EL COMPORTAMIENTO ANTISOCIAL COMO TRASTORNO PRIMARIO Y LA COMORBILIDAD DE OTROS TRASTORNOS EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

Muoz Bandera, Juan Francisco; Amores Fernndez, Francisco Javier. Universidad de Granada amores@ugr.es, bandera@ugr.es Psicopedagoga, Comportamiento antisocial, Trastorno de conducta, Psicologa del desarrollo. Educational psychology, Antisocial behavior, Conduct disorder, Developmental psychology.

RESUMEN: La comorbilidad es la presencia de uno o ms trastornos en una persona adems de la enfermedad o trastorno primario, y el efecto de estos trastornos o enfermedades adicionales (Feinstein, 1970). Esta comunicacin presentar los trastornos ms comunes que aparecen en el sujeto en coexistencia con el comportamiento antisocial. Es poco frecuente que el trastorno antisocial se presente de forma aislada, generalmente va asociado a otros sntomas y trastornos. Entre estos trastornos, los de conducta apareceran en el 21% de los trastornos depresivos, en el 25% de los psicticos, en el 42% de los que consumen drogas (Mojarro y Benjumea, 1995; Demilio, 1989) y en el 35% de los que tienen un diagnstico de trastorno de hiperactividad (Anderson et al., 1987). Realizaremos una revisin terica para sintetizar las caractersticas que presentan estos trastornos al coexistir, de forma que puedan ser fcilmente detectadas, siendo til para una deteccin temprana de esta como rbilidad como para una presente o futura intervencin. A su vez se presentarn los estudios e investigaciones ms recientes que aporten datos sobre la prevalencia de la comorbilidad de los trastornos citados anteriormente. Tambin presentaremos un anlisis de los trastornos primarios que ms suelen asociarse a la comorbilidad con el comportamiento antisocial, es decir, expondremos la bidireccionalidad de este fenmeno. Finalizando con la descripcin de los factores de riesgo para la aparicin del comportamiento antisocial, a los que agregaremos los factores que se uniran en el caso de aparecer comorbilidad con otro trastorno.

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INTRODUCCIN

En la ruptura de las habilidades sociales positivas que nos guan en la consecucin de ser competente socialmente, nace el comportamiento antisocial. Y es durante el curso del desarrollo normal del nio y del adolescente en el que surgen las conductas antisociales, es evidente que los trastornos de conducta en nios y adolescentes representan un problema social importante. Aunque la verdadera relevancia de la aparicin de los trastornos de conducta vienen porque estos suponen cada vez ms, que el nmero de vctimas por asesinatos, violaciones, robos, incendios, conduccin bajo los efectos del alcohol, abusos deshonestos a la pareja y a nios, que se llevan a cabo hoy da son en una mayor proporcin perpetrados por personas con un historial de conducta antisocial. El comportamiento antisocial incluye una amplia gama de conductas tales como acciones agresivas, hurtos, vandalismo, piromana, mentira, absentismo escolar, y abusos fsicos y sexuales. Aunque estas conductas son diferentes, normalmente se consideran juntas. La razn principal para ello es que de hecho estn asociadas. As, los nios muy agresivos son propensos a mostrar tambin alguna de las otras conductas antisociales. Adems todas estas conductas infringen reglas y expectativas sociales importantes, y muchas de ellas igualmente reflejan acciones contra el entorno, incluyendo a personas y propiedades. Los estudios ms determinantes sobre conducta antisocial consideramos que son los de Farrington (1), en Cambridge, sobre el desarrollo de la conducta antisocial y delictiva; se realiz sobre una muestra de 411 hombres del sur de Londres, que fueron entrevistados desde los 8 a los 32 aos. Los resultados de este estudio longitudinal han sido descritos en cuatro libros (West (2, 3); West y Farrington (4, 5)), y en ms de 60 artculos catalogados por Farrington y West (6). Su estudio demostr que el sndrome de la conducta antisocial tiende a persistir a lo largo del tiempo. Para Farrington, el nivel de tendencia antisocial depender de los procesos de inhibicin, de direccin, y dinamizadores, mientras que la ocurrencia de delitos y otros actos antisociales depender de la interaccin entre el individuo (con un cierto grado de tendencia antisocial) y el ambiente social, y de un proceso de toma de decisin en oportunidades criminales (Lpez y Lpez, (7). La comorbilidad es la presencia de uno o ms trastornos en una persona adems de la enfermedad o trastorno primario, y el efecto de estos trastornos o enfermedades adicionales

