dicha estructura no es funcional, su extirpacin no provocar cambios, puesto que ese tejido prcticamente ya no cumpla ninguna funcin. Desde la ENP se han realizado observaciones clnicas e investigaciones formales que han relacionado las cadas en memoria tras la intervencin con un buen funcionamiento mnsico prequirrgico. Es decir, los pacientes que mejor funcionamiento neuropsicolgico presentan en la memoria asociada a la intervencin antes de sta, ms riesgos de empeoramiento en ese mismo tipo de memoria tienen [16,165,167,168]. Un estudio multicntrico realizado en 1993 con una muestra de 453 pacientes mostr esta relacin inversa entre memoria pre y posquirrgica [169]. Otras investigaciones tambin han mostrado estos resultados y han corroborado estos hallazgos [156,170]. El TAI tambin es de gran utilidad para este modelo, aunque ahora el inters no reside en la funcin del hemisferio contralateral al de la intervencin, sino en el que va a ser objeto de dicha intervencin, ya que permite evaluar el funcionamiento del tejido que va a extirparse. Los datos obtenidos desde el TAI tambin apoyan la relacin inversa que hemos visto entre la evaluacin prequirrgica y el deterioro en memoria posquirrgico. De este modo, los pacientes candidatos a lobulectoma temporal izquierda que superan las pruebas de memoria cuando se inyecta el barbitrico en el hemisferio contralateral tienen ms probabilidades de presentar empeoramientos en memoria tras la intervencin quirrgica [49]. En el caso de la lobulectoma temporal derecha, esta relacin no se encontr. Sin embargo, en los candidatos a lobulectoma temporal derecha se encontr que aquellos con mejor ejecucin en memoria durante el TAI contralateral no presentaban las mismas ganancias en memoria visual que aquellos que haba fallado el TAI contralateral. Los autores propusieron que esto poda deberse a varios factores:

a) la simplicidad y dbil validez de construccin de muchas de las pruebas de memoria visual; b) al posible papel de la memoria verbal en la realizacin de estas pruebas; c) a la posible reorganizacin cerebral de las funciones, y d) a la existencia de un empeoramiento leve, que queda oculto tras el efecto test-retest. Otras investigaciones han confirmado la utilidad de este modelo [163,171]. En este ltimo trabajo se ha mostrado que las pruebas neuropsicolgicas convencionales y el TAI revelan la misma relacin inversa, pero que, adems, los datos de ambos procedimientos no se solapan, y explican partes distintas de la varianza. Vemos, por tanto, que ambos procedimientos aportan informacin predictiva no redundante. Otra serie de estudios vienen a apoyar esta explicacin a la relacin observada en este modelo. Son estudios que han relacionado el cambio neuropsicolgico posquirrgico con el estado estructural del tejido a extirpar. Esto apoya el supuesto de que, a peor memoria prequirrgica, peor estado del tejido. Los estudios muestran que el mayor deterioro en memoria se asocia a la intervencin sobre un hipocampo sin patologa. Las prdidas en capacidad de memoria y aprendizaje verbal son mayores cuando se ha extirpado el hipocampo izquierdo sin esclerosis. En cambio, si se extirpa el hipocampo izquierdo afectado de esclerosis, los dficit de memoria verbal asociados son menores [124]. Estas diferencias se han encontrado en tareas como el recuerdo demorado de listas de palabras, de historias y de pares de palabras no relacionadas [172-175]. Estos mismos datos se replican cuando comparamos grupos con esclerosis en la formacin del hipocampo pero con edades de inicio de las crisis epilpticas distintas: los pacientes que comenzaron a padecer crisis epilpticas a edades ms tempranas, en la infancia, presentan unos dficit postoperatorios menores que aquellos en los que la epilepsia se inici a edades ms tardas [176]. En cambio, cuando la intervencin se realiza en el lbulo temporal derecho, no aparecen datos consistentes que confirmen la relacin entre dficit postoperatorios en memoria visuoespacial y patologa del hipocampo [124], si bien Trenerry et al [177] han encontrado que el sexo es una variable importante en esta relacin. El dficit de memoria visuoespacial se relaciona con la esclerosis hipocampal en las mujeres. Las mujeres a las que se les extirpa el hipocampo derecho sin esclerosis, muestran mayores dficit en memoria visuoespacial que aquellas con esclerosis en el hipocampo derecho. La relacin entre esclerosis hipocampal