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CASO COMPLEXO 3 Ilha das Flores Fundamentao Terica: Cncer bucal

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Cncer bucal Caso Complexo 3 - Ilha das Flores

Cncer bucal Maria Angela M. Mimura EPIDEMIOLOGIA O cncer bucal representa o 6 cncer mais comum no mundo, representando um grande problema de sade pblica, e quando no diagnosticado e tratado precocemente apresenta alta morbidade e mortalidade. Ele representado em 90% pelo carcinoma epidermide (ou espinocelular) e os outros 10% representados por neoplasias mesenquimais e de glndulas salivares. A estimativa do INCA (Instituto Nacional de Cncer) para 2010 da 489.270 casos novos de cncer no Brasil, sendo que 14120 corresponderiam aos casos novos de cncer de boca (homens e mulheres), ficando o mesmo na stima posio entre os cnceres mais comuns. A regio sudeste do Brasil apresenta o maior nmero de casos novos, perfazendo 7590 casos, correspondendo a mais da metade de todos os casos novos no Brasil. Os casos novos de cncer de boca representam a quinta posio em relao a todos os tipos de cncer para os homens e a stima posio para as mulheres. O carcinoma epidermide (CEC) acomete principalmente o sexo masculino e idade superior aos 40 anos, podendo acometer pacientes mais jovens tambm. FATORES DE RISCO A causa do carcinoma epidermide oral multifatorial, onde mltiplos agentes ou fatores etiolgicos atuam conjuntamente na carcinognese bucal. Os fatores de risco associados ao aparecimento do cncer bucal incluem agentes extrnsecos como fumo, lcool e radiao ultravioleta; e intrnsecos como estados sistmicos ou generalizados como desnutrio geral. Tabagismo A utilizao do tabaco pode ser feita por meio de vrias formas, como cigarro, cachimbo, charutos (tabaco com fumaa), aspirao do fumo (uso de rap) e ato de mascar o fumo. Existem mais de 60 substncias cancergenas no fumo, principalmente alcatro, benzopirenos e aminas aromticas. A alta temperatura na ponta do cigarro faz com que haja uma potencializao na agresso mucosa. O risco relativo de um paciente fumante de cigarro industrializado 6,3 vezes maior que o no fumante, para fumantes de cachimbo 13,9 e do usurio de cigarro de palha o risco aumentado em 7 vezes. O risco para um paciente que interrompe ou cessa o uso de tabaco, passa a ser igual a de um no fumante apenas aps 10 anos da interrupo do hbito. O risco relativo no depende exclusivamente do tipo de fumo ou uso de tabaco, mas tambm da quantidade de cigarros ou de fumo utilizada. O risco de aparecimento e desenvolvimento do cncer bucal dose-dependente para os tabagistas, ou seja, quanto maior a quantidade de cigarros, maior o risco. O tabaco tido como o fator carcinognico completo, pois atua nas trs fases da carcinognese: na iniciao, promoo e progresso da mesma. Alcoolismo O consumo excessivo de lcool tem sido associado ao desenvolvimento do cncer bucal. Os mecanismos da ao do lcool ainda no esto bem estabelecidos, mas acredita-se que o mesmo pode atuar aumentando a permeabilidade celular da mucosa aos agentes carcinognicos diversos, causando injrias devido a metablitos do etanol (aldedos) e indiretamente pelas deficincias nutricionais secundrias ao seu consumo crnico (cirrose heptica). Assim como no caso do tabaco, o risco relativo tambm dose-dependente.

