Sbnpe - 194

Revista Brasileira de Nutrio Clnica
Volume 27 Nmero 3 Julho-Setembro/2012
Volume 27 Nmero 3 JulSet/2012
ISSN 0103-7196
Revista Brasileira de
Nutrio Clnica
Volume 27 nmero 3 Julho/Setembro de 2012
Publicao Oficial Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE) Federacin Latinoamericana de Nutricin Parenteral y Enteral (FELANPE) Indexada na base de dados LILACS Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Cincias da Sade Editor Chefe: Joel Faintuch Editores Associados: Josefina Bressan Mrio Ccero Falco Corpo Editorial Nacional Antnio Carlos L. Campos Universidade Federal do Paran Curitiba/PR Celso Cuckier Universidade Federal de So Paulo So Paulo/SP Carlos Daniel Magnoni Hospital do Corao So Paulo/SP Cristina Martins Instituto Cristina Martins de Educao e Sade Fundao Pr-renal Curitiba/PR Dan L. Waitzberg Faculdade de Medicina da USP So Paulo/SP Eduardo Eiras da Rocha Hosp. Copa DOr Clnica So Vicente Rio de Janeiro/RJ Helvio Chagas Ferro Santa Casa de Misericrdia de Macei AL Izaura Merola Faria Instituto da Criana Curitiba/PR Jonas Moreira Cortez Hospital Porto Dias Belm/PA Jos Eduardo Aguilar Nascimento Universidade Federal do Mato Grosso Cuiab/MT Jos Raimundo de Azevedo Hospital So Domingos So Luiz do Maranh/MA Lcio Flvio de Alencar Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira IMIP Recife/PE Maria Carolina Gonalves Dias Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP So Paulo/SP Maria Cristina Gonzalez Universidade Catlica de Pelotas RS Maria de Lourdes Teixeira da Silva Hospital da Beneficncia Portuguesa So Paulo/SP Maria Isabel T. Davisson Correia Fundao Mrio Pena HC Belo Horizonte/MG
Odery Ramos Jnior Universidade Federal do Paran Faculdade Evanglica de Medicina do Paran Curitiba/PR Paulo Roberto Leito de Vasconcelos Universidade Federal do Cear Fortaleza/CE Rosa Gaudioso Celano Universidade de Taubat So Paulo/SP Ricardo Guilherme Viebig Inst. de Gastroenterologia de SP (IGESP) So Paulo/SP Ricardo S. Rosenfeld Hospital da Lagoa Rio de Janeiro/RJ Roberto Carlos Burini UNESP Botucatu/SP Roberto Jos Negro Nogueira Universidade de Campinas Campinas/SP Robson Freitas de Moura Escola Bahiana de Medicina Salvador/BA Silvio Jos de Lucena Dantas Universidade Federal do Rio Grande do Norte Natal/RN Conselho Editorial Internacional Coordenador: Angel G - Espanha Membros: Atalah E Chile Matos A Panam Baptista G Venezuela Camilo ME Portugal Carrasco F Chile Crivelli A Argentina Culebras JM Espanha Freund H Israel Garca de Lourenzo A Espanha Klaasen J Chile Kliger G Argentina Perman M Argentina Mendoza L Paraguai OKeefe S USA Grijalba RF Paraguai Shikora S USA Sotomayor J Colmbia Velasco N Chile Velsquez Alva C Mxico Secretria: Angela Souza da Costa Revisora Cientfica: Rosangela Monteiro Projeto Grfico, Diagramao e Reviso: Sollo Comunicao e Design Impresso: Prol
Faintuch J & Ramos O
Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral www.sbnpe.com.br

Presidente: Odery Ramos Junior Vice-Presidente: Robson Freitas de Moura Primeiro Secretrio: Jorge Carlos Machado Curi Segundo Secretrio: Valria Girard F. Alves Primeiro Tesoureiro: Cristina Martins Segundo Tesoureiro: Silvio Jose de Lucena Dantas Comit de Defesa Profissional: Jos Eduardo Aguilar Nascimento Comit de Nutrio: Maria Carolina Gonalves Dias Comit de Farmcia: Ana Maria da Silveira Seratiuk Comit de Enfermagem: Cludia Satiko Takemura Comit de Pediatria: Eneida Quadrio de Oliveira Veiga Comit de Fonoaudiologia: Maria de Ftima Lago Alvite Membros do Comit Educacional: Izaura Merola Faria Rita Medeiros Denise Van Anholt Suely Itsuko Ciosak Letcia Faria Serpa Mario Jorge Sobreira Marcelo Gastaldi
Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral A Revista Brasileira de Nutrio Clnica, ISSN 0103-7196, rgo oficial de divulgao da Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE). Tiragem: 3000 exemplares, distribudos gratuitamente aos scios da SBNPE. Disponvel on line: www.sbnpe.com.br Responsabilidade legal: A Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral e os editores da Revista Brasileira de Nutrio Clnica no podem ser responsabilizados por erros, danos ou por qualquer consequncia de leso a pacientes ou indivduos derivados do uso das informaes contidas nesta publicao. Os pontos de vista e as opinies expressas pelos autores no necessariamente refletem aqueles do corpo editorial; tampouco a publicao de anncios constitui qualquer endosso da Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral ou Enteral ou do Corpo Editorial aos produtos anunciados pelos fabricantes. 2012 Copyright: Todos os direitos reservados. Os artigos podem ser reproduzidos para uso pessoal. Nenhuma outra modalidade de publicao pode reproduzir os artigos publicados sem a prvia permisso, por escrito, da Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral. Endereo para correspondncia: Revista Brasileira de Nutrio Clnica. Rua Ablio Soares, 233 Conjunto 144 So Paulo, SP, Brasil CEP: 04005-000 Telefone: (11) 3889-9909 E-mail: contato@sbnpe.com.br
Rev Bras Nutr Clin 2012; 27 (3): 143-4
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Sumrio
Editorial/ Editorial A gordura marrom: seria a nova cor da moda?............................................................................................................... 143 Brown fat: is it the new fashion color? Joel Faintuch, Odery Ramos Artigos Originais/Original Articles Estado nutricional na admisso hospitalar: realidade na Clnica de Gastroenterologia do Hospital das Clnicas - UFPE........ 145 Nutritional status in hospital admission: reality in Clinical Gastroenterology of Hospital das Clnicas-UFPE Helosa Mirelle Costa Monteiro, Maria Goretti Pessoa de Arajo Burgos A reduo do hipercatabolismo proteico no trauma cranioenceflico em alimentao enteral independe da oferta adicional de carboidrato.................................................................................................................................................... 152 Failure of protein saving effect of carbohydrate when superimposed on a diet adequate for maintenance in brain-injured patients Arthur Oscar Schelp, Silvia Justina Papini, Hissachi Tsuji, Aparecida Yooko Outa Angeleli , Roberto Carlos Burini Utilizao de recursos ergognicos e suplementos alimentares por praticantes de musculao ............................. 158 Use of dietary supplements and ergogenic aids by body builders Luciano Bruno de Carvalho-Silva, Guilherme Gambogi Braga, Pablo Christiano Barboza Lollo Consumo de clcio diettico por idosos praticantes de atividade fsica em uma academia de Teresina, Piau......... 164 Dietary calcium intake by physical activity practitioners elderly in an academy of Teresina, Piau Juliane Barroso Leal, Kalyna Alves Peres, Vania Marisa da Silva Vasconcelos, Andra Fernanda Lopes dos Santos, Nayana de Jesus Vilhena Teive Xavier, Norma Sueli Marques da Costa Alberto, Luciana Maria Ribeiro Pereira Educao nutricional por meio de atividade de grupo: o desempenho de interveno educativa de curto prazo....... 170 Nutritional education by group activity: the performance of a short-term educational intervention Diogo Thimoteo da Cunha, Renata Doratioto Albano Ingesto de vitamina A por pacientes com fibrose cstica diagnosticados precocemente..........................................176 Vitamin A intake by patients with early diagnosis of cystic fibrosis Ana Facury da Cruz, Michelle Rosa Andrade Alves, Renata Santos Vieira Fernandes, Elizabet Vilar Guimares Perfil antropomtrico e frrico de gestantes atendidas em um hospital de Oeiras, Piau........................................... 181 Anthropometric and ferric profile of pregnant women attended at a hospital in Oeiras, Piau Allynne Rayanne Barbosa Moreira, Talita Caroline da Mota Oliveira, Theonas Gomes Pereia, Carmen Viana Ramos, Maria Edna Rodrigues de Lima Artigos Originais/Original Articles Perfil nutricional de pacientes hospitalizados em um hospital pblico do municpio de Ituiutaba, Minas Gerais........ 187 Nutritional profile of patients hospitalized in a public hospital in Ituiutaba, Minas Gerais Juliana Borges Franco, Regina H. C. Morsoletto Artigos de Reviso/Review Articles Alergia alimentar: definies, epidemiologia e imunopatognese .............................................................................. 193 Food allergy: definitions, epidemiology and immunopathogenesis Jaqueline Maria Siqueira Ferreira, Flvia Carmo Horta Pinto Alteraes e adaptaes hormonais relacionadas ao apetite no ps-operatrio de cirurgia baritrica ................... 199 Hormonal changes and adaptations related to appetite in the postoperative bariatric surgery Fabola Pansani Maniglia, Rafaela da Silva Marineli, Jos Meciano Filho, Ktia Cristina Portero-McLellan Tpicos referentes ao suporte nutricional precoce, disfuno intestinal e dficit energtico.................................. 204 Theme relate to early nutrition support, intestinal dysfunction and energy deficit Cristiano Corra Batista Instrues aos Autores / Instructions for Authors................................................................................................. 209
III
IV
Editorial
A gordura marrom: seria a nova cor da moda?

Brown fat: is it the new fashion color?
Joel Faintuch1, Odery Ramos2
O fenmeno da hibernao um dos fascnios da natureza. Ursos, marmotas, esquilos, outros roedores, porcos espinho, alguns morcegos, e marsupiais diversos se escondem em suas tocas embaixo da terra assim que as folhas das rvores caem e a temperatura ambiente despenca. At o lmure de Madagascar, um primata que no sofre de frio, porque vive em uma ilha tropical, tambm no recusa essa prolongada siesta. S emergem longos meses depois, tendo permanecido todo o perodo sem alimentos nem fluidos. No tocante ao gasto energtico sabe-se que, precedendo a hibernao h um surto de hiperfagia, em que os animais manifestam fome de urso e se empanturram de alimento. O gasto metablico e a temperatura corporal caem sensivelmente nesse inusitado sono, moderando os dispndios. E essas criaturas despertam magras e famintas, tal como seria de se imaginar. O rim desses animais, evidentemente, se defende melhor de uma falncia que o dos animais no-hibernantes, e a taxa de ureia quase no se altera a despeito da demorada anria. Resta uma dvida a ser esclarecida, a da hipotermia. Se esses mamferos no tremem nem acordam periodicamente para se movimentar e se aquecer, por que no congelam quando o inverno aperta e a toca se converte numa geladeira? Entra aqui a gordura marrom, algo conhecido h mais de um sculo e que atravessa verdadeiro renascimento em decorrncia da epidemia mundial da obesidade. Esse tecido adiposo diferenciado, bem vascularizado e rico em mitocndrias, que queima energia ao invs de armazen-la, sensvel s flutuaes da temperatura corporal e age como gatilho nos momentos oportunos, prevenindo a hipotermia. Existe essa gordura nos humanos? Em lactentes sempre se reconheceu tais clulas, cujo papel seria idntico, ou seja, prevenir a hipotermia nessa faixa etria. Recm-nascidos possuem comparativamente pouco panculo adiposo, so incapazes de exerccio vigoroso e, portanto, padecem de maior suscetibilidade hipotermia. A crena universal era que, nos adultos, os adipcitos marrons desapareciam, entretanto, foram identificados por tomografia emissora de psitrons (PET-scan) em minsculas quantidades, nos mesmos stios anatmicos: regio cervical, subclavicular e, sobretudo, ao redor da aorta torcica e abdominal. Sua participao usual na regulao energtica julgada desprezvel e nem citada nos livros e tratados. Todavia, existe o potencial de se ativar farmacologicamente tais clulas e destarte promover um emagrecimento fisiolgico custa de gasto calrico aumentado. Noradrenalina e alguns frmacos sintticos so dotados dessa capacidade. Agonistas dos receptores adrenrgicos beta-3 conseguem estimular a converso de adipcitos brancos em marrons. Igualmente excitante seria analisar a expresso gnica nas clulas gordurosas brancas e marrons, j que ambas pertencem a uma mesma linhagem, determinando as diferenas e buscando tcnicas para acelerar a converso de umas em outras, ou mesmo para clonar e autotransplantar ninhos de clulas marrons1.
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No, a hibernao no est na ordem do dia, se bem que desde a dcada de 1950 se preconiza o jejum teraputico para tratamento da obesidade2) e nas dcadas de 1970 e 1980 este chegou a desfrutar de modesta popularidade, nos Estados Unidos da Amrica e at mesmo no Brasil. Pensando bem, como os ursos se alimentam furiosamente antes e depois do sono hibernal e sua silhueta no exatamente esguia, talvez se possa aproveitar a gordura marrom de olhos bem abertos ao longo de todo o ano, mediante ativao moderada porm de longo curso. Afinal cem ou duzentas quilocalorias a menos por dia, ao longo de dcadas, j podero fazer toda a diferena entre uma cintura elegante e um permetro abdominal metabolicamente perigoso. Vale investir num emagrecimento sutil, porm sustentado e duradouro, ao invs de efeitos sanfona to momentosos quanto nocivos. No verso de uma cano popular, gua mole em pedra dura tanto bate at que fura, vou batendo igual goteira caindo na rachadura, vou batendo e vou entrando e no tem rocha que segura.
REFERNCIAS
1. Cinti S. The adipose organ at a glance. Dis Model Mech. 2012;5(5):588-94. 2. Heun E. Fasting cures in obesity. Ther Ggw. 1954;93(5):181-4.
CITE OS ARTIGOS DA REVISTA BRASILEIRA DE NUTRIO CLNICA NAS SUAS PUBLICAES. AS CITAES ROBUSTECERO NOSSAS CHANCES DE INDEXAO.
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Artigo Original
Estado nutricional na admisso hospitalar: realidade na Clnica de Gastroenterologia do Hospital das Clnicas - UFPE
Nutritional status in hospital admission: reality in Clinical Gastroenterology of Hospital das Clnicas-UFPE
Helosa Mirelle Costa Monteiro1 Maria Goretti Pessoa de Arajo Burgos2
Unitermos: Estado nutricional. Desnutrio. Gastroenteropatias. Hepatopatias. Avaliao nutricional. Key words: Nutritional status. Malnutrition. Gastrointestinal diseases. Liver diseases. Nutrition assessment. Endereo para correspondncia: Helosa Mirelle Costa Monteiro Avenida Professor Moraes Rego, 788, apt. 302 bl A, Recife, PE, Brasil. CEP: 50670-420. E-mail: helo-mcm@ hotmail.com Submisso 30 de agosto de 2011 Aceito para publicao 21 de dezembro de 2011
Resumo Introduo: Doenas do trato gastrointestinal so causas frequentes de internamento e geralmente cursam com deteriorao do estado nutricional. Objetivo: Avaliar o estado nutricional na admisso hospitalar de pacientes da Clnica de Gastroenterologia do Hospital das Clnicas- UFPE, no perodo de maro a setembro de 2008. Mtodos: Foram avaliados 27 pacientes, adultos e idosos, atravs do ndice de Massa Corporal (IMC), pregas cutneas, circunferncia do brao e Avaliao Nutricional Subjetiva Global (ANSG) e aplicado questionrio sobre classe social, estabelecido pela Associao Brasileira de Antropologia e Associao de Empresa e Pesquisa (ABEP), em at trs dias (72 horas) de internamento. Resultados: A maior parte da amostra foi do sexo masculino, adultos, pardos, residentes na zona urbana de Recife, renda familiar de 2 salrios mnimos, 1 grau incompleto e de classe econmica D. As doenas predominantes foram Doena Heptica Crnica (48%) e Doena Inflamatria Intestinal (30%). Verificou-se que 84,1% dos pacientes encontraram-se desnutridos pela ANSG, sendo significativa a sua associao com os mtodos objetivos e evidenciada a limitao do IMC no diagnstico de desnutrio (18,5%). A anemia esteve presente em 66% dos idosos e 33% dos adultos, enquanto a hipoalbuminemia em 40,7% do grupo. Concluso: A desnutrio frequente em pacientes admitidos com doenas que afetam o trato digestivo, sendo de grande importncia teraputica a sua deteco nesse perodo. ABSTRACT Introduction: Diseases of the gastrointestinal tract are frequent causes of hospitalization and generally lead to deterioration in nutritional status. Objective: To evaluate the nutritional status of patients on admission to the Gastroenterology Clinic of the Clinical Hospital-UFPE, in March to September, 2008. Methods: It was evaluated 27 patients, adults and elderly, through the Body Mass Index (BMI), skinfolds, arm circumference and Subjective Global Nutritional Assessment (ANSG) and applied questionnaire on social class established by the Associao Brasileira de Antropologia e Associao de Empresa e Pesquisa (ABEP), up to three days (72 hours) of hospitalization. Results: Most of the sample was male, adult, brown, residents in the urban area of Recife, family income of 2 minimum wages, 1st degree incomplete and economic class D. The prevailing diseases were chronic liver disease (48%) and inflammatory bowel disease (30%). It was found that 84.1% of the patients was malnourished by ANSG, and its significant association with objective methods and showed the limitation of BMI in the diagnosis of malnutrition (18.5%). The anemia was present in 66% of the elderly and 33% of adults, while hypoalbuminemia in 40.7% of the group. Conclusion: Malnutrition is frequent in patients admitted with illnesses that affect the digestive tract. Its so important its detection in that period for an appropriated therapeutic.
1. 2.
Nutricionista. Mestre em Nutrio pela Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil. Nutricionista. Doutora em Nutrio pela Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil.
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Monteiro HMC & Burgos MGPA
Introduo O estado nutricional tem sido extensamente relacionado com parmetros clnicos, sociais e econmicos, com o intuito de se avaliar suas consequncias1,2. Para este fim, tem-se utilizado no ambiente hospitalar mtodos de avaliao nutricional, os quais j mostram uma prevalncia significante de excesso de peso3, embora a desnutrio seja o achado mais comum. No Brasil, segundo o Inqurito Brasileiro de Avaliao Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI) realizado em 2001, a desnutrio hospitalar chega a 48,1%, sendo a desnutrio grave encontrada em 12,6% dos casos4. Quando se estratifica por regies, a Norte/Nordeste possui a maior populao hospitalar desnutrida (63,9%), com 43,8% desnutridos moderados e 20,1% desnutridos graves 4. J nos hospitais de Pernambuco, a taxa de desnutridos moderados e graves alcanou taxas de 49% e 9%, respectivamente5. Vrios so os fatores que podem levar desnutrio, tais como idade, nmero de frmacos administrados6, disfagia7, obstrues mecnicas no trato gastrointestinal (TGI)8, limitao da mobilidade e da sensibilidade do olfato e paladar, entre outros. Outrossim, circunstncias sociais, como falhas no reconhecimento da desnutrio, importncia reduzida do fator nutricional no tratamento e/ou recuperao de pacientes, bem como uma insuficiente prtica de avaliao nutricional e seu registro no pronturio tambm esto relacionados com a desnutrio6. A desnutrio induz um conjunto de alteraes funcionais, como diminuio da fora muscular8, da imunocompetncia1, alm de alteraes psicolgicas, principalmente, depresso, ansiedade, irritabilidade, apatia, insnia e diminuio da concentrao9. Essas consequncias, em conjunto, cursam com aumento do nmero de complicaes3,7, tempo de tratamento10 e internamento4, mortalidade1 e, consequentemente, aumento dos custos hospitalares11. Dados na literatura indicam que a prpria doena constitui um dos principais fatores desencadeantes de desnutrio12. As doenas do TGI, por exemplo, esto associadas com alto ndice de desnutrio (61,5%)4, sendo um grupo de doenas com grande nmero de hospitalizados1. Esses pacientes comumente apresentam alguma alterao do estado nutricional devido a ingesto alimentar insuficiente, m digesto e absoro, anormalidade no metabolismo de nutrientes, alm de outros fatores relacionadas diretamente ao rgo comprometido13. Pelo exposto, v-se a grande importncia em determinar o estado nutricional precocemente de pacientes com afeces no TGI. O propsito geral deste estudo foi diagnosticar o estado nutricional na admisso hospitalar de pacientes internados com afeces gastrointestinais atravs de mtodos
objetivos (antropometria, composio corprea, bioqumica e consumo alimentar) e subjetivos (exame fsico e Avaliao Nutricional Subjetiva Global - ANSG), bem como investigar a associao entre estes. MTODO Foi realizado estudo descritivo envolvendo 27 pacientes admitidos na Clnica de Gastroenterologia do HC/UFPE, Recife, PE, durante o perodo de seis meses (maro a setembro de 2008). Destes, 12 (48%) pacientes eram portadores de doena heptica crnica (DHC), 8 (30%) de doenas inflamatrias intestinais (DII) e 6 (22%) possuam doenas gastrintestinais diversas, como disfagia, pancreatite, ictercia obstrutiva e lceras gstricas (miscelneas). Os pacientes inclusos foram aqueles internados por doena no neoplsica, de ambos os sexos, com idade de 24 a 74 anos, que estivessem aptos a se deslocarem at o local de aferio de medidas antropomtricas e em condies clnicas favorveis para responder ANSG ou aqueles providos de acompanhante com a mesma habilidade. Pacientes acamados, com doena terminal ou neoplsica e internados at 6 meses antes da pesquisa foram excludos. Aps a admisso hospitalar, em um perodo mximo de trs dias, foi realizada a avaliao nutricional por meio de mtodos convencionais. O peso e altura foram mensurados em triplicata, utilizando-se balana tipo plataforma marca FILIZOLA, capacidade de 150 kg e estadimetro acoplado a mesma. A partir destes dados, foram obtidos o ndice de Massa Corporal (IMC) e a classificao do estado nutricional segundo OMS (1997)14 para adultos (< 60 anos) e a classificao proposta por Lipschitz15 para idosos (> 60 anos). Na anlise dos dados, devido limitao da amostra, classificouse os pacientes em trs grupos: desnutridos, eutrficos e excesso de peso (sobrepeso + obesidade). A prega cutnea tricipital (PCT) foi medida com um paqumetro da marca cescorf e a circunferncia do brao (CB) foi feita com auxlio de uma fita mtrica inextensvel, de fibra de vidro com escala de 0-150 cm e resoluo de 0,1 cm, valendo ressalvar que essas medies foram feitas em triplicatas. A circunferncia muscular do brao (CMB) foi obtida a partir da equao estabelecida por Bassichetto, a qual utiliza os valores encontrados de PCT e CB. Os resultados obtidos do CMB, CB e PCT foram relacionados com os padres de referncia propostos por Frisancho16 e expressos em percentual de desvio padro. No entanto, devido quantidade limitada de pacientes, agrupouse em trs grupos: desnutridos aqueles categorizados em desnutrio grave, moderada ou leve; eutrficos; e excesso de peso, aqueles com sobrepeso ou obesidade, segundo classificao de Blackburn & Thomton17.
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Em relao aos parmetros bioqumicos, foram avaliadas as dosagens sricas de hematcrito, hemoglobina e albumina, por meio de tcnicas habituais realizados pelo Laboratrio de Anlises do HC-UFPE e coletados com prazo mximo de 3 dias da admisso. A ANSG sistematizada por Detsky et al.18 foi aplicada nesse perodo, antes da antropometria, e consiste na prtica de anamnese e do exame fsico, na qual se avaliam, principalmente, perda de peso, diminuio dos tecidos adiposo e muscular e alteraes da ingesto diettica19. As anlises classificaram os pacientes em bem nutridos, classificados como ANSG A, e desnutridos, classificados como ANSG B ou C. Na determinao do nvel socioeconmico, foram empregados o Critrio de Classificao Econmica Brasileira estabelecidos pela Associao Brasileira de Antropologia e Associao de Empresa e Pesquisa (ABEP), o qual considera o grau de instruo do chefe da famlia e presena de alguns bens de consumo e, a partir desses dados, estabelece as classes sociais A1, A2, B1, B2, C1, C2, D e E20. Para anlise dos dados foram obtidas distribuies absolutas e percentuais e as medidas estatsticas: mdia e desvio padro. Utilizaram-se os testes Qui-quadrado de Pearson ou o teste Exato de Fisher, quando as condies para utilizao do teste Qui-quadrado no foram verificadas, teste t-Student com varincias iguais e o teste F (ANOVA). Ressalta-se que a verificao da hiptese de igualdade foi realizada atravs do teste F de Levene. O critrio de determinao de significncia foi de 5,0% e a anlise estatstica processada pelo software estatstico SPSS na verso 13. Esta pesquisa foi previamente aprovada pelo Comit de tica, para estudos em humanos, do Centro de Cincias da Sade - CEP/CCS/ UFPE, sob o nmero 051/2008. As avaliaes nutricionais descritas foram realizadas pelo prprio pesquisador e todos os pacientes foram informados acerca dos procedimentos e objetivos do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Resultados As caractersticas demogrficas e classificao socioeconmica da amostra esto contidas na Tabela 1, onde a idade dos adultos variou de 24 a 56 anos e dos idosos entre 60 a 74 anos, com mdia de 40,73 9,60 anos e 68,17 4,65 anos, respectivamente. Quando classificado por doenas, a idade variou de 60,69 14,87 anos para DHC, 42,25 9,38 anos para portadores de DII e 50,33 17,55 anos para as outras afeces. A ANSG mostrou que 74,1% do total de pacientes encontravam-se desnutridos, destes 80,0% eram adultos. Os resultados das pregas e circunferncias demonstraram
prevalncia de desnutrio em mais de 60% de toda a populao (CB=63,0%, PCT=74,1% e CMB=70,4%) e, assim como ANSG, esse achado foi mais evidenciado na populao adulta, exceto para o CMB, onde a desnutrio foi mais prevalente em idosos. O IMC, diferente das outras medidas antropomtricas, demonstrou eutrofia em 73,3% dos adultos e 58,3% dos idosos, enquanto a bioqumica revelou que cerca de 60% dos idosos apresentaram valores de hematcrito e hemoglobina abaixo dos nveis normais (Tabela 2). Quando se estratifica por doenas, observa-se que ANSG, CB e CMB revelaram mais desnutrio em pacientes com DHC, enquanto a PCT evidenciou desnu trio nos trs grupos de forma semelhante. Diferente dos outros mtodos antropomtricos, o IMC identificou menos desnutrio em todos os grupos. A hipoalbumi nemia e anemia apresentaram-se mais evidentes em hepatopatas que nos pacientes com DII e miscelneas. (Tabela 3). A associao da ANSG com as outras medidas antropomtricas podem ser visualizadas na tabela 4, demonstrando que houve relao significativa com os mtodos antropomtricos na deteco de desnutrio quando se utiliza a ANSG para diagnstico nutricional.
Tabela 1 Caractersticas demogrficas e classificao socioeconmica dos pacientes da Clnica de Gastroenterologia HC/UFPE, Recife, 2008. Faixa etria (em anos) n % < 60 15 55,6 60 ou mais 12 44,4 Sexo Masculino 15 55,6 Feminino 12 44,4 Raa Branca 6 22,2 Negra 5 18,5 16 59,5 Parda Procedncia Urbana 18 66,7 Rural 9 33,3 Renda familiar (em salrio mnimo) 1 11 40,7 2 13 48,1 3 3 11,1 Escolaridade Analfabeto 6 22,2 Primeiro grau incompleto 17 63,0 Segundo grau completo 2 7,4 Superior incompleto 2 7,4 Classe social 2 7,4 C1 C2 7 25,9 D 15 55,6 E 3 11,1 27 100,0 Total
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ANSG Desnutridos Eutrficos IMC (kg/m) Desnutridos Eutrficos Excesso de peso CB (cm) Eutrfico Desnutridos Excesso de peso PCT (mm) Eutrficos Desnutridos Excesso de peso CMB (cm) Desnutridos Eutrfico Albumina (g/dL) < 3,5 > 3,5 Hematcrito (g/dL) < 35% > 35% Hemoglobina (% g/dL) < 12% > 12% Total
Tabela 2 Estado nutricional, segundo idade, de pacientes da Clnica de Gastroenterologia do HC/UFPE, Recife, 2008. Idade (em anos) < 60 anos (Adulto) 60 (Idoso) Grupo Total Valor de p n % n % n % 12 80,0 8 66,7 20 74,1 p(1) = 0,662 3 20,0 4 33,3 7 25,9 1 11 3 3 11 1 2 12 1 10 5 7 8 4 11 5 10 15 6,7 73,3 20,0 20,0 73,3 6,7 13,3 80,0 6,7 66,7 33,3 46,7 53,3 26,7 73,3 33,3 66,7 100,0 4 7 1 6 6 4 8 9 3 4 8 7 5 8 4 12 33,3 58,3 8,3 50,0 50,0 33,3 66,7 75,0 25,0 33,3 66,7 58,3 41,7 66,7 33,3 100,0 5 18 4 9 17 1 6 20 1 19 8 11 16 11 16 13 14 27 18,5 66,7 14,8 33,3 63,0 3,7 22,2 74,1 3,7 70,4 29,6 40,7 59,3 40,7 59,3 48,1 51,9 100,0 p(1) = 0,226
p(1) = 0,217
p(1) = 0,357
p(1) = 0,696 p(1) = 0,696 p(1) = 0,130 p(1) = 0,128
(1): Atravs do teste Exato de Fisher.
ANSG: Avalio Nutricional Subjetiva Global, IMC: ndice de massa corporal, CB: circunferncia do brao, PCT: prega cutnea tricipital, CMB: circunferncia muscular do brao. ANSG: Avalio Nutricional Subjetiva Global, IMC: ndice de massa corporal, CB: circunferncia do brao, PCT: prega cutnea tricipital, CMB: circunferncia muscular do brao.
Tabela 3 Estado nutricional, segundo grupo de doenas, de pacientes da Clnica de Gastroenterologia do HC/UFPE, Recife, 2008. Grupo de doenas Varivel DHC DII Miscelneas Grupo Total Valor de p ANSG n % n % n % n % Desnutridos 11 84,6 5 62,5 4 66,7 20 74,1 Eutrficos 2 15,4 3 37,5 2 33,3 7 25,9 p(1) = 0,525 IMC (kg/m) Desnutridos 3 23,1 1 12,5 1 16,7 5 18,5 Eutrficos 8 61,5 5 62,5 5 83,3 18 66,7 p(1) = 0,878 Excesso de peso 2 15,4 2 25,0 4 14,8 CB (cm) Eutrfico 3 23,1 3 37,5 3 50,0 9 33,3 Desnutridos 10 76,9 5 62,5 2 33,3 17 63,0 p(1) = 0,233 Excesso de peso 1 16,7 1 3,7 PCT (mm) Eutrficos 2 15,4 2 25,0 2 33,3 6 22,2 Desnutridos 10 76,9 6 75,0 4 66,7 20 74,1 p(1) = 0,923 Excesso de peso 1 7,7 1 3,7 CMB (cm) Desnutridos 10 76,9 5 62,5 4 66,7 19 70,4 Eutrfico 3 23,1 3 37,5 2 33,3 8 29,6 p(1) = 0,865 Albumina (g/dL) < 3,5 8 61,5 2 25,0 1 16,7 11 40,7 > 3,5 5 38,5 6 75,0 5 83,3 16 59,3 p(1) = 0,135 Hematcrito (%g/dL) < 35% 8 61,5 3 50,0 11 40,7 > 35% 5 38,5 8 100,0 3 50,0 16 59,3 p(1) = 0,012* Hemoglobina (g/dL) < 12% 9 69,2 2 25,0 2 33,3 13 48,1 > 12% 66,7 4 30,8 6 75,0 4 14 51,9 p(1) = 0,132 Total 13 100,0 8 100,0 6 100,0 27 100,0
(*): Associao significante a 5,0%. (1): Atravs do teste Exato de Fisher. Rev Bras Nutr Clin 2012; 27 (3): 145-51
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Tabela 4 Relao entre os mtodos antropomtricos de avaliao nutricional e ANSG entre os pacientes da Clnica de Gastroenterologia do HC/UFPE, Recife, 2008. ANSG Varivel A B+C Grupo Total Valor de p CMB (cm) n % n % n % Desnutrido 2 10,5 17 89,5 19 100,0 p(1) = 0,011* Eutrfico 5 62,5 3 37,5 8 100,0 PCT (mm) Eutrfico 4 66,7 2 33,3 6 100,0 p(1) = 0,024* Desnutrido 3 15,0 17 85,0 20 100,0 Excesso de peso 1 100,0 1 100,0 IMC (kg/m) Eutrfico 5 100,0 5 100,0 p(1) = 0,043* Desnutrido 4 22,2 14 77,8 18 100,0 Excesso de peso 3 75,0 1 25,0 4 100,0 Hemoglobina (g/dL) Eutrfico 5 35,7 9 64,3 14 100,0 p(1) = 0,385 Desnutrido 2 15,4 11 84,6 13 100,0 Hematcrito (%g/dL) Eutrfico 2 15,4 11 84,6 13 100,0 p(1) = 0,385 Desnutrido 5 35,7 9 64,3 14 100,0 Albumina (g/dL) Eutrfico 5 31,3 11 18,2 16 100,0 p(1) = 0,662 Desnutrido 2 18,2 9 81,8 11 100,0 Total 7 25,9 20 74,1 27 100,0
(1): Atravs do teste Exato de Fisher. ANSG: Avaliao Nutricional Subjetiva Global, ANSG A: bem nutrido, ANSG B + C: desnutrido.
DISCUSSO A determinao das caractersticas demogrficas e socioeconmicas de pacientes com doenas gastrintestinais em um hospital universitrio do nordeste brasileiro ganha importncia devido deficincia de estudos regionais. A partir dos dados desta pesquisa pode-se observar que a mdia de idade dos pacientes com DII e DHC est de acordo com pesquisa anterior nesse mesmo hospital21. A renda em torno de dois salrios mnimos encontrada na maioria da amostra confirma os dados da POF 2002/200322 de que no Brasil cerca de 69% das famlias subsistiam com essa renda per capita, evidenciando que, nos dias atuais, a populao continua com condio desfavorvel para aquisio de alimentos e manuteno de um bom estado nutricional. Nesse estudo, realizado com usurios do SUS, a classe econmica predominante foi a D (penltima classe econmica existente no Brasil), confirmando os dados do Critrio Brasil, 200820 para a regio do grande Recife, onde 40,7% da populao encontram-se inseridos nessa classe. Sabe-se que algumas doenas do trato gastrointestinal tm maior prevalncia nos indivduos de classe social menos favorecida, o que vem corroborar com esses resultados10, 23. A anlise da associao de estado nutricional dos diferentes grupos no pde ser realizada, uma vez que 81,5% da amostra se encontram na classe C2 e D. A desnutrio tem sido relatada como ocorrncia frequente em pacientes portadores de doenas que comprometem o trato gastrintestinal e a avaliao nutricional de extrema importncia para o diagnstico prvio dessa problemtica13. Trabalhos demonstram que ANSG, apesar de simples e rpida, capaz de
identificar disfuno relacionadas desnutrio24. Esse estudo identificou prevalncia total de 74,1% de desnutrio atravs da ANSG, bem superior aos dados de Sena et al.13, onde 31,1% de pacientes da clinica de gastroenterologia da Santa Casa de So Paulo estavam desnutridos por este parmetro. Barbosa-Silva e Barros25 estabeleceram a ANSG como boa opo para avaliao nutricional em hepatopatas, apesar de algumas dificuldades de aplicao deste, como reteno hdrica e ascite presentes geralmente nesse grupo de doentes. Nessa casustica, denota-se maior percentual de desnutrio nos hepatopatas, diferentemente e bem superiores aos resultados encontrados por Norman et al.24 estudando pacientes com DHC (13,5%) e DII (18%) na Alemanha, provavelmente devido ao Brasil apresentar nvel socioeconmico inferior ao daquele pas. Na estratificao por idade, observou-se 74,1% de depleo de reserva gordurosa pela PCT, confirmando os achados de Sena et al.13, com 77,2%. No entanto, esses mesmos autores evidenciaram apenas 15,5% de comprometimento de massa muscular protica, enquanto essa pesquisa encontrou 79,4%. Adicionalmente, v-se que os idosos apresentaram mais desnutrio pela CMB e menores atravs do PCT e CB, corroborando com dados de Campillo et al.12, onde o percentual de idosos com valores de PCT abaixo dos nveis de referncia foi menor que nos adultos, enquanto o CMB teve comportamento contrrio. Deve-se considerar que, com o envelhecimento, ocorre aumento na gordura corporal total e reduo do tecido muscular26, podendo esses achados serem consequncia dessas modificaes fisiolgicas isoladas
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ou combinadas com dficit nutricional, ao mesmo tempo em que idosos procuram atendimento hospitalar nas alteraes mnimas de uma doena crnica, enquanto que os adultos retardam esse atendimento devido a trabalho e/ou estudo. Isto poderia ser um dos motivos dos adultos chegaram ao hospital com mais depleo nutricional que os idosos. As circunferncias e pregas cutneas tambm tm sido avaliadas em pacientes cirrticos, sendo descrito que a reteno hdrica no influencia as medidas de PCT, prega cutnea subescapular (PCSE), CMB e CB quando no existe edema generalizado27, como foi observado em 100% dessa amostra. Trabalho em enfermaria de gastroenterologia de So Paulo demonstrou 17,5% de depleo pela CMB e 77,2% pela PCT13, contrrio aos resultados dessa pesquisa em relao ao CMB com 70,4% de depletados e corroborando com os valores encontrados de PCT (74,1%) no grupo total, segundo os grupos de doenas. Quando se analisa a PCT e CB de hepatopatas, observa-se que o percentual de desnutrio foi superior aos encontrados por Maio et al.28 no HC/Botucatu com 55% e 61%, respectivamente. Ao mesmo tempo, a anlise de pacientes com DII, realizados por Elia et al.29 identificaram desnutrio pela PCT e CMB em cerca de 80% e 30% da amostra, respectivamente, diferente dos resultados dessa casustica. Em relao ao IMC, novos estudos ainda no apontam qual o ponto de corte a partir do qual determinaria o incremento da taxa de mortalidade30. No entanto, observou-se que apenas trs pacientes foram classificados como sobrepeso, um como obeso e a prevalncia de desnutrio apresentou-se consideravelmente baixa (18,5%) quando avaliados por este parmetro, bem diferente dos valores de Cabral et al.3, estudando nessa mesma instituio. Por outro lado, levando-se em conta os pontos de corte do IMC para adultos e idosos, percebe-se que a desnutrio foi mais evidente em idosos (33,3%) e o excesso de peso em adultos (20,0%), achados semelhantes aos de Cintra et al.19, embora as prevalncias tanto de baixo peso e excesso de peso tenham sido significantemente maiores (54% de baixo peso em idosos e 66% de excesso de peso em adultos). A reteno hdrica e outros fatores inerentes doena limitam o uso do IMC para detectar desnutrio em pacientes cirrticos, principalmente aqueles com ascite tensa12. Essas limitaes foram confirmados por Gottschall et al.31 e Pirlicha et al.6, sendo sugerido por Maio et al.28, que avaliaram a sensibilidade dos indicadores nutricionais em cirrticos, como o parmetro de avaliao nutricional que menos detecta desnutrio, assim como ocorreu nessa casustica (21,3%). Relativo desnutrio em DII pelo IMC, Elia et al.29 revelam 23,7%, superior aos desse estudo (12,5%), possivelmente porque metade da causas de internamentos nesse grupo foram realizao de exames e ajustes de medicao, ou seja, estavam em fase de remisso da doena. As determinaes bioqumicas so usadas na avaliao do estado nutricional como complemento dos dados de histria, exame fsico e antropomtrico30. Atravs dos resultados de Hb, v-se que anemia foi diagnosticada em 41% da amostra, valor bastante superior ao relatado por Corra et al.32, que detectaram
esta condio em 28,6% dos pacientes clnicos de um hospital do sul do Brasil. A anemia o problema hematolgico mais comumente encontrado nos indivduos idosos33, sendo detectado em 66,6%. Segundo Corra et al.32, esses dados no so confirmados quando se estratifica os grupos etrios em < 50 e 50 anos. Essa alta porcentagem de anemia pode ser explicada pelo fato de 2/3 da amostra serem compostos de doenas crnicas, as quais geralmente cursam com anemia, principalmente em doentes acima de 65 anos34. Os indivduos com DII apresentaram menos anemia quando relacionados com portadores de DHC. Embora a hemoglobina e o hematcrito apaream como bons indicadores nutricionais nesse grupo, pois independem do metabolismo heptico, suas dosagens poderiam estar alteradas em caso de hipertenso portal grave acompanhada de esplenomegalia macia e hiperesplenismo, bem como na presena de hemorragias digestivas27. Em relao ao hematcrito, no foram encontrados dados na literatura para a comparao com os achados dessa pesquisa. Dentre as protenas de transporte plasmticas, a albumina tem sido mais utilizada na avaliao bioqumica nutricional. Segundo alguns autores, a albuminemia reflete as reservas proticas viscerais, distintas das protenas somticas, representadas pela massa protica muscular esqueltica28. Dentre os pacientes, 40,7% estavam com hipoalbuminemia, sendo 33,3% idosos, valores bem inferiores aqueles encontrados por Garca-Salcedo et al.35 em > 50 anos (79,4 %). Em algumas doenas, a hipoalbuminemia pode refletir reao de fase aguda mediada por citocinas durante um evento inflamatrio, como por exemplo, na Doena de Cronh36. Encontrou-se frequncia de 25,0%, menor que a encontrada por Elia et al.29 e Cabral et al.36. Comportamento semelhante ocorreu nos hepatopatas, com prevalncia menor de hipoalbuminemia (61,5%) em relao a outros autores28. Trabalhos enfatizam que sua reduo reflete disfuno heptica, devido ao dano heptico e, no necessariamente ao estado nutricional, diminuindo a confiabilidade desse parmetro em pacientes cirrticos27. Em comparao com pacientes portadores de DII, os cirrticos apresentam mais hipoalbuminemia, confirmando dados de Norman et al.24, onde a mdia de albumina foi menor que a de pacientes com DII. Quanto associao da ANSG e dos mtodos antropomtricos, observa-se relao significativa entre eles. Yamauti et al.36 mostraram que ANSG teve boa sensibilidade na identificao de desnutrio pela avaliao objetiva, por sua vez, os achados de Pirlicha et al.6 evidenciaram que a desnutrio identificada pela ANSG refletiu em valores baixos de IMC. No entanto, sugere-se complementar a ANSG com outras tcnicas de avaliao, uma vez que o mtodo no possui sensibilidade adequada para identificar pequenas variaes no estado nutricional e, portanto, no indicado como mtodo de acompanhamento da evoluo do paciente em terapia nutricional25. Seria interessante sugerir que alteraes antropomtricas, hipoalbuminemia e anemia fossem pesquisadas rotineiramente por profissionais de nutrio que acompanham pacientes em enfermaria.
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Concluso Diante dos resultados, observou-se que a maioria dos portadores de doenas gastrointestinais est desnutrida, atravs da ANSG, antropometria e bioqumica, no momento da admisso e, apesar das limitaes da amostra, observou-se que a doena heptica crnica teve maior impacto no estado nutricional que as doenas inflamatrias intestinais. O IMC foi o parmetro que menos identificou desnutrio em todos os grupos de doenas e confirmou-se que a ANSG teve uma boa relao com os mtodos antropomtricos de avaliao nutricional. A classe econmica, como esperado por se tratar de um hospital pblico e regio do grande Recife, ficou situado na penltima classe econmica (D), contribuindo, provavelmente, para o agravo no curso das doenas. No entanto, estudos com amostra mais representativas e com maior variedade de doenas so necessrios para identificar esta problemtica, sendo a interveno nutricional precoce a melhor atitude para reverter ou diminuir esse perfil atual. Referncias
1. Correia MI, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr. 2003;22(3):235-9. 2. Kyle UG, Pirlich M, Lochs H, Schuetz T, Pichard C. Increased length of hospital stay in underweight and overweight patients at hospital admission: a controlled population study. Clin Nutr. 2005;24(1):133-42. 3. Cabral PC, Burgos MGPA, Medeiros AQ, Tenrio AKT, Feitoza CC. Avaliao do estado nutricional de pacientes internados em um hospital universitrio. Rev Nutr. 1998;11(2):125-32. 4. Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MI. Hospital malnutrition: the Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. Nutrition. 2001;17(7-8):573-80. 5. Inqurito Brasileiro de Avaliao Nutricional Hospitalar (Ibranutri). Rev Bras Nutr Clin. 1999;14:124-34. 6. Pirlich M, Schtz T, Norman K, Gastell S, Lbke HJ, Bischoff SC, et al. The German hospital malnutrition study. Clin Nutr. 2006;25(4):563-72. 7. Martineau J, Bauer JD, Isenring E, Cohen S. Malnutrition determined by the patient-generated subjective global assessment is associated with poor outcomes in acute stroke patients. Clin Nutr. 2005;24(6):1073-7. 8. Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M. Prognostic impact of diseaserelated malnutrition. Clin Nutr. 2008;27(1):5-15. 9. Stanga Z, Field J, Iff S, Stucki A, Lobo DN, Allison SP. The effect of nutritional management on the mood of malnourished patients. Clin Nutr. 2007;26(3):379-82. 10. Nishimoto IN, Hamada GS, Kowalski LP, Rodrigues JG, Iriya K, Sasazuki S, et al. Risk factors for stomach cancer in Brazil (I): a case-control study among non-Japanese Brazilians in So Paulo. Jpn J Clin Oncol. 2002;32(8):277-83. 11. Amaral TF, Matos LC, Tavares MM, Subtil A, Martins R, Nazar M, et al. The economic impact of disease-related malnutrition at hospital admission. Clin Nutr. 2007;26(6):778-84. 12. Campillo B, Paillaud E, Uzan I, Merlier I, Abdellaoui M, Perennec J, et al. Value of body mass index in the detection of severe malnutrition: influence of the pathology and changes in anthropometric parameters. Clin Nutr. 2004;23(4):551-9. 13. Sena FG, Taddeo EF, Andrade Neto ER, Ferreira MSR, Rolim EG. Estado nutricional de pacientes internados em enfermaria de gastroenterologia. Rev Nutr. 1999;12(3):233-9.
14. Organizao Mundial de Sade - OMS. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Genebra: Organizao Mundial de Sade;1997. 15. Lipschitz DA. Screening for nutritional status in the elderly. Prim Care. 1994;21(1):55-67. 16. Frisancho AR. New norms of upper limb fat and muscle areas for assessment of nutrition status. Am J Clin Nutr. 1981;34(11):2540-5. 17. Blackbum GL, Thomton PA. Nutritional assessment of the hospitalized patients. Med Clin North Am. 1979,63:1103-15. 18. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1987;11(1):8-13. 19. Cintra RMGC, Garla P, Bosio MC, Tognoli M, Soares AS, Matto MSR, et al. Estado nutricional de pacientes hospitalizados e sua associao com o grau de estresse das enfermidades. Rev Simbio-Logias. 2008;1(1):145-56. 20. ABEP - Associao Brasileira de Empresas de Pesquisa 2008 21. Maio R, Dichi JB, Burini RC. Sensibilidade de indicadores da desnutrio protico-energtica em cirrticos com vrios graus de disfuno hepatocelular. Arq Gastroenterol. 2004;41(2):93-9. 22. Pesquisa de Oramento Familiar (POF). Ministrio do Planejamento, oramento e Gesto e Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE. 2002-2003. 23. Magalhes LP, Oshima CTF, Souza LG, Lima JM, Carvalho L, Forones NM. Variao de peso, grau de escolaridade, saneamento bsico, etilismo, tabagismo e hbito alimentar pregresso em pacientes com cncer de estmago. Arq Gastroenterol. 2008;45(2):111-6. 24. Norman K, Kirchner H, Lochs H, Pirlich M. Malnutrition affects quality of life in gastroenterology patients. World J Gastroenterol. 2006;12(21):3380-5. 25. Barbosa-Silva MCG, Barros AJD. Avaliao nutricional subjetiva. Parte 1 - Reviso de sua validade aps duas dcadas de uso. Arq Gastroenterol. 2002;39(3):181-7. 26. Sampaio LR. Avaliao nutricional e envelhecimento. Rev Nutr. 2004;17(4):507-14. 27. Ritter L, Gazzola J. Avaliao nutricional no paciente cirrtico: uma abordagem objetiva, subjetiva ou multicompartimental? Arq Gastroenterol. 2006;43(1):66-70. 28. Maio R, Dichi JB, Burini RC. Sensibilidade de indicadores da desnutrio protico-energtica em cirrticos com vrios graus de disfuno hepatocelular. Arq Gastroenterol. 2004;41(2):93-9. 29. Elia PP, Fogaa HS, Barros RGGR, Zaltman C, Elia CSC. Anlise descritiva dos perfis social, clnico, laboratorial e antropomtrico de pacientes com doenas inflamatrias intestinais, internados no Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho, Rio de Janeiro. Arq Gastroenterol. 2007;44(4):332-9. 30. Moock M, Mataloun SE, Pandolfi M, Coelho J, Novo N, Compri PC. O impacto da obesidade no tratamento intensivo de adultos. Rev Bras Ter Intensiva. 2010;22(2):133-7. 31. Gottschall CBA, lvares-da-Silva MR, Camargo ACR, Burtett RM, Silveira TR. Avaliao nutricional de pacientes com cirrose pelo vrus da hepatite C: a aplicao da calorimetria indireta. Arq Gastroenterol. 2004;41(4):220-4. 32. Corra M, Baldessar MZ, Fissmer LEW, Fissmer JFW. Prevalncia das anemias em pacientes hospitalizados. Arq Catarinenses Med. 2004;33(1):36-41. 33. Gualandro SFM, Hojaij NHSL, Jacob Filho W. Iron deficiency in the elderly. Rev Bras Hematol Hemoter. 2010;32(suppl 2):57-61. 34. Canado RD, Chiattone CS. Anemia de doena crnica. Rev Bras Hematol Hemoter. 2002;24(2):127-36. 35. Garca-Salcedo JJ, Batarse-Bandak J, Serrano-Gallardo LB, RiveraGuilln MA. Albmina srica y mortalidad en ancianos hospitalizados. Bioquimia. 2003;28(1):8-12. 36. Cabral VLR, Carvalho L, Miszputen SJ. Importncia da albumina srica na avaliao nutricional e de atividade inflamatria em pacientes com doena de Crohn. Arq Gastroenterol. 2001;38(2):104-8.
Local de realizao do trabalho: Universidade Federal de Pernambuco, Departamento de Nutrio, Recife, PE, Brasil.
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Artigo Original
Schelp AO et al.
A reduo do hipercatabolismo proteico no trauma cranioenceflico em alimentao enteral independe da oferta adicional de carboidrato
Failure of protein saving effect of carbohydrate when superimposed on a diet adequate for maintenance in brain-injured patients
Arthur Oscar Schelp1 Silvia Justina Papini2 Hissachi Tsuji2 Aparecida Yooko Outa Angeleli3 Roberto Carlos Burini4
RESUMO Mtodo: A resposta do catabolismo protico de pacientes com trauma cranioenceflico (TCE) dieta enteral (com suplementao de glicose e.v.) foi estudada em 6 pacientes do sexo masculino adultos (21-39 anos), com TCE fechado (escore de Glasgow 4-6) que preencheram os critrios de incluso. O estudo teve incio 4-9 dias aps o trauma, em condies de alimentao enteral (1,9g protena/47kcal/ kg/dia) oferecida por 3 dias consecutivos isolada (M1) seguida de suplementao com glicose hipertnica 50% (17,6 kcal/kg/d) e.v. por mais 3 dias (M2) com continuidade enteral exclusiva por mais 3 dias (M3). As coletas de sangue e de urina foram feitas no ltimo dia de cada um dos trs momentos dietticos (M1, M2 e M3). Ingesto e excreo nitrogenadas foram computadas para clculo do balano (BN) e da cintica da N15-glicina. As anlises plasmticas incluram glicemia, trigliceridemia, protenas da fase aguda (PFA), nitrognio amnico, tirosina e triptofano livres, cidos graxos livres e hormnios (insulina, peptdio C, cortisol, glucagon e catecolaminas). As variveis foram correlacionadas entre si (Spearman) e os momentos comparados pela ANOVA ou Kruskal Wallis para p = 0,05. Resultados: O escore de Glasgow correlacionou-se negativamente com a epinefrina (r = -0,93) e positivamente com a transferrina, enquanto que o catabolismo protico correlacionou-se negativamente com o BN e HOMA, em M1 e positivamente tanto com NEpi, em M2 (r = 0,75) como Epi, em M3 (r = 0,81). O curso da doena (M1 M3) foi acompanhado pela elevao do escore de Glasgow, reduo do fluxo nitrogenado, sntese e catabolismo proticos e da glicemia, sem variao do BN, PFA, glicemia, HOMA-IR, trigliceridemia, NEpi e Epi. A glicose e.v. (M2) no alterou significativamente esse padro, fornecendo valores intermedirios entre M1 e M3. Concluso: Assim, a reduo do catabolismo protico ocorreu com o curso da doena, independentemente da suplementao glicdica e.v. sugerindo ser o hipercatabolismo protico do TCE autolimitado s 2 primeiras semanas de forma associada integridade do eixo adrenrgico e melhora clnica do paciente. ABSTRACT Methods: The response of protein catabolism of patients with cranioencephalic trauma (CET) to the enteral diet (with e.v. glucose supplementation) was studied in 6 adult male patients (21-39 years) with closed CET (Glasgow score 4-6) who met the inclusion requirements. The study began 4-9 days after the trauma, under isolated conditions of enteral feeding (1.9g protein/47kcal/kg/day) provided for 3 consecutive days (M1), followed by e.v. supplementation with 50% hypertonic glucose (17.6 kcal/kg/d) for 3 more days (M2) and continuation of exclusive enteral feeding for 3 more days (M3). Blood and urine were collected on the last day of each dietary moment (M1, M2 and M3). Nitrogen intake and excretion were estimated for calculation of nitrogen balance (BN) and N15-glycine kinetics. Plasma analyses included glycemia, trigliceridemia, acute-phase proteins (AFP), aminic nitrogen, tyrosine and free tryptophan, free fatty acids and hormones (insulin, C-peptide, cortisol, glucagon and catecholamines). The variables were correlated with one another (Spearman), and the moments were compared by ANOVA or Kruskal Wallis for p=0.05. Results: The Glasgow score correlated negatively with epinephrine (r = -0.93) and positively with transferrin, whereas protein catabolism correlated negatively with BN and HOMA at M1 and positively both with NEpi at M2 (r = 0.75) and with Epi at M3 (r = 0.81). The course of the disease (M1 M3) was followed by an increase in the Glasgow score, reduction in the nitrogenized flow, synthesis and protein catabolism and in glycemia without variation in BN, AFP , glycemia, HOMA-IR, trigliceridemia, NEpi or Epi. e.v. glucose (M2) did not significantly change such pattern, providing intermediate values between M1 and M3. Conclusion: Hence, protein catabolism reduction occurred with the course of the disease regardless of e.v. glycidic supplementation, thus suggesting that the protein hypercatabolism of CET is autolimited to the first 2 weeks in association with the integrity of the adrenergic axis and clinical improvements.
Unitermos: Traumatismos craniocerebrais. Dietoterapia. Nutrio enteral. Hormnios. Key words: Craniocerebral trauma. Diet therapy. Enteral nutrition. Hormones. Endereo para correspondncia: Roberto Carlos Burini. Centro de Metabolismo em Exerccio e Nutrio (CeMENutri). Departamento de Sade Pblica, UNESP Universidade Estadual Paulista, Rubio Jnior-Botucatu, SP, Brasil. CEP: 18618-970. E-mail: burini@fmb.unesp.br Submisso 12 de setembro de 2011 Aceito para publicao 8 de janeiro de 2012
1. 2. 3. 4.
Professor Assistente Doutor do Departamento de Neurologia e Psiquiatria da Faculdade de Medicina da UNESP , Botucatu, SP , Brasil. Professor Doutor do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Marlia, Marlia, SP , Brasil. Professora Assistente Doutora do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da UNESP , Botucatu, SP , Brasil. Professor Titular do Departamento de Sade Pblica da Faculdade de Medicina da UNESP , Botucatu, SP , Brasil.
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INTRODUO Pacientes com a escala de Glasgow entre 3 a 5 apresentam taxa de mortalidade de 30% a 74%1. A alta taxa de mortalidade e permanncia hospitalar do trauma cranioenceflico (TCE) comparativamente a outros traumas2,3 tem levado autores concluso de que o prognstico de pacientes com TCE grave seria mais decorrente de distrbios metablicos adjacentes do que propriamente das atenes teraputicas usuais4. A gravidade e o tipo de leso cerebral guardam relao estreita com as catecolaminas plasmticas5 e, nos primeiros dias ps-trauma, a cortisolemia se correlaciona com a escala de Glasgow6. Como caractersticas mais evidentes do TCE tem-se tanto a descarga adrenrgica como a elevao da glicemia7-9. No incio do TCE, a hiperglicemia persistente seria ocasionada pela intensa descarga adrenrgica10,11 e, a seguir, seria mantida pela cortisolemia com queda ao redor do 10 dia ps-trauma, na fase ps-hipercatabolismo, ou seja, na fase final de fluxo12. Pressupem-se que, nesses casos, a hiperglicemia persistente esteja ligada tanto cortisolemia13 como s citocinas pr-inflamatrias14,15. Nesse sentido, a hiperglicemia seria o termmetro do hipercatabolismo do TCE, primariamente associada a descarga adrenrgica, cortisolismo e hipercatabolismo proteico13 e, secundariamente, associada s eventuais complicaes inflamatrias que prolongam a fase de fluxo e mantm o hipercatabolismo proteico15. No trauma, a protelise muscular seria a principal supridora de aminocidos tanto neoglicognese heptica como aos demais tecidos. As necessidades maiores de glicose seriam, no caso, para o crebro, para as clulas da imunocompetncia e para reparo tecidual13,16. O uso do carboidrato diettico como agente poupador de protenas foi inicialmente descrito na primeira metade do sculo passado12. Assim, para a reduo da protelise muscular seria recomendvel a maior oferta de glicose exgena. Calculam-se necessrios 5 mg glicose/kg peso/ min para a supresso da neoglicognese heptica. Em pacientes politraumatizados h 2-5 dias, a neoglicognese heptica foi bloqueada com a infuso de glicose hipertnica na taxa de 4,1 mg/kg peso/min17. Em estudo anterior com pacientes politraumatizados sem leso cranioenceflica, a oferta enteral/parenteral de 4,0 mg/kg peso/min atenuou a negativao do balano nitrogenado e do catabolismo proteico18, demonstrando que o hipercatabolismo proteico do trauma pode ser modulado pelo suprimento exgeno de energia. No presente trabalho, o efeito dessa interveno diettica foi investigado em pacientes com TCE fechado. MTODO Critrios de incluso, excluso e protocolo diettico Em estudo de caso observacional prospectivo com interveno diettica, foram includos pacientes com presena de
TCE fechado, com ou sem hematoma intracraniano, com gravidade em escala de Glasgow6 entre 3 e 6, no momento da hospitalizao. A caracterizao do TCE e o reconhecimento do estgio fisiopatolgico foram feitos pelas avaliaes angiogrficas e tomogrficas associadamente ao quadro clnico de internao. Como critrios de excluso foram utilizados o sexo feminino, idades inferiores a 20 ou superiores a 45 anos, pesos inferiores a 60 kg, queimaduras ultrapassando 5% da rea corporal, fraturas de ossos longos, usurios de corticoesteroides, presena de doenas metablicas e evidncias de comprometimento pulmonar grave com presso parcial de O2 < 70 mmHg. No perodo de 2 anos, 28 pacientes preencheram os critrios de incluso ao estudo, o protocolo diettico foi iniciado em 9 pacientes, mas apenas 6 completaram o estudo. O protocolo foi aprovado pela Comisso tica em Pesquisas com Humanos da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB/ UNESP), sob n 074/91-CEM. Decorridos no mnimo de 3 dias aps o TCE e no havendo intercorrncias que interferissem no metabolismo protico-energtico, os pacientes (em steady state metablico) foram considerados aptos ao protocolo diettico19. Mediante a sonda nasogstrica instalada no primeiro dia de internao, foi introduzida, aps 3 dias (em presena de rudos hidroareos e volume gstrico inferior a 100 ml/h), a dieta lenta e gradualmente at o volume desejado (1800 ml), fornecendo 130 g de protenas e 3200 kcal. Aps 3 dias com alimentao enteral (M1), foi iniciada a suplementao de 1200 kcal/dia de carboidrato por mais 3 dias. Essa suplementao foi feita pela administrao endovenosa de glicose hipertnica a 50% em volumes de 500 a 600 ml, com infuso de 2 mg/kg/min. Por fim, encerrado o perodo de 3 dias (M2), suspendeu-se a glicose endovenosa e continuou-se apenas com a alimentao enteral para o ltimo perodo de 3 dias (M3), perfazendo protocolo diettico com durao total de 9-10 dias. Coleta de sangue, urina e mtodos de anlise O estudo foi composto de 3 momentos: ao 3 dia da dieta M1, M2 ao 3 dia da dieta com glicose endovenosa e M3 ao 3 dia do retorno da dieta enteral exclusiva. Amostras do sangue venoso perifrico foram colhidas em todos os momentos, s 8h da manh. Nos momentos M1, M2 e M3 foram colhidas urinas de 24 horas, fracionada de 8-17h e 17-8h, utilizada para estudo do balano nitrogenado e da cintica da15 N-glicina19. O estudo cintico da 15N-glicina foi feito pela anlise do enriquecimento do produto final (15N-amnia urinria), 9 horas aps a administrao de dose nica, via oral de 150 mg de 15N-Gly, 99 tomos% em 10 ml de gua destilada. A partir desses valores foram calculados o fluxo nitrogenado (Q), a sntese (S) e o catabolismo (B) proticos19.
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Determinaes hormonais (insulina, peptdio C terminal, glucagon, cortisol, dopamina, epinefrina e norepinefrina), glicose e triglicerdios foram realizadas nos 3 momentos dietticos e creatinina apenas no basal. Os mtodos analticos foram: micro-Kjeldahl (nitrognio urinrio), espectometria de massa (compostos 15N), espectrofotometria (glicose, ureia, nitrognio amnico, cidos graxos livres, triglicerdios e creatinina), espectrofluorimetria (triptofano e tirosina), radioimunoensaio (insulina, peptdio C terminal, glucagon e cortisol) e radioenzimaensaio (catecolaminas)20-23. As comparaes entre momentos foram feitas pela ANOVA ou teste no-paramtrico de Kruskal Wallis para variveis dependentes e a correlao entre variveis pelo teste de Sperman, para p=0,05. RESULTADOS As caractersticas demogrficas, antropomtricas e clnicas dos pacientes encontram-se na Tabela 1 e os momentos estudados e intercorrncias observadas, na Tabela 2. Em M1, a gravidade do trauma (ndice de Glasgow) foi correlacionada diretamente com a transferrina e negativamente com a epinefrina (Figura 1). Por outro lado, o catabolismo proteico esteve correlacionado positivamente com a sntese proteica e negativamente com o balano nitrogenado e HOMA-IR (Tabela 3). O curso da doena em alimentao enteral exclusiva (M1/M3) demonstrou aumento do ndice de Glasgow (Tabela 4), leve reduo na relao entre protenas da fase aguda positivas com as negativas (Tabela 5), reduo na relao
catabolismo/sntese proteica (Tabela 4) sem alterao do balano nitrogenado (negativo). Essas alteraes foram acompanhadas da reduo da insulina e elevao do glucagon e da norepinefrina sem variaes significativas da glicemia, HOMA-IR, peptdeo C terminal (PPC), catecolaminas totais, cidos graxos livres (AGL), cortisol, nitrognio amnico e aminocidos livres (Tabela 6). Ao final do experimento (M3), o catabolismo manteve-se correlacionado positivamente sntese proteica e, agora tambm levemente com a epinefrina (Tabela 3). A interferncia da suplementao glicdica parenteral (M2) foi mnima nos parmetros estudados, caracteristicamente com elevao da glicemia (p=0,055), reduzindo a cortisolemia e elevando a norepinefrinemia, sem variaes no HOMA-IR, PPC, AGL (Tabela 6) balano nitrogenado ou cintica da 15N-glicina (Tabela 4). Entretanto, nessa interveno (M2), o catabolismo proteico apresentou leve correlao positiva com a norepinefrinemia (Tabela 3). Assim, o estado hipermetablico hipercatablico inicial dos pacientes esteve correlacionado negativamente com balano nitrogenado e resistncia insulnica. Paralelamente, a gravidade do trauma esteve positivamente associada epinefrinemia e, negativamente, transferrinemia. O curso da doena em presena de alimentao enteral, sem necessidade de suplementao glicdica parenteral, foi eficiente para reduo do hipermetabolismo, atividade inflamatria e resistncia insulnica, persistindo, entretanto, o estado de hipercatabolismo associado ao hiperadrenalismo (Figura 2). A oferta hiperglicdica resultou em elevao da glicemia, insulinemia e PPC, mas tambm glucagon, NEpi e AGL, paralelamente inalterao do turnover proteico.
Paciente TCE-1 TCE-2 TCE-3 TCE-4 TCE-5 TCE-6
Sexo M M M M M M
Tabela 1 Dados demogrficos, antropomtricos e clnicos dos pacientes com trauma cranioenceflico Idade (anos) Peso (kg) Altura (m) GCS IMC Diagnstico 39 6 Contuso temporal 26 80 4 Hematoma extradural 21 55 1,65 6 20,20 Contuso cerebral (brain swelling) 30 70 1,75 6 23,30 Contuso temporal (brain swelling) 26 67 1,75 4 22,30 Hematoma extradural 22 72 1,72 6 24,00 Hematoma subdural
GCS: Escala de Gravidade do Coma de Glasgow IMC: ndice de Massa Corporal (kg/m2) = Peso (kg)/Altura (m)2
Paciente TCE-1 TCE-2 TCE-3 TCE-4 TCE-5 TCE-6