derecha y dficit en memoria visuoespacial no aparece en los varones. La explicacin propuesta para estos datos reside en la plasticidad del SN, ya que, al daarse una parte del tejido del hipocampo, es capaz de reorganizar las funciones del mismo y hacer que el otro hemisferio las asuma parcialmente; esto explicara el menor grado de prdida de memoria de estos pacientes a los que se les ha extirpado el hipocampo, que ya era disfuncional. El hecho de que la edad de comienzo de la epilepsia correlacione con los cambios postoperatorios apoya la explicacin basada en la plasticidad, ya que a edades tempranas la capacidad plstica del SN para reorganizar las funciones es mucho mayor que en sujetos ya adultos. Estos datos muestran la relacin existente entre la prdida neuronal en el hipocampo y la ejecucin pre y postoperatoria de los pacientes en pruebas neuropsicolgicas de memoria. Se han correlacionando medidas de volumetra hipocampal, estudios histolgicos de densidad neuronal del tejido extirpado y medidas neuropsicolgicas de lenguaje y memoria. De este modo, al correlacionar el dao en el hipocampo izquierdo y derecho con los dficit en memoria especficos al material, se ha podido establecer que los grupos que presentan un mayor riesgo de prdida de capacidades de

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memoria verbal y de lenguaje postoperatorio son aquellos pacientes varones que, operados del hipocampo izquierdo, no muestran atrofia hipocampal ni prdida neuronal en dicha estructura y que no tienen dficit de memoria [64,156,178-180]. Por otro lado, el grupo con mayor riesgo de sufrir deterioros postoperatorios en memoria visuoespacial es el compuesto por mujeres sin esclerosis hipocampal derecha [124]. El modelo de adecuacin funcional se apoya, adems, por los resultados de un estudio realizado por Baxendale et al [181], quienes relacionan los dficit prequirrgicos de memoria para ambos tipos de material con la existencia de dao unilateral extratemporal. De esto se deriva que los dficit en memoria considerados bilaterales no tienen por qu ser exclusivamente consecuencia de un dao hipocampal bilateral, sino que pueden relacionarse con un dao extenso unilateral que afecte de forma general a las conexiones entre estructuras [182]. Como conclusin, queremos indicar que, a pesar de que existen bastantes evidencias a favor del modelo de adecuacin funcional, no se ha de ignorar la capacidad del modelo de reserva funcional del hipocampo contralateral. Ambos modelos se complementan y han de emplearse para predecir fenmenos distintos. De este modo, hemos observado que, si bien la reserva funcional predice amnesias globales, ste no es un modelo suficiente para explicar todos los dficit mnsicos posquirrgicos, en concreto los especficos al material, justificados por el modelo de adecuacin funcional. Hallazgos neuropsicolgicos en el estudio de las consecuencias de la lobulectoma temporal El tratamiento quirrgico de la ELT tiene diversas consecuencias sobre el funcionamiento neuropsicolgico. La ENP posquirrgica cumple directamente la funcin de control de la morbilidad neuropsicolgica de la intervencin. Adems de esta funcin de la evaluacin tras la intervencin, se derivan investigaciones sobre las bases anatmicas de la memoria y sobre los factores prequirrgicos asociados con un mayor riesgo de deterioro posquirrgico. El momento de esta evaluacin es un factor importante a tener en cuenta en la interpretacin de los resultados, ya que una evaluacin muy temprana refleja los efectos a corto plazo de la intervencin, como los daos producidos por la edematizacin y la diasquisis, y no es significativa en la descripcin clnica del estado del paciente [37]. En numerosos centros la evaluacin suele realizarse a los seis meses de la intervencin, momento en el que la mayora de estos efectos han cesado. Los seguimientos se reducen, en la mayora de los casos, a un ao, aunque se ha documentado la existencia de cambios durante los 3-5 aos posteriores a la intervencin [183]. As, como proponen Aldenkamp y Alpherts [37], las evaluaciones anteriores a los seis aos de evolucin han de interpretarse cuidadosamente, ya que hasta entonces pueden producirse cambios. Un factor importante y novedoso a tener en cuenta son los procesos posquirrgicos que acontecen en el hipocampo intervenido ya que en el deterioro de memoria influye la prdida de volumen que tras la intervencin sufre el fragmento de hipocampo que no se extirp en la intervencin [184]. Explicaremos, en primer lugar, las consecuencias sobre la cognicin general que siguen a esta intervencin, y en segundo lugar, comentaremos especficamente los cambios que aparecen en memoria. Cambios cognitivos generales Dados los efectos negativos que las crisis tienen sobre la cognicin no es extrao que tras una intervencin exitosa aparezcan mejoras en este plano, aunque stas no son consistentes en todas las publicaciones y, cuando aparecen, suelen ser de poca magnitud [164]. No obstante, estas mejoras se asocian a un intervalo entre evaluaciones amplio, ya