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Radiao ultravioleta A radiao solar representa o principal fator de risco para o desenvolvimento do carcinoma nos lbios, esse risco varia com a intensidade, tempo de exposio e quantidade de pigmentao presente na pele do paciente. Deficincias nutricionais Algumas deficincias nutricionais podem causar alteraes epiteliais deixando a mucosa bucal mais vulnervel aos agentes carcinognicos (fumo/lcool). Alguns alimentos so considerados agentes protetores, como tomate, cenoura, alface e alimentos que contenham betacaroteno em geral. Outros fatores Ainda no existe na literatura um consenso sobre o fator de risco representado pelos agentes biolgicos como papiloma vrus humano (HPV) no desenvolvimento do cncer bucal. fato que o HPV, subtipos 16 e 18, esto intimamente relacionados displasia e ao carcinoma epidermide, principalmente em colo de tero, mas no que tange ao carcinoma bucal, ainda no se sabe exatamente qual o papel que o HPV representa nesta carciongnese. PREVENO A preveno deve envolver o diagnstico precoce, podendo ocorrer por meio de campanhas de rastreamento, auto-exame bucal e controle dos fatores de risco associados ao surgimento e desenvolvimento de cncer bucal, tais como tabagismo, consumo de lcool e exposio aos raios ultravioleta. As campanhas de rastreamentos no devem ser somente focadas nas leses clinicamente sugestivas de leses malignas, mas tambm no reconhecimento das leses com potencial para transformao maligna, comumente chamadas pr-malignas, sendo leucoplasia, eritroplasia e queilite actnica as principais representantes deste grupo de leses. As campanhas de rastreamento j so realizadas aqui no Brasil, conjuntamente com algumas campanhas existentes, como a da vacinao contra influenza, e em alguns estados, os resultados so bastante interessantes, j que no somente as leses malignas, bem como outras doenas com manifestaes bucais so diagnosticadas e tratadas mais rapidamente. O auto-exame bucal deve ser realizado por todas as pessoas independente da idade, j que as neoplasias malignas ou benignas podem acometer qualquer idade. O exame rpido e fcil de ser realizado e auxilia na deteco de qualquer alterao bucal, seja ela patolgica ou no (checar link autoexame bucal no youtube - http://youtu.be/ss6_Fnu8FOY). As leses diagnosticadas tardiamente apresentam uma menor sobrevida, teraputicas mais agressivas so utilizadas com maior desfiguramento, maiores gastos para o servio pblico, funes mastigatrias e de fonao diminudas, e menor qualidade de vida. Quando as leses so diagnosticadas precocemente apresentam uma maior reduo de morte, morbidade e sequelas. As chances de sobrevida em cinco anos so de 80% em pacientes com leses iniciais e caem para 30% em pacientes com quadros mais avanados (T4). LESES CANCERIZVEIS As leses cancerizveis so as leses que apresentam potencial de transformao maligna. A porcentagem para o potencial de transformao maligna pode variar de acordo com a literatura variando conforme o modo como os estudos foram conduzidos, a localizao geogrfica e as caractersticas da populao estudada. As principais so a leucoplasia, a eritroplasia, a queilite actnica e o lquen plano em sua forma erosiva.

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Leucoplasia A definio de leucoplasia segundo a Organizao de Sade Mundial (OMS) uma leso branca que no pode ser removida por simples raspagem e que, clnica e histologicamente, no se assemelha a nenhuma outra leso. O risco de transformao varia de 4 a 6%, ocorre mais no sexo masculino na proporo de 9:1, acima dos 40 anos. O local de predileo para o aparecimento das leucoplasias mucosa jugal, semimucosa labial inferior, lngua, assoalho de boca, comissura labial e palato duro. A leucoplasia apresenta diferentes aspectos clnicos, mas representada por placa ou mancha branca com tamanho varivel, aspecto homogneo ou heterogneo, lisa ou verrucosa, assintomtica. O diagnstico feito por bipsia inicisional e o tratamento ir variar conforme o resultado anatomo patolgico. A remoo cirrgica da leso recomendada na presena de atipia moderada a severa, em leses muito extensas ou com atipia leve, dever ser feita a proservao do paciente, com acompanhamento a cada trs meses. Eritroplasia A eritroplasia definida como mancha vermelha que no pode ser clnica ou patologicamente diagnosticada como qualquer outra condio. O potencial de transformao maligna para carcinoma epidermide 10 vezes maior do que as leucoplasias, sendo que praticamente todas as eritroplasias verdadeiras apresentam displasia epitelial significativa, carcinoma in situ ou carcinoma epidermide invasivo. A eritroplasia pode ocorrer associada a leucoplasia, passando a ser chamada de leucoeritroplasia. Acomete adultos de meia idade a idosos, sem predileo pelo sexo. Clinicamente caracteriza-se por mancha ou placa eritematosa, com textura macia e aveludada, assintomtica, podendo ocorrer em borda e ventre de lngua, assoalho e palato. O diagnstico realizado por meio de bipsia incisional e o tratamento consiste em remoo cirrgica completa da leso, e dependendo do grau de displasia epitelial encontrado a leso dever ser tratada como leso maligna. Queilite actnica A queilite actnica representada por alteraes nos lbios com degenerao tecidual causada por luz solar, o risco de transformao varia de 12 a 22%. observada mais no sexo masculino, acima de 40 anos, leucodermas, na semimucosa labial inferior, devido exposio crnica desta rea aos raios UVA e UVB. A queilite actnica caracteriza-se inicialmente por vermelhido nos lbios inferiores e posteriormente por placas ou manchas brancas, descamao, eroso, fissuras e eventualmente ulcerao e perda do limite entre vermelho labial e pele. O diagnstico feito pelos aspectos clnicos e bipsia incisional. O tratamento varia conforme o grau de atipia (ou displasia) e a idade do paciente, sendo que o tratamento em pacientes jovens mais radical. O tratamento consiste em uso de barreiras mecnicas fsicas (bon e chapu) e qumicas (protetor solar), cirrgico, crioterapia e uso de agentes tpicos como creme de imiquimode a 5% e fototerapia dinmica. necessrio o acompanhamento do paciente a cada quatro meses. Liquen plano O lquen plano uma doena inflamatria muco-cutnea, podendo acometer em um tero dos pacientes somente a mucosa bucal, em um tero somente a pele e em um tero a pele e mucosa bucal concomitantemente. Ocorre em indivduos de ambos os sexos, com predominncia pelo sexo feminino, acima de 40 anos. Apresenta quadro clnico bastante variado, sendo as formas tpicas reticular, papular, verrucoso, representadas por leses brancas (placas, manchas e estrias estrias de Wickham), enquanto as formas atpicas so representadas por leses brancas entremeadas por reas ulceradas, bolhas e eroso. reas de pigmentao de permeio s reas esbranquiadas, tambm podem ser observadas, devido pigmentao ps-inflamatria. Acomete a mucosa jugal, bilateralmente ou no, dorso, borda e ventre de lngua, alm de gengiva, podendo ou no apresentar ardncia e sintomatologia dolorosa eventualmente.