(Feinstein, (8). Es poco frecuente que el trastorno antisocial se presente de forma aislada, generalmente va asociado a otros sntomas y trastornos. Entre estos trastornos, los de conducta apareceran en el 21% de los trastornos depresivos, en el 25% de los psicticos, en el 42% de los que consumen drogas (Mojarro y Benjumea, (9); Demilio, (10)) y en el 35% de los que tienen un diagnstico de trastorno de hiperactividad (Anderson et al., (11)).

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COMPORTAMIENTO ANTISOCIAL COMO TRASTORNO PRIMARIO

Se han aplicado muchos trminos diferentes para referirse a las conductas antisociales tales como conductas impulsivas, trastornos o problemas de conducta y delincuencia. Desde el comienzo, es necesario definir dos de estos trminos. Para nuestros propsitos, conducta antisocial se emplear para referirnos ampliamente a cualquier conducta que refleje el infringir reglas sociales y/o sea una accin contra los dems. Con este uso, las conductas antisociales se refieren a distintas acciones como peleas,, agresiones, mentiras y otras conductas con independencia de su gravedad. Tales conductas son observables en adolescentes bajo tratamiento clnico aunque tambin se aprecian en distinta medida en la mayora de los nios en el curso del desarrollo normal. El trmino trastorno de conducta se emplear para hacer referencia a los casos en que los nios o adolescentes manifiestan un patrn de conducta antisocial, bien cuando existe un deterioro significativo en el funcionamiento diario en casa o en la escuela, o bien cuando las conductas son consideradas incontrolables por familiares o amigos. De esta forma, trastorno de conducta queda reservado para la conducta antisocial clnicamente significativa y que sobrepasa claramente el mbito del normal funcionamiento. Entre los adolescentes de 12-18 aos tienden a surgir temores ms relacionados con la autoestima personal (capacidad intelectual, aspecto fsico, temor al fracaso, etc.) y con las relaciones interpersonales (Kazdin, (12)).

MODELOS CAUSALES DE LA CONDUCTA ANTISOCIAL

Modelo Biolgico

Este modelo parte de la idea de que los individuos que muestran determinadas caractersticas somticas, fisiolgicas, o neuroanatmicas, tienen una mayor probabilidad de presentar conducta antisocial. A continuacin, haremos un repaso de las principales teoras sobre factores que se apoyan en este modelo. En primer lugar, aducimos a los factores genticos y ambientales, las investigaciones sobre ellos se han realizado a travs del estudio de gemelos, familias criminales y sobre anomalas cromosmicas. Caspi y Moffitt (13), consideran que existe un modelo de transmisin gentica que explica la conducta violenta. Respecto a los factores neurolgicos, existen diversos factores psicofisiolgicos relacionados con la conducta antisocial, que muestran electroencefalogramas anormales, sobre todo en los criminales reincidentes (Hill y Pond, (14); Bach y Rita et al., (15); Mednick et al., (16)), vindose fundamentalmente implicadas a las regiones anteriores del cerebro, las reas que regulan las funciones ejecutivas como la de planificar y tomar decisiones.

