AFECCIONES UTERINO:

BENIGNAS

DE

CUELLO

EMBRIOLOGA: producto de la fusin distal de los conductos paramesonfricos o de Mller, en el periodo embrionario estos dos conductos se van a fusionar, al final, y van a formar un solo rgano, que se llama tero (cuerpo, cuello), los remanentes de esa funcin sern las trompas uterinas. Esa funcin distal, adems de cuerpo y cuello uterino, incluye tambin, el 1/3 superior de la vagina, los 2/3 inferiores de la vagina, junto con la vulva vienen del seno urogenital. ANATOMIA: el cuello uterino mide aproximadamente de 3 a 5 cm de longitud y de 2.5 a 3 cm de dimetro, su posicin anatmica normal, intraplvico, es discretamente angulada en sentido posteroinferior, se tiene acceso a travs de la vagina donde se observa el orificio cervical externo o la entrada al canal cervical, en la nulparas este orificio es pequeo y redondeado en las multparas rasgado transversalmente, la abertura del canal cervical en el tero se denomina orificio cervical interno. Su aspecto es liso, brillante y rosado plido. HISTOLOGA: microscpicamente el epitelio de revestimiento que recubre el exocrvix es estratificado plano no queratinizado o escamoso y el epitelio en el endocrvix es cilndrico simple o columnar, el estroma est compuesto por una mezcla de fibras elsticas y muy pocas fibras musculares. La mucosa del canal est compuesta de mucina. Los rganos que se originan del seno urogenital tiene epitelio estratificado plano no queratinizado, mientras que los que se originan de los conductos paramesonfricos

es un tejido columnar o cilndrico simple. En la unin del tejido cilndrico simple y el epitelio estratificado plano, se denomina unin escamocolumnar, entonces: Unin escamo-columnar: es el borde de unin entre el epitelio escamoso del exocrvix y el epitelio columnar del endocrvix. Zona de transformacin: Esta es un rea dinmica, usualmente localizada en el exocrvix. Algunas veces la zona de transformacin se extiende desde la parte ms superior de la vagina. Se define como el rea entre la unin escamo-columnar original y la nueva unin escamo-columnar, es esa porcin del crvix que originalmente fue epitelio columnar que a travs del proceso de metaplasia escamosa se convierte en un nuevo epitelio escamoso. La metaplasia escamosa ocurre continuamente; sin embargo este proceso es ms activo durante el desarrollo fetal, pre y post menarqua y durante el embarazo. Esta zona de transformacin, como es el recambio de un epitelio maduro, cilndrico, por otro epitelio maduro, que es le escamoso, es asiento de muchas enfermedades. Es aqu donde se va a hacer la citologa, la colposcopia, todo esto porque este lugar es donde se asientan la mayor cantidad de enfermedades. PATOLOGAS UTERINO: BENIGNAS DEL CUELLO

ANOMALAS CONGNITAS: Son debidas a las alteraciones que involucran la fusin de los conductos paramesonfricos de Mller, pueden

ocurrir ausencias, hipoplasia, fusin anormal. CERVICITIS INFECCIOSA -

diagnosticar por mtodos serolgicos (IgG, IgM). C) Garnerella vaginalis: tambin produce una cervicitis mucupurulenta en cuello y vagina. Esta patologa fue descrita por primera vez por Gadner y Dukes en 1955. Caracterizada por la presencia de Coco bacilos anaerobios responsables de la produccin de aminas voltiles con olor caracterstico a pescado podrido. El diagnostico se peude realizar directamente con el examen fsico cuando observamos esa secrecin abundante y ftida, se pueden tomar muestras de la secrecin, se coloca en un portaobjeto, se hace un examen en fresco y se ven grandes inclusiones citoplasmticas, tambin se pueden presenciar las clulas clave o clue cell, que estn llenas de bacterias, por todas partes incluso en su citoplasma; tambin se puede tomar una muestra de esta secrecin y colocarle unas 2 o 3 gotas KOH y esto va a despedir las aminas con ese olor caracterstico a pesacado podrido. Muchas veces la vagina y el crvix tienen un aspecto normal, y en estos casos podemos realizar una colposcopia que nos puede guiar hacia el diagnostico. D) Trichomonas vaginalis: es un protozoario flagelado, su nico nicho ecolgico est ubicado en las vas urogenitales de la especie humana. Su periodo de incubacin es de 4 a 7 dias, se adhiere al epitelio, uretra, Glndulas de Skene y de Bartholin.