T = temperatura
Tabela 2 Momentos do estudo e intercorrncias observadas em pacientes com trauma cranioenceflico fechado. M2 M3 Intercorrncias M1 5 8 11 M2: Broncopneumonia, T = 38C 8 10 15 9 12 16 8 12 15 M2: T = 38C 4 7 11 Traqueostomia, M2 = M3: Infeco Pulmonar T = 38C 9 12 16 Traqueostomia, M2 = M3: Broncopneumonia e Meningite Bacteriana T = 38C
TCE: Trauma Cranioenceflico M1 = M2 = M3: Momentos do estudo Rev Bras Nutr Clin 2012; 27 (3): 152-7
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Valor de r
1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0 -0,2 - 0,4 -0,6 - 0,8 0,32 0,27 0,23 0,86
0,18
0,08 A AT RBP BN 1 TTR PCR
PCR/
TG Epi
TF TTR S
Q, B B/S Glic. -0,09
-1,15
-0,24 -0,43 -0,44
NEpi
-0,50 -0,65
-0,93
* p<0,05 TF: Transferrina, TTR: Transtiretina, S: Sntese, Q: Fluxo nitrogenado, B: Catabolismo proteico, B/S: Catabolismo/Sntese, Glic: Glicose, A1AT: Alfa 1 Antitripsina, RBP: Protena Ligadora do Retinol, BN: Balano Nitrogenado, PCR: Protena C-reativa, NEpi: Norepinefrina, TG: Triglicerdios, Epi: Epinefrina.
Figura 1 Tempo de liberao para dieta geral para pacientes ps-TCTH alognico e autlogo.
Tabela 6 Diferenciao entre os momentos dietticos para as variveis do metabolismo proteico em pacientes com trauma cranioenceflico fechado. Momentos M1 M2 M3 P Glicose (mg/dL) 126 26 138 17 108 12 0,005 AGL (mM/L) 0,44 0,30 0,60 0,33 0,78 0,41 0,17 TG (mg/dL) 80 24 83 21 88 19 0,63 Amino N (mg/dL) 4,5 (3,7-4,6) 4,2 (3,5-5,5) 4,4 (3,5-5,0) 0,95 Triptofano 10,6 (9,7-13,7) 8,1 (7,5-12,0) 11,4 (9,8-18,3) 0,07 Tirosina 3,2 0,9 4,5 3,5 3,7 1,5 0,60 HOMA-IR 6,9 1,9 9,6 7,1 3,9 2,1 0,15 Insulina (uUi/mL) 24 7 29 22 14 8 0,14 PPC (ng/mL) 31 41 31 0,20 Cortisol (mg/dL) 35 7 26 4 32 12 0,21 Glucagon (pg/mL) 99 18 261 21 296 16 0,03 Epi (pg/mL) 103 86 116 81 67 40 0,27 N Epi (pg/mL) 367 19 639 44 409 24 0,14 DOPA (pg/mL) 75 29 68 20 75 23 0,82 Totais (pg/mL) 469 27 774 48 476 25 0,15
AGL: cidos graxos livres, TG: triglicerdios, HOMA-IR: Homeostasis model assessment insulin resistance, PPC: peptdio terminal, Epi: Epinefrina, NEpi: Norepinefrina, DOPA: Dopamina
Tabela 3 Correlaes do catabolismo protico (B) com as demais variveis, nos momentos dietticos, de pacientes com trauma cranioenceflico fechado. Momentos M1 M2 M3 S 0,99*** 0,99*** 0,94*** BN -0,86** -0,58 0,53 Epi 0,28 0,50 0,81* NEpi 0,73 0,75* 0,52 HOMA-IR -0,78* -0,56 0,70
B: Catabolismo proteico, S: Sntese, BN: Balano nitrogenado, Epi: Epinefrina, NEpi: Norepinefrina, HOMA-IR: Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance
Tabela 4 Diferenciao entre os momentos dietticos para as variveis do metabolismo proteico em pacientes com trauma cranioenceflico fechado. Momentos M1 M2 M3 P Glasgow 7,0 3,22 9,3 4,1 11,5 3,1 0,006 Q (gN/9h) 40,50 12,16 41,17 19,20 26,50 5,05 0,007 B (gN/9h) 30,50 12,16 31,17 19,20 16,50 5,05 0,020 S (gN/9h) 33,50 10,45 35,00 16,38 19,50 4,14 0,009 B/S 0,89 0,10 0,83 0,20 0,84 0,11 0,001 BN (gN/9h) -3,24 4,61 -1,28 4,64 -3,08 2,75 0,280
Q: Fluxo Nitrogenado, B: Catabolismo proteico, S: sntese, BN: Balano nitrogenado
B/S: Catabolismo/Sntese, BN: Balano Nitrogenado, HOMA-IR: Homeostasis model assessment insulin resistance, NB M1, M2 e M3: Momentos do estudo
Figura 2 Valores mdios do balano nitrogenado (BN), da relao catabolismo/sntese proteica (B/S) e da resistncia insulnica (HOMA-IR) de pacientes com trauma cranioenceflico fechado, nos 3 momentos (M1, M2 e
Tabela 5 Protenas plasmticas da fase aguda de pacientes com trauma cranioenceflico fechado nas situaes de alimentao enteral exclusiva. Momentos M1 M3 p RBP (mg/dL) 4,25 1,1 5,08 1,4 0,21 TTR (mg/L) 18,8 7,5 24,2 11,9 0,46 TF (mg/L) 2,74 0,61 2,71 0,62 0,91 PCR (mg/L) 128 75 95 46 0,30 A1 AT (mg/L) 3,6 1,1 3,4 0,9 0,76 +/9,7 7,3 4,1 3,3 0,07 PCR/TTR 9,4 7,9 5,1 3,6 0,28
RBP: Protena ligadora do retinol, TTR: Transtiretina, TF: Transferrina, PCR: Protena C-reativa, A1 AT: Alfa 1 antitripsina, + / - = razo das somatrias positivas (PCR + A1 AT) sobre as negativas (RBP + TTR + TF).
DISCUSSO Foi estudado grupo homogneo quanto a sexo, faixa etria, IMC, apresentando na triagem escala de Glasgow entre 4 e 6. O incio do estudo foi entre 7 a 10 dias pstrauma, onde a maioria estava clinicamente em fase de transio de sndrome apalidal, coincidente com a fase de fluxo hipermetablico-catablico. O estudo foi pioneiro em TCE fechado e original na proposta de estudar o metabolismo protico no perodo de transio entre as fases de comprometimento difuso das funes do encfalo
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e aquela em que ocorre retorno gradativo das funes, com integrao cortical, a coincidir com a melhoria dos sintomas de comprometimento do tronco cerebral. Foi feita opo de alimentao enteral24 o mais precoce possvel, mesmo a volumes reduzidos25, de tal forma que, entre o 6 e o 10 dias aps o TCE, os pacientes estivessem recebendo 3200 kcal a serem aumentadas s custas de glicose parenteral por volta do 13 dia, atingindo 4400 kcal/ dia. Isto porque estudos com pacientes em escala de Glasgow de 4 a 10 mostraram que a maioria dos pacientes somente atingiam volume e concentrao de nutrientes adequados, pela via enteral, em 10 e 16 dia aps o trauma26-28. Neste trabalho, com pacientes avaliados de 2 a 3 dias aps ferimentos graves no crnio, verificaram-se hipermetabolismo e hipercatabolismo, traduzidos por aumento de fluxo nitrogenado, sntese e catabolismo protico, por duas semanas, e que retornam a nveis prximos aos normais em torno de 13 dias ps-trauma, coincidindo com a melhoria do quadro clnico. O metabolismo proteico foi avaliado de forma esttica mediante balano nitrogenado, concentraes plasmticas de protenas (de meia vida distintas) e aminocidos livres e, tambm, de forma dinmica mediante a cintica da 15N-glicina19,29. Os marcadores proticos da atividade inflamatria geralmente so de origem heptica e tm suas snteses induzidas (PFA+) ou reprimidas (PFA-) por citocinas pr-inflamatrias. No geral, as PFA+ alcanam pico mximo em 2 a 3 dias pstrauma, com sntese aumentada em at 30 vezes15. No presente trauma, os valores iniciais de PCR foram bem menores que aqueles observados no politrauma sem comprometimento enceflico18, sugerindo aqui menor agravamento inflamatrio30. Por outro lado, as PFA-, por apresentarem meia vida curta (12horas a 14 dias) so prontamente responsivas ao anabolismo induzido pela dieta30. Os valores aqui observados para RBP , TTR e TF no TCE foram maiores do que aqueles observados anteriormente no politrauma18, ambos e alimentao enteral. Dessa forma, a alimentao precoce resultou em menor atividade inflamatria e maior anabolismo protico heptico no TCE do que no politrauma sem comprometimento craniano. Em M3, os pacientes apresentaram valores para a taxa fracional de catabolismo protico semelhantes s referidas pela literatura como normais, ou seja, de 54,3% a 61,9%31. Esses dados corroboram a afirmativa que resposta inflamatria e neuroendocrinolgica que se segue leso enceflica teria sua manifestao limitada s 2 primeiras semanas, pois nesse perodo, tanto as PFA com a glicemia tendem normalizao32. No geral, foi observado, nesses pacientes, que PFA, glicemia e tambm a cintica protica apresentam boa correlao com a evoluo neurolgica, tendendo normalidade 2 semanas ps-trauma, independentemente da variao diettica. Assim, o TCE fechado diferentemente do politrauma sem comprometimento do crnio18 apresenta resposta hipermetablica
restrita s primeiras 2 semanas do perodo de recuperao, independentemente da gravidade e localizao das leses. As justificativas a essa resposta estereotipada podem estar ligadas a distintos fatores. Um deles que as respostas neuroendcrinas mediadas pelo eixo hipotlamo-hipfise-adrenal esto associadas a mecanismos de retroalimentao negativa13,33 e, assim sendo, a integridade do eixo hipfise-hipotlamoadrenal parece essencial para a homeostase metablica observada na 2 semana por TCE. No presente experimento, o menor catabolismo proteico de M3 esteve correlacionado aos valores menores de epinefrinemia. A glicemia esteve elevada, assim como o HOMA-IR nos 3 momentos, de forma estatisticamente semelhantes, mas clinicamente diferenciada com a suplementao de glicose (M2). Destaque-se a no observncia de glicosria ou cetonria em nenhum dos momentos em quaisquer dos pacientes, o que aponta boa tolerncia da sobrecarga administrada. A ausncia de glicemias superiores a 180 mg/dL e de glicosria ou cetonria, assim como a estabilidade da trigliceridemia, demonstra a boa capacidade desses pacientes em utilizar a carga de glicose exgena. A dificuldade na positivao do balano nitrogenado em pacientes com trauma, mesmo que alimentados, pode ser atribuda ao estmulo catablico (para formao de glicose endgena) ou inadequao energtica (para fixao do nitrognio alimentar). Em ambos h queda do pool intracelular de aminocidos, predominantemente por queda de captao, via reduo de transporte (resistncia insulnica?) prevalencendo o efluxo do pool intracelular de 70%34,35. A suplementao endovenosa de glicose dieta dos pacientes teve objetivo duplo: oferecer a energia de alta eficincia para anabolismo protico e perfazer os 4,0 mg de CHO/kg peso/min recomendveis para o bloqueio da neoglicognese heptica17. Com isso, como esperado, houve elevao da glicemia (sem diferenciao significativa do HOMA) e reduo da cortisolemia, mas sem reduo do catabolismo protico e melhora do balano nitrogenado como o esperado (e visto no politrauma sem leso cranioenceflica)18. Foi mostrado, neste caso, que mesmo a oferta de glicose exgena suficiente para bloquear por completo a neoglicognese heptica36 no foi suficiente para equilibrar o balano nitrogenado. Nesse sentido, h 2 linhas de raciocnio. A primeira linha relaciona-se elevada demanda energtica, tanto da hipertonia como das frequentes infeces respiratrias. Em pacientes com rigidez em descerebrao, o gasto energtico de repouso pode estar aumentado em at 4 vezes, nas 2 primeiras semanas37. A segunda linha exclui a resposta hormonal do TCE e est relacionada a maior excreo nitrogenada pela imobilizao (desuso muscular) no leito.
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Com esses dados, pode-se concluir que a alimentao enteral precoce desses pacientes associadamente a melhora clnica e integridade do eixo adrenrgico resultou em reduo do catabolismo proteico refratria suplementao diettica de carboidratos. REFERNCIAS
1. Gennvarelli TA, Spielman GM, Langfitt TW, Gidenberg PL, Harrington T, Jane JA, et al. Influence of the type of intracranial lesion on out come from severe head injury. J Neurosurg. 1982;56(1):26-32. 2. Andersen J, Sharkey W, Schwartz ML, McLellan BA. Injury severity score, head injury, and patient wait days: contributions to extended trauma patient length of stay. J Trauma. 1992;33(2):219-20. 3. Ruthenford EJ, Morris JA Jr, Reed GW, Hall KS. Base deficit stratifies mortality and determines therapy. J Trauma. 1992;33(3):417-23. 4. Hackl JM, Gottardis M, Wielser C, Rumpl E, Stadler C, Schwartz S, et al. Endocrine abnormalities in severe traumatic brain injury: a cue to prognosis in severe craniocerebral trauma? Intensive Care Med. 1991;17(1):25-9. 5. Meyer JS, Stoica E, Pascu I, Shimazu K, Hartmaun A. Catecholamine concentrations in CSF and plasma of patients with cerebral infarction and haemorrhage. Brain. 1973;96(2):277-88. 6. Jennett B, Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage. Lancet. 1975;1(7905):480-4. 7. Deutschman CS. Physiology and metabolism in closed head injury. World J Surg. 1987;11(2):182-93. 8. Barton RN, Stoner HB, Watson SM. Relationships among plasma cortisol, adrenocorticotrophin, and severity of injury in recently injured patients. J Trauma. 1987;27(4):384-92. 9. King LR, McLaurin RL, Lewis HP, Knowles HC Jr. Plasma cortisol levels after head injury. Ann Surg. 1970;172(6):975-84. 10. Miles JM, Nissen SL, Gerich JE, Haymond MW. Effects of epinephrine infusion on leucine and alanine kinetics in humans. Am J Physiol. 1984;247(2 Pt 1):E166-72. 11. Wolfe RR, Herndon DN, Jahoor F, Myoshi H, Wolfe M. Effect of severe burn injury on substrate cycling by glucose and fatty acids. N Engl J Med. 1987;317(7):403-8. 12. Cuthbertson DP. Post-shock metabolic response. Lancet. 1942;1:433-7. 13. Burini RC. Modificaes fisiolgicas no hipercatabolismo. So Paulo:Roca;2001. 14. Tsuji K, Burini RC. Participao dos hormnios e citocinas nas alteraes metablicas do trauma. Rev Metab Nutr. 1995;2(1):18-22. 15. Giannoudis PV, Hildebrand F, Pape HC. Inflammatory serum markers in patients with multiple trauma. Can they predict outcome? J Bone Joint Surg Br. 2004;86(3):313-23. 16. Schelp AO, Burini RC. Controle do fornecimento e da utilizao de substratos energticos no encfalo. Arq Neuropsiquiatr. 1992;50(2):202-6. 17. Jeevanandam M, Leland D, Shamos RF, Casano SF, Schiller WR. Glucose infusion improves endogenous protein synthesis efficiency in multiple trauma victims. Metabolism. 1991;40(11):1199-206.
18. Teixeira UA, Papini SJ, Tsuji H, Angeleli AYO, Burini RC. Modulao protico-energtica do metabolismo protico em pacientes politraumatizados sem comprometimento craniano. Rev Bras Nutr Cln. 2011;26(4):248-54. 19. Dichi JB, Dichi IE, Burini RC. Metabolismo protico global em humanos mediante tcnicas com istopos estveis. Cad Nutr. 1997;14(1):13-22. 20. Novak M. Colorimetric ultramicro method for determination of free fatty acids. J Lipid Res. 1965;6:431-3. 21. Ibbot F. Aminoacids and related substances. 2nd ed. New York: Harper & Row Publ.; 1974. 22. Dwenger A. Radioimmunoassay: an overview. J Clin Chem Clin Biochem. 1984;22(12):883-94. 23. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, Naylor BA, Treacher DF, Turner RC. Homeostasis model assessment: Insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia. 1985;28(7):412-9. 24. Schelp AO, Pellizon AV, Burini RC. Hiperalimentao enteral em traumatismos crnio-enceflicos agudos. Arq Neuropsiquiatr. 1995;53(3B):690-7. 25. Norton JA, Ott LG, McClaim C, Adams L, Dempsey RJ, Haack D, et al. Intolerance to enteral feeding in the brain-injured patient. J Neurosurg. 1988;68(1):62-6. 26. Ziegler TR, Gatzen C, Wilmore DW. Strategies for attenuating protein-catabolic responses in the critically ill. Annu Rev Med. 1994;45:459-80. 27. Hunt D, Rowlands B, Allen S. The inadequacy of enteral nutritional support in head injury patients during the early postinjury period. JPEN. 1985;9:121. 28. Ott L, Young B, Phillips R, McClain C, Adams L, Dempsey R, et al. Altered gastric emptying in the head-injured patient: relationship to feeding intolerance. J Neurosurg. 1991;74(5):738-42. 29. Dichi JB, Burini RC. Avaliao do metabolismo proteico em humanos. Cad Nutr. 1992;5(1):18-35. 30. Corra CR, Burini RC. Protenas plasmticas reativas positivas fase aguda. J Bras Patol. 2000;36(1):26-34. 31. Rose D, Horowitz GD, Jeevanandam M, Brennan MF, Shires GT, Lowry SF. Whole-body protein kinetic during acute starvation and refeeding in normal men. Fed Proc. 1983;42:1070. 32. Schelp AO, Angeleli AYO, Zanini MA, Tsuji H, Burini RC. A resposta metablica ao trauma cranioenceflico auto-limitada? Anlise das protenas da fase aguda e glicemia. Arq Neuropsiquiatr. 1998, 56 (4): 778-88. 33. Eledrisi MS, Urban RJ, Lieberman SA. Brain injury and neuroendocrine function. Endocrinologist. 2001;11:275-81. 34. Wolfe RR. Herman Award Lecture, 1996: relation of metabolic studies to clinical nutrition: the example of burn injury. Am J Clin Nutr. 1996;64(5):800-8. 35. Sakurai Y, Aarsland A, Herndon DN, Chinkes DL, Pierre E, Nguyen TT, et al. Stimulation of muscle protein synthesis by long-term insulin infusion in severely burned patients. Ann Surg. 1995;222(3):283-94. 36. Wolfe RR, Allsop JR, Burke JF. Glucose metabolism in man: responses to intravenous glucose infusion. Metabolism. 1979;28(3):210-20. 37. Young B, Ott L, Norton J, Tibbs P, Rapp R, McClain C, et al. Metabolic and nutritional sequelae in the non-steroid treated head injury patient. Neurosurgery. 1985;17(5):784-91.
Local de realizao do trabalho: Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP, Brasil.
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Artigo Original
Carvalho-Silva LB et al.
Utilizao de recursos ergognicos e suplementos alimentares por praticantes de musculao