que a corto plazo, transcurrido un mes tras la operacin, el cociente intelectual desciende, aunque esto se resuelve con el tiempo [19,23,125,183]. Con un seguimiento de seis meses, Hermann y Wyler [185] encontraron mejoras clnicamente significativas en el 23% de sus variables, con afectacin en todas las reas evaluadas excepto la memoria. Otras investigaciones han encontrado mejoras cognitivas en medidas ejecutivas, de concentracin, en la memoria contralateral a la intervencin y en medidas de inteligencia, aunque en este caso es ms probable encontrar las mejoras en los pacientes sometidos a lobulectoma temporales derechas [119,168,185-187,190]. Existen diversos factores que pueden relacionarse con estos cambios; los ms relevantes son la reduccin o eliminacin del tratamiento antiepilptico y la eliminacin de crisis, ya que los casos de empeoramiento cognitivo se asocian a la persistencia de las crisis [187,188]. No debemos olvidar la influencia del efecto de la prctica, que si bien puede influir, no creemos que explique todas las mejoras, sobre todo aquellas ms importantes [164]. No obstante, algunas investigaciones en las que el efecto de la prctica puede explicar la mejora en el funcionamiento intelectual revelan un mantenimiento en dicha funcin o, incluso, un deterioro encubierto, al ser el incremento inferior al esperado por el efecto de la prctica [25]. Cambios en memoria Memoria verbal en la lobulectoma temporal izquierda Tras una lobulectoma temporal izquierda asociada a una dominancia izquierda para el lenguaje es probable encontrar cadas psicomtricamente significativas en las medidas de memoria episdica verbal [125,164,185,189]. Esta cada del funcionamiento mnsico para el material verbal se ha constatado en diversos tipos de tareas. As, se han encontrado deficiencias en el aprendizaje de pares asociados difciles o sin relacin [119,164,188], en el aprendizaje de listas de palabras [54,168,173,174,176,191,192] y en memoria lgica [120,129,156,168,173,190,193]. Los porcentajes de pacientes afectados se sitan, en la bibliografa anglosajona, entre el 45% aportado por Chelune et al [163], y el 36% de Phillips y McGlone [188]. En Espaa, el trabajo de Martn-Plasencia et al [229] revela que el 18% de sus pacientes sometidos a lobulectomas temporales izquierdas presentan descensos en la memoria verbal. En cuanto a la persistencia de estos dficit, no hay estudios a largo plazo concluyentes, ya que unos autores han encontrado que tras cinco aos la ejecucin mejora, hasta regresar al nivel prequirrgico [183], y otros han encontrado que los cambios posquirrgicos son persistentes nueve aos despus [46]. Respecto a la naturaleza de los dficit, los estudios realizados slo tras la intervencin quirrgica han mostrado que, en comparacin con controles sanos, los pacientes con lobulectomas temporales izquierdas presentan alteraciones en el almacenamiento a largo plazo y en la recuperacin de la informacin [191,194], as como en el empleo de estrategias semnticas en la recuperacin [195]. No obstante, hemos de considerar que estos dficit pueden aparecer prequirrgicamente, por lo que se adecan ms los estudios que indagan la naturaleza de los dficit al analizar los cambios preposquirrgicos. El California Verbal Learning Test (CVLT) [135] es una prueba estandarizada y comercializada que aporta informacin sobre numerosos aspectos del aprendizaje verbal. Gracias a esta prueba se han detectado cadas en el aprendizaje y en la recuperacin del material, as como un incremento en el efecto de interferencia retroactiva [176]. Otros trabajos con esta misma prueba han encontrado descensos en la consolidacin de la informacin a largo plazo y en las caractersticas del aprendizaje, al apoyarse menos en las estrategias semnticas para el recuerdo [173].