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Modelo Sociolgico

Durante los aos 60, el enfoque sociolgico fue el gran protagonista de todos los estudios, producindose gran informacin sobre los correlatos sociales y demogrficos de la conducta antisocial: la edad, clase social, escuela, pareja, familia, etc. Describiremos algunas de las teoras que han tenido mayor impacto. La teora del funcionalismo fue propuesta por Parsons (17) y Merton (18). Esta perspectiva considera que la inadaptacin del individuo nace del fracaso para acercarse a las metas sociales a travs de medios y procedimientos legtimos, por tanto vemos que el comportamiento desviado es provocado por una sociedad concreta que establece metas inalcanzables para muchos de sus integrantes. Entre las teoras del aprendizaje social, la teora de la transmisin cultural propuesta por Sutherland et al. (19) consideramos que es la ms relevante. Sutherland desarrolla su teora del comportamiento delictivo como comportamiento aprendido a travs de procesos de interaccin y comunicacin. En la teora del control, tomamos como referente a Hirschi (20) y su teora del arraigo social, en ella postula que todo individuo es un infractor potencial y solo el miedo irreparable que pudiera ocasionarle el delito en sus relaciones interpersonales (padres, amigos, pareja, vecinos, etc.) e instituciones (escuela, trabajo, etc.) le frena. Por ltimo, la teora del etiquetado considera que la criminalidad es el resultado de un proceso social de interaccin, ya que la criminalidad existe solo en base a los criterios normativos y valorativos, siempre circunstanciales, establecidos por y para los miembros de una sociedad.

Modelo psicolgico

Las teoras psicodinmicas parten del modelo de Sigmund Freud (21), en el que la conducta antisocial sera el resultado de un desarrollo defectuoso de la personalidad e implica falta de control de los impulsos. Friedlander (22) considera que la causa de la conducta delictiva es producida como consecuencia de una crianza ineficaz antes de los 7 aos, lo que supone una incapacidad de contener el principio del placer por parte del adolescente. La teora de la hiptesis frustracin-agresin de Dollard et al. (23), defiende que si una persona se siente frustrada, entendiendo por frustracin la condicin que surge cuando la obtencin de metas est bloqueada, la respuesta es agresiva. Para ellos la frustracin siempre conduce a una u otra forma de agresin y la agresin es consecuencia de la frustracin. Desde la teora del aprendizaje social-cognitivo, diversos autores como Bandura (24) sostienen la idea de que la adquisicin y el mantenimiento de pautas y modelos antisociales se llevaba a cabo, de igual forma, que el aprendizaje de cualquier otra nueva conducta o comportamiento. La persona no nace delincuente, sino que aprende a serlo, a actuar como tal, a -412 Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis 2011 www.interpsiquis.com - Febrero-Marzo 2011 Psiquiatria.com

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travs de sus vivencias directas o experiencias directas, o adquieren de forma vicaria un patrn desadaptado.

FACTORES DE RIESGO DEL COMPORTAMIENTO ANTISOCIAL

No se pueden hacer simplificaciones con respecto a los factores especficos que causan la conducta antisocial, la heterogeneidad de las conductas denominadas antisociales excluyen las respuestas simples. Se pueden identificar factores que colocan al adolescente bajo riesgo de conducta antisocial. Estos factores han sido estudiados extensamente (Henggeler, (25); Patterson, Reid y Dishion, (26); Robins y Rutter, (27)). Examinaremos a continuacin los factores del adolescente, los padres y la familia, y otros relacionados con la aparicin de la conducta antisocial.

Factores del adolescente

Los niveles bajos de funcionamiento intelectual y las deficiencias acadmicas se asocian a los trastornos de conducta. Esta relacin se ha demostrado con distintas medidas del rendimiento intelectual y escolar y medidas de la conducta antisocial (Rutter y Giller, (28); Mart, (29)). Otro factor interviniente es el temperamento, el cual denomina aquellos aspectos dominantes de la personalidad que muestran alguna consistencia a travs de las situaciones y el tiempo. Por ltimo, analizamos el factor de los niveles subclnicos de conducta antisocial. Estas conductas pueden denominarse niveles subclnicos porque no revisten la gravedad que requiere tratamiento clnico.