Use of dietary supplements and ergogenic aids by body builders
Luciano Bruno de Carvalho-Silva1 Guilherme Gambogi Braga2 Pablo Christiano Barboza Lollo3
Unitermos: Suplementos dietticos. Consumo de alimentos. Atividade motora. Key words: Dietary supplements. Food consumption. Motor activity. Endereo para correspondncia: Luciano Bruno de Carvalho Silva Rua Gabriel Monteiro da Silva, 700 Alfenas, MG, Brasil - CEP 37130-000 E-mail: luciano@unifal-mg.edu.br Submisso 10 de outubro de 2011 Aceito para publicao 2 de fevereiro de 2012
RESUMO Mtodo: Trata-se de um estudo epidemiolgico transversal descritivo observacional com o objetivo de verificar o consumo de recursos ergognicos (RE) e suplementos alimentares (SA) entre praticantes de musculao da cidade de Alfenas-MG. Foi utilizado um formulrio, previamente avaliado, contendo questes sobre os tipos de produtos ingeridos, a frequncia de consumo, bem como os fatores motivadores e as fontes de indicao. Resultados: Dos 204 indivduos que responderam ao questionrio, 52,8% j consumiram algum suplemento, 72,5% eram do gnero masculino, 49% concluram o ensino superior e 53% praticavam atividade fsica entre 1 e 3 anos. Os RE e SA mais consumidos foram creatina e aminocidos, sendo a hipertrofia o maior motivador, (52,5%). Utilizando-se testes de Kruskal Wallis (p<0,05) e interpretao de intervalos de razo de chances com intervalo de confincia de 95% (Odds ratio O.R.>1), pde-se caracterizar o consumo de RE e SA. Dentre as fontes de prescrio, predominou indicaes de amigos (40,8%). Em relao obteno de informaes sobre o uso de RE e SA, 34% relataram ser instrutores/ tcnicos das academias. Concluso: Considerando a frequncia de utilizao dos RE e SA, bem como a qualidade das informaes, se faz necessria aplicao de ferramentas de orientao, conscientizao e educao nutricional para o uso correto e seguro dos mesmos. ABSTRACT Methods: An epidemiological, transversal, descriptive, observational study aiming to verify the consumption of ergogenic resources (RE) and dietary supplements (SA) in bodybuilding practitioners from Alfenas-MG, Brazil. A previously assessed form, containing questions on the products ingested, frequency of consumption, motivating factors and indication sources was used. Results: From 204 subjects who answered the questionnaire, 52.8% had already consumed some supplement, 72.5% were male, 49% had higher education and 53% had practiced some physical activity for a 1 to 3-year period. The most consumed RE and SA were creatine and amino acids, with hypertrophy as the greatest motivator (52.5%). By the Kruskal Wallis test (p<0.05) and interpretation of odds ratio range, with 95% confidence interval (Odds ratio O.R. >1), the consumption of RE and SA could be characterized. Among the prescription sources, friends indications predominated (40.8%), and the information was performed by gym instructors (34%). Conclusion: Considering the frequency of the use of RE and SA and the quality of the information, it is established the necessary application of tools for guidance, awareness, and nutritional education about their safe and correct use.
1. 2. 3.
Nutricionista, doutor em Alimentos e Nutrio pelo Departamento de Alimentos e Nutrio (DEPAN) - Faculdade de Engenharia de Alimentos (FEA) - Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) e Professor Adjunto da Faculdade de Nutrio - Universidade Federal de Alfenas (UNIFAL-MG), Alfenas, MG, Brasil. Aluno de Iniciao Cientfica do curso de Farmcia - Universidade Federal de Alfenas (UNIFAL-MG), Alfenas, MG, Brasil. Educador Fsico, mestre e doutorando em Alimentos e Nutrio pelo DEPAN FEA UNICAMP, Campinas, SP , Brasil.
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Introduo So considerados recursos ergognicos (RE) e suplementos alimentares (SA) as substncias, os processos, ou os procedimentos que podem ou so percebidos como sendo capazes de melhorar o desempenho esportivo1. Devido ao crescente estmulo na prtica de atividade fsica, a popularidade dos RE e SA vem crescendo, tanto no meio esportivo como nas academias de ginstica, e como resposta ao mercado crescente de indivduos interessados no assunto, houve aumento na oferta desses suplementos2,3. Apesar dos numerosos estudos sobre o uso de suplemento entre atletas, h escassez de dados relacionando os reais motivos para sua utilizao. Porm, muitos atletas relataram os benefcios percebidos com o uso de suplemento na sade a curto prazo, como preveno de doenas, melhora da imunidade, enriquecimento nutricional, alm de aumentar o desempenho desportivo. Entre os suplementos mais comumente utilizados podemos citar cafena, efedrina, creatina, carboidratos, whey protein, antioxidantes, polivitamnicos, vitamina C, sais minerais, chs verdes e suplementos base de magnsio e cromo. No entanto, a utilizao de suplementos em altas dosagens, bem como seu uso em longo prazo, pode gerar sintomas como desordem gastrointestinal, sangramento estomacal, desidratao, aumento da presso sangunea, hipxia, dentre outros4. A utilizao de suplementos sem acompanhamento de um especialista tem se tornado bastante comum entre praticantes de atividades fsicas. O uso indiscriminado pode gerar efeitos colaterais, muitas vezes negligenciados pelos usurios. A utilizao de suplementos deve ser sempre acompanhada de um mdico especialista ou profissional competente, a fim de assegurar dosagens adequadas, minimizando, assim, os riscos dos efeitos colaterais pelo uso ao longo prazo4,5. Considerando a expanso do nmero de academias de ginstica, em conjunto com o aumento da oferta e uso indiscriminado de suplementos, objetivou-se descrever o consumo, bem como os principais motivadores destes RE e SA entre praticantes de musculao de academias de ginstica da cidade de Alfenas-MG. Mtodo Esta pesquisa fez parte do projeto intitulado Perfil dos Consumidores de Suplementos Alimentares Ergognicos nas Academias de Ginstica de Alfenas-MG, j submetido e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Alfenas-MG. Trata-se de um estudo epidemiolgico descritivo observacional transversal, com base em dados primrios. A pesquisa foi composta por praticantes de atividade fsica da cidade de Alfenas-MG, em 2008. Considerou-se 1100 indivduos, conforme pesquisa prvia no nmero de matriculados nas academias, esperando-se uma taxa de resposta de
80%, nvel de significncia de 5% e correo para pequenas populaes. Assim, o valor foi de 230 indivduos, esperando-se frequncia de respostas inadequadas na ordem de 5 a 8%. O procedimento para obteno da casustica, em uma primeira etapa, foi a diviso percentual do nmero de indivduos de cada academia. Em segundo momento, a amostra foi aleatorizada e o questionrio aplicado. Foi utilizado como critrio de incluso: praticantes de atividade fsica com frequncia igual ou acima de 3 vezes por semana, com atividade maior que 45 minutos por dia. Para coleta dos dados, foi utilizado um formulrio com questes sobre o consumo de RE e SA. A primeira parte do questionrio continha questes sobre identificao/caracterizao do indivduo participante, e a segunda, sobre uso, tipo/nome, finalidade e orientao relativos aos RE e SA e anabolizantes. O questionrio foi previamente testado em dois perodos, com intervalo de quatro dias, em 20% da populao. Para avaliao e classificao dos RE e SA e anabolizantes, descritos no questionrio, utilizou-se a definio de suplemento alimentar de Porter6 e sua diviso em grupos segundo Rocha & Pereira7, conforme se segue. Recursos Ergognicos e Suplementos Alimentares S1: Produtos compostos por protenas e aminocidos (Whey protein, Whey pro, Simple protein, Natubolic, Aminofluid, BCAA, Aminopower, etc.); S2: Produtos compostos por metablitos de protenas (L-carnitina, Carnitine, Creatina, etc.); S3: Produtos compostos por vitaminas e minerais (Cebion, Provit, Vit B, etc); S4: Produtos compostos por extratos, botnicos e ervas (Ginseng, Guaran em p, etc.); S5: Produtos mistos (Megamass, Massa, Levedo de cerveja, etc.). Anabolizantes A1: Esteroides Anablicos Andrognios medicamentos que funcionam de maneira semelhante ao hormnio (Testosterona, Hemogenin, Decaburabolin, Durateston, etc.); A2: Hormnio do crescimento (GH) medicamentos base de hormnio de crescimento, ou seja, anabolizante protico, no-andrognico e lipoltico; A3: Produtos derivados de hormnios que no se enquadraram nos grupos acima, como os hormnios de uso veterinrio e aqueles que no puderam ser identificados no comrcio local (Equipoise, Equipost, Equifort, Anabol, etc.). A anlise quantitativa dos dados foi feita utilizando o programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences) para Windows, verso 11.0.
159
A reprodutibilidade do questionrio foi verificada por meio do teste de correlao de Spearman. Realizou-se a anlise descritiva e de frequncia. Para anlise dos dados foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis, para comparao das mltiplas variveis com nvel de significncia p < 0,05. Esse teste no-paramtrico permitiu a converso dos dados em pontos. Para identificao de suposies de relaes causais, calculou-se a razo de chances (odds ratio OR), por ser uma medida adequada a estudos transversais8. Nesse teste, foi avaliada a chance de um evento ocorrer em um grupo, por exemplo, as chances de um indivduo, que tem como objetivo a hipertrofia, de consumir um suplemento como a creatina. Para tais clculos utilizou-se o software Epi Info verso 6.04d. Resultados e Discusso Obteve-se 204 formulrios preenchidos, com prevalncia do gnero masculino (72,5%). Resultado semelhante foi obtido por Martins et al.9, que avaliaram o uso de suplementos alimentares nutricionais por praticantes de treinamento de fora de uma academia de Nova Iguau RJ. Nesse estudo foram entrevistados 29 indivduos, sendo 65% homens. O nvel de escolaridade da amostra foi predominantemente de indivduos com nvel superior. No entanto, essa caracterstica no foi determinante no conhecimento dos participantes sobre RE e SA, uma vez que muitos efeitos promovidos, bem como a forma de utilizao e a orientao correta para o uso, no eram de conhecimento ou foram negligenciadas pelos avaliados, corroborando com estudos de Oliveira & Santos 10 e Arajo et al. 11. Considerando a idade, observou-se predomnio entre 17 e 28 anos, semelhante encontrada por Campos & Capelli12, Schmitz & Martins13, Arajo et al.11 e Kantikas14. Em relao ao tempo de prtica de musculao, houve predomnio de 1 e 3 anos (Tabela 1). No estudo de Kantikas14, o tempo de frequncia de mais de dois anos atingiu o maior percentual, 49% do total de praticantes de musculao entrevistados.
Entre os 107 (52,4%) participantes que consomem pelo menos um suplemento, 84 (78,5%) so do sexo masculino e 23 (21,5%) feminino. Essa predominncia tambm foi descrita por Pereira et al.15, Junqueira et al.16 e Arajo & Soares17. As caractersticas de gnero, idade e estado civil relacionaram-se significativamente com o uso de RE e SA, quando analisadas pelo teste de Kruskal-Wallis, com nvel de significncia p<0,05. Tal uso foi maior entre os homens com idade entre 17 e 22 anos e solteiros. Contudo, o uso de RE e SA no est relacionado com escolaridade e atividade remunerada exercida pelos participantes (Tabela 2). Observou-se, tambm, a forte influncia de indivduos que consomem ou j consumiram algum tipo de RE e SA sobre os participantes da pesquisa (p=0,01). Foi possvel estudar a relao do uso de RE e SA com a frequncia (p=0,01) e tempo de atividade fsica (p=0,01). Com isso pde-se inferir que, quanto maior a frequncia (vezes na semana) e tempo (meses) de prtica de atividade fsica, maior o consumo de suplementos. Lopes et al.18 avaliaram consumo de suplementos nutricionais por praticantes de atividade fsica de academias de ginstica de Cascavel PR. Verificaram que 66% dos participantes faziam uso de algum tipo de suplemento alimentar. Pereira et al.15, em estudo semelhante, em 7 academias de ginstica da cidade de So Paulo SP , relataram o consumo por 23,9% dos entrevistados. Rocha & Pereira7 pesquisaram 160 indivduos de 16 academias na cidade do Rio de Janeiro, e verificaram 32% faziam uso de suplemento alimentar. Reis et al. 19 verificaram 50,61% de utilizao de suplementos. Na pesquisa de Oliveira & Santos10, em 8 academias de musculao de Petrpolis RJ, a utilizao de suplementos foi de 75%, justificando o resultado alto, pela amostra ser somente do gnero masculino, onde a procura pelos produtos maior. Porm, Arajo et al.11 pesquisaram uma amostra somente masculina, nas academias de Goinia GO, e encontraram 34% de consumidores de suplementos.
Tabela 1 Frequncia de participantes segundo o nvel de instruo, idade e tempo de prtica de atividade fsica, Alfenas, MG. Nvel de Instruo Idade (anos) Tempo de prtica de atividade fsica regular (anos) n % n % n % No frequentou escola 2 1 16 4 2 0,25 29 14,2 17-22 90 44,1 0,5 27 13,2 Primrio 3 1,5 23-28 80 39,2 1 49 24 Ginsio 14 6,9 29-34 17 8,3 2 33 16,2 Colegial 85 41,6 35-40 8 4 3 26 12,8 41 5 2,4 5 20 9,8 Superior 100 49 10 20 9,8 Total 204 100 204 100 204 100
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Tabela 2 Teste de hipteses ou probabilidade entre a utilizao de RE e SA e as diferentes variveis de estudo, a partir do teste de Kruskal-Wallis. Para valores de p inferior a 0,05*, rejeita-se a hiptese nula. Variveis de Estudo Existncia de probabilidade de utilizao de RE e SA (p<0,05*) - Gnero 0,02* - Idade 0,42 - Estado civil 0,30 - Atividade remunerada 0.86 - Escolaridade 0,06 - Conhece alguma pessoa que 0,01* consome RE e SA - Frequncia de atividade (n 0,01* vezes na semana) - Tempo de prtica de ativida0,01* de fsica regular (meses)
Entre as fontes de prescrio ou recomendao de RE e SA, a mais citada foi a do grupo de amigos, seguida por instrutor/tcnico responsvel pela academia e nutricionista. Esses dados corroboram com a literatura15,16,18,19,21,22.
Julgando-se relevante, a partir da literatura pertinente, pde-se notar que, quanto mais recente a pesquisa, maior o nmero relativo de indivduos que utilizam algum tipo de RE e SA. Quanto aos tipos de produtos mais utilizados, destacou-se o consumo de aminocidos e creatina (Tabela 3). Em diversos trabalhos, com o propsito de avaliar o consumo de RE e SA em academias de outras regies, tambm foram encontrados relatos desses produtos10,15,18-20. A prtica da musculao, bem como de outras atividades fsicas, relacionou-se ao consumo de RE e AS, conforme apresentado na Tabela 4. Nessa tabela, pode-se concluir que a modalidade musculao tem uma maior probabilidade de consumo de RE e SA se comparada s outras modalidades. Considerando o apelo comercial de cada suplemento como queima de gordura ou aumento de massa muscular, pde-se notar que o objetivo dos entrevistados foi fortemente influenciado por esse apelo. Nesse contexto, com base nos resultados obtidos, indivduos que consomem carnitina buscam queima de gordura, bem como os que consomem aminocidos e creatina buscam a hipertrofia muscular.
Tabela 4 Razo de chance ou probabilidade de um evento ocorrer em um grupo especfico dentro de um intervalo de confiana de 95%. Teste de odds ratio. Para valores maiores que 1, tm-se maior probabilidade de acontecimento. Variveis Razo de chance de acontecimento (intervalo de confiana 95%) O.R. >1 Utilizao de RE e SA com: - Musculao 8,9 (2,7-32,3)* - Ginstica 0,1 (0,0 -0,5) - Natao 0,0 (0,0-15,4) - Condicionamento fsico 0,0 (0,0-0,8) - Outras modalidades 1,1 (0,4-2,8)* Queima de gordura com: - Carnitina 34,7 (5,7-275,2)* - Creatina 0,3 (0,1-0,9) - Aminocido Nula - Vitaminas Nula Hipertrofia muscular com: - Carnitina Nula - Creatina 4,1 (1,4-12,0)* - Aminocido 5,3 (1,8-16,2)* - Vitaminas Nula Utilizao de esteroides com: - Carnitina 2,6 (0,6-11,1)* - Creatina 1,2 (0,4-3,1)* - Aminocido 4,0 (1,1-15,6)* - Vitaminas 1,2 (0,5-3,1)* Objetivos atingidos (efeitos desejado) com: - Carnitina 0,5 (0,1-3,1) - Creatina 2,5 (0,8-7,8)* - Aminocido 1,2 (0,3-4,1)* - Vitaminas 0,6 (0,2-1,8) Indicao de esteroides anabolizantes com: - Amigos 1,5 (0,3-2,3)* - Instrutor/tcnico 1,3 (0,3-1,8)* - Mdia 0,8 (0,3-2,2) 2,2 (0,6-7,9)* - Nutricionista - Mdica 1,3 (0,1-10,6)*
Tabela 3 Distribuio dos participantes segundo o nmero de suplementos consumido, tipos e os fatores motivadores para o consumo dos mesmos. Consumo de RE e AS Tipo de produto Fatores motivadores n % n % n % Consumo de 1 35 17,1 Carnitina 11 4,5 Queimar gordura 20 12,7 Consumo de 2 31 15,2 Creatina 68 28,1 Melhorar a performance esportiva 38 24 Consumo de 3 23 11,3 Aminocidos 79 32,6 Melhorar a sade 16 10,2 Consumo de 4 ou mais 18 8,8 Vitaminas 49 20,3 Hipertrofia muscular 83 52,5 No consomem 97 47,6 Outros 35 14,5 Outro(s) 1 0,6 Total 204 100 242 100 158 100
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Em relao qualidade da informao recebida sobre os RE e SA consumidos, 40,1% dos indivduos participantes da pesquisa disseram ser razovel. Mas a respeito da aquisio dessas informaes, a maioria dos participantes relatou ser de instrutor/ tcnico da academia e de conversas com amigos (Tabela 5). A distribuio da frequncia de consumo de RE e SA apresentados na Tabela 6 evidencia que 36 (35,5%) das menes de uso referiram ao consumo atual de algum tipo de suplemento. Em academias de musculao de Belo Horizonte MG, a frequncia de indivduos que ingerem algum tipo de suplemento alimentar de forma contnua de 47,5%, seguida de 29,5% espordica e 23% em ciclos. O consumo tem se caracterizado pela autoprescrio, sem acompanhamento adequado e sem maiores correlaes com a alimentao ou com a intensidade e frequncia do treinamento21. Quanto ao tempo de utilizao dos RE e SA, pode-se observar que 29% dos indivduos participantes fizeram o uso mensal dos mesmos. Segundo Pereira et al.15, em estudo semelhante, a distribuio da frequncia de consumo de suplementos mostra que 90,3% das menes de uso referiram consumo dirio; apenas 7,1% relataram consumo semanal, 1,8% quinzenal e 0,9% consumo raro, corroborando com os dados encontrados. Dentre os principais motivos que levaram os participantes a utilizarem os RE e SA, 36,5% relataram ser devido esttica,
seguido de 31,5% melhora do desempenho esportivo, corroborando com Lopes et al.18, Domingues & Martins21 e Arajo et al.11. Quando questionados em relao satisfao do uso, no que diz respeito ao alcance dos objetivos esperados, os entrevistados relataram que no atingiram suas metas com o uso de RE e SA. A frequncia de uso de anabolizantes entre os indivduos participantes da pesquisa foi baixa se comparada literatura cientfica encontrada (33,6%). Domingues & Marins21 relataram que 85% admitiram j ter feito ou conhecer algum que j tenha usado esteroides anablicos andrognicos e que apenas 15% afirmaram no ter feito ou desconhecer algum que tenha feito uso de anabolizantes. Arajo et al.11 encontraram baixo nmero de usurios de anabolizantes (9%), entretanto pode-se observar tendncia dos indivduos com idade entre 18 e 26 anos (75%) e nvel mdio de escolaridade (69%) serem os maiores usurios. J Incio et al.20 relataram que, devido aos impedimentos legais, somente 14% revelaram o uso de anabolizantes, sendo que a maioria frequenta a academia h mais de 3 anos (66,6%), apresentando idade entre 18 e 25 anos (66,6%). No foram observadas relaes significativas entre as fontes de indicao e o uso de anabolizantes. Porm, observou-se relao significativa entre a utilizao de anabolizantes e o consumo de aminocidos.
Tabela 5 Distribuio de relatos de consumo de RE e SA segundo fonte de indicao, tipo e forma de aquisio de informaes recebidas. Fonte de indicao Informaes recebidas Forma de aquisio n % n % n % Por amigos 73 40,8 Nenhuma 6 5,6 Conversa com amigos 71 31 Instrutor da academia 50 28 Pouca 20 18,7 Instrutores/tcnicos 78 34 Propagandas 35 19,5 Razovel 43 40,1 Mdia especializada 37 16,2 Nutricionistas 14 7,8 Muita 32 30 Nutricionista 15 6,6 Mdico 5 2,8 Excelente 6 5,6 Mdico 6 2,6 Outro(s) 2 1,1 Rtulo/Bula 18 7,9 Outra(s) 4 1,7 Total 179 100 107 100 229 100
Tabela 6 Distribuio dos participantes segundo as questes pertinentes utilizao de RE e SA. Utilizao de suplementos alimentares e recursos ergognicos H quanto tempo comeou a utilizar? Uso contnuo (sem interrupes) Motivao n % n % n Consumo atual 38 35,4 15 dias 2 1,9 Desempenho esportivo 50 H 1 ms 16 15 1 ms 31 29 Esttica 58 H 3 meses 18 17 3 meses 27 25,2 Sade 18 H 6 meses 12 11,1 6 meses 18 16,8 Indicao mdica 2 H 1 ano ou mais 23 21,5 1 ano 16 15 Indicao por amigos 29 2 anos 4 3,7 Outras 2 3 anos ou mais 9 8,4 Total 107 100 107 100 159
% 31,5 36,5 11,3 1,2 18,3 1,2 100
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Concluso Quanto utilizao de RE e SA em praticantes de musculao de Alfenas - MG, conclui-se que h prevalncia do gnero masculino, nos estgios de vida entre 17 e 28 anos, de nvel superior, com alta aderncia ao treinamento de musculao. Os produtos mais consumidos so os aminocidos e/ou produtos proticos e creatina. Observou-se que o uso de RE e SA contnuo, consumido com o intuito de obter melhorias estticas. Quanto ao nvel de conhecimento da amostra, foi possvel constatar que so razoveis e que as fontes de informaes predominantes foram amigos, instrutores, vendedores e internet. Pde-se observar que grande parte dos entrevistados utilizava RE e SA sem o conhecimento prvio dos principais mecanismos de ao e, sobretudo, dos possveis efeitos adversos do uso contnuo. cada vez mais crescente a utilizao de RE e SA no meio desportivo, bem como o nmero de produtos existentes com apelo de benefcios prtica esportiva. Muitos desses produtos apresentam informaes insuficientes em relao eficcia e segurana do uso contnuo. O consumo sem orientao adequada pode levar a problemas de hipertenso, aumento de colesterol, alterao de funo renal, heptica e alteraes de carter comportamental. Alm disso, h grande carncia, por parte dos usurios, de informaes qualitativas e quantitativas de utilizao dos produtos disponveis, bem como qualificao das fontes de informao. Referncias
1. Williams AG, van den Oord M, Sharma A, Jones DA. Is glucose/ amino acid supplementation after exercise an aid to strength training? Br J Sports Med. 2001;35(2):109-13. 2. Costa H, Rogatto G. Consumo de suplementos alimentares em homens jovens praticantes de musculao em academias de Cuiab - MT - Brasil. Rev Bras Cienc Mov. 2006;14(4):270. 3. Aoki MS, Bacurau RFP. Suplementao nutricional para indivduos fisicamente ativos. Rev Educ Fs Cidade de So Paulo. 2001;1(1):81-8. 4. Maughan RJ, Depiesse F, Geyer H; International Association of Athletics Federations. The use of dietary supplements by athletes. J Sports Sci. 2007;25(Suppl 1):S103-13. 5. Kreider RB, Wilborn CD, Taylor L, Campbell B, Almada AL, Collins R, et al. ISSN exercise & sport nutrition review: research & recommendations. J Int Soc Sports Nutr. 2010;7:7.
6. Porter DV. Dietary supplement: recent chronology and legislation. Nutrition Reviews. 1995;53(2):31-6. 7. Rocha LP, Pereira MVL. Consumo de suplementos nutricionais por praticantes de exerccios fsicos em academias. Rev Nutr. 1998;11(1):76-82. 8. Jekel JF, Katz DL, Elmore JG. Epidemiologia, bioestatstica e medicina preventiva. Porto Alegre:Artmed;2005. 9. Martins IS, Vieira JL, Capelli JCS, Campos EJE. O uso de recursos ergognicos nutricionais e o consumo alimentar de praticantes de treinamento de fora de uma academia de Nova Iguau RJ. Rev Bras Med Esporte. 2004;10(5). 10. Oliveira AAA, Santos PS. O consumo de protena isolada da soja por praticantes de musculao. Nutr Bras. 2007;6(4):217-21. 11. Arajo LR, Andreolo J, Silva MS. Utilizao de suplemento alimentar e anabolizante por praticantes de musculao nas academias de Goinia-GO. Rev Bras Cinc Mov. 2002;10(3):13-8. 12. Campos E, Capelli J. O uso de recursos ergognicos para hipertrofia muscular em praticantes de treinamento de fora em uma academia do municpio de Mesquita/Rio de Janeiro. Rev Bras Cinc Mov. 2003;11(4):79. 13. Schmitz A, Martins M. Suplementos alimentares mais utilizados por jovens praticantes de musculao em Florianpolis/SC. Rev Bras Cinc Mov. 2003;11(4):72. 14. Kantikas MGL. Avaliao do uso de suplementos nutricionais base de soro bovino pelos praticantes de musculao em academias da cidade de Curitiba PR [Dissertao de Mestrado] Curitiba: Universidade Federal do Paran;2007. 15. Pereira RF, Lajolo FM, Hirschbruch MD. Consumo de suplementos por alunos de academias de ginstica em So Paulo. Rev Nutr. 2003;16(3):265-72. 16. Junqueira JM, Maest N, Sakzenian VM, Burini RC. Uso de suplementos nutricionais e conhecimentos dietticos de frequentadores de academias de Botucatu/SP. Nutrio em Pauta. 2007;15(85):57-63. 17. Arajo ACM, Soares YNG. Perfil de utilizao de repositores proticos nas academias de Belm, Par. Rev Nutr da PUCCAMP. 1999;12(1):81-9. 18. Lopes AC, Guedes M, Eckert RG, Franco C, Felicetti CR, Mariotto TC, et al. Consumo de suplementos nutricionais por praticantes de atividade fsica de academias de ginstica de Cascavel PR. 2008. (Apresentao de Trabalho/Congresso). 19. Reis MGA, Manzoni M, Loureiro HMS. Avaliao do uso de suplementos nutricionais por frequentadores de academias de ginstica em Curitiba. Nutr Bras. 2006;5(5):257. 20. Incio FR, Costa CER, Barros ARD, Granjeiro PA. Levantamento do uso de anabolizantes e suplementos nutricionais em academias de musculao. Rev Movimento & Percepo. 2008;9(13):287-99. 21. Domingues SF, Martins JCB. Utilizao de recursos ergognicos e suplementos alimentares por praticantes de musculao em Belo Horizonte - MG. Fit Performance Journal. Rio de Janeiro. 2007;6(4):218-226. 22. Tokish JM, Kocher MS, Hawkins RJ. Ergogenic aids: a review of basic science, performance, side effects, and status in sports. Am J Sports Med. 2004;32(6):1543-53.
Local de realizao do trabalho: Universidade Federal de Alfenas, Alfenas, MG, Brasil.
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Artigo Original
Leal JB et al.
Consumo de clcio diettico por idosos praticantes de atividade fsica em uma academia de Teresina, Piau
Dietary calcium intake by physical activity practitioners elderly in an academy of Teresina, Piau
Juliane Barroso Leal1 Kalyna Alves Peres1 Vania Marisa da Silva Vasconcelos2 Andra Fernanda Lopes dos Santos3 Nayana de Jesus Vilhena Teive Xavier4 Norma Sueli Marques da Costa Alberto5 Luciana Maria Ribeiro Pereira6
RESUMO Introduo: A atividade fsica na terceira idade reduz o risco de quedas, pois mantem a flexibilidade das articulaes e a fora, o equilbrio e a coordenao muscular. Os exerccios de relaxamento e de alongamento tambm so importantes durante o envelhecimento, quando a pessoa est mais sujeita ao enrijecimento dos msculos e das articulaes. A sade da pessoa idosa necessita de nutrientes que, muitas vezes, so obtidos atravs da ingesto de alimentos que os contm, tornando-se necessria nos idosos devido predisposio da prpria idade em desenvolver deficincias, principalmente de clcio. Esta pesquisa objetivou estimar o consumo de clcio diettico por idosos que praticam atividade fsica em uma academia de Teresina-PI. Mtodo: Neste estudo foram entrevistados 16 (dezesseis) idosos de ambos os sexos, praticantes de atividade fsica, no ms de setembro de 2011, por meio de um questionrio estruturado sobre condies socioeconmicas, hbitos e atividade fsica, e um Questionrio de Frequncia Alimentar. A quantificao do contedo de clcio dos alimentos registrados foi realizada pelo Software DietPRO verso 5.1i. Resultado: Os dados de consumo foram comparados com as recomendaes preconizadas pela Ingesto Diria Recomendada, que de 1200 mg/dia. A mdia do consumo dos alimentos fontes de clcio na dieta dos idosos do sexo feminino foi maior (272,93 mg/dia) do que dos idosos do sexo masculino (208,15 mg/dia), totalizando uma mdia de 240,54 mg/dia para ambos os sexos. Tal consumo reflete uma condio que compromete a massa ssea para ambos os sexos, atingindo valores inferiores ao recomendado pela literatura. ABSTRACT Introduction: The physical activity in the third age reduces the risk of falls, because it maintains the flexibility of the joints and the strength, balance and coordination muscular. The relaxation exercises and stretching are also important during aging, when the person is more subject to the stiffening of the muscles and joints. The health of elderly person needs a nutrient that often is obtained by the ingestion of foods that contain, making it necessary in the elderly due to the predisposition of their own age in developing deficiencies, especially of calcium. This study aimed to estimate the intake of dietary calcium in the elderly who practice physical activity in an academy of TeresinaPI. Methods: In this study were interviewed 16 (sixteen) elderly of both genders, practitioners of physical activity, in the month of September 2011, by means of a structured questionnaire on socioeconomic conditions, habits and physical activity, and a Food Frequency Questionnaire. For the quantification of the calcium content of foods recorded was performed by the Software DietPRO version 5.1I . Results: Consumption data were compared with the recommendations proposed by Recommended Daily Intake of 1200 mg/day. The average intake of the food sources of calcium in the diet of the elderly female patients was higher (272.93 mg/day) of which the elderly male (208.15 mg/day), totaling an average of 240.54 mg/day for both sexes. Such consumption reflects a condition that affects the bone mass for both genders, reaching values lower than the recommended by the literature.
Unitermos: Idoso. Clcio. Exerccio. Key words: Aged. Calcium. Exercise. Endereo para correspondncia: Kalyna Alves Peres Rua Ary Barroso, 492 - Monte Castelo - Teresina, PI, Brasil - CEP 64016-220 - E-mail: kalynaperes@ hotmail.com Submisso 6 de dezembro de 2011 Aceito para publicao 18 de fevereiro de 2012
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Acadmicas do curso de Nutrio da Faculdade de Sade, Cincias Humanas e Tecnolgicas do Piau- NOVAFAPI, Teresina, PI, Brasil. Especialista em Nutrio Materno- Infantil pela Universidade Federal Piau (UFPI- PI), docente do curso de Nutrio da Faculdade de Sade, Cincias Humanas e Tecnolgicas do Piau- NOVAFAPI, Teresina, PI, Brasil. Mestre em Vigilncia em Sade pela Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouva (FIOCRUZ), docente do curso de Nutrio da Faculdade de Sade, Cincias Humanas e Tecnolgicas do Piau- NOVAFAPI, Teresina, PI, Brasil. Especialista em Nutrio em Atividade Fsica e Bases Nutricionais pela Universidade Veiga de Almeida (UVA-RJ), docente do curso de Nutrio da Faculdade de Sade, Cincias Humanas e Tecnolgicas do Piau- NOVAFAPI, Teresina, PI, Brasil. Mestre em Cincias e Sade pela Universidade Federal Piau (UFPI- PI), docente do curso de Nutrio da Faculdade de Sade, Cincias Humanas e Tecnolgicas do Piau- NOVAFAPI, Teresina, PI, Brasil. Mestre em Sade Pblica pela Universidade de So Paulo (USP-SP), docente do curso de Nutrio da Faculdade de Sade, Cincias Humanas e Tecnolgicas do Piau- NOVAFAPI, Teresina, PI, Brasil.
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INTRODUO Atualmente, diversas pesquisas tm sido propostas para explicar o processo do envelhecimento, que tem como uma das consequncias o aumento gradual de nossas limitaes em funo da degenerao orgnica e fisiolgica que acomete todos os indivduos que envelhecem1. No estatuto do idoso, em seu artigo 2, considerado idoso a pessoa com a idade igual ou maior de 60 anos. Em seu artigo 3, o envelhecimento definido como um processo que diz respeito a toda populao, podendo ser objeto de interesse a toda sociedade, cabendo famlia, sociedade e ao estado garantir o direito cidadania, dignidade, bem-estar, garantia de participao na comunidade e o direito vida. Nessa perspectiva, a Poltica Nacional do Idoso (PNI) garante os direitos sociais do idoso, propiciando condies para promover sua autonomia e maior integrao na sociedade2. Devido ao aumento da longevidade, o nmero de pessoas idosas triplicou nos ltimos 50 anos, sendo esperado que este nmero seja novamente triplicado nos prximos 50 anos. Estima-se que, em 2050, uma em cada cinco pessoas far parte da populao idosa e uma em cada cinco pessoas far parte da populao muito idosa (isto , com mais de 80 anos de idade)3. De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), a populao de idosos no Piau aumentou 2,4% nos ltimos 10 anos. O levantamento tem como base o ano de 2006, quando existiam no Estado 307 mil pessoas com idade acima de 60 anos. Esse nmero representa 10,1% do total da populao4. Como consequncia desse envelhecimento, vrios processos crnicos so envolvidos, onde alteraes nos parmetros antropomtricos e fisiolgicos propiciam um incremento no percentual de gordura, reduo da eficincia cardiovascular, diminuio da massa muscular e densidade mineral ssea5. Apesar de existir uma poltica de ateno ao idoso, o mesmo considerado como um ser excludo, principalmente do trabalho, devido perda de sua capacidade funcional provocada pelo envelhecimento natural, sendo percebido desde a antiguidade como um processo degenerativo oposto a qualquer progresso ou desenvolvimento, terminando com um rtulo de idoso como sendo menos capaz6. Outra caracterstica do processo de envelhecimento a perda da massa mineral ssea, tanto em homens quanto em mulheres. Na mulher, esse processo se acelera aps a menopausa, com a menor produo de estrognio. A perda de protena e de clcio abre espaos no tecido sseo e os ossos mais porosos quebram-se com maior facilidade. importante afirmar que essas perdas ocorrem devido aos fatores nutricionais, hormonais, genticos e aos ndices de atividade fsica, e no se deve apenas pelo envelhecimento do indivduo7. O clcio um elemento fundamental ao organismo, este sendo produzido endogenamente e somente adquirido atravs da ingesto diria de alimentos que o contm. Sua importncia na alimentao est relacionada s funes que
desempenha na mineralizao ssea, especialmente na sade ssea, desde a formao, manuteno da estrutura e rigidez do esqueleto8. A ingesto recomendada de clcio para pessoas acima de 60 anos de 1200 mg/dia, tanto para homens quanto para mulheres9. A nutrio pode prevenir ou minimizar o desenvolvimento da osteoporose por meio do consumo adequado de nutrientes durante o ciclo vital. A alimentao usual deve ter uma grande quantidade de alimentos fontes de clcio, vitamina D e vitamina K associada menor quantidade de alimentos fontes de protenas, fosfatos e sdio10. Em Teresina, no estado do Piau, segundo a Fundao Municipal de Sade, ocorre aumento no ndice de sedentarismo a partir da adolescncia. Embora a importncia da prtica de atividade fsica regular no dia-a-dia das pessoas seja reconhecida, a maioria delas mantm um modo de vida sedentrio e isso responsvel por aproximadamente 30% das mortes por doenas do corao11. A atividade fsica na terceira idade reduz o risco de quedas, pois mantm a flexibilidade das articulaes e a fora, o equilbrio e a coordenao muscular. Os exerccios de relaxamento e de alongamento tambm so importantes durante o envelhecimento, quando a pessoa est mais sujeita ao enrijecimento dos msculos e das articulaes. Alm disso, a prtica de exerccios ajudar o idoso a manter-se flexvel, ativo e em boa forma12. H pesquisas que demonstram que exerccios de fora (com cargas de peso) levam ao aumento da densidade ssea, porm no h informaes do quanto a ingesto de clcio afetaria essa massa13. A sade da pessoa idosa necessita de nutrientes que muitas vezes so obtidos por meio da ingesto de alimentos que os contm, tornando-se necessrios nos idosos devido predisposio da prpria idade em desenvolver deficincias, principalmente de clcio. Devido a esse fator aconselhado que, nas academias, exista a presena de um profissional de nutrio, pois a partir de um acompanhamento nutricional especializado essas carncias sero possivelmente evitadas. Em virtude do exposto, esta pesquisa objetivou estimar o consumo de clcio diettico por idosos que praticam atividade fsica em uma academia de Teresina-PI. MTODO Este um estudo de campo, do tipo descritivo e quantitativo, acerca do consumo de clcio diettico por idosos praticantes de atividade fsica em uma academia, a qual disponibiliza de musculao, ginstica aerbica e pilates como modalidades de exerccio fsico especializados para idosos, onde esto matriculados, em mdia, 25 idosos. Neste estudo foram entrevistados 16 (dezesseis) idosos de ambos os sexos, praticantes de atividade fsica, no mnimo duas vezes na semana, independente da modalidade de
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exerccio e com idade entre 60-80 anos, no ms de setembro de 2011. Os idosos foram investigados por meio de um questionrio estruturado sobre condies socioeconmicas e atividade fsica, e um Questionrio de Frequncia Alimentar (QFA). Aps aprovao do projeto pelo Comit de tica da Faculdade NOVAFAPI, processo CAAE n 0498.1.043.000-10, os sujeitos participantes receberam todos os esclarecimentos sobre os objetivos e forma de aplicao desta pesquisa e, ao aceitarem participar, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), conforme Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade/Ministrio da Sade, sendo possvel adeso de dezesseis, dentre os vinte e cinco matriculados na academia. A determinao do clcio foi obtida mediante o emprego do QFA validado, em que os autores tiveram como objetivo desenvolver um modelo de questionrio de frequncia alimentar para avaliar o consumo diettico na populao em geral. Os autores utilizaram como amostra um total de 1001 indivduos, incluindo crianas, adultos e idosos, de ambos os sexos, recrutados por toda a Grcia. Considerando-se que alguns alimentos contidos nesse questionrio no so usualmente consumidos por nossa populao, foi feita uma adaptao desse questionrio por outro autor, retirando-se 15 (quinze) e acrescentando-se 7 (sete) itens de alimentos, adequando o instrumento realidade local14,15. Aps a adaptao, o questionrio apresentou um total de 22 (vinte e dois) alimentos fontes de clcio. A quantificao dos alimentos contidos nesse questionrio foi feita multiplicando-se a quantidade pelo nmero de vezes consumido durante o dia, isso quando os alimentos foram consumidos durante 7 (sete) dias da semana. Porm, quando os alimentos no foram consumidos regularmente durante a semana, a determinao foi feita multiplicando-se o tamanho da poro pelo nmero de vezes consumido na semana, dividindo-se o total por 7 (sete) dias. A quantificao do contedo de clcio dos alimentos registrados foi realizada pelo Software DietPRO verso 5.1i e os dados de consumo foram comparados com as recomendaes preconizadas pela Ingesto Diria Recomendada (IDR, 2002) que de 1200 mg/dia, para os idosos de ambos os sexos. Na anlise estatstica, os dados foram tabulados atravs do Microsoft Office Excell 2007, e foram apresentados por meio de grficos e tabelas. RESULTADOS Do ponto de vista qualitativo da alimentao dos idosos, possvel observar que os alimentos mais consumidos so: leite, ovos, queijo e vegetais verdes. Percebeu-se que entre os alimentos mais consumidos encontram-se diferentes grupos alimentares, sendo o leite e o ovo consumido por todos os idosos. Diferentemente do achocolatado e da lentilha, que
so os alimentos menos citados pelos idosos, pois 12,15% (em ambos) dos entrevistados relataram no consumi-los (Figura 1). Como se observa na Figura 2, o grupo do leite e derivados teve grande consumo de seus alimentos pelos idosos (49,60%), sendo seguido pelo grupo das massas e cereais (18,50%), enquanto que o grupo dos acares foi o de menor consumo (5,80%), possuindo este uma baixa quantidade de clcio em seus alimentos. Segundo demonstra a Figura 3, v-se que a mdia do consumo dos alimentos fontes de clcio na dieta dos idosos do sexo feminino maior (272,93 mg/dia) do que a dos idosos do sexo masculino (208,15 mg/dia), com mdia de 240,54 mg/dia para ambos os sexos. Tal consumo reflete uma condio que compromete a massa ssea de ambos os sexos, atingindo valores inferiores ao recomendado pela literatura (1200 mg/dia). A academia na qual a pesquisa foi realizada disponibiliza de vrias modalidades de atividade fsica para idosos, entre elas a musculao, que realizada por todos os idosos (100%), alm de fornecer tambm caminhada, futebol, pilates, hidroginstica e capoterapia (Tabela 1). Analisando a frequncia semanal de musculao, observa-se que os idosos, em sua maioria (53%), a praticam durante 5 (cinco) vezes na semana (Figura 4). A maioria dos idosos entrevistados afirma frequentar academia h mais de 10 anos. A Academia Eugnio Fortes, onde foi realizado o estudo, referncia para a populao idosa de Teresina (PI), possuindo vrias unidades, sendo a Unidade Wellness mais especializada para idosos. Como demonstra a Figura 5, verifica-se que mais da metade dos idosos no consome suplemento alimentar (66%), e entre os que consomem, este preferencialmente o Oscal D (28%).
Figura 1 - Consumo de alimentos fontes de clcio por idosos, Teresina (PI), 2011.
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Figura 2 - Quantidade mdia dos alimentos fontes de clcio por grupos alimentares, Teresina (PI), 2011.
Figura 5 - Consumo de suplemento de clcio, Teresina (PI), 2011.