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En memoria semntica los estudios se han centrado en el cambio que se produce en la denominacin por confrontacin visual, indicador de la funcin de recuperacin de informacin desde el almacn semntico [192]. Otra tarea de recuperacin de las palabras desde el almacn semntico es la fluidez semntica, aunque en este caso existen menos investigaciones y poco concluyentes [76,197]. En cambio, las cadas en la denominacin han aparecido en algunos trabajos [136,196-198], aunque en otros no se han revelado [199]. Los porcentajes de pacientes afectados varan de unas investigaciones a otras, de modo que desde el 7% [198] hasta el 38% de los pacientes pueden presentar cadas significativas en denominacin [200,223]. Adems, estas alteraciones en memoria semntica se apoyan si consideramos como medida de memoria semntica el recuerdo con claves semnticas del CVLT [201], que, como ya comentamos, se ve afectado [173]. Estos cambios dependen de varios factores: 1. El momento de la evaluacin, ya que un ao despus de la intervencin los dficit disminuyen [164]; 2. La ausencia de factores de riesgo tempranos que propicien la compensacin, ya que, en estos casos, se producen descensos significativos en la funcin [197], o 3. La edad de adquisicin de las palabras, al ser ms probable que se afecten las adquiridas a mayor edad [202]. Se ha planteado la posibilidad de que estos dficit en la recuperacin expliquen los problemas de recuerdo y aprendizaje, y que no existan realmente estos ltimos [81]. No obstante, son diversas las investigaciones que no apoyan esta hiptesis y que sostienen la existencia de alteraciones independientes en los procesos de codificacin, almacenamiento y recuperacin [196,203,204]. A favor de esta disociacin de dficit se encuentra el estudio de Fukatsu et al [205], quienes describen el caso de un varn de 47 que, tras una lobulectoma temporal izquierda, presenta anomia para los nombres propios. As, difcilmente puede recuperar el nombre de familiares, amigos o de personajes famosos, a pesar de ser capaz de dar informacin semntica de cada uno de ellos. Memoria verbal en lobulectoma temporal derecha En general, no se observan cambios en la memoria verbal tras la intervencin sobre el lbulo temporal derecho, pero puede haber una pequea minora que s presente cadas en esta funcin [163, 174,188,206,207]. Ms comn es la aparicin de mejoras en la funcin mnsica verbal, debidas, probablemente, a la desaparicin de las crisis y a la reduccin del tratamiento con frmacos antiepilpticos [168, 188,190,208]. Memoria visual en lobulectoma temporal izquierda Al igual que en el caso de la memoria verbal-lobulectoma temporal derecha, no se suelen producir cambios, o aparecen incluso mejoras [190,209,210]. Sin embargo, pueden darse cadas en la memoria visual de estos pacientes si no tienen esclerosis en el hipocampo izquierdo [211,212], lo que podra deberse a los dficit en la codificacin verbal, ya que las tareas visuales son susceptibles de cierta verbalizacin [213]. Saykin et al [214] han encontrado que estos cambios negativos aparecen en aquellos pacientes con dao cerebral temprano, en los que se presupone una compensacin interhemisfrica de dicho dao. Por tanto, sobre el hemisferio derecho de estos pacientes recaera ampliamente el funcionamiento mnsico para ambos materiales; esto llevara al llamado efecto crowding, que supone un aglutinamiento de las funciones en un hipocampo [215]: al eliminarse el daado, se mantendra la funcin verbal, pero a costa de la visual.