INFECIONES CERVICALES MUCUPURULENTAS: A) Neisseria gonorrhoeae: es una de las ms comunes. diplococo aerobio Gramnegativo, donde el nico husped natural el ser humano. Periodo de incubacin de 2 y 10 das. Produce cervicitis con una abundante secrecin verdosa, de mal aspecto, que por lo general no tiene un olor caracterstico. El diagnostico se hace tomando muestras de esa secrecin; muchas veces se hacen frotis de la secrecin al fresco para tenirlo y meterlo al microscopio y se pueden observar los diplococos; tambin se puede cultivar la secrecin en un medio de cultivo especial para esta bacteria que se llama apgar chocolate o medio de Thayer- Matin. B) Chlamidya trachomatis: este es una bacteria gramnegativa. En 70% de los casos sintomtico. Produce una cervicitis con leucorrea, prurito, ardor y a veces dispareunia. Por lo general no se presenta sola, va acompaada de la Neisseria gonorrhoeae. En el examen fsico se puede ver, se puede realizar un frrvar las cotis, un Gram o la coloracin d eGiemsa, se van a observar esos cuerpos cocoides con grandes inclusiones apracelulares, que son patognomnicos. En muestras de la secrecin se van a observar las clulas de Macoy. Tambin se puede

Produce una secrecin espumosa ftida, abundante de color amarillo verdoso que se acompaa de eritema con intenso prurito y ardor; el eritema se puede presentar como un fino punteado rojo sobre el cuello y la vagina, esto es lo que llamamos cervicitis en fresa o colpitis, esto se peude diagnosticar a travs de una colposcopia; el diagnostico tambiens e puede realizar tomando muestras de la secrecin en un preparado en fresco, se van a observar los protozoarios a travs del microscopio. E) Candida albicans: produce la candidiasis cervico-vaginal, es un hongo. Da una secrecin grumosa con aspecto caseoso, muy abundante, muy pruriginosa (que peude extenderse al perine y el ano), no tiene un olor fetido, pero tiene un olor caracterstico a levadura. La vulva muestra siempre ese eritema, inflamacin y edema. A veces, cuando la infeccin es reciente, no se presenta ningn tipo de sntomas o molestias, pero cuando ya etsa avanzado el proceso si las presenta. Al examen clnico se pueda observar ese crvix enrojecido y con frecuencia presenta pseudomembrana. Cuando se realiza una evaluacin por el colposcopio es posible ver un punteado fino, blanco o blanco amarillento que se extiende hasta la vagina. Es un hongo que se encuentra normalmente en la flora bacterial genital, sin embargo cuando existe un desbalance entre la flora y la candida, por ejemplo con el consumo

de antibiticos, sobre todo la ampicilina/sulbactam, produce una candidiasis, el embarazo tambin puede predisponer a presentar esta enfermedad infecciosa puesto que ocurre una depresin en la inmunidad celular, los ACO, el uso de esteroides tambin predispone tambin por la inmunodepresin y todas aquellas personas que por una patologa previa estn inmunosuprimidos. INFECCIONES CERVICALES NO MUCUPURULENTAS O PROPIAS DEL CUELLO: A) Virus de papiloma humano (VPH): es la enfermedad de transmisin sexual ms frecuente, en el 80% a 90% de los casos. Pertenece a la familia Papopaviridae. Tiene un aspecto icosadrico, es decir que tiene 20 lados, polidrico. Tiene una superficie llena de pelotas, o viriones pequenos. Su ncleo est formado por una doble cadena de ADN, que es lo que le proporciona el genoma, y con esto invade las clulas y produce lesiones bastante importantes. El diagnostico se hace por inspeccin simple, sobre todo sirve para ver al ultima etapa del VPH, cuando ya aparecen als verrugas. Es importante destacar el VPH apsa por 3 etapas: la primera es donde las clulas ya estn infectadas por el VPH, sin embargo este se acumula primero en las capas mas profundas del tejido escamoso, y en la medida que va creciendo, y se va desarrollando y se va multiplicando va ascendiendo, cuando ya esta en la superficie -