DISCUSSO A populao do estudo incluiu 16 idosos, sendo 81,25% do sexo feminino e 18,75% do sexo masculino, na faixa etria de 60 a 80 anos, frequentadores assduos de uma academia de ginstica, em Teresina- PI. A mdia de idade para ambos os sexos foi de 70 anos. No incio de nossas vidas, temos o leite materno como nica e principal fonte de clcio. Mas, com o aumento da idade, preciso encontrar outras fontes que nos supram da necessidade deste mineral. O clcio contido no leite e em seus derivados melhor aproveitado do que o contido nos vegetais. A gema do ovo, os mariscos e as leguminosas (feijo, gro-de-bico e lentilha) tambm so fontes de clcio16. A principal fonte alimentar de clcio para a maioria das pessoas o leite de vaca e seus derivados. Nos Estados Unidos, ele representa 72% do clcio total ingerido. A ingesto de quatro copos (de 240 ml) de leite suficiente para atingir as recomendaes para indivduos acima de 50 anos. O iogurte e o queijo tambm so boas fontes de clcio. Os alimentos com gordura reduzida so normalmente recomendados, e importante notar que h pouca diferena na quantidade de clcio quando comparados aos integrais, os desnatados apresentam quantidade um pouco maior. As verduras verde-escuras, como brcolis e couve-flor, so fontes alternativas de clcio, porm a quantidade e biodisponibilidade do clcio nesses alimentos menor quando comparadas ao leite e seus derivados17. Em um estudo realizado com 152 idosos, de ambos os gneros, com idade maior de 60 anos, que residem em instituies geritricas na cidade de Fortaleza- CE, destes 93% apresentaram consumo inadequado desse mineral, o valor de clcio encontrado foi de 606,99 mg/dia18. Outro estudo, realizado no municpio Cascavel- PR, 53 idosos, com idade mdia de 66 anos, encontrou consumo mdio de 455,8 mg19. No estudo realizado com 550 participantes, 98% apresentaram consumo inadequado20.
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Figura 3 - Consumo dirio de clcio por sexo, Teresina (PI), 2011.
Tabela 1 Modalidades esportivas praticadas pelos idosos. Teresina (PI), 2011. Tipo de atividade fsica Quantidade de idosos % de idosos que praticam Musculao 16 100% Caminhada 5 32% Pilates 3 19% Hidroginstica 2 12% Capoterapia 1 6% Futebol 1 6%
Figura 4 - Frequncia semanal de musculao como modalidade de atividade fsica por idosos, Teresina (PI), 2011.
Leal JB et al.
Analisando esses estudos realizados no pas, entre os anos de 2005 a 2011, sobre o consumo de clcio em idosos, todos os resultados apresentaram-se abaixo do recomendado, vindo apoiar os achados do presente estudo, onde nenhum idoso relatou consumir diariamente a quantidade de clcio recomendada, encontrando uma mdia de 240,54 mg/dia para ambos os sexos. Entre os exerccios encontrados na literatura cientfica e que mais se destacaram quanto aos objetivos e resultados voltados preveno da osteoporose, podemos enfatizar os exerccios fsicos de alta intensidade, exerccios aerbios, exerccios de alto impacto e atividade fsica habitual, com o objetivo de prevenir a perda da massa ssea. A maioria apresentou resultados considerados muito eficientes, principalmente os exerccios de alta intensidade (futebol, corridas de velocidade, musculao) mostraram-se eficazes na melhoria da composio ssea e tambm de outros fatores, como lipdios circulantes, aptido fsica, alm de diminuir os efeitos da menopausa21. O treinamento com pesos, por exemplo, muito til para pessoas com algum tipo de debilidade e o controle deve ser feito levando em conta fatores como a carga, a amplitude do movimento, a velocidade, a durao e a frequncia dos exerccios, adaptando os exerccios s condies fsicas de cada praticante22. A atividade fsica pode tambm exercer efeitos no convvio social do indivduo, tanto no ambiente de trabalho, quanto no familiar. Esse meio de socializao facilita o fortalecimento de amizades, superao de limites fsicos, ocupao do tempo em prol de si mesmos, livrando-se das angstias, inseguranas e medos23. Segundo os resultados de pesquisas, um programa de exerccio leva diminuio de 25% nos casos de doenas cardiovasculares, 10% na ocorrncia de casos de acidente vascular cerebral, doena respiratria crnica e distrbios mentais. Mas, apesar desses dados, talvez o mais relevante seja o fato que reduz de 30% para 10% o nmero de indivduos sem capacidade de cuidar de si mesmo, sem contar o papel fundamental para promover a facilitao da adaptao a aposentadoria24. No presente estudo, constatou-se que todos os idosos praticavam musculao, sendo este um fator apontado como preventivo para a osteoporose, alm de contribuir para a socializao nesta faixa etria. O consumo de clcio pode ser otimizado de trs maneiras: mudanas no comportamento alimentar, incluindo aumento do consumo de alimentos naturalmente ricos em clcio, consumo de alimentos fortificados com clcio, ou com a utilizao de suplementos17. Segundo dados de consumo alimentar obtidos pela Pesquisa BRAZOS (Brazilian Osteoporosis Study) de 2007, 90% dos entrevistados ingerem 1/3 (400 mg) do valor
preconizado de clcio pela IDR. O uso de suplemento de clcio foi referido por apenas 6% dos indivduos19. No estudo em questo, a ingesto de clcio atravs de alimentos ricos neste nutriente foi, em mdia, de 1/5 (240 mg) do valor recomendado pela IDR. Enquanto que o uso de suplemento de clcio chegou a ser relatado por 34% dos idosos. Embora os indivduos devam ser encorajados a ingerir o clcio atravs da dieta, a suplementao desse nutriente pode ser necessria em indivduos que restringem ou eliminam o leite e seus derivados da dieta, em indivduos com doenas que envolvam o metabolismo sseo, na alergia alimentar, entre outros. H um debate se as formas da suplementao de clcio tm efeitos diferentes, principalmente, em grupos com alto risco para fraturas17. Adicionalmente, estudos demonstram que, dependendo do suplemento, quanto maior o fracionamento da suplementao durante o dia, melhor ser a absoro do clcio. Observa-se que doses acima de 500 mg por dia podem diminuir a eficincia da absoro. O estado do clcio do indivduo, determinado pela ingesto habitual de clcio, influencia a eficcia da absoro desse mineral. Porm, a habilidade para adaptar a baixa ingesto crnica de clcio foi insuficiente para proteger os ossos na maioria dos indivduos25. CONCLUSO De acordo com os dados adquiridos atravs da aplicao do Questionrio de Frequncia Alimentar, pode-se observar que, no presente estudo, houve consumo mdio de clcio menor que 70% da recomendao, sendo um fato preocupante, levando em considerao que esse mineral imprescindvel para a manuteno da sade ssea entre outros mecanismos corpreos. Para isso, torna-se necessrio um programa de educao nutricional para garantir um consumo adequado de alimentos ricos em clcio, almejando a preveno da osteoporose e suas consequncias deletrias. Todavia, existem algumas situaes em que a alimentao no ser uma fonte suficiente de clcio, devendo-se nesse caso considerar a suplementao, j observada neste estudo. Em sntese fica evidente que embora o envelhecimento seja um fato natural, progressivo e previsvel, a atividade fsica, ao contrrio do sedentarismo, surge como um elemento capaz de proporcionar ao idoso as condies de vida ideais para sua plena autonomia funcional e um envelhecimento com qualidade de vida. Conclui-se que uma srie de benefcios interligados entre si, como a prtica regular de atividade fsica e o consumo adequado de alimentos fontes de clcio, contribua para a reduo da perda de massa mineral ssea, caracterstica do processo de envelhecimento.
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REFERNCIAS
1. Costa MDMS. Atividade fsica como fator de influncia na autonomia funcional do idoso [Monografia]. Juiz de Fora: Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais;2009. Disponvel em: http://www.educadores.diaadia.pr.gov.br/arquivos/File/2010/ artigos_teses/EDUCACAO_FISICA/monografia/ATF__idoso. pdf Acesso em: 17/10/2011. 2. Brasil. Ministrio da Sade. Estatuto do idoso. 2 ed. Braslia: Ministrio da Sade;2006. 3. Boonen S. Bone remodeling, bone loss and bone fragility in old age. In: Roux C, ed. The living skeleton. Rueil-Malmaison:Wolters Kluwer Health;2007. 4. IBGE. Populao urbana, 2008. Disponvel em:< http://www. ibge.gov.br/home/>. Acesso em: 17/10/2011. 5. Jabor IAS, Krinski K, Elsangedy HM. Alteraes no perfil antropomtrico de idosas submetidas a um programa de seis meses de exerccio aerbio e resistido. In: I Congresso Brasileiro de Metabolismo, Nutrio e Exerccio, 2006, Londrina:Anais I Congresso Brasileiro de Metabolismo, Nutrio e Exerccio;2006. p.44. 6. Reis PO, Ceolim MF. O significado atribudo a ser idoso por trabalhadores de instituies de longa permanncia. Rev Esc Enferm USP 2007; 41(1):57-64. 7. Guerra HS. Exerccio fsico na terceira idade. 2006. Disponvel em: http: // www.fisioweb.com.br. Acesso em 16/10/2011. 8. Bueno AL. Avaliao do consumo de diettico de clcio e vitamina D e sua relao com parmetros bioqumicos em pacientes com baixa estatura [Dissertao de mestrado]. Porto Alegre:Universidade Federal do Rio Grande do Sul;2007. 9. Cozzolino SMF. Biodisponibilidade de nutrientes. 2 ed. So Paulo:Manole;2007. 10. Jorge RA, Rodrigues CSC. Papel dos nutrientes na preveno e no tratamento da osteoporose. Rev Bras Nutr Clin. 2009;24(1):66-71. 11. Fundao Municipal de Sade. Disponvel em:<http://saude. teresina.pi.gov.br/inicial.asp>. Acesso em 17/10/2011. 12. Soares TRC. Os efeitos da atividade fsica na sade do idoso [Monografia]. Rio de Janeiro: Universidade Veiga deAlmeida;2007. Disponvel em: http://www.uva.br/sites/all/themes/ uva/files/pdf/efeitos_atividade_fisica_saude_idoso.pdf Acesso em 17/10/2011
13. Tirapegui J. Nutrio, metabolismo e suplementao na atividade fsica. So Paulo: Atheneu;2009. 14. Magkos F, Manios Y, Babaroutsi E, Sidossis LS. Development and validation of a food frequency questionnaire for assessing dietary calcium intake in the general population. Osteoporos Int. 2006;17(2):304-12. 15. Meneses CCCF. Estudo do consumo de clcio diettico em adolescentes praticantes de atividade fsica em Teresina-PI. Teresina, 2007. 16. Ministrio da Sade. Estatuto do idoso. Ministrio da Sade. 2 ed. Braslia: Ministrio da Sade;2009. 17. Pereira GAP, GenaroI PS, Pinheiro MM, Szejnfeld VL, Martini LA. Clcio diettico: estratgias para otimizar o consumo. Rev Bras Reumatol. 2009;49(2):164-80. 18. Menezes NT. Ingesto de clcio e ferro alimentar por idosos residentes em instituies geritricas de Fortaleza, CE. Rev Sade Complem. 2005;1:100-9. 19. Ribeiro FB, Ruiz FS. Consumo de clcio e fatores de risco para osteoporose em idosos participantes de um centro de convivncia da terceira idade do municpio de Cascavel-PR [Monografia]. Cascavel:Faculdade Assis Gurgacz;2008. 20. Lopes ACS, Caiaffa WT, Sichieri R, Mingoti SA, Lima-Costa MF. Consumo de nutrientes em adultos e idosos em estudo de base populacional: Projeto Bambu. Cad Sade Pblica. 2005;21(4):1201-9. 21. Kemmler W, von Stengel S, Weineck J, Lauber D, Kalender W, Engelke K. Exercise effects on menopausal risk factors of early postmenopausal women: 3-yr Erlangen fitness osteoporosis prevention study results. Med Sci Sports Exerc. 2005;37(2):194-203. 22. Jacob Filho W. Atividade fsica e envelhecimento saudvel. So Paulo:Atheneu;2006. 23. Alves RB. Importncia da atividade fsica, 2005. Disponvel em: http://boasaude.uol.com.br. Acesso em: 24/10/2011. 24. Oliveira RJ. Sade e atividade fsica: algumas aborda gens sobre atividade fsica relacionada sade. Rio de Janeiro:Shape;2005. 25. Weaver CM, Heaney RP. Food sources, supplements, and bioavailability. In: Weaver CM, Heaney RP, eds. Calcium in human health. Totowa:Human Press;2006. p.129-42.
Local de realizao do trabalho: Faculdade de Sade, Cincias Humanas e Tecnolgicas do Piau, (NOVAFAPI), Teresina, PI, Brasil.
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Artigo Original
Cunha DT & Albano RD
Educao nutricional por meio de atividade de grupo: o desempenho de interveno educativa de curto prazo
Nutritional education by group activity: the performance of a short-term educational intervention
Diogo Thimoteo da Cunha1 Renata Doratioto Albano2
Unitermos: Educao alimentar e nutricional. Composio corporal. Mulheres. Sobrepeso. Key words: Food and nutrition education. Body composition. Women. Overweight. Endereo para correspondncia: Diogo Thimoteo da Cunha Ambulatrio de Nutrio Universidade Catlica de Santos. Rua Conselheiro Nbias, 300 - Vila Mathias - Santos, SP, Brasil - CEP: 11015-002 E-mail: diogo_thimoteo@hotmail.com Submisso 3 de dezembro de 2011 Aceito para publicao 5 de maro de 2012
RESUMO Introduo: Alimentao adequada pode e deve ser tratamento de primeira escolha para obesidade, porm mudanas de hbitos exigem trabalho contnuo. Objetivo: Observar o desempenho de interveno nutricional educativa de curto prazo em grupo com mulheres. Mtodo: Envolveu adultas e idosas, que participaram da interveno e educao nutricional em grupo durante 12 semanas, realizada por um ambulatrio escola. As atividades de educao nutricional aconteceram em grupos de aproximadamente 20 pessoas, foram entregues planos alimentares individuais e semanalmente participaram de palestras e atividades de educao nutricional. As medidas antropomtricas (peso, estatura, ndice de massa corporal, circunferncia abdominal, percentual de gordura, massa gorda e massa magra em quilos) foram realizadas antes e aps o programa de educao nutricional em grupo. Resultados: No total, 25 grupos de interveno e educao nutricional foram avaliados, totalizando 280 participantes, sendo 66,79% adultas (n=187) e idosas 33,21% (n=93). Foram observadas diferenas significantes na reduo de IMC, circunferncia abdominal, percentual de gordura, massa gorda e massa magra para adultos (p < 0,001) e de IMC e massa gorda para idosas (p < 0,001). Concluso: A educao nutricional em grupo realizada em curto prazo apresentou desempenho positivo na composio corporal de mulheres adultas e idosas, trazendo diversos benefcios sade, alm de ser estratgia de baixo custo e mais natural se comparada a tratamento medicamentoso e cirrgico. ABSTRACT Background: Adequate feeding can and must be the first choice treatment for obesity, but habit changes require continuous work Objective: Observe the performance of short-term nutritional education by group activity in women. Methods: Evolved adults and elderly women that participated of the nutritional education activities and intervention in group for 12 weeks, realized by a school-ambulatory. The Nutrition Education activities were realized with approximately 20 individuals, an individual diet was delivered and they participated of lectures and activities of nutrition education. Body composition measures (weight, height, body mass index, abdominal circumference, fat percentage, fat mass, lean body mass) was realized before and after of the nutrition education program. Results: 25 intervention groups of nutritional education was evaluated, totalizing 280 individuals being 66.79% adults (n=187) and elderly 33.21% (n=93). It was observed significant reduction in BMI, abdominal circumference, fat percentage, fat mass and lean body mass for adults (p<0.001) and for BMI and fat mass for elderly (p<0.001). Conclusion: The group short-term nutrition education presented positive performance on corporal composition on adults and elderly women, bringing several health benefits, also is a low cost strategy and more natural compared with drugs interventions and surgery.
1. 2.
Nutricionista. Mestrando da Ps-graduao Interdisciplinar em Cincias da Sade, Universidade Federal de So Paulo, Campus Baixada Santista, Santos, SP , Brasil. Nutricionista. Doutora em Sade Pblica pela Universidade de So Paulo. Docente do Centro de Cincias da Sade, Universidade Catlica de Santos, Santos, SP , Brasil.
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Introduo Considerada uma doena multifatorial, crnica e fator de risco para diversas outras doenas, a obesidade considerada a maior desordem nutricional nos pases desenvolvidos e com incidncia crescente com o passar dos anos, inclusive no Brasil1,2. Com base em dados antropomtricos levantados pela POF (Pesquisa de Oramento Familiar) de 2008-2009, estimou-se que cerca de 49% dos indivduos adultos do Pas apresentaram excesso de peso, ou seja, IMC (ndice de massa corporal) igual ou maior que 25 kg/m. A prevalncia do excesso de peso em adultos tende a aumentar com a idade, sendo maior no sexo masculino. Concluiu-se que, dentre os adultos, 12,5% dos homens e 16,9% das mulheres apresentam obesidade (IMC 30 kg/m), com maior prevalncia na regio Sul do pas3. Para o tratamento dessa doena existem diversas estratgias, entre elas: o tratamento medicamentoso, mudanas no estilo de vida, prtica de atividade fsica, suporte psicolgico e mudana no padro alimentar, sendo esta ltima uma atividade associada ao aconselhamento diettico e educao nutricional praticados por profissionais da rea4,5. A alimentao tem influncia direta na mudana de peso corporal, principalmente no que diz respeito ao consumo adequado de frutas, hortalias, outros alimentos fonte de fibra e na reduo do consumo de alimentos ricos em gordura e acares simples. Diversos estudos apresentam a associao positiva do consumo de frutas e hortalias com a reduo do ndice de massa corporal (IMC) ou como fatores de proteo para doenas crnicas no-transmissveis, como diabetes, hipertenso arterial, cncer e hipercolesterolemias6-9. Um estudo americano apresentou a relao do consumo alimentar com a mortalidade feminina, observando-se menor risco de mortalidade em mulheres que consomem dietas contendo frutas e hortalias10. Diante disso, a promoo de prticas alimentares saudveis fundamental para que a populao possa, de forma autnoma, selecionar os alimentos que fazem parte de uma alimentao saudvel, evitando o aparecimento de doenas, principalmente as doenas crnicas no-transmissveis11. Promover mudanas de hbitos, alimentares ou no, exige trabalho paulatino e contnuo. Uma reviso sistemtica observou a efetividade de diferentes estratgias para controle e/ou reduo de peso corporal em adultos, na qual o manejo da dieta se mostrou relevante para reduo do peso corporal, associada ou no a terapia comportamental e atividade fsica12. Um estudo coreano verificou, aps 12 semanas de interveno nutricional individual (dieta, acompanhamento semanal e estmulo vida saudvel) em mulheres, reduo do percentual de gordura, triacilglicerol sanguneo, adipocinas visfatina e leptina, do marcador inflamatrio TNF- e incremento de adiponectina13. A literatura escassa quando se trata de terapia nutricional em grupo para adultos, enfatizando esse tipo de tratamento para o pblico infantil. Para crianas de sete a oito anos, foi observado que a terapia em
grupo em seis meses, envolvendo tambm a famlia, foi mais eficaz na reduo do peso corporal do que para as crianas tratadas individualmente14. Acredita-se que a educao alimentar e nutricional em grupo pode se apresentar como uma importante estratgia para mudana de hbitos, principalmente devido interao entre os participantes, motivando a atingir um mesmo objetivo, principalmente quando a interveno se d semanalmente ou com maior frequncia, evitando o abandono das prticas sugeridas15,16. Com isso, o objetivo do presente estudo observar o desempenho de interveno nutricional educativa de curto prazo em grupo com mulheres adultas e idosas. MTODO Amostragem O estudo se caracteriza como srie de casos envolvendo mulheres adultas que participaram de atividades de educao nutricional em grupo, durante 12 semanas, realizada por um ambulatrio-escola pertencente a uma Instituio de Ensino Superior (IES) particular, localizado no municpio de Santos-SP . Foram analisados pronturios dos anos de 2004 a 2010 de mulheres participantes de atividade em grupo e alocadas em dois grupos, de acordo com a faixa etria no momento da interveno: adultas e idosas. Os critrios de no-incluso foram: o motivo da procura pelo ambulatrio ter sido ganho ou manuteno do peso corporal, gestantes, menores de 18 anos, no ter completado o programa de doze semanas, ausncia na avaliao antropomtrica inicial ou final e pronturios com dados incompletos. Coleta de dados de composio corporal As medidas antropomtricas (peso (kg), estatura (m), calculo do ndice de massa corporal (IMC kg/m), circunferncia abdominal (cm), percentual de gordura (%) massa gorda e massa magra (em kg) foram realizadas por estagirios do quarto ano do curso de nutrio, previamente treinados, antes e aps o programa de educao nutricional em grupo. As medidas de peso corporal foram obtidas em quilogramas, por meio de balana digital Toledo (capacidade de 150 kg preciso de 50 g), na qual as participantes foram pesadas descalas, com roupas leves, posicionados no centro da balana, de costas para o visor da mesma. A estatura foi aferida utilizando-se estadimetro de parede Seca (capacidade 2 metros e preciso de 1 mm), com os indivduos em p, descalos, com os calcanhares juntos, costas retas e braos estendidos ao lado do corpo. O IMC foi calculado a partir do peso e da estatura, com auxlio da frmula peso (kg)/altura (m). Para o diagnstico nutricional definido a partir do IMC, os indivduos foram divididos em dois grupos: sobrepeso/obesidade (IMC
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25 para adultos e IMC 27 para idosos) e eutrfico (IMC < 25 para adultos e IMC < 27 para idosos). Para essa classificao foram utilizados os critrios da OMS17,18 para adultos e Lipschitz19 para idosos. A circunferncia abdominal foi avaliada com o indivduo em p, utilizando-se uma fita mtrica no extensvel circundando o indivduo no ponto mdio entre a crista ilaca e a ltima costela, no momento da expirao, conforme recomendado por Kamimura et al.20. Para as medidas de percentual de gordura, massa gorda e massa magra, foi utilizada a Impedncia bioeltrica com o indivduo em jejum de pelo menos quatro horas. Caso a participante estivesse no perodo menstrual no momento da avaliao, a bioimpedncia foi realizada em uma nova data. O aparelho utilizado foi a Bioimpedncia Biodynamics modelo 310e / Body Composition Analyser. Educao e interveno nutricional A atividade de Educao nutricional em grupo denominase Programa de Atendimento Nutricional em Grupo por 12 semanas, e funciona da seguinte forma: so formados grupos com aproximadamente 20 indivduos (adultos e idosos). Os participantes so recrutados para as atividades mediante seu interesse e disponibilidade, inscrevendo-se na secretaria do ambulatrio-escola de nutrio da IES. No dia da primeira avaliao, todos os participantes foram submetidos a anamnese contendo: dados pessoais, caracterstica socioeconmicas, histria clnica, recordatrio de 24 horas, questionrio de frequncia alimentar (QFA), averses e preferncias alimentares. Com base nesses dados, foi elaborado um plano alimentar especfico para cada indivduo, respeitando as caractersticas avaliadas juntamente com uma lista de substituio de alimentos. Aps a entrega do plano alimentar, os indivduos compareciam semanalmente ao ambulatrio. O peso corporal era aferido em cada visita, eram tiradas suas dvidas e realizada uma atividade educativa expositiva ou prtica com aproximadamente uma hora de durao. As prelees foram realizadas por estagirios do curso de nutrio sob a superviso de docentes da universidade e tiveram os seguintes temas: reeducao alimentar, plano alimentar, pirmide dos alimentos, doenas crnicas no transmissveis, emagrecer com sade, alimentos funcionais, alimentos diet e light e rotulagem de alimentos. Aps cada atividade de preleo, foram entregues folders contendo o material da aula e dicas prticas sobre o assunto, todos elaborados por profissionais do ambulatrio de nutrio escola. A atividade prtica foi realizada no Laboratrio de Tcnica Diettica e Gastronomia da IES, onde foram elaboradas preparaes saudveis e com propriedades funcionais, a partir de receitas propostas pelos professores e estagirios do ambulatrio. Aps a realizao de todo o programa de interveno e educao nutricional de 12 semanas, foram realizadas
novamente as avaliaes de composio corporal, para observao das mudanas ocorridas aps o programa. Cabe ressaltar que, no perodo de estudo (2004 a 2010), no foram realizadas mudanas quanto aos procedimentos nas avaliaes nutricionais e antropomtricas, e na metodologia da educao nutricional, salvo atualizao de contedo. Processamento e anlise dos dados Os dados foram analisados com auxlio do software Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows verso 15.0. Aps a digitao dos dados, foram observados os valores de tendncia central (mdia, mediana, varincia e desvio padro, mnimo e mximo) e aplicado o teste de Kolmogorov Smirnov, para avaliar se as variveis apresentaram distribuio normal (paramtricas). Para verificar a relao do grupo etrio e a classificao do estado nutricional, utilizou-se o teste de Qui-Quadrado. Para a diferena entre as mdias das variveis pareadas paramtricas (IMC, circunferncia de cintura, percentual de gordura, massa gorda e massa magra) entre os grupos (adulto e idoso) foi utilizado o teste t-Student, para comparao intragrupo (antes e depois) o teste t-pareado e para avaliar a mudana na classificao do diagnstico nutricional utilizou-se o teste de McNemar, todos com intervalo de confiana de 95%. Para todas as anlises determinou-se como significante valor de p < 0,05. Questes ticas O presente estudo foi aprovado pelo Comit de tica em pesquisa da IES, sob nmero 2297.8.2010, em 04/10/2010. RESULTADOS Caractersticas dos participantes Vinte e cinco grupos de interveno e educao nutricional foram avaliados, totalizando 280 participantes, destes 66,79% eram adultas (n=187) e as idosas perfizeram 33,21% (n=93) da amostra. A Tabela 1 apresenta os valores mdios e desvio padro de idade por grupo etrio, bem como a proporo de sobrepeso e obesidade entre os dois grupos. A mdia de idade foi de 47,3 9,02 anos para as adultas e 66,76 5,03 anos para as idosas, com variao maior em adultas. Observouse proporo maior de pessoas com sobrepeso e obesidade (85,34%) que procuraram o servio do ambulatrio de nutrio escola do que as eutrficas (14,66%), segundo os mtodos de classificao utilizados. As mulheres adultas com excesso de peso foram as que mais procuraram a interveno em grupo (58,92%), quando comparadas s idosas, com significncia estatstica para essa relao (p = 0,042).
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Houve pouca diferena no valor de IMC encontrado para adultas e idosas no incio da interveno, com mdia de 31,26 5,83 e 31,22 5,6 kg/m, respectivamente. Pequenas diferenas foram tambm observadas para circunferncia abdominal e massa gorda em quilos entre esses dois grupos (Tabela 2). Para o percentual de gordura foi encontrada mdia maior para as idosas do que para as adultas (39,45% e 36,97%, respectivamente), com significncia estatstica (p < 0,001); o contrrio foi observado para a massa magra em quilos, j que a mdia para as adultas foi maior do que a mdia para as idosas (48,5 kg e 44,42 kg, respectivamente), com significncia estatstica (p < 0,001). Alteraes na composio corporal aps a interveno e educao nutricional
As mudanas no IMC, circunferncia de abdominal, percentual de gordura, massas magra e gorda, aps a interveno e educao nutricional em grupo, esto apresentadas na Tabela 2. possvel observar que, aps a interveno de 12 semanas, houve redues estatisticamente significantes de todos os parmetros analisados, para as adultas. Para o grupo de idosas, observou-se diferenas significantes em reduo do valor mdio de IMC, massa gorda e magra em quilos. Aps a interveno, observou-se que trs mulheres adultas, devido reduo do peso corporal, alteraram a classificao do diagnstico nutricional de sobrepeso para eutrfico, segundo os valores preconizados pela OMS. Para as idosas, a alterao do estado nutricional foi observada em cinco indivduos, porm sem significncia estatstica para ambos os grupos. A Tabela 3 apresenta a classificao do estado nutricional, bem como suas alteraes, aps a interveno.
Tabela 1 Distribuio dos participantes por grupo etrio e classificao do estado nutricional antes do programa de interveno. Santos (SP), 2010. Classificao por grupo etrio Adultas (n=187) Idosas p Idade (anos), mdia (desvio padro) 47,3 (9,02) 66,76 (5,03) Diagnstico nutricional, n (%) 0,042* Eutrfico 22 (7,85) 19 (6,78) Sobrepeso/obesidade 165 (58,92) 74 (26,42)
*p < 0,05, n= nmero de indivduos, Teste de Qui-quadrado
Tabela 2 Mdia e desvio padro das medidas antropomtricas de mulheres segundo grupo etrio antes e aps o programa de interveno e educao nutricional em grupo de 12 semanas. Santos (SP), 2010. Antes da interveno Aps a interveno p M DP M DP Adulta IMC (kg/m) 31,26 5,83 30,46 5,73 < 0,001* Circunferncia abdominal (cm) 97,59 13,46 95,16 12,94 < 0,001* Percentual de gordura (%) 36,97 4,99 36,06 5,33 < 0,001* Massa gorda (kg) 30,14 9,48 28,62 9,48 < 0,001* Massa magra (kg) 48,5 8,45 48,04 8,03 < 0,001* Idosa IMC (kg/m) 31,22 5,6 30,55 5,55 < 0,001* Circunferncia abdominal (cm) 97,94 16,78 97,46 13,57 0,76 Percentual de gordura (%) 39,45 5,11 39,01 5,39 0,198 Massa gorda (kg) 30,32 8,84 29,37 8,66 < 0,001* Massa magra (kg) 44,42 8,86 43,94 8,68 0,026*
*p < 0,05; M= Mdia; DP= Desvio Padro; IMC= ndice de massa corporal. Teste t-pareado
Tabela 3 Distribuio dos indivduos por faixa etria e estado nutricional antes e aps a interveno e educao nutricional em grupo de 12 semanas. Santos (SP), 2010. Antes da interveno Aps a interveno p n % n % Adulta Sem sobrepeso/obesidade Com sobrepeso/obesidade Idosa Sem sobrepeso/obesidade Com sobrepeso/obesidade
n= nmero de indivduos Teste de McNemar Rev Bras Nutr Clin 2012; 27 (3): 170-5
22 165 19 74
11,76 88,24 20,43 79,57
25 162 24 69
13,37 86,63 25,81 74,19
0,250
0,063
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Discusso O presente estudo foi delineado para verificar desempenho do programa de educao nutricional e a evoluo de parmetros antropomtricos em mulheres. Optou-se em utilizar a nomenclatura desempenho, pois para medir a eficcia do programa outro delineamento metodolgico seria necessrio, como a comparao utilizando grupo controle, sendo esta uma das limitaes do estudo 21. Foi observado que 85,34% das mulheres participantes das atividades de grupo encontravam-se com sobrepeso ou obesidade no momento em que procuraram o servio do ambulatrio escola. Carmo & Batista22 apontaram em seu estudo, tambm realizado em ambulatrio-escola, que, dentre as pessoas que procuraram o servio ambulatorial, 87,9% apresentavam obesidade. Esses valores so esperados devido crescente preocupao com a sade e insatisfao com a imagem corporal de pessoas com excesso de peso e obesidade, incluindo pessoas idosas, como foi visto em estudo recente realizado na regio Nordeste do Brasil23. Adultos obesos ou com sobrepeso costumam desejar peso igual ou semelhante a quando eram mais jovens, buscando servios especializados para a reverso desse quadro24. A diferena da composio corporal entre mulheres adultas e idosas foi significante para o percentual de gordura, mostrandose superior no segundo grupo, e massa magra com relao inversa, maior no grupo de mulheres adultas. Esses dados vm ao encontro do citado na literatura, onde observado que, com o envelhecimento, a composio corporal modificada, caracterizada pelo aumento da massa gorda e reduo da massa magra e gua corporal, podendo este quadro ser alterado positivamente com mudanas saudveis no estilo de vida25-27. Hipotetizou-se, no delineamento desse estudo, se a educao nutricional em grupo promoveria mudanas positivas no IMC e outras medidas antropomtricas avaliadas. Essa hiptese foi confirmada para adultos, onde se observou redues significativas em todas as medidas avaliadas. Apesar da reduo significante na massa magra na populao estudada, este no foi um dos objetivos da interveno, devido aos benefcios que a massa magra traz sade. Essa observao corrobora com diversos estudos, incluindo uma meta-anlise que verificou que existe relao da perda de massa magra na restrio da ingesto calrica, quando no associada a exerccios fsicos28-30. No pode ser desconsiderado ainda, para todas as medidas, o fenmeno de efeito de regresso mdia, explicado como a tendncia de indivduos que se encontram no extremo de uma distribuio (no caso, mulheres com obesidade) se aproximarem naturalmente da mdia populacional, independente de intervenes31. Esse efeito no foi verificado devido falta de estudos populacionais fidedignos que estabeleam um valor mdio das medidas avaliadas e seus respectivos desvios padro para clculo do efeito.
Costa et al.15 verificaram o impacto da educao nutricional em uma empresa privada. Observou-se reduo do IMC dos participantes aps a interveno, porm sem resultados significantes. Kwak et al.32 avaliaram efeitos na composio corporal de ambos os sexos, aps programa de interveno que visava melhor alimentao e atividade fsica, verificando-se redues significantes para circunferncia abdominal e massa gorda, avaliada por meio de dobras cutneas. O presente estudo verificou, tambm, redues significantes de circunferncia abdominal, em mulheres adultas, e de massa gorda, em ambos os grupos. Acredita-se que a reduo na circunferncia abdominal e percentual de gordura em idosas no tenha sido significante devido s prprias alteraes na composio corporal que acontecem com os idosos devido a seu metabolismo. Estudo realizado com mulheres por Zamboni et al.33 demonstrou que a distribuio de gordura corporal de idosos certamente diferente de mulheres mais jovens. Mostrou, ainda, que, com o envelhecimento, h aumento da gordura visceral devido redistribuio e centralizao dessa gordura33. No houve alteraes significantes nas mudanas de classificao do IMC, nos dois grupos estudados. Possivelmente, a interveno a curto prazo foi insuficiente para promover mudanas na classificao do IMC. Segundo Kolasa et al.34, dieta hipocalrica pode reduzir de 5 a 10% do peso corporal em pelo menos seis meses de interveno. Com base nessa afirmao provvel que as mudanas de classificao do IMC, decorrentes da interveno realizada, sejam mais frequentes em longo prazo ou se um acompanhamento fosse realizado em intervalos regulares aps o trmino da atividade de educao nutricional. Em atividades de grupo existe a sensao de acolhimento a semelhana nos problemas, sem contar que proporciona um rico ambiente de discusses, onde h maior ressignificao dos contedos expostos35. Essa afirmativa demonstra a importncia em apoiar e utilizar metodologias de grupo em intervenes. Concluso Foi possvel observar que a atividade de educao nutricional de curto prazo pode ter colaborado para reduo no IMC e gordura corporal em mulheres adultas e idosas e reduo na circunferncia abdominal de mulheres adultas, trazendo diversos benefcios sade junto a essas redues. A educao nutricional deve, portanto, ser incentivada, pois tende a ser de baixo custo se comparada a intervenes medicamentosas e cirrgicas para tratamento do excesso de peso e/ou obesidade. Cabe ressaltar que, independente de proporcionar elementos suficientes para atingir objetivos de cada pessoa que procura o ambulatrio-escola, a atividade traz novos conhecimentos sobre nutrio, alm de ser importante estratgia motivacional para prticas mais saudveis, sejam alimentares ou no.
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Sugere-se a realizao de estudos onde sejam verificadas as mudanas ocorridas na alimentao dos participantes e o quanto essa alimentao afeta a perda de peso, alm de intervenes com grupo controle, podendo, assim, medir a eficcia das intervenes de educao nutricional em grupo e comprovar a no ao do efeito de regresso mdia. Referncias
1. Francischi RPP, Pereira LO, Freitas CS, Klopfer M, Santos RC, Vieira P, et al. Obesidade: atualizao sobre sua etiologia morbidade e tratamento. Rev Nutr. 2000;13(1):17-28. 2. Monteiro CA, Conde WL, Popkin BM. Is obesity replacing or adding to undernutrition? Evidence from different social classes in Brazil. Public Health Nutr. 2002;5(1A):105-12. 3. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Pesquisa de Oramentos Familiares 2008/2009: anlise da disponibilidade domiciliar de alimentos e do estado nutricional no Brasil. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica;2009. 4. Rodrigues EM, Soares FPTP, Boog MCF. Resgate do conceito de aconselhamento no contexto do atendimento nutricional. Rev Nutr. 2005;18(1):119-28. 5. Ammerman AS, Lindquist CH, Lohr KN, Hersey J. The efficacy of behavioral interventions to modify dietary fat and fruit and vegetable intake: a review of the evidence. Prev Med. 2002;35(1):25-41. 6. Nkondjock A, Bizome E. Dietary patterns associated with hypertension prevalence in the Cameroon defense forces. Eur J Clin Nutr. 2010;64(9):1014-21. 7. Issa C, Darmon N, Salameh P, Maillot M, Batal M, Lairon D. A Mediterranean diet pattern with low consumption of liquid sweets and refined cereals is negatively associated with adiposity in adults from rural Lebanon. Int J Obes (Lond). 2011;35(2):251-8. 8. Toledo AL, Koifman RJ, Koifman S, Marchioni DM. Dietary patterns and risk of oral and pharyngeal cancer: a case-control study in Rio de Janeiro, Brazil. Cad Saude Publica. 2010;26(1):135-42. 9. Fons NS. Escores de consumo alimentar e nveis lipmicos em populao de So Paulo, Brasil. Rev Sade Publica. 2002;36(1):12-8. 10. Kant AK, Schatzkin A, Graubard BI, Schairer C. A prospective study of diet quality and mortality in women. JAMA. 2000;283(16):2109-15. 11. Santos LAS. Educao alimentar e nutricional no contexto da promoo de prticas alimentares saudveis. Rev Nutr. 2005;18(5):681-92. 12. Brown T, Avenell A, Edmunds LD, Moore H, Whittaker V, Avery L, et al. Systematic review of long-term lifestyle interventions to prevent weight gain and morbidity in adults. Obes Rev. 2009;10(6):627-38. 13. Lee IS, Shin G, Choue R. A 12-week regimen of caloric restriction improves levels of adipokines and pro-inflammatory cytokines in Korean women with BMIs greater than 23 kg/m2. Inflamm Res. 2010;59(5):399-405. 14. Kalavainen MP, Korppi MO, Nuutinen OM. Clinical efficacy of group-based treatment for childhood obesity compared with routinely given individual counseling. Int J Obes (Lond). 2007;31(10):1500-8. 15. Costa BMF, Arajo TM, Forns NAS, Sousa LM, Ferreira TAPC, Paulinelli RR, et al. Estudo prospectivo do impacto da interveno nutricional educativa em uma empresa privada no Brasil. Comun Cinc Sade. 2008;19(3):233-41.
16. Mello ED, Luft VC, Meyer F. Atendimento ambulatorial individualizado versus programa de educao em grupo: qual oferece mais mudana de hbitos alimentares e de atividade fsica em crianas obesas? J Pediatr (Rio J). 2004;80(6):468-74. 17. Organizao Mundial da Sade OMS. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Genebra: Organizao Mundial da Sade;1997. 18. Organizao Mundial da Sade OMS. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series 854. Geneva: World Health Organization;1995. 19. Lipschitz DA. Screening for nutritional status in the elderly. Prim Care. 1994;21(1):55-67. 20. Kamimura MA. Avaliao nutricional. In: Cuppari L. org. Nutrio: nutrio clnica do adulto. Barueri: Manole;2002, p.89-127. 21. Habicht JP, Victora CG, Vaugham JP. Evaluation designs for adequacy, plausibility and probability of public health program performance and impact. Int J Epidemiol. 1999;28(1):10-8. 22. Carmo MGT, Batista SMM. Experincia no atendimento nutricional em ambulatrio. Rev Cinc Sade. 1994;13(1/2):95-107. 23. Tribess S, Virtuoso Junior JS, Petroski EL. Estado nutricional e percepo da imagem corporal de mulheres idosas residentes no nordeste do Brasil. Cinc Sade Coletiva. 2010;15(1):31-9. 24. Pimentel A. Imagem corporal real e imagem ideal em adultos obesos. Rev Para Med. 2007;21(3):37-40. 25. Cordobilha EF. Estado nutricional: mtodos de avaliao, diagnstico e significado clnico. In: Magnoni D, Cukier C, eds. Perguntas e respostas em nutrio clnica. So Paulo:Roca;2004. p.13-24. 26. Melo GF, Giavoni A. Comparao dos efeitos da ginstica aerbica e da hidroginstica na composio corporal de mulheres idosas. Rev Bras Ci Mov. 2004;12(2):13-8. 27. Krause MP, Buzzachera CF, Hallage T, Santos ECR, Silva SG. Alteraes morfolgicas relacionadas idade em mulheres idosas. Rev Bras Cineantropom Desempenho Hum. 2006;8(2):73-7. 28. Garrow JS, Summerbell CD. Meta-analysis: effect of exercise, with or without dieting, on the body composition of overweight subjects. Eur J Clin Nutr. 1995;49(1):1-10. 29. Pereira LO, Francischi RP, Lancha Jr AH. Obesidade: hbitos nutricionais, sedentarismo e resistncia a insulina. Arq Bras Endocrinol Metab. 2003;47(2):111-27. 30. Trombetta IC. Exerccio fsico e dieta hipocalrica para o paciente obeso: vantagens e desvantagens. Rev Bras Hipertens. 2003;10(2):130-4. 31. Yudkin PL, Stratton IM. How to deal with regression to the mean in intervention studies. Lancet. 1996;347(8996):241-3. 32. Kwak L, Kremers SP, Candel MJ, Visscher TL, Brug J, van Baak MA. Changes in skinfold thickness and waist circumference after 12 and 24 months resulting from the NHF-NRG in Balance-project. Int J Behav Nutr Phys Act. 2010;7:26. 33. Zamboni M, Armellini F, Harris T, Turcato E, Micciolo R, Bergamo-Andreis IA, et al. Effects of age on body fat distribution and cardiovascular risk factors in women. Am J Clin Nutr. 1997;66(1):111-5. 34. Kolasa KM, Collier DN, Cable K. Weight loss strategies that really work. J Fam Pract. 2010;59(7):378-85. 35. Maffacciolli R, Lopes MJM. Educao em sade: a orientao alimentar atravs de atividades de grupo. Acta Paul Enferm. 2005;18(4):439-45.
Local de realizao do trabalho: Universidade Catlica de Santos, Santos, SP, Brasil.