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A doena apresenta perodos de remisso e exacerbao, com piora nos perodos de estresse e depresso. O diagnstico feito clinicamente e com o auxlio de bipsia incisional. O tratamento feito apenas em casos sintomticos, com uso de corticides tpicos e nos quadros mais graves corticides sistmicos e imunossupressores. O risco de uma transformao maligna de 1% nos quadros erosivos, devendo o paciente ser mantido em controle a cada seis meses. DIAGNSTICO O carcinoma epidermide bucal pode apresentar-se de vrias formas, a mais comum de uma leso ulcerada (Figura 1), bordas elevadas, ntidas e endurecidas, com centro necrosado e base endurecida. As outras formas do carcinoma epidermide bucal so representadas por: leso ulcerada superficial, leses endofticas (ulcero-infiltrativas, ulcero-destrutivas), leses endofticas e leses nodulares (Figura 2). Os locais de maior acometimento so borda lateral de lngua, lbio inferior (Figura 3), assoalho bucal. O diagnstico deve ser realizado por meio de exame clnico (intra e extra-oral- observar presena de linfonodos aumentados e fixos, as cadeias submandibulares, submentonianas e cervicais) e com o auxlio de exames complementares, tais como a bipsia incisional, imaginolgicos (eventual destruio ssea) e alguns caso pode ser utilizada a citologia esfoliativa.

Figura 1

Figura 2

Figura 3

PROGNSTICO O prognstico do paciente depende de diversos fatores como: a idade do paciente, condio sistmica, localizao da leso, estgio do tumor TNM (classificao dos Tumores Malignos, segundo a sigla em ingls), grau de diferenciao celular e as condies scio-econmicas. TRATAMENTO E SEQUELAS O tratamento do cncer bucal e o planejamento do mesmo so baseados no tamanho da leso, presena de linfonodos positivos e/ou metstases, condies de sade do paciente e a classificao TNM. O planejamento envolve uma equipe multidisciplinar, incluindo mdicos cirurgies, radioterapeutas, oncologistas, dentistas, enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudilogos, psiclogos entre outros. A equipe planeja o tratamento e deve se preparar para as complicaes e sequelas advindas do mesmo. A teraputica a ser implantada usualmente exciso cirrgica, radioterapia e quimioterapia, que podem ser utilizadas concomitantes e/ou associadas. A abordagem cirrgica incluiu a remoo de todo o tecido maligno e normal adjacente (margem de segurana), caso no sejam removidas corretamente as margens de segurana a leso poder recidivar. No planejamento cirrgico j devem ser includas as prteses maxilofaciais intra e extra-orais. A radioterapia em doses letais para as clulas cancergenas tambm causa alteraes nas clulas normais circunjacentes, podendo causar eritema e queimao moderada no local do tratamento. A exposio das glndulas salivares maiores no campo da radiao ionizante induz a fibrose, necrose celular no interior