significa que estamos ya en la ultima etapa, entonces tenemos la etapa latente que es cuando no lo podemos identificar porque no lo observamos; luego esta la etapa sublcinica, donde podemos hacer el diagnostico a travs de citologas y colposcopio, reacitvos etc, y por ultimo est la etapa clnica, en donde el recuerso diaignostico son los ojos del medico, puesto que se puede ver claramente la lesin. Como ya se dijo, se puede diagnosticar con inspeccin simple, por colposcopia, por citologa y a travs de esta utlima podemos obtener la celula caracterstica, esa celula con halos perinucleares,con un nucleo hipercormatico. Se puede tomar tambin una biopsia para buscar las clulas que lo identifican, se puede observar a travs de microscopia electrnica, en casos de que el virus aun este en capas profundas del tejido; adems mtodos serolgicos. Otras tcnicas que se usan (pero no en Venezuela porque son muy costosas) son las tcnicas de hibridacin, como lo son: hibridacin in situ y la PCR. B) Virus del herpes: no produce secrecin, no hay flujo, no hay pus, pero produce unas lesiones importantes, sobre todo en la vulva, en la vagina y muy poco en el cuello (son muy dolorsas). Es un virus, DNA que tiene 2 suptipos conocidos que son el HSV-1 y el HSV-2. Un 15% de las infecciones genitales son ocasionadas por el HSV-1. Producen una lesiones vesiculosas muy

dolorosas que se convierten en ulceras y estas ulceras se pueden sobreinfectar, son lesiones recurrentes. La vulva, mucosa vaginal esta inflamada y edematosa, cuello uterino puede estar comprometido en 70-90% de los casos. Produce disuria, a veces una leucorrea y una linfoadenopatia regional o localizada. Se puede hacer una inspecion simple, para el diagnostico, observando las clulas con inclusiones especiales, se puede hacer determinacin de anticuerpos IgG e IgM. C) Treponema pallidum: existen otro tipo de lesiones que pueden producir el Treponema pallidum, que es el que produce la sfilis. Estas lesiones son papulas con la superficie ulcerada de fondo purulento, muchas veces, que es lo que se denomina chancro, este chancro aparece en el sitio en donde se inocula esta espiroqueta. Esta lesin, tambin aparece cuando es producir por un Hemofilus ducreyi; en esta infeccin se presenta la papula con las mismas caractersticas del chancro sifiltico, pero la diferentecia es que esta lesin no duele a diferencia de la anterior; La ulcera primaria tpicamente aparece en la vulva, vestbulo y paredes de la vagina, rara vez involucra el cuello y presenta linfadenitis inguinal. D) TBC: en este tipo de lesiones cuando el cuello esta involucrado es secundario TBC pulmonar o Salpingitis por TBC, que es bastante infrecuente.Es posible

que exista una remisin de la lesin por accin del tratamiento, epro las trompas quedan muy lesionadas y puede provocar esterilidad. Es muy infrecuente encontrar este tipo de lesin en el cuello. A la biopsia se evidencian mltiples granulomas, histiocitos, celulas Langhans, propias de la TBC. E) Actinomyces: esta es mas iatrognica, cuando se manipula el cuello con algn instrumento (especulos, pinzas), al no tener el equipo bien esteril, se puede contaminar a la paciente. INFECCIONES CERVICALES NO INFECCIOSAS: Irritacin qumica (duchas, desodorante, talco, toallas diarias). Trauma local (iatrognicos, cuerpos extraos, tampones, DIU). Instrumentacin quirrgica. Intervencin teraputica. Hiperqueratosis: tambin puede aparecer como una cervicitis no infecciosa. Es el engrosamiento exagerado de la capa mas superficial del tejido escamoso (capa crnea). A) B) C) D) E)

. . . . .