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Artigo Original
Cruz AF et al.
Ingesto de vitamina A por pacientes com fibrose cstica diagnosticados precocemente

Vitamin A intake by patients with early diagnosis of cystic fibrosis
Ana Facury da Cruz1 Michelle Rosa Andrade Alves2 Renata Santos Vieira Fernandes3 Elizabet Vilar Guimares4
RESUMO Introduo: A insuficincia pancretica, comum em pacientes com fibrose cstica (FC), gera m absoro de nutrientes e predispe carncia de vitaminas lipossolveis. A vitamina A tem destaque devido sua ao antioxidante e seu papel na integridade dos epitlios e na funo imunolgica. O estudo teve como objetivo a avaliao da adequao do consumo de vitamina A por pacientes com diagnstico precoce de FC em acompanhamento nutricional. Mtodo: Realizou-se um estudo transversal, no qual o consumo alimentar dos pacientes foi estimado atravs da aplicao de Questionrio de Frequncia Alimentar Quantitativo. A adequao da ingesto de vitamina A foi avaliada por comparao com o requerimento estimado para pacientes com FC (2500 mcg/dia ou 8333 UI). Resultados: Foram includas 26 crianas, com idade entre 17 e 68 meses, sendo 12 (46,2%) do sexo masculino e 14 (53,8%) do sexo feminino; 15,4% dos participantes apresentaram baixo peso. A mdia de ingesto diria total de vitamina A, incluindo suplementos multivitamnicos, foi de 3781,35 mcg ou 12604 UI ( 1666,51) mcg. A mdia de ingesto diria de vitamina A advinda somente da alimentao foi de 1553,46 mcg ou 5178 UI ( 1074,08) mcg. A frequncia da inadequao de ingesto da vitamina caiu de 84,6%, desconsiderando-se suplemento multivitamnico, para 19,2% com a utilizao desses medicamentos. Concluso: Os dados obtidos permitem concluir que a ingesto de vitamina A pelo grupo estudado foi superior recomendao especfica, principalmente devido utilizao de suplementos multivitamnicos. A ingesto alimentar de vitamina A somente insuficiente, o que justifica a utilizao desses medicamentos. ABSTRACT Introduction: The pancreatic insufficiency, common in patients with cystic fibrosis (CF), generates bad absorption of nutrients and lack of fat soluble vitamins. Among them, the vitamin A has a distinction due its role on epitheliums integrity, on immunologic function development and on its antioxidant action. The study has as intention the evaluation of vitamin A intake adequacy by patients with early diagnosis of CF in nutritional monitoring. Methods: A transversal study done on patients food consuming was estimated through the application of a Quantitative Alimentary Frequency Questionnaire. The adequacy of vitamin A intake was evaluated in comparison with the estimated required for CF patients (2500 mcg/day or 8333 UI). Results: 26 children were included, between the ages of 17 to 68 months, being 12 (46.2%) male and 14 (53.8%) female; 15.4% of the participants were bellow weight average. The total intake of vitamin A average, including multivitamin supplements was 3781.35 1666.51 mcg. 84.6% of the participants showed under recommended ingestion when multivitamin supplement was not considered. The frequency of inadequacy fell to 19.2% with medication usage. Conclusion: Data obtained allow concluding that vitamin A intake by the studied group was above the specific recommendation, mainly due bring into play of multivitamin supplements by the medical team. As was able to identify the alimentary intake of vitamin A is insufficient, what justifies the medicine usage.
Unitermos: Fibrose cstica. Vitamina A. Ingesto alimentar. Key words: Cystic fibrosis. Vitamin A. Eating. Endereo para correspondncia: Ana Facury da Cruz Rua Vitrio Marola, 782/203 - Anchieta - Belo Horizonte, MG, Brasil - CEP: 30310-360.- E-mail: anafacury@hotmail.com Submisso 18 de agosto de 2011 Aceito para publicao 20 de dezembro de 2011
1. 2. 3. 4.
Nutricionista graduada pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil. Nutricionista do Ncleo de Aes e Pesquisa em Apoio Diagnstico da Faculdade de Medicina da UFMG, Professora Adjunta do Departamento de Nutrio da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais, Mestre em Sade da Criana e do Adolescente pela UFMG, Especialista em Nutrio Humana e Sade pela Universidade Federal de Lavras, Especialista em Nutrio Esportiva pela Universidade Gama Filho, Belo Horizonte, MG, Brasil. Nutricionista do Ncleo de Aes e Pesquisa em Apoio Diagnstico da Faculdade de Medicina da UFMG, Especialista em Nutrio Humana pela Universidade Federal de Lavras, Belo Horizonte, MG, Brasil. Coordenadora do Ambulatrio de Fibrose Cstica do Programa Estadual de Triagem Neonatal de Minas Gerais, Gastroenterologista peditrica do Hospital das Clnicas da UFMG, Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da UFMG, Doutora em Cincias da Sade pela UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil.
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INTRODUO A fibrose cstica (FC) uma doena gentica, autossmica recessiva, de carter crnico e progressivo. Sua frequncia entre os caucasoides de 1 em 2.500 nascidos vivos1 e a doena determinada por uma mutao no gene da FC, que induz a sntese alterada da protena transmembrana reguladora do canal de cloro. Essa alterao causa reduo do fluxo de cloro para o meio extracelular e aumento da eletronegatividade intracelular, o que resulta em maior fluxo de sdio para o interior da clula, de forma a preservar o equilbrio eletroqumico. Por ao osmtica, h tambm desvio de gua para o interior da clula e o resultado disso a desidratao das secrees mucosas e aumento de sua viscosidade, o que favorece a obstruo das vias respiratrias, acompanhada de reao inflamatria crnica, obstruo de canalculos pancreticos, determinando a m digesto e absoro e, consequentemente, favorecendo a desnutrio calrico-protica2. Configura-se na FC um desequilbrio entre a produo de agentes oxidantes e antioxidantes3. A insuficincia pancretica presente em mais de 85% dos pacientes4 gera m absoro5 e contribui para menor aporte energtico e carncia de vitaminas lipossolveis6. Em contrapartida, a infeco e a inflamao pulmonar crnicas promovem aumento da produo de agentes oxidantes e maior utilizao de substncias antioxidantes7-9. O resultado desse processo o aumento do estresse oxidativo, que promove dano ao epitlio pulmonar, contribuindo para o desenvolvimento da doena pulmonar crnica10. Dentre as vitaminas lipossolveis, a vitamina A tem destaque devido a seu papel na manuteno da integridade dos epitlios e no desenvolvimento da funo imunolgica, alm da j citada ao antioxidante. Sua deficincia afeta a funo respiratria por danificar o epitlio e reduzir o nmero de clulas ciliadas, prejudicando o mecanismo de limpeza do pulmo11,12. Sabe-se, tambm, que a deficincia da vitamina A pode ocorrer mesmo na ausncia de esteatorreia e com suplementao vitamnica13. Recomenda-se que o consumo de retinol por pacientes com FC seja de 2500 mcg/dia ou 8333 UI14-16. Estudo conduzido por Hakin et al.17 demonstrou correlao negativa entre concentrao srica das vitaminas A e E e nmero de infeces pulmonares no perodo acompanhado. Concluiu-se que a deficincia das vitaminas pode se constituir como fator predisponente para a exacerbao pulmonar em pacientes com FC. A busca por fatores que promovam melhora da funo imunolgica e da exacerbao pulmonar em indivduos com FC torna-se ainda mais relevante quando se considera que a infeco bacteriana respiratria contribui para a desnutrio nesses indivduos e torna-se um dos principais limitadores de sua longevidade18, sendo a causa de morte em mais de 90% desses pacientes19. O objetivo do presente estudo foi avaliar a ingesto de vitamina A por fibrocsticos, com idade entre um e
seis anos, diagnosticados pelo Programa Estadual de Triagem Neonatal de Minas Gerais (PETN-MG) e em tratamento no Ambulatrio de Fibrose Cstica do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG). MTODO Casustica Foi realizado um estudo transversal com 26 pacientes com diagnstico de FC, triados pelo PETN-MG, em tratamento no Ambulatrio So Vicente do HC-UFMG. Os dados foram coletados durante cinco semanas, entre os meses de abril e maio de 2010, durante o atendimento ambulatorial nutricional de rotina dos pacientes. O nmero total de pacientes atendidos no ambulatrio no perodo era de 92 e, portanto, foram includos 28% dos pacientes. Critrios de incluso Foram includos no estudo os pacientes com diagnstico de FC triados pelo PETN-MG em atendimento no referido centro, que receberam atendimento nutricional no perodo de cinco semanas de coleta de dados. Critrios de excluso Foram excludos os pacientes com diagnstico tardio, com outras doenas associadas, que faziam tratamento em outro centro de referncia e pacientes em aleitamento materno exclusivo. Avaliao do consumo alimentar O consumo alimentar dos pacientes foi estimado por meio da aplicao de um Questionrio de Frequncia Alimentar Quantitativo (QFAQ) adaptado do questionrio validado por Colucci20, para crianas saudveis com idade de dois a cinco anos, pois no existe uma ferramenta especfica para crianas com FC. O QFAQ foi composto por 74 alimentos, 10 suplementos calrico-proticos e 4 suplementos medicamentosos, divididos em 11 grupos. A incluso dos itens baseou-se na frequncia em que os alimentos foram observados nos recordatrios alimentares de 24 horas realizados como rotina no atendimento nutricional. O questionrio contemplava, ainda, perguntas sobre antibioticoterapia e tipo de colonizao. A ingesto foi estimada por medidas caseiras e as pores posteriormente transformadas em gramas ou mililitros, de acordo com tabela apropriada21. A ingesto diria mdia de cada alimento foi estimada com auxlio do programa Microsoft Excel 2003. Os dados obtidos foram analisados no programa Dietpro 5.1i, utilizando como fonte de consulta uma Tabela de Composio de Alimentos22 em que se encontravam descritos os teores de vitamina A dos alimentos presentes na lista. Os dados obtidos foram comparados com o requerimento estimado para pacientes com FC, que de 2500 mcg/dia ou 8333 UI16-18.
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Cruz AF et al.
Avaliao do estado nutricional O peso e a estatura das crianas envolvidas no estudo foram aferidos no dia da consulta. Crianas menores de dois anos foram pesadas em balana peditrica, digital, Balmak, com capacidade mxima de 25 kg e preciso de 0,005 kg. O comprimento foi aferido com a criana deitada utilizando-se estadimetro com comprimento mximo de 105 cm e preciso de 0,1cm. Para crianas maiores de dois anos foi utilizada balana Lder, digital, com capacidade para 150 kg e preciso de 0,05 kg e estadimetro de 2 m de comprimento com preciso de 0,1 cm. As crianas foram pesadas e medidas descalas, com roupas leves, ps juntos e braos estendidos, conforme metodologia apropriada23. Anlise estatstica dos dados Os dados foram armazenados e tabulados em planilha de dados eletrnicos por meio do programa estatstico Statistical Package for the Social Science (SPSS, Inc, Chicago, IL). As variveis categricas foram avaliadas por frequncias simples e percentuais. As variveis quantitativas foram avaliadas por meio de clculo de mdia, mediana e desvio padro. Para o estudo da associao entre variveis categricas foi empregado o teste de Fisher. Para anlise de diferena estatstica significativa entre percentuais foi utilizado teste de comparao de propores. Foi considerado como limiar de significncia estatstica o valor de p<0,05. Questes ticas O estudo foi aprovado pelo COEP-UFMG (Parecer n ETIC 296/06). Consentimento livre e esclarecido foi obtido verbalmente e assinado em dupla via. RESULTADOS Dentre as 26 crianas avaliadas, 12 (46,2%) eram do sexo masculino e 14 (53,8%) do sexo feminino. Os participantes tinham idade entre 1 ano e 5 meses e 5 anos e 8 meses, sendo que mdia de idade foi de 3 anos e 6 meses 1 ano e 3 meses. O peso mdio encontrado foi de 14,00 3,66 kg e estatura mdia de 94,47 12,15 cm. Segundo classificao por peso/idade24, 15,4% dos participantes apresentaram baixo peso e 84,6% foram classificados como eutrficos. Nenhuma criana da amostra apresentou sobrepeso. Quanto colonizao bacteriana pulmonar, 46,2% estavam colonizadas por Sphaphylococcus aureus meticilina sensvel (OSSA), 34,6% por Pseudomonas aeruginosa (PA), 3,8% por Streptococcus, 7,7% por OSSA + PA e 7,7% no apresentavam colonizao por bactria patognica. Dentre as crianas, 50% estavam em antibioticoterapia e 92,3% da amostra recebia suplemento medicamentoso multivitamnico. Todos os participantes que constituram a amostra recebiam suplementao calrico-protica enriquecida com vitaminas e minerais.
A mdia de ingesto diria total de vitamina A, incluindo suplementos medicamentosos, foi de 3781,35 1666,51 mcg ou 12604 UI. A mdia de ingesto de vitamina A advinda somente da alimentao (refeies acrescidas de suplementos calrico-proticos) foi de 1553,46 1074,08 mcg ou 5178 UI. Assim, 84,6% dos participantes mostraram consumo abaixo do recomendado quando no era considerado o suplemento medicamentoso. A frequncia de inadequao caiu para 19,2% com a utilizao do medicamento. A diferena encontrada apresentou significado estatstico (p<0,0001). O teste de Fisher foi utilizado para avaliar a associao entre variveis categricas. Crianas eutrficas foram comparadas s crianas com baixo peso em relao ao aporte total de vitamina A. A diferena observada no alcanou significado estatstico. Os resultados encontrados esto demonstrados na Figura 1. Dentre as crianas que apresentaram baixo consumo de vitamina A, considerando-se alimentao e suplementos calrico-proticos, 90,9% recebiam suplemento medicamentoso. Entretanto, entre aquelas com consumo suficiente de vitamina A, 100% recebiam suplementao medicamentosa. No houve, porm, significncia estatstica (p = 0,711). No foram encontradas associaes entre classificao antropomtrica, consumo de vitamina A e uso de suplemento medicamentoso, nem tampouco entre adequao do consumo de vitamina A, antibioticoterapia e o tipo de colonizao da criana. DISCUSSO O nascimento um momento crucial no diagnstico de doenas crnicas, uma vez que o incio precoce do tratamento diminui o risco de sequelas irreversveis25. A excluso da amostra de crianas com diagnstico tardio para FC baseia-se no fato de que essas j apresentam, muitas vezes, desnutrio e colonizao pulmonar precoces e, portanto, pior prognstico26. O PETN-MG diagnosticou, entre 2003 e 2005, 53 fibrocsticos27, uma incidncia observada, portanto, de 1 para 9.115, condizente com a incidncia mdia no Brasil, que de 1 para 10.000 nascidos vivos28. Sabe-se que a triagem neonatal na FC reduz os dficits nutricionais, identifica e trata precocemente a insuficincia pancretica, reduz a morbimortalidade e o nmero de internaes hospitalares nos primeiros anos de vida29.
Pacientes de baixo peso
25
75
Ingesto insuciente Ingesto suciente Pacientes eutrcos 18,2 81,8
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Figura 1 - Variao da adequao do consumo de vitamina A em pacientes eutrficos e de baixo peso.
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O objetivo do tratamento nutricional nos pacientes diagnosticados com FC manter o peso ideal para a altura, reduzir a m digesto e absoro e controlar a ingesto de micronutrientes30. O estado nutricional e funo pulmonar na FC esto altamente relacionados, uma vez que a perda de peso pode levar a depleo de massa magra e perda de funo dos msculos envolvidos na respirao31, piorando o prognstico da doena32. O ndice peso/idade expressa a relao entre massa corporal e idade da criana e adequado na avaliao da situao global do indivduo23. Estudo realizado no Servio de Fibrose Cstica do Hospital das Clnicas da UFMG com dados de 1977 e 1997 revelou propores de, respectivamente, 58% e 31% de baixo peso entre os pacientes atendidos, utilizando o ndice peso/idade33. Os dados do presente estudo demonstram ocorrncia de baixo peso em 15,4% dos pacientes analisados, segundo o mesmo parmetro, ndice significativamente inferior ao anteriormente observado. A proporo de crianas com baixo peso no grupo ainda superior prevalncia encontrada na regio Sudeste para crianas saudveis na mesma faixa etria, que de 3,5%34, mas sua reduo d mostras da efetividade da equipe multidisciplinar e da contribuio do tratamento nutricional para a melhoria da qualidade de vida e do prognstico dos pacientes em questo. A literatura unnime em reforar a necessidade da suplementao de vitaminas lipossolveis em crianas com FC6, entretanto no foram encontrados estudos que se ocupassem com a avaliao da ingesto dessas vitaminas oriundas de fontes alimentares como etapa prvia suplementao medicamentosa. Os dados encontrados no presente estudo e que esto descritos a seguir colocam em questo os critrios adotados pela equipe para que se opte pela suplementao medicamentosa, alertando para a necessidade de padronizao desses. O consumo de vitamina A pela ingesto de alimentos e suplementos calrico-proticos orais foi de apenas 1553,46 1047,08 mcg ou 5178 UI, portanto, inadequado se considerarmos a recomendao especfica para FC. Se no fossem considerados os suplementos calrico-proticos, a inadequao encontrada seria ainda maior. Observou-se, entretanto, que a variao de doses desses suplementos no possui grande magnitude e, por isso, no suficiente para alterar de forma significativa o consumo observado. Nesse contexto, portanto, a suplementao medicamentosa da vitamina completamente justificvel, visto que sua utilizao reduziu sensivelmente a inadequao de consumo da vitamina entre os fibrocsticos. J o consumo total de vitamina A foi de 3781,35 1666,72 mcg/dia ou 12604 UI, significativamente superior ao recomendado que, por sua vez, cerca de dez vezes superior ao Requerimento Mdio Estimado (EAR) para a faixa etria e trs vezes maior que a Ingesto Mxima Tolervel (UL) para o nutriente, considerando a mesma faixa etria35. Os dados encontrados, entretanto, no devem ser interpretados como aporte inadequado, uma vez que esses indivduos apresentam perda de gordura fecal, mesmo com administrao de enzimas16. Visto que o consumo avaliado crnico e nenhum dos pacientes apresentou sinais de hipervitaminose A sugere-se que a vitamina
A, ingerida esteja sendo desviada para o sistema antioxidante ou perdida nas fezes, juntamente com a gordura. Alm disso, observou-se que crianas com ingesto alimentar de vitamina A suficiente recebiam suplementao medicamentosa, enquanto crianas com consumo inadequado de vitamina A estavam sem suplementao. possvel supor que pacientes com pior estado nutricional fossem indicados para receber o suplemento, entretanto no foi encontrada correlao entre estado nutricional e suplementao medicamentosa. Assim, faz-se necessria melhor definio de critrios para a suplementao medicamentosa, de forma a evitar que alguns indivduos sejam expostos a altas doses da vitamina A, enquanto outros mantenham um suprimento reduzido da mesma. O Questionrio de Frequncia Alimentar (QFA) foi escolhido como ferramenta para o estudo por ser considerado o mais prtico e informativo dos inquritos alimentares, sendo de fcil aplicabilidade e baixo custo36. Entretanto, diversos estudos de validao de QFA encontraram baixa correlao entre QFA alimentar e recordatrio 24 horas para a vitamina A37-39. Observa-se que nutrientes consumidos de forma irregular e muito concentrados em determinados alimentos, como o caso da vitamina A, apresentam menor correlao com o consumo real em mtodos retrospectivos40. Tal fato deve ser considerado como uma limitao do presente estudo e relativiza o consumo mdio elevado encontrado para a vitamina A. Ressalta-se que, diante da inexistncia de uma ferramenta especfica para crianas portadoras de FC, foi necessrio utilizar um QFAQ validado para crianas saudveis, da mesma faixa etria. Os resultados encontrados e dados da literatura, entretanto, indicam que a criao de um questionrio especfico para essa populao pode gerar resultados mais precisos e fidedignos. O questionrio utilizado poderia ser aperfeioado se submetido a estudos de validao ou calibrao, sendo que, nesse ltimo, os nutrientes que foram subestimados ou superestimados devido a caractersticas especficas do grupo estudado podem ser corrigidos, dependendo da aplicao de um nico inqurito de referncia41. Aps esse processo de correo, sugere-se que o QFAQ final seja incorporado ao atendimento nutricional no ambulatrio, como forma de complementar a histria alimentar e permitir uma viso de longo prazo do consumo de nutrientes especficos. A partir da, a suplementao com vitaminas e minerais pode ser direcionada e dosada de forma a atingir os pacientes necessitados, na quantidade adequada. CONCLUSO Os dados obtidos permitem concluir que a ingesto de vitamina A pelo grupo estudado foi superior recomendao especfica, principalmente devido prescrio de suplementos medicamentosos. Percebe-se que a ingesto alimentar de vitamina A pelos pacientes insuficiente, o que justifica a utilizao desses medicamentos. Pelas anlises estatsticas utilizadas no foram encontradas correlaes significativas entre ingesto de vitamina A, utilizao de antibiticos e estado nutricional.
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Cruz AF et al.
Sugere-se, portanto, que o QFAQ utilizado seja modificado, corrigindo-se uma possvel superestimativa da ingesto de vitamina A e tornando-se uma ferramenta mais prtica, de modo a poder ser inserido na rotina de atendimento a esses pacientes. Assim, a avaliao da ingesto de nutrientes especficos poderia ser realizada previamente suplementao que, dessa forma, seria feita em dose adequada situao nutricional atual do indivduo. REFERNCIAS
1. Raskin S, Philips JA 3rd, Krishnamani MR, Vnencak-Jones C, Parker RA, Dawson E, et al. Regional distribution of cystic fibrosislinked DNA haplotypes in Brazil: multicenter study. Hum Biol. 1997;69(1):75-88. 2. Ribeiro JD, Ribeiro MAG, Ribeiro AF. Controvrsias na fibrose cstica: do pediatra ao especialista. J Pediatr. 2002;78(2):171-86. 3. Winklhofer-Roob BM. Oxygen free radicals and antioxidants in cystic fibrosis: the concept of an oxidant-antioxidant imbalance. Acta Paediatr Suppl. 1994;83(395):49-57. 4. Wilson DC, Pencharz PB. Nutrition and cystic fibrosis. Nutrition. 1998;14(10):792-5. 5. Raymond NC, Chang PN, Crow SJ, Mitchell JE, Dieperink BS, Beck MM, et al. Eating disorders in patients with cystic fibrosis. J Adolesc. 2000;23(3):359-63. 6. Kalivianakis M, Minich DM, Bijleveld CM, van Aalderen WM, Stellaard F, Laseur M, et al. Fat malabsorption in cystic fibrosis patients receiving enzyme replacement therapy is due to impaired intestinal uptake of long-chain fatty acids. Am J Clin Nutr. 1999;69(1):127-34. 7. McGrath LT, Mallon P, Dowey L, Silke B, McClean E, McDonnell M, et al. Oxidative stress during acute respiratory exacerbations in cystic fibrosis. Thorax. 1999;54(6):518-23. 8. Range SP, Dunster C, Knox AJ, Kelly FJ. Treatment of pulmonary exacerbations of cystic fibrosis leads to improved antioxidant status. Eur Respir J. 1999;13(3):560-4. 9. Wood LG, Fitzgerald DA, Gibson PG, Cooper DM, Garg ML. Increased plasma fatty acid concentrations after respiratory exacerbations are associated with elevated oxidative stress in cystic fibrosis patients. Am J Clin Nutr. 2002;75(4):668-75. 10. Brown RK, Kelly FJ. Role of free radicals in the pathogenesis of cystic fibrosis. Thorax. 1994;49(8):738-42. 11. Biesalski HK, Stofft E. Biochemical, morphological, and functional aspects of systemic and local vitamin A deficiency in the respiratory tract. Ann N Y Acad Sci. 1992;699:325-31. 12. Biesalski HK. Effects of intra-tracheal application of vitamin A on concentrations of retinol derivatives in plasma, lungs and selected tissues of rats. Int J Vitam Nutr Res. 1996;66(2):106-12. 13. Lancellotti L, DOrazio C, Mastella G, Mazzi G, Lippi U. Deficiency of vitamins E and A in cystic fibrosis is independent of pancreatic function and current enzyme and vitamin supplementation. Eur J Pediatri. 1996;155(4):281-5. 14. Ahmed F, Ellis J, Murphy J, Wootton S, Jackson AA. Excessive faecal losses of vitamin A (retinol) in cystic fibrosis. Arch Dis Child. 1990:65(6):589-93. 15. MacDonald A. The diet in cystic fibrosis: why is it important? Curr Paed. 2000;10(3):155-61. 16. Sinaasappel M, Stern M, Littlewood J, Wolfe S, Steinkamp G, Heijerman GM, et al. Nutrition in patients with cystic fibrosis: a European Consensus. J Cyst Fibros. 2002;1(2):51-75. 17. Hakim F, Kerem E, Rivlin J, Bentur L, Stankiewicz H, Bdolach-Abram T, et al. Vitamins A and E and pulmonary exacerbations in patients with cystic fibrosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007;45(3):34753. 18. Davis PB, Drumm M, Konstan MW. Cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 1996;154(5):1229-56. 19. Oliveira G, Lanez M. Importancia del suporte nutricional en adultos con Fibrosis Qustica. Endocrinol Nutr. 2006;53(5):326-34.
20. Colucci ACA. Desenvolvimento de um questionrio de frequncia alimentar para avaliao do consumo alimentar de crianas de 2 a 5 anos de idade [Dissertao]. So Paulo: Universidade de So Paulo. Curso de Nutrio, Faculdade de Sade Pblica; 2003. 21. Pinheiro ABV, Lacerda EMA, Benzecry EH, Gomes MC, Costa VM. Tabela para avaliao de consumo alimentar em medidas caseiras. 5 ed. So Paulo:Atheneu;2005. 22. Philippi ST. Tabela de composio de alimentos: suporte para deciso nutricional. 2 ed. So Paulo:Coronrio;2002. 23. Ministrio da Sade (Brasil), Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional SISVAN. Orientaes bsicas para a coleta, o processamento, a anlise de dados e a informao em servios de sade. Braslia: Ministrio da Sade;2004. 24. World Health Organization WHO. Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards: length/height-for-age, weight-for-age, weight-for-length, weightfor-height and body mass index-for-age: methods and development. Geneva: WHO; 2006. 25. Robinson P. Cystic fibrosis. Thorax. 2001;56(3):237-41. 26. Farias L, Rosrio NA, Kovalhuk L, Miasaki N, Chaves SM, Recco RA, et al. Aspectos clnicos da fibrose cstica. Experincia no Hospital de Clnicas da UFPR, 1980-1996. Pediatria. 1997;19:241-8. 27. Reis F, Melo SO, Vergara AA. Programa de triagem neonatal para fibrose cstica de Minas Gerais (PETN-FIBROSE CSTICA): aspectos clnicos e laboratoriais. J Bras Pneumol. 2006;32(1):1-16. 28. Raskin S, Phillips JA 3rd, Krishnamani MR, Vnencak-Jones C, Parker RA, Rozov T, et al. DNA analysis of cystic fibrosis in Brazil by direct PCR amplification from Gurthrie Cards. Am J Med Genet. 1993;46(6):665-9. 29. Esperon LC. Triagem neonatal de fibrose cstica. J Pediatr. 2003;79(2):193-4. 30. Dallalana LT. Fibrose cstica. In: Tarantino AB, ed. Doenas pulmonares. 5 ed. So Paulo: Guanabara Koogan;2002. p.624-40. 31. Bentur L, Kalnins D, Levison H, Corey M, Durie PR. Dietary intakes of young children with cystic fibrosis: is there a difference? J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1996;22(3):254-8. 32. Roulet M. Protein-energy malnutrition in cystic fibrosis patients. Acta Paediatr Suppl. 1994;83(395):43-8. 33. Reis FJC, Oliveira MCL, Penna FJ, Oliveira MGR, Oliveira EA, Monteiro APAF. Quadro clnico e nutricional de pacientes com fibrose cstica: 20 anos de seguimento no HC-UFMG. Rev Assoc Med Bras. 2000;46(4):325-30. 34. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica - IBGE (Brasil). Pesquisa de Oramentos Familiares 2008-2009: Antropometria e Estado Nutricional de Crianas, Adolescentes e Adultos no Brasil. Rio de Janeiro:IBGE;2009. 35. World Health Organization WHO. Vitamin and mineral require ments in human nutrition. Geneva: WHO; 2004. 36. Willett WC. Nutritional epidemiology. 2 ed. New York: Oxford University Press;1998. 37. Sichieri R, Everhart JE. Validity of a Brazilian food frequency questionnaire against dietary recalls and estimated energy intake. Nutr Res. 1998;18(10):1649-59. 38. Ambrosini GL, Mackerras D, Klerk NH, Musk AW. Comparison of an Australian food-frequency questionnaire with diet records: implications for nutrition surveillance. Public Health Nutr. 2003;6(4):415-22. 39. Sevak L, Mangtani P, McCormack V, Bhakta D, Kassam-Khamis T, dos Santos Silva I. Validation of a food frequency questionnaire to assess macro- and micro-nutrient intake among South Asians in the United Kingdom. Eur J Nutr. 2004;43(3):160-8. 40. Pereira RA, Koifman S. Uso de questionrio de frequncia na avaliao do consumo alimentar pregresso. Rev Sade Pblica. 1999;33(6):610-21. 41. Slimani N, Bingham S, Runswick S, Ferrari P, Day NE, Welch AA, et al. Group level validation of protein intakes estimated by 24-hour diet recall and dietary questionnaires against 24-hour urinary nitrogen in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) calibration study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2003;12(8):784-95.
Local de realizao do trabalho: Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil.
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Artigo Original
Perfil antropomtrico e frrico de gestantes atendidas em um hospital de Oeiras, Piau