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das glndulas e atrofia acinar, como consequncia ocorre diminuio da secreo salivar com alterao da consistncia da saliva. Essa diminuio pode ser transitria ou permanente. A quimioterapia normalmente no tida como padro no tratamento de cncer bucal (carcinoma), mas pode vir a ser utilizada em alguns casos especficos. Os efeitos secundrios das terapias supra-citadas na boca so: mucosite tanto para a radioterapia, quanto para a quimioterapia, radiodermite, xerostomia, crie de radiao e a osteorradionecrose. O tratamento dentrio prvio (s) diversas terapias institudas visa minimizar os efeitos secundrios advindos das mesmas. Protocolos de atendimento de pacientes irradiados PR (UBS pode realizar) 1) Avaliao bucal: preparo de boca a. Remoo de possveis focos infecciosos (exodontias, tratamento endodntico, cries e prio). b. Solicitao prvia ao tratamento de radiografia panormica para pacientes que faro radioterapia para CA de cabea e pescoo e pacientes em uso de bisfosfonatos com metstases sseas. c. Orientao de higiene oral (uso de escova macia, com cabea pequena ou escova infantil; uso de fio dental, enxaguatrio bucal sem lcool, uso de barreiras mecnicas (manteiga de cacau, vaselina slida). 2) Na pr radioterapia, exodontias de 15 a 20 dias antes da radioterapia. TRANS RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA Xerostomia: ingesto de lquidos com frequncia, 2 litros ao dia. Uso de saliva artificial quando possvel. Alterao ou perda do paladar: evitar temperos fortes Mucosite: Faxer uso de Droxaine. Bochechar 1 colher de sopa 4x/dia, 10 minutos antes das refeies e engolir (protetor gstrico com anestsico) Hexomedine ou xilocana 4 x/dia; aplicao de laser de baixa intensidade; Obs: Para mucosites intensas, uso de analgsico, antifngicos e antibiticos conforme a necessidade. A infeco herptica pode estar associada mucosite, devendo ser tratada de forma local e sistmica com uso de antivirais. Candidose : bochechos com nistatina 100000UI/ml com 2 conta gotas ou 10ml, 4 x dia.; uso de miconazol gel oral 4x/dia. Obs: Caso a candidose esteja muito intensa invadindo orofaringe, uso de fluconazol sistmico 150mg/ semana. PS RADIOTERAPIA (UBS pode realizar normalmente) Cries de radiao: remoo de crie e fechamento com cimento de ionmero de vidro; Profilaxia e aplicao tpica de flor a cada trs meses; Reforar higiene oral; Acrescentar bochechos com flor neutro; No realizar exodontias ou implante; Trismos: fisioterapia para abertura bucal, com uso de esptulas de madeira PS QUIMIOTERAPIA Paciente que terminou a quimioterapia h pelo menos um ms, pode ser tratado de forma convencional.
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REFERNCIAS Baykul T; Yilmaz HH; Aydin U; Aydin MA; Aksoy M; Yildirim D. Early diagnosis of oral cancer. J Int Med Res 2010; 38(3) : 737 749 Instituo Nacional do Cncer (INCA). Estimativa do Cncer no Brasil. http://www.inca.gov.br/ estimativa/2010/ Marcucci M. Fundamentos de Odontologia: Estomatologia.1. edio. So Paulo: GuanabaraKoogan.2005 Neville B; Damm DD; Allen CM; Bouquot, JE. Patologia oral e maxillofacial. Rio de Janeiro: Elsevier.2009 Scully, C. Medicina oral e maxilofacial. 2.edio. Rio de Janeiro: Elsevier.2009 Silverman, S; Eversole LR; Truelove, EL. Fundamentos de medicina oral. 2 edio.Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan. 2004. Volpato LE,Silva TC,Oliveira TM,Sakai VT,Machado MA. Radiation therapy and chemotherapyinduced oral mucositis. Braz J Otorhinolaryngol.2007 Jul-Aug;73(4):562-8.

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