Memoria visual en lobulectoma temporal derecha El modelo de memoria de especificidad al material, en presencia de dominancia izquierda para el lenguaje, atribuye las funciones de memoria visuoespacial al hipocampo derecho. As, se derivara que, tras una reseccin temporal derecha, se han de encontrar dficit en dicha funcin. Este cambio aparece en numerosas publicaciones [53,140,188,209,216,217]. Estos trabajos han revelado que la afectacin, en principio, no implica a la memoria de trabajo visuoespacial [140,218,219]. La naturaleza del dficit afecta principalmente a la codificacin y retencin del material visual y espacial [140,218-220]. La mayora de estos estudios se han realizado sobre pacientes ya intervenidos, sin control prequirrgico, por lo que los datos ignoran los dficit previos. Las pocas investigaciones que han abordado el problema del cambio en memoria visual tras una lobulectoma temporal derecha son menos concluyentes. Existen trabajos en los que se ha detectado el cambio [49,188,221], pero hay otros en los que estos descensos no aparecen, y concluyen que la lobulectoma temporal derecha conlleva pocas probabilidades de incrementar los dficit o de aadir nuevas alteraciones cognitivas a esta funcin [208,214,222]. En este panorama tan confuso es donde se ponen de manifiesto las deficiencias de las metodologas de anlisis de grupo. Como hemos comentado, son numerosas las investigaciones que llegan a la conclusin de que prcticamente no existen riesgos para los pacientes con lobulectomas temporales derechas. En cambio, los anlisis individuales basados en la aparicin de cambios significativos muestran que estas alteraciones posquirrgicas s se producen. As, por ejemplo, se han encontrado distintos porcentajes de pacientes afectados por este deterioro, como una tercera parte en el estudio de Phillips y McGlone [188] o una cuarta parte en el trabajo de Martin et al [221]. Se observa, por tanto, que los anlisis revelan slo los patrones que ms consistentemente aparecen en los datos, y eliminan la variabilidad, que s se demuestra mediante un nivel de anlisis distinto. Sndromes amnsicos Desdichadamente, existe la posibilidad de que aparezca un dao muy grave en memoria tras la intervencin; es decir, puede aparecer una amnesia global posquirrgica. No existe una definicin operacional, nica y ampliamente aceptada de amnesia global en este mbito [41]. En respuesta a esto y a la necesidad de minimizar la ocurrencia de estas consecuencias tan devastadoras, Jones-Gotman et al [23] propusieron una definicin de amnesia global y sugirieron la creacin de un registro internacional de amnesias tras lobulectomas temporales. Las caractersticas que surgieron para el sndrome amnsico global incluyen: 1. Desproporcin del dficit en memoria respecto a cualquier otra funcin cognitiva; 2. El dficit mnsico no se restringe a una sola modalidad (verbal y visual); 3. Debe aparecer deteriorada la recuperacin y el reconocimiento para eventos y para material especfico, y 4.Eldficit de memoria debe ser clnicamente observable por terceros. El riesgo de amnesia global resulta no obstante muy bajo. JonesGotman et al [23] estiman que en los pacientes que no se someten al TAI, menos del 1% puede afectarse por este grave dficit mnsico. En la bibliografa se han descrito pocos casos de amnesia global y aparecen principalmente los ms graves [30,224,225]. Los casos descritos inicialmente se deban a la existencia de dao en el hipocampo contralateral al extirpado, por lo que la lobulectoma unilateral originaba funcionalmente una lobulectoma bilateral [226]. En cambio, el caso ms reciente [225] se produce en un varn de 28 aos, ocho aos despus de la intervencin quirrgica. El