Anthropometric and ferric profile of pregnant women attended at a hospital in Oeiras, Piau
Allynne Rayanne Barbosa Moreira1 Talita Caroline da Mota Oliveira1 Theonas Gomes Pereia2 Carmen Viana Ramos3 Maria Edna Rodrigues de Lima4
RESUMO Introduo: A gestao caracteriza-se pelo perodo de desenvolvimento do embrio no tero, no qual as necessidades nutricionais so elevadas, decorrentes dos ajustes fisiolgicos da gestante e das demandas de nutrientes para o crescimento fetal. Esse estudo teve como objetivo realizar a avaliao antropomtrica e frrica de gestantes em um hospital de Oeiras- PI. Mtodo: Participaram da pesquisa 36 gestantes com faixa etria de 18 a 35 anos de idade e que fizeram no mnimo 6 consultas de pr-natal e que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Trata-se de um estudo quantitativo, descritivo e transversal. Para a realizao da pesquisa, utilizouse questionrio estruturado, contendo dados de identificao, antropomtricos, bioqumicos e dados clnicos. Para a avaliao antropomtrica foi utilizado o grfico de acompanhamento nutricional da gestante e para o perfil frrico foi utilizado ambos os valores recomendados pelo Ministrio da Sade. O processamento dos dados foi feito utilizando-se o Microsoft Excell 2010 e os resultados foram apresentados na forma de grficos. Resultados: Observou-se maior prevalncia de gestantes com eutrofia (58,33%), seguido de baixo peso (16,67%), sobrepeso (13,89%) e obesidade (11,11%) e 25,0% das gestantes apresentaram anemia leve. Por meio desta pesquisa, observou-se que um percentual (41,67%) de gestantes necessita de acompanhamento nutricional sistemtico e peridico para adequao de peso, bem como para correo de anemia. Concluso: O hospital poder conhecer a situao nutricional e frrica do atendimento ao pr-natal visando, assim, melhoria do estado nutricional materno. ABSTRACT Introduction: The gestation period is characterized by the development of the embryo in the uterus, in which nutritional needs are high, physiological adjustments arising from the pregnancy and the demands of nutrients for fetal growth. This study aimed to carry out the anthropometric assessment of pregnant women and iron in a hospital in Oeiras-PI. Methods: Participated in the study 36 pregnant women aged from 18 to 35 years and who have at least 6 prenatal visits and signed consent from. It is a quantitative, descriptive and transversal study. To conduct the study, it was used a structured questionnaire containing demographics, biochemical and clinical data. For the anthropometric measurements was used a nutritional monitoring of pregnant women graphic and for the iron profile was used, about the values recommended by the Ministry of Health. The statistical analysis was made using Microsoft Excell 2010 where the results were presented at form of graphs. Results: A higher prevalence of women with normal weight (58.33%) followed by low weight (16.67%), overweight (13.89%) and obesity (11.11%) and 25.0% of pregnant women had mild anemia. The present study shows that a percentage (41.67%) of pregnant women need a systematic monitoring and periodic nutritional adequacy of weight correction as well as anemia. Conclusion: The hospital can meetthe nutritional statusandironinprenatalcarethus improving maternal nutritional status.
Unitermos: Gestao. Estado nutricional. Anemia. Key words: Pregnancy. Nutritional status. Anemia. Endereo para correspondncia: Allynne Rayanne Barbosa Moreira Conj. Nogueira Tapety Quadra: B, Casa: 20, Bairro: Canela - Oeiras, PI, Brasil CEP: 64500-000 - E-mail: lynerayanne@hotmail.com Submisso 6 de dezembro de 2011 Aceito para publicao 14 de maro de 2012
1. 2. 3. 4.
Acadmicas do curso de Nutrio da Faculdade de Sade, Cincias Humanas e Tecnolgicas do Piau- NOVAFAPI, Teresina, PI, Brasil. Mestre em Cincias e Sade pela UFPI, docente do curso de Nutrio da Faculdade de Sade, Cincias Humanas e Tecnolgicas do PiauNOVAFAPI, Teresina, PI, Brasil. Doutora em Sade da Mulher e da Criana pelo IFF, docente do curso de Nutrio da Faculdade de Sade, Cincias Humanas e Tecnolgicas do Piau-NOVAFAPI, Teresina, PI, Brasil. Especialista em Sade Pblica pela UFPI, docente do curso de Nutrio da Faculdade de Sade, Cincias Humanas e Tecnolgicas do PiauNOVAFAPI, Teresina, PI, Brasil.
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Moreira ARB et al.
INTRODUO A gestao caracteriza-se pelo perodo de desenvolvimento do embrio no tero, no qual as necessidades nutricionais so elevadas, decorrentes dos ajustes fisiolgicos da gestante e das demandas de nutrientes para o crescimento fetal1. Nesse perodo, ocorrem intenso processo de formao de tecidos e grandes transformaes orgnicas durante um curto espao de tempo, o que impe necessidades adicionais de energia em decorrncia do aumento dos tecidos e do metabolismo basal2,3. Atualmente, com o aumento do sobrepeso na populao brasileira, sobretudo em mulheres, tornam-se necessrios o acompanhamento mais eficiente do ganho de peso durante a gestao e o atendimento nutricional no apenas para as gestantes com baixo peso, mas, tambm, para aquelas com sobrepeso pr-gestacional e risco de ganho excessivo de peso durante a gravidez4. A avaliao nutricional da gestante requisito dos mais importantes para a boa evoluo da gravidez, devendo ser iniciada muito cedo, no pr-natal5. O objetivo de avaliar e acompanhar o estado nutricional e o ganho de peso durante a gestao identificar, a partir de diagnstico oportuno, as gestantes em risco nutricional no incio da gestao, detectar as gestantes com ganho de peso baixo ou excessivo para a idade gestacional e realizar orientao adequada para cada caso, visando promoo do estado nutricional materno, condies para o parto e peso adequados do recm-nascido6. O estado nutricional da mulher antes e durante a gestao um fator fortemente associado ocorrncia de complicaes gestacionais como diabetes, pr-eclmpsia, hipertenso, anemia, insuficincia cardaca, prematuridade, retardo de crescimento uterino, defeito do tubo neural e morte neonata7. Nucci et al.8, a partir de informaes do servio de prnatal do Sistema nico de Sade (SUS), encontraram prevalncia de 19,2% de mulheres com sobrepeso e apenas 5,7% de baixo peso pr-gestacional. No estudo realizado por Melo et al.9, foram encontrados percentuais de desnutrio (23%) e sobrepeso/obesidade (27%). Em uma pesquisa realizada com 141 gestantes de baixo-risco em um servio de sade no Municpio de So Paulo, foram encontrados 21% de baixo peso e 24% de sobrepeso/obesidade10. A anemia por deficincia de ferro importante problema de sade pblica entre gestantes. Embora no se tenha um retrato global da prevalncia dessa carncia nutricional, estima-se que atinja 52% das gestantes dos pases em desenvolvimento11. Os dados disponveis no Brasil demonstram que a prevalncia varia de 12,4 a 54,7%, dependendo da idade gestacional, estrato socioeconmico e regio12.
Estimativas da OMS apontam que a anemia afeta dois bilhes de pessoas no mundo concentrando-se em mulheres em idade reprodutiva (30%), gestantes (41,8%) e tambm em lactentes (47,4%) de pases em desenvolvimento. A frica apresenta a maior prevalncia de anemia em gestantes (55,8%), seguida pela sia (41,6%), Amrica Latina-Caribe (31,1%), Oceania (30,4%), Europa (18,7%) e Amrica do Norte (6,1%)13. Segundo o Ministrio da Sade, o Programa de Ateno Integral de Sade da Mulher (PAISM) foi criado na dcada de 1980. Desde ento, muitos projetos ligados sade feminina foram consolidados, com enfoque na ateno ao pr-natal. A melhora na ateno sade da mulher, como o atendimento pr-natal e o planejamento familiar, podero ter impacto importante na reduo da mortalidade materna e neonatal14. A Pesquisa Nacional de Demografia e Sade (PNDS) destaca como um avano a maior cobertura das gestantes no pr-natal, passando de 68,1%, em 1996, para 96,4%, em 2006. No mesmo perodo, a proporo de mulheres que passaram a realizar a primeira consulta pr-natal nos trs primeiros meses de gestao passou de 66% para 82,5% 15. O diagnstico precoce do estado nutricional das gestantes, a recuperao nutricional manifestada por um progresso adequado e ganho de peso durante esse processo pode reduzir significativamente o risco de bebs com baixo peso ou pobre. Assim, a avaliao do estado nutricional materno essencial para identificar mulheres com risco de complicaes na gravidez e nascimento de crianas com retardo de crescimento intrauterino16. Nesse sentido, este trabalho tem como propsito realizar a avaliao antropomtrica e frrica de gestantes em um hospital de Oeiras- PI, visto que esse tema vem a ser de extrema importncia para a sade da gestante, buscando conhecer sua situao socioeconmica e seu estado nutricional. Por meio desta pesquisa, o hospital poder qualificar o acompanhamento nutricional no pr-natal e, assim, melhorar a sade materna. Nesse sentido, este trabalho tem como objetivo conhecer o estado antropomtrico e frrico de gestantes atendidas em um Hospital regional no municpio de Oeiras-Piau. MTODO Trata-se de um estudo quantitativo, descritivo e transversal. Segundo Gil17, a pesquisa descritiva caracteriza-se por observar, registrar, analisar e correlacionar fatos ou fenmenos sem manipular variveis. Para o autor, esse tipo de pesquisa procura descobrir a frequncia com que um fenmeno ocorre, sua relao e conexo com outros fenmenos,
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sua natureza e caractersticas e tem como objetivo principal estudar caractersticas de dadas populaes ou fenmenos. A pesquisa foi desenvolvida no Hospital Pblico Estadual, localizado em Oeiras, Piau; sendo este de complexidade mdia, atendendo s regies circunvizinhas. O referido hospital atende a gestantes para o acompanhamento prnatal, bem como para realizao de partos, so atendidas em mdia 60 gestantes por ms, na parte ambulatorial do hospital. O hospital presta assistncia contnua de 24 horas/dia (planto: incluindo finais de semana e feriados), com atendimento hospitalar de urgncia e ambulatorial, contando com clnica geral, obstetrcia, nutrio, servio social e enfermagem, dentre outros. As gestantes que estavam em acompanhamento prnatal, na poca do estudo, durante o perodo de julho de 2011, foram convidadas a participar da pesquisa, desde que atendessem aos seguintes critrios de incluso: gestantes maiores de 18 anos, que fizeram no mnimo seis consultas de pr-natal, usurias no hospital, oriundas de Oeiras- Piau e municpios circunvizinhos. Foram excludas as menores de 18 anos, gestantes que no realizaram seis consultas de pr-natal e que apresentam transtornos psiquitricos e indgenas. Participaram ao todo 36 gestantes, onde as mesmas foram informadas sobre o projeto e esclarecidas quanto metodologia, e que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A amostra foi probabilstica por demanda espontnea. Para coleta de dados aplicou-se um questionrio estruturado contendo os seguintes dados: nome, data de nascimento, nmero de consultas ao pr-natal, data da ltima menstruao, estado civil, grau de escolaridade, renda familiar, ocupao, quantidade de membros familiares, residncia, IMC, peso, altura, idade gestacional, quantidade de hemoglobina e hematcrito, partos e presena de doenas. As gestantes foram atendidas na parte ambulatorial do hospital quando foram realizar a consulta de pr-natal. A idade gestacional foi confirmada no carto do pr-natal da gestante, a qual obtida por meio da data da ltima menstruao (DUM). Em seguida, foram mensurados os indicadores peso (kg), altura (m), IMC (kg/m), com auxlio de equipamentos antropomtricos (balana e fita mtrica) e investigado o perfil bioqumico relativo ao ferro e as possveis doenas associadas, sendo estes obtidos a partir dos pronturios clnicos encontrados no hospital. A definio do IMC pr-gestacional foi obtida por meio da frmula: ndice de massa corprea=peso pr-gestacional (kg)/ altura (m2). A classificao foi definida de acordo com o Instituto de Medicina dos Estados Unidos18. Os critrios empregados para cada categoria foram: baixo peso (<18,5
kg/m2); eutrofia (18,5 a 24,9 kg/m2); sobrepeso (25,0 a 29,9 kg/m2) e obesidade (> 30 kg/m2). A anlise de dados do estado nutricional foi realizada a partir do grfico de acompanhamento nutricional da gestante, utilizando-se a curva adotada pelo Ministrio da Sade6, classificando-as de acordo com a idade gestacional em: baixo peso, eutrofia, sobrepeso e obesidade. Com relao quantidade frrica e as doenas associadas, estas foram obtidas a partir dos pronturios do Hospital, no qual a quantidade frrica foi analisada pela dosagem de hemoglobina, de acordo com o Ministrio da Sade6, que classifica a anemia em: ausncia de anemia (>11g/dl); leve (>10g/dl e <11g/ dl); moderada (>7g/dl e <10g/dl) e grave (<7g/dl). Os dados foram processados e tabulados por meio do Microsoft Office Excell 2010, e foram apresentados em grficos e tabelas. A pesquisa no apresentou danos ou riscos ao sujeito, pois a mesma foi realizada com o auxlio de entrevistas para aplicao dos questionrios e melhor comodidade para com a gestante, e esta ainda poderia se recusar a participar e sair da pesquisa a qualquer momento. O projeto foi submetido para avaliao do Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Sade, Cincias Humanas e Tecnolgicas do Piau NOVAFAPI, obtendo autorizao para desenvolvimento, sob o processo CAAE nmero 0504.0.043.000-10. O projeto atendeu Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade CNS, garantindo, assim, o direito dos sujeitos da pesquisa de se ausentarem caso desejassem. RESULTADOS Participaram da pesquisa 36 gestantes, 100% encontravam-se na faixa etria de 18 a 35 anos; 61,11% eram casadas; 30,56% trabalhavam em casa; 63,89% eram multparas; 69,44% com ensino mdio; 61,11% apresentavam renda familiar de at 3 salrios-mnimos; 63,89% relataram morar com 3 a 5 pessoas e 80,56% residiam em casa prpria. Na Figura 1, encontra-se o estado nutricional das gestantes estudadas, onde 58,33% da amostra eram eutrficas; 16,67% com baixo peso e o restante com sobrepeso e obesidade, 13,89% e 11,11%, respectivamente. A partir dos dados da Figura 2, verifica-se que 75% das gestantes apresentaram ausncia de anemia e 25% com anemia leve, com valores de hemoglobina inferiores a 10 g/dL. A Figura 3 apresenta as possveis doenas relacionadas com a gestao: 50,0% das gestantes apresentaram ausncia de doena; 11,11% obesidade; 8,33% hipertenso arterial e 5,56% diabetes mellitus.
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Moreira ARB et al.
70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Baixo Peso 16,67%
58,33%
13,89%
11,11%
Com relao escolaridade, 69,44% das gestantes pesquisadas concluram at o ensino mdio, dados semelhantes foram encontrados por Rocha et al.20 com 61,3% Baixo da Peso amostra com baixa escolaridade; 61,11% apresentavam Adequado renda familiar de at 3 salrios-mnimos, de acordo com o Sobrepeso mesmo estudo foi encontrado 77,6% das famlias recebiam Obesidade essa mesma faixa de renda. Com a pesquisa realizada pode-se observar que o estado nutricional da maioria (58,33%) das gestantes encontra-se adequado, 16,67% tem baixo peso e 11,11% obesidade. Comparando-se esses dados aos do Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN) de Teresina-Piau, observa-se uma diferena em relao eutrofia, j que 66,0% estavam eutrficas; 24,4% com baixo peso e uma semelhana em relao ao sobrepeso (10%)21. Prevalncias semelhantes de baixo peso materno foram observadas por Lima & Sampaio19 (18%) e diferenas em relao Aquino22 (23%). A anlise do ganho de peso gestaAusncia cional em 240 gestantes de baixa renda da regio metropoLeve litana de Recife indicou que este aumentou de acordo com o estado nutricional inicial das gestantes, variando entre 31% para as mes desnutridas a 60,3%, no caso das mulheres com sobrepeso/obesidade. Fica clara, assim, a necessidade de um acompanhamento mais eficiente do ganho de peso durante a gestao e atendimento nutricional no apenas para as gestantes com baixo peso, mas para todas, contribuindo para evitar dficitou excesso ponderal ao final da gravidez, reduzindo-se ao mnimo os riscos obsttricos e de obesidade ps-parto23. Um nmero crescente de estudos vem demonstrando que riscos de sade na vida adulta esto associados aos extremos de estado nutricional (desnutrio e obesidade). O Hipertenso Arterial baixo peso ao nascer, quando associado com o baixo peso Diabetes Millitus pr-gestacional e com inadequado ganho de peso durante a Obesidade gestao, aumenta o risco para o concepto adquirir diabetes, Ausncia de doena hipertenso arterial e doenas cardiovasculares na vida 24 adulta . Por outro lado, a obesidade e o excessivo ganho de peso durante a gestao esto associados ao aumento da morbidade na me e no feto, inclusive contribuindo para o aumento de casos de reteno de peso ps-parto e obesidade em mulheres na idade reprodutiva25. A PNDS realizada em 2008 revela que o excesso de peso o problema nutricional de maior prevalncia entre as mulheres brasileiras em idade frtil, seguido da obesidade e, por ltimo, da desnutrio. A sua prevalncia se eleva conforme a idade, sendo de 21,6%, para as do grupo etrio de 15 a 19 anos, e 43%, para o total das mulheres em idade frtil. A prevalncia tende a diminuir com o aumento da escolaridade e menor nmero de filhos15. Segundo o estudo de Souza et al.26, que pesquisaram a prevalncia de anemia em 1.508 gestantes atendidas
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Percentual
Adequado
Sobrepeso
Obesidade
IMC gestacional
Figura 1 - Perfil antropomtrico segundo o IMC - gestacional de gestantes atendidas em um Hospital. Oeiras-Piau, 2011.
80,00% 70,00% 60,00%
75,0%
Percentual
50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Ausncia Leve 25,0%
Anemia
Figura 2 - Prevalncia de anemia em gestantes atendidas em um Hospital. Oeiras-Piau, 2011.
60,00% 50,00% 50,00%
Percentual
40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Hipertenso Arterial Diabetes Millitus Obesidade Ausncia de doena 8,33% 11,11% 5,56%
Doena Associada
Figura 3 - Doena associada gestao em mulheres atendidas em um Hospital. Oeiras-Piau, 2011.
DISCUSSO No estudo realizado, o grupo de gestantes possua faixa etria de 18 a 35 anos de idade (100%), representando uma faixa tima no ponto de vista reprodutivo, como relata Franceschini et al. 2. Lima e Sampaio 19 encontraram uma amostra com 87,4% das gestantes na faixa de 20 a 30 anos, semelhante ao encontrado nesse estudo.
no ambulatrio de pr-natal do IMIP (Instituto Materno Infantil de Pernambuco), entre 1987 e 1988, mais de 25,0% apresentaram hemoglobina inferior a 11g/dL. O mesmo estudo relata que foi encontrada anemia trs ou quatro vezes maior entre gestantes de segundo e terceiro trimestres em relao ao primeiro. Os resultados tambm evidenciaram que as maiores ocorrncias de anemia foram encontradas em primigestas e gestantes com trs ou mais gestaes. O estudo de Rocha et al.20 investigou 168 gestantes atendidas no pr-natal do nico centro de sade disponvel no municpio de Viosa (estado de Minas Gerais) para a baixa renda. Foi encontrada prevalncia de 21,4% de mulheres anmicas, sendo que foram encontradas prevalncias de 5,6%; 20,3% e 26,3% para o primeiro, o segundo e o terceiro trimestres, respectivamente. As variveis antropomtricas maternas apresentaram correlao com o peso ao nascer, porm no houve relao entre o estado nutricional de ferro e peso ao nascer. Os autores concluem que a ausncia de anemia na gravidez pode ser decorrente da qualidade de assistncia pr-natal relacionada preveno e do tratamento da anemia ferropriva, por meio da suplementao medicamentosa. No Brasil, embora no existam estudos nacionais com dados consistentes, tem se referido que a dimenso do problema em gestantes gira em torno de 30 a 40%27. Em mulheres em idade reprodutiva (15 a 49 anos), a prevalncia de anemia encontrada pela PNDS foi de 30%, com diferenas regionais significativas28. A prevalncia de 25% de anemia entre as gestantes encontrada nesta pesquisa considerada inferior ao ndice considerado de importncia alarmante pela OMS, que igual ou superior a 40%. Prevalncias entre 20 e 39% so consideradas de significncia moderada no mbito da sade pblica, sendo aceitos valores abaixo de 5%. Dessa forma, os dados isolados encontrados no Brasil demonstram que a situao da anemia durante a gestao est distante do desejado. Entre as principais causas da anemia entre gestantes destaca-se o baixo nvel socioeconmico, maior nmero de partos, baixo nvel educacional, idade gestacional mais avanada, reservas inadequadas de ferro, ausncia de suplementao de ferro e dietas deficientes em quantidade e qualidade de ferro11. Segundo as categorias propostas pela OMS para caracterizar a magnitude da anemia como problema de sade pblica, a prevalncia encontrada em Oeiras-PI a classifica como de nvel moderado (prevalncia de anemia de 20 a 40%)11. A pesquisa realizada demonstra que a maioria das gestantes apresenta ausncia de doena durante a gestao (50%) e incidncia de 11,11% de obesidade, sendo esse valor
relativamente baixo quando comparado a um estudo reali zado em seis capitais brasileiras com gestantes atendidas em Unidades de Sade, que encontrou prevalncia de 28% de excesso de peso pr-gestacional e 6% de mulheres com baixo peso, fator relacionado com a m nutrio, como deficincia de protena, e baixa renda29. Pode-se observar que 8,33% das gestantes apresentam hipertenso arterial durante a gestao, estudos demonstram que as doenas hipertensivas continuam sendo as maiores causas de mortalidade materno-fetal nos pases em desenvolvimento e so responsveis por 60% das mortes maternas obsttricas diretas30. Percebe-se que 5,56% das gestantes apresentaram diabetes mellitus, sendo a prevalncia de aproximadamente 4% de todas as gestaes. No Brasil, num estudo realizado na Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), os autores encontraram prevalncia de 5% de diabetes, sendo 3% de diabetes gestacional e de 2% de diabetes tipo I31. CONSIDERAES FINAIS Esta pesquisa mostrou-se importante por revelar o estado nutricional da gestante durante o pr-natal, pois o mesmo no influencia somente a sade materna, mas tambm a do feto que, devido dependncia da me para seu crescimento e desenvolvimento, pode sofrer influncia em seu peso ao nascer e na ocorrncia da prematuridade, mortalidade e morbidade infantil. A anemia em gestantes considerada como problema de sade pblica, por isso, deve-se conhecer as gestantes que apresentam ou desenvolvem anemia durante a gestao para um acompanhamento nutricional adequado e indicao de suplementao de ferro durante o perodo gestacional, pois a deficincia trar ao recm-nascido chances de apresentar baixo peso e me, possveis comprometimentos cardacos, hemorragia antes e durante o parto, e comprometimento do sistema imunolgico. Por meio desta pesquisa o hospital poder conhecer a situao do acompanhamento nutricional no pr-natal, visando otimizao do estado nutricional materno. Para isso, devemos levar em considerao fatores como preveno de anormalidades, identificao e possveis correes de problemas quando ainda no tero materno. O conhecimento do estado nutricional das mulheres assistidas nesta instituio contribuir para o redirecionamento das aes voltadas para a sade da mulher, podendo assim ocasionar uma melhoria no atendimento realizado durante o pr-natal, no qual o profissional nutricionista tem um importante papel na preveno, manuteno e recuperao da sade de gestantes.
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Moreira ARB et al.
REFERNCIAS
1. Cuppari L. Guia de nutrio: nutrio clnica no adulto. So Paulo:Manole;2002. 2. Franceschini SCC, Priore SE, Pequeno NPF, Silva DG, Sigulem DM. Fatores de risco para o baixo peso ao nascer em gestantes de baixa renda. Rev Nutr. 2003;16(2):171-9. 3. Waitzberg DL. Nutrio oral, enteral e parenteral na prtica clnica. 3 ed. So Paulo:Atheneu;2006. 4. Nascimento E, Sousa SB. Avaliao da dieta de gestantes com sobrepeso. Rev Nutr. 2002;15(2):174-9. 5. Accioly E. Nutrio em obstetrcia e pediatria. 2 ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan;2009. 6. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica [Internet]. Obesidade. Braslia (DF): Ministrio da Sade; 2006. Srie A. Normas e manuais tcnicos. Cadernos de Ateno Bsica n12 [citado 2007 Fev 12]. Disponvel em: http://nutricao.saude.gov.br/ docs/geral/doc_obesidade.pdf 7. Tsukamoto H, Fukuoka H, Inoue K, Koyasu M, Nagai Y, Takimoto H. Restricting weight gain during pregnancy in Japan: a controversial factor in reducing perinatal complications. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007;133(1):53-9. 8. Nucci LB, Schmidt MI, Duncan BB, Fuchs SC, Fleck ET, Santos Britto MM. Nutritional status of pregnant women: prevalence and associated pregnancy outcomes. Rev Sade Pblica. 2001;35(6):502-7. 9. Melo ASO, Assuno PL, Gondim SSR, Carvalho DF, Amorim MMR, Benicio MHA, et al. Estado nutricional materno, ganho de peso gestacional e peso ao nascer. Rev Bras Epidemiol. 2007;10(2):249-57. 1 0. Stulbach TE. Determinantes do ganho ponderal excessivo durante a gestao em um servio pblico de pr-natal de baixo risco [Dissertao Mestrado]. So Paulo:Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo;2004. 11. World Health Organization. Iron deficiency anaemia. Assessment, preventing, and control. A guide for program managers. Geneva:World Health Organization;2001. 1 2. Souza AI, Batista Filho M, Ferreira LOC, Figueira JN. Efetividade de trs esquemas com sulfato ferroso para tratamento de anemia em gestantes. Rev Panam Salud Pblica. 2004;15(5):313-9. 1 3. World Health Organization. WHO global database on child growth and malnutrition. Geneva: WHO;2007. 1 4. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Gestao de alto risco: manual tcnico. 3 ed. Braslia:Ministrio da Sade;2000. 1 5. Brasil. Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher 2006. Braslia: Ministrio da Sade;2008. 1 6. Coelho KS, Souza AI, Batista Filho M. Avaliao antropom trica do estado nutricional da gestante: viso retrospectiva e prospectiva. Rev Bras Saude Matern Infant. 2002;2(1):57-61. 1 7. Gil AC. Como elaborar projetos de pesquisa. 4 ed. So Paulo:Atlas;2007.
1 8. IOM. Institute of Medicine (US) and National Research Council (US) Committee to Reexamine IOM Pregnancy Weight Guidelines. In: Rasmussen KM, Yaktine AL, eds. Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. Washington: National Academies Press;2009. 1 9. Lima GSP, Sampaio HAC. Influncia de fatores obsttricos, socioeconmicos e nutricionais da gestante sobre o peso do recm-nascido: estudo realizado em uma maternidade em Teresina, Piau. Rev Bras Sade Matern Infant. 2004;4(3):253-61. 2 0. Rocha DS, Pereira Netto M, Priore SE, Lima NMM, Rosado LEFPL, Franceschini SCC. Estado nutricional e anemia ferropriva em gestantes: relao com o peso da criana ao nascer. Rev Nutr. 2005;18(4):481-9. 2 1. Brasil. SISVAN Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutri cional, Teresina. Fundao Municipal de Sade. Piau. Secretaria de Sade. Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos. Teresina:Secretaria de Sade;2002. 2 2. Aquino KKNC. Determinantes do ganho ponderal excessivo em gestantes atendidas nos servios pblicos de pr-natal do Distrito Federal [Dissertao de mestrado]. Braslia: Universidade de Braslia UNB; 2004. 2 3. Andreto LM, Souza AI, Figueiroa JN, Cabral Filho JE. Fatores associados ao ganho ponderal excessivo em gestantes atendidas em um servio pblico de pr-natal na cidade de Recife, Pernambuco, Brasil. Cad Sade Pblica. 2006;22(11):2401-9. 2 4. Wells CS, Schwalberg R, Noonan G, Gabor V. Factors influen cing inadequate and excessive weight gain em pregnancy: Colorado, 2000-2002. Matern Child Health J. 2006;10(1):55-62. 2 5. Leal MC, Gama SGN, Campos MR, Cavalini LT, Garbayo LS, Brasil CLP, et al. Fatores associados morbi-mortalidade perinatal em uma amostra de maternidades pblicas e privadas do Municpio do Rio de Janeiro. Cad Sade Pblica. 2004;20(Supl 1):S20-S33. 2 6. Souza AI, Batista Filho M, Ferreira LOC. Alteraes hematol gicas e gravidez. Rev Bras Hematol Hemoter. 2002;24(1):29-36. 2 7. Brasil. Ministrio da Sade. Pesquisa Nacional de Demo grafia e Sade da Criana e da Mulher PNDS 2006. Dimenses do processo reprodutivo e da sade da criana. Braslia: Ministrio da Sade; 2009. 2 8. Batista Filho M, Rissin A. A transio nutricional no Brasil: tendncias regionais e temporais. Cad Sade Pblica. 2003;19(Sup. 1):S181-91. 2 9. Nucci LB, Duncan BB, Mengue SS, Branchtein L, Schmidt MI, Fleck ET. Assessment of weight gain during pregnancy in general prenatal care services in Brazil. Cad Sade Pblica. 2001;17(6):1367-74. 3 0. Carvalho RCM, Campos HH, Bruno ZV, Mota SM. Fatores preditivos de hipertenso gestacional em adolescentes primparas: anlise do pr-natal, da MAPA e da microalbuminria. Arq Bras Cardiol 2006;87(4):487-95. 3 1. Saunders C, Bessa TCCA. A assistncia nutricional pr-natal. In: Accioly E, Saunders C, Lacerda EMA, eds. Nutrio em obstetrcia e pediatria. Rio de Janeiro:Cultura Mdica;2004.
Local de realizao do trabalho: Faculdade de Sade, Cincias Humanas e Tecnolgicas do Piau (NOVAFAPI), Teresina, PI, Brasil.
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Artigo Original
Perfil nutricional de pacientes hospitalizados em um hospital pblico do municpio de Ituiutaba - MG
Perfil nutricional de pacientes hospitalizados em um hospital pblico do municpio de Ituiutaba, Minas Gerais
Nutritional profile of patients hospitalized in a public hospital in Ituiutaba, Minas Gerais
Juliana Borges Franco1 Regina H. C. Morsoletto2
Unitermos: Desnutrio. Hospitalizao. Antropometria. Pesos e medidas corporais. Terapia nutricional. Key words: Malnutrition. Hospitalization. Anthropometry. Body weights and measures. Nutrition therapy. Endereo para correspondncia: Regina H. C. Morsoletto Avenida Nicomedes Alves dos Santos, 4545 - Uberlndia, Minas Gerais, MG, Brasil - CEP: 38411-106 E-mail: rmorsoletto@uol.com.br Submisso 5 de maro de 2011 Aceito para publicao 18 de outubro de 2011
RESUMO A desnutrio uma realidade no mundo atual, mas especificamente mais grave quando se trata de desnutrio hospitalar. O interesse na avaliao do estado nutricional do paciente hospitalizado tem aumentado com a constatao de grande incidncia de desnutrio entre os pacientes internados e sua associao com a evoluo clnica. Este trabalho teve como objetivo avaliar o estado nutricional dos pacientes internados em um Hospital Pblico (Ituiutaba-MG) por meio de medidas antropomtricas. Verificou-se uma porcentagem significativa de desnutrio em pacientes idosos do sexo feminino e, medida que ocorre perda da reserva de gordura subcutnea, h tambm perda de massa magra. ABSTRACT Malnutrition is a reality in nowadays in world, but is specially serious when it is hospital malnutrition. The interest in assessing the nutritional status of hospitalized patients has increased with the high incidence of malnutrition among hospitalized patients and its association with clinical outcome. This study aimed to evaluate the nutritional status of patients admitted to a public hospital in Ituiutaba-MG by anthropometric measures. There was a significant percentage of malnutrition in elderly women and that as the reserve there is loss of subcutaneous fat is also loss of lean body mass.
1. 2.
Aluna do Curso de Especializao em Nutrio Clnica / Departamento de Nutrio / UNITRI/ Centro Universitrio do Tringulo e Nutricionista do Hospital So Jos de Ituiutaba, Ituiutaba, MG, Brasil. Nutricionista Mestre, coordenadora do Curso de Nutrio do Centro Universitrio do Tringulo (UNITRI), Uberlndia, MG, Brasil.
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Franco JB & Morsoletto RHC
Introduo O estado nutricional expressa o grau no qual as necessidades fisiolgicas por nutrientes esto sendo alcanadas, para manter a composio e funes adequadas do organismo, resultando do equilbrio entre ingesto e necessidade de nutrientes. As alteraes do estado nutricional contribuem para aumento da morbi-mortalidade. Assim sendo, a desnutrio predispe a uma srie de complicaes graves, incluindo tendncia infeco, deficincia de cicatrizao de feridas, falncia respiratria, insuficincia cardaca, diminuio da sntese de protenas a nvel heptico com produo de metablitos anormais, diminuio da filtrao glomerular e da produo de suco gstrico1. De maneira prospectiva, pacientes internados como casos de emergncias apresentaram aumento gradual de mortalidade em relao ao grau de desnutrio, sendo de 18% nos pacientes eutrficos para 44% nos desnutridos. A morte do paciente pode ser devida no propriamente doena de base, mas sim desnutrio que, muitas vezes, no aparece no diagnstico mdico, e hospitalizao prolongada, que pode culminar em infeces hospitalares de repetio e outras intercorrncias2. Vrios estudos3-5 realizados ao longo dos anos tm evidenciado a elevada ocorrncia de desnutrio hospitalar. Essa estimativa reforada atravs do Inqurito Brasileiro de Avaliao Nutricional Hospitalar (Ibranutri), que revelou 48,1% de desnutrio em pacientes internados e uma progresso durante a internao, chegando a 61,0% quando a permanncia no hospital foi maior que 15 dias4,6. A avaliao nutricional visa identificar os distrbios nutricionais permitindo a interveno adequada e favorecendo a recuperao do paciente2. O estado nutricional de pacientes hospitalizados pode ser avaliado por vrios mtodos, cabe ressaltar, no entanto, que todos apresentam limitaes, sendo mais importante o fato de serem influenciados por fatores independentes do estado nutricional7. Neste estudo, foram utilizados os mtodos antropomtricos que so de grande importncia para avaliao do estado nutricional dos pacientes. A avaliao da composio corporal pela antropome tria apresenta algumas vantagens, como facilidade de exe cuo, baixo custo, no-invasibilidade, obteno rpida de resultados, exequibilidade beira do leito e de resultados fi dedignos, desde que executados por profissionais ca pacitados. Como desvantagem incapaz de detectar distrbios recentes no estado nutricional e identificar deficincias nutricionais especificas8. Medidas antropomtricas geralmente mais usadas para avaliao da desnutrio incluem: ndice massa corporal (IMC), espessura de dobras cutneas, cir cunferncia do brao (CB), circunferncia muscular do brao (CMB), peso corporal (PC) e estatura (E). O presente estudo teve como objetivo avaliar o estado nutricional dos pacientes internados em um Hospital Pblico
de Ituiutaba-MG, utilizando mtodos antropomtricos clssicos, como IMC, prega cutnea triciptal (PCT), CB e CMB. MTODO A presente pesquisa foi realizada na clnica mdica de um Hospital Pblico do municpio de Ituiutaba-MG, durante o ms de dezembro de 2010, e que assinaram o termo de consentimento esclarecido. Participaram desta pesquisa pacientes hospitalizados, de ambos os sexos, com idade superior a 18 anos. No fizeram parte desse estudo pacientes gestantes, pacientes em uso de aparelho gessado, submetidos a amputao de membros, sem condies clnicas para verificao de dados antropomtricos. A amostra constituiu-se de 23 pacientes, sendo 16 (69,57%) do sexo masculino e sete (30,43%), do sexo feminino. Inicialmente foi realizada uma investigao do pronturio mdico para identificao e diagnstico clnico dos pacientes e tempo de hospitalizao. A altura foi obtida estando o paciente de p na balana antropomtrica, encostado na haste vertical inextensvel, nuca, ndegas e calcanhares tocando essa haste, com o indivduo descalo no centro do equipamento. O peso foi aferido em uma balana Filizola do tipo Plataforma, com peso mnimo de 100 g e mximo de 200 kg. Os pacientes foram pesados descalos e com o mnimo de vestimentas, permanecendo de p na balana, imveis, eretos, com os ps juntos e os braos estendidos ao longo do corpo. Em seguida, o IMC foi calculado como IMC (kg/m) = peso corporal em kg e altura2 em metros. J os dados antropomtricos como a PCT foi medida com um adipmetro tipo Lange, tomada na face posterior do brao no dominante. A medida foi mensurada com o brao solto e relaxado, utilizando uma fita mtrica medindo o comprimento entre o processo acrominal da escpula e o olecrano, encontrando assim o ponto mdio do brao, marcado com lpis dermatolgico ou com caneta de feltro. Em seguida, pinou-se a pele sobre o trceps, aproximadamente 2 cm acima desse ponto, com o polegar e o indicador, foi puxada a pele ligeiramente, afastando-a do msculo sendo que as pontas do adipmetro so encostadas imediatamente abaixo dos dedos que seguram a prega. A leitura foi feita aps se estabilizar a agulha indicadora da escala circular do adipmetro. A CB foi obtida no ponto mdio do brao dominante, estando este estendido e no mesmo local onde foi obtida a PT. Neste caso, como os pacientes estavam hospitalizados, utilizou-se o brao que foi possvel medir. A CMB foi calculada a partir da PT e CB, pela frmula estabelecida por Frisancho9: CMB (mm) = CB (mm) - 3,14 x PT (mm) onde, CMB = Circunferncia muscular em cm; CB = Circunferncia braquial em cm; PT = Prega tricipital em cm.
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Resultados e Discusso Nesta pesquisa, foram analisados 23 pacientes hospitalizados em um hospital pblico na cidade de Ituiutaba-MG, com idade mdia de 50 anos e 8 meses para homens e 71 anos e 8 meses para mulheres, com o objetivo de verificar o estado nutricional dos mesmos. A grande incidncia de desnutrio em pacientes hospitalizados justifica a necessidade de avaliaes nutricionais, bem como introduo de terapias nutricionais, uma vez que a evoluo do estado nutricional tem importante papel no tratamento e na recuperao do paciente10. Contudo, inmeros fatores, sejam eles fisiolgicos, patolgicos, etrios ou psicolgicos, interferem no estado nutricional de pacientes hospitalizados. O tipo de doena exerce influncia sobre o grau de estresse do paciente, o que pode contribuir para o agravamento de seu estado nutricional. Fatores que causam essa situao podem estar relacionados com a prpria doena, como comprometimento da digesto, alterao do anabolismo e catabolismo; ou mesmo com causas circunstanciais, como dor, ambiente hospitalar, tipo de alimentao e ao de medicamentos, que podem colaborar com o agravo do quadro11. Portanto, a equipe de nutricionistas deve levar em considerao todos esses fatores quando se avalia um paciente antes da determinao da terapia nutricional a ser adotada.
Na presente pesquisa, conforme demonstrado pela Tabela 1, observa-se maior incidncia de pacientes hospitalizados com diabetes tipo 2, fratura, pneumonia, hemorragia digestiva, hipertenso e insuficincia respiratria. Nesse contexto, deve-se considerar que as doenas relacionadas ao trato gastrointestinal, como cncer de garganta, abscesso de parede abdominal e apendicite aguda, representam maior risco nutricional, j que comprometem parcial ou totalmente a ingesto alimentar pela via oral exclusiva. Neste trabalho, existe clara relao entre a idade dos pacientes e seu estado nutricional. Esses pacientes apresentaram-se subnutridos e com todos os ndices antropomtricos abaixo do esperado. Vale ressaltar que a desnutrio uma das maiores causadoras do aumento de morbidade e mortalidade entre idosos hospitalizados, ocorrendo em at 65% desses pacientes12. Pacientes com idade igual ou superior a 80 anos tm cinco vezes mais chances de apresentar desnutrio do que os pacientes abaixo de 5013. Neste estudo, apesar da amostra de pacientes idosos ter sido pequena (Tabela 2), os dados obtidos foram corroborados por trabalhos citados acima. Vale ressaltar, ainda, que 50% das internaes do grupo feminino, predominantemente com faixa etria maior, ocorreu devido a pneumonia. Este dado tambm est de acordo com o trabalho de Azevedo et al.14, em que os servios de oncologia, doenas respiratrias e neurologia foram consideradas reas de alto risco nutricional.
Tabela 1 Distribuio de frequncias e porcentagens de pacientes, com relao ao diagnstico de internao, de acordo com gnero e resultados totais. Diagnstico de internao Masc Masc Fem Fem Total Total Freq % Freq % Freq % Abscesso de parede abdominal 1 6,25 0 0 1 4,35 Apendicite aguda 1 6,25 0 0 1 4,35 Cncer na garganta 1 6,25 0 0 1 4,35 Doena cardiovascular 1 6,25 0 0 1 4,35 Diabetes tipo 2 2 12,5 0 0 2 8,7 Epinefrite aguda lateral 1 6,25 0 0 1 4,35 Ferimento com arma branca 1 6,25 0 0 1 4,35 Fratura 4 25 0 0 4 17,38 Hemorragia digestiva 0 0 1 16,67 1 4,35 Hipertenso 0 0 1 16,67 1 4,35 Insuficincia renal 1 6,25 0 0 1 4,35 Insuficincia respiratria 0 0 1 16,67 1 4,35 Pneumonia 2 12,5 4 50 6 26,08 Ps-operatrio de colecistectomia 1 6,25 0 0 1 4,35 Total 16 100 7 100 23 100
Tabela 2 Valores mnimos, valores mximos, mdias e desvios padro relativos s idades dos pacientes, de acordo com o gnero e resultados totais. Grupos/Idade V. Mnimos V. Mximos Mdias Desvio Padro Masculino 18 anos 87 anos 50 anos e 8 meses 21 anos e 10 meses Feminino 61 anos 88 anos 71 anos e 8 meses 9 anos e 6 meses Total 18 anos 88 anos 56 anos e 10 meses 21 anos e 1 ms
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O perodo de internao outro fator importante a ser analisado, pois pacientes hospitalizados por longos perodos tendem a maiores complicaes. A Tabela 3 demonstra que 34,78% dos pacientes permaneceram internados por um perodo de quatro dias e 52,17% das avaliaes foram feitas no segundo dia de internao, correspondendo, em mdia, metade do perodo de internao. Sabe-se que, quanto maior o tempo de hospitalizao, maior a possibilidade do paciente se tornar desnutrido, e a desnutrio resultar em perodo de internao mais prolongado15. No entanto, a terapia pode ser eficaz para a recuperao dos mesmos, impedindo at mesmo a hospitalizao e rpida convalescncia, pois o uso dessa terapia em hospitais reduz a mortalidade, diminui a taxa de complicaes e diminui o tempo de permanncia hospitalar16. Percebe-se, portanto, que o trabalho do profissional nutricionista indispensvel em uma equipe multidisciplinar de um hospital, visando a evoluo satisfatria dos pacientes. A primeira tarefa desse profissional consiste na avaliao nutricional do paciente que chega ao hospital. Embora 52,17% das avaliaes tenham sido feitas no segundo dia de internao hospitalar, esses resultados podem amparar novas tomadas de decises dentro do servio de alimentao, no sentido de se antecipar cada vez mais a abordagem nutricional, contribuindo para a reduo do quadro de desnutrio hospitalar. Efetuar a avaliao nutricional nas primeiras horas de internao fundamental para acompanhar a evoluo do paciente durante a internao hospitalar. Essa avaliao de suma importncia, pois o primeiro passo para detectar desnutrio e se iniciar terapia nutricional adequada, fornecendo todos os nutrientes necessrios para reduzir a perda da funo muscular, como tambm estimular a funo imunocelular e evitar a toxicidade por hiperalimentao e, dessa forma, proporcionar melhor qualidade de vida ao paciente17. O IMC uma varivel bastante comum e conhecida, expressa pela relao entre a massa corporal em kg e estatura em m2, sendo amplamente utilizado como indicador do estado nutricional, por sua boa correlao com a massa corporal (r0,80) e baixa correlao com a estatura. No entanto, pode ter algumas restries quanto sua utilizao. Em pacientes crticos e idosos, o peso pode estar significativamente modificado devido de pleo de volume ou de sua sobrecarga, como resul tado de grandes alteraes do balano hdrico. Dessa forma, o IMC desses pacientes estar superestimado18. Neste trabalho, observou-se que a desnutrio prevaleceu em maior proporo na populao feminina, com 28,57% (Tabela 4), e na maioria idosas (Tabela 2). O IMC no um parmetro que deve ser utilizado de forma
isolada, pois, como descrito acima, pode sofrer alteraes que no retratam a realidade nutricional do paciente. Deve-se lembrar tambm que a perda de peso apresentada pelo paciente, que um fator importante na avaliao nutricional, pode no ser demonstrada pelo clculo do IMC, principalmente se o paciente antes da perda de peso apresentasse excesso de peso ou obesidade. Sendo assim, o IMC deve ser avaliado em conjunto com outros parmetros para a avaliao nutricional. Outro parmetro utilizado em uma avaliao nutricional so as circunferncias e dobras, pois constituem o meio mais conveniente para estabelecer indiretamente a massa corprea de gordura19. Nas Tabelas 5, 6 e 7, observa-se que os menores ndices antropomtricos foram da CMB, CB e PCT encontrados no gnero feminino, demonstrando, mais uma vez, que a desnutrio prevalece entre as mulheres. Percebe-se que os pacientes hospitalizados sofrem uma queda de seus nveis antropomtricos e podem ainda estar em um estado de desnutrio em funo da hospitalizao e/ou doenas. Deve-se sim dar ateno nutricional especial a esses pacientes, para que possam ter uma boa evoluo teraputica. Anlise estatstica Com o objetivo de verificar a existncia ou no de correlaes estatisticamente significantes entre os percentis obtidos pelos pacientes nas variveis PCT, CB, CMB e os dias de internao, foi aplicado o Coeficiente de Correlao por Postos de Spearman20, s series de dados, comparadas duas a duas. O nvel de significncia foi estabelecido em 0,05, em um teste bilateral. Os resultados esto demonstrados na Tabela 8. De acordo com os resultados demonstrados na Tabela 8, foram encontradas correlaes positivas estatisticamente significantes entre os percentis de PCT, quando comparados com os percentis de CB e de CMB. Foi encontrada, tambm, correlao positiva, estatisticamente significante entre os percentis de CB e de CBM. Isto indica que, medida que os valores de uma das variveis aumentam, os da outra aumentam tambm; medida em que os valores de uma das variveis diminuem, os da outra diminuem. Com isso, percebe-se que ocorreu nos pacientes a perda da reserva de gordura subcutnea evidenciada pelos resultados de PCT acompanhada pelas perdas de CB e CMB. O estudo no evidenciou correlao entre os dias de internao e as medidas PCT, CB e CMB, talvez porque a maioria dos pacientes (34,78%) ficou 4 dias no ambiente hospitalar, o que pode ainda assim contribuir para a instalao da desnutrio.
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Tabela 3 Distribuio de frequncias e porcentagens de pacientes, com relao ao tempo de internao, de acordo com o gnero e resultados totais. Tempo de Internao (dias) Masc Masc Fem Fem Total Total Freq % Freq % Freq % Dois 1 6,25 0 0 1 4,35 Trs 2 12,5 0 0 2 8,7 Quatro 3 18,75 5 71,44 8 34,78 Cinco 1 6,25 0 0 1 4,35 Seis 4 25 0 0 4 17,39 Sete 1 6,25 1 14,28 2 8,7 Dez 1 6,25 0 0 1 4,35 Doze 0 0 1 14,28 1 4,35 Quinze 1 6,25 0 0 1 4,35 Desessete 1 6,25 0 0 1 4,35 Dezenove 1 6,25 0 0 1 4,35 Total 16 100 7 100 23 100
Tabela 4 Distribuio de frequncias e porcentagens de pacientes, de acordo com os classificao obtida no IMC, de acordo com o gnero e resultados totais. Classificao do IMC Masc Masc Fem Fem Total Total Freq % Freq % Freq % Baixo peso 0 0 2 28,57 2 8,7 Normal 11 68,75 1 14,28 12 52,17 Sobrepeso 5 31,25 2 28,57 7 30,43 Obesidade I 0 0 1 14,28 1 4,35 Obesidade II 0 0 1 14,28 1 4,34 Total 16 100 7 100 23 100
Tabela 5 Distribuio de frequncias e porcentagens de pacientes, de acordo com os percentis obtidos no PCT, de acordo com o gnero e resultados totais. Percentis Masc Masc Fem Fem Total Total Freq % Freq % Freq % <5 1 6,25 2 28,57 3 13,04 5 3 18,75 1 14,28 4 17,39 Entre 10 e 25 3 18,75 0 0 3 13,04 25 2 12,5 1 14,28 3 13,04 Entre 25 e 50 4 25 1 14,28 5 21,71 50 1 6,25 0 0 1 4,35 75 0 0 2 28,57 2 8,7 > 95 2 12,5 0 0 2 8,7 Total 16 100 7 100 23 100
Tabela 6 Distribuio de frequncias e porcentagens de pacientes, de acordo com os percentis obtidos no CB, de acordo com o gnero e resultados totais. Percentis Masc Masc Fem Fem Total Total Freq % Freq % Freq % <5 2 12,5 2 28,57 4 17,39 5 1 6,25 0 0 1 4,35 10 2 12,5 1 14,28 3 13,04 Entre 10 e 25 1 6,25 0 0 1 4,35 25 4 25 0 0 4 17,39 Entre 25 e 50 1 6,25 0 0 1 4,35 50 1 6,25 0 0 1 4,35 Entre 50 e 75 0 0 2 28,57 2 8,7 Entre 75 e 90 2 12,5 0 0 2 8,7 90 1 6,25 2 28,57 3 13,04 95 1 6,25 0 0 1 4,35 Total 16 100 7 100 23 100
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Tabela 7 Distribuio de frequncias e porcentagens de pacientes, de acordo com os percentis obtidos no CMB, de acordo com o gnero e resultados totais. Percentis Masc Masc Fem Fem Total Total Freq % Freq % Freq % <5 0 0 2 28,57 2 8,7 5 2 12,5 0 0 2 8,7 10 1 6,25 0 0 1 4,35 Entre 10 e 25 3 18,75 0 0 3 13,04 25 2 12,5 0 0 2 8,7 Entre 25 e 50 2 12,5 0 0 2 8,7 50 2 12,5 1 14,28 3 13,04 Entre 50 e 75 1 6,25 1 14,28 2 8,7 Entre 75 e 90 1 6,25 2 28,57 3 13,04 90 1 6,25 1 14,28 2 8,7 95 1 6,25 0 0 1 4,35 Total 16 100 7 100 23 100
Tabela 8 Valores de rs e das probabilidades a eles associadas, obtidos quando da aplicao do Coeficiente de Correlao por Postos de Spearman aos percentis obtidos pelos pacientes no PCT, CB, CMB e os dias de internao. Variveis Analisadas Valores de rs Probabilidades PCT x CB 0,777 0,000 * PCT x CMB 0,604 0,000 * CB x CMB 0,774 0,000 * Dias de internao x PCT 0,018 0,935 Dias de internao x CB 0,029 0,895 Dias de internao x CMB 0,139 0,528
(*) p < 0,05
Concluso Nesta pesquisa, ficou clara a importncia da avaliao nutricional de pacientes hospitalizados, pois 28,57% dos pacientes do sexo feminino estavam com baixo peso. Ficou demonstrado tambm que, medida que ocorre perda da reserva de gordura subcutnea, h tambm perda de massa magra. A atuao da equipe de sade precisa convergir seus esforos no sentido de diminuir os riscos nutricionais durante a permanncia do paciente no ambiente hospitalar e o nutricionista deve buscar sempre novas formas de implantar a avaliao nutricional o mais precoce possvel. Referncias
1. Acua K, Cruz T. Avaliao do estado nutricional de adultos e idosos e situao nutricional da populao brasileira. Arq Bras Endocrinol Metab. 2004;48(3):345-61. 2. Guaitoli PMR, Bottoni A, Neto RS, Sallum PM, Benedetti H, Hiroshi R, et al. Avaliao do estado nutricional de pacientes adultos sob terapia nutricional internados em Unidade de Terapia Intensiva Neurolgica. Rev Bras Nutr Clin. 2007;22(3):194-6. 3. Silva MC, Barros AJ. Avaliao global subjetiva: Parte 2-Reviso de suas adaptaes e utilizaes nas diversas especialidades clnicas. Arq Gastroenterol. 2002;39(4):248-52.
4. Yabuta CY, Cardoso E, Isosaki M. Dieta hipossdica: aceitao por pacientes internados em hospital especializado em cardiologia. Rev Bras Nutr Cln. 2006;21(1):33-7. 5. Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MI. Hospital malnutrition: the Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. Nutrition. 2001;17(7-8):573-80. 6. Garcia RW. A dieta hospitalar na perspectiva dos sujeitos envolvidos em sua produo e em seu planejamento. Rev Nutr. 2006;19(2):129-44. 7. Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, Alpers D, Hellerstein M, Murray M, et al. Nutrition support in clinical practice: review of published data and recommendations for future research directions. Summary of a conference sponsored by the National Institutes of Health, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, and American Society for Clinical Nutrition. Am J Clin Nutr. 1997;66(3):683-706. 8. Duarte AC, Castellani FR. Semiologia. Rio de Janeiro:Axcel Books do Brasil;2002. 9. Frisancho AR. Anthropometric standards for the assessment of growth and nutritional status. Michigan: The University of Michigan Press;1990. 189p. 10. Cintra RMGC, Garla P, Bosio MC, Tognoli M, Soares AS, Matto MSR, et al. Estado nutricional de pacientes hospitalizados e sua associao com o grau de estresse das enfermidades. Rev Simbio-Logias. 2008;1(1):145-56. 11. Waitzberg DL, Gama-Rodrigues J, Correia MITD. Desnutrio hospitalar no Brasil. In: Waitzberg DL, ed. Nutrio oral, enteral e parenteral na prtica clnica. So Paulo:Atheneu;2002. p.385-97. 12. Morrison SG. Feeding the elderly population. Nurs Clin North Am. 1997;32(4):791-812. 13. Pirlich M, Schtz T, Kemps M, Luhman N, Minko N, Lbke HJ, et al. Social risk factors for hospital malnutrition. Nutrition. 2005;21(3):295-300. 14. Azevedo LC, Medina F, Silva AA, Campanella ELS. Prevalncia de desnutrio em um hospital geral de grande porte de Santa Catarina/ Brasil. Arq Catarinenses Med. 2006;35(4):89-96. 15. Waitzberg DL, Baxter YC. Custos do tratamento de pacientes recebendo terapia nutricional: da prescrio alta. Nutr Pauta. 2004;18-30. 16. Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related malnutrition: an evidencebased approach to treatment. Wallingford:CABI Publishing;2003. 17. Vasconcelos FC, Mota ES, Lopes MFL, Fernandes SSL, Medeiros ZL. Terapia nutricional na doena pulmonar obstrutiva crnica associada desnutrio protico-calrica: artigo de reviso. Rev Para Med. 2002;16(1):47-52. 18. Fontoura CSM, Cruz DO, Londero LG, Vieira RM. Avaliao nutricional de pacientes crticos. RBTI. 2006;18(3):298-306. 19. Santos DM, Sichieri R. ndice de massa corporal e indicadores antropomtricos de adiposidade em idosos. Rev Sade Pblica. 2005;39(2):163-8. 20. Singel S. Estatstica no-paramtrica, para as cincias do comportamento. Trad. Farias AA. So Paulo:McGraw-Hill do Brasil;1975. 350p.
Local de realizao do trabalho: Centro Universitrio do Tringulo (UNITRI), Uberlndia, MG, Brasil.
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Artigo de Reviso
Alergia alimentar: definies, epidemiologia e imunopatognese