Endometrosis Hemangiomas Linfangiomas Lipomas Neurofibromas

H) Embarazo: no son infecciosos, ocurre incremento de la vascularidad, aparece un infiltrado inflamatorio, aumenta el edema a nivel del estroma, se ve el cuello mucho ms grande. PROCEDIMIENTOS PARA EVALUAR EL CUELLO UTERINO:

Citologia: se coloca el especulo, identificamos el cuello, tomamos una muestra del canal cervical con un aplicador de algodn, este los rozamos en la lamina portaobjeto, y luego se toma otra muestra con un aplicador o esptula de Ayre, se toma una muestra del exocervix, y lo colocamos tambien en el portaobjeto. Colposcopia: se hace con un colposcopio, que es como una especie de binoculares, que se coloca un instrumento que sirve apra aumentar la visin de esa lesin que se ve en el cuello. El colposcopio es externo, no se mete dentro de la vagina. Se debe colocar el especulo en el introito vaginal, se cuadra el colposcopio y se enfoca de tal manera que se pueda observar claramente el cuello, para que asi se pueda indetificar la lesin, tambin se le pueden aplicar reactivos para identificar la lesin y para luego tomar una biopsia. Biopsia cervical: a travs de la colposcopia, se puede identificar la lesin y podemos dirigir de esta manera, despus de haber ubicado con precisin la lesin, la biopsia.

F) Acantosis: que es el engrosamiento patolgico de la capa de clulas espinosa del epitelio. G) . . . . . Tumores benignos: Polipos Quiste de Noboth Papilomatosis Miomas cervicales Tu remanentes de los mesonfricos

TRATAMIENTO:

Candidiasis: antimicticos como la nistatina, imidazoles (isoconazol, fluconazol, ketoconazol., itraconazol.).El ms utilizado es el fluconazol, se puede dar una capsula, nica dosis. Trichomoniasis: metronidazol, tinidazol, secnidazol. Se utiliza mas secnidazol porque es una dosis nica. Por lo general estas infecciones son transmitidas sexualmente, por lo que si se trata a la mujer, se debe tratar, de igual manera a su pareja. Vaginosis bacteriana: clindamicina. metronidazol,

nitrgeno liquido, se puede utilizar vaporizacin con laser o CO2. Actualmente se hace la extirpacin de la lesin con el asa diatrmica, que es un filamento que va en un dispositivo largo de plstico y luego se coloca como la especie de un lpiz y se pone el asa diatrmica, pasando asi una corriente alterna de alta velocidad que quema la lesin, es mas cmodo, pero un poco doloroso. Vacuna profilactica contra el VPH: en Venezuela no han sido autorizadas estas vacunas. 1.- Gardasil: 2006 (Merck & Co.) Proteccin contra serotipos 16 y 18. 2.- Cervarix: 2007 (Glaxo Smith-Kline) Proteccin contra serotipos 6 y 11. 3.- Oncovacc: en Mexico, 2008 (ORBI organizacin de reactivos biolgicos e inmunologa, se aplica a la poblacin femenina que va desde los 9 a 27 aos 3 dosis en 6 meses. Costo de 300 400 $.

Neisseria: penicilina procainica, ceftriazone, cefoxitin, azitromicina, doxiciclina, spectinomicina, Chlamydias: azitromicina, doxiciclina. El nmero uno, actualmente es la azitromicina. Herpes: acyclovir, famciclovir, valacyclovir, este ltimo es el ms nuevo de todos. VPH: no tiene un tratamiento especifico. Cuando se identifica la lesion se puede tratar la lesin, localmente; el imiquimod es una crema que se peude aplicar sobre la lesines externas, sin embargo adentro no podemos aplicarla porque no ha a surtir efecto. El 5fluorouracilo se puede aplicar directamente sobre la lesin. El que mas se utiliza es el acido tricloroacetico al 50-85% a intervalos de 7 a 14, o semanales. Tambin se puede eliminar la lesin con tcnicas destructivas: antiguamente se utilizaba la crioterapia con