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paciente se someti a una lobulectoma temporal izquierda y presentunosresultadosposquirrgicosfavorables.Transcurridosocho aos, reaparecieron las crisis, y a los 16 meses, tras sufrir cuatro crisis convulsivas prolongadas, contrajo un sndrome amnsico global y grave. Los dficit de memoria incluyeron memoria retrgrada restringida a cinco aos anteriores, y antergrada, mostrados tanto en pruebas psicomtricas como en conducta cotidiana (no reconoca cada da a los nuevos terapeutas y olvidaba las tareas tras una mnima interferencia). En este caso, la respuesta al dficit no es el dao prequirrgico, sino un dao en el hipocampo posquirrgico, posiblemente en relacin con el reinicio de las crisis. Es decir, las crisis tan graves pueden provocar dao directamente en el hipocampo [227], o indirectamente, ya que un estado epilptico prolongado puede llevar a provocar hipoxia y alteraciones cardacas que afecten al tejido cerebral [225]. Este caso muestra el riesgo de los pacientes sometidos a lobulectoma temporal ya que, ante daos en el hipocampo, que en sujetos sanos tendran efectos ms leves, parecen presentar ms riesgo de sufrir daos graves, al ser una sola estructura la que soporta el funcionamiento mnsico. Factores de riesgo Por ltimo, queremos mencionar brevemente algunos factores de riesgo de morbilidad neuropsicolgica posquirrgica, adems de los ya descritos: Lateralizacin de la intervencin. Como hemos descrito, el principal riesgo para padecer prdidas de memoria verbal se da por una intervencin sobre el lbulo temporal izquierdo, y, al contrario, las prdidas para el material visual se asocian a lobulectomas temporales derechas. Reserva funcional . La capacidad del hipocampo no afectado de soportar el funcionamiento mnsico posquirrgico depende de su estado estructural y funcional prequirrgicamente. Adecuacin funcional. Cuanto mejor sea el funcionamiento prequirrgico del hipocampo que se va extirpar, ms probabi-

lidad existe de dficit tras la intervencin, al eliminarse un tejido que desempeaba adecuadamente una funcin. Edad de inicio de las crisis y edad a la que aparece el primer factor de riesgo para la epilepsia. El papel del dao temprano es relevante, ya que desencadena procesos de compensacin interhemisfrica de las funciones deterioradas. Esto puede llevar, en pacientes con ELT izquierda, a leves prdidas en memoria verbal, pero con cadas ms importantes en memoria visual [214]. No obstante, al dao temprano tambin se le han asociado menores secuelas, lo que podra deberse a una representacin bihemisfrica de ambas funciones mnsicas [228]. Edad en el momento de la intervencin. Los pacientes con ms edad presentan ms riesgos de prdidas de memoria [148, 220,206]. Sexo. Las mujeres presentan menos riesgos de prdidas de memoria verbal, mientras que los varones tienen menos probabilidades de alterarse su memoria visual [177,180]. CONCLUSIONES La Neuropsicologa Clnica desempea importantes funciones en la ciruga de la epilepsia y que, como hemos descrito, son especialmente importantes en el establecimiento de la lnea base la prediccin de las consecuencias y resultados de la intervencin y la evaluacin de las posibles secuelas neuropsicolgicas. Ello no significa que los neuropsiclogos no tengan otras funciones relevantes que desempear. Estos papeles han recibido menos atencin en investigacin y por tanto deben abordarse ms profusamente en los prximos aos. En nuestra opinin, estas otras funciones deberan incluir: consejo pre y posquirrgico al paciente y a los familiares, control del estado emocional anterior y posterior a la intervencin, control de las caractersticas de personalidad de los pacientes y su influencia en los resultados de la intervencin, asistencia psicolgica y rehabilitacin neuropsicolgica de los dficit de los pacientes, entre otros.