Factores de los padres y familiares

Los trastornos de conducta y delincuencia predominan en las clases sociales ms bajas (West, (30); Mayor y Urra, (31)). La interaccin de los padres con sus hijos contiene varios rasgos que son factores de riesgo de trastornos de conducta, en concreto, las prcticas disciplinarias y

actitudes de los padres. Respecto al orden en el nacimiento, se relaciona con el inicio de la conducta antisocial. sta es mayor en los hijos intermedios que en los hijos nicos, primognitos o los ms pequeos (Glueck y Glueck, (32)). Una familia ms numerosa aumenta el riesgo de trastorno de conducta. La separacin de los padres durante la infancia est relacionada con la conducta antisocial (Rutter y et al., (33)). La conducta delictiva y el alcoholismo, particularmente en el padre, son dos de los factores paternos que se ha demostrado que aumentan el riesgo de trastornos de conducta en el adolescente. Estudios longitudinales han demostrado que la conducta antisocial es estable en las generaciones familiares. Un buen factor de prediccin de la agresividad futura de un adolescente es -512 Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis 2011 www.interpsiquis.com - Febrero-Marzo 2011 Psiquiatria.com

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el nivel de agresividad del padre cuando tena su misma edad (Huesmann et al., (34)). El riesgo de trastorno de conducta se aumenta cuando estn presentes tanto las influencias genticas como las ambientales (Cadoret, Cain y Crowe, (35)).

Otros factores

Aadimos en este apartado tres factores, que entre muchos otros, pueden ser factores de riesgo para la aparicin de la conducta antisocial. Una vez repasados los factores relacionados con el adolescente y la familia, los que poseen una mayor probabilidad de prediccin son: - Los centros educativos que tienen malas condiciones fsicas, su contexto o una baja proporcin maestro-alumno presentan ndices ms elevados de conducta antisocial o delictiva. - El rasgo de bsqueda de sensaciones, en relacin a las caractersticas de la personalidad, segn diversos estudios pone de manifiesto que la conducta antisocial se correlaciona de forma positiva con las puntuaciones en dicha variable de personalidad. - La exposicin a programas de televisin violentos o agresivos en la infancia aumentan el riesgo de conducta agresiva en el curso de la adolescencia.

Una buena propuesta que nos muestra una visin complementaria a la ya explicada, de factores que predicen la continuidad de la conducta antisocial en la vida adulta, si aparecen o continan durante la adolescencia, es la realizada por Kazdin y Buela-Casal (36):

CARACTERSTICA 1. Edad de inicio

PATRN ESPECFICO Inicio ms precoz (antes de los 10-12 aos) de su conducta antisocial. El inicio precoz tambin se relaciona con la tasa y la gravedad de la conducta antisocial ulterior.

2.

Amplitud

de

la

Un mayor nmero de tipos diferentes de conductas antisociales; una mayor variedad de situaciones en las que se manifiesta la conducta antisocial; una mayor gama de personas u organizaciones contras las que se expresan estas conductas.

alteracin

3. Frecuencia de la conducta antisocial

Un mayor nmero de episodios antisociales diferentes, independientemente de que incluyan o no conductas distintas.

4. Gravedad de la conducta 5. Tipo de sntomas

Conducta antisocial relativamente grave en la infancia, especialmente si puede comportar enjuiciamento. Las siguientes conductas antisociales especficas: mentir, impulsividad, novillos, escaparse, robar y llegar tarde a casa. Adems, si muestran sntomas no antisociales de -6-

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desalio y enuresis despus de los 6 aos. 6. Caractersticas de los padres Psicopatologa antisocial; el de los padre padres, tiene especialmente de conducta

registros

detenciones,

desempleo, alcoholismo; mala supervisin paterna del nio; disciplina excesivamente estricta, laxa o

inconsistente. 7. Familia Mayor en caso de familias con conflictos conyugales y en familias numerosas.