Food allergy: definitions, epidemiology and immunopathogenesis
Jaqueline Maria Siqueira Ferreira1 Flvia Carmo Horta Pinto2
Unitermos: Hipersensibilidade alimentar. Alrgenos. Alimentos. Key words: Food hypersensitivity. Allergens. Food. Endereo para correspondncia: Flvia Carmo Horta Pinto Av. Sebastio Gonalves Coelho, 400 - Bairro Chanadour - Divinpolis, MG, Brasil - CEP 35501-296 E-mail: fcarmo3@hotmail.com Submisso 21 de novembro de 2011 Aceito para publicao 6 de maro de 2012
RESUMO Objetivo: O presente trabalho teve como objetivo realizar uma reviso de literatura sobre as alergias alimentares, focando principalmente na incidncia e predisposio, nos tipos de alergenos alimentares, na imunopatognese e nas manifestaes clnicas. Mtodo: Foi realizada uma reviso de literatura, onde as bases consultadas foram PubMed, LILACS, SciELO e ScienceDirect. Resultados: A prevalncia de doenas alrgicas tem aumentado nas ltimas dcadas e a alergia alimentar apresenta-se como uma importante causa desse aumento. A alergia alimentar definida como uma resposta imunolgica adversa aos alimentos proticos, que afeta cerca de 6% das crianas e 4% dos adultos. As reaes alrgicas induzidas pelo alimento so responsveis por uma variedade de sintomas que envolvem a pele, tratos gastrointestinal e respiratrio, podendo ser mediada por IgE ou no mediada por IgE (celular). Os principais alimentos responsveis por essas reaes incluem ovo, leite, amendoim, soja, nozes, castanhas, trigo, peixe e crustceos. Como esses alimentos fazem parte do cardpio dirio da maioria da populao, tornam-se necessrios estudos atuais de caracterizao do alergeno e dos mecanismos imunolgicos que iro fornecer uma melhor compreenso da imunopatologia dessas doenas e novas formas mais especficas de diagnstico e de teraputica. ABSTRACT Objective: This study aimed to conduct a literature review on food allergies, focusing mainly on the incidence and predisposing factors, types of food allergens, immunopathogenesis and clinical manifestations. Methods: A literature review was performed by consulting the following databases: PubMed, LILACS, SciELO, ScienceDirect. Results: The prevalence of allergic diseases has increased in recent decades and food allergy is as a major cause of such increase. Food allergy is defined as an adverse immune response to protein foods, which affects about 6% children and 4% adults. The food-induced allergic reactions are responsible for a variety of symptoms involving the skin, gastrointestinal and respiratory tracts and may be or not IgEmediated (cellular). The main foods responsible for these reactions include egg, milk, peanuts, soy, nuts, wheat, fish and crustaceans. Since these foods are part of the daily menu of most population, current studies are necessary to characterize the allergen and immune mechanisms that will provide a better understanding of the immunopathology of these diseases and new more specific forms of diagnosis and therapy.
1. 2.
Professora de Microbiologia, Laboratrio de Microbiologia, Campus Centro-Oeste Dona Lindu, Universidade Federal de So Joo Del-Rei (UFSJ), So Joo Del-Rei, MG, Brasil. Professora de Patologia, laboratrio de Microscopia, Campus Centro-Oeste Dona Lindu, Universidade Federal de So Joo Del-Rei (UFSJ), So Joo Del-Rei, MG, Brasil.
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Ferreira JMS & Pinto FCH
INTRODUO A maioria dos indivduos ingere cerca de trs refeies ao dia, fazendo com que o alimento esteja envolvido em uma grande variedade de distrbios. Um balano insuficiente ou inapropriado dos alimentos na dieta pode causar condies patolgicas como obesidade ou desnutrio. Os alimentos e seus aditivos podem ser uma fonte de infeco, doenas txicas ou alergias1. A prevalncia de doenas alrgicas tem aumentado nas ltimas dcadas e a alergia alimentar um importante fator responsvel por esse aumento2. A alergia alimentar definida como uma resposta imunolgica adversa aos alimentos proticos, que afeta cerca de 6% das crianas e 4% dos adultos. As reaes alrgicas induzidas pelo alimento so responsveis por uma variedade de sintomas que envolvem a pele, tratos gastrointestinal e respiratrio, podendo ser mediada pela imunoglobulina E (IgE) ou no mediada por IgE (celular)3,4. As alergias alimentares tornaram-se um grande problema mundial de sade nas duas ltimas dcadas e esto associadas a um impacto negativo significativo na qualidade de vida da populao. Os riscos ao bem-estar aumentam medida que os alimentos consumidos em uma populao so cada vez mais processados e complexos, alm de conter rtulos inadequados5,6. Muitos alergenos alimentares esto sendo caracterizados a nvel molecular, o que tem contribudo para a compreenso crescente da imunopatognese de muitas doenas alrgicas, podendo acarretar em novas abordagens de diagnstico e imunoterapia7. Devido ao tema alergia alimentar ser conflitante e muitas vezes incompreendido, este artigo de reviso apresenta uma atualizao, enfatizando principalmente incidncia e predisposio da alergia alimentar, tipos de alergenos alimentares, imunopatognese e manifestaes clnicas. MTODO A reviso de literatura foi realizada com base em peridicos nacionais e internacionais, abordando assuntos na rea de alergia alimentar. As bases consultadas foram: PubMed, LILACS, SciELO, ScienceDirect; de textos didticos e revises publicadas, tendo como critrios de incluso os trabalhos mais representativos nessa rea. ABSORO DE ANTGENOS DA DIETA O intestino est rotineiramente exposto a uma variedade de macromolculas, de diversas origens, que podem agir como antgenos. A penetrao desses antgenos pela via digestiva pode causar repercusses sistmicas, como tolerncia oral ou imunizao oral8. Vrios estudos tm demonstrado que a induo da tolerncia ou da imunizao depende de diversos fatores, tais como idade, raa e linhagem, microbiota intestinal, natureza e dose do antgeno, entre outros9. Alguns mecanismos responsveis pelo impedimento da imunizao desencadeada por antgenos alimentares se
relacionam com o prprio intestino. As clulas epiteliais, o glicoclix, as microvilosidades intestinais, as tight junctions entre as clulas epiteliais, o peristaltismo intestinal, a produo de muco e enzimas digestivas funcionam como barreira no imunolgica penetrao de material antignico pela via digestiva10,11. Um exemplo de barreira imunolgica gerado pela produo de imunoglobulina A (IgA), que especfica ao antgeno e produzida tanto no lmen da mucosa como no soro. Essa IgA se liga a molculas antignicas, dificultando sua penetrao no organismo12. A imaturidade ou a deficincia desses mecanismos podem comprometer a integridade da mucosa intestinal e permitir o quadro de imunizao sistmica. A atividade proteoltica intestinal no alcana nveis maduros at aproximadamente dois anos de idade, e as microvilosidades intestinais esto imaturas, levando a uma alterao na ligao do antgeno e transporte pelas clulas epiteliais da mucosa13,14. Alm disso, o recmnascido necessita de imunoglobulina A e imunoglobulina M (IgM), cujas concentraes esto ausentes no nascimento e continuam baixas durante os primeiros meses de vida15. Assim, so vrias as consequncias imunopatolgicas que podem ser desencadeadas pela via digestiva, entre elas a alergia alimentar. ALERGIA ALIMENTAR: DEFINIES A alergia alimentar definida como uma resposta imunolgica adversa aos antgenos alimentares. A Organizao Mundial de Alergia (World Allergy Organization) props, em 2003, uma nova nomenclatura, definindo a alergia alimentar como um grupo de distrbios gastrointestinais com resposta imunolgica anormal ou exagerada, que aparecem aps a ingesto de determinadas protenas alimentares que podem ser mediadas por IgE ou no16-18. Outras reaes adversas aos alimentos no mediadas imunologicamente podem ser causadas por vrios mecanismos, como deficincias de enzimas digestivas (intolerncia lactose) ou toxinas (intoxicao alimentar por estafilococos), bem como averses psicolgicas19. Entretanto, a hipersensibilidade alimentar (geralmente usada como sinnimo de alergia alimentar) pode ser definida como uma reao clnica adversa reprodutvel aps a ingesto de alergenos presentes nas protenas dos alimentos, mediada por uma resposta imunolgica anormal20-22. O termo hipersensibilidade deve ser usado para descrever sintomas ou sinais reprodutveis causados pela exposio a um estmulo definido em uma dose tolerada por pessoas normais23. Por outro lado, intolerncia alimentar a denominao que se aplica a qualquer reao adversa aos alimentos de carter no imunolgico, podendo ser o resultado de diversos fatores, como contaminao, reaes farmacolgicas, txicas ou neuropsicolgicas24. Um outro termo utilizado nos estudos da alergia alimentar a atopia, que caracterizada por uma combinao geneticamente determinada e ambientalmente induzida por uma superproduo de anticorpos IgE ao alergeno alimentar ou inalante, bem como uma desregulao das clulas T supressoras25.
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A sensibilizao alrgica provavelmente representa uma expresso da falncia dos mecanismos de tolerncia26. INCIDNCIA E PREDISPOSIO Durante as ltimas dcadas, a prevalncia das doenas alrgicas tem aumentado em todo o mundo, especialmente nos pases industrializados27. Cerca de 6% das crianas com menos de trs anos de idade e aproximadamente 4% da populao adulta so afetados por vrias desordens alrgicas induzidas por alimento28,29. Os dados da literatura relatam vrios fatores que predispem um indivduo s reaes anafilticas induzidas por alimentos, incluindo histria pessoal ou familiar de atopia, idade e dieta. Pacientes atpicos com asma tm risco aumentado de desenvolvimento mais grave de reaes alrgicas alimentares30,31. Alm desses, outros fatores no genticos, como quantidade de exposio, estado nutricional do indivduo e presena de infeco crnica ou doenas virais agudas, foram implicados no desenvolvimento da alergia32. Os estudos iniciais na dcada de 1920 demonstraram que, casais alrgicos apresentavam proporo mais alta de filhos alrgicos do que os casais no alrgicos33. Quando se estuda um grande nmero de famlias, constata-se que h probabilidade superior a 50% de crianas apresentarem alergia quando os pais so alrgicos. Mesmo quando um dos pais alrgico, a probabilidade ainda de 30%34. A idade um fator importante na predisposio do indivduo em desenvolver reao anafiltica induzida por alimento. A alergia alimentar aparece principalmente nos primeiros dois anos de vida, onde a dieta alimentar diferente dos outros membros da famlia, e diminui com a idade. Alguns adultos podem perder a sensibilidade a um alimento se eles evitarem sua ingesto por um tempo prolongado; em outros, porm, observa-se aumento dessa sensibilidade35-37. Os alimentos introduzidos durante o primeiro ano de vida, como leite de vaca, ovo, soja, trigo e amendoim, possuem maior capacidade de induzir reao anafiltica. Reaes alrgicas a leite, ovo, soja, e trigo geralmente so abandonadas com a idade, mas a sensibilidade alimentar a amendoim, peixe e crustceos, muitas vezes, persiste na idade adulta38-40. Essas diferenas podem estar relacionadas com o metabolismo desses alergenos. O prprio alimento que induz a hipersensibilidade pode ser responsvel pelo abandono da alergia alimentar com a idade, tornando esses indivduos tolerantes. Por exemplo, uma criana alrgica a trigo, leite e ovo perde a reatividade clnica ao trigo depois de um ano de vida, ao leite, aps dois anos, e ao ovo, aps cinco anos41. Como j mencionado anteriormente, essa suscetibilidade aumentada em crianas pode ser explicada pela imaturidade dos sistemas imune e gastrointestinal42,43. Vrios estudos tm sugerido que amamentao exclusiva pode produzir tolerncia oral, prevenindo alergia alimentar e dermatite atpica. Baixas concentraes de anticorpos especficos
IgM, IgA e imunoglobulina G (IgG) so detectadas nessas crianas tolerantes44. A alergia alimentar na fase infantil tem sido relacionada at mesmo com o desenvolvimento de colite ulcerativa e doena de Crohn na fase adulta45. Em relao dieta, sua influncia na alergia alimentar pode ocorrer por vrios fatores, porque a prevalncia de uma alergia alimentar especfica tambm depende do hbito alimentar da populao. Diferentes populaes e nacionalidades podem consumir mais certos alimentos e a exposio aumentada pode resultar em maior prevalncia de determinada alergia alimentar46. Nos Estados Unidos, o amendoim um dos agentes mais comuns nas alergias alimentares. Os americanos ingerem vrias toneladas de amendoim diariamente. Em contraste, na Escandinvia, onde o peixe altamente consumido, a incidncia de reaes alrgicas por bacalhau est aumentada47,48. No Brasil, os casos de alergia alimentar tambm aumentam, mas no h estimativa dos afetados, pois os dados so escassos e de obteno muito difcil, uma vez que as manifestaes clnicas so variadas e se confundem com outras reaes adversas a alimentos49. Qualquer alimento potencialmente alergnico, mas alguns causam mais reaes alrgicas que outros. ALERGENOS ALIMENTARES Durante os ltimos 10 anos, muitos alergenos foram identificados e caracterizados tanto bioquimicamente como imunologicamente. Esses estudos demonstraram que a resposta alrgica depende da integridade estrutural da protena, onde eptopos ligantes a IgE so responsveis pela atividade funcional alergnica50. Os alimentos que causam reaes imunolgicas tm propriedades comuns, sendo termolbeis e de peso molecular entre 18 e 36 KDa. Mas no se sabe o motivo de alguns alimentos serem mais alergnicos que outros51. A lista de alimentos que potencialmente podem induzir uma reao anafiltica ilimitada e, na teoria, qualquer protena alimentar capaz de causar uma reao anafiltica. Certos alimentos so citados mais frequentemente, sendo responsveis por cerca de 80 a 90% das reaes verificadas na alergia alimentar, tais como ovo, leite, amendoim, soja, nozes, castanhas, trigo, peixe e crustceos. A alergia aos aditivos e conservantes geralmente rara52-55. Todavia, a acessibilidade aumentada s frutas frescas e vegetais de toda parte do mundo e o apetite insacivel para uma dieta mais diversificada e natural tm resultado em aumento de reaes alrgicas a frutas, como kiwi e mamo papaya, e gros, como gergelim, papoula e canola56. No leite de vaca podem ser encontradas pelo menos vinte protenas, mas apenas cinco tm importncia alergnica especial, como as protenas termolbeis albumina srica bovina, gamaglobulina, alfa-lactalbumina e as protenas termoestveis beta-lactoglobulina e casena. As reaes a antgenos isolados so incomuns, geralmente duas ou mais protenas esto envolvidas57. A beta-globulina a mais importante, sendo resistente ao aquecimento e ao das
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enzimas proteolticas no trato gastrointestinal, o que favorece a absoro de uma molcula relativamente ntegra. O cozimento do leite pode reduzir sua alergenicidade apenas nos indivduos alrgicos s protenas termolbeis58. Os casos mais frequentes de hipersensibilidade alimentar em crianas esto relacionados com a ingesto de produtos do ovo de galinha. A alergia ao ovo afeta 0,5% das crianas saudveis, 5% dos bebs atpicos e 50% das crianas com dermatite atpica59,60. A clara de ovo um complexo de pelo menos 24 fraes de protenas diferentes, entre os principais alrgenos j identificados, salientam-se a ovoalbumina (Gal d 1), o ovomucide (Gal d 3) e a conalbumina (Gal d 2), que constituem 54%, 11% e 12% da protena total da clara, respectivamente61. Uma exposio e sensibilizao prvias a alergenos alimentares teoricamente precedem reao anafiltica inicial. Dados recentes sugerem que a sensibilizao tambm pode ocorrer no tero. Muitas vezes as crianas so sensibilizadas por alimentos passados atravs do leite materno durante a lactao62. A sensibilizao cruzada tambm pode ser observada entre dois ou mais membros de uma mesma famlia de alimento. Indivduos alrgicos a amendoim tambm se mostram alrgicos a outros membros da mesma famlia, como ervilhas, feijo, lentilhas e soja63. O controle da exposio a alergenos alimentares representa uma forma de tratar e prevenir a alergia alimentar. No futuro prximo, a manipulao de alimentos atravs da engenharia molecular e imunolgica fornecer estratgias mais promissoras para a preveno de doenas alrgicas64. Para isso, a compreenso dos mecanismos fisiopatolgicos causados pela alergia alimentar devem ser melhor compreendidos. MECANISMOS FISIOPATOLGICOS A alergia uma reao de hipersensibilidade desencadeada por mecanismos imunolgicos especficos. Segundo Gell e Combs, as reaes alrgicas podem ser classificadas em quatro tipos: tipo I reao anafiltica, tipo II citotxica, tipo III reao por complexos antgeno-anticorpo, e tipo IV reao de imunidade celular. A reao de hipersensibilidade imediata, ou tipo I, a responsvel pela maioria das reaes alrgicas a alimentos em indivduos sensveis65. O mecanismo envolvido na hipersensibilidade imediata tipo I bem conhecido. O desenvolvimento da resposta mediada por IgE a um alergeno o resultado de uma srie de interaes moleculares e celulares envolvendo as clulas apresentadoras de antgeno, linfcito T e linfcitos B66. A mucosa gastrointestinal apresenta uma barreira fsica, constituda pelo muco, junes entre as clulas epiteliais e enzimas, e uma barreira imunolgica constituda pela secreo da imunoglobulina IgA. Aps atravessarem essas barreiras, os antgenos da dieta podem entrar na mucosa intestinal atravs das clulas M situadas na placa de Peyer67. Os macrfagos residentes nessa placa fagocitam, processam e apresentam peptdeos unidos ao Complexo Principal de Histocompatibilidade (MHC) Classe II para os linfcitos Th, os quais apresentam um receptor
de clula T (TCR). Essa interao o primeiro sinal que leva proliferao dos linfcitos T e sntese de citocinas, gerando um segundo sinal que promove uma resposta Th2. Os linfcitos Th2 liberam interleucina-4 (IL-4), IL-5, IL-6, IL-9, IL-10, IL-13, que causam a ativao e a diferenciao dos linfcitos B, em plasmcitos, que so responsveis pela sntese do anticorpo IgE antgeno-especfico. Os linfcitos T e B migram, ento, das placas de Peyer para os linfonodos mesentricos; desses trafegam para o ducto torcico chegando circulao sangunea. Da circulao, os linfcitos ativados retornam mucosa digestiva e passam a residir na lmina prpria. Os anticorpos IgE antgeno-especficos se ligam a receptores especficos presentes na superfcie dos mastcitos e basfilos68,69. Quando novamente ingerido, o antgeno forma ligaes com vrias IgEs (crosslinking) ligadas aos mastcitos, o que estimula a abertura dos canais de clcio, alm de ativar a fosfolipase C. O clcio, ento, liga-se calmodulina, formando um complexo que capaz de ativar enzimas. O inositol trifosfato (IP3) e o diacilglicerol (DAG) ativam a protena C presente na membrana. Ocorre, ento, a fosforilao de protenas perigranulares pela protena C ativada e pelo complexo calmodulina/ clcio. Aps a fosforilao das protenas perigranulares, h degranulao dos mastcitos com liberao da histamina, serotonina, ECF-A (fator quimiottico para eosinfilos da anafilaxia), NCF-A (fator quimiottico para neutrfilos da anafilaxia), e mediadores derivados da matriz do grnulo, como heparina e tripsina. Esses mediadores geram muitas modificaes locais que so responsveis pelas manifestaes clnicas da alergia alimentar70,71. M A N I F E S TA E S C L N I C A S E R G O S ENVOLVIDOS As manifestaes clnicas da alergia alimentar mediada por IgE podem envolver um ou mais rgos-alvo, tais como pele, trato respiratrio, trato gastrointestinal e sistema cardiovascular. Tipicamente, os sintomas aparecem aps a ingesto ao alimento, dentro de poucos minutos a 2 horas72. Como descrito anteriormente, a alergia alimentar pode ser amplamente classificada como sendo mediada ou no mediada por IgE. Nas reaes mediadas por anticorpos IgE, o aparecimento dos sinais e sintomas aps a ingesto geralmente agudo. Essa reao ativa os mastcitos teciduais e basfilos sanguneos, resultando na sensibilizao. Aps uma exposio subsequente, os alergenos alimentares se ligam a molculas IgE especficas e liberam os mediadores qumicos responsveis pelos sintomas clssicos73. As primeiras modificaes referem-se a eventos vasculares, com incio aps 15 a 30 minutos. Tais eventos incluem a vasodilatao gerada pela histamina, prostaglandina D2 (PGD2) e pelo fator ativador de plaquetas (PAF), e o aumento da permeabilidade vascular, desencadeada pela ao da histamina, leucotrieno C4 e PAF em receptores das clulas endoteliais. A vasodilatao e o aumento da permeabilidade vascular geram o eritema na pele e o
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edema no subcutneo, trato respiratrio ou digestrio74,75. Tanto no trato respiratrio como no digestrio, mediadores como histamina e PGD2 podem estimular a produo de muco. No trato respiratrio, PAF, histamina e PGD2 induzem a broncoconstrio e, no trato gastrointestinal, histamina, prostaglandinas e PAF geram um desequilbrio eletroltico com perda de ons e gua, levando a um estado de diarreia e aumento da permeabilidade a macromolculas76. Devido ao estmulo quimiottico do leucotrieno B4, ECF-A, NCF-A e PAF , ocorrem os efeitos posteriores da anafilaxia. Aps trs a doze horas, ocorre uma reao inflamatria celular associada com um nmero aumentado de eosinfilos, basfilos e linfcitos T77. Essas clulas podem liberar radicais livres e gerar, assim, leso tecidual. Sendo assim, podem-se listar sintomas frequentemente provocados em vrios rgos-alvos durante as reaes alrgicas induzidas por alimento. A pele pode apresentar urticria, rubor, erupo prurtica eritematosa e dermatite atpica. O trato gastrointestinal apresenta inchao dos lbios, lngua ou mucosa oral, nusea, paralisia abdominal ou clica, vmito ou refluxo, e diarreia. No trato respiratrio, pode ocorrer congesto nasal, edema laringeal, disfonia e espirros78. Uma anafilaxia grave frequentemente est associada com a ingesto de crustceos, peixes, amendoim e nozes79. A alergia alimentar no mediada por IgE apresenta sintomas subagudos ou crnicos, sendo supostamente mediada pelas clulas T. Um terceiro grupo de doenas crnicas atribudas alergia alimentar parece ser uma reao mista das respostas mediadas por IgE e pelas clulas T80. CONCLUSO Nos ltimos cinco anos, observa-se enorme crescimento nos estudos na rea de alergia alimentar. Uma das mudanas mais notveis a preocupao com o problema, j que os estudos epidemiolgicos apontam que 6% das crianas menores de 3 anos de idade e cerca de 4% da populao em geral so afetados por alergias alimentares. Os estudos atuais de caracterizao do alergeno e dos mecanismos imunolgicos devem fornecer melhor compreenso da imunopatologia dessas doenas e novas formas mais especficas de diagnstico e teraputica. REFERNCIAS
1. Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(2 Suppl 2):S116-25. 2. Ferreira CT, Seidman E. Food allergy: a practical update from the gastroenterological viewpoint. J Pediatr (Rio J). 2007;83(1):7-20. 3. Cianferoni A, Spergel JM. Food allergy: review, classification and diagnosis. Allergol Int. 2009;58(4):457-66. 4. Eigenmann PA, Oh JW, Beyer K. Diagnostic testing in the evaluation of food allergy. Pediatr Clin North Am. 2011;58(2):351-62. 5. Nowak-Wgrzyn A, Sampson HA. Future therapies for food allergies. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):558-73. 6. Pereira ACS, Moura SM, Constant PBL. Alergia alimentar: sistema imunolgico e principais alimentos envolvidos. Semina: Cincias Biolgicas e da Sade. 2008;29(2):189-200. 7. Incorvaia C, Mauro M, Pravettoni V, Incorvaia S, RiarioSforza GG. Anaphylaxis: an update on its understanding
and management. Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov. 2010;4(2):124-9. 8. Sanderson IR, Walker WA. Uptake and transport of macromolecules by the intestine: possible role in clinical disorders (an update). Gastroenterology. 1993;104(2):622-39. 9. Faria AM, Weiner HL. Oral tolerance: mechanisms and therapeutic applications. Adv Immunol. 1999;73:153-264. 10. Mattila P, Joenvr S, Renkonen J, Toppila-Salmi S, Renkonen R. Allergy as an epithelial barrier disease. Clin Transl Allergy. 2011;1(1):5. 11. Kamdar T, Bryce PJ. Immunotherapy in food allergy. Immunotherapy. 2010;2(3):329-38. 12. Mestecky J, Russell MW. Specific antibody activity, glycan heterogeneity and polyreactivity contribute to the protective activity of S-IgA at mucosal surfaces. Immunol Lett. 2009;124(2):5762. 13. Cardona V, Mar Guilarte M, Luengo O. Alergia a alimentos. Med Clin (Barc). 2006;126(11):424-30. 14. Pereira PB, Silva CP. Alergia a protena do leite de vaca em crianas: repercusso da dieta de excluso e dieta substitutiva sobre o estado nutricional. Pediatria. 2008;30(2):100-6. 15. Correa JMM, Zuliani A. Imunidade relacionada resposta alrgica no incio da vida. J Pediatr. (Rio J) 2001;77(6):441-6. 16. Ferreira CT, Seidman E. Alergia alimentar: atualizao prtica do ponto de vista Gastroenterolgico. J Pediatr (Rio J). 2007;83(1):7-20. 17. Enrique E. Immunotherapy in the treatment of food allergy. Does it have a future? Allergol Immunopathol (Madr). 2009;37(3):143-5. 18. Mahoney EJ, Veling MC, Mims JW. Food allergy in adults and children. Otolaryngol Clin North Am. 2011;44(3):815-33. 19. Wang J, Sampson HA. Food allergy. J Clin Invest. 2011;121(3):827-35. 20. Pereira ACS, Moura SM, Constant PBL. Alergia alimentar: sistema imunolgico e principais alimentos envolvidos. Semina: Cincias Biolgicas e da Sade. 2008;29(2):189-200. 21. Sampson HA. The evaluation and management of food allergy in atopic dermatitis. Clin Dermatol. 2003;21(3):183-92. 22. Ferreira CT, Seidman E. Alergia alimentar: atualizao prtica do ponto de vista Gastroenterolgico. J Pediatr (Rio J). 2007;83(1):7-20. 23. Mahoney EJ, Veling MC, Mims JW. Food allergy in adults and children. Otolaryngol Clin North Am. 2011;44(3):815-33. 24. Ortolani C, Pastorello EA. Food allergies and food intolerances. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20(3):467-83. 25. Wahn U. The significance of environmental exposure on the progression of allergic diseases. Allergy. 2011;66(Suppl 95):7-9. 26. Kamdar T, Bryce PJ. Immunotherapy in food allergy. Immunotherapy. 2010;2(3):329-38. 27. Julge K, Vasar M, Bjrkstn B. Development of allergy and IgE antibodies during the first five years of life in Estonian children. Clin Exp Allergy. 2001;31(12):1854-61. 28. Mahoney EJ, Veling MC, Mims JW. Food allergy in adults and children. Otolaryngol Clin North Am. 2011;44(3):815-33. 29. Venter C, Arshad SH. Epidemiology of food allergy. Pediatr Clin North Am. 2011;58(2):327-49. 30. Burks AW, Laubach S, Jones SM. Oral tolerance, food allergy, and immunotherapy: Implications for future treatment. J Allergy Clin Immunol. 2008;121(6):1344-50. 31. Wahn U. The significance of environmental exposure on the progression of allergic diseases. Allergy. 2011;66(Suppl 95):7-9. 32. Burks W, Bannon GA, Sicherer S, Sampson HA. Peanutinduced anaphylactic reactions. Int Arch Allergy Immunol. 1999;119(3):165-72. 33. Rocklin RE. Clinical and immunologic aspects of allergen-specific immunotherapy in patients with seasonal allergic rhinitis and/or allergic asthma. J Allergy Clin Immunol. 1983;72(4):323-38. 34. Cianferoni A, Spergel JM. Food allergy: review, classification and diagnosis. Allergol Int. 2009;58(4):457-66.
197
35. Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(2 Suppl 2):S116-25. 36. Eigenmann PA, Oh JW, Beyer K. Diagnostic testing in the evaluation of food allergy. Pediatr Clin North Am. 2011;58(2):351-62. 37. Wang J. Management of the patient with multiple food allergies. Curr Allergy Asthma Rep. 2010;10(4):271-7. 38. Sicherer SH, Leung DY. Advances in allergic skin disease, anaphylaxis, and hypersensitivity reactions to foods, drugs, and insects in 2009. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(1):85-97. 39. Kurowski K, Boxer RW. Food allergies: detection and management. Am Fam Physician. 2008;77(12):1678-86. 40. Cardona V, Mar Guilarte M, Luengo O. Alergia a alimentos. Med Clin (Barc). 2006;126(11):424-30. 41. Wang J, Sampson HA. Food allergy. J Clin Invest. 2011;121(3):827-35. 42. Ferreira CT, Seidman E. Alergia alimentar: atualizao prtica do ponto de vista gastroenterolgico. J Pediatr (Rio J). 2007;83(1):7-20. 43. Pereira PB, Silva CP. Alergia a protena do leite de vaca em crianas: repercusso da dieta de excluso e dieta substitutiva sobre o estado nutricional. Pediatria. 2008;30(2):100-106. 44. Bradley J, McCluskey J. Clinical immunology. Oxford:Oxford University Press;1997. 45. Bahna SL. Clinical expressions of food allergy. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003;90(6 Suppl 3):41-4. 46. Madsen CB, Crevel R, Chan CH, Dubois AE, DunnGalvin A, Flokstra-de Blok BM, et al. Food allergy: stakeholder perspectives on acceptable risk. Regul Toxicol Pharmacol. 2010;57(2-3):256-65. 47. Burks W, Bannon GA, Sicherer S, Sampson HA. Peanutinduced anaphylactic reactions. Int Arch Allergy Immunol. 1999;119(3):165-72. 48. Burks AW, Laubach S, Jones SM. Oral tolerance, food allergy, and immunotherapy: Implications for future treatment. J Allergy Clin Immunol. 2008;121(6):1344-50. 49. Sole D, Jacob CMA, Pastorino AC, Neto AP, Burns DA, Sarinho ES, ET al. O conhecimento de pediatras sobre alergia alimentar: estudo piloto. Rev Paul Pediatr. 2007;25(4):311-6. 50. Caubet JC, Kondo Y, Urisu A, Nowak-Wgrzyn A. Molecular diagnosis of egg allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2011;11(3):210-5. 51. Bradley J, McCluskey J. Clinical immunology. Oxford:Oxford University Press;1997. 52. Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(2 Suppl 2):S116-25. 53. Ballmer-Weber BK, Hoffmann-Sommergruber K. Molecular diagnosis of fruit and vegetable allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2011;11(3):229-35. 54. Validation of novel recipes for double-blind, placebocontrolled food challenges in children and adults. Allergy. 2011;66(7):948-54. 55. Mahoney EJ, Veling MC, Mims JW. Food allergy in adults and children. Otolaryngol Clin North Am. 2011;44(3):815-33. 56. Sampson HA. Food allergy. Part 1: Immunopathogenesis and clinical disorders. Allergy. 1999;103(5 Pt 1):717-28. 57. Kattan JD, Cocco RR, Jrvinen KM. Milk and soy allergy. Pediatr Clin North Am. 2011;58(2):407-26. 58. Cardona V, Mar Guilarte M, Luengo O. Alergia a alimentos. Med Clin (Barc). 2006;126(11):424-30.
59. Bernhisel-Broadbent J, Dintzis HM, Dintzis RZ, Sampson HA. Allergenicity and antigenicity of chicken egg ovomucoid (Gal d III) compared with ovalbumin (Gal d I) in chil dren with egg allergy and in mice. J Allergy Clin Immunol. 1994;93(6):1047-59. 60. Caubet JC, Kondo Y, Urisu A, Nowak-Wgrzyn A. Molecular diagnosis of egg allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2011;11(3):210-5. 61. Pereira ACS, Moura SM, Constant PBL. Alergia alimentar: sistema imunolgico e principais alimentos envolvidos. Semina: Cincias Biolgicas e da Sade. 2008;29(2):189-200. 62. DesRoches A, Infante-Rivard C, Paradis L, Paradis J, Haddad E. Peanut allergy: is maternal transmission of antigens during pregnancy and breastfeeding a risk factor? J Investig Allergol Clin Immunol. 2010;20(4):289-94. 63. Burks W, Bannon GA, Sicherer S, Sampson HA. Peanutinduced anaphylactic reactions. Int Arch Allergy Immunol. 1999;119(3):165-72. 64. Ferreira CT, Seidman E. Alergia alimentar: atualizao prtica do ponto de vista gastroenterolgico. J Pediatr (Rio J). 2007;83(1):7-20. 65. Sampson HA. Food allergy. Part 1: Immunopathogenesis and clinical disorders. J Allergy Clin Immunol. 1999;103(5 Pt 1):717-28. 66. Kalesnikoff J, Galli SJ. New developments in mast cell biology. Nat Immunol. 2008;9(11):1215-23. 67. Pereira ACS, Moura SM, Constant PBL. Alergia alimentar: sistema imunolgico e principais alimentos envolvidos. Semina: Cincias Biolgicas e da Sade. 2008;29(2):189-200. 68. Boden SR, Wesley Burks A. Anaphylaxis: a history with emphasis on food allergy. Immunol Rev. 2011;242(1):247-57. 69. Metcalfe DD, Peavy RD, Gilfillan AM. Mechanisms of mast cell signaling in anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2009;124(4):639-46. 70. Peavy RD, Metcalfe DD. Understanding the mechanisms of anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2008;8(4):310-5. 71. Bansal G, Xie Z, Rao S, Nocka KH, Druey KM. Suppression of immunoglobulin E-mediated allergic responses by regulator of G protein signaling 13. Nat Immunol. 2008;9(1):73-80. 72. Cardona V, Mar Guilarte M, Luengo O. Alergia a alimentos. Med Clin (Barc). 2006;126(11):424-30. 73. Boden SR, Wesley Burks A. Anaphylaxis: a history with emphasis on food allergy. Immunol Rev. 2011;242(1):247-57. 74. Incorvaia C, Mauro M, Pravettoni V, Incorvaia S, Riario-Sforza GG. Anaphylaxis: an update on its understanding and management. Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov. 2010;4(2):124-9. 75. Mahoney EJ, Veling MC, Mims JW. Food allergy in adults and children. Otolaryngol Clin North Am. 2011;44(3):815-33. 76. Boden SR, Wesley Burks A. Anaphylaxis: a history with emphasis on food allergy. Immunol Rev. 2011;242(1):247-57. 77. Metcalfe DD, Peavy RD, Gilfillan AM. Mechanisms of mast cell signaling in anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2009;124(4):639-46. 78. Cardona V, Mar Guilarte M, Luengo O. Alergia a alimentos. Med Clin (Barc). 2006;126(11):424-30. 79. Bradley J, McCluskey J. Clinical immunology. Oxford:Oxford University Press;1997. 80. Ferreira CT, Seidman E. Food allergy: a practical update from the gastroenterological viewpoint. J Pediatr (Rio J). 2007;83(1):7-20.
Local de realizao do trabalho: Laboratrio de Microscopia, Campus Centro-Oeste Dona Lindu, Universidade Federal de So Joo Del-Rei (UFSJ), So Joo Del-Rei, MG, Brasil.
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Artigo de Reviso
Alteraes e adaptaes hormonais relacionadas ao apetite no ps-operatrio de cirurgia baritrica

Hormonal changes and adaptations related to appetite in the postoperative bariatric surgery
Fabola Pansani Maniglia1 Rafaela da Silva Marineli2 Jos Meciano Filho3 Ktia Cristina Portero-McLellan4
Unitermos: Cirurgia baritrica. Hormnios gastrointestinais. Apetite. Terapia nutricional. Key words: Bariatric surgery. Gastrointestinal hormones. Appetite. Nutrition therapy. Endereo para correspondncia: Fabola Pansani Maniglia Rua Padre Anchieta, 1977 - apto 11 - Centro - Franca, SP, Brasil - CEP: 14400-740 - E-mail: fa_nutricao@ hotmail.com Submisso 15 de setembro de 2011 Aceito para publicao 4 de abril de 2012
RESUMO A obesidade um importante problema de sade pblica que tem feito crescer o nmero de cirurgias para reduo de peso, j que dentre os tratamentos disponveis este considerado bastante promissor. A tcnica mista em Y de Roux vista como o tratamento cirrgico mais efetivo para a perda de peso em pacientes com obesidade mrbida, sendo ainda responsvel pela resoluo ou melhora das comorbidades. Alm da tcnica cirrgica mista, que combina restrio e disabsoro, alteraes dos hormnios grelina, leptina, peptdeo Y e colecistocinina, tm sido apresentadas como outro fator responsvel pelo sucesso desse tratamento. A diminuio da concentrao de Grelina e o aumento de Peptdeo YY circulante, aps o procedimento cirrgico, so mecanismos responsveis pela reduo do apetite e estmulo da saciedade precoce. A Leptina, outro hormnio envolvido na regulao da ingesto alimentar, apresenta-se diminuda no ps-operatrio, devido, principalmente, reduo do tecido adiposo. Ainda so pouco conclusivos os estudos que avaliam as concentraes de Colecistocinina aps a realizao de gastroplastias, porm, sabe-se que esse hormnio tem importante papel na reduo da ingesto alimentar. A terapia nutricional para pacientes submetidos cirurgia baritrica em Y de Roux deve prever as provveis deficincias nutricionais, garantindo o aporte de vitaminas e minerais por meio de suplementao. Existe a necessidade do acompanhamento nutricional por um profissional habilitado, visando preveno de complicaes metablicas e garantindo a manuteno do bom estado nutricional. ABSTRACT Obesity is a major public health problem that has led to an increased number of surgeries for weight reduction, since among the treatments available it is considered very promising. A mixed technique in Roux-en-Y gastric bypass is seen as the most effective surgical treatment for weight loss in morbidly obese patients and is also responsible for the resolution or improvement of comorbidities. In the mixed surgical technique, which combines restriction and malabsorption, changes in the hormones ghrelin, leptin, peptide Y and cholecystokinin, have been presented as another factor responsible for the success of this treatment. The decrease of Ghrelin concentration, as well as the increase of circulating peptide YY, after surgery, are mechanisms responsible for reducing appetite and stimulation of early satiety. Leptin, another hormone involved in the regulation of food intake has decreased its concentration in the postoperative, mainly, due to the reduction of adipose tissue. Are still inconclusive studies evaluating the concentrations of Cholecystokinin after performing gastroplasty, however, it is known that this hormone plays an important role in reducing food intake. Nutritional therapy for patients undergoing bariatric surgery in Roux-en-Y must predict the likely nutritional deficiencies, ensuring the intake of vitamins and minerals through supplementation. There is a need for nutritional counseling by a qualified professional, to prevent metabolic complications and ensuring the maintenance of good nutritional status.
1. 2. 3. 4.
Nutricionista pela Pontifcia Universidade Catlica de Campinas PUC/Campinas, Mestranda do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo FMRP/USP , Campinas, SP , Brasil. Nutricionista pela Pontifcia Universidade Catlica de Campinas PUC/Campinas, Mestranda do Departamento de Alimentos e Nutrio da Faculdade de Engenharia de Alimentos da Universidade Estadual de Campinas UNICAMP , Campinas, SP , Brasil. Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo USP , Docente da rea de Anatomia e Neuroanatomia da Faculdade de Cincias Biolgicas da Pontifcia Universidade Catlica - PUC/Campinas, Campinas, SP , Brasil. Ps-doutorado pela Faculdade de Medicina da Universidade Jlio Mesquita Filho UNESP Botucatu; Doutora em Cincias pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo/SP; Docente da rea de Nutrio Clnica da Faculdade de Nutrio da Pontifcia Universidade Catlica - PUC/Campinas, Campinas, SP , Brasil.
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Maniglia FP et al.
Introduo A obesidade, atualmente considerada um importante problema de sade pblica1, uma Doena Crnica NoTransmissvel (DCNT) que pode ser definida como o acmulo excessivo de gordura corporal que acarreta prejuzos sade2, alm de favorecer o surgimento do diabetes tipo 2, dislipidemias, doenas cardiovasculares e certos tipos de cncer3,4. Os insucessos dos tratamentos clnicos para a obesidade mrbida so superiores a 90%. Dessa forma, outras alternativas teraputicas tm sido propostas, dentre as quais o tratamento cirrgico apontado como promissor para perda de peso significativa e duradoura5,6, alm de ser responsvel pela resoluo ou melhora das comorbidades apresentadas por esses indivduos, tais como hiperlipidemia, hipertenso e apneia obstrutiva do sono7. So candidatos gastroplastia os pacientes com idade entre 18 e 65 anos nas seguintes situaes: IMC maior que 40 kg/m2, independentemente da presena de comorbidades, IMC entre 35-40 kg/m2 com presena de comorbidades, e IMC entre 30-35 kg/m2 diante de uma comorbidade classificada como grave por um mdico especialista. No entanto, certas situaes so adversas realizao da cirurgia: risco anestsico, hipertenso portal com varizes esofgicas, limitao intelectual associada falta de suporte familiar e transtornos psiquitricos no controlados8. Essas cirurgias podem ser divididas em trs grupos: restritivas, disabsortivas e mistas. As cirurgias restritivas reduzem o volume gstrico, promovendo menor ingesto energtica, aumentando a saciedade e diminuindo a velocidade de esvaziamento deste estmago de tamanho reduzido. J as cirurgias disabsortivas impedem que o alimento passe pelo duodeno e pelo jejuno, alm de reduzir uma pequena parte do estmago9. A unio dessas duas caractersticas cirrgicas d origem s cirurgias mistas, as quais combinam a restrio gstrica com a disabsoro, como o caso do bypass gstrico de Fobi-Capella ou bypass gstrico em Y de Roux. Esta tcnica cirrgica evita o refluxo bilio-pancretico e minimiza o risco de deiscncia da anastomose, sendo a mais realizada no Brasil e considerada padro-ouro9. A cirurgia baritrica do tipo bypass gstrico em Y de Roux apresenta diferentes mecanismos que contribuem para a perda de peso, como o efeito restritivo, a absoro inadequada de nutrientes, assim como o trnsito rpido do alimento at as pores mais distais do intestino delgado. Porm, alm desses fatores que colaboram para o emagrecimento, vm se discutindo as alteraes dos mecanismos neurais e hormonais que tambm podem contribuir para a diminuio do apetite, conferindo maior eficcia a esse tipo de procedimento10.
Alguns dos hormnios e neuropeptdeos esto envolvidos no processo de regulao do apetite e podem sofrer alteraes aps a realizao da cirurgia baritrica em Y de Roux. Dentre eles esto: grelina, leptina, peptdeo YY e colecistocinina. Desta forma, o objetivo deste artigo estudar os principais trabalhos acerca das alteraes e adaptaes das taxas dos hormnios, grelina, leptina, peptdeo Y e colecistocinina, envolvidos na regulao do apetite em pacientes submetidos cirurgia baritrica em Y de Roux. GRELINA A grelina descrita como um peptdeo composto de 28 aminocidos, sintetizado e secretado principalmente pelas clulas oxnticas da mucosa do estmago. Outros rgos e tecidos, como o sistema nervoso central, os rins, a placenta e o corao, tambm so capazes de produzir grelina em menores quantidades, dando a ela uma caracterstica de ao autcrina e/ou parcrina4,11. De acordo com Halpern et al.12, esse hormnio estimula a ingesto alimentar por meio da regulao hipotalmica, mantendo-se em concentraes altas nos perodos de jejum e nos perodos que antecedem as refeies, e caindo imediatamente aps a alimentao. Alm da atividade orexgena acoplada ao controle do gasto energtico, tornando-a responsvel pelo aumento do apetite, a grelina estimula as secrees digestivas e a motilidade gstrica13. Perez-Tilve et al.14 demonstraram que as concentraes plasmticas de grelina so inversamente proporcionais ao peso corporal, apresentando-se mais baixas nos indivduos obesos e mais altas em pessoas magras, como as que sofrem de anorexia nervosa. No entanto, a associao desse hormnio com o aumento de peso parece ser decorrente da elevao de sua concentrao quando o indivduo est submetido a uma dieta hipocalrica, a qual favorece o aumento do apetite15. Alm da massa gorda corporal, o estudo de Erdmann et al.16 demonstrou que as concentraes plasmticas de grelina so influenciadas pelos tipos de nutrientes contidos na refeio, e no pelo volume desta. Foi observado que refeies ricas em carboidrato provocavam diminuio dessa concentrao hormonal no sangue, concomitantemente elevao da insulina plasmtica, enquanto que as refeies ricas em protena animal e lipdeos, com pequeno aumento da insulina plasmtica, eram responsveis pelo aumento nas concentraes de grelina17,16. Pesquisas revelam a estreita relao entre as concentraes plasmticas de grelina e a realizao de procedimentos cirrgicos para a reduo ponderal, apesar dos mecanismos envolvidos nesse processo ainda serem pouco conhecidos.
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De acordo com Lin et al.18 e Martins10, a perda de peso induzida pela excluso de parte do segmento estmagoduodeno-jejunal, como nas cirurgias em Y de Roux, responsvel pela diminuio das concentraes ps-prandiais e noturnas de grelina, diminuindo ainda mais o apetite. Lin et al.18 propem que essa supresso hormonal ocorra pela privao de nutrientes para as clulas do fundo do estmago, as quais so responsveis pela produo e liberao de grelina. Dessa forma, o bypass gstrico em Y de Roux mostrase mais eficiente, garantindo maior e consistente perda de peso, diferentemente de outras tcnicas cirrgicas19. LEPTINA A Leptina (do grego leptos = magro) uma protena produzida e secretada principalmente pelo tecido adiposo branco e em menores quantidades pela glndula mamria, msculo esqueltico, epitlio gstrico e trofoblasto placentrio4,20. Essa protena promove reduo da ingesto alimentar, aumento do gasto energtico e sensao de saciedade por meio de sua ao nos receptores expressos do hipotlamo no sistema nervoso central, e mediadores como neuropeptdeo Y, peptdeo agouti (AgRP), hormnio liberador de corticotropina (CRH), hormnio estimulante dos melancitos (MSH), colecistocinina, entre outros20,21. O pico de liberao da leptina ocorre durante a noite e s primeiras horas da manh, sendo sua meia-vida plasmtica igual a 30 minutos4. Indivduos obesos tm elevadas concentraes de leptina devido maior massa gorda corporal, contudo, elevadas concentraes sricas desse hormnio causam resistncia, limitando seu efeito anorxico21. Rodrigues et al.22 sugeriram que essa resistncia possa ocorrer por um defeito no transporte do hormnio na barreira hemato-ceffila, porm esse processo ainda no est bem definido. De qualquer forma, fica claro que a administrao desse hormnio no uma alternativa vivel para a perda de peso19. A concentrao srica de leptina no dependente somente do tamanho do tecido adiposo, uma vez que estudos feitos por Leyva et al.23, Sandoval e Davis24 demonstraram que a reduo de 10% do peso corporal provocou a diminuio de 53% das concentraes do hormnio, sugerindo que outros fatores esto envolvidos na regulao de sua produo. Os estados infecciosos, as endotoxinas e o aumento dos nveis de estrgeno so responsveis por aumentarem a produo de leptina, enquanto que a testosterona, a exposio ao frio, o jejum prolongado, a prtica de exerccio fsico intenso e as catecolaminas agem de forma contrria24.
Uma vez que a cirurgia baritrica promove a reduo do peso corporal, ocorrem alteraes no metabolismo do tecido adiposo, por meio do aumento ou diminuio de alguns hormnios, como o caso das concentraes de leptina e insulina, que se apresentam diminudas aps a realizao desse procedimento15. Holdstock et al.25 mostraram que as concentraes plasmticas de leptina declinam, assim como o ndice de Massa Corporal (IMC), aps a cirurgia baritrica em Y de Roux. Portanto, alm do menor consumo energtico propiciado pela cirurgia, a consequente reduo do tecido adiposo refletir ainda, a longo prazo, na diminuio da leptina srica. PEPTDEO YY O peptdeo YY (PYY) liberado primariamente na parte distal do trato gastrointestinal pelas clulas L do intestino, tendo maiores concentraes no reto e clon e menores no intestino delgado. O PYY3-36 a forma circulante mais abundante15,26. Esse peptdeo tem como uma de suas principais funes a capacidade de atuar como estimulador do receptor Y2 no hipotlamo, e este, por sua vez, inibir a liberao do neuropeptdeo Y, que o mais potente estimulador do apetite no sistema nervoso central. Desse modo, o PYY, mediado pelo nervo vago, age como inibidor do apetite, controlando a ingesto alimentar em curto prazo13,27. Uma das suposies para esse controle seria o efeito local desse peptdeo no intestino, onde ocorre a inibio do fluido e da secreo de eletrlitos, retardando o esvaziamento gstrico e a motilidade intestinal e provocando, consequentemente, o aumento na absoro de fluidos pelo leo para que os nutrientes possam ser absorvidos mais lentamente28. Hameed et al.29 afirmaram que as concentraes de PYY so baixas durante o jejum e tm seu pico na segunda hora aps uma refeio, sendo influenciadas pelo nmero de calorias consumidas e pela composio dos alimentos. Estudos recentes tm demonstrado que indivduos obesos mrbidos apresentam concentraes plasmticas menores de PYY quando comparados a indivduos de peso normal. Alm disso, esse peptdeo expressa uma menor elevao de suas concentraes pr e ps-prandiais, especialmente em refeies noturnas, em pessoas que apresentam sobrepeso ou obesidade, resultando em consumo alimentar maior12,30. Existem crescentes evidncias de que as mudanas anatmicas ocorridas aps a cirurgia baritrica no levam somente restrio da capacidade gstrica e m-absoro, mas tambm alteram o apetite dos indivduos submetidos a ela, por meio dos mecanismos neurais e hormonais citados anteriormente. Os hormnios intestinais, como o PYY, tm importante atuao aps esse tipo de procedimento10,26,31.
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Maniglia FP et al.
Borg et al.32 e Karamanakos et al.33 constataram o aumento das concentraes de PYY em pacientes que foram submetidos gastroplastia em Y de Roux, confirmando que as alteraes nas concentraes circulantes desse hormnio gastrointestinal, aps esse tipo de cirurgia, influenciam o apetite. Os dados da pesquisa de Le Roux et al.31 mostraram que as concentraes ps-prandiais do PYY comeam a aumentar mais rapidamente dois dias aps essa tcnica cirrgica, supondo, assim, que a mesma leva ao aumento desse hormnio anorexgeno, induzindo a saciedade, provocando menor ingesto calrica e contribuindo, consequentemente, para a perda de peso. COLECISTOCININA A Colecistocinina (CCK) foi o primeiro hormnio digestivo relacionado com o apetite, documentado na literatura. derivada a partir de um aminocido precursor (pr-CCK), cuja clivagem seletiva d origem a uma srie de frmulas bioativas, como CCK-8, CCK-22, CCK-33 e CCK-58, sendo o sufixo numrico correspondente ao nmero de aminocidos presentes34,35. A CCK-33 a forma predominante desse hormnio no plasma humano e no intestino36 e seu principal local de sntese so as clulas L do duodeno e jejuno. Esse hormnio est amplamente distribudo no trato gastrintestinal e pode ser encontrado no sistema nervoso central, inclusive no hipotlamo29. A concentrao plasmtica de CCK aumenta rapidamente em resposta a uma refeio, ativando os receptores do nervo vago e permanecendo elevada at 5 horas aps a ingesto dos alimentos. As dietas ricas em gordura, protena, ou produtos de sua digesto estimulam a liberao de CCK e contribuem para uma sensao de saciedade ps-prandial de forma mais intensa quando comparadas s dietas ricas em carboidratos37. Tem-se estudado o uso teraputico da CCK para o controle da obesidade, uma vez que foi visto que a sua administrao perifrica leva a reduo na ingesto alimentar por meio da diminuio do tamanho e do tempo da refeio38. Porm, verificou-se que a infuso constante de CCK por duas semanas conduziria rapidamente tolerncia e, portanto, no propiciaria nenhuma alterao no peso corporal ou na ingesto alimentar29. Alm disso, o curto tempo de meiavida do peptdeo, 1 a 2 minutos, mais um obstculo sua utilidade teraputica, e se administrado mais do que 15 minutos antes de uma refeio, perde a capacidade de agir na reduo da ingesto alimentar34. H controvrsias quanto s concentraes plasmticas ps-prandiais de CCK em indivduos submetidos gastroplastia, visto que alguns estudos encontraram resultados
diminudos desse hormnio, e outros, concentraes elevadas. Essa variao na concentrao hormonal pode ser justificada pela mudana na morfologia e funo do intestino delgado que ocorre aps esse tipo de procedimento39,40. Contudo, so necessrios mais estudos que avaliem as alteraes hormonais envolvendo a CCK aps a realizao de cirurgias baritricas, uma vez que os mecanismos envolvidos nesse processo endcrino ainda no so claros. Consideraes Finais Vrios hormnios relacionados ao controle do apetite so alterados aps a realizao de gastroplastia, porm so poucos e controversos os estudos que tratam desse assunto. Alm disso, as alteraes e adaptaes metablicas apresentadas pelas pesquisas referem-se apenas ao ps-operatrio recente dos pacientes, no sendo estudadas as repercusses dessas mudanas em um maior espao de tempo. A deficincia na utilizao de nutrientes pode ser considerada uma das desvantagens da tcnica cirrgica em Y de Roux, j que esta envolve o componente disabsortivo. Em funo desse prejuzo anatmico, importante enfatizar a necessidade de suplementao nutricional, a fim de garantir os macro e micronutrientes essenciais para o bom funcionamento do organismo e a importncia e indispensabilidade do acompanhamento nutricional dos pacientes submetidos gastroplastia em Y de Roux como forma de garantir o bom estado nutricional, como tambm de assegurar o sucesso do tratamento. Referncias
1. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Geneva:WHO;2000. 2. Pinheiro ARO, Freitas SFT, Corso ACT. Uma abordagem epidemiolgica da obesidade. Rev Nutr. 2004;17(4):523-33. 3. Shah M, Simha V, Garg A. Long-term impact of bariatric surgery on body weight, comorbidities, and nutritional status. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(11):4223-31. 4. Romero CEM, Zanesco A. O papel dos hormnios leptina e grelina na gnese da obesidade. Rev Nutr. 2006;19(1): 85-91. 5. Silva EM, Sanches MD. Perfil lipdico de obesos antes e aps a derivao gstrica a Fobi-Capella. Rev Col Bras Cir. 2006;33(2):91-5. 6. Valezi AC, Brito EM, Souza JCL, Guariente ALM, Emori FT, Lopes VCH. A importncia do anel de silicone na derivao gstrica em Y-de-Roux para o tratamento da obesidade. Rev Col Bras Cir. 2008;35(1):18-22. 7. Sjstrm L, Narbro K, Sjstrm CD, Karason K, Larsson B, Wedel H, et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2007;357(8):741-52. 8. Sociedade Brasileira de Cirurgia Baritrica e Metablica. Consenso Baritrico. So Paulo, 2008. Disponvel em: <http://www.sbcbm.org.br>. Acesso em: 19/05/2009 9. Garrido Jr AB, Ferraz EM, Barroso FL, Marchesini JB, Szego T. Derivaes gastrojejunais. In: Garrido Jr AB, ed. Cirurgia da obesidade. So Paulo:Roca;2002. p.166-71.
202
1 0. Martins MVDC. Porque o by-pass gstrico em Y de Roux atualmente a melhor cirurgia para tratamento da obesidade. Rev Bras Video-Cirurgia. 2005;3(2):102-4. 11. van der Lely AJ, Tschp M, Heiman ML, Ghigo E. Biological, physiological, pathophysiological, and pharmacological aspects of ghrelin. Endocr Rev. 2004;25(3):426-57. 1 2. Halpern ZSC, Rodrigues MDBR, Costa RF. Determinantes fisiolgicos do controle do peso e apetite. Rev Psiquiatr Clin. 2004;31(4):150-3. 1 3. Konturek SJ, Konturek JW, Pawlik T, Brzozowki T. Brain gut axis and its role in the control of food intake. J Physiol Pharmacol. 2004;55(1 Pt 2):137-54. 1 4. Perez-Tilve D, Nogueiras R, Mallo F, Benoit SC, Tschoep M. Gut hormones ghrelin, PYY, and GLP-1 in the regulation of energy, balance [corrected] and metabolism. Endocrine. 2006;29(1):61-71. 1 5. Hojo VES, Melo JM, Nobre LN. Alteraes hormonais aps cirurgia baritrica. Rev Bras Nutr Clin. 2007;22(1):77-82. 1 6. Erdmann J, Tpsch R, Lippl F, Gussmann P, Schusdziarra V. Postprandial response of plasma ghrelin levels to various test meals in relation to food intake, plasma insulin, and glucose. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(6):3048-54. 1 7. Salbe AD, Tschp MH, DelParigi A, Venti CA, Tataranni PA. Negative relationship between fasting plasma ghrelin concentrations and ad libitum food intake. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(6):2951-6. 1 8. Lin E, Gletsu N, Fugate K, McClusky D, Gu LH, Zhu JL, et al. The effects of gastric surgery on systemic ghrelin levels in the morbidly obese. Arch Surg. 2004;139(7):780-4. 1 9. Cummings DE, Weigle DS, Frayo RS, Breen PA, Ma MK, Dellinger EP, et al. Plasma ghrelin levels after diet-induced weight loss or gastric bypass surgery. N Engl J Med. 2002;346(21):1623-30. 2 0. Friedman JM, Hallaas JL. Leptin and the regulation of body weight in mammals. Nature. 1998;395(6704):763-70. 2 1. Woods SC, Seeley RJ, Porte D Jr, Schwartz MW. Signals that regulate food intake and energy homeostasis. Science. 1998;280(5368):1378-83. 2 2. Rodrigues AM, Suplicy HL, Radominski RB. Controle neuroendcrino do peso corporal: implicaes na gnese da obesidade. Arq Bras Endocrinol Metab. 2003;47(4):398-409. 2 3. Leyva F, Godsland IF, Ghatei M, Proudler AJ, Aldis S, Walton C, et al. Hyperleptinemia as a component of a metabolic syndrome of cardiovascular risk. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18(6):928-33. 2 4. Sandoval DA, Davis SN, Leptin: metabolic control and the regulation. J Diabetes Complications. 2003;17(2):108-13. 2 5. Holdstock C, Engstrm BE, Ohrvall M, Lind L, Sundbom M, Karlsson FA, et al. Ghrelin and adipose tissue regulatory peptides: effect of gastric bypass surgery in obese humans. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(7):3177-83.
2 6. Baynes KC, Dhillo WS, Bloom SR. Regulation of food intake by gastrointestinal hormones. Curr Opin Gastroenterol. 2006;22(6):626-31. 2 7. Dhillo WS, Bloom SR. Gastrointestinal hormones and regula tion of food intake. Horm Metab Res. 2004;36(11-12):846-51. 2 8. Huda MS, Wilding JP, Pinkney JH. Gut peptides and the regulation of appetite. Obes Rev. 2006;7(2):163-82. 2 9. Hameed S, Dhillo WS, Bloom SR. Gut hormones and appetite control. Oral Dis. 2009;15(1):18-26. 3 0. le Roux CW, Batterham RL, Aylwin SJ, Patterson M, Borg CM, Wynne KJ, et al. Attenuated peptide YY release in obese subjects is associated with reduced satiety. Endocrinology. 2006;147(1):3-8. 3 1. le Roux CW, Welbourn R, Werling M, Osborne A, Kokkinos A, Laurenius A, et al. Gut hormones as mediators of appetite and weight loss after Roux-en-Y gastric bypass. Ann Surg. 2007;246(5):780-5. 3 2. Borg CM, le Roux CW, Ghatei MA, Bloom SR, Patel AG, Aylwin SJ, et al. Progressive rise in gut hormone levels after Roux-en-Y gastric bypass suggests gut adaptation and explains altered satiety. Br J Surg. 2006;93(2):210-5. 3 3. Karamanakos SN, Vagenas K, Kalfarentzos F, Alexandrides TK. Weight loss, appetite suppression, and changes in fasting and postprandial ghrelin and peptide-YY levels after Rouxen-Y gastric bypass and sleeve gastrectomy: a prospective, double blind study. Ann Surg. 2008;247(3):401-7. 3 4. Gibbs J, Young RC, Smith GP. Cholecystokinin elicits satiety in rats with open gastric fistulas. Nature. 1973;245(5424):323-5. 3 5. Rehfeld JF. Clinical endocrinology and metabolism. Cholecystokinin. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2004;18(4):569-86. 3 6. Rehfeld JF, Sun G, Christensen T, Hillings JG. The predomi nant cholecystokinin in human plasma and intestine is cholecystokinin-33. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(1):251-8. 3 7. Liddle RA, Goldfine ID, Rosen MS, Taplitz RA, Williams JA. Cholecystokinin bioactivity in human plasma. Molecular forms, responses to feeding, and relationship to gallbladder contraction. J Clin Invest. 1985;75(4):1144-52. 3 8. Kissileff HR, Pi-Sunyer FX, Thornton J, Smith GP. C-terminal octapeptide of cholecystokinin decreases food intake in man. Am J Clin Nutr. 1981;34(2):154-60. 3 9. Buchan AM, Pederson RA, Koop I, Gourlay RH, Cleator IG. Morphological and functional alterations to a subgroup of regulatory peptides in human pancreas and intestine after jejuno-ileal bypass. Int J Obes Relat Metab Disord.1993;17(2):109-13. 4 0. Nslund E, Melin I, Grybck P, Hgg A, Hellstrm PM, Jacobsson H, et al. Reduced food intake after jejunoileal bypass: a possible association with prolonged gastric emptying and altered gut hormone patterns. Am J Clin Nutr. 1997;66(1):26-32.
Local de realizao do trabalho: Faculdade de Nutrio da Pontifcia Universidade Catlica de Campinas - PUC/Campinas, Campinas, SP, Brasil.
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Artigo de Reviso
Batista CC
Tpicos referentes ao suporte nutricional precoce, disfuno intestinal e dficit energtico