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NEUROPSICOLOGA CLNICA EN LA CIRUGA DE LA EPILEPSIA DEL LBULO TEMPORAL Resumen. Introduccin y objetivos. La ciruga de la epilepsia se ha convertido en una importante alternativa teraputica para los pacientes con epilepsia resistente al tratamiento farmacolgico. Este trabajo pretende revisar el papel de la neuropsicologa clnica en los programas de ciruga de la epilepsia, concretamente en la s intervenciones dirigidas a aliviar la epilepsia del lbulo temporal farmacorresistente. Desarrollo. Exponemos en primer lugar las funciones que el neuropsiclogo clnico realiza con los pacientes. Posteriormente, mostramos las principales propuestas internacionales y nacionales de evaluacin. Por ltimo, mostramos los principales hallazgos que la investigacin neuropsicolgica ha arrojado dentro de las funciones desempeadas en el abordaje de la lobectoma temporal. As, exponemos las principales caractersticas prequirrgicas de los candidatos a ciruga, abarcando las reas cognitivas y de personalidad. Del mismo modo, exponemos los hallazgos relativos a la capacidad de localizacin y lateralizacin del foco epileptgeno, y de prediccin de los resultados y consecuencias neuropsicolgicas de la intervencin. Por ltimo, abordamos la descripcin de las consecuencias cognitivas y, particularmente, mnsicas, de la lobectoma temporal. Conclusiones . De la revisin de la bibliografa se desprende la importancia de la labor de cooperacin del neuropsiclogo clnico dentro de los programas de ciruga de la epilepsia, estudiando a los pacientes pre y posquirrgicamente y asesorando en el pronstico quirrgico. Adems, destaca el papel de la neuropsicologa clnica en la prediccin de las consecuencias neuropsicolgicas posquirrgicas. [REV NEUROL 2002; 35: 1116-35] Palabras clave. Epilepsia del lbulo temporal. Lobectoma temporal. Memoria. Neuropsicologa clnica. Prediccin de cambio.Protocolos de evaluacin neuropsicolgica.

NEUROPSICOLOGIA CLNICA NA CIRURGIA DA EPILEPSIA DO LOBO TEMPORAL Resumo. Introduo e objectivos. A cirurgia da epilepsia converteu-se numa importante alternativa teraputica para os doentes com epilepsia resistente ao tratamento farmacolgico. Este trabalho pretende rever o papel da neuropsicologia clnica nos programas de cirurgia da epilepsia, concretamente nas intervenes dirigidas a aliviar a epilepsia do lobo temporal resistente a frmacos. Desenvolvimento. Expomos em primeiro lugar as funes que o neuropsiclogo clnico realiza com os doentes. Posteriormente, mostramos as principais propostas internacionais e nacionais de avaliao. Por fim, mostramos os principais achados conseguidos pela investigao neuropsicolgica dentro das funes desempenhadas na abordagem da lobectomia temporal. Assim, mostraremos as principais caractersticas pr-cirrgicas dos candidatos cirurgia, incluindo as reas cognitivas e da personalidade. Da mesma forma, exporemos os achados relativos capacidade de localizao e lateralizao do foco epileptognico e de previso dos resultados e consequncias neuropsicolgicas da interveno. Por ltimo, abordaremos a descrio das consequncias cognitivas e, em particular as mnsicas, da lobectomia temporal. Concluses . Da reviso da literatura depreende-se a importncia do trabalho de cooperao do neuropsicolgo clnico dentro dos programas de cirurgia na epilepsia, estudando os doentes pr e ps-cirurgicamente e assessorando no prognstico cirrgico. Alm disso, destaca-se o papel da neuropsicologia clnica na previso das consequncias neuropsicolgicas ps-cirrgicas. [REV NEUROL 2002; 35: 1116-35] Palavras chave. Epilepsia do lobo temporal. Lobectomia temporal. Memria. Neuropsicologia clnica. Previso de mudana. Protocolos de avaliao neuropsicolgica.

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