COMORBILIDAD Y TDAH

La comorbilidad es la presencia de uno o ms trastornos en una persona adems de la enfermedad o trastorno primario, y el efecto de estos trastornos o enfermedades adicionales. Es poco frecuente que el trastorno antisocial se presente de forma aislada, generalmente va asociado a otros sntomas y trastornos. Entre estos trastornos, los de conducta apareceran en el 21% de los trastornos depresivos, en el 25% de los psicticos, en el 32% de los que consumen drogas y en el 35% de los que tienen un diagnstico de trastorno de hiperactividad. A continuacin describiremos el TDAH como trastorno en el que mayor porcentaje de comorbilidad aparece en relacin a la conducta antisocial.

Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH)

El TDAH es un trastorno psiquitrico de origen biolgico que afecta la capacidad del nio, adolescente o adulto para prestar atencin a las acciones que realiza (inatencin), regular su nivel de actividad (hiperactividad) e inhibir o frenar sus pensamientos o su comportamiento

(impulsividad). Produce un deterioro importante en la capacidad del nio de desarrollarse en el mbito acadmico, familiar y social. Si no se trata, puede limitar las posibilidades futuras del nio. Hay tratamientos seguros y eficaces para el TDAH. El tratamiento idneo es el que incluye la combinacin de medicacin, tratamiento conductual y apoyo individual, familiar y escolar.

Caractersticas y conductas observables (Soutullo y Dez, (37)): - Inatencin: Los nios con inatencin tienen muchas dificultades para realizar una misma actividad durante mucho tiempo. Se aburren enseguida tras unos minutos haciendo la tarea, se les va el santo al cielo y empiezan a pensar en otras cosas. Tienen que hacer un esfuerzo extra para terminar acciones rutinarias y mantenerse organizados. Si no se esfuerzan, se distraen fcilmente con cualquier estmulo que se cruza en su camino. - Hiperactividad: Los nios hiperactivos estn en continuo movimiento, tienen muchas -712 Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis 2011 www.interpsiquis.com - Febrero-Marzo 2011 Psiquiatria.com

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dificultades para permanecer sentados durante mucho tiempo en situaciones que lo requieren (en clase, comidas, iglesia, viendo la televisin, etc.). En clase suelen molestar a los compaeros porque cuando estn sentados se mueven mucho en la silla, cambiando de postura, con frecuencia se le caen las cosas al suelo, etc. - Impulsividad: Tienen dificultades para inhibir o modular sus respuestas o reacciones inmediatas ante las situaciones. Les resulta difcil no hacer lo primero que se les ocurre. No piensan las consecuencias y directamente hacen o dicen lo primero que piensan. En clase suelen responder sin pensar lo que se les est preguntando. Dicen comentarios inapropiados sin preocuparse por la reaccin de la otra persona.

Otras caractersticas del TDAH: - Dificultad para las relaciones con otros nios y adultos: Suelen meterse en los y meter a otros en los, y les es difcil ajustar sus respuestas a las situaciones. Suelen ser impopulares entre sus compaeros. - Bajo rendimiento escolar: Tienen problemas de aprendizaje por mala organizacin, mala memoria secuencial, dficits en actividades psicomotrices finas y gruesas, y habilidades

cognitivas improductivas. - Baja autoestima: Debido a su impopularidad, a meterse en problemas, y al mal rendimiento acadmico, los nios con TDAH tienen una sensacin crnica de fallar en todo, de no hacer nada bien y estn acostumbrados a recibir crticas.