Theme relate to early nutrition support, intestinal dysfunction and energy deficit
Cristiano Corra Batista1
Unitermos: Terapia intensiva. Apoio nutricional. Enteropatias. Key words: Intensive care. Nutritional support. Intestinal diseases. Endereo para correspondncia: Cristiano Corra Batista Rua Sete de Setembro 471 - 2 andar - Pelotas, RS, Brasil - CEP: 96015-300 - E-mail: cbatistasul@hotmail.com Submisso 30 de outubro de 2011 Aceito para publicao 7 de fevereiro de 2012
RESUMO Este artigo tem por objetivo abordar questes referentes ao suporte nutricional em pacientes graves, tais como: suporte nutricional precoce, disfuno intestinal e dficit energtico. Para tal, foi realizada uma busca bibliogrfica nos bancos de dados da MEDLINE, Biblioteca Cochrane, LILACS e SciELO. Os resultados demonstraram a necessidade de se estabelecer diretrizes referentes ao incio precoce do suporte nutricional, com a finalidade de evitar o dficit energtico na primeira semana de internao na unidade de terapia intensiva e, assim, otimizar resultados quanto morbidade e mortalidade em pacientes graves. ABSTRACT The aim of this article is to investigate the way the nutrition support has been approached by the scientific literature regarding critically ill patients, focusing on early nutrition support, intestinal dysfunction and energy deficit. The bibliographic research was conducted on MEDLINE, Cochrane, LILACS and SciELO databases. The results show the need of a protocol regarding early nutrition support with the aim of preventing energy deficit during the first week of the patient in the intensive care unit and, therefore, reducing morbidity and mortality of critically ill patients.
1.
Mdico Intensivista do Hospital Escola da UFPel, especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pela SBNPE, PhD em Medicina pela PUCRS, Pelotas, RS, Brasil.
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Introduo Pacientes graves so caracterizados por uma srie de alteraes no metabolismo dos carboidratos, lipdios, protenas e aminocidos. Essas alteraes aumentam os requerimentos de energia, aumentam o catabolismo protico e contribuem para alteraes no sistema imune e no trato gastrintestinal. Melhorar as prticas de terapia nutricional para pacientes graves baseada em diretrizes torna-se uma meta a ser alcanada em diversos centros de terapia intensiva espalhados no Brasil e no mundo. Em 2010, um estudo procurou comparar a prtica atual de terapia nutricional em 158 unidades de terapia intensiva localizadas nos cinco continentes com as diretrizes canadenses para a prtica clnica1. Foi demonstrada a existncia de um grande hiato entre as recomendaes e a prtica clnica corrente. Pelo menos um tero das UTIs falharam em ofertar terapia nutricional dentro das 48 h. de admisso na unidade e mais de um tero do tempo de permanncia na UTI os pacientes no receberam qualquer forma de nutrio enteral. Durante o estresse prolongado, uma resposta de fase aguda desenhada, proporcionando energia e substrato para a sntese protica e replicao celular nos tecidos viscerais, como fgado, intestino, clulas imunes e feridas. A depleo dos estoques corporais de protenas pode afetar de forma adversa a morbidade e a mortalidade dos pacientes, alm de atrasar a recuperao da doena. Os caminhos metablicos, em condies fisiolgicas, so regulados por hormnios circulantes, mediadores inflamatrios, neurotransmissores, alteraes no fluxo sanguneo orgnico, composio corporal e por perda da atividade fsica. Durante a doena grave existem alteraes tpicas da secreo e da ao hormonal. Elas incluem aumento da secreo de cortisol, glucagon e catecolaminas, diminuio da secreo de testosterona, diminuio do fator de crescimento insulina-like-1 (IGF-1) e resistncia ao efeito combinado da insulina e hormnio de crescimento. Mediadores inflamatrios, tais como citocinas e eicosanoides afetam os caminhos metablicos diretamente em nvel celular ou, indiretamente, alterando o fluxo sanguneo regional. No fgado, a interleucina 6 ( IL-6 ) regula a sntese de protenas de fase aguda. O fator de necrose tumoral alfa (TNF) e a interleucina 1 (IL-1) podem potencializar a mediao da maioria das alteraes metablicas vistas na doena crtica: acelerao da gliconeognese, degradao protica, aumento do gasto energtico, diminuio da sntese de protenas em nvel muscular e diminuio da atividade da lpase lipoprotica2. O suporte nutricional em pacientes graves tem por objetivo preservar a massa magra corporal, manter a funo imune e evitar complicaes metablicas. Para atingir tal objetivo, a precocidade do incio da terapia nutricional
uma das alternativas. Ofertar nutrio precoce est sendo vista como uma estratgia pr-ativa teraputica no sentido de reduzir a gravidade da doena, diminuir as complicaes clnicas, diminuir o tempo de permanncia na UTI e, assim, obter impacto favorvel nos resultados dos pacientes3. Disfuno intestinal e Dficit energtico Os pacientes internados em terapia intensiva apresentam alta prevalncia de disfuno do trato gastrintestinal. Ela se caracteriza por uma incapacidade de alimentao oral ou enteral oriunda de vrias alteraes, como distenso do leo, diarreia e/ou vmitos. A estrutura e funo intestinal normal dependem de adequada oferta de oxignio e outros nutrientes mucosa. Durante a doena grave, esses requerimentos podem no ser encontrados. Nessas circunstncias, a atrofia e alteraes da permeabilidade da mucosa resultantes podem permitir passagem, translocao bacteriana ou de macromolculas, como a endotoxina para dentro da circulao sistmica. Como resultado h ativao de mediadores inflamatrios, desenvolvimento de resposta inflamatria e, finalmente, falncia orgnica mltipla4. Em quadros de pancreatite experimental, por exemplo, tem sido observado que bactrias anaerbicas e lactobacilos so reduzidos dentro de 6 a 12 horas aps a induo do quadro. Essas alteraes ocorrem tanto no intestino delgado quanto no clon e acarretam crescimento significativo de microorganismos potencialmente patognicos, como a Escherichia coli. H aumento dramtico da permeabilidade da barreira mucosa, ou seja, do lmen para o sangue e da permeabilidade endotelial, do sangue para o tecido, associado ao aumento da colonizao de microorganismos patognicos5. A falncia intestinal definida como uma reduo no funcionamento da massa intestinal abaixo da quantidade mnima requerida para adequada digesto e absoro de nutrientes. Ela pode ser de trs tipos: Tipo I refere um estado curto e autolimitado comumente visto em perodo ps-operatrio; o Tipo II refere-se principalmente ao desenvolvimento de complicaes cirrgicas associadas com sepse abdominal e, em particular, com fstula intestinal. tambm um processo autolimitado, porm segue um curso de vrias semanas ou meses e, provavelmente, requer tratamento cirrgico; o Tipo III um estado crnico ou condio crnica, sinnimo de intestino curto para ser tratado por longos perodos de nutrio parenteral ou progressivamente encaminhado para transplante6. A disfuno intestinal, alm do desconforto, est associada a maior tempo de internao e aumento dos custos. Os quadros so frequentemente sutis e pouco valorizados diante do quadro geral dos pacientes. Tem sido demonstrado que a disfuno intestinal poderia ter relao com nveis altos de lactato e ndice de oxigenao menor que 200 na admisso em UTI7.
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Batista CC
O dficit energtico outro fator a ser observado em pacientes graves. Entend-lo durante os cuidados intensivos de suma importncia para o tratamento adequado a esses pacientes. Sabe-se que o balano energtico a diferena entre a energia dispendida e a energia ingerida. Se a energia ingerida maior do que a energia gasta, o paciente est em balano energtico positivo e estoca energia como gordura, carboidrato e protena. Se a energia gasta maior do que a energia ingerida, o paciente est com balano energtico negativo e, assim, oxidando os estoques de energia, como gordura, carboidrato e protena. O balano energtico negativo est associado com aumento de complicaes clnicas, aumento da morbidade e mortalidade. de conhecimento que um balano energtico negativo de 10.000 kcal durante a permanncia hospitalar tem demonstrado mortalidade maior do que 85%8. O balano energtico pode ser mensurado por meio de calorimetria indireta ao avaliar o gasto energtico dirio. Essas medidas podem ser utilizadas como uma meta para a prescrio calrica a ser ofertada. A combinao de estresse e subnutrio observados na unidade de tratamento intensivo (UTI), est associada com balano energtico negativo, o qual leva perda de massa magra. O catabolismo da massa corporal magra tem sido repetidamente associado com piora dos resultados clnicos, representado por aumento da taxa de infeces, falncia orgnica mltipla, retardo da cicatrizao de feridas, ventilao mecnica prolongada, aumento do tempo de permanncia hospitalar e recuperao, aumento da mortalidade e por aumento dos custos globais dos cuidados de sade. Alm disso, um conjunto de fatores, incluindo idade, obesidade, doena crnica e desnutrio pr-existente, agrava a vulnerabilidade do paciente grave em direo ao catabolismo relacionado ao estresse9. Em pacientes graves, uma outra estratgia a ser aplicada o suporte nutricional hipocalrico, o qual diferente de subnutrio. Baixa oferta calrica com adequado suporte nutricional protico no o mesmo que subnutrio. Subnutrio definida como baixa ingesto calrica e protica. Assim sendo, sugere-se que a limitao o dficit profundo de protenas e energia durante a primeira semana, seguida da admisso na UTI, poderia melhorar os resultados clnicos. Estudos observacionais10 tm demonstrado a relao entre o dficit de energia cumulativa e morbidade e mortalidade. Esse dficit constitudo, principalmente, durante a semana inicial de internao na UTI. Nutrio Parenteral versus Enteral Durante a dcada passada, a terapia nutricional no era, comumente, considerada prioridade. No entanto, aumentaram as evidncias em nvel de cuidados crticos
demonstrando que o melhor manejo nutricional desses pacientes poderia influenciar de forma positiva nos resultados. Em pacientes com trato gastrintestinal funcionante, quando a nutrio oral impossvel, a nutrio enteral pensada ser mais fisiolgica do que a nutrio parenteral, alm de ser de menor custo. Aceita-se, tambm, que a nutrio enteral pode manter a integridade intestinal e as funes da barreira intestinal. Quanto mais precoce a oferta de nutrientes, menor a mortalidade em relao oferta tardia. Contudo, na prtica clnica, os estudos11 tm registrado falhas em ofertar energia adequada quando se utiliza somente nutrio enteral. A incapacidade de ofertar energia adequada resulta em dficit energtico, e isto tem sido associado a aumento da morbidade e da mortalidade em pacientes de UTI. A nutrio subtima em ambiente de terapia intensiva est bem documentada e, em muitas UTIs europeias, mais de 60% dos pacientes recebem nutrio enteral em combinao com parenteral como uma estratgia para otimizar a oferta de nutrientes. Em 2004, um trabalho12 procurou agregar vrios outros estudos que utilizaram nutrio enteral em combinao com parenteral e nutrio enteral exclusiva em pacientes de terapia intensiva. Ele revelou que, apesar dos efeitos favorveis nos ndices nutricionais, quando a nutrio parenteral iniciada ao mesmo tempo que a nutrio enteral no houve efeito benfico na mortalidade, nas complicaes e no tempo de permanncia na UTI. No entanto, acarretou significante aumento nos custos. Apesar do argumento de que o efeito negativo associado com a combinao de nutrio enteral e parenteral seja atribudo hiperalimentao quando comparado enteral exclusiva, na anlise de subgrupo, tambm no houve diferena na mortalidade, que poderia ser atribuda hiperalimentao. O estudo concluiu que pacientes graves, com trato gastrintestinal intacto, e mal nutridos, no so beneficiados ao receberem, inicialmente, nutrio parenteral ao mesmo tempo que a enteral. Tal conduta, alm de no adicionar benefcio, estaria associada a maiores custos do que a enteral. No entanto, meta-anlises13 confirmam que no h aumento do risco de mortalidade com o uso de nutrio parenteral. Isto suporta a possibilidade de suplementao da nutrio enteral insuficiente com nutrio parenteral, evitando o dficit energtico negativo, o qual estaria associado a maior nmero de complicaes. O estado clnico do paciente influencia o tempo, a composio, a carga calrica tima e a via para o suporte nutricional. A administrao de nutrio parenteral properatria para pacientes gravemente desnutridos reduz a incidncia de complicaes ps-operatrias. Porm, iniciar nutrio parenteral em pacientes bem nutridos aps grandes cirurgias parece aumentar as chances de infeco. Apesar
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de alcanar as metas calricas mais rapidamente pode resultar em maior hiperglicemia. Quando a nutrio enteral tolerada, a metas nutricionais podem requerer 5 a 7 dias para serem alcanadas. Vrias razes esto envolvidas, como gastroparesia, leo adinmico e diarreia. Alm disso, ventilao mecnica, sedativos, opioides e catecolaminas podem tambm atrasar o avano da nutrio enteral. A nutrio enteral precoce usualmente possvel aps cirurgia eletiva e trauma, uma vez que o intestino frequentemente funcional em tais pacientes. Embora pacientes clnicos graves possam no tolerar dieta enteral facilmente, a nutrio enteral precoce deveria ser tentada. A nutrio parenteral instituda exclusivamente ou em combinao com a nutrio enteral hipocalrica aps poucos dias somente seria indicada em caso da nutrio enteral ser impossvel ou inadequada. Tanto a nutrio hipocalrica prolongada quanto a nutrio hipercalrica podem ser danosas em pacientes de UTI14. Em adultos, a motilidade intestinal alterada o principal mecanismo de grandes resduos gstricos, distenso abdominal e constipao. A nutrio enteral via tubo gstrico o mtodo preferido para nutrio imediata em pacientes com mltiplas leses, na medida em que um meio fcil e no consome muito tempo para ser institudo. Contudo, a nutrio enteral gstrica pode induzir a aspirao pulmonar subclnica, resultando em pneumonia principalmente naqueles pacientes ventilados que sofrem de intolerncia digestiva alta. Nutrio ps-pilrica contnua tem sido recomendada no sentido de evitar intolerncia digestiva alta. No entanto, tambm se faz necessria ateno para o estado hemodinmico do paciente. Casos de isquemia e necrose intestinal secundrios nutrio enteral jejunal esto bem documentados. A absoro intraluminal de nutrientes aumenta a demanda energtica dos entercitos que j esto metabolicamente estressados. Isto coloca em risco de isquemia o intestino de pacientes com hipoperfuso sistmica15. Em 2004, um estudo16 objetivou, primariamente, determinar se a nutrio intragstrica precoce em pacientes com mltiplas leses e em ventilao mecnica aumentaria a intolerncia. Secundariamente, procurou avaliar o risco de pneumonia associada ventilao mecnica entre pacientes utilizando nutrio enteral precoce intragstrica e nutrio tardia, mais de 24 horas da admisso. Esse estudo demonstrou que a nutrio precoce intragstrica, quando apropriadamente administrada, parece diminuir mais do que aumentar a incidncia de pneumonia nosocomial, estando associada a mais baixas taxas de intolerncia digestiva alta nesse perodo, provavelmente estimulando a peristalse pela presena de dieta no intestino, secreo gstrica, induo do reflexo gastroclico e, assim, promovendo a motilidade do clon. de conhecimento que a reposio ou oferta de nutrientes de pelo menos duas semanas so necessrias para a
normalizao do esvaziamento gstrico. A deprivao de nutrientes estaria associada a aumento da concentrao plasmtica de hormnios de retroalimentao enterogstrico, particularmente a Colecistocinina e o Peptdio YY, os quais so conhecidos como lentificadores do esvaziamento gstrico. Em 2008, um estudo17 procurou avaliar o efeito do atraso da nutrio enteral no esvaziamento gstrico e na concentrao plasmtica de Colecistocinina e Peptdeo YY em pacientes graves. As observaes indicaram que, enquanto o tempo do incio da nutrio enteral no foi determinantemente significativo do esvaziamento gstrico durante a doena crtica, o atraso da nutrio enteral influenciou de forma adversa os resultados em curto perodo de tempo. A concluso do estudo foi de que o atraso em comear a nutrio enteral em at 4 dias tem pouco ou nenhum impacto na taxa de esvaziamento gstrico ou na retroalimentao hormonal, em pacientes com doena grave. Contudo, houve impactos adversos, como aumento do tempo de ventilao mecnica e aumento do tempo de permanncia na UTI, suportando as recomendaes de que a nutrio enteral deveria ser iniciada o mais precocemente possvel, a menos que existam contraindicaes. Concluso Os avanos referentes ao suporte nutricional em nvel de terapia intensiva continuam e mais estudos com melhor qualidade so necessrios para demonstrar a real efetividade das estratgias propostas atualmente, bem como as propostas futuras a serem empregadas. No momento atual, os estudos confirmam a existncia de vrias limitaes metodolgicas em ensaios clnicos e a sua incapacidade de identificar diferenas teis em grupos de interveno. Apesar de haver indicaes de um possvel benefcio da nutrio precoce diminuindo a resposta hipercatablica, novos estudos, mais completos e melhor desenhados so urgentes18. Uma atualizao a partir de reviso de ensaios clnicos publicados sobre suporte nutricional em pacientes graves, no perodo de 1 de janeiro de 2007 a 6 de maro de 2008, mostrou maior deficincia em estudos nesse campo, sendo pequenas as evidncias de melhoria nos ensaios de nutrio atuais19. Tambm quanto aos aspectos dos mtodos de avaliao nutricional para pacientes graves no h consenso quanto ao melhor mtodo. Na prtica diria, sugere-se a combinao de aspectos subjetivos e objetivos que identifiquem melhor pacientes desnutridos e em risco nutricional20. Indubitavelmente, a terapia nutricional uma ferramenta til, necessria e insubstituvel no tratamento de pacientes graves. Ofertar suporte nutricional precoce parece ser a melhor estratgia, diminuindo as complicaes clnicas e tempo de internao na UTI. Prevenir o dficit calrico na
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primeira semana de internao na UTI torna-se um dos objetivos primrios da terapia nutricional. Consensualmente, quando possvel, utilizar nutrio enteral como via preferencial. No entanto, se ao administrar nutrio enteral no possvel alcanar, em 3 a 4 dias, 60% ou mais da metas calricas pr-estabelecidas, a suplementao com nutrio parenteral se faz necessria. Monitorizao hemodinmica e laboratorial frequente do paciente grave submetido a terapia nutricional est dentro das boas prticas da terapia nutricional. Referncias
1. Cahill NE, Dhaliwal R, Day AG, Jiang X, Heyland DK. Nutrition therapy in the critical care setting: what is best achievable practice? An international multicenter observational study. Crit Care Med. 2010;38(2):395-401. 2. Biolo G, Grimble G, Preiser JC, Leverve X, Jolliet P, Planas M, et al. Position paper of the ESICM Working Group on Nutrition and Metabolism. Metabolic basis of nutrition in intensive care unit patients: ten critical questions. Intensive Care Med. 2002;28(11):1512-20. 3. Martindale RG, McClave SA, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor B, et al; American College of Critical Care Medicine; A.S.P.E.N. Board of Directors. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Executive Summary. Crit Care Med. 2009;37(5):1757-61. 4. Frost P, Bihari D. The route of nutritional support in the critically ill: physiological and economical considerations. Nutrition. 1997;13(9 Suppl):58S-63S. 5. Karakan T, Ergun M, Dogan I, Cindoruk M, Unal S. Comparison of early enteral nutrition in severe acute pancreatitis with prebiotic fiber supplementation versus standard enteral solution: a prospective randomized double-blind study. World J Gastroenterol. 2007;13(19):2733-7. 6. Carlson GL, Dark P. Acute intestinal failure. Curr Opin Crit Care. 2010;16(4):347-52.
7. Lobo SM, Miranda ALD. Disfuno do trato gastrointestinal prolongada em pacientes admitidos na terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva. 2010;22(2):118-24. 8. Singer P, Pichard C, Heidegger CP, Wernerman J. Considering energy deficit in the intensive care unit. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2010;13(2):170-6. 9. Thibault R, Pichard C. Nutrition and clinical outcome in intensive care patients. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2010;13(2):177-83. 10. Wernerman J. Paradigm of early parenteral nutrition support in combination with insufficient enteral nutrition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2008;11(2):160-3. 11. Heidegger CP, Romand JA, Treggiari MM, Pichard C. Is it now time to promote mixed enteral and parenteral nutrition for the critically ill patient? Intensive Care Med. 2007;33(6):963-9. 12. Dhaliwal R, Jurewitsch B, Harrietha D, Heyland DK. Combination enteral and parenteral nutrition in critically ill patients: harmful or beneficial? A systematic review of the evidence. Intensive Care Med. 2004;30(8):1666-71. 13. Kreymann KG. Early nutrition support in critical care: a European perspective. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2008;11(2):156-9. 14. Aguilar-Nascimento JE, Kudsk KA. Early nutritional therapy: the role of enteral and parenteral routes. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2008;11(3):255-60. 15. Melis M, Fichera A, Ferguson MK. Bowel necrosis associated with early jejunal tube feeding: A complication of postoperative enteral nutrition. Arch Surg. 2006;141(7):701-4. 16. Kompan L, Vidmar G, Spindler-Veses A, Pecar J. Is early enteral nutrition a risk factor for gastric intolerance and pneumonia? Clin Nutr. 2004;23(4):527-32. 17. Nguyen NQ, Fraser RJ, Bryant LK, Burgstad C, Chapman MJ, Bellon M, et al. The impact of delaying enteral feeding on gastric emptying, plasma cholecystokinin, and peptide YY concentrations in critically ill patients. Crit Care Med. 2008;36(5):1469-74. 18. Wasiak J, Cleland H, Jeffery R. Apoyo nutricional enteral temprano versus tardio en pacientes con quemaduras. La Biblioteca Cochrane Plus Oxford: update Software Ltd 2008(2). 19. Doig GS, Simpson F, Sweetman EA. Evidence-based nutrition support in the intensive care unit: an update on reported trial quality. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009;12(2):201-6. 20. Fontoura CSM, Cruz DO, Londero LG, Vieira RM. Avaliao nutricional de paciente crtico. Rev Bras Ter Intensiva. 2006;18(3):298-306.
Local de realizao do trabalho: Hospital Escola de Pelotas da Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil.
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Terapia nutricional em paciente com tuberculose e gastrectomia: relato de caso
Instrues aos Autores
REVISTA BRASILEIRA DE NUTRIO CLNICA

A Revista Brasileira de Nutrio Clnica (RBNC), ISSN 0103-7196, publica artigos da rea de alimentos, alimentao, nutrientes, metabolismo e nutrio clnica, que tenham seu teor cientfico avaliado por revisores, componentes do Conselho Editorial. A exceo a essa regra so as edies ou abordagens temticas especiais, preparadas a pedido da Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE). A RBNC tem como objetivo registrar a produo cientfica, fomentar o estudo, aperfeioamento e atualizao dos profissionais das distintas especialidades que envolvem alimentao, nutrio e metabolismo. Trata-se de uma publicao trimestral, com circulao regular desde 1990. A RBNC est indexada na base de dados LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade. A RBNC aceita a submisso de trabalhos originais, de investigao tanto na rea experimental como em humanos; estudos clnicos; relatos de caso; notas tcnicas e cartas aos Editores. No sero aceitos artigos de reviso ou consideraes tericas sem casustica prpria, com exceo de Revises Sistemticas com Meta-Anlise, e Revises ou Apreciaes convidadas pelo Conselho Editorial. Artigos com objetivos meramente propagandsticos ou comerciais no sero aceitos. SUBMISSO DOS MANUSCRITOS Os trabalhos podem ser submetidos de 2 distintas maneiras: E-mail: enderear para sbnpe@terra.com.br. O trabalho dever ser acompanhado do termo de transferncia de direitos autorais, aprovao da comisso de tica e demais autorizaes cabveis, as quais devero ser escaneadas e anexadas. Via postal: Revista Brasileira de Nutrio Clnica A/c Editores Rua Ablio Soares, 233 14 andar cj.144 Paraso So Paulo, SP, Brasil CEP 04005-000 Tel: (11) 3889-9909 Estrutura do Artigo A RBNC adota os Requisitos de Vancouver - Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, organizadas pelo International Committee of Medical Journal Editors - Vancouver Group, disponveis em www.icmje.org. A obedincia s instrues condio obrigatria para que o trabalho seja considerado para anlise. a) Pgina de Rosto b) Resumo e Palavras-chaves (unitermos, keywords) em Portugus e Ingls c) Manuscrito d) Referncias e) Tabelas e Figuras f) Lista para conferncia (Check-List) 1. Pgina de Rosto Deve assinalar o ttulo do artigo, que no deve ultrapassar 150 caracteres. Devem ser informados nome completo dos autores com respectivas titulaes, e-mail e servio ao qual esto vinculados, nome e endereo completo do autor correspondente (no esquecer telefone, celular e fax). Deve ser informada a instituio em que o trabalho foi desenvolvido. Caso o trabalho tenha sido apresentado em congresso, devem ser mencionados: nome do evento, local e data da apresentao. Acrescentar contagem de palavras do Resumo, e do Manuscrito, bem como nmero de Tabelas, Figuras e Anexos. 2. Resumo e Palavras-chaves Os resumos devem ser estruturados (Introduo, Mtodo, Resultados, Concluses) e no devem exceder a 250 palavras. Nesta mesma pgina, devem ser includos 3 a 10 unitermos (palavras-chaves) que definam o assunto do trabalho, assim com a respectiva traduo para o ingls (keywords). Esses unitermos podem ser consultados nos endereos eletrnicos: http://decs.bvs.br/ que contm termos em portugus, espanhol ou ingls, ou www.nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em ingls. 3. Manuscrito Os manuscritos poder ser submetidos nos idiomas portugus, ingls e espanhol, obedecendo ortografia vigente, empregando linguagem fcil e precisa e evitando-se a informalidade da linguagem coloquial. Os manuscritos devem ser divididos em Introduo, Mtodo, Resultados e Discusso. Os manuscritos no podero exceder a 3000 (trs mil) palavras no total, incluindo Referncias. Deve-se ser descontadas 200 palavras por cada tabela ou figura, de sorte que um estudo com 2 figuras e 2 tabelas s poder atingir 2200 palavras. mandatria a insero do item Conflito de Interesse imediatamente antes as Referncias. Agradecimentos sucintos so opcionais, entretanto a indicao de financiamento da pesquisa, o nome da agncia financiadora e o nmero do processo so requeridos. 4. Referncias As referncias dos documentos impressos e eletrnicos devem ser normalizadas de acordo com o estilo Vancouver, elaborado pelo International Committee of Medical Journal Editors, disponvel em: http://www.icmje.org Ttulos de peridicos devem ser abreviados de acordo com o List of Journals Indexed for MEDLINE (disponvel em: http://www.nlm.gov/tsd/serials/lji.html). As referncias sero limitadas a 20, ressalvadas as revises sistemticas com meta-anlise, onde o nmero livre. Com esses nmeros reduzidos cabe restringir ao mximo introdues histricas, metodologias pormenorizadas, discusses com reviso da literatura e citaes repetitivas. Os autores devem se concentrar nos achados centrais do protocolo e na sua comparao com a literatura recente, preferencialmente dos ltimos 3 anos. As citaes bibliogrficas, no texto, devem ser sobrescritas e numeradas na ordem em que so citadas. Caso haja at 6 autores devem todos ser listados, sendo que para maior nmero, os primeiros 6 seguidos de et al. devem ser utilizados. Salvo circunstncias excepcionais, no ser admitida citao de resumo, comunicao pessoal, literatura comercial ou outras fontes que no revistas e livros cientficos, bem como artigos e portais eletrnicos reconhecidos. Nas citaes de pesquisadores ao longo do texto, deve-se citar o primeiro autor, seguido da expresso et al. ou o autor nico se for o caso, sempre com a respectiva referncia em sobrescrito. Reproduzimos abaixo alguns exemplos mais comuns de referncias empregadas nos artigos. Outros modelos podem ser acessados no site: http://www.nlm.nih.gov/bsd/ uniform_requirements.html Modelos de referncias Artigo padro Burjonrappa SC, Miller M. Role of trace elements in parenteral nutrition support of the surgical neonate. J Pediatr Surg. 2012;47(4):760-71. Artigo com mais de 6 autores Moriya T, Fukatsu K, Maeshima Y, Ikezawa F, Hashiguchi Y, Saitoh D, et al. The effect of adding fish oil to parenteral nutrition on hepatic mononuclear cell function and survival after intraportal bacterial challenge in mice. Surgery. 2012;151(5):745-55. Artigo cujo autor uma organizao Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin, and proinsulin in participants with impaired glucose tolerance. Hypertension. 2002;40(5):679-86. Livro padro Braunwald E, Zipes DP, Libby P, Bonow R. A textbook of cardiovascular medicine. 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008. Captulo de livro Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, eds. The genetic basis of human cancer. New York: McGrawHill; 2002. p.93-113. Website Brasil. Ministrio da Sade. DATASUS. Mortalidade para causas selecionadas 2006 [Internet]. Braslia; 2007 [citado 2010 jul. 16]. Disponvel em: http://www2.datasus.gov. br/DATASUS/index.php 5. Tabelas e Figuras Todas as figuras e tabelas devem ser numeradas sequencialmente, em algarismos arbicos, seguindo sua ordem de citao.
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Francisqueti FV & Pereira PCM
As tabelas devem ser apresentadas apenas quando necessrias para a efetiva compreenso do trabalho, no contendo informaes redundantes j citadas no texto. O corpo do texto deve trazer a indicao de onde as tabelas e figuras devero ser inseridas. As figuras e tabelas devem vir acompanhadas de suas respectivas legendas. Os smbolos e abreviaes empregados devem ser explicados na primeira vez em que utilizados, tanto no texto quanto nas tabelas. 6. Lista para Conferncia (Check List) Indispensvel a submisso da Lista de Conferncia (Check List juntamente com o manuscrito, contendo todos os itens aplicveis devidamente assinalados. A mesma precisar ser escaneada aps o preenchimento. Os itens do Check List so listados abaixo: a) Contagem de palavras: Resumo; b) Contagem de palavras: Manuscrito; c) Nmero de Tabelas e Figuras; d) Nmero de Anexos; e) Nome, titulao, servio e e-mail atualizado dos autores; f) Nome e endereo completo do autor correspondente; g) Declarao de Conflito de Interesse; h) Termo de Cesso de Direitos Autorais assinado por todos os autores; i) Aprovao tica informada no texto; j) Cpia da aprovao do estudo pela Comisso de tica; k) Permisso para publicao de fotos e tabelas e outros materiais, quando aplicvel; l) Ttulo, resumo estruturado e unitermos em portugus e ingls; m) Manuscrito estruturado com pginas numeradas; n) Referncias at 20 formatadas corretamente, e excluindo resumos e comunicaes no convencionais; o) Legendas das figuras inseridas aps a seo Referncias, com prvia indicao do local de insero no texto; p) Tabelas inseridas ao final, sempre numeradas e com ttulo, com prvia indicao do local de insero no texto; q) Figuras numeradas e submetidas uma a uma. POLTICA EDITORIAL Avaliao pelos pares (peer review) Previamente publicao, todos os artigos enviados RBNC passam por processo de reviso e arbitragem, como forma de garantir seu padro de qualidade e a iseno na seleo dos trabalhos a serem publicados. Inicialmente, o artigo avaliado pela secretaria, para verificar se est de acordo com as normas de publicao e completo. Aps verificao estrutural inicial, ser acusado o recebimento por e-mail com a devida numerao, iniciando-se o processamento editorial. Todos os trabalhos so submetidos avaliao pelos pares (peer review) por pelo menos trs revisores selecionados dentre os membros do Conselho Editorial. A aceitao baseada na originalidade, significncia e contribuio cientfica. Os revisores preenchem um formulrio, no qual fazem uma apreciao rigorosa de todos os itens que compem o trabalho. Ao final, faro comentrios gerais sobre o trabalho e opinaro se o mesmo deve ser publicado, corrigido segundo as recomendaes. De posse desses dados, o editor toma a deciso final. Em caso de discrepncias entre os avaliadores, pode ser solicitada uma nova opinio para melhor julgamento. Quando so sugeridas modificaes pelos revisores, as mesmas so encaminhadas ao autor principal e, a nova verso encaminhada aos revisores para verificao se as sugestes/exigncias foram atendidas. Em casos excepcionais, quando o assunto do manuscrito assim o exigir, o Editor poder solicitar a colaborao de um profissional que no conste da relao do Conselho Editorial para fazer a avaliao. Todo esse processo realizado por e-mail. O sistema de avaliao o duplo cego, garantindo o anonimato em todo processo de avaliao. A deciso sobre a aceitao do artigo para publicao ocorrer, sempre que possvel, no prazo de trs meses a partir da data de seu recebimento. As datas do recebimento e da aprovao do artigo para publicao so informadas no artigo publicado com o intuito de respeitar os interesses de prioridade dos autores. Assim que uma deciso de Aceitao, Reviso ou Rejeio for alcanada, o autor correspondente ser informado eletronicamente. Os editores se reservam o direito de editar e revisar os textos dos trabalhos aceitos, a fim de adapt-los ao formato da Revista, remover redundncias e deixar os textos mais claros e compreensveis, sem alterar o significado e o contedo dos trabalhos. Os manuscritos com edio substancial sero enviados ao autor correspondente para aprovao por via eletrnica, sendo que a falta de manifestao imediata ser entendida como aprovao. Direitos Autorais e Responsabilidade pelo Contedo do Artigo O texto dos trabalhos de inteira responsabilidade dos autores que o assinam. Assim, ao enviar uma submisso, esta dever vir acompanhada de uma autorizao para a publicao do trabalho e cesso de direitos autorais para a RBNC, constando local, data e assinatura original de todos os autores. No texto deve constar que todo contedo, incluindo grficos e figuras, prprio ou devidamente autorizado conforme documentao anexa, sendo
que os autores se responsabilizam pela veracidade das informaes. Caso um ou mais autores possua conflito de interesse seu nome, da empresa e a natureza do vnculo ou benefcio devero ser informados. Na hiptese contrria, dever ser esclarecido que nenhum dos autores possui conflito de interesse. proibida a insero de qualquer texto, figura ou esquema obtidos da internet, salvo aqueles acompanhados de permisso escrita, ou mediante comprovao de que se trata de portal de livre acesso. Fica ressalvada a citao de artigos ou portais eletrnicos cientficos, devidamente referenciados na seo Referncias. Todos os manuscritos publicados tornam-se propriedade permanente da Revista Brasileira de Nutrio Clnica e no podem ser publicados sem o consentimento por escrito de seu editor. Os trabalhos submetidos RBNC no devem estar sendo simultaneamente submetidos a outro peridico e nem devem ter sido publicados anteriormente, com contedo semelhante ao apresentado RBNC. Caso os autores desejem inserir tabela, grfico ou outro material publicado anteriormente, dever ser anexada autorizao assinada por representante legal da editora da Revista ou Livro em questo, permitindo a utilizao pela RBNC. Em se tratando de protocolo ou rotina de Hospital ou Instituio Acadmica, documento equivalente autorizando a transcrio dever ser providenciado. Pesquisa com Seres Humanos e Animais Os estudos envolvendo humanos e animais devem informar, no item Mtodo, o nome da Comisso tica Institucional que aprovou o protocolo (enviar declarao assinada que aprova a pesquisa), consoante Declarao de Helsinki revisada em 2000 [World Medical Association (www.wma.net/e/policy/b3.htm)] e da Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade (http://conselho.saude.gov.br/resolucoes/reso_96.htm). Na experimentao com animais, os autores devem seguir o CIOMS (Council for International Organization of Medical Sciences) Ethical Code for Animal Experimentation (WHO Chronicle 1985; 39(2):51-6) e os preceitos do Colgio Brasileiro de Experimentao Animal - COBEA (www.cobea.org.br). O Corpo Editorial da Revista poder recusar artigos que no cumpram rigorosamente os preceitos ticos da pesquisa, seja em humanos seja em animais. Os autores devem identificar precisamente todas as drogas e substncias qumicas usadas, incluindo os nomes do princpio ativo, dosagens e formas de administrao. Devem, tambm, evitar nomes comerciais ou de empresas. Fotos de pacientes s podero ser includas mediante nome, documento e assinatura do envolvido autorizando publicao, mesmo que os olhos estejam vendados ou o rosto desfocado. Poltica para Registro de Ensaios Clnicos A Revista Brasileira de Nutrio Clnica, em apoio s polticas para registro de ensaios clnicos da Organizao Mundial de Sade (OMS) e do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importncia dessas iniciativas para o registro e divulgao internacional de informao sobre estudos clnicos, em acesso aberto, somente aceitar para publicao artigos de pesquisas clnicas que tenham recebido um nmero de identificao em um dos Registros de Ensaios Clnicos validados pelos critrios estabelecidos pela OMS e ICMJE, disponvel no endereo: http://clinicaltrials.gov ou no site do PubMed, no item. O nmero de identificao deve ser registrado ao final do resumo. Critrios de Autoria Sugerimos que sejam adotados os critrios de autoria dos artigos segundo as recomendaes do International Committee of Medical Journal Editors. Assim, apenas aquelas pessoas que contriburam diretamente para o contedo intelectual do trabalho devem ser listadas como autores. Os autores devem satisfazer a todos os seguintes critrios, de forma a poderem ter responsabilidade pblica pelo contedo do trabalho: ter concebido e planejado as atividades que levaram ao trabalho ou interpretado os resultados a que ele chegou, ou ambos; ter escrito o trabalho ou revisado as verses sucessivas e tomado parte no processo de reviso; ter aprovado a verso final. Pessoas que no preencham os requisitos acima e que tiveram participao puramente tcnica ou de apoio geral podem ser citadas na seo Agradecimentos. Publicaes Urgentes A Revista desencoraja submisses com prazo restrito, porm, em circunstncias excepcionais, a exemplo de algumas publicaes nacionais, tal ser permitido mediante pagamento da taxa de urgncia de R$ 600,00 (seiscentos reais) ou USD 400,00 (quatrocentos dlares americanos), em nome da SBNPE. Note-se que o pagamento da taxa enseja apenas prioridade no processamento, no garantindo aceitao do estudo. As publicaes urgentes que forem analisadas pelo Conselho Editorial e devidamente aprovadas sero impressas no primeiro nmero hbilque se seguir. Note-se que independentemente de qualquer taxa, a Revista buscar a agilizao de todas as publicaes, no existindo motivao para retardar ou prejudicar o andamento de qualquer submisso.
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Revista Brasileira de Nutrio Clnica

Volume 27 Nmero 3 Julho-Setembro/2012

Volume 27 Nmero 3 JulSet/2012

Faintuch J & Ramos O

Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral www.sbnpe.com.br

Faintuch J & Ramos O

Rev Bras Nutr Clin 2012; 27 (3): 143-4

A gordura marrom: seria a nova cor da moda?

Faintuch J & Ramos O

Rev Bras Nutr Clin 2012; 27 (3): 143-4

Monteiro HMC & Burgos MGPA

Rev Bras Nutr Clin 2012; 27 (3): 145-51

Rev Bras Nutr Clin 2012; 27 (3): 145-51

Monteiro HMC & Burgos MGPA

p(1) = 0,696 p(1) = 0,696 p(1) = 0,130 p(1) = 0,128

(1): Atravs do teste Exato de Fisher.

Rev Bras Nutr Clin 2012; 27 (3): 145-51

Monteiro HMC & Burgos MGPA

Rev Bras Nutr Clin 2012; 27 (3): 145-51

Rev Bras Nutr Clin 2012; 27 (3): 152-7

Paciente TCE-1 TCE-2 TCE-3 TCE-4 TCE-5 TCE-6

Paciente TCE-1 TCE-2 TCE-3 TCE-4 TCE-5 TCE-6

0,08 A AT RBP BN 1 TTR PCR

Q, B B/S Glic. -0,09

-0,24 -0,43 -0,44

Rev Bras Nutr Clin 2012; 27 (3): 152-7

Rev Bras Nutr Clin 2012; 27 (3): 152-7

Rev Bras Nutr Clin 2012; 27 (3): 152-7

Utilizao de recursos ergognicos e suplementos alimentares por praticantes de musculao

Utilizao de recursos ergognicos e suplementos alimentares por praticantes de musculao

Rev Bras Nutr Clin 2012; 27 (3): 158-63

Utilizao de recursos ergognicos e suplementos alimentares por praticantes de musculao

% 31,5 36,5 11,3 1,2 18,3 1,2 100

Utilizao de recursos ergognicos e suplementos alimentares por praticantes de musculao

Local de realizao do trabalho: Universidade Federal de Alfenas, Alfenas, MG, Brasil.

Rev Bras Nutr Clin 2012; 27 (3): 158-63

Rev Bras Nutr Clin 2012; 27 (3): 164-9

Rev Bras Nutr Clin 2012; 27 (3): 164-9

Figura 5 - Consumo de suplemento de clcio, Teresina (PI), 2011.

Figura 3 - Consumo dirio de clcio por sexo, Teresina (PI), 2011.

Rev Bras Nutr Clin 2012; 27 (3): 164-9

Rev Bras Nutr Clin 2012; 27 (3): 164-9

Rev Bras Nutr Clin 2012; 27 (3): 164-9

Cunha DT & Albano RD

Rev Bras Nutr Clin 2012; 27 (3): 170-5

Cunha DT & Albano RD

Rev Bras Nutr Clin 2012; 27 (3): 170-5

11,76 88,24 20,43 79,57

13,37 86,63 25,81 74,19

Cunha DT & Albano RD

Rev Bras Nutr Clin 2012; 27 (3): 170-5

Local de realizao do trabalho: Universidade Catlica de Santos, Santos, SP, Brasil.

Ingesto de vitamina A por pacientes com fibrose cstica diagnosticados precocemente

Ingesto de vitamina A por pacientes com fibrose cstica diagnosticados precocemente

Rev Bras Nutr Clin 2012; 27 (3): 176-80

Pacientes de baixo peso

Ingesto insuciente Ingesto suciente Pacientes eutrcos 18,2 81,8

Figura 1 - Variao da adequao do consumo de vitamina A em pacientes eutrficos e de baixo peso.

Rev Bras Nutr Clin 2012; 27 (3): 176-80

Ingesto de vitamina A por pacientes com fibrose cstica diagnosticados precocemente

Rev Bras Nutr Clin 2012; 27 (3): 176-80

Perfil antropomtrico e frrico de gestantes atendidas em um hospital de Oeiras, Piau

Perfil antropomtrico e frrico de gestantes atendidas em um hospital de Oeiras, Piau