DATOS DE TRASTORNOS QUE APARECEN COMO PRIMARIOS CON CONDUCTA ANTISOCIAL COMO SECUNDARIA

Conducta antisocial-Abuso de sustancias

En la mayora de los estudios que se han desarrollado, aparece una clara relacin entre estas dos conductas, lo que es ms problemtico es descubrir si el uso o abuso de sustancias es desencadenado por la conducta antisocial, si coexisten ambos, como parte de un sndrome de conducta problemtica en la adolescencia (Donovan, Jessor, Costa, (38)); o el abuso de sustancias acta como factor de riesgo en el desarrollo de trastornos de conducta. En un estudio de Kandel, Simcha-Fagan y Davies (39), el uso de sustancias predijo la agresin interpersonal en mujeres pero no en hombres. Como dato ms alarmante resaltamos que un estudio revel el 82% de los asaltos sexuales estaran inmediatamente precedidos por solo, el uso del alcohol (Huizinga, Menard y Elliott, (40)).

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Conducta Antisocial-Depresin

Los resultados, en general, sugieren que la tpica secuencia de comienzo es, primero conducta antisocial y luego depresin. Se puede estimar que la prevalencia de esta comorbilidad, se sita entre un 11% y un 33% (Vermeiren, (41)). En lo referente al gnero, la relacin entre conducta antisocial y depresin parece ser mayor, generalmente, entre las chicas. Las diferencias ms marcadas respecto al gnero las encontramos en el periodo adolescente de 12-16 aos cuando esta comorbilidad con los trastornos emocionales se sita en un 15% en los chicos y en un 48% en las chicas (Offord et al, (42)).

Conducta Antisocial-Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH)

La alta comorbilidad entre los dos trastornos puede resultar parcialmente del hecho de que los comportamientos impulsivos sean caractersticos en ambos. En datos recientes, la asociacin entre TDAH y trastornos del comportamiento se sita entre el 30% y el 60% (Lpez, Serrano y Delgado, (43)). Encontramos evidencias de la independencia as como de la coocurrencia de estos trastornos, las puntuaciones en estas escalas estn altamente correlacionadas; por ejemplo en el child behavior checklist (CBCL), las correlaciones entre las escalas de agresin e hiperactividad oscilan entre .51 y .71 (Achenbach y Edelbrock, (44)). Estudios longitudinales han mostrado, que el TDAH predijo posteriores problemas conductuales. Tambin se sabe que cuando se dan ambos trastornos, los padres han tenido ms problemas familiares en la infancia y la adolescencia (Williams y Best, (45)).

Conducta Antisocial-Trastornos de ansiedad

El grupo de los trastornos de ansiedad constituye la categora diagnstica menos investigada en adolescentes antisociales. En el estudio de salud de Ontario (Bowen, Offord y Boyle, (46)), el 15.3% de los chicos con conducta disocial y el 48.1% de las chicas con esta conducta entre los 1216 aos respondan en la investigacin al criterio de trastorno neurtico (trastorno por ansiedad, ansiedad por separacin, obsesivo compulsivo). Los estudios han mostrado que los chicos con problemas emocionales sin conducta disocial tenan un riesgo reducido de convertirse en antisociales, inadaptados, o delincuentes (Kohlberg, Ricks y Snarey, (47)). Las diferencias en cuanto al gnero en esta comorbilidad se espera que sean ms altas en la adolescencia.

Conducta antisocial-Problemas somticos

Los patrones de comorbilidad entre estos dos trastornos puede esperarse que no aparezcan -912 Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis 2011 www.interpsiquis.com - Febrero-Marzo 2011 Psiquiatria.com

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hasta el final de la adolescencia o el principio de la vida adulta (Loeber y Keenan, (48)). Offord, Alder y Boyle (49), encontraron que el 37% de las chicas con conducta antisocial tambin tenan trastorno de somatizacin, comparado con el 20% de los chicos adolescentes (12-16 aos); la proporcin fue sin embargo, ms alta para los chicos que para las chicas. La relacin entre agresin y/o conducta antisocial y el patrn de quejas somticas, es significativa estadsticamente entre los 12 y los 17 aos, en poblacin general y en muestras clnicas (Lpez et al., (50)).

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